P rática médica

USO DE PSICOFÁRMACOS NA INFÂNCIA E NA

ADOLESCÊNCIA PARA O PEDIATRA GERAL
Audrey reginA MAgAlhães BrAgA*

RESUMO
Em situações de urgência e emergência, profissionais de saúde, nem sempre com especialização em saúde
mental, acolhem crianças e adolescentes com diversas manifestações de sofrimento psíquico. Estas abrangem sín-
dromes psicóticas, de ansiedade, de depressão com repercussões comportamentais e podem ser relacionadas a
casos de abuso físico, sexual ou de uso de drogas lícitas ou ilícitas. Depois da avaliação para construir uma hipótese
de diagnóstico, o médico pode, além de utilizar medidas psicossociais, indicar o uso de medicamentos psicotrópicos,
tais como antipsicóticos, ansiolíticos e antidepressivos.
Palavras-chave. Criança; adolescente; psicotrópico; uso e abuso de drogas.

ABSTRACT
PSYCHOTROPIC USES IN CHILDHOOD AND ADOLESCENCE FOR THE GENERAL PEDIATRICIANS

It is not unusual that emergency rooms accept children and adolescents in mental suffering states. These entail
psychotic, anxiety and depressive syndromes leading to a corresponding behavior, and they could be related to
physical or sexual abuse and the use of licit and illicit substances. After diagnosis evaluation, the doctor can perform
some psychosocial procedures and can prescribe psychotropic drugs as well.
Key words. Child; adolescent; psychotropic medication; drug use and abuse.

INTRODUÇÃO
“Pediatria é uma especialidade contextual que trata de crianças, suas famílias e a comunidade em
que vivem. (...) Os pediatras começaram a colaborar com membros da comunidade para prevenir a doença
e promover a saúde. Além das portas dos ambulatórios, eles encontraram padrões claros e explicações.
Desfechos em saúde infantil se achavam em uma interação dinâmica com o ambiente, tendências seculares,
desenvolvimentos comerciais, economia, hábitos familiares e normas culturais”.
Judith S. Palfrey, Thomas F. Tonniges,
Morris Green e Julius Richmond1

A doença mental é reconhecida como relevante

causa de morbidade e mortalidade entre jovens.
As três maiores causas de morte em adolescentes
– acidentes involuntários, suicídio e homicídio –,
estão diretamente ligadas a distúrbios emocionais
e comportamentais e a manifestações de impulsivi-
dade, depressão e agressividade.2
O uso de psicofármacos na criança e no ado-
lescente está se tornando mais frequente com a
disponibilidade de novos medicamentos e mais
conhecimento sobre as indicações para o uso desses
fármacos.3
Esse tipo de medicamento está indicado nos
transtornos de comportamento. Ainda não há con-
senso sobre a definição desses transtornos, visto
que podem variar em diferentes culturas. Também
não há como medir de forma objetiva a presença e a
gravidade de um transtorno comportamental e ainda

*Médica, especialista em Saúde e Educação, Hospital Regional da Asa Sul – Núcleo de Apoio Terapêutico (psiquiatria e psicologia), M.H.
Clínica de Psiquiatria e Psicologia, Brasília, Distrito Federal
Correspondência: Mental Health – Clínica de Psiquiatria e Psicologia. SRTVS 70, Ed. Centro Empresarial Brasília, bloco C, sala 204, CEP
70340-907, Brasília, DF. Telefones: 61 4501-7323, 61 3323-9061. Fax: 61 3323-9061. Internet: audrey64@globo.com
Recebido em 28-8-2011. Aceito em 15-9-2011.

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muitas vezes há dificuldade na detecção precoce do
mesmo.4
O pediatra pode considerar transtorno de com-
portamento quando: (1) houver problemas no rendi-
mento escolar não explicado por fatores intelectuais,
sensoriais ou outras incapacidades físicas; (2) forem
observados problemas em estabelecer e manter rela-
ções sociais com colegas, professores e familiares;
(3) forem observadas reações comportamentais ou
sentimentais inapropriadas diante de situações corri-
queiras ou tristeza e depressão contínuas; (4) houver
tendência a desenvolver sintomas e sinais físicos ou
medos associados a problemas comuns.4
Nem todas as situações descritas ou mesmo pou-
cas das situações descritas levarão uma criança e ou
um adolescente à consulta pediátrica em um pronto-
-socorro. Mas, o reconhecimento das primeiras
manifestações de condições que afetam o comporta-
mento pode permitir, quando necessário, o encami-
nhamento adequado para que as intervenções preco-
ces possam modificar o curso da enfermidade.4 Um
número substancial de crianças e adolescentes é afe-
tado por doenças psiquiátricas e para muitas delas,
o uso de medicamentos é importante opção terapêu-
tica.5 As desordens psiquiátricas tendem a persis-
tir ao longo do tempo, continuam na vida adulta e
aumentam o risco de psicopatologias futuras.2
O uso de psicofármacos na infância, além de estar
mais frequente pelo maior número de medicamentos
disponíveis, como já se referiu anteriormente, tam-
bém vem se tornando uma necessidade em razão do
maior número de doentes que procuram os pediatras
gerais especialmente em salas de pronto-socorro, o
que determina melhor conhecimento desses profis-
sionais sobre suas indicações. Estas são observações
e preocupações frequentes dos médicos que aten-
dem em pronto-socorro infantil. O aumento, ainda
não documentado no Distrito Federal, mas já refe-
rido, vem demandando elaboração de um fluxo de
atendimento para o pequeno paciente em situações
de crise, podendo ser estas consideradas urgências
psiquiátricas.
Devem ser levados em consideração dois fato-
res importantes na escolha da medicação, a saber,
as manifestações-alvo e o diagnóstico.3 As primeiras
devem ser graves o suficiente para interferir no fun-
cionamento e no desenvolvimento da criança doente.
Quanto ao diagnóstico, ser o mais preciso possível.
Numa urgência, este nem sempre será possível ou
terá prioridade. Em algumas situações, a manuten-
ção da vida terá maior importância. Em outras, é
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preciso tirar o pequeno enfermo de um quadro psi-
cótico. Ainda, atender um pequeno paciente em um
quadro de intoxicação por drogas. Ainda nesse con-
texto de urgência, ter que lidar com a família, seus
conflitos ou mesmo com a ausência familiar.
A urgência psiquiátrica na criança raramente
se expõe de forma repentina numa família. Quase
sempre, o evento considerado agudo é precedido por
um período de falta de ajustamento da criança e ou
uma relação comprometida e ou conflituosa com sua
família.5 Assim, a causa primária de urgência infantil
em geral, é a piora do funcionamento familiar como
um todo ou o agravamento de uma psicopatologia
infantil prévia ou, muito frequentemente, ambos.5
AVALIAÇÃO
A avaliação em casos de urgência tem as mes-
mas características da avaliação psiquiátrica, com
algumas particularidades. Além do exame mental
e intelectual da criança, a investigação de seu fun-
cionamento social, interpessoal, educacional e físico
também é muito importante,6 somando-se o quadro,
é claro, à minuciosa história clínica, dentro do que a
situação permitir.5
Durante a entrevista, a procura das grandes sín-
dromes psiquiátricas, como depressão e psicose, é
muito importante, porém, a especificidade das res-
postas dos doentes nessa primeira avaliação, que não
deve ser considerada sempre de confiança, pois, se
o comportamento da criança desencadeou uma crise
na família com a busca pelo pronto-socorro é normal
que ela tenda a minimizar a situação.5
O sintoma ou a queixa que motivou a procura
pelo atendimento imediato não deve ser considerado
o único e nem sempre o mais significativo, sob o
risco de o problema real ser subestimado.5
Na avaliação inicial, deve-se levar em conside-
ração o desenvolvimento infantil normal a fim de
que seja possível perceber as alterações expostas
pela criança com supostos quadros psiquiátricos.
Observar seu comportamento motor, sua interação
com os familiares, o tipo de contato que estabe-
lece com o médico, as características da fala e se há
agressividade. Observar o impacto dos sintomas em
relação ao doente e à sua família.6
O assistido que manifesta sintomas e sinais psiquiá-
tricos merece o mesmo cuidado e atenção que qualquer
outro que não os manifeste. Merece ser respeitado, ter
assegurado adequado conforto durante esse momento
delicado e possivelmente traumático de sua vida e ter
garantido seu direito de ser atendido com presteza.

TRATAMENTO
Todo o tratamento é baseado na possiblidade de
adequada intervenção em situação de crise. Esta é
a ocasião para maximizar os esforços para adequar
a conduta no sentido de mudança. Em se diagnosti-
cando alguma doença psiquiátrica específica, o tra-
tamento é então direcionado a esta.5
A primeira tarefa é a avaliação de risco para a
criança e ou terceiros. Em função dessa avaliação,
efetuar a proteção da criança ou das outras pessoas
sob risco.5
As indicações de internação hospitalar são:
ambiente familiar ou institucional de risco, com-
portamento suicida, depressão importante, impul-
sividade, agressividade intensa auto e heterodiri-
gida, psicose ou falha de tratamento ambulatorial
rigoroso.5 O engajamento da família é fundamental
desde a avaliação inicial durante a coleta de infor-
mações sobre a história do doente, além da própria
avaliação do ambiente familiar em que o paciente
está inserido.6
Agentes que podem ser úteis em adultos podem
não ser eficazes em crianças. Outros medicamentos
podem ser mais bem tolerados por adultos do que
pelas crianças.7,8
É importante considerar que as crianças
são fisiologicamente diferentes dos adultos.
Surpreendentemente, usualmente elas precisam de
doses mais altas dos medicamentos, quando consi-
derada a relação miligramas por quilo por dia para
alcançar nível sérico semelhante ao dos adultos. Essa
diferença, ainda não totalmente esclarecida, pode ser
em razão do melhor funcionamento do fígado e dos
rins.7 Além disso, deve-se também ter em mente que
o efeito da droga pode ser diferente na criança como
consequência da imaturidade das alças neuronais.7
PRINCIPAIS TRANSTORNOS PSIQUIÁTRI-
COS COM INDICAÇÃO DE TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO EM SER-VIÇO DE PRON-
TO-SOCORRO
Transtornos psicóticos: esquizofrenia, trans-
tornos esquizotípicos e delirantes
Os antipsicóticos são usados para tratamento dos
transtornos psicóticos, assim como outras condições
como autismo, síndrome de Tourette, retardo mental
associado a alteração de comportamento, explosões
de agressividade nos transtornos de conduta e no
transtorno bipolar.6,8
Os efeitos colaterais danosos são os mesmos
aos quais os adultos estão suscetíveis e podem ser
uso de psicofárMAcos nA infânciA e AdolescênciA
manifestações de disfunções extrapiramidais, espe-
cialmente distonias, parkinsonismo e sedação, que
são os mais comuns, sobretudo quando do uso dos
antipsicóticos típicos e de alta potência, como halo-
peridol, e menos comuns com os atípicos, como a
risperidona, olanzapina e clozapina.3,5,9
O receio da ocorrência dos efeitos colaterais por
parte da família dificulta a adesão ao tratamento.
A informação à família e ao doente, adequando-se
a forma de comunicação com este, pode propiciar
melhor qualidade de tratamento. É fundamental ter
em mente que a prioridade é diminuir o sofrimento
da criança e oferecer a ela todos os recursos para
que possa retomar, o mais adequadamente possível,
o seu desenvolvimento.7
Os antipsicóticos mais usados na infância e na
adolescência são:3,7,8
- haloperidol (Haldol®): 0,5 a 10 mg em uma a
três tomadas por dia;
- clorpromazina (Amplictil®): 25 a 400 mg em
uma a quatro tomadas por dia;
- tioridazina (Melleril®): 25 a 400 mg em uma a
quatro tomadas por dia;
- risperidona (Risperdal®, Respidon®, Zargus®):
0,25 a 4 mg em uma a duas tomadas por dia;
- olanzapina (Zyprexa®): 2,5 a 10 mg em uma a
duas tomadas por dia;
- clozapina (Leponex®): 50 a 400 mg em duas a
três tomadas por dia. Usado em esquizofrenia refra-
tária. Permanece a medicação de escolha para os
adultos. Quanto às crianças, as pesquisas são menos
robustas, mas consistentemente indicam que a clo-
zapina é superior a outros antipsicóticos – típicos e
atípicos – no tratamento dos pacientes quando pelo
menos dois outros antipsicóticos foram usados sem
sucesso.5,10 Portanto, olanzapina e clozapina, espe-
cialmente, não são medicamentos para prescrição
em salas de pronto-socorro.
Transtornos de ansiedade
As medicações comumente utilizadas para o tra-
tamento são os antidepressivos, em geral os inibido-
res seletivos de receptação de serotonina (ISRS) e os
tricíclicos, além dos benzodiazepínicos.7,8,11
Alprazolam (Frontal® – 0,25 a 4 mg até 3 toma-
das ao dia) e clonazepam (Rivotril® – 0,25 a 3 mg
em uma a duas tomadas por dia) são eficazes no con-
trole de sintomas somáticos e sinais autonômicos de
ansiedade (palpitações, tremores e sudorese) encon-
trados em diferentes quadros clínicos desses trans-
tornos.11 Tonturas e sedação são os efeitos colaterais
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mais comuns. São dose-dependentes e autolimitados
conforme se instala a tolerância. Outros efeitos cola-
terais podem ser incoordenação, diplopia, tremores
e desinibição comportamental ou efeito paradoxal,
comum em crianças muito pequenas e é caracteri-
zado por irritabilidade, rompantes de agressividade
e descontrole de impulsos.7
Em razão do seu potencial de causar tolerância
e dependência, recomenda-se o uso dos benzodia-
zepínicos, quando necessário, por curto período de
tempo e, no momento de retirada, fazê-lo de forma
gradual para que sejam evitados os sintomas e sinais
de abstinência ou ansiedade de rebote.6,7
Os antidepressivos mais usados nessa faixa
etária são os inibidores seletivos de recaptação da
serotonina:7
- fluoxetina (Prozac®, Daforin®, Verotina®): iní-
cio com 5 a 10 mg por dia;
- sertralina (Tolrest®, Serenata®): início com 12,5
a 25 mg por dia;
- paroxetina (Pondera®, Cebrilin®, Benepax®):
início 5 ou 10 mg por dia.
Em geral, esses não são fármacos para serem
prescritos em pronto-socorro por motivo do tempo
de início de ação, que pode levar até quatro sema-
nas para que se observem os resultados.8 Quando for
avaliado que há indicação para seu uso, a criança
deve ser referenciada ao tratamento especializado.
Abuso infantil
Tanto o abuso físico quanto o sexual podem se
manifestar como crise aguda ou retardada e envolver
ambos os sexos, sem distinção de cor, etnia, classe
social, religião ou cultura.5,12
O grupo de risco são notadamente as crianças
com incapacidades físicas ou retardo mental. O
abuso pode ser óbvio, estupro recente com lesões
físicas graves ou abuso suspeito, como o incesto.
A intervenção vai depender de cada situação, sem-
pre com a intenção de prevenção de maiores danos.
É sempre comum a negação total, a hostilidade e a
resistência à internação pelo abusador em ambas as
situações.12
Deve-se suspeitar de abuso em crianças pequenas
com comportamento sexualizado não adequado para
sua idade e seu grau de desenvolvimento. Valorizar
também, história familiar e patológica da criança
para descartar e ou confirmar possível quadro de
transtorno de humor bipolar.13 Essas crianças tam-
bém podem se mostrar agressivas e até mesmo sádi-
cas. Deve-se procurar observar o comportamento da
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criança em relação aos diferentes membros da famí-
lia sempre que possível. E, claro, um bom exame clí-
nico em busca de evidências de abuso deve ser rea-
lizado.12 É importante que o médico converse com
a criança sobre cada procedimento, tranquilizando-
-a sobre o que vai acontecer e essencialmente, só a
examine em presença do adulto que a deixar mais
segura. Contando-se com serviço de assistência às
vítimas de abuso sexual, este deve ser acionado para
que tenham a devida assistência. Verificar a necessi-
dade de contato com o Conselho Tutelar ou a Vara da
Infância e da Adolescência.12
Avaliar os riscos em cada caso para a necessi-
dade de profilaxia da hepatite B, proteção medica-
mentosa contra doenças sexualmente transmissíveis,
quimioprofilaxia contra HIV e para as vítimas do
sexo feminino em idade procriativa, contracepção
de urgência.12
Crianças abusadas podem desenvolver qua-
dros de ansiedade e depressão ou ambos. A inten-
sidade desses quadros pode determinar a neces-
sidade de avaliação emergencial e então o uso de
psicofármacos.
Comportamento suicida
É a emergência psiquiátrica mais comum em ado-
lescentes. A tentativa de suicídio deve ser encarada
como um pedido de ajuda da criança para alguma
situação, o que não diminui o risco da letalidade em
futuras tentativas.5
O médico deve avaliar as circunstâncias em que
se deu a tentativa, a letalidade, a persistência do
comportamento nos últimos meses e a capacidade da
família em dar suporte à criança, inclusive vigiando
a, quando necessário. Esses são dados importantes
para decisão sobre internação, além da pesquisa de
presença de psicose, depressão grave, desesperança,
ambivalência ao comentar sobre o comportamento
suicida e intoxicação aguda por álcool ou por dro-
gas.5,6 Quando possível, o ideal é que se solicite a
interconsulta psiquiátrica.
Quando não forem identificadas outras situações
de risco nem psicopatologias primárias, o encami-
nhamento para ambulatório especializado deve ser
feito e de preferência, a alta deverá ser assinada com
a consulta psiquiátrica previamente agendada.
A intenção de morrer pode ser explícita e forte ou
ambígua e indefinida. A avaliação pode ser muito difí-
cil nessa faixa etária, pois a autoagressão pode ocor-
rer num momento de raiva e frustração.6 Portanto, é
fundamental reconhecer as características da criança
 uso de psicofárMAcos nA infânciA e AdolescênciA

e do adolescente, assim como de seu ambiente, para Deve-se investigar uso e abuso de substâncias
avaliar o potencial de letalidade do comportamento psicoativas.6
suicida. O quadro 1 traz esses parâmetros.6 As drogas para uso imediato podem ser o halope-
ridol ou a clorpromazina, já citadas e, caso necessário,
Agressão e violência o uso de benzodiazepínicos – diazepam (Diazepam®,
O comportamento agressivo é causa comum Valium®). Por causa de sua rápida absorção por via
de atendimento em pronto-socorros na faixa etá- oral pode-se usar essa forma de administração. Caso
ria infanto-puberal apesar de ser manifestação não seja possível, a dose para solução injetável é 0,5
inespecífica.6 mg/kg de peso. Atenção com dependentes químicos,
A violência pode expressar variadas doenças. pois podem abusar de seu uso.3,7,14
Tanto as biológicas, como as psicoses, transtornos
de conduta e retardo mental, como as psicossociais, Abuso de substâncias psicoativas
como o abuso sexual.5 O que determinará o diagnós- A infância e a adolescência são períodos de
tico serão os sintomas e sinais associados e a his- desenvolvimento caracterizados pela vulnerabili-
tória prévia do paciente, que deverão ser avaliados dade ao ambiente, causando prejuízo ambiental sig-
após o controle das manifestações iniciais.6 nificativo quando esse ambiente não é favorável.15
As desordens disruptivas na infância incluem Os levantamentos epidemiológicos têm mos-
os transtornos de conduta, o transtorno opositivo trado que é na passagem da infância para a adoles-
desafiador e o transtorno disruptivo sem especifica- cência que se inicia o consumo de drogas, por serem
ção. Em geral, os sintomas e sinais são persisten- períodos de maior vulnerabilidade ao ambiente, que
tes durante a infância e a vida adulta. A importân- ocasiona, no caso de esse ambiente ser aversivo, em
cia do tratamento desses casos reside no fato de que prejuízo psicossocial.16 Dados do Centro Brasileiro
as manifestações estão relacionadas a dificuldades de Informações sobre Drogas Psicotrópicas da
escolares, comprometimento no desenvolvimento Universidade Federal de São Paulo (CEBRID) apon-
social e na saúde do adulto.9 tam aumento de consumo de inalantes, maconha,
cocaína e crack.16 Mas, também são substâncias de
uso e abuso heroína, fenciclidina (PCP), dietilamida
Quadro 1. Potencial de letalidade do comportamento suicida
do ácido lisérgico (LSD), dextromorfano, esteroides
Parâmetro Alto Risco Baixo Risco
anabólicos (club drugs), flunitrazepam, gama-hidro-
xibutirato (GHB) e cetamina que, com a 3,4-meti-
Sozinho Próximo a alguém
lenodioximetanfetamina (MDMA ou ecstasy), são
Circunstância do
associados às festas rave e night club.11
comportamento Planejado Não planejado Entre os fatores que desencadeiam o uso de dro-
suicida gas pelos adolescentes, destacam-se como os mais
Métodos de baixa
Métodos letais importantes as emoções e os sentimentos associados
letalidade
a sofrimento psíquico, como depressão, culpa, ansie-
Intenção de morrer Alta Baixa
dade exagerada e baixa autoestima.16
Psicopatologia Presente e grave Ausente ou leve De relevância clínica são os achados de frequen-
tes morbidades psiquiátricas em associação com o
Fraco julgamento Bom julgamento abuso de substâncias.16,17 Essas doenças tanto pare-
Fraco controle de Bom controle de cem ter importante papel na causa e na vulnera-
Mecanismos de impulsos impulsos bilidade relativas ao uso de substâncias quanto no
enfrentamento
Alta desesperança
Baixa prognóstico do doente. As doenças referidas são as
desesperança afetivas, o transtorno de conduta, o transtorno com
Alta impotência Baixa impotência déficit de atenção e hiperatividade e os transtornos
de ansiedade.16
Fraca ou
Comunicação Boa, clara Todas as substâncias psicoativas usadas de
ambivalente
forma abusiva aumentam o risco de acidentes e de
Apoio familiar Inconsistente Consistente
violência, por tornar mais frágeis os cuidados de
Estresse ambiental Alto Baixo autopreservação, naturalmente enfraquecidos nessa
população.16

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Os prejuízos provocados pelas drogas podem ser
agudos (durante a intoxicação ou overdose) ou crô-
nicos e produzem alterações mais duradouras e até
irreversíveis.16
O uso abusivo de benzodiazepínicos pode poten-
cializar os efeitos do álcool e, em altas doses, pro-
vocar depressão respiratória.14,16 Deve-se monitorar
e manter em condições adequadas o pulso, a respira-
ção e a pressão arterial.14
Os inalantes, como cola de sapateiro, solventes
de tinta, esmalte, benzina e lança-perfume levam
grande quantidade de substâncias para os pulmões.16
As mortes durante as intoxicações são raras e quando
ocorrem são por asfixia ou arritmias cardíacas.14 Os
efeitos euforizantes e tóxicos dependem da inten-
sidade e frequência das inalações, assim como do
estado emocional do usuário antes da exposição.18
O indivíduo manifesta inicialmente, euforia seme-
lhante à provocada pelo álcool, seguida de confusão
mental, desinibição e alucinações visuais e ou audi-
tivas.9 Esses efeitos podem durar de três a sessenta
minutos.18 A evolução de sinais e sintomas no sis-
tema nervoso está representada no quadro 2.18
Quadro 2. Evolução de sinais e sintomas no sistema nervoso central
Parâmetro Alto risco
Euforia, tontura; alucinações visuais e
auditivas; tosse, salivação, fotofobia;
1.ª Fase: excitação
náuseas e vômitos; comportamento
bizarro
2.ª Fase: depressão
Confusão, desorientação,perda de
a) leve autocontrole; diplopia, visão turva;
cefaleia; analgesia; palidez
Sonolência, ansiedade; ataxia e
b) moderada incoordenação muscular; diminuição
dos reflexos, nistagmo
Inconsciência; delírio, estupor; sonhos
c) intensa bizarros; convulsões; alterações do
sistema nervoso central
Podem ocorrer síndromes neuropáticas persis-
tentes com o uso crônico de drogas, particularmente
neuropatia periférica, ototoxidade e encefalopatia.
Também podem ocorrer lesões renais, pulmonares,
hepáticas, cardíacas e do sistema hematopoiético.16,18
Os efeitos em curto prazo do ingrediente ativo
da maconha, o tetraidrocanabinol, incluem prejuízos
à memória e à aprendizagem, percepção distorcida,
diminuição da capacidade de solução de problemas,
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perda de coordenação, aumento de frequência cardí-
aca, ansiedade e ataques de pânico.11 Também pro-
duziria a chamada síndrome amotivacional, caracte-
rizada por passividade, apatia, falta de objetivos, de
ambição e de interesse na comunicação, que pode
levar à queda no desempenho escolar, o que por sua
vez pode aumentar os níveis de ansiedade e levar a
aumento de uso.16
A interrupção abrupta do uso da maconha resulta
em síndrome de abstinência, caracterizada por insô-
nia, irritabilidade, inquietação, fissura (apego exage-
rado), humor deprimido e nervosismo, seguidos de
ansiedade, tremores, náuseas, espasmos musculares,
aumento de sudorese, mialgia e mal-estar. Em geral,
começa 24 horas depois do último uso, tem pico em
dois até quatro dias e diminui após duas semanas.11
A heroína, um derivado da morfina, pode ser aspi-
rada, mas tem seu uso mais frequente por via intrave-
nosa.11 Os sintomas e sinais de abstinência incluem
inquietação, dores musculares e ósseas, insônia, diar-
reia, vômitos, arrepios de frio e movimentos seme-
lhantes a chutes. A abstinência ocorre dentro de pou-
cas horas depois do uso e as manifestações surgem
em 48 a 72 horas, com remissão após cerca de uma
semana.11
Adolescentes que frequentam raves e night clubs
podem fazer uso de 3,4-metilenodioximetanfetamina
(ecstasy), gama-hidroxibutirato, Rohypnol (ben-
zodiazepínico) e cetamina (anestésico). Todos são
potencialmente depressores do sistema nervoso cen-
tral e quando adicionados às bebidas não são detec-
tados. Esses agentes foram associados a estupros.11
A 3,4-metilenodioximetanfetamina é um derivado
da metanfetamina com propriedades estimulantes e
alucinógenas que pode inibir a receptação da seroto-
nina e da dopamina, podendo resultar em boca seca,
aumento da frequência cardíaca, fadiga, espasmo
muscular e hipertermia.11
O álcool é a substância mais usada e abusada
pelos adolescentes. O uso excessivo ocorre em 6%
dos adolescentes. Os jovens com transtorno de uso
de álcool têm mais possibilidade de apresentar pro-
blemas com outras substâncias.11 Apesar de o uso
crônico nesse grupo etário não resultar nas mesmas
consequências que acometem os adultos, tais como
síndrome de Korsakoff, afasia de Wernicke ou cir-
rose hepática, há comprovação de diminuição do
tamanho do hipocampo. Como este tem relação com
o processo atencional é possível que ocorra compro-
metimento da função cognitiva, especialmente da
atenção.11

A apresentação clínica por intoxicação pelo
álcool é muito variada, a depender da alcoolemia e do
nível de tolerância previamente e desenvolvido pelo
paciente. Outros fatores como o estado alimentar,
a velocidade da ingestão do álcool e alguns fatores
ambientais também podem ter papel relevante.19
Pesquisas mostram que, no adulto com alcoolemias
de 20 mg% a 80 mg%, ocorre perda da coordenação
muscular, alterações do humor e do comportamento e
inicia-se aumento na atividade motora. Em concentra-
ções de 80 a 200 mg%, surgem alterações neuropáticas
progressivas, como ataxia e fala pastosa e alterações cog-
nitivas. Até alcoolemias de 150 mg% sugere-se o moni-
toramento dos sinais vitais do paciente em ambiente
seguro e calmo com atenção à permeabilidade das vias
áreas. A indicação de soro fisiológico intravenoso nos
casos de desidratação e a de glicose hipertônica só se
justifica se o doente tiver hipoglicemia.19
O coma começa a ser visto em alcoolemias de 400
a 600 mg%, variando de acordo com a tolerância indi-
vidual. Taxas de 600 a 800 mg% costumam ser fatais.19
A taxa de eliminação do álcool do organismo é
de 10 a 30 mg% por hora. Portanto, as metas para o
tratamento da intoxicação pelo álcool são preservar a
função respiratória e cardiovascular até que os níveis
de álcool caiam a uma faixa segura. Indivíduos gra-
vemente intoxicados ou comatosos devem ser moni-
torados da mesma forma como todos os pacientes em
coma, com atenção especial às funções vitais, pro-
tegendo-se a respiração, aspiração de conteúdo gás-
trico, a hipoglicemia e a deficiência de tiamina. Deve
ser verificada a possibilidade de uso de outras drogas.
Quando o doente estiver agitado, o ideal é a abor-
dagem interpessoal e de enfermagem, em lugar de
medicação adicional, que pode complicar e dificultar
a eliminação do álcool,19 além de mantê-lo em local
tranquilo com poucos estímulos visuais e sonoros e
informando-o sobre onde ele se encontra e o porquê.6
Mas, em situações de extrema agitação psicomotora,
em que se expõem o doente e os membros da equipe
a riscos, o uso de antipsicóticos de alta potência, em
baixas doses, pode ser necessário.6,19
As considerações sobre a indicação de desinto-
xicação ambulatorial ou hospitalar encontram-se no
quadro 3.19
Os sintomas e sinais da síndrome de abstinência de
álcool em geral se iniciam quatro a doze horas depois
da interrupção ou da diminuição do uso. A intensidade
atinge seu pico no segundo dia e termina em quatro
a cinco dias. Dos assistidos com síndrome de absti-
nência, 70% a 90% sofrem tremores, desconforto
uso de psicofárMAcos nA infânciA e AdolescênciA
Quadro 3. Indicações de desintoxicação ambulatorial ou hospitalar
Considerações Indicação
Capacidade de
Necessária para a desintoxicação
dirigir-se diariamente
ao serviço
ambulatorial
História prévia de Contraindicação na desintoxicação
delirium tremens ambulatorial; recorrência provável.
ou convulsões na Em condições específicas é possível
abstinência tentar a desintoxicação ambulatorial
Incapaz de oferecer
consentimento
Ambiente seguro, internação
Risco de suicídio,
ho-micídio ou
Ambiente seguro, internação
sintomas psicóticos
Capaz, motivado a
Ambiente seguro, internação se inca-
seguir recomenda-
paz de seguir recomendações
ções do tratamento
Condições médicas instáveis como
Co-ocorrência de diabetes, hipertensão ou gestação,
condições médicas risco relativamente grande de desin-
toxicação ambulatorial
Existência de Não é essencial, mas aconselhável
cuidador para desintoxicação ambulatorial
gastrointestinal, ansiedade, irritabilidade, elevação da
pressão arterial, taquicardia e hiperatividade autonô-
mica. O uso de betabloqueadores ou de clonidina por
curto prazo pode auxiliar o controle das manifesta-
ções. Depois da alta, o enfermo deve ser encaminhado
para atendimento nos Centros de Atenção Psicossocial
para Álcool e Drogas (CAPS-AD).19
A cocaína pode ser injetada, fumada ou direta-
mente inalada. Crack é o termo usado para a coca-
ína modificada para ser fumada. Os efeitos do uso
incluem constrição dos vasos sanguíneos periféricos,
pupilas dilatadas, hipertermia, aumento da frequência
cardíaca, da pressão arterial e da atividade motora.11,19
Altas doses ou uso prolongado podem induzir pen-
samento paranoide. O risco de morte imediata pode
ocorrer secundário à parada cardíaca ou convulsões
seguidas de parada respiratória.11 Além disso, a ado-
lescência é o período de aparecimento de muitos
transtornos psiquiátricos.15
Estudos também relacionam o uso de cocaína
durante a adolescência ao aumento da agressivi-
dade. Há discussão da relação entre violência ou cri-
minalidade e uso de crack como fenômeno social,
ou seja, venda relacionada à competitividade entre
Brasília Med 2011;48(3):209-307 305
 Audrey reginA MAgAlhães BrAgA

grupos comandados por adolescentes marginalizados Quadro 4. Sinais clínicos sugestivos de abuso de substâncias psi-
coativas
e excluídos do mercado de trabalho, naturalmente
mais imaturos e impulsivos e muitas vezes dependen- Alterações clínicas
Provável droga
tes da substância. São frequentes os comportamentos consumida

violentos relacionados à precariedade social.15 Fácies e conjuntivas hiperemiadas;

fala pastosa; reflexos lentificados;
As complicações podem estar associadas à via de andar cambaleante; hálito etí-lico;
Álcool
administração ou aos próprios efeitos farmacológicos rebaixamento do nível de consciência
da droga. A transição para vias mais prejudiciais de uso,
Pupilas puntiformes, depressão do Sedativos ou
como fumar ou injetar crack, ocorre com mais frequência sistema nervoso central opioides
entre aqueles que iniciaram o uso mais precocemente.15
Agitação psicomotora, sintomas
A intoxicação é usualmente autolimitada e psicóticos, estereotipias, pupilas
Cocaína ou
demanda apenas monitorização e atendimento de estimulantes
midriáticas, hipertensão arterial
apoio. Contudo, hipertensão, taquicardia, convulsões
Hipertermia, distúrbios hidroeletrolíticos,
e delírio persecutório exigem tratamento específico. pupilas midriáticas
Ecstasy
Ainda, extrema agitação psicomotora, hipertermia,
agressividade e hostilidade têm sido descritas depois Rebaixamento do nível de cons-
ciência, crises epilépticas, hiper-
do uso de cocaína (excited delirium). Tal quadro, em emia em região perioral e nasal, odor
Inalantes
decorrência provavelmente de desbalanço dopaminér- em respiração
gico, deve estimular cuidados intensivos em ambiente
hospitalar, já que há risco de morte.19
em relação a outras, como se mostra no quadro 4.6
Doentes que estejam mais agitados podem ser tra-
A adolescência é uma etapa durante o desenvol-
tados com benzodiazepínicos, antipsicóticos ou asso-
vimento de um indivíduo que pode causar angús-
ciação de ambos os medicamentos.19
tias e incertezas que fazem o adolescente buscar sua
Após a cessação do uso de cocaína, é comum o
identidade. Nesta busca, o uso de álcool e de drogas
aparecimento de anedonia e fissura. Ainda não há con-
pode surgir como possibilidade de identificação. Para
senso sobre o quadro bem definido da abstinência. Em
alguns adolescentes o uso abusivo de alguma subs-
geral o quadro é descrito como trifásico. A primeira
tância fará parte de seu processo de amadurecimento,
fase, denominada crash, tem duração de horas a cinco
podendo cessar sem necessidade de amadurecimento.
dias e se caracteriza por fissura intensa no início, irrita-
Todavia, outros adolescentes no início do consumo de
bilidade, agitação e cursa com hipersonolência, depres-
álcool ou de drogas trazem características que mos-
são, anedonia, exaustão, acompanhados de redução
tram a possibilidade de interrupção do processo nor-
da fissura ou apego extremo. Abstinência é a segunda
mal da adolescência e que indicam a necessidade de
fase, que se inicia com a reemergência da fissura e sin-
intervenção. Caso contrário, as consequências perma-
tomas de depressão e de ansiedade, podendo durar até
necerão na vida adulta.20
dez semanas. A terceira fase é quando começa uma
No tratamento de adolescentes usuários de drogas,
redução gradativa da fissura e tendência a normaliza-
é fundamental o atendimento à família, que exerce
ção do humor, sono e ansiedade. Os tratamentos farma-
papel importante tanto como fator desencadeante de
cológicos raramente trazem benefícios ao manejo dos
uso, como nos problemas consequentes a este, sendo
sintomas e sinais de abstinência da cocaína.19
aquela indispensável na recuperação desses jovens.20
Não é infrequente que adolescentes admitidos
Visa a prevenir os comportamentos de uso, fornecer
em serviços de pronto-socorro com sintomas e sinais
educação ao doente e à sua família e abordar fatores
sugestivos de ataques de pânico (taquicardia, sudo-
emocionais, cognitivos e psiquiátricos que influen-
rese e sensação de morte iminente) sejam decorrentes
ciam o uso de substâncias.11
do uso de cocaína, cujo consumo pode ser negado.6
O Child and Adolescent Levels of Care Utilization
Os quadros de intoxicação aguda em jovens
System (CALOCUS)11 é um instrumento válido para
podem manifestar-se com agitação psicomotora,
auxiliar médicos no tratamento de abuso de substân-
agressividade, psicose aguda e, nos casos mais graves,
cias por adolescentes. Ele designa níveis de atenção
confusão mental, coma e alterações cardiocirculató-
apropriados aos sintomas e sinais, com se expõe em
rias. Essas situações requerem avaliação imediata e
sequência.
detalhada. Alguns sinais clínicos podem indicar maior
Nível 0: serviços básicos (prevenção).
probabilidade de consumo de um tipo de substância

306 Brasília Med 2011;48(3):209-307


Nível 1: manutenção da recuperação (prevenção
de recaídas).
Nível 2: ambulatorial (uma vez por semana).
Nível 3: ambulatorial intensivo (duas ou mais ses-
sões por semana).
Nível 4: serviços integrados intensivos (trata-
mento-dia, hospitalização parcial, serviços globais).
Nível 5: serviço monitorado por médico 24 horas,
não seguro (lar comunitário, comunidade terapêutica).
Nível 6: manejo médico 24 horas, seguro (interna-
ção psiquiátrica ou instituição residencial altamente
programada).11
O tratamento de adolescentes deve enfocar, além
da abstinência de toda substância psicoativa, áreas
como atividades escolares e profissionalizantes,
dúvidas vocacionais, ambiente e relacionamentos
sociais, assim como atividades de lazer, todas fun-
damentais para o andamento normal do processo da
adolescência.20
AGRADECIMENTO
À Dra. Lia Sílvia Kunzler, pelas sugestões, orien-
tações e pela parceria de sempre.
CONFLITOS DE INTERESSES
Não há conflitos de interesses.
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