Tuberculose

Diagnostico

Universidade Federal de Santa Catarina

Centro de Ciências Biológicas
Departamento de Análises Clinicas
Disciplina: Atenção á Saúde IV (ACL5134 – turma: 05102B)
Figura 1: imagem ilustrativa do sistema
Professor: Luiz Alberto Peregrino Ferreira
respiratório.
Curso: Farmácia
Alunos: Pâmela de Carvalho
Sérgio Dagostin

Exame clínico:
Possibilita ter o diagnóstico
preliminar da doença baseando-
se nos sintomas apresentados
pelo paciente, porém, precisa de
ser confirmado por outros
exames.
Exame radiológico do toráx:
Revela imagens sugestivas da
doença, também precisa de ser
confirmado por outros exames.
Diagnostico
Prova ou reação tuberculínica (PPD):
Derivado protéico antigênico do bacilo purificado,
também chamado teste de Mantoux
Trata-se de uma reação intradérmica que permite saber
se o indivíduo entrou em contato com o bacilo ou não.
Diagnóstico laboratorial (baciloscopia e cultura):
Permite ter o diagnóstico seguro da tuberculose. É a
pesquisa de bacilos
álcool-ácido resistentes (BAAR) em esfregaços de
amostras preparados e corados segundo uma
metodologia padronizada, através do microscópio. A
cultura é um exame que permite o
isolamento e a multiplicação de BAAR, através da
inoculação da amostra em meios de cultura
específicos para micobactérias.
 Exame clínico

 Avaliar se o paciente:
 Teve contato, intradomiciliar ou não, com uma pessoa com tuberculose;
 Apresenta sinais e sintomas sugestivos de tuberculose pulmonar como:
 Tosse seca ou produtiva por três semanas ou mais;
 Febre vespertina;
 Perda de peso;
 Sudorese noturna;
 Dor torácica;
 Dispnéia e astenia;
 História de tratamento anterior para tuberculose; 14
 Presença de fatores de risco para o desenvolvimento da TB doença como:
 Infecção pelo HIV;
 Diabetes;
 Câncer, etilismo e outros.
 Exame radiológico do toráx

 O exame radiológico é auxiliar no diagnóstico da tuberculose, nos casos

 Os resultados das radiografias de tórax deverão obedecer a seguinte
suspeitos.
classificação:
 O exame radiológico permite a identificação de pessoas portadoras de
 Normal: não apresentam imagens patológicas nos campos pleuro-
imagens sugestivas de tuberculose ou de outras patologias;
pulmonares;
 É sempre indispensável realizar o exame bacteriológico para
 Sequela: apresentam imagens sugestivas de lesões cicatriciais;
 um diagnóstico correto;
 Suspeito: apresentam imagens sugestivas de tuberculose;
 O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia positiva, tem como
 Outras doenças: apresentam imagens sugestivas de pneumopatias
função principal a exclusão de outra doença pulmonar associada que
não-tuberculosa (infecções bacterianas, micoses, abcessos ou
necessite de tratamento concomitante, além de permitir avaliação da
neoplasias).
evolução da doença, sobretudo naqueles que não
 responderam à quimioterapia.
Prova tuberculínica (ou teste de Mantoux)
 Prova tuberculínica

• Indicada como método auxiliar no

diagnóstico da tuberculose

• Quando reatora, isoladamente, indica

apenas contato com o bacilo e não é
suficiente para o diagnóstico da
tuberculose doença.
 Prova tuberculínica

• Consiste na inoculação intradérmica de

um derivado proteico do M. tuberculosis
(PPD) para medir a resposta imune
celular a estes antígenos.

• Nos indivíduos já sensibilizados, ocorre

uma reação inflamatória.
 Prova tuberculínica

• No Brasil a tuberculina usada é o PPD RT23

• É aplicada por via intradérmica no terço médio da face

anterior do antebraço esquerdo

• Dose de 0,1 ml, equivalente a 2 UT (Unidades de

Tuberculina).

• PPD é “purified protein derivative” e serve apenas para

verificação de reação de hipersensibilidade cutânea
(Teste de Mantoux)
 Prova tuberculínica

• A prova se tornará positiva aproximadamente 3 a 12

semanas após a infecção tuberculosa.

• O paciente que já entrou em contato com a bactéria

apresenta uma resposta imunológica na pele -
"enduração".

• A leitura deverá ser realizada 72 horas após a aplicação

do teste.
 Leitura do teste

• Medir a área que apresenta a

enduração.

• Resultado deve ser registrado em

milímetros
 Classificação

• 0-4 mm: Não reator: Indivíduo não infectado

pelo M. tuberculosis ou com hipersensibilidade
reduzida.
• 5-9 mm: Reator fraco: Indivíduo vacinado com
BCG ou infectado por M. tuberculosis ou outras
micobactérias.
• ≥ 10 mm: Reator forte: indivíduo infectado
pelo M. tuberculosis, (doente ou não) e indivíduos
vacinados com BCG nos útimos dois anos.
Presença ou ausência de reação flictenular.
 Indicações

• Auxiliar no diagnóstico de infecção latente pelo M.

tuberculosis, no diagnóstico em crianças, na
detecção da infecção recente, no diagnóstico na
tuberculose extrapulmonar;

• Avaliação do risco de adoecimento em pessoas

imunodeprimidas;

• Conhecer a prevalência ou incidência da infecção

tuberculosa em uma população.
 Limitações

• Isoladamente, indica somente infecção pelo M. tuberculosis;

• Sofre interferência de alta prevalência de infecção tuberculosa em

determinadas áreas; ???

• Dá resultado positivos a pessoas que fizeram vacinação BCG há

menos de 2 ou 3 anos;

• Micobacterioses atípicas;

• Taxas de co-infecção (TB/HIV)

 Baciloscopia do escarro

A boa amostra de escarro é a proveniente da

árvore brônquica, obtida após esforço da tosse
(expectoração espontânea).

Deve ser solicitado aos pacientes que

apresentem: 

• Tosse por duas a três semanas (sintomático

respiratório);
• Suspeita clínica e/ou radiológica de TB
pulmonar, independentemente do tempo de
tosse; 
• Suspeita clínica de TB em sítios
extrapulmonares (materiais biológicos
diversos). Figura 7: imagem ilustrativa do sistema
respiratório.
 Baciloscopia do escarro
Tipo de amostra no diagnóstico laboratorial da
tuberculose

Tuberculose Pulmonar Tuberculose extra-pulmonar

 Expectoração,
 Lavado brônquico,
 Lavado bronco-alveolar,
 Lavado gástrico,
 Fragmento de tecido
pulmonar (biópsia
pulmonar)
 Urina,
 Líquido corporal: pleural, peritoneal, ascítico,
sinovial, pericárdico, líquido cefalo-raquidiano
 (LCR), etc.
 Secreções ganglionares,
 Fragmentos de tecidos (biópsias cutâneas, de
vísceras, pleura, nódulos, ossos, etc),
 Secreções purulentas (pús),
 Sangue, no caso de TB sistémica (bacterémia) e
aspirado de medula
 Baciloscopia do escarro

Importância da baciloscopia

A realização da baciloscopia no caso da tuberculose

pulmonar é importante pois:
• Detecta a maioria dos casos bacilíferos (70%),
• Limita a cadeia de transmissão,
• Permite avaliar o sucesso ou falência do tratamento,
• É um método simples, rápido e de baixo custo.
 Baciloscopia do escarro
Coleta de Escarro e Cuidados
 Orientação ao paciente;
 Orientar o paciente quanto ao procedimento de coleta;
 Orientar o paciente a lavar as mãos após a coleta. 

 Colheita da 1ª amostra
 Colheita da 2ª amostra
 Local ideal para a colheita

Figura 8: imagem ilustrativa dos tipos de frascos de

coleta.
 Baciloscopia do escarro
Coleta de amostras
A coleta deve ser feita em frascos estéreis fornecidos pela UBS ou pelo
laboratório.
Os frascos devem ter as seguintes características:

 Ter altura mínima de 40mm e diâmetro de 50mm;

 Ter tampa com rosca e larga;
 De plástico transparente;
 Com capacidade de 35 a 50ml.

Local ideal da coleta

As amostras devem ser coletadas em local aberto de preferência ao ar livre ou em
sala bem arejada
 Baciloscopia do escarro

Colheita da 1ª amostra:
 Lavar a boca ou bochechar com água corrente
Coleta da 2ª amostra:
para retirar partículas alimentares;
 Instruir o paciente a tomar
 Inspirar o ar profundamente pelo nariz, reter o
muitos líquidos durante o dia
ar por alguns segundos no pulmão, e expirar
(água, sumos, etc.) e a se deitar
lentamente pela boca (realizar este
 sem almofada, caso tenha
procedimento duas vezes);
dificuldades de expectorar;
 Na terceira vez, inspirar o ar profundamente
 Realizar a 2ª colheita no dia
pelo nariz, reter o ar por alguns segundos no
seguinte, logo ao acordar;
pulmão, e expirar forçando a tosse;
 Seguir as orientações da 1ª
 Colher a expectoração diretamente para o
coleta
frasco de coleta;
 Levar o escarrador até ao
 Se necessário repetir estes procedimentos até
profissional de saúde o mais
atingir um volume de 5 a 10ml de
rápido possível, protegendo-o
expectoração;
do sol.
 Fechar bem o frasco e entregar ao profissional
de saúde.
 Baciloscopia do escarro
Vantagens da colheita de
amostra imediata
 É conveniente para o doente.
 Está disponível uma amostra imediata
no caso do doente não voltar com a 2ª
amostra, para além de ser uma amostra
recente e supervisionada.
Desvantagens da colheita de
amostra imediata
 Pode ser de fraca qualidade.
 Elevado risco de não detectar um
caso se a primeira amostra não for
examinada corretamente.
 Baciloscopia do escarro

Fatores que determinam bons resultados

da baciloscopia Fatores que podem afetar
 Indicação correta da pesquisa de negativamente os resultados:
microbactérias (hipótese diagnóstica
correta);  Requisição da análise
 Requisição da análise laboratorial laboratorial inadequada, ou
corretamente preenchida; mal preenchida;
 Seleção da amostra mais representativa;
 Boa preparação psicológica do paciente X  Colheita,
transporte
conservação
de amostras
e

para a colheita de amostras; inadequados;

 Observação dos cuidados na colheita,  Falha técnica na análise;
conservação, transporte, e recepção das  Demora na emissão do
amostras; resultado (>24H) e
 Cuidados na análise técnica;  Má interpretação dos
 Interpretação correta dos resultados e resultados.
 Emissão do resultado a tempo (<24H).
 Baciloscopia do escarro

Biossegurança na coleta de amostras

 O doente constitui um risco maior do que a amostra,
 Neste caso o profissional deve instrui-lo a cobrir a boca
quando tossir;
 Nunca colher expectoração no laboratório se não
possuir sala específica para coleta;
 Ao ar livre tem vantagem do ar diluir rapidamente os
aerossóis e a luz ultravioleta (UV) dos raios solares
inativar rapidamente os bacilos;
 O profissional de saúde deve usar Equipamento de
Proteção Individual (EPI): máscara, respiradores N95;
luvas, jaleco, e não deve ficar próximo do doente
durante a coleta da amostra.
 Baciloscopia do escarro

Conservação das amostras

 A conservação de amostras em temperatura ambiente deve ser feita ao abrigo
da luz e processada num período inferior a 24 horas, ou seja no mesmo dia
da coleta.
 Se a demora para o envio ao laboratório for no máximo de sete dias, as
amostras de escarro deverão ser
 mantidas refrigeradas entre 2ºC e 8ºC em geladeira exclusiva para armazenar
material contaminado.
 Nunca colocar a requisição de exame juntamente com o pote dentro do
isopor.
 Baciloscopia do escarro
Transporte de amostras

1. proteção contra a luz solar;

2. acondicionamento adequado para que não haja
risco de derramamento.

Fonte: ministério da saúde, 2008

Figura 9: caixa térmica usada no transporte de amostras
 Baciloscopia do escarro
Recepção das amostras

Fonte: ministério da saúde, 2008

Figura 10:avaliação macroscópia da amostra
 Baciloscopia do escarro
Procedimentos técnicos da baciloscopia

 Organizar o material necessário;

 Proceder a marcação das lâminas;
 Preparação de esfregaço;
 Secagem e fixação de esfregaços;
 Coloração do esfregaço - Método de
Ziehl-Neelsen;

Fonte: ministério da saúde, 2008

Figura 11: amostra com saliva
 Baciloscopia do escarro
Uniformidade do esfregaço

Fonte: ministério da saúde, 2008

Figura 12: aspectos adequados e inadequados de esfregaços (tamanho e espessura)
 Baciloscopia do escarro
Observação microscópica de esfregaços

Fonte: ministério da saúde, 2008

Figura 13: Forma de apresentação de BAAR ao microscópio

Técnica de contagem e
leitura de lâminas

Fonte: ministério da saúde, 2008

Figura 14: quadrante e forma de leitura de um campo microscópico
 Baciloscopia do escarro
Emissão de resultados

 Negativo: nenhum BAAR em 100 campos, Fonte: ministério da saúde, 2008

 Positivo +: 10 a 99 BAAR em 100 campos, Figura 16: Forma de emissão de resultados
 Positivo ++: 1 a 10 BAAR por campo,
 Positivo +++: mais de 10 BAAR por campo,
 1 a 4 BAAR após 200 campos, o resultado é duvidoso.
Aconselha-se a pedir novas amostras.
Baciloscopia do escarro
Registo de resultados

 Emitir o resultado dentro de 24 horas;

 Manter um registro;
 Guardar as lâminas positivas e negativas,
por um período não superior a 6 meses, para
avaliação externa de qualidade.

http://www.youtube.com/watch?v=qR6UdnbX9Oc&hd=1
 Interpretação dos resultados dos exames de
baciloscopia e bacteriológico

Deverá ser considerado para tratamento imediato o paciente com

diagnóstico de tuberculose pulmonar bacilífera que estiver
enquadrado nos itens 1 e 2 descritos a seguir:

1 - Deverá ser considerado como tuberculose pulmonar positiva o caso que apresentar:
• Duas baciloscopias diretas positivas;
• Uma baciloscopia direta positiva e cultura positiva;
• Uma baciloscopia direta positiva e imagem radiológica sugestiva de TB.

2 - Se uma das amostras for positiva e a outra negativa e não houver disponibilidade de
Raios X de tórax pelo SUS deve-se realizar o exame de uma 3.ª amostra, com todo o
cuidado para a obtenção de material adequado.
 Se essa 3.ª amostra for positiva, deve-se proceder como no item 1.
 Se for negativa, o paciente deverá ser encaminhado para uma unidade de referência
para investigação e diagnóstico.
 Quando houver disponibilidade para realização de Raios X de tórax pelo SUS, deve
ser solicitado para investigação e solicitação de parecer da unidade de referência.
 Interpretação dos resultados dos exames de
baciloscopia e bacteriológico

3 - Se as duas ou três amostras forem negativas, o paciente em pesquisa diagnóstica

de doença respiratória deverá ser encaminhado para consulta médica na unidade de
referência.
4 - Os casos com suspeita de TB extrapulmonar devem ser encaminhados para uma
unidade de referência para investigação diagnóstica e tratamento.
5 - Serão encaminhados à consulta médica ou de enfermagem, os indivíduos com
sintomas respiratórios.
 Baciloscopia X Cultura

Cultura
 Permite identificar o bacilo
Baciloscopia
 Método simples,rápido e de como o Mycobacterium
baixo custo, não precisa de tuberculosis
 e requer menor número de
laboratório sofisticado.
 Precisa de grande número de bacilos no material examinado
bactérias no material para ser positiva.
 Permite identificar a espécie
examinado, pelo menos 5.000
bacilos por mililitro de
amostra.
X 
da micobactéria;
Permite, também, testar sua
 Cerca de 50 a 70% dos sensibilidade aos
doentes com lesão pulmonar quimioterápicos;
 Requer maior sofisticação
são positivos à baciloscopia;
 Leva menor tempo para dar o laboratorial;
 Leva pelo menos, 40 dias para
resultado (< 24h).
o resultado.
 Cultura para micobactéria

 Indicada nos casos suspeitos que se tem a baciloscopia

negativa;
 nas situações de falência terapêutica (para observação de
resistência),
 nas formas extrapulmonares como:
 cultura do líquor;
 Sangue;
 Urina;
 Fezes;
 aspirado ganglionar;
 líquido pleural;
 líquido pericárdico e macerado de biópsia.
 Exame Radiológico

• Auxilia no diagnóstico da tuberculose

nos casos suspeitos;
• Indispensável realizar o exame
bacteriológico
para um diagnóstico correto;
• Permite a identificação de pessoas
portadoras de imagens sugestivas de
tuberculose ou de outras patologias;
 Exame Radiológico

• O exame radiológico, em pacientes com

baciloscopia positiva, tem função excluir outra
doença pulmonar associada que necessite de
tratamento concomitante, além de permitir
avaliação da evolução radiológica dos
pacientes, sobretudo naqueles que não
responderam à quimioterapia;
• O método radiológico passou a ter ainda mais
valor com o uso da tomografia computadorizada
de alta resolução.
 Exame Radiológico

Classificação:
• Normal - os que apresentam ausência de
imagens patológicas nos campos pulmonares.
• Seqüela - os que apresentam imagem sugestiva
de lesões cicatriciais.
• Suspeito - os que apresentam imagem
sugestiva de processo tuberculoso ativo.
• Outras doenças - os que apresentam imagem
sugestiva de pneumopatia não tuberculosa.
Exame Radiológico
 Broncoscopia
Exame que permite a visualização das vias aéreas (fossas nasais, nasofaringe, laringe,
traquéia e brônquios) com auxílio de um instrumento chamado broncoscópio, auxiliando
no diagnóstico preciso de eventuais alterações na anatomia e diversas doenças como:
tumores, infecções, tuberculose entre outras

Na tuberculose a broncoscopia  Indicada nos casos suspeitos que se tem a

permite a realização de biópsias do baciloscopia negativa;
pulmão (biópsia transbrônquica ou  Radiografia sugestiva e/ou ausência de
endobrônquica) e coleta de secreção resposta clínica ao tratamento
(lavado broncoalveolar ou com antimicrobianos, exceto
brônquico) que são enviados para fluoroquinolonas;
análise laboratorial.  Nos casos em que não é possível coletar o
escarro espontaneamente.
 Sistema de informação de agravos de notificação

O caso deverá ser notificado através do preenchimento da

ficha de notificação do SINAN, pelo profissional de saúde
(enfermeiro ou médico) da UBS que atendeu o paciente. Essa
ficha deverá ser encaminhada ao 1.º nível informatizado para
digitação no Sistema de Informação de Agravos de Notificação
(SINAN)
Sistema de informação de agravos de notificação
Sistema de informação de agravos de notificação
 Referências

 Disponivel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/caderno_atencao_basica.pdf
Acessado dia: 26/04/2014

 Disponivel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_tuberculose_2006.pdf
Acessado dia: 26/04/2014

 Disponivel em:
http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/tratamento_diretamente_observado_tub
erculose.pdf
Acessado dia: 02/05/2014
 Referências

Disponivel em:
http://www.saude.pr.gov.br/modules/conteudo/conteudo.php?
conteudo=939
Acessado dia: 26/04/2014

Disponivel em:
http://www.jornaldepneumologia.com.br/detalhe_artigo.asp?id=1271
Acessado dia: 05/05/2014