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3X4 SERVIÇO SOCIAL1

LEVANTAMENTO SOCIOECONÔMICO FAMILIAR
BOLSA GRATUIDADE

PARA USO DA INSTITUIÇÃO ANO: 2022

Gratuidade: _______% ( ) Visita Domiciliar realizada em: _____ / _____ / ______

1. DADOS PESSOAIS E CURRICULARES:

Estudante:__________________________________________________________ R.A:______________________
Nome Social do Estudante (conforme Resolução nº 12, 16/01/2015-MEC): ________________________________________________________
Curso:_________________________________________________________________________ Semestre:______
Modalidade: ( ) Presencial. [ ] Matutino [ ] Noturno ( ) EaD ( ) EaD- Híbrido
Data de Nascimento: _____/_____/_____ Naturalidade:___________________ UF :_____ Nacionalidade: _________________
CPF: _______._________.__________-______ ( ) Nº ENEM ou ( ) ID CENSO:________________________________________
Endereço:______________________________________________________________________________________Nº:________
Bairro: ____________________________________ Cidade:_________________________ CEP :________________ UF :______
Ponto de referência do imóvel em que reside: ____________________________________________________________________
Fone: (___) _____________________ (___) __________________E-mail:_____________________________________________
Empresa em que trabalha: ___________________________________________ Fone: ( __ ) _______________ Ramal_________

1.1.1. O estudante é graduado? ( )Não ( )Sim, curso: _______________________________________________________

1.1.2. Frequentou o ensino médio na escola: ___________________________________________________________
( )Escola Pública ( )Particular. Usufruiu de bolsa? ( )Não ( )Sim: [ ]Bolsa Integral [ ]Bolsa Parcial

1.1.3. O estudante ou alguém do grupo familiar foi ou está em atendimento em obra social?
( )Não ( )Sim: [ ]Obra Social dos Salesianos [ ]Outra. Qual? ____________________________ Município/UF: ___________________
1.1.4. No grupo familiar tem beneficiário de programa governamental? ( )Não ( )Sim. Qual? _______________________
1.1.5. O estudante atua em programa de voluntariado? ( )Não ( )Sim. Qual? _____________________________________
1.1.6. O estudante possui curso de língua estrangeira? ( )Não ( )Sim. Qual? _____________________________________

2. COMPOSIÇÃO FAMILIAR: (todos os moradores do domicílio, inclusive o estudante).

RENDA R$
NOME PARENTESCO IDADE ESTADO ESCOLARIDADE PROFISSÃO/
CIVIL ocupação atual BRUTA LÍQUIDA
requerente(estudante)

Renda per capita bruta= Total Bruta R$

Renda per capita líquida= Total Líquida R$

1
O Serviço Social mantém o sigilo profissional conforme rege a Lei nº 8.662/1993 de regulamentação profissional, do Código de Ética do Assistente Social aprovado em
13 de março de 1993 e com alterações inseridas pelas Resoluções CFESS nº 290/1994, 293/1994, 333/1996 e 594/2011. Ademais, pela Lei Geral de Proteção de Dados
Pessoais nº 13.709/2018.
3. INFORMAÇÕES GERAIS
3.1. Algum membro da família possui outras fontes de rendas (imóveis alugados, auxílio de terceiros e etc)?
( ) Não ( ) Sim. Especificar: _______________________________________ R$ ____________ (mensal)
3.2. Condições de moradia:
( ) Próprio n.º de cômodos:________________________ Valor do imóvel :R$ ___________________________________
( ) Cedida por (nome completo):_____________________________________ ( )pais/sogros ( )outros: _________________
( ) Alugada R$____________ ( ) Financiada R$___________ (mensal) ( ) área verde/invasão/ocupação: ______________
3.3. Propriedades do Grupo Familiar (Proibido deixar em branco, preencher com S [sim ] ou N [não]):
Imóvel:
( )Casa. Quantificar: ___________ ( )Apartamento. Quantificar: __________ ( )Terreno. Quantificar __________
( )Chácara. Quantificar: _________ ( )Sítio. Quantificar _________ ( ) Salão Comercial. Quantificar ___________
Móvel:
( ) Carro. Quantificar _____ Citar nome e ano: ___________________ Financiado [ ]Não [ ]Sim. R$ __________ mensal
( ) Moto. Quantificar _____ Citar nome e ano: ___________________ Financiado [ ]Não [ ]Sim. R$ __________ mensal
( ) Caminhão. Quant. ____ Citar nome e ano: ____________________ Financiado [ ]Não [ ]Sim. R$ __________ mensal
( ) Ônibus/Van. Quant. ___ Citar nome e ano: ___________________ Financiado [ ]Não [ ]Sim. R$ __________ mensal
( ) Outros._______________ Quant. ___ Citar nome e ano__________ Financiado [ ]Não [ ]Sim. R$ __________ mensal
Pessoa Jurídica:
( ) Nenhum membro do meu grupo familiar possui CNPJ.
( ) NÃO possuímos CNPJ, mas existe em meu grupo familiar:
[ ]autônomo [ ]prestador de serviço [ ]trabalho informal [ ]outro:____________________________________
( ) SIM. Especificar CNPJ: _____________________________________________ [ ] ativa [ ] inativa [ ] fechada
Especificar atividade/ramo: ____________________________________________________________________________

3.4. Informações Adicionais:

Convênio Médico: Qual?______________ Forma de pagamento: ( ) Empresa ( ) Particular R$ ____________ (mensal)
Algum membro da família possui doença crônica ou algum problema relevante? ( ) SIM ( ) NÃO
Quem? _____________________________________________ (fotocópia do laudo ou exame médico atualizado).
Faz uso de medicamento? ( )NÃO ( )SIM. Especificar: [ ] contínuo [ ] temporário (fotocópia da receita médica atualizada).
Os remédios são adquiridos:
( ) Gratuitamente, especificar local: _______________________________________________________________________
( ) Comprados na Farmácia (apresentar comprovantes dos três últimos meses).

4. Consigna-se que em sendo constatada qualquer falsidade nas informações prestadas e/ou juntada de
documentos que demonstrem situação diversa da real, tudo objetivando o aluno em beneficiar-se
indevidamente da gratuidade, pela Instituição, fica resguardado o direito quanto ao ingresso da
competente ação Penal, com fulcro nos artigos 298, 299 e 301 do Código Penal, bem como Ação de
Reparação de Danos na hipótese subsumida no artigo 186 do Código Civil, ambos pertencentes ao
Ordenamento Jurídico Pátrio.

Eu,______________________________________________________________________RG___________________

CPF________________, declaro que as informações prestadas ao presente formulário expressam a verdade.

_____/_____/______

___________________________________________________
Assinar por extenso, estudante ou responsável*

*Documento assinado por membro do grupo familiar a partir dos 18 anos.

 LEVANTAMENTO SOCIOECONÔMICO FAMILIAR / 2022

DESPESAS MENSAIS

Descrição
Valor
Água ....................................................................................................................... R$_________
Alimentação ........................................................................................................... R$_________
Aluguel ................................................................................................................... R$_________
Combustível ........................................................................................................... R$_________
Condomínio ........................................................................................................... R$_________
Consórcio. Especificar: ( ) imóvel (casa/apto/terreno) ( ) móvel (carro/moto) R$_________
Convênio Médico (exceto convênio pago pela empresa) ..................................... R$_________
Empréstimo (Bancos – Exceto desconto em folha de pagamento) ....................... R$_________
Farmácia. Especificar: ( ) uso contínuo ( ) temporário R$_________
Financiamento de carro. Especifique: ________________ / ano________ R$_________
Financiamento de moto. Especifique: ________________ / ano________ R$_________
Financiamento de imóvel. ( ) apartamento ( ) casa ( ) terreno ( ) outros R$_________
Internet ................................................................................................................ R$_________
Luz ...................................................................................................................... R$_________
Telefone............................................................................................................... R$_________
Transporte. Especificar: ( ) ônibus ( ) van ................................................ R$_________
Outros. Especifique: ______________________________________________ R$_________
_______________________________________________________________

Total Despesas Mensais: ............................................................ R$ ______________

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Assinar por extenso, estudante ou responsável*

*Documento assinado por membro do grupo familiar a partir dos 18 anos.