Disciplina RCG513

Estágio em
Emergência

Psiquiatria Dr. Gabriel Elias C. de Oliveira

Médico Assistente
Profª Dra. Cristina Marta Del-Ben
Docente Responsável
Serviço de Emergências Psiquiátricas
UE-HC-FMRP-USP
Caso Clínico
• Paciente masculino, 25 anos, solteiro, motorista
profissional, mora com somente com o pai, espírita

Caso Clínico
 Dá entrada no PS via sala de trauma após episódio
de automutilação em punhos

Caso Clínico
• Dá entrada no PS via sala de trauma após episódio
de automutilação em punhos

Paciente manteve-se sem gravidade, instabilidade ou

intercorrências ao longo de todo atendimento inicial e
recebe alta da sala de trauma
Ao Exame Físico nenhuma alteração exceto pelo FCC

Caso Clínico
• Relata que provocou os ferimentos com intuito suicida,
após ter percebido que estava sendo perseguido por seus
vizinhos e seria morto por eles diz que preferiu morrer
pelas próprias mãos
• Há uma semana “percebeu” que estava sendo seguido
• Podia escutar conversas em que o vizinho e outras
pessoas tramavam mata-lo e o xingavam
• Relata ter visto vultos em seu casa

Caso Clínico
• Nega uso de álcool ou drogas ao longo de toda a vida

Caso Clínico
• Acne - Isotretinoina há 6 meses

• Há cerca de 1 ano apresentou lesão peniana auto-

limitada seguida de lesões exantemáticas em dorso, mãos
e pés

Caso Clínico - Antecedentes

• Apresentação adequada e sem estigmas
• Orientado auto e alopsiquicamente
• Hipervigil e hipotenaz
• Psicomotricidade levemente aumentada, inquieto
• Humor eutímico e Afeto ansioso e desconfiado
• Discurso coerente e ilógico, de conteúdo paranoide
• Apresenta comportamento sugestivo de AA, e refere estar
escutando seu vizinho e seus comparsas conversando
• Memória e cognição preservadas.
• Insight e Juizo Crítico da Realidade ausentes.

Caso Clínico
Exame do Estado Mental
• Qual o diagnóstico sindrômico?
• Quais os principais riscos comportamentais
identificáveis?
• Quais medidas imediatas devem ser tomadas, ainda
durante sua entrevista/acolhimento inicial?
• Como proceder com a investigação etiológica?
• Qual o tratamento a ser proposto?

Como conduzir o caso?

O PACIENTE ESTÁ
PSICÓTICO
 Delírios
Transtorno Psicótico a/e
 Alucinações

 Discurso Desorganizado
Primeiro Episódio
 Comportamento ou Pensamento Psicótico
francamente desorganizado

Diagnóstico sindrômico
• Risco de recorrência do comportamento suicida
(Autoagressividade)
• Risco de Fuga
• Risco de Heteroagressividade

Riscos Imediatos
• Oferecer informação e reassegurar
Escuta acolhedora, reconhecer seu sofrimento e reassegurar que
está interessado em ajudar. Assegurar que o espaço está seguro
Manter o ambiente calmo. Explicar a condição atual.

• Vigilância
Solicitar maior vigilância pela equipe de enfermagem e família
Não há indicação de restrição ou contenção do paciente

Medidas Imediatas
• Ansioliticos
• Clonazepam 1-2mg VO
• Lorazepam 1-2mg VO
• Diazepam 5-10mg VO/IM
• Midazolam 5-7,5mg IM
• Antipsicóticas
• Haloperidol 2,5mg VO/IM
• Risperidona 1-2mg VO

Medidas Imediatas –
Medicação Sintomática
• Quadros psicóticos e/ou de alteração comportamental –
em especial se com apresentação atípica – podem ter
etiologia clínica
• É importante SEMPRE investigar causas reversíveis ou
tratáveis de psicose
• O quadro psiquiátrico tende a chamar nossa atenção, em
detrimento da investigação

Investigação Etiológica
Investigação Etiológica
• Ampla gama de condições clínicas e neurológicas podem levar a sintomas
psicóticos
• Lesões e Infecções de SNC
• Genéticas e Metabólicas
• Auto-Imunes
• Infecciosas
• Metabólicas
• Anamnese ativa
• ISDA
• Exame Físico
• Exame Neurológico sumário
• Exames complementares

Outra Condição Médica

Protocolo de investigação
• Quando os sintomas psicóticos
se desenvolvem após a
intoxicação aguda, mas persiste
por um período substancial (até
30 dias) após a meia-vida e
abstinência daquela droga

Psicose sec. SPA

 • Ação Dopaminérgica
• A princípio qualquer medicação • Cabergulina
pode induzir SP • Anfetaminas
• Antidepressivos – Bupropiona
• Atentar para temporalidade entre • Opióides
• Anticolinérgicos
introdução ou ajuste de dose • Corticóides
• Antiretrovirais
• Interferon
• Quimioterápicos

Psicose sec. Medicações

Psicose Afetiva
• A Esquizofrenia grande paradigma da psiquiatria, onde se
observarão sintomas psicóticos e alterações comportamentais difusas
e sustentadas, independente do humor
• Síndrome clínica de grande variabilidade, com sintomas que variam
em intensidade e ao longo do tempo – em geral levando a um
comprometimento significativo da funcionalidade do indivíduo
• Envolve um processo que interfere nas funções do Pensamento, da
Percepção, das Emoçoes, do Movimento e do Comportamento

Psicoses Primárias
Espectro da Esquizofrenia
Voltando ao caso...
 Sífilis VDRL sanguíneo 1:8
VDRL (LCR)
Terciária? negativo
TC normal

Medicação Uso a mais de 30 dias

antiacne?

Sintomas de Paciente nega

Humor?

Sintomas psicóticos
Psicose há uma semana
Primária
Tr. Psicótico Breve
• Medicação antipsicótica
• Haloperidol 1 – 5mg VO / IM
• Risperidona 1 – 2 mg VO
• Olanzapina 5-10 mg VO

Tratamento Proposto
• Psicoeducação ao paciente e familiares
• Avaliar necessidade de permanecer no ambiente
protegido
• Suporte familiar?
• Acesso a meios letais ou de risco?
• Acesso ao tratamento?
• Aceita o tratamento?
• Encaminhar paciente para tratamento adequado

Tratamento Proposto
• Zuardi, A.W. & Loureiro, S.R., 1996. SEMIOLOGIA PSIQUIÁTRICA. Revista Medicina
Ribeirão Preto

• Del-Ben, C.M. et al., 2010. [Differential diagnosis of first episode psychosis: importance of
optimal approach in psychiatric emergencies]. Revista brasileira de psiquiatria (Sao Paulo,
Brazil : 1999)

• Del-Ben, C.M. et al., 2017. Psychiatric emergencies: psychomotor agitation management

and suicide risk assessment. Medicina (Ribeirao Preto. Online)

• American Psychiatric Association, Diagnostic and statistical manual of mental disorders:

DSM-5 5th ed

• First, M.B. & American Psychiatric Association, DSM-5 handbook of differential diagnosis

• KAPLAN, H.; SADOCK, B.; GREBB, J. Compêndio de Psiquiatria: ciência,

comportamento e psiquiatria clínica. 11a Edição, Artmed, 2016

Bibliografia
obrigado

Dr. Gabriel Elias Corrêa de Oliveira

gecoliveira@hcrp.usp.br