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SEÇÃO III • Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas
Inervações Anômalas
Embora a anatomia do nervo periférico seja mais ou menos semelhante
entre os indivíduos, em uma minoria considerável, existem algumas
variações anatômicas significativas. Estes são conhecidos como
inervações anômalas. Várias dessas inervações anômalas do nervo
periférico são comumente vistas no laboratório de eletromiografia
(EMG). É fundamental que todo eletromiógrafo seja capaz de identificá-
los durante os estudos de condução nervosa de rotina. Se essas
anomalias não forem reconhecidas, podem ser facilmente confundidas
com anomalias técnicas ou, em alguns casos, com patologia real.
ANASTOMOSE DE MARTIN-GRUBER A anomalia mais
comumente encontrada na extremidade superior é um cruzamento de
fibras medianas para ulnares, a anastomose de Martin-Gruber (MGA).
A anastomose envolve apenas fibras motoras; as fibras sensoriais são
poupadas. O cruzamento geralmente ocorre no meio do antebraço,
originando-se dos ramos do nervo mediano que suprem os músculos
flexores superficiais do antebraço, o nervo interósseo anterior ou
diretamente do nervo mediano principal. As fibras medianas que
cruzaram seguem com o nervo ulnar distal para inervar qualquer um
dos seguintes músculos ulnares: (1) os músculos hipotenares (abdutor
do dedo mínimo), (2) o primeiro músculo interósseo dorsal (FDI), (3) os
músculos tenares (adutor do polegar, cabeça profunda do flexor curto
do polegar) ou (4) uma combinação destes. O mais comum, de longe,
é a anastomose para inervar o FDI.
Essa anomalia específica é bastante comum e foi relatada em 15%
a 30% dos pacientes. Quando presente, pode ser uni ou bilateral.
Durante os estudos de condução nervosa de rotina, o MGA pode ser
reconhecido nas seguintes circunstâncias.
Estudo Rotineiro da Condução Ulnar: Bloqueio Pseudo-Condução
Entre os Locais do Punho e Abaixo do Cotovelo A MGA pode ser
reconhecida durante estudos
motores ulnares de rotina, registrando o mínimo do abdutor do dedo,
estimulando nos locais do punho e abaixo do cotovelo (Fig. 7.1). Se o
7
fibras anastomóticas inervam o abdutor do dedo mínimo, resultando em
um padrão característico: uma queda na amplitude do potencial de ação
muscular composto ulnar (CMAP) é observada entre o punho e os
locais de estimulação abaixo do cotovelo (Fig. 7.2 ) .
Com a estimulação no punho, o CMAP reflete todas as fibras motoras
que inervam os músculos hipotenares, incluindo aquelas que cruzam
mais proximalmente a partir do nervo mediano. No entanto, a
estimulação no local abaixo do cotovelo ativa menos fibras, pois esse
local de estimulação está acima do cruzamento. Assim, a porção de
fibras que inervam o abdutor do dedo mínimo que se origina do nervo
mediano já cruzou no antebraço e, portanto, não contribui para o CMAP.
O diagnóstico diferencial desse padrão (ou seja, maior amplitude distal
do que proximalmente) inclui o seguinte:
•Estimulação excessiva do nervo ulnar no punho, resultando em
coestimulação do nervo mediano •Estimulação
submáxima do nervo ulnar no
local abaixo do cotovelo
•Bloqueio de condução do nervo ulnar entre os locais do punho e
abaixo do cotovelo •Um
MGA com fibras cruzadas inervando o hipotenar
músculos
Se um CMAP ulnar reduzido for encontrado no local de estimulação
abaixo do cotovelo em comparação com o punho, é essencial primeiro
verificar se a coestimulação não ocorreu no punho e se a estimulação
submáxima não ocorreu no local abaixo do cotovelo. Observe que uma
queda de até 10% na amplitude do CMAP ulnar no local abaixo do
cotovelo (em comparação com o punho) é considerada normal
secundária à dispersão temporal normal. O maior perigo de não
reconhecer uma AMG nessa situação é interpretar erroneamente os
achados como um bloqueio de condução no antebraço, sinal inequívoco
de desmielinização. Este erro é especialmente sério porque a presença
de um bloqueio de condução em um local não aprisionado geralmente
significa uma neuropatia periférica desmielinizante adquirida, que
frequentemente é tratada com terapia imunossupressora ou
imunomoduladora.
Sempre que houver uma queda >10% na amplitude entre os locais
do punho e abaixo do cotovelo em estudos motores ulnares de rotina,
a estimulação do nervo mediano deve ser sempre
67
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68 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas

Fig. 7.1 Anastomose de Martin-Gruber (MGA). O cruzamento das fibras medianas para ulnares que suprem os músculos hipotenares pode ocorrer na
AMG. Durante estudos motores ulnares de rotina, registrando o abdutor do dedo mínimo e estimulando o nervo ulnar (SU) nos locais do punho (WR) e
abaixo do cotovelo (BE) , a amplitude do potencial de ação do músculo composto ulnar (CMAP) com estimulação BE é menor do que com estimulação WR.
Se um MGA não for reconhecido, pode ocorrer uma impressão equivocada de um bloqueio de condução. Para demonstrar um MGA nesta situação, o
nervo mediano é estimulado (SM) no WR e fossa antecubital (AF) enquanto registra os músculos hipotenares, procurando um CMAP estimulando no AF
que não esteja presente estimulando no WR.

um pequeno potencial positivo conduzido por volume estará

Fig. 7.2 Anastomose de Martin-Gruber e bloqueio de
pseudocondução do nervo ulnar no antebraço. O registro dos
músculos hipotenares (abdutor do dedo mínimo), a estimulação do
nervo ulnar nos locais do punho (WR) e abaixo do cotovelo (BE) resulta
em uma queda na amplitude no local BE. A anastomose é demonstrada
estimulando o nervo mediano no punho e na fossa antecubital (AF),
registrando os músculos hipotenares. Não há potencial com
estimulação WR, enquanto um está presente com estimulação AF. A
amplitude do potencial de ação muscular composto evocado com a
estimulação do nervo mediano na FA é aproximadamente igual à queda na
amplitude nos estudos ulnares.
realizada no punho e na fossa antecubital durante o registro dos
músculos hipotenares para verificar se há AMG.
Se não houver MGA, uma pequena deflexão positiva geralmente
é registrada nos locais de estimulação do punho e da fossa
antecubital, refletindo um potencial conduzido por volume dos
músculos medianos (ver Capítulo 2). Se um MGA estiver presente,
presente com estimulação do nervo mediano no punho; no
entanto, a estimulação mediana na fossa antecubital evocará um
pequeno CMAP sobre o abdutor do dedo mínimo. A amplitude
do CMAP evocado pela estimulação do nervo mediano na fossa
antecubital (registrando os músculos hipotenares) será
aproximadamente igual à diferença entre as amplitudes do
CMAP evocadas com a estimulação do nervo ulnar nos locais
do punho e abaixo do cotovelo (registrando os músculos
hipotenares ). No entanto, é importante não superestimular o
nervo mediano na fossa antecubital, resultando em co-
estimulação do nervo ulnar no cotovelo e, assim, dando a
aparência de um MGA quando realmente não existe.
Isso pode ser evitado movendo lentamente o estimulador do
nervo mediano na fossa antecubital em direção ao nervo ulnar
no cotovelo, estimulando em vários pontos. Em uma verdadeira
MGA, o CMAP que é evocado com a estimulação do nervo
mediano na fossa antecubital desaparecerá brevemente quando
o estimulador for movido em direção, mas não sobre, o nervo
ulnar no cotovelo.
Estudo de Condução Ulnar: Proximal
Martin-Gruber Anastomose e Pseudo-
Bloco de condução entre o abaixo
Locais de Cotovelo e Acima do Cotovelo
Em pacientes com neuropatia ulnar no cotovelo (UNE), um dos
achados eletrofisiológicos clássicos é o bloqueio de condução
através do cotovelo, em que uma queda na amplitude do CMAP
é observada entre os locais abaixo e acima do cotovelo durante
estudos motores ulnares de rotina (veja o Capítulo 22). Esse
padrão geralmente não é confundido com um MGA, porque a
queda na amplitude do CMAP em um MGA típico ocorre entre
os locais do punho e abaixo do cotovelo, simulando um bloqueio
de condução no antebraço, não no cotovelo. No entanto, muito raramente, o
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Capítulo 7 • Inervações Anômalas 69

Fig. 7.3 Proximal Martin-Gruber anastomose (MGA) simulando neuropatia ulnar no cotovelo. Uma MGA raramente pode resultar no diagnóstico
equivocado de neuropatia ulnar no cotovelo se a anastomose for muito proximal, o local de estimulação abaixo do cotovelo (BE) for muito distal ou
uma combinação de ambos. Neste exemplo, estudos motores ulnares de rotina são realizados, registrando o abdutor do dedo mínimo e estimulando
o nervo ulnar (SU) nos locais do punho (WR), BE e acima do cotovelo (AE) . A amplitude ulnar no local de estimulação AE é menor do que nos locais
de estimulação WR e BE. Se o MGA não for reconhecido, pode ocorrer uma impressão equivocada de um bloqueio de condução no cotovelo. Para
demonstrar um MGA nesta situação, o nervo mediano é estimulado (SM) no WR e na fossa antecubital (AF) enquanto registra os músculos ulnares,
procurando por um potencial de ação muscular composto que está presente ou em amplitude maior no AF do que ao estimular no WR. Este erro é
evitado se o local de estimulação BE do nervo ulnar for mantido a 3 cm distal ao epicôndilo medial (ver Capítulo 10). Além disso, deve-se sempre
procurar um MGA em um paciente com uma aparente neuropatia ulnar no cotovelo que é diagnosticada apenas por um bloqueio de condução no
cotovelo sem quaisquer outras anormalidades ou sintomas clínicos que sugiram uma neuropatia ulnar.

as fibras cruzadas do MGA são muito proximais e, se estimuladas,
contribuirão para a amplitude do CMAP no local abaixo do cotovelo.
Em contraste, a estimulação acima do cotovelo não excitará essas
fibras cruzadas, dando assim a impressão de um bloqueio de
condução no cotovelo. É nesses casos, em que a estimulação
abaixo do cotovelo pode ocorrer abaixo do MGA, que um MGA
pode resultar no diagnóstico equivocado de neuropatia ulnar com
bloqueio de condução no cotovelo (fig.
7.3). Isso é especialmente provável de ocorrer quando o local de
estimulação abaixo do cotovelo é muito distal, tornando mais
provável que a estimulação abaixo do cotovelo ocorra abaixo do
MGA, excitando assim as fibras cruzadas.
Em um estudo anatômico de cadáveres com MGA, a anastomose
uniu-se ao nervo ulnar em média 8,4 cm (variação 5-12) distal ao
epicôndilo medial, enquanto estudos eletrofisiológicos sugeriram a
possibilidade de uma MGA ainda mais proximal, tão próximo
quanto 3 cm distal ao epicôndilo medial. Assim, se o local abaixo
do cotovelo for estimulado 3 cm ou mais distal ao epicôndilo medial
(especialmente > 5 cm), existe um possível risco de uma MGA
proximal imitando o padrão de uma neuropatia ulnar com bloqueio
de condução no cotovelo . Como as neuropatias ulnares no
cotovelo geralmente ocorrem no
cotovelo ou no túnel cubital (sob a aponeurose do flexor ulnar do
carpo), o local de estimulação abaixo do cotovelo precisa estar pelo
menos 2 cm distal ao epicôndilo medial, que é o local mais distal
do túnel cubital. Isso ressalta a necessidade de estimular o local
abaixo do cotovelo do nervo ulnar no local adequado, 3 cm distal
ao epicôndilo medial (ver Capítulo 10), e não mais distalmente.
Além disso, deve-se sempre procurar um MGA em qualquer
paciente com bloqueio de condução do nervo ulnar no cotovelo
sem qualquer outra anormalidade de suporte que sugira um UNE.
Estudo de Condução Ulnar Registrando o
Primeiro Interósseo Dorsal: Pseudo
Bloqueio de Condução Entre o Punho e
Locais Abaixo do Cotovelo
A MGA mais comum (Fig. 7.4) ocorre com o cruzamento das fibras
medianas para ulnares que suprem o FDI. No entanto, esta
anastomose não é frequentemente reconhecida durante os estudos
de condução do nervo motor ulnar de rotina porque o abdutor do
dedo mínimo é o músculo mais frequentemente registrado para
estudos motores ulnares de rotina. No entanto, não é um
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70 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas

Fig. 7.4 Anastomose de Martin-Gruber (MGA). Cross-over de fibras medianas a ulnares que suprem o primeiro interósseo dorsal é o tipo mais comum
de MGA. No entanto, essa anastomose frequentemente não é reconhecida, a menos que estudos motores ulnares sejam realizados registrando o primeiro
músculo interósseo dorsal (FDI). Este tipo de MGA se manifesta como uma queda na amplitude entre os locais de estimulação do punho (WR) e abaixo
do cotovelo (BE) (SU), quando estudos motores ulnares são realizados registrando o FDI. Se o MGA não for reconhecido, pode ocorrer uma impressão
equivocada de um bloqueio de condução. Para demonstrar um MGA nessa situação, o nervo mediano é estimulado (SM) no WR e na fossa antecubital (AF)
enquanto registra o FDI, procurando uma amplitude maior proximalmente do que distalmente. Normalmente, há um potencial de ação muscular composto
provocado pela estimulação do nervo mediano registrando o FDI como resultado da condução de volume dos músculos medianos inervados próximos. A
maior amplitude ocorre, estimulando o AF devido à contribuição adicional das fibras cruzadas, bem como a contribuição normal da co-gravação dos
músculos medianos inervados próximos.

achado incomum quando estudos motores ulnares são

realizados registrando o FDI. O FDI é comumente registrado
em duas situações: (1) procurando uma lesão do ramo motor
palmar profundo do nervo ulnar (ou seja, neuropatia ulnar no
punho) e (2) ao avaliar uma suspeita de UNE (consulte o
Capítulo 22 ).
O padrão que sugere um MGA para o FDI é semelhante
ao observado em estudos motores ulnares de rotina
registrando os músculos hipotenares com uma anastomose
ao abdutor do dedo mínimo: há uma queda na amplitude do
CMAP entre os locais do punho e abaixo do cotovelo. No
entanto, é mais complicado provar um MGA para o FDI do
que para o abdutor do dedo mínimo porque um CMAP é
normalmente evocado ao estimular o nervo mediano no
punho ou na fossa antecubital, registrando o FDI. Este é um
achado normal devido à condução de volume dos músculos
próximos inervados pelo mediano, especificamente o abdutor
curto do polegar, oponente do polegar e cabeça superficial
Fig. 7.5 Anastomose de Martin-Gruber durante estudos motores
do flexor curto do polegar. Assim, para provar um MGA para ulnares de rotina registrando o primeiro músculo interósseo dorsal
o FDI, o nervo mediano é estimulado no punho e na fossa (FDI). Registrar o FDI, estimulando o nervo ulnar nos locais do punho (WR),
antecubital durante o registro do FDI, procurando um CMAP abaixo do cotovelo (BE) e acima do cotovelo (AE) , resulta em uma
de maior amplitude com estimulação da fossa antecubital do queda na amplitude entre os locais WR e BE. A anastomose é
demonstrada pela estimulação do nervo mediano no WR e na fossa
que com estimulação do punho (Fig. 7.5) . A estimulação da
antecubital (AF), mostrando um potencial de amplitude maior no local do AF do que no WR.
fossa antecubital produz um CMAP de maior amplitude do
Normalmente ao estimular o nervo mediano no punho, registrando o FDI,
que a estimulação do pulso devido à contribuição adicional há um potencial evocado. Isso ocorre como um achado normal da
das fibras cruzadas, além da contribuição dos músculos inervadoscondução
medianos próximos
de volume registrados.
dos músculos próximos inervados pelo mediano.
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Capítulo 7 • Inervações Anômalas 71

Normalmente, a diferença entre as estimulações do punho e da fossa CMAP com estimulação distal. O diagnóstico diferencial desse padrão
antecubital aproxima-se da queda na amplitude entre os locais do é: • Estimulação
punho e abaixo do cotovelo ao estimular o nervo ulnar. A mesma submáxima do nervo mediano na
advertência sobre superestimulação na fossa antecubital se aplica pulso
aqui, conforme observado anteriormente. •Estimulação excessiva do nervo mediano na fossa antecubital,
É importante não superestimular o nervo mediano na fossa antecubital, resultando em coestimulação do nervo ulnar •Um MGA com
resultando em coestimulação do nervo ulnar no cotovelo e, assim, fibras cruzadas inervando o tenar
dando a aparência de um MGA quando realmente não existe. músculos

Para demonstrar que um MGA está presente, o examinador deve

Estudo Motor Mediano Rotineiro: Aumento da Amplitude do
Potencial de Ação Muscular Composto Proximalmente ,
adutor do polegar ou cabeça
profunda do flexor curto do polegar) (Fig. 7.6). Com este tipo de MGA,
os estudos motores ulnares de rotina, registrando o abdutor do dedo
mínimo, são normais. No entanto, durante estudos motores medianos
de rotina, registrando os músculos tenares, um padrão característico é
observado: a amplitude do CMAP é maior estimulando o nervo mediano
na fossa antecubital do que estimulando no punho (Fig. 7.7), ao
contrário do padrão usual de um maior amplitude
então estimular o nervo ulnar nos locais do punho e abaixo do cotovelo
enquanto registra os músculos tenares.
Normalmente, a estimulação ulnar no punho, registrando os músculos
tenares, evoca um CMAP tenar, geralmente com uma deflexão inicial
positiva. Este CMAP reflete os músculos ulnares inervados normais
na eminência tenar. Se não houver MGA, a estimulação subsequente
do nervo ulnar no local abaixo do cotovelo evocará um potencial CMAP
com forma e amplitude semelhantes. Se um MGA estiver presente, a
amplitude do CMAP será substancialmente menor, estimulando o
nervo ulnar no local abaixo do cotovelo do que no punho. Isso ocorre
porque a estimulação no local abaixo do cotovelo está acima do
cruzamento e, portanto, as fibras cruzadas não contribuem para o
CMAP. A diferença de amplitude entre esses dois potenciais aproxima
a contribuição das fibras cruzadas.

Fig. 7.6 Anastomose de Martin-Gruber (MGA). O cruzamento das fibras medianas para ulnares que suprem os músculos tenares pode ocorrer na AMG.
Durante estudos motores medianos de rotina, registrando o abdutor curto do polegar e estimulando o nervo mediano (SM) no punho (WR) e na fossa
antecubital (AF), a amplitude mediana do potencial de ação muscular composto (CMAP) estimulando o AF é maior do que obtido com estimulação WR.
Estudos ulnares de rotina, registrando os músculos hipotenares, são normais. Para demonstrar um MGA nessa situação, o nervo ulnar é estimulado (SU)
nos locais WR e abaixo do cotovelo (BE) enquanto registra os músculos tenares, procurando uma queda na amplitude CMAP entre os locais WR e BE.
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72 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas
Fig. 7.7 Anastomose de Martin-Gruber durante estudos motores
medianos de rotina. Registrar os músculos tenares (abdutor curto do
polegar), estimular o nervo mediano no punho (WR) e fossa antecubital (AF),
resulta em aumento da amplitude no local da AF. A anastomose é
demonstrada estimulando o nervo ulnar nos locais WR e abaixo do
cotovelo (BE) , registrando os músculos tenares. Existe um maior potencial
estimulante no sítio WR do que no sítio BE.
Fig. 7.8 Anastomose de Martin-Gruber e síndrome do túnel do
carpo. Estudo motor mediano de rotina, registrando o abdutor curto do
polegar, estimulando o punho (traço superior) e a fossa antecubital (traço
inferior). Há uma latência distal (DL) prolongada no local de estimulação
do punho. No local da fossa antecubital, há um mergulho positivo e uma
velocidade de condução (CV) artificialmente rápida devido a algumas fibras
medianas estimuladas na fossa antecubital contornando o túnel do carpo
através da anastomose. Observe também a amplitude ligeiramente maior
no local de estimulação proximal. PL, latência proximal.
Anastomose de Martin-Gruber e Síndrome do Túnel do
Carpo: Deflexão Proximal Positiva (“Dip”) e
Velocidade de Condução Fictíciamente Rápida Porque
MGA e carpo
síndrome do túnel ambos são bastante comuns, esta situação
não é rara e, portanto, pode ser observada durante estudos
motores medianos de rotina. As pistas para uma MGA com
síndrome do túnel do carpo são (1) uma deflexão positiva com
estimulação do nervo mediano na fossa antecubital registrando
os músculos tenares (nota: a deflexão positiva não ocorre
estimulando o nervo mediano no punho) e, muitas vezes, (2)
uma velocidade de condução surpreendentemente rápida do
nervo mediano no antebraço (Fig. 7.8).
Nessa situação, a latência motora mediana distal é
prolongada ao estimular no punho. Todas as fibras do nervo
mediano estimuladas no punho devem passar pelo túnel do
carpo e, portanto, são atrasadas. No entanto, quando o nervo
mediano é estimulado na fossa antecubital, a maioria das
fibras desce pelo braço e através do túnel do carpo como de
costume, mas algumas fibras do nervo mediano desviam do
túnel do carpo passando pela anastomose e inervando os
músculos ulnares. Como essas fibras contornam o túnel do
carpo, elas chegam à mão muito mais cedo do que as fibras
medianas que são atrasadas pelo túnel carpal. Quando eles
despolarizam seus músculos inervados pela ulna, uma deflexão
positiva é observada nos eletrodos tenares, indicando que
ocorreu uma despolarização a uma distância do eletrodo de
registro (ver Capítulo 2 ) .
Além disso, como as fibras medianas da estimulação distal
estão atrasadas devido à lentidão no túnel do carpo, enquanto
as fibras anastomóticas da estimulação mediana proximal
chegam muito mais cedo do que o esperado, a diferença de
tempo é encurtada artificialmente e a velocidade de condução
calculada no antebraço muitas vezes é surpreendentemente rápido.
Com raras exceções, a velocidade média de condução normal
no antebraço nunca excede 70-75 m/s. Qualquer velocidade
mais rápida do que essa, especialmente com uma queda
positiva na estimulação proximal, sugere a possibilidade de
uma AMG com síndrome do túnel do carpo. Em alguns casos
de síndrome do túnel do carpo grave, as fibras medianas que
viajam através do MGA com estimulação da fossa antecubital
chegam na verdade à eminência tenar antes das fibras
estimuladas no punho, devido ao atraso marcado que ocorre
com a estimulação do punho. Nesses casos, surge uma
situação muito incomum: a latência mediana proximal é, na
verdade, mais curta que a latência mediana distal (Fig. 7.9).
A queda positiva na estimulação mediana proximal é vista
apenas com a combinação de MGA e síndrome do túnel do
carpo. Se não houver retardo do sinal que trafega pelo túnel
do carpo, ele chegará na mão ao mesmo tempo que o sinal
que trafega pelas fibras anastomóticas. Nesse caso, a pequena
deflexão positiva (das fibras anastomóticas) é obscurecida
pelo CMAP mediano normal que ocorre ao mesmo tempo. Em
alguns casos, o estudo motor mediano será completamente
normal, com exceção do pequeno mergulho positivo na
estimulação proximal, que não está presente na estimulação
distal. Quando isso ocorre e não há erro técnico (ou seja, não
há superestimulação do nervo mediano na fossa antecubital),
quase sempre significa que há uma combinação de neuropatia
mediana no punho e MGA. Assim, nesta situação, a presença
de um MGA pode
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Fig. 7.9 Reversão da latência proximal e distal na anastomose de
Martin-Gruber (MGA) e síndrome do túnel do carpo grave. Em
alguns casos de síndrome do túnel do carpo grave, em que ocorre
um atraso acentuado com a estimulação do punho, as fibras medianas
que viajam através do MGA com estimulação proximal podem realmente
chegar à eminência tênar antes das fibras estimuladas no punho. Nesse
caso, surge uma situação muito incomum: a latência mediana proximal
(PL) na verdade é menor que a latência mediana distal (DL).
ajudar a apoiar o diagnóstico elétrico de uma neuropatia
mediana no punho.
Eletromiografia de agulha e anastomose
de Martin-Gruber Ao realizar
eletromiografia de agulha de rotina, o examinador determina a
localização anatômica da lesão a partir do padrão dos músculos
envolvidos e dos poupados. Um paciente com AMG, no entanto,
pode apresentar um padrão diferente do esperado. Por
exemplo, uma lesão proximal do nervo mediano na ou acima
da fossa antecubital pode causar anormalidades nos músculos
inervados pelo mediano, como esperado. No entanto, em um
paciente com uma lesão proximal do nervo mediano e MGA
coexistente, as anormalidades EMG também podem ser
observadas nos músculos da mão inervados pela ulna
(especialmente o FDI e o abdutor do dedo mínimo, que são
comumente amostrados durante a EMG de rotina). O oposto
pode ocorrer com lesões do nervo ulnar no cotovelo ou acima
dele. Nessa situação, pode haver preservação paradoxal dos
músculos da mão inervados pela ulna se eles receberem uma
porção substancial de sua inervação das fibras cruzadas do
mediano para o ulnar. Isso ressalta que os estudos de condução
nervosa são necessários para interpretar adequadamente
quaisquer achados na agulha EMG. Além disso, isso ressalta
por que os estudos de condução nervosa são feitos primeiro e
depois seguidos pela agulha EMG.
NERVO PERONEAL ACESSÓRIO
A inervação anômala mais comum na extremidade inferior é o
nervo fibular acessório (APN) na panturrilha lateral. Essa
anomalia envolve a inervação do músculo extensor curto dos
dedos (EDB). O EDB é o músculo
Capítulo 7 • Inervações Anômalas 73
Fig. 7.10 Nervo fibular acessório (APN). O APN é derivado do nervo
peroneal superficial distal e segue posteriormente ao maléolo lateral
para suprir a porção lateral do músculo extensor curto dos dedos.
Durante estudos motores fibulares de rotina, registrando o extensor
curto dos dedos, o nervo peroneal é estimulado (SP) no tornozelo,
abaixo do colo da fíbula e na fossa poplítea lateral.
Se um APN estiver presente, a amplitude do potencial de ação muscular
composto (CMAP) será maior na estimulação abaixo do colo da fíbula
e na fossa poplítea lateral do que na estimulação no tornozelo.
Para demonstrar um APN, a estimulação é realizada posteriormente ao
maléolo lateral (SAP) durante a gravação do músculo extensor curto
dos dedos, procurando um CMAP.
geralmente registrado durante estudos rotineiros de condução
motora peroneal e normalmente é inervado exclusivamente
pelo nervo peroneal profundo. Os pacientes com APN têm uma
inervação anômala para o EDB; a porção medial do EDB é
inervada pelo nervo peroneal profundo como de costume, mas
a porção lateral é inervada por um ramo motor anômalo
originário do nervo peroneal superficial, o APN (Fig. 7.10) .
Essa anomalia é reconhecida durante estudos motores
fibulares de rotina. Se a anastomose estiver presente, a
amplitude do CMAP fibular registrando o EDB é mais
estimulante no colo abaixo da fíbula e nos locais da fossa
poplítea lateral do que no tornozelo (Fig. 7.11). Esse padrão
pode ser causado por (1) estimulação submáxima do nervo
peroneal no local do tornozelo, (2) estimulação excessiva do
nervo peroneal no pescoço abaixo da fíbula e locais da fossa
poplítea lateral, causando coestimulação das fibras motoras da
tíbia , ou (3) um APN.
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74 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas
Fig. 7.11 Nervo fibular acessório (APN). Estudo motor peroneal
de rotina, registrando o extensor curto dos dedos (EDB), estimulando
no tornozelo (traço superior), abaixo do colo da fíbula (segundo traço)
e na fossa poplítea lateral (terceiro traço). A amplitude do potencial
de ação do músculo composto é maior com a estimulação abaixo do
colo da fíbula e nos locais da fossa poplítea em comparação com a
estimulação no local do tornozelo. Um APN é confirmado pela
estimulação posterior ao maléolo lateral e registrando o EDB (traço inferior).peroneal no colo da fíbula (PNFN) e um APN. O PNFN é tipicamente
É simples e direto demonstrar um APN. Se presente, um APN
origina-se do nervo peroneal superficial distal e desce pela panturrilha
lateral, posteriormente ao maléolo lateral. Se a estimulação for
realizada posteriormente ao maléolo lateral durante o registro do EDB,
um pequeno CMAP será evocado se um APN estiver presente; caso
contrário, nenhum potencial será visto. Comumente, a amplitude do
CMAP evocado pela estimulação do APN posterior ao maléolo lateral
se aproximará da diferença entre as amplitudes do CMAP evocadas
com tornozelo e pescoço abaixo da fíbula ou locais de estimulação da
fossa poplítea lateral do nervo fibular, registrando o EDB.
Padrões de combinação
Inervações anômalas são comuns. Assim como as neuropatias de
aprisionamento. Portanto, não é surpresa que eles sejam
frequentemente vistos juntos e criem padrões característicos que é
importante reconhecer. O mais comum já foi discutido acima - a
combinação de um MGA e CTS, que resulta em um padrão
característico:
• latência motora mediana distal prolongada, como esperado em um
neuropatia mediana no punho;
• "mergulho" positivo no estudo motor mediano CMAP quando
estimulação da fossa antecubital;
•muitas vezes, uma velocidade de condução mediana falsamente
rápida no antebraço.
No entanto, existem outros padrões de combinação comuns que
são essenciais para reconhecer. Um deles é a combinação de um
UNE e um MGA. UNE é tipicamente diagnosticado em NCS mostrando
lentidão focal e/ou condução
bloqueio no cotovelo (consulte o Capítulo 22). Um bloqueio de
condução no cotovelo é reconhecido por uma queda significativa na
amplitude e na área entre os locais de estimulação abaixo e acima
do cotovelo. Um MGA é reconhecido em estudos motores ulnares de
rotina como uma queda significativa na amplitude e área no antebraço
entre o punho e abaixo dos locais de estimulação do cotovelo. Assim,
quando ocorrem juntos, observa-se um padrão de múltiplos bloqueios
de condução no nervo ulnar, um no antebraço e outro no cotovelo (Fig.
7.12). Esse padrão seria altamente sugestivo de uma polineuropatia
desmielinizante adquirida difusa, como pode ocorrer na síndrome de
Guillain-Barré ou na polineuropatia desmielinizante inflamatória crônica.
Nessa situação, não se deve esquecer que qualquer “bloqueio de
condução” no antebraço em estudos ulnares pode ser um AMG, e o
bloqueio de condução no cotovelo pode ser resultado de uma
compressão comum. O resultado final - se você observar um padrão
de bloqueio de condução no antebraço durante os estudos motores
ulnares, verifique se não é causado por um MGA - na maioria das
vezes, é.
O outro padrão de combinação confuso é o de uma neuropatia
diagnosticado no NCS mostrando bloqueio de condução no joelho
(ver Capítulo 25). Um bloqueio de condução no joelho é reconhecido
por uma queda significativa na amplitude e na área entre o colo da
fíbula e os locais de estimulação poplítea lateral. Uma APN é
reconhecida em estudos motores fibulares de rotina como um aumento
significativo na amplitude e área no colo da fíbula e nos locais de
estimulação poplítea lateral. Assim, quando ocorrem juntos, vê-se um
padrão confuso de uma resposta motora de baixa amplitude estimulada
no tornozelo, uma resposta mais alta estimulando o colo da fíbula e,
então, uma resposta mais baixa novamente estimulando a fossa
poplítea lateral (Fig. 7.13) . Esse padrão faz pensar que há erros
técnicos: ou o local do colo da fíbula está superestimulado ou os locais
do tornozelo e da fossa poplítea lateral não são supramáximos. A boa
notícia é que é muito fácil verificar um APN - basta estimular a parte
posterior do maléolo lateral enquanto registra o músculo EDB.
Isso sempre deve ser feito se a amplitude for maior no local de
estimulação do colo da fíbula em comparação com o tornozelo. Depois
que um APN é demonstrado, o PNFN se torna mais óbvio.
Variações anatômicas diversas Embora o MGA e o APN
sejam as inervações anômalas mais comuns encontradas no
laboratório de EMG, outras inervações anômalas raras foram descritas.
Entre essas condições raras, provavelmente a mais frequentemente
mencionada é uma conexão entre os nervos mediano e ulnar na
palma da mão, conhecida como anastomose de Riche-Cannieu.
Essa anastomose envolve comunicações entre o ramo palmar profundo
do nervo ulnar e o ramo motor principal ou o ramo tenar recorrente do
nervo mediano na palma da mão. Embora mais comumente relatado
como envolvendo apenas fibras motoras, alguns relatos incluem
também fibras sensoriais e mistas. Para complicar ainda mais a
questão é
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Fig. 7.12 Padrão combinado: neuropatia ulnar no cotovelo e
anastomose de Martin-Gruber (MGA). Estudo motor ulnar de
rotina, registrando o abdutor do dedo mínimo, estimulando os locais
do punho (WR), abaixo do cotovelo (BE) e acima do cotovelo (AE) . (A) Estudo normal.
(B) AMG clássica com pseudobloqueio de condução no antebraço. (C)
Neuropatia ulnar clássica no cotovelo (UNE) com bloqueio de condução
no cotovelo (entre os locais BE e AE). (D) Combinação de um MGA e
UNE que dá a aparência de múltiplos bloqueios de condução que podem
ser facilmente confundidos com uma polineuropatia desmielinizante
adquirida.
Capítulo 7 • Inervações Anômalas 75
Fig. 7.13 Padrão combinado: neuropatia peroneal no colo da
fíbula (PFN) e nervo peroneal acessório (APN). Estudo motor fibular
de rotina, registrando o extensor curto dos dedos, estimulando os locais
do tornozelo (ANK), colo da fíbula (FN) e fossa poplítea lateral (LPF) .
(A) Estudo normal. (B) APN clássico com maior amplitude nos locais
de estimulação FN e LPF. (C) Neuropatia peroneal clássica no colo da
fíbula (UNE) com bloqueio de condução no joelho (entre os locais FN e
LPF). (D) Combinação de um APN e PFN que dá um padrão incomum no
qual a amplitude aumenta e depois diminui.
Isso pode ser facilmente confundido com superestimulação no local
FN ou subestimulação nos locais ANK e LPF.
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76 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas

a questão de saber se as fibras vão do nervo mediano para

os músculos ulnares, do nervo ulnar para os músculos
medianos ou em ambos os sentidos. Dependendo do
detalhamento dos estudos anatômicos, algumas dessas
conexões podem ser demonstradas na maioria dos indivíduos.
No entanto, se eles têm alguma importância clínica ou
eletrodiagnóstica, ainda é objeto de debate. No entanto, eles
explicam um achado comum: que o flexor curto do polegar
(que tem uma cabeça superficial e uma profunda) pode ser
suprido completamente pelo nervo mediano, completamente
pelo nervo ulnar ou ter uma inervação dupla com a cabeça
superficial fornecido pelo mediano e o profundo pelo ulnar.
Além disso, essas conexões provavelmente explicam os relatos excepcionais da “mão totalmente ulnar”.
Nesses casos muito raros, a estimulação do nervo mediano
durante o registro dos músculos tenares não resulta em
resposta, apesar do volume e força normais dos músculos
tenares. No teste de EMG, isso pode levar a uma imagem
confusa em que o estudo motor mediano de rotina mostra
uma resposta ausente, mas a agulha EMG dos músculos
tenares é normal. Nesses casos, a estimulação do nervo ulnar
durante o registro dos músculos tenares resulta em um CMAP
de aparência normal, uma vez que as fibras motoras medianas
correm com o nervo ulnar e inervam os músculos tenares.
Além disso, pode-se imaginar uma situação em que, se tal
pessoa tivesse uma neuropatia mediana no punho, as fibras
motoras medianas (que na verdade viajam com o nervo ulnar)
seriam poupadas, porque não passariam pelo túnel do carpo.
No entanto, as fibras sensoriais medianas, que percorrem o
túnel do carpo, estariam envolvidas. Nos estudos de condução
nervosa, o estudo motor mediano de rotina mostraria uma
resposta ausente, porque eles estão viajando com o nervo
ulnar. Além disso, a resposta sensorial mediana pode estar
presente, porém com latência prolongada e baixa amplitude.
Essa combinação é muito incomum na neuropatia mediana
no punho: uma resposta motora mediana ausente no contexto
de uma resposta sensorial mediana presente, embora anormal.
Além disso, a agulha EMG dos músculos tenares pode ser
paradoxalmente normal ou o grau de anormalidade pode ser Fig. 7.14 Inervação cutânea anômala do dorso da mão.
(A) A inervação típica do dorso da mão. O ramo superficial
muito mais leve do que seria esperado de uma resposta do nervo radial inerva o aspecto dorsolateral da mão, incluindo
motora mediana ausente nos estudos de condução nervosa. os dedos 1-3, e o ramo dorsal do nervo ulnar supre a mão
Tal achado deve alertar o eletromiógrafo para a rara dorsomedial e os dedos 4-5. (B) Inervação cutânea anômala
do dorso da mão com quase todo o dorso da mão suprido
possibilidade de uma anastomose de Riche-Cannieu. Embora
pelo ramo superficial do nervo radial. (Adaptado com
uma radiculopatia C8-T1 sobreposta ou plexopatia braquial do
permissão de Kuruvilla A, Laaksonen S, Falck B. Nervo radial
tronco inferior possa ser considerada, dada a ausência de superficial anômalo: um paciente com provável herança
resposta motora mediana, o fato de a agulha EMG dos autossômica dominante da anomalia. Muscle Nerve.
músculos tenares ser normal argumentaria contra isso. 2002;26:716–719.)
Além disso, se tal indivíduo tivesse uma neuropatia ulnar
grave (por exemplo, no cotovelo), isso poderia resultar em
fraqueza grave e atrofia de todos os músculos intrínsecos da e medial da mão pelo nervo cutâneo ulnar dorsal, e o restante
mão, incluindo todos os músculos tenares. Tal padrão de pelo nervo radial superficial. Em indivíduos raros, o nervo
fraqueza normalmente implicaria uma lesão combinada dos radial superficial inerva todo o território (Fig. 7.14). Durante as
nervos mediano e ulnar, uma plexopatia braquial inferior ou conduções nervosas, esta situação pode se apresentar como
uma radiculopatia C8-T1. uma resposta aparentemente ausente registrando o nervo
Outras anomalias raras também foram descritas. Na sensitivo cutâneo ulnar dorsal. A anomalia pode ser
extremidade superior, pode ocorrer uma inervação anômala demonstrada pela estimulação do nervo radial superficial
entre os nervos sensoriais cutâneos radial superficial e ulnar sobre o rádio no antebraço lateral, com eletrodos de registro
dorsal. Normalmente, a sensação no dorso da mão é mediada colocados sobre o território do nervo cutâneo ulnar dorsal.
por ambos os nervos: o dedo mínimo e o anular
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Também na extremidade superior, há relatos do nervo
sensitivo cutâneo lateral do antebraço (o ramo terminal do
nervo musculocutâneo) suprindo alguns dos músculos
medianos do antebraço. Em outros casos, ele continua
descendo pelo antebraço para suprir alguns dos músculos
nares, bem como a sensação da base do polegar (ou seja,
a distribuição do ramo cutâneo palmar do nervo mediano).
De um ponto de vista prático, no entanto, é o MGA e o
APN que se encontrará no laboratório de EMG
rotineiramente. Todas as outras anomalias, inclusive as
discutidas anteriormente, foram objeto de relatos de casos
ou séries muito pequenas. No entanto, esses casos raros
enfatizam que, se um padrão de condução nervosa
incomum ou inesperado for observado, deve-se sempre
considerar não apenas fatores técnicos, mas também a
possibilidade de uma inervação anômala.
Capítulo 7 • Inervações Anômalas 77
Leituras Sugeridas Gutmann
L. Minimonografia AAEM #2: importante
inervações anômalas das extremidades. Nervo Muscular.
1993;16:339.
Kimura J. Eletrodiagnóstico em Doenças dos Nervos e
Músculos. 2ª ed. Filadélfia: FA Davis; 1989.
Kuruvilla A, Laaksonen S, Falck B. Superfície anômala
nervo radial: paciente com provável herança autossômica
dominante da anomalia. Nervo Muscular. 2002;26:716–719.
Maras C, Midroni G. Proximal Martin-Gruber anastomose
mimetizando neuropatia ulnar no cotovelo. Nervo Muscular.
1999;22:1132–1135.
Oh S. Eletromiografia Clínica: Estudos de Condução Nervosa.
Baltimore: University Park Press; 1984.
Uchida Y, Yoichi S. Eletrodiagnóstico de Martin–Gruber
conexão e sua importância clínica na cirurgia de nervos
periféricos. J Hand Surg. 1992;17:54–59.
Wilbourn AJ, Lambert EH. O antebraço mediano-ulnar
comunicação nervosa; aspectos eletrodiagnósticos. Neurologia.
1976;26:368.