Pediatria Vol 1

Tatiane Pereira Amorim

Asma
 Doença inflamatória crônica das vias aéreas
 Caracterizada por hiper responsividade das vias aéreas inferiores e limitação variável ao fluxo aéreo
 Reversível espontaneamente ou com tratamento,
 Marcada por episódios de sibilancia, dispneia, aperto no peito e tosse, particularmente a noite e pela manhã ao despertar

Diagnostico se faz a partir dos 2 anos de idade, antes disso é difícil diferenciar de bronquiolite.
Maior risco: filhos de pais asmáticos, atopia, quadro de sibilancia recorrente e chiado na ausência de quadro viral pensar em asma
Muitos tem resolução após 5 anos de idade
Doença crônica mais frequente na infância em todo o mundo
Principal célula efetora – EOSINÓFILOS.

*Características para prever se a sibilancia recorrente na criança irá persistir na vida adulta:
1. Diagnóstico de eczemas em <3 anos
2. Diagnostico de rinite antes dos <3 anos de idade
3. Pai ou mãe com asma
4. Sibilancia sem resfriado
5. Eosinofilia sanguínea >3% na ausência de parasitose
Fatores de risco:
 História familiar – genética
 Fatores ambientais – aeroalérgenos, poluentes, cigarro
 Exercício físico/estresse
 Doenças do refluxo gastroesofágico (DRGE)
 Baixa aderência ao tratamento
Prevenção primaria
 Correção da deficiência de vitamina D em gestantes ou mulheres que pretendem engra vidar
 Manter 30ng/ml, leva a diminuição do risco de sibilancia em crianças de 0 a 3 anos.
Quadro clínico: Episódios paroxísticos de sibilancia associados ou não a dispneia
1. Tosse recorrente
Exacerbação: período em que ocorre o aumento
2. Cansaço aos esforços – dispneia Pioram a noite ou nas primeiras horas da manha progressivo dos sintomas, seja por exposição a algum fator
3. Sibilancia (pode estar ausente) Apatia, desconforto, crises de tosse durante exercício desencadeante, seja por má adesão ao tratamento de
4. Opressão ou desconforto torácico Retração intercostal e fúrcula esternal.
controle.
5. Dificuldade de atividades físicas habituais Pode existir mais de um tipo de sintoma envolvido
6. Murmúrio vesicular diminuído Melhora espontânea ou com medicações
7. Variabilidade dos sintomas (um dia está bem outro ruim) Período inter crise: período em que o paciente
Diagnostico: Clínico (sintomas respiratórios) + provas de função pulmonar (limitação variável do fluxo expiratório) e avaliação de alergia está for das exacerbações, podendo estar
1) Hemograma (eosinofilia >3%) assintomático ou com sintomas residuais.
2) Espirometria (VEF1/CVF)  Diagnostico funcional: Método de escolha para determinar a limitação do fluxo de ar e
Diagnóstico - SBP:
para estabelecer o diagnóstico de asma.
De rotina em todo paciente com suspeita de asma brônquica  Apenas para crianças >6 anos e boa compreensão. a) História de crises de insuficiência respiratória aguda que melhoram
Funções: diagnostico de asma, monitorização da doença, controle da resposta terapêutica com o uso de broncodiladores
Resultados: b) Aumento dos níveis de IgE e positividade para testes cutâneos a
↘ Índice de Tiffeneau (relação VEF1/CVF <0,9)  diagnostico de limitação ao fluxo aéreo expiratório – Doença obstrutiva aeroalérgenos
↘ após 10-15 min do broncodilador (salbutamol) VEF1 >12% = limitação reversível do fluxo aéreo compatível com asma – c) Avaliação da função pulmonar com espirometria pré e pós
Variabilidade excessiva da função pulmonar. broncodilatadores e medida de hiper reatividade brônquica
*História clínica característica com espirometria normal = considerar asma e tratar. Diagnostico: a+b+c ou a+b ou a+c
3) Dosagem de IgE sérica em >1 ano
4) Protoparasitologico seriado – 3 amostras (descartar parasitose)
 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim
5) Provas de função pulmonar (Espirometria, PFE, Teste de Broncoprovocação)
6) Raio X PA e Perfil de tórax – obrigatório em toda primeira crise de sibilancia*
7) Radiollergosorbent test (RAST) para leite de vaca e pesquisa de refluxo gastroesofágico nas crianças com sintomas sugestivos de mais de 1 fator para sibilar
8) Teste de alergia  teste cutâneo ou IgE especifico para aeroalérgenos
9) Na impossibilidade de realizar tais exames, é muito valido o teste terapêutico
10) Pico do fluxo expiratório (PFE): 2 medidas diárias por 2 semanas.
Medida de variabilidade. Pode ser usado como medidor de resposta ao tratamento farmacológico. Medidas matinais e vespertinas obtidas durante 2 semanas. Variações >20% apontam diagnostico para
asma.
Critérios diagnósticos para ASMA
 < 6 anos – critérios clínicos
 6-11 anos – história de sintomas respiratórios + espirometria

Tratamento  Objetivo: controle da doença (controle dos sintomas e das limitações clínicas e redução dos riscos futuros)
Todos os asmáticos Conforme a gravidade Principais fármacos para o tto de manutenção:
↘Educação em asma e controle ambiental (orientar o pcte a prevenir agentes irritantes)  Broncodilatadores de ação  Bronco dilatadores: B-2agonistas e Anticolinérgicos
↘Broncodilatadores inalados de ação curta sob demanda (para alívio se sintoma) prolongada  Corticoides
↘Reavaliação a cada 3 meses  Corticosteroides inalatórios (CI)  Outros
 Corticosteroide oral *Base do tratamento da asma  anti-inflamatórios –
 Antileucotrienos CORTICOIDE, para combater a inflamação
 Agentes biológicos Anti IgE
BRONCODILATADORES CORTICOIDES
Inervação das vias aéreas se dá pelo SNA simpático e parassimpático É o fármaco central no tratamento da asma, principalmente os
Simpático: receptores β espalhados por todo pulmão, centro e periferia  promove broncodilatação direta. inalatórios.
Parassimpático  receptores muscarínicos de predomínio central  induzem broncoespasmo. Indicados para as exacerbações agudas sem reposta
Objetivo do tto: ↑ ação simpática e ↓ ação parassimpática. satisfatória e imediata aos broncodilatadores.
↓ ↓ Os sistêmicos são indicados para as crises*.
Simpatomimético (β-agonista) + Parassimpatolítico (anticolinérgico) O corticoide inalatório atua diretamente no sistema
*Para aliviar broncoespasmo o melhor é o β-agonista em qualquer situação (ASMA, crise asmática e DPOC). respiratório, doses pequenas promovem boa ação e causa
poucos efeitos sistêmicos (o efeito mais comum é a candidíase
Broncodilatadores beta-2-agonistas Duração Via de ADM Ação oral que é de fácil solução-higiene oral depois do uso).
(medicamentos de escolha) Demora para ter ação, por esse motivo não se usa corticoide
Ação Salbutamol Terbutalina 4 a 6 horas Preferir via inalatória: - Broncodilatação direta inalatório nas crises*. Os corticoides sistêmicos tanto oral
curta/rápida Fenoterol (berotec®) Inicio de ação precoce (+ - Aliviam os sintomas quanto injetável também demora, mas são um pouco mais
SABA rápida) - ↑ o clearance mucociliar rápidos que os inalatórios.
Menos efeitos adversos - ↓ o trabalho respiratório Sistêmico Inalatório
Ação Formoterol** 1ª Escolha para alivio das 12 horas - Melhoram qualidade de vida Hidrocortisona Beclometasona
prolongada crises, devido ao início de ação rápida.
LABA Salmeterol EA Metilprednisolona IV Fluticasona
Vilanterol 24 horas Taquicardia, tremor, HTA Prednisona 5-20mg 1x/dia Budesonida
*É muito importante dar em dose certa-recomendada. Por ex.: Pediatria 1gota para c/3kg da criança. Não ter medo de administrar a dose Prednisolona 1 a 2mg/kg Cliclesonida
correspondente. Mometasona
*LABA em associação com CI em paciente >6anos. Evitar monoterapia.
*Pode associar LABA com SABA, mas nunca LABA com LABA. Outros Fármacos
Antileucotrienos: Montelucaste*, zafirlucaste – ação inferior com
Anticolinérgicos = Inibem bronco constrição colinérgica relação ao corticoide inalatório. Indicados a partir dos 6 meses.
Opções: Associação Antileucotrienos + corticoide inalatório (crianças)-
Duração ação Dose
preferido dos pediatras, se evita B-agonista de longa ação na criança.
Ação curta Ipratropio (atrovent®) Início em 1 h, dura até 4horas 1 a 2 puff ou 20 a 40 gotas Anti-IgE: Omalizumabe – reservado para casos muito graves que não
Ação prolongada Tiotropio (tx associado) 24horas melhoram com tratamento padrão, com IgE como mecanismo
patogênico da asma. De preferência usar em crianças >6 anos.
 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim
*Os anticolinérgicos somente inibem broncoconstrição colinérgica. Não compensa usa-los de forma isolada. Xantinas: bemifilina = RUIM, muito efeito colateral, não se usa.
*Nas exacerbações graves, pode ser usado associado ao beta-2-agonistas de curta duração.
*De escolha no Broncoespasmo por betabloqueador (em pessoas com tônus colinérgico elevado)
Avaliação do Controle c/ 4 semanas – Questionário GINA  perguntar se nas últimas 4 semanas teve: Etapas para o tratamento da asma (GINA) de acordo a classificação de gravidade:
<6 anos 6-11 anos
Etapa 1 e para todas as etapas seguintes: educação + broncodilador curta ação – medicação
Sintomas diurnos >1x na semana >2x napara
de resgate semana
alivio de sintomas, preferencialmente o β-2 de curta ação (Salbutamol,
Medicação de resgate - >1x na semana UsoFenoterol,
teofilina, de >2x na semana
Formoterol)
Broncodilatador
Etapa 2: corticoide inalatório em dose baixa ou Antileucotrienos na pediatria – medicação de
Sint. Noturnos-Despertar Algum despertar noturno Algum despertar noturno
controle
Limit. de atividades Alguma limitação de atividade Alguma limitação de atividade
Etapa 3: se pcte da etapa2 não melhorou  CI + broncodilador ação prolongada, ou
Espirometria
considerar outro.
Asma controlada 0 parâmetros – se 3 meses bem controlado,
Terapia MART: reduzir
6-11 esquema
anos; terapia para manutenção e alivio; doses baixas de
Parcialmente controlada 1-2 parâmetrosBudesonida+Formoterol;
– aumentar próximo Step reduz exacerbações quando comparado ao SABA como medicação
Não controlada 3-4 parâmetrosde– alivio.
aumentar próximo Step
*Quando o controle não for adequado, verificar possibilidade de outros fatores antes de aumentar remédios*: Etapa 4: se etapa 3 não melhora  CI dose mod/alta + broncodilatador + outro.
 Doença rinossinusal, Refluxo gastroesofágico
Etapa 5: fármacos de exceção, agentes biológicos ou anti-IgE ou até corticoides sistêmicos
 Exposição continuada a alérgenos, Uso de drogas (IECA, Bbloqueador)
 Verificar técnica inalatório e Uso dos dispositivos – orientar e corrigir os gatilhos e técnica de uso da medicação. por tempo prolongado.
Asma severa: falta de controle ou controle c/ dose alta de CI+LABA *Controlar cada etapa, avaliar resposta no dia-dia, se pcte em 2-3 meses volta e refere:
Controle: o quanto as manifestações são controladas pelo tratamento  Estabilidade/melhora  manter ou diminuir tto.
Gravidade: quanto de medicação precisa para controlar a doença – característica intrínseca da doença.  Piora aumentar o tratamento de acordo a etapa.
Tratamento de manutenção – Crianças de 6-11 anos Asma X exercícios físicos:
1º Decidir em que Step começar
Profilaxia: β-2agosnista 15-30minutos antes do exercício
Etapa 5
Paciente sem Descontrole pós exercício: aumentar dose do CI
Etapa 4 Exercício induz a Taquifilaxia (vai passando conforme se insiste no exercício)
Sintomas quase todos os controle na etapa
Etapa 3 dias 4
Sintomas quase
Etapa 2 todos os dias
OU Após mudar o step/etapa:
Sintomas mais Despertar noturno ≥1x
Etapa 1 OU por semana 1) retorno em 4 semanas para ver se esta sendo efetivo = avaliar controle dos
Presença de que 2x/mês, Despertar noturno E baixa função pulmonar sintomas
sintomas menos não diários ≥1x por semana Tratamento de manutenção – Crianças <6 anos
de 2x/mês 2) Em 3 meses avaliar a adesão e controle da asma
Todas as etapas Educação em asma – controle ambiental Etapa 4
APENAS SE DIARIAMENTE AUMENTAR Dose alta de CI Adicionar Sem controle na etapa
SINTOMAS USAR Etapa 3
1ª escolha USAR DOSE DO CI + encaminhar 3
↓ Sem controle na etapa 2
LABA p/avaliação Etapa 2
fenotípica Pelo menos 3
LABA LABA Etapa 1
LABA exacerbações no ano
(Formoterol) (Formoterol) OU Sibilancia
(Formoterol) + + Anti leucotrieno; Dose alta de infrequente
+ Dose baixa de Dose média de Azitromicina; CI+LABA SABA sob CI dose baixa CI dose dobrada Aumento da dose
Dose baixa de CI de 12/12h CI de 12/12h Cort. sistêmico Tiotropio demanda ou ou
CI Tto conjunto com
Imunobiológico Anti-IgE ou Anti- Antagonista do CI dose baixa + antagonista especialista
SE EXACERBAÇAO SE EXACERBAÇAO E IL-5 receptor de de receptor de leucotrieno
encaminhar ao Omalizumabe PNEUMO
USAR MESMA USAR MESMA leucotrieno +
MEDICAÇAO MEDICAÇAO especialista Mepolizumabe Especialista
Tto APENAS SE DIARIAMENTE AUMENTAR AUMENTAR Dose alta de CI *Não se usa LABA para <6 anos!
Alternativo SINTOMAS USAR LABA LABA +
SUS ↓ (Formoterol) (Formoterol) LABA
SABA Dose baixa de
CI de 12/12h + +
(Salbutamol) Dose baixa de CI Dose mod-alta de CI
+ (beclometazona OU
de 12/12h de 12/12h
 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim
Dose baixa de - Clenil®) Anti leucotrieno;
CI SABA p/ alivio SABA p/ alivio Azitromicina;
SABA p/ alivio Obs.: se uso de Obs.: se uso de Cort. sistêmico
Formoterol, para Formoterol, para alivio Imunobiológico
alivio usar usar Formoterol. E
Formoterol. E Encaminhar
Encaminhar
Classificação da GRAVIDADE. Crise de ASMA (atualização GINA 2021)
ASMA LEVE ASMA MODERADA ASMA GRAVE
Controle nas etapas 1 ou 2 Controle nas etapas 3 ou 4 Controle na etapa 5 ou refratário
Dose baixa ou média de ICS-LABA Dose alta de ICS-LABA ou Ausência de controle
CRISE ASMÁTICA – CRISE AGUDA DA ASMA
Ocorre quando há uma piora significativa dos sintomas basais do paciente que usualmente requer mudança no tratamento habitual. A deterioração clinica geralmente é progressiva
Causas Fatores associados ao pior prognostico da crise Exames complementares
 Infecção viral (causa + comum na criança) Intubação previa Distúrbios psicossociais
Gasometria arterial: se saturação de O2 <93% ou sinal de
 Exposição ocupacional Idas frequente ao PS no último ano >3 Baixa condição socioeconômica
insuficiência respiratória
 Alérgenos ambientais Uso de >2 frascos de B-agonista/mês Asma lábil (grande variação de
RX de tórax: deve ser solicitado quando o quadro clínico sugerir
 Estresse Uso frequente de corticoide sistêmico VEF1 com B-agonista
 FC quanto maior, mais grave é a crise Comorbidades processo infeccioso, ICC ou pneumotórax (sinais na crise de
asma: hiperinsuflação pulmonar, retificação de cúpulas
diafragmáticas, aumento dos espaços intercostais e do diâmetro
Diagnóstico  Clínico (dispneia/tosse/sibilancia), e se classifica de acordo a intensidade das exacerbações
Tórax silencioso = emergência medica – insuficiência respiratória grave (sonolência, dispneia grave, tórax silencioso) AP do tórax)
Todo paciente com diagnostico de asma deve receber por escrito as orientações caso tenha uma exacerbação! Hemograma: normal, alterado quando há pneumonia. Corticoide
Foco do tratamento = aliviar sintomas: pode elevar a contagem de leucócitos.
Controle do broncoespasmo  Broncodilatador inalatório (B-2-agonista e anticolinérgico) Complicação:  Morte por asfixia (não por efeito colateral de
Controle da inflamação  Corticoides oral ou intravenoso – na crise sempre corticoide sistemico fármaco).
Tratamento da etiologia cessar exposição a alérgeno, e administrar antibiótico se sinais de infecção.

CONDUTA NA CRISE ASMATICA

TRATAR NA UPA:
Ausência de melhora após medidas iniciais
 CRISE EM CRIANÇAS DE 6-11 ANOS
C = classifique Piora do quadro
R = resolva onde tratar Uso musc. acessória
I = indique O2 se satO2 <94% Alteração consciência
S = Salbutamol Aumento FR/FC
E = esteroide sistêmico (Prednisolona VO ou Metilprednisolona EV) Cianose central
1) HC + EF + Oxímetro de pulso + PFE se >6 anos Tórax silencioso
2) Classificar  tratar
Crise leve a moderada Crise grave Imnência de parada respiratoria
Fala frases Fala palavra por palavra (no lactente choro curto/dificuldade alimentar), Sonolento
Não está agitado Agitado Dispneia importante
Sem tiragem Uso musculatura acessória Tórax silencioso
FC 100-120 bpm FC >120
SatO2 90-95% ar ambiente satO2 <90%
PFE >50% PEF ≤50%
 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim
1) Tto inicialmente ambulatorial 1) Tto Hospitalar Além das medidas para crise grave
2) SABA 4-10 puff repetidos a cada 20 minutos por 1 hora 2) SABA 4-10 puff repetidos a c/ 20 minutos por 1 hora Transferir para UTI
3) Prednisolona VO 1-2mg/kg (máximo 40mg) 3) METILPREDNISOLONA EV Considerar suporte ventilatório – IOT
4) Brometo de ipratropio pode ser considerado 4) Brometo de Ipratropio obrigatório na 1ª hora (1-2 puff ou 20-40 gts)*
5) O2 se satO2 <94% – manter 94-98% para crianças 5) O2 se satO2 <94%
(adolescente 93-95%). 6) Considerar sulfato de magnésio se não houver resposta as condutas
anteriores – infusão lenta de 50mg/kg em 30 minutos +
monitorização constante.

 Crise em crianças <6 anos

LEVE OU MODERADA GRAVE
 Fala frases  Incapaz de falar ou beber
 Agitado  Confusao mental/sonolento
 Dispneia leve – sibilos  Cianose central
 FR <40irpm  FR >40irpm
 FC <180bpm (0-3 anos)  FC >180bpm (0-3 anos)
<150bpm (4-5 anos) >150bpm (4-5 anos)
 Sat O2 (ar ambiente) ≥ 92%  Sat O2 (ar ambiente) < 92%
 Pulmao silencioso
1) SABA 2-6 puff pode ser repetido c/20min por 1 hora 1) SABA 2-6 puff repetido c/20min por 1 hora
2) Não é preconizado corticoide na 1ª hora 2) Corticoide sistêmico – metilprednisolona IV
3) Brometo de ipratropio pode ser considerado 3) Brometo de ipratropio pode ser considerado (1-2puffs)
4) O2 se necessário – alvo 94-98% 4) O2– alvo 94-98%
*Sulfato de magnésio não é bem estabelecido para esta faixa etária

1. Oxigênio – manter SaO2 >92% (Gestante ou criança = SpO2 ≥94-95%) Critérios de alta para a unidade de internação
 Crise leve = cateter nasal de alto fluxo (max. até 4L) 30 a 60 minutos após o tratamento inicial  reclassificação da gravidade
 Crise moderada = máscara de Venturi ↘Persistência de SpO2 <92% após o tratamento inicial  indicação de hospitalização
 Crise grave = oxigenioterapia de alto fluxo com máscara não reinalante ↘SpO2 entre 92 e 95%  esperar mais 1 hora e reavaliar
 IOT: rebaixamento consciência; PCR; apneia; presença de respiração agônica; fadiga progressiva. ↘SpO2 >95%; PFE ou VEF1 ≥70% sem sinais de gravidade  liberar para o domicílio c/
2. ATB – avaliar individualmente nos pacientes c/ febre, tosse produtiva e dor pleurítica, após RX de educação do paciente
tórax 1) Alta com medicação de resgate em casa conforme a necessidade
3. Broncodilatador – de preferência os inalatórios, de ação rápida/curta 2) Corticoide oral em média 5-10 dias em adolescentes e 3-5 dias em crianças
 B2 agonistas – Salbutamol de escolha 1-2gts/3kg, máximo 10gts c/10 a 30 minutos na 1ª hora 3) Rever e reorientar a técnica de uso de dispositivos inalatórios
*melhor fármaco para alívio da crise – ação mais rápida e menor efeito colateral 4) Iniciar ou realizar a atualização da medicação de manutenção caso a caso
 Anticolinérgico – Brometo de ipratropio associado ao β-2-agonista quando na 1ª nebulização não 5) Orientar medidas ambientais
surtiu melhora do paciente. *Demoram para fazer efeito e são menos efetivos com relação aos β2- Indicações de transferência para UTI
agonistas. Diminuí a taxa de hospitalização, melhora a prova de função pulmonar, causa broncodilatação  Hipercapnia
e diminui muco.  Acidose ph<7,30
Crianças: Salbutamol IV  Pode fazer na sala de emergência para os que não respondem a via inalatória  Hipoxemia
Adultos: Salbutamol intravenoso  recurso extremo para evitar a ventilação mecânica  Níveis elevados de lactato sérico
4. Corticoide – Sistêmico (oral ou IV)  Hipotensão arterial ou arritmia cardíaca grave
→ Todo pcte que chega em crise e não melhora na 1ª dose de nebulização. Persistência dos sinais e sintomas de gravidade mesmo depois do tratamento adequado =
→ Dose = em torno de 1mg/kg. Tradicionalmente para um adulto se usa 40mg de prednisona. Manter por Intubação endotraqueal em serviço de urgência
um período de 5 – 10 dias dependendo da evolução do paciente.  Sonolência confusão mental  Exaustão cianose
 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim
5. Sulfato de magnésio  Silencio respiratório  PFE <30% do valor previsto
 efeito broncodilatador, para casos refratários ao tratamento com SABA e CORTICOIDES SISTÊMICO. Quetamina: para sedação do paciente: não compromete a hemodinâmica e produz
Infusão lenta com o paciente monitorizado. 50mg/kg ao longo de 30min. Monitorização cardíaca e PA. broncodilatação
Complementar com Indução de bloqueio neuromuscular

Regra do tratamento da crise asmática

Broncodilatadores inalatório sempre, β-2-agonista = melhor.
Broncodilatadores inalatório + corticoide sistêmico se paciente não melhora na 1ª nebulização,
+ orientação para tratamento futuro.
*Exceção da regra ao uso de Broncodilatadores: Sinais de PCR iminente (chocado, instabilidade
hemodinâmica, rebaixamento nível consciência, inconsciente), nesse caso 1º tem que INTUBAR
imediatamente para depois dar broncodilador a traves da ventilação mecânica.
*Corticoide inalatório não tem função nenhuma na crise asmatica.

2ª nebolizacao: berotec 1gta c/3kg + atrovente 20gts + SF 0,9% 5ml c/20min.

 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim

INALACAO É COM SF

COMO ESCOLHER A MEDICAÇAO – DE ACORDO AS CARACTERÍSTICAS INDIVIDUIAS DOS PACIENTE

 ANTILEUCOTRIENOS – MONTELUCASTE: POLIPOSE NASAL; SENSIBILIDADE A AINE
 ANTICOLINERGICO DE LONGA AÇAO – TIOTROPIO: ASMA NÃO EOSINOFILICA OU NÃO ALERGICA (ASMA NEUTROFILICA)
 AZITROMICINA 3X/SEMANA POR 6 MESES: EXACERBAÇAO ASMATICA APENAS DE BOM CONTROLE; BRONQUIECTASIAS
 OMALIZUMABE: IgE TOTAL OU ESPECIFICO AUMENTADO; TESTE CUTANEO ALERGICO
 NOVOS IMUNOBIOLOGICOS: Eosinófilos >150 ou 300
 CORTICOIDE ORAL DIARIO: TERAPIA DE TRANSIÇAO ATE DEFINIÇAO DE TRATAMENTO DEFINITIVO (ULTIMA ESCOLHA)
 CORTICOIDE INALATORIO EM ALTAS DOSES: ASMA ALERGICA E ALTERAÇAO EOSINOFILICA
 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim

Resolução de questões
INEP 2020 2015 UFPR
Um escolar com 9 anos da idade comparece à consulta médica de rotina em Unidade Básica de Um paciente de 6 anos é acompanhado no ambulatório por diagnostico de asma, com teste cutâneo
Saúde. O paciente apresenta crises de broncoespasmo recorrentes desde 4 anos de idade, com alérgico positivo para ácaros. Está em tratamento há 6 meses com corticoide inalatório em dose alta,
sintomas diurnos 3 vezes por semana e despertar noturno sempre com necessidade de uso de β2- beta 2 de ação longa e Montelucaste. A mãe refere que nos últimos 4 meses ele está assintomático,
agonista de curta duração por demanda. Ele não consegue realizar atividades comuns da infância, sem sintomas no sono, atividade física normal com o uso de beta 2 pré exercício e ausência de crises.
como correr com seus amigos. Refere controle ambiental adequado. Há 4 meses, faz uso contínuo de Com base nesses dados, conclui-se que o paciente apresenta:
corticoide inalatório em dose baixa. Ao exame físico, apresenta-se em bom estado geral, corado, a) Asma leve não controlada
hidratado e eupneico. Possui auscultas cardíaca e respiratória normais. Qual é a classificação da b) Asma grave controlada
asma e a terapêutica recomendada, além do uso do β2-agonista de curta duração por demanda? c) Asma intermitente controlada
a) Asma parcialmente controlada; uso contínuo de corticoide inalatório em dose média. d) Asma moderada controlada
b) Asma parcialmente controlada; uso contínuo de corticoide oral em doses baixas. e) Asma moderada não controlada
c) Asma não controlada; uso contínuo de corticoide inalatório em dose média. Gabarito (b)
 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim
d) Asma não controlada; uso contínuo de corticoide oral em doses baixas. 2014 UNICAMP
G(c) Um escolar de 8 anos é levado ao pronto socorro em crise de asma, iniciada na noite anterior. A mãe
INEP 2016 relata tosse, chiado, dispneia e vômitos. Exame físico: lucido, orientado, acianótico, Tax = 36,7oC, FR
Uma criança com 5 anos de idade, com diagnóstico de asma brônquica há um ano, foi internada por 38irpm, FC 118bpm, SatO2 91%, dispneia moderada com retrações intercostais e sibilos expiratórios.
um dia, há dois meses. Recebeu alta com prescrição de salbutamol inalatório de 4/4 horas e O tratamento indicado nesse momento é:
prednisolona 1 mg/kg/dia, durante 5 dias. Após esse período, foi prescrito corticoide inalatório em a) Corticosteroide por via oral
baixa dose. Retornou à Unidade Básica de Saúde para seguimento, quando se verificou que ela b) Corticosteroide intravenoso
mantinha sintomas diurnos 4 vezes por semana, apresentando despertares noturnos, limitação de c) Anticolinergico por via inalatória
atividades e requerendo medicação de alívio, apesar do uso correto do dispositivo inalatório. De d) Beta 2 agonistas de ação curta inalatória
acordo com o quadro clínico descrito, assinale a alternativa em que são apresentadas, Gabarito (d)
respectivamente, a classificação do nível de controle da asma e a conduta adequada ao caso. 2016 UNIRIO
A) Asma não controlada; aumento do corticoide inalatório para dose alta e observar resposta. No tratamento da asma na sala de emergência, é correto afirmar que:
B) Asma parcialmente controlada; aumento do corticoide inalatório para dose média, associado a a) O beta de curta duração deve ser utilizado como 1ª opção, 2 puffs a cada 20 minutos, além de
antileucotrieno. esteroide oral ou intravenoso
C) Asma não controlada; aumento do corticoide inalatório para dose média e tratamento de b) O Salbutamol venoso é a 1 opção no paciente grave
exacerbações com beta-2 agonista de ação rápida e curta. c) O beta de longa duração pode ser feito na sala de emergência
D) Asma parcialmente controlada; aumento do corticoide inalatório para dose alta, associado a um d) O oxigênio deve ser sempre feito na emergência
beta-2 agonista de ação prolongada e um antileucotrieno. e) O corticoide venoso deve ser feito de imediato
G(c) Gabarito (c)
2018 HNMD 2017 SANTA CASA SP
Uma criança de 9 anos, com diagnóstico de asma, tem apresentado, nos últimos 3 meses, crises Um paciente em mal asmático está no pronto socorro, mas esta muito agitado, dificultando a
noturnas 2 vezes por semana. Geralmente, são sibilos expiratórios, com tosse e dor no peito. Faz uso administração de oxigênio. Qual dos sedativos a seguir é uma boa opção a ser utilizada por possuir
de Broncodilatador de alivio, mas ultimamente tem ido à emergência para alivio da crise, o que tem efeito Broncodilatador devido a ação simpatomimética
ocasionado ausência escolares. Esse quadro pode ser classificado, quanto a gravidade, como: a) Midazolam
a) Intermitente b) Hidrato de cloral
b) Persistente leve c) Cetamina
c) Persistente moderado d) Dexmedetomidina
d) Persistente grave e) Cetorolaco
e) Continuo Gabarito (c)
Gabarito (c) 2016 SES RJ
2018 UFAL As crises de asma são consideradas um dos principais motivos de procura dos serviços de saúde. Com
Gabriel, de 7 anos, tem o diagnóstico de asma brônquica, há cerca de 5 dias, começou a apresentar relação a asma aguda, não é indicado tratar com:
febre, coriza, bem como dispneia moderada e dificuldade para completar frases, tendo sido levado a) Montelucaste
ao pronto atendimento. Ao exame físico, foram notado FR = 55irpm, FC = 120bpm, SatO2 = 91% e b) Corticosteroides
pico de fluxo expiratório = 30% do basal. Sua genitora referiu contactantes domiciliares com coriza c) Suplementação de oxigênio
hialina e espirros. Qual é o provável agente etiológico para sua exacerbação clínica? d) Beta 2 agonista de curta duração
a) Influenza A, Aspergillus e rinovírus Gabarito (a)
b) Parainfluenza, bacilo de koch e Aspergillus 2016 SES GO
c) Pneumocystis jirovecii, rinovírus e pneumococo Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira de Pneumologia e Tisiologia para o Manejo da Asma de
d) Penumococo, bacilo de koch e poluição ambiental 2012:
e) Rinovírus, poluição ambiental e exposição a drogas a) Os antileucotrienos tem sua utilização reservada aos pacientes com asma associada a rinite
Gabarito (e) b) Os corticoides inalatórios são seguros e não há necessidade de monitoramento da velocidade de
2017 SES RJ crescimento da criança
Um menino de 7 anos, em consulta de rotina devido a tratamento de asma, refere que neste último c) A tosse noturna em crianças menores de 5 anos é indicador de refluxo gastresofágico, mas não
mês fez uso de salbutamol spray 3 vezes como medicação de alívio, sendo 2 vezes por acordar a relacionado a asma
noite com tosse e falta de ar. Relata também que tem conseguido fazer suas atividades físicas. Ao d) A presença de tosse ou sibilos que ocorrem a noite ou pela manhã, provocados por riso ou
realizar VEF no consultório, estava normal. Através da avaliação do controle clínico, é correto afirmar choro intensos ou exercícios físicos, constitui uma das manifestações clínicas mais sugestivas de
que a asma esta: asma
a) Em crise Gabarito (d)
 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim
b) Controlada 2016 SURCE
c) Não controlada Ao atender uma criança de 12 anos, com historico de asma, o medico identifica a gravidade da
d) Parcialmente controlada doença: a) sintomas diários, mas não contínuos; b) sintomas noturnos de chiado comuns, mais de 1
Gabarito (d) vez por semana; c) crises frequentes; d) uso de Broncodilatador mais de 2 vezes por semana e menos
2016 SANTA CASA BH de 2 vezes por dia. Qual destas alternativas contém os medicamentos mais adequados para o caso?
Sobre a asma brônquica, é incorreto afirmar que: a) Aerossol pressurizado contendo corticoide inalatório + bambuterol por via oral
a) Os corticoides inalatórios são o tratamento de manutenção de 1ª linha b) Inaladores de pó contendo beta agonista de longa ação + corticoide inalatório
b) A aspergilose broncopulmonar alérgica é uma doença que tipicamente afeta pacientes com c) Inaladores de pó contendo beta agonistas de longa ação + motelucaste oral
asma d) Aerossol pressurizado contendo beta agonista de longa ação + montelucaste oral
c) Os corticoides sistêmicos constituem o tratamento de 1ª linha para exacerbações agudas da Gabarito (b)
asma
d) O paciente que tipicamente responde aos antileucotrienos é aquele com broncoespasmo
induzido por exercícios, asma associada a polipose nasal e história de alergia ao ácido
acetilsalicílico
Gabarito (c)

PROVA PRATICA
Instruções ao participante

Você é o médico da UPA e recebe uma criança do sexo masculino, 4 anos, acompanhado de sua mãe, referindo que seu filho está com falta de ar há 30 minutos.

Nos próximos 10 minutos realize:

 Estabilização do quadro
 Anamnese e exame físico direcionados
 Hipótese diagnostica
 Conduta e orientações

PERGUNTAS PERTINENTES A ESSE QUADRO CLÍNICO POSSÍVEIS RESPOSTAS APRESENTADAS

ACOLHIMENTO
- Olá, eu sou Tatiane, médica responsável pelo atendimento nessa unidade, qual é o seu nome? - Ana
- Ana, pode se sentar por favor. Qual é o nome do seu filho e a idade dele? - Lucas, está com 4 anos
- A senhora trouxe a caderneta da criança? - Não, eu esqueci
- E o que aconteceu com ele? - Ele está com falta de ar, não está respirando bem
- Quando começou a falta de ar? - Tem meia hora mais ou menos
- Como começou, teve algo que possa ter provocado a falta de ar nele? - Ele estava brincando, eu estava varrendo a casa quando percebi ele tossindo e a
dificuldade para respirar
- É a 1ª vez que ele teve isso? - Não, sempre que eu limpo ele fica assim
- Tem algum período do dia que isso piore, ou é constante? - A noite ou de manhã, ele tem muita tosse nesses horários
- Essa tosse é seca, tem catarro? - Parece seca
- Tem chiado no peito? - Tem
 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim
- Ele teve febre alguma vez? - Não
- Ele chegou a vomitar alguma vez ou apresentar algum outro sintoma? - Não
- Já buscou atendimento medico outras vezes por isso? - Não
- Vocês têm animais em casa? - Não, minha irma que mora ao lado tem uma gata muito docio, mais acho que
ele tem alergia porque sempre fica assim depois de brincar com a gatinha.
- Ele toma alguma medicação atualmente? - Não
- As vacinas estão em dia? - Sim
- Ele tem alguma alergia conhecida? - Não
- Ele já ficou doente alguma vez, ou tem algum problema de saúde? - Não
- Como foi a gestação dele, foi normal ou teve algum problema? - Foi tudo normal
- Com quantas semanas ele nasceu? - 40 semanas
- Lembra o peso dele, ele recebeu alta com você, precisou de algum tratamento após o - Ele pesava 3,500g, recebeu alta no 2º dia comigo e graças a Deus não precisou
nascimento? nada
- Alguém fuma na sua casa ou no convívio com ele? - Não
- Tem alguém na família que tenha asma ou alergias? - Meu marido tem asma
- A senhora me permite realizar o exame físico no seu filho? - Sim
- Solicito um biombo e peço a senhora que coloque seu filho na maca, tirar a blusinha dele;
- Vou lavar minhas mãos para avaliar a criança, iniciando pela ectoscopia geral;
- Vou inspecionar coloração e estado de hidratação de pele e mucosas;
- Avaliar os dados vitais: FC, FR, SatO2, To axilar, PA, Peso, altura, IMC
IMPRESSO 1
Regular estado geral, corado, hidratado
FC 105bpm
FR 35
SatO2 92%
To axilar 36oC
Peso 35kg
Oroscopia e rinoscopia sem alterações
Cardiovascular normal
Aparelho respiratório: Tiragem intercostal, frêmito toracovocal diminuído, hipertimpanismo, sibilancia difusa
Abdome e membros inferiores sem alterações
Paciente está com FC e FR aumentadas, saturação muito baixa, afebril; sinais de esforço respiratório grave
- Sra. Ana, provavelmente o Lucas está com crise asmática grave;
- Eu vou referencia-lo a sala vermelha, para iniciar medicação e ventilação e diminuir a dificuldade respiratório que ele está apresentando nesse momento, ok;
1) Internação em sala vermelha
2) Iniciar oxigenioterapia de alto fluxo com máscara não reinalante – manter satO2 entre 94-98%
3) Iniciar Salbutamol 2-6 puffs cada 20 minutos na 1ª hora
3) Corticoide sistémico – metilprednisolona IV
4) Avaliar se houve melhora após 20 min a traves da SatO2 e ausculta pulmonar na 1ª hora
IMPRESSO 3
SatO2 após 3 etapas de nebulização: 96%
Avaliação pulmonar: Sibilos e melhora da tiragem intercostal
- Sr. Ana, o Lucas teve uma crise asmática grave de acordo ao grau de esforço respiratório que ele chegou apresentando, fizemos as condutas inicias com broncodilatador e
 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim
corticoide para desobstruir as vias aéreas e ele respondeu bem ao tratamento, ele irá de alta pra casa, mas eu vou passar algumas orientações importantes a vocês, ok.
1. A ASMA é uma doença crônica, onde ocorre obstrução das vias aéreas por um processo inflamatório, reversível
2. O diagnostico é clinico a traves dos sintomas e do exame físico, seu marido tem asma também ne isso é um fator para que o Lucas também tenha.
3. Os sintomas de tosse, dificuldade para respirar acontecem quando ocorre exposição a um alérgeno, pode ser a poeira da casa, um animal de estimação, ácaros, que ingressam nas
vias aéreas e levam as manifestações clinicas. Então é importante ficar atenta para poder evitar a exposição aos desencadeantes;
4. As atividades físicas que exigem um pouco mais de esforço também podem desencadear uma crise, mas ao invés de parar ele deve ser incentivado a continuar, porque quanto
mais atividade melhor resposta da crise;
5. O tratamento da asma é crônico, a traves de medicação inalatória e caso seja necessário, oral também;
6. Para o controle dos sintomas
1. Vou prescrever medicação de resgate – Salbutamol inalatório para fazer somente quando ele tiver sintomas, ele vai usar o Salbutamol a través de uma bombinha com
espaçador, eu vou explicar a senhora como usar.
2. Corticoide oral, prednisolona 1cp ao dia por 3-5 dias
3. Vou encaminhar o Lucas para seguimento ambulatorial na UBS
4. Se ele apresentar piora da tosse, com muito esforço respiratório, chiado alto, ficar pálido, lábios mais escuros, sonolência, a senhora retorna imediatamente.
7. A senhora tem alguma duvida?
- Não
Criança de 8 anos vem a consulta de rotina na UBS trazido pela mãe, com queixa de episódios de falta de ar

Nos próximos 10 minutos, realize:

Atendimento do paciente
Solicite 2 exames
Indique a conduta para o caso

PERGUNTAS PERTINENTES A ESSE QUADRO CLÍNICO POSSÍVEIS RESPOSTAS APRESENTADAS

ACOLHIMENTO
- Olá, eu sou Tatiane, médica responsável pelo seu atendimento, qual é o seu nome? - Lais
- Lais, pode se sentar por favor. Qual é o nome do seu filho e a idade dele? - Lucas, está com 6 anos
- A senhora trouxe a caderneta da criança? - Sim
- E o que aconteceu com ele? - Ele está com falta de ar
- Quando começou a falta de ar? - Faz bastante tempo, geralmente a noite, e acho que esta piorando
- Essa falta de ar é constante, o dia todo ou tem algum período que piore? - A noite, ele sempre fica com dificuldade pra respirar a noite
- Você já levou ele ao medico alguma vez devido a essa falta de ar? - Sim, o medico passou uma bombinha pra usar quando ele tivesse sintomas
- E você acha que a bombinha não esta fazendo efeito? - Faz, mas parece que ele ta piorando agora dos sintomas
- Ele já teve diagnostico de asma, rinite ou alguma outra alergia? - Sim, o medico disse que ele tem asma
- Olhando para as ultimas 4 semanas:
1) quantos vezes ele teve sintomas durante o dia em uma semana? 3x
2) quantas vezes ele necessitou usar a bombinha? 3x
3) quantas vezes ele acordou no meio da noite com sintomas? 1x
4) quantas vezes ele teve que deixar de fazer atividade física devido aos sintomas? Nenhuma
- Alem da dificuldade para respirar, ele tem tosse? - Tem
- Tosse seca ou com catarro? - Seca
- Tem chiado no peito? - Tem
 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim
- Ele teve febre alguma vez? - Não
- Ele chegou a vomitar alguma vez ou apresentar algum outro sintoma? - Não
- Vocês têm animais em casa? - Temos uma cachorrinha puddle
- Percebeu se ele piora os sintomas quando esta com o cachorro? - Sim, piora, eu tentei afastar um pouco, mas ele é teimoso e não larga o cachorro
- Além do cachorro, tem algum outro fator que possa levar a esses sintomas? - Toda vez que faco faxina em casa, ele sai quando eu faco, mas mesmo assim a
noite ele tem essa falta de ar
- Ele toma alguma medicação atualmente além da bombinha? - Não
- As vacinas estão em dia? - Sim
- Ele tem alguma alergia conhecida? - Tem rinite
- Ele tem alguma doença? - Não
- Como foi a gestação dele, foi normal ou teve algum problema? - Foi tudo normal
- Com quantas semanas ele nasceu? - 40 semanas
- Lembra o peso dele, ele recebeu alta com você, precisou de algum tratamento após o - Ele pesava 3,500g, recebeu alta no 2º dia comigo e graças a Deus não precisou
nascimento? nada
- Alguém fuma na sua casa ou no convívio com ele? - Não
- Tem alguém na família que tenha asma ou alergias? - Meu marido tem asma
- A senhora me permite realizar o exame físico no seu filho? - Sim
- Solicito um biombo e peço a senhora que coloque seu filho na maca, tirar a blusinha dele;
- Vou lavar minhas mãos para avaliar a criança, iniciando pela ectoscopia geral;
- Vou inspecionar coloração e estado de hidratação de pele e mucosas;
- Avaliar os dados vitais: FC, FR, SatO2, To axilar, PA, Peso, altura, IMC
IMPRESSO 1
BEG, CORADO, HIDRATADO
Altura 1,28m e peso 2kg
ACV: sem anormalidades
AR: MV+ bilateralmente, sem ruídos adventícios.
SatO2 = 99% em ar ambiente
FR = 18irpm
Abdome sem anormalidades
Extremidades sem edemas
Paciente está com todos os parâmetros do exame físico normais, assintomática no momento
1) Espirometria com prova pós broncodilatador
2) Pico de Fluxo Expiratório
- Sra. Lais, o seu filho tem asma, e devido ao que a senhora mencionou, se trata de uma asma não controlada
- A senhora disse que pioram os sintomas quando ele esta com o cachorro e ao limpar a casa, as principais medidas para o controle é evitar o agentes nocivos, os fatores
desencadeantes
- Voces usam corretamente a bombinha?
- Sim
- Nos classificamos a asma de acordo aos sintomas apresentados durante as ultimas 4 semanas; seu filho se encontra com uma asma não controlada, o que isso quer dizer, necessita
de mais medicação para poder controlar esses sintomas,
- Eu vou prescrever a ele um corticoide inalatório em dose baixa, chamado de Budesonida, associado ao Formoterol, chamamos isso de esquema mart, essas medicações ele vai usar
continuamente ok.
- Ele vai continuar usando a bombinha sempre que ele tiver sintomas para alivio
 Pediatria Vol 1
Tatiane Pereira Amorim
- Após usar a bombinha, fazer a higiene bucal para evitar uma candidíase.
- Caso essa medicação não fizer efeito e ele desenvolver uma crise asmática, ou seja, uma piora dos sintomas de forma aguda, importante que você o leve imediatamente a UPA.
- É importante também estar atenta ao esquema vacinal, manter em dia a vacina da influenza e do pneumococo
- A senhora ficou com alguma duvida?
- Em 4 semanas eu vou deixar agendado o retorno para reavaliar se a medicação esta funcionando ok.