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SEÇÃO I • Visão geral dos estudos de condução nervosa e eletromiografia

Abordagem da Condução Nervosa

Estudos, Eletromiografia e
Ultrassom Neuromuscular
1
Os estudos de eletrodiagnóstico (EDX) desempenham um papel nervos periféricos, junções neuromusculares (NMJs) e músculos. Além
fundamental na avaliação de pacientes com distúrbios neuromusculares. disso, esses estudos podem fornecer informações diagnósticas úteis
Em casos selecionados, o uso adicional de ultrassom neuromuscular quando o distúrbio surge no sistema nervoso central (SNC) (por
(U/S) pode agregar importantes informações anatômicas e diagnósticas exemplo, tremor ou fraqueza do neurônio motor superior).
complementares. Ocasionalmente, as informações do estudo EDX são tão específicas
Os estudos EDX incluem estudos de condução nervosa (NCSs), que sugerem uma etiologia precisa. Na maioria dos casos, no entanto,
estimulação nervosa repetitiva, respostas tardias, reflexos piscantes e a etiologia exata não pode ser definida com base apenas em estudos
eletromiografia de agulha (EMG), além de uma variedade de outros de EDX. É em alguns desses casos que a U/S neuromuscular é mais
exames especializados. NCSs e agulha EMG formam o núcleo do útil. A U/S neuromuscular, o uso de U/S para estudar os nervos e
estudo EDX. Eles são realizados primeiro e geralmente fornecem a músculos periféricos, muitas vezes é capaz de sugerir a etiologia
maior informação diagnóstica. precisa da doença, como polineuropatia desmielinizante inflamatória
NCSs e agulha EMG são complementares e, portanto, são sempre crônica (PDIC), quando um padrão particular de aumento do nervo é
realizados juntos e no mesmo ambiente. observado ou miosite por corpos de inclusão quando um padrão
Realizados e interpretados corretamente, os estudos EDX fornecem particular de envolvimento muscular está presente. Os estudos EDX
informações críticas sobre o distúrbio neuromuscular subjacente e fornecem uma ajuda inicial na definição do distúrbio, fornecendo várias
permitem que outros testes laboratoriais e diagnósticos, incluindo U/S informações importantes que, em alguns casos, podem ser refinadas
neuromuscular, sejam usados de maneira apropriada e eficiente. Às com U/S neuromuscular.
vezes, as informações obtidas dos estudos de EDX levam a uma
terapia médica ou cirúrgica específica. Por exemplo, um paciente com
uma neuropatia periférica clinicamente, que posteriormente se
descobriu ter uma neuropatia desmielinizante adquirida com bloqueios
de condução em estudos EDX, na maioria das vezes tem uma condição
potencialmente tratável.
De fato, o valor dos estudos EDX foi validado em vários grandes
estudos de caso. No estudo mais recente de Lindstrom e colegas,
eles analisaram dados de 1.414 pacientes consecutivos e descobriram
que os estudos EDX alteraram ou confirmaram o diagnóstico em 52%
e 47% dos casos, respectivamente. Ainda mais impressionante foi
que os estudos EDX resultaram em uma mudança no manejo do
paciente em 63% dos pacientes.
Na prática, os estudos EDX servem como uma extensão do exame
clínico e devem sempre ser considerados como tal.
Consequentemente, um exame neurológico dirigido sempre deve ser
realizado antes dos estudos de EDX para identificar anormalidades
clínicas importantes e estabelecer um diagnóstico diferencial. Com
numerosos nervos e literalmente centenas de músculos disponíveis,
não é desejável para o paciente nem prático para o eletromiógrafo
estudá-los todos. Em cada caso, o estudo deve ser individualizado,
baseado no exame neurológico e no diagnóstico diferencial, e
modificado em tempo real à medida que o estudo avança e novas
informações são obtidas.
NCSs e EMG são usados com mais frequência para diagnosticar Fig. 1.1 Elementos do sistema nervoso periférico. Observe que o
distúrbios do sistema nervoso periférico (Fig. 1.1, Quadro 1.1). neurônio motor primário reside dentro da medula espinhal, enquanto
o neurônio sensorial primário, o gânglio da raiz dorsal, fica fora da
Estes incluem distúrbios que afetam os neurônios motores primários
medula espinhal. O gânglio da raiz dorsal é uma célula bipolar. Seu
(células do corno anterior), neurônios sensoriais primários (gânglios da processo proximal forma a raiz nervosa sensitiva; o processo distal torna-
raiz dorsal), raízes nervosas, plexos braquial e lombossacral, se o nervo sensitivo periférico.

1
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2 SEÇÃO I Visão Geral dos Estudos de Condução Nervosa e Eletromiografia

Quadro 1.1 Distúrbios do Sistema Nervoso Periférico: A LOCALIZAÇÃO DO DISTÚRBIO É O PRINCIPAL

Localização e Principais Categorias
OBJETIVO DO ESTUDO
Neuropatia Motora Neuropatia ELETRODIAGNÓSTICO O principal objetivo de
Padrão
Esclerose lateral todo estudo EDX é localizar o distúrbio. Muitas vezes, o
amiotrófica e suas variantes Mononeuropatia diagnóstico diferencial é dramaticamente reduzido quando o
Atrofia muscular espinhal •Aprisionamento
•Trauma distúrbio é localizado. De um modo geral, a primeira ordem de
Infecciosa (poliomielite,
Vírus do Nilo Ocidental) Mononeurite múltipla
localização é se o distúrbio é neuropático, miopático, um
Doença focal do neurônio motor Polineuropatia distúrbio da transmissão neuromuscular ou um distúrbio do
(amiotrofia monomélica) Patologia nervosa primária SNC. Por exemplo, em pacientes com fraqueza pura, os
desmielinizante estudos EDX podem ser usados para localizar se o distúrbio é
Neuropatia Sensorial Axonal
autoimune
causado por disfunção dos neurônios/axônios motores, JNMs
Envolvimento do tipo
de fibra primária ou músculos ou se tem uma etiologia central. O padrão de
paraneoplásica
Tóxico Sensório-motor condução nervosa e especialmente as anormalidades EMG
Infeccioso Motor geralmente podem diferenciar entre essas possibilidades e
Sensorial orientar as investigações laboratoriais subsequentes. Por
Radiculopatia exemplo, um paciente com fraqueza muscular proximal pode
Macroscópico
neuromuscular
hérnia de disco Distúrbios da Junção ter atrofia muscular espinhal (ou seja, um distúrbio do neurônio
espondilose Pós-sináptico
motor), síndrome miastênica (ou seja, um distúrbio da JNM) ou
Neoplasia Miastenia grave polimiosite (ou seja, um distúrbio muscular) entre outras
Hemorragia Tóxico condições, incluindo aquelas com etiologias centrais (por
Abscesso congênito exemplo, uma lesão frontal parasagital). Os estudos EDX
Microscópico pré-sináptico
podem diferenciar facilmente entre essas condições, fornecendo
Infarte Lambert-Eaton
Infeccioso informações importantes para orientar a avaliação e o
síndrome miastênica
Inflamatório Botulismo tratamento subsequentes, que diferem acentuadamente entre essas doenças.
Neoplásica Tóxico Uma vez que a localização é determinada como neuropática,
desmielinizante congênito miopática ou um distúrbio da JNM ou do SNC, os estudos EDX
geralmente podem acrescentar outras informações importantes
Plexopatia Miopatia
Radiação induzida herdado
para localizar o problema ainda mais (Fig. 1.2) . Por exemplo,
Distrofia muscular
o diagnóstico diferencial de um paciente com fraqueza da mão
Neoplásica
armadilha congênito e dormência do quarto e quinto dedos inclui lesões que afetam
Diabético metabólico o nervo ulnar, plexo braquial inferior ou raízes nervosas C8-T1.
hemorrágico Adquirido Se os estudos EDX demonstrarem uma neuropatia ulnar no
Inflamatório Inflamatório cotovelo, o diagnóstico diferencial é limitado a algumas
Tóxico
Endócrino condições, e outros estudos diagnósticos podem ser
Infeccioso direcionados de maneira mais inteligente. Nesta situação, por
exemplo, não há necessidade de obter uma ressonância magnética

Fig. 1.2 Possíveis localizações determinadas

a partir do estudo eletrodiagnóstico. SNC,
Sistema nervoso central; JNM, junção neuromuscular.
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Capítulo 1 • Abordagem para Estudos de Condução Nervosa, Eletromiografia e Ultrassom Neuromuscular 3
varredura de imagem (MRI) da coluna cervical para avaliar uma
possível radiculopatia cervical porque os estudos EDX
demonstraram uma neuropatia ulnar no cotovelo como a fonte
dos sintomas do paciente. Esta é uma situação em que a US/US
neuromuscular pode ser particularmente útil, capaz de localizar
com precisão a lesão e auxiliar na avaliação de etiologias anatômicas. estudos de EDX demonstrarem conduções nervosas sensoriais
Em um paciente com um distúrbio do SNC que é confundido
com um distúrbio periférico, o estudo EDX frequentemente
sugere corretamente que a localização é central. Por exemplo, a
mielite transversa pode imitar a síndrome de Guillain-Barré, ou um
pequeno acidente vascular cerebral agudo pode ocasionalmente
imitar o padrão de uma plexopatia ou mononeuropatia braquial.
Em ambientes como esses, o estudo EDX é frequentemente o
primeiro teste a sugerir que a localização correta é central e não periférica.
Localização neuropática Neuropática
é provavelmente a localização mais comum feita em estudos
EDX. Neuropática significa literalmente um distúrbio dos nervos
periféricos. No entanto, no uso comum, inclui também os neurônios
motores e sensoriais primários. Os estudos EDX são
particularmente úteis em condições neuropáticas. Primeiro, em
conjunto com a história e o exame, eles geralmente podem
localizar ainda mais o distúrbio nos neurônios, raízes, plexos ou
nervos periféricos. No caso de nervos periféricos, geralmente é
possível uma localização adicional em um único nervo (mononeu
ropatia), em vários nervos individuais (mononeuropatia múltipla)
ou em todos os nervos (polineuropatia). No caso de um único
nervo, o segmento exato do nervo responsável pelo problema
pode ser localizado em alguns casos.
No caso de lesões neuropáticas, os estudos de EDX muitas
vezes fornecem mais informações importantes, incluindo os tipos
de fibras envolvidas, a fisiopatologia subjacente e o curso temporal
do distúrbio (Fig. 1.3).
Informações sobre os tipos de fibra envolvidos e a fisiopatologia
do nervo subjacente podem ser obtidas, o que restringe
ainda mais o diagnóstico diferencial No caso de distúrbios
neuropáticos, os tipos de fibra envolvidos e a patologia subjacente
geralmente podem ser determinados. Primeiro, os estudos EDX
são mais sensíveis do que o exame clínico para determinar quais
tipos de fibra estão envolvidos: motor, sensorial ou uma
combinação dos dois. As polineuropatias sensório-motoras são
comuns e sugerem um grande diagnóstico diferencial.
Fig. 1.3 Principais achados eletrodiagnósticos em
uma localização neuropática.
Por outro lado, neuropatias predominantemente motoras ou
predominantemente sensoriais são raras e sugerem um conjunto
muito mais limitado de distúrbios. Por exemplo, um paciente com
dormência nas mãos e pés e reflexos diminuídos pode ser
diagnosticado com neuropatia periférica. No entanto, se os
anormais com conduções nervosas motoras e agulha EMG
completamente normais, então o diagnóstico diferencial muda de
uma neuropatia periférica para uma neuropatia sensorial pura ou
neuropatia, que tem um diagnóstico diferencial muito mais limitado.
Em segundo lugar, os estudos EDX muitas vezes podem definir
se a fisiopatologia subjacente é desmielinização ou perda axonal.
Embora a maioria das neuropatias desmielinizantes tenham
alguma perda axonal secundária e muitas neuropatias com perda
axonal tenham alguma desmielinização secundária, os estudos
EDX geralmente podem diferenciar entre uma neuropatia
desmielinizante primária e uma neuropatia axonal primária . Como
os estudos EDX geralmente podem fazer essa diferenciação de
forma rápida e não invasiva, a biópsia do nervo essencialmente
nunca é necessária para fazer essa determinação. Além disso, a
diferenciação entre patologia axonal primária e patologia
desmielinizante primária é de grande importância diagnóstica e
prognóstica, especialmente no caso de polineuropatias. A maioria
das polineuropatias está associada à degeneração axonal primária,
que tem um amplo diagnóstico diferencial. Em contraste, o número
de verdadeiras neuropatias desmielinizantes primárias
eletrofisiológicas é extremamente pequeno. Eles são geralmente
subdivididos em hereditários e adquiridos (por exemplo, Charcot
Marie Tooth [CMT] vs. CIDP). Os estudos EDX normalmente
também podem fazer essa determinação. O achado de uma
polineuropatia desmielinizante primária inequívoca em estudos de
EDX geralmente leva rapidamente ao diagnóstico correto e, no
caso de uma polineuropatia desmielinizante adquirida, geralmente
sugere um distúrbio potencialmente tratável.
A avaliação do grau de perda axonal versus
desmielinização tem implicações para a gravidade e o
prognóstico
Um nervo que sofreu uma lesão desmielinizante geralmente pode
remielinizar em um período muito curto, geralmente semanas. No
entanto, se houve perda axonal substancial, primária ou
secundária, o prognóstico é muito mais cauteloso. A taxa de
crescimento axonal é limitada pela taxa de transporte axonal
lento, aproximadamente 1 mm por dia. Clinicamente, perda axonal
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4 SEÇÃO I Visão Geral dos Estudos de Condução Nervosa e Eletromiografia

as lesões raramente podem ser diferenciadas das desmielinizantes,

especialmente no quadro agudo. Por exemplo, em um paciente que
acorda com o punho totalmente caído e o dedo caído, a etiologia
geralmente é a compressão do nervo radial contra o sulco espiral do
úmero. No entanto, a paralisia pode resultar de bloqueio de condução
(ou seja, desmielinização) ou perda axonal, dependendo da gravidade
e duração da compressão. Clinicamente, ambas as condições parecem
iguais. No entanto, se a lesão for devida à perda axonal, ela tem um
prognóstico muito pior e um tempo de reabilitação mais longo para
recuperação do que uma lesão localizada de forma semelhante e de
natureza predominantemente desmielinizante. Os estudos EDX podem
diferenciar prontamente a perda axonal das lesões desmielinizantes.

A avaliação do curso temporal muitas vezes pode ser feita Para

condições neuropáticas, há uma progressão temporal ordenada de
anormalidades que ocorre em NCSs e agulha EMG. Uma combinação Fig. 1.4 Principais achados eletrodiagnósticos em uma localização miopática.
de achados geralmente permite a diferenciação entre lesões
hiperagudas (menos de 1 semana), agudas (até algumas semanas),
subagudas (semanas a alguns meses) e crônicas (mais de alguns
meses). O curso de tempo sugerido pelos achados do EDX pode alterar
a impressão e o diagnóstico diferencial. Por exemplo, não é incomum
que um paciente relate um curso de tempo agudo para seus sintomas,
enquanto os estudos EDX indicam claramente que o processo está
presente por um período de tempo mais longo do que o paciente sabia.

Por outro lado, o curso temporal descrito pelo paciente pode afetar
a interpretação dos achados do EDX. Por exemplo, o achado de um
potencial de ação normal do nervo sensitivo ulnar registrando o dedo
mínimo, em um paciente com dormência do dedo mínimo, tem
implicações muito diferentes, dependendo do curso temporal dos
sintomas. Se os sintomas realmente duram menos de 1 semana, a
resposta sensorial ulnar normal pode indicar uma neuropatia ulnar (com
degeneração walleriana ainda não concluída), uma lesão desmielinizante
proximal ou uma lesão no nível da raiz nervosa ou acima. Por outro
lado, se os sintomas estiverem presentes por várias semanas ou mais,
o mesmo achado indicaria uma lesão desmielinizante proximal ou uma
lesão no nível da raiz nervosa ou acima. Essas mudanças temporais
ressaltam a necessidade do eletromiógrafo de conhecer o curso clínico
dos sintomas e sinais para garantir uma interpretação precisa de
quaisquer anormalidades eletrofisiológicas.
Fig. 1.5 Principais achados eletrodiagnósticos na localização de uma
junção neuromuscular. JNM, junção neuromuscular.
pode ser muito útil para estreitar o diagnóstico diferencial. Por exemplo,
a miosite por corpúsculos de inclusão pode se apresentar de forma
assimétrica, enquanto a polimiosite e a dermatomiosite não.
Em segundo lugar, a presença de atividade espontânea na agulha
EMG é útil para limitar o diagnóstico diferencial e sugerir certas
patologias subjacentes. A maioria das miopatias é branda, com pouca
ou nenhuma atividade espontânea. Entretanto, miopatias inflamatórias,
necróticas e algumas tóxicas ou distróficas podem estar associadas à
denervação ativa. Além disso, outras miopatias podem apresentar
descargas miotônicas proeminentes em repouso. A presença de
descargas miotônicas em uma miopatia limita acentuadamente o
diagnóstico diferencial a apenas alguns distúrbios possíveis.

Localização miopática No caso de A última é a questão do curso temporal. Embora essa determinação
doença miopática (ou seja, muscular), os estudos EDX também podem seja mais desafiadora do que com lesões neuropáticas, em algumas
adicionar informações importantes para definir melhor a condição (Fig. miopatias, pode-se determinar se a miopatia é aguda, subaguda ou
1.4). Primeiro, a distribuição das anormalidades pode sugerir um crônica, um achado que novamente restringe o diagnóstico diferencial.
diagnóstico: são proximais, distais ou generalizadas? A maioria das
miopatias afeta preferencialmente os músculos proximais. Poucas
miopatias, como a distrofia miotônica tipo I, afetam os músculos distais.
Distúrbios de localização da junção neuromuscular da JNM
Algumas miopatias muito graves (por exemplo, miopatia de doença
crítica) podem ser generalizadas. Em miopatias raras, há fraqueza são distintamente incomuns. No entanto, quando ocorrem, os estudos
bulbar proeminente; portanto, as anormalidades EDX podem ser mais EDX não apenas ajudam a identificá-los, mas também podem adicionar
proeminentes nos músculos bulbares. A maioria das miopatias é outras informações importantes (Fig.
bastante simétrica; o achado de assimetria clinicamente e/ou em estudos EDX
1.5). A primeira é a distribuição das anormalidades no EDX
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Capítulo 1 • Abordagem para Estudos de Condução Nervosa, Eletromiografia e Ultrassom Neuromuscular 5
testes: são proximais, bulbares ou generalizados? Por exemplo, a
miastenia gravis afeta preferencialmente os músculos oculobulbares
e depois os músculos proximais nos estudos EDX, enquanto a
síndrome miastênica é um distúrbio generalizado nos estudos EDX,
embora clinicamente tenha predileção pelos músculos proximais.
De um modo geral, a patologia subjacente pode ser dividida em
distúrbios pré-sinápticos e pós-sinápticos. Os estudos EDX
geralmente são muito bons para fazer essa determinação.
A miastenia gravis é o protótipo do distúrbio pós-sináptico, enquanto
a síndrome miastênica e o botulismo têm como alvo a junção pré-
sináptica.
Por último, está a questão da etiologia do distúrbio da JNM, seja
ela adquirida ou herdada. Quase todos os distúrbios da JNM são
adquiridos. No entanto, existem distúrbios hereditários raros da
JNM. Em alguns deles, pode haver achados únicos no teste EDX
que sugerem um desses distúrbios raros.
ENCONTRO DO PACIENTE Todo
estudo EDX começa com uma breve história e exame físico
direcionado (Quadro 1.2). Este ponto não pode ser exagerado!
Alguns podem (incorretamente) argumentar que a história e os
exames clínicos não fazem parte do exame EDX e que o estudo
EDX precisa ser independente. Nada poderia estar mais longe da
verdade. Não se espera que a pessoa realize o mesmo histórico
detalhado e exame físico que é feito no consultório. No entanto,
antes de iniciar cada estudo, o médico EDX deve conhecer alguns
fatos básicos:
•Quais são os sintomas do paciente? •Há
quanto tempo eles estão acontecendo?
•Existe algum histórico médico importante (por exemplo, diabetes,
histórico de quimioterapia, etc.)? •Existe
atrofia muscular? •Qual é o
tônus muscular (normal, diminuído ou aumentado)?
• Existe fraqueza e, em caso afirmativo, onde está e quão grave
é isso?
•O que os reflexos mostram (normal, diminuído ou
aumentado)?
•Existe alguma perda de sensibilidade e, em caso afirmativo, qual
a distribuição; quais modalidades são perturbadas (por
exemplo, temperatura, dor, vibração, etc.)?
A duração, tipo e distribuição dos sintomas, juntamente com o
exame físico, ajudam a determinar o diagnóstico diferencial, que
por sua vez é usado para planejar os estudos EDX. O estudo EDX
é planejado somente após o diagnóstico diferencial ser determinado.
Por exemplo, a avaliação EDX de um paciente com fraqueza
proximal lentamente progressiva é muito diferente daquela de um
paciente com dormência e formigamento do quarto e quinto dedos.
No primeiro caso, o diagnóstico diferencial inclui distúrbios da célula
do corno anterior, nervo motor, JNM ou músculo. Neste último caso,
o diagnóstico diferencial inclui uma neuropatia ulnar em seus vários
locais de encarceramento, uma lesão do plexo braquial inferior ou
radiculopatia cervical. O plano EDX inclui quais nervos e músculos
estudar e se testes especializados, como estimulação nervosa
repetitiva, podem ser úteis. o estudo pode
Caixa 1.2 Encontro com o Paciente
1. Faça uma breve história e realize um exame físico dirigido
exame.
2. Formule um diagnóstico diferencial.
3. Formular um estudo baseado no diagnóstico diferencial.
4. Explique o teste ao paciente.
5. Realize os estudos de condução nervosa e modifique quais estudos
de condução nervosa adicionar, com base nas descobertas à medida
que o teste avança.
6. Realize o estudo de eletromiografia de agulha e modifique
quais músculos adicionais devem ser amostrados, com base nos resultados à
medida que o teste avança.
sempre ser corrigido à medida que o teste avança. Antes de
começar, no entanto, deve-se primeiro explicar ao paciente em
termos simples o que o teste envolve. Muitos pacientes ficam muito
ansiosos com o exame e podem ter dormido mal ou não ter dormido
nada na noite anterior ao estudo EDX. Explicações simples, tanto
antes do início do teste quanto enquanto ele está em andamento,
podem reduzir muito a ansiedade do paciente.
Depois que o teste é explicado ao paciente, os NCSs são
realizados primeiro, seguidos pela agulha EMG. De fato, são
necessários os achados nos NCSs para adaptar a estratégia EMG
de agulha de acordo e interpretar os achados de EMG de agulha
corretamente. Por exemplo, a denervação ativa no abdutor do
dedo mínimo (um músculo ulnar, C8-T1 inervado) tem uma
interpretação completamente diferente, dependendo se o motor
ulnar e o NCS sensitivo são anormais ou não (neuropatia ulnar no
primeiro, uma radiculopatia ou doença do neurônio neste último).
Um equilíbrio adequado deve ser mantido entre obter um estudo
completo, coletar as informações necessárias para responder à
questão clínica e minimizar o desconforto do paciente. Se realizados
corretamente, quase todos os NCSs e agulha EMG podem ser
concluídos dentro de 1 a 1,5 horas. Raramente, um estudo mais
longo é necessário se testes especializados, como estimulação
nervosa repetitiva, forem realizados além dos estudos padrão. Há
claramente um limite para o que a maioria dos pacientes pode tolerar.
O eletromiógrafo deve sempre se lembrar da regra de Willy Sutton
sobre roubar bancos: “Vá onde está o dinheiro”. Se houver qualquer
dúvida sobre se um paciente tolerará todo o exame, o estudo deve
começar com a área de interesse. Por exemplo, no paciente com
dormência e formigamento do quarto e quinto dedos, estudos
motores e sensoriais ulnares devem ser feitos primeiro. Da mesma
forma, o exame eletromiográfico com agulha dos músculos
inervados pela ulna, bem como os músculos C8-T1 não inervados
pela ulna, são de maior interesse nesse paciente. Planeje e
considere quais NCSs e exames de agulha de quais músculos
devem ser realizados primeiro, caso o paciente possa tolerar apenas
uma ou duas conduções nervosas ou exame de apenas alguns
músculos por EMG.
REGRAS CARDINAIS DE NERVO
ESTUDOS DE CONDUÇÃO E
ELETROMIOGRAFIA
Os estudos EDX dependem da capacidade do médico de prestar
atenção meticulosa aos detalhes técnicos durante o estudo enquanto
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6 SEÇÃO I Visão Geral dos Estudos de Condução Nervosa e Eletromiografia
Fig. 1.6 Regras fundamentais dos estudos de
condução nervosa e eletromiografia. EDX,
Eletrodiagnóstico; EMG, eletromiografia; NCS, estudo de condução nervosa.
tendo em mente o quadro maior de por que o estudo está sendo
realizado. À medida que mais dados são obtidos, o estudo deve ser
analisado em tempo real e o teste alterado conforme necessário. A
análise dos resultados on-line dá ao eletromiógrafo a oportunidade de
modificar a estratégia à medida que o teste avança, uma oportunidade
que é perdida quando o paciente sai do laboratório. As seguintes
regras fundamentais dos estudos EDX devem sempre ser mantidas em
mente enquanto um estudo EDX está sendo realizado (Fig. 1.6):
1. NCSs e EMG são uma extensão do clínico
exame. NCSs e EMG não podem ser realizados sem um bom
exame clínico direcionado. Todo exame deve ser individualizado
com base nos sinais e sintomas do paciente e no
diagnóstico diferencial resultante. Se forem encontradas
anormalidades marcantes no teste eletrofisiológico na mesma
distribuição em que o exame clínico é normal, o exame clínico
ou o teste eletrofisiológico devem ser questionados. Costuma-
se achar que quanto melhor o exame clínico, melhor o
diagnóstico diferencial e, portanto, mais claramente direcionados
serão os estudos EDX.
2. Na dúvida, pense sempre nos fatores técnicos.
Os estudos EDX dependem da coleta e amplificação de
sinais bioelétricos muito pequenos na faixa de milivolts e
microvolts. Conseguir isso é tecnicamente exigente; muitos
fatores fisiológicos e não fisiológicos podem interferir
significativamente na precisão dos dados. NCSs e EMG
precisos dependem de equipamento intacto (por exemplo,
máquina de EMG, eletrodos e estimulador) e do desempenho
correto do estudo pelo eletromiógrafo. Problemas técnicos
podem facilmente levar a achados ausentes ou anormais. A
falha em reconhecer os fatores técnicos que influenciam o
estudo EDX pode resultar em erros do tipo I (ou seja, diagnosticar
um
anormalidade quando nenhuma está presente) e erros do tipo II
(isto é, falha em reconhecer uma anormalidade quando ela
está presente). Embora ambos sejam importantes, os erros do
tipo I são potencialmente mais sérios (por exemplo, o paciente é
rotulado com um resultado anormal do estudo EDX, como neuropatia,
quando a “anormalidade” no teste EDX é simplesmente devido a
erros técnicos não reconhecidos). Tais diagnósticos
defeituosos podem levar a testes e tratamentos inadequados.
Se houver um achado inesperado de EDX anormal que não
se encaixe no exame clínico, a falta de correlação clínico-
eletrofisiológica deve sugerir um problema técnico. Por
exemplo, se um estudo rotineiro da condução sensorial do
nervo sural mostra um potencial ausente, mas o paciente tem um
exame sensorial normal da lateral do pé (ou seja, território
sural), deve-se suspeitar de um problema técnico (por exemplo,
colocação inadequada do eletrodo ou estimulador ou baixo de
uma intensidade de estímulo). Se os dados não forem
tecnicamente precisos, a interpretação correta dos dados
nunca poderá ocorrer, seja no momento do estudo ou
posteriormente pelo médico assistente.
3. Em caso de dúvida, reexamine o paciente. Isso é essencialmente
uma extensão da regra fundamental número 1. No exemplo dado
com a regra número 2, se a resposta sensorial sural estiver
ausente após a correção de todos os possíveis fatores técnicos,
o clínico deve reexaminar o paciente.
Se o paciente tiver clara perda de vibração nos tornozelos, há
menos preocupação com a ausência de resposta sensorial
sural. Se o exame sensorial do paciente for normal no reexame, a
resposta sensorial ausente não se encaixa nos achados clínicos e
os fatores técnicos devem ser investigados mais a fundo.
4. As descobertas de EDX devem ser relatadas no contexto de
os sintomas clínicos e o diagnóstico de referência. Em todos
os estudos, as anormalidades eletrofisiológicas devem ser
correlacionadas com o déficit clínico.
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Capítulo 1 • Abordagem para Estudos de Condução Nervosa, Eletromiografia e Ultrassom Neuromuscular 7
Como os estudos eletrofisiológicos são bastante sensíveis, não é
incomum que o eletromiógrafo descubra déficits subclínicos leves
dos quais o paciente pode não estar ciente. Por exemplo, um
paciente diabético encaminhado ao laboratório de EMG para
polineuropatia pode apresentar evidências eletrofisiológicas
de uma neuropatia ulnar sobreposta, mas não apresentar
sintomas de tal. Assim, o eletromiógrafo deve sempre relatar
qualquer anormalidade eletrofisiológica no contexto de
sua relevância clínica para que possa ser adequadamente
interpretada.
5. Em caso de dúvida, não superestime um diagnóstico. Como
os testes eletrofisiológicos são muito sensíveis, achados
leves, subclínicos e às vezes clinicamente insignificantes
geralmente aparecem no teste EDX. Isso ocorre em parte
devido à ampla gama de valores normais, que variam de
acordo com o nervo e o músculo testados.
Além disso, há uma variedade de fatores fisiológicos e não
fisiológicos que podem alterar os resultados tanto da NCS quanto
da EMG, apesar das tentativas de controlá-los.
Esses fatores, muitas vezes quando combinados, podem criar
anormalidades menores. Essas anormalidades menores não
devem ser consideradas relevantes, a menos que se
correlacionem com outros achados eletrofisiológicos e, mais
importante, com a história e o exame clínico. É um erro exagerar
um diagnóstico eletrofisiológico baseado em anormalidades
menores ou em achados que não se encaixam bem. Às
vezes, o diagnóstico clínico ou eletrofisiológico não é claro
e um diagnóstico definitivo não pode ser alcançado.
Ocasionalmente, NCSs e EMG são clara e definitivamente
anormais, mas um diagnóstico preciso ainda não pode ser
determinado. Por exemplo, considere o paciente cuja
história clínica e exame sugerem uma neuropatia ulnar no
cotovelo. O estudo EDX geralmente demonstra anormalidades
do nervo ulnar na ausência de quaisquer achados de
localização, como bloqueio de condução ou lentidão no cotovelo.
Embora o cirurgião solicitante geralmente queira saber se a
neuropatia ulnar está no cotovelo, muitas vezes, a única
impressão precisa que o eletromiógrafo pode dar é a de uma
neuropatia ulnar não localizável que está no, ou próximo ao,
ponto ulnar anormal mais proximal músculo inervado encontrado
no EMG.
6. Pense sempre no quadro clínico-eletrofisiológico
correlação. Esta regra combina todas as regras anteriores.
Geralmente, pode-se ter certeza de um diagnóstico quando
os achados clínicos, NCSs e anormalidades EMG se
correlacionam bem. Considere novamente o exemplo do
paciente com fraqueza na mão e formigamento e dormência
no quarto e no quinto dedos. Se os NCSs demonstrarem
potenciais motores e sensoriais ulnares anormais
associados à lentidão no cotovelo, e a agulha EMG mostrar
desnervação e números reduzidos de potenciais de unidade
motora em todos os músculos inervados ulnares e um
EMG normal de todos os músculos não inervados ulnar, há
um alto grau de certeza de que o paciente realmente tem uma
neuropatia ulnar no cotovelo, e as anormalidades eletrofisiológicas
são realmente relevantes.
Se todos os três resultados se encaixarem, o diagnóstico é seguro.
No entanto, se os achados do NCS e EMG não se encaixarem e, mais
importante, se não se correlacionarem com os achados clínicos, o
significado de qualquer anormalidade elétrica deve ser seriamente
questionado. Considere um paciente com dor no braço que tem história
e exame físico normais. Se os NCSs forem normais, exceto por um
baixo potencial sensorial ulnar e o EMG demonstrar apenas leve
reinervação do bíceps, deve-se relutar em interpretar o estudo como
mostrando uma combinação de neuropatia ulnar e radiculopatia C5.
Essas anormalidades leves, que não são substanciadas por outros
achados eletrofisiológicos e não têm correlatos clínicos claros, podem
ter pouco a ver com a dor do paciente. Nesse caso, o paciente deve
ser reexaminado. Se nenhuma correlação clínica for encontrada, os
estudos devem ser verificados novamente. Se as anormalidades
persistirem, elas podem ser observadas como parte da impressão,
mas interpretadas como sendo de significado clínico incerto.
Quando realizados adequadamente, NCSs e EMG podem ser
muito úteis para o médico solicitante. No entanto, as limitações dos
estudos EDX devem ser consideradas, os fatores técnicos bem
controlados e um bom diagnóstico diferencial estabelecido antes de
cada estudo. Caso contrário, o estudo pode, na verdade, prestar um
desserviço ao paciente e ao médico que o encaminhou, desviando-o
por meio de “anormalidades” menores, irrelevantes ou tecnicamente
induzidas. Se as regras fundamentais de NCSs e EMG forem mantidas
em mente, é muito mais provável que os estudos de EDX ajudem o
médico que faz a referência e o paciente com um distúrbio
neuromuscular.
ULTRASSOM NEUROMUSCULAR Ao longo dos últimos anos, a
U/S neuromuscular tem sido cada vez mais utilizada juntamente com
estudos EDX na avaliação de pacientes com várias condições
neuromusculares. O uso de U/S neuromuscular cresceu devido a uma
combinação de vários fatores, incluindo a melhoria acentuada da
resolução e do software das máquinas de U/S, enquanto o tamanho
físico e o custo das máquinas diminuíram. Essas máquinas menores
e portáteis podem ser facilmente usadas e compartilhadas entre as
salas de laboratório da EDX. De fato, alguns fabricantes estão
trabalhando em máquinas combinadas EDX e U/S alojadas em uma
unidade. Centenas de artigos revisados por pares sobre a utilidade da
E/S neuromuscular são publicados a cada ano. Assim, a U/S
neuromuscular tornou-se uma ferramenta validada, confiável e
importante na avaliação de muitos distúrbios neuromusculares.
Os médicos que realizam estudos EDX são mais adequados para
aprender e realizar U/S neuromuscular, que é o estudo dos nervos e
músculos periféricos. A U/S neuromuscular difere da U/S vascular e
da U/S musculoesquelética, embora haja alguma sobreposição. É
fundamental ressaltar que a U/ S neuromuscular é complementar aos
estudos de EDX; não substitui os estudos EDX. A situação é
semelhante ao papel que os estudos EDX e a RM têm na avaliação
da radiculopatia. Os estudos EDX são testes fisiológicos e, como tal,
fornecem informações sobre a função dos nervos, raízes nervosas e
músculos. Em contraste, os estudos de imagem mostram uma imagem
de
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8 SEÇÃO I Visão Geral dos Estudos de Condução Nervosa e Eletromiografia
os nervos, raízes nervosas e músculos, mas não fornecem nenhuma
informação sobre o funcionamento. Assim, por exemplo, enquanto os
estudos de EDX fornecem informações sobre como a raiz nervosa está
funcionando, uma ressonância magnética pode mostrar as raízes
nervosas e se elas parecem afetadas por um disco, espondilose ou
outras causas estruturais. Da mesma forma, embora os estudos EDX
possam identificar uma neuropatia ulnar no cotovelo, eles não
conseguem discernir o que está causando isso. É aqui que a U/S
neuromuscular pode adicionar informações complementares críticas
aos estudos EDX. Por exemplo, pode revelar esporões ósseos e
excesso de calosidade no sulco ulnar de paralisia ulnar tardia,
compressão do nervo ulnar no túnel cubital verdadeiro sob a aponeurose
umeral-ulnar ou, em alguns casos, um cisto sinovial comprimindo o
nervo ulnar, entre muitas etiologias possíveis.
Melhor usado, o U/S neuromuscular serve como uma extensão do
exame clínico e, na maioria das vezes, dos estudos EDX, e deve ser
usado como tal. Os Capítulos 17, 18 e 19 discutem a E/S neuromuscular
com mais detalhes. Além disso, muitos dos capítulos clínicos posteriores
expandem a utilidade da U/S neuromuscular em condições específicas.
Semelhante aos estudos EDX, existem vários princípios gerais de
E/S neuromuscular. Cada estudo neuromuscular U/S deve ser
individualizado, com base no exame neurológico, no estudo EDX e no
diagnóstico diferencial, e modificado à medida que o estudo progride e
mais informações são obtidas. Seu uso principal é adicionar informações
anatômicas e patológicas que complementam o estudo EDX. Entre os
muitos usos potenciais do U/S neuromuscular, os principais são
descritos nas seções a seguir.
Nervo Periférico: Mononeuropatia Em geral, a U/S é
particularmente útil em muitas mononeuropatias. As mononeuropatias
são comumente causadas por aprisionamento, trauma e, em alguns
casos, outras causas estruturais. Quando o estudo EDX localizou o
problema em um segmento de um nervo periférico (por exemplo, o
nervo mediano no túnel do carpo), a U/S pode confirmar a localização
revelando alterações estruturais no nervo no local envolvido.
No caso da síndrome do túnel do carpo, a US/S geralmente
simplesmente adiciona evidências confirmatórias adicionais da
localização do nervo, embora, como veremos mais adiante no Capítulo
20 sobre Neuropatia Mediana no Punho, a US/S possa adicionar mais
informações, especialmente no pós-operatório. casos ou quando os sintomasEDX
Em outros casos de mononeuropatia, quando o estudo EDX localiza
o problema em um nervo, mas não é capaz de localizar um segmento
específico, a U/S pode ser particularmente útil. Isso ocorre quando a
fisiopatologia é de perda axonal. Nessa situação, a U/S é particularmente
útil, pois muitas vezes pode localizar a lesão com mais precisão do que
os estudos EDX. Veja o exemplo do paciente com preensão fraca e
dormência envolvendo o dedo 5. Uma neuropatia ulnar é considerada
mais provável. O estudo EDX pode mostrar anormalidades limitadas ao
nervo ulnar, mas não há lentidão ou bloqueio de condução no cotovelo.
A lesão é no cotovelo? Ou é como o pulso, no antebraço, na parte
superior do braço ou na parte inferior do plexo braquial? A
ultrassonografia pode visualizar o nervo ulnar do punho até
sua origem no plexo braquial inferior e avaliar anormalidades estruturais
para localizar a lesão.
Independentemente de o estudo EDX poder localizar definitivamente
a mononeuropatia ou não, é importante saber o que a está causando.
É uma armadilha de desgaste?
Ou de tenossinovite? Ou da compressão de um cisto de gânglio? Ou
de um tumor da bainha do nervo? E a lista continua. É também aqui
que a U/S pode adicionar informações anatômicas críticas sobre o que
está causando a mononeuropatia.
A realização de U/S após estudos EDX para uma mononeuropatia
pode resultar em três resultados diferentes:
1. Pode não acrescentar nenhuma informação
útil, ou 2. Pode acrescentar informação complementar importante,
ou 3. Pode ser a chave do caso.
Infelizmente, não se sabe antes de fazer o estudo dos EUA qual
desses três resultados será o resultado.
Assim, pode-se fazer um forte argumento de que U/S é um
complemento razoável para estudos EDX para a maioria das mononeuropatias.
Nervo Periférico: Polineuropatia O papel do E/S
neuromuscular na polineuropatia é mais útil quando se procura
evidências de polineuropatia hipertrófica (geralmente significando
desmielinizante). Como será discutido no Capítulo 29 sobre
polineuropatia, a grande maioria das polineuropatias exibe um padrão
de perda axonal nos estudos EDX. Muito poucos são primariamente
desmielinizantes. No entanto, a presença de desmielinização em
estudos EDX de uma polineuropatia é uma informação crítica, pois
estreita acentuadamente o diagnóstico diferencial. Além disso, no caso
das polineuropatias desmielinizantes adquiridas, a maioria é inflamatória
(autoimune) e potencialmente muito tratável.
O quadro U/S de uma polineuropatia desmielinizante crônica
geralmente é o de uma neuropatia hipertrófica (por desmielinização e
remielinização repetidas, proliferação de células de Schwann e formação
de bolhas de cebola). Os estudos de EDX podem ser indeterminados
em algumas neuropatias desmielinizantes crônicas. Às vezes, isso
ocorre devido à ausência de respostas. Em outros, os critérios EDX
para desmielinização não são totalmente atendidos, ou as velocidades
de condução estão na faixa limítrofe entre perda de axônio e
desmielinização. Nesses casos, presumivelmente, a desmielinização
não é marcada o suficiente para chamar, ou os segmentos de nervo
que são desmielinizados não são facilmente avaliados por estudos
se repetem.
padrão (por exemplo, nervos muito proximais, plexos e/ou raízes).
Portanto, a U/S pode ser extremamente útil para estabelecer uma
polineuropatia como desmielinizante.
Doença do neurônio motor Os
estudos EDX em conjunto com a história e o exame físico são os
pilares do diagnóstico da doença do neurônio motor. A U/S tem um
papel limitado no diagnóstico da doença do neurônio motor, com
algumas exceções notáveis.
Primeiro, a U/S é extremamente boa na detecção de fasciculações –
melhor do que o exame clínico e a agulha EMG. Os critérios de pesquisa
para o diagnóstico de doença do neurônio motor (e qualificação para
estudos clínicos) requerem evidências de
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Capítulo 1 • Abordagem para Estudos de Condução Nervosa, Eletromiografia e Ultrassom Neuromuscular 9

denervação e reinervação em estudos EDX. No entanto, critérios mais REGRAS FUNDAMENTAIS DO

recentes aceitam a presença de fasciculações junto com a reinervação
como evidência de perda contínua do neurônio motor inferior. Assim, a
U/S pode ser muito útil para detectar fasciculações com mais facilidade.
Em segundo lugar, muitas vezes surge um dilema diagnóstico em
pacientes com suspeita de doença do neurônio motor quando eles
apresentam uma síndrome pura do neurônio motor inferior sem
quaisquer sinais definidos do neurônio motor superior. Esta síndrome
é tipicamente designada como a forma de atrofia muscular progressiva
(PMA) da doença do neurônio motor. No entanto, nesses pacientes,
muitas vezes permanece a dúvida se o paciente tem um distúrbio do
neurônio motor , como PMA, ou um distúrbio do nervo motor . Distúrbios
nervosos motores verdadeiros são raros, mas quando ocorrem,
geralmente imitam a PMA. Muitas vezes, os estudos EDX não
conseguem distinguir entre esses dois, especialmente quando os
bloqueios de condução são muito proximais ou os NCSs motores estão na faixa limítrofe.
As neuropatias motoras são mais frequentemente inflamatórias e
tratáveis. Variantes de CIDP, mas mais frequentemente, neuropatia
motora multifocal com bloqueio de condução (MMNCB) podem se
apresentar como fraqueza pura do neurônio motor inferior. Nessas
condições, a U/S pode demonstrar nervos hipertróficos, enquanto na
esclerose lateral amiotrófica (ALS), PMA e outros distúrbios do
neurônio motor, o tamanho do nervo é normal ou mesmo pequeno.
Assim, a U/S deve ser fortemente considerada em todos os pacientes
que se apresentam como uma síndrome pura do neurônio motor inferior.
Miopatia Os
relatos originais do uso de U/S em distúrbios neuromusculares vêm da
avaliação de meninos com distrofia muscular de Duchenne. Assim
como a doença do neurônio motor, o uso de U/S em miopatias é
limitado, mas com algumas exceções notáveis.
Primeiro, o U/S pode rastrear facilmente muitos músculos de uma só
vez. O padrão formado pelo qual os músculos são anormais e quais
são poupados é cada vez mais usado para ajudar a limitar o diagnóstico
diferencial em miopatias. A U/S é muito mais rápida e menos
dispendiosa do que a ressonância magnética para estabelecer o padrão
de envolvimento muscular e pode rastrear todos os quatro membros,
proximal e distalmente, de uma só vez. Certas miopatias têm um padrão
característico de envolvimento muscular. Por exemplo, na miosite por
corpúsculos de inclusão, a preservação do reto femoral em comparação
com os outros músculos do quadríceps e o envolvimento dos flexores
dos dedos do antebraço são altamente sugestivos do diagnóstico, no
contexto clínico adequado.
Em segundo lugar, a U/S pode ser útil na identificação de um local
muscular para biópsia. O melhor resultado de uma biópsia muscular é
escolher um músculo que seja anormal, mas não em estágio final. A
agulha EMG é frequentemente usada a esse respeito, mas é necessário
fazer uma biópsia do músculo no lado contralateral ao músculo
identificado na agulha EMG como o local ideal. Se alguém biopsiar o
músculo amostrado com agulha EMG, a biópsia pode incluir a área
onde a agulha foi colocada, o que pode resultar em inflamação e
outras lesões ao longo do trajeto da agulha e carrega o risco inerente
de diagnosticar uma miopatia inflamatória incorretamente. Com a U/S,
pode-se biopsiar o músculo específico que foi examinado e determinado
como ótimo, sem a necessidade de escolher o lado contralateral.
ULTRASSOM NEUROMUSCULAR Semelhante aos estudos EDX,
o U/S neuromuscular depende da capacidade do médico de realizar e
interpretar o estudo corretamente e analisar os achados em tempo
real, alterando o estudo conforme necessário. As seguintes regras
fundamentais de U/S neuromuscular devem sempre ser lembradas ao
realizar um estudo (Fig. 1.7):
1. A US/ S neuromuscular é complementar ao estudo EDX.
Como enfatizado anteriormente, o EDX avalia a função
fisiológica do nervo e do músculo, enquanto a imagem U/S do
nervo e do músculo é usada para fornecer informações
etiológicas anatômicas e, possivelmente, patológicas. São
informações complementares que, quando utilizadas em conjunto,
permitem informações mais precisas e completas sobre a natureza
da doença neuromuscular.
2. Cada estudo U/ S deve ser adaptado para o paciente individual.
Cada estudo deve ser adaptado ao paciente individual e ao
diagnóstico diferencial. Usado adequadamente, o U/S
neuromuscular é usado após a conclusão do estudo EDX
para responder a perguntas específicas. Não é desejável
ou prático imaginar todos os nervos e todos os músculos.
O estudo específico de U/S neuromuscular feito será diferente
para cada paciente.
3. Avalie completamente quaisquer anormalidades. Quando qualquer
“anormalidade” é vista em U/S, deve-se defini-la o máximo
possível. Sempre observe a anormalidade em pelo menos
dois planos. Assim como a ressonância magnética, quando uma
“anormalidade” é vista em uma imagem sagital, mas não na
imagem axial, provavelmente é um artefato. Use o Doppler
colorido para procurar aumento do fluxo sanguíneo, que pode
ocorrer com inflamação, infecção ou neoplasia. Verifique a
compressibilidade e a mobilidade. Observe a ecogenicidade (ou
seja, quão clara ou escura é a lesão). Procure os achados clássicos
de U/S de realce acústico posterior ou sombreamento. Em
seguida, observe atentamente as estruturas próximas:
ossos, tendões, ligamentos e vasos sanguíneos. Se possível, faça
uma avaliação dinâmica e veja o que acontece
Fig. 1.7 Regras cardinais do ultrassom neuromuscular.
EDX, Eletrodiagnóstico; U/ S, ultrassom.
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10 SEÇÃO I Visão Geral dos Estudos de Condução Nervosa e Eletromiografia
à lesão com amplitude passiva de movimento, ou durante
a contração voluntária dos músculos próximos. Tire muitas
fotos e clipes de filme, todos os quais o ajudarão mais tarde
a fazer sua determinação.
4. Em caso de dúvida, pense em fatores técnicos, artefatos e
anomalias. A U/S tem seu próprio conjunto de artefatos
e fatores técnicos (consulte o Capítulo 17). Se não forem
reconhecidos, podem levar à impressão errônea de patologia
quando ela realmente não existe. Semelhante aos estudos
EDX, esses diagnósticos defeituosos podem levar a testes
e tratamentos inadequados. Além disso, ao realizar U/S, não
é incomum encontrar anomalias anatômicas de nervos,
músculos e vasos sanguíneos. Percebe-se rapidamente que
a anatomia de cada paciente não segue necessariamente o
livro-texto. Às vezes, essas anomalias anatômicas são, na
verdade, a causa do problema do paciente; em outros
casos, são simplesmente achados incidentais.
5. Em caso de dúvida, não superestime um diagnóstico. Esta
regra geral é igualmente aplicável a estudos EDX e a todos
os outros testes laboratoriais e radiográficos. Não é incomum
encontrar pequenas anormalidades de significado incerto ou
interpretar erroneamente questões técnicas como achados.
É um erro exagerar qualquer diagnóstico baseado em
pequenas anormalidades ou achados que não se
encaixam na apresentação clínica.
6. Pense sempre na correlação ultrassonográfica clínico-
eletrofisiológica. Isso é simplesmente uma extensão da
regra fundamental final do EDX. Geralmente, pode-se
ter certeza de um diagnóstico quando os achados
clínicos, NCSs, EMG e anormalidades U/S se
correlacionam bem. Considere novamente o exemplo do
paciente com fraqueza na mão e formigamento e
dormência no quarto e no quinto dedos. Se os NCSs
demonstrarem potenciais sensoriais e motores ulnares
associados à lentidão no cotovelo, a agulha EMG
mostra desnervação e um número reduzido de potenciais
de unidade motora em todos os músculos inervados ulnar e um
EMG normal de todos os músculos não inervados pela
ulna, e a U/S mostra um nervo ulnar aumentado e
hipoecóico sob a aponeurose umeral-ulnar no túnel cubital
verdadeiro sem qualquer outra patologia; há um alto grau
de certeza de que o paciente realmente tem uma
neuropatia ulnar no cotovelo. Neste caso, as alterações
eletrofisiológicas são de fato relevantes, com a U/S
demonstrando a etiologia do encarceramento do nervo ulnar
no túnel cubital.
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