ANAMNESE (Responsável)

Data:___/___/___

DADOS DE IDENTIFICAÇÃO

Nome Responsável 1: _______________________________________________________

Sexo:
Masculino
Feminino
Outro
Idade Responsável 1: _________________ Data de Nascimento: ___/___/___

Escolaridade:___________________ Profissão:_______________________

Religião:______________

Nome Responsável 2: _______________________________________________________

Sexo:
Masculino
Feminino
Outro
Idade Responsável 2: _________________ Data de Nascimento: ___/___/___

Escolaridade:___________________ Profissão:_______________________

Religião:______________

Estado civil: ______________

Endereço:_________________________________________________________________
Bairro:________________ Cidade:___________________ Telefone:__________________

O que fez com que você procurasse tratamento? Por quê?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________.

DADOS DO NÚCLEO FAMILIAR

1. Quantas Pessoas Moram na sua casa?
1
2
3
4
5
Mais: ___________

2. Como você avalia as relações familiares?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Como é a relação com cada membro da família?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
4. Doenças psicológicas ou fisiológicas nos membros da família?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
5. Trauma (abuso sexual, psicológico, maus tratos)?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
6. Perdas/separações/distanciamentos significativos?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
7. Condição econômica/social/cultural:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
8. Adolescente possui alguma comorbidade?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

CONDIÇÃO ATUAL

1. Quais os interesses (coisas, atividades ou pessoas que gosta ou já gostou

anteriormente) do paciente?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Atualmente trabalha / outra atividade? Se sente satisfeito?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
3. Já pensou em se matar? Já tentou? Quando foi a última vez que o mesmo tentou?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

HISTÓRIA DE VIDA
1. História pré e perinatal
a) Gestação
Planejada
Desejada
Pré-natal

b) Como foi a gestação (Ocorrência de eventos importantes)?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

c) Doenças/hospitalizações/ Cirurgias:
Sim
Não
Se sim,
quais:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

d) Mãe fez uso de drogas/ medicação? Especificar:

Sim
Não
Se sim,
quais:_____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

e) Abortos Causa:
Sim
Não
Se sim, Quantos e
Causa:____________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

f) Parto
Normal
Cesariana

Relação conjugal dos pais nesse período:

Condição econômica/social/cultural:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
2. Desenvolvimento do (a) adolescente
a) Como ocorreu o desenvolvimento? Fatos marcantes durante o desenvolvimento.
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b) Como foi a entrada na escola?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
c) Como são as relações sociais?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

3. História escolar
a) Dificuldades:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

Repetência (quantas vezes? Em qual série/ano?):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
b) Relações interpessoais na escola:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

4. Questões específicas da adolescência

a) Fuga de casa:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

b) Álcool/cigarro/ outras drogas (que drogas? Com que frequência?):

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

c) Transtornos alimentares (Anorexia, bulimia, transtorno de compulsão alimentar

periódica):
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

d) Rebeldia:
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

e) Como Vocês reagem (reagiram) ante essas questões?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

TRATAMENTO ANTERIOR
1. Fez algum tratamento? JÁ FEZ TERAPIA?
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________

2. Como foi o tratamento anterior e o relacionamento com o terapeuta?

_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________