Protocolos na atenção em saúde

PCDT – hepatites virais

SUMÁRIO
• DEFINIÇÃO
• EPIDEMIOLOGIA
• RASTREAMENTO/ACONSELHAMENTO
• DIAGNÓSTICO
• SEGUIMENTO
• PREVENÇÃO

HEPATITE B
Acredita-se que as hepatites virais sejam a maior causa de transplantes hepáticos no mundo. Entre elas, há a
hepatite B, uma doença de elevada transmissibilidade e impacto em saúde pública. Aproximadamente um terço da
população mundial atual já se expôs ao vírus da hepatite B (HBV) – e estima-se que 240 milhões de pessoas
estejam infectadas cronicamente. A hepatite B é responsável por aproximadamente 780.000 óbitos ao ano no
mundo

De acordo com a Organização Mundial de Saúde (OMS), estima-se que aproximadamente dois bilhões de indivíduos
tenham tido contato com o HBV; desses, 240 milhões têm hepatite B crônica. A infecção crônica pode evoluir para
cirrose e para o CHC (carcinoma hepatocelular ou hepatocarcinoma) além de eventos de elevada
morbimortalidade.

Tivemos em algumas regiões períodos onde houver

maior incidência porem de certa forma no brasil
podemos ver uma certa estabilidade quanto a taxa de
incidência isso quer dizer que não estamos testando
toda a população para Hepatite B

Devemos estimular a população a realizar os exames,

mesmo que sejam populações sem risco aparente para
Hepatite

Características - hepatite B
• Silenciosa
• Insidiosa
• Assintomática OU oligossintomática – de uma hora para outra o paciente começa a descompensar
• Alta infectividade – tem uma facilidade muito grande de adentrar o organismo e de se multiplicar
• Baixa patogenicidade – por mais que ela consiga adentrar o organismo nem sempre causara a doença
propriamente dita

Estrutura viral
• DNA
• ONCOGÊNICO – alto poder
• HEPATROPISMO – afinidade pelas células hepáticas, por isso que causa inflamação do fígado

Sobrevive até 7 dias fora do corpo, o que é muito tempo, por isso damos uma ênfase muito grande para o não
compartilhamento de objetos pessoais, principalmente os perfurocortantes como lâmina de barbear

04/11/2020 Bévena Rodrigues Lopes

Sintomatologia
A maioria dos casos são assintomáticos ou oligossintomaticos porem alguns casos ainda apresentam sintomas que
são apresentados nas fases mais graves, quando já há acometimento importante do fígado

• Fadiga
• Mal-estar
• Icterícia – ocorre em menos de 1/3 dos pacientes
• Náusea
• Vomito
• Mialgia
• Febre
• Hepatomegalia

- INCUBAÇÃO MÉDIA 75 DIAS APÓS EXPOSIÇÃO, MAS PODE VARIAR DE 30 A 180 DIAS!
- JANELA IMUNOLÓGICA MÍNIMA DE 30 DIAS → MÁXIMA 6 MESES

Janela imunológica é quando não é possível observar a infecção ou o vírus nos exames laboratoriais. Se a pessoa
acredita se infectar e fizer um teste com 10 dias após exposição pode haver um falso positivo, passando de 6 meses
se realizarmos os exames e der negativo aí sim é confiável

A infecção pelo vírus da hepatite B pode causar hepatite aguda ou crônica; habitualmente, ambas as formas são
oligossintomáticas (poucos sintomas ou nenhum sintoma característico). Infecções causadas pelo vírus da hepatite B
raramente causam icterícia (coloração amarelada de pele, mucosas e escleróticas): menos de um terço dos
indivíduos infectados apresenta esse sinal clínico

Alguns pacientes podem relatar queixa de tiricia, isso nada mais é do que icterícia entre os pacientes de mais idade

Aproximadamente 5% a 10% dos indivíduos infectados tornam-se portadores crônicos do HBV. Cerca de 20% a 25%
dos casos crônicos de hepatite B que apresentam replicação do vírus evoluem para doença hepática avançada. A
infecção pelo HBV também é condicional para o desenvolvimento da hepatite Delta, doença resultante da infecção
pelo HDV e de grande impacto na Região Amazônica

Hepatite B cronica é quando existe a persistencia do

HBSAG (antigeno de superficie viral) por mais de 6
meses

De 100 pessoas expostas ao virus 5 vao cronificar e

dessas 5 cronicas ao menos 1 vai ter cirrose e
hepatocarcinoma

95% vao criar a cicatriz sorologica que é quando o individuo da conta de combater o virus e ainda gerar uma
memoria imunologica contra o virus

VIAS DE TRANSMISSÃO
A hepatite B é uma doença de transmissão parenteral (fluidos, sangue..). A transmissão do agente infeccioso pode
ocorrer:

• Por solução de continuidade (pele e mucosas);

• Via parenteral (compartilhamento de agulhas, seringas, material de manicure e pedicure, lâminas de barbear
e depilar, tatuagens, piercings, procedimentos odontológicos ou cirúrgicos que não atendam às normas de
biossegurança, entre outros);
• Leite materno – existe o risco apenas teórico, segundo o caderno de AB a mulher pode amamentar
normalmente pois a criança já vai ter recebido a vacina e a imunoglobulina
• Relações sexuais desprotegidas, sendo está a via predominante; e

04/11/2020 Bévena Rodrigues Lopes

 • A transmissão vertical (materno-infantil) também é importante e ocasiona uma evolução desfavorável, com
maior chance de cronificação, ou seja, quando a mulher é diagnosticada com HBV principalmente no 2º e 3º
semestre de gestação o prognostico para a criança não é muito bom, se é diagnosticada no 1º o diagnostico
é melhor

HEPATITE B – FASES
I. Fase imunotolerante
o A pesar da replicação viral abundante o organismo tolera a infecção
o Nessa fase, há elevada replicação viral (>20.000 UI/mL), sem evidências de agressão hepatocelular. A
denominação de fase de imunotolerância deve-se ao fato de a replicação viral ser tolerada pelo
sistema imunológico do hospedeiro.
o Maior possibilidade de transmissão da doença.
o REPLICAÇÃO VIRAL ABUNDANTE

II. Fase imunorreativa

o Nessa fase, a tolerância imunológica esgota-se diante da incapacidade do sistema imune de eliminar
o vírus. É caracterizada pelo teste HBeAg reagente e por menores índices de HBV-DNA sérico,
indicativo de menor replicação viral. Os valores das aminotransferases podem apresentar
flutuações, e a atividade necroinflamatória no fígado, por sua vez, pode ser moderada ou grave.
o A progressão da fibrose é acelerada. Essa fase pode durar de várias semanas a vários anos e é
alcançada mais rapidamente por indivíduos infectados na idade adulta.
o Encerra-se com a soroconversão para anti-HBe, ou seja, quando ocorre a soroconversão desse
replicador viral significa que se encerrou a replicação viral
o MENOR REPLICAÇÃO VIRAL
o ATIVIDADE NECROINFLAMATÓRIA no fígado

III. Estado de portador inativo

o Devido à dinâmica da hepatite B, é necessário acompanhar os níveis de aminotransferases e HBV-
DNA sérico antes de classificar o paciente nessa fase. Ela é caracterizada por níveis muito baixos – ou
até mesmo indetectáveis – de HBV-DNA sérico, com normalização das aminotransferases e,
habitualmente, soroconversão anti-HBe, significa que encerrou a replicação viral
o Nessa situação, o sistema imunológico do hospedeiro é capaz de reprimir a replicação viral,
reduzindo o risco de cirrose e CHC. Esse processo corresponde a um bom prognóstico. Pacientes que
estejam estabelecidos nessa fase devem ser acompanhados regularmente e submetidos a
investigação clínica se apresentarem elevações de transaminases com baixos títulos de HBV-DNA
sérico.

IV. Fase de reativação

o Essa fase pode surgir após o período inativo, quando ocorrerem mutações na região pré-core e/ou
core-promoter do vírus, mantendo-se a replicação viral mesmo na vigência de HBeAg não reagente.
A atividade necroinflamatória e de fibrose no fígado persistem durante essa fase.
o A hepatite B crônica HBeAg não reagente também está associada a baixas taxas de remissão
espontânea e risco elevado para complicações, como cirrose descompensada e CHC. O
acompanhamento regular é imperativo para o paciente nessa fase.
o O vírus sofre uma mutação genética e fica invisível para o nosso organismo e não combatemos o
vírus com isso tem a duplicação viral levando a consequências citadas no primeiro paragrafo

V. Fase HBsAg negativa (não reagente)

o Mesmo após resposta imune com eliminação do HBsAg, há possibilidade de uma baixa replicação
viral (índices indetectáveis ou muito baixos de HBV-DNA sérico). Existem poucas informações sobre a
04/11/2020 Bévena Rodrigues Lopes
 importância dessa infecção oculta e persistente, mas compreende-se que a reativação pode ocorrer
em pacientes com perfil sorológico atípico, caracterizado pela presença de anti-HBc reagente,
independentemente da reatividade para anti-HBs.
o O acompanhamento regular também está indicado para os pacientes nessa fase, principalmente em
situações de imunossupressão.
o É como se o nosso sistema não conseguisse combater o vírus pois os nossos anticorpos não são
suficientes. Isso ocorre principalmente em paciente imunodeprimidos
o A pessoa não tem o antígeno viral circulando, mas mesmo assim continua tendo replicação viral, é
caracterizado como uma infecção oculta

Essas duas ultimas fases não ocorrem tanto no nosso campo de atuação

Hepatites – rastreamento
Gestantes – deve ser solicitado o exame de
Hepatite B no 1º trimestre de gestação, e o de Hep
C de acordo com histórico de exposição (relações
sexuais, dividir materiais perfurocortantes..)

Gays, Homens que fazem sexo com outros homens

(HSH), travestis, transexuais, trabalhadores do
sexo e pessoas que usam álcool e droga – devem
fazer o exame de Hepatite semestralmente, pois se
expõem a situações de risco mais do que a
população em geral

Privados de liberdade – tem a recomendação de

fazer exames semestral

Pessoas que vivem com HIV – devem fazer o exame para hepatite anualmente

Pessoas que sofreram violência sexual – vamos fazer o teste de hepatite no dia da exposição, 3 meses e 6 meses
após depois. Solicitamos o teste de hepatite no dia da violência mesmo sabendo que a janela é de 3 meses a fim de
saber se ela já tinha o vírus ou se veio a desenvolver quando realizarmos 3 ou 6 meses depois

HEPATITE – Diagnostico
Para fins de otimização do diagnóstico e dos recursos, recomenda-se a realização dos testes para detecção de HBsAg
e do anti-HBC → Atenção Básica

Anti = anticorpo
HB = componente viral

• Marcadores sorológicos de triagem – principais utilizados na AB

o Anti-Hbs: anticorpo contra o antígeno de superfície do vírus da hepatite B (variável)
▪ Quando presente no organismo ou a pessoa está imune a hepatite B devido a vacina ou
devido a uma infecção previa

o HBsAg: antígeno de superfície do vírus da hepatite B (30 DIAS)

▪ Quando presente no organismo geralmente nos indica que o vírus realmente está presente
no organismo da pessoa

o Anti-HBc Total (IgM e IgG): É utilizado na triagem para a hepatite B por detectar tanto o anticorpo IgG
quanto o anticorpo IgM (30 a 60 dias)
▪ Quando presente nos mostra que temos anticorpos que estão conseguindo combater o
vírus, ele NÃO significa imunidade

04/11/2020 Bévena Rodrigues Lopes

 • Marcadores sorológicos – utilizados na atenção especializada
o HBeAg: Caracteriza a fase de replicação viral e, quando reagente, indica alta infecciosidade
▪ Quando presente indica tanto alta infecciosidade quando replicação viral e a pessoa está
altamente infeciosa, se tiver relação sem preservativo tem alta chance de transmissão

o Anti-HBe: Surge após o desaparecimento do HBeAg e indica o fim da fase de replicação viral.
▪ Quando presente caracteriza o fim da replicação viral

IMPORTANTE!!!!!
É considerado como caso de infecção crônica a persistência do marcador HBsAg por mais de 6 meses!

Vacina e o Anti-HBs
A realização do anti-HBs é indicada apenas para profissionais de saúde.

Deve ser realizado de 30 a 60 dias após a última dose do esquema vacinal.

• Quando esse exame der um valor ≥ 10Ul/ml significa que a pessoa está imune.
04/11/2020 Bévena Rodrigues Lopes
 • No caso de resultado sorológico < 10 UI/ml, realizar uma nova dose (dose teste) e repetir a sorologia de 30 á
60 dias. Se permanecer resultado negativo (<10 UI/ml), completar o esquema vacinal (+2 doses). Se
novamente a sorologia permanecer < 10UI/ml, considerar não respondedor

Caso o profissional de saúde realize o anti-HBa depois de 60 dias do termino do esquema vacinal e o resultado for <
10UI/ml, realizar a dose teste e dosar novamente. Se novamente a sorologia permanecer < 10UI/ml, devera
completar o segundo e último esquema (2 doses) → se ultrapassar os 60 dias vamos seguir o mesmo esquema

A realização do anti-HBs é indicada apenas para profissionais de saúde.

AHHHHH, professor, mas e se eu pedir o HBc Total para um paciente comum e este der positivo, eu não posso
solicitar o anti-HBs???????

Outras indicações para a realização do anti-HBs são: pacientes renais crônicos e hemodialisados, hepatopatia
crônica, portadores de vírus da hepatite C (VHC), Diabetes mellitus, transplante de órgãos sólidos e pacientes com
neoplasias e/ou que necessitem quimioterapia, radioterapia, corticoterapia e outras imunodeficiências,
transplantados de medula óssea, pacientes com doenças hemorrágicas e politransfundidos.

Vacinação Hep B
1 dose até 12 horas após o nascimento!

• 3 DOSES - IM
• (0, 1, 4) INTERVALO MÍNIMO
• (0, 2, 6) - INTERVALO PADRÃO
• POPULAÇÃO EM GERAL

DIAGNÓSTICO POSITIVO PRA HEP B? VACINAR CONTRA HEP A!!! (apenas uma dose)

Vacina X HbsAg
ACONTECEU COMIGO..

Abri o pré-natal da gestante (previsto AntiAbsAg e carteirinha de vacinação), notou que ela não tinha a vacina de
hepatite B e logo após a encaminhou ela para sala de vacina

Depois de uma semana ela refez o teste e deu positivo, foi encaminhado para o especialista e era na realidade um
falso positivo relacionado a vacina

Hepatite B
Inefetividade Alta
Patogenicidade Baixa

04/11/2020 Bévena Rodrigues Lopes

Acompanhamento – exames

Tratamento
O objetivo principal do tratamento é reduzir o risco de progressão da doença hepática e de seus desfechos
primários, especificamente cirrose, CHC e óbito.

Resultado ideal: a perda sustentada do HBsAg, com ou sem soroconversão para anti-HBs, é o
resultado ideal da terapia. Esse perfil corresponde à completa remissão da atividade da hepatite crônica;
porém, raramente é alcançado. Portanto, devem-se buscar desfechos alternativos para pacientes com HBsAg

04/11/2020 Bévena Rodrigues Lopes

persistente e HBeAg reagente ou HBeAg não reagente: soroconversão para anti-HBe, redução de carga viral
(resposta virológica) e/ou normalização de ALT (resposta bioquímica).

Tratamento
Pacientes com HBsAg persistente:

• HBeAg reagente: quando o resultado ideal é improvável, a soroconversão para anti-HBe é um desfecho
satisfatório, pois essa resposta está associada a um melhor prognóstico. Independentemente da
soroconversão para anti-HBe e da negativação do HBeAg, deve-se buscar a normalização da ALT e a redução
do HBV-DNA para menos de 2.000 UI/mL ou no limite de indetectabilidade.

• HBeAg não reagente e anti-HBe reagente: o desfecho que se busca é a normalização da ALT e a redução do
HBV-DNA para menos de 2.000 UI/mL ou no limite de indetectabilidade.

Pacientes portadores de cirrose hepática: a redução da carga viral e o desaparecimento do HBeAg, espontâneos ou
induzidos por tratamento, associam-se à diminuição no risco de carcinogênese, descompensação clínica e melhora
da qualidade de vida.

Tratamento – indicação
• Paciente com HBeAg reagente e ALT > 2x limite superior da normalidade (LSN) – já tem um certo dano
hepático
• Adulto maior de 30 anos com HBeAg reagente;
• Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA >2.000 UI/mL e ALT > 2x LSN.

Outros critérios de inclusão para tratamento independentemente dos resultados de HBeAg, HBV-DNA e ALT para
hepatite B sem agente Delta:

• História familiar de CHC;

• Manifestações extra-hepáticas com acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites, glomerulonefrite
e poliarterite nodosa
• Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV;
• Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias);
• Reativação de hepatite B crônica;
• Cirrose/insuficiência hepática;
• Biópsia hepática METAVIR ≥ A2F2 ou elastografia hepática > 7,0 kPa;
• Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora (IMSS) ou
quimioterapia

Tratamento – medicamentos
• Alfapeginterferona 2a 40 KDa – 180 mcg/semana via subcutânea (SC) - PEG
• Alfapeginterferona 2b 12 KDa – 1,5 mcg/kg/semana via (SC) - PEG
• Entecavir 0,5 mg – 0,5-1,0 mg/dia via oral (VO)
• Tenofovir (fumarato de tenofovir desoproxila) 300 mg – 300 mg/dia (VO) – TDF

Tratamento – PEG
Só iremos entrar com a PEG se o paciente estiver com a replicação viral ativa, ou seja, HBeAG reagente

Contraindicações ao tratamento com alfapeguinterferona:

• Consumo atual de álcool e/ou drogas;
• Cardiopatia grave;
• Disfunção tireoidiana não controlada;
• Distúrbios psiquiátricos não tratados;

04/11/2020 Bévena Rodrigues Lopes

 • Neoplasia recente;
• Insuficiência hepática;
• Antecedente de transplante, exceto hepático;
• Distúrbios hematológicos: anemia, leucopenia, plaquetopenia;
• Doença autoimune;
• Intolerância ao medicamento

Tratamento - TDF
Contraindicações ao tratamento com tenofovir:
• Doença renal crônica;
• Osteoporose e outras doenças do metabolismo ósseo;
• Terapia antirretroviral com didanosina (ddI) – antirretroviral para HIV
• Cirrose hepática (contraindicação relativa);
• Intolerância ao medicamento.

Tratamento – Entecavir
Utilização é recomendada quando há contraindicações para o uso dos medicamentos anteriores.

Iremos priorizar PEG, havendo contraindicação passamos para TDF e se houver contraindicação passamos para
Entecavir

Acompanhamento especializado
• Minimamente, duas a quatro vezes por ano passa em consulta
• Orientações gerais
• Observação de eventos adversas
• Monitoramento laboratorial
• Prevenção

Prevenção
• Uso do preservativo
• Não compartilhamento de kit de manicure (mesmo de familiares), agulhas e seringas, barbeadores, esmalte
e qualquer outro utensílio perfuro-cortante.
• Tatuagens e piercings somente em locais com estrutura e profissionais adequados.
• Vacina contra Hepatite B (inclusive durante pré-natal)
• Uso de objetos pessoais (escova de dentes, cachimbos)
• Uso de lubrificantes

Drogas
• COCAÍNA INALÁVEL
• MACONHA (sim, maconha)
• CRACK
• INJETÁVEIS (HEROÍNA E COCAÍNA)

04/11/2020 Bévena Rodrigues Lopes

Por quanto tempo dura o tratamento? Se o paciente conseguir chegar em um nível de DNA indetectável, perda do
antígeno de superfície e ainda apor cima perda da replicação viral, em dois exames anuais e não tiver cirrose é o
resultado ideal porem se ele chegar a esse nível porem tiver cirrose vamos manter o tratamento por tempo
indeterminado

04/11/2020 Bévena Rodrigues Lopes