Unidade Didáctica 4:

Patologia respiratória no paciente HIV+:

Abordagem e estudo de casos
 Objectivos de Aprendizagem

No fim da unidade os participantes devem ser capazes de:

• Descrever as causas de mortalidade em doente com HIV avançado.
• Descrever a abordagem diagnóstica das doenças respiratórias no paciente
HIV+.
• Listar as “3 grandes" doenças respiratórias e seu diagnóstico e tratamento.
• Identificar quando o tratamento empírico é necessário nas principais doenças
respiratórias.
• Listar outras patologias que podem cursar com envolvimento respiratório no
paciente HIV+ (SK, sequelas de TB, abscesso pulmonar..).
 Contextualização (1)
• Os Sintomas respiratórios são comuns e constituem motivo de internamento
no paciente com HIV. A maioria dos pacientes (80-90%) tem: TB / PN
bacteriana e/ou (PCP).
• As Co-infecções são muito frequentes e quando não diagnosticadas, o
prognóstico é fatal.
• Os novos meios diagnósticos (Xpert e TB-LAM) melhoram o diagnóstico de TB,
contudo, muitos pacientes (40-60%) são incapazes de produzir expectoração.
• No nosso contexto, o diagnóstico empírico é feito na maioria dos casos (sem
confirmação bacteriológica do quadro).
 Contextualização (2)

A patologia respiratória no paciente HIV+ apresentam os

seguintes desafios:

• As patologias respiratórias são muito frequentes.

• O diagnóstico de confirmação (causa) é difícil no nosso

contexto.

• Muitas vezes, acontece mais de um problema

respiratório em simultâneo.

• O acesso ao Rx é muito limitado.

 Causas de Mortalidade em Doente Com HIV Avançado

Causas de mortalidade precoce após o início da TARV

1. Tuberculose: Principal causa de mortalidade entre pacientes que iniciam TARV.
2. Sepsis bacteriana:
• Septicemia, pneumonia, infecção GI, infecção do SNC, outros.
3. Meningite criptocócica:
• Criptocococemia que evolui para meningite.
• Menos comum em crianças <5 anos.
4. Pneumonia por Pneumocystis jirovecii (PCP).
5. Desnutrição grave, Wasting Syndrome e suas complicações.
Principais patologias respiratórias no
paciente HIV+
 Quais são as “3 grandes” doenças respiratórias?

• Tuberculose

• Pneumonia por Pneumocystis jivorecii (PCP)

• Pneumonia bacteriana ± Sepsis

 Quadro Clínico

• Quais sinais de perigo podem ser encontrados em pacientes com HIV com
doença respiratória?

• Quais são sinais podem ser encontrados no exame físico de pacientes HIV
positivos com doença respiratória?
 Apresentação Clínica da Doença Respiratória
Sinais de perigo:
Exame de tórax:
• Frequência respiratória> 30 cpm. • Crepitações.
• Febre> 39ºC. • Sibilos.
• Saturação de oxigênio <90%. • Ausência de ruídos na auscultação.
• Macicez à percussão.
• PA sistólica <90 mmHg.
• Confusão mental.
• Incapaz de andar sem ajuda. Sintomas e sinais relacionados à
doença subjacente:
• Tosse com sangue (hemoptise).
• Perda de peso.
• Linfonodos.
• Ascites.
Diagnóstico Diferencial de Doença Respiratória em Pacientes
com HIV

As “3 Grandes” Muito Comum

Outras que não devem ser

esquecidas

Outros diagnósticos
Menos Comum
 Diagnóstico diferencial da patologia respiratória em pacientes com
HIV

• TB.
• PCP. Muito Comum
• Pneumonia bacteriana.
• Sarcoma de Kaposi pulmonar.
• Pneumotórax (± TB).
• Derrame pleural por outras causas.
(SK, tuberculose, empiema..).
• Insuficiência cardiaca.
• Cancro de pulmão.
• Abscesso pulmonar.
• Doença pulmonar crónica/sequelas.
Menos Comum
 Abordagem Diagnóstica e Terapêutica

1. Apresentação clínica: existem sinais de perigo?

2. Avaliação inicial: 3 perguntas importantes.

3. Diagnóstico: pense sempre nas “3 grandes causas”.

4. Manejo: inicie tratamento empírico.

 Manejo da emergência respiratória (1)

1. Administrar Oxigênio: se frequência respiratória > 30 cpm ou Sat< 90% (PaO 2 <
60 mmHg).

2. Hemoptise: emergência clínica!

• Inibidores da tosse: codeína/diazepam/morfina.
• Evite solicitar amostras de escarro (pode provocar hemoptise maciça).
• Transfusão se for necessário.
• TB: causa mais comum – iniciar tratamento empírico.
 Manejo da emergência respiratória (2)

3. Pneumotórax e/ou derrame pleural

• Rx se disponível.
• Ultrassom do tórax.
• Toracocentese para evaquação se derrame importante com compromisso
respiratório/hemodinámico.
 Manejo da emergência respiratória: Particularidades na
Mulher grávida

• Iniciar Oxigénio com saturação ≤ 95%.

• Indicar a posição de decúbito lateral esquerdo.
• Transferir para um local com capacidade para monitorar também o feto
(CTG).
• Tomar em consideração o diagnóstico diferencial da emergência
respiratória na mulher grávida (além das causas ligadas à doença avançada
por HIV).
3 Perguntas relevantes no paciente HIV+
com clínica respiratória
 Pergunta 1: Desde quando tem sintomas?

1. Agudo (alguns dias)

• Pneumonia bacteriana.
• Pneumonia por Covid-19

2. Subagudo (uma a duas semanas)

• TB.
• PCP.
• Sarcoma de Kaposi (pode haver história mais longa de doença cutânea).

3. Crônico (meses/anos)
• Doença pulmonar crônica.
 Pergunta 2: Qual é a contagem de CD4?

• O paciente tem HIV avançado?

• Algumas doenças só se apresentam com CD4 baixo (abaixo de 200

cels/ml).

• CD4 desconhecido: assuma que seja baixo se apresenta sinais clínicos

(ex: candidiase oral) ou linfócitos totais <1000 cels/ml.

Etiologia da patologia respiratória em função da contagem de
CD4

• Pneumonia bacteriana.
Qualquer CD4: • Bronquite.
• TB pulmonar.
• Sarcoma de Kaposi.

• PCP.
CD4<200 mol/L: • TB/TB disseminada.
• Sarcoma de Kaposi.
• Criptococose pulmonar.
Pergunta 3: Existe Envolvimento Extrapulmonar?
 O que mais é importante na história?

• História de TARV.
• História de TB – já em tratamento, sem melhora?
Contacto com TB?
• História de tabagismo.
• História ocupacional: mineiro.
 Diagnóstico

• Nos pacientes com clínica respiratória: procurar as “3 grandes patologias”.

• No contexto com recursos diagnósticos limitados o diagnóstico presuntivo e manejo

empírico são importantes:

• TB: muitas vezes não é possível excluir a TB.

• PCP: o diagnóstico é clínico (suspeita perante um paciente com dispneia/desaturação).

• Patologia bacteriana: muitas vezes associada às outras causas

 Tratamento empírico: CD4 < 200 e sinais de gravidade (1)

Início imediato (<1 hora)

Pneumonia bacteriana:
• Clavamox 500/125 mg (1+1+1) por 10 dias associado a Azitromicina 500 mg
(1 +0+0)) por 10 dias.
• Se doente grave: Ceftriaxona 1 gr 12/12 h, 7-10 dias é adequado; passe
para oral depois de 48 horas se boa resposta clínica.

PCP:
• Cotrimoxazol associado a prednisolona.
 Tratamento empírico: CD4 < 200 e sinais de gravidade (2)

Tuberculose:

• Comece tratamento para TB o mais rapido possível (Dentro de 4 horas da

admissão).
o Importante enviar amostras (TB-LAM, Xpert MTB/RIF, culturas) para
tentar obter confirmação bacteriológica posterior, ainda que sem
condicionar o início do tratamento.

• Procure outras evidências de TB (retinoscopia, ecografia), sobretudo em

pacientes com CD4 <100 c/ml.
 Pergunta - Prevenção: Profilaxia com cotrimoxazol em pessoas
HIV positivas (TPC)

Qual é a opção certa em relação a TPC?

a) Reduz o risco de pneumonia bacteriana em um terço.

b) Reduz o risco de pneumonia bacteriana pela metade.

c) Reduz o risco de pneumonia bacteriana em dois terços.

d) Não reduz o risco de pneumonia bacteriana.

 Resposta - Prevenção: Profilaxia com cotrimoxazol em pessoas
HIV positivas (TPC)

Qual é a opção certa em relação a TPC?

a) Reduz o risco de pneumonia bacteriana em um terço.

b) Reduz o risco de pneumonia bacteriana pela metade.

c) Reduz o risco de pneumonia bacteriana em dois terços.

d) Não reduz o risco de pneumonia bacteriana.

Patologia Respiratória no Paciente HIV+
com doença avançada: Casos Clínicos
 Caso clínico 1

• Paciente feminina de 26 anos. Iniciou TARV e tomou por 3 meses,

abandonando o tratamento há mais de 2 anos atrás.

• MC: Febre, tosse seca, sudorese noctura e perda de peso (± 1 mês). Associa
dispneia progressiva nas últimas 2 semanas.
• EO: Frequência resp: 42 cpm, Fc 120 bpm, SatO2: 88% (aa); Tª 37.7. TA
90/60mmHg.
• Sem lesões cutâneo-mucosas, sem linfadenopatia, auscultação pulmonar sem
alterações.
• Qual deve ser a abordagem do caso?
 Passo 1: A Paciente Tem Sinais de Perigo?

• Sim, a paciente tem sinais de perigo.

• Taquipneia (Fr 42 cpm).

• Saturação de oxigénio muito baixa (88%).
• Taquicardia (Fc 120 bpm).

• Ela precisa de ser avaliada e tomada conduta sem demora (estabilizar).

• Esta paciente vai precisar de ser internada (precisa de oxigénio!).

 Passo 2: As 3 perguntas que devemos tentar responder

• Qual é o curso temporal da doença?

• Tem sintomas subagudos (semanas).

• Qual é a contagem de CD4 actual?

• Não sabemos, mas esta paciente não recebe TARV e tem clínica respiratória
e sinais de perigo/gravidade. Devemos assumir que tem um CD4 baixo.

• Tem manifestações de doença extrapulmonar?

• Ao exame físico não tem. Provavelmente poderíamos encontrar achados
relevantes numa ecografia ou na retinoscopia.
 Passo 3: Diagnóstico diferencial

• Paciente HIV+ com doença avançada (confirmada ou suspeita) e com sinais

de perigo: Tratar as 3 causas principais empiricamente.

• Pneumonia bacteriana.
• PCP.
• Tuberculose.
 Pneumonia por Pneumocystis Jivorecii (PCP) (1)

• Infecção fúngica.
• Sintoma principal: Dispneia.
• Tosse seca.
• ± febre.
• Frequência respiratória alta, geralmente> 40.
• Hipoxia - saturação <90% sem oxigênio.
• Auscultação frequentemente normal.
• Deterioração repentina: o pneumotórax é uma complicação relativamente
comum.
 Pneumonia por Pneumocystis Jivorecii (PCP) (2)

• 95% dos pacientes tem CD4 <200 c/ml.

• Risco com CD4 < 100 c/ml é de 40 - 50% por ano (a cada ano, até a metade

dos pacientes com CD4 abaixo de 100 e sem TARV irão desenvolver PCP).

• Mortalidade 20 - 50% (sem tratamento é de 100%).

 Pneumonia por Pneumocystis Jivorecii (PCP) (3)

• Infiltrado intersticial - “em vidro

fosco”.

• Progressão dos hilios para a periferia.

• Pode ter pequenos nódulos.

• Procure por pneumotórax (complicação

relativamente frequente da PCP e
motivo de agravamento súbito)
 PCP = Diagnóstico clínico

• O tratamento é uma emergência!

• Sem teste rápido disponível.
• Inicie tratamento sem demora perante suspeita
clínica.
• O pneumotórax é uma complicação comum
(ausculte, faça/repeta Rx ou ecografia pulmonar,
sobretudo se agravamento súbito).
 Tratamento da PCP
• Se SatO2 ≤ 90%: Oxigénio
• Cotrimoxazol x 21 dias - começar imediatamente
Peso Comp/dia (deve ser dividido 3 doses diárias)
30 – 45 Kg 8 cp/dia (3 comp 8/8 horas)
45 – 60 Kg 12 cp/dia (4 cp 8/8 horas)
> 60 Kg 16 cp/dia (5 comp 8/8 horas)

• A Prednisona reduz mortalidade (redução de 44%). Dê se FR> 30 cpm ou saturação de oxigênio

<92%;
Dias 1 - 5: 40 mg 12/12 horas
Dias 6 - 10: 40 mg /dia
Dias 11 - 21: 20 mg /dia
Os corticoides melhoram o prognóstico a curto prazo (tratam a inflamação responsável pela
insuficiência respiratória) e previnem a fibrose secundária.
 PCP: Resposta ao Tratamento

A maioria dos pacientes respondem bem a cotrimoxazol + corticoides

• Alguns pacientes respondem em 24 horas.
• Na maioria a resposta clínica demora 4-8 dias (manter o tratamento).

• Sem resposta ou agravamento clínico:

• Garanta doses correctas e que todas sejam dadas.
• Repita Rx tórax (também se piora súbita): procure pneumotórax, achados que sugerem
outros diagnósticos (ex: derrame pleural).
• Trate TB, associe antibióticos para pneumonia bacteriana se não tiver sido iniciado.
• Procure diagnósticos alternativos: Sarcoma de Kaposi, embolia pulmonar, pense em
pneumonia hospitalar.
• Se paciente continua a apresentar deterioração, utilize a morfina como tratamento paliativo
dos sintomas (dispneia, agonia respiratória).
 Pneumonia Bacteriana no Paciente HIV+
• Incidência aumentada x 100 vezes.
• Risco aumentado quanto menor o CD4.
• O diagnóstico é clínico: quadro clínico <2 semanas e consolidação no Rx do Tórax.

• Etiologia:
 Streptococcus pneumoniae. COMUM
 Haemophilus influenzae.
 Staphylococcus aureus.
 Moraxella catarrhalis.
 Klebsiella pneumoniae.
 Bactérias “atípica”. INCOMUM
 Pneumonia Bacteriana

Geralmente se trata de Pneumonia Comunitária:

– S. pneumoniae
– H. influenza
– “Atípicos” ex: mycoplasma

Diagnóstico diferencial:
– A TB com CD4 baixo pode semelhar pneumonia bacteriana (mais aguda e lobar)

– Pneumonia viral (p ex influenza) – infiltrado difuso, sem consolidação.

PN Bacteriana – Rx Tórax
 Caso Clínico 2

• Paciente masculino de 28 anos. Em seguimento/TARV há 3 anos. CD4 inicial

68 cels/ml. Sem resultados de Carga viral até agora. Recebe TARV com
TDF/3TC/DTG (trocou para DTG há 2 semanas).
• MC: Falta de ar, progressiva, ao longo de 3 semanas. Iniciou tratamento para
TB 2 semanas atrás com 4 DFC (Xpert+/RIF-, caso novo). Não apresenta
melhorias claras.
• EO: Tª 36ºC, TA 110/80mmHg, Fr 38 cpm, Fc 100 bpm, SatO2 90%.
• Auscultação pulmonar com crepitações bilaterais.
• Destaca um achado ao exame físico…
RX Tórax
 Passo 1: O paciente tem sinais de perigo?

• Sim, o paciente tem sinais de perigo.

• Taquipneia (Fr 38 cpm).

• Saturação de oxigénio baixa (90%).

• Este paciente vai precisar de ser internado (precisa de oxigénio!).

 Passo 2: As 3 perguntas que devemos tentar responder

• Qual é o curso temporal da doença?

• Tem sintomas subagudos (semanas).

• Qual é a contagem de CD4 actual?

• Não sabemos, mas ele esta em TARV há vários anos, com CD4 inicial muito baixo
e sem informação da situação actual (CV, CD4). Ele tem clínica respiratória e
sinais de perigo/gravidade. Devemos assumir um CD4 baixo (doença avançada).

• Tem manifestações de doença extrapulmonar?

• Sim! Tem sarcoma de Kaposi oral extenso.
 Caso clínico 2: Qual deve ser a conduta?

• Qual deve ser a abordagem do caso?

• Internar, administrar oxigénio, manter o tratamento de TB, iniciar
quimioterapia urgente para Sarcoma de Kaposi. Avaliar contagem de CD4,
avaliar carga viral (avaliar falência).

• Quais as prováveis causas?

• Sarcoma de Kaposi pulmonar extenso + Tuberculose pulmonar
 Caso Clínico 3

• Paciente feminina de 48 anos, HIV+ e em TARV há 5 anos. Agora toma TDF/3TC/DTG e

tem uma CV recente com resultado indetectável. Sempre teve CD4 baixo (o mais recente
1 ano atrás era de 165 c/ml). Recebe profilaxia com CTZ.

• Tem história prévia de tratamento para TB x 4 vezes (sempre com regime de 1ª linha, e
uma vez recebeu injectável, dentro do regime de re-tratamento, apenas teve confirmação
bacteriológica da primeira vez).

• Há 1 mês completou de novo tratamento para TB com 4DFC, sem claras melhorias.
Continua com baixo peso, refere persistência da tosse, que é productiva e associa
dispneia de esforços mínimos.
 Caso Clínico 3 (cont)

• EO: Apirética, Peso 46Kg, IMC 17. TA 90/55 mmHg, SaO2 92% em repouso. Fc

95 bpm, Fr 22 cpm. Ingurgitação jugular evidente. Edemas nos MMII ligeiros.

Sem lesões muco-cutâneas.

• Auscultação pulmonar com sibilâncias dispersas e roncus generalizados.

Rx Tórax
 Abordagem Diagnóstica e Terapêutica

1. Apresentação clínica – existem sinais de perigo?

• Aparentemente estável, apirética, sem sinais de perigo no momento actual.

2. Avaliação inicial: 3 perguntas importantes:

• Curso clínico?: Sintomas sem início claro (meses/anos, com algumas
exacerbações/períodos mais sintomáticos).
• Contagem de CD4?: CD4 baixo com CV indetectável (infecção por HIV
controlada).
• Sintomas extrapulmonares? Sinais clínicos de insuficiência cardíaca direita
(cor pulmonale).
 Caso clínico 3: Qual deve ser a conduta?
• Quais as prováveis causas?
• Este paciente tem provavelmente uma insuficiência respiratória crónica devida às sequelas de
TB pulmonar (± outras causas). Secundariamente, está desenvolvendo uma insuficiência
cardíaca direita.
• Qual deve ser a abordagem do caso?
• Este paciente não deveria voltar a receber tratamento para TB sem confirmação bacteriológica.
• Devem ser solicitadas culturas de expectoração para micobactérias. Se o paciente tem clínica
aguda (febre, reagudização da tosse com aumento da expectoração) deve receber
antibioterapia.
• Por vezes os ciclos de antibioterapia recorrentes ajudam estes pacientes a melhorar (menos
reagudizações, melhoria do estado geral e nutricional)
• Deve ser informado do seu diagnóstico e prognóstico. Se estiver disponível, deve ser referido
para uma avaliação especializada (Pneumologia).
 Caso Clínico 4

• Paciente feminina de 29 anos, grávida de 32 semanas, HIV+ e em

TARV há 2 semanas (iniciou TARV no mesmo dia do diagnóstico na
CPN).
• MC: Febre, astenia, perda de peso e suores noctunos há 1 mês.
Sem tosse. Refere dispneia há 5 dias.
• EO: Tª 39ºC, TA 95/50mmHg, Fr 40 cpm, Fc 110 bpm, SatO2 99%
• Auscultação pulmonar normal.
• Tem linfonodos de tamanho considerável no pescoço (indolor), há
uns 10 dias. Sem lesões cutâneo-mucosas.
 Passo 1: A paciente tem sinais de perigo?

• Sim, a paciente tem sinais de perigo.

• Taquipneia (Fr 40 cpm).

• Tª 39ºC.

• Gravidez.
 Passo 2: As 3 perguntas que devemos tentar responder

• Qual é o curso temporal da doença?

• Tem sintomas subagudos (semanas), com agravamento (dispneia)
agudo (dias).

• Qual é a contagem de CD4 actual?

• Não sabemos, mas devemos assumir que sejam baixos, pois estamos
perante uma paciente com início de TARV recente e sinais de perigo.

• Tem manifestações de doença extrapulmonar?

• Sim, tem adenopatias cervicais que sugerem TB disseminada.
Se tivéssemos acesso a Rx….
TB Miliar
 Diagnóstico Diferencial

• Paciente HIV+ com doença avançada (confirmada ou suspeita) e

com sinais de perigo: Tratar as 3 causas principais
empiricamente.
• Pneumonia bacteriana.
• PCP.
• Tuberculose.
 Tuberculose/HIV na mulher grávida

• Importante: Esta paciente já vinha com sintomas de TB antes de

introduzir TARV. O diagnóstico de TB na gravidez é um desafio

• Quais são os riscos neste caso?

• Morte materna.
• Morte fetal.
• Parto prematuro.
• Transmissão vertical (de TB e HIV).
 Caso Clínico 5

• Paciente feminina de 45 anos.

• Em TARV há 5 anos, com CD4 recente de 36 cels/ml. Sem informação da CV.

• Completou recentemente curso de tratamento para TB, sem melhoria

clínica evidente. Continua com tosse, dispneia e dor torácica a direita. Tem
muito baixo peso (52kg IMC 16). Não tem febre.

• EO: Caquéctica, apirética. Fc 90 bpm, Fr 32 cpm.

• Auscultação pulmonar com evidente diminuição do MV a direita.

• Sem lesões cutâneo-mucosas.
Empiema Crónico em Paciente com TB

• Complicação relativamente frequente da TB.

• É motivo da não recuperação dos pacientes
(peso e sintomas respiratórios).
• Requer da evacuação através da colocação
de tubo de tórax (referência).
• Devemos tentar avaliar se esta paciente está
suprimida (CV indetectável) ou pelo
contrário está em falência ao TARV.
Empiema Crónico em Paciente com TB

• Se não houver possibilidade de colocar tubo de

tórax, devemos tentar toracocenteses repetidas
para retirar a maior parte possível.

• Associar cobertura antibiótica (Clavamox+

Metronidazol) para cobrir flora bacteriana mixta.
 Empiema crônico
Manejo:
• Dreno de tórax - toracocentese repetidas se
o dreno não disponível.
• Antibióticos até resolução
• Frequentemente polimicrobiano:
Streptococcos, patógenos anaeróbio
• Amoxicilina-clavulanato + Metronidazol
por várias semanas
Rx controlo após punção aspirativa
 Pontos-Chave (1)

• As 3 principais causas de patologia respiratória no paciente HIV+

são Tuberculose, PCP e Pneumonias bacterianas.

• O quadro clínico pode ser muito semelhante em todas elas.

• Muitos pacientes apresentam mais de uma condição em

simultâneo.

• Passo 1: avaliar sinais de perigo e gerir a emergência médica.

 Pontos-Chave (2)

• Passo 2: Avaliar o padrão temporal da doença, a contagem de CD4 e outros

sinais de doença extrapulmonar (as 3 perguntas)

• Passo 3: Tratar empiricamente as mais prováveis, ou todas elas,

especialmente em pacientes graves/com sinais de perigo (tratamento
empírico), sem aguardar pelos resultados.

• Deve-se pensar em outras causas de patologia respiratória, especialmente na

ausência de resposta aos tratamentos (sarcoma de Kaposi?, sequelas de TB?
Complicações como o empiema?).
Obrigado!