MANTENEDORA: CONGREGAÇÃO DAS SERVAS DE MARIA REPARADORAS – ACRE - INSTITUTO IMACULADA

CONCEIÇÃO
End.: Rua 16 de outubro nº 165 - Bairro Quinze
Cep: 69.905-524 - Rio Branco – Acre
Tel.: (68) 3224-9578 / 3224-4930 – Fax: (68) 3224-8216
CNPJ: 19.707.997/0003-04 - E-mail: imaculadaacre.sec@gmail.com

FORMULÁRIO DE AVALIAÇÃO SOCIOECONÔMICA – EDITAL 01/2024

1 - DADOS DO(A) ALUNO(A):
Nome: _____________________________________________________________________________________________________________
Data Nascimento: _____/_____/_____ Idade:___________ Sexo:___________ Nacionalidade: ____________________
Naturalidade:___________________________ RG:________________________ CPF:________________________________________
Filiação (mãe):___________________________________________________________________________________________________
Filiação (pai):_____________________________________________________________________________________________________
Série ou ano que o aluno (a) cursará em 2024:
Ensino Fundamental I: ( )1ºano ( )2ºano ( )3ºano ( )4ºano ( ) 5ºano
Ensino Fundamental II: ( )6ºano ( )7ºano ( )8ºano ( )9ºano
Ensino Médio: ( )1ªsérie ( )2ªsérie ( )3ªsérie
Aluno desta Escola: (__) Não Sim (_ _) Desde que ano: ________________________________________
Rematrícula ( ) Novato ( )
Foi bolsista nos anos anteriores? (__) Não Sim (_ _) Se for, sim, qual ano? _________________________
Possui Irmãos no Colégio? (__) Sim Não(__)
Nome do(a) irmão(ã):___________________________________________________________ Série:_______________________
Nome do(a) irmão(ã):___________________________________________________________ Série:_______________________

2 – DADOS DO RESPONSÁVEL (REQUERENTE)

Nome:_____________________________________________________________________________________________________________
Parentesco:_____________________________Idade:____________Estado Civil:_________________________________________
Naturalidade:_____________________RG:____________________Emissor:_________________CPF: _______________________
Endereço Residencial _______________________________________________________________Nº: ________________________
Complemento:________________________________Bairro:________________________________CEP:_______________________
Cidade:________________________Estado:_________Telefone:____________________Celular: __________________________
E-mail: ____________________________________________________________________________________________________________
Profissão/Ocupação:_________________________________ Local de Trabalho: ______________________________________
Caso não seja mãe ou pai, possui a guarda da criança? (__) Sim Não(__)
Pais residem juntos? ( ) Sim ( ) Não ( ) Outros? ______________________________________________________
Recebe pensão alimentícia: ( ) Sim ( ) Não Valor:______________________________________
Paga pensão alimentícia? ( ) Sim ( ) Não Valor:______________________________________
Alguém recebe benefício de Programas de Transferência de Renda ou Auxílio assistencial?
( ) Não ( ) Sim Qual:__________________________________ Valor R$:________________________
NIS:_____________________________
2.1 CAMPO DESTINADO APENAS PARA FUNCIONÁRIOS DO INSTITUTO IMACULADA CONCEIÇÃO - IIC:
Você é funcionário/colaborador do IIC? ( ) Sim ( ) Não
Qual função/ exercida no IIC? ___________________________________________________________________________________
Há quanto tempo trabalha no IIC? ______________________________________________________________________________

3– COMPOSIÇÃO / RENDA FAMILIAR: (ATENÇÃO! preencher com todos os integrantes da família, que
residem na mesma moradia, devendo ser incluído também os menores de idade, os desempregados e os
demais membros)
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1. Nome:_____________________________________________________________________________Idade:_____________________________
Estado civil:_______________________________________ Grau de parentesco:______________________________________________
Escolaridade: ____________________________________ Situação ocupacional:_____________________________________________
Renda Bruta: _____________ ____________________________________________________________

2. Nome:_____________________________________________________________________________Idade:______________________________
Estado civil:_______________________________________ Grau de parentesco:______________________________________________
Escolaridade: ____________________________________ Situação ocupacional:_____________________________________________
Renda Bruta: _____________ ____________________________________________________________

3. Nome:_____________________________________________________________________________Idade:_____________________________
Estado civil:_______________________________________ Grau de parentesco:______________________________________________
Escolaridade: ____________________________________ Situação ocupacional:_____________________________________________
Renda Bruta: _____________ ____________________________________________________________

4. Nome:_____________________________________________________________________________Idade:_____________________________
Estado civil:_______________________________________ Grau de parentesco:______________________________________________
Escolaridade: ____________________________________ Situação ocupacional:_____________________________________________
Renda Bruta: _____________ ____________________________________________________________

5. Nome:_____________________________________________________________________________Idade:_____________________________
Estado civil:_______________________________________ Grau de parentesco:______________________________________________
Escolaridade: ____________________________________ Situação ocupacional:_____________________________________________
Renda Bruta: _____________ ____________________________________________________________

PARA USO DO SERVIÇO SOCIAL FAVOR NÃO PREENCHER

Nº de Membros da Família: Renda Familiar Bruta: Renda Per Capita:

4– CONDIÇÕES DE SAÚDE:
Alguém do grupo familiar possui problemas de saúde graves e/ou algum tipo de deficiência?
( ) Sim ( ) Não Tem Laudo? ( ) Sim, se tiver laudo favor acrescentar ( ) Não
➢ Em caso afirmativo, favor especificar tipo de doença, CID – Código Internacional de doenças e
medicamentos contínuos utilizados:
Nome Tipo de doença Medicamentos

5– CONDIÇÕES DE MORADIA:
( ) Casa ( ) Casa/Fundos ( ) Apartamento ( ) Sobrado ( ) Pensão/Kitnet
( ) Próprio Quitado ( ) Alugado. Qual valor do aluguel? ____________________________
( ) Financiado. Qual valor da parcela? ______________ ( ) Cedido Se cedido, por quem? ____________________

6 –BENS:
Possui outros imóveis? ( ) Não ( ) Sim. Quais? ______________________________________________
Estes bens geram renda? ( ) Não ( ) Sim. Valor mensal:___________________________________________________
Veículos. ( ) Não ( ) Sim Quais? __________________________________________________________
Estes bens geram renda?( )Não ( ) Sim. Valor mensal:________________________________________
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Transporte utilizado pelo candidato/aluno:

( ) Ônibus urbano ( ) Ônibus intermunicipal ( ) Van Escolar ( ) Carro ( ) Moto ( ) Carona
( ) Bicicleta ( ) A pé ( ) Outro. Qual? ____________________________________________________

7–DESPESAS: (Acrescentar cópia do último comprovante de pagamento das despesas preenchidas)

Aluguel R$ Mensalidade Ortodôntica R$:
Condomínio R$ Gás R$:
Água R$ Prestações eletrodomésticos R$:
Energia R$ Prestações vestuário R$:
Alimentação R$ Empregada Mensalista R$:
Plano de Saúde R$ Empréstimos/Financiamentos R$:
Medicamentos R$ Financiamento Imóvel R$:
Transporte R$ Financiamento automóvel R$:
Mensalidade Escolar R$ INSS R$:
Cursos ( Inglês, outros) R$: Imposto de renda R$:
Telefone celular: R$ Mensalidade Clube / Academia R$:
Telefone fixo: R$ IPTU R$:
Internet R$: Seguros R$:
TV por assinatura R$: Pagamento de Pensão R$:
Fatura de crédito R$ Outros R$:
TOTAL DAS DESPESAS FAMILIARES R$

8-JUSTIFICATIVA DA SOLICITAÇÃO DE BOLSA DE ESTUDO/BENEFÍCIO:

_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________
Data: ____/_____/_____

_________________________________________
Assinatura do responsável pelo preenchimento

9 -PARECER TÉCNICO (NÃO PREENCHER):

Inscrição: ( ) DEFERIDA – Integral ( ) Parcial ( ) ( )INDEFERIDA
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Data: ____/_____/_____
_______________________________________ ___________________________________________________________
Assistente Social Presidente da Comissão de Concessão de
Filantropia