Escola Estadual Albino Melo de Oliveira

Atendimento Educacional Especializado – AEE / Sala de Recursos

Pedagoga Especializada: Joana Ribeiro

ENTREVISTA COM A FAMÍLIA E/OU RESPONSÁVEL (ANAMNESE)

Data: _________________________

1-) IDENTIFICAÇÃO DO ALUNO

Nome: _______________________________________________________ Idade: ____________________

E. E.___________________________________________________________ Série: ______________
RA:____________________________

Dados pessoais

Data de Nascimento: __________________________________Local:______________________________

Pai:______________________________________________________________ Idade: ________________
Escolaridade: _______________________________Profissão:____________________________________
Mãe: _____________________________________________________________ Idade:________________
Escolaridade: _______________________________Profissão:____________________________________
Outro Responsável: ________________________________________________ Idade:________________
Escolaridade: _______________________________Profissão:____________________________________
Endereço: ________________________________________________________________ nº ____________
Bairro: ___________________________________________ Cidade: ______________________________
Telefone:________________________________________________________________________________

MOTIVO DA AVALIAÇÃO:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
2-) MORADIA:

Alugada ( ) Própria ( ) Emprestada ( ) Em aquisição ( )

Condições Física:

Estrutura da construção:

Alvenaria ( ) Madeira ( ) Sobrado ( ) Edifício ( ) Palafitas ( ) Pau a pique ( )

Quantos cômodos: ____________

Instalações de rede de hidráulica: Sim ( ) Não ( ) Esgoto: Sim ( ) Não ( )

Elétrica: Sim ( ) Não ( )

Móveis: _______________________________________________________________________________;

Utensílios domésticos: __________________________________________________________________.

3-) FAMÍLIA:

a) Quem sustenta a casa? (Renda) _____________________________________________________

b) Quantos moram na casa?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

c) Possui convênio? Qual?____________________________________________________________

d) Número de irmãos (Nome e idade de cada um):

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

e) Como é o relacionamento com os familiares? (Vínculos)

_________________________________________________________________________________

f) Como a família passa o tempo? (Lazer)

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

g) Assiste TV? Qual a frequência, os horários e os programas que a família prefere?

_________________________________________________________________________________

h) Atividade: frequenta igreja, festas, casa de parentes, reuniões comunitárias, associações,

esportes, bares, dança...
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
 i) Antecedência familiar: doenças, deficiências, álcool, drogas, ambiente,...:

____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________

j) Quem é mais enérgico?_____________________________________________________________

k) Recebe ajuda? (Cesta básica, bolsa família, aposentadoria, LOAS (Lei Orgânica de
Assistência Social), etc.) _________________________________________.

l) Perspectiva Econômica de Melhoria (Frequenta cursos como cabeleireiro, informática,

supletivo...): _____________________________________________________________________.

4-) ALUNO:

GENETOGRAMA

Pai Filhos Mãe

______________________________________________________

Legenda:
MULHER HOMEM

ABORTO

CRIANÇA COM DEFICIÊNCIA

NASCEU MORTA / FALECEU

Gestação
Planejada: Sim ( ) Não ( )
Pré-natal: Sim ( ) Não ( )
Ocorrências durante o período gestacional:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Parto: _________________________________________________________________________________
Problemas que ocorreram:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Teste do pezinho: Sim ( ) Não ( )
A criança chorou ao nascer? Sim ( ) Não ( )
Qual a idade da mãe na época?____________________________________________________________
Amamentou por quanto tempo? __________________________________________________________

5-) DESENVOLVIMENTO:

a) Qual o tempo em que engatinhou e andou? Como anda hoje?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

b) Falou com quantos meses/anos? Apresenta trocas na fala? Fala infantilizada, gagueira,...?

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

c) Quando saiu das fraldas? Uso espontâneo do banheiro com quanto tempo?
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

d) Sono: tranquilo, pesadelos, sonambulismos, fala, sono prolongado, pouco tempo,...

_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

e) Saúde: internações, tratamentos, problemas respiratórios, convulsões, desmaios, tombos

graves, surras/espancamento, acidentes,...
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________

f) Visão: ___________________________________________________________________________

g) Audição: _________________________________________________________________________

6-) EMOCIONAL / FAMÍLIA:

a) Fica nervoso (a) com ou quando:____________________________________________________
b) Briga quando:____________________________________________________________________
c) Fica alegre: _______________________________________________________________________
d) Comunicativo:____________________________________________________________________
e) Apresenta timidez em situação: _____________________________________________________
f) Chora nos momentos:______________________________________________________________
g) Suporta frustrações quando:________________________________________________________
h) Tem medo de ou quem:____________________________________________________________
i) Mente/oculta informações quando ou como:__________________________________________
j) Respeita regras e horários:__________________________________________________________
7-) RELACIONAMENTO COM:

a) Família:
_________________________________________________________________________________
b) Escola (Professores e colegas):
_________________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________________
c) Grupo Social:
_________________________________________________________________________________
d) Com quem se relaciona melhor? Por quê?
__________________________________________________________________________________

8-) LAZER:
a) Ele (a) goste de:___________________________________________________________________
b) Ele (a) não goste de: _______________________________________________________________
c) Entende regras dos jogos e brincadeiras______________________________________________
d) Tem amigos?______________________________________________________________________
e) Sai com amigos? __________________________________________________________________
f) Pratica esporte? Quais? ____________________________________________________________
g) Tem e gosta de animais? Cuida deles? _______________________________________________

9-) TRABALHO:
a-) Horários são estipulados? (alimentação, acordar, dormir, ficar na rua, TV...):
_______________________________________________________________________________________
b-) Tarefas são estipuladas? (participa nos trabalhos domésticos, cuidados com a higiene pessoal e
do próprio aspecto, estudos, brincadeiras...). Compreende e executa as ordens recebidas?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
c-) Faz atividades fora de casa? (presta serviços para alguma empresa, ajuda o pai ou a mãe em
alguma atividade profissionalizante...).
______________________________________________________________________________________
d-) Consegue se concentrar nas atividades por quanto tempo?
_______________________________________________________________________________________
e-) Possui noção de perigo? Exemplifique:
_______________________________________________________________________________________
10-) O QUE ELE (A) SABE FAZER (AUTONOMIA)? (cuidar da casa, usar o telefone, solicitar
informações, manusear o sistema monetário, usar meios de transportes populares, andar sozinha
na cidade sem se perder, ir a estabelecimentos como banco, padaria, supermercados...).

 Em relação à higiene (banhar-se, secar-se, lavar mãos):

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

 Quanto a vestir-se e se alimentar (abrir geladeira, pegar o alimento, preparar a refeição ou

esquentar):

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

 Realização de tarefas domésticas (limpar a casa, lavar louça, roupas, passar, fazer compras,
preparar refeições, etc.):

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

 Autonomia para ir a estabelecimentos comerciais, como por exemplos, os localizados no

bairro (mercado, padaria, entre outros):

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

 Independência na locomoção (deslocamento em casa, na escola, na rua, etc.):

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

 Autonomia na utilização de transportes (ônibus, metrô, trem, outros);

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

11) SAÚDE E SEGURANÇA:

Cuidado com a própria saúde: consciência, autonomia e independência. Uso de medicações

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

Preservação de sua vida e do outro.

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
12) COM QUANTOS ANOS COMEÇOU A FREQUENTAR A ESCOLA? APRESENTOU
ALGUMA DIFICULDADE?

Educação Infantil:_______________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ensino Fundamental I:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ensino Fundamental II:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Ensino Médio:___________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

12-) FEZ OU FAZ TRATAMENTO COM OUTROS ESPECIALISTAS?

Antecedentes de atendimento de outra natureza (clínico e terapêutico):

Onde?__________________________________________________________________________________
Com quem?_____________________________________________________________________________
Quando / Tempo: _______________________________________________________________________
Medicação? Quantas vezes?
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
Por quê? _______________________________________________________________________________
Quanto tempo? _________________________________________________________________________

Outros:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

OBS: (perdas recentes; drogas; álcool; doenças; brigas; prisão...):

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

14-) Expectativas da família:

_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

15-) Encaminhamento:___________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________

16) Dados fornecidos por: _______________________________________________________________