GINA COMPLETO 2020

SEÇÃO 2 – DIAGNÓSTICO E MANEJO DE ASMA EM CRIANÇAS COM 5 ANOS OU MENOS

PONTOS CHAVE

1. Sibilância recorrente é comum nessa faixa etária, especialmente com IVAS associado.
2. Diagnóstico de asma em crianças pequenas que sibilam é mais provável quando
associado a: a) sibilos e tosse associados a exercício físico, risos ou choros, na ausência
de infecções de vias aéreas; b) história de doenças alérgicas (DA ou RA), sensibilização
a alérgenos ou parentes de primeiro grau com asma; c) melhora clínica por 2-3 mese
com tratamento, e piora com a interrupção.

ASMA E SIBILÂNCIA EM CRIANÇAS PEQUENAS

Asma é a doença crônica mais comum na infância. Metade dos pacientes com asma iniciam o
quadro durante a infância. O início é mais precoce em homens que mulheres.

SIBILÂNCIA INDUZIDA POR VÍRUS

Crianças abaixo de 5 anos apresentam cerca de 6-8 episódios de IVAS durante o ano, episódios
que estão altamente relacionados a sibilância, e nem sempre significa asma. Nestes pacientes
é difícil identificas quem tem asma de quem tem sibilância induzida por infecção viral.

FENÓTIPOS (caindo em desuso)

 BASEADOS EM SINTOMAS: sibilância episódica e sibilância com múltiplos

desencadeantes (IVAS, durante o sono, durante o exercício, risos, choro)
 BASEADOS NO TEMPO: sibilância transitória (iniciou e terminou antes dos 3 anos),
asma persistente (iniciou antes dos 3 anos e permaneceu após os 6 anos) e sibilância
tardia (sintomas após os 3 anos).

DIAGNÓSTICO CLÍNICO

Tosse e sibilância extremamente comum na faixa etária, especialmente abaixo de 2 anos.

Realização de espirometria ou broncodilatador extremamente difícil. Realizar decisões
individualizadas com a família. Sintomas sugestivos de asma em menores de 5 anos:

 Padrões de sintomas: episódios recorrentes de tosse seca, sibilos, dispneia

(geralmente manifestado como limitação ao exercício), sintomas noturnos ou ao
despertar.
 Presença de fatores de risco (HF de atopias, asma ou sensibilização alérgica; história
pessoal de alergia alimentar ou DA).
 Resposta clínica à tratamento de controle (após 2-3 meses de tratamento).
 Exclusão de diagnósticos alterativos.
 Em crianças pequenas que não se queixam de “dispneia”: avaliar engajamento da
criança em atividades físicas e comparação com seus pares.

EXAMES COMPLEMENTARES

 Teste terapêutico com B2 de curta e corticoides inalatórios por 2-3 meses. Avaliar
melhora do quadro e piora após com a interrupção.
 Testes de sensibilização alérgica: teste cutâneo ou imunoglobulinas IgE-específicas. É o
melhor preditor de asma persistente.
  Radiografia de tórax: raramente indicadas. Pode auxiliar a excluir diagnósticos
diferenciais (anomalias congênitas, infecções crônicas como tuberculose, anéis
vasculares, aspiração de corpo estranho, entre outros).
 Espirometria: Não tem um papel importante nesta faixa etária devido à dificuldade em
realizar as manobras.
 Inalação de óxido nítrico.
 Perfis de risco: ferramentas que avaliam risco de desenvolver asma persistente após
os 5 anos de idade (ex. Index preditivo de asma – API).

DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS

Sinais que indicam um diagnóstico alternativo e a necessidade de encaminhamento para

avaliação adicional:

 “Falha em prosperar”
 Sintomas de início muito precoce ou no período neonatal
 Vômitos associados aos sintomas respiratórios
 Sibilância contínua
 Falha de resposta aos medicamentos
 Não associação de sintomas com desencadeantes comuns, como IVAS
 Sinais pulmonares locais ou cardiovasculares, ou baqueteamento digital
 Hipoxemia fora do contexto de doença viral

Diagnósticos diferenciais comuns:

IVAS de repetição Sintomas somente durante as infecções

Refluxo gastroesofágico
Aspiração de corpo estranho
Bronquiolite bacteriana persistente
Traqueomalácia
Tuberculose
Doença cardíaca congênita
Fibrose Cística
Discinesia ciliar primária
Aneis vasculares
Displasia broncopulmonares
Tosse durante alimentação, vômitos, sem
resposta à tratamento da asma
Início abrupto, tosse ou estridor intenso
durante alimentação/brincadeiras, sintomas
focais, infecções recorrentes
Tosse produtiva persistente, sem resposta à
medicações para asma
Respiração ruidosa durante o choro ou
durante IVAS, sintomas desde o nascimento,
tosse áspera
Tosse e respiração ruidosa persistente, febre
não responsiva à antibióticos tradicionais,
linfonodomegalias, contato com TB
Sopro, cianose durante alimentação, failure
to thrive, taquicardia, hepatomegalia
Tosse após o nascimento, infecções
respiratórias de repetição, failure to thrive,
diarreia gordurosa
Tosse e infecções de repetição, esforço
neonatal, otites crônicas, rinorreia
persistente desde o nascimento, situs
inversos (50%)
Respiração ruidosa persistente
Pacientes prematuros, muito baixo peso ao
nascer, necessidade de VM, dificuldades de
 respirar ao nascimento
Imunodeficiências Febre e infecções repetição (não só
respiratórias).

AVALIAÇÃO E MANEJO
O objetivo é controlar os sintomas e manter níveis de atividades normais. Minimizar risco de
exacerbações de asma, desenvolvimento pulmonar inadequado e efeitos colaterais das
medicações. É necessário revisar constantemente a necessidade de tratamento visto que
muitos pacientes apresentam remissão dos sintomas.

OBJETIVOS (converse com os pais para alinhar os objetivos):

1. Bom controle das crises

2. Manter níveis normais de atividades
3. Minimizar futuros riscos de exarcebações
4. Manter a função pulmonar e o desenvolvimento pulmonar
5. Minimizar efeitos colaterais das medicações

AVALIAÇÃO

Monitorizar o controle de sintomas e o risco de a asma os afetar no futuro.

(completar depois pág. 147-149)

STEPS DO TRATAMENTO DA ASMA PARA CRIANÇAS COM 5 ANOS OU MENOS

STEP 1: Beta2-agonistas de curta ação

O uso de beta2 mais de duas vezes por semana ao longo de um mês é um indicativo da
necessidade de teste com medicação profilática.

Devices: 0-3 anos jatos com espaçador e máscara (ou nebulizador com máscara) | 4-5 anos
jatos com espaçador sem máscara (ou nebulizador com ou sem máscara)

Opções:

 Terapia broncodilatadora oral não é recomendada

 Pode-se usar como alternativa doses elevadas de corticoide inalatório intermitente,
para pacientes com sibilância associada a quadros virais e com atopia subjacente.

STEP 2: TERAPIA PROFILÁTICA + BETA2 QUANDO NECESSÁRIO

Baixas doses diárias de corticoide inalatório. Para avaliar sua efetividade o tratamento deve ser
instituído por pelo menos 3 meses.

Opções:

 Antagonistas de receptores de leucotrienos (montelucaste)

 Doses intermitentes elevadas de corticoide inalatório
 Testar as opções do Step 2 antes de partir para Step 3.

STEP 3: TRATAMENTO PROFILÁTICO ADICIONAL + BETA2 QUANDO NECESSÁRIO +

CONSIDERE ENCAMINHAMENTO AO ESPECIALISTA

Após 3 meses de corticoide inalatório de baixa dose. Antes de progredir no tratamento, checar
os seguintes tópicos:

 Sintomas são realmente decorrentes de asma e não de outra condição.

 Avaliar qualidade da técnica inalatória.
 Conferir se o paciente apresenta uma adequada adesão.
 Questionar sobre fatores de risco (alérgenos, tabagismo passivo)

Se foram excluídas as opções acima >> dobrar a dose de corticoide inalatório (dose média
diária). Reavaliar em 3 meses.

Opções:

 Antagonista de receptores de leucotrienos + corticoide inalatório baixa dose

 Não existem estudos suficientes que corroborem o uso de corticoide inalatório com
LABA para crianças com <4 anos.

STEP 4: CONTINUE TRATAMENTO PROFILÁTICO + ENCAMINHAMENTO AO ESPECIALISTA

Reavaliar tópicos do Step 3 e reconsiderar o diagnóstico de asma. Encaminhar ao especialista.

Opções (com o apoio do especialista):

 Aumentar ainda mais as doses de corticoide inalatório

 Acrescentar antagonistas de receptores de leucotrienos ao corticoide com dose
dobrada.
 Acrescentar LABA ao corticoide inalatório (em crianças >4 anos)
 Acrescentar pequenas doses de corticoide oral por poucas semanas. Controlar efeitos
colaterais.
 Acrescentar doses elevadas intermitentes de corticoide inalatório ao esquema diário
quando em exacerbação.

Manter os tratamentos de profilaxia pelo menor tempo possível, levando em consideração

riscos e benefícios. Os objetivos e sua factibilidades devem ser rediscutidos com a família.