MINICURSO

PSICOPATOLOGIAS
NO CICLO GRAVÍDICO
PUERPERAL

APOSTILA DIDÁTICA
 SUMÁRIO

03 TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS NA GESTAÇÃO E NO PUERPÉRIO:

CLASSIFICAÇÃO, DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO

14 TRANSTORNOS PSIQUIÁTRICOS NO PÓS-PARTO

21 ANSIEDADES PERINATAIS EM MULHERES COM GRAVIDEZ DE RISCO

E EM MULHERES COM GRAVIDEZ NORMAL

30 PSICOSES PUERPERAIS

48 MEDO DO PARTO EM GESTANTES

56 SOB A SOMBRA DA MATERNIDADE: GRAVIDEZ, IDEAÇÃO SUICIDA

E VIOLÊNCIA POR PARCEIRO ÍNTIMO
 Revisão de Literatura

Transtornos psiquiátricos na gestação

e no puerpério: classificação,
diagnóstico e tratamento
Psychiatry disorders in pregnancy and puerperium: classification, diagnosis and treatment

RENATA SCIORILLI CAMACHO1 Resumo

FÁBIO SCARAMBONI CANTINELLI1
Diversas questões ainda estão em aberto no que se refere a um tema tão amplo quanto a
CARMEN SYLVIA RIBEIRO1 saúde mental das mulheres em período de gestação e puerpério. Por mais contraditório
AMAUR Y CANTILINO2 que possa parecer, muitas pacientes apresentam tristeza ou ansiedade em vez de alegria
nessas fases de suas vidas. Os limites entre o fisiológico e o patológico podem ser estreitos,
BÁRBARA KARINA GONSALES3 o que pode gerar dúvidas em obstetras, clínicos ou psiquiatras. Muitas pacientes também
ÉRIKA BRAGUITTONI3 sentem-se culpadas, prejudicando a aderência ao tratamento e a aceitação de uma patologia
em uma fase que, em tese, deveria ser de alegria.
JOEL RENNÓ JR.4 Nas últimas décadas, estudos têm investigado um pouco mais sobre o tema, mas algumas
questões ainda estão em debate: os transtornos puerperais poderiam ser uma manifestação
de um transtorno prévio não adequadamente tratado? Seriam a gestação ou o puerpério
fatores protetores ou de risco para o desencadeamento de transtornos psiquiátricos? As
alterações hormonais que ocorrem nesse período poderiam estar envolvidas na sua etiolo-
gia? Quais seriam os principais fatores de risco? Em quais situações seria adequado usar
psicofármacos como medida de tratamento?
Neste artigo, serão abordadas algumas dessas questões, sobre um tema que ainda precisa
ser muito investigado para que tenhamos conclusões mais precisas.

Palavras-chave: Gestação, puerpério, transtornos psiquiátricos, fatores de risco, tratamento

Abstract
Several questions regarding mental health during the period of pregnancy and puerperium
are still open. Even this seems contradictory, many patient present sadness or anxiety instead

Recebido: 20/03/2006 - Aceito: 27/03/2006

1 Médico psiquiatra. Colaborador do Projeto de Atenção à Saúde Mental da Mulher (Pró-Mulher) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São
Paulo (IPq-HC-FMUSP).
2 Médico psiquiatra. Coordenador do Programa de Depressão na Mulher do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Pernambuco (HC-UFPE).
3 Psicóloga clínica. Colaboradora do Pró-Mulher do IPq-HC-FMUSP.
4 Médico psiquiatra. Coordenador do Pró-Mulher do do IPq-HC-FMUSP.
Endereço para correspondência: Renata Sciorilli Camacho. Rua Atlântica, 400, Jardim do Mar – 09750-
480 – São Bernardo do Campo (SP). Fone: (11) 4330-4487. E-mail: sc_camacho@hotmail.com

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of joy in these phases of life. The limits between physiological and
the pathological one can be narrow, what it may generate doubts in
obstetricians, physicians or psychiatrists. Many patients also feel
guilty, harming the treatment and the acceptance of her pathology
in a phase that theoretically would have to be of joy.
Few decades ago till today, there are studies that investigate
deeper on this topic, but some questions still are in discussion:
the puerperal diseases could be a manifestation of a previous
disease not adequately treated? Would be the pregnancy or the
puerperium protective factors or risk factors for the psychiatric
Introdução
A gestação e o puerpério são períodos da vida da mulher
que precisam ser avaliados com especial atenção, pois
envolvem inúmeras alterações físicas, hormonais, psíqui-
cas e de inserção social, que podem refletir diretamente
na saúde mental dessas pacientes.
Tem-se dado importância cada vez maior ao tema,
e estudos atuais têm visado delinear os fatores de risco
para os transtornos psiquiátricos nessas fases da vida,
a fim de se realizarem diagnóstico e tratamento o mais
precocemente possível.
Estudos recentes revelaram que transtornos psi-
quiátricos subdiagnosticados e não tratados em gestan-
tes podem levar a graves conseqüências maternofetais,
até mesmo durante o trabalho de parto (Jablensky et al.,
2005; Seng et al., 2001).
Sabe-se ainda que a presença de ansiedade ou
depressão na gestação está associada a sintomas de-
pressivos no puerpério (Bloch et al., 2003).
Esses temas têm sido mais pesquisados nas últi-
mas décadas e ainda não há especificação para essas
patologias na Classificação Internacional de Doenças
(CID-10), a não ser como diagnóstico de exclusão, no
caso dos transtornos relacionados ao puerpério.
O Manual diagnóstico e estatístico de transtornos
mentais, na sua quarta edição e com texto revisado
(DSM-IV-TR), não distingue os transtornos do humor
do pós-parto dos que acontecem em outros períodos, ex-
ceto como especificador “com início no pós-parto”, que é
utilizado quando o início dos sintomas ocorre no período
de quatro semanas após o parto (Cantilino, 2003).
Este artigo tem como objetivo uma revisão da
literatura, apresentando os principais aspectos epide-
miológicos, de classificação, diagnóstico e tratamento
dos transtornos psiquiátricos relacionados à gestação
e ao puerpério.
Epidemiologia
Apesar de a gestação ser tipicamente considerada um
período de bem-estar emocional e de se esperar que a
chegada da maternidade seja um momento jubiloso na
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diseases development? Could be involved in the etiology the
hormonal alterations that occur in this period? Which would be
the main factors of risk? In which situations it would be adjusted
to use medications as treatment?
This article has the proposal to discuss some of these questions
that are immersed on a topic that is still opening to investigation
to let us with more accuracy conclusions.
Key-words: Psychiatric pregnancy, puerperium, diseases, risk
factors, treatment.
vida da mulher, o período perinatal não a protege dos
transtornos do humor.
Estima-se uma prevalência de depressão na gravi-
dez da ordem de 7,4% no primeiro, 12,8% no segundo e
12% no terceiro trimestre (Bennett et al., 2004).
Nas adolescentes, foi verificada prevalência entre
16% e 44%, quase duas vezes mais elevada que nas
gestantes adultas, o que pode estar relacionado à falta
de maturidade afetiva e de relacionamentos dessas pa-
cientes, bem como ao fato de grande parte delas terem
que abandonar seus estudos em razão da maternidade
(Szigethy e Ruiz, 2001).
A disforia no pós-parto (maternity blues) inclui
sintomas depressivos leves e pode ser identificada em
50% a 85% das puérperas, dependendo dos critérios
diagnósticos utilizados (Cantilino, 2003).
Um estudo com 1.558 mulheres detectou 17% das
gestantes com sintomas significativos para depressão
na gestação tardia, 18% no puerpério imediato e 13%
entre a sexta e a oitava semanas do puerpério. O mesmo
valor (13%) foi encontrado no sexto mês do puerpério
(Josefsson et al., 2001).
Um outro estudo constatou valores oscilando entre
8,6% e 10,1% para o diagnóstico de depressão entre a 6a e
a 24a semanas do puerpério (Boyce e Hickey, 2005).
Uma metanálise de 59 estudos mostrou uma esti-
mativa de prevalência de depressão pós-parto da ordem
de 13% (O’Hara e Swain, 1996).
A psicose puerperal é um quadro mais raro, e a
incidência encontrada foi entre 1,1 e 4 para cada 1.000
nascimentos (Bloch et al., 2003).
Fatores de risco
Os principais fatores de risco psicossociais relacionados
à depressão maior no puerpério são: idade inferior a 16
anos, história de transtorno psiquiátrico prévio, eventos
estressantes experimentados nos últimos 12 meses,
conflitos conjugais, ser solteira ou divorciada, estar de-
sempregada (a paciente ou o seu cônjuge) e apresentar
pouco suporte social.
Outros fatores de risco apontados foram: perso-
nalidade vulnerável (mulheres pouco responsáveis ou
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organizadas), esperar um bebê do sexo oposto ao dese- Tabela 1. Principais fatores de risco para o
jado, apresentar poucas relações afetivas satisfatórias e desenvolvimento de depressão na gestação.
suporte emocional deficiente (Boyce e Hickey, 2005). Biológicos Psicossociais
Abortamentos espontâneos ou de repetição também
História de transtorno do
foram indicados como fatores de risco (Botega, 2006). Abuso sexual na infância
humor ou ansiedade
Mulheres mais suscetíveis aos transtornos do
humor no puerpério também teriam diagnóstico de História de depressão
Gravidez precoce
transtorno disfórico pré-menstrual ou apresentaram pós-parto
sintomas depressivos no segundo ou quarto dia do pós- História de transtorno
parto. Pacientes que tiverem história de sensibilidade Gravidez não planejada
disfórico pré-menstrual
aumentada ao uso de anticoncepcionais orais também
seriam mais vulneráveis (Bloch et al., 2005). Doença psiquiátrica na Gravidez não desejada ou
família não aceita
Um outro estudo tentou encontrar uma relação
entre a gravidez indesejada e o risco para depressão, Mães solteiras
mas os resultados foram pouco conclusivos. Verificou-se Ter muitos filhos
apenas que mulheres com escolaridade mais alta e me- Reduzido suporte social
lhor rendimento financeiro apresentavam menor risco,
Violência doméstica ou
enquanto mulheres provenientes de famílias populosas
conflitos no lar
apresentavam elevado risco para depressão. Levantou-
se também a hipótese de que a existência prévia de Baixo nível de escolaridade
transtorno mental pode ser o mais importante fator Abuso de substâncias/
associado ao risco de se apresentarem novos episódios tabagismo
no puerpério (Schmiege e Russo, 2005). Adaptado de Ryan et al., 2005.
Mulheres portadoras de transtorno afetivo bipo-
lar apresentaram risco elevado de psicose puerperal
(260/1.000) quando comparadas a mulheres saudáveis, melhora dos sintomas ansiosos na gestação, 33%, piora
que apresentavam 1 a 2 casos a cada 1.000 puérperas e 24% não apresentaram nenhuma alteração. Já no sexto
(Chaudron e Pies, 2003). mês do puerpério, 63% tiveram piora dos sintomas de
pânico (Northcott e Stein, 1994).
Etiologia Um outro estudo constatou que o puerpério seria
um período de maior vulnerabilidade para o desenca-
A etiologia da depressão puerperal ainda não é completa- deamento do primeiro episódio de pânico. Entre as
mente conhecida, mas acredita-se que, além dos fatores mulheres estudadas, 10,9% apresentaram início dos
de risco anteriormente mencionados, fatores hormonais sintomas no puerpério (neste caso, até 12 semanas do
e hereditários também estejam envolvidos. puerpério), um número maior do que o esperado, que
Na gestação, os níveis de estrógeno e progestero- é de 0,92% (Sholomskas et al., 1993).
na são superiores àqueles vistos nas mulheres fora do
período gestacional e esse fator pode estar envolvido Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
nas alterações do humor que ocorrem nessa fase. A
queda brusca desses hormônios no pós-parto estaria Das gestantes portadoras de TOC, 46% apresentaram
envolvida na etiologia da depressão puerperal. Bloch et piora da sintomatologia na primeira gestação e 50%, na
al. (2003) realizaram uma revisão da literatura a fim de segunda gestação. Sintomas de TOC são freqüentes no
correlacionarem os fatores endócrinos e hereditários pós-parto e incluem pensamentos e obsessões relaciona-
com a etiologia desse transtorno. Não se constatou dos a possíveis contaminações da criança e pensamentos
relação genética diferente daquela já esperada em obsessivos negativos em relação ao trabalho de parto
quadros não puerperais. Levantou-se a hipótese de que (Labad et al., 2005).
algumas mulheres seriam mais sensíveis a variações A gestação também está associada ao aparecimen-
hormonais em qualquer momento de suas vidas, in- to do TOC em 13% das mulheres e constatou-se piora da
cluindo-se período pré-menstrual, menarca, gestação, sintomatologia em 29% das puérperas. Mulheres porta-
puerpério, menopausa e até mesmo durante o uso de doras de TOC também apresentam elevado risco para
anticoncepcionais. o desenvolvimento de depressão pós-parto (Williams e
Koran, 1997).
Transtorno do pânico
Transtornos puerperais
Um estudo comparou a sintomatologia em mulheres
com transtorno do pânico diagnosticado previamente Os transtornos psiquiátricos puerperais são caracte-
e constatou que 43% dessas pacientes apresentaram risticamente classificados como: disforia do pós-parto

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(puerperal blues), depressão pós-parto e psicose puer-
peral (Chaudron e Pies, 2003).
A puerperal blues costuma acometer as mulheres
nos primeiros dias após o nascimento do bebê, atingindo
um pico no quarto ou quinto dia após o parto e remitindo
de maneira espontânea, no máximo, em duas semanas.
Inclui choro fácil, labilidade do humor, irritabilidade e
comportamento hostil para com familiares e acompa-
nhantes. Esses quadros normalmente não necessitam
de intervenção farmacológica, e a abordagem é feita no
sentido de manter suporte emocional, compreensão e
auxílio nos cuidados com o bebê (Cantilino, 2003). Evi-
dências sugerem que a depressão pós-parto pode ser
parte ou continuação da depressão iniciada na gestação
(Ryan et al., 2005).
Os sinais e sintomas de depressão perinatal são
pouco diferentes daqueles característicos do transtorno
depressivo maior não psicótico que se desenvolvem em
mulheres em outras épocas da vida. As pacientes apre-
sentam-se com humor deprimido, choro fácil, labilidade
afetiva, irritabilidade, perda de interesse pelas ativida-
des habituais, sentimentos de culpa e capacidade de
concentração prejudicada. Sintomas neurovegetativos,
incluindo insônia e perda do apetite, são descritos com
freqüência (Nonacs e Cohen, 1998; Gold, 2002). Contu-
do, alguns sintomas somáticos podem ser confundidos
com situações normais desse período. Assim, sintomas
como hipersonia, aumento de apetite, fadigabilidade
fácil, diminuição do desejo sexual e queixas de dor e des-
confortos em diferentes sistemas são de pouca utilidade
para o diagnóstico de depressão nessa fase.
É importante frisar que muitas mulheres com de-
pressão perinatal não revelam seus sintomas de depres-
são com receio de possível estigmatização (Epperson,
1999). As mulheres sentem que as expectativas sociais
são de que elas estejam satisfeitas e acabam sentindo-se
culpadas por estarem experimentando sintomas depres-
sivos num momento que deveria ser de alegria.
Algumas particularidades clínicas são descritas na
depressão pós-parto. Há sugestão de haver um compo-
nente ansioso mais proeminente (Ross et al., 2003), além
de pensamentos recorrentes de causar danos ao bebê
(Jennings et al., 1999). Wisner et al. (1999) analisaram
pensamentos obsessivos em mulheres deprimidas e
observaram que mulheres com depressão pós-parto
tinham mais pensamentos de agressividade contra
seus filhos do que mulheres deprimidas fora do período
pós-parto, independentemente da gravidade do quadro.
Godfroid et al. (1997), em estudo polissonográfico em
mulheres com depressão, mostraram que mulheres
com depressão pós-parto tinham aumento significativo
na fase IV do sono e menor tempo de estágio I quando
comparadas a mulheres com depressão de gravidade
semelhante fora do período pós-parto. Hendrick et al.
(2000), também numa comparação entre mulheres com
depressão no pós-parto e fora dele, observaram que a
depressão pós-parto requer mais tempo para responder
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à farmacoterapia e tende a necessitar de mais agentes an-
tidepressivos para se obter remissão dos sintomas. Além
disso, é freqüente o relato de sentimentos ambivalentes
acerca do bebê e de opressão pela responsabilidade de
cuidar dos filhos (Beck, 1996; Nonacs e Cohen, 2000).
Esses dados apresentam-se em favor da especificidade
do conceito de depressão pós-parto.
A psicose puerperal costuma ter início mais abrup-
to. Estudos verificaram que 2/3 das mulheres que apre-
sentaram psicose puerperal iniciaram sintomatologia
nas duas primeiras semanas após o nascimento de seus
filhos. Descreve-se um quadro com presença de delírios,
alucinações e estado confusional que parece ser peculiar
aos quadros de psicose puerperal. Pode haver sintomas
depressivos, maníacos ou mistos associados. Não foi
estabelecida nenhuma apresentação típica. No entanto,
essas mulheres costumam apresentar comportamento
desorganizado e delírios que envolvem seus filhos,
com pensamentos de lhes provocar algum tipo de dano.
Apesar de o suicídio ser raro no período puerperal em
geral, a incidência deste nas pacientes com transtornos
psicóticos nesse período é alta, necessitando muitas
vezes de intervenção hospitalar por esse motivo, bem
como pelo risco de infanticídio. Sintomas depressivos,
mais do que maníacos, em geral estão associados aos
quadros em que ocorrem infanticídio ou suicídio (Chau-
dron e Pies, 2003).
Estudos neurocientíficos recentes sustentam a hi-
pótese de que a mulher portadora de psicose puerperal
que comete infanticídio necessita mais de tratamento e
reabilitação do que de punição legal, a fim de se evitarem
outras fatalidades decorrentes da gravidade do quadro;
atualmente, alguns países já defendem essa hipótese. A
educação familiar também estaria presente nesse tipo
de intervenção (Spinelli, 2004).
Sobre escalas de depressão para uso na gravidez
Até onde sabemos, não existem escalas desenhadas
especificamente para a detecção de depressão durante
a gravidez. Autores têm utilizado a Edinburgh Postnatal
Depression Scale (EPDS) com essa finalidade (Clark,
2000; Areias et al., 1996). Um estudo americano testou
o Inventário de Depressão de Beck (BDI) – uma escala
para depressão geral – durante a gravidez e obteve o
seguinte resultado com o ponto de corte em 16: sensi-
bilidade de 83%, especificidade de 89%, valor preditivo
positivo de 50% e valor preditivo negativo de 98% (Hol-
comb et al., 1996). Provavelmente, o autor obteve um
baixo valor preditivo positivo pelo fato de o BDI conter
itens de sintomas físicos que se confundem com um
quadro normal da gravidez.
Também têm sido utilizadas na gravidez escalas
que abordam preditores de depressão pós-parto. O
Pregnancy Risk Questionnaire é uma escala de 18 itens
que lista fatores de risco psicossociais para depressão
pós-parto. Em estudo de validação original, obteve
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sensibilidade de 44% e valor preditivo positivo de 23%
(Austin et al., 2005). Esses valores parecem bem ra-
zoáveis para um instrumento de predição. Um outro
instrumento com a mesma finalidade é o Postpartum
Depression Predictors Inventory, uma checklist que
idealmente deve ser preenchida em cada um dos três
trimestres de gravidez e que também acessa fatores de
risco psicossociais (Beck, 1998).
Detecção das mulheres com depressão pós-parto
Mulheres no puerpério com freqüência são examina-
das por seus obstetras ou clínicos gerais em consultas
focadas na recuperação física após o parto. Além disso,
são vistas por pediatras dos seus filhos de quatro a seis
vezes durante o ano seguinte ao nascimento de seu bebê.
Quando apresentam depressão, embora busquem ajuda
mais comumente com esses médicos do que com profis-
sionais de saúde mental (Gold, 2002), muitas vezes não
são diagnosticadas ou reconhecidas como deprimidas de
forma adequada. Trabalhos recentes vêm mostrando a
utilidade do uso de escalas de auto-avaliação para triagem
de mulheres com depressão pós-parto em serviços de
atendimento primário (Buist et al., 2002). A possibilidade
de detecção de depressão pós-parto com essas escalas
tem-se mostrado significativamente maior que a detecção
espontânea durante avaliações clínicas de rotina por mé-
dicos nesses serviços (Fergerson et al., 2002). As escalas
serviriam para alertar clínicos, obstetras e pediatras para
aquelas mulheres que possivelmente precisariam de
avaliação mais profunda e tratamento.
No Brasil, onde os médicos cada vez mais se
vêem obrigados a fazer atendimentos de um grande
número de pacientes com uma disponibilidade de tempo
pequena, instrumentos desse tipo acabam tendo valia
considerável. Ademais, essas escalas são auto-aplicáveis
e de fácil utilização por profissionais não médicos e sem
especialização em saúde mental. Essas características
fazem que o procedimento de aplicação destas seja,
além de prático, considerado de baixo custo, o que torna
viável a sua utilização em serviços de atenção primária
à saúde.
Pensando nessa praticidade, foram criadas duas es-
calas desenhadas especificamente para rastreamento de
depressão pós-parto: a EPDS, em 1987, e a Postpartum
Depression Screening Scale (PDSS), em 2000. Ambas
já possuem tradução para o português e validação no
Brasil, sendo o estudo da PDSS realizado por um dos
autores deste artigo (Cantilino, 2003).
A EPDS (Cox et al., 1987) foi o primeiro instru-
mento encontrado na literatura desenvolvido para triar
especificamente a depressão pós-parto. A EPDS é um
instrumento de auto-registro que contém 10 questões
de sintomas comuns de depressão e que utiliza formato
de respostas do tipo Likert. A mãe escolhe as respostas
que melhor descrevem o modo como tem se sentido na
última semana.
Camacho, R.S.; Cantinelli, F.S.; Ribeiro, C.S.; Cantilino, A.; Gonsales, B.K.; Braguittoni, E.; Rennó Jr., R.
Realizando um estudo fenomenológico de de-
pressão pós-parto, Beck (1992) percebeu temas que
descreviam mais sobre a essência dessa experiência.
Esses temas tinham relação com solidão insuportável,
pensamentos obsessivos, sensação de estar fora de si,
culpa sufocante, dificuldades cognitivas, perda de inte-
resses prévios, ansiedade incontrolável, insegurança,
perda de controle das emoções e idéias relacionadas
à morte. Um outro estudo fenomenológico conduzido
por Beck (1996) investigou especificamente o significa-
do de experiências de mães com depressão pós-parto
que tinham interagido com seus bebês e crianças mais
velhas. Num estudo de avaliação de instrumentos para
depressão em mulheres no pós-parto, Ugariza (2000)
assinalou a necessidade de uma escala de avaliação que
pudesse mensurar sintomas específicos de depressão
pós-parto. Considerando as observações feitas nos estu-
dos e procurando maior acurácia na triagem de pacientes
com depressão pós-parto, idealizou-se a criação de uma
nova escala que abrangesse esses conceitos.
A PDSS, desenvolvida por Beck e Gable (2000),
nos Estados Unidos, é uma escala de auto-avaliação do
tipo Likert. O instrumento tem 35 itens que avaliam
sete dimensões: distúrbios do sono/apetite, ansiedade/
insegurança, labilidade emocional, prejuízo cognitivo,
perda do eu, culpa/vergonha e intenção de causar dano
a si. Cada dimensão é composta de cinco itens que des-
crevem como uma mãe pode estar se sentindo após o
nascimento de seu bebê (Beck e Gable, 2000).
Um estudo foi conduzido fazendo-se uma análise
comparativa da performance da PDSS com a EPDS
(Beck e Gable, 2001). Um total de 150 mães no pós-parto
preencheu os dois instrumentos e, logo em seguida, foi
submetido à entrevista para diagnóstico no DSM-IV.
Dezoito dessas mulheres (12%) foram diagnosticadas
como tendo depressão maior, 28 (19%) tinham depressão
menor e 104 (69%) não tinham depressão. Utilizando
os escores de pontos de corte para depressão maior
recomendados nas publicações dos dois instrumentos,
a PDSS conseguiu a melhor combinação de sensibilida-
de, 94%, e especificidade, 91%, entre as três escalas. A
PDSS identificou 17 das mulheres (94%) diagnosticadas
com depressão pós-parto e a EPDS, 14 dessas mulheres
(78%). O diferencial da sensibilidade observado pode se
dever ao fato de a PDSS abordar outros componentes
desse transtorno do humor.
No Brasil, a EPDS foi traduzida para o português
e validada por Santos et al. (2000). Sessenta e nove
puérperas foram selecionadas de uma amostra maior
para preencherem o instrumento e serem entrevistadas.
Usando o ponto de corte recomendado de 11/12, obteve-
se sensibilidade de 72%, especificidade de 88% e valor
preditivo positivo de 78%. O instrumento foi validado
em Brasília – que, segundo o Programa das Nações
Unidas para o Desenvolvimento (2003), é uma cidade
que apresenta um dos maiores índices de desenvolvi-
mento humano do Brasil – e a maior parte da amostra
Rev. Psiq. Clín. 33 (2); 92-102, 2006

(72%) foi composta por mulheres com renda familiar
média-alta ou alta. Como os baixos índices de desenvol-
vimento de algumas regiões brasileiras implicam baixa
escolaridade, um fato também comum na periferia das
grandes metrópoles, a própria autora do estudo sugere
a validação da EPDS em outras regiões e com amostras
de classes média e média-baixa para completar a análise
do instrumento no Brasil.
Assim, foi realizado estudo de validação da EPDS,
em Recife, com 120 puérperas, 60 delas de um serviço
público e 60 de um serviço privado. A sensibilidade foi
de 94%, a especificidade, de 85%, o valor preditivo nega-
tivo, de 99%, mas o valor preditivo positivo foi baixo, 48%
(Cantilino et al., 2003).
A PDSS também teve uma tradução sistematizada
e foi submetida a estudo de validação no Brasil. Nesse
estudo, 120 puérperas foram avaliadas (60 num serviço
público e 60 num serviço privado). A PDSS apresentou
sensibilidade de 94%, especificidade de 95%, valor predi-
tivo positivo de 75% e valor preditivo negativo de 99%. Os
resultados presentes confirmam sua validade da PDSS
na população brasileira para rastreamento de depressão
pós-parto (Cantilino, 2003; Cantilino et al., no prelo).
Importância do diagnóstico e
tratamento precoces
O infanticídio e o suicídio estão entre as complicações
mais graves decorrentes de transtornos puerperais sem
intervenção adequada. No entanto, a existência de trans-
tornos psiquiátricos não só no puerpério, mas também na
gestação, pode levar a outras graves conseqüências.
Mulheres com diagnóstico de esquizofrenia ou
depressão maior apresentaram elevado risco para
complicações na gravidez, trabalho de parto e período
neonatal. Entre essas complicações, há anormalidades
placentárias, hemorragias e sofrimento fetal. Mulheres
com esquizofrenia apresentam risco elevado para desco-
lamento prematuro de placenta e, mais freqüentemente,
tiveram filhos com baixo peso ao nascer. Essas crianças
também apresentaram malformações cardiovasculares
e menor circunferência encefálica do que os filhos de
mães saudáveis (Jablensky et al., 2005).
Seng et al. (2001) constataram que mulheres porta-
doras de transtorno de estresse pós-traumático apresen-
tavam risco elevado para gravidez ectópica, abortamento
espontâneo, hiperemese gravídica, contrações uterinas
prematuras e crescimento fetal excessivo.
O relacionamento mãe-filho também demonstrou
estar prejudicado quando foram avaliadas 507 mães e
seus filhos, aos 3 meses de idade. Os filhos de mães
que apresentaram diagnóstico de depressão pós-parto
tinham dificuldades para dormir e se alimentar. Apre-
sentavam também prejuízos de interação corporal com
o ambiente e sorriso social diminuído. Essas pacientes
queixavam-se com muita freqüência de cansaço exces-
sivo, o que acabava refletindo de forma negativa no
Camacho, R.S.; Cantinelli, F.S.; Ribeiro, C.S.; Cantilino, A.; Gonsales, B.K.; Braguittoni, E.; Rennó Jr., R.
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relacionamento com seus filhos e, por conseqüencia, no
desenvolvimento deles (Riguetti-Veltema et al., 2002).
Deve-se, portanto, avaliar cada caso com especial
atenção, a fim de estabelecer-se a melhor estratégia de
tratamento para cada situação em particular, da maneira
mais precoce possível.
Opções de tratamento
Pesquisas têm utilizado técnicas de tratamento psico-
farmacológico, psicossocial, psicoterápico e tratamen-
tos hormonais, além da eletroconvulsoterapia (ECT),
indicada para casos mais graves ou refratários a outras
formas de tratamento. A maioria das inter venções
psicossociais e hormonais tem-se mostrado pouco
eficiente. Entretanto, resultados de estudos focados
sobre psicoterapia interpessoal, estratégias cognitivo-
comportamentais e intervenções farmacológicas têm-se
evidenciado eficientes.
Uso de psicofármacos durante gestação
e lactação
A decisão de oferecer tratamentos biológicos às ges-
tantes é um processo decisório complexo que envolve
uma interação constante entre paciente, família, obste-
tra e psiquiatra. Estabelecer uma aliança terapêutica é
fundamental. A confiança que a gestante deposita em
seus médicos certamente minimizarará qualquer per-
calço, principalmente os efeitos colaterais que podem
ocorrer durante o tratamento. Essa decisão sempre
deve levar em conta, como sua mola mestra, a relação
risco-benefício.
Wisner et al. (2000) publicaram uma importante
revisão ressaltando o tema. Entre os vários conceitos
levantados por essa equipe estavam a essencialidade
do consentimento informado e o respeito pelos valores
e pelas preferências da paciente por parte do médico,
que sempre colocará com clareza sua experiência na
discussão, ou seja, o médico oferece suporte e soluções
aos problemas levantados, já que a paciente é convocada
a participar da melhor forma possível da decisão, que,
em geral, deixa inteiramente a cargo do médico.
Diante de uma história clínica a mais completa pos-
sível, as opções de tratamento são oferecidas, incluindo-
se a de não tratar. Entre as opções estão os tratamentos
biológicos (os medicamentos são descritos levando-se
em consideração a sua eficácia e os riscos particula-
res para mãe e feto). Os possíveis riscos envolvem
toxicidade fetal, considerando-se a morte intra-uterina,
malformações físicas, prejuízo de crescimento, teratoge-
nicidade comportamental e toxicidade neonatal.
Algo que deve ser mencionado com veemência à
gestante é que o fato de não tratar poderá trazer muito
mais danos ao feto, pelo que haverá, devido ao estresse,
efeito sobre o eixo hipotálamo-hipófise-adrenal, com au-
mento de cortisóides e danos ao produto conceptual.
Rev. Psiq. Clín. 33 (2); 92-102, 2006
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Situações extremas, como tentativa ou risco
elevado de suicídio ou um estado psicótico no qual a
paciente não responde, até mesmo do ponto de vista
legal, pelos seus atos, tenderão à decisão de medicação
compulsória.
Como o risco de teratogenicidade é a principal preo-
cupação da gestante, a Food and Drug Administration
(FDA), órgão norte-americano que controla alimentos e
fármacos, estabeleceu uma classificação, segundo esse
risco, para cada psicofármaco:
• Risco A: estudos controlados não demonstram
risco. Estudos adequados e bem controlados em
gestantes não têm demonstrado ou evidenciado
nenhum risco ao feto.
• Risco B: sem evidência de risco em humanos. Ou
os achados em animais demonstram risco, mas os
achados em humanos não, ou se estudos adequa-
dos em humanos não têm sido realizados, achados
em animais são negativos.
• Risco C: risco não pode ser excluído. Faltam
estudos em humanos, e os estudos em animais
são positivos para o risco fetal ou estão ausentes
também. Contudo, potenciais benefícios podem
justificar o risco potencial.
• Risco D: evidência positiva de risco. Dados
de investigação ou relatados, posteriormente,
mostram risco ao feto. Ainda assim, potenciais
benefícios podem ter mais valor que o risco em
potencial.
• Risco X: contra-indicação absoluta em gravidez.
Estudos em animais ou humanos de investigação,
ou relatados posteriormente, mostram um risco
fetal que claramente suplanta qualquer possível
benefício à paciente.
Dessa maneira, é fácil concluir que o tempo que
uma determinada medicação possui no mercado, ou
seja, a experiência a ela associada, é fundamental nessa
classificação, e a segurança oferecida pelas medicações
mais novas muitas vezes ainda não pode ser traduzida
em relação ao seu uso em gravidez.
Particularidades de cada classe de
psicofármacos
Descrever o risco inerente a cada droga de cada grupo
psicofarmacêutico seria longo e fugiria em parte do
contexto deste artigo. Concentra-se atenção nas mais
conhecidas e usadas. Os dados usados a seguir são do
Commitee on Drugs of American Academy of Pediatrics
(2000) e de Bazire (2002).
Antidepressivos
Os antidepressivos tricíclicos estão há muito tempo em
uso e, portanto, a sua segurança tem sido estabeleci-
da ao longo dos anos, particularmente a amitriptilina
(risco B). A questão pode ficar por conta dos efeitos
Camacho, R.S.; Cantinelli, F.S.; Ribeiro, C.S.; Cantilino, A.; Gonsales, B.K.; Braguittoni, E.; Rennó Jr., R.
hipotensivos sobre a mãe, o que indicaria preferên-
cia pela desipramina (risco C), já que a nortriptilina
tem risco D. Os inibidores seletivos da recaptura da
serotonina (IRSS), em geral, também têm tido sua se-
gurança bem estabelecida ao longo do tempo, embora
tenham, obviamente, menos tempo de mercado que
os tricíclicos. A “irmã mais velha”, fluoxetina, é larga-
mente usada e tem risco B; alguma restrição ficaria
por conta de sua meia-vida bastante longa, ou seja,
numa eventual necessidade de retirada, a droga ainda
permaneceria algum tempo no organismo. A paroxe-
tina, que até recentemente era bastante utilizada em
gestantes, teve a sua segurança contestada em artigo
de Williams e Wooltorton (2005), que apontaram risco
teratogênico bastante importante para essa droga, que
está sendo reclassificada como risco D, devendo ser,
portanto, utilizada em último caso. Particularmente
seguros e cada vez mais utilizados são a sertralina e o
citalopram, com o estabelecimento de sua segurança
cada vez maior (risco B). A fluvoxamina tem risco C,
assim como o escitalopram, embora não haja relato de
teratogenicidade para essa droga.
Os inibidores da monoaminooxidase (IMAOs)
também têm risco B atribuído, seus efeitos hipotensores,
em particular da tranilcipromina, além da própria ques-
tão dietética, seriam restritivos. Venlafaxina, mirtazapina
e reboxetina têm classificação C, e seu uso em gestação
também tem aumentado. Duloxetina é uma droga muito
recente e não encontraria uma classificação ainda apro-
priada. A opção antidepressiva de risco A seria o uso do
triptofano, de eficácia discutível.
Estabilizadores do humor e anticonvulsivantes
O carbonato de lítio (risco D) é bem associado a mal-
formações, em particular cardiovasculares – especial-
mente a anomalia de Ebstein –, e o seu uso é proibido
no primeiro trimestre. Pode ser utilizado nos segundo
e terceiro trimestres com muita indicação, esgotadas
outras possibilidades. Carbamazepina e oxcarbazepina
têm risco C associado, mas parecem ser a melhor op-
ção, particularmente para o primeiro trimestre, já que o
valproato/divalproato atravessa facilmente a placenta e
tem sido ligado a algumas malformações, em particular
a espinha bífida (risco D). Fenitoína também tem risco
D, pois também atravessa a membrana fetal e é asso-
ciada a síndrome fetal hidantoínica, caracterizada por
retardo do crescimento, retardo mental, defeitos faciais,
hirsurtismo, anomalias cardiovasculares, geniturinárias
e gastrointestinais. Fenobarbital tem clara implicação
teratogênica (risco D). Lamotrigina e vigabatrina têm
relativamente pouco tempo de uso, e a classificação é
C. Topiramato também é C, embora demonstre alguma
teratogenicidade em ratos.
Antipsicóticos
Os antipsicóticos de gerações mais recentes têm, em
geral, a preferência no tratamento, em especial por sua
Rev. Psiq. Clín. 33 (2); 92-102, 2006

eficácia em sintomas negativos. Destes, a risperidona
usufrui de mais tempo no mercado, e riscos não lhe
têm sido atribuídos, embora ainda apresente risco C.
Quetiapina e olanzapina também têm alguma segurança
associada (risco C), pois não se fez ainda nenhuma asso-
ciação de teratogenicidade. A quetiapina é a menos estu-
dada até o momento, mas pode ser interessante por sua
falta de ação sobre a prolactina, assim como a clozapina
(risco B), particularmente segura, mas com a limitação
da farmacovigilância relacionada à agranulocitose, além
de efeitos hipotensores e grande sedação. O haloperidol
e as fenotiazinas (levomepromazina, clorpromazina)
apresentam segurança relativamente bem estabeleci-
da, pelo tempo de mercado que possuem (risco B). O
haloperidol chegou a ser usado, em doses baixas, como
alternativa para hiperemese gravídica. Possíveis limita-
ções podem residir nos efeitos colaterais.
Benzodiazepínicos
Têm tido alguma teratogenicidade associada, embora os
dados sejam controversos pela sua freqüente associação
com álcool e drogas ilícitas. Alprazolam não traz relatos
formais de teratogenicidade (risco C). Clordiazepóxido
(risco D) atravessa a placenta e tem sido relacionado à
teratogenicidade, em particular se usado nos primeiros
42 dias da gestação. Diazepam e lorazepam são asso-
ciados de forma costumeira, quando usados no último
trimestre, a recém-nascidos hipotônicos ou com lenti-
ficação de respostas, incluindo o reflexo para mamar;
por isso, seriam classificados como risco D. Clonazepam
apresenta relativa segurança e recebe a classificação
C. Dos demais benzodiazepínicos, não se têm muitas
informações estabelecidas.
Uso de psicofármacos durante a lactação
Atualmente, muitos antidepressivos estão sendo estu-
dados em relação à lactação, e os ISRS foram os menos
presentes no leite materno. Entre eles, a sertralina e a pa-
roxetina parecem ser as melhores alternativas (Haberg e
Matheson, 1997). Também foram consideradas seguras
(de baixo risco) as seguintes drogas: sulpirida, a maioria
dos tricíclicos, triptofano, moclobemida, benzodiazepí-
nicos em dose baixa e única, zolpidem, carbamazepina,
valproato em doses baixas e fenitoína.
Drogas como haloperidol, fenotiazinas em baixas
doses, IMAOS, mirtazapina, ISRS, trazodona, benzo-
diazepínicos e betabloqueadores foram consideradas
de risco moderado.
A clozapina é contra-indicada pelo risco de agra-
nulocitose, e estudos realizados em animais detecta-
ram-na no leite. Antipsicóticos de última geração ainda
têm poucos estudos, devendo-se então não utilizá-los.
Deve-se evitar também o uso do carbonato de lítio pelo
risco de toxicidade no bebê. Ainda há poucos estudos
relacionados aos novos antidepressivos para que possam
ser utilizados com segurança (Botega et al., 2006).
Camacho, R.S.; Cantinelli, F.S.; Ribeiro, C.S.; Cantilino, A.; Gonsales, B.K.; Braguittoni, E.; Rennó Jr., R.
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Tratamento hormonal
O tratamento hormonal nos transtornos do humor é
muito antigo, e atualmente o uso de estrógenos sublin-
guais e transdérmicos, como o 17-B estradiol tem sido
testado no tratamento da depressão pós-parto (Murray,
1996). Embora esses relatos proponham que o uso de
estrógenos tenha bons resultados, apenas números
modestos de melhora sintomática foram apresentados.
Acredita-se que os estrógenos atuem pela interação
com receptores do núcleo e de membranas celulares
(McEwen, 1999). A ação desses hormônios sobre
receptores de membrana representaria um papel im-
portante na síntese, na liberação e no metabolismo de
neurotransmissores, como a noradrenalina, a dopamina,
a serotonina e a acetilcolina (Stahl, 2001). Os estrógenos
também agiriam sobre neuropeptídeos (por exemplo,
fator de liberação de corticotrofinas [CRF], neuropep-
tídeo Y [NPY]), influenciando também a modulação de
outras atividades, como a termorregulação em centros
hipotalâmicos, e o controle da saciedade, do apetite e
da pressão arterial sangüínea. Assim, em períodos de
variações abruptas dos níveis de estrógenos circulantes,
ocorreria maior vulnerabilidade para o desenvolvimento
de transtornos psíquicos na mulher, particularmente de
cognição e do humor.
Em relação à utilização de doses suprafisioló-
gicas de estrogênios, são necessários mais estudos
que comprovem sua eficácia em mulheres que estão
amamentando. Essa modalidade de tratamento não é
a primeira escolha ao se considerarem riscos e benefí-
cios do tratamento estrogênico para mulheres em fase
reprodutiva.
Psicoterapia
Muitas mulheres abandonam ou não aceitam o trata-
mento farmacológico quando descobrem estar grávidas,
e conforme a história de evolução e menor gravidade
da doença, a psicoterapia pode ser uma boa opção de
tratamento.
A psicoterapia também pode ser uma aliada no que
diz respeito a medidas de descontinuação ou redução de
dose no tratamento farmacológico, diminuindo o risco
de recaídas ou os sintomas depressivos na gestação.
No entanto, é importante ressaltar que não é adequado
descontinuar a farmacoterapia em casos mais graves ou
recorrentes. Episódios depressivos leves ou depressão
menor podem ter boa resposta ao tratamento psicoterá-
pico, sendo benéfico às pacientes e ao feto tentar inicial-
mente o tratamento não farmacológico nesses casos.
Newport et al. (2002) realizaram um estudo com
576 mulheres no pós-parto. Foram estudadas as abor-
dagens psicoterápicas mais significativas na redução
da sintomatologia nesses casos e verificaram-se duas
modalidades mais efetivas: a psicoterapia interpessoal,
que foca o seu trabalho nos sintomas depressivos da
Rev. Psiq. Clín. 33 (2); 92-102, 2006
100
paciente e no seu relacionamento com o mundo, assim
como o rompimento da barreira interpessoal; e a terapia
cognitivo-comportamental (TCC), que tem como objeti-
vo ajudar o paciente a solucionar seus comportamentos
e cognições disfuncionais por meio da aprendizagem e
da reestruturação cognitiva.
A TCC tem como base avaliar quais são as idéias, os
pensamentos e as emoções que a pessoa possui sobre si
mesma e que se encontram distorcidos, provocando uma
cadeia de reações comportamentais disfuncionais.
Em pacientes deprimidos, é comum aparecerem re-
latos de idéias, pensamentos e sentimentos que acabam
deixando o paciente com humor alterado, refletindo-se
assim diretamente na vida dele e dos que o rodeiam. Es-
ses pensamentos denominados automáticos são o cerne
da teoria cognitivo-comportamental. A mudança desses
pensamentos, muitas vezes distorcidos da realidade, faz
com que o paciente com depressão passe a reavaliar sua
condição e reestruturar seu cotidiano.
No caso das mulheres que apresentam depressão
pós-parto, é extremamente comum apresentarem pensa-
mentos e sentimentos relacionados a questões referen-
tes aos cuidados do bebê e à sua situação atual. Dessa
maneira, a atuação da TCC visa avaliar e reestruturar tais
cognições que refletem em seu comportamento.
Meager (1996) detectou melhora significativa em
gestantes e puérperas que foram submetidas à TCC em
grupos de terapia, baseando-se nas escalas de Edinbur-
gh, no Inventário de Beck para Depressão e no Profile
of Mood States.
Spinelli e Endicott (2003) realizaram um estudo
com gestantes, comparando dois grupos diferentes: o
primeiro foi submetido a técnicas de educação familiar e
o segundo, à psicoterapia interpessoal. As mulheres do
segundo grupo foram submetidas a sessões semanais
de 45 minutos, durante 16 semanas. Obtiveram-se os se-
guintes resultados: baseando-se na escala de Edinburgh,
notou-se melhora em 11,8% das pacientes submetidas a
técnicas de educação familiar e em 33,3% das mulheres
submetidas à psicoterapia interpessoal. Em relação
à escala de Hamilton, notou-se melhora em 29,4% no
primeiro e 52,4% no segundo grupo, respectivamente.
Tendo-se como base o Inventário de Depressão de Beck,
houve melhora em 23,5% das pacientes do primeiro
grupo, enquanto 52,4% das pacientes submetidas à
psicoterapia interpessoal melhoraram.
Camacho, R.S.; Cantinelli, F.S.; Ribeiro, C.S.; Cantilino, A.; Gonsales, B.K.; Braguittoni, E.; Rennó Jr., R.
Eletroconvulsoterapia (ECT)
Gestantes severamente deprimidas, com idéias suicidas,
quadros de mania, catatonia ou psicose podem neces-
sitar de internação e, com freqüência, o tratamento de
escolha nesses casos é a ECT. Duas revisões recentes
constataram que seu uso é seguro e eficaz durante a
gestação. Em uma revisão com 300 casos tratados com
ECT durante a gestação, publicados nos últimos 50 anos,
houve relato de quatro trabalhos de parto prematuros
apenas. Não houve nenhum caso de ruptura prematura
de placenta (Nonacs e Cohen, 2002).
Pesquisas recentes sugerem que o risco é mínimo
durante a gravidez, tanto em relação à própria ECT
quanto aos medicamentos utilizados durante o procedi-
mento, fazendo da ECT um recurso útil no tratamento
de transtornos psiquiátricos em gestantes. Maletzky
(2004) realizou um estudo de revisão de 27 casos, des-
crevendo que, em 4 destes, a condição de gestante foi a
principal indicação para a escolha de ECT como medida
terapêutica, escolha esta realizada em função da segu-
rança do método em relação aos riscos que podem haver
quando ocorrem transtornos depressivos nessa fase. A
ECT seria um procedimento adequado também como
alternativa à farmacoterapia convencional às mulheres
que não poderiam ser expostas a determinados tipos
de medicações durante a gravidez, ou àquelas que não
responderam ao tratamento farmacológico.
Conclusão
Os transtornos psiquiátricos na gestação e no puer-
pério são mais comuns do que se imagina, e muitos
casos ainda são subdiagnosticados. Tem-se dado
importância crescente ao tema, e pesquisas recentes
têm focado também o prejuízo que essas patologias
podem ocasionar não só à saúde da mãe, mas também
ao desenvolvimento do feto, ao trabalho de parto e à
saúde do bebê. Múltiplos fatores de risco estão envol-
vidos, mas a etiologia exata ainda não foi estabelecida.
Esses transtornos costumam acometer pacientes que
já tenham história de patologia psiquiátrica prévia,
portanto, uma boa medida de prevenção é o tratamento
adequado desses episódios. As medidas de tratamento
ainda são amplamente discutidas, devendo-se levar em
consideração a relação risco–benefício, sendo, assim,
o bom senso do médico um aliado importante quanto
à escolha do tratamento nesses casos.
Rev. Psiq. Clín. 33 (2); 92-102, 2006

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Revisão da literatura

Transtornos psiquiátricos no pós-parto

Postpartum psychiatric disorders
Amaury Cantilino1, Carla Fonseca Zambaldi1, Everton Botelho Sougey2, Joel Rennó Jr.3
1 Universidade Federal de Pernambuco (UFPE).
2 Departamento de Neuropsiquiatria da UFPE.
3 Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).

Recebido: 29/7/2009 – Aceito: 27/10/2009

Resumo
Objetivo: O pós-parto é um período de alterações biológicas, psicológicas e sociais. Essa é considerada a época mais vulnerável para a ocorrência de transtornos
psiquiátricos. A disforia puerperal, a depressão pós-parto e a psicose pós-parto têm sido classicamente relacionadas ao pós-parto. Atualmente, tem sido observado
que os transtornos ansiosos também estão associados a esse período. Método: Neste artigo é feita uma revisão da bibliografia acerca de transtornos psiquiátricos
no pós-parto a partir de artigos encontrados no PubMed e no SciELO entre os anos de 2000 e 2009. Livros, teses e outros artigos considerados relevantes citados
no material consultado também foram incluídos. Resultados: A disforia puerperal ocorre em 50% a 85% das mulheres, o quadro é leve e transitório e não requer
tratamento. A depressão pós-parto tem prevalência em torno de 13%, pode causar repercussões negativas na interação mãe-bebê e em outros aspectos da vida da
mulher e deve ser tratada. A psicose pós-parto é rara, aparecendo em cerca de 0,2% das puérperas. Tem quadro grave que envolve sintomas psicóticos e afetivos,
havendo risco de suicídio e infanticídio e geralmente requerendo internação hospitalar. Os transtornos ansiosos podem ser exacerbados ou precipitados no pós-
parto, especialmente o transtorno de ansiedade generalizada, o transtorno de estresse pós-traumático e o transtorno obsessivo-compulsivo. Conclusão: Apesar
de não serem reconhecidos como entidades diagnósticas pelos sistemas classificatórios atuais, os transtornos mentais no puerpério apresentam peculiaridades
clínicas que merecem atenção por parte de clínicos e pesquisadores.

Cantilino A, et al. / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):278-84

Palavras-chave: Transtornos psiquiátricos, pós-parto, depressão, ansiedade, psicose.

Abstract
Objective: The postpartum period is marked by biological, psychological and social changes. Women are considered most susceptible to psychiatric disorders
during the postpartum period. Puerperal blues, postpartum depression and postpartum psychosis have been classically associated to the postpartum. Anxiety
disorders have also recently been associated to this period. Method: The present article reports a review of the literature on postpartum psychiatric disorders based
on articles found on the PubMed and SciELO databases, published between 2000 and 2009. Relevant books, theses and other articles cited in the articles found
were also included in this review. Results: Puerperal dysphoria occurs in 50% to 85% of women following childbirth and is typically mild and transient in nature
and requires no treatment. Postpartum depression has a prevalence rate of around 13% and can have negative repercussions on mother-infant interaction and
other life events and must therefore be treated. Postpartum psychosis is rare, occurring in approximately 0.2% of puerperium cases. This condition is severe with
psychotic and affective symptoms as well as risk of suicide and infanticide. Postpartum psychosis patients generally require hospital treatment. Anxiety disorders
may be exacerbated or precipitated during the postpartum, particularly generalized anxiety disorder, post-traumatic stress disorder and compulsive-obsessive
disorder. Discussion: Although not recognized as distinct diagnostic entities under current classification systems, mental disorders during the puerperium
present clinical features which warrant the attention of clinicians and researchers.

Cantilino A, et al. / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):278-84

Keywords: Psychiatric disorders, postpartum, depression, anxiety, psychosis.

Introdução pessoa indefesa, sofre privação de sono e isolamento social. Além

Transtornos psiquiátricos associados ao puerpério têm sido identifi-
cados há muito tempo1. Nos séculos XVII e XVIII, relatos de casos de
“insanidade puerperal” começaram a aparecer na literatura médica
francesa e alemã. Em 1818, Jean Esquirol foi o primeiro a fornecer
dados detalhados e quantitativos de 92 casos de psicose puerperal
retirados dos seus estudos na Salpétrière. O médico francês Victor
Louis Marcé, em 1856, sugeriu que mudanças fisiológicas associadas
ao puerpério influenciavam o humor materno2,3.
No puerpério, ocorrem bruscas mudanças nos níveis dos hormô-
nios gonadais, nos níveis de ocitocina e no eixo hipotálamo-hipófise-
adrenal4-6, que estão relacionados ao sistema neurotransmissor. Além
das alterações biológicas, a transição para a maternidade é marcada
por mudanças psicológicas e sociais. No puerpério há necessidade de
reorganização social e adaptação a um novo papel, a mulher tem um
súbito aumento de responsabilidade por se tornar referência de uma
disso, é preciso reestruturação da sexualidade, da imagem corporal
e da identidade feminina7.
Dentre todas as fases da vida da mulher, o pós-parto é o perío­
do de maior vulnerabilidade para o aparecimento de transtornos
psiquiátricos8. Apesar de não serem reconhecidas como entidades
distintas nos sistemas classificatórios atuais, a disforia puerperal, a
depressão pós-parto e a psicose pós-parto têm sido consideradas
transtornos relacionados ao pós-parto. Atualmente, além dessas
três categorias diagnósticas, os transtornos ansiosos no pós-parto
também têm sido estudados.
Esta revisão procura fazer atualização sobre os transtornos psí-
quicos no pós-parto. Os artigos consultados para elaboração deste
texto foram selecionados a partir de busca no Medline-PubMed e
no SciELO. Foram utilizados e cruzados os descritores “depression”,
“anxiety”, “psychosis” e “psychiatric disorders” com “postpartum” e
“postnatal”, entre os anos 2000 e 2009. Livros, teses e outros artigos

Instituição onde o trabalho foi elaborado: Programa de Saúde Mental da Mulher da Universidade Federal de Pernambuco e Pró-Mulher da Universidade de São Paulo.
Endereço para correspondência: Amaury Cantilino. Av. Domingos Ferreira, 2160, sala 108 – 51111-020 – Recife, PE. Telefax: (81) 3463-4706. E-mail: cantilino@hotmail.com
 Cantilino A, et al. / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):278-84
considerados relevantes citados no material consultado também
foram incluídos.
Disforia puerperal
Na década de 1960, pesquisadores descreveram uma condição
chamada disforia puerperal (maternity blues ou postpartum blues).
Eles observaram que, após alguns dias do parto, grande parte das
mulheres apresentava choro com facilidade e que esse choro não
tinha relação com sentimento de tristeza. Notaram que essas mulhe-
res apresentavam empatia exacerbada e ficavam com sensibilidade
excessiva à rejeição9-11.
A disforia puerperal é considerada a forma mais leve dos quadros
puerperais e pode ser identificada em 50% a 85% das puérperas,
dependendo dos critérios diagnósticos utilizados12,13. Os sintomas
geralmente se iniciam nos primeiros dias após o nascimento do bebê,
atingem um pico no quarto ou quinto dia do pós-parto e remitem
de forma espontânea em no máximo duas semanas13. Seu quadro
inclui choro fácil, labilidade afetiva, irritabilidade e comportamento
hostil para com familiares e acompanhantes. Algumas mulheres
podem apresentar sentimentos de estranheza e despersonalização e
outras podem apresentar elação. Mulheres com disforia pós-parto
não necessitam de intervenção farmacológica. A abordagem é feita
no sentido de manter suporte emocional adequado, compreensão e
auxílio nos cuidados com o bebê14-16.
Depressão pós-parto (DPP)
Apesar de a psicose pós-parto ser familiar à maioria dos clínicos já no
final do século XIX, foi a partir da década de 1950 que começaram a
aparecer estudos incluindo quadros moderados de transtornos do hu-
mor. Um dos primeiros estudos foi o realizado por Brice Pitt em 1968.
Ele descreve o quadro clínico de 33 mulheres com depressão no pós-
parto e propõe classificá-la como “depressão atípica”, por ter encontrado
uma porcentagem delas com escores altos para neuroticismo17.
A maioria dos pesquisadores do assunto utiliza o termo depressão
pós-parto (DPP) para designar qualquer episódio depressivo que
ocorra nos meses que se seguem ao nascimento do bebê, havendo
estudos que consideram dois meses, três meses, seis meses, e até um
ano18. Geralmente, o quadro inicia-se entre duas semanas até três
meses após o parto19, ocorrem humor deprimido, perda de prazer e
interesse nas atividades, alteração de peso e/ou apetite, alteração de
sono, agitação ou retardo psicomotor, sensação de fadiga, sentimento
de inutilidade ou culpa, dificuldade para concentrar-se ou tomar
decisões e até pensamentos de morte ou suicídio.
No quadro clínico da depressão nessa época da vida são obser-
vadas algumas peculiaridades20, dentre elas a alta probabilidade de
comorbidade com sintomas ansiosos21,22 e obsessivo-compulsivos23-25,
a menor incidência de suicídio26 e a resposta terapêutica mais demo-
Tabela 1. Prevalência de depressão pós-parto no Brasil
Autores Cidade Prevalência (%)
Da-Silva et al.30 São Gonçalo – RJ 43
Ruschi et al.34 Vitória – ES 39
Cruz et al. 32 São Paulo – SP 37
Tannous et al.29 Porto Alegre – RS 21
Correia36 João Pessoa – PB 21
Moraes et al.33 Pelotas – RS 19
Faisal-Cury et al.35 São Paulo – SP 16
Cantilino et al.37 Recife – PE 16
Santos et al.31 Brasília – DF 13
Cantilino22 Recife – PE 7,2
EPDS: Edinburgh Postnatal Depression Scale; PDSS: Postpartum Depression Screening Scale; SCID-I: Structured Clinical Interview for DSM-IV Axis I Disorders.
289
rada e requerendo mais de uma medicação27. As mulheres com DPP
têm mais chance de apresentar episódios depressivos posteriormente
e principalmente novos episódios de DPP28.
A prevalência da DPP varia entre 10% e 20%; essa taxa pode
variar dependendo da cultura, do período e do método utilizado
no diagnóstico19.
Dez estudos estimaram a prevalência da DPP no Brasil22,29-37.
Foram encontradas taxas de 7,2% a 43%. Essa grande variação, pro-
vavelmente, deve-se a fatores culturais e aos instrumentos utilizados
para o diagnóstico. A maioria dos estudos utilizou a Edinburgh
Postnatal Depression Scale (EPDS), uma escala de rastreamento
largamente encontrada em pesquisas de DPP. Esses dados são mos-
trados na tabela 1.
Os fatores de risco fortemente associados à DPP são história
pessoal de depressão22,36,38,39, episódio depressivo ou ansioso na gesta-
ção40, eventos de vida estressantes, pouco suporte social e financeiro
e relacionamento conjugal conflituoso36,39. Outros prováveis fatores
de risco são história familiar de transtornos psiquiátricos e episódio
de maternity blues38,40, características de personalidade28, padrões de
cognição negativos41 e baixa autoestima42. Também estão associados
complicações obstétricas, parto prematuro, fatores culturais, história
de abuso sexual ou de relação conflituosa com a mãe e gravidez não
desejada19,39,43.
São considerados fatores de proteção o otimismo, elevada auto-
estima, boa relação conjugal, suporte social adequado e preparação
física e psicológica para as mudanças advindas com a maternidade19.
A DPP pode causar significativas repercussões na qualidade
de vida, na dinâmica familiar e na interação mãe-bebê. Mães com
DPP, quando comparadas às mães não deprimidas, gastam menos
tempo olhando, tocando e falando com seus bebês e apresentam
mais expressões negativas que positivas44. Elas se expressam menos
face a face45 e são menos afetivas na interação com o bebê46. Mães
deprimidas podem interromper a amamentação mais precoce-
mente39 e lidar com seus bebês de forma indecisa, pouco afetuosa
e confusa por lhes faltarem habilidades de resolução de problemas
ou a persistência necessária para estabelecer interações afetivas com
suas crianças47. Outro aspecto desse relacionamento diz respeito à
amamentação, momento de forte interação e intimidade entre a mãe
e o bebê. Um estudo brasileiro avaliou a associação entre depressão
pós-parto e lactação. Foi uma coorte de 429 bebês acompanhados
a partir do 20º dia de nascimento no Rio de Janeiro que observou
um risco maior de interrupção do aleitamento materno exclusivo no
primeiro e segundo meses após o parto para aquelas crianças cujas
mães estavam deprimidas48. Quando os sintomas depressivos já são
intensos no início do período puerperal, parece haver chance ainda
maior de suspensão do aleitamento49.
Os bebês são vulneráveis ao impacto da depressão materna,
porque dependem muito da qualidade dos cuidados e da responsi-
vidade emocional da mãe50. Quanto mais grave e persistente for a
Número de mulheres Período de avaliação Instrumento utilizado
avaliadas (pós-parto)
21 Até o 6º mês EPDS > 12
292 31º ao 180º dia EPDS > 11
70 12ª a 16ª semana EPDS > 11
271 6ª a 8ª semana EPDS > 12
202 2ª semana ao 12°mês EPDS > 11
410 30º ao 45º dia Escala de Depressão de
Hamilton > 17
113 10º dia Beck Depression Inventory
120 2ª a 26ª semana PDSS > 102
236 6ª a 24ª semana EPDS > 12
400 2ª a 26ª semana SCID-I
290 Cantilino A, et al. / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):278-84
DPP materna, maior a chance de prejuízos na relação mãe-bebê e
de repercussões no desenvolvimento da criança45. Bebês de mães de-
primidas quando comparados aos de não deprimidas exibem menos
afeto positivo e mais afeto negativo, têm menor nível de atividade e
menos vocalizações, costumam distanciar o olhar, apresentam mais
aborrecimentos, protestos mais intensos, mais expressões de tristeza e
raiva, menos expressões de interesse e uma aparência depressiva com
poucos meses de idade51. Os bebês se aconchegam pouco, têm pouca
reciprocidade com suas mães e expressão emocional diminuída, são
irritados e choram mais, têm mais problemas de alimentação e sono
e menor desenvolvimento motor52. Estudos de follow-up com crian-
ças de mães com DPP demonstram que essas crianças têm menos
segurança afetiva53, apresentam maior incidência de distraibilidade,
alterações de comportamento, atraso no desenvolvimento cognitivo
e transtornos afetivos54-57.
Estudos têm sugerido que a queda rápida dos hormônios
gonadais que ocorre no pós-parto está implicada na exacerbação
e precipitação dos transtornos de humor, pois o estrogênio e a
progesterona estão associados à regulação de diversos sistemas de
neurotransmissão, incluindo o serotonérgico5. Outros hormônios
neurorreguladores também têm sido estudados, como prolactina,
ocitocina, cortisol, hormônios tireoidianos, com resultados não
conclusivos4,58.
O uso de medicação antidepressiva é a primeira linha no trata-
mento. Apesar de poucos estudos avaliarem o uso de antidepressivos
especificamente na DPP, eles têm se mostrado, na prática clínica,
eficazes e essenciais no tratamento. Numa revisão sistemática, feita
por Dennis e Stewart59, havia três estudos abertos, com grupos pe-
quenos e sem grupo de controle, que avaliavam eficácia da sertralina,
fluvoxamina e venlafaxina na DPP, e em todos eles foi observada
melhora dos sintomas depressivos59.
A terapia cognitivo-comportamental (TCC) também tem sido
bastante avaliada em DPP. Em 1997, foi publicado o primeiro grande
estudo nesse sentido. Oitenta e sete puérperas deprimidas foram
separadas em quatro grupos que receberam: placebo, fluoxetina,
TCC mais placebo e TCC mais fluoxetina. Observou-se que os
grupos usando fluoxetina, TCC e fluoxetina mais TCC foram todos
superiores ao que recebeu apenas placebo. Contudo, nenhum des-
ses três grupos foi superior entre si60. Sugere-se, assim, que a TCC
pode ser tão eficaz quanto o antidepressivo, mas que a junção dos
dois não oferece vantagem estatisticamente significativa. Foi isso
que mostrou também outro estudo canadense, desta vez usando
a paroxetina61. A TCC também parece ser eficaz na prevenção de
DPP quando aplicada em grávidas com sintomatologia depressiva
mais exuberante62.
Uma peculiaridade, nessa época da vida da mulher, é o aleita-
mento. A maioria das medicações é excretada no leite materno e, por
questões éticas, não há estudos controlados avaliando a exposição
do recém-nascido. Em geral, têm sido verificados poucos riscos e
efeitos colaterais nos lactantes expostos a antidepressivos tricíclicos
ou inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRS)63,64.
Psicose pós-parto
A psicose pós-parto é o transtorno mental mais grave que pode
ocorrer no puerpério. Ela tem prevalência de 0,1% a 0,2% (sendo
esse percentual maior em casos de mulheres bipolares)65, usual-
mente é de início rápido e os sintomas se instalam já nos primeiros
dias até duas semanas do pós-parto66. Os sintomas iniciais são
euforia, humor irritável, logorreia, agitação e insônia67. Aparecem,
então, delírios, ideias persecutórias, alucinações e comportamento
desorganizado, desorientação, confusão mental, perplexidade e
despersonalização.
O quadro psicótico no pós-parto é uma situação de risco para a
ocorrência de infanticídio68. Um estudo feito na Índia com mulheres
internadas com quadros psicóticos no pós-parto revelou que 43%
delas tinham ideias infanticidas69. O infanticídio geralmente ocorre
quando ideias delirantes envolvem o bebê, como ideias de que o bebê
é defeituoso ou está morrendo, de que o bebê tem poderes especiais
ou de que o bebê é um deus ou um demônio70,71. Devem ser sempre
investigados nos quadros de psicose pós-parto comportamento
negligente nos cuidados com o bebê e ideias suicidas e infanticidas66.
Entre os fatores de risco para psicose puerperal, estão a primi-
paridade, complicações obstétricas72,73 e antecedentes pessoais ou
familiares de transtornos psiquiátricos, sobretudo outros transtornos
psicóticos74.
Quanto ao prognóstico, observa-se que cerca de 20% têm remis-
são completa do quadro e não apresentam recorrências75. Estudos
sugerem que há recorrência de novo episódio de psicose pós-parto
em 18% a 37% das mulheres e que pode haver episódio subsequente,
fora do pós-parto, de algum transtorno psicótico ou afetivo em 38%
a 81% das mulheres76,74.
Como o quadro da psicose pós-parto é grave, geralmente é neces-
sária internação hospitalar. Causas orgânicas devem ser excluídas e o
tratamento deve ser o mesmo que o recomendado para transtornos
psicóticos agudos74,77.
Transtornos ansiosos
O pós-parto tem sido identificado como um período de precipita-
ção ou exacerbação dos transtornos ansiosos. Num recente estudo
realizado em Recife, onde 400 puérperas foram entrevistadas com a
MINI (Mini International Neuropsychiatric Interview)78, foi observado
que cerca de 30% delas apresentaram pelo menos um transtorno de
ansiedade. Os mais prevalentes foram o transtorno de ansiedade
generalizada (16,5%), a fobia social (11,2%) e o transtorno obsessivo-
compulsivo (9,0%)22.
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG)
O transtorno de ansiedade generalizada (TAG) ainda tem sido
pouco estudado no pós-parto. Em uma pesquisa nos Estados
Unidos, 68 puérperas com oito semanas de pós-parto foram
entrevistadas utilizando-se a SCID (Structured Clinical Interview
for DSM-IV Disorders) e foi observada taxa de prevalência de
4,4% de TAG79. Outro estudo do mesmo grupo, usando metodo-
logia semelhante, mas desta vez com 147 mulheres examinadas,
encontrou prevalência de 8,2%80. Parte considerável desses casos
pode ser desencadeada especificamente no pós-parto. Um estudo
australiano conduzido com 408 puérperas encontrou incidência
de 1,9% a 3,1% nesse período, utilizando a Diagnostic Interview
Schedule (DIS)81. Sugere-se, inclusive, que eventualmente pode
haver uma prevalência maior de TAG em puérperas do que na
população geral82. O quadro clínico envolve a presença persistente
de ansiedade ou preocupações excessivas. As preocupações en-
volvem diversos eventos e atividades de vida e são acompanhadas
de sintomas como inquietação, fadigabilidade, dificuldade para
se concentrar, irritabilidade, tensão muscular e perturbação do
sono83. Um estudo mostrou que, somadas as taxas de TAG com
critérios cheios e de TAG subsindrômica, se chega a percentagem
de 32,3%79. Desse modo, diferenças nas taxas de prevalência podem
ser encontradas, dependendo do rigor na aferição dos critérios
diagnósticos em diferentes instrumentos utilizados.
Fobia social
A fobia social no período perinatal também foi pouco estudada.
Um estudo de prevalência de ponto na oitava semana de pós-parto
estimou a taxa de fobia social entre 4,1% e 15,0%, dependendo
do critério utilizado80. No estudo realizado por Cantilino, a pre-
valência foi de 11,2%22. Esse dado nacional é compatível com o
encontrado na literatura e mais um pouco acima do encontrado
em contexto fora do pós-parto, como num estudo brasileiro que
mostrou prevalência de 7,9%84. É compreensível que o puerpério
seja um agravante para as portadoras desse transtorno ou para
mulheres com quadros subsindrômicos, já que nesse período elas
têm de lidar com um aumento de contatos sociais. Profissionais de
saúde diversos, familiares do parceiro e pessoas presentes em sua
 Cantilino A, et al. / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):278-84
residência para ajudar nos cuidados com o bebê são algumas das
exposições que podem levar as mulheres a ficarem embaraçadas e
temerosas de críticas.
Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC)
Há vários estudos retrospectivos que têm verificado que o puerpério
é o principal evento de vida relacionado ao desencadeamento ou à
exacerbação do transtorno obsessivo-compulsivo (TOC), prova-
velmente devido às alterações hormonais e psicossociais próprias
desse período85-89. Mas ainda poucos estudos estimam a prevalência
do TOC especificamente no pós-parto. Wenzel et al.90, avaliando
mulheres com oito semanas de pós-parto, encontrou prevalência
de TOC em 2,6% delas90.
No estudo de Cantilino, foi encontrada prevalência de 9%, e em
2,3% o TOC teve início no pós-parto22. Essa taxa foi considerada
acima da esperada pelo pesquisador e um aspecto relacionado ao
andamento da coleta de dados deve ser ressaltado: o projeto utilizou
a mesma amostra de um outro intitulado “Sintomas obsessivo-
compulsivos na depressão pós-parto”. Nesse outro projeto, houve a
aplicação de um checklist para pesquisa de várias obsessões e com-
pulsões. Isso pode ter sensibilizado tanto os entrevistadores como
as puérperas quanto ao que estava sendo avaliado ao serem feitas as
perguntas sobre TOC na MINI.
O conteúdo das obsessões e compulsões no pós-parto comumen-
te envolve o bebê. São frequentes pensamentos obsessivos agressivos
contra o recém-nascido, tais como medo de deixar o bebê cair no
chão, impulso de jogar água fervendo sobre o bebê, de jogá-lo contra
a parede, pensamento intrusivo de colocar o bebê no forno, imagens
recorrentes do bebê morrendo sufocado no berço, sendo picado
por insetos ou sofrendo um acidente ou sangrando91,92. É necessário
salientar que a ocorrência de pensamentos obsessivos agressivos
contra o bebê não está relacionada com comportamentos infantici-
das. Pensamentos obsessivos são intrusivos, não reconhecidos como
pensamentos que se esperaria ter, causam ansiedade e desconforto e
a pessoa tenta resistir a eles, ignorá-los ou neutralizá-los.
Transtorno do pânico
O transtorno do pânico, ao longo da gravidez, tem seu curso
variável, com alguns autores sugerindo uma diminuição dos seus
sintomas, enquanto outros relatam que não há modificação 93.
Durante o pós-parto, no entanto, não parece haver dúvida de
que ocorre exacerbação dos sintomas do transtorno preexistente
e também alta taxa de aparecimento dos sintomas pela primeira
vez94,95. Num estudo com a participação de 64 mulheres portadoras
de transtorno do pânico, verificou-se que 10,9% delas tiveram o
início da sintomatologia nas primeiras 12 semanas de pós-parto.
Essa taxa é consideravelmente maior do que a esperada para um
período outro qualquer de 12 semanas, cerca de 0,92%96. Cantilino
observou prevalência de 3,3%22. Admite-se que a maior emergência
de crises de pânico durante o puerpério não seja simplesmente
uma coincidência. Entre mulheres com história de transtorno do
pânico anterior à gravidez, aumento significativo da gravidade ou da
frequência dos ataques durante o pós-parto parece ser um achado
consistente; isso tende a ocorrer em cerca de 31% a 63% dessas
mulheres94,97. Numa série de 22 casos de portadoras de transtorno
do pânico estudadas prospectivamente, observou-se que a exacer-
bação de sintomas nesse período pode ocorrer mesmo naquelas
mulheres que ficam livres de sintomas durante a gravidez. Algumas
mulheres podem já apresentar certo aumento sintomatológico no
final da gravidez. Uma vez que alterações fisiológicas associadas
à gestação podem resultar em ocasionais taquicardias, sudorese,
tonturas e encurtamento da capacidade para inspirar, elas podem
interpretar esses sintomas de maneira catastrófica e ter crises de
pânico completas ou incompletas98.
291
Transtorno de estresse pós-traumático (TEPT)
Apenas recentemente o transtorno de estresse pós-traumático
(TEPT) tem sido relacionado ao pós-parto. O DSM-IV define evento
traumático como um “evento catastrófico envolvendo morte ou lesão
real ou ameaçada, ou ameaça à integridade física de si mesma, sendo
caracterizada por intenso medo, impotência ou horror”99. Assim,
advoga-se que partos em que a mulher vivencia situações como dor
intensa e prolongada, procedimentos obstétricos de urgência, expe-
riência de ter sido humilhada pela equipe médica, medo de morte ou
morte do feto ou recém-nascido, percepção de anomalia congênita
no bebê, entre outras, podem ser considerados fatores traumáticos
que eventualmente podem desencadear o TEPT100.
A prevalência relatada de TEPT causada por eventos do periparto
varia de 1,5% a 5,6%22,101,102. O pico de prevalência parece ocorrer na
sexta semana de pós-parto, havendo uma diminuição das taxas ao
longo dos cinco meses seguintes101. Os casos de TEPT no pós-parto
obviamente não se devem exclusivamente a eventos relacionados
ao periparto. Um estudo recente com puérperas pesquisou outros
eventos de vida além dos eventos relacionados à gravidez, ao parto
e ao puerpério e observou que os primeiros pareciam ainda mais
frequentemente relacionados aos sintomas103. De qualquer modo, o
TEPT no pós-parto pode afetar a decisão da mãe quanto a ter outros
filhos no futuro, além de interferir na lactação e no desenvolvimento
do vínculo mãe-bebê104. Sendo assim, precisa ser revestido de mais
atenção tanto por parte dos clínicos como dos pesquisadores. Sugere-
se que apareçam no Brasil estudos pesquisando o TEPT no pós-parto
secundário a experiências de violência doméstica e também urbana
durante a gravidez comparando-o com o ocorrido fora do período
perinatal, já que a mulher tende a vivenciar esse período com mais
vulnerabilidade emocional.
Perspectivas futuras
Os sistemas classificatórios atuais não distinguem os transtornos
psiquiátricos no pós-parto. O 4º Manual Diagnóstico e Estatístico
de Transtornos Mentais (DSM-IV) apenas recomenda o especifica-
dor “com início no pós-parto”, a ser utilizado quando o início dos
sintomas ocorre dentro dessas quatro semanas após o parto99, e a 10ª
Classificação de Transtornos Mentais e de Comportamento (CID-10),
no capítulo denominado “Síndromes comportamentais associadas a
transtornos fisiológicos e fatores físicos”, codificada como F53, deve
ser usada apenas para o transtorno iniciado dentro de seis semanas
após o parto e quando se considera que aspectos clínicos adicionais
especiais estão presentes, os quais fazem a classificação em outros
locais inapropriada105. O período de pós-parto para início do trans-
torno definido pelo DSM-IV e pela CID-10 não corresponde com o
que tem sido descrito e estudado. Além disso, a não distinção dessas
entidades nosológicas pode colaborar para a desatenção e o não
reconhecimento pelos clínicos desses transtornos que apresentam
peculiaridades clínicas. Por isso, há propostas de modificação nas
classificações dos transtornos psiquiátricos no pós-parto para o
DSM-V e a CID-11106,107.
Satra Bruk, em uma conferência na Suécia em 1999108, fez algu-
mas sugestões quanto à revisão das classificações diagnósticas. Ela cita
que: (a) Deveria ser introduzido um especificador “com início até três
meses após o parto” que pudesse ser incluído a qualquer transtorno
do humor, psicótico ou de ajustamento; (b) Deveria ser excluído o
capítulo F53 (“Transtornos mentais e comportamentais associados
ao puerpério, não classificados em outro local”) da próxima edição
da CID; (c) No DSM, deveria ser incluída uma categoria diagnóstica
de transtorno psicótico que apresentasse como sintomatologia: (c.1)
quadro de início abrupto; (c.2) com dois ou mais dos seguintes: labili-
dade de humor, delírios não característicos de transtornos do humor
ou esquizofrenia, flutuações rápidas, perplexidade, confusão, deso-
rientação; (c.3) não preenche critérios para esquizofrenia, episódio
depressivo ou maníaco; (d) Uma categoria diagnóstica de depressão
subsindrômica deveria ser introduzida aos transtornos de humor,
permitindo o especificador com início após o parto. Outra opinião
292 Cantilino A, et al. / Rev Psiq Clín. 2010;37(6):278-84
quanto aos sistemas classificatórios é a de Ian Brockington, que
sugere que “transtorno da interação mãe-bebê” seja incluído como
um diagnóstico específico. Ele justifica referindo que esse transtorno
pode ocorrer desproporcionalmente ao quadro depressivo que esteja
acometendo a mulher ou mesmo na ausência de depressão; ele tem
uma etiologia específica, mais relacionada à gestação não desejada;
e também tem consequências e tratamentos próprios106.
A revisão dos sistemas classificatórios em psiquiatria, quanto
aos transtornos psiquiátricos no pós-parto, pode chamar a atenção
dos clínicos quanto ao reconhecimento de tal problema, levando a
diagnósticos e tratamentos mais precisos. Além disso, colocaria a clas-
sificação nosográfica em harmonia com a pesquisa científica vigente.
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Ansiedades perinatais em mulheres
com gravidez de risco e em mulheres
com gravidez normal
INTRODUÇÃO
A maternidade é um acontecimento e uma
função extremamente valorizada na nossa socie-
dade, atribuindo-se-lhe um grande significado -
a capacidade de fecundar e conceber.
A gravidez é considerada por muitos autores
como um período de crise que envolve mudanças
muito profundas a nível somático, endócrino e
psicológico, e envolve por isso mesmo reajusta-
mentos e reestruturações a vários níveis. Apesar
de ser um momento de crise, a gravidez é um
acontecimento normal do desenvolvimento e
podemos dizer que é essencial e deve preceder e
preparar a integração maturacional. O período
que se inicia com a gravidez não termina com o
parto dado que grandes mudanças maturacionais
ocorrem no pós-parto; o puerpério deve ser
considerado como uma continuação da situação
de transição, implicando novas mudanças fisio-
lógicas, consolidação da relação pais/filho, mo-
dificações de rotina e relacionamento familiar. O
facto de a gravidez constituir uma situação crí-
tica, implicando naturalmente uma maior vulne-
rabilidade e desorganização dos padrões anterio-
(*) Psicóloga Clínica.
PAULA ISABEL RATO (*)
res, modificações fisiológicas e estados emo-
cionais peculiares, justifica a presença normal
de um certo grau de ansiedade.
1. A GRAVIDEZ
Segundo Bibring e col. (1961), a crise da gra-
videz é um período essencial do crescimento e
integração maturativa da mulher, existindo varia-
ções individuais de acordo com a estrutura da
personalidade, grau pessoal de ajustamento ao
início da gravidez e ainda com a constelação fa-
miliar e seu enquadramento. Esta crise é, no
entanto, um acontecimento normal no desenvol-
vimento, podendo mesmo dizer-se que é essen-
cial e deve preceder e preparar a integração ma-
turacional.
Segundo Brazelton (1981) muita da ansiedade
pré-natal e distorções das fantasias maternas
podem ser mecanismos saudáveis de ajustamento
a um novo equilíbrio psicológico e as reacções
de alarme podem constituir uma espécie de tra-
tamento de choque susceptivel de contribuir
para a organização da mulher face ao seu novo
papel.
Quanto a ansiedade, Soifer (1986) defende
que existem fases em que há um aumento especí-
405
fico da ansiedade: no começo da gestação, du-
rante a formação da placenta, perante a percep-
ção dos movimentos fetais, aquando da instala-
ção franca dos movimentos, durante a versão in-
terna, no início do 9." mês, nos Últimos dias an-
tes do parto.
Estes aumentos de ansiedade têm duração va-
riável e podem traduzir-se por sintomas físicos
próprios ou até mesmo por aborto ou parto pre-
maturo.
1.1. Primeiro trimestre
Um dos primeiros sintomas que geralmente
aparece na mulher grávida é a hipersómnia: há
uma necessidade de dormir mais que o habitual,
a mulher grávida diminui o seu investimento no
meio e centra-se sobre si mesma afastando-se
dos outros. O aumento do sono revela-se, contu-
do, uma defesa adequada uma vez que ao favo-
recer a negação dos estímulos internos e exter-
nos proporciona ao organismo um maior repou-
so, necessário ao processo que se inicia. A insó-
nia deve ser sempre considerada como a expres-
são de uma situação externa de ansiedade em re-
lação i gravidez.
A partir do momento em que há percepção da
gravidez, seja de forma consciente ou incons-
ciente, instala-se a vivência básica da gravidez
que é a ambivalência.
Desde cedo, logo a partir do segundo mês,
aparecem as náuseas e os vómitos que se mani-
festam geralmente de manhã após o acordar.
Existem muitas teorias mas a mais conhecida
acerca destes sintomas é a de que as náuseas e os
vómitos se devem a rejeição da gravidez. Segun-
do Soifer (1986) foi comprovado clinicamente a
coincidência das náuseas e dos vómitos com a
ansiedade causada pela incerteza da existência
ou não de gravidez.
Durante o segundo e terceiro mês dá-se a for-
mação da placenta que também gera algumas
ansiedades, porque reactiva fantasias de roubo e
esvaziamento.
1.2. Segundo trimestre
É no segundo trimestre que aparecem os pri-
meiros movimentos fetais, a percepção dos mo-
vimentos fetais pode aparecer cerca dos três
meses e meio, no entanto geralmente aparece por
406
volta dos cinco meses. Mas também pode acon-
tecer que esta percepção só se dê no sexto ou
mesmo no sétimo mês; neste caso diz-se que
houve embotamento da percepção que se deve a
negação. Estas distorções da percepção por ne-
gação ou por projecção, juntamente com as suas
respectivas fantasias, exprimem um profundo es-
tado de ansiedade que é comum a todas as grá-
vidas. A ansiedade perante a percepção dos mo-
vimentos aparece conscientemente de várias ma-
neiras: temor ao filho disforme, medo de morrer
no parto ou angústia do próprio corpo disforme e
medo de ficar assim.
As reacções em relação as alterações corpo-
rais são muito variadas podendo ir desde senti-
mentos de orgulho pelo corpo grávido, num ex-
tremo, até ao outro extremo que é a sensação de
que o corpo está deformado.
Os sintomas orgânicos neste período vão des-
de as náuseas i s dores musculares, às câimbras,
perdas ocasionais, enxaquecas, constipação ou
diarreia, hipertensão ou hipotensão e lipotimías
transitórias e ocasionais.
É a partir dos cinco meses que se dá a instala-
ção franca dos movimentos que vem acompa-
nhada de uma percepção maior das contracções
uterinas fisiológicas da gravidez. Estas contrac-
ções provocam novos acessos de ansiedade que
reactivam as fantasias referidas anteriormente.
A ambivalência neste segundo trimestre pode
manifestar-se na interpretação dos movimentos
fetais de várias maneiras: a mulher sente alívio
ao sentir os movimentos uma vez que isso é sinal
de que o feto está vivo, e sente-se ansiosa quan-
do não os sente pelo temor de que algo não este-
ja bem.
1.3. Terceiro trimestre
É o período em que a mulher se prepara para a
separação que ocorre no momento do parto. O
nível de ansiedade eleva-se com a proximidade
do parto, e torna-se especialmente agudo nos
dias que antecedem a data prevista, intensifican-
do-se ainda mais se esta data fôr ultrapassada.
Sentimentos negativos podem facilmente ser
disfarçados em desconforto físico e possíveis ex-
pectativas desagradáveis da experiência do parto.
A partir do sétimo mês pode dar-se a inversão
interna que coloca a criança de cabeça para
baixo. A percepção destes movimentos provoca
uma intensa crise de ansiedade que é totalmente
inconsciente e se traduz de diferentes formas
tanto a nível psíquico como somático. Se a crise
de ansiedade fôr muito intensa, os músculos
pélvicos podem contrair-se de tal modo que não
permitem a inversão normal. Normalmente esta
crise de ansiedade corresponde a fantasias de es-
vazi amento.
O oitavo mês pode mesmo ser o período mais
desconfortável da gravidez, uma vez que o bebé
aí j á atingiu o seu tamanho máximo, mas ainda
não encaixou no pélvis, pronto para ser expulso.
A mulher pode sentir que as suas veias estão
inchadas, que lhe é dificil tomar fôlego.
Quando a gravidez se aproxima do termo, vol-
tam a aparecer crises intensas de ansiedade cons-
cientes e em que é expresso o temor a morte no
parto, a dor, ao parto traumático, por forceps ou
cesariana, ao filho disforme e A morte do filho.
2. O PARTO
Tal como a gravidez, o parto é um momento
crítico na vida da mulher marcando o início de
uma série de mudanças. No entanto, enquanto
que as mudanças durante a gravidez são lentas e
graduais, no parto as mudanças são intensas e
bruscas. Verifica-se uma rápida e nova transfor-
mação do esquema corporal, alterações profun-
das do ritmo e da rotina familiar com a vinda do
bebé e dá-se a separação de dois seres que ante-
riormente estavam unidos.
O imprevisível, o incontrolável e o desconhe-
cido são características que fazem do parto um
momento crítico e no qual surgem muitas ansie-
dades.
3. o PUERPÉRIO
É um processo de reconhecimento que desper-
ta profundas ansiedades pois graças a ele se de-
limitam as fantasias surgidas durante a gravidez
sobre a realidade presente. Se as fantasias in-
conscientes em relação ao filho foram muito in-
tensas, continuarão em certa medida vigentes di-
ficultando o reconhecimento.
O puerpério corresponde ao período de tempo
que se segue ao parto, durante o qual o útero re-
toma o seu volume normal e se inicia a lactação.
A perda de sangue originada pela remoção do
endométrio reactiva ansiedades relacionadas
com a menstruação e correspondentes medos pe-
la integridade do orgão. A este fenómeno vêm-se
juntar as sensações resultantes da percepção das
contracções de retracção.
Uma das maiores ansiedades deste período é a
ansiedade ligada a lactação, a de ter ou não leite.
Sabemos que a lactação é influenciada pelas
emoções através de mecanismos psicossomá-
ticos. A calma, confiança e tranquilidade favo-
recem um bom aleitamento enquanto que o me-
do, depressão, tensão, dor, fadiga e ansiedade
podem provocar o seu fracasso. Um ambiente fa-
vorável que transmita apoio e encorajamento é
indispensável a jovem mãe.
4. A GRAVIDEZ DE RISCO
Tradicionalmente, a gravidez e o parto foram
desde sempre considerados como processos fi-
siológicos naturais, que deveriam acontecer sem
problemas para a mãe e para o feto. Contudo,
sabemos bem que tanto um como outro podem
ser motivo de complicações sérias que, infeliz-
mente, podem conduzir a um aumento da morbi-
lidade e mortalidade materno-fetal.
Em sentido médico, e muito sinteticamente, a
Gravidez de Alto Risco prende-se com a inci-
dência de patologia de qualquer tipo durante a
gravidez, parto ou pós-parto que pode pôr em
risco o feto, a mãe ou ambos. No campo psico-
lógico a Gravidez de Alto Risco tem a ver com
as dificuldades emocionais da mulher, com a sua
instabilidade afectiva, com os seus desejos, fan-
tasias e vivências.
5. MORTE FETAL
A morte fetal é um acidente no qual o feto,
por motivos vários, morre. A morte fetal distin-
gue-se do aborto espontâneo na medida em que a
mulher guarda dentro de si o feto morto antes de
o expulsar. Clinicamente consideram-se mortes
fetais os casos em que há paragem de toda a acti-
vidade cardíaca fetal a partir de 180 dias de ges-
tação ou 28 semanas após o início da amenor-
reia.
A experiência de perda é não só do bebé mas
407
também de todas as esperanças e expectativas
que ambos os pais criaram, bem como da nova
imagem do ser que foi elaborada ao longo da
gravidez.
Este acidente nem sempre é descoberto ime-
diatamente após ter ocorrido, muitas vezes só é
detectado alguns dias depois e durante este tem-
po a mulher traz dentro de si uma criança morta.
Perante o facto de que a criança morreu só há
duas saídas possíveis: ou esperar pelas contrac-
ções que podem vir só uma ou duas semanas
mais tarde, ou fazer a indução do parto.
Um aspecto interessante nos casos de morte
fetal é que só muito raramente se encontram
causas físiopatológicas para a morte do feto, e
além disto existe de modo relativamente fre-
quente um aspecto repetitivo: o acidente está
associado a mortes fetais anteriores, a abortos ou
partos prematuros sucessivos ou a história ante-
rior de esterilidade.
É com base nestes aspectos que podemos su-
por que em determinados casos de morte fetal a
causa é psicológica. Várias hipóteses têm sido
levantadas mas nenhuma delas foi comprovada:
vão desde o considerar que a morte do feto
ocorreu por falta de desejo por parte da mãe até
ao extremo de considerar que é o feto que não
quer viver passando pela hipótese de que se tra-
ta de uma perturbação da interacção relaciona1
da mãe com o feto.
Independentemente da causa da morte do
feto, o que interessa é que esse acontecimento
vai originar uma reacção de sofrimento emocio-
nal que requer ajustamentos psicológicos, fami-
liares e individuais, difíceis de serem aceites e
vividos. Embora a morte de um bebé possa
aproximar os casais, ela introduz tensões na rela-
ção que podem ser demasiado graves para se
conseguirem ultrapassar. A experiência de perda
de um bebé tenderá a projectar a sua sombra so-
bre o que se passará no futuro. Há uma tendência
normal para comparar o andamento de uma
gravidez com o de gravidezes anteriores. Se a
gravidez anterior teve um fim infeliz, isso vai
ensombrar a prespectiva da gravidez seguinte.
Uma mulher que tenha passado por uma expe-
riência de ter um bebé morto, que se sente res-
ponsável ou culpada por isso, pode transferir es-
sa culpa para a gravidez seguinte e ficar ansiosa
com medo de ter um trabalho de parto horrível,
408
de dar a luz um bebé que não seja normal ou de
o perder.
Uma maneira vulgar de lidar com o medo e a
ansiedade de repetir uma experiência que ante-
riormente foi má é tentar afastar os pensamentos
dela.
Os processos envolvidos no luto sadio vão
conduzir a uma retirada do investimento emo-
cional do objecto perdido para que possa haver
um outro investimento num novo objecto. É, por
esta razão, indispensável que os pais, particu-
larmente a mãe, façam um trabalho de luto.
A possível criança que vem a seguir encontra-
-se a partida numa posição muito dificil, ela é
antes de mais um sobrevivente, torna-se um ser
reparador e é investida como tal. Para além disto
é ela que vai ser confrontada com o bebé imagi-
nário, podendo mesmo a ser confundida com o
bebé morto.
Quando acontece uma nova gravidez após
morte fetal ela vai ser acompanhada da lembran-
ça do acidente, este está presente no espírito dos
pais mas também no dos médicos que conside-
ram esta nova gravidez como alto risco. Em obs-
tetrícia estas gravidezes são objecto de um
seguimento particular que deve iniciar-se mesmo
antes da concepção da criança. Durante estas
gravidezes a angústia é frequentemente impor-
tante e muitas vezes sem proporção com a rea-
lidade clínica. Apesar disso parece haver nestas
situações uma maior frequência de complicações
obstétricas. Por exemplo, a ameaça de expulsão
prematura é duas vezes mais frequente, a prema-
turidade é cinco vezes mais frequente e o baixo
peso a nascença quatro vezes mais frequente.
6 . O OBJECTIVO DO ESTUDO
O objectivo deste trabalho é investigar as an-
siedades que surgem durante a gravidez, parto e
puerpério em mulheres que tiveram uma gra-
videz considerada de risco por antecedentes de
morte fetal, comparando-as com as das mulheres
que tiveram uma gravidez normal.
7. H I P ~ T E S E S
H1 - O grupo de risco apresenta um nível de
 ansiedade perinatal significativamente
mais elevado que o grupo normal
H2 - O grupo de risco apresenta ansiedades
perinatais qualitativamente diferentes do
grupo normal.
8. SUJEITOS
Ambos os grupos foram constituidos por 6
mulheres com as seguintes características: au-
sência de filhos vivos, nacionalidade portuguesa,
raça branca, idade entre os 18 e 40 anos, gravi-
dez a termo, desejada, seguida, ausência de do-
ença fisica ou psiquiátrica grave, coabitação
com o companheiro, saber ler e escrever, nível
social tipo 11, I11 ou IV, bebé saudável com ín-
dice de Apgar > 8 ao 1.O minuto, tempo de recu-
peração mãelbebé > 24 horas, parto distócito e
tipo de anestesia.
9. MATERIAL
O material utilizado neste estudo foi uma fí-
I cha de informação onde tomámos nota dos dados
dos sujeitos, uma entrevista semi-directiva e
uma escala de ansiedades perinatais, a Perinatal
Anxieties and Attitudes Scale (Field, 1981) que
avalia as ansiedades referentes as diferentes fa-
ses da maternidade e é repartida por 6 áreas: re-
lativas a si própria, ao feto, ao parto, ao pós par-
to, ao puerpério e ao estabelecimento da gravi-
dez.
1 O. APRESENTAÇÂO E ANALISE
DOS RESULTADOS
1O. 1. Análise das entrevistas
Comparando os dois grupos quanto ao tipo de
ansiedades a grande diferença que surge é que no
GR a ansiedade dominante relaciona-se com o
medo de ter nova morte fetal. O medo de ter uma
morte fetal não aprece no GN. A par deste tipo
de ansiedade surge na maioria das mulheres,
quer num grupo quer noutro, o medo relacionado
com o desenvolvimento do bebé e deficiências, e
o medo relacionado com o parto: medo do parto
como acontecimento desconhecido, medo das
dores e medo que o bebé não viesse bem. Só no
GR é que aparece uma mulher com medo que o
bebé nascesse morto.
Relativamente às ansiedades associadas aos
movimentos fetais os resultados são semelhantes
nos dois grupos: apenas uma mulher do GR e
duas do GN mostram ansiedade referindo o em-
purrar, os pontapés e os movimentos como algo
estranho no início.
Quanto ao aleitamento também não há gran-
des diferenças: apenas uma mulher do GR e uma
do GN referem a preocupação por ter pouco leite
e outra do GN acha que tem o leite fraco.
Apenas uma mulher do GN mostra preocupa-
ção por ter de olhar pelo bebé no pós-parto.
10.2. Análise da escala
Quanto aos resultados globais da escala veri-
ficamos que existe diferença significativa entre
os dois grupos, mais especificamente, existe
maior nível de ansiedade no grupo normal.
Na sub-escala das atitudes e ansiedades em
relação a si, em relação ao feto, em relação ao
pós-parto e em relação ao estabelecimento da
gravidez não se encontraram diferenças signifi-
cativas entre os dois grupos.
Onde se encontram diferenças significativas é
na sub-escala das atitudes e ansiedades em re-
lação ao parto e em relação ao puerpério. O nível
de ansiedade em relação ao parto é maior no
grupo normal, enquanto que o nível de ansiedade
relativa ao puerpério é maior no grupo de risco.
Para além da análise estatística da escala e
pela observação directa dos resultados podemos
dizer que o GN se manifesta mais ansioso em re-
lação ao parto e seguidamente em relação a si do
que em relação às restantes áreas da escala.
Também o GR apresenta um nível de ansiedade
maior na sub-escala relativa a si, que se destaca
de todas as outras. Esta sub-escala das atitudes e
ansiedades relativas a si aparece como sendo a
mais elevada no GR e a segunda mais elevada no
GN, não havendo diferenças significativas entres
os dois grupos.
i i . CONCLUS~ES
Quanto ao nível de ansiedade global obtive-
409
mos um resultado oposto ao por nós esperado,
ou seja, o GN apresentou um nível de ansiedade
significativamente maior que o GR. Uma das
possíveis razões para que isto tenha acontecido é
que a Perinatal Anxieties and Attitudes Scale
avalia as ansiedades perinatais no pós-parto an-
tes de as mulheres terem contacto prolongado
com os seus bebés. Embora as mulheres do GR
tenham tido uma gravidez de risco por várias
mortes fetais anteriores, elas fizeram uma ava-
liação da sua ansiedade perinatal «fora» da situa-
ção de risco, isto é, depois de finalmente terem
conseguido levar até ao fim a sua gravidez.
Após o parto há um alívio da tensão vivida du-
rante a gravidez, a mulher j á não precisa de ter
medo da repetição de um acidente porque o seu
bebé já nasceu. Então, depois de ultrapassada to-
da a tensão da gravidez e de esta ter tido um re-
sultado positivo pode haver uma atenuação im-
portante das ansiedades perinatais que ao serem
avaliadas pela mulher dão um resultado mais
baixo do que se teria obtido se tivessem sido
avaliadas durante a gravidez.
Estes resultados podem também ter a ver com
os mecanismos de defesa postos em jogo durante
a gravidez. Como sabemos, toda a gravidez é
geradora de ansiedade e da gestão desta, que é
feita pelos mecanismos de defesa, depende o
desenrolar da gravidez. J. Justo (1990) fez um
estudo sobre mecanismos de defesa em mulheres
grávidas e chegou a conclusão que os mecanis-
mos de defesa utilizados por mulheres com gra-
videz de risco são diferentes dos mecanismos de
defesa utilizados por mulheres com gravidez
normal e diferentes dos mecanismos de defesa
utilizados por mulheres não grávidas. Segundo
ele, as mulheres com gravidez de risco reduzem
ao mínimo o uso dos mecanismos que lidam com
o conflito dirigindo a agressividade contra o
objecto externo e os mecanismos que justificam
a expressão da agressividade face a objectos
externos na medida em que esses objectos são
vivenciados como destruidores ou perseguidores.
A mulher grávida ao sentir-se ameaçada pelo
risco reorganiza os seus mecanismos de defesa
de forma a reprimir qualquer vivência impulsiva
de tipo agressivo e anulando a vivência de possí-
veis conflitos psicológicos. Podemos supor que
as mulheres do nosso GR tenham posto em ac-
ção mecanismos de defesa mais adequados i
situação de risco durante esta gravidez e que por
410
isso a tenham conseguido levar até ao fim com
um nível de ansiedade mais baixo. Possivel-
mente nas gravidezes anteriores as mulheres
não conseguiram pôr em jogo os mecanismos de
defesa mais adequados 21 sua situação de gravi-
dez e talvez os níveis de ansiedade elevados
tenham contribuído para novo acidente. Ao pas-
sarem por vários mortes fetais os mecanismos de
defesa foram-se adaptando até chegarem aos
mais adequados para aguentar a gravidez e redu-
zir a ansiedade como aconteceu nesta última gra-
videz.
Além destas hipóteses explicativas para os
resultados globais há ainda a considerar que a
primeira gravidez é sempre um desafio a adapta-
ção da mulher como pessoa no seu equilibrio,
onde se projectam as suas ansiedades, as suas
defesas e as suas fantasias. Ora, enquanto que no
GR todas as mulheres tinham passado por várias
gravidezes (se bem que mal sucedidas), no GN
todas as mulheres viveram a sua primeira gra-
videz; a primeira experiência só por si justifica
um nível de ansiedade maior do que o das mu-
lheres que já estiveram grávidas várias vezes.
Estas hipóteses podem explicar os níveis mais
baixos de ansiedade no GR, mas também podem
explicar os resultados semelhantes obtidos nas
sub-escalas em que não se encontraram diferen-
ças significativas entre os dois grupos: relativa a
si, ao feto, ao pós-parto e ao estabelecimento da
gravidez.
Ainda no que se refere 2I escala, a sub-escala
relativa ao parto também apresenta um resultado
inverso ao que nós esperavamos, ou seja, há um
nível de ansiedade maior no GN. Por um lado
este resultado pode ter a ver com o facto de as
mulheres do GR poderem estar mais preocupa-
das com a repetição de uma morte fetal (como se
observa pela análise das entrevistas) do que com
o parto em si. Por outro lado pode ter a ver com
a expectativa de como iria ser o parto. Todas as
mulheres do GR souberam durante a gravidez
(umas mais cedo que outras) que iam fazer
cesariana o que as levou de certo modo a prepa-
rarem-se para essa situação, enquanto que no GN
as mulheres só souberam que iam fazer cesariana
mesmo em cima da altura do parto o que não
Ihes permitiu elaborar tão bem as ansiedades
relativas a essa situação. Não nos podemos es-
quecer de outro aspecto importante nesta questão
que tem a ver com o facto de todas as mulheres
 do GR terem passado por várias mortes fetais, o
que implica que todas elas tenham já passado por
situações de «parto». Tal como foi referido na
parte teórica relativa a morte fetal, nestas situa-
ções o feto morre no útero e aí permanece até
que alguém (a mulher ou o médico) se dê conta
disso. Isto implica que o feto tenha de ser expul-
so e essa expulsão pode ocorrer naturalmente,
através das contracções que podem vir só depois
de uma ou duas semanas, ou através da indução
do parto.
Assim sendo, para além das mulheres do GR
saberem a partida que iam fazer cesariana, elas
tinham j á vivido uma ou mais situações de traba-
lho de parto e parto. É natural que pelo facto de
estas mulheres terem já passado por estas situa-
ções a sua ansiedade seja menor que a ansiedade
das mulheres do GN que passaram pela primeira
vez pela situação de parto.
A única sub-escala em que a nossa hipótese se
confirmou foi a relativa ao puerpério. Nesta
sub-escala o GR apresentou um nível de ansieda-
I mante. In Adolescência - Tempo de mudança.
de significativamente mais elevado que o GN.
I Na parte teórica deste trabalho relativa a morte
fetal descrevemos várias causas possíveis para a
morte do feto no útero, dentro das quais se des-
taca uma possível perturbação da interacção da
mãe com o feto. Podemos supor que nesta última
gravidez com sucesso tenham sido postos em jo-
go mecanismos de defesa para ajudar as mulhe-
res a lidar com essa situação de modo a tentar
evitar nova morte fetal. Possivelmente essa per-
turbação de interacção que não se manifestou de
forma tão intensa durante a gravidez poderá re-
percutir-se no puerpério já que essas mulheres
apresentam nessas sub-escala um nível de ansie-
dade muito mais elevado do que as mulheres que
tiveram uma gravidez normal - o que poderá
prever algumas dificuldades de adaptação da
mulher ao bebé.
No que se refere ao tipo de ansiedades que
quizemos investigar através das entrevistas en-
contrámos nos dois grupos as ansiedades que
normalmente aparecem em todas as gravidezes:
ansiedades relacionadas com a gravidez em si
mesma, com o desenvolvimento do bebé, com os
movimentos fetais e especialmente com o parto.
A grande diferença é que para além destas ansie-
dades aparece desde o início da gravidez, nas
mulheres com gravidez de risco, o medo da repe-
tição da morte fetal. Este medo mantém-se du-
rante toda a gravidez e só termina no parto pois é
o momento em que a mulher vê o seu filho e tem
a certeza de que está vivo.
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RESUMO
O objectivo do estudo foi o de comparar quantita-
tivamente e qualitativamente as ansiedades perinatais
de mulheres com gravidez de risco por antecedentes de
morte fetal com as ansiedades perinatais de mulheres
que tiveram uma gravidez normal.
Para tal utilizámos uma entrevista e uma escala de
ansiedades perinatais (PASS) nas 24 a 48 horas pós-
parto em dois grupos de mulheres cada um com 6
sujeitos.
A entrevista mostrou-nos que o tipo de ansiedades é
o mesmo nos dois grupos de mulheres e que são as
mesmas ansiedades descritas por todos os autores que
se interessam por estas questões da maternidade. A
grande diferença entre os dois grupos é feita pelo «ris-
co» da gravidez. As mulheres do grupo de risco vivem
a gravidez desde o seu início até ao parto com a preo-
cupação de poderem ter nova morte fetal (como se ti-
vessem medo da sua própria incapacidade de serem
mães).
Através da análise da escala podemos dizer que a
única área em que as mulheres com gravidez de risco
tiveram um nível de ansiedade significativamente
maior que as mulheres com gravidez normal foi a do
puerpério, que nos fez apontar dificuldades a nível da
identificação com o feto e com a figura materna du-
rante a gravidez que se repercutirão no puerpério por
dificuldades a nível da maternidade, sobretudo a nível
da relação mãe-bebé.
Palavras-chave: Ansiedades perinatais, gravidez,
morte fetal.
ABSTRACT
The goal of the study is to compare quantitatively,
as well as qualitatively, the perinatal anxieties of wo-
men suffering of hazardous pregnancy due to a history
of fetal death, to the perinatal anxieties of women who
have had a normal pregnancy.
To accomplish this we used an interview and a
scale of perinatal anxieties (PASS), on two groups of
six women during the 24 to 48 post-labor hours.
The entreview showed us that the type of anxieties
is the same in the two groups of women and ai1 are
similar to the anxieties described by all the authors that
are interested by the matters of maternity. The great
difference between the two groups has its cause in the
risk of the pregnancy - since the beginning until
labor - with the worry of having another fetal death
(as if they were afraid of their own incapacity of beco-
ming mothers).
Through the analysis of the scale, we can say that
the only area where women with a hazardous pregnan-
cy had a substantially higher levei of anxiety, when
compared to women with a normal pregnancy, was the
puerperium, which suggested difficulties in what con-
cems the identification with the fetus and with the mo-
ther figure during pregnancy; these situations will
have repercussions over the puerperium in the form of
difficulties in motherhood, particularly in the mother-
baby relationship.
Key words: Perinatal anxieties, pregnancy, fetal
death.
413
 P S I C O S E S P U E R P E R A I S

NELSON PIRES *

HEITOR PINTO FILHO * *

Sob o nome de psicoses puerperais reunimos, sem dúvida, entidades psi-

quiátricas diversas. Basta que a síndrome psíquica apareça em relação tem-
poral com o puerpério para enquadrá-la como puerperal. Seria, talvez, mais
certo dar a este trabalho o nome de "psicoses no puerpério". Também co-
mo puerpério entendemos um período cuja duração não é aceita por todos
os autores. Ao passo que os ginecologistas limitam o puerpério aos 60-90
dias que se seguem ao parto, os obstetras têm do puerpério um conceito
aparentemente mais fisiológico e o prolongam até o retorno do fluxo mens-
trual. Um psiquiatra, Rõmer, considera como puerperais, as psicoses que
se apresentam do segundo ao terceiro mês pós-parto; segundo este autor,
por puerpério não se deve entender "o conceito ginecológico em estreito sen-
tido", mas, sim, "as alterações metabólicas e endócrinas totais introduzidas
após o nascimento". Em nossa casuística apenas 2 pacientes apresentaram
perturbações mentais depois dos 60 dias — prazo mínimo exigido pelos
ginecologistas; os demais casos estão dentro do puerpério, qualquer que seja
o conceito utilizado. Cumpre dizer que não cogitamos de computar o re-
torno do fluxo menstrual em nenhum caso. Mas, como todos (menos 2)
são de distúrbios mentais dentro dos 60 dias pós-parto, todos eles (menos
os 2 que, ainda assim, estão dentro dos 3 meses de Rõmer) estarão indubi-
tavelmente dentro do período puerperal, no conceito de qualquer autor.

Antes de entrar no estudo das psicoses sobrevindas no puerpério, im-

propriamente chamadas psicoses puerperais, é indispensável recordar o que
se pensa modernamente sobre os fatores etiológicos das doenças mentais. A
tendência atual é compreender as doenças mentais como filiadas a um dos
três grupos: endógeno, exógeno e psicógeno.
As psicoses exógenas se dividiriam em: 1 — sintomáticas (autotóxicas,
infecciosas, por doenças internas) : 2 — heterotóvicas (álcool, morfina,
e t c ) ; 3 — orgânicas (traumatismos cranianos, tumores, sífilis, e t c ) . De-
ve-se notar que as psicoses heterotóxicas poderiam, de acordo com certos
autores, entrar no grupo das sintomáticas. Em todo caso estas últimas, em

Trabalho apresentado ao V Congresso de Psiquiatria, Neurologia e Medicina Le-

gal, realizado em outubro-novembro de 1948, no R i o de Janeiro e São Paulo.
* Livre-docente de Psiquiatria na Fac. Fluminense de Medicina. Diretor do
Sanatório Bahia.
** Acadêmico de Medicina. Interno-residente do Sanatório Bahia.
geral, só secundariamente são doenças psiquiátricas, ao contrário das hete-
rotóxicas e orgânicas, quase sempre psiquiátricas e, por vezes, neurológicas.
Uma série de erros e de mal-entendidos oriundos da orientação noso-
lógica-clínica, começou a ser afastada depois que começou a decadência de
tal orientação. Exemplo de um desses erros: a demência precoce, entidade
única, constitucional, endógena, hereditária, de modo algum seria relacio-
nada com momentos exógenos. Superestimou-se o papel da constituição psí-
quica, como se superestima a Valencia dos mecanismos psicógenos. Esta úl-
tima se deu por influência de Freud; quando Bleuler surgiu com sua con-
cepção, teve de defender-se repetidamente dos mal-entendidos suscitados, se-
gundo os quais êle admitia esquizofrenia psicogenética, e acabou por falar
numa base fisiogênica, obscura e jamais provada. Com a nçção de processo
(Jaspers), pela primeira vez cogitava-se de algo parecido com exógeno, em-
bora indefinível; o processo é psíquico e se opõe aos físicos do tipo dos da
paralisia geral, demência senil, etc. Enfim, um processo sui generis.
Afinal, só Bumke e o organicista Kleist se firmaram na etiologia exó-
gena da esquizofrenia. Duas ordens de fatos apoiam essa orientação no
presente. A primeira nasceu da própria escola de Bumke; já temos hoje
as pesquisas de Jahn e Greving sobre a bioquímica das esquizofrenias; com
Scheid, isto tomou feição de distúrbios por doença infecciosa e falou-se já,
com Kòrtke, de morbus da demência precoce; há, ainda, a mencionar as
pesquisas de Gjessing, igualmente conducentes a alterações importantes de
ordem bioquímica nas esquizofrenias. A segunda ordem de fatos partiu
dos heredobiologistas que, com seus métodos cada vez mais precisos, foram
criando concepções teóricas deduzidas da prática clínica. Hoje admite-se que
haja uma só esquizofrenia (Xuxemburger) e não esquizofrenias; também se
admite que esta conclusão é obtida porque a pesquisa é orientada pela psico-
patologia. Se algum dia se tiver que subdividir a esquizofrenia em mais de
um grupo, isso deverá ser feito sob a orientação patofisiológica, muito pro-
missora e, provavelmente, muito mais capaz de lançar luzes nesse obscuro
setor psiquiátrico.
Depois, alguns estudos mostraram que há esquizofrenias indubitavel-
mente exteriorizadas com auxílio do fator exógeno (traumas, infecções, e t c ) .
Mais ainda: nos doentes desse tipo, a disposição (Anlage) esquizofrênica é
menos forte que naqueles doentes em que a esquizofrenia aparece sem causa
desencadeante. Isto quer dizer que há a predisposição endógena, mas ela
precisa dum adjuvante, que poderá ser o fator exógeno.
A patologia dos gêmeos mostrou isso com nitidez: nos univitelinos, quan-
do um deles apresenta esquizofrenia, o outro também a apresenta. Apenas
22% dos casos fazem exceção. Lange verificou, em gêmeos univitelinos,
discordâncias especiais: um dos irmãos tornou-se esquizofrênico e outro não;
mas a esquizofrenia foi desencadeada por um trauma craniano. Noutro par
univitelino, em que só um dos irmãos se tornou esquizofrênico, essa sín-
drome apareceu depois de encefalite.
Fatos dessa ordem mostram: a) que a predisposição endógena pode
ser insuficiente para produzir a doença, sendo necessário o fator adjuvante,
que pode ser exógeno, como vimos, e talvez psicógeno, como vamos ver;
como a condição endógena é, então, insuficiente para, autônomamente, pro-
duzir a síndrome esquizofrênica, modernamente dizemos que a força de ma-
nifestação (Manifestationskraft) da psicose é insuficiente; b) que, prova-
velmente por carecer do fator adjuvante, o outro membro do par univitelino
não se torna esquizofrênico; êle tem o elemento endógeno para isso, mas
esse elemento não tetm força de manifestação suficiente; desde que o fator
adjuvante não sobreveio, não há esquizofrenia: não há, pois, fatalidade he-
reditária nessa doença.
Vamos considerar agora o caso da esquizofrenia latente, com força do
manifestação insuficiente. Se um fator adjuvante sobrevém, precipita-se a
esquizofrenia; no entanto, esta é endógena, apesar do desencadeador exó-
geno. Pelo menos assim será até que se prove que a esquizofrenia é psicose
orgânica, como querem alguns. Há, pois, uma síndrome endógena desenca-
deada eocògenamente, ou, por puro didatismo, endo-exógena. Já se mostra-
ram capazes de abrir caminho à esquizofrenia, tanto traumas cranianos, co-
mo o alcoolismo, a encefalite e outras infecções. Talvez algumas psicoses
pós-malarioterápicas devam estar também nesse rol. Muito provavelmente
algumas psicoses puerperais, também. Quando não apareçam puras síndro-
mes esquizofrênicas (endògenamente condicionadas), detonadas pelo fator
exógeno, a disposição endógena esquizofrênica pode colorir esquizofrênica-
mente a síndrome eminentemente exógena, e desaparecer com ela.
De qualquer modo, nas catatonias despertadas por um trauma crania-
no, a "impregnação" disposicional hereditária esquizofrênica é menor que
nas esquizofrenias que não necessitam desse adjuvante. De fato, nas esqui-
zofrenias autônomas há, entre os irmãos do doente, 8 , 3 ¾ de esquizofrenias;
nas esquizofrenias adjuvadas, despertadas por traumas cranianos, só há 2,9%
(Plattner-Herberlein) ou 1,9% (Bruno Schulz). Também é verdade que a
catatonia nem sempre é esquizofrênica. Ao lado das catatonias exógenas
(Bumke) há as maníaco-depressivas (Lange).
Assim, pois, há síndromes endógenas despertadas exògenamente. Pelo
menos no que diz respeito à esquizofrenia, isso parece possível, de acordo
com o exposto até aqui- No que diz respeito às demais síndromes endó-
genas (psicose maníaco-depressiva, epilepsia, sem falar em algumas oligofre-
nias), os fatos, ou são idênticos, ou ainda mais claros, como é o caso de
muitas epilepsias.
Bostrom demonstrou que existem psicoses maníaco-depressivas orgânica-
mente provocadas; a paralisia geral, por exemplo, pode desencadear um ci-
clo (endógeno) de psicose maníaco-depressiva. Serviu-se este autor do vo-
cábulo provocada, adotado por Lange com conceito próprio. Provocada
(provozierte) quer dizer que uma psicose endógena, conservando as carac-
terísticas que lhe são inerentes (hereditariedade evidente, evolução autôno-
ma, fisionomia sintomática específica, terminação peculiar, etc.) só aparece
sob estímulo exógeno ou psicógeno. O caso de estímulo exógeno será o
de Bostrom; e será de estímulo psicógeno quando o acontecimento afetivo,
por •exemplo, desencadeia depressão ou mania endògenamente fundamentada
na herança, O próprio Lange exemplificou esta espécie psicògenamente pro-
vocada ou, como diz Jaspers, ocasionada.
Tais síndromes seriam, respectivamente, exo-endógenas e psico-endóge-
nas. Isso tornou insustentável a exigência de uma causa única — - endógena
ou psicógena ou exógena. Pelo menos a causalidade única não é obrigató-
ria. Tais fatos deram ainda mais solidez ao diagnóstico polidimensional.
Embora a causalidade única não seja a regra, a endógena é, sem dúvida, a
mais importante; sem ela dificilmente nascerão determinadas psicoses, ain-
da que se acumulem causas exógenas e psicógenas. Mesmo nas psicoses clas-
sificadas como psicógenas e exógenas, não se dispensa o fator endógeno
constitucional.
Grandes tentativas vêm sendo feitas para identificar aquilo que caracte-
riza cada um desses fatores. E' um dos objetivos — a nosso ver o mais
importante — da análise estrutural. Séries de pesquisas vêm sendo feitas
nesse sentido e, se quiséssemos resumir, diríamos: a) Só há um sinal certo
e constante, que identifica a etiologia exógena — o coma, a perda da cons-
ciência. Pode aparecer em qualquer indivíduo sem que exista predisposi-
ção, mas por vezes só aparece quando a intensidade do fator exógeno é mui-
to grande. Um fortíssimo traumatismo craniano, por exemplo, deverá pro-
duzir coma ou, pelo menos, turvação de consciência, em qualquer indivíduo.
A turvação de consciência simples pode existir fora das psicoses considera-
das estritamente exógenas, embora isso seja raro. Estados crepusculares his-
téricos, epilépticos, esquizofrênicos e maníaco-depressivos, também a com-
portam. Mas, mesmo a simples tuivação de consciência, sem coma, é mui-
to mais freqüente nas reações exógenas. b) Como sinal certo da etiologia
psicógena, apontaríamos, em resumo: influenciabilidade pela psicoterapia, re-
versibilidade e compreensibilidade do conteúdo da psicose, da reação ou da
neurose. Não são sinais absolutos, pois que por sugestão podem ser elimi-
nados também sintomas somáticos, c) Sinais de etiologia endógena não fo-
ram sempre obtidos, ou ao menos, quando eles foram obtidos depois se de-
monstraram inaproveitáveis, inautênticos. Conforme a psicose, varia o selo
autêntico da psicose endógena. Assim, nas esquizofrenias, após se rejeitar
uma grande série de sinais patognomônicos, estudam-se hoje os apresenta-
dos pela escola fenomenológica (distúrbios da consciência do eu, desordens
do pensamento e a incompreensibilidade do conteúdo, etc.); nas psicoses
maníaco-depressivas, Kurt Schneider forceja por apresentar uma tristeza ou
uma alegria vital. Há algo de corporal nesse estado de humor. Bumke, em
polêmica com Schneider, contestou que se pudesse, psicopatològicamente, dis-
tinguir uma depressão reativa, de uma depressão endógena. Nas epilepsias,
seriam sinais autenticadores endógenos: a deterioração caracterológica (inde-
pendente do número de ataques), a peiseveração, a lentidão dos processos
psíquicos, o empobrecimento intelectual, a nula agilidade mental, afora o
caráter hereditário, que é, aliás, comum às três síndromes consideradas.
Nas síndromes em que, além da endógena, há outra causa, isto é, nas
síndromes exo-endógenas e psico-endógenas, pode predominar um ou outro
dos elementos. Tende-se a admitir universalmente — sem sérias comprova-
ções e, por isso, sem grande codificação — o seguinte: a) se predomina
o endógeno, o prognóstico é mau; b) se predomina o exógeno ou psicó-
geno, o prognóstico melhora sensivelmente.
Mas há restrições que impurificam esta simplificação exagerada: a pri-
meira cabível é que o elemento exógeno pode determinar alterações psíqui-
cas leves ou reversíveis e, no entanto, ser mortal por sua índole somática
(septicemias, doenças cardíacas, etc.); a segunda é que, mesmo sem produ-
zir êxito letal, há fatores exógenos que originam lesões irreparáveis. En-
tram eles nas psicoses orgânicas (paralisia geral) ; assim, o item h melhora
em precisão se excluirmos dali as psicoses orgânicas; enfim, a terceira res-
trição — que, aliás, envolve as duas antecedentes — diz respeito à ausência
de paralelismo entre a gravidade do agente somático e da síndrome psíqui-
ca; não é verdade que quanto mais grave ou mais intenso o acometimento,
mais grave seja a síndrome mental.
Feitas estas restrições, o esquema acima poderia ser utilizado, prestan-
do alguns serviços, ao mesmo tempo que uma longa verificação, muito fértil
em resultados, logo aplicáveis ao prognóstico em psiquiatria, seria empreen-
dida com seguros pontos de reparo fornecidos pela clínica médica.
Alguma coisa já tem sido feita, não quanto ao exógeno, mas no que
concerne às esquizofrenias presumidamente psicogenéticas. 0 índice de cura
é especialmente elevado, diz-nos Bumke; e entre os irmãos destes doentes,
o número de esquizofrênicos é singularmente insignificante, como Bruno
Schulz verificou. Bumke pensa que nem todos os casos eram de esquizo-
frênicos.

0 extenso intrGito visou explicar porque só modernamente as psicoses

puerperais vão sendo localizadas na nosologia psiquiátrica. Vários fatos vão
recebendo interpretação ajustada: 1) No puerpério irrompem muitas esqui-
zofrenias, ainda que inicialmente o matiz exógeno perturbe o julgamento
diagnóstico. 0 que parecia exógeno revela-se, afinal, esquizofrênico. Mais
ou menos o mesmo se pode dizer das psicoses maníaco-depressivas e epilep-
sias nascidas com o puerpério. 2) Reações tidas como psicógenas apare-
cem também entre as síndromes mentais do puerpério. Seriam psicógenas,
mas escorvadas pela especial condição fisiológica ou patológica dessa época.
Na estatística de Runge, elas são, sobretudo, de ordem histérica. Não é de
duvidar que o terreno alterado orgânicamente favoreça a aparição destas
reações, que serão, então, exo-psicógenas. Numericamente, as reações psi-
cógenas são as menos importantes, na estatística de Runge. 3) Reações ti-
picamente exógenas são freqüentes; é este tipo que dá a maior parte dos
casos mortais por puerpério infectado e complicado de psicose.
Isto tudo quer dizer que o puerpério — especial condição fisiológica
ou fisiopatológica — enseja oportunidade para psicoses com uma das três
etiologias (endo, exo e psicógena) e para suas combinações em todas as pro-
porções. Esta intrincação etiológica torna muitas vezes inextricável a pista
diagnostica quando se quer fazer diagnóstico unidimensional. Inúmeras ve-
zes só o decurso da psicose decidirá o diagnóstico. Só então teremos qua-
dros puros, raros no início da psicose.
 A primeira dificuldade aparece quando, frente a uma psicose puerpe-
ral, se quer excluir o fator exógeno. A inexistência de febre só serve par-
cialmente para isso, pois que excluirá a infecção, mas não excluirá a into-
xicação, que pode dar subsídio à psicose. Não se sabe ao certo que modi-
ficações metabólicas assoalham o puerpério. Sabe-se que ginecologistas e
obstetras não concordam em seus prazos de puerpério, e não concordam por-
que lhes falta um critério seguro. Puérpera será a mulher até que retor-
nem os mênstruos, dizem os obstetras. Mas, ela pode engravidar de novo
sem que chegue a ser menstruada. Isso é citado por ginecologistas e mos-
tra, pois, que o não retorno do fluxo menstrual nem sequer é garantia de
não se haver restabelecido o ciclo sexual feminino; restabeleceu-se, embo-
ra não chegasse à fase de menstruação. Por outro lado, para os ginecolo-
gistas, puérpera será a mulher até que se restaurem anatômicamente todos
os órgãos sexuais e anexos que a gravidez e o parto alteraram. Eles abrem
mão do retorno menstrual, da alteração promovida pela lactação no balanço
endócrino e preferem o critério anatômico ao fisiológico. E, não se saben-
do quais as alterações bioquímicas básicas do puerpério, não se saberá quan-
do elas atingem a condição tóxica.
Obstetras e ginecologistas afirmam (mesmo desconhecendo suas altera-
ções básicas) que, psicologicamente, o puerpério freqüentemente altera —
ainda que sem atingir aos graus das psicoses — o equilíbrio psíquico; isto
é tão conhecido que muitos códigos penais atenuam a pena cominada à
mãe "que mata, sob a influência do estado puerperal, o próprio filho, du-
rante o parto ou logo após" (art. 123 do Código Penal). Mulheres nor-
mais também apresentam leves alterações de seu habitual equilíbrio psíqui-
co, assim depõem os obstetras e ginecologistas. As principais alterações re-
sidem em depressão, estados neurasteniformes, debilidades emotivo-hiperes-
tésica, excitabilidade emotiva. Naturalmente, motivos psicógenos agravarão
tal estado: a ilegitimidade do filho, o desajustamento conjugai prévio, a al-
teração estética do corpo materno por ela sentido penosamente, a redução
da liberdade materna alterando sua rotina.

Abordamos, agora, a posição nosológico-clínica das psicoses puerperais.

Runge conseguiu obter, estatisticamente, os seguintes dados quanto à dis-
tribuição das psicoses puerperais: 36,84% dos casos pertencem à esquizo-
frenia; 19,64%, à psicose maníaco-depressiva; 25%, a psicoses sintomáticas;
7,89%, a reações histéricas; 6,69%, a psicoses "eclâmpticas". Naturalmente,
tal conclusão só foi possível com o critério evolutivo, que permitiu escla-
recer os casos inicialmente obscuros; é preciso notar, ainda assim, que a
estatística transcrita totaliza apenas 96% dos casos.
Engelhardt informa sobre a freqüência das psicoses puerperais; dentre
19.910 puérperas, verificou psicose apenas em 0,14%. A insignificância da
cifra permitiu supor que a relação entre puerpério e psicose seja ínfima,
a ponto de admitir a possibilidade de pura coincidência. Isto tiraria todo
o valor — já tão relativo — à autonomia do puerpério como gerador de
psicoses. Por esse raciocínio não haveria, pois, psicoses puerperais propria-
mente ditas. As cifras de Kraepelin são aproximadas: em cada 400 puér-
peras., uma tem psicose; para este autor, 6 a 8% de todas as mulheres que
entram num hospital de alienados o fazem por psicose puerperal.
Também o fato de haver diminuído grandemente, com a assepsia rigo-
rosa, o número de infecções puerperais, diminuiu a importância clínica das
psicoses puerperais. A redução do número de psicoses puerperais operou-se
em conseqüência da redução da parcela de psicoses infecciosas, grupo im-
portante das psicoses puerperais.
Schroder analisou 40 casos de psicoses puerperais, dividindo-as em fe-
bris e não febris. As febris decorreram com infecção e parto complicado:
eram, portanto, sintomáticas puras; 8 pacientes estavam neste grupo, sendo
que 5 curaram e 3 faleceram. Nas 32 restantes, o quadro psicótico não
tinha matiz sintomático impresso pelo puerpério. Schroder decidiu-se mui-
tas vezes pelo diagnóstico final de esquizofrenia e poucas, pelo de psicose
maníaco-depressiva. Entre estas últimas, cita um caso de estupor com "ricos
traços catatônicos", que se desvendou mais tarde como uma típica psicose
maníaco-depressiva. Embora este grupo de 32 pacientes estivesse separado
do anterior, esta separação nem sempre é possível, não sendo indubitável a
exclusão exógena. O autor concluiu pela incerteza de nossa precisão diag-
nostica nas psicoses puerperais, recomendando que devemos nos precatar
"contra hipóteses e teorias do momento".

O trabalho de Rõmer teve orientação diferente. Preocupou-se este au-

tor com aspectos heredobiológicos e nosológicos, distinguindo: a) quadros
endógenos: síndromes maníaco-depressivas e síndromes esquizofrênicas; b)
quadros exógenos: síndromes amenciais e síndromes delirantes. Rõmer es-
clarece que, em seus 30 casos, o que existe é, "ou o predomínio de quadros
mais ou menos explícitos de uma psicose exógena, ou se coordenam psico-
ses não indubitáveis do círculo esquizofrênico ou maníaco-depressivo".
Rõmer comparou seus 30 casos de psicoses puerperais com 35 casos
de psicoses endógenas que mostraram um início puerperal ou um surto puer-
peral no seu decurso, deduzindo o seguinte: a) As depressões puerperais
principiam, em geral, no 2.° ou 3.° mês pós-parto. b) O elemento exógeno
pode desencadear a aparição de um quadro sindrômico endógeno (confir-
mação da asserção de Bostrõm). c) Do ponto de vista eugênico (para efei-
tos da legislação de eugenia, então vigente na Alemanha), a incerteza psi-
quiátrica não permite decisões médico-sociais: as puérperas com psicoses
não são obrigatoriamente esterilizáveis. d) Dos 30 casos, com diagnóstico
pouco claro — de sintomatologia discordante exo-endógena ou puramente
exógena — um terço, no seu término, assemelhava-se à esquizofrenia. Em
tais casos em que o quadro não é puramente exógeno e a hereditariedade
é pouco esclarecedora, só o decurso decidirá. Objetou-se-lhe que o término
em "quadros semelhantes à esquizofrenia", nada decidirá sobre a causalida-
de endógena ou exógena, a menos que se lance mão duma petitio principii
justificadora: a esquizofrenia só poderia nascer endògenamente, nunca po-
dendo ser provocada exògenamente. e) Quanto ao diagnóstico da amência,
Rõmer dá valor primordial à '"fisionomia amencial", ou seja, à expressão
fisionômica angustioso-perplexa. A base disso seria a turvação de consciên-
cia e o "Affekt" angustioso. A perplexidade, nas psicoses exógenas, resul-
taria da turvação de consciência, mas isso não permite diferençá-la da per-
plexidade dos esquizofrênicos ou dos maníacos, onde ela é produzida por
outros distúrbios. Esta objeção é do comentador Ulrich Fleck, através do
qual conhecemos os detalhes dos trabalhos de Schroder e de Rõmer, cujos
originais não obtivemos. f) A amência nunca se torna crônica e não deixa
reliquat. Também não existe especial predisposição amencial, no sentido
duma labilidade. Mas as doentes puerperais com síndrome amencial que
Rõmer encontrou, mostravam corporalmente uma constituição unitária: eram.,
sem exceção, picnoatléticas e, quanto ao temperamento, predominantemente
ciclotímicas, "com os traços característicos correspondentes aos atléticos". Rõ-
mer diz mesmo que o acidente exógeno alcança aí uma constituição que só
oferece mínima possibilidade de "reagir psiquicamente de modo peculiar no
sentido da loucura maníaco-depressiva ou no da esquizofrenia". Isto signifi-
ca que apresentam forma amencial aqueles doentes que têm quase nula ap-
tidão a reagir com esquizofrenia ou com psicose maníaco-depressiva. Mas
os doentes que têm uma disposição esquizofrênica ou ciclotímica podem colo-
rir uma amência, dando-lhe matiz maniforme ou esquizofreniforme. g) Rõ-
mer não encontrou particularidades no delírio sobrevindo no puerpério.
Estas são as contribuições de Runge, Schrõger e Rõmer aos problemas
das psicoses puerperais. Elas afirmam, em síntese, que, no puerpério: a)
encontraremos reações exógenas e psicoses endógenas; b) ficam facilitadas
as reações exo-psicógenas (as histéricas teriam a favorecê-las algum compo-
nente exógeno inerente ao puerpério) ; c) surgem psicoses exo-endógenas
(são provocadas exògenamente mas evoluem autônomamente como endógenas);
d) a nota exógena, não raro, indica prognóstico benigno ou fatal, mas po-
de inaugurar uma psicose endógena que depois se cronifica; e) a disposi-
ção à psicose endógena, tanto se manifesta no puerpério pela primeira vez,
como tem no puerpério mais uma ocasião de se manifestar; f) existem,
embora em minoria, quadros puros, esquizofrênicos ou maníaco-depressivos.
Ignora-se, nos puerpérios não febris, se se pode excluir, com exatidão,
o fator exógeno. Na maioria das vezes parece que isto não é possível. Mas,
se, quisermos deduzir a presença de fator exógeno. pela especificidade que
êle imprimiria ao quadro mental, seremos forçados a advertir que, não exis-
tindo especificidade propriamente exógena, não temos nenhum indicador di-
ferencial seguro que exclua o exógeno in limine nos casos apenas suspeitos.
A "turvação de consciência" não é apanágio do que se conhece como típica
reação exógena; certas esquizofrenias também a podem apresentar, bem co-
mo reações crepusculares psicógenas e, mais raramente, psicoses maníaco-
depressivas. Se se disser que a esquizofrenia é uma reação exógena, res-
ponderemos que isso é ainda uma presunção e que a natureza do exógeno
é ainda desconhecida. Se se disser que ela é exógena justamente porque
comporta, não raro, quadros amenciais e turvações de consciência, diremos
que nisso ainda há uma petitio principii. a saber: só os exógenos dariam
a turvação de consciência. Será isso totalmente verdadeiro (excluindo-se as
turvações psicógenas) quando se comprovar que essas esquizofrenias são, na
verdade, exógenas. Falta pouco para isso (a escola de Bumke, com Jahn
e Greving, a de Scheid e, finalmente, Gjessing vêm trabalhando nesse sen-
tido com resultados apreciáveis), mas ainda não foram superados os últi-
mos obstáculos. Experimentados psiquiatras não duvidam que muitas es-
quizofrenias sejam exógenas. Têm disso intuição, provavelmente certa. Mas
nós supomos (e é apenas dedução clínica) que há outras esquizofrenias nas
quais nada faz presumir o exógeno. Luxemburger contesta que existam es-
quizofrenias, pois suas pesquisas parecem indicar que só há uma esquizofre-
nia; assinala, porém, que essa dedução foi tirada quando tomou, como base
de pesquisa, a orientação psicopatológica. E se tivermos que desmembrar
a esquizofrenia em. subgrupos, deveremos recorrer à patofisiologia.
Nas psicoses puerperais estamos às voltas com vários problemas. To-
dos os autores mencionam a impureza das síndromes psicopatológicas; não
se sabe, na maioria das vezes, a posição nosológica exata do quadro mental.
1
No início, pelo menos, êle é freqüentemente "impuro' . Com nossos meios
diagnósticos psicopatológicos, isso é quase regra. Talvez porque estejamos
a insistir na orientação psicopatológica, que será aqui imprestável, quando
deveríamos tomar outra — patofisiológica — talvez capaz de orientar nou-
tra direção o estudo da esquizofrenia, considerando não o aspecto psicopato-
lógico puro, mas as condições de aparição, as alterações somáticas e a pre-
paração hereditária, que abrem o caminho a síndromes esquizofrênicas, ini-
cialmente "impuras", mas que, com o decurso, cada vez mais se tipificam.
Enfim, quanto às esquizofrenias, o puerpério se vem somar a duas outras
etapas evolutivas — puberdade (sentido lato) e involução — que parecem
favorecer seu advento.

CASUÍSTICA

Observamos 30 pacientes apresentando psicoses puerperais; em lugar de publicar

as observações de cada uma — o que, mesmo feito resumidamente, alongaria demais
a exposição — julgamos ser mais útil considerá-las em conjunto, sob os pontos de
vista da idade, biótipo, herança, personalidade anterior, momento da eclosão dos sin-
tomas, modo de início da psicose, tipo de parto, diagnóstico clínico da psicopatia,
sintomatologia e terapêutica empregada. Em todos os quadros que serão expostos
e analisados, os pacientes foram divididos em três grupos: os do grupo A tiveram
remissão total; nos do grupo B o desfecho é ignorado; os d o grupo C evoluíram
para a cronicidade.

1. Idade — Em nosso material as psicoses puerperais apareceram entre 16 e

36 anos; 6 3 % dos casos situavam-se entre 21 e 30 anos; 5 6 % entre 24 e 35 anos.
A s psicoses puerperais surgidas depois dos 30 anos parecem ter melhor prognóstico.
Como todas as que se cronificaram ( g r u p o C ) se tornaram nitidamente esquizofrê-
nicas e como nenhuma dessas pacientes tinha mais de 30 anos ao iniciar a psicose,
parece provável que as psicoses mais curáveis — as que irrompem após os 30 anos
— no que tange à idade, afastam-se evidentemente do que se chamava demência pre-
c o c e ; as aproximadas — etàriamente, pelo menos — da demência precoce, são in-
curáveis ou menos curáveis. A recíproca — quanto mais j o v e m a puérpera com
psicose, menos curável será — não foi confirmada em nosso material. Entretanto,
isso merece verificações.
 2 . Biótipo — Nossos biótipos foram determinados de modo falho; com impres-
são visual e tendência a tipificar um quadro puro. Sabemos como é difícil, nas mu-
lheres, excluir o tipo pícnico e incluir o atlético. Assim mesmo lançaremos nossas
conclusões: a ) predominam as leptossomáticas; b ) as pícnicas de nossa casuística
curaram, sem exceção.

3. Herança — Para este estudo estatístico, cada um dos pais das pacientes foi
tomado como unidade. Incluímos no "grupo neurótico" quando havia um ou mais
dos seguintes diagnósticos: alcoolismo, psicopatias, neurose.
 Apesar da deficiência dos nossos dados, há fatos dignos de relevo: no grupo
que não remitiu, com um total de 5 puérperas (10 pais), 5 pais são neuróticos, per-
sonalidades psicopáticas ou alcoolistas (50%), sendo os restantes normais; no grupo
que remitiu, do total de 17 (34 pais) só 16 mulheres são bem conhecidas sob este
aspecto (32 p a i s ) , sendo que 4 pais são neuróticos, personalidades psicopáticas ou
alcoolistas e 2 são alienados, ao passo que 26 pais (81%) não têm desordens mentais
ou da personalidade. Vemos que: a ) a freqüência de desordens mentais (excluída
a alienação) nos pais das doentes que remitiram (18,7%) é quase 3 vezes menor que
a do grupo que não remitiu (50%) ; b ) a ausência das mesmas desordens é muito
maior (81,20%) no grupo que remitiu: c ) a presença de alienação na ascendência
não agrava o prognóstico.
Considerando os irmãos das pacientes com psicose puerperal ( a unidade contada
aqui é a puérpera e não o irmão anormal), teríamos:

Considerando os colaterais (cada colateral anormal conhecido é contado como

unidade e ignora-se o número total porque ignoramos se havia anomalias mentais
entre os colaterais desconhecidos), teríamos:
 Tomando agora a puérpera e não o colateral como unidade, verificamos que,
no grupo A (todas com remissão t o t a l ) , das 17 puérperas, são conhecidos os cola-
terais de 16: 8 não têm tara nos colaterais, 4 têm-na de alienação, 1 tem-na de
neuróticos, 2 têm-na de suicidas, 1 tem-na de psicose puerperal. N o grupo C, das
que não remitiram (5 puérperas) verificamos que 3 não têm tara nos colaterais,
uma teni-na de alienação e uma tem-na de neuróticos.

Procuramos, também, verificar a existência de taras em ascendentes afastados,

obtendo os seguintes dados:

Destes dados relativos à herança ressalta o predomínio proporcional de desordens

mentais entre os pais do grupo das pacientes que não remitiram, mesmo levando em
conta nossas grandes deficiências anamnéstieas. Sobremodo curiosa é a aparição de
psicoses puerperais, em qualquer categoria de parentesco (excetuadas as mães) de
nossas doentes. E m 29 doentes com tara conhecida encontramos 5 com um ou mais
parentes acometidos de psicose puerperal. Entretanto, ainda mais curioso é que uma
de nossas doentes tem 7 irmãs, uma avó e uma sobrinha que foram acometidas de
psicose puerperal. Também notável é que uma de nossas doentes tenha tido 6 pri-
mos que se suicidaram, tendo ela própria tentado a auto-eliminação. Talvez mereça
menção o fato de duas doentes nossas terem progenitoras falecidas de parto e uma
outra falecida de ginecopatia. A presença de alienação mental nos pais, colaterais
ou ascendentes afastados é maior no grupo que remitiu. A tara de alienação não
parece, pois. ter papel agravador do prognóstico.

4. Personalidade anterior — Não se pôde apurar com exatidão a personalidade

anterior de todos os doentes. A s fichas de nossas doentes haviam sido confecciona-
das sem uniformidade, de modo q\ie não era possível usá-las todas para uma esta-
tística. Observamos, na personalidade pré-psicótica das puérperas com doença men-
tal: a ) forte predomínio das extrovertidas (16 em 23 casos conhecidos); b ) forte
predomínio das ajustadas conjugais (19 em 25 casos c o n h e c i d o s ) ; c ) predomínio
das ciumentas (9 em 15 casos c o n h e c i d o s ) ; d ) leve predomínio das mulheres de boa
escolaridade (12 em 21 casos conhecidos).
Quanto ao prognóstico há pouca coisa a registrar: a ) A introversão pré-psicó-
tica é rara mas não parece ser de mau prognóstico, como talvez se pudesse presumir
do que se conhece em outras psicoses. Encontramos, ao todo, 5 introvertidas, das
quais 4 curaram, b ) A extroversão pré-psicótica nada indicou quanto ao prognós-
tico. D e 13 em tais condições, 10 curaram, mas a extroversão é tão freqüente que
este predomínio nada indica. Deve-se notar que, em nosso material, predominaram
as extrovertidas não pícnicas. Percebe-se logo a dissociação: o biótipo pícnico in-
dica bom prognóstico mas a extroversão sem biótipo pícnico não dá indicação p r o g -
nostica.

5. Prognóstico em relação a episódios psicopáticos anteriores e ulteriores, puer-

perais ou não, ao número de partos c abortos, ao número de episódios mentais, ao
número de ordem do parto em que apareceu a psicose — Para o estudo destes da-
dos tomaram-se 29 puérperas (quanto à 30.», ignora-se em que parto sobreveio a
psicose puerperal) que tiveram 86 partos e 11 abortos, sendo de 37 (33 em partos
e 4 em abortos) o número total de surtos psicóticos. Chegamos às seguintes conclu-

sões: 1) Nossos dados não confirmam que as primíparas sejam vítimas prediletas
das psicoses puerperais; a preferência proporcional oscila sem que o acme de pre-
ferência caiba às primíparas. 2 ) A s psicoses puerperais têm, em regra, bom prog-
nóstico. Dos 37 surtos psicóticos, curaram-se 24 e 5 cronificaram-se; ignoramos o
desfecho de 8 casos. T o d o s os casos que se cronificaram, adquiriram a fisionomia
esquizofrênica, qualquer que tenha sido a fisionomia clínica inicial. 3) Das 8 reci-
divas que observamos (em 6 mulheres houve um episódio recidivante e em duas houve
2 episódios recidivantes) em 5 houve cura, em 2 o desfecho foi ignorado e unia cro-
nificou-se. Isto permite concluir que, em regra, também a recidiva de psicose puer-
peral tem bom prognóstico. Uma mulher que teve por 3 vezes psicose puerperal,
remitiu todas as 3 vezes; outra com 3 psicoses em 3 puerpérios, remitiu de 2, sendo
ignorado o desfecho da última recidiva. 4) Quando aparece episódio psicótico extra-
puerperal em mulher que j á teve psicose puerperal e que dela remitiu completamente,
o prognóstico, via de regra, é mau. Mas se o episódio extra-puerperal é anterior ao
puerperal, o último episódio psicótico puerperal não terá agravado, pela condição
puerperal, o seu prognóstico. Mas a mulher não puérpera que apresenta um surto
psicótico, embora haja vencido um episódio puerperal no passado, tem o prognóstico
consideravelmente agravado agora. Naturalmente, somos levados a pensar que se
trata de esquizofrenias que, conforme necessitem ou não da ajuda do puerpério, têm
melhor ou pior prognóstico. Se são puramente endógenas, o prognóstico é pior do
que quando há uma ação exógena, como o puerpério; excetuam-se os casos em que
o episódio anterior ao puerpério não era esquizofrênico. 5) Impossível decidir, com
o escasso material que temos, se o prognóstico das psicoses em primíparas é pior
(como se costuma afirmar) do que nas restantes puérperas com psicoses; entretanto,
parece que não é esse o caso. 6) Das 29 puérperas com 86 partos (33 surtos psi-
cóticos) e 11 abortos (4 surtos psicóticos), deduz-se que a freqüência de psicoses no
parto e no aborto é mais ou menos a mesma. 7) Quanto ao prognóstico das psi-
coses no pós-parto ou no pós-abôrto, não temos número que autorize conclusões. Nos-
so escasso material indica que só poderemos comparar o material do grupo A (no
qual a psicose remitiu) com o do grupo C (no qual a psicose não remitiu) e assim,
teremos, quanto ao parto e aborto: a — em 56 partos, verificamos 23 psicoses, das
quais 4 cronificaram-se e 19 curaram; b — em 9 abortos, verificamos 3 psicoses,
das quais uma cronificou e 2 curaram. Conforme tais dados, o prognóstico parece
ser o mesmo no parto ou no aborto. S) Duas vezes vimos mulheres que tiveram por
três vezes psicose puerperal; seis vezes vimos mulheres que tiveram duas vezes psi-
cose puerperal. Portanto, num total de 29 mulheres, oito delas repetiram a psicose
puerperal. Se das 29 puérperas, retiramos aquelas que não poderiam repetir epi-
sódio psicótico porque não mais tiveram puerpério e que são em número de oito,
teremos que, das 21 puérperas multiparas, oito tiveram mais de um episódio. A nos-
so ver, isto demonstra que quase 40% das mulheres que tiveram psicose puerperal
voltarão, se novo parto ocorrer, a tê-la, o que autoriza, em nossa opinião (e inspi-
rados na legislação alemã, indiscutivelmente sábia) a cogitar da indicação da con-
traconcepção.

6. Influência do modo de início, febril ou subfebril — 1) Quase metade das

psicoses foi acompanhada de início febril ou subfebril. 2 ) Pacientes que tiveram
ou não febre têm a mesma probabilidade de cura, mas podem igualmente se croni-
ficar — e para isto há uma ligeira tendência dos casos não febris. 3) K conceito
clínico que a reação exógena típica freqüentemente tem um de dois desfechos: re-
missão completa ou morte. Dos nossos 8 casos febris de desfecho conhecido, dois
passaram à cronicidade e nenhum teve êxito letal. Este é um terceiro desfecho —
o menos freqüente — de término de uma reação exógena: abre a porta para psi-
cose endógena. 4) O início febril tem, por si só, valor prognóstico quase nulo e
não é suficiente caracterizar um caso com exógeno quando o quadro psíquico conco-
mitante não o apoia.
 7. Influência dos fatores ligados à dificuldade no parto •— 1) A s psicoses puer-
perais advindas nos partos simples são mais numerosas que nos partos complicados
(17 para 9 ) ; ignoramos se tal coisa se confirmará proporcionalmente, a saber, se o
parto complicado gera psicoses mais freqüentemente que o simples. Tal indagação
só é possível nas maternidades. É necessário, naturalmente, estabelecer a proporcio-
nal freqüência entre partos simples e complicados. Só depois poderemos saber se
as psicoses incidem mais em um dos grupos que no outro. 2 ) Os abortamentos —
contidos no item anterior sob a rubrica "partos complicados" — foram considerados
invariavelmente como "complicados", ainda que não houvesse febre; assim agimos
com os partos com fórcipe, sob anestesia ou sem ela, mesmo que ocorresse febre,
nascimento por cesariana, etc. Naturalmente não consideramos, para nossa casuís-
tica, a simples rotura do períneo como complicação. 3) Não nos pareceu que com
o ser o parto simples ou complicado, se pudesse tirar indicações prognósticas.

8. Diagnóstico mais cabível para a psicopatia — Psicologicamente considerados,

os quadros endógenos e exógenos se equilibram (12 por 1 2 ) . Daí estão excluídos os
psicógenos e os depressivos, estes últimos porque não eram suficientemente límpidos,
sendo, por isso, impossível dizê-los endógenos quando havia suspeita de serem reati-
vos. Evitamos o diagnóstico de psicose maníaco-depressiva porque este conceito
atualmente ganhou maior precisão com as "constituições pícnico-timopáticas". D e
nossas pacientes com depressão, uma poderia ser rotulada como pícnico-timopática,
mas a outra é incerta. Por isso, resolvemos reunir os dois casos depressivos sem
maiores pretenções. Os demais diagnósticos compreendem-se p o r si mesmos. Raras
vezes a psicose exógena "típica febril" declinava e o quadro mental tomava tonali-
dades maníacas; noutro serviço possivelmente seria rotulada de maníaca esta sín-
drome. Mas nossa preocupação aqui diz respeito sobretudo à etiologia geral e, só
depois, à fisionomia clínica. Podemos concluir que: 1) a aparição de típicos tra-
ços exógenos foi, de modo geral, sinal de bom prognóstico ou de morte (4 por 1 ) .
2 ) A aparição de quadros atípicos de esquizofrenia também significou prognósticos
favoráveis (4 por 1 ) . 3) A s formas depressivas e as reações psicógenas também ti-
veram bom prognóstico (5 por 0 ) . 4) A s formas típicas de esquizofrenia conservam,
quanto ao valor prognóstico, a percentagem geral das psicoses puerperais; em cada 4,
aproximadamente 3 são curáveis. 5) H á psicoses cujo quadro mental permite que
se pense em etiologia exógena, mas que evoluem sem sinais somáticos e sem febre,
como psicoses endógenas. Em nossa casuística, das 3 vezes que isto aconteceu, houve
cronificação em 2 casos.

Nota — Dizemos que uma esquizofrenia é típica quando, além de ser apirética
e sem etiologia demonstravel, apresenta um ou mais dos seguintes sintomas: incom-
preensibilidade do conteúdo psíquico, alterações do "eu" (Ichstõrungen), percepções
alteradas com tipo esquizofrênico, idéias delirantes verdadeiras ( W a h n i d e e n ) . Serão
atípicas as esquizofrenias que apresentam sintomas que também se vêm fora da es-
quizofrenia: agitação, autismo, desleixo pessoal, inafetividade (total ou parcial),
idéias de perseguição, apatia, angústia, solilóquios, risos e choros sem aparente mo-
tivo, alucinações sem o sinete esquizofrênico, agressividade, perda do sentido ético.

9. Sintomatologia — Os sintomas mais freqüentes foram: agitação ou inquie-

tação considerável, alucinações (visuais e auditivas), incoerência, insônia, perda es-
pecificada da afetividade (ou em relação ao marido ou em relação aos filhos, etc.)
e idéias delirantes de perseguição. Pelos dados assinalados no quadro abaixo per-
cebe-se que foram sintomas de bom prognóstico: insônia, angústia, choros constantes,
-depressão, sensação de morte iminente. Ora, estes sinais são comuns nas neuroses e
nas depressões psicógenas ou endógenas. Percebe-se que foram sinais de mau prog-
nóstico: (notar que estamos comparando 17 casos curados com apenas 5 c r ô n i c o s ) :
inafetividade total, ciúme delirante, autismo. Ora, esses são sinais encontradiços so-
bretudo nas esquizofrenias, incluindo aí as suas afins, psicoses paranoides dos fran-
cêses. Não deram segura indicação prognostica: a agitação, as alucinações, a in-
coerência, a desorientação, a percepção de tipo esquizofrênico e a perda "especifi-
cada" da afetividade.

Nota — Vê-se, pois, de acordo com o item anterior, que o quadro esquizofrênico
típico ou atípico não dá indicações prognósticas. Também não as dá a presença de
quadros esquizofrênicos ou não esquizofrênicos. Entretanto, certos sinais da série es-
quizofrênica podem dar indicação prognostica; uns nada indicam e outros são de
mau prognóstico. Também em relação aos pacientes esquizofrênicos Langfeldt disse
coisa análoga. Verifica-se, assim, que talvez se possam obter dados para o prog-
nóstico, apurando o significado de cada sintoma, em vez de síndromes (hebefrênica,
catatônica, e t c ) .

10. Terapêutica — 1) O método mais empregado — eletrochoque — deu maior

número de resultados. Usado vinte e três vezes, ocasionou doze remissões. Em 3
vezes das 6 em que falhou, a insulinoterapia rematou curando os doentes inalterados
frente ao método de Cerletti. 2) A insulinoterapia foi empregada 8 vezes; quatro
remissões se devem a este tratamento; também êle falhou 2 vezes. 3 ) Duas vezes
observamos remissão espontânea. Kste fato, observado poucas vezes no material que
esteve sob nossas vistas, não foi raro que ocorresse em puerpérios anteriores de nos-
sas pacientes, que não foram então observadas por nós; alguns dos episódios são
mesmo anteriores aos modernos tratamentos de Sakel e Cerletti. Tivemos a im-
pressão de nem sempre serem eles psicógenos límpidos, como foi o caso de dois (em
total de 3) psicógenos que pudemos observar. 4) Em um caso de psicose puerperal
febril, após o tratamento medicamentoso o fator exógeno remitiu sem que a síndrome
mental também o fizesse. Foi então empregado o método de Cerletti, com cura com-
pleta.
D o exposto verifica-se que, com os modernos tratamentos, as psicoses puerperais
têm prognóstico análogo ao que tinham antigamente. Na estatística do Rómer, um
terço dos casos com início exógeno puro ou exo-endógeno terminava na esquizofre-
nia. N o trabalho de Schroder, de 8 psicoses puerperais puramente sintomáticas (exó-
genas), 5 curaram e 3 morreram. Nossa casuística é semelhante. Em 8 casos nas
condições dos de R ó m e r verificamos o seguinte desfecho: 5 curaram, 1 faleceu e 2
cronificaram. Nosso material demonstra menor número de mortes e mais ou menos
o número de remissões que Rómer e Schroder obtiveram.
O início febril, que deveria garantir o selo exógeno da psicose, nem sempre o
faz com nitidez: a psicose é febril ou subfebril, mas o colorido exógeno — onirismo,
alucinações visuais, desorientação e incoerência — nem sempre se salienta ou nem
sempre se completa.
Acreditamos ter visto quadros esquizofrênicos em psicoses assim iniciadas. Sem
dúvida, foi quando observou fatos dessa ordem, que Rómer falou em exo-endógeno
e nós falamos em "possivelmente exógenas", ao lado das "exógenas típicas". Schro-
der tem linguagem diferente, como foi citado na introdução do presente trabalho.
Assim considerando, as psicoses iniciadas desta maneira nem por isso têm melhor
prognóstico (5 remissões em 8 c a s o s ) .
Observamos que psicoses surgidas após parto, foram, por 2 vezes, quase silen-
ciadas pelo tratamento. L o g o depois, porém, reacendeu-se a psicose e nenhum tra-
tamento mais logrou resultado. O mesmo aconteceu com outra doente do grupo B ,
que iniciou o tratamento somente quatro anos após o início da doença. Isto signi-
fica que aquelas duas doentes (não levando em conta a do grupo B ) portaram-se
como não é raro acontecer com esquizofrênicas. A síndrome atual de ambas é de
tipo esquizofrênico característico.

Sanatório Bahia, Largo da Lapinha .?? — Salvador — Bahia.

ARTIGO DE REVISÃO
Descritores
Obstetrícia; Fobia; Ansiedade; Parto
humanizado; Depressão pós-parto
Keywords
Obstetrics; Phobic disorders; Anxiety;
Childbirth; Postpartum depression
Submetido:
23/09/2020
Aceito:
26/01/2021
1. Centro Universitário Lusíada,
Santos, SP, Brasil.
Conflito de interesses:
Nada a declarar.
Autor correspondente:
Rafaela Saragiotto Ferreira de Mello
Av. Washington Luís, 477, Vila Matias,
11055-001, Santos, SP, Brasil.
rafaelasaragiotto@gmail.com
Como citar?
Mello RS, Toledo SF, Mendes AB,
Melerato CR, Mello DS. Medo
do parto em gestantes. Femina.
2021;49(2):121-8.
Medo do parto
em gestantes
Fear of childbirth among pregnant women
Rafaela Saragiotto Ferreira de Mello1, Sérgio Floriano de Toledo1, Anderson Benegas
Mendes1, Carolina Ribeiro Melarato1, Danilo Saragiotto Ferreira de Mello1
RESUMO
Objetivo: Traçar um perfil epidemiológico do medo do parto em gestantes em San-
tos, correlacionando as variáveis idade, escolaridade, estado civil, paridade, perdas
gestacionais prévias e intercorrências gestacionais. Métodos: Estudo transversal,
realizado em programa pré-natal de risco habitual em cinco Unidades Básicas de
Saúde de Santos, com coleta de dados entre novembro de 2019 e fevereiro de
2020. Critérios de inclusão: idade gestacional maior ou igual a 28 semanas, maiores
de 18 anos, preferência por parto vaginal, alfabetizadas em português. A amostra
foi de 67 participantes, que responderam ao Questionário sobre o Medo Percebi-
do do Parto (QMPP), versão portuguesa do Wijma Delivery Expectancy/Experience
Questionnaire versão A, e a uma ficha com dados sociodemográficos. Resultados:
A pontuação média no QMPP foi 79,3. Observou-se uma prevalência de 31,4% de
gestantes com escore maior ou igual a 85, que compreende medo do parto intenso
e tocofobia. A pontuação no QMPP apresentou correlação fraca positiva com idade.
Conclusão: A prevalência de medo do parto no presente estudo se assemelhou
àquela observada em metanálises internacionais. Este estudo pode embasar tanto
futuras pesquisas sobre medo do parto no Brasil como projetos públicos para diag-
nóstico e tratamento dessa condição nas gestantes brasileiras.
ABSTRACT
Objective: To obtain an epidemiologic profile of the pregnancies affected by fear of
childbirth in Santos, correlating variables such as: age, schooling, marriage status,
parity, previous gestational losses, and pregnancy complications. Methods: Trans-
versal study located in five polyclinics in Santos, in habitual risk prenatal program.
The data was collected between November 2019 and February 2020. Inclusion criteria:
gestational age equal or greater than 28 weeks, women older than 18 years, wish for
vaginal birth, alphabetized in Portuguese. The final sample was 67 participants, which
completed the Questionário sobre o Medo Percebido do Parto, Portuguese version
of Wijma Delivery Expectancy/Experience Questionnaire version A, and a sheet with
sociodemographic data. Results: The average score on QMPP was 79,3. It was found
a prevalence of 31,4% of pregnant women with scores equal or greater than 85, which
comprehends intense fear of childbirth and tocophobia. The QMPP score presented
a weak positive correlation with age. Conclusion: The prevalence of fear of childbirth
obtained in this study resembles the results of international metanalysis. This study
can base future research about fear of childbirth in Brazil, as well as public projects
to diagnose and treat this condition in Brazilian women.
INTRODUÇÃO
A gestação, o parto e o puerpério são períodos singulares na vida de uma
mulher, marcados por dúvidas e expectativas. Apesar de o parto ser um pro-
cesso inteiramente biológico, para muitas mulheres ele está associado a dor,
sofrimento e a uma ampla gama de medos, frequentemente nutridos e exacer-
bados pela mídia e pelo estilo de vida acelerado e imediatista da atualidade.(1)
O medo do parto (do inglês, fear of childbirth) é uma condição frequente
nas gestantes, principalmente naquelas no último trimestre, sendo descrito
FEMINA 2021;49(2):121-8 | 121
 Mello RS, Toledo SF, Mendes AB, Melerato CR, Mello DS
como um medo debilitante que interfere nas funções
domésticas, ocupacionais, atividades sociais e relaciona-
mentos. Em algumas pacientes, a condição é tão severa
que pode levar a uma fobia específica: a tocofobia.(2-4)
Sua gênese engloba o medo da dor, de intervenções
médicas como episiotomia, da perda do controle duran-
te o parto e da falta de apoio. Também são referidos o
medo da falta de condições socioeconômicas para sus-
tentar o filho e o zelo pelo bem-estar do recém-nascido
ou o receio da própria morte.(5,6) Paralelamente, fatores
como não poder tomar decisões durante o parto, a so-
lidão e um eventual despreparo da equipe médica exa-
cerbam a condição.(2,3,7)
Uma metanálise sugere que a tocofobia possui preva-
lência mundial entre 3,7% e 43%, com prevalência média
em 14% das gestantes. Conjectura-se que tal heteroge-
neidade nos resultados se deva principalmente à falta de
consenso na definição de tocofobia e aos limites impre-
cisos entre medo do parto e ansiedade generalizada.(4,8)
Fatores como baixa autoestima, predisposição a trans-
tornos de ansiedade, história de abuso sexual, fraca rede
de apoio social, relacionamentos amorosos débeis e ex-
periências adversas prévias com parto ou perdas gesta-
cionais são fatores de risco associados à fobia.(9)
O medo do parto intenso é capaz de promover alte-
rações fisiológicas no organismo materno, como aumen-
to da pressão arterial, prolongamento da fase ativa da
dilatação cervical, maior risco de pré-eclâmpsia, parto
prematuro, cesariana de emergência, parto vaginal ope-
ratório, depressão pós-parto, baixos índices de amamen-
tação e maior admissão do recém-nascido em unidades
de terapia intensiva (UTIs).(5,7-9) A tocofobia foi observada
em gestantes que sofriam de depressão pré-natal e está
associada ao risco de distúrbios do sono, promovendo
também dificuldades na comunicação entre médico e pa-
ciente.(9,10) Há também associação entre medo do parto e
menores níveis de tolerância à dor, com maior solicitação
por analgesia epidural durante o parto.(11,12)
Diante da necessidade de elaboração de uma ferra-
menta para mensuração da severidade do medo do par-
to, abrangendo as nuances que a diferenciasse das tra-
dicionais escalas de estresse e ansiedade, Wijma et al.(6)
desenvolveram, em 1998, o Wijma Delivery Expectancy/
Experience Questionnaire (W-DEQ), dividido em versão
A e B, para mensurar o medo do parto por meio das
expectativas pré-parto e experiências pós-parto, respec-
tivamente.(5,6,13,14)
Trata-se de um questionário de autopreenchimento
composto por 33 perguntas objetivas, avaliando receios
e expectativas relativamente ao parto vaginal e classi-
ficando-os em uma escala de Likert de seis pontos, de
“nem um pouco” (0) a “extremamente” (5). O somatório
das pontuações varia de 0 a 165; quanto maior o escore,
maior a intensidade do medo do parto.(13-15)
A ferramenta possui alta confiabilidade na predição
de medo do parto, com um alfa de Cronbach igual a 0,93,
e já está validada nos idiomas sueco, inglês, turco, ita-
122 | FEMINA 2021;49(2):121-8
liano, holandês, japonês, árabe, entre outros.(6,15-17) Lou-
reiro (2013) (15) traduziu e validou o W-DEQ versão A para
o português, nomeando-o Questionário sobre o Medo
Percebido do Parto (QMPP).
Ao longo dos anos, diversas notas de corte foram
adaptadas para classificar as pontuações quanto ao
grau de medo do parto. A literatura internacional, em
sua maioria, reconhece que escores maiores ou iguais a
85 representam medo intenso, enquanto menores que
85, medo reduzido-moderado, também chamado de
“medo administrável”. Um escore superior a 100 é con-
siderado como tocofobia.(14,17-19) Zar et al. (2001) (20) discri-
minaram mais precisamente a classificação de medo do
parto segundo o escore no QMPP. Segundo eles, pontua-
ções de 0 a 37 indicam medo reduzido, de 38 a 65, medo
moderado, de 66 a 84, medo elevado, de 85 a 99, medo
intenso e acima de 100, tocofobia.(15,20)
O medo da dor é a causa mais frequente de medo
do parto e o principal fator que faz a gestante optar
pelo parto cesáreo, muitas vezes de forma eletiva e sem
indicação obstétrica. Atualmente, o Brasil é o segundo
país que mais realiza cesáreas no mundo, representan-
do 57% dos partos, taxa muito acima dos 15% preconiza-
dos pela Organização Mundial de Saúde. Conjectura-se
que as complicações maternas graves decorrentes de
cesarianas mal indicadas são um fator que contribui
para o lento processo de redução da mortalidade ma-
terna no Brasil.(1,5,8)
Considerando os fatos citados, o presente trabalho
tem por objetivo analisar a prevalência do medo do par-
to nas gestantes usuárias da rede pública no município
de Santos, por meio da aplicação do QMPP. Também visa
correlacionar variáveis como idade, estado civil, escola-
ridade, idade gestacional, paridade, perdas gestacionais
prévias e intercorrências obstétricas na atual gestação.
Dessa maneira, ao melhor compreender as variáveis
que norteiam a experiência do parto vaginal por parte
das gestantes, abrem-se caminhos para que políticas
públicas de controle de ansiedade e medo do parto se-
jam implementadas na assistência pré-natal, a fim de
propiciar uma assistência ao parto mais humanizada,
com maior enfoque à saúde mental da gestante.
MÉTODOS
Trata-se de um estudo transversal cuja coleta de dados
em campo foi iniciada em novembro de 2019 e encer-
rada em fevereiro de 2020. A pesquisa abrangeu cinco
UBSs de diferentes regiões da cidade, a fim de garantir
maior heterogeneidade da amostra (UBS Conselheiro
Nébias, UBS Marapé, UBS Gonzaga, UBS Aparecida e UBS
Vila Nova). A escolha das UBSs deu-se de forma aleató-
ria por meio de sorteio em plataforma on-line.
Segundo dados do Datasus, no ano de 2017 foram
registrados 4.146 partos vaginais de gestação única no
município de Santos. Com base nisso, calculou-se a
amostra mínima recomendada para o estudo, levando
 Medo do parto em gestantes
Fear of childbirth among pregnant women

em consideração um período de cinco meses para a Para avaliar se houve diferença estatística na pontua-
aplicação dos questionários, assim como um erro amos- ção do questionário, levando em consideração as ca-
tral de 5% e nível de confiança de 90%. Essa amostra foi racterísticas sociodemográficas, foi realizado o teste T
estimada em 253 participantes.(21) de Student em caso de distribuição paramétrica ou de
Todavia, diante da eclosão dos primeiros casos de Mann-Whitney em distribuição não paramétrica.
COVID-19 em Santos e das repercussões da pandemia, Para avaliar se houve diferença entre os grupos
optou-se por encerrar a coleta de dados em campo an- “medo reduzido-moderado”, “medo intenso” e “tocofo-
tes do previsto, finalizando-a com uma amostra de 67 bia”, considerando os escores do questionário no que
participantes. diz respeito a características sociodemográficas, foi apli-
As gestantes que compareceram ao pré-natal nas cado o teste de ANOVA ou Kruskal-Wallis para desfechos
UBSs foram convidadas pelos pesquisadores a partici- contínuos ou qui-quadrado para desfechos qualitativos.
parem do estudo. Foram feitas explicações sobre o ob- Foram considerados valores significativos um p me-
jetivo da pesquisa, deixando clara a voluntariedade da nor que 0,05 e um intervalo de confiança de 95%. O pro-
participação e esclarecendo possíveis dúvidas. As ges- grama estatístico utilizado foi R versão 3.6.1.
tantes foram orientadas pelos pesquisadores quanto ao O trabalho foi submetido e aprovado pelo Comitê de
correto preenchimento do questionário. Ética em Pesquisa da Fundação Lusíada (CEP-Unilus),
As participantes tomaram ciência do estudo e de sua sob o CAAE 25777919.5.0000.5436.
finalidade e concordaram em participar dele por meio
de Termo de Consentimento Livre e Esclarecido. Com o RESULTADOS
objetivo de preservar a privacidade das voluntárias, no-
Das 71 participantes elegíveis para o estudo, quatro fo-
mes e informações pessoais irrelevantes para a pesqui-
ram excluídas por preenchimento incompleto e/ou in-
sa foram omitidos.
correto do questionário, resultando em uma amostra
Os critérios de inclusão foram: gestantes a partir da
final de 67 participantes.
28ª semana de gestação, com idade maior ou igual a 18
Os dados demográficos e gestacionais estão descri-
anos, alfabetizadas em português, que planejavam con- tos nas tabelas 1 e 2. A média de idade era de 26 anos
ceber por meio de parto vaginal e que deram consenti- (DP = 5,86), sendo a mínima 18 e a máxima 40 anos. A
mento expresso para a inclusão na pesquisa. maioria das participantes era casada ou em união está-
Os critérios de exclusão foram: menores de 18 anos, fal- vel (55%, n = 37).
ta de consentimento, gestação múltipla e cesariana eletiva.
Primeiramente, foi solicitado às gestantes que preen- Tabela 1. Frequência de dados demográficos e gestacionais
chessem sozinhas o QMPP (Anexo 1). Após o término do
Variável n (%)
questionário, os pesquisadores completaram uma ficha
composta por dados sociodemográficos e obstétricos, que Estado civil 67
incluíam idade, estado civil, grau de escolaridade, idade Solteira 30 (44,77)
gestacional, gestações prévias, número de partos prévios Casada/união estável 37 (55,22)
e comorbidades obstétricas na gestação atual. Essas infor-
Escolaridade 67
mações foram obtidas por meio de entrevista com a parti-
cipante, com perguntas diretas e em linguagem acessível. Ensino fundamental incompleto 5 (7,46)
A duração média da aplicação do questionário e da Ensino fundamental completo 9 (13,43)
entrevista foi de 10 minutos. Ensino médio incompleto 15 (22,38)
Os dados coletados foram tabulados e posterior-
Ensino médio completo 23 (34,32)
mente submetidos a análise estatística. As variáveis
categóricas foram descritas por meio de frequência e Ensino superior incompleto 8 (11,94)
porcentagens (estado civil, escolaridade, intercorrências Ensino superior completo 6 (8,95)
na gestação e primípara ou multípara). Nas variáveis
Pós-graduação 1 (1,49)
contínuas (idade, pontuação no questionário, número
Primigesta 67
de gestações, número de partos e idade gestacional),
foram calculados a média e o desvio-padrão para dados Sim 32 (47,76)
normais ou mediana e percentis (p25-p75) para dados Não 35 (52,23)
com distribuição não paramétrica. Perdas em gestações anteriores 67
O teste de Shapiro-Wilk foi utilizado para determinar
a distribuição paramétrica ou não dos dados. Para cor- Sim 3 (4,47)
relacionar a pontuação no QMPP com idade e idade ges- Não 64 (95,52)
tacional, foram utilizados o teste de correlação de Pear- Intercorrências 67
son para dados contínuos de distribuição paramétrica
Sim 7 (10,44)
e o teste de correlação de Spearman para distribuição
não paramétrica. Não 60 (89,55)

FEMINA 2021;49(2):121-8 | 123

 Mello RS, Toledo SF, Mendes AB, Melerato CR, Mello DS
Tabela 2. Média e mediana de dados demográficos e
obstétricos
Variável Média Desvio-padrão
Idade 26,09 5,86
Idade gestacional 32,93 3,95
Pontuação no questionário 79,31 13,92
Variável Mediana Percentis 25-75
Número de gestações 1 0-1
Número de partos 1 0-1
Intercorrências 67
Sim 7 (10,44)
Não 60 (89,55)
Quanto à escolaridade, 34% das gestantes tinham
Frequências
ensino médio completo (n = 23), enquanto 7,5% (n = 5)
referiram possuir ensino fundamental incompleto.
Em relação à paridade, 52,2% eram multigestas (n = 35)
e a idade gestacional média era de 33 semanas, variando
de 28 a 41 semanas. Por meio da diferença entre gesta-
ções prévias e partos prévios, inferiu-se que três partici-
pantes (4,5%) tiveram alguma perda gestacional prévia.
Sete participantes (10,4%) referiram alguma intercor-
rência na atual gestação, incluindo hiperêmese gravídi-
ca (n = 1), hipertensão arterial gestacional (n = 1), san-
gramento excessivo (n = 1), diabetes mellitus gestacional
controlado (n = 2), hipertensão arterial e anemia (n =
1) e uma internação por motivos incertos. Ressalta-se
que todas as pacientes faziam pré-natal em programa
de risco habitual.
A pontuação média no QMPP foi 79,3 (DP = 13,9), com
mínima de 40 e máxima de 112.
Em relação à classificação quanto ao grau de medo do
parto, 46 gestantes (68,6%) tinham medo reduzido-mo-
derado, 16 (23,9%), medo intenso e 5 (7,5%), tocofobia.
Tais frequências encontram-se distribuídas na figura 1.
Ao considerar como medo do parto pontuações maiores
ou iguais a 85, agrupando-se os grupos de medo intenso
e tocofobia, a prevalência foi de 31,4% (n = 21).
A figura 2 aponta a distribuição das frequências segun-
do o grau do medo do parto com base nas notas de corte
adaptadas por Zar et al. (2001).(14,20) Observa-se que mais
da metade (55,2%) apresentou medo elevado do parto.
A partir da análise de dados, buscou-se correlacio-
nar as variáveis sociodemográficas e gestacionais com a
pontuação no QMPP. Foi observada uma correlação fraca
positiva entre a idade e a pontuação (R = 0,3, p = 0,015).
Não houve diferença estatística na pontuação do
QMPP com idade gestacional (p = 0,98), estado civil (p
= 0,65), escolaridade, levando em conta finalização do
ensino médio (p = 0,44), perdas gestacionais prévias (p =
0,33) ou intercorrências gestacionais (p = 0,16).
Ao estratificar as pacientes pelos grupos definidos
pela pontuação no questionário (Tabela 3), tendo como
valores de corte 85 a 99 para medo intenso e ≥100 para
tocofobia, a média de idade do grupo de medo reduzido-
124 | FEMINA 2021;49(2):121-8
68,6% Medo
reduzido-moderado
23,9% Medo intenso
7,5% Fobia
Figura 1. Níveis de medo do parto na amostra, considerando
notas de corte 85 e 100
40
55,2%
30
20
23,9%
10
13,4%
7,5%
0
0-37 38-65 66-84 85-99 ≥ 100
Medo reduzido Medo moderado Medo elevado Medo intenso Fobia
Figura 2. Níveis de medo do parto observados na amostra,
segundo Zar et al. (2001)(20)
-moderado era de 25 anos, enquanto no grupo de toco-
fobia era de 30 anos. Apesar disso, não houve diferença
estatisticamente significativa de idade ou idade gestacio-
nal nos grupos. Também não houve diferença no que diz
respeito a escolaridade (p = 0,612), intercorrências (p =
0,179), perdas prévias (p = 0,654) ou paridade (p = 0,069).
Foi observada diferença estatisticamente significativa
quando analisado estado civil (p = 0,017), demonstrando
que os grupos de medo intenso e tocofobia foram ma-
joritariamente compostos por mulheres casadas ou em
união estável.
DISCUSSÃO
Aproximadamente 80% das mulheres apresentam al-
gum grau de medo do parto durante a gestação, em sua
maioria na forma leve e benigna.(18) Entretanto, estima-
-se que em 14% das gestantes essa condição pode ul-
trapassar os limites da normalidade e se tornar severa
e incapacitante, com repercussões negativas à mulher
e ao recém-nascido, sendo denominada tocofobia.(3,5,8)
Por anos, o medo do parto foi englobado como uma
entidade pertencente aos distúrbios de ansiedade ge-
rais, dadas as suas repercussões clínicas semelhantes,
como dificuldades para dormir, preocupação excessiva e
fadiga.(11) Nilsson et al. (2018) (2) afirmam que o campo de
pesquisa nesse tema é extenso e complexo, sem muitos
consensos ou definições.
Metanálises demonstram que a prevalência mundial
de tocofobia é de 12% em multíparas e de 16% em nulí-
paras. Conjectura-se que essa prevalência é subestima-
 Medo do parto em gestantes
Fear of childbirth among pregnant women

Tabela 3. Dados demográficos estratificados por grupo de acordo com o questionário QMPP

Medo reduzido-moderado Medo intenso Tocofobia

Variável n (%) n (%) n (%) p-value

Casada 46 16 5

Sim 27 (58,69) 5 (31,25) 5 (100) 0,017

Não 19 (41,3) 11 (68,75) 0 (0)
Ensino médio completo 46 16 5

Sim 28 (60,86) 8 (50) 2 (40) 0,612

Não 18 (39,13) 8 (50) 3 (60)
Primigesta 46 16 5

Sim 25 (54,34) 7 (43,75) 0 (0) 0,069

Não 21 (45,65) 9 (56,25) 5 (100)
Perda prévia 46 16 5

Sim 3 (6,52) 0 (0) 0 (0) 0,654

Não 43 (93,47) 16 (100) 5 (100)
Intercorrências 46 16 5

Sim 3 (6,52) 3 (18,75) 1 (20) 0,179

Não 43 (93,47) 13 (81,25) 4 (80)
Variável Média Média Média p-value

Idade 25,2 27,31 30 0,14

Idade gestacional 32,61 33,25 34,8 0,47

da, visto que não considera as mulheres cujo medo do
parto é tão severo que, por isso, não engravidam, assim
como aquelas que recorrem a um abortamento provo-
cado por causa da fobia.(11)
Ressalta-se também a influência da mídia na expe-
riência da gestação, muitas vezes representando o parto
com imagens de dor, sofrimento, desespero e descon-
trole. Rezende (2011),(22) ao analisar a representação da
gestação em veículos de comunicação destinados às ges-
tantes, observou que “o foco das matérias é a percepção
de uma natureza emotiva à gravidez, durante a qual os
sentimentos de medo e ansiedade seriam recorrentes”.
Ao averiguar a correlação com distúrbios psiquiátri-
cos, Abdollahi et al. (2020) (23) evocam que gestantes com
medo do parto possuem maiores taxas de transtornos
de ansiedade, personalidade e humor e transtorno de
estresse pós-traumático, assim como histórico de abu-
sos físicos e/ou sexuais, esses associados principal-
mente à tocofobia em nulíparas.
O presente estudo buscou estimar a prevalência de
medo do parto em gestantes do município de Santos,
assim como possíveis variáveis correlacionadas. Foi uti-
lizado o QMPP para a mensuração do nível de medo do
parto da amostra, composta por 67 gestantes hígidas,
maiores de 18 anos, com idade gestacional a partir da
28ª semana, alfabetizadas em português, em acompa-
nhamento pré-natal de risco habitual e que pretendiam
ter um parto por via vaginal.
Optou-se por selecionar uma amostra de gestações
de risco habitual para evitar possíveis vieses que as
complicações pré-natais ou gestações rotuladas como
de alto risco acarretariam à amostra, como as repercus-
sões de medo e ansiedade nas gestantes.
Até o momento da conclusão deste trabalho, em
agosto de 2020, não foi encontrado nenhum relato da
aplicação do QMPP em gestantes brasileiras nas bases
de dados PubMed e SciELO, sendo este um trabalho pio-
neiro nesse sentido.
O período gestacional ideal de aplicação do QMPP
não foi definido por Wijma em seu trabalho original.
Porém, a maioria dos trabalhos internacionais optou
por aplicá-lo no terceiro trimestre de gestação, possi-
velmente por ser essa a etapa que mais se aproxima do
nascimento, intensificando as expectativas da gestante
quanto ao trabalho de parto. O presente estudo deci-
diu-se por confluir com a literatura, utilizando como cri-
tério de inclusão gestantes a partir da 28ª semana.(2,15,20)
Observou-se prevalência de 31,4% de gestantes com
escore maior ou igual a 85, que engloba medo do parto
intenso e fobia. Tal achado é condizente com a literatu-
ra mundial, que aponta prevalência de medo do parto
entre 3,7% e 43%.(3,8)
Concomitantemente, foi encontrada prevalência de
7,5% de tocofobia, correspondendo a escores maiores ou
iguais a 100. Essa prevalência é estimada em 14% por uma
metanálise internacional, porém essa utilizou diferentes

FEMINA 2021;49(2):121-8 | 125

 Mello RS, Toledo SF, Mendes AB, Melerato CR, Mello DS
pontos de corte para estipular tal porcentagem.(3,5,8) Nesse
sentido, Nilsson et al. (2018) (2) publicaram uma metanáli-
se que incluiu 24 estudos metodologicamente fortes; três
deles utilizaram como nota de corte escores maiores ou
iguais a 100 no W-DEQ, resultando em uma média de 7,1%
de prevalência de tocofobia nas gestantes, valor muito
semelhante ao evidenciado pelo presente estudo.
Em contrapartida, a amostra de participantes que
pontuaram escores maiores ou iguais a 100 foi de ape-
nas 5, número pouco representativo para definir uma
real prevalência de tocofobia nas gestantes santistas.
A pontuação média no QMPP foi de 79,3, representan-
do uma média de medo reduzido-moderado do parto,
considerando a maioria dos trabalhos internacionais que
utilizam como nota de corte 85.(3) Porém, segundo Zar et
al. (2001),(20) esse mesmo valor seria classificado como
medo elevado do parto. Ainda, se analisada conforme o
trabalho original de Wijma et al. (1998),(6) que preconizou
uma nota de corte de 66, a amostra seria considerada
como portadora de medo intenso do parto.(6,15,20)
O presente trabalho demonstrou fraca correlação po-
sitiva entre a idade da gestante e a pontuação no QMPP,
sugerindo que quanto mais velha a mulher, maiores os
seus níveis de medo do parto.
Ao analisar a variável estado civil, foi observada uma
correlação estatisticamente significativa entre mulhe-
res casadas ou em união estável e os grupos de medo
intenso e tocofobia. No entanto, tal diferença pode ser
atribuída às limitações quantitativas da amostra, visto
que o grupo de fobia foi totalmente constituído por mu-
lheres casadas. Essa mesma correlação não se mostrou
estatisticamente significativa quando avaliada a pon-
tuação numérica do QMPP.
Em relação à idade gestacional, não se observaram
diferenças significativas com a pontuação do QMPP ou a
estratificação em grupos, contrapondo com um estudo
transversal finlandês que demonstrou maiores pontua-
ções no QMPP após a 21ª semana de gestação.(10)
Da mesma forma, não foram constatadas diferenças
estatisticamente significativas entre participantes pri-
míparas e multíparas em relação à pontuação ou ao
grupo pertencente. Rouhe et al. (2009) (10) afirmaram que
o medo do parto seria mais intenso em nulíparas.
Não foi evidenciada associação estatisticamente sig-
nificativa entre escolaridade e medo do parto. Loureiro
(2013) (15) correlacionou desemprego e menor nível de es-
colaridade com maiores pontuações no QMPP, não en-
contrando associação significativa com outras variáveis.
Todavia, o presente trabalho utilizou como parâmetro
de escolaridade a conclusão do ensino médio, e não os
anos de escolaridade, como feito pelo estudo citado. Tal
divergência na mensuração possivelmente impactou os
seus resultados.
Não foi demonstrada diferença estatística na pontua-
ção do QMPP em relação às perdas gestacionais prévias
ou intercorrências gestacionais. Uma das limitações do
estudo é que a pesquisa dessas variáveis foi feita por
126 | FEMINA 2021;49(2):121-8
meio de interrogação direta às participantes, fator que
pode ter ocasionado viés de memória, pelas dificulda-
des de discernir entre aborto e perda gestacional ou
mesmo desconhecimento desse histórico, assim como
certa desinformação em relação às intercorrências du-
rante a gravidez. Sugere-se que tais informações sejam
checadas em prontuários em futuras pesquisas.
Infelizmente, considerando as repercussões da pan-
demia de COVID-19, a coleta de dados precisou ser in-
terrompida com uma amostra aquém da desejada. Essa
decisão levou em conta dois motivos: primeiro, por prezar
pela saúde tanto das gestantes como dos pesquisadores;
segundo, cogitou-se que os reflexos da pandemia pode-
riam exacerbar as sensações de medo e ansiedade nas
participantes, influenciando os resultados da pesquisa.
Pelos motivos expostos, pontua-se que seria perti-
nente a replicação do QMPP no cenário da pandemia,
para, assim, ao comparar futuros resultados com aque-
les encontrados nesta pesquisa, averiguar os impactos
da atual conjuntura epidemiológica no medo do parto.
Ressalta-se também que a amostra do presente tra-
balho não é suficientemente representativa para toda a
população brasileira ou mesmo para a população usuá-
ria do sistema público de saúde santista. Nesse sentido,
a ampliação da amostra no futuro poderia tanto forne-
cer a real prevalência de medo do parto no Brasil como
constatar de maneira mais fidedigna as variáveis impli-
cadas, colaborando com metanálises sobre o tema.
Durante a aplicação dos questionários, os pesquisado-
res notaram certa dificuldade por parte das participantes
em compreender o funcionamento do QMPP nos moldes
da escala de Likert. Para muitas delas, foi preciso que os
pesquisadores esclarecessem oralmente mais de uma
vez a dinâmica dele, apesar das instruções de preenchi-
mento devidamente impressas no topo do questionário.
Sabe-se que o QMPP foi originalmente desenvolvi-
do na Suécia, país cuja população possui escolaridade
superior à da brasileira. Uma vez que 43,3% das parti-
cipantes desta pesquisa não possuíam ensino médio
completo, questiona-se se o QMPP não seria demasiado
complexo para ser aplicado em participantes de baixa
escolaridade. Sugere-se a criação de uma nova escala
ou adaptação dela para a mensuração do medo do par-
to de forma mais acessível a essas gestantes.
Com a expansão do conhecimento sobre o medo do
parto e suas implicações, diversas pesquisas vêm sendo
conduzidas nas áreas de psicologia e psiquiatria a fim
de encontrar abordagens para os quadros mais seve-
ros. Abdollahi et al. (2020)(23) relataram que a psicotera-
pia reduziu o medo do parto e o escore no QMPP mais
efetivamente do que o acompanhamento pré-natal de
rotina. Duncan et al. (2017)(24) concluíram que 18 horas
de treinamento em mindfulness direcionado à mater-
nidade reduziram o medo e a dor no trabalho de parto
em grávidas. Foi descrito por Rouhe et al. (2015)(25) que
treinamentos em grupos de relaxamento reduziram os
escores do QMPP em 10,3 pontos. Nessa mesma direção,

Haapio et al. (2017)(26) reportaram que níveis de medo
do parto foram diminuídos com apenas duas horas de
treinamento em parto por parteiras e doulas. Richter et
al. (2012)(27) demonstraram os efeitos da terapia cogniti-
vo-comportamental no abrandamento do estresse e dos
níveis de cortisol em gestantes com sintomas de ansie-
dade, estresse e depressão.
Com base nas intervenções propostas pelos estudos
citados e considerando que as gestantes do presente
trabalho apresentavam, em média, medo do parto ele-
vado, e 31,4% apresentavam medo intenso ou fóbico, res-
salta-se a necessidade de adoção de medidas efetivas
de controle do medo do parto durante o pré-natal. Tais
intervenções, se bem orientadas e aplicadas por meio
de políticas públicas de saúde, corroborariam a longo
prazo com a redução das despesas em saúde, diminuin-
do taxas de cesariana eletiva, solicitação por analgesia
epidural, tempo de internação em UTI neonatal, custos
com fármacos para depressão pós-parto, entre outros
gastos com complicações já citadas.(1,5,19)
Garthus-Niegel et al. (2014) (28) demonstraram que mu-
lheres que preferiam um parto cesariano eletivo tinham
maiores níveis de medo do parto, maior ansiedade pré-
-natal e maiores índices de transtorno de estresse pós-
-traumático do que aquelas que se submetiam ao parto
vaginal.(28,29) Nesse sentido, reforça-se a importância da
abordagem do medo do parto para diminuir as altas ta-
xas de cesariana eletiva sem indicação obstétrica.(1)
Por fim, ao observar todas as repercussões que o
medo do parto ocasiona na vida da gestante e de seu
recém-nascido, constata-se que aspectos psicológicos
não devem ser ignorados em um pré-natal de qualida-
de. Nesse sentido, por ser uma ferramenta rápida, cus-
to-efetiva e confiável, levanta-se a possibilidade de o
QMPP ser globalmente aplicado em consultas pré-na-
tais. Desse modo, ao melhor compreender os anseios
da gestante e efetivar um diagnóstico de medo do parto,
abrem-se caminhos para uma intervenção psicoterápica
precoce, assim como a promoção de um atendimento
integral e estreitamento da relação médico-paciente.
CONCLUSÃO
A presente pesquisa demonstrou prevalência de 31,4%
de gestantes com medo do parto intenso e fóbico, com
pontuação média de 79,3 no QMPP, correspondendo a
medo elevado do parto. Foi observada fraca correlação
positiva entre a idade e a pontuação do QMPP. Não fo-
ram evidenciadas outras associações entre as variáveis
e a pontuação ou estratificação em grupos. Em vista
dos resultados, acredita-se que as informações reuni-
das nesta pesquisa podem auxiliar na compreensão do
medo do parto no Brasil, abrindo portas para que po-
líticas públicas de controle de medo e ansiedade em
gestantes sejam instituídas, aprimorando a assistência
à saúde biopsicossocial da mulher e promovendo um
parto mais humanizado.
Medo do parto em gestantes
Fear of childbirth among pregnant women
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 Investigación original / Original research Pan American Journal
of Public Health

Sob a sombra da maternidade:

gravidez, ideação suicida e
violência por parceiro íntimo
Mariana de Oliveira Fonseca-Machado,1 Lisiane Camargo Alves,2
Vanderlei José Haas,3 Juliana Cristina dos Santos Monteiro 2
e Flávia Gomes-Sponholz 2

Como citar Fonseca-Machado MO, Alves LC, Haas VJ, Monteiro JCS, Gomes-Sponholz F. Sob a sombra da
maternidade: gravidez, ideação suicida e violência por parceiro íntimo. Rev Panam Salud Publica.
2015;37(4/5):258–64.

resumo Objetivo.  Identificar a associação entre violência por parceiro íntimo e indicativo de ideação
suicida durante a atual gestação.
Métodos.  Estudo observacional e transversal desenvolvido com 358 gestantes selecionadas
por amostragem aleatória sistemática em Ribeirão Preto (SP), Brasil. A Escala de Ideação Sui-
cida de Beck e uma versão adaptada do instrumento usado no World Health Organization
Multi-country Study on Women’s Health and Domestic Violence foram utilizadas para
identificar o indicativo de ideação suicida e os atos de violência psicológica, física e sexual
perpetrados pelo parceiro íntimo durante a atual gestação. Utilizou-se a regressão logística
múltipla para obter razões de chances (odds ratios) de prevalência ajustadas, com intervalo
de confiança de 95%.
Resultados.  A prevalência do indicativo de ideação suicida foi de 7,8%. Dentre as partici-
pantes, 17,6% estiveram em situação de violência por parceiro íntimo durante a atual gestação.
Destas, 95,2% reportaram ter sofrido violência psicológica, 36,5% violência física e 1,6%
violência sexual. A análise de regressão logística múltipla indicou que as mulheres vítimas de
violência tiveram 6,29 vezes mais chance de apresentar indicativo de ideação suicida.
Conclusões.  É preciso conscientizar os formuladores de políticas e os prestadores de cuida-
dos acerca do impacto da violência por parceiro íntimo, inclusive em termos de ideação suicida,
especialmente durante a gravidez. A adoção de medidas simples, como as escalas utilizadas no
presente estudo, pode facilitar o dimensionamento desse problema nos serviços de saúde.

Palavras-chave Saúde da mulher; violência doméstica; maus-tratos conjugais; ideação suicida; gravi-
dez; enfermagem; saúde pública; Brasil.

O suicídio e as lesões autoinfligidas
estão entre as principais causas de morte
e incapacidade em mulheres durante o
1 Universidade Federal de São Carlos, Departamento
de Enfermagem, São Carlos (SP), Brasil. Correspon-
dência: mafonseca.machado@gmail.com.
2 Universidade de São Paulo, Escola de Enferma-
gem de Ribeirão Preto, Ribeirão Preto (SP), Brasil.
3 Universidade Federal do Triângulo Mineiro, Pro-
ciclo grávido-puerperal (1, 2) e relacio-
nam-se, especialmente nos países em
desenvolvimento, a normas e valores
socioculturais, como a desigualdade de
gênero (3). Seu principal precursor é a
ideação suicida ou os pensamentos de
morte, cuja prevalência é de 9,0% na po-
pulação em geral (4, 5) e varia entre 2,7%
de suicídio, o suicídio e as lesões autoin-
fligidas (8).
Embora com taxas menores no perí-
odo gestacional, o suicídio nessa fase
é caracterizado pelo uso de métodos
violentos, o que sugere a presença de
elevado nível intencional e sofrimento
intenso (9). Ademais, o comportamento

grama de Pós-Graduação em Atenção à Saúde, e 12,0% em mulheres grávidas (6, 7), suicida no período perinatal é um pro-
Uberaba (MG), Brasil. sendo mais comum do que as tentativas blema de saúde pública e está entre as

258 Rev Panam Salud Publica 37(4/5), 2015

Fonseca-Machado et al. • Gravidez, ideação suicida e violência por parceiro íntimo
principais causas de morte materna (10).
A ideação suicida apresenta riscos adi-
cionais durante a gestação, na medida
em que o potencial para dano se estende
ao feto (4).
Apesar de ser raro o rastreamento
para ideação suicida durante o período
gestacional, a compreensão dos fato-
res associados ao problema por parte
dos profissionais de saúde facilita a sua
abordagem e a prevenção das tentativas
de suicídio ou do suicídio (6). Nesse
contexto, fatores sociais, culturais e re-
lacionais contribuem para a manifesta-
ção dos pensamentos suicidas durante a
gestação, com destaque para a violência
por parceiro íntimo (VPI) (5, 11–14).
É desejável, portanto, um abordagem
ecológica da VPI, que monitore tanto
os riscos individuais de uma pessoa se
tornar vítima de violência quanto as
normas, as crenças e os sistemas eco-
nômicos e sociais que criam condições
para a ocorrência dos atos violentos.
A compreensão da complexa interação
desses fatores fornece os pontos-chave
para a prevenção primária da violência e
promove o desenvolvimento de políticas
e programas intersetoriais que visem a
reduzir os fatores de risco modificáveis
e a fortalecer os fatores de proteção (15).
A VPI é mais frequente em populações
nas quais a desigualdade de gênero é
suportada por normas sociais e culturais
determinantes da violência perpetrada
contra a mulher (16), a qual é aceita
como uma prerrogativa do parceiro, o
que acontece, frequentemente, nos paí-
ses latino-americanos (17). Diante dessa
realidade, a VPI ocorrida durante a gra-
videz pode ser uma das principais cau-
sas de ideação suicida entre gestantes na
América Latina, inclusive no Brasil. No
entanto, a extensão da associação entre
esses dois fatores na população gestante
é atualmente desconhecida, na medida
em que não foram encontrados estudos
que investigaram essa questão (18).
O objetivo deste estudo foi identificar
a associação entre VPI e o indicativo
de ideação suicida, ambos ocorridos
durante a gestação, em mulheres bra-
sileiras. Ao lançar luz sobre esse su-
posto fator de risco para a ocorrência
de ideação suicida durante a gravidez,
espera-se que os profissionais de saúde
identifiquem na prática clínica mulheres
grávidas com sinais de sofrimento emo-
cional, minimizando os efeitos negativos
desse sofrimento na saúde das mulheres
e de seus filhos.
Rev Panam Salud Publica 37(4/5), 2015 259
MATERIAIS E MÉTODOS
Este estudo observacional, com deli-
neamento transversal, foi desenvolvido
no ambulatório do Centro de Referên-
cia da Saúde da Mulher de Ribeirão
Preto — Mater (CRSMRP-MATER), no
município de Ribeirão Preto (SP), Bra-
sil. Ribeirão Preto é referência regio-
nal em saúde para 26 municípios que
compõem o 13o Departamento Regional
de Saúde (DRS XIII) do estado de São
Paulo, abrangendo uma população es-
timada de 1 300 000 habitantes. Nesse
contexto, o CRSMRP-MATER é referên-
cia regional para os casos ginecológicos
de média complexidade e realiza cerca
de um terço dos partos de baixo e médio
risco do Sistema Único de Saúde (SUS)
no município. O CRSMRP-MATER está
integrado ao Projeto Nascer, da Secre-
taria Municipal de Saúde, cujo objetivo
é superar as dificuldades de acesso às
maternidades. O projeto preconiza que
o acompanhamento pré-natal aconteça
na atenção primária até a 36a semana de
gestação e, posteriormente, nos hospi-
tais da rede pública, até o final do ciclo
grávido-puerperal.
A população de referência do estudo
constituiu-se de todas as gestantes no
terceiro trimestre de gestação em acom-
panhamento pré-natal no ambulatório
do CRSMRP-MATER, entre maio de
2012 e maio de 2013. Os critérios de
inclusão adotados foram: ser gestante,
ter idade entre 15 e 49 anos e ter tido
relacionamento com parceiro íntimo na
atual gravidez, independentemente de
coabitação. A amostra foi obtida pelo
processo de amostragem aleatória siste-
mática, com intervalos de amostragem
constantes de quatro unidades. Com
base em uma população finita de 1 600
gestantes, em uma prevalência de 20,0%
(19) e em uma precisão de 4,0% para uma
estimativa com intervalo de confiança de
95% (IC95%), a amostra calculada para o
estudo foi de 358 gestantes.
Os dados foram coletados no dia da
primeira consulta de pré-natal das ges-
tantes no serviço hospitalar, na 36a se-
mana de gestação, em uma sala privativa
disponibilizada exclusivamente para
as pesquisadoras e sem a presença de
acompanhantes. As entrevistas duraram
entre 15 e 20 minutos e foram realizadas
por quatro entrevistadoras previamente
treinadas. Nesse momento, as gestantes
elegíveis, conforme o intervalo de amos-
tragem e os critérios de inclusão, foram
Investigación original
convidadas a participar do estudo, após
receberem esclarecimentos sobre sua na-
tureza e objetivos.
A caracterização sociodemográfica,
comportamental e obstétrica das parti-
cipantes foi obtida por meio de um ins-
trumento elaborado pelas pesquisadoras
com base em suas experiências prévias
e cotejado com a literatura científica
nacional e internacional. A versão final
foi submetida à validação de conteúdo
e aparência por três juízes especialistas
na área. Esse instrumento investigou
as seguintes variáveis: idade, estado
marital, escolaridade formal, ocupação,
renda familiar mensal, hábito de fumar,
consumo de bebidas alcoólicas e uso de
drogas ilícitas durante a atual gestação,
número de gestações, paridade, abortos
anteriores, partos pré-termo anteriores,
número de filhos vivos, óbitos fetais
anteriores e óbitos neonatais precoces
anteriores.
A presença de ideação suicida durante
o período gestacional foi identificada
pela Escala de Ideação Suicida de Beck
(BSI), instrumento validado no Brasil
(20). A BSI é composta por 21 itens pon-
tuados em escala de zero a 2 e foi estru-
turada de forma a permitir que os cinco
primeiros itens possam ser usados como
triagem da ideação suicida. Assim, se
a resposta da gestante às questões 4 ou
5, que detectam a presença da ideação
suicida, foi diferente de zero, a gestante
foi considerada com indicativo de idea-
ção suicida. A BSI pode ser aplicada por
profissionais de saúde sem experiência
na área da saúde mental. No Brasil, dado
o contexto dos serviços de saúde, esse
aspecto é de particular importância, na
medida em que a detecção dos prováveis
casos otimizará seu encaminhamento
aos profissionais especializados para a
efetivação do diagnóstico clínico.
As questões relativas à VPI foram
adaptadas para o período da gestação
a partir da versão brasileira do ins-
trumento desenvolvido para o estudo
multipaíses World Health Organization
Multi-country Study on Women’s Health
and Domestic Violence, da Organização
Mundial da Saúde (OMS), que aborda
a VPI psicológica, física e sexual (21). O
instrumento original aborda a natureza
dos atos violentos, o período de ocorrên-
cia (alguma vez na vida e nos últimos
12 meses), sua frequência e gravidade.
A versão utilizada no presente estudo
foi validada com gestantes atendidas
no CRSMRP-MATER e manteve a es-
Investigación original Fonseca-Machado et al. • Gravidez, ideação suicida e violência por parceiro íntimo

trutura e o conteúdo, porém investigou ficando uma via assinada com a pesqui- TABELA 1. Distribuição das gestantes em
a violência ao longo da vida e durante sadora e outra com a entrevistada. As acompanhamento pré-natal segundo variáveis
a atual gestação (22). As participantes participantes menores de idade também sociodemográficas e econômicas, Ribeirão
foram questionadas quanto às suas ex- assinaram um termo de assentimento, já Preto (SP), Brasil, 2013
periências de atos específicos de VPI que seu representante legal poderia ser o Variável No. %
psicológica (insultos, humilhações, de- agressor e ter interesse em não autorizar Faixa etária (anos completos)
preciações, sustos, intimidações e ame- sua participação. Ao final da entrevista, 15 a 19 78 21,8
aças), física (tapas, empurrões, trancos, todas receberam folhetos com a relação 20 a 29 186 52,0
chacoalhões, socos, chutes, arrastões, dos serviços de proteção à mulher em 30 a 39 88 24,6
40 a 49 6 1,6
surras, estrangulamentos, queimaduras situação de violência localizados em Ri-
Cor autorreferida
e uso de armas de fogo ou brancas) e beirão Preto e região. Ademais, quando Parda 139 38,9
sexual (ser fisicamente forçada a manter a gestante solicitou auxílio imediato, Branca 135 37,7
relações sexuais, manter relações sexuais quando foi identificada situação de VPI Preta 66 18,4
por medo do parceiro e ser forçada a ou quando foi constatado o indicativo de Amarela 18 5,0
Escolaridade formal (anos de
uma prática sexual degradante ou hu- ideação suicida, o médico assistente do  estudo)
milhante) durante a atual gravidez. Para ambulatório e o serviço de psicologia do 1a8 121 33,8
efeitos de análise, a variável “violência CRSMRP-MATER foram comunicados. 9 a 11 196 54,7
geral” foi usada quando a participante ≥ 12 40 11,2
Não sabe 1 0,3
sofreu qualquer um desses três tipos de RESULTADOS Religião
atos violentos. Católica 140 39,1
A análise estatística foi realizada no A idade das 358 participantes variou Evangélica 124 34,6
software Statistical Package for the Social entre 15 e 43 anos, com média de 25,0 Crê em Deus, mas não tem
Sciences (SPSS), versão 21.0 para Macin- anos (DP = 6,3). A maioria considerava-  religião 74 20,7
Espírita 10 2,8
tosh. Na análise univariada, as variá- se não branca (62,3%), possuía alguma Outras 10 2,8
veis qualitativas foram apresentadas na religião (79,3%), vivia com um parceiro Estado marital
forma de distribuição de frequências ab- íntimo (80,4%) e não possuía trabalho Mora com o parceiro 288 80,4
solutas (no.) e relativas (%); e, para as va- remunerado (57,3%), sendo a renda fa- Tem um parceiro, mas não
  mora com ele 45 12,6
riáveis quantitativas, foram calculados miliar mensal média de 2,6 salários mí-
Teve um parceiro na
valores de média e mediana (medidas de nimos (DP = 1,5 salários). A escolaridade   gestação, mas não tem
tendência central), desvios-padrão (DP) formal das gestantes variou entre 1 e 17  mais 25 7,0
e valores máximo e mínimo (medidas de anos de estudo, com média de 9,5 anos Ocupação
variação). Na análise multivariada, foi (DP = 2,4). Mercado formal 122 34,0
Do lar 105 29,3
construído um modelo de regressão lo- A maior parte das mulheres não fu- Desempregada 88 24,6
gística múltipla, com cálculo das razões mava (93,3%), não consumia bebidas Mercado informal 31 8,7
de chance ajustadas (odds ratios, OR) de alcoólicas (88,3%) e não fazia uso de Estudante 12 3,4
prevalência, para verificar a existência drogas ilícitas (99,2%) durante a atual Renda familiar mensal (salários
 mínimos)
de associações entre a variável predi- gravidez. A tabela 1 apresenta a carac-
≤1 44 12,3
tora principal (VPI geral) e a variável terização sociodemográfica e econômica 2 ou 3 199 55,6
desfecho (indicativo de ideação suicida). das participantes do estudo. ≥4 54 15,1
Foram incluídas no modelo a variável O grupo em estudo caracterizou-se Não sabe 61 17,0
preditora principal e as variáveis predi- por mulheres multigestas e nulíparas. Total 358 100,0
toras de ajuste, potenciais confundido- O número de filhos vivos variou entre
ras, selecionadas com base na literatura 1 e 6, com média de 1,7 (DP = 1,0). A
científica nacional e internacional e com gestação não foi planejada por 62,6%
relevância teórica para a análise: estado das mulheres. Na tabela 2 está apresen- sofreram dois tipos de violência conjuga-
marital, gestação planejada, uso de dro- tada a caracterização obstétrica das 358 dos (psicológica e física) e uma (1,6%) so-
gas lícitas ou ilícitas pela participante e participantes. freu três tipos simultaneamente (psicoló-
renda familiar mensal. A consistência in- Do total de participantes, 63 (17,6%) gica, física e sexual). Isso mostra que 20
terna das respostas das 358 participantes estiveram em situação de VPI durante a gestantes (31,8%) foram vítimas de mais
do estudo ao instrumento BSI foi medida atual gestação. Dentre essas 63 mulheres, de um tipo de ato violento cometido pelo
pelo coeficiente alfa de Cronbach. Para to- 60 (95,2%) foram vítimas de violência parceiro íntimo durante a atual gravidez.
dos os testes, consideramos um IC95% e psicológica, 23 (36,5%) de violência física O indicativo de ideação suicida foi
um nível de significância a de 5,0%. e uma (1,6%) de violência sexual. As con- constatado em 28 mulheres, mostrando
O projeto foi aprovado pela Comissão sistências internas dos blocos das VPIs prevalência de 7,8%. Dentre as 63 mu-
de Pesquisa do CRSMRP-MATER e pelo psicológica, física e sexual, medidas pelo lheres vítimas de VPI durante a gravidez
Comitê de Ética em Pesquisa da Escola coeficiente alfa de Cronbach, foram de atual, 14 (22,2%) preencheram os crité-
de Enfermagem de Ribeirão Preto da 0,69, 0,93 e 0,89, respectivamente. rios para a ideação suicida. A consistên-
Universidade de São Paulo (USP) (pro- Ainda, dentre as 63 mulheres em si- cia interna das respostas das 358 parti-
tocolo 1377/2011). As entrevistas foram tuação de VPI, 40 (63,5%) foram vítimas cipantes do estudo ao instrumento BSI,
realizadas após assinatura de um termo de VPI psicológica isolada e três (4,8%) medida pelo coeficiente alfa de Cron-
de consentimento livre e esclarecido, de VPI física isolada. Dezenove (30,2%) bach, foi de 0,88.

260 Rev Panam Salud Publica 37(4/5), 2015

Fonseca-Machado et al. • Gravidez, ideação suicida e violência por parceiro íntimo Investigación original

TABELA 2. Distribuição das gestantes em 16,95; P < 0,001) — ou seja, mesmo após os autores dessa investigação não especi-
acompanhamento pré-natal segundo variáveis ajuste do modelo para variáveis poten- ficaram se a violência ocorreu durante o
obstétricas, Ribeirão Preto (SP), Brasil, 2013 cialmente confundidoras, previamente período gestacional. Ainda nesse estudo,
Variável No. % reconhecidas na literatura científica na- 89,5% das gestantes que apresentaram
cional e internacional (estado marital, pensamentos suicidas obtiveram um es-
Número de gestações
Primigesta 143 39,9 uso de drogas lícitas ou ilícitas durante core indicativo de depressão gestacional
Multigesta 215 60,1 a atual gestação, idade e renda familiar na Escala de Depressão Pós-Parto de
Paridade mensal), as mulheres em situação de Edinburgh. Nesse sentido, a ocorrência
Nulípara 158 44,2 VPI na atual gestação tiveram 6,29 vezes de VPI contribui para o agravamento da
Primípara 110 30,7
Multípara 90 25,1 mais chance de apresentar indicativo de sintomatologia depressiva nas mulheres
Ocorrência de abortos ideação suicida do que as que não sofre- grávidas, levando ao surgimento de pen-
Sim 54 15,1 ram esse tipo de violência. samentos suicidas entre as vítimas (8).
Não 161 45,0 Gestantes com depressão estão mais pro-
Primigesta 143 39,9
Filhos vivos
DISCUSSÃO pensas ao trabalho de parto prematuro, e
Sim 198 55,3 os recém-nascidos de mães depressivas
Não 17 4,8 Os resultados do presente estudo evi- possuem maior risco de baixo peso ao
Primigesta 143 39,9 denciam que a VPI ocorrida durante a nascer e de serem pequenos para a idade
Partos prematuros gestação é um preditor independente gestacional (23). Assim, essa relação in-
Sim 19 5,3
Não 196 54,7 do indicativo de ideação suicida entre dica que uma maior atenção deve ser
Primigesta 143 39,9 gestantes brasileiras. Especificamente, dada às mulheres com sintomas depres-
Óbito fetal a chance de apresentar esse indicativo sivos na gestação (14).
Sim 3 0,8 foi seis vezes maior entre as mulheres Os dados referentes à prevalência do
Não 212 59,2
vítimas de VPI no período gestacional, indicativo de ideação suicida (7,8%) du-
Primigesta 143 39,9
Óbitos neonatais precoces mesmo após ajuste para outros fatores rante a gestação no presente estudo são
Sim 5 1,4 de risco potencialmente confundidores consistentes com as taxas reveladas em
Não 210 58,7 definidos pela comunidade científica. investigações desenvolvidas em outros
Primigesta 143 39,9 Destaca-se que não foram identificados, locais do Brasil, que variam de 5,0% a
Total 358 100,0
na literatura científica nacional ou in- 8,1% (5, 14, 24). Em nível internacio-
ternacional, estudos que abordassem a nal, pesquisadores dos Estados Unidos
relação entre ideação suicida na gestação (6), Bangladesh (8) e Paquistão (25) ob-
A tabela 3 apresenta os resultados da e VPI ocorrida especificamente nesse servaram que 2,7%, 5,3% e 11,0% das
análise de regressão logística múltipla período, na medida em que o foco das mulheres, respectivamente, admitiram
referentes à associação da VPI ocorrida pesquisas direcionou-se à violência per- ter apresentado ideias ou pensamentos
durante a atual gestação com o indi- petrada pelo parceiro ao longo da vida. suicidas no período gestacional.
cativo de ideação suicida. Após ajuste Porém, dados de um estudo qualitativo A gestação é um período no qual a
do modelo de regressão logística múl- (8) evidenciaram que a VPI foi o prin- mulher está em contato frequente com os
tipla, a VPI ocorrida na atual gravidez cipal motivo apontado pelas mulheres profissionais de saúde e, portanto, mais
associou-se com o indicativo de ideação grávidas como responsável pela gênese propensa a revelar sua situação de vio-
suicida (ORajustada = 6,29; IC95% 2,34 a dos pensamentos suicidas. Entretanto, lência e seus sintomas psiquiátricos (26).

TABELA 3. Associação entre violência por parceiro íntimo durante a atual gestação e indicativo de ideação suicida em um modelo de regressão
logística múltipla, Ribeirão Preto (SP), Brasil, 2013
Ideação suicida

Sim Não
ORbruta ORajustada
Variável No. % No. % (IC95%) (IC95%) Pa
Violência por parceiro íntimo geral
Sim 14 22,2  49 77,8 5,74 (2,58 a 12,77) 6,29 (2,34 a 16,9) < 0,001
Não 14  4,7 281 95,3
Estado marital
Vive com parceiro 19  6,6 269 93,4 0,48 (0,21 a 1,11) 0,55 (0,18 a 1,67) 0,29
Não vive com parceiro  9 12,9  61 87,1
Uso de drogas lícitas ou ilícitas durante a gestação
Sim  6 10,2  53 89,8 1,43 (0,55 a 3,68) 0,58 (0,15 a 2,24) 0,43
Não 22  7,4 277 92,6
Gestação planejada
Sim  8  6,0 126 94,0 0,65 (0,28 a 1,51) 0,74 (0,24 a 2,33) 0,61
Não 20  8,9 204 91,1
Renda familiar b 2,6 2,6 1,03 (0,76 a 1,39) 1,03 (0,78 a 1,36) 0,82

a Valor de P para o teste do qui-quadrado de Wald.

b Variável quantitativa numérica.

Rev Panam Salud Publica 37(4/5), 2015 261

Investigación original
Os profissionais, especialmente os da
equipe de enfermagem, devem atentar,
em sua avaliação global, para a ocorrên-
cia de transtornos mentais nesse período
da vida da mulher. Também devem estar
atentos à presença de fatores de risco
relevantes, como a VPI, cuja prevalência
observada no presente estudo (17,6%) foi
alta, especialmente ao considerar-se que
essa exposição aumentou as chances de
as vítimas apresentarem indicativos de
ideação suicida. Este resultado é seme-
lhante aos descritos para outros países
latino-americanos (8,0 a 43,0%) (27–30) e
comparável ​​com os resultados do estudo
multipaíses da OMS (31).
O rastreamento/triagem universal da
VPI e dos transtornos mentais durante
o período gestacional é uma proposta
de busca ativa com pouco potencial
para dano e uma meta alcançável a
longo prazo. Mesmo assim, em muitos
contextos obstétricos, tal rastreamento
não acontece (32). Diversos aspectos
contribuem para a invisibilidade da VPI,
e sua intersecção potencializa os efeitos
adversos desse problema para a saúde
mental das vítimas. O primeiro desses
aspectos diz respeito à influência das
identidades de gênero na sociedade, a
qual está impregnada por estereótipos
construídos a partir das relações entre
homens e mulheres, delegando às mu-
lheres uma posição de obediência e sub-
missão. Em segundo lugar, e decorrente
da desigualdade de gênero, destacamos
o fato de que, em geral, a mulher em
situação de violência não verbaliza ou
denuncia a agressão sofrida, apresen-
tando, nos serviços de saúde, queixas
vagas e recorrentes referentes às conse-
quências físicas imediatas da agressão
ou aos agravos decorrentes da situação
vivida, as quais são difíceis de serem
localizadas, explicadas, diagnosticadas
e tratadas (33, 34).
Nesse contexto, a confiança e o vín-
culo com os profissionais de saúde po-
dem proporcionar a essas mulheres uma
melhor assistência durante o pré-natal,
bem como uma comunicação efetiva.
No entanto, assim como as mulheres
não relatam sua situação de vítimas,
os profissionais não questionam, na
medida em que eles têm dificuldades
em identificar, atender e encaminhar
os casos, pois estão inseridos em um
histórico modelo assistencial curativista
e hospitalocêntrico, focado no corpo do
cliente e na consulta médica (35). Esse
processo de medicalização reduz a pa-
262 Rev Panam Salud Publica 37(4/5), 2015
Fonseca-Machado et al. • Gravidez, ideação suicida e violência por parceiro íntimo
tologias problemas que, além de médi-
cos, são sociais, constituindo-se em um
obstáculo para a efetivação de uma prá-
tica orientada por uma perspectiva am-
pliada do processo saúde-doença e pelos
princípios da integralidade, equidade e
intersetorialidade do cuidado. Essa limi-
tação na identificação das necessidades
de saúde da população, especialmente
aquelas socialmente produzidas, como
as que determinam a VPI, contribui para
o uso reiterado e ineficaz dos serviços de
saúde por parte das mulheres que são
vítimas de violência (33, 36). Ademais,
mesmo quando a violência é identi-
ficada, ela não recebe o devido valor
por parte dos profissionais, cuja prática
orientada pelo saber instrumental acima
referido é direcionada ao tratamento dos
danos físicos causados pelos atos vio-
lentos e à formulação de conselhos prá-
ticos ou fórmulas genéricas incapazes
de gerar mudanças de comportamento,
delegando a segundo plano questões
subjetivas como a vulnerabilidade emo-
cional das vítimas (8, 33).
Assim, torna-se necessária uma intera-
ção baseada no respeito, na privacidade,
no sigilo, na segurança, na escuta, na
orientação e no acolhimento, com ênfase
na comunicação e em projetos assisten-
ciais negociados e construídos em par-
ceria com as mulheres. Os profissionais,
após a identificação, devem estar com-
prometidos com o registro adequado,
com o trabalho em equipe e com o acio-
namento da rede intersetorial existente,
garantindo a defesa dos direitos legais,
humanos, sexuais e reprodutivos e os
princípios do não julgamento e respeito
às decisões da mulher. Portanto, torna-se
premente a transformação dos valores
relativos às conformações sociais de gê-
nero, os quais são incorporados pelos
profissionais de saúde em sua assistên-
cia, no cotidiano dos serviços (36).
O enfrentamento da VPI, diante de
sua complexidade, de suas repercus-
sões negativas para a saúde mental das
mulheres no período gestacional e do
fato de que esse tipo de violência está
associado a fatores de risco e de pro-
teção clinicamente identificáveis, deve
pautar-se tanto pelas ações direcionadas
à identificação e à assistência às vítimas,
bem como por medidas de prevenção
primária. Estas últimas são essenciais
frente às dificuldades dos profissionais
de saúde em distinguir os casos e inter-
vir sobre o problema. Considerando-se
que os padrões hierárquicos de gênero
são determinantes dos conflitos, do rom-
pimento da comunicação interpessoal
e, consequentemente, da VPI, ações de
prevenção e promoção da não violên-
cia dirigidas a uma maior equidade de
gênero contribuirão para a diminuição
desse problema de saúde pública e das
suas consequências negativas para a
saúde mental da mulher, especialmente
quando dirigidas a grupos etários mais
jovens (33, 37).
O presente estudo possui limitações
que devem ser apontadas. Primeiro, os
dados obtidos referem-se a uma popula-
ção de gestantes de baixo risco e usuárias
do SUS e, portanto, podem diferir e limi-
tar a generalização para outras popula-
ções. Segundo, o delineamento transver-
sal do estudo limitou as interpretações
sobre causalidade. Entretanto, podem
ser feitas inferências sobre a sequência
temporal dos eventos.
Conclusões
Os resultados revelaram que a VPI
durante a gestação associou-se com o
indicativo de ideação suicida em um
grupo de gestantes brasileiras. Segundo
o conhecimento dos autores, este é o
primeiro estudo desenvolvido com o
objetivo de identificar a existência de
associação entre VPI e indicativo de ide-
ação suicida, ambos ocorridos durante a
gestação corrente. A observação de que
a VPI na gravidez prevaleceu sobre os
outros fatores de risco para a ideação
suicida reconhecidos na literatura cien-
tífica nacional e internacional sugere que
as intervenções direcionadas a esses pre-
ditores podem não ser tão eficazes para
a prevenção dessas repercussões nega-
tivas para a saúde mental das mulhe-
res. Assim, espera-se que os resultados
encontrados possam preencher lacunas
nessa área e avançar a fronteira do co-
nhecimento em direção à sensibilização
e à conscientização dos formuladores
de políticas e dos prestadores de cuida-
dos quanto à seriedade dos problemas
relacionados a VPI e ideação suicida
e quanto ao modo como eles afetam a
saúde das mulheres.
Agradecimentos. Os autores agrade-
cem à Fundação de Amparo à Pesquisa
do Estado de São Paulo (FAPESP) pelo
financiamento da pesquisa.
Conflitos de interesse. Nada decla-
rado pelos autores.
Fonseca-Machado et al. • Gravidez, ideação suicida e violência por parceiro íntimo
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Manuscrito recebido em 17 de agosto de 2014. Aceito em
versão revisada em 23 de janeiro de 2015.
Investigación original Fonseca-Machado et al. • Gravidez, ideação suicida e violência por parceiro íntimo

abstract Objective.  To investigate the association between intimate partner violence and
indicators of suicidal ideation during the current pregnancy.
Methods.  This is a cross-sectional observational study developed with 358 pregnant
Under the shadow of women selected by systematic random sampling in Ribeirão Preto, southeastern Bra-
maternity: pregnancy, zil. The Back Suicidal Ideation Scale and an adapted version of the instrument used in
suicidal ideation, and the World Health Organization Multi-country Study on Women’s Health and Domes-
tic Violence were used to identify indicators of suicidal ideation and psychological,
intimate partner violence physical, and sexual acts of intimate partner violence during the current pregnancy.
Multiple logistic regression was used to obtain adjusted prevalence odds ratios with
a 95% confidence interval.
Results.  The prevalence of indicators of suicidal ideation was 7.8%. Of the partici-
pants, 17.6% reported some type of intimate partner violence during the current preg-
nancy. Among these, 95.2% reported having suffered psychological violence, 36.5%
physical violence, and 1.6% sexual violence. Multiple logistic regression analysis
showed that women exposed to violence were 6.29 times more likely to have indica-
tors of suicidal ideation.
Conclusions.  Policy makers and health care providers must be made aware of the
impact of intimate partner violence, including in terms of suicidal ideation, especially
during pregnancy. The adoption of simple measures, such as the scales used in the
present study, may provide information regarding the extent of intimate partner vio-
lence and suicidal ideation in health care services.

Key words Women’s health; domestic violence; spouse abuse; suicidal ideation; pregnancy;
nursing; public health; Brazil.

264 Rev Panam Salud Publica 37(4/5), 2015