PNEUMONIA

ANA CAROLINA PINHEIRO FROTA - I3

PNEUMONIA NÃO COMPLICADA

Introdução Quadro Clínico

Diagnóstico Tratamento
 O QUE É PNEUMONIA?

Trata-se de uma doença do trato respiratório inferior

geralmente causada por um agente infeccioso
(raramente por agentes não infecciosos), resultando em
inflamação dos tecidos de um ou de ambos os pulmões, e
que traduz uma resposta do hospedeiro ao agente
agressor.

PAC: pneumonia em crianças não hospitalizadas no

último mês, portanto não colonizadas por germes
hospitalares e, sim, por aqueles provenientes do meio
domiciliar, escolar e comunitário.
 O QUE É PNEUMONIA?

Os agentes etiológicos que causam pneumonia variam

com a idade, doenças subjacentes, maturidade, condição
do sistema imunológico, além das estações do ano .

Infecções virais foram mais frequentes do que as

bacterianas, inclusive no Brasil, sendo o vírus sincicial
respiratório (VSR) o mais frequente.

Dentre as bactérias, podemos citar Streptococcus

pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae e
Staphylococcus aureus (S. aureus).
 QUADRO CLINICO
É variado e inespecífico; poderá ser sutil
dependendo de vários fatores, incluindo os
agentes etiológicos, idade da criança, tamanho
do inóculo e resposta imunológica do indivíduo.
 QUADRO CLÁSSICO

Febre de inicio Taquipneia Tosse

agudo
 QUADRO CLINICO
➔ A febre pode estar ausente em bebês muito pequenos
com infecção por C. trachomatis, B. pertussis ou
Ureaplasma.
➔ Podem ter apenas diminuição do apetite e agitação.
➔ <5a: pródromo de febre baixa e rinorreia, devido a
uma infeção viral prévia das VAS, antes de apresentar
sintomas do trato respiratório inferior.
➔ dor pleuritica ou rigidez da nuca (relacionada ao
envolvimento do lobo).
SINAIS DE GRAVIDADE
➔ SAT O2< 92%;
➔ MVU abolido, com possibilidade ou
confirmação radiológica de complicações;
➔ desnutrição grave;
➔ sonolência;
➔ RNC;
➔ recusa alimentar
PAC também podem ser classificadas de acordo com a idade:

Crianças< dois meses com de tosse + dificuldade respiratória + FR >60irpm

com ou sem tiragem subcostal =>pacientes com pneumonia grave e devem
ser internadas para tratamento hospitalar.

Crianças > dois meses são separados em dois grupos:

a) pneumonia (apenas FR aumentada para a idade) => tratamento
ambulatorial com antibioticoterapia;
b) pneumonia grave (FR aumentada com presença de tiragem subcostal)
–=>internação hospitalar
DIAGNÓSTICO É EMINENTEMENTE CLÍNICO.

● Hipoxemia moderada (≤ 96%) e o aumento do esforço respiratório

(grunhidos, abertura das narinas e retrações) foram os sinais mais
associados à PAC.
● Taquipneia (FR > 40) não foi fortemente associada ao diagnóstico de
PAC.
● Asma, bronquiolite, sibilância induzida por vírus podem causar
taquipneia e devem ser tratadas com broncodilatador antes da
classificação do paciente em relação à PAC.
 EXAMES COMPLEMENTARES
Exames laboratoriais geralmente apenas em
pacientes internados, com PAC grave, não
necessariamente complicada.

Testes rápidos, à beira do leito, como swab de

nasofaringe para vírus respiratórios, devem ser o
procedimento inicial quando disponíveis e
indicados.

Crianças com doença grave e aspecto tóxico,

devem realizar hemograma, eletrólitos, testes de
função hepática, renal e hemocultura e exames
de acordo com critérios clínicos.
EXAMES COMPLEMENTARES
Marcadores inflamatórios não são capazes de
diferenciar entre pneumonia viral e bacteriana
em crianças, mas servem como marcadores
prognósticos.

O uso de imagem deveria ser restrito aos casos

mais graves, doença de evolução prolongada ou
recorrente apesar do tratamento, suspeita de
aspiração de corpo estranho ou malformações
congênitas.

Também pode ser considerado em crianças abaixo

de cinco anos, que apresentam febre, leucocitose
sem causa aparente e em casos que não
apresentam boa evolução em doenças de VAS.
EXAMES COMPLEMENTARES
● HEMOGRAMA: pouco específico.
Leucocitose nos casos de pneumonia
bacteriana, sua intensidade não diferencia
PAC bacteriana e viral.
● VHS, PCR E PCT: marcadores de evolução.
PCT associada a infecção bacteriana, não
deve ser feita de rotina, mas ajuda a
identificar etiologia e gravidade da PAC
quando associada a epidemiologia e outros
testes.
● PCT < 0,25 ng/mL estão associados à baixa
probabilidade de PAC bacteriana ou PAC de
menor gravidade.
● PCT < 0,1 ng/mL exclui PAC bacteriana.
EXAMES COMPLEMENTARES
● Hemocultura: não deve ser realizada de
rotina a menos que o paciente não
apresente boa evolução com ATB; em
pacientes que vão internar deve ser
realizada.
● Testes para Influenza e outros vírus
respiratórios devem fazer parte da
avaliação de crianças com PAC se
disponíveis.
● • Sorologia: não é muito útil. M. pneumoniae
e C. pneumoniae e pneumococo.
EXAMES COMPLEMENTARES
RADIOGRAFIA DE TÓRAX

● • Radiografia de tórax não deve ser considerada de

rotina na investigação de PAC, sem necessidade de
internação.
● Não tem precisão para definir a etiologia das PAC e
não separa bacterianas de não bacterianas.
● A radiografia obtida em incidência lateral não deve
ser realizada de rotina.
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
AMBULATORIAL

● A amoxicilina VO é a primeira opção, sendo recomendada para

crianças de dois meses a cinco anos. Dose recomendada é de 50
mg/kg/dia, podendo considerar intervalos de 8 em 8 horas ou 12
em 12 horas, máximo de 4g/dia.
● Estudos mostraram igual eficiência no tratamento de cinco e de
10 dias. Até o momento as diretrizes nacionais sugerem o
tratamento de 7 dias.
● Crianças com reações de hipersensibilidade não mediadas por
IgE à penicilina, cefalosporinas de segunda ou terceiras gerações
( ceftriaxona) podem ser utilizadas.
● Para crianças com reações de hipersensibilidade tipo 1 (mediada
por IgE) recomenda-se, clindamicina ou um macrolídeo
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
AMBULATORIAL

● Macrolídeo apenas quando há suspeita clínica de pneumonia

atípica.
● Eritromicina (40 mg/kg/dia de 6 em 6 horas, máximo 2 g/dia,
durante sete a 10 dias;
● Claritromicina (15 mg/kg/dia de 12 em 12 horas, máximo 1
g/dia, durante sete a 10 dias;
● Azitromicina (10mg/kg/dia dose única ao dia, durante 5 dias).
Quando a criança não mostra sinais de
melhora após 48-72 horas de
tratamento da PAC não complicada
com amoxicilina, caracteriza-se a falha
terapêutica aos antibióticos
convencionais.
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
AMBULATORIAL

● Em situações de falha terapêutica em que haja possibilidade de

infecção ser causada pelo pneumococo ou S. aureus resistente à
penicilina (meticilino sensível ou resistente) a orientação é
substituir o antibiótico por clindamicina ou linezolida.
● Na suspeita de infecção pelo M. pneumoniae ou C. pneumonia é
recomendado acrescentar o macrolídeo à amoxicilina ou
substituí-la pela droga citada.
● Caso a criança apresente melhora clínica com as substituições
dos antibióticos, o novo tratamento deve ser mantido até
completar sete dias.
● Mas se a criança estiver pior ou com quadro clínico inalterado,
avaliar indicação de internação hospitalar.
 TRATAMENTO FARMACOLÓGICO
Suporte ambulatorial
Cuidadores e familiares devem ser orientados quanto à abordagem da febre e da dor,
manutenção de hidratação e alimentação adequadas, identificação de sinais de piora
clínica, e quanto ao retorno para reavaliação em 48-72 horas.

INTERNAR QUANDO HOUVER:

• hipoxemia (<92% em ar ambiente);
• desidratação ou incapacidade de manter a hidratação ou alimentação por via oral;
• desconforto respiratório moderado a grave: FR >70 rpm para pacientes <12 meses de
idade e >50 rpm para crianças maiores;
• dificuldade em respirar (gemência, batimento de asas nasais, retrações ou apneia);
• aparência tóxica;
• doenças subjacentes (doença cardiopulmonar, síndromes genéticas, distúrbios
neurológicos);
• complicações (derrame / empiema, pneumonia necrotizante, abscesso).
PARA RESUMIR:

Os ATBs orais são seguros e eficazes, mesmo para PAC grave.

A amoxicilina continua sendo a primeira opção terapêutica por via oral na dose de 50
mg/kg/dia de 8 em 8 ou de 12 em 12 horas, durante sete dias.

Caso a criança seja incapaz de aceitar fluidos ou antibióticos orais e/ou apresentar sinais
de septicemia ou pneumonia complicada, recomenda-se antibióticos por via intravenosa.

Crianças de áreas com resistência mínima à penicilina, como no nosso meio, devem ser
tratadas com ampicilina intravenosa na dose de 50mg/kg/dose de 6 em 6 horas, ou com
penicilina cristalina 150.000 UI/Kg/dia de 6 em 6 horas.

A associação de amoxicilina com inibidores de beta-lactamase, como o clavulanato ou o

sulbactam, ou a cefuroxima podem ser utilizadas como segunda opção por via oral ou
intravenosa, em doses habituais.
PARA RESUMIR:

Outras opções são ceftriaxona ou a cefotaxima para crianças gravemente doentes, não
totalmente imunizadas contra o pneumococo ou infectadas pelo HIV.

Para os lactentes < dois meses, a gentamicina na dose 7,5 mg/kg/dia de 12 em 12 horas
deve ser associada à penicilina cristalina ou ampicilina.

Nesta faixa etária as cefalosporinas podem ser consideradas em substituição à

gentamicina, lembrando que a escolha é pela cefotaxima, uma vez que a ceftriaxona, por
ligar-se à albumina sérica, disponibiliza a bilirrubina e aumenta a chance de kernicterus
nos lactentes desta idade.

Na suspeita de pneumonia atípica recomenda-se a azitromicina 10mg/kg/dia dose única

durante 5 dias, ou claritromicina 7,5 mg/kg/dose 12 em 12 horas, durante 10 dias.

Nos menores de 2 meses a presença de conjuntivite pode sugerir a etiologia de C.

trachomatis e a eritromicina é o antibiótico de escolha.
PARA RESUMIR:

Outras opções são ceftriaxona ou a cefotaxima para crianças gravemente doentes, não
totalmente imunizadas contra o pneumococo ou infectadas pelo HIV.

Para os lactentes < dois meses, a gentamicina na dose 7,5 mg/kg/dia de 12 em 12 horas
deve ser associada à penicilina cristalina ou ampicilina.

Nesta faixa etária as cefalosporinas podem ser consideradas em substituição à

gentamicina, lembrando que a escolha é pela cefotaxima, uma vez que a ceftriaxona, por
ligar-se à albumina sérica, disponibiliza a bilirrubina e aumenta a chance de kernicterus
nos lactentes desta idade.

Na suspeita de pneumonia atípica recomenda-se a azitromicina 10mg/kg/dia dose única

durante 5 dias, ou claritromicina 7,5 mg/kg/dose 12 em 12 horas, durante 10 dias.

Nos menores de 2 meses a presença de conjuntivite pode sugerir a etiologia de C.

trachomatis e a eritromicina é o antibiótico de escolha.
PNEUMONIA
COMPLICADA
O QUE É PAC COMPLICADA?

Há variáveis de risco para a PAC, como: desnutrição, baixa

idade, comorbidades, baixo peso ao nascer, episódios prévios
de sibilos e pneumonias, ausência de aleitamento materno,
vacinação incompleta, e infecções virais respiratórias.

PAC complicada como a PAC que evolui de forma grave,

apesar do uso de antibióticos, com uma ou mais das
seguintes complicações: derrame parapneumônico (DPP),
empiema pleural (EP), pneumonia necrosante (PN) e com
abscesso pulmonar (AP).
O QUE É PAC COMPLICADA?

A PAC complicada é caracterizada como doença grave de

curso e hospitalização prolongados.

Entretanto, a maioria dos pacientes se recupera

completamente.

As complicações sistêmicas das PAC complicada são: sepse e

choque séptico, infecção metastática, falência de múltiplos
órgãos, síndrome do desconforto respiratório agudo,
coagulação intravascular disseminada e óbito.
O QUE É PAC COMPLICADA?
Os agentes etiológicos mais frequentes nas PAC complicada
são os pneumococos, Staphylococcus aureus (sensíveis à
meticilina, resistentes à meticilina (MRSA) e os MRSA
adquiridos na comunidade (CA-MRSA) - especialmente os
produtores de PVL-leucocidina penta valentine),
Streptococcus do grupo A, Haemophylus influenza, outras
bactérias Gram-negativas, anaeróbios, e outros agentes
menos comuns.

Em crianças menores de dois meses de vida, os seguintes

agentes devem ser considerados: Streptococcus do grupo B,
bactérias intestinais gram-negativas, Listeria
monocytogenes e S. pneumoniae. ATB usado é ampicilina
(IV) associada a aminoglicosídeos (gentamicina ou amicacina)
nesta faixa etária de zero a dois meses.
 Derrame pleural parapneumônico (DPP) e
empiema pleural (EP)
Em pediatria são considerados estágios diferentes do mesmo processo fisiopatológico, no qual a
inflamação pleural faz com que o líquido se acumule na cavidade pleural.

O DPP é a manifestação mais comum da PAC complicada e pode ser dividido em três estágios:
exsudativo (derrame parapneumônico simples), fibrinopurulento (derrame parapneumônico
complicado) e a fase de organização com atividade fibroblástica e formação de paquipleuris.

EP é usado genericamente para descrever um estágio avançado de derrame parapneumônico e, mais

vagamente, para descrever o DPP complicado.

ATB de primeira escolha para o tratamento de PAC complicada com DPP e EP é a penicilina cristalina
(150.000- 200.000 U/kg/dia 6/6h ou de 4/4h) ou ampicilina (150-200mg/kg/dia 8/8 ou 12/12h)
endovenosa associada à conduta cirúrgica adequada, obtendo-se sucesso na resolução da maioria dos
casos
 Derrame pleural parapneumônico (DPP) e
empiema pleural (EP)
Muitas vezes o DPP terá indicação de drenagem por sua extensão ou quadro clínico da criança.
Inicialmente, o DPP geralmente é de fluxo livre e estéril.

O DPP loculado refere-se à presença de septações no seu interior que interferem no fluxo do fluido. A
loculação, causada pelo acúmulo de resíduos proteicos no fluido à medida que a doença progride,
geralmente é detectada por US ou TC de tórax.
 Derrame pleural parapneumônico (DPP)
e empiema pleural (EP)
Deve-se suspeitar de DPP quando a resposta ao tratamento com antibiótico para a PAC é lenta,
ou se deterioração clínica durante o mesmo.

Os sintomas de DPP podem começar com mal estar, letargia e febre, seguidos por tosse e
taquipneia. A dispneia torna-se aparente à medida que o derrame progride.

A dor torácica ou abdominal, quando ocorre, localiza-se no lado envolvido e associa-se à febre
alta e calafrios. A criança pode repousar sobre o lado afetado para minimizar a dor.

Geralmente cursa com febre e toxemia, taquipneia significativa e respiração superficial ou com
dificuldade respiratória grave, hipotensão e choque séptico.

À ausculta do lado envolvido, os sons respiratórios geralmente estão diminuídos; os estertores

podem ser audíveis, assim como o atrito pleural poderá ser audível quando o DPP for pequeno.
À percussão observa-se macicez quando o líquido flui livremente.
 Derrame pleural parapneumônico (DPP)
e empiema pleural (EP)
O EP é uma coleção de líquido purulento no espaço pleural, que ocorre com a progressão do
DPP.

É uma doença grave, frequentemente associada à morbidade significativa (como a necessidade

de cuidados em unidade de terapia intensiva), drenagem cirúrgica, internação hospitalar mais
longa e curso mais demorado de antibióticos.

Mortalidade baixa, exceto em <2 anos.

 Pneumonia necrosante (PN)
Consolidação com necrose caracteriza o estágio inicial.

A necrose rapidamente progride para cavitação (pneumatocele), que é geralmente periférica e

em um único lobo. As cavidades podem coalescer formando cavidades maiores, fístulas
bronco-pleurais e pneumotórax.

Pneumococos, Staphylococcus aureus e Streptococcus pyogenes são os principais patógenos

envolvidos.

Há extensa destruição e liquefação do tecido pulmonar e perda da arquitetura do parênquima

pulmonar.

As crianças com PN, geralmente, são menores de cinco anos de idade e previamente saudáveis.
 Pneumonia necrosante (PN)
Os principais achados clínicos são: febre, tosse, dor torácica, taquipneia, macicez à percussão,
diminuição dos sons respiratórios e/ou respiração brônquica.

Os sintomas podem estar presentes por vários dias antes da apresentação e, apesar do
tratamento, as crianças costumam ficar desproporcionalmente doentes, com febre persistente,
desconforto respiratório e sinais clínicos e/ou radiográficos de pneumonia progressiva ou não
responsiva.

A maioria dos pacientes evolui com EP associado, e, também são frequentes complicações
associadas à presença de fístula bronco-pleural , diagnosticada pela presença de pneumotórax
na radiografia de tórax ou pela perda persistente de gás (por mais que 24 h) em drenos
torácicos.

O diagnóstico de PN deve ser considerado na criança com PAC grave que não apresenta
melhora, apesar de estar há pelo menos 72 h com ATB. Devem ser procurados locais
extrapulmonares de infecção, como pele e tecidos moles ou sistema músculo-esquelético.
 Abscesso pulmonar
A evolução do AP é insidiosa. O AP, após aspiração, por exemplo, geralmente se manifesta entre
uma a duas semanas após o evento.

Pode ter sintomas inespecíficos à semelhança da PAC não complicada.

São características que sugerem a evolução para AP: persistência de febre, toxemia, hipoxemia
persistente, sem resposta ao tratamento com ATB. A tosse geralmente é seca, mas, com a
ruptura espontânea do abscesso no brônquio, e pode tornar-se maciçamente produtiva
chegando à vômica.

O diagnóstico diferencial de AP pode ser feito com: tuberculose, infecções fúngicas e abscesso
amebiano, bem como certas doenças não infecciosas, como tumores.
 Pneumonias aspirativas
Ocorrem por passagem de material da cavidade oral, do esôfago ou do estômago para o trato
respiratório.

Nas crianças as principais causas são distúrbios da deglutição, malformações congênitas e RGE.

A etiologia engloba bactérias gram positivas, gram negativas e anaeróbios, devendo ser
tratadas com antibióticos de largo espectro.
 EXAMES
TC DE TÓRAX

A PN é diagnosticada na TC quando uma porção significativa do pulmão consolidado mostra

baixa atenuação difusa ou irregular e diminuída sem realce após a administração de meio de
contraste intravenoso.

A necrose cavitária é identificada como uma área dominante de necrose com uma combinação
de perda da arquitetura normal do parênquima pulmonar, diminuição do realce do parênquima
e desenvolvimento de múltiplas cavidades de paredes finas, cheias de líquido ou ar e, sem uma
borda de realce.

O AP é diagnosticado na TC quando há cavidade pulmonar circundada por parede de realce

bem definida, sem realce central e preenchido com líquido ou ar. A distinção entre PN e AP é
baseada na visualização das paredes com realce de contraste do abscesso.
Em geral o tratamento do Abcesso Pulmonar é conservador com o uso dos antimicrobianos
por pelo menos 3 a 4 semanas.

No AP periférico (sem contato com a via aérea) alguns sugerem a aspiração percutânea da
lesão guiada por US para esvaziamento do material purulento e consequente resolução
mais rápida do quadro, bem como maior possibilidade de identificação do agente etiológico.

A Videotoracoscopia assistida (VTCA) e toracotomia são raramente necessárias, salvo em

situações especiais como abscessos grandes que exigem exérese ou muito periféricos.
A antibioticoterapia venosa deve ser de amplo espectro com 3 a 4 semanas de duração:
vancomicina associada à cefotaxima ou ceftrixona ou cefepime.

O tratamento inicial deve ser clínico, e a intervenção cirúrgica reservada para crianças com
piora ao tratamento inicial, a depender da presença de EP e da extensão da necrose
pulmonar. Pode ser realizada drenagem torácica simples, drenagem com uso de
fibrinolítIcos, VTCA ou toracotomia.

Os objetivos do tratamento cirúrgico são: clearence da cavidade pleural, redução da febre,

redução da carga bacteriana, facilitar ação dos antimicrobianos e permitir expansão e
função pulmonar normais.

A escolha da intervenção deve ser guiada pelo quadro clínico do paciente, pela fase
evolutiva da doença e pela experiência da equipe cirúrgica do serviço.
Toracocentese

Colher material para culturas e identificação do líquido pleural e distinguir o tipo de líquido
do derrame. Na primeira fase do DP a toracocentese é importante para diagnóstico do
exsudato e para esvaziamento da cavidade pleural.

Drenagem Pleural Simples

Indicado quando o volume se excede a 1cm na visualização pela USG.

Facilita a expansão pulmonar e tende a fechar a cavidade do EP. O volume da drenagem

deve ser avaliado a cada 24 horas. Pode-se retirar o tubo de drenagem quando o débito do
líquido for mínimo: 40 a 60ml em 24 horas ou inferior a 1 a 1,5 ml/kg/dia.

Indicações de drenagem pleural simples: • LDH acima de 1000 UI

• Presença de pus em espaço pleural • Comprometimento de função pulmonar
• Presença de germes Gram-positivos em coloração por derrame extenso
• Presença de septações e ou loculações
• Glicose abaixo de 50mg/dl
em cavidade torácica
Drenagem torácica com fibrinolíticos

Os fibrinolíticos têm a capacidade de romper as septações pela quebra da fibrina que pode se
acumular no líquido pleural no decorrer da evolução do EP.

Os fibrinolíticos disponíveis são: a estreptoquinase, a uroquinase e o fator ativador de

plasminogenio (Alteplase).

A uroquinase é o mais descrito na literatura e promove menos efeitos alergênicos. A

administração é realizada pelo dreno pleural mantido pinçado por 4 horas, tempo durante o qual o
paciente deve fazer mudanças posturais.

A uroquinase e estreptoquinase devem ser administradas 2X POR DIA. Alteplase uma vez ao dia,
durante três dias, podendo esse ciclo ser repetido mais três dias. A dose recomendada de
uroquinase é: 10.000UI em 10ml de soro fisiológico 0,9% para menores de 1 ano e 40.000UI em
40ml de soro fisiológico 0,9% para maiores de um ano.
A falha da drenagem de tórax se caracteriza por:

• Persistência ou aumento da febre após 72h da drenagem

• Débito escasso com persistência de imagem em radiologia
• Persistência de septações ou loculações visualizadas em US do tórax
• Piora do quadro respiratório
Videotoracoscopia assistida (VTCA)

Visualização direta da cavidade pleural e do pulmão adjacente através de microcâmeras.

Permite limpeza do espaço pleural incluindo septações e loculações, redução de população

bacteriana em estágios iniciais, posiciona adequadamente o dreno torácico, e visualiza os
pulmões e sua expansibilidade.

Há dúvidas quanto ao momento correto da realização desse procedimento.

Recomenda-se o VTCA em pacientes que não respondem à drenagem de tórax com uso de
fibrinolíticos e apresentam persistência de febre, sinais de septicemia, insuficiência
respiratória ou persistente coleção de pus em fase organizada.

A Sociedade Espanhola de Infectologia Pediátrica e a Sociedade Espanhola de Pneumologia

Pediátrica indicam a VTCA :
• Persistência do derrame pleural massivo com comprometimento respiratório com falha
de drenagem simples e uso de fibrinolíticos
• Fístula bronco-pleural que não resolveu com drenagem simples
• Necrose extensa
Decorticação por toracotomia

Permite a visualização direta da cavidade pleural e do pulmão adjacente a céu aberto. Pode
ser realizada a limpeza da cavidade pleural com a retirada de tecidos fibróticos.

É um procedimento agressivo que gera cicatriz e tempo de recuperação maior que a

drenagem pleural.

É utilizado nas fases mais crônicas do DP, quando há material fibrótico envolvido.
Obrigada!