Depressão

– Medicina
de Família e
Comunidade
SUMÁRIO
1. Introdução...........................................................................................................3

2. Fisiopatologia......................................................................................................4

3. Rastreio...............................................................................................................6

4. Quadro Clínico.....................................................................................................8

5. Abordagem Terapêutica.......................................................................................9

6. Suicídio.............................................................................................................11

7. Principais erros e quando referenciar................................................................12

Referências ........................................................................................................................14
1. INTRODUÇÃO
Existem diferentes formas de alguém expressar seu sofrimento e este é um senti-
mento possível de ocorrer em todas as pessoas desde um choro, tristeza, angústia
até, em algum momento, vontade de morrer. Diversos são os nomes dados para o
sofrimento ou tristeza, mas nas últimas décadas a palavra depressão é a que tem
sido utilizada para definir diversos sintomas e situações de sofrimento.
De acordo com o Tratado de Medicina de Família e Comunidade, essa “simplifica-
ção” direcionada ao termo depressão foi formulada pela biomedicina com o intuito
de homogeneizar, porém o médico de família e comunidade deve sempre relativizar
tal diagnóstico, pois apesar da existência de um termo para dar nome ao problema
ajudar, por outro lado, fechar as possibilidades em uma patologia pode acabar imo-
bilizando em momentos em que as reflexões são necessárias. Além disso, o uso
excessivo do termo depressão pode precipitar a utilização de medicações antide-
pressivas, assim como os critérios diagnósticos podem levar a um “sobrediagnósti-
co” quando inserem situações corriqueiras da vida na sua composição. O principal
na APS é que diante de uma pessoa em sofrimento seja feita uma escuta qualifica-
da, direcione-se o cuidado e seja proporcionada a melhora dos sintomas.
Os sintomas depressivos costumam comprometer a qualidade de vida da pessoa,
levando à incapacitação funcional e comprometimento da saúde física. A depressão
costuma ser crônica e recorrente, o que a torna a 3ª doença mais onerosa para a
sociedade (causa mais prejuízo do que angina, asma, artrite, diabetes) e, em 2030
será a 1ª causa de incapacidade. É importante causa de morbidade, pois costuma
estar presente em conjunto com outras doenças clínicas (DPOC, câncer, enxaqueca,
problemas de coluna etc.) e, em pacientes com doenças crônicas, está associada
ao aumento de sintomas físicos, prejuízo na funcionalidade e má adesão ao trata-
mento. Além disso, os indivíduos com transtornos depressivos têm maiores riscos
de apresentar outros transtornos comórbidos como: abuso/dependência alcóolica,
transtorno do pânico, transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de ansiedade.
A Organização Mundial da Saúde (OMS) defende que os cuidados com a saúde
mental devem ser iniciados na APS, tratando o mais rápido possível e próximo da
casa/comunidade do paciente. Como os problemas de saúde física e mental costu-
mam estar interligados, proporcionar um cuidado a nível primário permitindo atender
integralmente as necessidades destes pacientes.
Estudos relacionados a prevalência de transtornos mentais pontuam que cerca de
50% das pessoas terão em algum momento da vida alguma condição classificada
como diagnóstico psiquiátrico, sendo que os transtornos de humor estaria presente
em 20,8% dos casos. Quanto à prevalência por sexo, fala-se de uma prevalência de
depressão de 2 a 4 vezes maior em mulheres.

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 Saiba mais! A Classificação Internacional de Atenção Primária
(CIAP-2), uma classificação mais próxima da prática clínica da APS, diferente
do conhecido DSM-V, restringe-se apenas aos sintomas relatados pelo paciente,
sem determinar critérios para definir uma entidade nosológica. Por exemplo,
quadros leves são classificados como tristeza/sensação de depressão, en-
quanto que quadros mais graves são classificados como perturbações depres-
sivas. Fonte: Tratado de Medicina de Família e Comunidade, 2019.

2. FISIOPATOLOGIA
A depressão possui origem multifatorial abrangendo fatores biológicos, genéti-
cos e psicossociais. No que diz respeito ao fator biológico, diversos estudos relatam
diferenças entre as pessoas com e sem transtorno de humor e, a hipótese mais
aceita no que diz respeito ao aspecto biológico é a dos neurotransmissores monoa-
minérgicos, sobretudo, serotonina e noraepinefrina (aminas biogênicas). A evidência
isolada mais convincente dessa hipótese é a resposta clínica dos pacientes aos an-
tidepressivos, mas outras evidências mostram que há uma alteração nos receptores
β2 pré-sinápticos resultando na liberação de quantidade reduzida dos neurotrans-
missores serotonina e noraepinefrina.
Além disso, alguns estudos evidenciaram a forte relação da redução da serotonina
e depressão, ao verificar que a depleção desse neurotransmissor é mais pronunciada
em pacientes com impulsos suicidas visto pela concentração baixa dos metabólitos
da serotonina no líquor e baixas zonas de captação da serotonina nas plaquetas.

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Figura 1: Hipótese Monoaminérgica da depressão. (a) No cérebro de pessoas sadias, os neurotransmissores monoaminérgicos (em amarelo) são liberados e se ligam em receptores encontrados em neurônios pós-sinápticos. Estes neurotransmisso-
res podem ser recaptados por transportadores específicos (em rosa) em neurônios pré-sinápticos ou degradados pela enzima monoaminaoxidase. (b) Pacientes depressivos apresentam diminuições nos níveis sinápticos de monoaminas. (c) O blo-
queio de transportadores de monoaminas pelo tratamento com antidepressivos aumenta as concentrações e biodisponibilidade de monoaminas na fenda sináptica, reestabelecendo o humor de pacientes depressivos
Fonte: Autoria Própria

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 No aspecto genético, dados familiares indicam que se um dos genitores possui
um transtorno de humor um dos filhos tem entre 10-25% de risco de também apre-
sentar, já se ambos os genitores possuírem o risco praticamente duplica para o filho.
O risco é maior entre parentes de primeiro grau e aumenta quanto mais membros da
família forem afetados. Já os estudos com gêmeos mostram que os genes explicam
50-70% da etiologia dos transtornos de humor e o restante é explicado pelo ambien-
te e outros aspectos não hereditários.
Além destes, outros fatores podem levar a crises mais frequentes de sofrimento
devendo o médico estar atento a condições que podem precipitar quadros de de-
pressão ou ansiedade, observando o modo de vida dos pacientes e suas famílias,
condições socioeconômicas, perdas e traumas recentes, bem como condições de
saúde que podem levar à depressão. Eventos estressantes na vida costumam prece-
der os primeiros episódios de depressão sejam estes eventos pontuais como a per-
da de um emprego, pessoais como a perda de um ente querido, mas também fatores
relacionados às desigualdades sociais existentes no que diz respeito ao acesso aos
direitos básicos. É importante também estar atento a condições hormonais como a
gravidez/puerpério em que quadros de depressão podem ocorrer.

Fatores de risco para depressão

FATORES DE RISCO PARA TRANSTORNOS DEPRESSIVOS

História pessoal ou familiar de depressão Condições socioeconômicas

Presença de doenças crônicas Outros transtornos psiquiátricos

Gravidez/puerpério Fadiga e insônia

Luto, violência Condições estressantes na família ou trabalho

3. RASTREIO
Ao se deparar com uma pessoa com tristeza intensa, perturbações depressivas ou
outro tipo de sofrimento, o primeiro passo deve ser fazer uma boa escuta e permitir que
a pessoa relate aquilo que está lhe afligindo. É possível também realizar um breve teste
de rastreio, com sensibilidade 96-97% e especificidade 57-67% o que o torna bom para
triagem, e consiste em realizar 2 perguntas aqueles pacientes que possuem fator de
risco:

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 Figura 2: Rastreio para depressão.
Fonte: Photographee.eu

Se liga! A qualidade da atenção às pessoas com sintomas depressi-

vos é maior quando estas participam ativamente do encontro e quando o médi-
co explora e valida suas preocupações. Fonte: Epstein RM, Shields CG, Franks P,
Meldrum SC, Feldman M, Kravitz RL. Exploring and validating patient concerns:
relation to prescribing for depression. Ann Fam Med. 2007;5(1):21-28.

Diante disso, é fundamental que o médico avalie o que desse sofrimento relatado
é algo comum no cotidiano de qualquer pessoa, ou seja, uma reação habitual a even-
tos que de fato irão levar qualquer pessoa a sofrer ou ficar triste. A depressão em si
não é isto, mas sim a persistência/duração dessas emoções, com abrangência das
repercussões para diversas áreas da vida do indivíduo interferindo no seu funciona-
mento fisiológico, psicológico e funcional a partir de uma resposta desproporcional
ao fator desencadeante.

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4. QUADRO CLÍNICO
É fundamental que logo no primeiro momento o médico da APS faça a distinção
entre os pacientes com quadro leve/moderado/grave. Alguns sinais de gravidade,
chamados alertas vermelhos, que permitem identificar aquelas pessoas com sinto-
mas depressivos graves e que, portanto, necessitarão de intervenções mais preco-
ces e distintas daqueles que possuem apresentação mais leve.

Pessoa com tristeza intensa e sintomas proeminentemente depressivos busca a

Unidade de Saúde ou é levada por familiares ou solicita visita domiciliar

Oferecer acesso facilitado Isolamento social

em até 48h a uma escuta
com médico/enfermeiro
Presença de sinais de
gravidade?
Prostração intensa
Grande perda de peso
Sintomas psicóticos
Tentativa de suicídio
ou plano elaborado

NÃO SIM

• Buscar com o paciente formas • Iniciar antidepressivo precocemente

autônomas e recursos pessoais
• Acessar familiares/amigos para avaliar
para lidar com a crise
gravidade e auxiliar no seguimento
• Apresentar possibilidades terapêuticas
• Solicitar apoio da equipe de
• Agendar retorno para 2 semanas saúde mental

Fluxograma de atendimento a pessoas com sintomas depressivos na APS

Fonte: Tratado de Medicina de Família e Comunidade, 2019.

Além disso, como vimos na aula de Dra. Maithê, é possível classificar os quadros
que chegam à APS em leve, moderado ou grave para a partir daí pensar possíveis
abordagens terapêuticas.

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 CLASSIFICAÇÃO DE GRAVIDADE DO QUADRO DEPRESSIVO.

LEVE MODERADO GRAVE

Sofrimento importante,
Comprometimento
mas sem repercussão Incapacidade
das funções e
pro funcionamento mais acentuada.
incapacidade parcial.
do indivíduo.

5. ABORDAGEM TERAPÊUTICA
A abordagem terapêutica para os sintomas depressivos é bastante diversa com
orientações que passam por mudanças no estilo de vida/prática de exercícios, tera-
pia cognitivo-comportamental (TCC), terapia de resolução de problemas (TRP) com
o médico de família e o tratamento medicamentoso com inibidores seletivos da
recaptação de serotonina (ISRS), inibidores seletivos da recaptação de serotonina e
noradrenalina (ISRSN) ou antidepressivos tricíclicos (ADTC). Porém, antes de qual-
quer coisa, é fundamental o reforço do método clínico centrado na pessoa, fazendo
uma escuta ativa e cuidadosa, auxiliando o paciente na construção do seu processo
terapêutico, vendo suas expectativas com relação ao mesmo, oferecendo opções e
garantindo a autonomia da pessoa no processo.

Se liga! Os ISRSN parecem proporcionar resposta ligeiramente me-

lhor do que os ISRS, no entanto, apresentam maiores taxas de efeitos adversos.

O objetivo do tratamento é a remissão total da depressão, pois estudos já eviden-

ciaram que a presença de sintomas “residuais” está associada a pior prognóstico em
longo prazo, piora da qualidade de vida e aumento do risco de suicídio. A redução
dos sintomas nos primeiros 6 meses chega a 50% com permanência da queda ao
longo dos meses. Na fase aguda que abrange 2-3 primeiros meses de sintomas po-
de ser reduzir os sintomas depressivos ou até mesmo eliminá-los completamente.
Já na fase de continuação do tratamento, ou seja, 4-6 meses de sintomas, o objetivo
visa manter a melhora obtida na fase anterior e evitar recaídas. Por sua vez, a fase
de manutenção consiste em evitar novas crises e é recomendada nos pacientes em
que se prevê uma probabilidade de recaídas.

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 O tratamento leva em consideração a classificação de gravidade do quadro. Um
quadro clínico leve pode ser manejado a partir de medidas não farmacológicas co-
mo prática de exercício físico o qual já tem se mostrado efetivo para o tratamento
da depressão em adultos, mas também podem ser oferecidas outras medidas, tais
como: psicoterapia, psicoeducação, uso de práticas integrativas e complementares,
etc. Vale ressaltar a importância da equipe multidisciplinar e o acompanhamento do
paciente.

Saiba mais! Devido ao acompanhamento mais próximo e contí-

nuo dos pacientes, o médico de família costuma perceber uma heterogenei-
dade na utilização e resposta dos medicamentos, pois apesar dos protocolos
clínicos reforçarem que a remissão dos sintomas iniciais ocorre entre 4-8 se-
manas e manutenção do tratamento por 6-12 meses, nota-se que algumas pes-
soas relatam melhora já no primeiro dia de uso do medicamento, assim como
outras relatam melhora apesar do uso irregular do remédio. Ademais, algumas
pessoas usam antidepressivos há anos e acabam por estabelecer uma relação
afetiva com os mesmos. Por isso, na APS é fundamental olhar o medicamento
para além dos seus efeitos colaterais e resposta terapêutica, pois ele costuma
fazer parte da comunicação com o paciente no momento de estabelecer um
manejo dos problemas e sintomas. Fonte: NETO, P.P; FREITAS, F.L. Tristeza,
sensação de depressão e perturbações depressivas In: Tratado de Medicina de
Família e Comunidade. Capítulo 238. 2019

Para os quadros moderados/graves, além das medidas não farmacológicas, deve

ser inserido o tratamento farmacológico sendo a 1º escolha os ISRS. Porém, como a
diferença na efetividade dos antidepressivos é pequena, a escolha pode ser direcio-
nada pelas necessidades da pessoa, disponibilidade e preço do remédio, ponderando
se o paciente já fez uso prévio de algumas das classes e como foi a resposta e infor-
mando os efeitos colaterais de cada uma delas. Os ISRS e ISRSN costumam causar
reações adversas em cerca de 63% dos pacientes, tais como: náuseas, diarreia, ton-
tura, boca seca, disfunção sexual, cefaleia e ganho de peso. Já os ADTC têm como
efeitos colaterais a presença de efeitos colinérgicos (boca seca, visão turva, consti-
pação, retenção urinária), maior sedação, hipotensão postural e ganho de peso.

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 Conceito: Exemplos de ISRS são sertralina, fluoxetina, citalo-
pram. Já a venlafaxina, duloxetina, milnaciprano. Enquanto que os ADTC são
por exemplo a amitriptilina, clomipramina, nortriptilina.

6. SUICÍDIO
O suicídio é o ato deliberado executado pelo próprio indivíduo cuja intenção seja
a morte usando um meio que ele acredita ser letal. Além disso, alguns outros ele-
mentos fazem parte do que se chama de comportamento suicida: pensamentos,
planos e tentativa. No Brasil, de acordo com o gráfico abaixo, pelo menos 17% da
população já pensou em tirar a própria vida, porém, sabemos que essa porcentagem
pode ser ainda maior. O Brasil é o 8º país em números absolutos de suicídio, com
uma variabilidade grande de taxas entre as regiões do país, além de uma provável
subnotificação.
É possível prevenir o suicídio, por isso, é tão importante sua abordagem e que os
profissionais de saúde saibam identificar aqueles pacientes que possuem fatores de
risco para tal. O risco de suicídio é uma urgência, devendo a avaliação sistemática
do risco ser feita na rotina da prática clínica.
Os 2 principais fatores de risco para suicídio são: tentativa prévia e presença de
algum transtorno psiquiátrico (quanto mais comorbidades psiquiátricas, maior o
risco). Os transtornos de humor representam 35,8% dos diagnósticos associados ao
suicídio sendo a depressão a doença que está mais associada ao suicídio. Outros
fatores de risco são: ser jovem, homem (óbitos são maiores nos homens, ao passo
que as tentativas são maiores entre as mulheres), sentimentos de desesperança/de-
samparo/desespero, presença de doenças clínicas, histórico familiar e poucos laços
sociais.

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 Os fatores protetores são menos estudados, mas considera-se que suporte fami-
liar e de amigos, religiosidade, ausência de doença psiquiátrica, estar empregado,
etc. Porém, os fatores de proteção não devem ser utilizados para desconsiderar a
presença dos fatores de risco.
Aqueles pacientes que possuem um plano definido, os meios e planeja realizar ou
aquela que tentou recentemente ou tentou várias vezes em curto espaço de tempo,
são consideradas de alto risco de cometer suicídio. Nesse caso, é importante dar
suporte à pessoa, não a deixando sozinha, tomar cuidado com possíveis meios de
realizar o ato, informar a família e fazer um “contrato de não suicídio”. Além disso,
deve-se encaminhar o paciente para um serviço de psiquiatria ou para um serviço de
emergência mais próximo, acionando a equipe de saúde mental da Unidade.

7. PRINCIPAIS ERROS E QUANDO

REFERENCIAR
Existem alguns erros cometidos pelos profissionais de saúde diante de um pa-
ciente com sintomas depressivos, são eles: rotular de depressão sem explorar o
verdadeiro contexto, manter/renovar prescrições de medicamentos sem reavaliar o
paciente, não aprofundar no sofrimento de pacientes que se apresentam com dores
crônicas inespecíficas e mal-estar, evitar oferecer terapia medicamentosa como op-
ção de tratamento ou prescrever dose inadequada/insuficiente, não conversar sobre
suicídio ou não pedir ajuda da equipe multiprofissional.
A maioria dos pacientes pode e deve ser manejada na APS, porém, pode ser ne-
cessário encaminhar para atendimento psicológico, para o serviço social ou até mes-
mo para um psiquiatra. Na presença daqueles alertas vermelhos, a equipe de saúde
mental deve ser prontamente acionada, assim como em situações de dúvida diag-
nóstica ou presença de sintomas psicóticos. Em caso de risco de suicídio, o paciente
deve ser encaminhado para um serviço de urgência.

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 MAPA MENTAL. RESUMO DEPRESSÃO.

Escuta cuidadosa,
dar espaço para a pessoa
relatar o que sente

Interferência no
funcionamento? Resposta
Crônica e recorrente desproporcional ao fator
desencadeante?

Causa incapacidade funcional, Investigar classificação

RASTREIO de risco para suicídio
compromete a saúde e qualidade de vida
DEPRESSÃO
Hipótese Monoaminérgica: SINAIS DE Isolamento social
Multifatorial
Redução na liberação de GRAVIDADE Prostração intensa
serotonina e noraepinefrina Grande perda de peso
Sintomas psicóticos
Risco maior entre FATORES DE RISCO TRATAMENTO Tentativa de suicídio
parentes de 1º grau ou plano elaborado

Histórico pessoal Casos LEVES: intervenções

Condições sociais:
e familiar não farmacológicas
desigualdades, desemprego,
violência, traumas
Casos MODERADO/
Gravidez/puerpério
GRAVES: iniciar medidas
farmacológicas (ISRS,
Doenças crônicas e ISRSN, ADTC)
outros transtornos
psiquiátricos

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REFERÊNCIAS
Tratado de medicina de família e comunidade: princípios, formação e prática [recur-
so ele­trônico]. 2. ed. Porto Alegre: Artmed, 2019.
Duncan BB, Schmidt MI, Giugliani ERJ, Duncan MS, Giugliani C. Medicina ambula-
torial: condutas na atenção primária baseada em evi­dências. 4. ed. Porto Alegre:
Artmed, 2013.
Sadock BJ. Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clíni-
ca. 11. ed. Porto Alegre: Artmed, 2017.
Associação Brasileira de Psiquiatria. Comissão de Estudos e Prevenção de Suicídio.
Suicídio: informando para prevenir. Brasília: CFM/ABP, 2014.

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