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SEÇÃO IV • Estudos Detalhados de Condução Nervosa

Extremidade Superior Rotineira,

Facial e Condução do Nervo Frênico
Técnicas
10
ESTUDO DE MOTOR MEDIANO (FIG. 10.1) Distância Distal:
7 cm
Local de registro:
Músculo abdutor curto do polegar (APB) (eminência tenar
lateral): G1 Pontos Chave:
colocado sobre o ventre muscular G2 •O estudo é fácil de realizar.
•Estimulação excessiva no punho ou na fossa antecubital pode
colocado sobre a primeira articulação metacarpofalângica
resultar em coestimulação do nervo ulnar. • Se a
Locais de estimulação: amplitude do potencial de ação muscular composto (CMAP) for
Punho: Ligeiramente lateral ao meio do pulso entre o maior na fossa antecubital do que no punho, considere uma
tendões do flexor radial do carpo e palmar longo anastomose de Martin-Gruber (MGA).
Fossa antecubital: imediatamente medial ao pulso da artéria braquial

ESTUDO PALMAR DO MOTOR MEDIANO

(FIG. 10.2)
Local de registro:
músculo APB:
G1 colocado sobre o ventre muscular
G2 colocado sobre a primeira articulação metacarpofalângica

Locais de estimulação:
Punho: ligeiramente lateral ao meio do punho entre os tendões
do flexor radial do carpo e palmar longo a uma distância de
7 cm do eletrodo de registro

Palma: Estimular na palma da mão, 7 cm distal ao local do pulso

em uma linha traçada do pulso mediano até o espaço entre os
dedos indicador e médio

Distância:
7 cm do pulso ao APB (estimulação do pulso)

Pontos-chave:
•O APB é inervado por meio do ramo motor tenar recorrente do
nervo mediano, que corre para a palma da mão e depois se
curva de volta para os músculos tenares. •Uma
relação de amplitude CMAP palma/punho >1,2 implica algum bloqueio
de condução no pulso. • O cálculo da
velocidade de condução não é confiável
causa das curtas distâncias e do curso do ramo recorrente do
ramo motor tenar. •Se a estimulação da palma
resultar em distorção da linha de base devido ao artefato do estímulo,
o ânodo deve ser girado até que uma linha de base adequada
seja obtida.

Fig. 10.1 Estudo motor mediano. (A) Local de estimulação distal sobre
o nervo mediano no punho, registrando o músculo abdutor curto do polegar.
(B) Local de estimulação proximal na fossa antecubital.

107
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108 SEÇÃO IV Estudos Detalhados de Condução Nervosa

Fig. 10.3 Estudo sensorial mediano. Local de estimulação sobre o

nervo mediano no punho, registrando o dedo indicador.

Pontos Chave:
•O estudo é fácil de realizar. •Estudo
antidrômico descrito. Para estudo ortodrômico, os locais de registro
e estimulação são invertidos. •Ocasionalmente, um
potencial motor conduzido por volume pode obscurecer o potencial
sensorial em estudos antidrômicos. Se isso ocorrer, peça ao
paciente que abra levemente os dedos e estimule novamente. • A
estimulação também
pode ser realizada proximalmente na fossa antecubital, semelhante
ao estudo motor mediano; no entanto, a resposta sensorial
proximal é normalmente menor e mais difícil de registrar devido
à dispersão temporal normal e ao cancelamento de fase. • Os dígitos
1 e 4 são parcialmente inervados pelo

nervo mediano e também pode ser usado para estudos sensoriais

medianos.

Fig. 10.2 Estudo palmar do motor mediano. (A) Local de estimulação

ESTUDO PALMAR SENSORIAL MEDIANO
sobre o nervo mediano no punho, registrando o músculo abdutor curto do (FIG. 10.4)
polegar. (B) Local de estimulação sobre o nervo mediano na palma da mão,
registrando o músculo abdutor curto do polegar.
Local de registro:
dedo médio:
eletrodos em anel com G1 colocados sobre a articulação
interfalângica proximal
ESTUDO SENSORIAL MEDIANO (FIG. 10.3)
G2 colocado 3-4 cm distalmente sobre o
Local de gravação: articulação interfalângica
Dedo indicador ou médio (dígitos 2 ou 3):
Eletrodos em anel com G1 colocados sobre a articulação Locais de estimulação:
metacarpofalângica Punho: Ligeiramente lateral ao meio do pulso entre o
G2 colocado 3-4 cm distalmente sobre o tendões do flexor radial do carpo e palmar longo a uma distância de
articulação interfalângica 14 cm
Palma: Estimular na palma da mão, 7 cm distal ao pulso em uma linha
Local de estimulação:
traçada do punho mediano até o dedo médio
Punho: Ligeiramente lateral ao meio do pulso entre o
tendões do flexor radial do carpo e palmar longo
Distância Distal: 7
Distância Distal:
cm
13 cm
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Capítulo 10 • Técnicas Rotineiras de Condução do Nervo Frênico, Facial e Extremo Superior 109
Fig. 10.4 Estudo sensorial palmar mediano. (A) Local de estimulação
sobre o nervo mediano no punho, registrando o dedo médio. (B) Local de
estimulação sobre o nervo mediano na palma da mão, registrando o dedo médio.
Distância Proximal: 14
cm
Pontos
principais: • Uma relação de amplitude do potencial de ação do
nervo sensorial (SNAP) palma/punho >1,6 implica algum
bloqueio de
condução no pulso. •É essencial obter uma latência de início clara em ambos corrente
(a média eletrônica costuma ser útil).
•Na estimulação palmar, artefatos de estímulo podem contaminar a
latência de início. É essencial obter uma latência de início
clara nos locais da palma e do punho. Se a estimulação da
palma resultar em distorção da linha de base devido ao artefato
do estímulo, o ânodo deve ser girado até que uma linha de
base adequada seja obtida.
•A partir deste estudo, as velocidades de condução para o segmento
pulso-para-dedo 3 e o segmento palma-para-dedo 3 são exibidas
na máquina. Em algumas máquinas de eletromiografia (EMG),
a velocidade de condução do segmento punho-palma também
é calculada e exibida na máquina. No entanto, se a máquina
de EMG não calcular a velocidade de condução, ela deve ser
calculada matematicamente, subtraindo-se o início da palma da
mão ao dígito 3
latência desde a latência inicial do pulso até o dedo 3. Em
seguida, uma velocidade de condução para o segmento punho-
palma (ou seja, através do túnel do carpo) pode ser calculada
tomando a distância (7 cm) e dividindo-a pela latência calculada.
A velocidade de condução punho-palma (ou seja, através do
túnel do carpo) é normalmente mais rápida do que o segmento
palma-digito 3. Na síndrome do túnel do carpo, há uma reversão
desse padrão, com lentidão relativa do segmento punho-
palma (ver Capítulo 20). •Observe
que qualquer distância pode ser usada no pulso e na palma da
mão. No entanto, se a distância da palma até o dedo 3 for
metade da distância do pulso até o dedo 3, o cálculo matemático
será muito mais simples (consulte o Capítulo 20). • Este
estudo também é conhecido como o sen segmentar mediano
estudo teórico, comparando dois segmentos sensoriais do nervo
mediano (punho-palma e palma-dedo).
ESTUDO DO MOTOR ULNAR (FIG. 10.5)
Local de registro:
Músculo abdutor do dedo mínimo (ADM) (eminência hipotenar
medial): G1
colocado sobre o ventre muscular G2
colocado sobre a quinta articulação metacarpofalângica
Locais de estimulação:
Punho: pulso medial, adjacente ao flexor ulnar do carpo
tendão
Abaixo do cotovelo: 3 cm distal ao epicôndilo medial
Acima do cotovelo: Sobre o úmero medial, entre o
músculos bíceps e tríceps, a uma distância de 10 a 12 cm do
local abaixo do cotovelo
Axila (opcional): Na axila proximal, medial ao
bíceps sobre o pulso axilar
Distância Distal:
7 cm
Pontos-chave:
•A posição ideal é com o cotovelo flexionado entre 90° e 135°. Se
realizada em uma posição de cotovelo reto, a lentidão factícia
ao longo do cotovelo será vista devido à subestimação do
comprimento real do nervo. •Uma intensidade
de os
locais mais alta geralmente é necessária para obter
estimulação supramáxima no local abaixo do cotovelo em
comparação com os locais do punho e acima do cotovelo, porque
o nervo fica profundamente ao músculo flexor ulnar do carpo
nesse local. Uma boa regra prática: a corrente necessária acima
do cotovelo é normalmente cerca de metade da necessária
no local abaixo do cotovelo. • A
estimulação deve ser pelo menos 3 cm distal ao
epicôndilo medial no local abaixo do cotovelo para garantir que
a estimulação seja distal ao túnel cubital, um local comum
de compressão do nervo ulnar no cotovelo. No entanto,
se a estimulação no local abaixo do cotovelo for muito distal (>
4 cm), o nervo é muito profundo e muito difícil de estimular,
reforçando que o local ideal de estimulação é 3 cm distal ao
epicôndilo medial.
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110 SEÇÃO IV Estudos Detalhados de Condução Nervosa
Fig. 10.5 Estudo motor ulnar. (A) Local de estimulação distal sobre o nervo ulnar no punho, registrando o músculo abdutor do dedo mínimo. (B) Local de
estimulação proximal abaixo do cotovelo. (C) Local de estimulação proximal acima do cotovelo. (D) Local de estimulação proximal na axila.
•Sempre realize estimulações no pulso, abaixo do cotovelo e acima
do cotovelo. Se apenas as estimulações do punho e acima do
cotovelo forem realizadas, pode-se perder a desaceleração ulnar
no cotovelo.
•A distância entre o cotovelo deve ser medida ao longo de uma linha
curva, com o cotovelo flexionado, e não em linha reta. Isso
aproxima o verdadeiro curso anatômico do
nervo.
•Se a amplitude do CMAP no local abaixo do cotovelo for mais de 10%
menor do que no pulso, considere um MGA.
ESTUDO SENSORIAL ULNAR
(FIG. 10.6)
Local de gravação:
Dedo mindinho (5º dígito):
Eletrodos em anel com G1 colocados sobre a articulação
metacarpofalângica
G2 colocado 3-4 cm distalmente sobre o
articulação interfalângica
Local de estimulação:
Punho: pulso medial, adjacente ao flexor ulnar do carpo
tendão
Distância Distal: 11
cm
Pontos Chave:
•Estudo antidrômico descrito. Para estudo ortodrômico, os locais
de estimulação e registro são invertidos.
•Ocasionalmente, um potencial motor conduzido por volume pode
obscurecer o potencial sensorial em estudos antidrômicos. Se
isso ocorrer, mova o eletrodo G1 ligeiramente distal à articulação
metacarpofalângica (MCP) e faça com que o paciente abra
levemente os dedos e estimule novamente. •Pode ser
anormal na neuropatia ulnar ou na plexopatia braquial do tronco
inferior (por exemplo, síndrome do desfiladeiro torácico). • A
estimulação também pode ser realizada proximalmente nos locais
abaixo e acima do cotovelo, semelhante ao estudo motor ulnar;
no entanto, as respostas sensoriais proximais são normalmente
menores e mais difíceis de registrar devido à dispersão
temporal normal e cancelamento de fase.
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Capítulo 10 • Técnicas Rotineiras de Condução do Nervo Frênico, Facial e Extremo Superior 111

Pontos
principais: •A estimulação supramáxima geralmente pode ser
obtida com intensidades de estimulação baixas (por exemplo,
5–15 mA) porque o nervo é
bastante superficial. • Frequentemente útil para comparar
amplitudes lado a lado nos casos em que um lado é
sintomático e o outro não.
•Sempre poupado nas lesões do nervo ulnar em Guyon
canal.
•Pode ser anormal em alguns, mas não em todos os casos de
neuropatia ulnar no cotovelo.
•Se o potencial estiver ausente, mantenha os eletrodos de registro
no mesmo local e estimule o nervo radial superficial sobre o
antebraço lateral. Em pacientes raros, há uma inervação
anômala em que todo o dorso da mão é suprido pelo nervo
radial superficial em vez de uma combinação dos nervos
cutâneo ulnar radial superficial e dorsal.

Fig. 10.6 Estudo sensorial ulnar. Local de estimulação sobre o nervo ulnar
no punho, registrando o dedo mínimo.
ESTUDO DO RAMO DO MOTOR ULNAR
PROFUNDO (FIG. 10.8)
Local de registro:
Primeiro músculo interósseo dorsal (FDI) (espaço dorsal entre
o polegar e o dedo indicador): G1 colocado
sobre o ventre muscular G2 colocado
sobre a articulação metacarpo-falângica do
dedão

Locais de estimulação:
Punho: pulso medial, adjacente ao flexor ulnar do carpo
tendão
Abaixo do cotovelo: 3 cm distal ao epicôndilo medial
Acima do cotovelo: Sobre o úmero medial, entre o
músculos bíceps e tríceps, a uma distância de 10 a 12 cm
do local abaixo do cotovelo

Distância distal: 8–
Fig. 10.7 Estudo sensorial cutâneo ulnar dorsal. Local de estimulação
ligeiramente proximal ao estiloide ulnar, registrando no espaço interdigital 12 cm (distância medida com paquímetro obstétrico)
entre o quarto e o quinto dedos.

ESTUDO SENSORIAL CUTÂNEO

DORSAL ULNAR (FIG. 10.7)
Local de registro:
Dorsal da
mão: G1 colocado sobre o espaço entre os dedos mínimo
e anelar G2
colocado 3–4 cm distalmente sobre o dedo mínimo

Local de estimulação:
Ligeiramente proximal e inferior ao estiloide ulnar com a mão
pronada
Fig. 10.8 Estudo do ramo motor ulnar profundo. Gravação do primeiro
Distância distal: 8– músculo interósseo dorsal (os locais de estimulação são os mesmos dos
10 cm estudos motores ulnares de rotina que registram o músculo abdutor do dedo mínimo).
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112 SEÇÃO IV Estudos Detalhados de Condução Nervosa

Pontos-chave:
•O ramo motor ulnar profundo costuma ser preferencialmente
acometido nas lesões do nervo ulnar no canal de Guyon. •O
registro do FDI pode ser mais útil do que o registro do ADM para
demonstrar a lentidão focal do nervo ulnar no cotovelo. • G2
deve estar na articulação
metacarpo-falangeana do
dedão; se o G2 for colocado na articulação metacarpofalângica do
dedo indicador, sempre haverá uma deflexão inicial positiva do
CMAP.
• Sempre execute o pulso, abaixo do cotovelo e acima
estímulos do cotovelo. Se apenas as estimulações do punho e
acima do cotovelo forem realizadas, pode-se perder a
desaceleração ulnar no cotovelo.
• A estimulação deve ser pelo menos 3 cm distal ao
epicôndilo medial no local abaixo do cotovelo para garantir que a
estimulação seja distal ao túnel cubital, um local comum de
compressão do nervo ulnar no cotovelo. No entanto, se a
estimulação no local abaixo do cotovelo for muito distal (> 4 cm),
o nervo é muito profundo e muito difícil de estimular,
reforçando que o local ideal de estimulação é 3 cm distal ao
epicôndilo medial. • Se a amplitude CMAP no local abaixo do
cotovelo for

mais de 10% menor do que no pulso, considere um MGA. MGA é

mais comum ao gravar o
IED.

ESTUDOS MOTORES
MEDIANO VERSUS ULNAR LUMBRIC-
INTEROSSEI (FIG. 10.9)
Local de registro:
segundo lumbrical (2L: mediano inervado) e primeiro interósseo palmar
(INT: ulnar inervado); mesmos eletrodos de registro para
ambos: G1 colocado
ligeiramente lateral ao ponto médio do terceiro metacarpo G2
colocado
distalmente sobre a articulação interfalângica proximal do dedo
2 •Em indivíduos normais, a diferença entre as duas latências
Locais de estimulação:
Nervo mediano no punho: ligeiramente lateral ao meio do punho entre
os tendões do flexor radial do carpo e palmar longo
Nervo ulnar no punho: punho medial, adjacente ao
tendão flexor ulnar do carpo
Distância distal: 8–
10 cm (a mesma distância deve ser usada para os estudos
mediano e ulnar)
Pontos
principais: • Usando os mesmos eletrodos de registro, o segundo lum
O brical é registrado quando o nervo mediano é estimulado no
punho, enquanto o primeiro interósseo palmar é registrado quando
o nervo ulnar é estimulado no punho.
Fig. 10.9 Estudos lumbricais-interósseos. (A) Estimulação do nervo
mediano no punho, registrando o segundo músculo lumbrical. (B)
Estimulação do nervo ulnar no punho, registrando o primeiro músculo interósseo palmar.
distais é <0,5ms quando a mesma distância é usada para
ambos os estudos. Assim, uma diferença de 0,5 deve ser
considerada limítrofe e valores maiores que 0,5 como
definitivamente
anormais. • Estudo útil de comparação interna para demonstrar
neuropatia mediana no punho (isto é, síndrome do túnel do
carpo) ou neuropatia ulnar no canal de Guyon.
•Esta técnica é especialmente útil para demonstrar
neuropatia mediana no punho em pacientes com polineuropatia
coexistente, nos quais os potenciais nervosos sensitivo e misto
podem estar ausentes. • Em
indivíduos saudáveis, muitas vezes vemos um pequeno breve
pico na frente do CMAP lumbrical (especialmente se aumentar o
ganho) - este é realmente o potencial do nervo misto palmar
mediano. Se isso for observado, marque a latência de início
após esse potencial misto no início do potencial motor.
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Capítulo 10 • Técnicas Rotineiras de Condução do Nervo Frênico, Facial e Extremo Superior 113
•Caso o CMAP lumbrical inicial não tenha uma deflexão abrupta da
linha de base, o eletrodo de registro ativo deve ser reposicionado.
•A estimulação excessiva deve ser evitada para prevenir a
coestimulação dos nervos mediano e ulnar. •A
amplitude interóssea geralmente é substancialmente maior que
a amplitude lumbrical.
MEDIA VERSUS ULNAR - DÍGITO 4 ESTUDOS
SENSORIAIS (FIG. 10.10)
Local de registro:
Dedo anelar (4º dedo):
Eletrodos em anel com G1 colocados sobre a articulação
metacarpofalângica
G2 colocados 3–4 cm distalmente sobre a distal
articulação interfalângica
Fig. 10.10 Estudos sensoriais do dígito 4. (A) Estimulação do nervo
mediano no punho, registrando o quarto dedo. (B) Estimulação do nervo
ulnar no punho, registrando o quarto dedo.
Locais de estimulação:
Nervo mediano no punho: ligeiramente lateral ao meio do punho entre
os tendões do flexor radial do carpo e palmar longo
Nervo ulnar no punho: punho medial, adjacente ao
tendão flexor ulnar do carpo
Distância distal: 12–
14 cm (a mesma distância deve ser usada para ambos os
estudos)
Pontos-chave:
• A inervação sensorial para o dedo anelar geralmente é dividida,
com a metade lateral suprida pelo nervo mediano e a metade
medial suprida pelo nervo ulnar. Assim, usando os mesmos eletrodos
de registro, as fibras sensoriais medianas são registradas
com estimulação do nervo mediano no punho, e as fibras
sensoriais ulnares são registradas com estimulação do nervo
ulnar no punho.
•Em indivíduos normais, a diferença entre as latências mediana e
ulnar do dígito 4 é <0,5ms quando a mesma distância é usada
para ambos os estudos. • Estudo útil
de comparação interna para demonstrar a neuropatia mediana no
punho (ou seja, síndrome do túnel do carpo).
•A estimulação excessiva deve ser evitada para prevenir a
coestimulação dos nervos mediano e ulnar. •Estudo
antidrômico descrito. Para estudo ortodrômico, os locais de registro
e estimulação são invertidos.
MEDIA VERSUS RADIAL - ESTUDOS
SENSORIAIS DO DÍGITO 1 (FIG. 10.11)
Local de registro:
Polegar (1º dedo):
eletrodos em anel com G1 colocados sobre a articulação
metacarpal
falangeana G2 colocados 3–4 cm distalmente sobre a distal
articulação interfalângica
Locais de estimulação:
Nervo mediano no punho: ligeiramente lateral ao meio do punho entre
os tendões do flexor radial do carpo e palmar longo
Nervo radial no punho: antebraço medial, sobre o radial
osso
Distância distal: 10–
12 cm (a mesma distância deve ser usada para ambos os estudos)
Pontos-chave:
•A inervação sensorial do polegar geralmente é dividida, com a
metade lateral suprida pelo nervo radial e a metade medial suprida
pelo nervo mediano. Assim, usando os mesmos eletrodos de
registro, as fibras sensoriais medianas são registradas com
estimulação do nervo mediano no punho e as fibras sensoriais
radiais são registradas com estimulação do nervo radial no
antebraço.
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114 SEÇÃO IV Estudos Detalhados de Condução Nervosa
Fig. 10.11 Estudos sensoriais do dígito 1. (A) Estimulação do nervo
mediano no punho, registrando o primeiro dedo. (B) Estimulação do nervo
radial no antebraço, registrando o primeiro dedo.
•Em indivíduos normais, a diferença entre as latências média e radial
do dígito 1 é <0,5ms quando a mesma distância é usada para
ambos os estudos. • Estudo útil de
comparação interna para demonstrar a neuropatia mediana no
punho (ou seja, síndrome do túnel do carpo).
•A estimulação excessiva deve ser evitada para prevenir a
coestimulação dos nervos mediano e radial. •Estudo
antidrômico descrito. Para estudo ortodrômico, os locais de
registro e estimulação são invertidos.
ESTUDOS DE NERVO MISTURADO MEDIA
VERSUS ULNAR-PALMAR
Nervo Mediano (Fig. 10.12A)
Local de gravação:
Nervo mediano no pulso:
G1 colocado ligeiramente lateral ao meio do punho entre o
tendões do flexor radial do carpo e palmar longo
G2 colocado 3–4 cm proximalmente
Fig. 10.12 Estudos do nervo misto palmar. (A) Estudos palmares do nervo
misto mediano. Estimulando o nervo mediano na palma da mão, registrando
o nervo mediano no pulso. (B) Estudos palmares do nervo misto ulnar.
Estimulando o nervo ulnar na palma da mão, registrando o nervo ulnar no pulso.
Local de estimulação:
Nervo mediano na palma da mão: Na palma da mão, a 8 cm do
eletrodo de registro ativo em uma linha traçada do pulso
mediano até o espaço entre os dedos indicador e médio
Distância Distal: 8
cm
Nervo ulnar (Fig. 10.12B)
Local de gravação:
Nervo ulnar no pulso:
G1 colocado sobre o punho medial, adjacente ao tendão flexor
ulnar do carpo
G2 colocado 3–4 cm proximalmente
Local de estimulação:
Nervo ulnar na palma: Na palma, 8 cm do eletrodo de registro ativo em
uma linha traçada do pulso ulnar até o espaço entre os dedos anelar
e mínimo
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Capítulo 10 • Técnicas Rotineiras de Condução do Nervo Frênico, Facial e Extremo Superior 115

Distância Distal: 8 ESTUDO SENSORIAL RADIAL

cm
(FIG. 10.14)
Pontos Local de registro:

principais: •Em indivíduos normais, a diferença entre as latências Nervo radial superficial: G1
palmar mediana e ulnar é <0,4ms quando a mesma distância colocado sobre o nervo radial superficial conforme ele corre
é usada para ambos os estudos. sobre o tendão extensor longo do polegar até o polegar
G2
•Estudo de comparação interna útil para demonstrar lentidão mediana
sutil no pulso (ou seja, síndrome do túnel do carpo). colocado 3–4 cm distalmente sobre o polegar
•Atenção:
Local de estimulação:
como a distância utilizada é curta, tenha muito cuidado em medir
Sobre o rádio distal-médio
corretamente a distância de 8 cm. •A estimulação
excessiva deve ser evitada para prevenir a coestimulação dos
Distância Distal: 10
nervos mediano e ulnar.
cm

ESTUDO DO MOTOR RADIAL (FIG. 10.13) Pontos Chave:

Local de registro: •O estudo é fácil de realizar. •Na
Músculo extensor próprio do indicador (EIP): maioria dos pacientes, você pode sentir o nervo enquanto ele
Com a mão pronada, G1 colocado dois dedos próximos ao passa pelo tendão extensor até o polegar (peça ao paciente
estiloide ulnar G2 colocado sobre que estenda o polegar e apalpe o tendão para sentir o nervo).
o estiloide ulnar Assim, é fácil colocar o eletrodo de registro diretamente
sobre o
Locais de estimulação: nervo.
Antebraço: Sobre a ulna, 4–6 cm proximal ao eletrodo de registro •Pode ser anormal na neuropatia radial ou nas lesões da medula
ativo posterior e dos troncos superior ou médio do plexo braquial. •
Cotovelo: No sulco entre o bíceps e Poupado na
músculos braquiorradiais neuropatia interóssea posterior.
Abaixo do sulco espiral: Lateral no meio do braço, entre os bíceps
e músculos tríceps
Acima do sulco espiral: braço posterior proximal sobre o
úmero

Distância Distal:
5–7 cm

Pontos-chave:
•O CMAP radial geralmente tem uma deflexão positiva inicial
devido a outros músculos próximos com inervação radial; assim
não há necessidade de mudar o local do eletrodo registrador
ativo para tentar chegar no ponto motor. • As
distâncias medidas na superfície geralmente são imprecisas em
estudos motores radiais, especialmente em locais de estimulação
proximais. As distâncias até os locais abaixo e acima do sulco
espiral são melhor medidas com paquímetros obstétricos.
• Útil no diagnóstico e avaliação de posterior em
neuropatia teróssea e especialmente neuropatia radial no sulco
espiral.
•A estimulação acima do sulco em espiral costuma ser tecnicamente
desafiadora.
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116 SEÇÃO IV Estudos Detalhados de Condução Nervosa

Fig. 10.13 Estudo do motor radial. (A) Local de estimulação distal no antebraço, registrando o músculo extensor próprio do indicador. (B) Local de
estimulação proximal no cotovelo, entre o músculo braquiorradial e o tendão do bíceps. (C) Local de estimulação proximal no braço, abaixo do sulco em espiral.
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Capítulo 10 • Técnicas Rotineiras de Condução do Nervo Frênico, Facial e Extremo Superior 117

Fig. 10.13, continuação (D) Local de estimulação proximal no braço, acima do sulco em espiral.

Distância Distal: 12 cm

Pontos-chave:
•Pode ser anormal em lesões do cordão medial ou inferior
tronco do plexo braquial.
• Tipicamente ausente ou muito baixo na verdadeira síndrome neurogênica do
desfiladeiro torácico.
•Como o nervo é bastante superficial, supramáximo
a estimulação geralmente pode ser obtida com baixas intensidades de
estimulador (por exemplo, 5–15 mA).
•Para maximizar a resposta, os eletrodos de registro podem ter que ser
reposicionados ligeiramente medialmente ou posteriormente aliados à
posição original.
• Comparações lado a lado de amplitude e latência

Fig. 10.14 Estudo sensorial radial. Local de estimulação sobre o rádio, muitas vezes são úteis.
registrando eletrodos colocados sobre o nervo sensitivo radial à medida que
ele percorre os tendões extensores até o polegar.
ESTUDO SENSORIAL CUTÂNEO
ANTEBRAQUIAL LATERAL (FIG. 10.16)
ESTUDO SENSORIAL CUTÂNEO
ANTEBRAQUIAL MEDIAL (FIG. Local de registro:
Antebraço lateral: G1
10.15)
colocado 12 cm distal ao local do estimulador, em uma linha
Local de registro: desenhado entre o local do estimulador e o pulso radial
Antebraço medial:
G2 colocado 3-4 cm distalmente
G1 colocado 12 cm distal ao local de estimulação, em uma linha traçada
entre o local de estimulação e a ulna Local de estimulação:
pulso
Fossa antecubital: ligeiramente lateral ao tendão do bíceps
G2 colocado 3-4 cm distalmente
Distância Distal: 12 cm
Local de estimulação:
Cotovelo medial: No ponto médio entre o tendão do bíceps e o epicôndilo medial
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118 SEÇÃO IV Estudos Detalhados de Condução Nervosa

Fig. 10.15 Estudo sensorial cutâneo

medial antebraquial. Local de estimulação no
cotovelo medial, registrando sobre o antebraço
medial.

Fig. 10.16 Estudo sensorial cutâneo lateral

do antebraço. Local de estimulação
imediatamente lateral ao tendão do bíceps
na fossa antecubital, registrando sobre o antebraço lateral.

Pontos Chave: ESTUDOS DE ESTIMULAÇÃO PROXIMAL

•O estudo é fácil de realizar. • Pode ser DA EXTREMIDADE SUPERIOR (FIG. 10.17)
anormal em lesões do músculo cutâneo
Locais de registro:
nervo, fascículo lateral ou tronco superior do plexo braquial.
•Como o nervo é bastante superficial, a estimulação supramáxima Qualquer músculo da extremidade

geralmente pode ser obtida com intensidades de estimulação superior: Método do ventre-
tendão: G1 colocado sobre o ventre
baixas (por exemplo, 5–15 mA).
•Estimulação excessiva pode resultar em estimulação direta do bíceps. muscular G2 colocado sobre o tendão
Músculos comuns registrados:
•Para
Deltóide
maximizar a resposta, os eletrodos de registro podem ter que ser
reposicionados ligeiramente medialmente ou posteriormente aliados infraespinhal

à posição original. Bíceps

• Comparações lado a lado de amplitude e latência Tríceps

muitas vezes são úteis.

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Capítulo 10 • Técnicas Rotineiras de Condução do Nervo Frênico, Facial e Extremo Superior 119
Fig. 10.17 Estudos de estimulação proximal da extremidade superior.
(A) Local de estimulação no ponto de Erb, imediatamente posterior ao
músculo esternocleidomastóideo na fossa supraclavicular. Neste exemplo,
o bíceps bra chii é registrado com eletrodos de registro de superfície. (B)
Local de estimulação nas raízes cervicais. Uma agulha monopolar é
inserida no nível desejado como cátodo, com um eletrodo de superfície
adicional servindo como ânodo.
Locais de estimulação:
Ponto de Erb: Fossa supraclavicular, atrás da clavícula, imediatamente
posterior ao músculo esternocleidomastóideo
(SCM)
Raízes nervosas cervicais: Agulha monopolar usada como cátodo
estimulador, inserida nos músculos paraespinhais, 1–2 cm
lateralmente ao processo espinhoso, até a lâmina (eletrodo de disco
de superfície sobre o processo espinhoso serve como ânodo
estimulador). O nível cervical selecionado para estudo depende da
inervação da raiz do músculo em estudo.
Pontos-chave:
• A estimulação supramáxima pode ser difícil de alcançar em
ponto de Erb e no nível raiz.
•O registro dos músculos proximais também pode ser feito com uma
agulha monopolar inserida no músculo como G1 e um eletrodo de
disco de superfície como G2.
Fig. 10.18 Estudo motor frênico. Registro do diafragma com G1
posicionado dois dedos acima do processo xifóide e G2 posicionado sobre
o rebordo costal anterior a 16 cm de G1. (A) Opção de estimulação A:
Posterior ao músculo esternocleidomastóideo (SCM), aproximadamente 3
cm acima da clavícula. (B) Opção de estimulação B: Estimulação entre as
cabeças esternal e clavicular do ECM, logo acima da clavícula.
• Comparações lado a lado de amplitude e latência são necessárias ao
realizar estudos motores para os músculos proximais.
• As distâncias medidas na superfície geralmente são imprecisas em
locais de estimulação proximais. As distâncias proximais são melhor
medidas com paquímetros obstétricos.
• Cuidado: casos raros de pneumotórax foram
relatado com estimulação radicular com colocação inadequada da
agulha muito lateralmente.
ESTUDO DO MOTOR FRÊNICO
(FIG. 10.18)
Local de registro:
Músculo diafragma: G1
colocado dois dedos (5 cm) acima do xifóide
processo
G2 colocado sobre o rebordo costal anterior a 16 cm de G1
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120 SEÇÃO IV Estudos Detalhados de Condução Nervosa

Local de estimulação: Distância Distal:

Opção A: Colo lateral: Posterior ao ECM,
aproximadamente 3 cm acima da clavícula (Fig. 10.18A)
Opção B: Pescoço ântero-lateral: Entre esterno e
cabeças claviculares do ECM, logo acima da clavícula.
Ambas as cabeças do SCM podem ser facilmente vistas fazendo
o paciente flexionar o pescoço por alguns segundos (Fig. 10.18B)
Distância distal:
variável
Pontos
principais: • É necessária uma pressão firme ao segurar o
estimulador. •Se o estimulador não estiver no local correto, o nervo
espinhal acessório pode ser estimulado por engano (causando
contração do trapézio).
•Se o estimulador não estiver no local correto, o
o plexo braquial pode ser estimulado erroneamente (causando
movimento do ombro). •Em
indivíduos magros, a contração do diafragma muitas vezes pode ser
visualizada e parece semelhante a um soluço.
•Estudo difícil de realizar em indivíduos obesos. •As
amplitudes são ligeiramente maiores durante a inspiração (consulte
os valores normais do nervo frênico detalhados no final deste
capítulo). •Não realizar este estudo na unidade de terapia intensiva
em pacientes que possuem marca-passo externo (risco de
disseminação da corrente para o coração); cuidado se um
cateter jugular interno, marca-passo cardíaco implantado ou
desfibrilador cardioversor estiver próximo (consulte o Capítulo 40).
Variável
Pontos-chave:
•Estímulo excessivo pode resultar em estimulação direta do
músculo masseter.
•Outros músculos faciais podem ser usados como locais de gravação,
incluindo o frontalis, mentalis e orbicularis oculi, usando
montagens semelhantes. G1 é colocado sobre o centro do
músculo; o músculo contralateral é usado como local para G2.
•Esta técnica estimula todo o nervo facial onde ele sai do crânio
no forame estilomastóideo. Freqüentemente, correntes mais
altas são necessárias e o estudo pode ser desconfortável. A
estimulação individual do ramo facial costuma ser muito
mais fácil e confortável para o paciente (consulte Estudo do
ramo motor facial).
ESTUDO DO RAMO MOTOR FACIAL
(FIG. 10.20)
Ramo frontal (Fig. 10.20A)
Local de registro:
Músculo frontal: G1
colocado sobre o frontal, acima da sobrancelha, ligeiramente medial
ao centro da sobrancelha G2 colocado
no músculo frontal contralateral

Local de estimulação:
ESTUDO DO MOTOR FACIAL Três a quatro dedos laterais ao olho
(FIG. 10.19)
Distância Distal:
Local de registro:
Músculo nasal: Variável

G1 posicionado lateralmente ao
meio do nariz G2 posicionado no lado contralateral do nariz no
mesmo local Ramo zigomático (Fig. 10.20B)
Local de registro:
Local de estimulação:
Músculo nasal:
Tragus anterior: Diretamente na frente da orelha inferior G1 posicionado lateralmente ao
meio do nariz G2 posicionado no lado contralateral do nariz no
mesmo local

Local de estimulação:
Sobre o osso zigomático imediatamente anterior à orelha

Distância Distal:
Variável

Ramo mandibular (Fig. 10.20C)

Local de gravação:
Músculo mental:
G1 colocado sobre o músculo mentoniano no queixo
G2 colocado sobre o músculo mentoniano contralateral

Local de estimulação:
Fig. 10.19 Estudo motor facial. Estimulando o nervo facial anterior
ao tragus, registrando o músculo nasal. Sobre o ângulo da mandíbula
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Capítulo 10 • Técnicas Rotineiras de Condução do Nervo Frênico, Facial e Extremo Superior 121

Distância Distal: •Faça sempre os dois lados. Na maioria dos casos, o lado
Variável normal contralateral servirá como controle e valor presumido
da linha de base.
Pontos-
chave: •Estimular os ramos faciais separados é tecnicamente REFLEXO DE PISCADA (NERVO TRIGÊMEO
mais fácil do que estimular todo o nervo facial no forame
E FACIAL) (FIG. 10.21)
estilomastóideo.
Local de gravação:
Músculos orbicularis oculi bilaterais:
Para cada lado, G1 colocado na face sobre inferior
cavidade ocular, apenas lateral e inferior à pupila na
posição média
G2 colocado sobre o canto lateral do olho

Local de estimulação:
Incisura supraorbital: cavidade ocular medial superior sobre a
incisura supraorbital

Distância Distal:
Variável

Pontos
Chave: •O estudo é fácil de realizar.
•O paciente deve estar em um estado relaxado, deitado em
decúbito dorsal na mesa de exame, com os olhos abertos ou
suavemente fechados.
• A estimulação supramáxima pode ser alcançada com baixa
correntes, tipicamente 10–15 mA.
•Para cada lado, os lados ipsilateral e contralateral são
registrados. Normalmente, dois a cinco traços são
sobrepostos para determinar as latências R1 e R2 mínimas.

•Este estudo é útil na avaliação de paralisias do nervo facial,

neuropatias desmielinizantes e lesões do tronco cerebral.

Fig. 10.20 Estudos do ramo motor facial. (A) Estudo do ramo frontal,
registrando o frontal. (B) Estudo do ramo zigomático, registrando o músculo
nasal. (C) Estudo do ramo mandibular, registrando o músculo mentual. Fig. 10.21 Reflexo de piscar. Estimulação do nervo supraorbital sobre a
sobrancelha medial, registrando ambos os músculos orbiculares do olho.
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122 SEÇÃO IV Estudos Detalhados de Condução Nervosa

ESTUDOS DE CONDUÇÃO NERVOSA: VALORES ADULTOS NORMAIS

Extremidade superior
Motor

Amplitude Condução Latência Distal Distância Distal

Nervo Registro (mV) Velocidade (m/s) (ms) (cm)

Mediana Abdutor curto do polegar (APB) ÿ4,0 ÿ49 ÿ4,4 7

ulnar Abdutor do dedo mínimo (ADM) ÿ6,0 ÿ49 ÿ3,3 7

ulnar Primeiro interósseo dorsal (FDI) ÿ7,0 ÿ49 ÿ4,5 Variável (8–12a)

Radial Extensor indicis proprius (EIP) ÿ2,0 ÿ49 ÿ2,9 4–6

aDistância medida com paquímetro.

Sensorial Antidrômico
Amplitude Condução Pico Distal Distância Distal
Nervo Registro (ÿV) Velocidade (m/s) Latência (ms) (cm)

Mediana Dígito 2 ÿ20 ÿ50 ÿ3,5 13

ulnar Dígito 5 ÿ17a ÿ50 ÿ3,1 11

Radial Caixa de rapé ÿ15 ÿ50 ÿ2,9 10

Dorsal ulnar cutâneab Espaço web dorsal D4–5 ÿ8 ÿ50 ÿ2,5 8

Cutâneo antebraquial lateralb Antebraço lateral ÿ10 ÿ55 ÿ3,0 12

Cutâneo antebraquial medialb Antebraço medial ÿ5 ÿ50 ÿ3,2 12

aMuitos consideram as amplitudes sensoriais antidrômicas ulnares superiores a 10ÿV como normais em adultos com mais de 60 anos. bNesses
estudos menos comumente realizados, comparações lado a lado, especialmente de amplitude, geralmente são mais úteis do que tabelas de valores normais, quando sintomas e os sinais são limitados a
um lado.

Estudos do nervo misto palmar

Nervo Amplitude (ÿV) Velocidade de condução (m/s) Pico de latência distal (ms) Distância (cm)

Mediana mista ÿ50 ÿ50 ÿ2,2 8

ulnar misto ÿ12 ÿ50 ÿ2,2 8

F Respostasa
Nervo Latência F Mínima (ms)
Mediana ÿ31

ulnar ÿ32

aPara pacientes altos ou baixos, as respostas F devem ser normalizadas para altura (consulte o Capítulo 4).

Estudos de comparação interna mediano-ulnar

Studya Diferença significativa de latência (ms)b

Mediana mista: palma da mão ao pulso ÿ0,4

Ulnar misto: palma da mão ao pulso

Motor mediano: pulso ao segundo lumbrical ÿ0,5

Motor ulnar: punho para interósseos

Sensitivo mediano: punho ao dedo 4 Sensorial ÿ0,5

ulnar: punho ao dedo 4 Sensorial mediano:

punho ao dedo 1 Sensorial radial: punho ao ÿ0,5

dedo 1 aPara cada estudo pareado,

distâncias idênticas são usadas para o estudo mediano e ulnar. bValores que excedem esses pontos de corte
implicam em lentidão focal e são úteis no eletrodiagnóstico tanto da neuropatia mediana através do túnel do carpo quanto da neuropatia ulnar através do canal de Guyon.
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Capítulo 10 • Técnicas Rotineiras de Extremidade Superior, Facial e de Condução do Nervo Frênico 123

Estudos de Estimulação Palmar Mediana

Estudar Relação significativa de amplitude palmar/pulsoa

Motor mediano: punho ao abdutor curto do polegar >1,2

Motor mediano: palma da mão ao abdutor curto do polegar

Sensorial mediano: pulso até o dedo 2 >1,6

Sensorial mediano: palma da mão até o dedo 2

aValores que excedem esses pontos de corte implicam algum elemento de bloqueio de condução do nervo mediano através do túnel do carpo.

Principais latências motoras da extremidade superior da estimulação do ponto de Erb

Nervo Músculo Latência (ms) Distâncias (cm)a

Axilarb Deltóide ÿ4,9 15–21

Musculocutâneob Bíceps ÿ5,7 23–29

supraescapular Supraespinhal ÿ3,7 7–12

supraescapular infraespinhal ÿ4,3 10–15

aDistâncias medidas com paquímetro.

bOs nervos axilar e musculocutâneo também podem ser estimulados na axila, com latências motoras distais típicas de até 3,3ms. Tanto a estimulação axilar quanto a do ponto de Erb
muitas vezes são tecnicamente difíceis. Em pacientes com sintomas limitados a um lado, comparar latências e amplitudes lado a lado sempre é preferível ao uso de tabelas de valores
normais.
Fonte: Dados da Kraft GH. Estudos de latência dos nervos axilar, musculocutâneo e supraescapular. Arch Phys Med Rehabil. 1972;53:382; e Currier DP. Velocidade de condução motora do
nervo axilar. Phys Ther. 1971;51:503.

Estudo Motor Frênico

Nervo Registro Amplitude (ÿV) Latência Distal (ms)
Frênico Diafragma 597 ± 139 6,3 ± 0,8
>320 <8,0

De Markand ON, Kincaid JC, Pourmand RA, et al. Avaliação eletrofisiológica do diafragma por estimulação transcutânea do nervo frênico. Neurologia. 1984;34:606–614.

Estudo Motor Frênico: Estudos Normais Detalhados

Valores absolutos Diferenças Internas

Parâmetro Estágio Média ± DP Limites L/U 5º/95º Média ± DP Média + 2 DP 95º

Latência de início Inspiração 6,55 ± 0,69 5,18/7,92 5,53/7,72 0,23 ± 0,19 0,61 0,53
(ms) Expiração 6,59 ± 0,67 5,25/7,92 5,58/7,72 0,40 ± 0,36 1,9 1,11

Amplitude (mV) Inspiração 1,00 ± 0,27 0,46/1,54 0,66/1,46 0,25 ± 0,18 0,61 0,6
Expiração 0,71 ± 0,19 0,33/1,10 0,50/1,06 0,14 ± 0,10 0,35 0,33

Duração (ms) Inspiração 14,99 ± 3,14 8,70/21,28 11.18/20.25 2,14 ± 1,72 5.57 4.71
Expiração 20,98 ± 3,30 16,13/28,32 11.18/20.25 2,44 ± 1,65 5.74 5.54

L/ U, limites inferior/superior; Limites do percentil 5/95, 5/95.

De Resman-Gaspersc A, Podnar. Estudos de condução do nervo frênico: aspectos técnicos e dados normativos. Nervo Muscular. 2008;37:36–41.

Craniobulbar Notas:
1.Todas as tabelas de valores normais assumem temperatura normal
Motor
controlada e distâncias padrão.
Amplitude Latência Distal
2. Todas as amplitudes motoras e sensoriais são medidas desde a linha de
Nervo Registro (mV) (ms)
base até o pico negativo.
Facial Nasalis ÿ1,0 ÿ4,2
3. Todas as latências distais dos nervos sensoriais e mistos são de pico
Facial Orbicularis oculi ÿ1,0 ÿ3,1 latências; no entanto, todas as velocidades de condução nervosa sensorial
e mista são calculadas com base na latência inicial.
Reflexo de piscar 4. Alguns valores podem precisar ser ajustados para extremos de
Latência Latência lado a lado altura ou idade (ver Capítulo 8).
Resposta (ms) Diferença (ms) 5. A comparação entre o membro afetado e não afetado geralmente é muito

R1 (ipsilateral) ÿ13 ÿ1,2 útil e pode ser mais útil do que as tabelas de valores normais.

R2 (ipsilateral) ÿ41 ÿ5
6.Este é um conjunto de valores normais; outros existem. Idealmente, cada
R2 (contralateral) ÿ44 ÿ7
laboratório deve desenvolver seu próprio conjunto de valores normais.