Crise Asmática em Crianças e Adolescentes - Diretrizes para o Diagnóstico e Tratamento - Protocolo Einstein

Tipo Documental
DiretrizAssistencial
Título Documento
Crise asmática em crianças e adolescentes
INTRODUÇÃO
As crises de asma são episódios agudos ou subagudos de piora progressiva da dispnéia, tosse,
sibilos, taquipnéia e opressão torácica. São caracterizadas pela diminuição do fluxo expiratório que pode
ser quantificado pela medida de função pulmonar através do peak flow (pico de fluxo expiratório - PFE)
ou VEF1 (volume expiratório forçado em 1 segundo).
A finalidade do tratamento é corrigir a obstrução pulmonar e a hipoxemia tão rápido quanto possível
e planejar a prevenção de futuras recidivas.
Existem 2 subgrupos de crianças que apresentam desfecho fatal durante a crise asmática. O
primeiro é o que não tem bom controle da asma e apresenta sintomas progressivos (início lento –
chegada tardia). Esse é o subgrupo mais frequente, e considerado evitável. O segundo subgrupo é o de
pacientes com asma leve que apresentam broncoespasmo súbito, rapidamente progressivo (início
rápido).
Alguns fatores de risco para desfecho fatal são:
 História de asma quase fatal, que necessitou de ventilação mecânica
 Internação no último ano
 Pacientes em uso de corticoide oral
 Pacientes que não estão usando corticoide inalatório
 Pacientes muito dependentes de broncodilatadores (principalmente os que utilizam mais de 1
frasco de salbutamol spray por mês)
 Pacientes com antecedentes psiquiátricos
 Pacientes com baixa aderência ao tratamento.
OBJETIVO
 Otimizar o tratamento da crise asmática em pediatria
POPULAÇÃO ALVO
Diretoria Espécie Especialidade Status
PRATICA MEDICA ASSISTENCIAL MEDICO Aprovado
Código Legado Código do Documento Versão Data Criação Data Revisão
DI.ASS.59.2 2 19/11/2014 16/08/2017
Elaborador Revisor Parecerista Aprovado por Data Aprovação
Elda Maria Stafuzza Eduardo Juan Troster Adriana Vada 16/08/2017
Gonçalves Pires Souza Ferreira |
Adalberto Stape
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 Crianças com diagnóstico prévio de asma e com quadro de crise asmática.
 Crianças > 2 anos com história de sibilância recorrente responsiva a broncodilatadores.
Exclusão:
 Crianças com bronquiolite ou com crise de sibilância não responsiva a broncodilatadores.
DIRETRIZ
A avaliação inicial deve ser feita com uma breve anamnese e exame físico, para que o paciente seja
classificado quanto à gravidade da crise asmática (Tabela 1).
A finalidade da anamnese é identificar a presença de:
 Episódios prévios de insuficiência respiratória pela asma (internação em UTI, intubação
orotraqeual (IOT) ou perda de consciência),
 Internação ou necessidade de consultas de urgência no último ano,
 Quando foi o início da crise asmática atual,
 Medicações em uso, principalmente as usadas para asma
 Outras doenças associadas
 Baixa aderência ao tratamento preventivo
 Alteração psicossocial e da dinâmica familiar.
O exame físico, deve ser realizado com especial atenção para:

 Sinais vitais, nível de consciência, hidratação, cianose, sibilos e desconforto respiratório.
 A crepitação pulmonar é esperada no exame físico da crise asmática, e pode não significar
infecção pulmonar concomitante.
Se disponíveis, devem ser obtidas medidas da função pulmonar (em crianças maiores de 5 anos),
como PFE e/ou VEF1:
 VEF1 é preferível ao peak flow, se disponível (RECOMENDAÇÃO D).

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 Apesar das medidas do PFE e VEF1 serem muito recomendadas, pois o exame físico
isoladamente pode não refletir a gravidade da crise asmática, não são indicados nas crises
graves ou com risco de morte (ECOMENDAÇÃO D).
 A diretriz do National Institute of Health (NIH) preconiza a medida do VEF1 ou peak flow em
crises menos graves na entrada do pronto atendimento (PA) e 30-60 min após tratamento
inicial (RECOMENDAÇÃO B), entretanto, no nosso meio essa técnica é pouco utilizada devido
à complexidade da manobra, atraso no início do tratamento e falta de materiais para realizar
essas medidas.
Medidas seriadas de oximetria de pulso podem ser úteis para avaliar gravidade e resposta ao
tratamento (RECOMENDAÇÃO B). A SatO2 menor ou igual a 92% na admissão, está associada a maior
morbidade e maior risco de hospitalização. Porém, uma medida isolada na entrada tem pouco valor para
predizer internação hospitalar.

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Tabela 1 - Classificação de gravidade
GRAVE MODERADA LEVE

Sintomas
Falta de ar Em repouso Falando Andando
Lactente Pára de se alimentar Dificuldade de se alimentar
Fala em Palavras Frases intercortadas Frases completas
Estado mental Alterado Normal Normal
Achados clínicos
Frequência Aumentada Aumentada Normal/aumentada
respiratória (FR)*
Sibilos Intenso, inspiratório e Intenso, durante expiração Moderado, final
expiratório expiração
Dispnéia Intensa Moderada Leve/ausente
Freqüência cardíaca Muito aumentada Aumentada Normal
(FC)
Avaliação funcional
PFE (% do previsto) < 60% 60 – 80% >80%
SatO2 em ar ambiente ≤ 90% 91 – 95% >95%
paO2 < 60mmHg > 60mmHg Normal
paCO2 > 42 mmHg < 42 mmHg Normal
*Idade FR normal FC normal
< 2 meses < 60 ipm < 180bpm
2-12 meses < 50 ipm < 160bpm
1-5 anos < 40 ipm < 120bpm
6-8 anos < 30 ipm <110bpm
Os sinais de parada respiratória eminente são:
 Murmúrio vesicular diminuído, sem sibilos

 Cianose
 Hipotensão
 Bradicardia
 Fadiga respiratória
 Confusão ou sonolência
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Estudos laboratoriais não são necessários na maioria dos pacientes e não devem atrasar o inicio do
tratamento da crise. A realização da radiografia de tórax não é necessária de rotina, mas é recomendado
na suspeita de:
 Complicação cardiopulmonar
 Pneumonia ou atelectasia
 Pneumotórax ou pneumomediastino
 Insuficiência respiratória iminente
 Pacientes que necessitam internação
 Pacientes que não responderam ao tratamento inicial.
A gasometria arterial (para detecção da PaCO2) não deve ser realizada rotineiramente. Deve ser
considerada em casos de insuficiência respiratória iminente, e pacientes com crises graves que não
respondem ao tratamento inicial.
TRATAMENTO
A terapia inicial da crise asmática inclui inalação de broncodilatadores de ação rápida, início precoce
de corticosteroides, e suplementação de oxigênio (Tabela 2).
β2 agonista de ação rápida

A inalação com β2 de ação rápida é indicada em todos os pacientes (RECOMENDAÇÃO A). Pelo
risco de cardiotoxicidade recomenda-se o uso de β2 seletivo (salbutamol, levalbuterol, pirbuterol). Não
existe nenhuma evidência na literatura sobre o uso de fenoterol. Apesar de não ser um β2 muito seletivo e
estar relacionado a mais efeitos colaterais, na rede pública, este medicamento é o único β2 disponível;
O uso de inalador dosimetrado e espaçador (MDI) é preferível à inalação com nebulizadores nos
casos leves e moderados (RECOMENDAÇÃO B). Está relacionado a menor tempo no pronto
atendimento e associado a menores efeitos adversos (taquicardia e hipoxemia);
A recomendação é a realização de 3 inalações com β2 a cada 20-30 minutos. Depois disso, a
frequência de administração varia de acordo com a melhora da crise e ocorrência de efeitos colaterais
(RECOMENDAÇÃO B).

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O início de ação do β2 é em menos de 5 minutos. Administrações repetidas acrescentam
broncodilatação. Em 60-70% dos pacientes a resposta após 3 doses é suficiente para receber alta e a
maioria obtém resposta após a primeira dose.
Crianças de 2 a 4 anos depositam no pulmão metade da medicação administrada, comparada com
crianças de 5 a 8 anos. Isto sugere que a dose baseada pelo peso não seja apropriada;
A administração contínua do β2 pode ser mais eficaz em pacientes mais graves, no entanto, para
realizar inalação contínua são necessários dispositivos específicos que infelizmente não estão
disponíveis em nosso meio. O uso do nebulizador comum prejudica a condução da dose ideal até os
pulmões, não trazendo nenhum benefício.
Inalação com brometo de ipratrópio

É recomendado adicionar brometo de ipratrópio ao β2., pois resulta em menor taxa de internação, em
especial nos pacientes com crise grave (RECOMENDAÇÃO A). Durante a internação, não é
recomendado (RECOMENDAÇÃO A).
Corticóide (CE) sistêmico

Deve ser administrado CE sistêmico nos pacientes com crises moderadas e graves e em pacientes
que não responderam à terapia inicial com β2 (RECOMENDAÇÃO A). A prednisona via oral (VO) mostrou
ter efeito equivalente ao da metilprednisolona endovenosa (EV) (RECOMENDAÇÃO A), e deve ser
prescritar por 5 a 10 dias após a alta para prevenir recorrência.
Durante a internação, CE deve ser administrado para todos os pacientes (RECOMENDAÇÃO A).
Oxigenioterapia
A suplementação com O2 é recomendado com o objetivo de corrigir hipoxemia.
Iminência de Insuficiência respiratória

A IOT não deve ser retardada quando julgada necessária. O momento de intubar é baseado no
julgamento clínico (RECOMENDAÇÃO D).

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Uma terapia adjuvante pode ser considerada para evitar intubação, mas não deve retardar a IOT
quando julgado necessária (RECOMENDAÇÃO B).
O sulfato de magnésio EV deve ser considerado nos pacientes com crises com risco de morte e
naqueles com crises graves sem melhora após uma hora de tratamento (RECOMENDAÇÃO B).
O heliox deve ser considerado na nebulização com salbutamol nos pacientes com crises com risco
de morte e naqueles em que o quadro se mantém grave após uma hora de tratamento
(RECOMENDAÇÃO B).
O β2 agonista EV, como salbutamol EV em dose de ataque (15 mcg/kg/dose), usado precocemente
em adição às doses máximas de inalação de beta2 pode ser significantemente benéfico nos casos
graves (RECOMENDAÇÃO B).
As metilxantinas, como a aminofilina, podem ser consideradas na UTI, em crianças com crise quase
fatal, que não responderam às doses máximas de broncodilatadores e corticóides (RECOMENDAÇÃO
C). Não são recomendadas em crises leves e moderadas (RECOMENDAÇÃO A).

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Tabela 2 - Doses das medicações
Medicação Dose
Salbutamol 4-8 puffs a cada 20 min, 3 vezes, depois a cada 1-4h de acordo com a
Aerosol dosimetrado necessidade
(100mcg/ml)
Inalatório (5mg/ml) 0,15 mg/kg (1 gota/ 2 quilos) a cada 20min, 3 vezes e depois a cada 1-4 horas,
de acordo com a necessidade
Fenoterol 0,25mg (1 gota/ 3 quilos), máximo 10 gotas a cada 20min, 3 vezes e depois a
cada 1-4 horas, de acordo com a necessidade
Brometo de Ipratrópio < 12 anos – 0,25 mg (20 gotas) a cada 20 min, 3 vezes
Inalatório (0,25mg/ml) > 12 anos – 0,5 mg (40 gotas)
Aerosol dosimetrado 4-8 puffs a cada 20 min, 3 vezes
Corticóide Sistêmico 1-2 mg/kg/dia (máximo 60mg/dia) a cada 6 a 12h em torno de 5 dias
(prednisona, prednisolona e
metilprednisolona)
Sulfato de Magnésio 50 mg/kg EV (dose máxima 2g) infundido em 20 min
Terbutalina/Salbutamol EV Dose de ataque: 10 mcg/kg
Manutenção contínua: 0,1-3 mcg/kg/min
Aminofilina Dose de ataque: 5 mg/kg em 20 min, com monitorização ECG
Manutenção contínua: 0,5 a 0,9 mg/kg/hora
Não são recomendados antibióticos para o tratamento da crise de asma, exceto em condições de
comorbidades (RECOMENDAÇÃO B). Hidratação agressiva não é recomendada para crianças grandes e
adultos, mas pode ser indicada em alguns lactentes e crianças jovens (RECOMENDAÇÃO D).
Mucolíticos não são recomendados (RECOMENDAÇÃO C) pois podem piorar a tosse e a obstrução da
via aérea, e a sedação geralmente não é recomendada (RECOMENDAÇÃO D). Não existem fortes
evidências para recomendar o uso de fisioterapia respiratória no atendimento inicial (RECOMENDAÇÃO
D).
Nos pacientes com crise grave, a primeira reavaliação deve ser feita após a dose inicial do β2. Nos
demais pacientes, a reavaliação deve ser realizada após 3 doses de β2: 60-90 min após início do
tratamento (RECOMENDAÇÃO A). Deve ser dada atenção aos seguintes fatores:
 Opinião subjetiva do paciente,
 Achados do exame físico,

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 Vef1 e peak flow,
 SatO2: A saturação deve ser medida somente após 20 minutos da inalação (geralmente há
queda de saturação logo após a inalação por efeito de shunt),
 Gasometria arterial (caso seja indicada).
FLUXOGRAMA

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Critérios de internação
Devem ser internados os pacientes admitidos com quadro de insuficiência respiratória iminente e
crise quase fatal (RECOMENDAÇÃO B), e os pacientes com crise grave que não apresentaram melhora
após o tratamento inicial (RECOMENDAÇÃO B). Nos demais, considerar os seguintes critérios
(RECOMENDAÇÃO C):
 Duração, gravidade e persistência dos sintomas;
 Curso e gravidade de crises prévias;
 Medicações usadas antes da crise;
 Facilidade a medicações e serviço médico;
 Condições e suporte adequado em casa;
 Presença de doença psiquiátrica.
Critérios para alta

Quando possível, avaliar a função pulmonar. A alta pode ser dada quando a PEF ou VEF1 estiver em
torno de 70% do previsto e Sat O2 > 94%. A criança deve estar estável em ar ambiente. Nos casos
moderados e graves, considerar observação no PA por 45-60 min após a última inalação.
Nível de evidência e força de recomendação para terapêutica
Nível de evidência
1 Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR).

Um ou mais ECRs controlados, de tamanho adequado e com intervalo de confiança estreito.
2 Revisão sistemática de estudos de coorte.

Estudo de coorte de boa qualidade.
ECR de baixa qualidade (pequeno, seguimento < 80%).
3 Revisão sistemática de estudos caso-controle.

Estudos caso-controle.
4 Série de casos.
Estudos de coorte de baixa qualidade.
Estudos de caso-controle de baixa qualidade.

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5 Baseado na opinião de especialistas, ou em pesquisas
experimentais, ou na fisiologia.
Força da recomendação
A Consiste em estudos de nível de evidência 1. Há boas evidências para apoiar a recomendação.
B Consiste em estudos de nível de evidência 2 ou 3 ou extrapolado de estudos de nível de evidência 1

realizados com populações diferentes do estudo. Há evidências razoáveis para apoiar a recomendação.
C Consiste em de nível de evidência 4 ou extrapolados de estudos de nível de evidência 2 ou 3 realizados

com populações diferentes do estudo. As evidências são insuficientes, contra ou a favor.
D Correspondente ao nível de evidência 5. Há evidências para descartar a recomendação.
Adaptado de: Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence (March 2009)
http://www.cebm.net/index.aspx?o=5653
Nota: Este documento resultou da revisão crítica da literatura e de práticas atuais. Estas recomendações
não têm a intenção de impor padrões de conduta, mas ser um instrumento útil na prática clínica diária. O
médico, frente ao seu paciente, deve fazer o julgamento a respeito da decisão de tratamento ou das
prioridades de qualquer procedimento.
MEDIDA DE QUALIDADE
 Total de prescrições de β2-agonista via inalador dosimedrado com espaçador (MDI) em relação
ao total de casos de exacerbação da asma leve e moderada atendidos nas UPAs.
BIBLIOGRAFIA
1. National Heart, Lung, and Blood Institute, National Asthma Education and Prevention Program.
Expert Panel Report 3: guidelines for the diagnosis and management of asthma. Summary report
2007. http://www.nhlbi.nih.gov/guidelines/asthma/asthgdln.htm
2. Global initiative for asthma. Global strategy for asthma management and prevention. 2012.
www.ginasthma.org
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3. Scottish Intercollegiate Guideline Network and British Thoracic Society. British guideline on the
management of asthma. (May 2008 Revised June 2009).
http://www.sign.ac.uk/guidelines/published/numlist.html
4. Cincinnati Children’s Hospital Medical Center (2002): Evidence Based Clinical Practice Guideline –
Managing an Acute Exacerbation of Asthma, Cincinnati, US.
5. Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia. IV diretrizes brasileiras para o manejo da asma.
J Bras Pneumol 2006; 32 Suppl 7:S447-74.
6. Bacharier LB, Boner A, Carlsen KH, et al. Diagnosis and treatment of asthma in childhood: a
PRACTALL consensus report. Allergy 2008;63:5-34.
7. Ortiz-Alvarez O, Mikrogianakis A, Canadian Paediatric Society, Acutre Care Committee. Managing
the paediatric patient with an acute asthma exacerbation. Paediatric Child Health 2012; 17 (5):
251-256.
8. Nievas FF, Anand KJS. Severe acute asthma exacerbation in children: a stepwise approach for
escalating therapy in a pediatric intensive care unit. J Pediatri Pharmacol Ther 2013; 18 (2): 88-
104.
ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO

Autores: Fernanda Kamei, Ana Claudia Brandão, Kristine Fahl, Luiz Vicente Ribeiro da Silva Filho, Elda
Maria Stafuzza Gonçalves Pires.
Núcleo de Pediatria Baseada em Evidências (à época da discussão): Eduardo Juan Troster, Ana
Claudia Brandão, Adalberto Stape, Fernanda M. Kamei, Kristine Fahl, Márcio Caldeira A. Moreira, Maria
Teresa Bechere Fernandes, Mariana Spadini dos Santos, Victor Nudelman, Norberto A. Freddi, Elda
Maria Stafuzza Gonçalves Pires.

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CRISE ASMÁTICA EM CRIANÇAS E ADOLESCENTES
ORIENTAÇÕES PÓS ALTA HOSPITALAR
Informações sobre a doença

Asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas, que ficam mais estreitas e dificultam a
respiração do paciente em episódios repetidos de falta de ar, tosse, chiado e sensação de “aperto” no
peito.
Não existe cura definitiva, mas sim, meios de modificar a sua evolução. A melhor maneira de
mudar o curso da asma é buscar seu controle. Isto é alcançado com o tratamento preventivo. A asma não
controlada pode causar sérias complicações.
Instruções para a casa

 Retorne com o pediatra em no máximo 1 semana.
 Evite exposição aos fatores desencadeantes ou agravantes da crise como poeira doméstica,
fumaça e tabaco.
 Use as medicações de acordo com a prescrição médica. Para maiores informações sobre o uso
do espaçador, consulte: http://www.einstein.br/Hospital/pediatria/nossos-servicos/Paginas/centro-
de-doencas-respiratorias.aspx
Medidas de controle ambientais

 A limpeza de casa deve ser feita com pano umedecido. Evitar varrer a casa ou usar aspirador de
pó para não levantar poeira. Manter a casa arejada. Eliminar mofo.
 Remova carpetes, tapetes, cortinas, almofadas ou os lave com a maior frequência possível.
 Travesseiros e colchões devem ser limpos e colocados ao sol uma vez por semana; ideal revestí-
los com plástico ou capas impermeáveis.
 Lençóis, cobertores, colchas, edredons e bichos de pelúcia devem ser lavados uma vez por
semana, se possível, com água quente.
 Animais de estimação (cães e gatos) não deverão entrar nos quartos e é recomendável que
tomem banhos frequentes.
 Evite substâncias de cheiro forte dentro de casa.
Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento:

 Quando o uso do broncodilatador (bombinha) ou a necessidade de inalação forem mais
frequentes que o prescrito;
 Quando o sono for interrompido pelos sintomas da asma;
 Se seu filho(a) apresentar cansaço ao realizar as atividades normais para idade e exercícios
leves;
 Se seu filho (a) apresentar cansaço e/ou falta de ar.

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RESUMO
ANEXOS
DOCUMENTOS RELACIONADOS
DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO

00
Eduardo Juan Troster (17/09/2013 01:31:29 PM) - A asma é uma doença muito prevalente e seu diagnóstico
adequado permite uma abordagem mais racional. A terapia inicial da crise asmática inclui inalação com
broncodilatador de ação rápida, início precoce de corticosteróides e suplementação de oxigênio.
Eduardo Juan Troster (18/11/2014 04:26:44 PM) - Diretriz para o tratamento da crise asmática nas UPAs.
Eduardo Juan Troster (04/08/2017 11:08:48 PM) - Diretriz atualizada.

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O exame físico, deve ser realizado com especial atenção para:

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Tabela 1 - Classificação de gravidade

GRAVE MODERADA LEVE

Os sinais de parada respiratória eminente são:

 Murmúrio vesicular diminuído, sem sibilos

β2 agonista de ação rápida

Diretoria Espécie Especialidade Status

Inalação com brometo de ipratrópio

Corticóide (CE) sistêmico

Iminência de Insuficiência respiratória

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Diretoria Espécie Especialidade Status

Critérios para alta

Nível de evidência e força de recomendação para terapêutica

1 Revisão sistemática de ensaios clínicos randomizados (ECR).

2 Revisão sistemática de estudos de coorte.

3 Revisão sistemática de estudos caso-controle.

Diretoria Espécie Especialidade Status

A Consiste em estudos de nível de evidência 1. Há boas evidências para apoiar a recomendação.

B Consiste em estudos de nível de evidência 2 ou 3 ou extrapolado de estudos de nível de evidência 1

C Consiste em de nível de evidência 4 ou extrapolados de estudos de nível de evidência 2 ou 3 realizados

D Correspondente ao nível de evidência 5. Há evidências para descartar a recomendação.

ELABORAÇÃO DESTE DOCUMENTO

Diretoria Espécie Especialidade Status

Informações sobre a doença

Instruções para a casa

Medidas de controle ambientais

Retorne com seu médico ou ao pronto atendimento:

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DESCRIÇÃO RESUMIDA DA REVISÃO

Eduardo Juan Troster (04/08/2017 11:08:48 PM) - Diretriz atualizada.

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