EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS (8O SEM. MED. UNIFTC) --------------------------------- HUMBERTO L.

BASTOS

ABORDAGEM MEDICAMENTOSA E NÃO MEDICAMENTOSA

DA CRIANÇA E ADOLESCENTE EM CRISE
- Os transtornos mentais acometem entre 10 e 15% das crianças e dos adolescentes na comunidade e estão associados
a sofrimento e a prejuízos no relacionamento familiar e social e no aprendizado, interferindo nega>vamente no
desenvolvimento dos indivíduos afetados.
- As emergências psiquiátricas que ocorrem na infância e na adolescência podem ser definidas como situações em que
há ameaça e/ou gravidade clínica urgente para a criança ou para a relação criança-família.
- Observa-se uma tendência ao predomínio de atendimentos em população do sexo feminino (63%), com proporção
maior de meninos quando analisadas idades abaixo de 12 anos, assim como predomínio de adolescentes nos
atendimentos em geral (85%).
- Quanto aos diagnós>cos, até 41,3% dos atendimentos foram devido a transtornos relacionados com o uso de
substâncias, 20% a 21% por transtornos do humor, sintomas ansiosos foram variáveis entre 10% e 32,5%. Os sintomas
psicó>cos chegam a 12% dos mo>vos de atendimento.
- Possíveis fontes de informação na avaliação de crianças e adolescentes na unidade de emergência psiquiátrica:
cuidadores principais, familiares, escola, membros de outros serviços (Conselho Tutelar, polícia, bombeiros, outros
serviços médicos).
- Duas peculiaridades são muito importantes:
§ Es>lo cogni>vo: varia conforme a idade e implica menor ou maior possibilidade de fornecer um relato verbal
adequado sobre si mesmo e sobre os fatos.
§ Possibilidade de a criança apresentar uma a>tude esquiva com um desconhecido (o clínico que a atende), o
que pode independer do quadro clínico a ser abordado.

MANEJO NA EMERGÊNCIA:
- Na abordagem de pacientes agressivos na unidade de emergência, o clínico deve ter em mente dois obje>vos
principais: realizar a avaliação e, simultaneamente, controlar os sintomas.
- Deve-se lembrar que é impossível realizar uma análise psiquiátrica da criança sem antes ter noção do seu
desenvolvimento quer seja motor, neurológico e o cogni>vo.
- Na abordagem do paciente potencialmente agressivo, a preocupação primordial deve ser a segurança do próprio
paciente e das pessoas envolvidas com a abordagem e contenção, incluindo o clínico que está fazendo a avaliação.
- A entrevista deve ser realizada em local que, além de fácil acesso, permita certa privacidade. O ambiente deve ser
adaptado para a possível necessidade de medicar ou conter o paciente.
- Para minimizar situações de agitação e agressividade, deve-se procurar manter uma atmosfera calma, com a menor
quan>dade de es]mulos possível, sem confrontação direta do paciente com conteúdos di_ceis.
- A equipe deve informar à família e ao paciente o que será tolerado dentro do ambiente de forma empá>ca e
asser>va.
- Os adolescentes podem ser avaliados sozinhos, sendo assegurado ao jovem o sigilo médico, que só não será man>do
caso houver risco ao paciente ou a terceiros.
- A presença de familiares pode ser incen>vada, mas não é obrigatória inicialmente, embora seja necessária em um
momento posterior, para que seja coletada uma história obje>va e para que se faça a avaliação das relações familiares.
- Além do relato dos pais e familiares, informações de outros profissionais que estejam atendendo o paciente, de
outros cuidadores, da escola e de serviços de proteção podem auxiliar na avaliação e no planejamento terapêu>co.

ABORDAGEM NÃO MEDICAMENTOSA:

§ PSICOTERAPIA:
- São inúmeras as técnicas/áreas: psicanálise, psicologia analí>ca, comportamental, interpessoal, focal, dialé>ca,
psicodrama.
- Psicologia Hospitalar: programas de humanização hospitalar pressupõem o acolhimento do indivíduo, em que os
sen>mentos que permeiam o processo de adoecimento também são acolhidos, juntamente com os sintomas
puramente biológicos sendo ambos considerados complementares e cons>tuintes do individuo.
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§ ELETROCONVULSOTERAPIA:
- A eletroconvulsoterapia é uma técnica de neuromodulação que consiste em causar convulsões controladas para
ajudar a restabelecer o fluxo de neurotransmissores. Sabe-se que a ECT aumenta a liberação de monoaminas,
notadamente dopamina, serotonina e noradrenalina além de potencializar seus efeitos por dessensibilização pré-
sináp>ca de autorreceptores. Acredita-se que seu papel no tratamento da depressão envolve a liberação de hormônios
hipotalâmicos e/ou hipofisários. Esse mesmo mecanismo neuroendócrino é proposto como explicação para os efeitos
an>convulsivantes da ECT, combinado com um aumento na transmissão GABAérgica.
- Há mais de meio século tem sido uma importante alterna>va terapêu>ca em psiquiatria, muito além da sua
es>gma>zação, e tem sido considerada efe>va em termos de eficácia e segurança. Dada a ignorância e o
desconhecimento, ainda é muito es>gma>zada e associada a tortura ou cas>go e chamados de “EletroChoque” por
negacionistas.
- Vários autores salientam a eficácia como recurso terapêu>co tanto em adolescentes quanto em adulto, quanto em
pacientes especiais, como crianças, grávidas, idosos e aqueles com condição médica geral.
- Em uma revisão sobre o uso da ECT em menores de 18 anos, encontrou-se, em 60 relatos de ECT, que as melhoras
foram de 63% para depressão refratária, 80% para mania (ou depressão bipolar), 42% para esquizofrenia e 80% para
catatonia.
- Apesar da baixa duração dos choques, as sessões de eletroconvulsoterapia podem durar até mais de 30
minutos, tendo em vista todo o processo de sedar o paciente e mantê-lo em observação por um tempo após o
procedimento.

§ PSICOCIRURGIA:
- É definida como toda intervenção cirúrgica que envolva a destruição ou remoção de partes do cérebro, com o
obje>vo de promover alterações de comportamento.
- Indicações precisas faixa pediátrica incluem casos orgânicos ou refratários.

ABORDAGEM NÃO MEDICAMENTOSA:

- A decisão pelo tratamento farmacológico é feita quando medidas de contenção verbal e intervenções
comportamentais não >veram sucesso ou em casos em que há risco iminente para o paciente ou terceiros.
- As medicações mais u>lizadas em situações de emergências psiquiátricas são os an<psicó<cos e os
benzodiazepínicos, devido ao potencial seda>vo e ao rápido início de ação.
- No caso de pacientes com quadros psicó>cos e/ou agitação psicomotora associados a uso de substâncias, o uso de
an>psicó>cos é recomendado, devido à maior eficácia e segurança e devido ao maior risco de interações
medicamentosas e efeitos colaterais graves provocados pelos benzodiazepínicos.
- Os pacientes em uso de medicações devem ter os sinais vitais e o nível de consciência adequadamente monitorados,
e o clínico deve ficar atento para a presença de possíveis efeitos colaterais graves, como distonias agudas ou depressão
respiratória.
- No caso de comportamentos agressivos, a intervenção deve ser adequada para a gravidade do quadro.
§ Agressão leve, sem destruição de propriedade (com ou sem comportamento ameaçador), pode ser controlada
com intervenções psicossociais.
§ Agressão moderada a grave ou comportamento ameaçador com risco importante podem ser tratados com
an>psicó>cos intramusculares, avaliando-se a necessidade de contenção _sica caso houver risco iminente ao
próprio paciente ou a terceiros.
- Os an<psicó<cos aEpicos são prescritos para um amplo espectro de sintomas na infância, sendo muitas vezes
u>lizados sem embasamento em evidências cien]ficas. Em crianças e adolescentes, assim como em adultos, a
incidência de efeitos colaterais extrapiramidais é menor para os an>psicó>cos a]picos do que para os ]picos, porém,
é alto o risco de alterações metabólicas, como ganho de peso, dislipidemia e síndrome metabólica.
- Os a]picos podem auxiliar no manejo de quadros agudos, porém, seu uso fica limitado aos pacientes em condições
de ser medicados por via oral, pois as apresentações intramusculares são caras e geralmente não disponíveis no
sistema público de saúde no Brasil.
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- A escolha da via de administração depende da gravidade do quadro, do grau de cooperação do paciente, assim como
da disponibilidade de medicações no serviço. As administradas por via intramuscular têm início de efeito mais rápido
em relação à via oral.
- Algumas crianças e adolescentes podem tranquilizar-se logo após a entrada no serviço de emergência ou a tomada
de medicação por via oral, possivelmente pelo efeito do próprio atendimento médico e da mudança de ambiente.
Nesse sen>do, sempre que a situação clínica permi>r, a medicação por via oral deve ser priorizada.
§ Preparo da criança para a medicação:
- O clínico tem o papel de informar à criança que ela receberá uma medicação.
- Usando termos que possa entender e que se relacionem com o que ela ou seus pais possam ter mencionado.
- Explicar o que a medicação lhe trará e, sobretudo, afastar da criança a impressão de que ela é defeituosa, a fim de
salvaguardar a autoes>ma.
- Obter a colaboração da criança, dando-lhe a sensação de estar em controle de sua vida junto com os seus pais.
- Solicitar que faça um esforço, mesmo que seja um transtorno em sua vida, para tomar uma medicação.
- A criança deve estar ciente de que a sua opinião será solicitada para ajustar dose e frequência da medicação.
Sobretudo, é necessário discu>r o que dirá a seus colegas e familiares a respeito da medicação.

§ Contenção Hsica:
- Em casos graves, em que a criança ou o adolescente não está em condições de cooperar devido ao grau de agitação
e/ou agressividade, apresentando risco para si próprio ou terceiros, medidas de contenção _sica devem ser u>lizadas
para possibilitar a administração de medicação.
- A contenção _sica deve ser sempre realizada por profissional da saúde treinado e deve ser suspensa assim que
houver controle dos sintomas-alvo.