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ANAMNESE
1. Nome:
2_Motivo da
Avaliação:____________________________________________________________
3 – Família
a) Como era composta a família na época da concepção da criança?
___________________________________________________________________________
_____
b) Atualmente:
Pais_(separações?)___________________________________________________________
______
Irmãos -
(idades)__________________________________________________________________
Religião____________________________________________________________________
_____
Vida Social da Família ( amigos, festas, passeios, moradia,nível
econômico):_________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
4- Gestação/Nascimento
a) A gravidez foi planejada pelos
pais?_______________________________________________________________________
b) A gestação foi uma experiência agradável para a
mãe?______________________________________________________________________
Por
que?_______________________________________________________________________
c) Como foi a saúde da
mãe?______________________________________________________________________
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d) E o estado
emocional?_________________________________________________________________
e) Fez o
pré-natal?___________________________________________________________________
Foi necessário algum
tratamento?_________________________________________________________________
f) Nascimento- Tipo de
parto:______________________________________________________________________
Nasceu no tempo
normal:____________________________________________________________________
g) O bebê ao nascer: ( ) necessitou oxigênio ( ) teve convulsão ( ) icterícia (
)incubadora
Observações________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
5- Alimentação:
a) Foi amamentado?
_______________________________________________________________
b)Teve problemas com
alimentação?__________________________________________________
c) Alimentação
atual_______________________________________________________________
6- Saúde
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7- Desenvolvimento
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8- Socialização e Preferências
9 – Vida Escolar
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Algum comentário
complementar?____________________________________________________
___________________________________________________________________________
_____
*Observações: todas as informações, comentários espontâneos que jugar importante devem ser anotados
pelo entrevistador.
______________________________________________________________
Assinatura do Responsável
______________________________________________________________
Psicóloga(o)
Nº de inscrição no CRP
Informante (grau de
parentesco)______________________________________________________
Entrevistador
(função)______________________________________________________________
Data: _____/_____/_____
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