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SEÇÃO II • Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa

Os estudos de condução nervosa são mais frequentemente usados
para avaliar os segmentos distais do nervo, com estimulação de rotina
raramente feita acima do cotovelo ou joelho. Poucos estudos podem
ser facilmente realizados para avaliar os segmentos nervosos mais
proximais (plexos e raízes). No braço, a estimulação de superfície
pode ser realizada proximalmente na axila e no ponto de Erb, embora
fatores técnicos limitem esses estudos, principalmente no ponto de Erb. Agulha
Respostas atrasadas
4
a estimulação das raízes é necessária para estudar os segmentos
nervosos proximais, mas tem limitações técnicas significativas. No
laboratório de eletromiografia (EMG), duas respostas tardias, a
resposta F e o reflexo H, são usadas rotineiramente para estudar os
segmentos nervosos mais proximais. Cada um tem suas vantagens e
limitações (Tabela 4.1). Embora ambos sejam geralmente considerados
como avaliando apenas os segmentos nervosos proximais, eles viajam

Tabela 4.1 Respostas Tardias: Resposta F e Reflexo H.

Resposta F Reflexo H

Aferente Motor Sensorial (fuso muscular Ia)

eferente Motor Motor

Sinapse Não Sim

Nervos estudados Todos

Tibial-sóleo (mediano-FCR, fêmur-quadríceps)

Estimulação supramáximo Pulso submáximo de longa duração (1 ms)

Configuração Geralmente polifásico Trifásico e estável

Amplitude 1%–5% CMAP Em baixa intensidade de estimulação, H está presente com
Varia a cada simulação fora M
À medida que a estimulação aumenta, H e M aumentam
Em alta estimulação, H diminui e M em
vincos

Medidas latência mínima latência mínima

cronodispersão Relação H/M (amplitude H/M máxima)
Persistência

Principais usos Síndrome de Guillain-Barré precoce Polineuropatia precoce

Radiculopatia C8–T1, L5–S1 radiculopatia S1
Polineuropatia Síndrome de Guillain-Barré precoce
Controle interno (neuropatia de aprisionamento) Neuropatia tibial e ciática, plexopatia sacral

Valores normais ÿ32 ms mediano/ulnar ÿ56 ms fibular/ ÿ34 msa

tibial Nomograma do comprimento
Comparar com a estimativa F da perna Nomograma
Comparar lado sintomático com lado assintomático da altura ÿ1,5 ms diferença lado a lado
Cronodispersão <4 ms relação H/M ÿ50%
(mediana/ulnar) <6 ms
(peroneal/tibial)
Persistência > 50%

Diversos Em normais, as ondas F fibulares podem estar ausentes ou impersistentes
As respostas F podem estar ausentes em pacientes adormecidos ou sedados
As respostas F podem estar ausentes com CMAPs distais de baixa amplitude
Pode ser aprimorado pela manobra de Jendrassik
CMAP, Potencial de ação muscular composto; FCR, flexor radial do
carpo. aAssume altura mediana, velocidade de condução normal e latência distal.
Correlato elétrico do reflexo do tornozelo
Deve estar presente se o reflexo do tornozelo estiver presente
Pode estar presente mesmo que o reflexo do tornozelo esteja ausente
Pode ser aprimorado pela manobra de Jendrassik

41
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42 SEÇÃO II Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa

2 µV
2ms

M
F

200 µV
5ms

Fig. 4.1 Resposta F normal. Estimulando o nervo mediano no pulso,

registrando o abdutor curto do polegar. Observe que, para medir com precisão
a resposta F, o ganho deve ser aumentado para 200 ÿV e a varredura para 5 ou
10 ms (traço inferior). Com essas configurações, a resposta F é bem vista, mas
a resposta M satura o amplificador e fica distorcida. F, resposta F; M, resposta
motora direta (isto é, potencial de ação muscular composto).

todo o segmento nervoso de distal para proximal e para trás.

Assim, são mais úteis quando os estudos de condução nervosa de
rotina, que avaliam os segmentos distais, são normais e as respostas
tardias anormais, situação que implica em lesão proximal.

RESPOSTA F A

resposta F é uma resposta motora tardia que ocorre após o potencial

de ação muscular composto (CMAP; também conhecido como potencial
motor direto [M]) (Fig. 4.1). A resposta F deriva seu nome da palavra
“pé” porque foi registrada pela primeira vez nos músculos intrínsecos
do pé. Na extremidade superior, quando os nervos mediano ou ulnar
são estimulados no punho, a resposta F geralmente ocorre em uma
latência de 25 a 32 ms. Na extremidade inferior, quando os nervos
Fig. 4.2 Respostas F normais, estimulação distal e proximal. Respostas F
peroneal ou tibial são estimulados no tornozelo, a resposta F geralmente
medianas registrando o abdutor curto do polegar, estimulando o pulso (traço
ocorre em uma latência de 45 a 56 ms. Se o estimulador for movido
superior) e o cotovelo (traço inferior). Observe que, com a estimulação proximal,
proximalmente, a latência do CMAP aumenta como esperado, mas a as latências do potencial de ação muscular composto proximal (CMAP) aumentam
latência da resposta F na verdade diminui (Fig. 4.2). Isso se deve ao conforme o esperado, mas as latências da resposta F diminuem, devido à resposta
circuito da resposta F, que é inicialmente antidrômico em direção à F percorrer uma distância menor antidromicamente até a medula espinhal.
DL, latência distal do CMAP; PL, latência proximal do CMAP.
medula espinhal. Assim, com uma estimulação mais proximal, o
potencial de ação tem uma distância menor para percorrer e, portanto,
uma latência mais curta. Durante um estudo rotineiro da condução
nervosa motora, geralmente se pensa no potencial de ação como células do corno anterior, com efeito contrário de uma pequena
viajando pelo nervo através da junção neuromuscular para população de células do corno anterior, resultando em viagem
subseqüentemente despolarizar o músculo. Quando estimulado, no ortodrômica de volta ao longo do nervo, passando pelo local de
entanto, o nervo conduz bem em ambas as direções. A resposta F é estimulação até o músculo (Fig. 4.3). A resposta F é, na verdade, um
derivada por viagem antidrômica até o nervo para o nervo anterior pequeno CMAP, representando 1% a 5% das fibras musculares. O
circuito de resposta F, tanto aferente quanto eferente, é, portanto, motor
puro. Não há sinapse, portanto não é um reflexo verdadeiro. Em condições que afetam se
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Fig. 4.4 Medições de resposta F. Respostas F, 10 traços rasterizados.
A latência mínima (Min Lat) é a mais curta (mais rápida) das 10 respostas,
representando as fibras de condução maiores e mais rápidas.
Cronodispersão é a diferença entre a latência mínima e máxima (Max Lat)
Resposta F. A persistência da onda F é o número de respostas F obtidas
por número de estimulações. Neste caso, as respostas F estão ausentes
nos traços 4 e 10; persistência=80%.
os nervos sensoriais ou raízes nervosas sensoriais, as respostas F
são completamente normais.
Cada resposta F varia ligeiramente em latência, configuração e
amplitude porque uma população diferente de células do corno
anterior é ativada a cada estimulação. Presumivelmente, a latência
mais curta representa as fibras motoras de condução maiores e
mais rápidas. Várias medições podem ser feitas nas respostas F,
sendo a mais comum a latência mínima (ou mais rápida) da resposta
F (Fig. 4.4). A persistência da onda F é uma medida do número de
ondas F obtidas pelo número de estimulações. A persistência da
onda F normal está entre 80% e 100% e sempre acima de 50%, com
exceção das respostas fibulares F (ver adiante). A cronodispersão da
onda F é uma medida da diferença entre a latência mínima (mais
rápida) e máxima (mais lenta) da resposta F. A dispersão cronológica
normal é de até 4 ms nas extremidades superiores e até
Capítulo 4 • Respostas tardias 43
Fig. 4.3 Circuito de resposta F. Quando um
nervo é estimulado distalmente (S), a
despolarização ocorre ortodrômica e antidrômica.
A resposta muscular direta (M) ocorre a partir
do percurso ortodrômico. A resposta F (F) é derivada
da viagem antidrômica para a célula do corno
anterior, contra-explosão de algumas células
do corno anterior e viagem ortodrômica de volta ao
nervo, passando pelo local de estimulação até o músculo.
6 ms nas extremidades inferiores. As respostas F podem ser obtidas
de qualquer nervo motor. A única exceção notável a isso é o nervo
peroneal, em que as respostas F podem ser difíceis de obter às
vezes, mesmo em indivíduos normais. Observe também que as
respostas F podem estar ausentes ou impersistentes em todos os
nervos em pacientes adormecidos ou sedados. Nessas situações,
respostas F ausentes ou impersistentes não são necessariamente
um sinal de patologia. As respostas F são melhor obtidas com estimulação distal.
Com a estimulação proximal, eles geralmente se sobrepõem ao
CMAP terminal e podem ser mais difíceis de identificar.
Procedimento de resposta F Para
obter uma resposta F, a configuração é essencialmente a mesma de
um estudo de condução motora de rotina usando estimulação distal.
No entanto, vários ajustes devem ser feitos na máquina de EMG para
registrar as respostas F. O ganho deve ser aumentado para 200 ÿV
(porque a amplitude da resposta F é bastante baixa) e a velocidade
de varredura deve ser aumentada para 5 ou 10 ms, dependendo do
comprimento do nervo em estudo. A estimulação supramáxima deve
sempre ser usada, e o estimulador deve ser virado para que o cátodo
fique mais proximal (Fig. 4.5). Embora as respostas F normalmente
possam ser obtidas com o estimulador na posição padrão (cátodo
distal), existe a possibilidade teórica de bloqueio anódico (em que o
nervo hiperpolariza sob o ânodo, bloqueando o curso antidrômico do
potencial de ação do local de despolarização sob o cátodo). Deve-se
estimular a uma taxa não superior a uma vez a cada dois segundos
(0,5 Hz). Isso é feito para evitar os efeitos do estímulo anterior em
uma resposta subsequente.
Além disso, estimular nesse ritmo é muito mais confortável para o
paciente e evita a “somatização temporal da dor” que ocorre quando
a frequência de estimulação é muito rápida (ou seja, o paciente é
estimulado novamente antes de se recuperar do desconforto da
estimulação anterior ).
Como cada resposta F varia em latência e amplitude, é importante
obter pelo menos 10 respostas F, preferencialmente em um traço
rasterizado. De fato, os valores normais das ondas F são baseados
em pelo menos 10 estimulações. Se alguém não conseguir obter uma
resposta F, primeiro certifique-se de que o nervo foi estimulado
supramaximalmente. Em segundo lugar, a manobra de Jendrassik
(reforço) pode ajudar a “preparar” o
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44 SEÇÃO II Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa
Cátodo
G1
G2
Fig. 4.5 Configuração da resposta F. Configuração para o nervo mediano mostrado.
Os eletrodos de registro são colocados como em estudos motores de rotina. O nervo
é estimulado supramaximalmente distalmente com o cátodo colocado proximalmente para
evitar a possibilidade teórica de bloqueio anódico.
células do corno anterior. O paciente pode ser solicitado a fechar
o punho com a mão contralateral ou cerrar os dentes antes de
cada estimulação. Essa manobra geralmente elicia uma resposta
F onde não havia uma em repouso. Deve-se notar que não se
deve fazer a manobra de Jendrassik, a menos que as respostas F
sejam difíceis de obter. Paradoxalmente, realizar uma manobra
de Jendrassik quando não é necessário pode realmente diminuir
a probabilidade de obter respostas F.a
Das várias medidas de resposta F (latência mínima,
cronodispersão [máximo menos latência mínima de resposta F] e
persistência da onda F [Fig. 4.6]), a latência mínima da onda F é
a medida mais confiável e útil, embora ocasionalmente lado a
lado Diferenças laterais na persistência da onda F e na
cronodispersão ajudam a identificar uma anormalidade.
Infelizmente, como as respostas F são muito pequenas, muitas
vezes há algum erro inerente na colocação dos marcadores de
latência. É melhor colocar o marcador de latência na resposta F
no ponto onde ela se afasta da linha de base,
a
Os potenciais de ação gerados a partir da célula do corno anterior normalmente se originam
perto da saliência do axônio (a área onde o axônio encontra a célula do corno anterior). Os
potenciais pós-sinápticos inibitórios e excitatórios são somados na saliência do axônio. Se o
limiar for atingido, é gerado um potencial de ação que normalmente corre ao longo do
comprimento do axônio.
Acredita-se que a manobra de Jendrassik aumenta a capacidade de excitação do neurônio
motor (ou seja, resulta em potenciais pós-sinápticos excitatórios). Para que a resposta F
ocorra, a despolarização deve viajar antidromicamente para dentro do axônio e do neurônio
motor, e então viajar para fora da árvore dendrítica para retornar ao “tiro pela culatra” do
axônio uma segunda vez. Se o axônio e o neurônio motor estiverem em um nível muito alto
de excitabilidade (ou seja, da manobra de Jendrassik), então é possível que a despolarização
do neurônio motor ocorra tão rapidamente que, quando a despolarização retornar ao “tiro
pela culatra”, o axônio protuberante ainda pode ser refratário e incapaz de iniciar outra
descarga. Assim, se o neurônio motor não estiver próximo do limiar, uma manobra de
Jendrassik será útil para preparar o neurônio motor para facilitar a geração de uma resposta
F; no entanto, se o neurônio motor estiver muito preparado, ele pode realmente inibir a
geração da resposta F.
com deflexão positiva ou negativa. Além disso, sobrepor os traços
rasterizados uma vez que todas as respostas são obtidas
geralmente é útil para determinar a latência mínima.
É importante enfatizar que, embora as respostas F geralmente
sejam consideradas como avaliando os segmentos proximais do
nervo, na verdade elas verificam todo o nervo. Por exemplo,
qualquer nervo com latência motora distal prolongada em estudos
de condução nervosa de rotina também terá respostas F
prolongadas, porque a resposta F deve percorrer o segmento
distal do nervo, bem como o segmento proximal.
Esta situação é comumente observada em pacientes com
neuropatia mediana no punho, em que a latência F mínima
mediana é frequentemente prolongada; nessa situação, a
despolarização viaja antidromicamente do local de estimulação no
pulso, sobe o nervo até a célula do corno anterior e depois desce
pelo nervo até o ponto de estimulação. No entanto, uma vez que
a despolarização passa do ponto de estimulação, através da área
de desaceleração no pulso, isso resulta em prolongamento da
resposta F. Da mesma forma, se houver velocidade de condução
generalizada diminuindo de uma polineuropatia, a resposta F
também será retardada, refletindo a velocidade de condução
reduzida de todo o nervo. A latência da resposta F é menor nos
braços do que nas pernas, refletindo o menor comprimento do
nervo percorrido. Portanto, não deve ser surpresa que pacientes
mais altos tenham respostas F mais longas do que pacientes mais
baixos. Assim, a latência motora distal, a velocidade de condução
e a altura do paciente devem ser levadas em consideração antes
que uma resposta F prolongada seja interpretada como indicação
de uma lesão do nervo proximal.
A estimativa F Um
dos cálculos mais úteis a serem executados é o da estimativa F.
A estimativa F leva em consideração a latência motora distal, a
velocidade de condução e o comprimento do membro do paciente
para determinar se uma resposta F prolongada é realmente devida
a uma lesão do segmento do nervo proximal ou apenas reflete
uma latência ou condução motora distal anormal velocidade ou
um paciente excepcionalmente alto. A estimativa F é calculada
determinando o tempo teórico que deve levar para a resposta F
ocorrer, levando em consideração todas essas variáveis (Fig. 4.7).
Primeiro, deve-se calcular o tempo que leva para a resposta F ir
do local de estimulação até as células do corno anterior na medula
espinhal, dividindo a distância entre esses locais pela velocidade
de condução nervosa motora. Em segundo lugar, há um breve
tempo de resposta na célula do corno anterior, que foi estimado
experimentalmente em aproximadamente 1 ms. Em terceiro lugar,
o tempo que a resposta F leva para descer pelo nervo desde a
célula do corno anterior até o local de estimulação distal é o
mesmo que leva para subir pelo nervo. Finalmente, o tempo que
a resposta F leva para viajar do local de estimulação até o músculo
é a latência motora distal. Portanto, conhecendo a velocidade de
condução nervosa motora e a latência motora distal (a partir do
estudo rotineiro da condução motora), pode-se medir a distância
entre o local de estimulação e a medula espinhal para calcular a
estimativa de F. A distância entre o local de estimulação e a
medula espinhal pode ser aproximada
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Capítulo 4 • Respostas tardias 45

Fig. 4.6 Anormalidades da resposta F. Respostas Tibial F, cinco traços rasterizados. Esquerda, perna esquerda. Direito, perna direita. A resposta F mínima é
prolongada na perna direita (61 ms) em comparação com a esquerda, que é normal (47 ms). As respostas também são impersistentes. Se os estudos rotineiros da
condução motora tibial fossem normais, essas anormalidades da resposta F seriam consistentes com uma lesão proximal (por exemplo, neuropatia ciática, plexopatia
lombossacral ou radiculopatia S1).

medindo do processo xifóide ao local de estimulação do
tornozelo para os estudos fibular e tibial e do processo espinhoso
C7 ao local de estimulação do punho para os estudos mediano
e ulnar.
F estimado = (2D / CV) × 10 +1 ms+ DL
onde D é a distância do local de estimulação até a medula
espinhal (cm), CV é a velocidade de condução (m/s), DL é a
latência motora distal (ms) e 10 é o fator de conversão para
milissegundos. O tempo de resposta de 1 ms na célula do corno
anterior é adicionado à equação. A latência mínima real medida
da onda F é geralmente um pouco menor do que a estimativa F.
Isso ocorre porque a velocidade de condução usada na equação
é medida a partir do segmento distal do nervo
(antebraço ou perna), que é então usado para estimar toda a
velocidade de condução até a célula do corno anterior. No
entanto, a velocidade de condução em segmentos mais proximais
do nervo tende a ser ligeiramente mais rápida, devido a uma
combinação de diâmetro maior da fibra nervosa e temperatura
mais quente nos segmentos nervosos proximais. Portanto, se a
resposta F mínima medida for prolongada em comparação com
a estimativa de F, isso implica um atraso nos segmentos nervosos
proximais desproporcional ao que seria esperado para a latência
motora distal, a velocidade de condução motora e o comprimento
do membro do paciente.
Infelizmente, a utilidade das respostas F é bastante limitada
por causa de sua falta de especificidade na determinação do
local ou causa de uma lesão. Eles, no entanto, servem a um

Fig. 4.7 Cálculo da estimativa F. X é o tempo do local de estimulação (S) até a medula espinhal; Y é o tempo de retorno na célula do corno anterior; Z é o tempo
do local de estimulação até o músculo. Estimativa F teórica=2X+Y+Z. X pode ser calculado medindo a distância entre o local de estimulação e a medula espinhal
(D), que então é dividida pela velocidade de condução do nervo. Z é a latência distal. O tempo de retorno, Y, foi estimado experimentalmente como 1 ms. Assim, a
estimativa F=(2D/CV)×10+1 ms+DL (é necessário um fator de conversão de 10 para obter uma resposta em milissegundos).
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46 SEÇÃO II Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa
propósito útil em testar todo o circuito nervoso e pode ser usado como
um bom controle interno para outras anormalidades de condução
nervosa. Por exemplo, na maioria das polineuropatias, espera-se que as
respostas F sejam ligeiramente prolongadas. Nas neuropatias de
aprisionamento distal, como a síndrome do túnel do carpo, as respostas
F são tipicamente prolongadas. As respostas F têm sua maior utilidade
na identificação precoce de polirradiculopatia, como ocorre na síndrome
de Guillain-Barré. A síndrome de Guillain Barré, que é uma
polirradiculoneuropatia desmielinizante adquirida, geralmente começa
com a desmielinização das raízes nervosas. No início da síndrome de
Guillain-Barré, os estudos rotineiros de condução nervosa motora podem
ser totalmente normais, com respostas F prolongadas ou ausentes, um
padrão que implica em desmielinização proximal. Também é importante
lembrar que as respostas F geralmente não são observadas em nervos
onde a amplitude do CMAP é severamente reduzida. Como a resposta
F é de 1% a 5% da amplitude do CMAP, as respostas F muitas vezes
são inatingíveis ou de amplitude muito baixa e difíceis de medir, se as
amplitudes do CMAP forem severamente reduzidas. Por exemplo, se
as respostas F tibiais estiverem ausentes em um paciente cuja amplitude
CMAP é de apenas 200 ÿV, isso não implica uma lesão proximal, mas
reflete a baixa chance de provocar uma resposta F de um nervo com
perda axonal tão grave. Não se deve tentar obter respostas F em um
nervo motor com um CMAP ausente, e pode-se fazer um forte argumento
contra tentar obtê-los em um nervo motor se a amplitude do CMAP for
muito baixa, como uma resposta F ausente nesse cenário não tem
significado.
Alguém poderia supor que as respostas F deveriam ter sua maior
utilidade no diagnóstico de radiculopatia ou plexopatia. Infelizmente, do
ponto de vista prático, sua utilidade no diagnóstico desses distúrbios é
limitada. Primeiro, as respostas F só podem verificar o nervo ou as
raízes nervosas que inervam o músculo que está sendo registrado. Na
extremidade superior, onde os nervos mediano e ulnar são tipicamente
registrados, seus músculos distais (ou seja, abdutor curto do polegar,
abdutor do dedo mínimo) são inervados pelas raízes nervosas C8 e T1.
A radiculopatia de uma hérnia de disco ou espondilose raramente afeta
essas raízes nervosas, em comparação com as raízes nervosas C5, C6
e C7 mais comumente afetadas. Não se espera que uma lesão da raiz
nervosa C5, C6 ou C7 mostre qualquer anormalidade da onda F
registrando os músculos mediano distal e ulnar. Assim, as respostas F
têm utilidade potencial apenas na avaliação de possíveis radiculopatias
C8–T1 na extremidade superior e radiculopatias L5–S1 na extremidade
inferior (os músculos peroneal e tibial registrados distais são inervados
por L5–S1).
Em segundo lugar, se uma radiculopatia afeta predominantemente
as fibras das raízes nervosas sensitivas (como frequentemente ocorre
com os sintomas iniciais de dor e parestesias irradiadas), a resposta F,
que mede as fibras motoras, será normal. Em terceiro lugar, se um
pequeno segmento do nervo estiver desmielinizado, isso provavelmente
será diluído na latência da resposta F, que inclui todo o comprimento do
nervo, a maior parte do qual está conduzindo a uma velocidade normal.
Finalmente, para que as respostas F estejam completamente ausentes
ou para que a latência mínima seja retardada, todas ou pelo menos a
maioria das fibras nervosas motoras devem estar envolvidas. No entanto,
isso raramente ocorre na radiculopatia ou plexopatia, a menos que a lesão
é marcadamente grave. Por exemplo, se metade das fibras nervosas for
afetada, uma latência normal mínima da onda F ainda pode ser
registrada, refletindo as fibras não afetadas restantes, a menos que
todas as fibras condutoras mais rápidas tenham sido afetadas. Além
disso, e provavelmente o mais importante, porque todos os músculos
são supridos por pelo menos dois, se não três, miótomos, as fibras dos
miótomos não envolvidos ainda estão disponíveis para conduzir uma
resposta F normal. Por exemplo, em uma radiculopatia C8 grave, as
ondas F medianas e ulnares ainda seriam normais porque tanto o
abdutor curto do polegar (inervado pelo mediano) quanto o abdutor do
dedo mínimo (inervado ulnar) são inervados pelas raízes nervosas C8 e
T1, permitindo que as fibras T1 para conduzir respostas F normais.
Como na maioria dos outros estudos de condução nervosa, a
comparação do lado sintomático com o lado assintomático geralmente
é útil ao avaliar as respostas F.
Conclusão - não cometa o erro comum de concluir que uma resposta
F prolongada indica uma radiculopatia. Conforme discutido
anteriormente, as ondas F prolongadas podem ocorrer a partir de uma
lesão em qualquer parte do nervo motor ou simplesmente devido a um
membro mais longo. Mesmo na situação em que as ondas F são
prolongadas e as conduções nervosas distais são normais (a situação
em que a resposta F é potencialmente a mais útil), uma resposta F
prolongada não pode diferenciar entre neuropatia proximal, plexopatia
ou radiculopatia. Por outro lado, não cometa o erro de concluir que uma
resposta F normal argumenta contra a radiculopatia. Por todas as
razões mencionadas acima, as respostas F são insensíveis na detecção
de radiculopatia. Em um estudo de Mauricio e colegas, as respostas
tibiais F foram prolongadas em apenas 4% das radiculopatias S1
confirmadas por EMG. O rendimento subiu apenas ligeiramente para 8%
quando a estimativa F foi usada.
REFLEXO H O
reflexo H deriva seu nome de Paul Hoffmann, que primeiro evocou a
resposta em 1918. A resposta H é distintamente diferente da resposta F
por ser um reflexo verdadeiro com um segmento aferente sensorial, uma
sinapse e um segmento eferente motor .
Da mesma forma, várias outras propriedades diferenciam o reflexo H e
a resposta F (Tabela 4.1). Ao contrário da resposta F que pode ser
obtida de todos os nervos motores, a distribuição do reflexo H é muito
mais limitada. Em recém-nascidos, os reflexos H estão amplamente
presentes nos nervos motores, mas após os 2 anos de idade, eles só
podem ser rotineiramente provocados pela estimulação do nervo tibial
na fossa poplítea e pelo registro do músculo gastrocnêmio sóleo.
Embora existam técnicas para obter um reflexo H do nervo femoral
registrando o músculo quadríceps e do nervo mediano registrando o
músculo flexor radial do carpo, ambos têm limitações significativas e são
tecnicamente mais desafiadores.
O circuito do reflexo H envolve os fusos musculares Ia como
aferentes sensoriais e os neurônios motores alfa e seus axônios como
eferentes (Fig. 4.8). Se um estímulo submáximo baixo com um pulso de
longa duração for aplicado a um nervo, é possível ativar de forma
relativamente seletiva as fibras Ia.
Vários ajustes devem ser feitos na máquina de EMG para registrar um
reflexo H, semelhantes aos feitos para o F
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Capítulo 4 • Respostas tardias 47

Colisão Colisão

uma fibra uma fibra uma fibra

sensorial sensorial sensorial
Fibras motoras Fibras motoras Fibras motoras

H M H M H
Fig. 4.8 Circuito de reflexo H. A alça aferente é formada por fibras sensoriais Ia e a alça eferente por axônios motores, com uma sinapse intermediária na medula espinhal. Em baixa intensidade de estimulação
(esquerda), as fibras sensoriais Ia são ativadas seletivamente, produzindo um reflexo H sem um potencial motor direto (M). Com o aumento da estimulação (meio), mais fibras sensoriais Ia são ativadas, assim
como algumas das fibras motoras. A estimulação da fibra motora resulta em um pequeno potencial M e alguma colisão proximal do reflexo H descendente pelo voleio motor antidrômico. Em estimulação mais alta (à
direita), a ativação seletiva das fibras sensoriais Ia é perdida. Ambas as fibras sensoriais e motoras são estimuladas em níveis elevados. A maior estimulação motora resulta em um potencial M cada vez maior.
No entanto, o reflexo H diminui de tamanho à medida que há maior colisão proximalmente do reflexo H descendente do voleio motor antidrômico.

Fig. 4.9 Configuração do reflexo H. Para registrar o reflexo H, G1 é colocado sobre o sóleo, 2 a 3 dedos distalmente onde ele encontra os dois ventres do músculo gastrocnêmio, com G2 sobre o tendão de
Aquiles. O nervo tibial é estimulado submaximalmente na fossa poplítea, com o cátodo posicionado proximalmente ao ânodo.

resposta. O ganho deve ser aumentado inicialmente para 200– Embora o reflexo H possa ser registrado em qualquer porção dos
500 ÿV. A latência típica do reflexo H é de aproximadamente 30 músculos gastrocnêmio e sóleo, a localização ideal que produz
ms, então a velocidade de varredura deve ser aumentada para o maior reflexo H foi estudada. Se traçarmos uma linha desde a
10 ms. Mais importante, a duração do estímulo deve ser fossa poplítea posteriormente até o tendão de Aquiles, onde o
aumentada para 1 ms para estimular seletivamente as fibras Ia. maléolo medial se expande e depois dividirmos essa linha em
A montagem do registro consiste em G1 colocado sobre o sóleo oito partes iguais, a localização ideal é no quinto ou sexto
segmento
e G2, o eletrodo de referência, colocado sobre o tendão de Aquiles (Fig. 4.9). distalmente, sobre
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48 SEÇÃO II Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa
4 Lateral e
Cabeças mediais
5 do Gastronêmio
encontram o Sóleo
G1 ideal
Gravação
Site 6
Fig. 4.10 Local de gravação ideal para o reflexo H. Se traçarmos uma
linha desde a fossa poplítea posteriormente até o tendão de Aquiles, onde
o maléolo medial se expande e depois dividirmos essa linha em oito
partes iguais, a localização ideal para colocar o eletrodo de registro
ativo (G1) é no quinto ou sexto segmento distalmente . Essa localização
sobre o sóleo é de aproximadamente 2 a 3 dedos distais de onde o sóleo
encontra os dois ventres do gastrocnêmio.
o sóleo (Fig. 4.10). Essa localização é aproximadamente 2 a 3
dedos distais de onde o sóleo encontra os dois ventres do
gastrocnêmio. O nervo tibial é estimulado na fossa poplítea, com o
cátodo posicionado proximalmente e começando com intensidades
de estímulo muito baixas. Deve-se estimular a uma taxa não superior
a uma vez a cada 2 segundos (0,5 Hz) para evitar os efeitos de um
estímulo anterior em uma resposta subseqüente. À medida que a
corrente aumenta lentamente, um reflexo H (que geralmente é
trifásico) aparece pela primeira vez em uma latência de 25 a 34 ms.
Os reflexos H são rotineiramente registrados com o músculo em
repouso. Se um reflexo H não puder ser provocado, fazer com que
o paciente flexione levemente o tornozelo para plantar pode ser
usado para aumentar o reflexo H. Se isso não for útil, a manobra
sik de Jendras, conforme descrito anteriormente para a resposta F,
pode ser usada para preparar as células do corno anterior. À
medida que a intensidade do estímulo aumenta lentamente, o
reflexo H continua a aumentar em amplitude e diminuir em latência.
À medida que a intensidade do estímulo aumenta ainda mais, um
potencial motor direto (M) aparece junto com o reflexo H. À medida
que a intensidade do estímulo aumenta ainda mais, o potencial M
aumenta de tamanho e o reflexo H diminui de tamanho.
Fig. 4.11 Reflexo H. Observe que em baixas intensidades de estimulação,
um reflexo H está presente sem uma resposta motora direta (M) . Com o
aumento da estimulação, a onda H cresce e a resposta M aparece. Em
estímulos maiores, o potencial M continua a crescer e o reflexo H diminui,
devido à colisão entre o reflexo H e os potenciais motores antidrômicos.
A obtenção dos reflexos H em um traço rasterizado, que pode
ser sobreposto uma vez que todas as respostas são obtidas, pode
ser útil para determinar a latência mínima, que geralmente também
está associada à maior amplitude. É melhor colocar o marcador de
latência no reflexo H no ponto onde ele se afasta da linha de base,
que na maioria das vezes é uma deflexão positiva (ou seja, para
baixo). Na estimulação supramáxima, o reflexo H desaparece e o
potencial M é visto, seguido por uma resposta F, que agora
substituiu o reflexo H.
A explicação para esses eventos é a seguinte. Inicialmente, com
estimulação muito baixa, o reflexo H aparece sem o potencial M
(Fig. 4.11) porque apenas os aferentes Ia são estimulados
seletivamente em intensidades de baixo estímulo. À medida que os
aferentes Ia são estimulados, o potencial de ação sensorial viaja
ortodromicamente até a medula espinhal, através da sinapse,
criando um potencial motor que viaja ortodromicamente pelo nervo
motor até o músculo, criando, por sua vez, o reflexo H. Os axônios
motores não foram estimulados diretamente neste ponto; portanto,
não há potencial M.
À medida que a intensidade do estímulo aumenta, tanto os aferentes
Ia quanto os axônios motores são diretamente estimulados. Nesse
ponto, os potenciais de ação motora que viajam ortodromicamente
criam o potencial M, mas os potenciais de ação motora também
viajam antidromicamente em direção à medula espinhal (Fig. 4.8).
Esses potenciais de deslocamento antidrômico colidem com os
potenciais de reflexo H de deslocamento ortodrômico, resultando
em uma diminuição no tamanho do reflexo H. Na estimulação
supramáxima, tanto os aferentes Ia quanto os axônios motores são estimulados em
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Capítulo 4 • Respostas tardias 49

50 40.14 80

49
39
48 75
47 38
46 70
37
45

44 36
65
43
35
42
60
34
41

40 33 55
39
32
38
50
37 31

36
30 45
35
Fig. 4.13 Valores de referência de latência H. As latências normais do reflexo H são
34 29
baseadas na altura. Linha sólida, média; linhas tracejadas, limites superior e inferior
40
33 do normal. (De Lachman T, Shahani BT, Young RR. Respostas tardias como auxílios
28
ao diagnóstico em neuropatia periférica. J Neurol Neurosurg Psychiatry. 1980;43:56,
32
cortesia do BMJ Publishing Group.)
27 35
31

30 26
29 30
25 O reflexo H pode ser útil em algumas situações.
28

27 24 25 Primeiro, a resposta é o correlato elétrico do reflexo do tornozelo do

tendão S1. Se o reflexo do tornozelo estiver presente clinicamente, um
26
22.64 reflexo H deve estar sempre presente. Se o reflexo do tornozelo estiver
25 20
Latência Idade
ausente, no entanto, um reflexo H ainda pode estar presente em alguns
Comprimento (ms) (ano) casos. Qualquer lesão que possa diminuir o reflexo do tornozelo também
da perna (cm) pode prolongar o reflexo H. Assim, pode-se ver um reflexo H prolongado
Fig. 4.12 Valores de referência de latência H. Nomograma de latência H normal com na polineuropatia, neuropatia tibial e ciática proximal, plexopatia
base no comprimento da perna e idade. O comprimento da perna é medido entre o lombossacral e lesões da raiz nervosa S1. Deve-se ter em mente que os
local de estimulação na fossa poplítea e o maléolo medial. Neste exemplo, o comprimento
reflexos H ausentes bilaterais em idosos não são necessariamente
da perna é de 34 cm e a idade do paciente é de 55. Uma linha é traçada entre os eixos
verticais correspondentes. Onde a linha cruza com o eixo de latência é o limite
anormais e se correlacionam com o achado clínico comum de reflexos
superior esperado do normal para o reflexo H, neste caso, 30,25 ms. (Adaptado com ausentes do tornozelo em um número significativo de pacientes idosos.
permissão de Braddom, RI, Johnson, EW, 1974. Padronização do reflexo H e uso Além disso, a relação H/M é uma avaliação grosseira da excitabilidade das
diagnóstico na radiculopatia S1. Arch Phys Med Rehabil 55, 161.) células do corno anterior. A relação H/M geralmente aumenta em lesões
do neurônio motor superior. Da mesma forma, a presença de reflexos H
em outros músculos em um adulto deve sugerir um distúrbio central.

níveis elevados, e há maior colisão proximalmente do reflexo H

descendente. O reflexo H então desaparece, frequentemente substituído
pela resposta F, e o potencial M aumenta
no tamanho.
Tipicamente, o reflexo H com latência mais curta é medido e comparado
com um conjunto de controles normais para altura (Figs. 4.12 e 4.13). A
comparação com o lado contralateral é mais útil na avaliação de uma
lesão unilateral; qualquer diferença de mais de 1,5 ms é considerada
significativa. Obviamente, ambos os reflexos H devem ser adquiridos
usando a mesma distância entre os eletrodos de estimulação e registro,
para que uma diferença lateral seja considerada significativa. Além disso,
a amplitude máxima da resposta H (frequentemente medida pico a pico)
pode ser comparada com a amplitude máxima do potencial M (medida pico
a pico) para calcular uma relação H/M (Tabela 4.1), veja mais adiante .
REFLEXO AXÔNICO O
reflexo axônico (onda A), embora não seja um reflexo verdadeiro, é outro
potencial tardio que frequentemente é reconhecido durante o registro das
respostas F. O reflexo axônico ocorre tipicamente entre a resposta F e a
resposta M direta (Fig.
4.14). Um reflexo axônico é identificado como um pequeno potencial
motor idêntico em latência e configuração a cada estimulação sucessiva.
Isso contrasta com a resposta F, que varia ligeiramente em latência e
configuração de estimulação para estimulação. Muitas vezes é útil adquirir
esses potenciais em um traço rasterizado, que pode ser sobreposto.
Os reflexos axônicos, ao contrário das respostas F, sobrepõem-se
perfeitamente uns aos outros. Os reflexos axônicos são tipicamente
observados em nervos reinervados, especialmente quando um estímulo
submáximo é aplicado.
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50 SEÇÃO II Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa

2mV 200 µV
10ms

10

2mV 100 µV
10ms

CMAP Axônio F respostas

Relex

Fig. 4.14 Reflexo axônico. Respostas Tibial F, 10 traços rasterizados. Observe que nos traços 2, 5, 6 e 10 há um potencial adicional, o reflexo axônico, que ocorre entre o
potencial de ação composto e a resposta F ( topo). Quando sobrepostos (abaixo), os reflexos axônicos se sobrepõem perfeitamente, ao contrário das ondas F, que diferem em
configuração e latência em cada traço. CMAP, potencial de ação muscular composto.

Um axônio normalmente se divide em suas divisões terminais
muito perto do músculo, que geralmente é distal aos locais de
estimulação distais comuns para a maioria dos nervos estudados
no laboratório de EMG. Em nervos reinervados, no entanto, pontos
de ramificação terminais de brotamento colateral podem ocorrer
próximos ao local de estimulação distal. É nesta última situação,
com estimulação submáxima, que um reflexo axônico pode ocorrer.
ocorrer. À medida que um nervo é estimulado, o potencial de ação
viaja tanto distal quanto proximalmente. Se o pulso antidrômico
que viaja proximalmente passa por um ponto de ramificação
terminal, o pulso pode então viajar de volta por essa fibra nervosa
ramificada até o músculo para criar um reflexo axônico, que ocorre
após o potencial M, mas antes da resposta F (Fig. 4.15) . Com
estimulação supramáxima, a rajada antidrômica geralmente
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Capítulo 4 • Respostas tardias 51

Colisão

M F M A F M F

Fig. 4.15 Circuito reflexo axônico. Esquerda, Normalmente, o axônio se divide em suas divisões terminais perto do músculo. Quando a estimulação ocorre distalmente, o
deslocamento ortodrômico resulta em um potencial motor direto (M), enquanto o deslocamento antidrômico resulta em uma resposta F como de costume. Médio, após a
desnervação, brotos colaterais podem crescer a partir do axônio mais proximal para reinervar as fibras musculares desnervadas. O pulso antidrômico pode passar por um
ponto de ramificação colateral para uma fibra nervosa e viajar ortodromicamente de volta pela fibra nervosa ramificada até o músculo para criar o reflexo axônico.
Isso ocorre na situação em que todas as fibras nervosas distais não foram estimuladas supramaximalmente e não há pulso antidrômico para colidir com o potencial de ação
que viaja pelas fibras colaterais. Como o comprimento do nervo percorrido para o reflexo axônico é menor do que o percorrido para a resposta F, o reflexo axônico geralmente
ocorre antes da resposta F. Ele é identificado por sua latência e configuração idênticas a cada estimulação sucessiva. Certo, com a estimulação supramáxima, o reflexo
axônico geralmente é eliminado, devido à colisão entre o reflexo axônico ortodrômico e a saraivada antidrômica do broto reinervado.

colide com o reflexo axônico ortodrômico, e o reflexo axônico não
é observado. Se todas as fibras nervosas distais não tiverem sido
estimuladas supramaximalmente, no entanto, pode não haver
salva antidrômica nas fibras ramificadas para colidir com o reflexo
axônico ortodrômico, caso em que o potencial é livre para viajar
de volta pela fibra ramificada até o músculo , criando o reflexo
axônico. É importante identificar os reflexos axônicos porque eles
frequentemente sugerem reinervação ao longo do nervo, bem
como a possibilidade de que a estimulação não seja supramáxima.
Mais importante, os reflexos axônicos não devem ser confundidos
com a resposta F, que geralmente ocorre mais tarde. Raramente,
o reflexo axônico seguirá em vez de preceder a resposta F se as
fibras colaterais em regeneração estiverem conduzindo muito
lentamente.
Embora os reflexos axônicos sejam mais frequentemente
associados à reinervação após lesões de perda axonal, eles
também podem ser observados em neuropatias desmielinizantes.
A mais clássica é a síndrome de Guillain-Barré, na qual os reflexos
axônicos são frequentemente observados nos primeiros dias da
doença. Sua etiologia nesse cenário permanece um tópico de
debate, mas especula-se que ocorra a partir da disseminação
efática de uma fibra nervosa para outra em um ponto de
inflamação e desmielinização (efáptica significa disseminação
direta de uma membrana nervosa para outra).
Leituras sugeridas Braddom RI,
Johnson EW. Padronização do reflexo H e uso diagnóstico na
radiculopatia S1. Arch Phys Med Rehabil. 1974;55:161.
Faser JL, Olney RK. A sensibilidade diagnóstica relativa de
diferentes parâmetros da onda F em várias polineuropatias.
Nervo Muscular. 1992;15:912.
Pescador MA. AAEM Minimonografia #13: Reflexos H e ondas F:
fisiologia e indicações clínicas. Nervo Muscular. 1992;15:1223–
1233.
Lachman T, Shahani BT, Young RR. Respostas tardias como
auxiliares de diagnóstico na neuropatia periférica. J Neurol
Neurosurg Psychiatry. 1980;43:56.
Maryniak O, Yaworski R, H-reflex. localização ideal de
eletrodos de registro. Arch Phys Med Rehabil. 1987;68:798–802.
Mauricio EA, Dimberg EL, Rubin DI. Utilidade das latências
mínimas da onda F em comparação com estimativas F e valores
absolutos de referência em radiculopatias S1: eles ainda são necessários?
Nervo Muscular. 2014;49(6):809–813.
Shahani BT, Potts F, Domingue J. F estudos de resposta em
neuropatias periféricas. Neurologia. 1980;30:409.