2° RETIROFORMAÇÃO

DO PROGRAMA
EM NORMAS
NACIONAL
CLÍNICAS
DE CONTROLO
DE TUBERCULOSE
DA TUBERCULOSE

Tema: Diagnóstico da
tuberculose

Maputo, de 31 de Maio a 04 de Junho de 2021

Conteúdos
o Indrodução;

o Abordagem diagnóstica recomendada para casos de suspeita de TB

pulmonar;
Objectivos de aprendizagem

No final desta unidade, os participantes devem ser capazes de:

• Conhecer a abordagem para diagnóstico de Tuberculose;

• Conhecer as investigações necessárias perante suspeita de TB Pulmonar

e Extrapulmonar;

• Conhecer os exames auxiliares para o diagnóstico da tuberculose

Diagnóstico precoce de Tuberculose
Anamnese
• Investigação dos sinais e sintomas da tuberculose mais
frequentes:
• Febre vespertina
• Emagrecimento
• Suores noturnos
• Tosse
• Astenia

• História de contacto com caso de TB nos últimos dois

anos

• Antencedentes de tuberculose
Avaliação Clínica

Actividade:
Listar as principais
manifestações clínicas e
radiológicas de TBP e
TBEP, com base em sua
própria experiência.
 Apresentação Clínica “Clássica” de TB
• Começo insidioso e decurso crónico

• Sintomas Pulmonares
• Tosse (habitualmente produtiva)
• Hemoptise
• Dor Torácica (habitualmente pleurítica)

• Síntomas Gerais Não Especificos (febre, sudorese

noturna, cansaço, anorexia, perda de peso)

• Sintomas Extrapulmonares (se afectados)

Testes de diagnósticos disponíveis

• Genexpert (teste de eleição)

• Baciloscopia

• LPA

Cultura/TSA
 Outros meios auxiliares de
diagnóstico
• Radiografia do tórax

• Ultrassonografia

• Aspirado ganglionar por agulha fina

• Biópsia

• Tomografia axial computarizada (TAC)

 O que fazer com um paciente
com sinais e sintomas de TB?
Após a avaliação clínica, se o paciente apresentar
qualquer sinal e/ou sintoma de TB, ele é considerada
como rastreio positivo (Presuntivo de TB)

Uma investigação minunciosa deverá ser feita para fazer

o diagnóstico clínico e/ou laboratorial.
Teste cutâneo de sensibilidade à
Tuberculina (2)
• Quando positivo significa que há infecção por M.
tuberculosis, mas não indica necessariamente a
doença;
 Xpert MTB/RIF (1)
oTeste molecular automatizado, baseado no PCR em
tempo real usando plataforma GeneXpert.
oDetecta Mycobacterium tuberculosis e avalia
resistência a Rifampicina (gene rpoB)
oSensibilidade maior que a baciloscopia

oPara que este exame seja positivo, são necessários 131

bacilos por ml da amostra
oResultado em cerca de 2 horas
 Xpert MTB/RIF ULTRA
• É um teste que utiliza cartuchos ULTRA ao invés dos cartuchos
convencionais do Xpert MTB/RiF.
• Aumenta a sensibilidade do diagnóstico em populações
paucibacilares como crianças e HIV positivos

• Necessita de menor carga bacilar para que o exame seja

positive é (16 bacilos/ml de amostra contra os 131 bacilos
por ml dos cartuchos convencionais do Xpert MTB/RIF)

• Pode reporter resultados denominada ``traços``devendo ser

interpretado como exame positivo em crianças.

O Xpert MTB/RIF ULTRA já está a ser usado em

algumas US
 Critérios para Xpert MTB/RIF e
ULTRA
oTodas as crianças, adolescentes e adultos presuntivos de
TB devem ser testados com Xpert MTB/RIF como teste
inicial de eleição para o diagnóstico de TB.

O Xpert MTB/Rif não deve ser usado para o controlo

após o início do tratamento.
Xpert MTB/RIF (3)
• Em Unidades sanitárias sem aparelho de GeneXpert, deve-se
colher 2 amostras:

• Uma amostra deve ser usada para testagem local com

baciloscopia imediatamente.

• Uma amostra deve ser referenciada para a US mais

próxima com GeneXpert para testagem.
Interpreetação dos resultados de
GeneXpert
 Baciloscopia (1)
• Teste simples e de fácil acesso
• Baixo custo
• Baixa sensibilidade nas crianças (10-15%), uma vez que
elas são paucibacilares.
• Para que a baciloscopia seja positiva são necessários
1000-5000 bacilos/ml da amostra
• Não diferencia as diferentes espécies de micobactérias
• Não identifica resistências
• Resultado 24 horas
Baciloscopia (2)
Critérios de Baciloscopia:
o Controle de tratamento

o Diagnóstico: somente em Unidades Sanitárias (US) sem aparelho de

GeneXpert

A baciloscopia não é um exame preferencial para a o diagnóstico de TB

em crianças pois já existem testes moleculares como o Xpert MTB/Rif
 Baciloscopia: Interpreetação de
resultados
O que é observado Como são reportados os
resultados
Não tem bacilos em 100 campos Nâo se observaram bacilos ou
BK negativo
1-9 bacilos em 100 campos Bk positivo escassos bacilos
(escreve-se o exacto número de
bacilos observados)
10-99 bacilos em 100 campos BK positivo 1+
1-10 bacilos por campo (observer BK positivo 2+
50 campos)
Mais de 10 bacilos por campo BK positivo 3+
(observer 20 campos)

O nº de bacilos indicam o grau de infecciosidade do paciente. As crianças

geralmente são pacibacilares.
 Cultura (1)
• É “padrão de ouro” para diagnóstico de TB

• Único teste que permite diferenciar, M.tuberculosis de outras

micobactérias

• Teste muito sensível (90-95%)

• Para que seja positiva são necessários 10 (cultura líquida) a 100

(cultura sólida) bacilos por ml de amostra

• Permite fazer o teste de sensibilidade aos antibióticos

• Disponível apenas nos laboratórios de referência de Tuberculose

• É caro e os resultados demoram 6-8 semanas

 Cultura (2)
Critérios para cultura e teste de sensibilidade:

• Suspeita de TB MR: BK positivo no 2° mês, falência de

tratamento, retratamento, contacto de caso de tuberculose
resistente;

• Ausência de melhoria clínica durante o tratamento

• Diagnóstico duvidoso;

• Seguimento de pacientes TB MR;

• Suspeita de infeccção por micobactérias não-tuberculosas.

LPA (Line Probe Assay)
• É um teste molecular baseado em PCR que detecta o DNA do M.
tuberculosis e a resistência a fármacos de 1ª e 2ª linha.

• LPA 1ª Linha: dectecta M. tuberculosis resistência a Isoniasida

e Rifampicina

• LPA 2ª Linha: detecta M. tuberculosis esistência a

fluoroquinolonas e aminoglicósidos (injectáveis)

• É feito apenas nos laboratórios nacionais de referência de TB

(LNRT)

• Resultado 2 semanas
 LPA (Line Probe Assay (2)
Critérios para LPA:
• Crianças com Xpert/MTB positivo RIF negativo com
suspeita de resistência a Isoniazida;

• Todas crianças com Xpert/MTB positivo RIF positivo ou

indeterminado para avaliar resistência a Fluoroquinolonas
e injectáveis.
LPA (Line Probe Assay (3)
Algoritmos de diagnóstico - adultos
Radiologia
 Radiografia (RX)
• A Rx é um exame de apoio bastante importante para o
diagnóstico de TB em crianças.

• No entanto, a TB nas crianças não deve ser diagnosticada

apenas através da radiografia do tórax, é importante que o
quadro clínico completo seja considerado.

• Na maioria dos casos, o Rx não apresenta características

típicas.
 Radiografia (2)
• Pode sugerir o diagnóstico de TB Pulmonar, miliar, do
osso/coluna vertebral

• Em caso de suspeita de TB Pulmonar, se disponível,

recomenda-se o RX ântero-posterior e de perfil.

• Em crianças infectadas por HIV, as imagens radiológicas

podem sugerir ou coexistir com outras doenças pulmonares
relacionadas ao HIV, ex: Pneumonia Intesticial Linfóide (LIP)
ou PPJ
 Exame radiológico (2)
O que avaliar (regra dos 3)?
3 técnicas de • 3 estruturas brancas  3 aspectos do
qualidade: diafragma e da
• Partes moles pleura:
• rotação,
• Estruturas ósseas  posição do
• penetração, diafragmas
• Área cardíaca
• inspiração esquerdo e direito,
• 3 estruturas pretas
• 3 passos para avaliar
 dois ângulos
• Bolha gástrica costofrênicos
os pulmões
• Árvore brônquica  pleura de ambos os
• Tamanho
• Pulmões lados. estruturas
• Vasculatura brancas
• Hilo
 Exame radiológico (3)

Campos Pulmonares

•Opacidades •Infiltrados
• Condensações • Lesões intersticiais
parenquimatosas
• Atelectasias •Lesões Pleurais
• Tumorações • Derrames
•Cavitações • Espessamentos
• Cavidades • Pneumotórax
• Pneumatocelos
Classificação dos achados
radiológicos
 TB pulmonar primária TB pulmonar pós-
primária ou secundária
Localização Qualquer segmento predileção no lobo
pulmonar superior
Aparência de Homogénea Frequentemente
consolidação Pode ser lobar irregular
Acinar e / ou segmentar
cavitação raro Comum
Fibrose raro Comum
Linfonodomegália Hilar Comum raro

Padrão Miliar Pode acontecer raro

Derrame pleural Pode acontecer Pode acontecer
Atelectasia Pode acontecer Pode acontecer
 Características radiográficas da TB
primária

4 entidades principais:

• Linfadenopatia (crianças)
• Doença parenquimatosa: consolidação parenquimatosa geralmente
homogénea e homogénea em qualquer lobo (sítios subpleurais
predominantes no lobo inferior e médio)
• TB miliar
• Derrame pleural
 TB primária

2.consolidação
1.Linfonodo
e
Paratraqueal
linfadenopatia
esquerdo

4. Derrame pleural

3. TB miliar
TB pulmonar pós-primária ou secundária

• Predilecção do lobo superior

• Cavitação comum

• Pode ter derrame pleural

• No HIV+ o raio X pode ser

normal ou atípico
 Tuberculose - Diagnóstico
Seguimento radiológico

pós do tratamento...

A radiografia é útil para

monitoria do tratamento (na
TB Resistente 6/6 meses)
Fonte: Dr. Dante L. Escuissato
Achados radiológicos de TB em pessoas
vivendo com HIV
• Imunodepressao não Severa:

• Lesões similares a dos doentes imunocompetentes

• Imunodepresão Severa:

• Lesões atípicas e por vezes ausência de lesões ao Rx

• Frequente afecção linfática
• Disseminação hematogénea (TB miliar)
• Envolvimento extrapulmonar
Tuberculose Extrapulmonar
 TB Extrapulmonar (TBEP) -1

• Difícil de confirmar bacteriologicamente

• Crianças pequenas e pacientes HIV positivos são mais suscetíveis a

desenvolver TBEP

• O TBEP pode estar associada à TBP (procurar sintomas e enviar

amostras!)

• Sintomas constitucionais podem estar ausentes

ISTC Training Modules 2008:

International Standards for TB Care
 TB Extrapulmonar (TBEP)-2
• TB ganglionar
• TB Miliar
• TB abdominal
• TB ossea (mal de Pott)
• TB pericárdica
• TB meningo-encefálica
• Outras formas menos comuns: urinária, comprometimento órgãos
genitais, articulações (artrite tuberculosa),medula óssea, corioretinite,
manifestações dermatológicas da TB

ISTC Training Modules 2008:

International Standards for TB Care
TB ganglionar periférica
• Frequente em pacientes com HIV e crianças
• Mais freqüente na localização cervical (escrófula),
assimétrica subaguda
• PVHS envolvimento ganglionar bilateral, associado a
maior compromisso do estado geral.
• Diagnóstico: clínico (iniciar tratamento)
• Quando é possivel: aspirado por agulha fina
(Genexpert e cultura), citologia ou biópsia do gânglio
(exames bacteriológicos e histopatológicos)
 • Comum em adolescentes
TB Pleural • Pode ocorrer dispneia, dor torácica do tipo
pleurítica. (percussão macicez)
• Diagnóstico por RX do tórax: opacidade no
ângulo costo-frénico
• O líquido pleural com características de
exsudato, predomínio de linfócitos e baixo
rendimento, tanto da pesquisa de BAAR (< 5%)
como da cultura (<15%). Adenosina desaminase
(ADA) elevada.
• Pedir expectoração induzida (Genexpert e
cultura)
• Punção pleural só se há dispneia grave (derrame
severo)
Empiema pleural tuberculoso
• Complicação da TB pleural por ruptura de uma
cavidade tuberculosa para o espaço pleural.
• Além de líquido no espaço pleural, pode ocorrer
também pneumotórax secundário à fístula
broncopleural.
• Clinicamente, é indistinguível de um empiema
pleural por bactéria comum.
• O rendimento da baciloscopia direta e da
cultura para TB no líquido do empiema
tuberculoso é alto.
• Tratamento de TB + tubo de drenage (se ha
fibrose decorticação)
TB Miliar • Disseminação hematogénica dos bacilos
(TB disseminada)
• Geralmente após infecção primária em
pequeno grupo susceptível (crianças,
HIV+)
• Em crianças 60-70% do envolvimento
meníngeo (LP)
• Febre, perda de peso, fraqueza, mal-estar,
tosse seca, falta de ar
• Diagnóstico: Raio X (lesões
micronodulares típicas (1-2mm) em todas
as áreas de ambos os pulmões
• TRATAMENTO URGENTE
TB Abdominal • Tipos diferentes:
• Envolvimento intestinal
• Gânglios linfáticos
• Órgãos sólidos TB (fígado, baço,
pâncreas, rins)
• Peritonite por TB
• Sintomas inespecíficos: dor abdominal,
distensão, massa, diarréia crônica..
• Diagnóstico: Ultrassonografia abdominal
• Punção do líquido ascítico: BK geralmente
negativo. Gradiente de albumina sérica-
ascítica <1,1 g / dl.
• Amostras de fezes (Genexpert,
Cultura/TSA)
TB ossea
(Mal de Pott)
• Dor localizada na coluna seguida por
deformação e destruição (dorsal ou
lombar

• Raio-X da coluna vertebral: destruição de

vértebras e disco intervertebraly

• Se o diagnóstico for atraso, pode levar a

paralisia dos membros inferiores
TB pericárdica
• Sintomas de insuficiência cardíaca:
dispneia, dor torácica, tosse seca,
edema periférico, ascite

• Raio-X de tórax: aumento da silhueta

cardíaca

• Ecocardiograma: confirmar que o

aumento do coração é devido a efusão

• Formas severas (tamponamento

cardíaco) podem necessitar de punção
pericárdica

CT scan basilar & vascular
enhancement
TB meningo-encefálica
• Mais comum em crianças <2 anos e pacientes
HIV+
• Dor de cabeça, febre, confusão, vômitos,
rigidez no pescoço, letargia, perda de
consciência, irritabilidade, fotofobia,
envolvimento dos nervos cranianos. Em
lactantes hipotonia, fontanela protuberante
• Punção lombar: BK / Xpert / Cultura
frequentemente negativa. Prot> 40 g / l,
glucose <60 mg / l, células: linfócitos elevados
• Associado a doença miliar em crianças e HIV+
Outras formas menos comuns de TB-EP

• TB urogenital (dor no flanco, disúria). Nos homens: massa escrotal

dolorosa, orquite, prostatite. Na mulher: mimetizando doença
inflamatória pélvica, infertilidade.

• TB Artrite (geralmente uma articulação, mais frequentemente do

quadril do joelho)

• Envolvimento da medula óssea (biópsia da medula óssea)

• Corioretinite
Manifestações dermatológicas da TB
Eritema Induratum

TB papulonecrótica

escrofuloderma
 TB/TB-R & HIV
• Rastrear sistematicamente TB em todas as PVHIV

• Em pacientes HIV+: pedir CD4 e carga viral

• CD4 e CV são cruciais para diagnosticar precocemente falência TARV e mudança para

TARV de 2ª linha
• A confirmação bacteriológica é um desafio: BK e Genexpert frequentemente negativos.

• Formas extrapulmonares são frequentes

• Radiografia do tórax: pode ter achados atípicos ou ser normal.

• Os sintomas podem se sobrepor a infecções oportunistas

• Podem ter muitas doenças em simultâneo

• Em pacientes com CD4<100: pode ser feito o teste de urina LF-LAM (se for negativo não

descartar TB!)
Obrigado pela atenção!