PSICOLOGIA

FICHA DE ENTREVISTA
Acadêmica – Isabela Gomes da Silveira

1. Identificação
1.1 Dados Pessoais
Nome:__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________Idade: ________
Data de Nascimento: ____de_____________de_______ Religião:
___________________________
Gênero: ____________________________________ Estado
Civil:__________________________
Endereço: _______________________________________________________________________
Bairro: _________________________ Cidade:_________________________ Estado: __________
Naturalidade: _____________________________ Nacionalidade:
___________________________
Profissão: _____________________________ Escolaridade:_______________________________
Ocupação: ________________________ Renda Familiar:
Telefones para contato: _____________________________________________________________
E-mail:__________________________________________________________________________
1.2 Dados dos Familiares
Nome da Mãe ou Adjunta:
___________________________________________________________
Estado Civil: _____________________ Idade: _______ Data de
Nascimento:_____/_____/_______
Profissão: ____________________Escolaridade: ___________________ Gênero:
______________
Endereço:________________________________________________________________________
Bairro: ______________________ Cidade:________________________
Estado:_______________
Naturalidade: __________________ Nacionalidade: _______________ Religião:
_______________
Ocupação: ______________________ Renda
Familiar:____________________________________

Nome da Pai ou Adjunto: ___________________________________________________________

Estado Civil: _____________________ Idade: _______ Data de
Nascimento:_____/_____/_______
Profissão: ____________________Escolaridade: ___________________ Gênero:
______________
Endereço:________________________________________________________________________
Bairro: ______________________ Cidade:________________________
Estado:_______________
Naturalidade: __________________ Nacionalidade: _______________ Religião:
_______________
Ocupação: ______________________ Renda
Familiar:____________________________________

Outro Familiar: ___________________________________________________________________

Estado Civil: _____________________ Idade: _______ Data de
Nascimento:_____/_____/_______
Parentesco: _______________Profissão: ________________ Renda Bruta:__________________

Outro Familiar: ___________________________________________________________________

Estado Civil: _____________________ Idade: _______ Data de
Nascimento:_____/_____/_______
Parentesco: _______________Profissão: ________________ Renda Bruta:__________________

Outro Familiar: ___________________________________________________________________

Estado Civil: _____________________ Idade: _______ Data de
Nascimento:_____/_____/_______
Parentesco: _______________Profissão: ________________ Renda Bruta:__________________

Motivo principal da consulta:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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2. Histórico Pessoal
2.1 História Conjugal dos Pais ou Genitores e de Gestação.
Como se conheceram, tempo de namoro até a concepção da criança:
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________________________________________________________________________________
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Como foi a decisão de ter uma criança:

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História da gestação, principais acontecimentos, e relacionamento do casal durante esse período:

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2.2 História da Infância

Como se lembra da infância:

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De que brincava durante a infância, com quem brincava, e onde brincava:

_____________________

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Relacionamento entre os Pais ou Adjuntos na infância:

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Relacionamento do cliente com os Pais ou Adjuntos na infância:

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Relacionamento com os irmãos, ou outras pessoas com quem morava durante a infância:

________________________________________________________________________________
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Como se lembra da escola na infância (Como ingressou na escola, relacionamento com colegas e
professores e desempenho escolar):
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2.3 História da Adolescência

Como se lembra da adolescência:

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________________________________________________________________________________
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Atividades ou grupos que participou durante esse período:

________________________________________________________________________________
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Relacionamento entre os Pais ou Adjuntos durante a adolescência:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relacionamento do cliente com os Pais ou Adjuntos durante a adolescência:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relacionamento com os irmãos, ou outras pessoas com quem morava durante a adolescência:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Como se lembra da escola na adolescência (Relacionamento com colegas e professores e

desempenho
escolar):_________________________________________________________________________
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Trabalho como jovem aprendiz (Experiências e relacionamentos dentro do trabalho):

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Relacionamentos na adolescência (amizades, namoro ‘duração, qualidade’, ou familiar):

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2.4 História Adulto Jovem

Como se lembra da Juventude:

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Atividades ou grupos que participou durante esse período:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relacionamento entre os Pais ou Adjuntos durante a juventude:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relacionamento do cliente com os Pais ou Adjuntos durante a juventude:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relacionamento com os irmãos, ou outras pessoas com quem morava durante a juventude:

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Curso superior ou Profissionalizante (Relacionamento com colegas e professores e desempenho):

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________

Relacionamentos (amizades, namoro ‘duração, qualidade’, ou familiar):

________________________________________________________________________________
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Trabalho (Experiências, relacionamentos, e clima dentro do trabalho):

________________________________________________________________________________
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2.5 História Atual

Como se lembra dessa época:

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________________________________________________________________________________
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Relacionamentos amorosos atuais e passado recente (duração e qualidade):

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Relacionamento com a família:

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Relacionamentos com filhos, ou outros com quem dívida moradia:

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Principais responsabilidades atualmente:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Estudos e Trabalho:

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2.6 Gestação

Como se conheceram, tempo de relação até a concepção da criança:

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________________________________________________________________________________
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________________________________________________________________________________

Como foi a decisão de ter uma criança:

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________________________________________________________________________________

História da gestação, principais acontecimentos, e relacionamento do casal durante esse período:

________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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2.7 Informações complementares

Hoje divide a casa onde mora com quem:

_______________________________________________

Hobbys: _________________________________________________________________________

Qual o objetivo de vida:

_____________________________________________________________

3. Histórico de Saúde
3.1 Histórico de doenças e tratamentos
Problemas de saúde atuais: __________________________________________________________
________________________________________________________________________________
Problemas de saúde do passado (os mais importantes):
_____________________________________
________________________________________________________________________________
Possui alguma necessidade especial:
___________________________________________________
Medicações que toma atualmente, e justificativa:
_________________________________________
________________________________________________________________________________
Medicações controladas que tomou no passado, e justificativa:______________________________
________________________________________________________________________________
Histórico de doença familiar (alguma doença comum a membros da
família):___________________
________________________________________________________________________________
Histórico de Internações:____________________________________________________________
Já realizou alguma cirurgia: _______ Qual proposito: _____________________________________
Já fez alguma tratamento psicoterápico: ________________________________________________
Fez algum tipo de tratamento terápico que não necessariamente com psicológico:
_______________
Que terapia e qual o
proposito:________________________________________________________

3.2 Hábitos
Como classifica a alimentação:
_______________________________________________________
Quantas horas de sono por noite: _______________ Qualidade do sono:
_______________________
Fuma:_____ Com qual frequência, quantidade com dia/semana:_____________________________
Consome bebidas alcoólicas:_______ Com qual frequência, quantidade: ______________________
Consumo de drogas ilícitas: ________ Com qual frequência, quantidade:
______________________
Possui algum vicio: ________________________
Pratica atividade física:______ Quais: _________________________________________________

4. Anotações Complementares
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________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
________________________________________________________________________________
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