TUBERCULOSE:

Diagnóstico
Pâmela Carvalho
Sérgio Dagostin
Prova tuberculínica (ou teste de Mantoux)
 Prova tuberculínica
• Indicada como método auxiliar no diagnóstico
da tuberculose

• Quando reatora, isoladamente, indica apenas

contato com o bacilo e não é suficiente para
o diagnóstico da tuberculose doença.
 Prova tuberculínica
• Consiste na inoculação intradérmica de um
derivado proteico do M. tuberculosis (PPD)
para medir a resposta imune celular a estes
antígenos.

• Nos indivíduos já sensibilizados, ocorre uma

reação inflamatória.
 Prova tuberculínica
• No Brasil a tuberculina usada é o PPD RT23

• É aplicada por via intradérmica no terço médio da face

anterior do antebraço esquerdo

• Dose de 0,1 ml, equivalente a 2 UT (Unidades de Tuberculina).

• PPD é “purified protein derivative” e serve apenas para

verificação de reação de hipersensibilidade cutânea (Teste de
Mantoux)
 Prova tuberculínica
• A prova se tornará positiva aproximadamente 3 a 12 semanas
após a infecção tuberculosa.

• O paciente que já entrou em contato com a bactéria

apresenta uma resposta imunológica na pele - "enduração".

• A leitura deverá ser realizada 72 horas após a aplicação do

teste.
 Leitura do teste

• Medir a área que apresenta a enduração.

• Resultado deve ser registrado em milímetros

 Classificação
• 0-4 mm: Não reator: Indivíduo não infectado pelo M.
tuberculosis ou com hipersensibilidade reduzida.
• 5-9 mm: Reator fraco: Indivíduo vacinado com BCG
ou infectado por M. tuberculosis ou outras
micobactérias.
• ≥ 10 mm: Reator forte: indivíduo infectado pelo M.
tuberculosis, (doente ou não) e indivíduos vacinados
com BCG nos útimos dois anos. Presença ou ausência
de reação flictenular.
 Indicações
• Auxiliar no diagnóstico de infecção latente pelo M.
tuberculosis, no diagnóstico em crianças, na detecção
da infecção recente, no diagnóstico na tuberculose
extrapulmonar;

• Avaliação do risco de adoecimento em pessoas

imunodeprimidas;

• Conhecer a prevalência ou incidência da infecção

tuberculosa em uma população.
 Limitações
• Isoladamente, indica somente infecção pelo M. tuberculosis;

• Sofre interferência de alta prevalência de infecção tuberculosa em

determinadas áreas; ???

• Dá resultado positivos a pessoas que fizeram vacinação BCG há menos de

2 ou 3 anos;

• Micobacterioses atípicas;

• Taxas de co-infecção (TB/HIV)

 Coleta Baciloscopia
• Para melhorar rendimento, 2 amostras

• A primeira logo após atendimento na unidade

de saúde.

• Pote identificado e instruções detalhadas para

a coleta.
• Coleta de escarro deve ser feita em um pote,
fornecido pela unidade de saúde.
• Fundamental que o nome completo do
paciente e data da coleta sejam escritos no
pote.
 Fundamental que o profissional:
• Entregue as orientações por escrito e converse
com os pacientes sobre todas elas para verificar
se ele tem dúvidas
• Se possível, fazer uma demonstração dos
procedimentos de coleta.
• Deixe bem claro para o paciente que a
requisição do exame não deve ficar dentro do
mesmo saco plástico onde ele colocou a
amostra.
 Como orientar o paciente?
• Encaminhar paciente para local isolado, claro,
arejado.

• Inicialmente, lavar a boca para eliminar resíduos.

• Abrir o pote.

• Puxar ar pelo nariz, prender respiração e soltar

lentamente pela boca, por 3 vezes.
• Inspirar profundamente, prender respiração e
soltar ar com esforço de tosse, escarrando
dentro do pote.

• Repetir esforço de tosse para que uma boa

quantidade seja coletada.

• Pote fechado e entregue a profissional.

• Nesse momento, entregar o pote, a requisição
e orientações de coleta da segunda amostra
que deve ser realizada na manhã seguinte.
 Recebimento da amostra
• Em qualquer horário de funcionamento da unidade de saúde.

• 1. verificar a identificação da amostra, no corpo do pote. Se for necessário,

escreva de novo o nome completo do paciente e a data da coleta;

• 2. verificar se a requisição do exame está preenchida corretamente e com

todos os dados. Atenção especial deve ser dada aos endereços do paciente e
da unidade solicitante. Se faltar alguma informação, peça esclarecimentos à
pessoa que estiver entregando a amostra;

• 3. conferir se o nome do paciente que consta na requisição é o mesmo que

está no pote da amostra;

• 4. observar se o pote contém realmente a amostra e se a requisição é para

diagnóstico ou controle de tratamento. Anote essas informações na
requisição;

• 5. informar à pessoa que entregou a amostra, quando e onde pegar o

resultado;
• 6. encaminhar a amostra imediatamente para o laboratório. Se isso não for
possível, para garantir a qualidade da amostra:

• Se o envio ao laboratório for realizado no máximo em 24 horas, as amostras de

escarro poderão ficar em temperatura ambiente, protegidas da luz solar;

• Se a demora para o envio ao laboratório for no máximo de 7 dias, as amostras de

escarro deverão ser mantidas refrigeradas entre 2°C e 8°C, em geladeira exclusiva
para armazenar material contaminado;

• O transporte de amostras de escarro deve ser feito em caixa própria, com tampa
de fechamento hermético, feita de material não poroso, resistente a
descontaminação, com grades internas para acondicionar potes em pé. Ter
símbolo de risco biológico.
 Resultados
• Primeiramente, lê 20 campos e faz a média de
bacilos por campo.
• Se o resultado for maior que 10 bacilos por
campo, o resultado é positivo +++
• Se o resultado for menos que 10 bacilos por
campo, continua a leitura até 50 campos.
• Lendo 50, faz a média por campo.
• Se o resultado for de 1 a 10 bacilos por campo, o resultado é
positivo ++
• Se for nenhum ou média <1 bacilo por campo continua
contagem até 100 campos.
• Lendo 100 campos:
• Se o resultado for de 10 a 99 bacilos em 100 campos, é
positivo +
• Se for de 1 a 9 bacilos em 100 campos, só relata o número de
bacilos.
• Se forem ausentes, o resultado é negativo.
 Baciloscopia
• Importância fundamental para diagnóstico e para
controle do tratamento.
• A baciloscopia permite descobrir os casos
bacilíferos.
• Recomenda-se a colheita de duas amostras do
escarro.
• Deve ser solicitada para pacientes que
apresentem tosse à 3 semanas ou mais ou
alterações radiológicas sugestivas.
 Colheita da amostra
• O material para exame de escarro deve ser
proveniente da árvore brônquica e não da
região da orofaringe.
• Após inspirar profundamente, orientar o
paciente a tossir e lançar o material
diretamente no pote de coleta;
• Orientar o paciente a repetir o procedimento
por três vezes para atingir a quantidade
necessária (5 a 10ml).
 Colheita da amostra
• Primeira amostra: coletada quando o sintomático respiratório
procura o atendimento na unidade de saúde, para aproveitar
a presença dele e garantir a realização do exame laboratorial.
• Não é necessário estar em jejum.
• Segunda amostra: coletada na manhã do dia seguinte, assim
que o paciente despertar. Essaamostra, em geral, tem uma
quantidade maior de bacilos porque é composta da
secreçãoacumulada na árvore brônquica por toda a noite.
 Baciloscopia
• O esfregaço pode ser confeccionado de
acordo com as normas da Organização
Mundial da Saúde ou segundo o Ministério da
Saúde.
 Baciloscopia
• O esfregaço, segundo a técnica preconizada
pelo Ministério da Saúde, é confeccionado
utilizando-se um aplicador de madeira e
estendendo a amostra de escarro em
aproximadamente 2/3 da lâmina, deixando
1/3 para a sua identificação. Esfregaço
homogêneo, sem deixar espaços vazios.
 Baciloscopia
• O esfregaço, segundo a norma técnica da
Organização Mundial da Saúde, no seu
manual, é feito em em formato elíptico e
tamanho aproximado de 20x30mm. O escarro
dve ser distribuído uniformemente na lâmina
com auxílio de um aplicador de madeira.
 Baciloscopia
• Para a padronização do esfregaço conforme a
OMS, geralmente se estabelece a utilização de
um molde “vazado” de papel cartão, no
formato elíptico (20X30mm), utilizado para
demarcar, com caneta para retroprojetor na
parte inferior da lâmina, a área destinada à
confecção do esfregaço.
 Baciloscopia
• O volume de escarro deve ser padronizado
para as lâminas, aproximadamente 400μL em
cada lâmina (OMS).

• Em ambas as técnicas, as amostras devem ser

homogeneizadas previamente.
 Baciloscopia
• Os esfregaços secam em temperatura
ambiente e são fixados e corados pela técnica
de Ziehl-Neelsen.
 Coloração
• Preparar um esfregaço homogêneo, delgado e identificar em uma
lâmina nova desengordurada, limpa e seca;
• Deixar secar a temperatura ambiente;
• Fixar o material do esfregaço passando 3 a 4 vezes pela chama do
bico de Bunsen;
• Cobrir a totalidade da superfície do esfregaço com solução de
fucsina de Ziehl concentrada;
• Deixar agir por cerca de 5 minutos, aquecendo brandamente
utilizando lamparina ou com a chama do bico de Bunsen,
passando lentamente por baixo da lâmina, até que se produza
emissão de vapores e, quando estes são visíveis, cessar o
aquecimento.
 Coloração
• Repetir essa operação até completar três emissões sucessivas.
Evitar a fervura e secagem do corante (adicionar mais corante,
caso necessário, dentro deste período para evitar que a
lâmina seque, porque o esfregaço precisa estar coberto
permanentemente durante o aquecimento.).
• Este aquecimento deve ser intermitente, pois é importante
manter a solução aquecida durante o tempo previsto;
• OBS: É importante queimar os lipídeos da parede,
amolecendo-os, para facilitar a entrada do corante.
 Coloração
• Lavar em água corrente para eliminar a Fucsina com um jato
d’água de baixa pressão sobre a película corada, de maneira
que essa não se desprenda;
• Cobrir toda a superfície do esfregaço com a solução de Álcool-
ácido para que vá descorando a Fucsina. Se o esfregaço
estiver ainda com a cor vermelha ou rosada, descora-se
novamente. Considera-se descorado o esfregaço, quando suas
partes mais grossas conservarem somente um ligeiro tom
rosado.
 Coloração
• Terminada a fase de descoloração e eliminado o Álcool-ácido,
lavar a lâmina da mesma forma como se procedeu depois da
coloração com a Fucsina, com cuidado para não desprender a
película;
• Cobrir toda a superfície do esfregaço com solução de Azul de
metileno durante 30 segundos a 1 minuto;
• Lavar, tanto o esfregaço como a parte inferior da lâmina;
• Colocar a lâmina com o esfregaço para cima, sobre o papel
limpo, para secar a temperatura ambiente ou estufa a 35º C;
• Observar ao microscópio com objetiva de imersão (100 x).
 Baciloscopia
• A pesquisa de bacilos álcool-ácido resistentes (BAAR), nos dois
tipos de esfregaços, é realizada com contagem
semiquantitativa em cruzes:
• Negativo (não encontrado BAAR em 100 campos observados)
• Raros (1 a 9 BAAR em 100 campos)
• 1+ (menos de 1 BAAR/campo em 100 campos)
• 2+ (1-10 BAAR/campo em 50 campos)
• 3+ (mais de 10 BAAR/campo em 20 campos)
• Conforme a recomendado pela OMS.
 Cultura para Micobactéria
• Indicada para:
• Casos suspeitos de tuberculose pulmonar, com
exame direto de baciloscopia negativo.
• Diagóstico de formas extrapulmonares.
• Casos de suspeita de resistêcnia bacteriana as
drogas, seguidas de teste de sensibilidade.
 Cultura para Micobactéria
• Técnica A:
• Misturar partes iguais do escarro e solução NaOH a 45%,
em tubo de centrifugador.
• Agitar por 5min, centrifugar a 3000rpm por 10 minutos
e remover sobrenadante.
• Juntar ao sediment uma gota de indicador vermelho-
fenol e neutralizar com HCl 2N
( até coloração rósea).
• Utilizar material para esfregaços, inoculação em meio de
culturae inoculação em cobaias.
 Cultura para Micobactéria
• Técnica B:
• Misturar partes iguais de escarro e solução
15% de fosfato trissódico.
• Agitar vigorosamente e incubar a 37°C por 24
horas.
• Neutralizar com um volume de solução 13%
de fosfato monossódico e semear nos meios
indicados.
 Cultura para Micobactéria
• Inoculação em meio de cultura:
• Em tubos, utiliza-se meios de Dorset,
Loewenstein, Petrof, Petragnani, Sauton, Long,
Dubos.
• Inocular escarro preparado com auxílio de
pipeta, deixar o tubo inclinado e incubar a 37ºC,
por 4 a 6 semanas.
• Controlar crescimento de colônias, anotando
características se houver crescimento.
 Cultura para Micobactéria
• Cultura em lâminas:
• Corta uma lâmina ao meio, semeia escarro em
uma das extremidades, mergulha em solução
de ácido sulfúrico a 6%, por 20 minutos, lava
com água estéril.
• Mergulha lãmina em meio de cultura com
sangue hemolisado humano, incubar a 37ºC e
registrar características da colônia após 4 a 6
semanas se houver crescimento.
 Cultura para Micobactéria
• Indicada para:
• Casos suspeitos de tuberculose pulmonar, com
exame direto de baciloscopia negativo.
• Diagóstico de formas extrapulmonares.
• Casos de suspeita de resistêcnia bacteriana as
drogas, seguidas de teste de sensibilidade.
 Exame Radiológico
• Auxilia no diagnóstico da tuberculose nos
casos suspeitos;
• Indispensável realizar o exame bacteriológico
para um diagnóstico correto;
• Permite a identificação de pessoas portadoras
de imagens sugestivas de tuberculose ou de
outras patologias;
 Exame Radiológico
• O exame radiológico, em pacientes com baciloscopia
positiva, tem função excluir outra doença pulmonar
associada que necessite de tratamento
concomitante, além de permitir avaliação da
evolução radiológica dos pacientes, sobretudo
naqueles que não responderam à quimioterapia;
• O método radiológico passou a ter ainda mais valor
com o uso da tomografia computadorizada de alta
resolução.
 Exame Radiológico
Classificação:
• Normal - os que apresentam ausência de imagens
patológicas nos campos pulmonares.
• Seqüela - os que apresentam imagem sugestiva de
lesões cicatriciais.
• Suspeito - os que apresentam imagem sugestiva de
processo tuberculoso ativo.
• Outras doenças - os que apresentam imagem
sugestiva de pneumopatia não tuberculosa.
Exame Radiológico
 Histopatológico
• O exame histopatológico permite identificar a lesão
granulomatosa, a necrose de caseificação e outras
apresentações da lesão tecidual causada pelo BK. No entanto,
nenhuma das apresentações histopatológicas é
patognomônica da tuberculose, já que podem ser observadas
em outras etiologias, como, por exemplo, outras
granulomatoses, sarcoidose e micose. Para assegurar que
determinada lesão granulomatosa é tuberculosa, é necessário
identificar o BK em seu interior. Em algumas formas
paucibalares (como a pleura) tem sido aceito como critério
identificar a doença.
 Histopatológico
• Habitualmente, as formas extrapulmonares da tuberculose
costumam ser paucibacilares e a coleta de material das lesões
extrapulmonares pode exigir recursos cirúrgicos, o que cria
obstáculos para o diagnóstico. Assim, é freqüente que o
exame direto do material da lesão não possibilite o
diagnóstico, fazendo com que a cultura, os exames
histopatológicos e radiológicos tenham papel de destaque.
 Histopatológico
• O aspecto histopatológico clássico é o granuloma que, na tuberculose,
tem a característica da necrose de caseifi cação. Nos indivíduos infectados
pelo HIV pode não haver a formação do granuloma, em função do
comprometimento imune.
• Na investigação etiológica do derrame pleural, após o estudo radiológico
do tórax, deve-se fazer, sempre que possível, a toracocentese com biópsia
pleural.
 Histopatológico
• Na tuberculose pleuropulmonar, geralmente o derrame é
unilateral e seu volume vai de pequeno a grande. O estudo do
fragmento pleural revela a presença de granuloma na maior
parte (>80%) dos casos. Caracteristicamente, o líquido pleural
é um exsudato amarelo citrino, mas pode ter aspecto sero-
hemorrágico. No exame citológico observa-se pleocitose, com
predomínio de mononucleares e raras células mesoteliais
histiocitárias
 Histopatológico
• A tuberculose ganglionar é a segunda forma mais comum de
tuberculose extrapulmonar e compromete, principalmente, a
cadeia cervical. Deve-se obter material do gânglio afetado
para o exame bacteriológico e histopatológico, seja por
biópsia ou por punção aspirativa, que tem rendimento
semelhante ao da biópsia, é menos invasivo e pode ser
realizado em ambulatório. O diagnóstico é dado quando
encontrado granuloma específico ou do BK.
 Histopatológico
• Disúria e polaciúria são os achados clínicos mais frequentes na
tuberculose do aparelho urinário. A tomografia
computadorizada e a citoscopia podem ser úteis no diagnóstico.
• Dor e aumento do volume articular são os achados mais
frequentes na tuberculose óssea. Para o diagnóstico, deve ser
feita biopsia e o material colhido levado para exames
bacteriológico e histopatológico.
• Na tuberculose oftálmica, o diagnóstico é presuntivo e leva em
consideração o aspecto granulomatoso, observado ao fundo de
olho.