Você sabe avaliar e manejar emergências

psiquiátricas?
12.1 AGITAÇÃO PSICOMOTORA
Agitação psicomotora, emergência mais comum em Psiquiatria, caracteriza-se por
atividade motora excessiva, associada a sentimento de tensão interna. A atividade,
geralmente, é improdutiva e repetitiva, como caminhar a esmo, mexer-se em
excesso, retorcer as mãos, puxar as roupas e não conseguir ficar sentado e quieto.
Muitas vezes, associa-se a comportamento violento, que conduz ou ameaça
conduzir a dano físico em pessoas ou objetos.

Diante de paciente em quadro de agitação psicomotora, devem-se avaliar,

concomitantemente, alteração no nível de consciência, etiologia do quadro de
agitação e risco de violência.

Como o estado de agitação psicomotora pode ser o sintoma de apresentação de

amplo espectro de distúrbios clínicos ou psiquiátricos, é importante verificar
rapidamente se não se trata de uma emergência clínica e se o paciente está
ameaçando a própria segurança ou a segurança da equipe. Por isso, a história clínica
deve ser realizada junto ao exame físico e psíquico, bem como com algum tipo de
intervenção física ou medicamentosa, se imperativa.

É importante informar-se sobre:

• Quando iniciou o quadro de agitação;

• Características da agitação: ansiedade, inquietação física, agitação verbal, estado
confusional;
• Se o quadro já ocorreu outras vezes;
• Doenças e tratamentos clínicos;
• Doenças e tratamentos psiquiátricos;
• Uso de medicamentos, álcool ou drogas;
• História de trauma cranioencefálico;
• Presença de febre;
• Eventos recentes estressores — cirurgias, doenças, rompimento de
relacionamentos, falecimento na família.

12.1.1 Etiologia

A agitação psicomotora pode ser sintoma ou sinal de transtorno orgânico agudo

(delirium), psicose ou síndrome maníaca e síndrome ansiosa.

12.1.1.1 Transtorno orgânico agudo (delirium)

O delirium deve ser diferenciado entre evidência de doença orgânica ou evidência de

intoxicação ou abstinência de substância química.
12.1.1.2 Psicose ou síndrome maníaca

Nas psicoses, ocorrem delírios, alucinações, discurso desconexo e incoerente,

diminuição da atenção, irritabilidade e aumento da atividade motora.

O diagnóstico específico será estabelecido após o controle da agitação. Algumas

possibilidades são surto esquizofrênico, psicose reativa ou psicose por drogas.

A síndrome maníaca é bastante parecida com a psicose. No entanto, o paciente

apresenta, como sintoma predominante, alteração do humor, tendo-o anormalmente
elevado e expansivo, com a autoestima elevada, grandiosidade, pensamento rápido
e aumento de atividades rotineiras e que causam prazer, como sexo e compras.

12.1.1.3 Síndrome ansiosa

O sintoma mais proeminente é a agitação ansiosa. O paciente, em geral, não

apresenta psicose ou discurso bizarro. O diagnóstico específico será realizado em
um momento posterior, por especialista, quando a agitação estiver controlada.
Alguns possíveis diagnósticos são agorafobia, transtorno de pânico, transtorno de
ansiedade generalizada, transtorno de estresse pós-traumático, transtornos
dissociativos ou conversivos, transtorno de personalidade.

12.1.2 Conduta

Deve-se tentar, primeiramente, abordagem verbal, dialogando a sós com o paciente

e em ambiente tranquilo; informar a finalidade da presença do médico e explicar os
procedimentos que serão realizados. Muitas vezes, essa conduta é impraticável e,
em caso de risco para o paciente ou para a equipe, deve ser contido fisicamente,
observando-se alguns cuidados:

• Durante todo o procedimento, o paciente deve ser sempre esclarecido sobre o que
está sendo feito e o motivo para tal;

• O ideal é o envolvimento de cinco pessoas, e uma delas coordena e comunica-se

com o paciente;

• A medicação a ser administrada deve estar pronta e ser realizada tão logo seja
possível, caso o paciente continue agitado após a contenção;

• As faixas de contenção devem ser de material resistente. Deve-se tomar cuidado

para que os membros não fiquem torcidos, de forma a causar tração de nervo ou
alguma lesão por compressão;

• A posição mais indicada é a lateral, com a cabeça levemente elevada, o que previne
aspiração;

• O paciente deve ser observado em relação à segurança e ao conforto, aos sinais

vitais e ao nível de consciência, aproximadamente a cada 30 minutos;

• As contenções devem ser retiradas com equipe adequada e suficiente para conter
novamente o paciente, caso seja necessário.

Mesmo quando se encontra uma causa orgânica para a agitação, pode ser
necessário tratamento sintomático. Nos casos de identificação de causa orgânica,
geralmente a agitação é revertida após o tratamento da causa-base.

Se necessário, deve-se sedar com haloperidol intramuscular. Somente em casos de

abstinência por álcool, a sedação deve ser feita com benzodiazepínicos, como
diazepam ou lorazepam — antipsicótico diminui limiar convulsivo, e esses pacientes
tendem a convulsionar. Se a agitação decorrer de psicose ou mania, o tratamento da
causa-base ficará para um segundo momento, sendo realizada na Emergência
somente a sedação do paciente, com haloperidol por via oral ou intramuscular. Em
casos de síndrome ansiosa, a sedação é feita com benzodiazepínico via oral —
lorazepam, clonazepam ou diazepam.

Na Emergência, apesar de já ter formulado um diagnóstico, deve-se apenas sedar o

indivíduo, deixando a conduta de um tratamento específico para a equipe
especializada que cuidará, posteriormente, do paciente.

Após o controle da agitação, devem-se avaliar riscos e optar por internação, caso o
paciente esteja incapaz de controlar seus impulsos, apresente ideação suicida,
esteja psicótico ou pareça ter risco elevado de violência recorrente ou contínua.
Caso não seja necessária internação, dá-se sempre alta para o paciente, além de
encaminhá-lo para serviço ambulatorial.

A contenção física sempre antecede a contenção química na agitação psicomotora.

12.2 TENTATIVA DE SUICÍDIO
O suicídio é compreendido como um ato multidimensional, que resulta de uma
interação complexa entre diversos fatores. Vários estudos de revisão bibliográfica
apontam fatores de risco para o suicídio que podem ser de natureza clínica ou social.

12.2.1 Fatores de risco para o suicídio

Os fatores de risco para suicídio são:

• Depressão grave, particularmente, no início da doença. Setenta por cento dos

suicídios decorrem de uma fase depressiva;

• Histórico familiar ou pessoal prévio de depressão ou tentativas de suicídio, abuso de

álcool ou outras substâncias;

• Psicose;

• Agitação;

• Ansiedade grave;

• Insônia;

• Sexo masculino — apresentam tentativas brutais e mais bem-sucedidas;

• Idade avançada, principalmente em associação a outras doenças clínicas, e

adolescentes — impulsividade;

• Falta ou perda de apoio social;

• Encarceramento;

• Perda recente;

• Crise pessoal ou causa para vergonha;

• Falta de tratamento psiquiátrico ativo e mantido;

• Doença crônica.
12.2.2 Conduta do médico

O médico deve proceder de acordo com a seguinte conduta:

• Segundo o Prevenção do suicídio: um recurso para conselheiros (2006), da

Organização Mundial da Saúde, deve-se sempre perguntar sobre a ideação e o
planejamento suicida de um paciente psiquiátrico;

• Quanto mais planejado, mais perigoso, pois pode haver novas tentativas, caso a
última não tenha dado certo;

• Qualquer distúrbio psiquiátrico associado ao uso de álcool aumenta o risco de

suicídio;

• Isolamento social, falta de amigos, não ser casado, não morar com outra pessoa, não
ter filhos, não ser religioso aumentam o risco de suicídio, se associados a algum
transtorno mental;

• Nunca desconsiderar os avisos. Noventa por cento de quem tenta o suicídio avisa
antes;

• Quem já fez uma tentativa tem 30% a mais de chances de repeti-la do que quem
nunca tentou;

• Nas psicoses agudas com pensamentos suicidas, ou depressões delirantes com

ideias de suicídio, caso não seja possível hospitalizar o paciente, o acompanhante
deve estar alerta todo o tempo, atentando-se para janelas trancadas, armas, venenos,
comprimidos, facas, garfos, fios etc.

O tratamento do paciente com ideação e planejamento suicida deve ser sempre

realizado com internação psiquiátrica. As medicações variam de acordo com a
doença de base, por exemplo, pacientes psicóticos são medicados com
antipsicóticos; pacientes deprimidos, com antidepressivos.

Em pacientes psiquiátricos, sempre se deve indagar diretamente sobre ideação e

planejamento suicida.

Você sabe avaliar e manejar emergências

psiquiátricas?
As principais emergências psiquiátricas são agitação psicomotora e
tentativa de suicídio. Na agitação psicomotora, deve-se avaliar em
conjunto, e o mais rápido possível, alteração de nível de consciência,
etiologia da agitação e segurança do paciente e da equipe.
A agitação pode ser decorrente de várias patologias psiquiátricas, como
delirium, psicose de qualquer natureza, intoxicação ou abstinência de
substâncias psicoativas ou até ansiedade. A conduta inicial, caso o
paciente não se acalme e esteja em risco de agredir-se ou agredir
alguém da equipe, é contenção física, seguida de contenção química, de
acordo com a etiologia da agitação. O paciente deve ser encaminhado a
posteriori ao serviço de Psiquiatria.

O suicídio deve ser abordado sempre de forma direta; caso o paciente

apresente ideação com planejamento suicida, deve-se proceder à
internação psiquiátrica para preservação da sua vida.