1- IDENTIFICAÇÃO

Nome:______________________________________________________Idade:______________________
Nome Social:________________________________________________Sexo:_______________________
Estado Civil:_________________ Data de Nascimento:___/__/____ Naturalidade:____________________
Ocupação:______________________________________________________________________________
Religiao:_______________________________________________________________________________
Cor/Raça/Etnia: Branco ( ) Preto ( ) Pardo ( ) Indígena ( ) Quilombola ( ) Amarelo ( )
Filiação:________________________________________________________________________________
Cidade:____________________UF:____________Bairro:________________________________________
Logradouro:_____________________________________________________________________________
Ponto de referência:_______________________________________________________________________

2- DADOS PESSOAIS
RG:________________ Órgão:______________ UF:_______ CNS:________________________________________
CPF:___________________________________________________________________________________________
NIS:_____________________________________NIT:__________________________________________
Contatos telefônicos:______________________________________________________________________
Escolaridade: Ensino Fundamental: Completo ( ) Incompleto ( ) Cursando ( )
Ensino Médio: Completo ( ) Incompleto ( ) Cursando ( )
Ensino Superior: Completo ( ) Incompleto ( ) Cursando ( )
Sem escolaridade ( )

3- DADOS PROFISSIONAIS
Profissão/Ocupação:______________________________________________________________________
Atualmente está trabalhando? Sim ( ) Não ( ) Se sim, onde?_____________________________________
Desempregado (a). Desde quando?_________________________________________________________
( ) Aposentado
( ) Recebe pensão
( ) Autônomo
Renda:_________________________________________________________________________________
3.1 Atividades laborais/esporádicas
Desempenha alguma atividade para complementação da renda? Sim ( ) Não ( )
Qual/quais?_____________________________________________________________________________
Renda da atividade:_______________________________________________________________________

4-CADASTRO ÚNICO/BOLSA FAMÍLIA/ BPC

Existe alguém na família que possui o benefício Bolsa Família? Sim ( ) Não ( )
Caso sim, indique as pessoas:_______________________________________________________________
N° do NIS:______________________________________________________________________________
Valor do beneficio:_______________________________________________________________________
BPC: Sim ( ) Não ( )
Valor do beneficio:_______________________________________________________________________
Idoso ( ) Pessoa com deficiência ( )
Indique as pessoas: _______________________________________________________________________

5- SITUAÇÃO HABITACIONAL
Urbana ( ) Rural ( ) Periurbana ( )
Atualmente sua Tipo de moradia
moradia é?
Cedida ( ) Adobe ( )
Alugada ( ) Alvenaria ( )
Financiada ( ) Tábua ( )
Popular ( ) Palha ( )
Própria ( ) Lona ( )
Herdada ( ) Palafita ( )

Valor do aluguel:_________________________________________________________________________
5.1 Quantidade de Cômodos:
Sala Cozinha Quarto Banheiro

Outros:_________________________________________________________________________________
Total:__________________________________________________________________________________
Energia elétrica: Sim ( ) Não ( )
Abastecimento de água: Sim ( ) Não ( )
Companhia de água ( ) Cisterna ( ) Poço artesiano ( ) Água encanada ( )
Saneamento básico: Rede de esgoto ( ) Fossa séptica ( ) Privada ( )

6- SAÚDE
Uso de sistema de saúde:
Publico ( )_____________________________________________________________________________
Privado ( )_____________________________________________________________________________
Possui algum problema de saúde? Sim ( ) Não ( )
Caso sim, qual/quais?_____________________________________________________________________
Faz uso de medicação contínua? Sim ( ) Não ( )
Gratuito ( ) Comprados ( )
Medicação: Nome dos remédios
Nome Mg Nome Mg

7- COMPOSIÇÃO FAMILIAR
Nº NOME PARENTESCO ESTADO CIVIL D. NASC. IDADE
01 Responsável
familiar
02
03
04
05
06
07

Nº ESCOLARIDADE OCUPAÇÃO RENDA TIPO DE BENEFÍCIO

NOME VALOR
01
02
03
04
05
06
07

RENDA FAMILIAR:
RENDA PER CAPITA:

Palmas - TO, ____/_______/______ Horário: ________________________________

Responsável pela visita: ___________________________________________________________________

Observações:
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________
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_______________________________________________________________________________________
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