CASA DE APOIO AO AUTISTA

CASA VOVÓ CUNHA

FICHA DE ANAMNESE PSICOLÓGICA E PSICOPEDAGÓGICA

1. Dados de Identificação:

Nome: _______________________________________________________________________________________
Data de Nascimento: _________/_________/___________
Naturalidade:____________________________________
Escola:______________________________________________________________________________________
Série/Ano________________________________________ Turno____________________________________
Filiação:
Pai__________________________________________________________________________________________
Mãe_________________________________________________________________________________________
Responsável__________________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________________
Telefone______________________________Celular_________________________________________________

2_Motivo da Avaliação:
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

3 – Família:

a) Como era composta a família na época da concepção da criança?

_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
b) Atualmente:
Pais - (separações?)_____________________________________________________________________________
Irmãos – (idades)_______________________________________________________________________________
Religião_______________________________________________________________________________________
Vida Social da Família ( amigos, festas, passeios, moradia, nível econômico)_____________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

4- Gestação/Nascimento:
a) A gravidez foi planejada pelos pais?____________________________________________________________
b) A gestação foi uma experiência agradável para a mãe? _________Por que?____________________________
c) Como foi a saúde da mãe?_____________________________________________________________________

CASA DE APOIO AO AUTISTA – CASA VOVÓ CUNHA

Rua Espírito Santo, 249 – Vila Universal – Betim/MG
1
Telefone: (31) 3511-7174 - Email: casadavovocunha@gmail.com
 CASA DE APOIO AO AUTISTA
CASA VOVÓ CUNHA

d) E o estado emocional?________________________________________________________________________
e) Fez o pré-natal?______________________________________________________________________________
Foi necessário algum tratamento?________________________________________________________________
f) Nascimento- Tipo de parto__________________
Nasceu no tempo normal_____________________
g) O bebê ao nascer: ( ) necessitou de oxigênio

( ) teve convulsão ( ) icterícia ( ) incubadora

Observações__________________________________________________________________________________

5- Alimentação:

a) Foi amamentado? ___________________________________________________________________________

b)Teve problemas com alimentação?______________________________________________________________
c) Alimentação atual____________________________________________________________________________

6 – Saúde:
a) Está com a vacinação atualizada?______________________________________________________________
b) Quais doenças teve na infância?________________________________________________________________
c) Outras ( ) Febre Alta ( ) Convulsões
( ) cirurgias ( ) acidentes ( ) Alergias
( ) problemas com a audição
( ) problemas de visão ( ) algum tratamento
( ) infecções
( ) faz algum tratamento – qual?______________________________________________________________
( ) faz uso contínuo de medicamentos – Qual? ____________________________________________________

7- Desenvolvimento
a) Idade em que andou _________________________________________________________________________
b) idade em que falou__________________________________________________________________________
c) desenvolvimento motor______________________________________________________________________
d) alguma dificuldade na fala___________________________________________________________________
e) desenvolvimento atual da linguagem___________________________________________________________
f) comunicação________________________________________________________________________________
g) apresenta controle dos esfíncteres? ____________________________________________________________
h) é independente nas atividades da vida diária?___________________________________________________
i) sono ( ) dorme bem, calmo ( ) agitado, tem pesadelos j) apresenta curiosidade sexual?_____________
____________________________________________________________________________________________

CASA DE APOIO AO AUTISTA – CASA VOVÓ CUNHA

Rua Espírito Santo, 249 – Vila Universal – Betim/MG
2
Telefone: (31) 3511-7174 - Email: casadavovocunha@gmail.com
 CASA DE APOIO AO AUTISTA
CASA VOVÓ CUNHA
k) masturba?_________________________com frequência?__________________________________________

Recebe orientação sexual?______________________________________________________________________

l) como a criança é educada? ( ) conversa ( ) põe de castigo?_____________________________________
( ) grita?______________________________ ( ) bate?___________________________________________

m) A criança apresenta respiração oral?_______________________ Qual o motivo?______________________

______________________________________________________________________________________________

8- Socialização e Preferências:
a) faz amigos com facilidade? ____________________________________________________________________
Tem amigos nas vizinhança? ____________________________________________________________________
Gosta de passeios e festas? ______________________________________________________________________
b) preferências de diversão: _____________________________________________________________________
c) ele é : ( ) introvertido ( ) afetuoso ( ) obediente ( ) resistente
( ) cooperador ( ) medroso ( ) inseguro
e) tem algum hábito/mania?_____________________________________________________________________

9 – Vida Escolar
a) Idade em que entrou na escola _________________________________________________________________
b) adaptação __________________________________________________________________________________
c) repetências _________________________________________________________________________________
d) ressente quando muda o professor ______________________________________________________________
e) frequência escolar ____________________________________________________________________________
f) a família participa da vida escolar do filho? ______________________________________________________
g) o que acha do atendimento da escola?___________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
h) acha que o desenvolvimento da criança é compatível com a sua idade? ______________________________
_____________________________________________________________________________________________
i) há antecedentes familiares com problemas de saúde ou aprendizagem?
(mentais, alcoolismo, sindrômicos, outros)________________________________________________________
_____________________________________________________________________________________________
considerações finais
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________

CASA DE APOIO AO AUTISTA – CASA VOVÓ CUNHA

Rua Espírito Santo, 249 – Vila Universal – Betim/MG
3
Telefone: (31) 3511-7174 - Email: casadavovocunha@gmail.com
 CASA DE APOIO AO AUTISTA
CASA VOVÓ CUNHA
______________________________________________________________________________________________

CASA DE APOIO AO AUTISTA – CASA VOVÓ CUNHA

Rua Espírito Santo, 249 – Vila Universal – Betim/MG
4
Telefone: (31) 3511-7174 - Email: casadavovocunha@gmail.com