Machine Translated by Google
SEÇÃO I • Visão geral dos estudos de condução nervosa e eletromiografia
Anatomia e Neurofisiologia para
Estudos eletrodiagnósticos
O eletromiógrafo não precisa ter conhecimento detalhado de todos
os eventos elétricos e químicos que ocorrem em nível molecular
para realizar um estudo de eletrodiagnóstico (EDX). No entanto,
deve-se ter um conhecimento básico de anatomia e fisiologia para
planejar, executar e interpretar adequadamente um estudo EDX.
Na avaliação diária de pacientes com distúrbios neuromusculares,
os estudos de condução nervosa (NCSs) e a eletromiografia (EMG)
servem principalmente como extensões do exame clínico. Para
NCSs, é preciso saber a localização dos vários nervos e músculos
periféricos para que os eletrodos de estimulação e registro sejam
posicionados adequadamente. Para o estudo EMG de agulha, o
conhecimento da anatomia muscular macroscópica é crucial para
inserir o eletrodo de agulha corretamente no músculo que está
sendo amostrado.
No nível microscópico, o conhecimento da anatomia nervosa e
muscular e da neurofisiologia básica é necessário para apreciar e
interpretar os achados do EDX tanto em indivíduos normais quanto
em pacientes com vários distúrbios neuromusculares. Além disso,
o conhecimento de anatomia e fisiologia é crucial para entender os
aspectos técnicos do estudo EDX e avaliar suas limitações e
potenciais armadilhas.
ANATOMIA
A definição estrita do sistema nervoso periférico inclui aquela parte
do sistema nervoso em que o
A célula de Schwann é a principal célula de suporte, ao contrário da
2
sistema nervoso central no qual as células gliais são as principais
células de sustentação. O sistema nervoso periférico inclui as raízes
nervosas, nervos periféricos, neurônios sensoriais primários,
junções neuromusculares (NMJs) e músculos (Fig. 2.1).
Embora tecnicamente não façam parte do sistema nervoso
periférico, os neurônios motores primários (isto é, células do corno
anterior), que estão localizados na medula espinhal, geralmente
também são incluídos como parte do sistema nervoso periférico.
Além disso, os nervos cranianos III a XII também são considerados
parte do sistema nervoso periférico, sendo essencialmente o mesmo
que os nervos periféricos, exceto que seus neurônios motores
primários estão localizados no tronco cerebral e não na medula espinhal.
Os neurônios motores primários, as células do corno anterior,
estão localizados na substância cinzenta ventral da medula espinhal.
Os axônios dessas células acabam se tornando as fibras motoras
nos nervos periféricos. Suas projeções primeiro percorrem a
substância branca da medula espinhal anterior antes de sair
ventralmente como as raízes motoras. Em contraste com a célula
do corno anterior, o neurônio sensorial primário, também conhecido
como gânglio da raiz dorsal (DRG), não é encontrado dentro da
substância da própria medula espinhal, mas fica fora da medula
espinhal, próximo ao forame intervertebral. O DRG são células
bipolares com duas projeções axonais separadas. Suas projeções
centrais formam as raízes nervosas sensoriais. As raízes sensoriais
entram na medula espinhal no lado dorsal para ascender nas
colunas posteriores ou fazer sinapse com neurônios sensoriais no corno dorsal.
As projeções periféricas dos DRGs acabam se tornando as fibras
sensoriais nos nervos periféricos. Porque os DRGs
Fig. 2.1 Elementos do sistema nervoso periférico.
O sistema nervoso periférico inclui os nervos motores e
sensoriais periféricos; seus neurônios primários, as
células do corno anterior e os gânglios da raiz dorsal;
as junções neuromusculares (NMJs); e músculo. O
gânglio da raiz dorsal, uma célula bipolar localizada
distalmente à raiz sensorial, é anatomicamente diferente
da célula do corno anterior.
Consequentemente, as lesões das raízes nervosas
resultam em anormalidades nos estudos de condução
nervosa motora, mas não afetam os estudos de condução
sensitiva, pois o gânglio da raiz dorsal e seu nervo
periférico permanecem intactos.
11
Machine Translated by Google
12 SEÇÃO I Visão Geral dos Estudos de Condução Nervosa e Eletromiografia
encontram-se fora da medula espinhal, resultando em um padrão diferente de
anormalidades de condução nervosa sensorial, dependendo se a lesão está
no nervo periférico ou proximal ao DRG no nível da raiz (ver Capítulo 3).
Raízes motoras e sensitivas em cada nível espinhal se unem distalmente
ao DRG para se tornar um nervo espinhal misto. Existem 31 pares de nervos
espinhais (8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais, 1 coccígeo; Fig.
2.2). Cada nervo espinhal se divide em ramos dorsal e ventral (Fig. 2.3). Ao
contrário das raízes nervosas dorsais e ventrais, os ramos dorsal e ventral
contêm
Fig. 2.2 Medula espinhal e raízes nervosas. A medula espinhal é dividida
em 31 segmentos (8 cervicais, 12 torácicos, 5 lombares, 5 sacrais e 1
coccígeo). Em cada segmento, fibras motoras e sensitivas deixam a medula
espinhal como raízes nervosas antes de sair da coluna vertebral óssea. No
adulto, a medula espinhal geralmente termina no nível da vértebra L1.
Consequentemente, abaixo desse nível, apenas as raízes nervosas
lombossacrais, conhecidas como cauda equina, estão presentes na coluna
vertebral. (De Haymaker W, Woodhall B. Peripheral Nerve Injuries.
Filadélfia: WB Saunders; 1953, com permissão.)
fibras motoras e sensoriais. O ramo dorsal corre posteriormente para fornecer
inervação sensorial para a pele sobre a coluna vertebral e inervação muscular
para os músculos paraespinhais naquele segmento. O ramo ventral difere,
dependendo do segmento dentro do corpo. Na região torácica, cada ramo
ventral continua como um nervo intercostal. Na região cervical inferior à torácica
superior (C5-T1), os ramos ventrais unem-se para formar o plexo braquial (Fig.
2.4). Nas regiões médio-lombares a sacrais, os ramos ventrais se misturam
para formar o plexo lombo-sacral (Fig. 2.5).
Dentro de cada plexo, fibras motoras e sensitivas de diferentes raízes
nervosas se misturam para finalmente formar nervos periféricos individuais.
Cada nervo periférico geralmente fornece inervação muscular para vários
músculos e sensação cutânea para uma área específica da pele, bem como
inervação sensorial para estruturas profundas subjacentes. Devido a esse
arranjo, as fibras motoras da mesma raiz nervosa suprem músculos inervados
por diferentes nervos periféricos, e as fibras sensitivas da mesma raiz nervosa
suprem a sensação cutânea na distribuição de diferentes nervos periféricos.
Por exemplo, a raiz motora C5 supre o bíceps (nervo musculocutâneo),
deltóide (nervo axilar) e braquiorradial (nervo radial), entre outros músculos
(Fig.
2.6). Da mesma forma, as fibras sensitivas C5 inervam o braço lateral (nervo
axilar) e o antebraço (nervo sensitivo cutâneo antebraquial lateral), além de
outros nervos.
Todos os músculos supridos por um segmento espinhal (isto é, uma raiz
nervosa) são conhecidos como miótomos, enquanto todos os músculos cutâneos
Fig. 2.3 Raízes e ramos nervosos. A raiz motora, originada das
células do corno anterior, deixa a medula ventralmente, enquanto a raiz
sensitiva entra na medula pelo lado dorsal. Imediatamente distal ao gânglio
da raiz dorsal, as raízes motoras e sensitivas se unem para formar o nervo
espinhal. Cada nervo espinal divide-se rapidamente em ramos dorsal
e ventral. Cada ramo contém fibras motoras e sensoriais. Os ramos
dorsais fornecem sensação à pele sobre a coluna vertebral e inervação
muscular aos músculos paravertebrais. Os ramos ventrais continuam como
nervos intercostais na região torácica. Na região cervical inferior, os
ramos ventrais se fundem para formar o plexo braquial. Do meio-lombar
aos segmentos sacrais, os ramos ventrais se misturam para formar o plexo lombossacral.
Machine Translated by Google
Capítulo 2 • Anatomia e Neurofisiologia para Estudos Eletrodiagnósticos 13
as áreas supridas por um único segmento espinhal são conhecidas
como dermátomo (Fig. 2.7). Tanto para os miótomos quanto para os
dermátomos, há sobreposição considerável entre os segmentos adjacentes. avulsão da raiz nervosa pode ocorrer após um trauma significativo e
Devido ao alto grau de sobreposição entre os segmentos espinhais,
uma única lesão radicular raramente resulta em perda sensorial
significativa e nunca em anestesia. Da mesma forma, no lado motor,
mesmo uma lesão grave de uma única raiz nervosa geralmente resulta
apenas em fraqueza leve ou moderada e nunca em paralisia.
Por exemplo, uma lesão grave da raiz motora de C6 causa fraqueza
do bíceps; no entanto, a paralisia não ocorreria porque as fibras
motoras C5 também inervam o bíceps.
Em contraste, uma lesão grave do nervo periférico geralmente resulta
em déficits sensoriais e motores acentuados porque as contribuições
de vários miótomos e dermátomos são afetadas simultaneamente.
No nível microscópico, as fibras nervosas são protegidas por três
camadas diferentes de tecido conjuntivo: o epineuro, o perineuro e o
endoneuro (Fig. 2.8). O espesso epineuro envolve todo o nervo e está
em continuidade com a dura-máter no nível da medula espinhal. Dentro
do epineuro, os axônios são agrupados em fascículos, circundados
pelo perineuro. Uma camada final de tecido conjuntivo, o endoneuro,
está presente entre os axônios individuais. Efetivamente, uma barreira
sangue-nervo é formada pela combinação do endotélio vascular que
supre o nervo e o tecido conjuntivo do perineuro. Juntas, as três
camadas de tecido conjuntivo conferem ao nervo periférico considerável
resistência à tração, geralmente na faixa de 20 a 30 kg. No entanto, o
ponto mais fraco de um
nervo ocorre onde as raízes nervosas encontram a medula espinhal,
onde o nervo pode sustentar apenas 2-3 kg de força. Por esta razão, a
especialmente após uma lesão por estiramento.
Análogas às fibras nervosas, as fibras musculares têm um arranjo
muito semelhante no nível microscópico com três camadas de tecido
conjuntivo: o epimísio, o perimísio e o endomísio (Fig. 2.9). O epimísio
envolve todo o músculo. Dentro do epimísio, as fibras musculares (que
são as células musculares reais) são agrupadas em fascículos
circundados pelo perimísio. A camada final de tecido conjuntivo, o
endomísio, está presente entre as fibras musculares individuais. As
fibras musculares são cilíndricas e contêm as fibrilas musculares reais:
as proteínas estruturais responsáveis pela contração muscular. Quando
ocorre a contração muscular, a força é transmitida com mais frequência
a um osso para mover uma articulação (ocasionalmente, o músculo
está conectado a outro tecido conjuntivo ou à pele). Essa conexão é
geralmente feita por meio de um tendão, que é um pedaço grosso de
tecido conjuntivo semelhante a uma corda que está em continuidade
com o epimísio do músculo. Em alguns músculos, a contração ocorre
por meio de uma aponeurose, que é um grande pedaço de tecido
conjuntivo em forma de folha. A maioria dos músculos tem dois
tendões, um na origem (tipicamente proximal e mais estático) e outro
na inserção (tipicamente mais distal e mais móvel). Em alguns
músculos, o tendão se origina de dentro do músculo, conhecido como
tendão interno ou central.
Fig. 2.4 Plexo braquial. Os ramos ventrais
das raízes nervosas C5-T1 se misturam
para formar o plexo braquial entre o pescoço
e o ombro. Do plexo braquial, derivam-se os
principais nervos periféricos da extremidade
superior. (De Hollinshead WH. Anatomy for
Surgeons, Volume 2: The Back and Limbs. New
York: Harper & Row; 1969, com permissão.)
Machine Translated by Google
14 SEÇÃO I Visão Geral dos Estudos de Condução Nervosa e Eletromiografia
Fig. 2.5 Plexo lombossacral. As raízes nervosas L1-S4 se
misturam na pelve para formar o plexo lombossacral. Deste plexo,
os principais nervos periféricos individuais da extremidade inferior são derivados.
(Da Mayo Clinic e da Mayo Foundation. Clinical Examinations in
Neurology. Filadélfia: WB Saunders; 1956, com permissão.)
FISIOLOGIA A função
primária do nervo é transmitir informações de forma confiável
das células do corno anterior aos músculos para o sistema
motor e dos receptores sensoriais para a medula espinhal para
o sistema sensorial. Embora funcionalmente os nervos possam
parecer semelhantes aos fios elétricos, existem grandes
diferenças entre os dois. No nível molecular, um conjunto
complexo de eventos químicos e elétricos permite que o nervo
propague um sinal elétrico.
A membrana axonal de cada nervo é eletricamente ativa.
Esta propriedade resulta de uma combinação de uma
membrana especializada e a bomba de sódio/potássio (Na+/
K+) (Fig. 2.10). A membrana axonal especializada é
semipermeável a moléculas eletricamente carregadas (ânions
Fig. 2.6 Inervação do nervo miotomal e periférico. Fibras motoras
de uma raiz nervosa, um miótomo, suprem músculos inervados
por diferentes nervos periféricos. Por exemplo, a raiz motora C5 supre
o bíceps (nervo musculocutâneo), deltóide (nervo axilar) e
braquiorradial (nervo radial), entre outros músculos. (Adaptado de
Haymaker W, Woodhall B. Peripheral Nerve Injuries. Filadélfia: WB
Saunders; 1953, com permissão.)
e cátions). A membrana é sempre impermeável a grandes
ânions carregados negativamente e é relativamente impermeável
ao sódio no estado de repouso. Essa membrana semipermeável,
em conjunto com uma bomba ativa de Na+/K+ que move o
sódio para fora em troca de potássio, leva a gradientes de
concentração através da membrana. A concentração de sódio
é maior fora da membrana, enquanto a concentração de
potássio e de ânions maiores é maior no interior. A combinação
desses gradientes elétricos e químicos resulta em forças que
criam um potencial de equilíbrio em repouso. No soma da célula
nervosa, esse potencial de membrana em repouso é
aproximadamente 70 mV negativo no interior em comparação
com o exterior; distalmente no axônio é aproximadamente 90
mV negativo.
A membrana do axônio é revestida por canais de sódio
dependentes de voltagem (Fig. 2.11). Essas estruturas são
essencialmente poros moleculares com portas que abrem e
fecham. Para muitos canais iônicos, os portões se abrem em
resposta às moléculas que se ligam ao canal. No caso do canal
de sódio dependente de voltagem, a porta é controlada por um
sensor de voltagem que responde ao nível do potencial de
membrana. Se uma corrente é injetada no axônio, ocorre
despolarização (ou seja, o axônio se torna mais positivo
internamente). Sensores de voltagem dentro do canal de sódio respondem à de
Machine Translated by Google

Capítulo 2 • Anatomia e Neurofisiologia para Estudos Eletrodiagnósticos 15

Fig. 2.7 Dermátomos. A área cutânea suprida por um segmento espinhal (ou seja, uma raiz nervosa sensorial) é conhecida como dermátomo. Apesar da
aparente simplicidade dos gráficos de dermátomos, na realidade existe uma ampla sobreposição de dermátomos adjacentes. Conseqüentemente, uma lesão
da raiz nervosa, mesmo que grave, nunca resulta em anestesia, mas resulta em sensação alterada ou diminuída. (De O'Brien MD. Aids to the Examination of the
Peripheral Nervous System. Londres: Baillière Tindall; 1986.)

Fig. 2.8 Anatomia do nervo periférico interno. As fibras

mielinizadas são reconhecidas como pequenos anéis escuros
(mielina) com uma clareira central (axônio) nesta seção
semifina de 1 mícron de espessura de tecido nervoso
embebido em plástico. O endoneuro está presente entre os
axônios. Os axônios são agrupados em fascículos, circundados
por perineuro (pequenas setas). Ao redor de todo o nervo
está a última camada de tecido conjuntivo, o epineuro (seta grande).
Machine Translated by Google

16 SEÇÃO I Visão Geral dos Estudos de Condução Nervosa e Eletromiografia

Músculo Fascículo
fibra

Osso

Tendão

Fig. 2.10 Potencial de membrana em repouso. Em repouso, a membrana

Epimísio Perimísio Endomísio
Fig. 2.9 Anatomia muscular interna. O endomísio está presente entre as
fibras musculares. As fibras musculares são agrupadas em fascículos,
circundadas pelo perimísio. Ao redor de todo o músculo está a última camada de
tecido conjuntivo, o epimísio.
axonal é polarizada negativamente no interior em comparação com o exterior.
Esse potencial de repouso resulta da combinação de uma membrana semipermeável
a partículas carregadas e uma bomba ativa de Na+/K+ . Em repouso, a concentração
de Na+ e Clÿ é maior no espaço extracelular, sendo a concentração de K+ e grandes
ânions (Aÿ) maior no interior do axônio.

Na+

Na+

Fig. 2.11 Canal de sódio dependente de voltagem. A membrana axonal é revestida por canais de sódio dependentes de voltagem. Esses canais são poros moleculares
com portais que se abrem e fecham; quando abertos, os portões são seletivos para sódio. (A) Existem dois portões: um portão de ativação (seta grande) e um portão de inativação
(seta pequena). (B) Se uma corrente é injetada no axônio, ocorre despolarização e o portão de ativação dependente de voltagem se abre, permitindo o influxo de sódio para o
axônio, impulsionado tanto pela concentração quanto pelos gradientes elétricos. No entanto, a abertura dos canais de sódio é limitada no tempo. A inativação do canal de sódio
ocorre dentro de 1 a 2 ms. (C) O portão de inativação do canal de sódio foi modelado como uma “tampa articulada”, que fecha a extremidade do canal em 1 a 2 ms após a
despolarização, evitando despolarização adicional.

abrindo o portão para o canal e permitindo que o sódio entre no
axônio, impulsionado tanto pela concentração quanto por
gradientes elétricos. Toda vez que ocorre uma despolarização
de 10–30 mV acima do potencial de repouso da membrana (isto
é, limiar), ela cria um potencial de ação e um ciclo de
retroalimentação positiva; mais despolarização ocorre e mais
canais de sódio se abrem (Fig. 2.12). Os potenciais de ação são
sempre respostas de tudo ou nada que então se propagam para
longe do local inicial de despolarização. O axônio não permanece
despolarizado por muito tempo, porém, porque a abertura dos
canais de sódio é limitada no tempo. Os canais de sódio têm um
segundo portão, conhecido como portão de inativação. A
inativação do canal de sódio ocorre dentro de 1 a 2 ms. Durante
esse tempo, a membrana não é excitável e não pode ser aberta (ou seja, períodode condução pode ser grandemente aumentada com
O portão de inativação do canal de sódio foi modelado como
uma “tampa articulada”. Do ponto de vista prático, o período
refratário limita a frequência com que os nervos podem conduzir
impulsos. Também garante que o potencial de ação continue a
se propagar na mesma direção (ou seja, a área de
nervo atrás da despolarização é refratário quando a área à frente
não é de modo que o impulso continue para frente e não retorne
para trás).
Além da inativação dos canais de sódio, a despolarização
também resulta na abertura dos canais de potássio, que também
conduz a voltagem da membrana em uma direção mais negativa.
Esses fatores, juntamente com a bomba Na+/K+ , restabelecem
o potencial de repouso da membrana.
A velocidade de condução do potencial de ação depende do
diâmetro do axônio: quanto maior o axônio, menor a resistência
e mais rápida a velocidade de condução. Para axônios não
mielinizados típicos, a velocidade de condução de um potencial
de ação é muito lenta, geralmente na faixa de 0,2 a 1,5 m/s. A
velocidade
refratário).
a adição de mielina. O isolamento de mielina está presente em
todas as fibras de condução rápida e é derivado das células de
Schwann, as principais células de sustentação do sistema
nervoso periférico. A mielina é composta de espirais concêntricas
da membrana da célula de Schwann (Fig. 2.13). Para cada fibra mielinizada,
Machine Translated by Google

Capítulo 2 • Anatomia e Neurofisiologia para Estudos Eletrodiagnósticos 17

Fig. 2.12 Potencial de ação. Quando a voltagem da membrana em repouso (Vm)

é despolarizada até o limiar, os canais de sódio controlados por voltagem são
abertos, aumentando a condutância de Na+ (gNa), resultando em um influxo de
sódio e despolarização adicional. O potencial de ação, no entanto, é de curta
duração, devido à inativação dos canais de sódio em 1 a 2 ms e ao aumento da
condutância de K+ (gK). Essas mudanças, juntamente com a bomba Na+/K+ ,
permitem que o axônio restabeleça o potencial de repouso da membrana.

Fig. 2.14 Condução saltatória. As fibras mielinizadas propagam potenciais

de ação por meio de condução saltatória. A despolarização ocorre apenas
nas pequenas áreas não isoladas da membrana entre os entrenós, com o
potencial de ação essencialmente saltando de nodo para nodo. Assim, menos
membrana precisa ser despolarizada, menos tempo é necessário e,
consequentemente, a velocidade de condução aumenta drasticamente. A
maioria das fibras mielinizadas periféricas humanas conduz na faixa de 35 a 75 m/
s.

Fig. 2.13 Célula de Schwann e a bainha de mielina. À esquerda, micrografia

eletrônica de uma única célula de Schwann e axônio mielinizado. Certo, esquema
membrana nervosa deve ser despolarizada. Para fibras não
do mesmo. O isolamento de mielina é derivado das células de Schwann e está
mielinizadas, a despolarização deve ocorrer em todo o
presente em todas as fibras de condução rápida, tanto motoras quanto sensoriais.
A mielina é composta por espirais concêntricas da membrana da célula de
comprimento do nervo (ou seja, condução contínua), o que leva
Schwann, com cada célula de Schwann sustentando um único axônio mielinizado.
muito mais tempo do que nas fibras mielinizadas. Nas fibras
mielinizadas, a membrana axonal só precisa despolarizar nos
segmentos sucessivos são mielinizados por células de Schwann nodos de Ranvier; os entrenós não se despolarizam, mas o
individuais . Cada segmento do axônio coberto por mielina é potencial de ação salta sobre eles. Como o entrenó tem
denominado “internó”. Em pequenas lacunas entre internódios aproximadamente 1 mm de comprimento e o nó de Ranvier tem
sucessivos, o axônio é exposto; essas áreas são conhecidas apenas 1–2 ÿm de comprimento, muito menos membrana
como nós de Ranvier. Eles são muito pequenos, na faixa de 1 a axonal precisa se despolarizar para propagar um potencial de
2 ÿm de comprimento. ação. Quanto menor o tempo total de despolarização, mais
A maior parte do nervo é efetivamente isolada com mielina, rápida a velocidade de condução. Nos axônios mielinizados, a
e a despolarização ocorre por meio de condução saltatória, em densidade dos canais de sódio é maior nas áreas nodais, as
que a despolarização ocorre apenas nos nodos de Ranvier. áreas que sofrem despolarização. As fibras nervosas periféricas
Após a despolarização de um nó, a corrente basicamente salta humanas mielinizadas normalmente conduzem na faixa de 35 a
para o próximo nó adjacente e o ciclo continua (Fig. 75 m/s, muito mais rápido do que jamais poderia ser alcançado
2.14). A fisiologia da condução saltatória normal foi demonstrada aumentando o diâmetro das fibras não mielinizadas. Nem todas
pela primeira vez em uma série de elegantes experimentos em as fibras nervosas periféricas humanas são mielinizadas. Fibras
fibras nervosas mielinizadas de animais normais, registrando não mielinizadas, que conduzem muito lentamente (normalmente
ao longo da raiz motora em incrementos muito pequenos e 0,2–1,5 m/s), medeiam principalmente dor, temperatura e
medindo a corrente em função da distância e latência (Fig. funções autonômicas. As células de Schwann também
2.15) . Do ponto de vista elétrico, a mielina isola o internódio e sustentam essas fibras não mielinizadas; no entanto, uma célula
reduz a capacitância. Uma capacitância mais baixa resulta em de Schwann normalmente envolve várias fibras não mielinizadas,
menos perda de corrente à medida que o potencial de ação mas sem a formação de espirais concêntricas de mielina.
viaja de nodo a nodo. Embora seja necessária mais corrente Quando um axônio individual é despolarizado, um potencial
para a condução saltatória do que para a condução contínua, muito menos
de ação se propaga pelo nervo. Distalmente, o axônio se divide
Machine Translated by Google

18 SEÇÃO I Visão Geral dos Estudos de Condução Nervosa e Eletromiografia

em muitos ramos, cada um dos quais vai para uma fibra muscular
individual. Um axônio, junto com sua célula do corno anterior e todas
as fibras musculares com as quais está conectado, é conhecido como
unidade motora (Fig. 2.16). A despolarização de todas as fibras
musculares em uma unidade motora cria um potencial elétrico conhecido
como potencial de ação da unidade motora (MUAP). A análise de
MUAPs é uma parte importante de todos os exames EMG de agulha.
Quando um potencial de ação é gerado, todas as fibras musculares na
unidade motora são normalmente ativadas, novamente um tudo ou nada.
resposta.
No entanto, antes que uma fibra muscular possa ser ativada, o
potencial de ação nervosa deve ser transportado através da JNM. O
NMJ é essencialmente um link elétrico-químico-elétrico do nervo ao
músculo. É formado por duas membranas especializadas, uma no nervo
e outra no músculo, separadas por uma fina fenda sináptica (Fig. 2.17).
À medida que um potencial de ação nervosa viaja para o lado pré-
sináptico da JNM, os canais de cálcio controlados por voltagem são
ativados, permitindo um influxo de cálcio (Ca+). O aumento da
concentração de Ca+ resulta em uma série de etapas enzimáticas que,
por fim, resultam na liberação de acetilcolina, o neurotransmissor na
JNM.
A acetilcolina se difunde através da fenda sináptica para se ligar a
receptores especializados de acetilcolina na membrana muscular.
Esses receptores, quando ativados, permitem um influxo de

Fig. 2.15 Demonstração de condução saltatória. Gravação de uma única fibra normal de uma raiz ventral intacta em um rato. (A) Registros sucessivos de corrente
longitudinal externa registrada a partir de uma única fibra conforme os eletrodos eram movidos ao longo de uma raiz ventral em passos de 0–2 mm. (B) As linhas de
cada registro indicam as posições dos eletrodos em relação aos nós e entrenós subjacentes. (C) Latência até o pico da corrente longitudinal externa em função da distância.
Observe como o gráfico de distância/latência é uma configuração de “escada”. À medida que a corrente segue por um axônio mielinizado normal, a latência (ou seja,
o tempo de condução) aumenta abruptamente aproximadamente a cada 1,0–1,5 mm. Este é o tempo de despolarização nos nodos de Ranvier. Por outro lado, observe a
parte plana do gráfico da escada; aqui a latência permanece quase exatamente a mesma, apesar de uma mudança na distância. Esta é a condução saltatória saltando
de nodo a nodo. (De Rasminsky M, Sears TA. Condução interna nodal em fibras nervosas desmielinizadas não dissecadas. J Physiol. 1972;227:323–350, com
permissão.)

MUAP

Fig. 2.16 Unidade motora. A unidade motora é definida como um axônio, sua célula do corno anterior e todas as fibras musculares conectadas e junções
neuromusculares. Um potencial de ação da fibra nervosa normalmente sempre resulta na despolarização de todas as fibras musculares da unidade motora, criando
um potencial elétrico conhecido como potencial de ação da unidade motora (MUAP). A análise dos MUAPs é uma grande parte do exame eletromiográfico de agulha.
Machine Translated by Google
Capítulo 2 • Anatomia e Neurofisiologia para Estudos Eletrodiagnósticos 19
sódio e despolarização da fibra muscular. Como no caso do nervo,
uma vez atingido o limiar, é criado um potencial de ação da fibra
muscular que se espalha por toda a fibra muscular. Após o
potencial de ação da fibra muscular, um conjunto complexo de
interações moleculares ocorre dentro da fibra muscular, resultando
em uma sobreposição crescente dos principais filamentos da fibra
muscular: actina e miosina, com o resultado final de encurtamento,
contração e geração de força muscular (Fig . . 2.18).
CLASSIFICAÇÃO Existem
vários esquemas de classificação de nervos periféricos (Tabela
2.1). Os nervos periféricos podem ser classificados de acordo com
Fig. 2.17 Junção neuromuscular. A junção neuromuscular é uma junção especializada entre
o axônio terminal e a fibra muscular.
Quando o potencial de ação nervosa invade o terminal pré-sináptico, a acetilcolina é liberada
e se difunde através da fenda sináptica para se ligar aos receptores de acetilcolina na
membrana muscular. Essa ligação resulta em um potencial de placa motora muscular, que, uma
vez atingido o limiar, causa a geração de um potencial de ação da fibra muscular.
Z Miosina
actina
Ponte cruzada
Fig. 2.18 Actina e miosina. Seguindo um potencial de ação da fibra muscular, a contração muscular resulta de um conjunto complexo de interações moleculares, terminando com a sobreposição de duas
proteínas musculares entrelaçadas, a actina e a miosina. Essa sobreposição, que ocorre junto com a formação de pontes cruzadas dependentes de energia, resulta efetivamente no encurtamento do
músculo e na geração de força. Os filamentos de actina são conectados por linhas Z (Z). O sarcômero, uma unidade de músculo, é definido de uma linha Z para a próxima. O padrão de sobreposição dos
filamentos de actina e miosina dá ao músculo sua aparência estriada.
os seguintes atributos: (1) mielinizado ou não mielinizado, (2)
somático ou autônomo, (3) motor ou sensorial e (4) diâmetro.
Existem vários pontos importantes a serem extraídos da Tabela
2.1, alguns dos quais são diretamente relevantes para o teste
clínico de EDX. A primeira é a relação direta entre o diâmetro da
fibra e a velocidade de condução: quanto maior o diâmetro, mais
rápida a velocidade de condução. As grandes fibras mielinizadas
são as fibras que são medidas em NCSs clínicos.
De fato, todas as medições rotineiras de velocidade e latência da
condução sensorial e motora são das fibras maiores e mais
rápidas do nervo periférico específico que está sendo estudado.
Fibras de grande diâmetro têm mais mielina e menos resistência
elétrica, ambas resultando em velocidades de condução mais
rápidas. As pequenas fibras mielinizadas (Aÿ, B) e não mielinizadas
(C) transportam informações autonômicas (aferentes e eferentes)
e sensações somáticas de dor e temperatura. Essas fibras não
são registradas com técnicas de condução nervosa padrão. Assim,
neuropatias que afetam preferencialmente apenas fibras pequenas
podem não revelar nenhuma anormalidade nos SNCs.
Em segundo lugar, os estudos de condução sensorial de rotina
geralmente registram os nervos cutâneos que inervam a pele. As
fibras cutâneas maiores e mais rápidas são as fibras Aÿ dos
folículos capilares e cutâneos. Observe que o tamanho e as
velocidades de condução dessas fibras são semelhantes aos das
fibras eferentes musculares das células do corno anterior que são
registradas durante estudos motores de rotina. Essas fibras
mielinizadas têm velocidades na faixa de 35 a 75 m/s.
Em terceiro lugar, as fibras maiores e mais rápidas no sistema
nervoso periférico não são registradas durante os NCSs motores
ou sensoriais de rotina. Estes são os aferentes musculares, as
fibras Aÿ (também conhecidas como fibras Ia), que se originam
dos fusos musculares e medeiam o arco aferente do reflexo de
estiramento muscular. Essas fibras são registradas apenas durante
estudos de nervos mistos nos quais todo o nervo misto é estimulado
e registrado. Portanto, as velocidades de condução nervosa mista
geralmente são mais rápidas do que as velocidades de condução
sensorial cutânea ou motora de rotina porque contêm essas fibras
Ia. Como as fibras Ia têm o maior diâmetro e, portanto, o
Z
Machine Translated by Google

20 SEÇÃO I Visão Geral dos Estudos de Condução Nervosa e Eletromiografia

Tabela 2.1 Esquemas de Classificação de Nervos Periféricos.

Diâmetro Condução Alternativa
Tipo(s) de fibra Nome Subtipo (mm) Velocidade (m/s) Classificação

Aferentes/Eferentes Somáticos Mielinizados

Aferentes cutâneos A 6–12 35–75 ÿ

ÿÿ 1–5 5–30

músculo aferente A ÿ 12–21 80–120 EU

Ia, Ib
6–12 35–75 II
ÿÿ 1–5 5–30 III

músculo eferente A 6–12 35–75

Células do corno anterior (neurônios motores ÿ e ÿ)

Eferente Autônomo Mielinizado

eferentes pré-ganglionares B 3 3–15

Somático/Aferente/Eferente Somático Não Mielinizado

eferentes pós-ganglionares C 0,2–1,5 1–2

Aferente ao gânglio da raiz dorsal (dor) C 0,2–1,5 1–2 4

Receptor sensorial tipo de fibra

Folículo capilar Aÿ

Folículo da pele Aÿ

Fuso muscular aa

Receptor comum Aÿ

Dor, temperatura Aÿ, C

maior quantidade de mielina, muitas vezes são afetados
precocemente por lesões desmielinizantes, como as encontradas
em neuropatias encarceradas. Por exemplo, na avaliação EDX da
síndrome do túnel do carpo, o estudo do nervo misto da palma da
mão ao pulso geralmente é mais sensível na detecção de
anormalidades do que o estudo de condução motora ou sensorial
de rotina.
REGISTRO Todos os
potenciais obtidos durante NCSs e agulha EMG resultam do
registro extracelular de eventos intracelulares de nervo ou músculo.
Os NCSs geralmente são realizados registrando-se com eletrodos
de superfície sobre a pele, e os potenciais EMG registrando-se
com um eletrodo de agulha colocado dentro do músculo. Em
ambos os procedimentos, os potenciais elétricos intracelulares
são transmitidos através do tecido para os eletrodos de registro.
O processo de um potencial elétrico intracelular sendo transmitido
através de fluido extracelular e tecido é conhecido como condução
de volume. Embora a teoria da condução de volume seja complexa
e vá além do escopo deste texto, os potenciais conduzidos por
volume podem ser modelados como potenciais de campo próximo
ou de campo distante. Potenciais de campo próximo podem ser
registrados apenas perto de sua fonte, e as características do
potencial dependem da distância entre os eletrodos de registro e
o circuito elétrico.
fonte (isto é, o potencial de ação). Com potenciais de campo
próximo, uma resposta geralmente não é vista até que a fonte
esteja perto dos eletrodos de registro. Quanto mais próximos os
eletrodos de registro estiverem da fonte de corrente, maior será
a amplitude. Potenciais de ação muscular compostos, potenciais
de ação do nervo sensorial e MUAPs registrados durante a
condução motora de rotina, condução sensorial e estudos EMG
de agulha, respectivamente, são essencialmente todos os
potenciais de campo próximo conduzidos por volume.
Os potenciais de campo próximo conduzidos por volume
produzem uma forma de onda trifásica característica à medida que
um potencial de ação avançado se aproxima e passa por baixo e
para longe de um eletrodo de registro (Fig. 2.19, acima). Na
prática, a maioria dos estudos de nervos sensoriais e mistos
exibe essa morfologia de forma de onda trifásica, assim como os
potenciais de fibrilação e a maioria dos MUAPs. A correlação
elétrica de um potencial de ação viajando em direção, sob e, em
seguida, para longe do eletrodo de registro é uma fase positiva
inicial, seguida por uma fase negativa e, em seguida, uma fase
positiva posterior, respectivamente. O primeiro pico positivo
representa o tempo que o potencial de ação está primeiro abaixo
do eletrodo ativo; este é o ponto no qual a latência inicial deve ser
medida para potenciais de ação nervosa. O pico positivo inicial
pode ser muito pequeno ou ausente com algumas respostas
sensoriais. Nesse caso, a deflexão negativa inicial marca melhor
o verdadeiro início do potencial.
Machine Translated by Google

Capítulo 2 • Anatomia e Neurofisiologia para Estudos Eletrodiagnósticos 21

Fig. 2.20 Condução de volume e potenciais motores. Com o eletrodo de

Fig. 2.19 Condução de volume e morfologia da forma de onda. Acima,
Um potencial de ação avançado registrado por condução de volume resultará
em um potencial trifásico que inicialmente é positivo, depois é negativo e,
finalmente, é positivo novamente. Abaixo, se a despolarização ocorrer
diretamente abaixo do eletrodo de registro, a fase inicial positiva estará
ausente e um potencial bifásico inicialmente negativo será visto. Observe que,
por convenção, o negativo está para cima e o positivo está para baixo em
toda a condução nervosa e traçados eletromiográficos.
registro ativo (G1) sobre o ponto motor, a despolarização ocorre primeiro
naquele local, com a despolarização subseqüentemente se espalhando. A
forma de onda correspondente tem uma deflexão negativa inicial sem
qualquer positividade inicial (traço superior). Se o eletrodo de registro ativo
estiver fora do ponto motor, a despolarização começa distalmente e, em
seguida, passa por baixo e além do eletrodo ativo, resultando em uma deflexão
positiva inicial (traço do meio). Se a despolarização ocorrer à distância e
nunca passar sob o eletrodo de registro, apenas um pequeno potencial positivo
será visto (traço inferior). Observe que, por convenção, o negativo está para
cima e o positivo está para baixo em todos os traços de condução nervosa e
eletromiográfica.

Se um potencial de ação de campo próximo conduzido por

volume começar diretamente sob o eletrodo de registro, a deflexão
inicial será negativa (Fig. 2.19, abaixo). Durante NCSs motores
de rotina, esta é a morfologia de potencial de ação muscular
composta esperada se o eletrodo ativo for colocado corretamente
sobre o ponto motor (ou seja, placa motora) do músculo. Não há
avanço do potencial de ação, pois a despolarização das fibras
musculares começa na placa motora; portanto, a forma de onda
não tem deflexão positiva inicial. Isso resulta em um potencial
bifásico característico com uma deflexão negativa inicial (Fig.
2.20, acima). Se o eletrodo for colocado inadvertidamente fora
do ponto motor, um potencial trifásico com uma deflexão positiva
inicial será visto (Fig. 2.20 meio). Se a despolarização ocorre à
distância, mas nunca passa sob o eletrodo de registro,
caracteristicamente ocorrerá apenas uma deflexão positiva (Fig. Fig. 2.21 Potenciais de campo próximo e campo distante. Estudo motor
2.20, parte inferior). Por exemplo, esse padrão é observado ao mediano, registrando o músculo abdutor curto do polegar, estimulando
estimular o nervo mediano e registrar um músculo hipotenar, no punho (traço superior) e fossa antecubital (traço inferior). Em cada local,
como pode ser feito durante estudos motores de rotina em busca um potencial de ação muscular composto está presente, representando um
registro de campo próximo dos potenciais de ação das fibras musculares
de uma inervação anômala. O potencial de ação muscular dos
subjacentes. As latências do potencial de ação muscular composto ocorrem
músculos tenares medianamente inervados ocorre à distância, em momentos diferentes, refletindo seus diferentes tempos de chegada no
mas nunca viaja sob os eletrodos de registro localizados sobre os eletrodo de registro. No início de cada traço está o artefato do estímulo
músculos hipotenares. O resultado é uma pequena deflexão (seta azul). O artefato do estímulo é um exemplo de um potencial de
campo distante sendo transmitido instantaneamente e visto ao mesmo
positiva, potencial conduzido por volume. tempo, apesar da diferença de distância entre os dois locais de estimulação.

O outro tipo de potencial conduzido por volume é o potencial

de campo distante. Os potenciais de campo distante são
potenciais elétricos que são distribuídos ampla e instantaneamente. o início de todos os NCSs é um bom exemplo de um potencial
Dois eletrodos de registro, um mais próximo e outro mais distante de campo distante (Fig. 2.21). O artefato de choque é transmitido
da fonte, basicamente veem a fonte ao mesmo tempo. Embora os instantaneamente e é visto ao mesmo tempo nos locais de registro
potenciais de campo distante sejam mais frequentemente motivo distal e proximal. Aqueles potenciais cujas latências não variam
de preocupação em estudos de potencial evocado, eles com a distância do local de estimulação geralmente são todos
ocasionalmente são importantes em NCSs. O artefato de estímulo vistopotenciais
no de campo distante.
Machine Translated by Google

22 SEÇÃO I Visão Geral dos Estudos de Condução Nervosa e Eletromiografia

Leituras Sugeridas Brown WF. Hollinshead WH. Anatomia para Cirurgiões, Volume 2: As Costas
e Membros. Nova York: Harper & Row; 1969.
A Base Fisiológica e Técnica da
Clínica Mayo e Fundação Mayo. Exames Clínicos em
Eletromiografia. Boston: Butterworth-Heinemann; 1984.
Neurologia. Filadélfia: WB Saunders; 1956.
Dumitru D, Delisa JA. AAEM Minimonografia #10: Condução de
O'Brien MD. Auxílios ao Exame do Sistema Nervoso
Volume. Rochester, MN: Associação Americana de
Periférico. Londres: Baillière Tindall; 1986.
Medicina Eletrodiagnóstica; 1991.
Rasminsky M, Sears TA. Condução internodal em fibras nervosas
Haymaker W, Woodhall B. Lesões nervosas periféricas.
desmielinizadas não dissecadas. J Physiol. 1972;227:323–350.
Filadélfia: WB Saunders; 1953.