IPIMO

CADEIRA: Pediatria III

TURMA: TMG 18

DOCENTE: BUDJARNE ABDUL ISMAEL

MEDICO DE CLINICA GERAL

BRONQUIOLITE
Bronquiolite (definição)
A bronquiolite é uma infecção viral dos bronquíolos (vias
aéreas inferiores), sendo caracterizada pela obstrução
destas vias aéreas, devida ao edema, secreções, produtos
celulares e ao broncoespasmo reactivo.
Afecta particularmente as crianças nos primeiros dois anos
de vida com pico ao 6º mês;
É mais grave em lactentes pequenos
Etiologia
 É causada principalmente pelo vírus sincicial respiratório
(VSR), e também por vírus parainfluenzal e adenovírus.
 É transmitida através de gotículas que contêm partículas
virais, estes são exalado no ar pela respiração, tosse ou
espirros
 Os sintomas agudos últimos 5-6 dias e a recuperação é
normalmente completa em 10-14 dias.
Fatores predisponentes
 Prematuridade
 História de broncodisplasia ou de outra doença respiratória
 Quadro clínico
Forma leve:
 Rinite com secreção serosa : sintoma inicial, primeiros 2-3 dias.
 Febre: máximo 38,5-39°C: sintoma inicial, primeiros 2-3 dias.
 Dificuldade de alimentação, amamentação ao seio ou ingestão de
líquidos por causa da dificuladade respiratória: sintoma inicial,
primeiros 2-3 dias.
 Gemidos (em crianças pequenas).
 • Tosse seca , Irritabilidade e Dificuldade em dormir
 Quadro clínico
Forma moderada-grave:
Todos os sinais acima descritos mais os seguintes:
 Parar de respirar (Apneia: pode ser o único sintoma);
 Incapacidade de sugar o seio (mamar) ou de beber
líquidos, ou vomita tudo que
 ingere
 Quadro clínico
Exame Físico:
 Respiração com sibilos.
 Taquipneia: >60c/min, Tiragem subcostal, adejo nasal), Cianose.
 Criança não reactiva aos estímulos.
 Híper-insuflação do tórax, com aumento da ressonância à percussão.
 Crepitações finas ou roncos à auscultação do tórax, nas bases
bilateralmente. Nas formas leves podem não ser presentes.
 Tempo expiratório aumentado.
 Diagnóstico e Exames Auxiliares
O diagnóstico é feito com base na idade da
criança, da anamnese e exame físcico.
Hemograma ou VS pode ser útil para
descartar uma infecção bacteriana
Rx do Tórax: é variável e inespecífica.
Tipicamente demonstrahiperinflação,
espessamento peribrônquico e áreas muitas
vezes irregulares de consolidação e colapso
Diagnóstico diferencial
Feito com as condições respiratórias que determinam sibílos e que
incluem:
 Asma: geralmente a idade desta doença é maior e há história de
sibilância recorrente e boa resposta a broncodilatadores.
 Corpo estranho: história de início súbito de sibilância ou
“engasgamento”, sibilos unilaterais, sinais de colapso do pulmão:
redução da entrada do ar e som maciço à percussão.
 Pneumonia: há tosse com respiração rápida, febre muito alta e macicez
à percussão.
Tratamento medicamentoso:
O tratamento depende da gravidade dos sintomas :
 Na forma leve, as crianças podem ser tratadas em casa.
 Na forma moderada e grave e todas as criança < 6 meses, devem ser
internadas.
Broncodilatadores: Salbutamol 0,03 mL/kg, diluir em 4 mL de
soro fisiológico. Nebulizar com 6 litros de oxigénio, ; iniciar sempre
com 3 aerossóis a cada 20 min na primeira hora e deve ser reavaliada
após 1 hora para avaliar a resposta.
Tratamento medicamentoso:
Cont…
Nas formas leves pode ser de 8/8h podendo ser aumentada de 6/6h,
até de 3/3h nos casos graves; os casos graves podem fazer os
primeiros aerossóis após 20 minutos um a seguir ao outro.
 Adrenalina por aerossol nos casos graves: 0,25mg/kg/dose
(máximo 2mg) (0,3-0,4ml/kg/dose da diluição 1:1000) com 3ml de
soro fisiológico, que pode ser repetida a cada 1-3 horas por 3 doses
Tratamento medicamentoso:
Tratamento antibiótico
Devido as frequentes infeções bacteriana secundária
 Amoxicilina (50 mg/kg/dia dividido em 3 tomas) por via oral por 7
dias, OU
 Cotrimoxazol (4 mg/kg de Trimetoprim ou 20 mg/kg de
Sulfametoxazol/dose) 2 vezes/dia por via oral por 7 dias.
 Se a criança tiver febre (≥ 39ºC) administrar Paracetamol por via
oral, 10-15 mg/kg).
Tratamento não medicamentoso
Terapia com oxigénio: administrar oxigénio para todas as crianças
com sibilância e sofrimento respiratório grave; manter o oxigénio até
que os sinais de hipoxémia não estejam mais presentes.
Cuidados de suporte:
 Assegurar que criança receba os líquidos adequados para a manutenção
diária e evitar a hidratação excessiva
 Estimular o aleitamento materno e a ingestão de líquidos por via oral.
 Limpeza das narinas e aplicação de soro fisiológico.
 Encorajar a criança a alimentar-se assim que possível
 Critérios para referência
Os critérios para a referência para o nível superior são:
 Criança que não esteja a melhorar e haja sinais de insuficiência
respiratória grave.
 Crises de apneia.
 História de broncodisplasia ou de outra doença respiratória.
 História de doença cardiaca.
SIBILÂNCIA RECORRENTE E
ASMA CRÔNICA
 Sibilância recorrente
É uma situação caracterizada por obstrução via broncoespasmo das
vias aéreas inferiores devida a uma reacção/resposta a estímulos como
agentes irritantes ou infecciosos que determinam edema, secreções.
É uma condição geralmente transitória, muito frequente nas criança
de idade < 3 anos que evolui e passa espontaneamente por volta de 5-6
anos de idade
Se a criança tiver uma história familiar de asma, se tiver atopia (ou
seja é alérgico a alguma coisa) é mais provável que evolua em asma.
 Asma crônica
É uma patologia inflamatória crónica caracterizada por obstrução
parcial ou totalmente reversível das vias aéreas, acompanhada por
broncoespasmo, em resposta a vários estímulos como alergénios
e/ou infecções.
Mas para fazer o diagnóstico de asma a criança deve ter pelo menos
5 anos, porque nesta idade pode-se excluir a siblância recorrente.
 Status asmático
 Define-se status asmático ao episódio agudo grave de asma que
não responde ao tratamento inicial com broncodilatadores podendo
ser moderado ou grave, caracterizado por broncospasmos, edema da
mucosa brônquica e abundantes secreções
 É uma emergência médica e a criança deve ser internada.
 Etiologia
A causa específica da asma não é conhecida;
 Factores genéticos: pais, irmãos com asma.
 Atopia na criança: é a tendência de desenvolver alergias a diferentes alergénios.
 Exposição a algumas infecções respiratórias virais durante a infância enquanto
o sistema imunológico está ainda imaturo, exemplo vírus sincicial respiratório
 Exposição a agentes irritantes das vias aéreas durante a infância enquanto o
sistema imunológico está amadurecendo: por exemplo fumo de tabaco durante a
gravidez e a infância
 Fatores desencadeantes
As infecções virais das vias respiratórias são os agentes
desencadeantes mais frequentes até os 5 anos; os alergénios são os
mais frequentes após os 5 anos.
Não é necessário ser alérgico para ter asma, mas uma grande
proporção dos pacientes asmáticos são alérgicos a algo.
A asma é mais prevalente na raça negra, e nas crianças geralmente
desenvolve-se antes dos 5 anos de idade, com pico entre os 6-11
anos.
 Fisiopatologia
As vias aéreas são tubos onde passagem do ar dentro e fora dos
pulmões.
Nas crianças < 3 anos estes tubos são estreitos devido a idade das
crianças, a sua elasticidade é menor e a função do diafragma ainda
não está totalmente desenvolvida.
Em resposta a vários estímulos os músculos lisos presentes nas
vias aéreas contraem-se e restringem a passagem do ar, oque
chamamos de broncoconstrição
 Fisiopatologia
Num segundo momento, juntamente com
este mecanismo, as células que recobrem
estes tubos produzem mais muco do que o
normal, que contribui ainda mais para o
estreitamento das vias aéreas, e as células
do sistema imunológico produzem
substâncias que contribuem para a
inflamação e para o surgimento do
edema, aumentando o estreitamento dos
tubos.
 Fatores desencadeantes
 Algumas infecções respiratórias virais ou bacterianas: exemplo vírus
sincicial respiratório, Mycoplasma pneumoniae, B. pertussis.
 Exposição a alguns alergénios, por exemplo mofo, alergénios produzidos
pelas baratas, pelos de animais (gatos), poeira, alergénios das plantas.
 Exposição a agentes irritantes: por exemplo fumo de tabaco, ar frio,
perfumes, cheiro de tintas ou diluentes, poluição.
 Exercício físico.
 Medicamentos: Aspirina, anti-inflamatórios não esteróides.
 Alimentos: amendoim, mariscos.
 Fisiopatologia
A obstrução das vias aéreas causa um aumento da resistência do fluxo
do ar e uma redução do fluxo respiratório fazendo com que o ar fique
preso nas vias aéreas, e determinando a condição de híperexpansão.
Estes mecanismos podem ser desencadeados todas as vezes que as
vias aéreas estiverem inflamadas. A inflamação das vias aéreas é o
resultado da interação de factores ambientais (vírus, alergénos,
exercício físico, ar frio) e genéticos; esta inflamação pode determinar
um broncoespasmo recorrente ou persistente que determina os
sintomas da sibilância recorrente e da asma crônica
 Classificação da exacerbação
Características Ligeira Moderada Grave
Dispneia Ao andar, diz frases Prefere ficar sentado, sentado curvado para frente,
completas diz frases incompletas responde com monossílabos

Consciência Normal Normal ou agitado Agitado, sonolento

Fr Elevada Elevada ˃ 30 ˃ 30
Tiragem Ausente Presente Presente
Uso de MA Ausente Ausente Presente
Sibilos Expiratórios Expiratórios Expiratório/silêncio
auscultatório

Fc Fc ˂ 100 100-120 ˃ 120

Pulso paradoxal Ausente Presente, 10- 25 mmHg ˃ 25 mmHg

PEF (pós BD) ˃ 80% 60-80 % ˂ 50% do previsto

SaO₂ ˃ 95% 91—95% ˂ 90%
PaO2₂ Desnecessário ˃ 60 mmHg ˂ 60 mmHg
PaCO₂ Desnecessário ˂ 45 mmHg ˃ 45 mmHg
 Quadro clínico
Dados da anamnese importantes a serem investigados são a presença de:
• Sintomas do ataque: Tosse (frequência e tempo de aparecimento), falta de ar, produção de escarro.
• Situações desencadeantes: infecções virais concomitantes, alergias, factores emocionais envolvidos,
medicamentos.
História de infecções das vias respiratórias superiores recorrentes e alergias.
Frequência dos ataques: qualquer altura, sazonal, durante o dia ou a noite.
Início do ataque e duração.
Presença de outras patologias: refluxo gastroesofágico.
Caso não seja o primeiro episódio: características dos episódios anteriores, uso frequente de
medicamentos para asma, broncodilatadores, esteróides.
História familiar de alergias, asma e eczema
 Quadro clínico
A sibilância recorrente tem sintomas specificas de:
 Episódios recorrentes de sibilos.
 Tosse.
 Ausência de alergia, atopia, eczemas.
 Idade <5 anos
 Pode ser recorrente se o número de episódios for > 3 em 6 meses.
 Quadro clínico
A asma crônica é uma condição caracterizada por episódios recorrentes, chamados
crise de asma aguda, que podem ser +/- grave e tem sintomas especificas de:
 Tosse seca: que geralmente é mais intensa a noite e de manhã; pode aparecer com o
exercício e neste caso pode ser o único sintoma.
 Dispneia Expiratoria
 Constrição do tórax, a criança mais velha tem a sensação de peso no tórax que não a
deixa respirar.
 Febre: pode estar ou não presente dependendo se há um processo infeccioso
associado.
 Vómitos
 Quadro clínico
Exame Físico
Os sinais ao exame físico para sibilância recorrente ou asma crônica são muito
semelhantes e podem incluir:
 Respiração com sibilância.
 Cianose, Taquicardia.
 Dispneia/taquipneia/ou bradipneia (casos graves).
 Tiragem subcostal e intercostal, Hiper-insuflação do tórax.
 Expiração prolongada com sibilos audíveis.
 Quadro clínico
Exame Físico
 Posição sentada e inclinada para frente em crianças maiores (sinal de gravidade).

 Redução da entrada de ar se a obstrução for grave.

 Ausência de febre.

 Boa resposta ao tratamento com broncodilatadores.

 No caso de criança alérgica (sinais de rinite), conjuntivite, mucosa nasal pálida.

 Diminuição da saturação periférica de oxigenio ajuda-nos a definir a gravidade

Diagnóstico e Exames auxiliares
O diagnóstico é feito baseado na anamnese e exame físico
São solicitados, não para diagnósticos, mas casos em que não responde a terapia
 Rx do tórax: mostra hiper-insuflação (hipertransparência) dos pulmões, eventual
complicação pulmonar.
 Hemograma: pode ajudar a excluir uma pneumonia associada.

 Electrólitos: para monitorar o potássio que pode diminuir por causa do tratamento
com Salbutamol.
 Gasometria: somente disponível nos hospitais centrais, para avaliar a oxigenação
do sangue no caso de ataque grave (ocorrência de hipercápnia e acidose
respiratória)
 Diagnóstico diferencial
É necessário lembrar as patologias que podem manifestar-se com sibilância:
 Refluxo gastroesofágico: nos primeiros 2 anos de vida.
 Aspiração de corpo estranho: até aos 4-5 anos.
 o Traqueobroncomalácia: tecidos da traqueia e brônquios ainda não bem
desenvolvidos:
 Sinusite: se idade > 5 anos.
 Laringite: não há broncoespasmo (temos tempo inspiratório aumentado).
 Epiglotite: não há broncoespasmo e há salivação abundante.
 Bronquiolite.
Tratamento
O tratamento da sibilância recorrente e da asma crônica é igual. É
necessário identificar imediatamente a gravidade do episódio de
asma e em particular se for grave ou potencialmente grave. Os
objectivos do tratamento são:
 A remoção da obstrução das vias aéreas
 Corrigir a hipoxémia
 Ter uma função respiratória normal
 Prevenir recaídas
Tratamento no banco de socorros
Asma leve e moderada:
Tratamento não medicamentoso
 Oxigénio: 6-8L/min (com máscara simples)

Tratamento medicamentoso
 Salbutamol aerossol: 0,03 mL/kg, diluir em 4 mL de soro fisiológico. Nebulizar
com 6 litros de oxigénio; até 3 vezes cada 20-30 min
 Se o Salbutamol não estiver disponível, administrar Adrenalina subcutânea:
0,01 mL/kg da solução 1:1.000 (até o máximo de 0,3 mL)
 Esteróides orais (Prednisolona 1-2 mg/kg 12/12h (máximoé 50mg/dia)para 5
dias,), eficazes 4-5h
Tratamento no banco de socorros
Asma grave:
Tratamento não medicamentoso
 Oxigénio: 6-8l/min

Tratamento medicamentoso
 Salbutamol por aerossol: 0,03ml /Kg/dose até 3 vezes a cada 20-30 min.
 Se o Salbutamol não estiver disponível, administrar Adrenalina subcutâneas
 Esteróides orais: Prednisolona 1-2 mg/kg 12/12h (máximo de dosagem é
50mg/dia) para 5 dias, ou Hidrocortisona EV
 Internar sempre todas as crianças com asma grave
Seguimento hospitalar
Em todos os casos é necessário reavaliar a criança após 1 hora:
 Se houver boa resposta ao tratamento e a criança ainda tiver dispneia leve:
observar por mais uma hora e se estiver estável enviar para casa. Se houver
resolução do desconforto respiratório, e a criança não apresentar taquipneia,
orientar a mãe sobre os cuidados a ter em casa com:
 Salbutamol inalado (1-2 jactos 3-4 x/dia.) ou, se este não estiver disponível,
xarope ou comprimidos de Salbutamol por via oral: Maiores de 12 anos: 5 a
10 mL 3-4 x/dia ou 2-4mg 3-4x-dia. Dos 7 a 12 anos: 5 mL 3-4 x/dia ou 2mg
3-4x-dia; Crianças dos 2 aos 6 anos: 2,5 a 5 mL 3-4 x/dia durante 5 dias.
 Tratamento de criança hospitalizada
No caso de asma grave e que não responde ao tratamento inicial é necessário
internar a criança.
É necessário registar os seguintes parâmetros:
 Frequência respiratória;
 Eventuais sinais de falência respiratória: hipoxia progressiva ou agravamento
do sofrimento respiratório, levando à exaustão, cianose, alteração da
consciência;
 Sat O2 se estiver disponível;
 Tiragem Costal
 Tratamento de criança hospitalizada
Tratamento medicamentoso
O mesmo que os medicamentos usados no Banco de Socorros, mas também
acrescentar:
 Aminofilina: se a criança não melhorar após três doses de um broncodilatador
de acção rápida, administrado em curtos intervalos e associado à Prednisolona
EV, administrar Aminofilina EV. A dose inicial é de 5 a 6 mg/kg (máximo de
300 mg), seguida de uma dose de manutenção de 5 mg/kg a cada 8 horas.
Deve-se administrar a dose intravenosa durante pelo menos 30 minutos;
preferencialmente durante 1 hora.
 Se a criança permanecer com sintomas significativos, manter esteroides
 Tratamento
Antibióticos: Os antibióticos são indicados quando houver febre
persistente e outros sinais de Pneumonia
Tratamento não medicamentoso e cuidados de suporte:
 Assegurar que criança receba os líquidos adequados para manutenção
diária de acordo com a sua idade;
 Estimular o aleitamento materno e a ingestão de líquidos por via oral,
 Encoraje a introdução de alimentos complementares de forma adequada
para a criança pequena, logo que ela conseguir alimentar-se
 Controlo do tratamento e Seguimento
 Ensinar aos pais/cuidador como fazer o tratamento com broncodilatadores,
corticóides inalatórios e/ou corticóides orais a fazer em casa a seguir a um
ataque agudo e quando o ataque agudo iniciar antes de chegar ao hospital
 Fortalecer a importância da adesão ao tratamento em casa para prevenir outras
crises
 Marcar a consulta de seguimento
 Medidas de suporte - ambientais para prevenir as crises asmáticas:
 Prognóstico
 As crianças que têm sibilância recorrente evoluem de forma benigna e mais de
metade resolvem a situação espontaneamente por volta dos 6 anos de idade.
 Se o broncoespasmo que causa a sibilância recorrente for devido a causas
infecciosas, é mais provável que estas crianças não tenham asma no futuro.
 A mortalidade por asma pode ser alta sobretudo no caso em que o ataque não
é reconhecido e tratado antepadamente
 As crianças que têm crises recorrentes de asma que continuam até aos 6 anos
de idade irão ter maior broncoreactividade também nas idades seguintes
Bibliografia
 Kliegman, KM, et al. Livro Didático de Pediatria de Nelson.19a Edição. 2011.
 OMS. Cuidados Hospitalares para criança. ARTMED Editora, S.A; 2008.
 Siguaque,B, “Severe Pneumonia in Mozambican Young Children: Clinical
andRadiological
 Characteristics and Risk Factors,” Journal of Tropical Pediatrics, Vol 55, no 6,
p 379-387.
 WHO Report, “Countdown to 2015: Maternal, Newborn and Child Surivival,”
2010.
 Bono, MJ, Mycoplasma Pneumonia Clinical Presentation, Medscape.
http://emedicine.medscape.com/article/1941994-clinical#a0256.
 Mosenifar, Z, Viral Pneumonia Clinical Presentation, Medscape,
http://emedicine.medscape.com/article/300455-clinical#a0256.