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Crise asmática/ Terapia

inalatoria - Lari 117
Palavra chave: inflamação
O diagnostico é clínico e quando possível deve ser complementado com
espirometria.

Varios fatores podem desencadear uma exacerbação da asma, como por exemplo:

Infecção viral: o mais comum em pediatria

Exposição a aero-alérgenos: fungos, poléns, pelo de animal..

Exposição a irritantes: poluição, tabaco

Mudança brusca de temperatura

Alimentos

Falta de adesão ao tratamento: paciente que não faz profilaxia

Desconhecidos: as vezes o asmático entra em crise e não conseguimos

descobrir o motivo

Diagnóstico diferencial da asma aguda:

Insuficiência cardiaca

Obstrução laríngea (asma faz sibilos, cuidado para não confundir com estridor)

Pneumonias e outras infecções respiratória baixa

Aspiração de corpo estranho, que também sibila e é parecido

Tromboembolismo pulmonar (não tão comum)

Asma aguda = Crise = Surto = Exacerbação = Agravamento → piora dos sinais e

sintomas, como por exemplo:

Crise asmática/ Terapia inalatoria - Lari 117 1

 tosse

dispneia

sibilância

“aperto no peito”

Tudo isso é acompanhado da diminuição da função pulmonar, que é o dado mais

sensivel para mensurar gravidade (que nem sempre é possível em pediatria).
Quando temos um quadro de asma agudo, é necessário que o paciente seja
avaliado no hospital e até mesmo avaliar a possibilidade dele ser internado,
devemos evitar internar, mas as vezes é necessário.
Parâmetros para avaliar a gravidade da exacerbação:

Grau de dispneia: avaliar a intensidade das tiragens

FR

FC

Saturação de O2 a 21%

PFE/ VEF1 (se possível)

Toda vez que o paciente tem uma asma aguda, existe o risco de morte! Pacientes
com maior gravidade (maior risco de morte):

Pacientes que foram hospitalizados ou realizou visita à emergência no último

ano por asma

Uso de corticoide oral atual ou recente

Não utilização de corticoide inalatório

Uso indiscriminado de SABAs (> 1 tubo de salbutamol/mes)

Falta de adesão ao tratamento

Histórico de doença psiquiátrica ou disturbios psicossociais

Alergia alimentar em pacientes com asma ou comorbidades

História de “asma quase fatal” com intubação e VM

Caso clínico de asma quase fatal:

Crise asmática/ Terapia inalatoria - Lari 117 2

 Pacientes MERF, 13 anos, asma grave, realizava profilaxia de asma irregular,
utilizando 1 frasco salbutamol/semana.

No Pronto Socorro teve: apneia, foi intubada e colocada em VM. Foi transportada
para UTI e sofreu uma PCR e fez pneumotórax bilateral.
Felizmente paciente sobreviveu e então passou a fazer a profilaxia regular de forma
correta.

Hospitalização → indicações

Dados clínicos

Função pulmonar

História pregressa da asma

Resposta ao tratamento recente

Habilidade para conduzir o tratamento em casa

Asma aguda grave: são os pacientes que foram internados; os que fazem visitas ao
Pronto Atendimento; já que possuem maior risco de mortalidade.

Avaliação da Asma Aguda

Nivel da Consciência → paciente com hipoxia tem o nível de consciência

alterado

Temperatura

FR

FC

PA

Ausculta (sibilos) → toráx silencioso e ausência de sibilos pode ser até pior,
mais grave

Uso de musculatura acessória

Habilidade de completar frases

Classificação da Asma

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 Grave

Não consegue falar frases, devido a dispneia fala apenas palavras

Fica sentado com o tórax tendendo para frente

Agitado provavelmente devido a hipóxia

FR alta > 30/min

Uso de musculatura acessória

FP > 120 bpm

Sat <90%

PEF ≤ 50%

Leve ou moderado

Fala com frases

Prefere sentar à deitar

Não está agitado

Aumento da FR

FP 100-120 bpm

Sat O2 90-95%

PEF > 50%

Existem outras formas de avaliar a asma, mas não é tão prático e não está tão
disponível no dia a dia, como por exemplo:

Gasometria arterial: necessário indicações, não há necessidade de fazer em

todo mundo

É necessário medir a PA, mas não há necessidade de perder tempo fazendo a

busca do Pulso Paradoxal em todos

Pico do Fluxo Expiratório: paciente precisa saber fazer, examinador deve

conhecer, bocal precisa estar esterilizado, é esforço dependente, então pode
ser uma medida falsa. Temos que ter a estatura do paciente e isso nem sempre
é possível medir no pronto atendimento…

Crise asmática/ Terapia inalatoria - Lari 117 4

 Conduta no Pronto Atendimento

Evitar muito manuseio, porque o paciente provavelmente está com dispneia e

muito desconfortável.

Exames complementares:

oximetria de pulso → rotina, deve ser feito em todos

gasometria → realizado quando o paciente não está respondendo a

terapêutica, ou piorando mesmo com o inicio do tratamento; alteração da
consciência: sonolento ou fadigado que indica → PaCO2 > 45mmHg

rx de torax → realizado quando o paciente está febril; ausculta localizada

(pneumonia?); sibilando muito mas história familiar negativa para asma
(aspiração de corpo estranho?); suspeita de pneumotórax

função pulmonar → indicações: pacientes que já sabem usar o Pico do

Fluxo Expiratório geralmente adolescentes ou crianças escolares

Antimicrobiano não é rotina

Crianças de 0-5 anos

Diagnóstico

Sintoma Características que sugerem asma

- Tosse não produtiva recorrente ou persistente que pode ser pior à

noite ou acompanhada de chiado e dificuldades respiratórias; - Tosse
Tosse que ocorre com exercício, riso, choro ou exposição à fumaça do
tabaco, particularmente na ausência de uma aparente infecção
respiratória

- Chiado recorrente, inclusive durante o sono ou com gatilhos como

Chiado atividade, riso, choro ou exposição à fumaça do tabaco ou à poluição
do ar

Respiração difícil, ou
- ocorrente com exercícios, riso ou chorando
pesada ou dispneia

Atividade física - Não correr, brincar ou rir com a mesma intensidade que outras
reduzida crianças

História patológica - outras doenças alérgica (dermatite atópica ou rinite alergica, alergia
pregressa ou familiar alimentar); asma em parente de primeiro grau

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 Sintoma Características que sugerem asma

Ensaio terapêutico
com SABA e - melhora clínica durante 2-3 meses de tratamento com CC inalatório
corticoide inalatório de baixa dose e piora quando o tratamento é interrompido.
em dose baixa

É muito difícil fazer o diagnóstico de asma antes dos 5 anos de idade, é preciso
fazer o acompanhamento das exacerbações do paciente. É necessário também
diferenciar asma de lactente sibilante, para isso é preciso fazer a prova terapeutica
com CC inalatório, se o quadro melhorar, então é asma. Muitos lactentes sibilantes
são asmáticos, mas é difícil confirmar o diagnóstico.

Diagnóstico de Probabilidade de ASMA → o padrão de sintomas pode mudar

com o tempo

Poucos Tem Asma Alguns Tem Asma A Maioria Tem Asma

tosse, chiado, dificuldade de

tosse, chiado, dificuldade tosse, chiado, dificuldade de
respirar por ≤ 10 dias durante
de respirar > 10 dias respirar > 10 dias durante
infecções do trato respiratório
durante IVAS IVAS
superior

> 3 episódios por ano, ou > 3 episódios por ano, ou

2-3 episódios por ano episódios graves e/ou piora episódios graves e/ou piora a
a noite noite

Entre episódios a criança Entre os episódios, a criança

sem sintomas entre os pode ter tosse ocasional, tem tosse chiado ou
episódios chiado ou dificuldade de dificuldade de respirar durante
respirar brincadeiras ou risada

Sensibilização alérgica,
dermatite atópica, alergia
Como ficou entre as crises?
alimentar ou história familiar
de asma

SINAIS DE ALERTA → Diagnóstico Diferencial → TB, doença cardíaca, fibrose

cística, aspiração de corpo estranho, anel vascular, DRGE, imunodeficiência…
Qualquer um desses sintomas sugere um diagnóstico alternativo e indica a
necessidade de mais investigações

Atraso no desenvolvimento

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 Sintomas neonatais ou início muito precoce (especialmente se associado ao
atraso no desenvolvimento)

Vômitos associados a sintomas respiratórios

Sibilos contínuos

Falha em responder a medicamentos para asma (CC inalatórios, orais ou SABA)

Nenhuma associação com gatilhos típicos

Sinais de doenças pulmonares focais, cardiovasculares ou baqueteamento

digital

Hipoxemia fora do contexto da doença viral

Nas crianças de 5 anos ou menos, devemos fazer a avaliação inicial para

diferenciar os pacientes graves e leves.

Sintomas Leve Grave*

Alteração de consciência Não Agitado, Confuso ou Sonolento

SaO2 >95% <92%

Fala Frases Apenas palavras

FC <100bpm >180 bpm (0-3 anos); 150 bpm (4-5 anos)

FR ≤ 40 iprm ≥ 40 iprm

Cianose Central Não Provavelmente estará presente

Intensidade do barulho Variável Pode estar silencioso

Grave: um ou mais fatores presentes já indica exacerbação da asma.

Tratamento da criança menor que 5 anos → PROVA

Terapia Dose da Administração

indicado em sat O2 <94%, meta é entre 94-98% em mascara facial

Oxigenioterapia
O2 com reservatório → 6-8 L/min

Beta-2-Agonista salbutamol (aerolin 100mcg/dose): 2-6 jatos, para crianças menores

começamos com 2 jatos por espaçador; Se a criança estiver mais
grave podemos iniciar 10 gotas de salbutamol no nebulizador (5mg/ml
- 1ml - 20 gotas, portanto 2,5mg tem 10 gotas), nos primeiros 20
minutos da primeira hora e depois avaliamos a necessidade de

Crise asmática/ Terapia inalatoria - Lari 117 7

 Terapia Dose da Administração
continuar, se houver, continuamos por 20 minutos a cada hora até o
paciente sair da crise

Prednisolona 1-2mg/kg (máx 20mg para crianças menores que 2 anos

e 30mg para crianças entre 2-5 anos): apresentação 1mg/ml ou
Corticoide Sistemico
3mg/ml; ou metilprednisolona IV 1mg/kg se o paciente não conseguir
tomar por via oral

Terapias adicionais na primeira hora de tratamento → para crianças com asma

aguda grave

1-2 jatos por pMDI e espaçador; Para crianças com exacerbações

Brometo de moderadas a graves com uma resposta ruim ao SABA inicial, dê o
Ipratropio broncodilatador nebulizado 250 mcg = 1 ml = 20 gotas para ≤ 5 anos e de
6-11 anos 40 gotas, a cada 20 minutos por apenas 1 hora.

Considere sulfato de magnésio isotônico nebulizado (150mg) 3 doses na

Sulfato de
primeira hora de tratamento para crianças com idade ≥ 2 anos com
Magnesio
exacerbação grave (criança hipoxêmica Sat O2 < 92%)

Escolhendo o inalador correto → + detalhado na terapia inalatória

0-3 anos → inalador pressurizado (bombinha) + espaçador com máscara facial

4 - 5 anos → Inalador pressurizado (bombinha) + espaçador com peça bucal

Crianças maiores de 6-11 anos

Avaliação

Nível de consciência

Uso da musculatura acessória (dispneia)

Habilidade completar frases

FR, FC

Ausculta de sibilos

Saturação ar ambiente <90-92% é GRAVE

Fazer a diferenciação entre asma grave, leve ou moderada conforme os parâmetros

supracitados no inicio da aula.

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 Asma Leve/Moderada → conduta

Beta 2 agonista: Salbutamol 4-10 jatos repetir a cada 20 minutos por hora

Corticoide: prednisolona 1-2 mg/kg, máx 40mg

Controle da oxigenação: crianças 94-98%; adolescentes e adultos: 93-95%

Considerar brometo de ipratropio → geralmente apenas em crises GRAVES

Asma Grave → conduta

Beta 2 agonista: nebulização

Brometo de Ipratropio

Controle da oxigenação

Corticoide oral ou IV

Considerar alta dose corticoide inalatório

Considerar sulfato de magnésio

Corticoide inalatório (ICS): altas doses administradas na primeira hora após a

apresentação, reduz a necessidade de hospitalização em pacientes que não
recebem corticoides sistemicos.
Na alta para casa o CC inalado tem que estar presente na prescrição, NUNCA
prescrever salbutamol sozinho, não melhora a inflamação! O tratamento da
asma apenas SABA não é mais recomendado. O corticoide reduz significativamente
o risco de morte ou hospitalização relacionada à asma.
MART (terapia de manutenção e alívio): pode ser usado apenas com inaladores
combinados corticoide-formoterol, como budesonida-formoterol e beclometasona-
formoterol.
MART (pode ser usado em crianças ≥ 6 anos): usa-se o mesmo medicamento para
terapia de manutenção e de alívio (o LABA tem que ser sempre formoterol) → se o
paciente entra em crise, é necessario fazer o aumento da dose do mesmo
medicamento que ele usa como profilaxia para conter a exacerbação.
PRINTS DO GINA QUE ESTAVA NO SLIDE DA PROF (mas já resumi isso nos
parágrafos acima) →

Crise asmática/ Terapia inalatoria - Lari 117 9

 Resumindo

Asma grave no pronto atendimento

1. Fornecer O2 se Sat O2 < 94% → escolher o dispositivo: cateter nasal, venturi,
tenda, campânula, mascara facial com reservatório (primeiro a ser
escolhido) → não podemos deixar o paciente asmático hipoxemico.

2. Beta 2 agonista de curta ação → nebulização intermitente a cada 10 a 20 min

por 1 - 2 horas → feito de forma intensiva, já que é ele que alivia a dispneia e
salva o paciente.

Beta 2 Agonista: gera taquicardia mas quando feito da forma correta, isso não
gera descompensação cardíaca se não for uma criança cardiopata, se for, é
necessário avaliar com cautela. Além disso, pode gerar tremor, palidez, cefaleia,
vômitos principalmente, os outros efeitos são mais raros. O medicamento que gera
menor taquicardia é o salbumatol. Beta 2 agonista venoso É PROSCRITO, não se
usa fenoterol venoso!

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 3. Anticolinérgico de curta ação → brometo de ipratrópio (atrovent)

Nebulização da criança com asma aguda grave contendo os medicamentos

supracitados:

4. Corticoide → PROVAAAA PRESCRIÇÃO ←(devido os efeitos colaterais, o

ideal é ser usado por curto período): iniciar na primeira hora, sendo que a VO é
preferencial do que EV. O início de ação é somente em 4 horas, por isso o alívio
inicial quem oferece é o beta 2 agonista.

5. Quando usar adrenalina? Quando a asma se associa a algum quadro de

anafilaxia, como por exemplo quando o paciente tem choque anafilático,
angioedema e sibila, então devemos usar adrenalina

Crise asmática/ Terapia inalatoria - Lari 117 11

 6. Sulfato de Magnésio → indicado se má resposta ao tratamento inicial e
hipoxemia persistente (não respondendo ao beta 2 agonista), mas com muita
cautela, já que tem muitos efeitos colaterais. Nas crianças abaixo de 6 anos,
não há dose indicada estabelecida com segurança. O pulo do gato, é
administrar EV lentamente, assim os efeitos colaterais são evitados. Se
administrado rapidamente pode gerar rubor facial, dormencia e dor, boca seca,
hipotensão, mal estar, arreflexia, depressão respiratória e BAVT. Pode ser feito
com nebulização também, mas numa criança hipoxêmica com asma grave
persistente, provavelmente a administração será EV.

Administração EV → dose

Crise asmática/ Terapia inalatoria - Lari 117 12

 Administração na nebulização com os outros componentes: pode ser
adicionado na NEB primeira hora de 20/20 min em crianças ≥ 2 anos se saturação <
92%

Quando a asma não está grave, conforme vimos no inicio, podemos utilizar
spray inalador com espaçador comercial ou garrafa pet:

A cada 20 minutos na primeira hora

2 - 6 jatos: crianças menores de 5 anos

4-10 jatos: crianças maiores de 5 anos

Depois do tratamento, o que paciente deve receber alta da emergência ou há

critério para internação?
Há critérios de internação baseado em dois pilares:

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 Falência das condutas → paciente ainda não está estável

Internação social → família não tem condições de comprar os medicamentos e

não possui no SUS; ou a família pode não ter entendido como o tratamento terá
seguimento em casa ou não estão entendendo a gravidade da doença…

Critérios de internação:

Taquipneia persistente → não responde a b2 em 1-2 horas

0-2 meses < 60 iprm

2-12 meses < 50 irpm

1 - 5 anos < 40 irpm

5-8 anos < 30 irpm
acima de 8 anos < 20 irpm

Criança evoluiu para cianose, dispneia, apneia, tiragem, torax silencioso

Se a criança tiver dificuldade para falar, ingerir liquidos, saturação O2 <90-92%

ao ar amb; PFE <60% do previsto

Se a criança não apresenta esses critérios e pode receber alta → estabelecer

um plano de cuidados
Plano de cuidados para casa!
Crise de Asma

Alivio: B2 de curta → salbutamol 4 jatos 4/4 horas até ceder tosse, chieira,
cansaço

Corticoide sistemico

prednisolona/ prednisona 1- 2 mg/kg/dia VO por 3-5 dias

ou dexametasona 0,6 mg/kg/dia VO por 2 dias

Corticoide inalado

se ≥ 6 anos, associar LABA ou MART (terapia de manutenção e alívio)

Profilaxia

Corticoide inalado de uso contínuo e durante as crises aumentar a dose (step

up)

beclometasona 1000 mcg/dia contínuo

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 Estágios do tratamento com a referência do GINA 2023 (NÃO FOI FALADO DE
FORMA DETALHADA PELA MARTA, APENAS CITOU)

Terapia Inalatória → aula gravada da professora Marta Duarte.

1 a cada 4 criança no BR tem asma! → uma das maiores prevalência no mundo.

Manejo efetivo

Educação (melhor via é a inalatória)

Plano de ação (auto manejo, adesão)

Treinamento de habilidades para uso eficaz dos dispositivos

Terapia Inalatória → Vantagens da terapia

Alta concentração de droga nas vias aéreas

Doses menores de medicação

Rápido início de ação

Raro efeito sistêmico

Técnica inalatória inadequada

Asma não controlada

Maior risco de exacerbações

Aumento de efeitos adversos

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 70-80% não usam o inalador corretamente

Dispositivos

Nebulizador

Inalador Pressurizado (conhecido como spray ou bombinha) → mais utilizado e

disponível no SUS

ideal é ser utilizado com ESPAÇADOR, não deve ser utilizado sem
espaçador nas crianças e adolescentes.

Inalador de pó

Vantagem do Espaçador

Aumento da deposição pulmonar

Redução dos efeitos adversos

uso do corticoide inalatório sem a utilização de espaçador pode gerar:

disfonia

irritação na orofaringe

candidíase oral (reduz o risco se lavar a boca após uso de CC

inalatório)

Escolha do dispositivo de acordo com a idade

Idade Preferencial Alternativo

Inalador pressurizado
0-3 anos (bombinha) + espaçador com Nebulizador com máscara facial
máscara facial

Inalador pressurizado Inalador pressurizado + espaçador com

4-5 anos (bombinha) + espaçador com máscara facial ou Nebulizador com peça
peça bucal bucal/ máscara facial

Inalador pressurizado + espaçador com

≥ 6 anos Inalador de pó seco máscara facial ou Nebulizador com peça
bucal/ máscara facial

Inclusive há também o espaçador artesanal não valvulado feito com garrafa PET,
que pode ser utilizado na ausência de espaçador comercial.

Crise asmática/ Terapia inalatoria - Lari 117 16

 Nebulização

A mascara da nebulização deve estar bem acoplada a face, se possível utilizar o

elástico.

Para a Terapia Inalatória adequada, devemos:

1. Escolher o dispositivo corretamente

2. Explicar a técnica correta e checa-la a cada consulta

3. Corrigir a técnica, explica-la novamente

** No tratamento antes de mudar o estágio do paciente, é necessário checar a

técnica e a preferência de dispositivo de acordo com a idade.

Técnica Inalatória

Mascara bem acoplada à face

Não atrasar entre o disparo e a respiração

5 a 10 respiracoes são suficiente para cada jato

Um jato de cada vez e respira; múltiplos jatos no espaçador antes da inalação

reduz a quantidade da droga inalada → técnica incorreta

Válvula se move durante a respiração

Não existe inalador perfeito, o ideal é checar a corrigir a técnica a cada consulta

Técnica se perde com o tempo

Demonstração ao paciente de como utilizar da forma correta

paciente demonstra como usa

não pergunte se ele sabe usar

Espaçador com Máscara → isso cai em prova, mas a Teresa deu na aula dela
também

1. Acople a mascara no bocal do espaçador

2. Agite vigorosamente o conjunto “inalador-espaçador” várias vezes

3. Segure a criança abraçando-a firmemente

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 4. Ajuste a mascara no rosto da criança, sem deixar espaço entre a máscara e a
pele.

5. Pressione firmemente o inalador

6. Deixe a criança respirar normalmente por 5-10 vezes

7. Aplicar um jato de cada vez e esperar a criança respirar de 5-10 vezes em cada
jato (mesmo chorando)

Espaçador com o bocal → prova (teresa deu tb)

1. Agite de 5-10 vezes o conjunto inalador-espaçador com o bocal para baixo

2. Segure o inalador na posição vertical entre o indicador e o polegar

3. Instrua a criança a expulsar o ar dos pulmões lentamente até não poder expelir
mais

4. Coloque o bocal do espaçador entre os lábios e ajuste na boca sem morder

5. Pressione o inalador firmemente para liberar o aerossol

6. Puxe o ar de forma regular, lento e profundamente

7. Respira normalmente com o bocal de 5-10 vezes

Inalador de pó → modelo aerolizer

1. Segure a base do inalador e abra a tampa puxando-a para cima

2. Remova o bocal na mesma direção da tampa

3. Remova as capsulas imediatamente antes do uso e coloque no compartimento

interno na base do inalador em posição vertical

4. Feche o bocal-inalador fazendo um clique

5. Pressione completamente os botões do inalador para fazer a perfuração da

capsula

6. Solte os botões

7. Solte o ar dos pulmões o máximo possível e não expire dentro do bocal

8. Leve o bocal do inalador até a boca e feche os lábios ao redor dele

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 9. Segure o inalador sem apertar os botões e incline levemente a cabeça para
baixo

10. Inspire de maneira rápida e o mais profundamente possível, você deverá ouvir
um som de vibração

11. Atenção: se não ouvir o ruído da capsula girando é porque ela está grudada,
nesse caso abra o compartimento, solte a capsula e volte a fazer a inalação

12. Após fazer a inalação, segure a respiração, retire o inalador da boca e conte até
10 lentamente, em seguida respire normalmente

13. Abra o inalador e verifique se ainda existe resíduo na cápsula, se existir, você
deverá repetir a inalação

14. Após o uso do inalador, remova e descarte a capsula. Feche o bocal e coloque a
tampa.

Cuidados de higiene!

Lavar a boca antes e depois do uso de CC inalatório

Higienizar: desmontar o aparelho, colocar de molho no detergente neutro por 30

min e depois deixar secar no sol

Orientar lavar o espaçador a cada 15 dias e a máscara diariamente

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