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SEÇÃO III • Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas
8 Artefatos e Fatores Técnicos
Compreender e reconhecer artefatos e fatores técnicos desempenha
um papel central em todos os estudos de condução nervosa e
eletromiografia (EMG) (Caixa 8.1). O valor das informações obtidas
durante um estudo de eletrodiagnóstico (EDX) depende de dois
processos importantes e complementares: (1) coletar os dados
corretamente e (2) interpretar os dados corretamente. Se os dados
coletados não forem tecnicamente precisos, a interpretação correta dos
dados nunca poderá ocorrer, seja no momento do estudo ou
posteriormente pelo médico de referência.
Os estudos EDX baseiam-se na aquisição e amplificação de sinais
bioelétricos muito pequenos na faixa de microvolts (ÿV) e milivolts (mV).
Este processo é tecnicamente exigente, porque um grande número de
fatores fisiológicos e não fisiológicos podem interferir significativamente
na precisão dos dados. Fatores fisiológicos, como temperatura e idade
do membro, e fatores não fisiológicos, como impedância do eletrodo e
ruído elétrico, são igualmente importantes. A falha em reconhecer esses
fatores técnicos que influenciam o estudo EDX pode resultar em erros
do tipo I: diagnosticar uma anormalidade quando nenhuma está presente
(ou seja, condenar um homem inocente) e tipo
Quadro 8.1 Fatores técnicos importantes que influenciam estudos de
condução nervosa e eletromiografia Fatores fisiológicos Temperatura
Idade Altura Segmentos
nervosos
proximais
versus distais Inervações anômalas (consulte
o Capítulo 7)
Fatores não fisiológicos
Incompatibilidade de impedância de eletrodo e interferência de 60 Hz
Filtros
média eletrônica
Artefato de estímulo
Posição do cátodo: invertendo a polaridade do estimulador
Estimulação supramáxima
Coestimulação de nervos adjacentes
Colocação de eletrodos para estudos motores
Gravação antidrômica versus ortodrômica
Distância entre os eletrodos de registro e o nervo
Distância entre os eletrodos de registro ativo e de referência
Medições de posição e distância do membro
Posição do membro e morfologia da forma de onda
Velocidade de varredura e sensibilidade
78
II erros: deixar de reconhecer uma anormalidade quando ela está
presente (ou seja, deixar um homem culpado sair em liberdade). Embora
ambos sejam importantes, os erros do tipo I são potencialmente mais graves.
Por exemplo, “anormalidades” no teste EDX devido a erros técnicos
não reconhecidos podem resultar no diagnóstico incorreto de um
paciente com uma condição que ele não possui. Tais diagnósticos
defeituosos podem levar a testes e tratamentos inadequados.
Reconhecer fatores técnicos e outras fontes potenciais de erro no
laboratório EDX é essencial para melhorar a eficiência e validade do
estudo EDX e reduzir o desconforto do paciente.
FATORES FISIOLÓGICOS Temperatura A
temperatura é o mais
importante de todos os fatores fisiológicos. Ela afeta quase todos os
parâmetros medidos em um estudo de condução nervosa, incluindo
velocidade de condução, latência distal e morfologia da forma de onda.
A temperatura também pode afetar a morfologia do potencial de ação
da unidade motora (MUAP) durante o exame EMG com agulha.
Fisiologicamente, temperaturas mais baixas resultam na inativação
retardada dos canais de sódio e subsequentemente prolongam o tempo
de despolarização (ver Capítulo 2). Para fibras mielinizadas, a velocidade
de condução é determinada principalmente pelo retardo de tempo da
despolarização que ocorre nos nodos de Ranvier. Portanto, tempos de
despolarização prolongados resultam em velocidades de condução mais
lentas para o nervo em estudo. A velocidade de condução diminui de
maneira bastante linear dentro da faixa fisiológica normal de temperatura
do membro (aproximadamente 21–34°C). Para velocidades de condução
motora e sensorial, a velocidade de condução diminui entre 1,5 e 2,5 m/
s para cada queda de 1°C na temperatura, e a latência distal se prolonga
em aproximadamente 0,2 ms por grau.
Além disso, maior tempo de abertura do canal resulta em maior
influxo de sódio. Posteriormente, a despolarização de cada fibra nervosa
é maior e mais longa. Tanto para os potenciais de ação muscular
compostos (CMAPs) quanto para os potenciais de ação dos nervos
sensoriais (SNAPs), o resfriamento resulta em maior amplitude e
duração mais longa como consequência de potenciais de ação
musculares e sensoriais individuais maiores e mais longos,
respectivamente (Fig. 8.1) . Esse efeito é mais pronunciado nas fibras
sensoriais, porque a duração dos potenciais de ação das fibras nervosas
sensoriais individuais normalmente é menor do que a das fibras
musculares individuais. O processo normal de cancelamento de fase é
mais proeminente quando a ação individual da fibra
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Fig. 8.1 Efeito da temperatura nos estudos de condução nervosa. Estudos
sensoriais antidrômicos medianos, estimulando o pulso, registrando o segundo dedo.
Mesmo paciente em diferentes temperaturas dos membros. Observe que, com o
membro mais frio, a temperatura (topo), a latência distal (DL) e a velocidade de
condução (CV) diminuem, enquanto a duração e a amplitude aumentam.
as durações potenciais são mais curtas (ver Capítulo 3). Assim, quando
ocorre o resfriamento, os potenciais de ação das fibras nervosas sensoriais
individuais se prolongam, resultando em menos cancelamento de fase e
um potencial de ação nervosa composto mais alto. Portanto, o resfriamento
resulta em um padrão muito incomum: velocidades mais lentas, mas com
amplitudes aumentadas. Em quase todas as neuropatias, a diminuição da
velocidade de condução é acompanhada por amplitudes reduzidas .
Conseqüentemente, qualquer estudo sensorial que forneça um potencial
de alta amplitude e longa duração junto com uma velocidade de condução
lenta deve alertar o eletromiógrafo para um possível efeito de resfriamento.
Abaixar a temperatura tem um efeito semelhante, embora menos
marcante, nos MUAPs medidos durante a agulha EMG. A duração e
amplitude do MUAP aumentam com temperaturas mais baixas;
correspondentemente, o número de fases também pode aumentar.
Pode haver variação significativa na temperatura dos membros entre
os indivíduos, mesmo quando há tempo suficiente para que a temperatura
se equilibre em um laboratório aquecido. Além disso, há variação
acentuada de temperatura ao longo de um determinado nervo, com
tendência a temperaturas mais baixas à medida que o nervo se desloca
distal e superficialmente dentro do respectivo membro. Além disso, em um
membro quente, a temperatura da superfície da pele normalmente é de 1
a 2°C mais quente em comparação com a temperatura próxima ao nervo.
O oposto geralmente é verdadeiro em um membro frio, onde a temperatura
da superfície da pele normalmente é mais baixa em comparação com a
temperatura próxima ao nervo.
É fácil ver como um eletromiógrafo pode interpretar erroneamente
uma condução nervosa ou um estudo EMG de agulha como anormal se
uma temperatura fria do membro não for apreciada e corrigida. Por
exemplo, um erro comum é fazer um diagnóstico de polineuropatia com
base em achados de velocidades de condução lentas, latências distais
prolongadas e MUAPs polifásicos ligeiramente grandes que, na verdade,
são devidos a
Capítulo 8 • Artefatos e Fatores Técnicos 79
temperaturas frias dos membros. Outro erro de diagnóstico comum é o de
uma neuropatia de aprisionamento distal. Por exemplo, latências
sensoriais e motoras medianas distais prolongadas em um membro frio
podem criar a falsa impressão de uma neuropatia mediana no punho (ou
seja, síndrome do túnel do carpo). Por fim, em pacientes com neuropatias
periféricas axonais, o resfriamento pode diminuir a velocidade de condução
nervosa na faixa associada à desmielinização, o que pode alterar
profundamente a impressão EDX e a avaliação e tratamento subsequentes.
Existem várias maneiras de reduzir a influência do resfriamento no
estudo EDX. Primeiro, o eletromiógrafo deve reconhecer a importância
da temperatura em todos os estudos de condução nervosa e EMG
(Quadro 8.2). As temperaturas distais dos membros devem ser
rotineiramente registradas e monitoradas em todos os pacientes e,
idealmente, mantidas entre 32 e 34°C. Uma temperatura normal no início
de um estudo não garante que o membro não esfrie à medida que o
estudo avança; na verdade, muitas vezes esfria.
Os membros podem ser aquecidos com lâmpadas de aquecimento,
bolsas de aquecimento ou hidrocoladores. A maneira ideal de aquecer e
manter a temperatura adequada do membro é usar um dispositivo de
lâmpada de aquecimento que tenha um mecanismo de controle de
feedback de um sensor de temperatura colocado na parte distal da mão
ou do pé. Infelizmente, esses dispositivos agora são muito difíceis de
obter porque a maioria dos fabricantes parou de produzi-los devido a
preocupações com litígios; houve incidentes em que os pacientes sofreram
queimaduras quando agarraram o elemento de aquecimento e não
perceberam que era um dispositivo de aquecimento. É importante estar
ciente, no entanto, que, independentemente do método utilizado para
aquecer o membro, pode haver um atraso significativo entre o momento
em que a pele atinge a temperatura desejada e o aquecimento do nervo e
músculo subjacentes. Quando um membro é aquecido, a temperatura da
pele geralmente atinge a temperatura desejada vários minutos antes que
o nervo e o músculo subjacentes o façam.
Quadro 8.2 Estudos de temperatura e condução
nervosa e efeitos
eletromiográficos da temperatura fria
Velocidade de condução nervosa retardada
Latência distal prolongada
Aumento da amplitude e duração dos potenciais no nervo
Conduções (SNAP>CMAP)
Maior duração, amplitude e fases dos MUAPs
Manutenção da temperatura
Medir a temperatura distal do membro em todos os pacientes
Mantenha a temperatura entre 32 e 34°C com lâmpada de aquecimento,
bolsas quentes ou hidrocolador
Lembre-se que pode haver um atraso no aquecimento entre
quando a pele e o nervo subjacente atingem a temperatura desejada
Se o membro estiver profundamente frio (>10°C mais frio do que o
desejado), mergulhe o membro em água morna e mantenha a
temperatura com uma lâmpada de aquecimento
Se o membro não puder ser aquecido, use fatores de conversão de
1,5–2,5 m/s/°C para velocidade de condução e 0,2 ms/°C para latência
distal
CMAP, Potencial de ação muscular composto; MUAP, potencial de ação da
unidade motora; SNAP, potencial de ação do nervo sensorial.
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80 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas
Fig. 8.2 Tempo de aquecimento e velocidade de condução. O tempo
necessário para a velocidade de condução do nervo tibial (superior) ou sural
(inferior) atingir 95% de seu valor limite é plotado contra a temperatura da
pele antes do aquecimento. Observe que, mesmo a uma temperatura da pele
de 28°C, podem ser necessários 15 a 20 minutos para que a temperatura
do nervo atinja um estado estável. NCV, velocidade de condução nervosa.
(Reimpresso de Frans sen H, Wieneke GH. Condução nervosa e temperatura:
tempo de aquecimento necessário. Muscle Nerve. 1994;17:336–344, com
permissão de Wiley.)
Para membros profundamente frios, pode levar de 20 a 40 minutos para que
a temperatura do nervo subjacente se equilibre (Fig. 8.2). Se esse fato não for
reconhecido, a velocidade de condução pode aumentar ao longo do estudo
EDX à medida que o tempo passa e o nervo aquece, apesar da temperatura
constante da pele.
Os nervos estudados no início do exame conduzirão mais lentamente do que
aqueles estudados posteriormente no exame, após o aquecimento do nervo
subjacente. Isso pode resultar em resultados confusos e difíceis de interpretar.
Mais frequentemente, no entanto, os nervos esfriam durante o estudo, e os
nervos estudados posteriormente no exame conduzirão mais lentamente do
que aqueles estudados anteriormente no exame.
Se um membro estiver profundamente frio (por exemplo, mais de 10°C
mais frio do que o desejado), o aquecimento da superfície geralmente é
inadequado ou requer muito tempo para aquecer o membro adequadamente.
Em tais situações, é útil mergulhar o membro em água morna e deixá-lo
aquecer durante vários minutos. Uma vez atingida a temperatura alvo, a
temperatura adequada deve ser mantida; caso contrário, o membro geralmente
esfriará novamente durante o estudo.
O eletromiógrafo deve sempre ter em mente que uma velocidade de
condução de leve a moderadamente lenta ou uma latência de leve a
moderadamente prolongada pode ser o resultado de um membro inicialmente
frio ou aquecimento inadequado. Se o aquecimento do membro não for
possível ou for difícil de obter (por exemplo, estudos portáteis na unidade de
terapia intensiva), um fator de correção deve ser usado na interpretação do
estudo, mais comumente 1,5–2,5 m/s/°C para velocidade de condução e 0,2
ms/°C para latência distal.
Várias máquinas modernas de EMG podem monitorar a temperatura dos
membros e podem ser configuradas para relatar automaticamente valores
corrigidos para velocidade de condução e latência com base na temperatura.
No entanto, deve-se ter em mente que esses fatores de correção são
derivados principalmente de indivíduos com nervos normais e, como tal,
podem não ser verdadeiros para todos os nervos doentes. Portanto, é sempre
preferível aquecer ou reaquecer um membro do que usar um fator de correção.
Na agulha EMG, não há fator de correção para duração, amplitude ou fases
do MUAP.
Idade
A idade afeta mais proeminentemente a velocidade de condução nervosa e a
morfologia da forma de onda nos extremos da idade. Um dos determinantes
mais importantes da velocidade de condução nervosa é a presença e a
quantidade de mielina. O processo de mielinização depende da idade e
começa no útero, com velocidades de condução nervosa em bebês nascidos
a termo aproximadamente metade dos valores normais do adulto.
Conseqüentemente, velocidades de condução nervosa de 25 a 30 m/ s são
consideradas normais no nascimento, mas estariam na faixa de desmielinização
para um adulto.
A velocidade de condução aumenta rapidamente após o nascimento, atingindo
aproximadamente 75% dos valores normais do adulto por volta de 1 ano de
idade e a faixa adulta por volta dos 3-5 anos de idade, quando a mielinização
está completa.
As velocidades de condução diminuem ligeiramente com a idade em
adultos, provavelmente como consequência da perda normal de neurônios
motores e sensoriais que ocorre com o envelhecimento. Isso é mais
proeminente em indivíduos com mais de 60 anos, nos quais a velocidade de
condução diminui aproximadamente 0,5–4,0 m/s por década. O efeito é
ligeiramente mais pronunciado para as fibras sensoriais do que para as fibras
motoras.
Para adultos, pode-se usar valores normais baseados na idade para
velocidades de condução nervosa, que levam em consideração essas
pequenas mudanças relacionadas à idade na velocidade de condução. No
entanto, é difícil lembrar os valores das tabelas baseadas tanto na faixa etária
quanto no nervo em estudo. Mais comumente, as tabelas de valores de
controle normais fornecem uma gama de velocidades de condução nervosa,
geralmente para indivíduos entre 10 e 60 anos, que levam em conta a
variabilidade normal dentro dessa faixa etária. Geralmente, os limites inferiores
do normal são fornecidos. Fatores de correção adicionais de 0,5 a 4,0 m/s por
década podem ser usados para pacientes mais velhos. Por exemplo, uma
velocidade média normal de condução motora na população adulta é de 50 m/
s ou mais. No entanto, em um paciente de 90 anos, uma velocidade mediana
de condução motora de 46 m/s seria considerada normal, dentro do esperado
para idade avançada.
A idade também tem efeito nas amplitudes CMAP e SNAP.
Mais uma vez, a maioria das tabelas de valores de controle normais fornece
uma gama de amplitudes que levam em conta a variabilidade normal para
indivíduos com idades entre 10 e 60 anos. A avaliação das respostas sensoriais
das extremidades inferiores distais em um indivíduo idoso, especialmente a
resposta sensorial sural comumente registrada, pode seja difícil. A resposta
sensorial sural, em particular, costuma ser um potencial pequeno e pode ser
difícil de obter em alguns indivíduos mais velhos. As amplitudes SNAP são
conhecidas por
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diminuem substancialmente com a idade avançada. Alguns estimam que
a amplitude do SNAP cai em até 50% aos 70 anos. Assim, amplitude muito
baixa ou ausência de respostas sensoriais de membros inferiores em
pacientes de idade avançada devem sempre ser interpretadas com cautela
e não necessariamente consideradas anormais sem outros dados
confirmatórios.
A idade também afeta muitos parâmetros no estudo EMG de agulha.
O efeito mais proeminente é na duração do MUAP.
É bem conhecido que, à medida que um indivíduo envelhece, a duração
do MUAP aumenta. Nos anos desde o nascimento até a infância, a
duração aumenta devido ao aumento fisiológico da fibra muscular e do
tamanho da unidade motora à medida que o indivíduo cresce. Mais tarde
na vida, o processo normal de envelhecimento resulta em uma lenta perda
de unidades motoras. Alguma reinervação normal ocorre para compensar,
o que resulta em ligeiro prolongamento da duração da unidade motora à
medida que o indivíduo envelhece. Por essas razões, é importante
comparar as durações do MUAP na agulha EMG com os valores normais
baseados na idade (consulte o Capítulo 15).
Altura
Juntamente com a temperatura e a idade, a altura também afeta a
velocidade de condução nervosa. Indivíduos mais altos geralmente têm
velocidades de condução mais lentas do que indivíduos mais baixos. Esse
efeito do comprimento do nervo também se reflete no achado bem
reconhecido de que as velocidades normais de condução são mais lentas
nas extremidades inferiores, onde os membros são mais longos, do que
nas extremidades superiores. Por exemplo, em média, a velocidade de
condução sensorial sural normal é tipicamente 5 m/s mais lenta que a
velocidade de condução sensorial mediana, e as velocidades motoras
peroneal e tibial são tipicamente 6–9 m/s mais lentas que a condução
motora mediana e ulnar velocidades.
Dois fatores separados provavelmente são responsáveis pelo efeito da
altura ou comprimento do membro na velocidade de condução. Primeiro,
os nervos se afunilam à medida que avançam distalmente. Em geral,
quanto mais alto o indivíduo, mais longo o membro e mais afilado o nervo distal. fibrilação (Fig. 8.3). No entanto, o examinador geralmente pode reduzir o
Como a velocidade de condução é diretamente proporcional ao diâmetro
do nervo, os nervos mais afilados distalmente em indivíduos mais altos
conduzem mais lentamente. Pelo mesmo raciocínio, os nervos da perna
conduzem mais lentamente do que os do braço devido ao comprimento
mais longo do membro e ao afunilamento mais distal. Em segundo lugar,
e não tão bem avaliado, é que os membros são mais frios distalmente do
que proximalmente e que as pernas geralmente são mais frias que os
braços. Assim, a diminuição da velocidade de condução devido ao
resfriamento é geralmente mais proeminente nas pernas do que nos braços.
Tabelas de valores normais de condução nervosa geralmente levam
em consideração a faixa de altura normal. No entanto, modificações
devem ser feitas para indivíduos de extrema estatura, assim como são
necessárias para extremos de idade. Na prática, o ajuste geralmente não
passa de 2 a 4 m/s abaixo do limite inferior do normal. Por exemplo, para
um indivíduo com 6 pés e 10 polegadas de altura, uma velocidade de
condução tibial de 38 m/s (o limite inferior normal é de 41 m/s) deve ser
considerada dentro da faixa normal por causa do efeito da altura .
O efeito da altura é especialmente relevante para a interpretação das
respostas tardias (respostas F e reflexos H).
O circuito dessas respostas se estende duas vezes o comprimento do
membro para a resposta F e duas vezes o comprimento do
Capítulo 8 • Artefatos e Fatores Técnicos 81
membro inferior proximal para o reflexo H. Os valores normais de latência
absoluta para esses potenciais devem ser baseados no comprimento ou
na altura do membro (consulte o Capítulo 4). A falha em fazer isso resultará
em rotular erroneamente indivíduos mais altos como tendo respostas
tardias “anormais”. Em algumas situações, porém, o efeito da altura não
é relevante, como quando se comparam as latências entre um membro
sintomático e um contralateral assintomático.
Segmentos Nervosos Proximais Versus Distais As velocidades de
condução nervosa variam entre os segmentos distais e proximais de um
membro, assim como variam com a altura, devido a mudanças no diâmetro
e na temperatura do nervo.
Os segmentos proximais do nervo tendem a conduzir ligeiramente mais
rápido do que os segmentos distais em um indivíduo normal. Por exemplo,
a velocidade normal de condução do nervo mediano entre a axila e o
cotovelo é ligeiramente mais rápida do que entre o cotovelo e o punho.
Isso é verdade pelas mesmas razões pelas quais a velocidade de
condução é mais rápida nos braços do que nas pernas: (1) os segmentos
distais do nervo são afilados e, portanto, conduzem mais lentamente do
que os segmentos proximais e (2) os segmentos distais dos membros são
mais frios do que os segmentos proximais e, portanto, conduzir mais
lentamente.
FATORES NÃO FISIOLÓGICOS Ruído e impedância do
eletrodo O ruído elétrico está presente em todos os
laboratórios da EDX. A causa mais comum de ruído elétrico é a interferência
de 60 Hz gerada por outros dispositivos elétricos (por exemplo, luzes,
ventiladores, aquecedores, computadores). Fora do laboratório EDX,
particularmente na unidade de terapia intensiva, pode haver muitas outras
fontes de ruído elétrico, como ventiladores, monitores e outros dispositivos
elétricos. Esse ruído pode criar uma série de problemas, especialmente
ao registrar potenciais muito pequenos, como SNAPs ou potenciais de
ruído elétrico a um nível aceitável prestando muita atenção aos detalhes
técnicos.
Fig. 8.3 Incompatibilidade de impedância do eletrodo e ruído elétrico. O
ruído elétrico ambiente de 60 Hz no ambiente muitas vezes pode obscurecer
potenciais de pequena amplitude (por exemplo, potenciais de ação do
nervo sensorial, potenciais de fibrilação). O ruído elétrico é reconhecido no
traçado da eletromiografia como uma forma de onda senoidal de 60 Hz.
Observe no traço que a velocidade de varredura de 10 ms permite apreciar
a forma de onda senoidal. No entanto, se a velocidade de varredura for
definida em 1 ou 2 ms e a sensibilidade aumentada para 10 ÿV, como é feito
para estudos de condução nervosa sensorial, a forma de onda de 60 Hz
pode saturar o amplificador. A interferência de 60 Hz geralmente resulta
da incompatibilidade da impedância do eletrodo. Se as impedâncias dos
eletrodos ativo e de referência forem semelhantes, o mesmo ruído elétrico é
visto nas entradas G1 e G2 e posteriormente é removido por amplificação
diferencial (rejeição de modo comum). A incompatibilidade da impedância do
eletrodo pode ser reduzida pela limpeza adequada da pele e pelo uso de gel de eletrodo condutor.
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82 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas

Todos os sinais registrados durante o estudo da condução

nervosa e agulha EMG são o resultado da amplificação diferencial
(Fig. 8.4). Com a amplificação diferencial, a diferença entre os
sinais nos eletrodos ativo (G1) e referência (G2) é amplificada e
então exibida. Assim, se o mesmo ruído elétrico estiver presente
nos eletrodos ativo e de referência, ele será subtraído e apenas o
sinal de interesse será amplificado (isso é conhecido como rejeição
de modo comum). No entanto, se o ruído elétrico for maior em um
dos eletrodos do que no outro, o ruído não será subtraído. Quando
o ruído elétrico é amplificado, frequentemente é tão grande que
satura o amplificador, resultando em uma forma de onda repetitiva
que consiste em grandes linhas verticais (Fig. 8.5, superior). Essa
forma de onda faz pouco sentido até que se altere a sensibilidade
para um nível muito mais baixo (por exemplo, de 20 ÿV/div para
10 mV/div), que revela a fonte da forma de onda: uma forma de
onda senoidal de 60 Hz (Fig. 8.5, parte inferior ).

60 Hz é a corrente alternada padrão usada em quase todos os

dispositivos elétricos nos Estados Unidos; muitos outros países
tenta usar 50 Hz.
A melhor maneira de obter um ruído elétrico idêntico em cada
eletrodo é garantir que a impedância em cada eletrodo seja a
mesma (ou seja, evitar a incompatibilidade da impedância do eletrodo).

Fig. 8.5 Incompatibilidade de impedância do eletrodo. Estudo sensorial

radial. Ruído elétrico está presente, mas diferente nos dois eletrodos de registro.
Isso ocorre devido à incompatibilidade de impedância do eletrodo. Neste
exemplo, a resistência em um eletrodo é maior devido ao gel de
eletrodo insuficiente. Como o ruído elétrico não é o mesmo nos dois eletrodos,
ele não será subtraído quando amplificado. Às vezes, o artefato resultante é
tão grande que satura o amplificador, resultando em uma forma de onda
repetitiva que consiste em grandes linhas verticais (topo). Essa forma de
onda não é reconhecível até que a sensibilidade seja alterada para um
nível muito mais baixo (de 20 ÿV/div [superior] a 10 mV/div [inferior]), que
revela a fonte da forma de onda: uma forma de onda de corrente alternada
senoidal de 60 Hz .

Impedância é um termo elétrico que combina os efeitos da

Fig. 8.4 Amplificação diferencial e incompatibilidade de
impedância do eletrodo. Todos os sinais registrados em estudos de
condução nervosa e eletromiografia resultam de amplificação diferencial.
Acima, O sinal presente no eletrodo de referência (G2) é subtraído do
sinal visto no eletrodo ativo (G1) e amplificado. Cada eletrodo de registro
tem sua própria impedância ou resistência, modelada como R1 e R2, para
os eletrodos ativo e de referência, respectivamente.
Meio, Se R1 e R2 forem idênticos, qualquer interferência de 60 Hz
induzirá um ruído elétrico semelhante em ambas as entradas. O ruído será
então subtraído e apenas o sinal de interesse será amplificado.
Abaixo, se as impedâncias dos eletrodos forem incompatíveis (R1 < R2),
a quantidade de ruído elétrico será diferente nas duas entradas. Parte do
ruído elétrico será amplificado, muitas vezes obliterando ou obscurecendo
o sinal de interesse.
resistência ao fluxo de uma corrente contínua (DC) e capacitância
e indutância de uma corrente alternada. Alguém se lembrará da
lei de Ohm que E=IR. A tensão (E), neste caso a tensão do ruído
elétrico, é igual à corrente (I) induzida do ruído elétrico multiplicada
pela resistência (R), ou impedância. Se a resistência, ou
impedância, for diferente nos dois eletrodos, o mesmo ruído
elétrico induzirá uma voltagem diferente em cada entrada de
eletrodo. Essa diferença será então amplificada e exibida, muitas
vezes obscurecendo o sinal de interesse.
A melhor maneira de eliminar a interferência de 60 Hz é
garantir que cada eletrodo pareça idêntico ao amplificador (Caixa
8.3). Isso pode ser feito por várias etapas. Primeiro, verifique se
os eletrodos estão intactos, sem conexões desgastadas ou
quebradas (Fig. 8.6). Em seguida, a preparação da pele deve ser
minuciosa, usando álcool ou acetona para remover a sujeira e a
oleosidade. A geléia de eletrodo condutor é então aplicada ao
eletrodo antes de ser fixada na pele.
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Capítulo 8 • Artefatos e Fatores Técnicos 83

Caixa 8.3 Métodos para reduzir a incompatibilidade da

impedância do eletrodo e a interferência de 60 Hz

Os eletrodos de registro ativo e de referência devem ser os mesmos

tipo.
Certifique-se de que todos os contatos estejam intactos, sem conexões
desgastadas ou quebradas.

Limpe toda a sujeira e óleo da pele usando álcool ou acetona.

Aplique gel de eletrodo condutor entre a pele e os eletrodos.

Prenda os eletrodos firmemente à pele com fita adesiva ou tiras de velcro.

Coloque o aterramento entre o estimulador e os eletrodos de registro.
Use cabos de gravação coaxiais.

Os eletrodos de registro devem ser mantidos firmemente contra a pele

com fita adesiva ou fita de velcro. Finalmente, quanto mais próximos
os eletrodos estiverem um do outro, mais provavelmente qualquer
ruído elétrico associado parecerá idêntico a um amplificador diferencial.

Filtros
Fig. 8.6 Cabo do eletrodo desgastado. Muitas vezes, assume-se que os
Todo potencial registrado durante estudos de condução nervosa e EMG eletrodos e suas conexões estão funcionando corretamente. No entanto,
de agulha passa por um filtro de baixa e alta frequência antes de ser com o uso prolongado, os fios e conexões podem se desgastar e quebrar,
especialmente nos pontos onde os cabos terminam. Isso pode resultar
exibido. O papel dos filtros é reproduzir fielmente o sinal de interesse
em uma série de artefatos técnicos. Para aumentar a confusão, fios
enquanto tenta excluir o ruído elétrico de baixa e alta frequência.
desgastados podem levar a artefatos intermitentes dependendo da posição
do fio e se a conexão está temporariamente intacta, parcialmente
Os filtros de baixa frequência (passa-alto) excluem sinais abaixo de quebrada ou completamente separada.
uma frequência definida, permitindo a passagem de sinais de frequência
mais alta. Os filtros de alta frequência (passa-baixa) excluem sinais
acima de uma determinada frequência, permitindo a passagem de
sinais de frequência mais baixa. O ruído de baixa frequência (<10 Hz)
resulta em desvio da linha de base (próximo de DC), enquanto o ruído
de alta frequência (>10 kHz) geralmente obscurece os potenciais de
alta frequência (por exemplo, SNAPs ou potenciais de fibrilação).
Ao permitir que o sinal passe por uma certa “faixa de passagem”,
alguns ruídos elétricos indesejados podem ser excluídos (Fig. 8.7). A
banda passante varia para diferentes estudos EDX.
Para estudos de condução motora, os filtros de baixa e alta frequência
normalmente são ajustados em 10 e 10 kHz, respectivamente. Para
estudos de condução sensorial, os filtros de baixa e alta frequência
normalmente são ajustados em 20 e 2 kHz, respectivamente. Observe Fig. 8.7 Filtragem e banda passante. Todas as formas de onda
registradas em eletrodiagnóstico são compostas por um espectro de
que o filtro de alta frequência é ajustado mais baixo para estudos de
frequências. Ao permitir que o sinal passe por uma certa “banda passante”,
condução nervosa sensorial do que para estudos de condução nervosa
alguns ruídos elétricos indesejados podem ser atenuados. Neste exemplo para
motora. Isso é feito para reduzir o ruído de alta frequência, que interfere estudos de condução motora, os filtros de baixa e alta frequência normalmente
mais facilmente no registro dos SNAPs, que contêm componentes de são ajustados em 10 e 10 kHz, respectivamente. As frequências inferiores
frequência mais alta em comparação com os potenciais motores (Fig. 8.8). a 10 Hz e superiores a 10 kHz são atenuadas. Isso melhora a qualidade da
forma de onda gravada, excluindo ruídos de baixa e alta frequência.
O uso de filtros sempre envolve algumas compensações. Nenhum
No entanto, há uma compensação, pois parte da resposta real também é
filtro, seja analógico ou digital, resulta em um corte preciso com exclusão atenuada. Para obter mais informações, consulte o Capítulo 42.
completa de todos os sinais acima das configurações de alta frequência
ou abaixo das configurações de baixa frequência. É essencial
reconhecer que a filtragem também resulta em alguma perda ou
alteração do sinal de interesse. Por exemplo, conforme o filtro de baixa Isso resulta na amplitude do potencial registrado geralmente diminuindo
frequência é reduzido, mais sinais de baixa frequência passam. Isso porque a amplitude é principalmente uma resposta de frequência mais
resulta na duração do potencial registrado aumentando ligeiramente alta (Fig. 8.9). Assim, todos os potenciais devem ser obtidos com
porque a duração é principalmente uma resposta de frequência mais configurações de filtro padronizadas e devem ser comparados apenas
baixa. Da mesma forma, conforme o filtro de alta frequência é reduzido, com valores normais baseados em estudos usando as mesmas
mais sinais de alta frequência são excluídos. configurações de filtro.
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84 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas

Fig. 8.9 Filtro de alta frequência e potenciais de ação do nervo

Fig. 8.8 Filtro de alta frequência e potenciais de ação do nervo
sensorial. Estudo sensorial ulnar, estimulando o cotovelo, registrando o dedo
5, com vários filtros de alta frequência. Como o filtro de alta frequência é
reduzido de 20 kHz para 1 kHz, o ruído de alta frequência é reduzido e o
potencial de ação do nervo sensorial (SNAP) é melhor visualizado. Observe
que a amplitude do SNAP também diminui ligeiramente.
sensorial. Estudo sensorial mediano, estimulando o punho, registrando o dígito 2.
Traço superior, filtro de alta frequência definido em 2 kHz. Traço inferior, filtro
de alta frequência é definido em 0,5 kHz. Observe que, à medida que as
frequências mais altas são filtradas (traço inferior), a amplitude do potencial
sensorial diminui acentuadamente.

Média Eletrônica O ruído

elétrico ocasionalmente pode contaminar um potencial, apesar
da filtragem e dos melhores esforços para eliminar a
incompatibilidade da impedância do eletrodo. Na maioria das
vezes, isso ocorre ao registrar pequenos potenciais na faixa de
microvolts, normalmente durante estudos de nervos sensoriais
e mistos. Nesta situação, o ruído elétrico pode ser reduzido ou
eliminado usando a média eletrônica. Com a média eletrônica,
as estimulações em série são digitalizadas e depois calculadas
matematicamente. Como o ruído elétrico é aleatório, as fases
positiva e negativa do ruído elétrico se cancelam à medida que
um número maior de estimulações é calculado, deixando assim
o potencial de interesse. A média eletrônica é especialmente
útil para esclarecer a linha de base elétrica, de modo que a
latência inicial e a amplitude possam ser medidas corretamente (Fig. 8.10).

Fig. 8.10 Média eletrônica. Estudo sensorial mediano, registrando o dígito 2,

Artefato de Estímulo
Durante os estudos de condução nervosa de rotina, a corrente
do estimulador despolariza o nervo subjacente, mas também se
espalha por condução de volume através dos tecidos dentro do
membro e é vista nos eletrodos de registro. Esse artefato de
estímulo ocorre em todos os estudos de condução nervosa e
serve a um propósito útil ao indicar quando ocorreu o choque e
a partir de qual ponto as latências devem ser medidas.
Entretanto, o artefato do estímulo torna-se problemático se sua
borda posterior se sobrepõe ao potencial que está sendo registrado. Isto
estimulando o punho. Traço superior, estimulação única. Observe que o
potencial está presente, mas há um ruído de linha de base significativo. Traçado
inferior, média eletrônica de dez estimulações. Com o traçado médio, o
ruído é muito melhorado e o sinal da resposta sensorial é visto com mais
clareza, permitindo que a latência de início e a amplitude sejam medidas com
mais precisão.
mais comumente ao registrar pequenos potenciais (ou seja,
potenciais sensoriais) ou ao estimular em distâncias muito curtas.
Nessas
situações, o início do potencial registrado pode
ocorre
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Capítulo 8 • Artefatos e Fatores Técnicos 85

Fig. 8.12 Ruído elétrico e cabos de gravação. Estudo sensorial

antidrômico mediano, estimulando o punho, registrando o dígito 2 com
eletrodos em anel, usando diferentes cabos de registro. Cabo coaxial (traço
superior) e fios livres separados (traço inferior). Quanto mais próximos
estiverem os condutores de registro ativo e de referência (cabo coaxial mais
próximo do que fios livres), menor a chance de que o artefato de estímulo ou
Fig. 8.11 Artefato de estímulo e erro de medição. Estudo sensorial
qualquer outro ruído elétrico seja induzido no traçado registrado.
antidrômico mediano, estimulando o punho, registrando o segundo dedo.
O artefato de estímulo pode ser influenciado pela rotação do ânodo enquanto
mantém o cátodo no lugar. Grandes artefatos de estímulo negativo (traço
superior) podem resultar em amplitudes artificialmente baixas e latências de
início prolongadas. Por outro lado, grandes artefatos de estímulo positivo (traço
(Fig.
inferior) podem resultar em amplitudes artificialmente grandes e latências de início curtas.
8.12). Diminuir a intensidade do estímulo também ajuda
a diminuir os efeitos do artefato do estímulo. A melhor maneira
de fazer isso é garantir que o estimulador seja colocado de
maneira ideal no nervo (consulte o Capítulo 3). O efeito do
artefato de estímulo também pode ser reduzido aumentando
Caixa 8.4 Métodos para reduzir o artefato de estímulo
a distância entre o estimulador e os eletrodos de registro, se
Coloque o aterramento entre o estimulador e os eletrodos de registro. possível.
Reduza a incompatibilidade de impedância do eletrodo entre os
Outra maneira muito útil de reduzir o efeito do artefato de
eletrodos de registro.
estímulo é girar levemente o ânodo do estimulador para um
Use cabos de gravação coaxial.
Certifique-se de que a posição do estimulador seja otimizada diretamente sobre o nervo.
lado ou outro enquanto mantém a posição do cátodo
Diminua a intensidade do estímulo. (conhecido como andar pelo ânodo) (Fig. 8.13) .
Gire o ânodo do estimulador enquanto mantém o cátodo. Como a posição do cátodo permanece inalterada, a
Aumente a distância entre o estimulador e a gravação despolarização ainda ocorre no mesmo local. No entanto, a
eletrodos.
relação geométrica entre o eixo do cátodo-ânodo e os
Certifique-se de que os cabos do estimulador e do eletrodo de registro não
se sobreponham.
eletrodos de registro pode afetar dramaticamente a direção e
a influência do potencial de artefato de estímulo conduzido
por volume.
Por fim, garantir que os cabos do estimulador e do eletrodo
ser obscurecido, possivelmente levando a medições imprecisas de registro não se sobreponham e sejam mantidos o mais
de amplitude e latência (Fig. 8.11). afastados possível ajudará a reduzir a influência do artefato
Existem várias maneiras de reduzir a borda de fuga do de estímulo. Como será discutido no Capítulo 42 “Fundamentos
artefato de estímulo (Caixa 8.4). Primeiro, a posição ideal de Eletricidade e Eletrônica para Estudos de Eletrodiagnóstico”,
para o eletrodo de aterramento é entre o estimulador e os cabos sobrepostos podem permitir muito mais facilmente que
eletrodos de registro para reduzir o artefato de estímulo. um artefato de estímulo ocorra nos cabos do eletrodo de
Em seguida, reduzir a incompatibilidade de impedância do registro da propriedade elétrica da indução. Manter o cabo
eletrodo entre os eletrodos de registro ajudará a reduzir do estimulador longe dos cabos do eletrodo de registro é uma
qualquer interferência elétrica, incluindo artefatos de estímulo. das formas mais simples e eficazes de reduzir artefatos de
estímulo.
Os cabos de gravação coaxiais são especialmente úteis nesse sentido
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86 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas

Fig. 8.13 Artefato de estímulo e rotação do ânodo. O artefato de estímulo geralmente interfere no potencial de interesse. Um método eficaz para
reduzir o artefato de estímulo e obter uma linha de base clara é girar levemente o ânodo do estimulador de uma maneira ou de outra, mantendo a
posição do cátodo (conhecido como andar no ânodo). Neste exemplo, o nervo sensorial peroneal superficial é estimulado na perna lateral e registrado
sobre o tornozelo. Observe como a forma de onda muda à medida que o ânodo é girado entre a posição 1 e a posição 2, enquanto a posição do cátodo
é mantida constante. Na posição 2, a forma de onda tem uma linha de base muito melhorada, o que aumenta a precisão da latência de início e das
medições de amplitude. O artefato do estímulo é o chamado potencial de campo distante. Esses potenciais podem ser influenciados pela geometria da
fonte em relação ao eletrodo de registro.

Posição do cátodo: inversão da polaridade do estimulador

Fig. 8.14 Posições do cátodo do estimulador e do eletrodo de
registro ativo. Com a estimulação do nervo, a despolarização ocorre
primeiro abaixo do cátodo e viaja em ambas as direções. O cátodo deve
sempre de frente para o eletrodo de registro ativo (G1) (lembre-se:
preto com preto). Para calcular uma velocidade de condução, a
distância é medida entre o cátodo e o eletrodo de registro ativo.
Quando
um nervo é estimulado, a despolarização ocorre primeiro abaixo
do cátodo. Assim, as medições de distância devem sempre ser
feitas entre o cátodo do estimulador, onde ocorre a despolarização
pela primeira vez, e o eletrodo de registro ativo (Fig. 8.14). Para
estudos de condução nervosa, a posição adequada do cátodo
estimulador é voltada para o eletrodo de registro ativo (lembre-
se: preto com preto). Se o cátodo e o ânodo do estimulador forem
inadvertidamente invertidos, dois efeitos são possíveis. Primeiro,
embora a despolarização ocorra sob o cátodo, a hiperpolarização
teoricamente ocorre no ânodo (Fig. 8.15). Essa hiperpolarização
pode criar um bloqueio, impedindo que a despolarização que
ocorre sob o cátodo passe do ânodo para o eletrodo de registro
(ou seja, bloqueio anódico). O potencial sensorial ou motor
resultante pode então ser reduzido ou ausente.

A questão do bloco anódico é mais uma preocupação teórica e

Fig. 8.15 Bloco anódico. Se o cátodo e o ânodo estiverem invertidos,
pode ocorrer bloqueio anod al. Com a estimulação, o nervo se despolariza
abaixo do cátodo e viaja em ambas as direções, e o segmento sob o
ânodo pode hiperpolarizar. Essa hiperpolarização pode bloquear o
potencial de ação que se origina no cátodo e impedir que ele passe pelo
ânodo.
raramente é vista na prática.
Segundo, e mais comum do que um potencial reduzido ou
ausente, é um erro previsível na medição da latência quando o
cátodo e o ânodo são inadvertidamente invertidos (Fig. 8.16).
Nesses casos, a latência distal será prolongada em
aproximadamente 0,3 a 0,4 ms. Isso representa o tempo
aproximado que leva para um nervo normal percorrer 2,5 a 3,0
cm, a distância típica entre o cátodo e o ânodo de um estimulador.
A falha em reconhecer esse erro resulta em um conjunto incomum
de descobertas. Primeiro, todas as latências dos nervos sensoriais
distais serão prolongadas em 0,3 a 0,4 ms, resultando em uma
desaceleração nas velocidades de condução sensorial de cerca
de 10 m/s. Em segundo lugar, as latências motoras distais serão
igualmente prolongadas, mas as velocidades de condução
motora, que são calculadas entre um local distal e um proximal, permanecerão ina
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Fig. 8.16 Cátodo e ânodo do estimulador invertidos. Topo, estudo sensorial
mediano, estimulando o pulso, registrando o dígito 2. O traço superior
reflete a posição correta com o cátodo voltado para o eletrodo de registro ativo.
O traço inferior reflete o cátodo e o ânodo invertidos com o cátodo voltado
para longe do eletrodo de registro ativo. Abaixo, se o cátodo e o ânodo forem
inadvertidamente invertidos, ocorrerá uma diminuição artificial da latência e da
velocidade de condução. Esse erro geralmente prolonga a latência em 0,3 a
0,4 ms e diminui a velocidade de condução sensorial em aproximadamente 10
m/s. A velocidade de condução reduzida é o resultado da distância
medida ser menor do que a distância real percorrida. A distância real é a
distância medida mais a distância entre o cátodo e o ânodo.
as velocidades de condução não mudam porque as latências
distais são subtraídas nos cálculos. Se o eletromiógrafo não
reconhecer que o cátodo e o ânodo estimulantes foram
inadvertidamente invertidos, esses achados nos estudos de
condução nervosa podem ser facilmente interpretados como
consistentes com uma polineuropatia ou uma neuropatia de
aprisionamento distal.
A inversão inadvertida do cátodo e do ânodo não é um erro
incomum. Acontece tanto com eletromiógrafos iniciantes quanto
com os mais experientes. Muita atenção à orientação adequada
do cátodo e do ânodo é algo que requer atenção em cada local
de estimulação.
Estimulação supramáxima A
estimulação supramáxima é um dos conceitos mais importantes
a serem compreendidos ao realizar estudos de condução
nervosa. Todas as medições feitas em estudos de condução
nervosa são baseadas na suposição de que todos os axônios
do nervo foram despolarizados. Diferentes graus de intensidade
de corrente são necessários em diferentes estruturas anatômicas
Capítulo 8 • Artefatos e Fatores Técnicos 87
Fig. 8.17 Estimulação supramáxima. Estudo motor mediano, estimulando o
punho, registrando o abdutor curto do polegar com correntes crescentes do
estimulador. Para garantir que todos os axônios sejam estimulados, a
estimulação supramáxima é necessária para todos os estudos de condução nervosa.
A estimulação supramáxima é alcançada aumentando a corrente do
estimulador até que o potencial registrado atinja a amplitude máxima.
Para garantir a estimulação supramáxima, a corrente deve ser aumentada
em mais 25% para garantir que a amplitude não aumente ainda mais (traço
inferior). Observe que a latência também diminui à medida que a estimulação
supramáxima se aproxima.
locais e em diferentes indivíduos para despolarizar todas as
fibras nervosas. Por exemplo, a intensidade de corrente
necessária para estimular o nervo mediano no punho é muito
menor do que a corrente necessária para estimular o nervo
tibial na fossa poplítea.
Para garantir que todos os axônios foram despolarizados,
a estimulação supramáxima deve ser realizada. Para atingir a
estimulação supramáxima, deve-se aumentar lentamente a
intensidade da corrente até atingir um ponto em que a amplitude
do potencial registrado não aumente mais. Nesse ponto,
aumenta-se a corrente em 25% adicionais para garantir que o
potencial não mude mais. Caso contrário, pode-se presumir
que a estimulação supramáxima foi alcançada (Fig. 8.17).
Observe que a latência diminui à medida que a estimulação
supramáxima se aproxima.
Se um nervo não for estimulado supramaximalmente em um
local distal, pode ocorrer uma impressão equivocada de perda
axonal. Se a estimulação supramáxima não for alcançada em
um local de estimulação proximal onde foi obtida com um local
de estimulação distal, pode ocorrer a impressão errônea de um
bloqueio de condução (Fig. 8.18). Em ambos os casos,
dependendo do nervo que está sendo estimulado, pode-se
também concluir erroneamente que há uma inervação anômala
(ver Capítulo 7). Finalmente, uma verdadeira velocidade de
condução não pode ser obtida a menos que a estimulação
supramáxima seja alcançada em todos os locais de estimulação.
As medições da velocidade de condução assumem que as
mesmas fibras (incluindo as mais rápidas) são estimuladas em
locais distais e proximais. Sem estimulação supramáxima, pode-
se medir diferentes fibras em diferentes locais, resultando em
medições inválidas da velocidade de condução nervosa. Um
dos erros mais comuns cometidos no laboratório EDX é parar
de aumentar a corrente quando a amplitude do potencial cai
dentro da “faixa normal”. Neste caso, o potencial pode estar dentro da faixa nor
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88 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas
Fig. 8.18 Diferença na amplitude do potencial de ação muscular
composto (CMAP) entre as estimulações proximal e distal. Estudo motor
ulnar, estimulando os locais do punho e abaixo do cotovelo, registrando os
músculos hipotenares. (A) A amplitude do CMAP é menor no local abaixo
do cotovelo do que no punho. Esse padrão pode ser observado com o
seguinte: (1) bloqueio de condução, (2) coestimulação dos nervos mediano
e ulnar no punho, (3) estimulação submáxima do nervo ulnar no local
abaixo do cotovelo ou (4 ) inervação anômala (ver Capítulo 7). (B)
A amplitude do CMAP é maior no local abaixo do cotovelo do que no punho.
Esse padrão pode ser observado com o seguinte: (1) estimulação submáxima
do nervo ulnar no punho ou (2) coestimulação dos nervos mediano e ulnar na
região abaixo do cotovelo. Se este foi um estudo motor mediano registrando
o abdutor curto do polegar, esse padrão também pode representar uma
inervação anômala.
como não é obtido com estimulação supramáxima, pode não ser
normal para o paciente em particular que está sendo estudado.
Observe que, se alguém não passar pelo processo meticuloso
de aumentar gradualmente a corrente de estímulo, nunca poderá
ter certeza de que a estimulação supramáxima foi alcançada, não
importa quão alta seja a intensidade da corrente de estímulo!
Assim, o eletromiógrafo nunca deve assumir que a saída máxima
da máquina de estímulo é a mesma da estimulação supramáxima
sem passar por esse processo.
Coestimulação dos nervos adjacentes Embora seja
imperativo assegurar que a estimulação supramáxima foi alcançada
em todos os locais de estimulação, prevenir a coestimulação dos
nervos adjacentes é igualmente importante.
Em indivíduos com nervos normais e limiares de estimulação
normais, a coestimulação não é um problema comum. Em situações
patológicas, no entanto, os nervos geralmente requerem correntes
mais altas para atingir a estimulação supramáxima. Enquanto o
Fig. 8.19 Coestimulação. Estudo motor ulnar, estimulando os locais do
punho (traço superior) e abaixo do cotovelo (traço inferior) , registrando o
primeiro músculo interósseo dorsal. Intensidades de corrente de estímulo
anotadas no início de cada traço. Observe que a amplitude no local do
pulso é significativamente maior do que no local abaixo do cotovelo. Nesse
caso, um erro é causado por uma corrente excessiva no punho que
estimula o nervo ulnar, bem como o nervo mediano adjacente (ou seja, coestimulação).
Em geral, para indivíduos normais, correntes superiores a 50 mA com
duração de 0,2 ms geralmente resultam em coestimulação de nervos
adjacentes. Se não for reconhecida e corrigida, a coestimulação em um local
distal pode resultar na impressão equivocada de um bloqueio de condução
parcial no local proximal ou, no caso do nervo ulnar, pode simular uma
anastomose de Martin-Gruber.
corrente de estímulo é aumentada, a corrente pode se espalhar
para excitar os nervos próximos. Como os nervos próximos são
excitados, podem ocorrer potenciais de amplitude falsamente
grandes, causados pela co-gravação inadvertida de potenciais
nervosos ou musculares adicionais além do potencial de interesse.
A coestimulação ocorre mais comumente em estudos motores da
extremidade superior quando os nervos mediano e ulnar são
estimulados no punho, cotovelo e axila. Na extremidade inferior,
pode ocorrer co-estimulação dos nervos fibular e tibial no joelho.
A coestimulação de nervos adjacentes é inevitável ao estimular
nervos muito proximais e raízes nervosas. Na extremidade superior,
a estimulação no ponto de Erb ou nas raízes nervosas C8–T1
sempre resulta em coestimulação dos nervos ulnar e mediano.
Nesta situação, os efeitos da co-estimulação só podem ser
eliminados pelo uso de estudos de colisão (ver Capítulo 33).
A co-estimulação inadvertida de nervos adjacentes pode criar
uma série de problemas, mesmo em estudos de condução nervosa
de rotina (Figs. 8.18 e 8.19). Primeiro, um potencial de baixa
amplitude devido à perda axonal pode atingir a faixa normal se um
nervo adjacente for co-estimulado. Em seguida, se a coestimulação
ocorrer distalmente, mas não proximalmente, pode haver a
impressão equivocada de um bloqueio de condução proximalmente
(consulte a Fig. 8.20, acima). Em alguns nervos, como o nervo
motor ulnar, esse padrão também pode simular uma inervação
anômala. Por outro lado, se a coestimulação ocorrer proximalmente,
mas não distalmente, esse padrão também pode imitar uma
inervação anômala em certos nervos, como o nervo motor fibular
(ver Capítulo 7). Por fim, se houver um bloqueio de condução
verdadeiro entre os locais de estimulação distal e proximal, a
coestimulação no local proximal resultará em uma amplitude
inapropriadamente alta proximalmente, o que pode obscurecer um
bloqueio de condução verdadeiro (consulte a Fig. 8.20, abaixo ) .
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Capítulo 8 • Artefatos e Fatores Técnicos 89

Fig. 8.20 Coestimulação e interpretação do

bloqueio de condução. Durante os estudos de
condução nervosa motora, o bloqueio de condução
é reconhecido por uma queda acentuada de
amplitude ou área na estimulação proximal em
comparação com a estimulação distal. No entanto,
se o nervo for co-estimulado nos locais distal ou
proximal, ocorrem diferentes problemas. Em
cima, (esquerda) Se a amplitude for realmente
reduzida nos locais de estimulação distal (punho)
e proximal (cotovelo), o padrão é de perda axonal.
No entanto, se o local distal for inadvertidamente co-
estimulado (e não o local proximal) (à direita),
uma resposta de amplitude falsamente maior estará
presente distalmente e será feito erroneamente o
diagnóstico elétrico de bloqueio de condução. Abaixo,
(esquerda) Se houver um verdadeiro bloqueio de
condução entre os locais de estimulação distal e
proximal, haverá uma tendência a
superestimular o local proximal para obter a
amplitude "normal". Nesse caso, se o nervo for
inadvertidamente co-estimulado no local proximal (e
não no distal) (à direita), o verdadeiro padrão
de bloqueio de condução será obscurecido e o
diagnóstico elétrico errôneo de uma condução nervosa normal será feito

Caixa 8.5 Métodos para evitar a coestimulação dos nervos A resposta pode desenvolver abruptamente uma morfologia bífida,
adjacentes significando que o nervo ulnar agora está sendo co-estimulado. Em
terceiro lugar, a co-estimulação geralmente pode ser evitada se for
Certifique-se de que a posição do estimulador seja otimizada diretamente sobre o nervo.
dada atenção à contração muscular durante a estimulação. Por
Fique atento a mudanças abruptas na morfologia da forma de onda.
exemplo, a estimulação do nervo mediano no punho resulta na
Observe uma mudança na contração muscular resultante.
Evite correntes de estimulação excessivas. contração da eminência tenar e dos dois primeiros lumbricais. Em
Se necessário, co-registre músculos simultaneamente de músculos adjacentes contraste, a estimulação do nervo ulnar resulta em uma contração
nervos.
de flexão mais ampla da mão, pois o nervo ulnar inerva a maioria
Sempre considere a possível coestimulação distal quando um bloqueio de
condução for observado.
dos músculos intrínsecos da mão. Assim, à medida que a
intensidade da corrente aumenta e a coestimulação dos músculos
mediano e interno ulnar começa, o observador testemunhará uma
mudança na contração muscular. Nesse ponto, a intensidade do
Existem várias maneiras de prevenir a coestimulação dos estímulo deve ser diminuída até o ponto em que apenas os músculos
nervos adjacentes (Caixa 8.5). Primeiro, a coestimulação geralmente medianos inervados se contraiam. Isso também se aplica às
pode ser evitada garantindo que o estimulador seja colocado extremidades inferiores, especialmente na fossa poplítea, onde o
diretamente sobre o nervo. Ao fazer isso, muito menos corrente é nervo tibial está próximo ao nervo fibular. A estimulação do nervo
necessária para atingir a estimulação supramáxima e a coestimulação fibular resulta em dorsiflexão e eversão do tornozelo, enquanto a
é facilmente evitada. O estimulador é colocado sobre um local onde estimulação do nervo tibial resulta em flexão plantar e inversão do
se espera que o nervo passe, com base em pontos de referência anatômicos.
tornozelo. Assim, ao estimular o nervo fibular no joelho, a contração
A intensidade do estímulo é aumentada lentamente até que o normal da dorsiflexão do tornozelo mudará para flexão plantar e
primeiro pequeno potencial submáximo seja registrado. Nesse inversão quando o nervo tibial for co-estimulado. Finalmente, para
ponto, a corrente do estímulo é mantida constante e o estimulador a maioria dos indivíduos normais, a coestimulação dos nervos
é movido paralelamente ao local de estimulação inicial, tanto mediano e ulnar no punho e cotovelo, e dos nervos peroneal e tibial
lateralmente quanto medialmente. A posição que produz a resposta na fossa poplítea lateral, geralmente ocorre em intensidades de
de maior amplitude é a posição mais próxima do nervo. Uma vez estímulo > 50 mA (duração de pulso de 0,2 ms) . Assim, uma vez
determinada a posição ótima, a corrente é aumentada para que as intensidades de estímulo são aumentadas além desse ponto,
supramáxima. Muitas vezes é surpreendente quão pouca corrente o eletromiógrafo precisa avaliar a possibilidade aumentada de co-
é necessária para obter estimulação supramáxima usando esta estimulação.
técnica, que também melhora a eficiência e a tolerância do paciente
ao procedimento. Em segundo lugar, ao observar a amplitude da Se ainda houver uma questão de co-estimulação depois de levar
forma de onda aumentar à medida que a intensidade do estímulo em conta as sugestões anteriores, deve-se registrar simultaneamente
aumenta, a forma da forma de onda geralmente muda abruptamente os músculos inervados por nervos adjacentes, observando um
quando ocorre a coestimulação. potencial do músculo não pretendido. Se tal potencial ocorrer, a
Por exemplo, a forma de cúpula normal do motor mediano intensidade do estímulo deve ser
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90 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas

reduzido até que o potencial indesejado não seja mais visto.

Por exemplo, ao estimular o nervo mediano no punho, se
houver uma questão de coestimulação ulnar, o abdutor curto
do polegar (inervado pelo mediano) e o abdutor do dedo
mínimo (inervado pela ulna) devem ser registrados
simultaneamente. Se a estimulação do nervo mediano for feita
corretamente, nenhum potencial deve ser registrado do abdutor do dedo.
mini.

Colocação de eletrodos para estudos motores A

Fig. 8.21 Morfologia do potencial de ação muscular composto e local de
despolarização. A despolarização ocorre primeiro na placa motora (ponto motor),
com a despolarização subseqüentemente se espalhando para longe desse local.
Com o eletrodo de registro ativo (G1) colocado sobre o ponto do motor, a forma
de onda correspondente tem uma deflexão negativa inicial sem qualquer
positividade inicial (topo). Se o eletrodo de registro ativo não for colocado sobre
o ponto do motor, a despolarização começa a uma distância e, em seguida,
passa por baixo e além do eletrodo ativo, resultando em uma deflexão positiva
inicial (parte inferior) .
montagem preferida para registrar estudos de condução motora
é o método do tendão abdominal. O eletrodo ativo (G1) é
colocado sobre o ponto motor, normalmente localizado no
centro do ventre muscular, enquanto o eletrodo de referência
(G2) é colocado sobre o tendão distal do músculo. Quando
esta montagem é usada, o local do tendão do músculo
presumivelmente representa um ponto eletricamente inerte, e
apenas o sinal em G1 é amplificado.
A despolarização muscular ocorre primeiro na zona da
placa motora (ponto motor). Se o eletrodo de registro ativo não
for colocado sobre o ponto motor, o potencial de despolarização
conduzido por volume ocorre primeiro a uma distância do
eletrodo de registro e é visto como uma deflexão positiva
inicial. Quando a despolarização subseqüentemente passa sob
o eletrodo, o potencial se torna negativo (Fig.
8.21). Dois problemas podem ocorrer com esse posicionamento
incorreto. Primeiro, o CMAP pode não ser maximizado, dando
a impressão equivocada de uma amplitude reduzida (Fig.
8.22). Em segundo lugar, se ocorrer uma deflexão inicial
positiva, a latência será difícil de medir (Fig. 8.23). Sempre que
uma deflexão positiva inicial é vista em um estudo de condução
motora, o eletrodo ativo provavelmente foi colocado fora

Fig. 8.22 Efeito da posição do eletrodo

de registro ativo na amplitude em
estudos motores. Estudo motor ulnar
registrando os músculos hipotenares,
estimulando o punho. A posição ideal para
evocar a amplitude máxima é sobre o ponto
motor (traço superior).
Quando o eletrodo de registro ativo (G1)
está fora do ponto motor, muitas vezes é
observada uma deflexão inicial positiva,
alertando o examinador para o
posicionamento incorreto. No entanto, isso
pode não ocorrer, especialmente quando os
músculos próximos também estão
despolarizados (traço inferior). Reposicionar o
eletrodo de registro ativo frequentemente pode resultar em uma amplitude maior.
Isso é especialmente importante ao comparar
potenciais lado a lado.
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Capítulo 8 • Artefatos e Fatores Técnicos 91

o ponto motor e deve ser movido até que a deflexão positiva não
seja mais vista.
Não tão apreciada é a possibilidade de erros técnicos se o
eletrodo G2 for mal colocado. Na montagem do tendão
abdominal, geralmente assume-se que o tendão é
eletricamente inativo. Embora isso seja verdade para a maioria
dos nervos, não é assim para todos os nervos, especialmente os
nervos ulnar e tibial, onde o eletrodo de referência colocado
sobre o tendão é geralmente (e surpreendentemente)
eletricamente ativo. Como não há músculo sobre o tendão, esse
“potencial do tendão” é provavelmente um potencial de campo
distante conduzido por volume dos músculos despolarizantes
próximos ou proximais. Em alguns casos, grande parte da
amplitude do CMAP é realmente gerada a partir do potencial do
tendão (Fig. 8.24). Esses potenciais tendinosos são
predominantemente positivos. Assim, a despolarização de G1
(que é negativa) menos o potencial do tendão de G2 (que é
positivo) geralmente cria um potencial negativo maior. A chave
para evitar erros de diferentes locais do G2 é a consistência. Por
exemplo, se o nervo ulnar direito for estudado com G2 colocado
na base do quinto dedo, mas o nervo ulnar esquerdo for
estudado com G2 colocado distalmente no quinto dedo, então
diferentes amplitudes assimétricas podem resultar, com base
apenas na diferença na posição de G2 (Fig. 8.25).

Fig. 8.23 Colocação do eletrodo de registro ativo e estudos

motores. Estudo motor ulnar, registrando o abdutor do dedo
mínimo, estimulando o punho. O eletrodo de registro ativo (G1) é
colocado corretamente sobre o ponto motor do músculo, e o eletrodo
de referência (G2) é colocado sobre o tendão distal (traço superior). Se
G1 for colocado fora do ponto motor, a morfologia do potencial de ação
muscular composto muda, geralmente para mostrar uma deflexão
positiva inicial e um potencial de amplitude menor.
Registro antidrômico versus ortodrômico Para estudos de
condução sensorial, métodos antidrômicos ou ortodrômicos
podem ser usados. Quando um nervo é estimulado, a condução
ocorre igualmente bem em ambas as direções. As latências e as
velocidades de condução são idênticas usando qualquer um dos métodos.
No entanto, cada método tem suas vantagens e desvantagens

Fig. 8.24 Efeito do eletrodo de referência na configuração do potencial de ação muscular composto (CMAP). Os eletrodos de registro para
estudos motores são colocados usando a montagem “ventre-tendão”. A despolarização ocorre sob o ventre muscular, onde é colocado o eletrodo
ativo (G1). No entanto, o tendão pode estar eletricamente ativo, especialmente quando se estuda os nervos ulnar e tibial. Nesse caso, um potencial
tendinoso ocorre como resultado da condução de volume de potenciais proximais e outros próximos. No caso do nervo ulnar, isso dá à resposta
motora sua morfologia bífida característica. Para demonstrar isso, observe todas as formas de onda no painel A. Cada traço exibe o CMAP ulnar ao
registrar em um local de eletrodo ativo diferente com o eletrodo de referência na mão contralateral. Observe que a posição 3 (círculo vermelho)
corresponde ao local usual de G1 e a posição 5 (círculo verde) ao local usual de G2 para estudos motores ulnares. Normalmente, G2 é subtraído de
G1 e amplificado para produzir a forma de onda final. Isso é o mesmo que adicionar o negativo de G2 a G1. No painel C, a forma de onda com a
linha sólida é do local de gravação G1 padrão; a forma de onda com a linha tracejada é o negativo do padrão G2 ou local do tendão. Quando os dois
são somados, a forma de onda final é criada no painel B. Observe que a maior parte do CMAP ulnar padrão é, na verdade, criada a partir do potencial
do tendão. (Adaptado de Kincaid JC, Brashear A, Markand ON. A influência do eletrodo de referência na configuração CMAP. Muscle Nerve. 1993;16(4):392–396.)
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92 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas

Fig. 8.25 Efeito da posição do eletrodo de

referência na amplitude em estudos
motores ulnares. Estudos motores ulnares
padrão com o eletrodo ativo G1 sobre o
abdutor do dedo mínimo enquanto
varia a posição do eletrodo de referência
G2. O eletrodo de referência G2
sobre o tendão é, em teoria, eletricamente
neutro. No entanto, o tendão pode estar
eletricamente ativo, especialmente quando
se estuda os nervos ulnar e tibial.
Observe nos três traços como a morfologia
e a amplitude da resposta motora mudam
à medida que o posicionamento do eletrodo
de referência é alterado. Isso ressalta a
necessidade de consistência na colocação
dos eletrodos de referência e registro ativo
ao realizar estudos motores.

(Fig. 8.26). Primeiro, a amplitude é maior com gravações

Fig. 8.26 Comparação de estudos sensoriais medianos antidrômicos
e ortodrômicos. Traçado superior, estudo antidrômico, estimulando o punho,
registrando o dígito 2. Traçado inferior, estudo ortodrômico, estimulando o dígito
2, registrando o pulso, mesma distância. As latências e as velocidades de
condução são idênticas. O método antidrômico tem a vantagem de uma
amplitude maior, mas o potencial de ação do nervo sensorial (SNAP) pode ser
seguido por um grande potencial motor conduzido por volume.
Se o SNAP estiver ausente em um estudo antidrômico, deve-se ter cuidado
para não confundir o potencial motor conduzido por volume com um potencial
sensorial.
antidrômicas do que com ortodrômicas. A amplitude do SNAP
é diretamente proporcional à distância entre os eletrodos de
registro e o nervo. Para a maioria dos potenciais antidrômicos,
os eletrodos de registro ativos estão mais próximos do nervo.
Por exemplo, considere o estudo sensorial mediano antidrômico
estimulando o punho e registrando o segundo dedo. Usando o
método antidrômico, os eletrodos de anel de registro são
colocados sobre o segundo dígito. Os eletrodos em anel estão
muito próximos dos nervos digitais subjacentes, que ficam logo
abaixo da pele. Quando a montagem é invertida para gravação
ortodrômica, a barra de gravação ou eletrodos de disco são
colocados sobre o pulso. O espesso ligamento transverso do
carpo e outros tecidos conjuntivos de suporte situam-se entre
o nervo e os eletrodos de registro. A resposta sensorial
registrada conseqüentemente é atenuada pelo tecido
interveniente e resulta em uma amplitude muito menor. A
principal vantagem do registro antidrômico são os potenciais
de maior amplitude obtidos com este método. Além de ser mais
fácil encontrar o potencial, os potenciais de amplitude maior
podem ser especialmente úteis para fazer comparações lado a
lado, acompanhar lesões nervosas ao longo do tempo ou
registrar potenciais de nervos patológicos, que podem ser bem pequenos.
O método antidrômico, no entanto, tem suas desvantagens.
Embora apenas as fibras sensoriais sejam registradas, tanto
as fibras motoras quanto as sensoriais são estimuladas. Isso
geralmente resulta em um potencial motor conduzido por
volume seguindo o SNAP (Fig. 8.26 e consulte a Fig. 3.9).
Como o SNAP geralmente ocorre antes do potencial motor
conduzido por volume, não é difícil diferenciar os dois. No entanto, se os dois
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G1 G2
G1 G2
Edema
os potenciais têm uma latência semelhante ou, mais importante,
se o potencial sensorial estiver ausente, pode-se confundir o
primeiro componente do potencial motor conduzido por volume
com o SNAP, onde nenhum realmente existe.
Distância entre os eletrodos de registro e o nervo Em estudos
de nervos
sensoriais ou mistos, a quantidade de tecido interveniente e a
distância que separa os eletrodos de registro e o nervo subjacente
podem influenciar acentuadamente a amplitude do potencial
registrado. À medida que um potencial é registrado a uma distância
crescente do nervo, a amplitude diminui dramaticamente (Fig.
8.27). Isso explica os potenciais de menor amplitude observados
em estudos sensoriais ortodrômicos. Na maioria dos estudos
ortodrômicos, o nervo fica mais profundo nos eletrodos de registro
do que no estudo antidrômico correspondente.
Capítulo 8 • Artefatos e Fatores Técnicos 93
Fig. 8.27 Efeito da distância entre os eletrodos de
registro e o nervo na amplitude. Estudo do nervo
mediano misto, estimulando a palma da mão, registrando
sobre o punho. Traço superior, eletrodos de registro
colocados diretamente sobre o nervo mediano. Traço
médio, eletrodos de registro colocados 0,5 cm lateralmente.
Traço inferior, eletrodos de registro colocados 1,0 cm
lateralmente. Se os eletrodos de registro forem afastados
do nervo (traçados médio e inferior), mantendo a mesma
distância e corrente de estímulo, a amplitude cai
acentuadamente. Em estudos de condução nervosa,
muitas vezes são feitas comparações lado a lado entre
as amplitudes, procurando por assimetria. Pode-se
facilmente avaliar que, se os eletrodos de registro forem
colocados lateral ou medial ao nervo de um lado e
diretamente sobre o nervo do outro lado, pode-se ficar
com a impressão equivocada de uma assimetria
significativa na amplitude. Quando a localização do nervo
subjacente não é certa, é importante tentar várias
posições de eletrodos de registro para garantir que a
amplitude máxima seja obtida.
Fig. 8.28 Efeito do aumento da distância entre os
eletrodos de registro e o nervo na amplitude. Ao realizar
estudos de condução nervosa sensorial e mista,
presume-se que o nervo esteja logo abaixo da pele (topo).
No entanto, se houver edema, haverá uma distância
maior entre os eletrodos de registro de superfície e o
nervo (parte inferior). Isso resulta em uma atenuação
acentuada da amplitude do potencial e, se a distância for
grande o suficiente, a resposta pode até ser ausente. Além
disso, o potencial é disperso em duração, a latência de início
pode ser ligeiramente reduzida e a latência de pico pode
ser ligeiramente prolongada. Isso ocorre porque o tecido
atua como um filtro de alta frequência, atenuando a
amplitude, que é predominantemente uma resposta de
alta frequência. As outras mudanças ocorrem a partir de
efeitos de condução de volume em uma distância maior.
Assim, deve-se ter cuidado antes de interpretar qualquer
resposta baixa ou ausente como anormal no cenário de
edema acentuado, especialmente uma resposta sensorial.
Essa situação é frequentemente encontrada durante a realização
de estudos sensoriais dos membros inferiores (especialmente os
estudos do nervo sensorial sural e fibular superficial) em um
paciente com edema (Fig. 8.28). Independentemente da causa do
edema (insuficiência venosa e insuficiência cardíaca congestiva
sendo as mais comuns), o edema resulta em uma distância maior
entre os eletrodos de registro de superfície e os nervos do que
normalmente é visto. Isso então resulta em uma atenuação da
amplitude. Assim, nesta situação, deve-se ter cuidado antes de
interpretar qualquer resposta baixa ou ausente, especialmente
uma resposta sensorial, como anormal. De fato, em tal situação,
apenas a presença de uma resposta normal é útil. Uma resposta
ausente ou reduzida, na presença de edema acentuado, deve ser
anotada no laudo como possivelmente devido a fatores técnicos
do edema e deve ser apropriadamente incorporada à impressão
final.
Potenciais de menor amplitude podem ser vistos não apenas
quando o nervo está profundo, mas também quando o registro
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94 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas

medialmente ao nervo, a latência de início diminui enquanto a

latência de pico permanece relativamente inalterada. Embora
não sejam intuitivamente óbvias, essas alterações são devidas
aos efeitos da condução de volume através do tecido. O
resultado final da colocação dos eletrodos de registro a uma
distância do nervo (devido à intervenção do tecido, colocação
imprecisa dos eletrodos ou ambos) é que o potencial elétrico
registrado será menor em amplitude e possivelmente falsamente
rápido (Fig. 8.29) . . Quanto mais próximos os eletrodos de
registro estiverem do nervo, maior será a amplitude e mais
precisa será a latência de início.

Distância entre os eletrodos de registro ativo e de

referência Cada potencial
registrado em um estudo de condução nervosa é o resultado
da diferença na atividade elétrica entre os eletrodos de registro
Fig. 8.29 Efeito da distância entre os eletrodos de registro e o nervo na ativo e de referência. Para estudos de nervos sensoriais e
latência. Estudo do nervo misto mediano, pulso estimulado, registro da mistos, os eletrodos ativos e de referência normalmente são
fossa antecubital. Além do efeito na amplitude, se os eletrodos de registro
forem movidos para fora do nervo, mantendo a mesma distância e corrente
colocados em linha reta sobre o nervo a ser registrado.
de estímulo, a latência de início muda para a esquerda. Consequentemente, o segmento do nervo que é despolarizado
Isso resulta em uma velocidade de condução falsamente rápida. (Reimpresso segue primeiro sob o eletrodo ativo e depois passa distalmente
de Raynor EM, Preston DC, Logigian EL. Influência da colocação do para viajar sob o eletrodo de referência. Se os eletrodos ativo
eletrodo de registro de superfície nos potenciais de ação do nervo. Muscle e de referência estiverem muito próximos, eles podem se tornar
Nerve. 1997;20:361, com permissão de Wiley.)
eletricamente ativos ao mesmo tempo, resultando em um
potencial de menor amplitude devido a um efeito de
cancelamento (Figs. 8.30 e 8.31). Por esse motivo, a distância
eletrodos são inadvertidamente colocados lateral ou medial ao entre os eletrodos preferida entre os eletrodos de registro ativo
nervo, e não diretamente sobre ele. Como a maioria dos e de referência para registros de nervos sensoriais e mistos é
nervos não pode ser vista ou palpada, os eletrodos de registro de 3 a 4 cm. Para a faixa usual de velocidades de condução
para estudos de nervos sensoriais e mistos geralmente são nervosa, essa distância garante que a despolarização não
colocados com base em pontos de referência anatômicos e, ocorra sob ambos os eletrodos simultaneamente.
inicialmente, podem não ser colocados na posição ideal
diretamente sobre o nervo de interesse. Essa situação ocorre
mais frequentemente com estudos sensoriais nos quais a
Medições de posição e distância do membro Para calcular
posição do nervo subjacente é ligeiramente variável (por
exemplo, estudos palmares mistos, antebraquial lateral, uma velocidade de condução com precisão, deve-se medir
antebraquial medial, sural, safeno e nervos sensoriais corretamente a distância ao longo do nervo. Geralmente,
peroneais superficiais). Para evitar essa armadilha, é importante assume-se que a distância da superfície representa com
mover os eletrodos de registro da posição inicial ligeiramente precisão o verdadeiro comprimento subjacente do nervo e, na
medialmente e depois ligeiramente lateralmente, com a corrente maioria das circunstâncias, essa suposição é correta. Existem
de estímulo mantida constante, para determinar qual posição várias exceções notáveis, no entanto, sendo a mais importante
produz a resposta de maior amplitude. Muitas vezes é a do nervo ulnar através do cotovelo (Fig. 8.32). Estudos
surpreendente como o movimento mínimo dos eletrodos de cirúrgicos e de dissecação de cadáveres mostraram que o
registro pode afetar grandemente a amplitude da resposta (Fig. nervo ulnar fica frouxo e redundante quando o braço está na
8.29). Deixar de fazer isso com frequência pode resultar em posição estendida (ou seja, reta). Se as medições da distância
erros técnicos, especialmente ao comparar as amplitudes de da superfície do nervo ulnar forem feitas com o braço estendido,
um lado para o outro. Os estudos antidrômicos mediano e ulnar o verdadeiro comprimento do nervo subjacente é subestimado.
são uma exceção, pois os eletrodos de registro são colocados Assim, os estudos de condução do nervo ulnar realizados com
sobre os dedos e pode-se sempre ter certeza de que os o cotovelo estendido geralmente resultam em lentidão artificial
eletrodos de registro são colocados o mais próximo possível da velocidade de condução através do segmento do cotovelo.
do nervo (ou seja, diretamente sobre os nervos digitais). A Quando o cotovelo assume uma posição flexionada, a medida
outra exceção é o nervo radial superficial, que muitas vezes da distância da superfície do nervo através do cotovelo reflete
pode ser palpado ao passar sobre o tendão do extensor longo melhor o verdadeiro comprimento subjacente do nervo, e uma
do polegar. Se for possível palpar o nervo, o eletrodo de registro pode ser colocado
medição diretamente
mais válida sobre ele.
da velocidade de condução nervosa é feita.
Além de seu efeito na amplitude, a colocação dos eletrodos Medições de distância de superfície de vários outros nervos
de registro também afeta as medições de latência. Se os geralmente são imprecisas. Estes incluem o nervo radial em
eletrodos de registro forem colocados lateralmente ou espiral ao redor do úmero e os nervos mediano e ulnar
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Capítulo 8 • Artefatos e Fatores Técnicos 95

Fig. 8.30 Influência da distância entre os eletrodos de registro ativo e de referência em estudos sensoriais. A distância entre os eletrodos de
registro ativo (G1) e de referência (G2) influencia a morfologia do potencial de ação do nervo sensorial (SNAP). O SNAP é o resultado da diferença na
atividade elétrica entre os eletrodos de registro ativo e de referência. O segmento de nervo despolarizado prossegue primeiro sob o eletrodo ativo e depois
viaja distalmente abaixo do eletrodo de referência (lado esquerdo, distância entre eletrodos de 4 cm). Se os eletrodos ativos e de referência estiverem
muito próximos (por exemplo, distância entre eletrodos de 1 cm), eles podem se tornar eletricamente ativos ao mesmo tempo, resultando em um potencial
de menor amplitude (lado direito, terceiro traço). Para a faixa usual de velocidades de condução nervosa em estudos nervosos sensoriais e mistos, separar
os eletrodos de registro ativo e de referência em 3 a 4 cm garantirá que a despolarização não ocorra sob ambos os eletrodos simultaneamente. Os locais
(A) a (E) mostram o deslocamento progressivo do segmento do nervo que é despolarizado à medida que se move em direção, sob e para longe dos eletrodos de registro.

entre a axila e o ponto de Erb. Nessas situações, os compassos
obstétricos podem ser usados para aproximar com mais precisão
o comprimento real do nervo subjacente.
Posição do membro e morfologia da forma de onda Durante
qualquer estudo de condução nervosa em que mais de um local
é estimulado (normalmente estudos motores), é essencial que o
membro permaneça na mesma posição para todos os locais de
estimulação. Se isso não for feito, respostas ligeiramente
diferentes podem resultar em diferentes posturas dos membros.
Isso pode ocorrer devido a um leve movimento da pele (e eletrodos de Assim,
em relação ao músculo ou nervo subjacente. Além disso, há a
complicada questão do “potencial do tendão”, conforme discutido
anteriormente. Na montagem ventre-tendão, geralmente assume-
se que o tendão está eletricamente inativo. No entanto, isso não
é assim para todos os nervos, especialmente os nervos ulnar e
tibial, onde o eletrodo de referência colocado sobre o tendão é
frequentemente eletricamente ativo. Como não há músculo sobre
o tendão, esse “potencial do tendão” é um potencial de campo
distante conduzido por volume dos músculos despolarizantes
proximais. Esses potenciais conduzidos por volume podem mudar
de forma e latência à medida que a posição do membro muda.
tome este exemplo:
registro)
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96 SEÇÃO III Fontes de erro de eletrodiagnóstico: anomalias, artefatos, fatores técnicos e estatísticas

Fig. 8.31 Influência da distância entre os eletrodos de

registro ativo e de referência em estudos sensoriais.
Estudos sensoriais medianos, estimulando o punho, registrando
o dígito 2. A distância entre os eletrodos de registro ativo (G1) e
referência (G2) é de 1,0 cm (superior), 2,5 cm (meio) e 4,0 cm
(inferior). Observe o potencial de amplitude muito menor quando
os eletrodos de registro estão separados por 1,0 cm. Nesse
caso, os eletrodos ativo e de referência estão tão próximos que o
segmento de nervo despolarizado pode ocorrer simultaneamente
em ambos os eletrodos, resultando em um potencial de menor amplitude.

9 cm

10 cm

Fig. 8.32 Posição do membro e comprimento do nervo ulnar. No cotovelo, o nervo ulnar fica frouxo e redundante quando o braço está na posição
estendida. Se as medições da distância da superfície do nervo ulnar forem feitas com o braço nessa posição, o comprimento real do nervo subjacente será
subestimado. À esquerda, com o cotovelo em extensão, uma distância superficial de 9 cm é medida entre os locais abaixo e acima do cotovelo (nota: o nervo
ulnar corre entre o epicôndilo medial e o olécrano marcado pelos círculos vermelhos nas fotos ) . Certo, com o cotovelo em flexão, as mesmas duas marcas
agora medem 10 cm uma da outra, o que reflete com mais precisão o verdadeiro comprimento do nervo ulnar. Se os estudos de condução ulnar forem
realizados com o cotovelo estendido, ocorre uma diminuição artificial da velocidade de condução em todo o segmento do cotovelo. Quando o cotovelo assume
uma posição flexionada, a medida da distância superficial do nervo através do cotovelo reflete melhor o verdadeiro comprimento subjacente do nervo, e uma
medida mais válida da velocidade de condução nervosa pode ser feita.

• O estudo motor do nervo ulnar é realizado, estimulando os locais do Neste exemplo, obteríamos amplitudes ligeiramente diferentes
punho, abaixo do cotovelo e acima do cotovelo, com o braço na (especialmente nos locais abaixo e acima do cotovelo) e velocidades de
posição dobrada (isto é, flexionada) para todos os três locais de estimulaçãocondução ligeiramente diferentes no segundo cenário versus o primeiro.
contra

• O estudo motor do nervo ulnar é realizado, estimulando os locais do
punho, abaixo do cotovelo e acima do cotovelo. No entanto, o
nervo ulnar é estimulado no punho com o braço reto; então o
cotovelo é flexionado e as estimulações são feitas nos locais
abaixo e acima do cotovelo
Embora a fisiologia da condução de volume seja complexa e não
intuitiva, o resultado final é o seguinte: se possível, durante um estudo
de condução nervosa, estimule todos os locais com o membro na mesma
posição.
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Fig. 8.33 Medição de latência e sensibilidade. Estudo motor mediano, estimulando o pulso,
registrando o abdutor curto do polegar, usando sensibilidades variadas, com velocidade de
varredura mantida constante. As medições de latência devem sempre ser feitas usando a
mesma sensibilidade. Observe que, à medida que a sensibilidade aumenta, a medição da
latência geralmente diminui.
Medições de latência: velocidade de varredura e sensibilidade
Tanto a
velocidade de varredura quanto a sensibilidade podem influenciar
acentuadamente a latência registrada dos potenciais sensoriais e motores.
À medida que a sensibilidade aumenta, a medição da latência de início
tende a diminuir (Fig. 8.33). Por outro lado, conforme a velocidade de
varredura diminui, as medições de latência geralmente aumentam (Fig.
8.34). Por esta razão, todas as medições de latência para cada estudo
de condução nervosa devem ser feitas usando a mesma sensibilidade
e a mesma velocidade de varredura. Isso é especialmente verdadeiro
em nervos nos quais os potenciais obtidos com diferentes velocidades
de varredura ou sensibilidades em locais de estimulação distal e
proximal ao longo do nervo podem facilmente resultar no cálculo de
uma velocidade de condução defeituosa. Esta é uma vantagem potencial
de usar a latência de pico em oposição à latência de início em estudos
de nervos sensoriais e mistos, porque a latência de pico não é afetada
por mudanças na velocidade de varredura ou na sensibilidade (NB, não
é possível obter uma velocidade de condução usando latências de pico).
Capítulo 8 • Artefatos e Fatores Técnicos 97
Fig. 8.34 Medição de latência e velocidade de varredura. Estudo do motor mediano,
estimulando o punho, registrando o abdutor curto do polegar, usando velocidades de
varredura variadas, com sensibilidade mantida constante. As medições de latência sempre
devem ser feitas usando a mesma velocidade de varredura.
Observe que conforme a velocidade de varredura diminui, a medição de latência
geralmente aumenta.
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