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SEÇÃO II • Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa
Estimulação Nervosa Repetitiva
O uso da estimulação nervosa repetitiva (RNS) data do final de
1800, quando Jolly fez observações visuais do movimento
muscular que ocorria após a estimulação nervosa. Embora seus
estudos iniciais tenham sido feitos com estímulos submáximos e
medições mecânicas em vez de elétricas tenham sido feitas, Jolly
notou uma resposta decrescente após o ENR em pacientes com
miastenia gravis e concluiu corretamente que o distúrbio era
periférico.
Posteriormente, o RNS foi refinado e validado como um dos
testes eletrodiagnósticos (EDX) mais úteis na avaliação de
pacientes com suspeita de distúrbios da junção neuromuscular
(NMJ). A RNS deve ser realizada sempre que houver um
possível diagnóstico de miastenia gravis, síndrome miastênica
de Lambert-Eaton ou botulismo. Também deve ser considerado
em qualquer paciente que apresente fatigabilidade, fraqueza
proximal, disfagia, disartria ou anormalidades oculares, que são
sintomas e sinais clínicos sugestivos de um possível distúrbio da JNM.
No laboratório EDX, os efeitos do RNS são estudados no
potencial de ação muscular composto (CMAP), com a análise de
qualquer resposta decremental ou incremental formando a base
do estudo. Compreender essas respostas requer conhecimento
da fisiologia normal da JNM e dos efeitos da estimulação repetitiva
em uma única JNM e sua fibra muscular associada. Esse
conhecimento pode ser usado no laboratório EDX para prever
com precisão o efeito do RNS no CMAP, tanto em indivíduos
normais quanto em pacientes com distúrbios da JNM.
FISIOLOGIA DA JUNÇÃO NEUROMUSCULAR
NORMAL A JNM forma essencialmente uma
ligação elétrico-química-elétrica entre o nervo e o músculo (Fig.
6.1). O neurotransmissor químico no NMJ é a acetilcolina (ACH).
As moléculas de ACH são empacotadas como vesículas no
terminal pré-sináptico em unidades discretas conhecidas como
quanta; cada quantum contém aproximadamente 10.000
moléculas de ACH. Os quanta estão em três lojas separadas. O
armazenamento primário, ou imediatamente disponível, consiste
em aproximadamente 1.000 quanta localizados logo abaixo da
membrana terminal do nervo pré-sináptico. Esta loja está
imediatamente disponível para lançamento. O armazenamento
secundário, ou de mobilização, consiste em aproximadamente
10.000 quanta que podem reabastecer o armazenamento primário após limite,
Finalmente, um depósito terciário, ou reserva, de mais de 100.000 valor limite necessário para gerar um MFAP é chamada de fator
quanta existe longe do NMJ no axônio e no corpo celular.
6
nervo distal
Canais de cálcio
terminal pré-sináptico dependentes de voltagem
Mitocôndria
acetilcolina quanta
fenda sináptica
Receptores de acetilcolina
Dobras juncionais
Membrana pós-sináptica
(músculo)
Fig. 6.1 Anatomia da junção neuromuscular normal.
Quando um potencial de ação nervosa invade e despolariza a
junção pré-sináptica, os canais de cálcio controlados por voltagem
(VGCCs) são ativados, permitindo um influxo de cálcio. A infusão
de cálcio inicia uma complicada interação de muitas proteínas
que termina na liberação de quanta de ACH do terminal pré-
sináptico. Quanto maior a concentração de cálcio dentro do
terminal pré-sináptico, mais quanta são liberados. A ACH então
se difunde através da fenda sináptica e se liga aos receptores de
ACH (ACHRs) na membrana muscular pós-sináptica. A
membrana pós-sináptica é composta de numerosas dobras
juncionais, aumentando efetivamente a área de superfície da
membrana, com ACHRs agrupados nas cristas das dobras. A
ligação de ACH a ACHRs abre os canais de sódio, resultando
em uma despolarização local, o potencial de placa terminal (EPP).
O tamanho do EPP é proporcional à quantidade de ACH que se liga aos ACHRs.
Em um processo semelhante à geração de um potencial de
ação nervosa, se o EPP despolarizar a membrana muscular
acima do limite, um potencial de ação de fibra muscular (MFAP)
de tudo ou nada é gerado e propagado através da fibra muscular.
Em circunstâncias normais, o EPP sempre aumenta acima do
algunsresultando em um MFAP. A amplitude do EPP acima do
segundos.
de segurança. Na fenda sináptica, ACH
57
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58 SEÇÃO II Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa

é quebrada pela enzima acetilcolinesterase, e a colina
subseqüentemente é captada no terminal pré-sináptico para ser
reempacotada em ACH.
Durante o RNS lento (2–3 Hz) em indivíduos normais, os quanta
ACH são progressivamente esgotados do armazenamento primário e
menos quanta são liberados a cada estimulação sucessiva. O EPP
correspondente cai em amplitude, mas devido ao fator de segurança
normal, permanece acima do limite para garantir a geração de um
MFAP a cada estimulação.
3. Aproximadamente 100 ms são necessários para bombear o
cálcio para fora do terminal pré-sináptico. Se a estimulação
ocorrer novamente antes de 100 ms (isto é, taxa de estimulação
>10 Hz), a concentração de cálcio aumenta, a probabilidade de
liberação de quanta de ACH aumenta e mais quanta são liberados.
Modelagem da Estimulação Nervosa Repetitiva
Lenta Os efeitos

Após os primeiros segundos, o armazenamento secundário
(mobilização) começa a substituir os quanta esgotados com um
subseqüente aumento no EPP.
A fisiologia do RNS rápido (10-50 Hz) em indivíduos normais é
mais complexa. A depleção de quanta do terminal pré-sináptico é
contrabalançada não apenas pela mobilização de quanta do
armazenamento secundário, mas também pelo acúmulo de cálcio.
Normalmente, leva cerca de 100 ms para que o cálcio seja ativamente
bombeado para fora do terminal pré-sináptico. Se o RNS for rápido o
suficiente para que ocorra um novo influxo de cálcio antes que o cálcio
previamente infundido tenha sido totalmente bombeado, o cálcio se
acumula no terminal pré-sináptico, causando um aumento na liberação
de quanta. Normalmente, esse acúmulo de cálcio predomina sobre a
depleção, levando a um aumento do número de quanta sendo
liberado e a um EPP correspondentemente mais alto.
No entanto, o resultado é o mesmo de qualquer outro EPP acima do
limite: um MFAP tudo ou nada é gerado.
Assim, os efeitos do RNS lento e rápido são muito diferentes no
nível molecular, mas em indivíduos normais, o resultado é o mesmo:
a geração consistente de um MFAP.
Em condições patológicas em que o fator de segurança é reduzido
(ou seja, o EPP basal está reduzido, mas ainda acima do limite), o
RNS lento causará depleção de quanta e poderá reduzir o EPP abaixo
do limite, resultando na ausência de um MFAP. Em condições
patológicas em que o EPP da linha de base está abaixo do limite e
um MFAP não é gerado, o RNS rápido pode aumentar o número de
quanta liberados, resultando em um EPP maior, de modo que o limite
seja atingido. Um MFAP é então gerado onde não havia um
anteriormente. Esses conceitos formam a base dos decréscimos com
RNS lento e incrementos com RNS rápido que são vistos em
distúrbios da JNM.
MODELAGEM FISIOLÓGICA DA ESTIMULAÇÃO DO
do RNS lento no EPP, MFAP e CMAP podem ser melhor ilustrados
com os três exemplos a seguir (Fig. 6.2A-C):
Estimulação Nervosa Repetitiva de 3 Hz: Assunto Normal.
Estímulo nm EPP MFAP CMAP
1 1000 200 40 + Normal
2 800 160 32 + sem mudança
3 640 128 26 + sem mudança
4 512 102 20 + sem mudança
5 640 128 26 + sem mudança
Neste primeiro exemplo, inicialmente, existem 1000 quanta no
estoque imediatamente disponível (n), e a cada estimulação, 20%
dos quanta são liberados. Se o EPP for >15 mV (limiar neste exemplo),
um MFAP é gerado. Observe o esgotamento normal do estoque
imediatamente disponível (n), o subsequente declínio no número de
quanta liberados (m) e a queda correspondente no EPP da primeira à
quarta estimulação. Durante a segunda estimulação, apenas 160
quanta são liberados em vez dos 200 iniciais, porque o número de
quanta no estoque imediatamente disponível caiu para 800 (1000
menos os 200 liberados durante a primeira estimulação) e,
subsequentemente, 20% dos 800 são lançado. No quinto estímulo, no
entanto, já passou tempo suficiente para que o estoque secundário
ou de mobilização comece a reabastecer o estoque primário. O
número de quanta na loja imediatamente disponível aumenta, com
um aumento correspondente no número de quanta ACH liberados,
resultando em um EPP maior. Observe que o EPP sempre fica acima
do limite (15 mV), resultando na geração consistente de um MFAP
(Fig. 6.2A). No laboratório EDX, esses achados traduzem-se em
CMAPs basais normais sem alteração na amplitude, porque os
potenciais de ação são gerados em todas as fibras musculares.

NERVO REPETITIVO O RNS em indivíduos normais e

pacientes com distúrbios da JNM pode ser modelado de forma eficaz

fazendo as três suposições a seguir: 1. m = pn, onde m representa o
número de
Estimulação Nervosa Repetitiva de 3 Hz: Distúrbio Pós-sináptico (por
exemplo, Miastenia Gravis).
quanta liberados durante cada estimulação; p é a probabilidade
Estímulo nm EPP MFAP CMAP
de liberação (efetivamente proporcional à concentração de
cálcio), tipicamente aproximadamente 0,2 em 1 1000 200 20 + Normal
indivíduos normais; e n representa o número de quanta 2 800 160 16 + Normal
no estoque imediatamente disponível (na linha de base,
3 640 128 13 ÿ Decremento
aproximadamente 1.000 em indivíduos normais).
4 512 102 10 ÿ Decremento
2. O armazenamento de mobilização começa a reabastecer o 5 640 128 13 ÿ Decremento (reparação)
armazenamento imediatamente disponível após 1–2 segundos.
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Capítulo 6 • Estimulação Nervosa Repetitiva 59

menos ligação de ACH. O fator de segurança reduzido, em

conjunto com o esgotamento normal de quanta, resulta em EPPs
subseqüentes caindo abaixo do limite e seus MFAPs
correspondentes não sendo gerados (Fig. 6.2B). À medida que o
número de MFAPs individuais diminui, ocorre um decréscimo na
amplitude e área do CMAP. Esse decréscimo reflete menos EPPs
atingindo o limite e menos MFAPs individuais contribuindo para
o CMAP. Frequentemente, após o quinto ou sexto estímulo, os
estoques secundários são mobilizados e não ocorre mais
nenhuma perda de MFAPs. Isso resulta em estabilização ou, às
vezes, em leve melhora ou “reparo” do decréscimo do CMAP
após o quinto ou sexto estímulo, dando o característico
decréscimo “em forma de U” (ver mais adiante).

Estimulação Nervosa Repetitiva de 3 Hz: Distúrbio pré-sináptico (por

exemplo, Síndrome Miastênica de Lambert-Eaton).
Estímulo n m EPP MFAP CMAP

1 1000 20 4 ÿ

Baixo

2 980 19,6 3,9 ÿ

Decrementar

3 960 19,2 3,8 ÿ

Decrementar

4 940 18,8 3,7 ÿ

Decrementar

5 920 19,2 3,8 ÿ

Diminuir
(reparar)

Neste próximo exemplo, o número de quanta no

armazenamento imediatamente disponível (n) é normal, e o EPP
é normal para o número de quanta liberados (m). O que é anormal
é o número de quanta ACH liberados (m) e a linha de base EPP.
Na síndrome miastênica de Lambert-Eaton, a concentração de
cálcio no terminal pré-sináptico é reduzida, devido a um ataque
de anticorpos aos VGCCs. Assim, a probabilidade de liberação
Fig. 6.2 Potenciais de placa terminal (EPPs). O limite é indicado pelas (p) cai drasticamente, juntamente com uma diminuição no número
linhas tracejadas. EPPs sombreados são aqueles que se elevam acima do
de quanta liberados. Ainda há depleção, embora não seja tão
limiar e geram um potencial de ação da fibra muscular. (A) estimulação
nervosa repetitiva de 3 Hz (RNS), junção neuromuscular normal (NMJ).
acentuada quanto nos distúrbios normais ou pós-sinápticos.
Observe que todos os potenciais permanecem bem acima do limite, apesar
do declínio normal na amplitude EPP (fator de segurança). (B) RNS de 3 Simplesmente porque tão poucos quanta são liberados, a
Hz, distúrbio pós-sináptico da JNM. Observe as amplitudes EPP mais baixas. quantidade subseqüente de depleção não pode ser tão grande.
Com a depleção adicional de acetilcolina, os últimos três potenciais caem
Neste exemplo, como o EPP está abaixo do limite na linha de
abaixo do limiar e não é gerado um potencial de ação da fibra muscular. (C)
RNS de 3 Hz, distúrbio pré-sináptico da JNM. Observe que todos os EPPs base, um MFAP nunca é gerado (Fig. 6.2C). Assim, o CMAP
estão abaixo do limiar e nenhum potencial de ação da fibra muscular é gerado. basal é de baixa amplitude porque muitas fibras musculares não
O EPP diminui em amplitude, mas o decréscimo não é tão marcante quanto atingem o limiar devido à liberação inadequada de quanta após
em indivíduos normais ou pacientes com distúrbios pós-sinápticos da JNM. um único estímulo na linha de base.
(D) RNS de 50 Hz, distúrbio pré-sináptico da JNM.
Com RNS lento, também há diminuição adicional do CMAP
Observe o aumento progressivo na amplitude do EPP acima do limiar e a
subsequente geração de potenciais de ação da fibra muscular. porque estímulos subsequentes resultam em perda adicional de
MFAPs. Assim como nos distúrbios pós-sinápticos, após o quinto
ou sexto estímulo, os estoques secundários são mobilizados e
não ocorre mais perda de MFAPs. Isso resulta em estabilização
Neste próximo exemplo, o número de quanta no ou, às vezes, em ligeira melhora ou reparo do decréscimo do
armazenamento imediatamente disponível (n), o número de CMAP após o quinto ou sexto estímulo, dando o característico
quanta liberado (m) e o esgotamento de quanta com RNS lento são todos normais.em “formato de U” (ver mais adiante). Observe que
decréscimo
Entretanto, a resposta aos quanta (ou seja, o EPP) é anormal. em alguns distúrbios pré-sinápticos, o EPP basal pode ser baixo,
Enquanto em indivíduos normais a liberação de 200 quanta gerou mas ainda acima do limiar, resultando em um fator de segurança
um EPP de 40 mV, neste caso, o mesmo número de quanta gera reduzido. Nesta situação, um MFAP inicialmente pode ser gerado,
um EPP de apenas 20 mV. Consequentemente, o fator de mas depois falha ao ser gerado porque o EPP cai abaixo do limite
segurança é reduzido. Na miastenia gravis, isso ocorre devido a com RNS lento.
menos ACHRs e, consequentemente,
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60 SEÇÃO II Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa

Modelagem da Estimulação Nervosa Repetitiva conforme descrito anteriormente, mas depois diminuem nos próximos
Rápida Os efeitos minutos, geralmente caindo abaixo da linha de base. Em indivíduos
normais com um fator de segurança normal, o EPP nunca cai abaixo
da RNS rápida podem ser deduzidos a partir das três suposições
do limite. No entanto, em pacientes com transmissão NMJ
básicas discutidas acima (consulte a seção Modelagem Fisiológica
prejudicada, o RNS lento realizado 2 a 4 minutos após um exercício
da RNS). Com RNS rápido, a depleção de quanta é contrabalançada
prolongado pode resultar em um declínio maior do EPP, de modo
por (1) aumento da mobilização de quanta do armazenamento
que o EPP não atinja o limiar e seu MFAP não seja gerado.
secundário para o primário e (2) acúmulo de cálcio no terminal pré-
sináptico, o que aumenta p, a probabilidade de liberação . A soma
dessas influências geralmente resulta em um maior número de
A ESTIMULAÇÃO DO NERVO REPETITIVO NO
quanta liberados e maiores EPPs com RNS rápido.
LABORATÓRIO DE ELETROMIOGRAFIA RNS é fácil
Em indivíduos normais, RNS rápido sempre resulta na geração de aprender e executar e
de um MFAP, o mesmo que qualquer EPP acima do limiar. Em
não requer equipamento especial. No entanto, é mal tolerado em
pacientes com distúrbios pós-sinápticos da JNM, o EPP também
alguns pacientes e está sujeito a uma série de problemas técnicos
aumentará, mas como o EPP geralmente está acima do limiar na
importantes que, se não forem reconhecidos e corrigidos, podem
linha de base, o resultado ainda será a geração de um MFAP. No
influenciar sua confiabilidade, validade e, portanto, seu valor. A
entanto, se o EPP tiver diminuído, como após RNS lento, o EPP
discussão anterior referia-se a placa terminal única e MFAPs
diminuído pode ser reparado ou melhorado com RNS rápido. Se o
individuais. Durante o RNS no laboratório de eletromiografia (EMG),
EPP caiu abaixo do limite, o RNS rápido subsequente pode aumentar
todas as medições são feitas no CMAP, a soma dos MFAPs
o EPP de volta para acima do limite.
individuais gerados em um músculo. Assim, assume-se que a
amplitude e a área do CMAP são proporcionais ao número de fibras
Os distúrbios pré-sinápticos da JNM são distintamente diferentes.
musculares ativadas. Em indivíduos normais, o EPP é afetado por
Como o EPP é anormalmente baixo na linha de base nesses
RNS lento e rápido. No entanto, em ambos os casos, o EPP sempre
distúrbios - geralmente abaixo do limiar - o RNS rápido pode
fica acima do limite, resultando na geração consistente de MFAPs.
aumentar o EPP acima do limiar, de modo que um MFAP é gerado
onde não havia um anteriormente (Fig. 6.2D) .

Assim, em indivíduos normais, os CMAPs gerados após RNS lento

Teste de Exercício ou rápido não mudam significativamente em amplitude ou área.
Quando um sujeito é solicitado a contrair voluntariamente um músculo
na força máxima, as unidades motoras disparam em sua frequência Nos distúrbios da JNM, se o fator de segurança normal do EPP
máxima de disparo, tipicamente 30-50 Hz. Assim, o exercício for reduzido, o RNS lento causará uma depleção de quanta e reduzirá
voluntário máximo pode ser usado para demonstrar muitos dos a amplitude do EPP. Se o EPP de algumas fibras musculares cair
mesmos efeitos do RNS rápido (30-50 Hz). Ambos resultam em abaixo do limiar, esses MFAPs não serão gerados e o número de
EPPs de maior amplitude. MFAPs individuais diminuirá. Isso fornece a base para a resposta
decremental do CMAP ao RNS lento observado no laboratório de
Em indivíduos normais, o exercício máximo resulta na geração
EMG (Fig. 6.3A). À medida que o número de MFAPs individuais
usual de um MFAP. Nos distúrbios pós-sinápticos da JNM, o
diminui, ocorre um decréscimo da amplitude e área do CMAP. Esse
exercício, assim como o RNS rápido, resulta em EPPs mais altos.
decréscimo reflete menos EPPs atingindo o limite e menos MFAPs
Como o EPP geralmente está acima do limite na linha de base, o
individuais contribuindo para o CMAP.
resultado é o mesmo: a geração de um MFAP. O exercício também
pode reparar ou melhorar um baixo EPP que se desenvolveu durante
Em distúrbios da JNM em que alguns EPPs estão abaixo do
o RNS lento. Se o EPP caiu abaixo do limite, o exercício subsequente
limite inicial (geralmente os distúrbios pré-sinápticos), RNS rápido
pode aumentar o EPP de volta para acima do limite. Em distúrbios
pode ser usado para facilitar o EPP. Se os EPPs abaixo do limite
pré-sinápticos da JNM, o exercício, como RNS rápido, geralmente
pode facilitar EPPs baixos. Se o EPP da linha de base estiver abaixo puderem ser colocados acima do limite, os MFAPs serão gerados
onde não estavam presentes anteriormente e o número de MFAPs
do limite, o exercício pode aumentar o EPP acima do limite, de modo
individuais aumentará. Isso fornece a base para a resposta
que um MFAP seja gerado onde não havia um anteriormente.
incremental do CMAP ao RNS rápido visto no laboratório de EMG. À
medida que o número de MFAPs individuais aumenta, ocorre um
Os efeitos do RNS rápido ou do exercício voluntário que
incremento na amplitude e na área do CMAP (Fig. 6.4). Esse
acabamos de descrever ocorrem com breves períodos de exercício
incremento reflete mais EPPs atingindo o limite e mais MFAPs
ou RNS rápidos, geralmente de 10 segundos. Esse processo é
individuais contribuindo para o CMAP. Respostas incrementais que
conhecido como facilitação pós-exercício (ou pós-tetânica). O
são >100% (ou seja, o dobro do valor) em resposta ao RNS rápido
fenômeno da exaustão pós-exercício (ou pós-tetânica) é menos
não são incomuns em distúrbios pré-sinápticos da JNM.
compreendido. Imediatamente após um exercício prolongado ou
RNS rápido (geralmente 1 minuto), os EPPs geralmente aumentam inicialmente,
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Fig. 6.3 Facilitação e exaustão pós-exercício. Estimulação nervosa
repetitiva de 3 Hz em paciente com miastenia gravis. (A) Diminuição da
amplitude do potencial de ação muscular composto (CMAP) em repouso. (B)
Facilitação pós-exercício. O decréscimo de CMAP imediatamente após
10 segundos de exercício voluntário máximo voltou ao normal. (C–E)
Exaustão pós-exercício. Decréscimos de CMAP 1, 2 e 3 minutos após
1 minuto de exercício voluntário máximo. O decréscimo se torna
progressivamente mais acentuado sobre o decréscimo da linha de base.
(F) Facilitação pós-exercício após um decremento. Imediatamente após
outros 10 segundos de exercício voluntário máximo, o decréscimo, que
piorou como resultado da exaustão pós-exercício, volta ao normal.
Capítulo 6 • Estimulação Nervosa Repetitiva 61
Teste de Exercício no Laboratório de Eletromiografia O teste
de exercício
desempenha um papel importante na avaliação eletrofisiológica
de todos os pacientes com suspeita de distúrbios da JNM. O
exercício voluntário máximo breve pode ser usado em vez do
RNS rápido em indivíduos cooperativos. O teste de esforço tem
a vantagem distinta de ser indolor, enquanto o RNS rápido é
bastante doloroso e muitas vezes difícil de tolerar. Se não
estiver convencido, o leitor pode realizar um experimento.
Primeiro, contraia ao máximo o músculo abdutor curto do
polegar, inervado pelo mediano, voluntariamente por 10
segundos e depois compare a experiência com 10 segundos de
estimulação do nervo mediano supramáximo de 50 Hz. A
diferença entre os dois não é sutil.
Os efeitos da facilitação pós-exercício e da exaustão pós-
exercício podem ser demonstrados no CMAP em pacientes com
distúrbios da JNM (Fig. 6.3). Após 10 segundos de contração
voluntária máxima, ocorre aumento da mobilização de quanta e
acúmulo de cálcio, resultando em maior número de quanta
liberados e maior EPP. Essa facilitação pós-exercício pode ser
demonstrada em duas situações. Primeiro, em distúrbios pré-
sinápticos, como a síndrome miastênica de Lambert-Eaton, que
estão associados à liberação reduzida de quanta e EPPs
sublimiares na linha de base, exercícios breves podem facilitar
EPPs acima do limiar, dando origem a MFAPs que não estavam
presentes anteriormente. Consequentemente, ocorre um
incremento da amplitude e área do CMAP. Em segundo lugar, o
exercício breve pode reparar EPPs que foram reduzidos por
RNS lento. Se os EPPs forem facilitados acima do limite, serão
gerados MFAPs que não estavam presentes anteriormente.
Conseqüentemente, um decréscimo da amplitude e área do
CMAP que se desenvolveu durante o RNS lento pode ser
diminuído ou “reparado” (Fig. 6.3A,B).
Para demonstrar a exaustão pós-exercício, o músculo é
exercitado ao máximo por 1 minuto. Em seguida, o RNS lento é
realizado imediatamente após e 1, 2, 3 e 4 minutos depois. Em
indivíduos normais com um fator de segurança normal, o EPP
nunca cai abaixo do limiar e a amplitude e a área CMAP
permanecem estáveis. Em pacientes com transmissão
prejudicada da JNM, no entanto, o decréscimo na amplitude e
área do CMAP em resposta ao RNS lento torna-se mais
acentuado 2 a 4 minutos após o exercício prolongado (Fig.
6.3C–E). Se isso ocorrer, 10 segundos de exercício voluntário
máximo podem ser usados para reparar a diminuição em direção
ao normal (Fig. 6.3F).
Em indivíduos normais, um breve exercício intenso pode
levar a um leve aumento na amplitude do CMAP por um processo
conhecido como “pseudofacilitação”. Após um breve exercício,
os EPPs são facilitados. Como estão acima do limite na linha
de base, no entanto, o mesmo número de MFAPs é gerado.
Embora não haja aumento no número real de MFAPs que se
somam para criar o CMAP, o exercício máximo breve faz com
que as fibras musculares disparem de forma mais síncrona. Esse
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62 SEÇÃO II Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa
Fig. 6.4 Incremento durante a estimulação nervosa repetitiva rápida. Gravação dos músculos hipotenares, estimulando o nervo ulnar a 50 Hz em um
paciente com síndrome miastênica de Lambert-Eaton. Rastreamento superior, primeiras 10 respostas. Traçado inferior, Alteração na amplitude do potencial
de ação muscular composta em 5 segundos. Observe neste exemplo o aumento acentuado, típico de um distúrbio da junção neuromuscular pré-sináptica.
Fig. 6.5 Pseudofacilitação. Ao realizar a estimulação nervosa repetitiva
(RNS) após o teste de esforço, a pseudofacilitação é frequentemente
encontrada. A pseudofacilitação é um fenômeno normal causado pelo
disparo mais síncrono dos potenciais de ação das fibras musculares
imediatamente após um breve exercício intenso. Na figura acima, de um
indivíduo normal, RNS de 3 Hz resulta em uma diminuição de 0% do potencial
de ação muscular composto (CMAP) em repouso (traço superior).
Imediatamente após 10 segundos de exercício voluntário máximo, RNS de
3 Hz é repetido (traço inferior). Um decremento similar de 0% é encontrado.
No entanto, as amplitudes do CMAP são maiores, as durações mais curtas
e as áreas inalteradas devido aos efeitos normais da pseudofacilitação.
provavelmente ocorre como resultado de um tempo de subida mais rápido de
todos os EPPs, o que resulta em mais disparos de MFAPs ao mesmo tempo.
Essa pseudofacilitação resulta em aumento da amplitude do CMAP, mas
geralmente com diminuição da duração do CMAP e pouca alteração na área
do CMAP (Fig. 6.5). Em geral, os incrementos pós-exercício da amplitude
CMAP de
a pseudofacilitação não excede 40% em indivíduos normais (ou seja, 40%
maior do que a linha de base).
Fatores Técnicos na Estimulação Nervosa Repetitiva Atenção
especial aos fatores
técnicos é crítica ao realizar RNS e testes de esforço. Se não apreciados e
rigorosamente controlados, os fatores técnicos podem resultar em decréscimos
ou incrementos fictícios e levar à impressão errônea de um distúrbio da JNM.
Imobilização: a posição isométrica do eletrodo é essencial O
maior
problema técnico com o RNS é a incapacidade de imobilizar adequadamente
o eletrodo de registro sobre o músculo. Se a posição do eletrodo de registro
mudar em relação ao músculo durante a estimulação, a configuração do
CMAP pode mudar. O objetivo é minimizar qualquer movimento do membro,
estimulador ou eletrodos de registro durante o RNS.
Os eletrodos de registro devem estar sempre bem presos com fita adesiva.
Se possível, o estimulador deve ser preso com fita adesiva ou tira de velcro
enquanto é mantido no lugar pelo eletromiógrafo, e todo o membro deve ser
preso a uma almofada ou placa (Fig. 6.6). A imobilização é realizada mais
facilmente ao estimular os nervos distais, como o mediano ou o ulnar. Ao
estimular os nervos proximais, proteger o estimulador e o membro para
impedir o movimento é mais problemático.
Os estímulos devem ser supramáximos A
estimulação submáxima pode criar uma série de problemas, incluindo
decréscimos e incrementos artificiais de CMAP (Fig. 6.7). Sempre verifique
se o estímulo é supramáximo antes de iniciar o RNS.
A temperatura deve ser controlada Nos
distúrbios da JNM, um decréscimo da CMAP pode diminuir se o membro
estiver frio (Fig. 6.8). A razão para isso não é completamente conhecida, mas
pode estar relacionada à diminuição
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Capítulo 6 • Estimulação Nervosa Repetitiva 63

Cátodo G1
G2

Chão

Fig. 6.8 Efeito da temperatura na estimulação nervosa repetitiva. A resposta

mental diminuída é diminuída em um membro frio. Paciente com miastenia gravis
Fig. 6.6 Imobilização durante a estimulação nervosa repetitiva de um
antes e após resfriamento do membro. (Reimpresso de Denys EH.
músculo do membro. Configuração para estimulação do nervo repetitivo do
Minimonografia AAEM #14: a influência da temperatura na neurofisiologia
nervo ulnar. Eletrodos de registro fixados com fita sobre o abdutor do dedo
clínica. Muscle Nerve 1991;14:803, com permissão de John Wiley & Sons, Inc.)
mínimo, como de costume. O estimulador é preso ao pulso com uma tira ou fita
de velcro. Todo o antebraço e a mão são presos a uma placa de braço com
tiras de velcro adicionais e os dedos são colados juntos.

Fig. 6.7 Incremento de artefato com estímulos submáximos. Incremento

do potencial de ação muscular composto com estimulação nervosa repetitiva
de 3 Hz em um indivíduo normal causado por estimulação submáxima.
Observe que não há incremento com a estimulação supramáxima.
Fig. 6.9 Estimulação nervosa repetitiva de 3 Hz dos nervos proximal e
distal em um paciente com miastenia gravis. Traço superior,
Decréscimo normal (4%) no nervo ulnar. Traçado inferior, diminuição
acentuadamente anormal (42%) no nervo espinhal acessório. Na miastenia
gravis, o rendimento de encontrar um decréscimo anormal é maior com os
nervos proximais. Observe o decréscimo em forma de U.

funcionamento da enzima acetilcolinesterase quando está frio,

efetivamente disponibilizando mais ACH para se ligar aos ACHRs.
Clinicamente, os pacientes com miastenia grave notam piora de
seus sintomas em clima quente, talvez porque a acetilcolinesterase
esteja mais ativa. A RNS no laboratório EDX sempre deve ser
feita com a temperatura de pelo menos 33°C no local de registro,
ou há o risco de que um decréscimo seja perdido.
Inibidores da acetilcolinesterase devem ser suspensos antes
do estudo É melhor
aconselhar os pacientes a abster-se de tomar inibidores da
acetilcolinesterase (por exemplo, piridostigmina [Mestinon]) por
pelo menos 3 a 4 horas antes do estudo, a menos que haja
contra indicação médica. Esses agentes disponibilizam mais ACH
para se ligar aos ACHRs e podem diminuir um decréscimo,
resultando em um estudo normal.
Seleção de nervo
A RNS pode ser realizada usando qualquer nervo motor. Os
nervos mais comumente usados são o ulnar, o mediano, o
acessório espinhal e o facial.
Em pacientes com distúrbios pós-sinápticos da JNM (por
exemplo, miastenia gravis), a fraqueza clínica afeta
predominantemente os músculos oculares, bulbares e proximais.
Portanto, não é surpreendente que a produção de anormalidades
aumente com o uso de nervos mais proximais (Fig. 6.9).
Infelizmente, no entanto, mais dificuldades técnicas estão
associadas à estimulação dos nervos proximais. Dos nervos
proximais, favorecemos a estimulação do nervo espinhal acessório
e o registro do trapézio superior (Fig. 6.10). O nervo espinhal
acessório é bastante superficial, logo posterior ao ponto médio do
músculo esternocleidomastóideo, e geralmente pode ser
estimulado supramáximamente com 15 a 25 mA de corrente. Ombro
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64 SEÇÃO II Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa
Chão
G2
Cátodo G1
Fig. 6.10 Estimulação do nervo espinhal acessório. O nervo é facilmente
estimulado posteriormente ao músculo esternocleidomastóideo com eletrodos
de registro sobre o trapézio superior (G1) e ombro (G2).
o movimento pode ser reduzido por uma pressão descendente
suave, mas firme, no ombro ou no braço.
O nervo facial pode ser usado para RNS, registrando o nasal,
orbicularis oculi ou outro músculo facial. No entanto, dois problemas
básicos são frequentemente encontrados com o RNS facial: as
amplitudes do CMAP são pequenas na linha de base e o músculo
não pode ser imobilizado para evitar um possível movimento do
eletrodo. Considere o seguinte. Se um músculo facial tiver uma
amplitude CMAP basal de 1 mV em repouso, uma queda de 0,1
mV resultará em um decréscimo de 10%. Em contraste, o nervo
ulnar pode ter uma amplitude CMAP basal de 10 mV, o que exigiria
uma queda de 1 mV para produzir um decréscimo de 10%. É fácil
ver que pequenas alterações do CMAP basal (por exemplo, do
movimento do eletrodo ou falha na realização da estimulação
supramáxima) teriam muito mais probabilidade de confundir o RNS
facial, possivelmente criando resultados falsos positivos.
Frequência de estimulação
A frequência ideal para RNS lento é 2 ou 3 Hz. A frequência para
RNS lento deve ser mantida baixa o suficiente para evitar o
acúmulo de cálcio, mas alta o suficiente para esgotar os quanta no
estoque imediatamente disponível antes que o estoque de
mobilização comece a reabastecê-lo. Para RNS rápido, a frequência
ideal é de 30 a 50 Hz, mas, como observado anteriormente, é
sempre preferível fazer o paciente realizar exercícios intensos
breves a RNS rápidos. Somente no caso de um paciente não
cooperativo (por exemplo, uma criança ou um paciente em coma)
ou um paciente que esteja muito fraco para realizar exercícios
intensos breves deve ser usado RNS rápido.
Número de estimulações Um
trem de 5 a 10 pulsos é preferível para RNS lento. O número deve
ser mínimo para o conforto do paciente, mas essa preocupação é
contrabalançada pela necessidade de ter pulsos suficientes para
detectar um decréscimo. Quando a mobilização
Fig. 6.11 Decremento “em forma de U”. Estimulação nervosa repetitiva de 3
Hz do nervo ulnar registrando os músculos hipotenares em um paciente com
miastenia gravis. Observe o grande decréscimo entre o primeiro e o quarto
potencial. No entanto, após o quarto potencial, o decremento não é tão marcado
e forma uma “forma de U”. O decréscimo começa a melhorar quando o
estoque de mobilização começa a reabastecer o estoque imediatamente
disponível. Isso normalmente requer de 1 a 2 segundos e é altamente característico
de um verdadeiro distúrbio da junção neuromuscular.
loja começa a reabastecer a loja imediatamente disponível, o
decréscimo começa a melhorar. O resultado é o chamado
decréscimo em forma de U , que é altamente característico dos
distúrbios verdadeiros da JNM (Fig. 6.11). Para RNS rápido, que
deve ser feito apenas em pacientes que não podem realizar
exercícios voluntários máximos breves, deve ser administrado um
estímulo de 5 a 10 segundos (ou seja, 250 a 500 estímulos). Este
é o período de tempo geralmente necessário para ver a resposta
incremental máxima do aumento da mobilização de quanta e
acúmulo de cálcio.
Cálculo de Decremento e Incremento O
decremento geralmente é calculado comparando a menor
amplitude ou área CMAP com a linha de base CMAP. O decréscimo
CMAP é expresso em porcentagem e calculado da seguinte forma:
Linha de base da amplitude CMAP ÿ
Amplitude mais baixa CMAP
% Decremento = × 100
Linha de base de amplitude CMAP
Com RNS de 3 Hz, o CMAP mais baixo geralmente é o terceiro
ou o quarto, mas geralmente o quarto. Na quinta ou sexta
estimulação, o decréscimo começa a melhorar porque o estoque
de mobilização começou a reabastecer o estoque imediatamente
disponível (ou seja, o decréscimo em forma de U). Qualquer
diminuição de >10% é definida como anormal.
Sujeitos normais não devem ter nenhum decréscimo. O corte de
10% permite fatores técnicos inerentes que são frequentemente
encontrados. No entanto, qualquer diminuição reproduzível
provavelmente é anormal.
Os incrementos são calculados comparando a maior amplitude
ou área do CMAP com o CMAP da linha de base. Com 10 segundos
de contração voluntária máxima, o cálculo é simples e consiste na
comparação do CMAP obtido após
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breve exercício com o CMAP de linha de base. Com RNS rápido, o
CMAP mais alto geralmente é o último obtido após 5 a 10 segundos,
que então é comparado com o CMAP basal.
O incremento CMAP é expresso em porcentagem e calculado da
seguinte forma:
Amplitude (maior CMAP) ÿ
Amplitude (linha de base CMAP)
% de incremento = × 100
Amplitude (linha de base CMAP)
Em indivíduos normais, a pseudofacilitação pode causar um
incremento de até 40%. Aumentos de > 100% são frequentemente
encontrados em distúrbios pré-sinápticos da JNM. Incrementos entre
40% e 100% são considerados ambíguos.
O que se entende por incremento percentual geralmente é confuso.
Por exemplo, um incremento de 200% significa que o potencial
aumenta 200% acima da linha de base ou significa que o incremento
é de 200% da linha de base? A primeira está correta. Se o CMAP da
linha de base for 1 mV, que aumenta para 3 mV após 10 segundos
de exercício, trata-se de um incremento de 200%.
Outros Distúrbios que Podem Mostrar um Decréscimo no SNR
Uma resposta decremental com o SNR ocorre predominantemente
em distúrbios primários da JNM. No entanto, um decréscimo também
pode ser observado em outros distúrbios, especialmente em distúrbios
desnervantes graves (p. ex., doença do neurônio motor). Em qualquer
condição em que haja desnervação e reinervação proeminentes, os
NMJs recém-formados, que ocorrem como fibras desnervadas, são
reinervados, imaturos e instáveis. Esses NMJs imaturos e instáveis
podem apresentar um decréscimo na resposta ao RNS. Além dos
distúrbios desnervantes, algumas condições miopáticas, incluindo
os distúrbios miotônicos e as miopatias metabólicas (por exemplo,
doença de McArdle), podem apresentar uma diminuição na resposta
ao ENR. Isso ressalta que a RNS não deve ser realizada isoladamente.
Para cada paciente, uma história clínica e exame neurológico
direcionado, bem como estudos de condução nervosa de rotina e
agulha EMG, devem ser realizados para que qualquer resposta
decremental durante o RNS possa ser interpretada corretamente.
Protocolo de Estimulação Nervosa Repetitiva O protocolo
RNS recomendado é descrito na Caixa 6.1.
Como os fatores técnicos geralmente complicam o RNS, deve-se
perguntar constantemente: “O decréscimo faz sentido em termos de
fisiologia do NMJ?” As seguintes questões devem ser mantidas em
mente.
1. O CMAP basal é estável?
2. Se houver um decremento ou incremento de CMAP, é
reprodutível? Quaisquer dados que não sejam reprodutíveis são
de valor questionável.
3. Se houver um decréscimo de CMAP, ele é reparado com
10 segundos de exercício voluntário máximo (ou seja,
facilitação pós-exercício)?
Capítulo 6 • Estimulação Nervosa Repetitiva 65
Quadro 6.1 Protocolo para Avaliação de Distúrbios
da Junção Neuromuscular
1. Aqueça a extremidade (33°C).
2. Imobilize o músculo da melhor forma possível.
3. Realize estudos de condução nervosa motora de rotina primeiro para
certifique-se de que o nervo está normal.
4. Realize RNS lento em repouso. Depois de certificar-se de que o
estímulo é supramáximo, execute RNS de 3 Hz em repouso por 5 a
10 impulsos, repetidos três vezes, com 1 minuto de intervalo.
Normalmente, há um decréscimo <10% entre a primeira e a quarta
respostas.
5. Se ocorrer um decréscimo >10% e for consistentemente reproduzível: A.
Faça o paciente realizar o exercício voluntário máximo por 10 segundos.
B. Repita imediatamente o pós-exercício RNS de 3 Hz para
demonstrar facilitação pós-exercício e reparação do decremento.
6. Se <10% de decréscimo ou nenhum decréscimo ocorrer:
A. Faça com que o paciente realize o exercício voluntário máximo por 1
minuto, então execute 3 Hz RNS imediatamente e 1, 2, 3 e 4 minutos
após o exercício para demonstrar a exaustão pós-exercício.
B. Se ocorrer um decréscimo significativo, faça o paciente realizar
o exercício voluntário máximo novamente por 10 segundos e
repita imediatamente RNS de 3 Hz para demonstrar o
reparo do decréscimo.
7. Realize RNS em um nervo motor distal e um proximal.
Sempre tente estudar os músculos fracos. Se nenhum decréscimo for
encontrado com um músculo proximal do membro, um músculo facial pode
ser testado, tendo em mente considerações técnicas.
8. Se a amplitude do potencial de ação muscular composto for baixa
na linha de base, faça o paciente realizar 10 segundos de exercício
voluntário máximo e, em seguida, estimule o nervo supramáximo
imediatamente após o exercício, procurando por um incremento anormal
(> 40% acima da linha de base é anormal, > 100% é altamente
sugestivo de distúrbio pré-sináptico da JNM). Se o paciente se
exercitar por >10 segundos ou o nervo não for estimulado
imediatamente após o exercício, um aumento potencial pode ser perdido.
9. Sempre realize EMG com agulha concêntrica dos músculos proximais e
distais, especialmente dos músculos clinicamente fracos. Qualquer
músculo com desnervação ou miotonia na agulha EMG pode demonstrar
uma diminuição no RNS. Nessas situações, um decréscimo no RNS
não significa um distúrbio primário da junção neuromuscular.
EMG, Eletromiografia; ENR, estimulação nervosa repetitiva.
4. O decréscimo da CMAP piora vários minutos após um
exercício prolongado (1 minuto) (exaustão pós-exercício)?
Se o decréscimo piorar vários minutos após o exercício
prolongado, o decréscimo pode então ser reparado após 10
segundos de exercício voluntário máximo (novamente facilitação
pós-exercício)?
5. Existe um decréscimo em forma de U (ou seja, a amplitude
CMAP diminui até a terceira, quarta ou quinta estimulação,
estabiliza e depois melhora ligeiramente como resultado do
armazenamento secundário ou de mobilização reabastecendo o
armazenamento imediatamente disponível com um resultante
aumento na liberação de ACH)?
Se todas essas perguntas puderem ser respondidas afirmativamente, o
decréscimo ou incremento provavelmente é secundário a um verdadeiro
distúrbio da JNM.
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66 SEÇÃO II Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa

Leituras sugeridas Brown WF, Jablecki C. Lambert-Eaton síndrome miastênica. Músculo

Nervo. 1984;7:250.
Bolton CF, eds. Eletromiografia Clínica. 2ª ed. Boston: Butterworth-
Keesey JC. AAEM Minimonograph #33: Abordagem
Heinemann; 1993.
Eletrodiagnóstica para Defeitos da Transmissão Neuromuscular.
Engel AG. Síndrome miastênica de Lambert-Eaton. Ana Neurol.
Rochester, MN: Associação Americana de Medicina
1987;22:193.
Eletrodiagnóstica; 1989.
Hubbard JI. Microfisiologia da transmissão neuromuscular em
Kimura J. Eletrodiagnóstico em Doenças dos Nervos e Músculos.
vertebrados. Physiol Rev. 1973;53:674.
Filadélfia: FA Davis; 1989.
Jablecki C. AAEM Case Report #3: Miastenia gravis.
Rochester, MN: Associação Americana de Medicina
Eletrodiagnóstica; 1991.