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PNEUMONIA E BROQUIOLITE

➢ Definição
Pneumonia é uma palavra grega que significa
“inflamação dos pulmões”. Trata-se de doença do trato
respiratório inferior geralmente causada por um agente
infeccioso (raramente por agentes não infecciosos) e
que resulta em inflamação dos tecidos de um ou de
ambos os pulmões, e que traduz uma resposta do
hospedeiro ao agente agressor.
É a principal causa de mortalidade em crianças
menores de cinco anos nos países em
desenvolvimento.
O diagnóstico correto e a intervenção precoce são os As PAC também podem ser classificadas de acordo
pontos fundamentais para reduzir a mortalidade. com a idade. Crianças menores de dois meses que,
além de tosse e da dificuldade respiratória, apresentem
Variáveis de risco para a PAC frequência respiratória (FR) elevada (≥ 60), com ou
desnutrição, baixa idade, comorbidades, baixo peso ao sem tiragem subcostal, devem ser consideradas como
nascer, episódios prévios de sibilos e pneumonias, pacientes com pneumonia grave e internadas para
ausência de aleitamento materno, vacinação tratamento hospitalar. Os pacientes maiores de dois
incompleta, e infecções virais respiratórias. meses são separados em dois grupos: a) pneumonia
(apenas FR aumentada para a idade) que requerem
As complicações representam um importante causa de tratamento ambulatorial com antibioticoterapia; b)
morbidade e mortalidade na população pediátrica. pneumonia grave (FR aumentada com presença de
Refere-se à pneumonia que ocorre em crianças não tiragem subcostal) – que devem ser encaminhados para
hospitalizadas no último mês, portanto não colonizadas internação hospitalar.
por germes hospitalares e, sim, provenientes do meio Doenças como asma, bronquiolite, sibilância induzida
domiciliar, escolar ou comunitário. por vírus podem causar taquipneia e devem ser tratadas
com broncodilatador antes da classificação do paciente
➢ Diagnóstico
em relação à PAC. Assim evita-se superprescrição de
O quadro clínico da pneumonia é variado e antibióticos e subdiagnóstico da doença obstrutiva da
inespecífico; poderá ser sutil dependendo de vários via aérea inferior.
fatores, incluindo os agentes etiológicos, idade da
criança, tamanho do inóculo e resposta imunológica do Em menores de dois meses:
indivíduo. Febre de início agudo, taquipneia e tosse São considerados sinais de doença muito grave:
constituem o quadro clínico clássico. A febre pode
estar ausente em bebês muito pequenos com infecção - FR ≥ 60 irpm;
por C. trachomatis, B. pertussis ou Ureaplasma. - tiragem subcostal;
As crianças mais velhas podem referir dor torácica tipo - febre alta ou hipotermia;
pleural ou rigidez da nuca (cada uma delas relacionada
ao envolvimento do lobo)3. Outros sinais de PAC que - recusa do seio materno por mais de três
indicam gravidade e necessidade de internação são: mamadas;
saturação de oxigênio menor que 92%; abolição do
- sibilância ou estridor em repouso;
murmúrio vesicular, com possibilidade ou confirmação
radiológica de complicações, como derrame pleural - Sensório alterado com letargia, sonolência
(DP) e empiema; desnutrição grave; sonolência; anormal ou irritabilidade excessiva
rebaixamento do nível de consciência e recusa
alimentar.

Nathália Pascoal
➢ Exames Complementares
A avaliação laboratorial de crianças com PAC não
deve, preferencialmente, ser invasiva. Os exames
laboratoriais se aplicam, basicamente, a pacientes
internados, isto é, com PAC grave, não
necessariamente complicada.
Estudos que avaliaram o rigor, a exatidão do
diagnóstico clínico, radiológico e testes laboratoriais
para o diagnóstico de PAC em crianças utilizaram
diferentes formas ou padrões de avaliação e em função
disso, esses testes apresentaram resultados divergentes.
Esses achados realçam a importância de identificar
padrões para o diagnóstico de PAC bacteriana em
crianças.

Crianças de dois meses a cinco anos: ➢ Testes Diagnósticos

Tiragem subcostal pneumonia grave e aquelas com


outros sinais sistêmicos de gravidade → Pneumonia a) Hemograma: pode ser útil na avaliação de
muito grave. pacientes internados. É pouco específico para
Entre as maiores de dois meses de vida, os sinais o diagnóstico de PAC, mas seu resultado pode
são: influenciar a decisão do uso de antimicrobiano
em crianças doentes. Embora geralmente
- tiragem subcostal, estridor em repouso, ocorra leucocitose nos casos de pneumonia
bacteriana, sua intensidade não diferencia PAC
- recusa de líquidos,
bacteriana e viral. Anemia ou plaquetopenia
- convulsão, pode orientar outras intervenções ou sugerir a
hipótese de síndrome hemolítico-urêmica
- alteração do sensório,
como complicação de PAC por pneumococo.
- vômito incoercível. b) Provas de atividade inflamatória: Hemograma
com contagem diferencial, VHS, proteína C
reativa (PCR) e procalcitonina (PCT), esta
considerada um marcador sensível para
infecção bacteriana, não diferenciam PAC
viral de bacteriana de forma segura. Valores
elevados de PCT onde há identificação viral
podem sugerir coinfecção bacteriana. Durante
o tratamento da PAC, a melhora dos valores de
PCT pode ser marcador objetivo de melhora,
especialmente nos casos complicados.
c) Hemocultura: não deve ser realizada de rotina
a menos que o paciente não apresente boa
evolução com o tratamento antimicrobiano;
em pacientes que vão internar deve ser
realizada e colhida de forma adequada.
d) Pesquisa viral: testes para Influenza e outros
vírus respiratórios devem fazer parte da
avaliação de crianças com PAC se disponíveis,
assim como reação em cadeia da polimerase
(RCP) multiplex em aspirado de nasofaringe;
esses exames ajudam identificar as PAC de
etiologia viral e reduzem o uso de
antimicrobianos.
e) ) Sorologia: pode ser útil para agentes com M.
pneumoniae e C. pneumoniae e pneumococo,

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mas títulos pareados (fase aguda e • Reagentes da fase aguda não apresentam utilidade
convalescença) são necessários e têm pouca clínica para distinguir PAC viral de bacteriana e não
utilidade, pois o diagnóstico é realizado de deveriam ser realizados de rotina.
forma retrospectiva. RCP é útil em pesquisas,
• Investigação microbiológica não deve ser rotina para
entretanto não diferencia a condição de
PAC de tratamento ambulatorial. Métodos de
portador e de doença
microbiologia incluem: hemocultura, e
f) Radiografia de tórax: não está indicada para a
imunofluorescência em secreções de nasofaringe e/ou
avaliação de pacientes em tratamento
swab oral. Sorologia, sorologia pareada (fixação
ambulatorial; deve ser realizada em pacientes
complemento) para vírus e Mycoplasma e Chlamydia
com hipoxemia/hipóxia, com esforço
tem pouca utilidade, pois o diagnóstico é retrospectivo.
respiratório, assim como para os que não
apresentam boa resposta ao tratamento para • Antígenos urinários para detecção de pneumococos
avaliar complicações21. A radiografia de tórax não devem ser realizados.
não tem precisão para definir a etiologia das
PAC e não separa os quadros bacterianos ➢ Sinais de Gravidade
daqueles não bacterianos. Após o diagnóstico de PAC, a presença dos sintomas
Deve ser realizada nas seguintes situações: abaixo, em ordem crescente de gravidade, são critérios
para classificação como pneumonia grave:
• Se há dúvida de diagnóstico, embora radiografia
normalmente não exclua pneumonia e radiografia • Tiragem subcostal;
anormal pode ser interpretada como normal; • Dificuldade para ingerir líquidos;
• Pneumonia com hipoxemia, desconforto respiratório, • Sinais de dificuldade respiratória mais grave
entre outros sinais de gravidade; (movimentos involuntários da cabeça,
• Falha de resposta ao tratamento em 48 a 72h ou se gemência e batimentos de asa do nariz);
piora progressiva, para verificar se há complicações • Cianose central.
(empiema, pneumotórax, escavação);
Consenso Britânico incluiu nos critérios de
• Paciente hospitalizado (PA e perfil). gravidade: febre acima de 38,5°C e sinais de infecção
A radiografia de tórax não deve ser realizada após grave
tratamento de pneumonia com boa resposta clínica. Existem duas causas principais para indicar-se a
Em que situações deve-se realizar radiografia de admissão em Unidade de Terapia Intensiva de
controle após o tratamento: crianças com pneumonia:

• Após 4 a 6 semanas, se história de pneumonias Insuficiência respiratória ou sepse.


recorrentes, sempre no mesmo lobo; suspeita de Incapacidade de manter SpO2 > 92% com fração
malformação ou aspiração de corpo estranho; inspirada de O2 (FiO2) > 0,6, aumento da
• Deve ser considerado nos casos de pneumonia taquipneia/taquicardia com dificuldade respiratória
redonda, presença de colapso pulmonar e/ou sintomas grave, fadiga respiratória, e apneias ou respiração
persistentes irregular, indicam necessidade de cuidados intensivos.

Recomendações ➢ Tratamento

• Radiografia de tórax não deve ser considerada de Primeiro: lembrar da alta prevalência da PAC em
rotina na investigação de PAC, sem necessidade de crianças abaixo dos cinco anos de idade, valorizar os
internação. critérios diagnósticos discutidos e excluir os
diagnósticos diferenciais. Na presença de sibilância
• Radiografia de tórax com incidência lateral não deve associada à taquipneia quadros como pneumonia viral,
ser realizada de rotina. bronquiolite e crise de asma devem ser lembrados.
• Radiografias para avaliar a evolução não devem ser Segundo: pensar nos fatores de risco para quadros de
realizadas naqueles pacientes com melhora clínica; no evolução desfavorável: desnutrição, comorbidades,
entanto podem ser consideradas nos casos de baixa idade no momento da doença, baixas condições
pneumonia redonda, colapso, pneumonia recorrente socioeconômicas - baixo nível de escolaridade dos
localizada ou sintomas persistentes. pais, renda familiar na linha da pobreza, condições
sanitárias e de higiene precárias - baixa cobertura

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vacinal, desmame precoce e poluentes antibióticos convencionais. Neste caso, o clínico
intradomiciliares, são fatores de risco relacionados a precisa estar atento, rever sistematicamente condições
quadros de pneumonia graves e potencialmente fatais. associadas e tomar a decisão sobre aprofundar a
investigação e substituir o tratamento.
Terceiro: iniciar imediatamente o tratamento com
antibiótico ao nível domiciliar ou hospitalar.
Quarto: garantir consulta de reavaliação após 48 a 72
horas do início do tratamento ou a qualquer momento
se houver piora clínica para toda criança em tratamento
domiciliar.
Quinto: incentivar a prevenção: aleitamento materno
exclusivo nos primeiros meses de vida, eliminação do
tabagismo passivo, orientação quanto a noções de
higiene (ex: lavagem das mãos) e à vacinação contra
agentes importantes, como o pneumococo e o vírus da
influenza.
- Tratamento farmacológico
1. Ambulatorial Na suspeita de infecção pelo M. pneumoniae ou C.
A amoxicilina administrada por via oral é a primeira pneumonia é recomendado acrescentar o macrolídeo à
opção terapêutica no tratamento ambulatorial das PAC, amoxicilina ou substituí-la pelo macrolídeo.
sendo recomendada para crianças de dois meses a Por outro lado, nas situações em que há falha
cinco anos. Esta escolha apresenta-se como consenso terapêutica e haja a possibilidade de a infecção ser
na maior parte dos estudos, uma vez que o causada pelo pneumococo ou S. aureus resistente à
pneumococo é apontado com o agente principal das penicilina (meticilino sensível ou resistente), a
PAC nesta faixa etária. orientação é substituir o antibiótico por clindamicina
A dose recomendada, baseado em estudos clínicos com ou linezolida. Caso a criança apresente melhora clínica
método adequado realizados no Brasil, é de 50 com as substituições dos antibióticos, o novo
mg/kg/dia, podendo considerar intervalos de 8 em 8 tratamento deve ser mantido até completar sete dias.
horas ou 12 em 12 horas, máximo de 4g/dia, Porém, se a criança estiver pior ou com quadro clínico
mostrando haver equivalência na resposta clínica entre inalterado, deve-se avaliar indicação de internação
os esquemas terapêuticos. hospitalar.

Para crianças com reações de hipersensibilidade não 2. Tratamento de suporte ambulatorial


do tipo 1 (não mediadas por IgE) à penicilina, Cuidadores e familiares devem ser orientados quanto
cefalosporinas de segunda ou terceira geração ao controle da febre e da dor, manutenção de
(cefuroxima ou ceftriaxona) podem ser utilizadas. Para hidratação e alimentação adequadas, identificação de
crianças com reações de hipersensibilidade tipo 1 sinais de piora clínica, e quanto ao retorno para
(mediadas por IgE) recomenda-se, clindamicina ou um reavaliação em 48 a 72 horas.
macrolídeo.
3. Tratamento hospitalar
O tratamento com macrolídeos em crianças maiores de
cinco anos não tem se mostrado mais eficaz que o A decisão de hospitalizar uma criança com PAC deve
tratamento convencional com amoxicilina, sendo ser individualizada com base na idade, condições
indicado apenas quando há suspeita clínica de clínicas subjacentes e fatores clínicos que conferem
pneumonia atípica.1,6,10 As opções medicamentosas gravidade à doença.
são: eritromicina (40 mg/kg/dia de 6 em 6 horas,
A internação hospitalar é recomendada quando houver:
máximo 2 g/dia, durante sete a 10 dias; claritromicina
(15 mg/kg/ dia de 12 em 12 horas, máximo 1 g/dia, • hipoxemia (saturação de oxigênio < 92% em ar
durante sete a 10 dias; ou azitromicina (10mg/kg/dia ambiente)
dose única ao dia, durante 5 dias).
• desidratação ou incapacidade de manter a hidratação
Quando a criança não mostra sinais de melhora após ou alimentação por via oral
48 a 72 horas de tratamento da PAC não complicada
com amoxicilina, caracteriza-se a falha terapêutica aos

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• desconforto respiratório moderado a grave: FR >70 ➢ MANEJO DA INFECÇÃO CAUSADA
rpm para pacientes menores de 12 meses de idade e PELO VÍRUS SINCICIAL
>50 rpm para crianças maiores RESPIRATÓRIO (VSR) – BROQUIOLITE
• dificuldade em respirar (gemência, batimento de asas O VSR é um RNA vírus, não segmentado, envelopado,
nasais, retrações ou apneia) da família Paramyxoviridae. Causa infecção aguda do
trato respiratório em indivíduos de todas as idades. A
• aparência tóxica
maioria das crianças é infectada no primeiro ano de
• doenças subjacentes (doença cardiopulmonar, vida e, virtualmente, todas as crianças serão expostas
síndromes genéticas, distúrbios neurológicos) ao vírus até o final do segundo ano de idade, com
reinfecções durante toda a vida.
• complicações (derrame / empiema, pneumonia
necrotizante, abscesso). Não há um tratamento específico para o VSR e as
medidas de suporte são sempre recomendadas, além
A amoxicilina continua sendo a primeira opção daquelas preventivas e de controle da infecção.
terapêutica por via oral na dose de 50 mg/kg/dia de 8
em 8 ou de 12 em 12 horas, durante sete dias. A profilaxia com o anticorpo monoclonal específico, o
palivizumabe, é capaz de prevenir formas graves da
Caso a criança seja incapaz de aceitar fluidos ou doença e vem sendo recomendada através de diferentes
antibióticos orais e/ou apresentar sinais de septicemia esquemas em diversos países. O desfecho clínico
ou pneumonia complicada, recomenda-se antibióticos considerado na profilaxia é a redução das taxas de
intravenosos. hospitalização, e face ao seu elevado custo, muito se
A associação de amoxicilina com inibidores de discute em relação às diretrizes de sua utilização.
betalactamase, como o clavulanato ou o sulbactam, ou Em lactentes jovens, a presença de anticorpos
a cefuroxima podem ser utilizadas como segunda neutralizantes em elevados títulos, adquiridos
opção por via oral ou intravenosa, em doses habituais. passivamente durante a vida fetal, está associada com
Outras opções são ceftriaxona ou a cefotaxima para menor risco de hospitalização.
crianças gravemente doentes, não totalmente
imunizadas contra o pneumococo ou infectadas pelo Apresenta sazonalidade marcada e clinicamente pode
HIV. variar desde formas leves, assintomáticas, até formas
graves com comprometimento do estado geral e
Para os lactentes menores de dois meses, a insuficiência respiratória.
gentamicina na dose 7,5 mg/kg/dia de 12 em 12 horas
deve ser associada à penicilina cristalina ou ampicilina. Embora de ocorrência universal, ganha maior
Nesta faixa etária as cefalosporinas podem ser importância quando acometem prematuros,
consideradas em substituição à gentamicina, portadores de cardiopatias congênitas e de doença
lembrando que a escolha é pela cefotaxima, uma vez pulmonar crônica da prematuridade, grupos
que a ceftriaxona, por ligar-se à albumina sérica, considerados de maior morbimortalidade.
disponibiliza a bilirrubina e aumenta a chance de
kernicterus nos lactentes desta idade. Na suspeita de
pneumonia atípica recomenda-se a azitromicina
10mg/kg/dia dose única durante cinco dias, ou
claritromicina 7,5 mg/kg/ dose 12 em 12 horas, durante
10 dias. Nos menores de dois meses a presença de
conjuntivite pode sugerir a etiologia de C. trachomatis
e a eritromicina é a antibiótico de escolha. Para as
crianças com saturação de oxigênio < 92% em ar
ambiente se recomenda oxigenoterapia sob cânulas
nasais, dispositivo de entrega de alto fluxo, ou máscara
facial.

➢ Via de Transmissão
O VSR atinge o trato respiratório através do contato
direto com secreções respiratórias de pessoas

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infectadas ou através de superfícies ou objetos
contaminados. A infecção ocorre quando o material
infectado atinge o organismo através da membrana
mucosa dos olhos, boca e nariz ou pela inalação de
gotículas derivadas de tosse ou espirro.
O tempo de sobrevida do VSR nas mãos é de menos de
1 hora, no entanto, em superfícies duras e não porosas
(como, por exemplo, o estetoscópio), pode durar até
aproximadamente 24 horas.
Estima-se que o período de incubação da doença é de
quatro a cinco dias. O vírus se replica em nasofaringe e
o período de excreção viral pode variar de 2 a 8 dias ou
até a melhora clínica. Em recém-nascidos, lactentes
jovens e pacientes imunocomprometidos a
disseminação do vírus pode persistir por períodos mais
prolongados, de até 3 a 4 semanas.
A ocorrência de surtos de infecção por VSR pode
ocorrer na comunidade como também em ambiente
hospitalar, a partir da infecção ou colonização de pais,
visitantes e profissionais da saúde como médicos e
enfermeiros que cuidam de crianças com infecção por
VSR, que passam a funcionar como agentes de
transmissão do vírus no ambiente hospitalar.
A infecção caracteriza-se fundamentalmente por seu
caráter sazonal, predominante no inverno e início da
primavera, e com duração de cerca de 4 a 6 meses,
dependendo das características de cada país ou região.
No Hemisfério Sul o período de sazonalidade do VSR
normalmente começa em maio e dura até setembro,
mas a atividade do vírus pode começar antes ou
persistir mais tempo em uma comunidade.
➢ Diagnóstico
O diagnóstico da bronquiolite é principalmente clínico,
baseado nos sinais e sintomas da doença, não havendo
indicação rotineira do uso de testes específicos de
detecção viral, de acordo com as últimas diretrizes
AAP.
Detecção da etiologia da infecção respiratória pode ser
importante como, por exemplo, em pacientes
imunocomprometidos; com formas de apresentação
grave da doença; para guiar a terapia antiviral
específica; reduzir o uso inapropriado de
antimicrobianos; proporcionar vigilância; estabelecer
medidas de isolamento hospitalar e em alguns casos,
diminuir custos hospitalares; dias de internação e
principalmente para melhor conhecimento sobre a
epidemiologia das infecções respiratórias.

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➢ Tratamento
Tratamento Domiciliar – deve ser recomendado e os
cuidadores devem ser orientados:
• Fazer higiene das mãos com água e sabão e ou álcool
a 70%.
• Evitar tabagismo passivo.
• Manter alimentação normal para a idade da criança.
• Fazer higiene da cavidade nasal com solução salina
• Uso de antitérmicos se for necessário.
• Reavaliação médica se houver dúvidas ou se sinais de
alerta presentes.
• Orientar os cuidadores sobre os sinais e sintomas de
“alerta”.
Quando hospitalizar?
• Episódios de Apneia
• Criança com piora do estado geral (hipoativa,
prostrada, acorda apenas com estímulos prolongados)
• Desconforto respiratório (gemência, retração
torácica, FR >60, cianose central, saturação < 3 meses
• Prematuridade, especialmente < 32 semanas
• Condição social ruim
• Dificuldade de acesso ao serviço de saúde se houver
piora clínica
• Incapacidade, falta de confiança para identificar
sinais de “alerta”.
• Presença de comorbidade: displasia, cardiopatia,
imunodeficiência, doença neuromuscular, outras;
• Idade: < 3 meses;
• Sinais de desidratação;
•Recusa alimentar, ingestão reduzida e/ou sem
diurese por 12 horas;
PALIVIZUMABE
1) Prematuros até 28 semanas e 6 dias de idade
gestacional, menores de um ano de idade;
2) Crianças portadoras de cardiopatia congênita
com repercussão hemodinâmica demonstrada
até o segundo ano de vida;
3) Crianças portadoras de doença pulmonar
crônica da prematuridade, independentemente
da idade gestacional, até o segundo ano de
vida.

Nathália Pascoal

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