TUBERCULOSE NA

INFÂNCIA
RESIDENTE: NÁDIA BEATRIZ DESTRO
ORIENTADORA: DRA KATIA MENEZES
DEFINIÇÃO

• A tuberculose é uma doença causada pelas bactérias do complexo Micobacterium

tuberculosis;

• Pode ocorrem em diversos sítios do organismo, sendo os mais comuns na infância

a tuberculose pulmonar seguida da ganglionar e da meníngea.

EPIDEMIOLOGIA
Segundo a OMS, o Brasil está entre os 30 países com alta carga para tuberculose e TB-HIV;

Estima-se 1 milhão de casos de TB na população infantil mundial;

Cerca de 130 mil mortes por ano;

A tuberculose é uma das 10 principais causas de morte em crianças no mundo todo;

Muitos casos de tuberculose na infância são subnotificados pela dificuldade diagnóstica.

QUADRO CLÍNICO
Os sintomas variam de acordo com o sítio da doença;

Geralmente, nas crianças são inespecíficos e se confundem com infecções próprias da infância, sobretudo sintomas
respiratórios;

Entre 5 e 10 anos apresentam quadros assintomáticos ou com poucos sintomas;

Nos adolescentes, a apresentação clínica é similar à da tuberculose no adulto;

Identificar sintomas característicos: redução do apetite, perda de peso, febre e tosse.

 Ausculta Perda de Outros
Tosse Febre
pulmonar peso sintomas
Anorexia
Persistente,
Persistente
>2 semanas Normal ou
com ruídos Adinamia
Com Sudorese
retificação noturna
Piora
Acima de 38°C das curvas de
progressiva Hepatoesplenome
peso e
Com ou sem estatura galia
sibilos, que
Alternância não Linfonodomegalia
Costuma
entre melhora respondem ao ocorrer no fim
gradual e tratamento
Sinais autolimitados de hiper-
da tarde reatividade do sistema imunológico,
piora como conjuntivite flictenular e
eritema nodoso
DIAGNÓSTICO

• Dificuldade devido o fato de as crianças não saberem expectorar e por

apresentarem uma baixa quantidade de bacilos no escarro (doença paucibacilar);

• Na maioria das vezes, o diagnóstico é baseado em uma combinação de critérios

clínicos e epidemiológicos, associados à prova tuberculínica (PT) e à radiografia de

tórax.
 Critério epidemiológico + Exames
complementares
• Mais de 90% dos casos de tuberculose na criança ocorrem dentro dos primeiros anos após a primoinfecção, deve-se investigar,
História de quem a infectou;
contato

• Teste in vivo, mede a enduração formada na pele por uma intradermorreação, em resposta à injeção de uma tuberculina,
como o PPD – Rt 23 (derivado proteico purificado – renset tuberculin 23);
• Teste de baixo custo;
PT / PPD • Sensibilidade entre 70 e 80% em imunocompetentes.;

• Sempre em incidência: posteroanterior e perfil;

• Pode ser normal e o objetivo é para seguimento e avaliação de complicações;
• Imagem típica: condensação, linfonodomegalias hilares ou subcarinais, compressão de via aérea ou redução do lobo médio;
RX Tórax • Na TB miliar – infiltrado micronodular difuso;
 • Mais sensível;
• Deve ser utilizada para diagnósticos diferenciais ou casos complicados, em razão da grande exposição à
radiação;
• Alto custo;
TC Tórax

• Baixa positividade;
• A baciloscopia, a cultura e/ou testes moleculares devem ser solicitados sempre que disponíveis e
aplicáveis;
• GeneXpert-MTB/ RIF – (PCR-RT) ou TRM-TB (Teste rápido molecular) -reação em cadeia de polimerase
em tempo real, aumento na detecção dos casos; é um método automatizado que, além de detectar a
Exames presença do DNA do M. tuberculosis, serve como um bom rastreamento para resistência à rifampicina,
microbiológicos com resultados em até 2 horas.
PROVA TUBERCULÍNICA
• A prova tuberculínica (PT) deve ser interpretada como sugestiva de infecção por
M. tuberculosis, independentemente do tempo de vacinação pela BCG.

• Considerar positivo quando ≥ a 5mm e negativa quando < a 5 mm.

• O efeito da BCG sobre o resultado da prova tuberculínica reduz com o passar do

tempo, principalmente se a BCG foi feita antes de um ano de idade.
 LAVADO GÁSTRICO
• É uma alternativa para conseguir coletar amostra em crianças menores;

• Pode ser feita ambulatorialmente, ou intra-hospitalar, desde que seja possível realizar cultura
da secreção;

• A indução de escarro e lavado ou aspirado gástrico – sensibilidade em torno de 20 a 40%;

• Riscos do lavado gástrico: pequenos sangramentos durante aspiração;

• Riscos da indução do escarro: hipoxemia transitória, desencadeamento de broncoespasmo,

vômitos e aumento de derrames pleurais pré-existente;

• A coleta de escarro, muitas vezes, só é possível realizar a partir de 5 ou 6 anos de idade;

Escores

• Preconizado pelo Ministério da Saúde do Brasil;

• O escore propicia diagnóstico e intervenção terapêutica precoces mesmo em

unidades básicas de saúde, sem a necessidade de exames complementares mais

sofisticados e/ou profissionais especializados.

Interpretação do escore
• ≥40 pontos (diagnóstico muito provável) - recomenda-se iniciar o tratamento da

tuberculose;

• 30 a 35 pontos (diagnóstico possível) – indicativo de tuberculose, orienta-se iniciar o

tratamento a critério médico;

• <25 pontos (diagnóstico pouco provável) - deve-se prosseguir com a investigação na

criança;
TRATAMENTO
Em menores de 10 anos: é realizado com 3 drogas – rifampicina (R), isoniazida (I) e pirazinamida
(P), por um período de 6 meses;

Esquema : P nos dois primeiros meses – fase de ataque, e R e I por seis meses;
Rifampicina para crianças até 20kg – 15mg/kg/dia;

Em maiores de 10 anos: é indicado o etambutol nos dois primeiros meses – fase de ataque;

Atualmente, o Ministério da Saúde orienta rifampicina (R) ou isoniazida (I) em crianças ou

adolescentes contatos com adultos bacilíferos com tuberculose sensível a uma dessas drogas.

Rifampicina - < 10 a ou hepatopatas, na dose de 15mg/kg/dia (máx. 600mg/dia), em 120 doses, por
quatro meses.
Isoniazida - dose de 10mg/kg/dia (máx. 300mg/dia), em 270 doses, por nove meses,
preferencialmente, devido a melhor proteção ao paciente.
SEGUIMENTO
Os exames de acompanhamento devem ser realizados de acordo com as alterações no
início do quadro e com a evolução da criança;

As consultas de retorno devem ser mensais, principalmente se a baciloscopia for positiva e

o paciente tenha escarro.

A radiografia de tórax pode ser repetida no 1º ou 2º mês e ao final do tratamento.

Pode ser realizada a função hepática no 1º mês de tratamento.

Normalmente, não há necessidade de exames laboratoriais para controle, apenas na

presença de sintomas clínicos.

Pacientes que usam etambutol devem ser avaliados em relação a queixas visuais
mensalmente (ardor, prurido, diminuição de campo visual, alteração de cor, etc.).

Os sintomas clínicos da doença, quando presentes, costumam desaparecer dentro do 1º

mês de tratamento.
PREVENÇÃO

• A prevenção da tuberculose pode ser feita de duas formas:

• Primária, antes do paciente se infectar para evitar a infecção;

• Secundária, quando a criança já está infectada, para evitar o adoecimento.

 PROFILAXIA PRIMÁRIA
A proteção pela vacina é
realizada com a Bacillus
Calmette-Guérin (BCG), vacina
de bactéria viva atenuada.
A vacina BCG está indicada em
crianças até 4 anos, 11 meses e
29 dias e é contraindicada em
imunossuprimidos ou RN com
menos de 2.000 g.
Esta protege contra as formas
graves da doença.
Não se indica a realização prévia
de teste tuberculínico para a
administração da vacina BCG.
Deve ser realizada dentro do 1º
mês de vida, de forma
intradérmica, no braço direito,
em dose única.
A partir dos cinco anos de idade,
nenhuma pessoa deve ser
vacinada com BCG (mesmo
profissionais de saúde e/ou
grupos com maior
vulnerabilidade), exceto pessoas
contatos de hanseníase.
 PROFILAXIA PRIMÁRIA
A profilaxia primária, Se o caso índice for a mãe e
Não existe contraindicação
exclusiva do RN, deve ser ela esteve sintomática
da amamentação, devendo
realizada quando o contato durante a gestação, deve-se
ser feita com máscara
ainda for bacilífero após o afastar a possibilidade de
comum.
nascimento da criança. tuberculose congênita.

Investigar o RN, nesse caso, Na indisponibilidade da PT

com avaliação clínica e, se ou caso o paciente já tenha
possível, radiografia de recebido a BCG, a isoniazida
tórax e ultrassonografia de pode ser administrada
abdome. seguidamente por 6 meses.
 Contra-indicações da vacina BCG

Crianças em tratamento
com corticosteroides Crianças em uso de
Crianças com
em dose elevada por outras terapias
neoplasias malignas;
período superior a duas imunossupressoras.
semanas;
 Adiamento da vacina BCG
Recém-nascidos contatos
de indivíduos bacilíferos
deverão ser vacinados
somente após o tratamento
da TB ou da quimioprofilaxia
primária;
Até três meses após o uso
Recém-nascidos com
de imunossupressores ou
menos de 2Kg de peso até
corticosteroides em dose
que atinjam este peso;
elevada;

Pessoas hospitalizadas com

comprometimento do
estado geral, até a
resolução do quadro clínico.
PROFILAXIA SECUNDÁRIA
Independentemente da
Já nos indivíduos
idade, os indivíduos que
assintomáticos, a
apresentam sintomas
conduta depende da
devem ser avaliados até
idade.
definição diagnóstica.

Os contatos maiores de
Os menores de 10 anos
10 anos devem fazer
são sempre avaliados
inicialmente a PT e, se
com PT e radiografia de
esta for reatora, realizam
tórax.
a radiografia de tórax.
TRATAMENTO ILTB
• Indicação: esquema preferencial;
• Em hepatopatas, crianças (< 10 anos de idade), pessoas acima de 50 anos de idade e no
caso de intolerância à H, deve-se dar prioridade a outros regimes;
ISONIAZIDA • Dose:
• Adultos e adolescentes (≥ 10 anos de idade): 5 a 10 mg/kg/dia de peso até a dose máxima
(H) de 300mg/dia.
• Crianças (< 10 anos de idade): 10 mg/Kg/dia de peso até dose máxima de 300mg/dia.
• Tempo de tratamento: 6 ou 9 meses;
• Recomenda-se a utilização de 270 doses que poderão ser tomadas de 9 a 12 meses;

• Indicação: preferencial em indivíduos com mais de 50 anos de idade, crianças (< 10 anos de
idade), hepatopatas, contatos de monorresistentes à H e intolerância à H;
• A R está contraindicada nas PVHIV em uso de inibidores de protease ou de Dolutegravir;
• Dose:
RIFAMPICINA • Adultos e adolescentes (> 10 anos de idade): 10 mg/kg/dia de peso até a dose máxima de
600 mg por dia.
(R) • Crianças (< 10 anos): 15 (10-20) mg/kg/dia de peso até a dose máxima de 600 mg por dia.
• Tempo de tratamento: 4 meses.
• No regime de tratamento com R, recomenda-se a utilização de no mínimo 120 doses que
deverão ser tomadas idealmente em 4 meses, podendo-se prolongar até 6 meses.
• O acompanhamento do tratamento da ILTB deve ser realizado observando-

se aparecimento de sintomas da doença e de eventos adversos, não sendo

necessário realizar exames para alta, pois o único exame que era alterado no

início do tratamento era a PT, e esta não se torna negativa com o

tratamento.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
• VERGANI, K. P. Atualizações em tuberculose na infância e adolescência. Departamentos
Científicos SPSP - JUNHO, 2020.
• Manual de Recomendações para o Controle da Tuberculose no Brasil / Ministério da
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Transmissíveis. – Brasília: Ministério da Saúde, 2019.
• Tratado de pediatria: Sociedade Brasileira de Pediatria / [organizadores Dennis Alexander
Rabelo Burns... [et al.]]. -- 4. ed. -- Barueri, SP : Manole, 2017. CAPITULO 24.
• MACIEL, E.L.N.; BROTTO, L.D.A.; SALES, C.M.M.; ZANDONADE, E.; SANT’ANNA, C.C..
Coleta de lavado gástrico para diagnóstico de tuberculose pulmonar infantil: revisão
sistemática. Rev. Saúde Pública 44 (4), Ago 2010.
• MARTINS, M.; SUCUPIRA, E.D.; FREITAS, L.M.R.; SELIG, L.; BETHLEM, E.P.. Escarro
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