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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO

SUPERINTENDNCIA GERAL DE POLTICAS ESTUDANTIS


DIVISO DE ASSISTNCIA AO ESTUDANTE

I - DADOS PESSOAIS:

Nome: ___________________________________________________________________________________Curso:__________________________________________

Data de nascimento: _____________________________Naturalidade: ________________________________ Sexo: Feminino ( ) Masculino ( )

Estado Civil: Solteiro ( ) Casado ( ) Divorciado ( ) ( ) Unio estvel ( ) Vivo

Endereo: _________________________________________________________________________________________________________________________________

Bairro: Cidade: Estado:

Telefones para contato: ( ) ___________________________________________ Celular: ( )______________________________________________

E-mail : ___________________________________________________________________________________________________________________________________

Curso para qual foi classificado: ________________________________________________________________________________________________

OUTRAS OBSERVAES ACERCA DAS INFORMAES PRESTADAS: _______________________________________________________________________

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II - QUADRO DE COMPOSIO FAMILIAR

Preencher os dados de todas as pessoas que moram na sua casa, incluindo voc.

NOME Grau de Idade Escolaridade Ocupao atual Tipo de vnculo *1 Rendimento


parentesco Bruto *2
1 O PRPRIO
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12

Total de membros da famlia: _____________ Total de rendimentos familiares: R$ _______________

*1 Vnculo formal (carteira assinada) e informal (sem carteira assinada).


*2 Entende-se como rendimento bruto o total de proventos, sem descontos. Considerar como renda os rendimentos provenientes de salrio, trabalho
informal, penso alimentcia, aposentadoria, outros benefcios que devero estar devidamente comprovados pela documentao entregue.

Declaro que todas as informaes prestadas e documentos apresentados so verdadeiros, bem como estar ciente que os mesmos estaro
sujeitos verificao.

Rio de Janeiro, _________ de _______________________de 2017.

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