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SEÇÃO II • Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa

5 Reflexo de piscar

Poucos testes eletrofisiológicos de rotina estão disponíveis para

avaliar os nervos cranianos e seus segmentos proximais além dos
potenciais evocados visual e do tronco encefálico. No entanto, os
nervos cranianos V (trigêmeo) e VII (facial), juntamente com suas
conexões na ponte e medula, podem ser avaliados eletricamente
com o reflexo de piscar. O reflexo de piscar é essencialmente o
correlato elétrico do reflexo corneano evocado clinicamente.
Como o reflexo H, o reflexo de piscar é um reflexo verdadeiro com
um ramo aferente sensorial, sinapses intervenientes e um eferente
motor. Os reflexos de piscar são úteis na detecção de anormalidades
em qualquer lugar ao longo do arco reflexo, incluindo vias periféricas
e centrais. Assim, neuropatias ou lesões compressivas dos nervos
facial periférico ou trigêmeo podem ser detectadas, assim como
lesões centrais no tronco cerebral, incluindo aquelas causadas por
acidentes vasculares cerebrais do tronco cerebral e esclerose múltipla.

ANATOMIA O ramo
aferente do reflexo do piscar é mediado por fibras sensitivas do
ramo supraorbital da divisão oftálmica do nervo trigêmeo (nervo
craniano V1 ) e o ramo eferente por fibras motoras do nervo facial
(nervo craniano VII).
Assim como no reflexo da córnea, a estimulação elétrica ipsilateral
do ramo supraorbital do nervo trigêmeo provoca uma resposta do
nervo facial (piscar de olhos) bilateralmente. A estimulação do nervo
supraorbital ipsilateral resulta em uma descarga aferente ao longo
do nervo trigêmeo para o núcleo sensorial principal de V (ponte
central) e o núcleo do trato espinhal de V (ponte inferior e medula)
no tronco cerebral. Através de uma série de interneurônios na ponte
e na medula lateral, o impulso nervoso atinge os núcleos faciais
ipsilaterais e contralaterais, de onde o sinal eferente viaja ao longo
do nervo facial bilateralmente (Fig. 5.1).
O reflexo de piscar tem dois componentes, uma resposta R1
precoce e uma resposta R2 tardia. A resposta R1 geralmente está
presente ipsilateralmente ao lado que está sendo estimulado,
enquanto a resposta R2 geralmente está presente bilateralmente.
Acredita-se que a resposta R1 represente a via reflexa dissináptica
entre o principal núcleo sensorial de V na ponte média e o núcleo
facial ipsilateral no tegmento pontino inferior. As respostas R2 são
mediadas por uma via multissináptica entre o núcleo do trato
espinhal de V na ponte ipsilateral e bulbo e interneurônios formando
conexões com os núcleos faciais ipsilaterais e contralaterais.
A resposta R1 anterior geralmente é estável e reprodutível, com
uma morfologia bifásica ou trifásica. Em um pequeno
Fig. 5.1 Anatomia do reflexo de piscar. A alça aferente do reflexo
do piscar é mediada pela primeira divisão do nervo trigêmeo (V1),
que faz sinapse com o núcleo sensitivo principal do nervo craniano V
(VM) na ponte média e o núcleo do trato espinhal do nervo craniano
nervo V (VS) na medula. O potencial R1 anterior é mediado por uma
conexão dissináptica entre o núcleo sensorial principal e o núcleo
motor facial ipsilateral (VII). As respostas R2 posteriores são
mediadas por uma via multissináptica entre o núcleo do trato espinhal
do nervo craniano V e os núcleos faciais ipsilaterais e contralaterais
(VII). A via eferente para R1 e R2 é mediada através do nervo facial
para os músculos orbicularis oculi. (Modificado de Chusid JC.
Correlative Neuroanatomy and Functional Neurology. 18ª ed.
Stamford, CT: Appleton & Lange; 1982, com permissão.)
porcentagem de indivíduos normais, a resposta R1 não pode ser
obtida de forma confiável em nenhum dos lados. As respostas R2,
por outro lado, são polifásicas e variáveis de estimulação para
estimulação. Com estimulação repetida, as respostas R2 tendem a
se habituar.
PROCEDIMENTO DE REFLEXO DE PISCAR O
paciente deve estar em um estado relaxado, deitado em decúbito
dorsal na mesa de exame, com os olhos abertos ou suavemente
fechados (Quadro 5.1). A gravação é realizada simultaneamente de
ambos os lados da face usando um aparelho de gravação de dois
canais. Eletrodos de registro de superfície são colocados
bilateralmente sobre os músculos orbicularis oculi inferior (Fig. 5.2).
Para registrar o músculo orbicularis oculi, os eletrodos de registro
ativo (G1) são melhor colocados

52
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abaixo do olho, logo lateral e inferior à pupila na posição média. Os
eletrodos de referência correspondentes (G2) são colocados
lateralmente ao canto lateral bilateralmente. Alternativamente, a
gravação pode ser feita com pequenos eletrodos de agulha
concêntricos colocados no músculo orbicular do olho bilateralmente.
O eletrodo terra é colocado no meio da testa ou no queixo.
Como as latências típicas de R1 e R2 são de 10 a 12 ms e 30 a
40 ms, respectivamente, a velocidade de varredura deve ser
definida em 5 ou 10 ms por divisão. A sensibilidade inicial deve ser
definida em 100 ou 200 ÿV por divisão porque as amplitudes de R1
e R2 são muito pequenas. As configurações do filtro são as mesmas
Quadro 5.1 Procedimento de resposta ao
piscar de olhos 1. O paciente deve estar relaxado, deitado em decúbito
dorsal na mesa de exame, com os olhos abertos ou suavemente fechados.
2. A gravação de ambos os músculos orbicularis oculi é realizada simultaneamente.
3. Os eletrodos de registro ativo são colocados abaixo do olho
logo lateral e inferior à pupila na posição média, com os eletrodos de referência
colocados logo lateralmente ao canto lateral.
4. Um eletrodo de aterramento é colocado no meio da testa ou no queixo.
5. A velocidade de varredura é definida em 5 ou 10 ms/divisão.
6. A sensibilidade é definida em 100 ou 200 ÿV/divisão.
7. As configurações do filtro do motor são 10 Hz e 10 kHz.
8. Estimule cada nervo supraorbital (de preferência com estimulador de pronga
pediátrico) sobre a sobrancelha medial, registrando o orbicularis oculi
bilateralmente. Aguarde alguns segundos entre as estimulações sucessivas para
evitar a habituação.
9. Para cada lado, quatro a seis estímulos são obtidos em um traçado rasterizado e
sobrepostos para determinar as latências de resposta mais curtas.
G2
G1
Cátodo
G1
G2
Chão
Capítulo 5 • Reflexo de piscar 53
como para um estudo de condução motora (10 Hz, 10 kHz). O
nervo supraorbital (ramo da divisão oftálmica do nervo trigêmeo) é
estimulado ipsilateralmente, com o estimulador colocado na fissura
orbitária superior. Em alguns pacientes, um pequeno estimulador
bipolar pediátrico ou eletrodo de barra pode ser usado para
estimulação. O local de estimulação é encontrado sobre a crista
supraorbital medial e pode ser sentido como uma leve depressão
na crista óssea sobre a sobrancelha. É usado um pulso elétrico de
100 ms de duração. A corrente é aumentada em pequenos
incrementos (geralmente 3–5 mA) a partir de uma linha de base de
0 mA até que a estimulação supramáxima seja alcançada,
resultando na latência mais curta e nos potenciais de maior amplitude.
O nervo é facilmente estimulado com correntes baixas. Normalmente,
não são necessários mais de 15–25 mA para obter estimulação
supramáxima.
Uma vez alcançada a estimulação supramáxima, quatro a seis
respostas são obtidas em um traçado rasterizado e sobrepostas
para determinar as latências de resposta mais curtas. Para evitar
a habituação, é melhor esperar alguns segundos entre as sucessivas
estimulações. Como R1 é estável, sua latência é facilmente
marcada. É melhor colocar o marcador de latência no potencial R1
no ponto onde ele se afasta da linha de base com uma deflexão
positiva ou negativa. A medição das latências R2 é mais difícil
porque o potencial varia em latência e morfologia de estimulação
para estimulação.
Com vários traços sobrepostos, a latência R2 mais curta é
selecionada. É extremamente importante que o paciente esteja
relaxado para eliminar qualquer ruído de sinal, que possa obliterar
ou confundir um ou ambos os componentes do reflexo de piscar
(especialmente R2). Aumentar o volume do alto-falante é muito útil
para fornecer feedback auditivo ao paciente; isso ajuda no
relaxamento muscular e, assim, reduz o ruído do sinal.
Fig. 5.2 Procedimento do reflexo de
piscar. Ambos os músculos orbicularis oculi
são registrados simultaneamente. Os
eletrodos de registro ativo (G1) são colocados
abaixo do olho inferior e ligeiramente lateral à
pupila na posição intermediária, com os
eletrodos de registro de referência (G2)
colocados logo ao lado do canto lateral. Para
cada lado, o nervo supraorbital ipsilateral é
estimulado sobre a sobrancelha medial. Os
locais de registro e estimulação são
mostrados para um reflexo de piscada do lado direito.
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54 SEÇÃO II Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa
O estimulador nunca deve ser colocado em estimulação repetitiva,
pois é importante garantir o silêncio elétrico antes de cada
estimulação.
O reflexo do piscar geralmente é provocado pela estimulação
do nervo supraorbital, um ramo do nervo craniano V1. Em um
pequeno número de indivíduos, a estimulação do nervo
infraorbital, um ramo do nervo craniano V2, pode resultar em
uma resposta. O reflexo também pode ser obtido com um toque
glabelar, usando um martelo de reflexo especialmente
desenvolvido que aciona automaticamente a varredura do
osciloscópio, embora o reflexo não seja tão facilmente evocado
dessa maneira. Observe que o uso desta técnica, estimulação
mecânica na testa, provoca uma resposta R1 bilateralmente.
Em um indivíduo normal, a estimulação elétrica provoca uma
resposta R1 no lado ipsilateral à estimulação e respostas R2
bilateralmente (Fig. 5.3). A latência de R1 reflete o tempo de
condução ao longo das fibras mais rápidas do trajeto aferente
do nervo trigêmeo ipsilateral ao núcleo sensitivo principal de V,
através de vias dissinápticas na ponte para o
Fig. 5.3 Reflexo de piscar normal. Estimulando o lado direito,
registrando ambos os músculos orbiculares dos olhos em um sujeito
normal. No lado ipsilateral, um potencial R1 inicial está presente em 11 ms
e um potencial R2 tardio em 34 ms. R1 geralmente é um potencial
bifásico ou trifásico e estável de estimulação para estimulação. O potencial
R2 é variável e geralmente polifásico. No lado contralateral, apenas um
potencial R2 tardio é visto em 35 ms. A sobreposição de vários traços é
útil para ajudar a determinar as latências R2 mais curtas.
núcleo do nervo facial e ao longo da via eferente do nervo facial
ipsilateral. A latência R2 é uma medida do tempo de condução
ao longo das fibras mais rápidas da via aferente do nervo trigêmeo
ipsilateral ao núcleo do trato espinhal de V, através de múltiplas
sinapses na ponte e medula lateral para os núcleos do nervo
facial ipsilateral e contralateral , e ao longo das vias eferentes
dos nervos faciais bilateralmente.
PADRÕES DE ANORMALIDADES Para cada resposta
de piscar, as latências absolutas de R1 e R2 são comparadas
com os valores normais de controle e com os encontrados no
lado contralateral. Em indivíduos normais (Fig.
5.4A), a latência R1 absoluta é <13 ms, a latência R2 ipsilateral
<41 ms e a latência R2 contralateral <44 ms. Para comparações
lado a lado, a diferença entre as latências R1 deve ser <1,2 ms,
a diferença entre as latências R2 ipsilaterais deve ser <5 ms e a
diferença entre as latências R2 contralaterais deve ser <7 ms.
Muitos padrões diferentes de anormalidades podem ocorrer,
dependendo do local ou locais da(s) lesão(ões). Os padrões
anormais básicos são os seguintes:
1. Lesão unilateral do trigêmeo (Fig. 5.4B,C). Estimulando o
lado afetado, haverá um atraso ou ausência de todos
os potenciais (ipsilateral R1 e R2, contralateral R2). A
estimulação do lado não afetado resulta em potenciais
normais, incluindo R1 e R2 ipsilaterais e R2 contralateral.
Correlação clínica: esse padrão de neuropatia sensorial
do trigêmeo é observado com mais frequência em
associação com doenças do tecido conjuntivo ou em
algumas neuropatias tóxicas.
2. Lesão facial unilateral (Fig. 5.4D,E). estimulante
o lado afetado resulta em um atraso ou ausência do R1 e
R2 ipsilateral, mas um R2 contralateral normal.
Estimular o lado não afetado resulta em R1 e R2
ipsilaterais normais, mas R2 contralateral atrasado ou
ausente. Nesse padrão, todos os potenciais do lado
afetado são anormais, independentemente de qual lado é
estimulado. Correlação clínica: Este padrão de lesão
facial unilateral tem um grande diagnóstico diferencial,
incluindo lesões infecciosas, inflamatórias,
granulomatosas e estruturais. No entanto, é mais
frequentemente visto como uma síndrome pós-infecciosa
idiopática (isto é, paralisia de Bell).
3. Lesão ponto-médio unilateral (principal núcleo sensitivo V e/
ou lesão dos interneurônios pontinos no núcleo
ipsilateral do nervo facial) (Fig. 5.4F).
Estimular o lado afetado resulta em um R1 ausente ou
atrasado, mas um R2 ipsilateral e contralateral
intacto. Estimular o lado não afetado resulta em todos os
potenciais normais, incluindo R1 e R2 ipsilateral e
contralateral. Correlação clínica: esse padrão denota uma
lesão intrínseca na ponte, mais frequentemente
acidente vascular cerebral, desmielinização ou lesão
estrutural.
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Capítulo 5 • Reflexo de piscar 55

4. Lesão medular unilateral (núcleo do trato espinhal de V e/ou
lesão dos interneurônios medulares ao núcleo do nervo facial
ipsilateral) (Fig. 5.4G). Estimular o lado afetado resulta em um
R1 normal e R2 contralateral, mas um R2 ipsilateral ausente ou
atrasado. A estimulação do lado não afetado resulta em
potenciais R1 e R2 ipsilaterais normais, mas um R2
contralateral atrasado ou ausente. Se houver uma lesão mais
extensa na medula envolvendo interneurônios medulares para
o nervo facial contralateral, a estimulação do lado afetado
resultará em um R1 normal, mas ambos os potenciais R2
ipsilateral e contralateral estarão ausentes ou atrasados.
Estimular o lado não afetado resulta no mesmo padrão.
Correlação clínica: esse padrão denota uma lesão intrínseca
na medula, mais frequentemente acidente vascular cerebral,
desmielinização ou lesão estrutural.
5. Neuropatia periférica desmielinizante (Figs. 5.4H e 5.5). As
neuropatias axonais raramente afetam o reflexo do piscar,
porque é improvável que as neuropatias axonais distais
típicas de morrer para trás afetem as fibras que medeiam o
reflexo do piscar e são tão proximais. No entanto, nas
neuropatias desmielinizantes, todos os potenciais da resposta do
piscar podem estar marcadamente atrasados ou ausentes,
refletindo a lentidão de uma ou de ambas as vias motoras e sensoriais.
Com uma compreensão da anatomia do circuito do reflexo do
piscar e dos padrões anormais básicos descritos aqui, pode-se
extrapolar os padrões de anormalidades para lesões mais complexas
(por exemplo, pontina bilateral, medular bilateral).

Fig. 5.4 Padrões do reflexo de piscar de anormalidades. (A) Padrão normal.

A gravação de ambos os músculos orbiculares do olho, estimulando o nervo
supraorbital em cada lado, resulta em um potencial R1 ipsilateral (precoce)
e R2 bilateral (tardio). (B) Lesão incompleta do trigêmeo direito.
Estimulando o lado direito acometido, há retardo de todos os potenciais,
inclusive os ipsilaterais R1 e R2 e contralaterais R2. Estimular o lado não
afetado resulta em todos os potenciais normais. (C) Lesão completa do
trigêmeo direito. Estimulando o lado direito afetado, todos os potenciais estão ausentes.
Estimular o lado não afetado resulta em todos os potenciais normais. (D)
Lesão incompleta da face direita. Estimular o lado afetado resulta em
atraso de R1 e R2 ipsilaterais, mas R2 contralateral normal.
Estimular o lado não afetado resulta em R1 e R2 ipsilaterais normais, mas
R2 contralateral atrasado. Nesse padrão, todos os potenciais do lado
afetado são anormais, independentemente de qual lado é estimulado.
(E) Lesão facial completa à direita. A estimulação do lado afetado resulta em
potenciais R1 e R2 ipsilaterais ausentes, mas um R2 contralateral normal.
Estimular o lado não afetado resulta em R1 e R2 ipsilaterais normais, mas
R2 contralateral ausente. (F) Lesão da ponte média direita (núcleo sensitivo
principal V e/ou lesão dos interneurônios pontinos para o núcleo do nervo
facial ipsilateral). Estimular o lado afetado resulta em um R1 ausente ou
atrasado, mas um R2 ipsilateral e contralateral intacto.
Estimular o lado não afetado resulta em todos os potenciais normais. (G)
Lesão medular direita (núcleo do trato espinhal de V, e/ou lesão dos
interneurônios medulares ao núcleo do nervo facial ipsilateral).
Estimular o lado afetado resulta em um R1 normal e R2 contralateral, mas
um R2 ipsilateral ausente ou atrasado. A estimulação do lado não afetado
resulta em potenciais R1 e R2 ipsilaterais normais, mas um R2 contralateral
atrasado ou ausente. (H) Polineuropatia periférica desmielinizante. Todos
os potenciais da resposta do piscar podem estar marcadamente atrasados ou
ausentes, refletindo a lentidão de uma ou de ambas as vias motoras e
sensoriais. E, Esquerda; R, certo.
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56 SEÇÃO II Fundamentos dos Estudos de Condução Nervosa

Leituras sugeridas Aramideh M,

Ongerboer de Visser BW. Reflexos do tronco cerebral: técnicas de
eletrodiagnóstico, fisiologia, dados normativos e aplicações
clínicas. Nervo Muscular. 2002;26:14–30.
Aramideh M, Ongerboer de Visser BW, Koelman JH, et al.
Anormalidade da resposta tardia do reflexo de piscar devido à lesão
do campo tegmental lateral. Cérebro. 1997;120:1685–1692.
Kimura J. Eletrodiagnóstico em Doenças dos Nervos e Músculos.
Filadélfia: FA Davis; 1989.
Shahani BT, Young RR. Reflexos orbiculares dos olhos humanos.
Neurologia. 1972;22:149.

Fig. 5.5 Reflexo de piscar, polineuropatia desmielinizante. Paciente

com síndrome de Guillain-Barré e fraqueza bifacial moderadamente
grave (esquerda maior que direita). Estimular o lado direito, registrando
ambos os músculos orbiculares dos olhos resultou no seguinte padrão: o
R1 é prolongado em 21 ms, assim como o R2 ipsilateral em 43 ms. O R2
contralateral está pouco presente e também prolongado em 46 ms.