Joatã, Michelle, Nathao, Rafa.

F, Pfinha

Asma em pediatria
*Vírus é principal causa de sibilo em criança até 3 anos de idade
*Asma = bronquite alérgica
Caso clínico 1
- Paciente masculino, 5 anos e 3 meses, natural e procedente de Altônia-PR
- Q.P.: Tosse e "cansaço"
- HMA: Mãe refere que o filho iniciou há 4 dias, quadro de congestão nasal e tosse seca, com piora no
período noturno. Relata que hoje houve piora da tosse associada a taquidispnéia. Foi realizada
nebulização com soro fisiológico, sem melhora, e decidiu portanto procurar a emergência. Nega febre.
Refere 1 episódio de vômito associado a dor abdominal. Nega outras queixas.
- HPP: 3 episódios semelhantes nos últimos 3 meses. Refere que as crises incapacitam o filho de realizar
atividades diárias e que quase sempre precisa de idas à emergência. Relata episódios noturnos
esporádicos. Refere uma pneumonia tratada ambulatorialmente aos 3 anos de idade, com Amoxicilina.
Relata ainda que tem espirros em salva sempre que acorda e Apresenta prurido nasal diário. Nega
cirurgias.
- H. Familiar: Mãe relata ter tido bronquite na infância. Pai e irmão de 10 anos são portadores de rinite
alérgica. Avós maternos hipertensos.
- A.G.O. Pré natal sem intercorrências. Nascido de parto cesáreo, 39 semanas, APGAR 9/9. Alta da
maternidade com a mãe.
- DNPM: Adequado para idade
- VACINAÇÃO: PNI em dia
- CHV: Casa de alvenaria, saneamento básico, reside com pai, mãe e irmão. Pai tabagista.
- Exame Físico:
➢ Pré-escolar taquidispneico, taquicárdico, afebril, corado, hidratado, acianótico e
➢ anictérico. Boa perfusão capilar periférica. Apresenta batimento de asa do nariz, retração de
fúrcula esternal, tiragem subcostal e intercostal.
➢ Peso: 21 kg
➢ OTO: membrana translúcida bilateralmente
➢ ORO: hiperemia de amígdalas
➢ CPP: MV+bilateral, presença de sibilos difusos e crepitantes bolhosos em ambas as bases
➢ FR: 49 (22 a 34) IPM SAT 02 90% em ar ambiente
➢ ACV: BCRNF sem sopros. FC: 146 bpm (65 a 140)
➢ ABD: distendido, hipertimpânico, RHA+, indolor, sem VCM
➢ MMIl: sem edemas, pulsos simétricos.
* criança desatura muito rapidamente, em crises de asma
- Hipóteses Diagnósticas:
➢ Asma ?
➢ Pneumonia?
➢ Aspiração de corpo estranho?
➢ Aspiração de conteúdo gástrico?
*3 ts → tosse, tiragem e taquidispneia?
*hoje em dia usa mais salbutamol, pq fenoterol é mais difícil de encontrar no SUS
- Conduta:
➢ Ofertar oxigênio sob máscara ou cateter até 31/min e monitorização contínua de frequência
cardíaca e saturação de 02.
➢ Nebulização com broncodilatador (beta 2 agonista de curta duração- SABA) ou inalação com
espaçador (aerocâmara) contínua em 3 etapas com intervalo de 20 minutos.
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➢ Salbutamol gotas: 0,15 mg/kg/dose (1 gota/3 kgs) até o máximo de 5 mg ou 20 gotas/dose)

➢ Salbutamol spray:50 mcg/kg/dose ou 1 jato para cada 2 kgs. Máximo 10 jatos
➢ Se a opção for nebulização:
1)Utilizar 3 a 4 ml de solução fisiológica como veículo
2) Na emergência em ambiente hospitalar, dar prioridade ao oxigênio ao invés do uso de nebulizador
portátil
3) Fluxo de oxigênio de 6 a 8 litros/min
➢ Saturação aumentou para 94%, mas continua a taquidispneia.
○ 2º etapa de nebulização: beta 2 agonista associado a anticolinérgico (brometo de ipratrópio
- Atrovent), para ajudar a reduzir a tensão dos músculos lisos
■ 250 mcg/dose (20 gotas) para cças <20 kgs
■ 500 mcg/dose (40 gotas) para cças >20 kgs
○ Corticóide (ORAL X VENOSO)
■ Prednisolona 1 mg/kg/dia VO
■ Hidrocortisona 10 mg/kg/dose IV
■ Metilprednisolona 4 mg/ kg/dia IV
- Paciente apresenta melhora importante, agora em bom estado geral, ativo, reativo, FC: 90 bpm,
eupnêico (FR: 35 irpm), sem esforço e Sat 02 95% em ar ambiente. Realizado hemograma, PCR e
radiografia de tórax
➢ Htc 33% Hb 12, 3 g/dL
➢ Hem 4,35 1012/L Leucócitos 7.300
➢ Diferencial:0-6/0-0-1-42/43-8 PCR4 mg/dL (<8mg/dL)
- RX de tórax para asma é pouco conclusivo, importante observar o estado clínico e exame físico do
paciente, e não tomar como base o RX.

- Alta do pronto socorro com a seguinte prescrição:

1. Prednisolona (Predsim) 3mg/ml - Dar 7 ml VO 1 x ao dia por 5 dias.
2. Salbutamol (Aerolin spray) 4 jatos com aerocâmara de 6/6 horas.
Reavaliação em 48 horas em regime ambulatorial

INTRODUÇÃO
- Doença crônica mais comum em crianças
- Mais importante causa de morbidade por doença crônica
- Tipicamente começa na infância
➢ Em < de 5 anos sintomas são + inespecíficos
➢ Em > de 3 anos: atopia na maioria
- A prevalência vem aumentando
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- Sensibilização com aeroalérgenos é importante fator de risco

- Asma é uma doença inflamatória crônica, caracterizada por sinais e sintomas, recorrentes ou
persistentes, de obstrução de vias aéreas, relacionados à hiperresponsividade brônquica e
desencadeados por fatores como infecções virais, alérgenos, exercício físico, mudança de temperatura
ou uso de certas medicações (ex.: AINES).
- Sintomas: tosse, chiado no peito, dor torácica e dificuldade respiratória. A obstrução ao fluxo aéreo é
difusa, variável e reversível espontaneamente ou com tratamento.
- Condição multifatorial determinada pela interação de fatores genéticos e ambientais

DEFINIÇÃO
- Desafio em lactentes e pré-escolares: 2/3 das crianças que chiam nos primeiros anos de vida
apresentam uma condição transitória e estarão assintomáticas na idade escolar.
- Nesta faixa etária as infecções virais são frequentes e podem produzir sintomas relacionados à asma,
devido ao pequeno calibre das vias aéreas.
Desafio na pediatria:
- Como identificar entre tantos lactentes que chiam aqueles com maior risco de persistir com sintomas
de asma?"

SIBILÂNCIA NA PEDIATRIA:
- Doença multifatorial
- Predisposição genética → história parental
- Fatores ambientais → exposição a alérgenos inalados domiciliares (poeira, animais de estimação,
baratas e mofo).
➢ marcha atópica: A presença de alergia alimentar e/ou dermatite atópica podem ser consideradas
um fator de risco para o desenvolvimento de asma.
** "O leite materno é um fator de proteção".
- Infecções por vírus respiratórios (vírus sincicial respiratório, rinovirus e outros) → principal
desencadeante de sintomas na infância → danos ao epitélio respiratório → inflamação e estímulo à
hiperresponsividade brônquica.
- Outros fatores:
➢ tabagismo passivo
➢ poluição atmosférica
➢ irritantes (perfume e cloro)
➢ exercício físico
➢ mudanças climáticas
➢ estresse psicológico da criança e dos pais
- Em relação a história natural da asma:
➢ A prevalência de sibilância nos primeiros 3 anos de vida pode chegar a 50% (pelo menos um
episódio).
➢ 1/3 dos lactentes que chiam nos primeiros anos de vida, não chiam mais após os 3 anos.
➢ Metade dos casos de Asma Persistente se iniciam antes dos 3 anos e 80% antes dos 6 anos.
➢ Entre 1 e 6 anos, pode haver perda de função pulmonar.
➢ A gravidade da asma no adulto tem correlação com a gravidade da asma na infância
*Quanto mais cedo a criança que tem predisposição para asma for exposta aos patógenos, mais cedo ela
terá a doença
*a maioria que tem rinite tem asma, mas não são todos

ÍNDICE PREDITOR DE ASMA

 Joatã, Michelle, Nathao, Rafa. F, Pfinha

- Lactente com 3 anos ou menos com sibilância frequente (mais de 3 episódios em um ano) + 1 critério
maior ou 2 menores apresenta maior risco de desenvolver asma no decorrer da vida.
→ Quadro 18 - índice clínico para diagnóstico de asma no lactente

FENÓTIPOS DE ASMA
- Grande estudo americano: "coorte de Tucson" dividiu os fenótipos em:
➢ SIBILÂNCIA TRANSITÓRIA: início no primeiro ano de vida e remissão em torno de 3 anos.
➢ SIBILÂNCIA PERSISTENTE: início antes dos 3 anos e persistência após 6 anos.
➢ SIBILÂNCIA TARDIA: início após 3 anos.
*A medida que cresce o calibre das vias aéreas aumenta (não podemos falar que um bebê com menos de 1
anos, que tem chiado, tem asma, pode ser transitório
*Persistente: crianças que já tinha predisposição (pais tem) e entrou precocemente na escolinha, e foi
exposta aos patógenos.

PATOGENIA
- A principal ocorrência de crise de asma é a obstrução generalizada das vias areas:
➢ broncoespasmo;
➢ hipersecreção;
➢ edema da mucosa respiratória
➢ inflamação (mastócitos → quimiotaxia → infiltrado inflamatório celular → eosinófilos e neutrófilos).
*Como funciona o broncoespasmo: quando inflamado a via aérea, o ar passa por um espaço menor, por
isso ouvimos um chiado. gripal,
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EPIDEMIOLOGIA:
- Problema mundial de saúde pública
- Afeta cerca de 300 milhões de pessoas
- Brasil - aproximadamente 20 milhões de asmáticos.
- Representa 2% dos óbitos por doenças respiratórias
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- Maiores taxas de mortalidade região sudeste e sul

- Faixa etária de internação: 1 a 4 anos
- É a quarta causa de hospitalização pelo SUS
- Baixos coeficientes de letalidade e taxas de mortalidade

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL DE ASMA

- Síndrome da tosse crônica das vias aéreas superiores
- Corpo estranho inalado
- Bronquiectasia
- Discinesia ciliar primária
- Doença cardíaca congênita
- Displasia broncopulmonar
- Fibrose cística

CONTROLE DE GRAVIDADE DE ASMA

- Para controle da asma, avaliação das últimas 4 semanas:
➢ Sintomas mínimos durante o dia e ausência de sintomas à noite, necessidade reduzida de
medicação de alívio dos sintomas e ausência de limitação das atividades físicas;
➢ Redução de riscos futuros, como exacerbações, perda acelerada da função pulmonar e efeitos
adversos do tratamento.
- Classificam-se em:
➢ controlada
➢ parcialmente controlada
➢ não controlada

→ Tabela: definições de controle da asma por diferentes instrumentos:

*A bombinha é apenas medicação de resgate, não trata a asma. Paciente retorna com os sintomas, o alívio
é apenas momentâneo.

TRATAMENTO DE ASMA
➢ O Base do tratamento: Uso de Cl (corticoide inalatório) associado ou não a um long-acting B2 agonista
(LABA ß2-agonista de longa duração), dependendo da idade.
➢ Associação ou não com Inibidor da Síntese de leucotrienos (Montelucaste)
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Antileucotrieno
- Leucotrienos são produtos do metabolismo do ácido araquidônico: broncoconstritores, aumentam a
hiper-responsividade brônquica, a produção de muco e o edema da mucosa.
- Antileucotrienos: atuam por competição, bloqueando os receptores Cys-LT1, reduzindo a inflamação, a
secreção de muco e a broncoconstrição.
- No Brasil: Montelucaste
- Nomes comerciais: Singulair, Montelair, Piemonte, Aria, Viatine.
- Principal efeito colateral (10%): alteração de comportamento e humor (agitação, depressão, ansiedade,
insônia).
* Produz agitação em algumas crianças pequenas, podemos receitar mas realizar o acompanhamento
*Antileucotrieno usa mais em criança do que em adultos
- Em 2019: uma das maiores mudanças nos últimos 20 anos. Não uso de SABA no tratamento isolado na
asma leve.
- A mudança foi porque casos leves também correm risco de exacerbações graves.
* Mudança no GINA: induzia o paciente a usar a bombinha apenas para os sintomas, não realizava o
tratamento. Não usar mais o SABA isolado e sim associado ao CTC
- Por que não usar SABA isolado?
➢ SABA inalado foi tratamento de primeira linha para a asma mais de 50 anos
➢ A asma era considerada uma doença de broncoconstrição
➢ Papel do SABA era reforçado pelo alívio rápido dos sintomas e seu baixo custo
➢ O uso regular de SABA, mesmo por 1 a 2 semanas, está associado a aumento da AHR, redução do
efeito broncodilatador, aumento da resposta alérgica, aumento de eosinófilos (por exemplo: Hancox,
2000; Aldridge, 2000)
➢ Pode levar a um ciclo vicioso incentivando o uso excessivo sem o devido tratamento anti
inflamatório causando mais exacerbações e mortalidade (Suissa 1994, Nwaru 2020)
- O tratamento é dividido em etapas de l a V. Nas quais a dose de Cl (corticóide inalatório) é aumentada
progressivamente e/ou outros tratamentos de controle são adicionados
- A equivalência dos Cls, dividida em dosagens baixa, média e alta.
- Resposta ao tratamento com CI → obtenção e manutenção do controle da asma por um tempo
prolongado (não inferior a 3 meses) diminuir a dose do Cl para a menor possível para a manutenção
do controle.
- Tipos de asma:
➢ Asma leve: controle nas etapas 1 e 2
➢ Asma moderada: controle nas etapas 3 e 4
➢ Asma grave: controle na etapa 5 ou refratário ao tratamento
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*Para crianças menores de 5 anos, considerar no passo 1 cursos pequenos de CTC para infecção viral. * *
*Após, usar pequenas doses de CTC inalado ou antileucotrieno isolado, que é o passo 2. Se não obtém
melhora, passa para os próximos passos.
*LAMA apenas acima de 12 anos
*Às vezes pode usar apenas o antileucotrieno
*Não usa LABA para criança menores de 5 anos
*Pode usar LABA em crise, usa-se formoterol!

TRATAMENTO DE RESGATE
- As crises devem ser tratadas com 200 ug de salbutamol ou equivalente, com uso de espaçador com ou
sem máscara.
- Repetir a cada 20 min a mesma dose se necessário.
- Terapia Mart: uso de corticóide inalatório (Budesonida) associado ao LABA (Formoterol) nas etapas 3 e
4 em pacientes que já fazem uso de tal terapia
- Se usar mais de 6 jatos de salbutamol nas 2 primeiras horas, pode-se associar brometo de ipratrópio
(atrovent), 80 ug (ou 250 ug por nebulização) a cada 20 min por 1 h.
- O uso de corticóide oral nas crises não é recomendado de rotina, devendo ser restrito às crises com
necessidade de atendimento de urgência.
- Priorizar doses baixas e o menor número de dias possível (1-2 mg/kg por dia de
prednisona/prednisolona por 3-5 dias, com dose máxima de 20 mg por dia para crianças ≤ 2 anos e de
até 30 mg por dia para crianças > 2 e ≤ 5 anos).
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ASMA NA EMERGÊNCIA
- Considere outros diagnósticos, identifique fatores de risco e avalie a gravidade da exacerbação: leve,
moderada ou grave.
- Diante do diagnóstico da crise, uma das primeiras medidas deve ser oferecer oxigênio, com o objetivo
de manter a saturação entre 94 e 98%.
- Broncodilatadores inalados de curta ação (beta2-agonista), salbutamol acoplado a espaçador com
máscara facial ou bocal. Utiliza-se a dose de 4 a 8 jatos (100 mcg/jato) a cada 20 minutos por 3 vezes
na primeira hora de tratamento.
- Sulfato de magnésio: cada vez mais indicada no tratamento de emergência da crise aguda grave de
asma que não responde ao tratamento da primeira hora ou quando há risco de vida, podendo diminuir
a indicação de hospitalização e terapia intensiva.
- A dose recomendada é de 50 mcg/kg/dose (25 a 75 mg/kg/dose), com dose máxima de 2 g. Deve ser
aplicado via endovenosa, em dose única, lenta (em 20 minutos), diluído em soro fisiológico. A pressão
arterial deve ser monitorada pelo risco de hipotensão.
Joatã, Michelle, Nathao, Rafa. F, Pfinha
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*Asma medicado tem baixo fator de risco para complicação pelo COVID. Já os não tratados, têm chance de
complicação