Módulo de Acolhimento e Avaliação

Projeto Mais Médicos para o Brasil

31° Ciclo do PMMB

CONDIÇÕES DE SAÚDE
MAIS FREQUENTES NA APS
 OBJETIVOS DE APRENDIZAGEM
● Reconhecer as condições mais prevalentes na APS relacionadas ao
contexto do Brasil.
● Revisar os principais sinais e sintomas que determinam o diagnóstico
dos agravos em saúde mais comuns na APS.
● Discutir os planos terapêuticos e tratamentos dos principais diagnósticos
na APS.
 Caso clínico
Uma mulher de 61 anos chega à Unidade de Saúde da Família com queixa de tosse há duas semanas.
A tosse produz escarro verde e está associada a suor, calafrios com tremores e febre de até 38,8ºC.
Esteve exposta a seus netos, que receberam um diagnóstico de infecções das vias aéreas superiores
há duas semanas, mas que agora estão bem. Sua história médica pregressa é significativa por
diabetes há 1O anos, bem controlado com o uso de hipoglicemiantes orais. Nega o uso de tabaco,
álcool ou outras drogas. Ao exame, parece doente e angustiada, com tosse e calafrios continuos. Sua
pressão arterial é 100/80 mmHg, pulso de 110 bpm, temperatura de 38,3ºC, frequência respiratória
de 24 mpm, e saturação de oxigênio de 97% em ar ambiente. O exame de cabeça e pescoço não
apresenta alterações. Seus pulmões apresentam roncos e diminuição do murmúrio vesicular, com
macicez à percussão nas bases, bilateralmente. Seu coração está taquicárdico, porém regular. As
extremidades não mostram sinais de cianose ou edema. O restante do exame é normal.
 Caso clínico

● Qual é o diagnóstico mais provável?

● Qual é seu próximo passo diagnóstico?
● Qual é o próximo passo na terapia?
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)
Definição: Infecção do parênquima pulmonar que acomete pacientes fora do
ambiente hospitalar ou até as primeiras 48 horas da sua admissão.

Epidemiologia:
• PAC é a 2a maior causa de internação hospitalar no Brasil;
• PAC é a 1a causa de morte por doença respiratória.
• Embora o número absoluto de mortes no Brasil tenha crescido (aumento da
população e envelhecimento), quando a taxa de mortalidade por PAC é
padronizada por idade, observa-se queda de 25,5% entre 1990 e 2015;
PNEUMONIA ADQUIRIDA NA COMUNIDADE (PAC)

A melhora da situação socioeconômica, o maior acesso a cuidados de

saúde, a disponibilidade nacional de antibióticos e as políticas de
vacinação explicam em parte a redução das taxas de mortalidade em
nosso meio.
PAC - Etiologia
● Streptococcus pneumoniae é o agente mais frequente em todas
as formas de apresentação e de gravidade.

• Infecções virais (influenza A, H1N1, SARS-Cov2) podem ser causa

primária de pneumonia, assim como servir de porta de entrada
para bactérias colonizadoras das vias aéreas superiores.

• Tuberculose deve sempre ser considerada nos indivíduos com

quadro arrastado e resposta pouco significativa aos antibióticos.
 PAC - Diagnóstico
Não existem sinais e sintomas patognomônicos de pneumonia.

Quadro clássico tem maior probabilidade de acerto diagnóstico:

Início agudo Febre alta/Calafrios Taquicardia

Tosse Dispnéia/Dor torácica Estertores/Crepitações

Sinais vitais normais tornam o diagnóstico de pneumonia improvável.

Apresentação atípica em idosos (oligossintomática) e sinais de confusão mental

podem ser os únicos dados presentes.
PAC - Diagnóstico
Pode ser definida como:

• Sintomas de doença aguda do trato respiratório inferior:

■ Tosse + expectoração, dispneia ou dor torácica;
• Pelo menos um achado sistêmico:
■ Confusão, cefaleia, sudorese, calafrios, mialgias ou T ≥37,8°C;
• Achados focais no exame físico do tórax: crepitações, redução de MV
• Infiltrado radiológico, se RX disponível;
• Exclusão de outras condições com achados semelhantes;
 PAC - Diagnóstico RADIOGRAFIA DE TÓRAX:
Ex: Opacidade em lobo médio.

A radiografia permite confirmar o

diagnóstico, indicar gravidade e contribuir
para o diagnóstico etiológico presuntivo.

Características radiográficas das PAC:

Alterações morfológicas básicas de consolidação,
Focos consolidativos broncopneumônicos e derrame pleural.

O clínico estando seguro do diagnóstico, a

realização da radiografia de tórax não é
obrigatória para dar início ao tratamento
 PAC - Estratificação de risco
Avaliação da gravidade da pneumonia
ACRÔNIMO DESCRIÇÃO PONTUAÇÃO
C Confusão mental 1
nova – teste
minimental <8
U Ureia > 50mg/dL 1
R Frequência 1
respiratória
>30irpm
B PA sistólica 1
<90mmHg ou PA Encaminhar
diastólica <
60mmHg
65 Idade > 60 anos 1

Limitação do CURB-65 e CRB-65: não inclusão das doenças associadas na estratificação

do risco de óbito: alcoolismo, insuficiência cardíaca e hepática, neoplasia, entre outras.
PAC - Tratamento

• Atualmente, a terapia empírica com antibiótico é recomendada com cobertura

para os microorganismos mais prováveis;

• Deve-se levar sempre em consideração o padrão e a frequência da resistência

local, assim como os fatores de risco específicos do paciente;

• O tratamento precoce diminui a mortalidade e o tempo de permanência no

hospital;

• A estabilidade clínica é alcançada mais rapidamente em pacientes graves

quando inicia-se precocemente a antibioticoterapia.
PAC - Tratamento
Antibiótico Esquema
BETALACTÂMICOS

Amoxicilina 1g, VO, de 8/8 horas, por 7 dias

Amoxicilina + ácido clavulânico 875mg +175mg, VO, de 8/8 horas, por 7 dias

Cefuroxima 500mg, VO, de 12/12 horas

Ceftriaxone 1g, IV, de 12/12 horas

MACROLÍDEOS

Azitromicina 500mg, VO, de 24/24 horas, por 3-5 dias

Claritromicina 500mg, VO ou IV, de 12/12 horas, por 5-7 dias

FLUOROQUINOLONA

Levofloxaxino 500 - 750mg, VO ou IV, de 24/24 horas, por 5-7 dias

Moxifloxacino 400mg, VO, de 24/24h, por 5-7 dias

 PAC - Tratamento
Antibiótico Terapia Empírica Inicial:

Pacientes Adultos com Pneumonia Adquirida na Comunidade

Hospitalização
Tratamento (CURB-65 maior
ambulatorial ou igual a 2 OU
sinais de instabilidade clínica)

Sem comorbidades ou FR e Com morbidades associadas Sem indicação de CTI

CURB-65 maior ou igual
que não usaram ATB nos OU uso de ATB nos últimos OU
a 3, sepse, intubação
últimos 3 meses 3 meses CURB-65 = 2

1) Beta-lactâmico + 1) Fluoroquinolona Beta-lactâmico+

1) Beta-lactâmico macrolídeo Respiratória Fluoroquinolona /
2) Macrolídeo 2) Fluoroquinolona (se OU 2) Beta-lactâmico macrolídeo
alergias aos outros) + macrolídeo
PAC - Idosos
Considerações Específicas

• A idade é um dos fatores de maior

risco para Pneumonia;

• PAC é maior causa de mortalidade

em idosos;
• A incidência da PAC aumenta com a
idade.
PAC - Idosos
Manifestações Clínicas
Atípica: falta dos sintomas clássicos como febre (ausente em 60% dos casos), tosse,
escarro purulento ou dor torácica
• A taquipnéia é o sinal mais indicativo de pneumonia no idoso;
• Alteração do estado mental (Delirium em 15-50% dos casos), declínio súbito da
funcionalidade, descompensação de doenças estabelecidas: podem ser os únicos
sintomas nos idosos - considerar esses sintomas para evitar atraso no diagnóstico e
início do tratamento;
• Idosos desidratados: sem crepitações à ausculta respiratória.

•
PAC - Idosos
Prevenção
• A vacinação e a atuação para modificar os fatores de risco são medidas
importantes para diminuir a morbimortalidade por PAC.
- Vacina antipneumocócica (o real benefício precisa ser melhor estudado);
- Vacina anti-influenza (benefício bem definido).

Recomendação do Ministério da Saúde:

Vacinação
anti-influenza e anti-COVID-19 em todos, acima de 60 anos
antipneumocócica nos idosos acamados ou com doenças crônicas.
PAC - Infância e Adolescência
É uma das complicações de infecções das vias aéreas superiores em crianças.

Etiologia por faixa etária

PAC - Infância e Adolescência
• A realização de radiografia de tórax para confirmação do diagnóshco não é
rohneiramente necessária em crianças com quadro leve de pneumonia, sem
complicações e que serão tratadas ambulatorialmente;
• Reservar o exame para pneumonias graves, para avaliação de
complicações e para diagnóshco diferencial.

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PAC - Infância e Adolescência

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Principais indicações de internação hospitalar de crianças com PAC
Tratamento PAC
Antibióticoterapia de escolha
QUADRO CLÍNICO TRATAMENTO TEMPO

Pneumonia sem tiragem subcostal Amoxicilina oral: 50 mg/kg/dia duas ou 7 dias

três vezes ao dia

Pneumonia grave Ampicilina parenteral 50mg/kg/dose, de

6 em 6 horas
ou Penicilina cristalina 150 000U/Kg/ dia
a cada 6 horas. 10 -14 dias
Gentamicina 7,5 mg/kg/ dia, a intervalos
de 12 horas, deve ser associada em
menores de dois meses.

2a opção de tratamento Amoxicilina com inibidores de beta-

lactamase, como o clavulanato ou o 10 -14 dias
sulbactam ou a cefuroxima

Pneumonia atípica recomenda-se Azitromicina 10mg/kg/dia dose única; 5 dias

ou Claritromicina 7,5 mg/kg/dose, 12 em 10 dias

12 horas.
Pneumonia Adquirida na Comunidade (PAC)
Prevenção da PAC na criança:

• Vacinação anti-pneumococos e influenza

no calendário básico;
• Evitar o tabagismo passivo;
• Manter aleitamento materno;
• Medidas de controle da exposição à
poluição atmosférica;
• Diagnóstico e tratamento da asma.

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PAC - Considerações
• Diante do diagnóshco de pneumonia, sobretudo em crianças, a equipe de saúde
deve administrar a primeira dose de anhbióhco na própria UBS,
independentemente do horário em que o paciente eshver sendo assishdo;
• No caso de anhbióhcos que necessitem de diluição, o diluente deve ser água
potável (própria para consumo humano);
• PAC com tratamento ambulatorial devem ser reavaliados a cada dois dias do
início do tratamento anhbióhco;
• Deve-se orientar o paciente ou seu responsável que, caso haja piora do
quadro, procurar o pronto-socorro mais próximo de sua casa.
INFECÇÕES DO TRATO URINÁRIO
 Caso clínico
Mulher de 21 anos comparece à Unidade de Saúde da Família com queixa
de “dor ao urinar” há 02 dias. Associada a disúria, refere dor em região
pélvica e 01 episódio de hematúria. Nega febre. Mas relata que essa
queixa é recorrente, tendo o último episódio há 02 meses. Nega
comorbidades prévias e refere alergia a amoxicilina. Ao exame, apresenta
fácies de dor. Pressão arterial é 130/80 mmHg, pulso de78bpm,
temperatura de 36,3ºC, frequência respiratória de 16 mpm, e saturação de
oxigênio de 99% em ar ambiente. Durante a palpação de abdome,
apresenta dor em hipogástrio. O restante do exame é normal.
 Caso clínico

● Qual é o diagnóstico mais provável?

● Qual é seu próximo passo diagnóstico?

● Qual é o próximo passo na terapia?

 Disúria
• Definição: sensação de ardência, queimação ou desconforto ao urinar,
podendo vir ou não acompanhada de outros sintomas, tais como:
• Polaciúria: aumento na frequência de urinar, sem que necessariamente
ocorra alteração no volume urinário;
• Urgência miccional: forte impulso para urinar, pode acompanhar ou não a
polaciúria;
• Hematúria: presença de sangue na urina, que pode ser microscópica
(percebida no exame bioquímico) ou macroscópico (observação da urina,
com alteração da cor e/ou turvação).
Disúria – Principais causas
• Infecção do trato urinário baixo:
○ Cismte, prostamtes, uretrites
• Infecções do trato urinário alto:
○ Pielonefrite aguda
• Lioase renal;
• Vaginites;
• Trauma genitourinário.
Disúria – Investigação
• Anamnese
○ Sintomas irritativos, sistêmicos (febre e mal-estar), obstrutivos;
○ Traumas ou manipulação do canal urinário;
○ Início dos sintomas;
○ Lesões de pele ou queixas de IST (corrimentos uretrais e vaginais);
○ Antecedente pessoal de ITU e nefrolitíase.

• Exame físico:
ITU – Definição
Presença de microrganismos nas porções estéreis do trato urinário, podendo ser
sintomática ou assintomática (bacteriúria assintomática), causando inflamação.

Epidemiologia
• Crianças, gestantes, idosos, diabéticos, imunossuprimidos são mais suscetíveis
à ITU;
• Elevada incidência em mulheres de todas as idades e nos homens após os 50
anos;
• Principal agente bacteriano é a E. coli (80%-95%).
ITU – Classificação
Anatômica
• ITU baixa - engloba a cistite, a uretrite e a prostatite.
• ITU alta pielonefrite.

Por sintomas
• Assintomática – 105 ou mais unidades formadoras de colônias, da mesma bactéria, em
duas ou mais amostras consecutivas.
• Sintomática.

OBS: Complicadas, se anormalidades funcionais ou estruturais, com grande variedade e

resistência de microorganismos.
ITU – DiagnósSco
O diagnóstico é geralmente feito com base nas manifestações clínicas e pode
ser reforçado por evidências laboratoriais de piúria e /ou bacteriúria.

Cis&te Uretrite
• Dor, desconforto para urinar ou disúria; • Disúria;
• Polaciúria; • Polaciúria;
• Urgência Miccional; • Secreção uretral.
• Dor suprapúbica;
• Hematúria Macroscópica;
ITU – Diagnóstico
Prostatite: Pielonefrite:

• Febre, mal estar; • Dor no ângulo costovertebral;

• Dor suprapúbica; • Febre;
• Urgência urinária; • Calafrios;
• Secreção uretral. • Náusea e vômitos;
• Mialgias;
• Sinal de Giordano presente;
• Dor à palpação abdominal profunda.
ITU - Crianças e adolescentes
ITU – Diagnóstico
Apresentação a8pica
● Idosos: alta prevalência de bacteriúria assintomáhca, não sendo obrigatório
tratamento, mesmo com urocultura posihva.
● Gestantes: 4%-10% das grávidas podem evoluir para cishte aguda, mesmo com
bacteriúria assintomáhca, sendo imprescindível o tratamento.
● Diabéhcos:
○ Podem apresentar apenas bacteriúria assintomáhca;
○ Outros agentes ehológicos podem estar envolvidos: fungos, Streptoccocus
do grupo B, Klebsiella sp.
○ Pode evoluir mais rapidamente para complicações que podem
prejudicar a função renal significahvamente (sobretudo em mulheres).
ITU – Exames complementares
• A probabilidade pré-teste de cistite é superior a 90% em mulheres com disúria
e poliaciúria sem corrimento vaginal. Desse modo, exames de urina rotina
(EAS) ou urocultura agregam pouco na acurácia do diagnóstico de mulheres
com sintomas típicos de cistite e geralmente são desnecessários;
• A análise de urina pode ser útil para apoiar o diagnóstico se a apresentação
clínica não for típica, pois a ausência de piúria sugere um diagnóstico diferente
da infecção do trato urinário;
• A cultura da urina é útil se houver motivos para suspeitar de resistência
antimicrobiana.
Resumindo...
CRIANÇAS FAZER a investigação da causa de ITU, principalmente naquelas de
repetição, de modo a prevenir lesões irreversíveis e complicações
futuras.
MULHERES NÃO FAZER investigação e, mulheres sem anormalidades anatômicas do
trato urinário e que apresentam quadro clínico sugestivo de ITU
leve ou não complicada;

HOMENS FAZER investigação em homens em geral, idosos, diabéticos,

imunodeprimidos, pacientes com cateterização vesical prolongada
(urinálise eurocultura), até porque nos homens a cistite é considerada
infecção complicada.
ITU - Tratamento
Cistite não complicada

1a escolha:
• Nitrofurantoína 100mg 6/6h por 5 dias;
• Fosfomicina + trometamol 3g dose única; (não está na RENAME)
• Sulfametoxazol 800 + trimetoprima 160mg 12/12h por 3 dias.

Alternativas:
• Norfloxacino 400mg 12/12h por 3 dias;
• Amoxicilina 500 + clavulanato 125mg 8/8 por 7 dias;
• Cefalexina 500mg 6/6h por 3 dias.
ITU - Tratamento
Pielonefrite
• Dependendo da apresentação clínica, seu manejo deve ser realizado
em ambiente hospitalar;
• Em gestantes: tratamento hospitalar;
• Pielonefrite exige inveshgação laboratorial (coleta de urinálise e urocultura);
• Sexo masculino, deve-se estar atento à necessidade de inveshgação
de problemas estruturais no trato urinário com exames de imagem.
 ITU - Tratamento
Pielonefrite - Tratamento ambulatorial (além de analgésicos)

• Amoxicilina 500 mg + clavulanato 125 mg 8/8 de 10 a 14 dias;

• Sulfametoxazol 800 + trimetoprima 160 mg 12/12h por 14 dias;
• Ciprofloxacino 500 mg 12/12h por 7 dias;
• Ciprofloxacino 1000 mg 24/24h por 7 dias;
• Levofloxacino 750 mg 24/24h por 5 dias;
• Cefixima 400 mg 24/24h por 10 a 14 dias.

*atentar para resistência bacteriana (E.Coli)

ITU - Tratamento
ITU complicada
• Necessária realização de urocultura e exame de imagem;
• Avaliar sinais e sintomas que possam indicar hospitalização.
OBS: Homens tratar como complicada
ITU associada a cateter
• 90% das pessoas que usam cateter tem bacteriúria assintomática;
• Não está indicada antibioticoterapia.
ITU recorrente não complicada em mulheres
• Necessária realização de urocultura antes do tratamento.
• 2 episódios em 06 meses ou 03 episódios nos últimos 12 meses
 ITU Recorrente - profilaxia
• Efeito protetor na vigência do uso de antibiótico;
• Duração de 6 a 12 meses;
• Pode ser utilizada de forma intermitente em casos de ITU pós-coital;
• Realizar investigação das vias urinárias.

• Antibióticos;
○ Nitrofurantoína 50- 100mg;
○ Fosfomicina + trometamol 3g 10/10 dias;
○ Sulfametoxazol + trimetoprima 200/40 ou 800/80mg diária ou 3 vezes por semana;
○ Cefalexina 125 ou 250mg diária.
ITU -
Tratamento em
crianças
Quando encaminhar

• Pessoas em mau estado geral, com risco de sepse ou intolerância para

tratamento oral podem requerer internação para terapia intravenosa e cuidados
intensivos.

• Indivíduos com sinais e sintomas sugestivos de obstrução do trato urinário

requerem avaliação urológica imediata com exames de imagem.

• Gestantes com suspeita de pielonefrite.

QUADROS DOLOROSOS NA APS
DOR

● A Dor é demanda de 70% dos pacientes que procuram o médico;

● É um sinal de alarme e pode significar que algum dano ou lesão está
ocorrendo - considerado 5º sinal vital;
● Causa de falta em pelo menos um dia de atividade ao ano em 40% dos
indivíduos;
● Os distúrbios musculoesqueléticos são a principal causa de incapacidade entre
os trabalhadores;
● Ainda é vista como sintoma esperado e relativamente insignificante.
Entendendo a Dor…

“Experiência sensi-va e emocional desagradável associada ou

relacionada a lesão real ou potencial dos tecidos.
A dor é sempre subje-va e cada indivíduo aprende e u-liza este termo
a par-r de suas experiências anteriores"
Dor - Percepção da pessoa
O papel do médico na abordagem da dor
● Entender a experiência da dor
● Valorizar o relato pessoal
● Compreender: sentimentos, ideias,
impacto funcional e expectativas
● Identificar demandas ocultas
● Fornecer informações e educação
para dor
● Plano de cuidados compartilhado
● Estímulo ao auto-cuidado;
● Proteger contra o uso excessivo de
medicação (cronificação da dor).
Classificação

Tempo do sintoma: Aguda X Crônica

Mecanismos da dor:
● Dor nociceptiva;
● Dor neuropática;
● Dor nosciplástica;
● Dor psicogênica;
● Dor mista.
Classificação
Aguda
● Resposta fisiológica
● Até 3 a 6 meses;
● Sinal de alerta;
● Mecanismo de sobrevivência;
● Relacionada a lesão tecidual.
Crônica
● Enhdade nosológica;
● Dor persistente para além do
tempo de cura normal do tecido,
acima de 3 a 6 meses;
● Pode não apresentar nexo causal;
● Neuroplashcidade.
Tratamento

● Deve ser centrado na pessoa e no diagnóstico;

● Preferencialmente iniciar medidas não-farmacológicas, as quais devem ser
mantidas mesmo em uso de medidas farmacológicas;
● O tratamento farmacológico deve ser escolhido conforme:

● Intensidade da dor;
● Indicação clínica;
● Contraindicações e interações com outros tratamentos.
Tratamento não farmacológico

1.Exercícios de percepção, fortalecimento ou resistência;

2.Fisioterapia convencional;
3.Exercícios supervisionados e domiciliares;
4.Orientações de Ergonomia;
5.Educação em Saúde;
6. Práticas Integrativas e Complementares: Acupuntura
Tratamento farmacológico - Princípios

● Doses individualizadas e de acordo com intensidade;

● Intervalo correto de horário;
● Combinar analgésicos com diferentes mecanismos de ação;
● Prever e tratar os efeitos colaterais.
Escala Visual Analógica (EVA)
Escada Analgésica da OMS
Tratamento farmacológico -
Medicamentos tópicos

São efetivos e seguros quando utilizados para dores musculoesqueléticas

agudas e crônicas por curto período (até 2 semanas), em casos leves e
moderados.

Ex: Diclofenaco gel, creme de capsaicina.

Faltam evidências para tratamentos prolongados.

Tratamento farmacológico -
Analgésicos não-opióides

PARACETAMOL
● Boa Eficácia e tolerabilidade;
● Compatível com AINH;
● Dose-dependente;
● Precaução na Insuficiência
Hepática;
● Dose máxima de 4 g/dia;
● Tolerado por pacientes com
antecedentes de gastrite e úlcera.
DIPIRONA
● Boa Eficácia e tolerabilidade;
● Eventos raros de aplasia de
medula;
● Riscos semelhantes aos demais
analgésicos.
Tratamento farmacológico -
An8-inflamatórios não esteroidais (AINE)

● Primeira escolha para sinais flogíshcos;

● Não há diferença de potência entre os AINE’s;
● Contra-indicados em pacientes com dispepsia: COX-2/gastroprotetores não
diminuem riscos hemorrágicos e H. Pylori aumenta os riscos;
● Contra-indicados em: cirróhcos, ICC, alto risco cardiovascular, insuficiência
renal e renal-transplantados.
Tratamento farmacológico -
Anti-inflamatórios não esteroidais (AINE)

● Uso prolongado aumenta risco cardiovascular (Risco Cumulativo)!!!!

● Diminui efeito antiagregante do AAS;
● Podem retardar recuperações teciduais em estiramentos;
● Interações mais comuns: aumenta o efeito da insulina, levotiroxina,
anticoagulantes orais e digoxina; diminui ação hipotensora dos
betabloqueadores.
Tratamento farmacológico - Adjuvantes

● Relaxantes musculares: redução da dor e melhora da mobilidade (ex:

ciclobenzaprina 5 e 10mg);

● Glicocorticóides injetáveis ou orais por curto período (até 2 semanas),

ex: até 30mg/dia de prednisona.
Tratamento farmacológico - Opióides

● Fracos: Codeína, Tramadol;

● Fortes: Metadona, Morfina;
● "Opiofobia";
Segurança comprovada;
São importantes no arsenal medicamentoso;
● Atenção para os efeitos colaterais;
Uso prolongado para dor crônica não neoplásica apresentou efeitos
colaterais menores (náuseas e cefaleia).
Tratamento farmacológico - Psicofármacos
● Tricíclicos: Amitriphlina: 25 – 75 mg/dia; Nortriphlina 10- 25 mg/dia;
Úteis nos casos de dor crônica, o efeito analgésico é independente do efeito
anhdepressivo;
● ISRS: Fluoxehna 20 mg/dia; Sertralina 50 mg/dia;
Potencialmente úteis na fibromialgia em associação ou outros fármacos
adjuvantes;
● Inibidores da captação da noradrenalina e serotonina: Duloxehna: 60mg/dia,
Venlafaxina 75 – 225 mg/dia.
Boa eficácia para dor com componente neuropáhco.
 Tratamento farmacológico - Psicofármacos
Os anticonvulsivantes tem papel protagonista no tratamento da dor neuropática;
● Carbamazepina: a dose deve ser titulada, iniciando-se com 100mg de 12/12h e,
dependendo da resposta e da tolerância, aumentar a cada 3 dias, com doses
terapêuticas situadas entre 400 e 1.200mg/dia;
Principal indicação: neuralgia do trigêmeo, mas também indicada nas dores
paroxísticas, em choque ou parestesias;
● Gabapentina: dose titulada a partir de 900 mg/dia, divididos em 3 tomadas com
doses eficientes entro 1.800 e 3.600 mg/dia;
Dores neuropáticas, bom resultado em neuralgia pós-herpética, neuropatia
diabética dolorosa, traumatismos medulares, dor central pós-AVE, dor do
membro fantasma.
Cuidado com a interação medicamentosa!

Utilizar recursos para avaliar interações medicamentosas como uso de aplicativos para celular ( EX: Medscape)
Educação em dor

A educação, o conhecimento e o entendimento reduzem a ameaça associada à

dor. A ameaça reduzida tem um efeito positivo sobre todos os estímulos e sobre
os sistemas de resposta.
● Escolas de coluna;
● Treinamento em grupo para a educação do medo;
● Educação breve – orientações no próprio ambiente clínico.
Quadros dolorosos frequentes na APS
 Caso Clínico
Uma mulher de 33 anos chega com queixa de cefaleia. Tem cefaleias desde a
adolescência, mas recentemente elas se tornaram mais debilitantes. Os episódios
ocorrem uma ou duas vezes por mês e duram até dois dias. A dor começa na têmpora
direita ou atrás do olho direito e se espalha para todo o couro cabeludo em algumas
horas. Descreve a dor como uma sensação aguda pulsátil que piora gradualmente e está
associada à náusea grave. Vários fatores agravam a dor, incluindo barulhos altos e
movimento. Já tomou várias medicações de venda livre para a dor, mas a única coisa que
funciona é ir dormir em um quarto escuro e silencioso. Uma história minuciosa revela que
sua mãe sofre de enxaqueca. Seus sinais vitais, exame físico geral e um exame neurológico
detalhado estão dentro dos limites normais.

● Qual é o diagnóstico mais provável?

● Que estudo de imagem é mais apropriado nesse momento?
● Quais são as opções terapêuticas mais apropriadas?
Cefaleia
Cefaleia
• A cefaleia é um dos sintomas mais frequentes atendidos pelas equipes da
atenção primária - é uma das 12 queixas mais comuns nos serviços de
atenção primária;
• Prevalência na vida de 66%;
• É mais prevalente em mulheres e apresenta grande impacto no trabalho e
nas atividades rotineiras, causando grande comprometimento da qualidade
de vida;
• Em menos de 1% dos casos a cefaleia está associada a doenças
intracranianas graves como tumores ou infecções cerebrais.
Cefaleia - Avaliação Clínica
Anamnese:
• Avaliar o tempo da cefaleia
• Características e localização da
dor
• Sintomas associados
• Fatores desencadeantes,
agravantes e de melhora
• Episódios prévios
• História familiar
• Situação de saúde do paciente
Exame ssico:
● Sinais vitais
● Inspeção e palpação cervical
e do crânio
● Ausculta
● Oroscopia e otoscopia
● Exame neurológico e exame
do estado mental sumário.
Cefaleia - Avaliação Clínica
MCCP NA PRÁTICA
 Cefaleia -
Avaliação Clínica

Sinais e sintomas de alarme,

diagnósticos diferenciais e exames
complementares.
Cefaleia - Classificação

Primárias (mais frequentes)

• Cefaleia do tipo tensional (mais frequente dentre as primárias);

• Migrânea (ou enxaqueca).

 Cefaleia - Classificação
Secundárias

• Cefaleia atribuída a trauma de crânio e/ou cervical;

• Cefaleia atribuída a distúrbio vascular craniano ou cervical;
• Cefaleia atribuída a distúrbio intracraniano não vascular, como LEIC;
• Cefaleia atribuída a uma substância ou à sua rehrada;
• Cefaleia atribuída a infecção;
• Cefaleia atribuída à alteração da homeostase;
• Cefaleia ou dor facial atribuída à alteração de crânio, pescoço, olhos, ouvidos,
nariz, seios da face, dentes, boca ou outras estruturas faciais ou cranianas
• Cefaleia atribuída a distúrbio psiquiátrico.
Cefaleia tensional

Dentre as cefaleias primárias, a do tipo tensional é a mais frequente. Sua

prevalência na população geral varia de 30% a 78%. Embora tenha
impacto socioeconômico importante, é a cefaleia primária menos
estudada, e sua fisiopatologia é incerta.
Cefaleia tensional - Características
• Dor de qualidade não pulsátil, em aperto ou pressão, geralmente
bilateral, de intensidade leve a moderada e que não piora com atividade
física rotineira;
• Pode ser descrita como dor em faixa em torno da cabeça ou ainda irradiar
para a região cervical;
• Pode durar minutos, horas ou permanecer constante durante dias;
• A presença de sintomas associados à dor, tais como fotofobia, náuseas e
vômitos, é rara;
• Não é associada a sintomas premonitórios ou aura.
 Cefaleia tensional - Critérios Diagnósticos
Critérios diagnósticos - Cefaleia Critérios diagnósticos - Cefaleia
tensional episódica infrequente tensional episódica frequente
Cefaleia tensional - Critérios DiagnósScos
Critérios diagnóshcos - Cefaleia tensional crônica
Cefaleia tensional - avaliação clínica

• Exames complementares: não há justificativa para realização de exames

complementares quando feito o diagnóstico de cefaleia primária e exame
neurológico normal;
• Exames de imagem devem ser solicitados quando suspeita de lesões
centrais ou causas secundárias para cefaleia.
• Diário de dor - útil para diferenciar mais de um tipo de dor associada e
orientar os tratamentos.
Cefaleia tensional - tratamento
• Tratamento abortivo farmacológico: AINEs ou analgésicos comuns; Não há
evidências que indiquem o uso de relaxantes musculares.

• Tratamento profilático: antidepressivos tricíclicos (amitriptilina, 10 a 25mg

à noite), segundas opções:mirtazapina, venlafaxina.

• Medidas não farmacológicas: eliminação de fatores desencadeantes,

manejo do estresse, higiene do sono, cessação do tabagismo, mindfulness,
intervenções em grupos.
Migrânea (Enxaqueca)
● Migrânea sem aura: conhecida como a enxaqueca comum, em que a dor
costuma apresentar duração, características e fenômenos associados típicos,
porém não é acompanhada de sintomas ou sinais neurológicos focais
transitórios, como ocorre na migrânea com aura.
● Migrânea com aura: presentes os sintomas neurológicos focais que se instalam
de forma gradual, geralmente em 5 a 20 minutos, durando 60 minutos ou menos,
ocorrendo, na maioria das vezes, antes da fase de dor.
• Os sintomas mais comuns são os fenômenos visuais positivos (cintilações,
linhas em zigue-zague) e ou negativos (escotomas), seguidos por
hemiparestesias e por disfasia.
Migrânea

Critérios diagnósmcos de
migrânea sem aura
Migrânea

Critérios diagnósmcos
de migrânea com aura
Migrânea - Tratamento da crise
Medidas Não farmacológicas

Recomendações Gerais
1. Evitar os fatores desencadeantes, realizar atividade física e ter adequado
padrão de sono;
2. Abordagem compreensiva e individualizada;
3. Educação e orientação do paciente e/ou familiares quanto à natureza do
diagnóstico e ao automanejo da crise;
4. Diário para o registro das crises deve ser encorajada;
5. Técnicas alternativas(acupuntura, técnicas de relaxamento, biofeedback,
psicoterapia) e homeopatia.
Migrânea - Tratamento abortivo de crises
Migrânea - Indicações de início de terapia profilática
Migrânea - Tratamento profilático
Migrânea - Tratamento profilático
DOR MusculoesqueléSca
Dor MusculoesqueléSca
● É o sintoma mais prevalente na população geral, podendo acometer mais de
um terço das pessoas, de forma crônica ou recorrente;

● Entre os adultos os principais motivos de consulta por dor osteomuscular são

lombalgia e artralgia nos joelhos;

● Entre as crianças a dor no pé é a mais prevalente em consultas na APS.

Caso clínico
Um contador de 48 anos previamente saudável chega ao seu consultório de atenção
primária por dor lombar grave. A dor começou no dia anterior, depois que ajudou sua filha a
se mudar para o dormitório da faculdade. Nega qualquer trauma. A dor é geralmente "vaga",
mas às vezes caracterizada como "cortante" quando faz um movimento súbito. Localiza-se
na região lombar e irradia-se para a região posterior das duas pernas até a metade da
panturrilha. Tem continência intestinal e vesical e nega qualquer fraqueza nas pernas. Nega
febre, calafrios, perda de peso ou mal-estar. É muito difícil ficar em pé por longos períodos,
porque tem dificuldade em encontrar uma posição confortável. Nunca teve uma dor tão
forte nas costas, e tentou paracetamol, sem muito efeito. Não tem história de câncer ou
abuso de drogas. Só toma um anti-hipertensivo e um ácido acetilsalicílico infantil por dia. Ao
exame, seu paciente é bem desenvolvido, com sobrepeso e em desconforto moderado. Tem
perceptível sensibilidade bilateralmente em sua musculatura paraespinal lombar, a
amplitude de movimento das costas está limitada pela dor, e os testes de erguer a perna
reta e erguer reta cruzada são negativos. Seus membros inferiores apresentam força,
reflexos e sensações normais.
Caso clínico

● Qual é o diagnóstico mais provável?

● Qual é a investigação mais apropriada?
● Qual é o melhor plano de tratamento?
 Dor Lombar

23° MAAv - PMMB

Dor lombar
● A dor lombar acompanha o homem desde que este assumiu a
postura ereta!
● Ocorre em mais de 80% dos indivíduos em algum momento de suas vidas e
7% da população adulta procura consulta médica por esse motivo;
● Causa comum de procura por atendimento;
● Segunda maior causa de ausência laboral;
● 70 – 80% da população terão ao menos um episódio ao longo da vida;
● Apresenta grande impacto social – principal causa de limitação funcional
em pessoas jovens.
Dor lombar - Fatores de risco
• Empregos que dependem de atividade física vigorosa;
• Movimentos repetitivos;
• Exposição à vibração;
• Posturas estáticas prolongadas;
• Idade > 55 anos;
• Tabagismo;
• Obesidade;
• Psicossociais (insatisfação no trabalho, ansiedade, depressão,
estresse excessivo, disfunção cognitiva).
Dor lombar - Classificação

● Aguda: < 6 semanas de evolução;

● Subaguda: 6 – 12 semanas de duração;

● Crônica: > 12 semanas de duração.

Dor lombar - Causas
Normalmente teremos a dor lombar inespecífica (80% dos casos).
Nos casos específicos há um evento desencadeante (trauma,
movimento específico).
● Causas mecânicas: miofascial, musculoligamentar, osteoartrose, hérnia discal,
colapso vertebral, osteoporose, espondilolistese, fratura, alterações congênitas;
● Neoplasias;
● Artrites inflamatórias;
● Infecções: cutâneas, herpes zoster, pielonefrite, entre outras;
● Doenças viscerais (prostatite, endometriose, DIP, nefrolitíase, pielonefrite,
pancreatite, colecistite, úlcera péptica, aneurisma aórtico).
Dor lombar - Causas

ORIGENS DA DOR LOMBAR

Dor lombar - Avaliação Clínica

● A regra mnemônica “OPQRST”, pode ser utilizada para avaliar a dor:

Onset (início)
Provocation (precipitantes da dor)
Quality (qualidade/tipo da dor)
Radiation (irradiação da dor)
Symptoms (sintomas associados) Escala Visual da Dor: Avaliar intensidade da dor
Time (tempo de duração)

● Avaliar fatores psicossociais e fatores relacionados ao local de trabalho

● Descartar sinais de alerta/bandeiras vermelhas
Dor lombar - Sinais de alerta
Dor lombar - Exame Físico
● Inspeção – Curvaturas fisiológicas da coluna
(lordose e cifose) e curvatura não fisiológica
(escoliose), movimentos que provocam dor,
limitações funcionais, posição antálgica,
diferença de comprimento dos membros
inferiores, posturas inadequadas, amplitude de
movimento
Teste de Schober: avaliar amplitude
● Palpação – Musculatura paraespinhal e dorsal, de movimento
processos espinhosos, articulações sacroilíacas,
posição dos ossos pélvicos (deformidades da
pelve)
 Dor lombar - Avaliação Clínica
● Avaliação neuromuscular – Reflexo patelar,
aquileu, flexão do tornozelo e hálux, força
muscular, sensibilidade (lateral, medial e
dorsal do pé), exame motor (análise da
deambulação do paciente - solicitar que o
mesmo caminhe sobre os calcanhares e ponta
dos pés)
● Teste de Laségue: avaliar compressão de raízes
nervosas Teste de Laségue: Positivo se dor à
elevação da perna reta
● Observar influência de fatores psicogênicos ou
simulação durante exame clínico.
Dor Lombar - Exames Complementares

● Devem ser solicitados em quadros com sinais de alerta ou gravidade

● Avaliar necessidade em lombalgia inespecífica após 4 semanas sem melhora ao
tratamento
● Exames bioquímicos e hematológicos: devem ser direcionados de acordo com a
queixa, se suspeita de lesões tumorais, infecciosas, metabólicas ou
inflamatórias.
Dor Lombar - Exames de Imagem

● Radiografia lombossacra: pode ser uma boa opção para descartar lesões
ósseas graves, especialmente pelo fácil acesso.
- Solicitar se houver a suspeita de tumor, trauma ou infecção, ou idade < 20
ou > 50 ou se a dor estiver presente por mais de dois meses sem melhora
com o tratamento;

● Tomografia computadorizada é o método de escolha na avaliação de traumas

agudos;

● Ressonância magnética é a melhor opção para avaliação de radiculopatia.

Dor lombar - Tratamento

• Orientar o paciente em relação às caracteríshcas da dor lombar e seu plano de

tratamento, com ênfase no autocuidado.
• Incenhvar a conhnuidade das ahvidades de vida diária, ahvidade „sica e
exercício „sico, respeitando a condição de saúde de cada paciente: a melhor
recomendação é um retorno lento e gradual às suas ahvidades normais, sem
repouso no leito ou exercícios na fase aguda.
 Dor lombar - Tratamento não farmacológico
• Incentivar a participação em grupos de
atividade física ou grupos de práticas
integrativas;
• Orientação postural e alongamentos,
principalmente para as principais atividades:
dormir (altura do travesseiro), levantar da
cama, sentar, pegar peso e nas ações de
limpeza como varrer, passar roupa etc;
• Termoterapia: calor superficial possui
benefícios na redução da dor lombar aguda e
subaguda.
Dor lombar - Tratamento farmacológico

OBS: Orientar sobre os possíveis efeitos adversos decorrentes do uso contínuo de

AINEs e avaliar contra-indicações do uso.
Dor lombar - Encaminhamentos
Dor lombar - Orientações gerais

• Retornar para reavaliação com duas e quatro semanas realizando exame

„sico direcionado em cada visita;
• Promover e facilitar o retorno ao trabalho, quando aplicável
• Se houver suspeita que a dor esteja associada à condições/atribuições do
trabalho, encaminhar para serviço de referência de Saúde do Trabalhador do
município/região.
• Cirurgia para hérnia de disco geralmente não é indicada. Na maioria das vezes os
pacientes melhoram com tratamento conservador;
ANEMIAS
Definição
Diminuição da massa eritrocitária por:
● Redução do volume de eritrócitos
expresso em porcentagem do volume
sanguíneo (hematócrito);
● Redução da concentração plasmática de
hemoglobina;
● Redução das hemácias circulantes.
Definição pela OMS

Hemoglobina inferior a:

● 11g/dL – crianças menores de 6 anos;

● 12g/dL – mulheres a partir dos 6 anos;
● 11g/dL – gestantes;
● 12g/dL – homens dos 6 aos 14 anos;
● 13g/dL – homens a partir dos 15 anos.
Manifestações Clínicas

● Na maioria das vezes a anamnese e o exame „sico não fornecem o diagnóshco,

mas ajudam a direcionar o diagnóshco diferencial;
● Sintomas inespecíficos;
● Dependem da gravidade, velocidade de instalação do quadro, idade,
comorbidades;
● Mecanismos de adaptação fisiológica à anemia: aumento do débito cardíaco.
Manifestações Clínicas
● Aguda – hipovolemia

● Crônica – redução da capacidade de transporte de O2 para os tecidos:

•Fadiga; •Palpitações;
•Letargia; •Dispnéia;
•Cefaleia; • Angina;
•Tontura; • Mucosas hipocoradas;
•Verhgens; • Taquicardia;
•Dificuldade de concentração.
Exames Complementares
● Hemograma – é o exame incial para avaliação e classificação da anemia
- Eritrograma - Contagem de hemácias, concentração de hemoglobina,
hematócrito, índices hematimétricos (volume corpuscular médio - VCM,
hemoglobina corpuscular média - HCM, concentração da hemoglobina
corpuscular média - CHCM, Red cell Distribution Width - RDW);
Classificação - Tipos de Anemia

Microcí&cas:

Normocí&cas:

Macrocí&cas:
Anemia microcítica
Anemias Microcíticas -
Anemia por deficiência de ferro

● Diminuição dos níveis séricos de ferritina (<15mcg/L);

● Diminuição do Ferro Sérico (<50 mcg/dL);
● Aumento moderado da Capacidade Total de Ligação do Ferro (>380 mcg/dL);
● Saturação da Transferrina (<20 %);
● Morfologia normocítica/normocrômica.
Anemias Microcíticas -
Anemia por deficiência de ferro

● Sinais e sintomas - Unhas quebradiças, coiloníqueas,

queilite angular;
● Identificar e tratar a causa: perda ou baixa ingesta;
● Causas de perdas comuns: parasitoses intestinais,
menorragias, sangramentos TGI, entre outras;
Anemias MicrocíScas -
Anemia por deficiência de ferro

● Tratamento - reposição oral de ferro por período suficiente

para corrigir a anemia e refazer os depósitos de ferro, junto
com boa orientação nutricional e correção da causa;
● Avaliação de resposta clínica;
● Exames laboratoriais para controle do tratamento:
rehculócitos (5 a 10% entre 7 -10 dias), hemoglobina
(aumento de 0,5 a 1g/dL por semana).
Anemias MicrocíScas -
Anemia por deficiência de ferro - Tratamento
 Anemias Normocíticas - VCM 80 a 100
Hiperproliferativas
(aumento de reticulócitos):
● Perdas sanguíneas agudas;
● Anemias hemolíticas.
Hipoproliferativas (redução de reticulócitos):
● Patologias intrínsecas da medula óssea -
Anemia aplásica; Leucemias, linfomas e
neoplasias sólidas com invasão da medula
óssea; Mielodisplasia;
● Efeito inadequado da eritropoetina - Anemia
da inflamação (Doença crônica), Doença
renal crônica; Endocrinopatias;
● Carência de ferro na fase inicial.
Anemia por Doença Crônica

● Secundária a processos inflamatórios crônicos, infecções e câncer;

● Segunda causa mais prevalente de anemia;
● Patogenia multifatorial: desequilíbrio do metabolismo do ferro, encurtamento
da sobrevida das hemácias, inibição da hematopoese, deficiência relativa de
eritropoietina;
● Tratar a causa subjacente.
Anemia macrocíSca

● Deficiência de vitamina B12 e ácido fólico -

atentar para dieta vegetariana;
● Exposição a substâncias tóxicas / fármacos:
abuso de álcool;
● Defeitos intrínsecos da maturação medular –
problemas na Medula Óssea, mielodisplasia,
aplasia medular, invasão medular.
 Anemia MegaloblásSca -
Deficiência de Vitamina B12

● Menor prevalência;
● Reservas de vitamina B12 podem durar até 3 anos no fígado;
● Causas: vegetarianismo estrito, dificuldade de absorção no íleo terminal por
deficiência de fator instrínseco, distúrbios intestinais, Fármacos;
● Medicações: metotrexato, azatioprina, AZT, hidroxiureia, fenitoína,
metformina, anticoagulantes orais, colchicina, trimetoprima.
 Anemia Megaloblástica -
Deficiência de Vitamina B12

● Investigação: dosagem de Vitamina B12, pesquisa de anticorpos anticélulas

parietais, anticorpos antifator intrínseco;
● Tratamento: hidroxicobalamina ou cianocobalamina intramuscular (5000mcg,
a cada 7 dias por 01 mês / manutenção 5000mcg, 1x/mês por 02 meses
seguido de 5000mcg a cada 3 meses por 6 meses ou contínuo se causa
irreversível);
● Repetir Hemograma entre 10º e 14º dia de tratamento.
 Anemia Megaloblástica -
Deficiência de Ácido Fólico

● Principal causa: baixa ingesta, principalmente relacionada ao alcoolismo;

● Outras causas: aumento das necessidades (gestação, aleitamento), má-

absorção (doença celíaca, HIV), fármacos (fenitoína, fenobarbital, metotrexato,
pirimetamina, trimetoprima, ACO).
 Anemia MegaloblásSca -
Deficiência de Ácido Fólico

● Inveshgação: Dosagem sérica de ácido fólico (VR: 5 a 12ng/dL);

● Tratamento: dieta rica em cítricos e folhas verdes, ácido fólico, via oral,
5mg/dia por 4 meses e manutenção de ácido fólico 5 mg/semana se causa
irreversível;
● Repehr Hemograma entre 10º e 14º dia de tratamento.
Caso clínico
Um homem de 25 anos chega ao seu consultório queixando-se de nariz escorrendo, prurido
ocular e tosse e sibilância ao esforço há três meses. Esses sintomas têm piorado de forma
progressiva. Sua história médica pregressa é significativa por alergias sazonais. Sua história
familiar é significativa apenas por hipertensão em seus pais. Seus irmãos e filhos são
saudáveis. Sua história social é negativa para tabagismo. Nos últimos seis meses, está
trabalhando como técnico de um laboratório animal. Questionado, diz que inicialmente seus
sintomas pioravam no final da semana de trabalho, mas que agora são contínuos. Está
tomando anti-histamínicos vendidos sem receita médica, que ajudaram no início, mas que
atualmente não funcionam. Na revisão de sistemas, notou urticária, que diminuiu agora que
está tomando anti-histamínicos regularmente. Ao exame, seu IMC é 23, pressão arterial de
120/75 mmHg, pulso de 72 bpm e frequência respiratória de 18 ipm. Suas conjuntivas estão
hiperêmicas e os cornetas nasais muito edemaciados. O exame pulmonar revela uma razão
prolongada inspiração-expiração e sibilância no final da expiração. O exame cardíaco é
normal, e não há presença de edema .
Caso clínico

● Qual é o diagnóstico mais provável?

● Que outras avaliações devem ser consideradas?
● Quais são os passos iniciais na terapia?
ASMA

133
Asma - Conceito

A asma é uma doença inflamatória crônica das vias aéreas inferiores

que se caracteriza, clinicamente, por hiperresponsividade brônquica
à diferentes estímulos, com consequente obstrução ao fluxo aéreo,
de forma recorrente e, tipicamente, reversível.

134
 Asma - Epidemiologia
• Quanto a prevalência dos sintomas no Brasil em 2019:
1- adolescentes - 20%
2- 18 a 45 anos - 23%

• Entre as 20 principais causas de procura à APS.

• Importante causa de internação hospitalar pelo SUS – mesmo sendo condição

sensível à APS.

• Várias intervenções municipais têm se mostrado eficazes no controle dos

sintomas da asma, reduzindo o número de exacerbações e hospitalizações.

Fonte: Gina 2020

135
 Asma - hospitalizações por ano pelo SUS

Fonte: Gina 2020

136
Asma - Fisiopatologia

Limitação variável do fluxo expiratório é determinada por broncoconstrição,

espessamento de vias aéreas e aumento da produção de muco.
137
Asma -sintomas
• Chiados ao respirar;
• Aperto no peito;
• Falta de ar;
• Tosse seca;
• Respiração rápida e curta;
• Desconforto torácico.
● Ocorrerem/pioram à noite ou pela
manhã ao despertar
● Ocorrem/pioram durante as atividades
de rotina ou com a prática de atividade
física, à infecção respiratória, exposição
a alérgenos/irritantes inalatórios
(avaliar perfil ocupacional), mudanças
climáticas, riso ou choro intensos,
estresse, ciclo menstrual
138
Asma - gatilhos
1- As alterações bruscas do clima;
2- Contato com poeira doméstica;
3- Contato com pólen, mofo ou cheiros fortes;
4- Contato com pêlos de animais;
5- Infecções respiratórias virais ( gripes e resfriados);
6- Exposição a fumaças;
7- Uso de alguns medicamentos
8- Ingestão de alimentos;
9- Alterações emocionais e predisposição genética.
Asma – diagnósSco clínico
• O diagnóshco de asma é realizado com base em critérios clínicos e funcionais a
parhr da anamnese, exame clínico e exames de função pulmonar
(espirometria).

• Muitos estudos mostram ainda que 50 a 80% das crianças apresentam os

primeiros sintomas antes dos 5 anos de vida;

• Quanto mais precoce aparecer o primeiro episódio de sibilância, melhor o

prognóshco;

• A coexistência de atopia, crises graves e mais frequentes são fatores de risco

para a asma persistente;

• A asma é mais prevalente em meninos somente até a idade pré-escolar.

140
Asma - anamnese
Asma - anamnese

Deve-se ainda perguntar aos adolescentes e adultos se fumam ou

fazem uso de outras drogas (vide Protocolo do adolescente sobre
Confidencialidade, sigilo e privacidade/ CEM – Código de Ética Médica
e o ECA).

142
Asma - exame asico
● Sibilos expiratórios, hiperexpansão pulmonar e hragem intercostal).
● Podem ocorrer sinais de atopia como, rinite alérgica, sinais de dermahte
atópica, entre outros.

● Atenção: No período intercrises, o exame clínico pode ser normal, o que não
exclui o diagnóshco de asma.
Asma -
Diagnóstico clínico em menores de dois anos

“lactente sibilante” “Bebê Chiador”

Critérios para diagnóstico de asma em lactentes sibilantes

Critérios maiores pai ou mãe com asma; lactente com dermatite

atópica

Critérios menores diagnóskco médico de rinite alérgica; sibilância

não associada a resfriado; eosinofilia maior ou igual a 4% no
hemograma; sensibilização alérgica a leite e ovo

144
Asma -
Diagnóstico clínico em menores de dois anos

Inveshgar
a) Respiração ruidosa, tosse seca, vômitos associados à tosse.
b) Retrações (esforço respiratório).
c) Dificuldade à alimentação (sucção deficiente ou recusa alimentar).
d) Alterações da frequência respiratória e padrão respiratório (expiração prolongada,
hragens).

145
Asma – Função pulmonar
• Espirometria: Deve ser uhlizada no diagnóshco/início do tratamento a parhr dos 5
anos de idade, pois é um exame limitado para diagnóshco de asma na infância.

• Medida do pico de fluxo expiratório: aparelho portáhl, uhlizável em ambulatório.

Úhl na avaliação da gravidade e acompanhamento pós tratamento. Úhl no
diagnóshco de aumento de 20% após broncodilatação.

146
Asma – Exames complementares

• Hemograma: útil para excluir a anemia como causa ou fator agravante de dispneia
e identificar eventuais anormalidades da série branca e eosinofilia.
• Dosagem de IgE: pode ser útil para identificar a sensibilização atópica específica,
como para auxiliar no controle da doença com redução de exposição e escolha do
tratamento.
• Radiografia simples de tórax: Deve ser solicitada na avaliação inicial, quando
dúvida do diagnóstico diferencial, principalmente em fumantes.

147
Asma - Diagnóstico diferencial

• Em crianças: fibrose cística, doença pulmonar crônica da prematuridade, discinesia

ciliar, más formações congênitas, imunodeficiências;
• Obstrução mecânica de vias aéreas superiores;
• Obstrução de vias aéreas superiores e inferiores;
• Insuficiência cardíaca esquerda;
• Intoxicação exógena por gases irritantes;
• Hiperventilação por ansiedade.

148
Asma - Diagnóstico diferencial

• DPOC – em adultos;
• Refluxo gastro-esofágico;
• Síndrome da tosse crônica das vias aéreas (gotejamento pós-nasal);
• Bronquite eosino„lica;
• Disfunção das cordas vocais;
• Asma ocupacional;
• Outras causas de tosse crônica - tuberculose.

149
Asma – Classificação de intensidade

150
Asma – Classificação de intensidade

* PFE – Pico de Fluxo Expiratório. ** DVO- Distúrbio VenClatório ObstruCvo

151
Asma – Classificação de nível de controle

152
Asma – Classificação de nível de controle

153
APS/AMBULATÓRIO

MANEJO DA CRISE

154
Abordagem da Asma na APS

155
Asma – ObjeSvos do tratamento

156
 Asma - Tratamento
A abordagem personalizada inclui:
Tratamento farmacológico
Educação do paciente/família/responsáveis
Plano de ação por escrito
Treinamento para uso do dispositivo
inalatório
Revisão da técnica inalatória a cada consulta
Não resposta ao Estágio IV Legenda
CI: Corticoide
inalatório;
Sintomas diários ou ≥ 1 despertares
noturnos por causa da asma e
B2LA: broncodilatador
diminuição da função pulmonar ß2–agonista de longa
ação;
Sintomas na maioria dos dias ou Anti-IgE: anti-
despertares noturnos ≥ 1 vez/semana por
causa da asma imunoglobulina E;
CO: Corticoide oral;
Sintomas ≥ 2 vezes/mês, mas < 4-5 FORM: formoterol;
vezes/ semana, sem sintomas noturnos
B2CA: broncodilatador
ß2–agonista de curta
ação.
Sintomas < 2 vezes/mês
Asma –Tratamento para menores de 5 anos

159
Asma –Tratamento para menores de 5 anos

160
Asma – Medicações disponíveis no Brasil

163
 Asma – Medicações disponíveis no Brasil

(FONTE: Gina, 2020 164

 Asma –
Medicações
disponíveis no
RENAME 2022
 Asma -
Medicações
disponíveis no
RENAME 2022
 “Vou ter que fazer tratamento a vida toda?”

Por ser caracterizada como doença crônica, a asma não tem cura, quem
é asmático permanece asmático por toda a vida.

Dessa forma, mesmo quem teve asma na infância e deixou de

manifestar sintomas com o decorrer do tempo não está livre da
hipótese de eles voltarem a aparecer.

167
 Asma – DisposiSvos
“BOMBINHA”
É a maneira que as pessoas chamam todas as medicações
inalatórias usadas no tratamento da asma.

Esse nome vem dos primeiros dispositivos que surgiram e

ainda existem.

Assim, bombinha quer dizer o recipiente que é utilizado para

armazenar os diferentes tipos de remédios
(broncodilatadores e corticoides inalatórios).

168
169
Asma -
Métodos de administração das medicações inalatórias

170
 Asma – Treinamento do uso do disposiSvo
Se não Wver espaçador disponível: Wre a tampa e agite o inalador. Expire. Feche os lábios em volta do
bocal do inalador. Enquanto inspira lentamente, aperte o disposiWvo uma vez e mantenha inspiração
lenta. Feche a boca e segure a respiração por 10 segundos. Expire. Espere alguns segundos antes de
repeWr.

171
Asma – Orientações gerais
● Realizar busca ativa de pessoas com sintomas sugestivos de asma para serem
avaliadas pela equipe;
● Estar em contato permanente com as famílias, desenvolvendo ações educativas
relativas ao controle da asma;
● Verificar se o paciente está usando corretamente a medicação;
● Verificar se o paciente/ familiar /cuidador sabe reconhecer os sintomas de asma, os
fatores desencadeantes e como evitá-los;
● Alertar os pais sobre os riscos do tabagismo ativo e passivo, especialmente para
desencadear crises e dificultar o controle da asma;
● Orientar sobre a importância da redução de peso nos asmáticos obesos.

172
 Asma – Seguimento clínico
Recomenda-se um intervalo entre consultas de 3-6 meses.
Avalie o controle dos sintomas nas úlhmas 4 semanas.
Revise fatores de risco para exacerbações, limitação persistente do fluxo de ar, efeitos
adversos, adesão, técnica inalatória.

● Influenza anualmente para pessoas com asma moderada ou grave;

● Pneumocócica-23: dose única, com um reforço após 5 anos da
Imunização:
dose inicial para pessoas com asma moderada ou grave;
● Vacinas contra a COVID-19 para todos os pacientes.

173
 Asma – Quando temos um bom controle?
Objetivos:
● Controle das limitações clínicas atuais e redução de riscos futuros;
● O mínimo de sintomas durante o dia, a ausência de sintomas à noite, a necessidade
reduzida de medicamentos de alívio dos sintomas e a ausência de limitação das
atividades físicas;
● Contempla as exacerbações, a perda acelerada da função pulmonar e os efeitos
adversos do tratamento.

(FONTE: Conitec,2020)
174
Asma – Fatores que influenciam seu controle
● diagnósmco incorreto;
● falta de adesão;
● uso de drogas que podem diminuir a resposta ao tratamento
(anminflamatórios não esteroidais e β-bloqueadores);
● exposição domiciliar (por exemplo, poeira ou fumaça);
● exposição ocupacional;
● tabagismo;
● outras comorbidades.

175
Asma – Quando encaminhar
● Paciente de qualquer idade com asma não controlada na etapa 4 do
tratamento
● Asma em criança de 5 anos ou menos que persistem com sintomas ou
exacerbações em estágio 3 por pelo menos 3 meses após revisada adesão e
técnica inalatória; ou
● Pacientes com indicadores de risco de vida
● Asma lábil (crises que iniciam abruptamente e de forma grave, principalmente
quando o paciente não consegue reconhecer sintomas iniciais da crise)

176
Abordagem da exacerbação da asma

177
Asma – Avaliação inicial da crise
ANAMNESE

• Há quanto tempo iniciou com os sintomas? (chieira e/ou tosse e/ou cansaço);
• Apresenta febre
associada? Há quantos dias? Está apresentando outros
sintomas como vômitos, diarréia, secreção nasal, espirros, etc?
• Quais medicações está usando? (verificar dose e intervalo) Usa “bombinhas”?
Quais?
• Faz controle médico? Onde?

178
Asma – Avaliação inicial da crise
ANAMNESE

• Quando foi a úlhma crise? O queusou?

(perguntar sobre uso de corhcóide oral)
• Já esteve internado? Quando?
• Apresenta outra(s) doença(s)?

• Apresenta história familiar para asma ou atopia?

179
Asma – Avaliação inicial da crise
EXAME FÍSICO

• Temperatura axilar • Frequência Respiratória

• Frequência Cardíaca • PFE

• Estado de consciência / Prostração • Estado geral

• Hidratação • Palidez

180
Asma – Avaliação inicial da crise
• Cianose (não esperar cianose para pensar em gravidade, lembrar que é um sinal tardio
de insuficiência respiratória e não aparece em crianças anêmicas).
• Orofaringe: presença de secreção pós-nasal, sinais de faringite.
• Otoscopia: sinais de otite média aguda?
• Intensidade do esforço respiratório (utilização dos músculos esternocleidomastóideos?)
• Ausculta pulmonar: MV alterado? Sibilos, crepitações, roncos?

• ACV: Arritmia? Sopros? Pulsos periféricos finos?

181
Asma – Avaliação inicial da crise
EXAMES COMPLEMENTARES

● Exame laboratoriais – em casos graves.

● RX em casos excepcionais – em casos graves ou em dúvida diagnóstica.
● Gasometria não deve ser feita de rotina, apenas em pacientes graves.

182
Asma – Manejo da crise
PRIMEIRA LINHA – EFETIVIDADE IMPORTANTE
Beta 2 de curta – salbutamol base do tratamento 2 a 10 jatos (habitualmente 4
jatos a cada 20mts – com espaçador – avaliar frasco vazio, se o espaçador está
completo e com a válvula , fazer reavaliação constante – uso até o fim da tosse
não é necessário desmame

Corticoide sistêmico – uso oportuno para evitar internação

Na 1º hora – pacientes graves ou que usa corticoide inalatório
Na 2º hora – ataque de salbutamol sem melhora satisfatória (melhora parcial)
de escolha a prednisolona 1 a 2 mg/kg/dia por 3 a 5 dias
Oxigenioterapia – nos pacientes com saturação abaixo de 94 ou 92 a critério
clinico sempre titulável de 1 a 3 l/min

183
 Asma – Manejo da crise
DROGAS DE SEGUNDA LINHA

1. Ipatropio - excelente em casos selecionados se ocorrer falha de tratamento da primeira

linha ou em pacientes muito graves em associação ao beta 2 de curta na primeira hora –
2 a 4 jatos a cada 20 minutos
2. Sulfato de magnésio - em crise grave com resposta não satisfatória em crianças acima
de 4 anos. Lembrando que é vasodilatador e pode causar hipotensão. Deve estar em
leito de urgência ou em CTI, sempre monitorado, infusão lenta em BIC e com fator de
correção .
50mgkg X peso da criança dividido 0,1 para sulfato de magnesio de 50 %

184
 Asma – Manejo da crise
DROGAS DE SEGUNDA LINHA

3. Salbutamol venoso – casos extremamente selecionados em terapia intensiva –

As demais em casos extremamente excepcionais na vigência de falta de outras
medicação
4. Heliox
5. Aminofilina
6. Adrenalina

185
Asma - Crise em menores de 5 anos

189
Asma - Crise em menores de 5 anos

190
Asma - Crise em menores de 5 anos
192
Asma – Orientações na alta

• Retorno em 24-48 horas;

• Não suspender beclometasona (caso esteja em uso),

mesmo quando em uso de corticoide oral;

• Rever com o paciente / acompanhante as medicações que

deverão ser usadas.

193
Pessoas que consultam frequentemente
Pessoas que consultam frequentemente

● Pessoas que frequentam serviços de saúde com maior frequência

que aqueles da mesma faixa etária
● Critérios subjetivos para definição
● Grupo heterogêneo
● Pacientes difíceis? Doentes frequentes?
Pessoas que consultam frequentemente
Devemos considerar...
● A natureza e a história de vida de cada pessoa;
● As suas características pessoais, situações de vida,
preocupações e medos;
● As características pessoais e as competências clínicas do
médico;
● O estilo de prática e funcionamento da equipe;
● As competências comunicacionais e relacionais da equipe;
● Outros fatores contextuais e sociocomunitários.
Pessoas que consultam frequentemente
É um problema? Para quem?

• Perspectivas do médico, de cada membro da equipe, da pessoa, da

família, da comunidade, do sistema de saúde e da sociedade;

• Gravidade da doença e doenças crônicas são causas de visitas

frequentes ao médico;

• Quem define a gravidade da doença?

Pessoas que consultam frequentemente
Estudos mostram que…

• 20% das pessoas consomem 80% do tempo disponível;

• 3% de usuários consomem 15% do trabalho clínico de um médico de

família;

• 4 a 5% das pessoas consomem 20 a 25% das consultas – fonte de estresse

para o médico;
Pessoas que consultam frequentemente
Estudos mostram que…

• 5 subgrupos: doenças predominantemente somáticas, doença mental

definida, pessoas em situações de crises temporárias, pessoas com
somatizações crônicas e pessoas com múltiplos problemas;
• Doenças físicas crônicas, doenças mentais e acontecimentos da vida
estressantes;
• Na maioria das vezes, as idas frequentes à consulta são temporárias.
Uma parte das pessoas que consultam frequentemente se tornam
“hiperutilizadores”.
Pessoas que consultam frequentemente

• Tendem a ter taxas elevadas de doenças crônicas, sofrimento emocional,

doenças mentais e problemas psicossociais
• Maior proporção de mulheres, idosos, pessoas com doenças crônicas
• Maior risco de intervenções desnecessárias e sobrecarga dos sistemas de
saúde
Pessoas que consultam frequentemente
Como encaramos?
• Hipocondríacos, inconvenientes, hiperutilizadores...

Como os pacientes encaram?

• Suas queixas são legítimas e dignas de atenção. Alegam que tem outras
pessoas que consultam mais.

O desconhecimento da história natural da doença e do prognóstico gera mais

consultas.
Pessoas que consultam frequentemente

• Na Europa, cerca de 30% das consultas em MFC são induzidas pelos próprios
médicos – pacientes difíceis? Consultas sem o resultado esperado pelo
profissional?
• Pacientes com sintomas vagos e inespecíficos, história clínica desorganizada.
• Conflitos culturais – diferentes concepções de saúde.

Elementos do médico X do paciente

Pessoas que consultam frequentemente –
círculo vicioso evidenciado em consultas falhas
Dimensões e fatores associados à procura
frequente de consultas em MFC
Dimensões e fatores
associados à
procura frequente
de consultas em
MFC
Dimensões e fatores
associados à
procura frequente
de consultas em
MFC
Dimensões e fatores associados à procura
frequente de consultas em MFC
Pessoas que consultam frequentemente –
como abordar?
Pessoas que
consultam
frequentemente
– como abordar?
Pessoas que
consultam
frequentemente
– como abordar?
 Pessoas que consultam frequentemente –
alguns recursos
• Investir na capacitação das habilidades de comunicação da equipe;

• Reconhecer e praticar o Método Clínico Centrado na Pessoa;

• Reconhecer suas crenças, valores, princípios e potencialidades/limitações das

próprias competências culturais;

• Buscar qualificar suas ferramentas atitudinais – grupos Ballint, consultas filmadas;

 Pessoas que consultam frequentemente –
alguns recursos
• Gestão da clínica – equilibrar a assistência entre “quem consulta muito e quem
consulta pouco”;

• Reconhecer e desenvolver habilidades para cuidar de pessoas com

mulhmorbidades;

• As Práhcas Integrahvas e Complementares tem demonstrado resultado que podem

beneficiar esse perfil de usuários.
 Referências
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BRASIL. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção Especializada à Saúde. Secretaria de Ciência, Tecnologia e Insumos Estratégicos em Saúde. PORTARIA
CONJUNTA Nº 14, DE 24 DE AGOSTO DE 2021. Aprova o Protocolo Clínico e Diretrizes Terapêu_cas da Asma. 2021. Disponível em:
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UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO GRANDE DO SUL. Faculdade de Medicina. Programa de Pós-Graduação em Epidemiologia. TelessaúdeRS (TelessaúdeRS-UFRGS).
TeleCondutas: asma: versão digital 2022. Porto Alegre: TelessaúdeRS-UFRGS, 30 mar. 2022. Disponível em: https://www.ufrgs.br/telessauders/teleconsultoria/0800-
644-6543/#telecondutas-0800.
OBRIGADO(A)!
 COORDENAÇÃO GERAL
FRANCISCO DE ASSIS ROCHA NEVES
NILSON MASSAKAZU ANDO

POLO SÃO PAULO

COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
GUSTAVO EMANUEL FARIAS GONÇALVES
MARIANA TOMASI SCARDUA

SUBCOORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
MARIZÉLIA GOIS MONTEIRO
DANIEL DE MEDEIROS GONZAGA

APOIO INSTITUCIONAL DO MEC

MÁRCIA CRISTINA NÉSPOLI ANDO
JONAS NERIS FILHO
 POLO SALVADOR
COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
MARINA ABREU CORRADI CRUZ
SUBCOORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
CLARISSA SANTOS LAGES
APOIO INTITUCIONAL DO MEC
JOÃO PEREIRA DE LIMA NETO

POLO BELO HORIZONTE

COORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
CAMILA ZAMBAN DE MIRANDA
FRANTCHESCA FRIPP DOS SANTOS
SUBCOORDENAÇÃO PEDAGÓGICA
JULIANA MACHADO DE CARVALHO
AUGUSTO CEZAR DAL CHIAVÓN
APOIO INTITUCIONAL DO MEC
LILIAN PATRÍCIA SILVA DE SOUZA
 MINISTRO DA EDUCAÇÃO
CAMILO SOBREIRA DE SANTANA
SECRETÁRIA DE ENSINO SUPERIOR
DENISE PIRES DE CARVALHO
DIRETORA DE DESENVOLVIMENTO DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE
GISELE VIANA PIRES
COORDENADOR GERAL DE EXPANSÃO E GESTÃO DA EDUCAÇÃO EM SAÚDE
FRANCISCO DE ASSIS ROCHA NEVES
REFERÊNCIAS CENTRAIS DO MEC/PMMB
ANA LUÍSA DOS SANTOS AZEVEDO
ANA LUIZA FEITOZA NEVES SANTOS COSTA
GABRIELA CARVALHO DA ROCHA
HUMBERTO BATISTA BORGES DA SILVEIRA
LEONARDO SOUSA ARAÚJO
LUCAS DE SOUZA PORFIRIO
MAÉZIA MARIA MEDEIROS COSTA MIGUEL
TATIANA RIBEIRO