Aspectos gerais da saúde
mental da mulher
Joel Rennó Jr.
Hewdy Lobo Ribeiro
1 -
INTRODL CI\O
Na atualidade, há uma crescente ênfase nos estudos
gênero-específicos. Os transtornos psiquiátricos femi-
ninos apresentam diversas características peculiares. Há
diferenças epidemiológicas, etiológicas, de curso clínico
e prognóstico, além de resposta terapêutica.
A influência hormonal no humor e comportamento
do sexo feminino é relevante, não pela dosagen, hormo-
nal em si, mas pela vulnerabilidade de um subgrupo de
mulheres às oscilações hormo11ais em períodos críticos
do ciclo reprodutivo como o pré-menstrual, o pós-parto
e a peri1nenopausa. Os riscos de transtornos psíquicos
nesses períodos de "gangorras hormonais" são mais
significativos, aumentado as chances de forma conside-
rável - é o que se denomina "janela de vulnerabilidade".
Nesses períodos, as mulheres estariam mais ,·ulnerá,·eis
aos transtornos do humor, podendo haver exacerbação
dos transtornos preexistentes e também o surgimento
de novas doenças nas pacientes com predisposição, o
que costuma ocorrer principalmente no puerpério. 1
Este capítulo abordará temas importantes da saúde
mental da mulher nessas fases e discorrerá a respeito
das diferenças entre os gêneros. Fará também uma bre, e1
discussão a respeito das no,,as perspectivas e1n classi-
ficação na Saúde Mental da Nlulher, com enfoque na
futura CID-11 (Classificação Internacional das Doen-
ças) e 110 DSM-V (lv1anual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais).
A
DIFERENCAS
, ~
ENTRE OS
,
GENEROS NAS PRINCIPAIS
SINDROMES PSIQUIATRICAS
Mull1eres apresenta1n risco aume11tado para transtorno
depressivo n1aior ao longo da vida reprodutiva, en1 Ltrna
proporção de 1,7 a 2,7 em relação aos home11s. Essa dife-
rença ocorre principalmente 110s períodos pré-menstrual,
puerperal e na perimenopausa. A prevalência de episódio
depressivo ao longo da vida seria de 21,3% nas mulheres
e 12,7% nos homens, nas idades entre 15 e 54 anos. Exis-
ten1 algumas diferenças no que se refere à sintomatologia
do transtorno depressivo: 1nulheres apresentam maior
predisposição à depressão atípica e maior comorbidade
com ansiedade e transtornos alimentares. Ta1nbém apre-
senta111 maior n(1mero de queixas somáticas. Tentam o
suicídio três vezes mais, mas os homens efetivam o ato
em maior proporção. Fatores ambientais e estressores
externos parecem exercer n1aior influência no humor
das n1ulheres. Além disso, o episódio depressivo costuma
aparecer en1 idade mais precoce nesta população.:? O gê-
nero tan1bém influenciaria a resposta aos antidepressi, os.
1
Estudos demonstram que n1ulheres mais jo,,ens ou abaixo
dos 50 anos de idade teriam melhor resposta a antide-
pressi,10s como os inibidores seletivos da recaptura da
serotonina (ISRS). Os homens teriam melhor resposta aos
antidepressivos tricíclicos (ADTs), e essa diferença não
ocorreria na pós-n1enopausa, ou seja, após esse período,
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
home11s e mulheres apresentariam respostas se111elhantes
em relação às classes dos a11titiepressi\'OS.
Estudos epide1niológicos demo11stra111 que 11ão há
diferença na distribuição da doença entre hon1e11s e n1l1-
lheres, se11do que a proporção ficaria em l: l. No entanto,
haveria difere11ças r1a at1rese11tação dessa tioc11ça entre as
duas popttlações. Un1 estltdo prospecti\'O acon1pa11l1ol1
711 pacie11tes co111 TAB dl1ra11te sete anos e co11cluit1 qt1e
as n1t1lheres passam 111ais te111po en1 fases depressi,·as
qua11do con1paradas con1 os l1ome11s. ~lull1eres tambén1
apreser1tara111 n1aior cha11ce para ciclage111 rápida e 111aior
co111orbidade co111 ansiedade. Não l10U\'C difere11ça er11
relação aos episódios de 111a11ia Olt hit10111a11ia para os
bipolares tipo I; já nos casos de TAB tipo II, os l1on1ens
passaram n1ais ten1po en, hipo1na11ia do qt1e as 111ulheres.
Os ho111ens co111 ·rAB ta1nbé111 aprese11taran1 111aior risco
relati, 0 para o uso de Sltbstâ11cias. · O n1oti\ 0 para essas
1 1
difere11ças 11ão ficolt claro, 110 e11tanto, sabe-se que as dis-
funções tireoidia11as são 111ais con1l111s 11as n1ulhercs, o qlte
poderia fa\·orecer a ciclage111 rápida. As mull1eres ta111-
bém são n1ais ,•ttlnerá\•eis ao l1it1otireoidismo, que pode
ser causado pelo carbo11ato de lítio, e por esse 111oti\'O a
ft111ção tireoidia11a de,,c ser monitorada a cada seis meses,
no n1íni1110. Co111 relação ao Cltrso da doe11ça bipolar na
mulher, o psiquiatra Rodrigo Dias e cols. publicaran1,
em 2011, un1 estudo i11édito e importante 110 A111erícn11
four11<1l oj· Psycl1íatr)' com a conclusão de qlte mulheres
co1n exacerbação dos si11ton1as 110 período pré-n1e11strual,
co111paradas àql1elas sen1 exacerbação, costun1an1 ter ltm
curso clínico pior, embora não haja interferência 110 au-
me11to do núrnero de episodios de ciclage111 rápida. ~o
caso das mulheres, de,·e-se saber ql1e 1nedicações como a
carba1nazepina, a oxcarbazepi11a e o topiran1ato reduzen1
a eficácia dos anticoncepcionais orais. Olttra obser,,açào
in1portante seria que o uso dos a11tico11ccpcionais orais
pode reduzir ern até 60% a eficácia da lan1otrigina, de,·e11-
do haver ajuste da dose 11estes casos. -
Com relação ao período gra,,ídico-puerperal da pa-
ciente bipolar, algu11s co11ceitos a11tigos tên1 sido desfeitos,
e hoje há alguns conse11sos con10: a) embora a gra\ridez
não proteja a n1ttlher bipolar de recorrência - apesar de
não aun1e11tar tan1bém tal chance -, o não tratan1e11to le\•a
a taxas de recorrência do 'l'AB de até 85°/o; b) no período
do pós-parto, por outro lado, há un1a chance de recor-
rê11cia do TAB da ordem de 25 a 70%, pri11cipal111ente de
episódios depressivos e n1istos; c) o risco da gra\'e psicose
puerperal é baixo, em torno de 0,2%, 111as e1n pacie11tes
bipolares tal risco au111enta cerca de l 00 ,,ezes; d) quadros
psiquiátricos do ciclo gravídico-pl1erperal 11ão diagnosti-
cados Olt 11ão tratados pode111 levar a riscos ele,,ados de
abortan1e11tos espontâ11eos, baixo peso ao 11ascer, pre1na-
turidade, 11ati111ortos, suicídios e infa11ticídios; e) o bi11ô-
2
111io risco versi,s be11efício do tratan1e11to versi,s 11ão tra-
tan1e11to n1edica111entoso sen1pre de\'e ser disclttido con1
pacie11tes bipolares e fan1iliares, a fi111 de que a terapêt1tica
r11ais apropriada seja institl1ída se111 receios ou 111itos.
:V1L1lheres tê111 ltma probabilidade duas \'ezes n1aior
do ql1e os ho111e11s de aprese11tar tra11storno de a11siedade
generalizada, tra11stor110 do pâ11ico e transtor110 do es-
tresse pós-trat1n1atico ao longo da ,·ida. As 111ulheres apre-
~e11tariam ta1nbé111 u111a probabilidade 1,5 \'eZ 111aior do
que os home11s para TOC (tra11stor110 obsessi\'O compul-
SÍ\'O) e fobia social ao longo da \'ida. As características
clí11icas tan1bé111 são difere11tes: as 111ulheres apresentam
n1ais comorbidatics psiqltiàtricas e relatam 111aior gravi-
dade dos si11ton1as. Acredita-se que pode l1a,·er fatores
genéticos en\·ol,·idos e l1111 possí,·el papel dos horn1ô11ios
sexuais fen1i11i110s. Un1 estttc.io co111 609 pacie11tes que
apresenta,,a111 critérios diagnósticos para transtorno de
pâ11ico ou ataques de pâ11ico foi realizado para avaliar a
diferença e11tre os gê11eros co111 relação aos si11to111as do
pâ11ico e co11cluiu que as mull1eres teria,n mais dificulda-
des respiratórias durante os ataques, 11áuseas e sensação
de sufocação. U111 estt1do con1 220 pacie11tes pretendia
obser,·ar a diferença entre os gêneros en1 relação à apre-
sentação clí11ica e genética 110 TOC, e encontrou os se-
guintes resultados: nos home11s, o i11ício da doença é n1ais
precoce e a prese11ça dos tiques é 111ais comu1n. Mt1lheres
con1 TOC relatara111 rnaior i11cidê11cia de abuso sexual 11a
i11fâr1cia do qlte os ho111ens, alén1 de obser\rarern altera-
ções dos sintonias 110s períodos pré-menstrual, 11a ges-
tação, no pós-parto e na peri111e11opausa. Diferenças ge-
néticas ta111bén1 fora111 obser\•adas entre os dois grltpos.s
Existem difere11ças sig11ificantes no curso e n1anifes-
tações da esquizofrenia entre homens e n1ulheres. Uma
n1etanálise recente das últin1as duas décadas n1ostrol1 que
a incidência da doença é entre 1,31 e 1,42 vezes 111aior 110s
l1on1ens. Os autores do estudo dize111 ql1e a prevalência da
doe11ça ve111 al1n1enta11do 110s l1ome11s 110s últi111os anos,
o que poderia ocorrer por caltsa do 111aior uso de drogas
ilícitas, que é 111aior nessa popLtlação, e que precipitaria
a doença 110s indi, íduos con1 predisposição genética à
1
esql1izofrenia. A doe11ça costun1a n1anifestar-se c11tre as
idades de 15 e 24 anos nos hon1e11s. Nas 111ulheres, há
dois picos de i11cidência: o pri111eiro entre 20 e 29 anos e
o segundo por ,,o}ta dos 45 aos 49 anos, que ocorreria na
pós-111enopausa, en1 virtude do declí11io do estróge110, que
teria um efeito protetor, já que apresentou efeitos dopa-
111ino-bloqueadores em estu(ios co111 anin1ais.Cj Mulheres
co111 esquizofre11ia apresentarian1 1nais sinto111as positi,·os
e afetivos e 111e11os si11tomas 11cgativos que os ho111ens, e
estaria111 n1e11os prope11sas a apresentar a11or111alidades

estrt1turais cerebrais. Algu11s pesquisadores acreditan1
que a esquizofrer1ia seria mais hereditária nas mull1eres e
mais decorre11te de fatores an1bientais nos hon1en5 - por
exe1nplo, co1nplicações no parto. Alguns estudos st1ge-
rem tarnbén1 que as n1t1lheres responderian1 111ell1or ao
tratamento antes da 1ne11opausa, e necessitaria111 de doses
111ais elevadas de 1nedicação após a menopat1sa, o que, mais
uma vez, falaria a favor do efeito protetor do estróge110
11as mulheres. 5
Mulheres esquizofrênicas relatam menor assistência
pré-11atal e apresentam n1ais chances de serem agredidas
11a gravidez. Con1pree11der a 11atureza e a experiência da
sexualidade nas 1nulheres esquizofrênicas ajuda no enten-
dimento do contexto de uma eventt1al gravidez.
A esquizofrenia 11ão diminui o i11teresse ou atividade
sexual, portanto a qualidade e o contexto relacional da
sexualidade poden1 ser marcadamente diferentes. A gra-
videz parece piorar a saúde mental de um subgrupo de
n1t1lheres esquizofrênicas. A negação psicótica da gra-
videz é u1n sintoma que oferece riscos sérios se não for
acessado pelos profissio11ais de saúde mental. Trabalhos
psicoeducacionais podem reduzir os riscos de co1npli-
cações em mulheres esqt1izofrênicas. Psicoterapia focal
e de curto prazo também é útil em algt1n1as mulheres
co1n esquizofrenia. Algun1as 1nodificações precisam ser
feitas nas mulheres esquizofrênicas grávidas internadas.
No período do pós-parto, as mull1eres podem ser n1ais
vul11eráveis a exacerbações agudas da esquizofre11ia. Mu-
lheres esquizofrênicas desenvolvem si11tomas psicóticos
mais tardiamente que as n1ull1eres bipolares ou deprin1i-
das. Sinton1as psicóticos podern i11cluir delírios de que o
bebê está morto ou com algun1a n1á formação, delírios de
que o nascin1ento não ocorreu e alucinações at1ditivas 11a
forma de \'Ozes que pede1n ~1ara a mulher esquizofrênica
machucar o filho. 10 A doença pode le,,ar a dificuldades
nos cuidados com o bebê e até à perda da custódia em
alguns quadros clí11icos severos. Tanto os sintomas po-
siti,,os quanto os sintomas 11egativos da doença interfe-
rem na capacidade de cuidado e criação dos filhos. Tais
sintomas pode1n levar ao atraso no reconhecime11to ou
identificação da gravidez, a uma co11fusão dos si11ais do
parto e ao au111e11to dos riscos de parto pren1aturo. Con10
grupo, as mulheres esquizofrênicas tê111 risco at1n1entado
de complicações obstétricas, i11cluindo a11orn1alidades
place11tárias e he1norragias anteriores ao parto. 11 Uma
fan1ília cooperativa e ati,,a pode ajudar a redt1zir a alta
taxa de gra,,idez não desejada; é válido lembrar qtie, no
geral, mulheres con1 esqt1izofre11ia tê111 u1n 1ne11or co11he-
cimento das opções contraceptivas.
A prevalência da dependê11cia de álcool e111 hon1ens é
n1ais de duas vezes maior do que em relação às 1nt1lheres.
Capítulo 1 - Aspectos gerais da saúde mental da mulher
A prevalência 11as 1nulheres é de 6% e está at1111enta11do
nos últimos anos pri11cipal1ne11te enlre as 111ull1eres jo-
ve11s, que cada vez 111ais vên1 aprese11tando estilo de ,,ida
e hábitos sociais sen1elha11tes aos dos homens. 11 Mulheres
precisan1 de doses rnenores de álcool para que ocorra a
intoxicação alcoólica, e isso poder ocorrer porque a en-
zi1na que metaboliza o álcool (aldeído desidrogenase) é
n1e110s ativa nas mulheres, ou também por cat1sa da maior
porcentage1n de gordura corpórea 110 gênero, havendo
me11or porcentagem de água corpórea, 11a q t1al o álcool se
dilui e facilita sua rnetabolização. Dessa forn1a, doenças
relacionadas ao álcool i11stalan1-se com maior freqt1ê11cia
nas mulheres (p. ex., úlcera péptica, doenças do fígado,
a11en1ia e atrofia cerebral).
Em relação ao uso de drogas, a prevalê11cia do uso de
alucinógenos e opioides é maior entre os ho1ne11s. Mt1-
lheres tendem a utilizar anfetan1inas e cocaí11a na mes111a
proporção qt1e os homens, talvez pela inibição do apetite
qt1e essas drogas causam e pela preocupação com o peso,
comt1n1 nas mt1lheres 11a sociedade atual. É comun1 o at1-
mento do abuso de st1bstâ11cias 110 período pré-1ne11strual,
possivel111e11te para o alívio dos sinton1as a11siosos e de-
pressi,,os. Sendo assim, tratar a síndro111e pré-menstrual
seria uma maneira de din1inuir o co11st1n10 de st1bstâncias
em t11na parte das mulheres.'
-
NOVAS PERSPECTIVAS PARA CLASSIFICAÇAO EM
SAI_•'"'r:'. r.nr:'.r.lTA I l"'\J\ r.n111 ur:'.q . J\ r1n 11 F f'\ l"\CI\A \/
Atualn1ente, a Saúde Mental da .Niulher é u111 te111a que
te1n sido an1pla1nente estudado, inclt1indo suas dime11sões
e i11tluências na prole, n1as ai11da 11ão há especificação
para essas patologias na CID-1 O ( Classificação Internacio-
nal de Doe11ças) en1 Saúde Mental, a não ser como diag-
nóstico de exclusão, 110 caso dos tra11stornos relacionados
ao puerpério (F53).
No capítulo XV (Gra,,idez, parto e puerpério), er1con-
tra-se a classificação 099.3, "Tra11stor11os n1e11tais e doen-
ças do siste111a 11ervoso con1plicando a gravidez, o parto
e o puerpério", que exclui depressão pós-parto (F53.0) e
psicose puerperal (F53. l ). Não há 1nais 11ada descrito em
ter111os de diag11óstico para esses transtornos 11a CID-1 O.
O DSM-IV-TR (Ma11ualDiagnóstico e Estatístico deTra11s-
tornos Mentais, em sua quarta edição e com texto re,,isa-
do) não disti11gue os tra11stornos do hur11or do pós-parto
dos que acontecen1 em ot1tros períodos, exceto como
especificador "con1 início 110 pós-parto': que é utilizado
qt1a11do o início dos si11to111as ocorre no período de até
quatro se1na11as a}1Ós o parto. 1 '
Un1 grupo de pesquisadores denon1inot1 os transtor-
11os psíqtlicos relacio11ados ao ciclo reproduti,,o fe111i11i11(1
con10 RRDs (reprodL1ctive related disorde5) ou "doe11ças
ligadas à reprodt1ção". Haveria un1 grupo de mt1lheres
mais sensíveis às alterações hormo11ais que ocorrem ao
lo11go da vida, e essas mulheres seria111 n1ais vul11erá-
3
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
veis, de ma11eira desfa,,orável, a qualquer flutuação l1or-
monal (p. ex., pré-menstrual, gestação e puerpério e pe-
ri1nenopaL1sa). Haveria un1 compone11te genético, e a
irritabilidade e a impLtlsividade seria111 sintomas con1uns.
O tratamento e11,,olve o LISO de antidepressivos (pri11ci-
palmente ISRSs) ou até mes1110 a i11ter,·e11çào horn1011al.
Acredita-se que esta "patologia" possa ser reconhecida
como uma 110,,a entidade e111 termos de classificação e111
un1 ft1turo próximo. 11
Atualmente, os estudos te11dem a enfocar os transtor11os
psiquiátricos 110 puerpério e dar n1enor in1portância aos
transtornos na gestação, por acreditar-se qL1e essa fase da
vida da mulher exerceria L1111 efeito protetor para os trans-
tornos psiqL1iátricos, o que não é ,,erdade. Sabe-se que o
risco de ocorrer un1 transtorno depressi,•o 11a gestação é
o n1esn10 que em qualquer fase da ,,ida da 111ull1er, e, te11do
em vista que muitas gesta11tes i11terrompen1 o uso do a11ti-
depressivo ao descobrire1n-se grá,•idas, a probabilidade de
recaída pode au111entar bastante. A depressão 11a gestação
pode aun1e11tar n1uito o risco de depressão pós-parto e
pode le, ar a gra,,es co11sequências até no pré-natal e na
1 psíquicos como hu111or acentuada1nente depressi,10, an-
prole. Pensa11do nisso, Ltm autor propõe unia classificação
para o DSM- V, 15 11a qual a depressão seria considerada "pe-
rinatal': o que envolveria a gestação e o pós-parto, levando
em consideração a qualidade do parto, a sat.'1de dos bebês e
a qualidade da relação 1nãe-bebê. Sendo assi1n, ha,,eria as
segttintes descrições clí11icas: 1) transtorno depressi,·o pe-
rinatal; 2) estresse pós-traumático relacio11ado ao trabalho
de parto (te11do e1n vista que algtimas mulheres vivencia1n
o trabalho de parto con10 um e,•ento traun1ático); 3) desor-
de11s do relacionamento mãe-bebê; 4) patologias relacio11a-
das ao luto ou perda materna (para os casos de natimortos,
abortamentos ou mortes 110 pL1erpério). Essa classificação
visaria a uma 1nelhor detecção das doe11ças depressivas
nessas mulheres, facilita11do o diagnóstico e a inter,·enção
por parte dos profissionais da área da saúde.
Um outro autor defende que a depressão pós-parto não
de,,e ser reco11hecida como u1na er1tidade à parte, pois
acredita que não há etiologia, si11to1natologia ou cL1rso es-
pecíficos da doença. A depressão pós-parto seria influe11-
ciada pela situação hormo11al e social da paciente, e esses
poderiam ser fatores dese11cadeantes en1 Luna mulher que
já teria predisposição à doe11ça em qL1alquer fase da vida.
Para ele, a diferença entre os gêneros deve ser considera-
da, sabendo-se que pode influenciar fortemente as carac-
terísticas dos transtornos mentais en1 geral; no enta11to,
defende que não há pesquisas ou instrL1mentos fidedignos
o suficiente para diferenciar as patologias como entidades
diferentes co11siderando-se as diferenças entre os gêne-
ros. A sugestão seria acrescentar uma especificação aos
tra11stor11os 1nentais já existe11tes, algo con10 "no período
do pós-parto': En1 SLtma, 1nt1ito ainda será discutido a res-
peito da classificação das patologias relacionadas ao ciclo
reprodutivo femi11ino para o DSM-V e a CID-II. 1"
4
TRANSTORNOS PSÍQUICOS RELACIONADOS AO
CICLO REPRODUTIVO FEMININO
O TDPN1 (transtorno disfórico pré-n1enstrual) está
i11cluso cor110 t1n1 diagnóstico do Apêndice B no DSNl-IV,
qL1arta edição, de 1994, da Associação America11a de Psi-
quiatria. Trata-se de u111a e11tidade clínica cujos critérios
fora111 obtidos do co11ser1so de especialistas, de 1nodo que
pode ser co11siderado experimental, mas é usado para fi11s
de pesquisa. - is
Unia característica diferente no 111odo de diag11osticar
esse tra11storno é que ele depende de um acompanha1nen-
to prospecti\'O dos sintomas por dois ciclos 111e11struais.
Os conflitos com parceiro, lin1itações no trabalho, busca
inadeqLtada dos ser,,iços de saúde e uso de medicações
i11específicas são co11seqL1ências in1portantes desse trans-
tor110 11ão reconhecido ou se1n tratar11e11to.19
As características desse transtorno incluen1 sinto1nas
siedade acer1tuada, 111arcar1te instabilidade afetiva e inte-
resse din1inL1ído por atividades rotineiras. Esses si11ton1as
são relatados con1 ocorrência regular durante a última
se111ana da fase lútea na 111aioria dos ciclos menstruais du-
rante o ano anterior, e re1nite1n após algL1ns dias do início
da me11strL1ação, ficando ause11tes 11a semana seguinte. 8
A utilização dos critérios do DSM-IV, em associação
ao preenchi1nento de diários prospectivos por pelo 1nenos
dois ciclos n1enstrL1ais consecuti,1os, é atualme11te reconhe-
cido co1no o n1odo prático de confir111ação diag11óstica. s
Aproxin1adan1ente 6% das mulheres e1n idade reprodu-
tiva preenchem os critérios estritos para esse diagnóstico,
e 20% tên1 critérios parciais para essa entidade clínica. 20
As pesquisas e o reconhecimento clínico do tra11stor110
evitan1 negligenciar esse gra,,e problema fen1inino. Nles-
n10 ha,,endo co11trovérsias, há autores que co11sideram
esse transtorno u1na entidade clí11ica do hun1or distinta
de sintomas purame11te pré-me11struais ou da depressão
n1aior. i- Realçar as características da lista de sintomas do
hu1nor por n1eios estatísticos pode servir para classificar,
subclassificar e difere11ciar o transtorno disfórico de um
quadro de depressão breve. A sí11dron1e pré-menstrual
e o TDPM parecen1 constituir um co!'ztinuum sen1 claros
lin1ites. Na síndrome pré-menstrual, os sintomas existem,
mas não são se,,eros o suficie11te para causar prejL1ízos
sociais ou de relaciona1nentos às pacie11tes, o que ocorre
no TDPM.
A etiologia do TDPM é multifatorial, mas particular-
mente parece ha\'er in1plicação na desregulação da sero-
tonina e da alopregnanolona. 111 Un1 trabalho qL1e analisou
os hor111ônios esteroides ovarianos 110 ciclo n1enstrL1al em
mulheres com ou ser11 si11tomas claros de disforia mens-
trual , 1erificou ní,1eis de estradiol (E2), globL1lina ligadora

dos esteroides sexuais (SHBG) e progesterona durante
um 111ês, e fizeram tan1bém autoavaliações de sintomas.
Verificou-se que, na fase lútea, as concentrações de E2
livre e SHBG diferem significativamente entre mulheres
com e sen1 disforia pré- menstrL1al, 1nas isso não consiste
em uma conclusão definitiva. 2 1 Steir1er e colaboradores de-
1nonstraran1 a relação entre o polimorfismo do gene trans-
portador de serotonina e a severidade dos sintomas de
TDPM, o que implicaria fatores ge11éticos. Por fin1, fatores
psicossociais também parecem estar associados: mulheres
con1 histórico de abL1so sexual estão mais propensas a ter
TDPM, assi111 como os estudos apontam dificLLldades das
mt1lheres com TDPM para lidar com o estresse.
Há várias opções de tratamento. Em linl1as gerais,
L1tiliza-se a psicoeducação (para a 1nulher e11tender as
n1L1danças fisiológicas e l1ormo11ais ocorridas, os sinto1nas
correlacionados e como atuar e1n relação), a mudança
do estilo de vida, com exercícios aeróbicos e co11trole
ali1nentar, a psicoterapia cognitivo-comportamental, os
tratamentos horn1onais e os antidepressivos serotonérgi-
cos como a fluoxetina, sertralina, paroxetina, citalopran1
e fluvoxan1i11a - se11do os três pri1neiros aprovados pelo
FDA para tratamento de TDPM. 22 Diferentemente do
tratamento para transtor110 depressivo e outros transtor-
nos mentais, nos quais os antidepressivos são prescritos
continuamente, nesse caso a i11dicação da prescrição pode
ser restrita à fase lútea, nas duas semanas que antecedem
a menstrt1ação. 20
Como opção de tratamento, acrescentam-se, além dos
ISRS, os contracepti, os orais que contenha1n etinilestra-
1
diol e drospirenona. Outras opções como hormônios que
SLtprimem a ovulação e o suporte , 1 itamínico com cálcio
também podem ser úteis. 19
A escolha do tratarnento deve ser baseada nos sinto-
mas específicos e na história 1nédica i11dividt1al de cada
paciente, levando-se em consideração a 11ecessidade de
. ... "),
ant1concepçao. --
Após o parto ocorre Lima queda brusca de hormô11ios,
anteriormente prodL1zidos pela place11ta. Nessa fase, o es -
trógeno, que antes do parto havia sofrido u1na elevação da
ordem de 1.000 vezes o seu valor basal, cai rapidan1ente.
Os níveis de progesterona também sofrem un1 decréscimo
súbito importante após o parto. Em algumas mulheres
mais sensíveis às flutuações hormonais, ocorreria uma
espécie de "abstinência': e naquelas qt1e já apresentan1 pre-
disposição genética e/ ou fatores psicossociais associados,
o quadro depressivo poderia instalar-se mais faciln1ente. 2·'
A gestação por si só não aume11taria o risco para o apa-
recimento 0L1 piora dos tra11stornos psiquiátricos preexis-
tentes. 2~ U1na revisão sisten1ática da literatura avaliou os
principais fatores de risco para sintomas depressivos na
Capítulo 1 - Aspectos gerais da saúde mental da mulher
gestação e concluiu que 12,7% das gestantes aprese11tam
transtorno depressivo maior, sendo qL1e os principais
fatores de risco associados a sintomas depressivos 11a
gravidez seriam: ansiedade mater11a, eve11to de vida
estressor, l1istória de depressão prévia, precário suporte
social, violê11cia doméstica, gravidez não desejada, difi-
culdades financeiras, baixo nível educacional, ser muito
jovem, precárias condições de moradia, pouca qualidade
nos relacionamentos em geral, uso de tabaco, álcool ou
drogas ilícitas e passado obstétrico con1plicado. Destes,
aqueles que teriam associação mais consistente seriam
ansiedade materna, eventos de vida negativos, pouco
suporte social e dificuldades maritais.25 A depressão na
gestação seria Ltm dos principais fatores de risco para
depressão pós-parto. 26
Os estudos aponta1n para a importâ11cia da i11tervenção
precoce, ,,isto qt1e apenas 18% das mL1lheres com depres-
são 1naior na gestação procuran1 ajuda. 27 U1na revisão
sistemática da literatura avaliou intervenções psicosso-
ciais e psicológicas voltadas à prevenção da depressão
pós-parto. Quinze estudos com 7.697 mulheres foram
inclL1ídos, e conclL1iu-se que o suporte pós-natal realizado
por profissional da área da saúde foi mais eficaz do que
medidas a11tenatais e que intervenções i11dividuais foram
mais eficazes do que em grupo. Apesar disso, no geral,
diversas intervenções psicossociais ou psicológicas não
reduziram significativamente o número de mull1eres que
desenvolveram a depressão pós-parto.~8
Sabe-se que ape11as 18% das 1nulheres co1n transtor110
depressivo maior procuran1 o tratan1ento, e quando não
ocorre o trata1nento adequado, podem ocorrer algumas
con1plicações, como baixo ganho de peso, baixa aderência
ao pré-11atal, aL1mento do Liso de substâncias por parte
da mãe e at11nento da probabilidade de prematuridade.
É mt1ito co1num que as gesta11tes interrompan1 o uso do
antidepressivo quando se descobrem grávidas, o que pode
levar a altas chances de recaída. Um estudo com 201
gestantes mostrou que a recaída para aquelas que não des-
conti11uaram o tratamento foi da ordem de 26%, enqua11to,
entre aquelas que descontinuaram o uso do a11tidepressivo,
foi de 68%, o que tan1bém demonstra que a gra,1 idez real-
1nente 11ão é um fator protetor para depressão, ao contrário
do qt1e algt1ns teóricos in1aginam. 29
Em relação aos aspectos envolvidos no tratamento dos
transtor11os psiquiátricos na gestação e pós-parto, ha,1erá
capítL1los específicos sobre o tema neste livro. Os riscos e
be11et1cios sempre deven1 ser considerados pelo médico
e ponderados com a paciente e seus familiares.
A perin1e11opausa refere-se ao período no qual os
ciclos 1nenstruais tornam -se irregulares e há flutuação
errática dos níveis horn1onais, geraln1ente, entre 45 e 49
anos. De acordo com a OMS (Organização Mundial de
5
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
- . -- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
- - -·
Sat'1dc), o diagnóstict) tic 111e11o~)at1sa é retrospecti\'O e
ticfi11ido após doze 111eses de a111e11orrcia do t1ltin10 c1cl<)
n1e11strt1al, co,11 111édia tic idade ao rec.ior de 51 a11os tic
ic.iadc e con1 fSH st1~1erior a 40 111IC/111L. O stati,s 111eno-
pat1sal geraln1e11te é realizado de fc)r111a 111ais eficaz i)ela
l1ist<)ria clir1ica, j,1 c.1t1e c>s parân1etros laboratoriais Yaria111
<ie i11tii,·íduo para i11diY1dt10.
So rece11te1ne11tc é qt1e se reco11l1ecet1 a perir11e11oi1at1sa
C<)1110 t1111 períod<) c.ie 111aior risco para o i111cio da depressão
111aior 11as n1ttll1ercs, 111esn10 11aquelas se111 antecede11tes
pessoais ot1 tàn1iliares. O risco de dci1ressàt) na peri111e-
11opausa é cerca tic dt1as ,,ezes 111aior e tor11a-se 111ais
ace11tt1ado 11as 111t1ll1ercs co111 fogacl10s. Scl1111idt e cols. ·.
condt1zira111 t11n estt1do lo11gitt1di11al para a,·aliar a relação
e11tre stcztt,s repr<)tiuti,·o e l1t1111or en1 111t1l11eres peri111e-
11opat1sadas. Eles c11contraran1 t1111 risco de depressão 14
,,ezcs 111aior 11as n1ull1eres peri111e11opat1sac.ias (a dois a11c>s
do h11al da n1e11strt1ação) qt1ando C<)111parac.ias às 111t1ll1eres
pré-111enopat1sadas. As 111t1lheres qt1e dese11,·ol,·era111 t1111
cpisoc.lio depressi,·o 111aior dt1ra11te a 11erime11opat1sa fora111
tiifere11ciadas daqt1elas qt1e pern1a11eceran1 assi11to111aticas
co111 l)ase 110 perfil dos si11to111as, história t:1111iliar ot1 i1es-
soal tlc depressão, tit1ração da i1erin1e11t)i1at1sa, si11to111as
,·aso111otores, e,·e11tos ,·itais, doe11ça n1édica, t1so de n1e-
dica111e11tos, ,·itan1 i11as, 111inerais ot1 cxerc1cio físico. Hoje,
l)Oré111, sabe-se qt1c a 1)cri111e11opat1sa é t1111 fator c.ic risco
isola<io ~1ara o pri111eiro episódio del)ressi,·o, i11depe11tiente-
111c11le tio históricc) fa111iliar ou i)essoal de depressão.
Os estt1dos e.ia área sào co11tro,·ersos e heterogê11eos.
I Ia 11roblernas 111ctodologicos, especial111e11te os relacio-
11ados ao diagnóstiC<.l e à di,·ersidade e11docri11ologica. Po-
ré111, estt1dos met<)dolog1came11te rig<lrosos e.ião st1porte à
assc)ciação e11tre tiepressão e 111c11opat1sa.
Iicce11te111entc (20 l O), a pesqt1isadora a111erica11a Susa11
Kor11stei11 1)ublicot1 11a •\lc11opclLlSC u111 artigo interessa11te
correl..1cio11ando o statt1s n1e11opat1sal e os si11to111as da dc-
~1ressá<) 111aior das 111t1lhcres. ~lt1lheres na pré-n1e1101)at1sa
t]t1cixa111-se 111ais c.ic irritabilidade, di111int1içào do ai1etite
e tê111 t1ma 111e11or prope11são a des11ertar 11recoce qua11tio
con111aradas às peri1ne11opat1sadas. Ja as 111t1ll1eres pos-
-1,1c11opat1sacias té111 111ais cha11ces de ideação suicida, o
fu11cio11a111e11to físico é pior e ha n1aior estin1t1lo si111pati-
co e n1ais si11to111as ...gastroi11testi11ais.
A depressão 11ão tralatia no cli111atério oferece riscos <.ie
di,,crsas orde11s, co1no distúrbios do s0110, doe11ça cardio-
,·asct1lar, diabetes e <)steoporosc.
E111bora o use) do antidepressi,·o seja a essê11cia do
trata111e11to da depressào 11a peri111e11opat1sa, a terapia
estrogê11ica pode ser inc.licada e111 cas<)S refratários, por-
tlUC i1ode acelerar o i11icio da ação a11tidepressi,·a. O t1so
isolado do estróge11c), poré111, 11ão rest1lta em ren1issão
co111pleta da depressão 11a 111aior parte dos estt1dos.
Qt1a11do a associação co111 progestero11a é 11ecessària, ela
6
i1ode antago11izar oc.; efeitos positi,·os estrogê11icos sobre o
l1u111or segt111do 111uitos estt1dos. ,:
.A.11tidei1ressi,·os ta111be111 poden1 111elhorar si11to111as
,·aso111otores segu11do tii,·ersos estudos, apesar de não
sere111 tào cteti,·os qt1a11tc> o estróge110 isolatio.
Os a11tic.iepressi,·os seroto11i11ergicos são 111ais eficazes
qt1a11c.io associados ao estróge110. Ta11to o estróge110 qua11-
to o a11tidepressi,·o seroto11inérgico isolados são n1enos
eficazes na terapêt1tica a11tide~)ress1,,a. Já c>s anti<iepres-
si,·os c.it1ais não reqt1ere111 o t1so estrogênico associatio
para exercere111 st1a eficácia ple11a. Por fi111, 11ão se pode
ja111ais ig11orar a i111portâ11cia dos fatores ~1sicossociais e
até es~1iritt1ais 110 be111-estar e 11a eficácia a11tidei1ressi,•a
dos qt1adros peri111e11oi)at1sais.
(~.,,-, I ISAO-
O cstuc.io das especificidades da saúde 111ental da n1t1-
ll1er deve fazer parte da Í<)rn1ação e att1alização c.ie todos
os profissio11ais de eqt1ipes qt1e realiza111 assistê11cia, pes-
quisa e c11si110 con1 toco 11as pacie11tes qt1e freque11ta1n os
ser,·iços de gi11ecologia, obstetrícia e i)siqt1iatria.
O co11heci111e11to cios possí,,eis i111pactos das n1t1da11ças
l1or111onais e1n cac.ia fase do ciclo reprodutivo fe111ini110,
111es1110 con1 ,·árias i11tor111ações co11tro,•ersas e até inco11-
clt1siYas, t:1,·orcce a aplicação de trata111e11tos e co11dt1tas
n1ultidiscii)linares tltle atendan1 às de111antias e peculiari -
dades desses trar1stornos 1ne11tais.
A falta c.ie conl1ecin1e11to tios n1étiicos não psiquiatras
con1 o uso de psicotãr111acos dt1rante a gestação, o receio
de algt111s psicólogos e111 er1can1i11l1ar gesta11tes para trata-
111e11to psiqt1iátrico Oll a 0111issão de assistê11cia às 1nt1lhe-
res 110 cli111atério, por c11tendirne11to eqtti\'ocado de qt1e se
trata tie u111a fase 11a qt1al a depressão seria aceitá,·el, são
problcn1as roti11ciros 11a c.icsassistê11cia especializada c.io
gê11ero fen1i11i110.
Neste capitulo, proct1rot1-se conceitt1ar algt111s aspectos
gerais dos tra11stor110s 111e11tais relacio11ac.ios ao ciclo re-
proti ti ti,·o fe111 i11 i110 c.1t1e serão detall1ados e expa11d idc>s
ao lo11go e.leste li,·ro.
REFERÊNCIAS
l. Bloch .\ 1. Da:,• RC, l{ubíno,, DR. F.ndocríne factors 1n
tht etiolog\' of postpartu111 tiepression. <:<ln1pr Psychiatr\'. .
'
2003;4-t( 1) :23-1-46.
2. Burt \ ·K, Stein K. Epidcn1iolog, of dcprcssion troughoul thc
fen1ale lile cycle. J c·lin Ps\'ch1atry. 2002;63 Suppl 7:9-15.
3..\h~hulcr l.L. T11c use oi SSRls in depressi,·e d1sorders specific
to ,,·on1en. J Cltn Ps\'ch1atry. 2002:63 ~uppl 7:3 8.
4. !\ltshulcr I L. Kupka ll\\7, l-icllcn1ann (j, Fryc :-.t,\, Sugar Cr\,
\lcLlro, ':>L et ai. (jendcr and [)epre-,si\'C ~,n1pton1s in 711
Palients \\'ith Bipolar l)isorder Evaluated Pro.,pect1vely in thc
\tanley Foun<lation Bipolar I rcatn1cnl Outcon)C :\et,,·ork. A.111
1 Psvchialr\'.
• •
2010;167:708-15.
 Epidemiologia dos
transtornos mentais
da mulher
Maria Carmen Viana
Camila Magalhães Silveira
Laura Helena S. G. de Andrade
-
INTRODUÇAO
Os transtornos mentais representam L11n grave pro-
blema de saúde pública no Brasil e no 1nu11do, por suas
elevadas taxas de prevalência, i11cidência nas prin1eiras
décadas de vida, curso crônico e freque11te associação à
ir1capacitação e 111ortalidade precoce. 1 ' A 1nais robusta
evidência corroborando essa asserção adveio do estL1do
GBD (t/1e global burde,1 of disease) realizado pela Ow1S
(Orga11ização wlundial de Saúde) e por pesquisadores da
Escola de Saúde Pública da Universidade de Harvard. 15
Verificou-se que doe11ças crônico-dege11erativas, i11clui11-
do as co11dições neL1ropsiquiátricas, vê111 gradativame11te
substituindo a desnutrição, as doenças infecto-contagio-
sas e as con1plicações maternas e perinatais em países e1n
desenvolvimento, qLte abarcan1 mais de 80% da população
mundial, e tornando-se as principais caL1sas de morbidade
e1n países desenvolvidos, equiparando-se às doenças car-
dio\rasculares. Essa estin1ativa baseou-se en1 uma 1nedida
de a,,aliação, então desenvol,,ida, que co1nbina,1a o nún1e-
ro de a11os vividos con1 incapacitação causada pela doença
(YLD), com co11seqL1ente deterioração da qualidade de
vida, e o número de a11os perdidos por 1norte pren1atura
decorrente da doença (YLL). Essa n1edida con1posta foi
chamada de DALY (disability adjusted life )'ears) e i11dica,
e111 últin1a análise, o ten1po perdido de ,•ida saudá,•el em
comparação ao potencial biológico en1 condições sociais
favorá,,eis (a população do Japão foi, 11a época, ton1ada
como padrão de con1paraçâo). De acordo com o GBD,
entre as dez principais causas de incapacitação, ci11co
delas são transtornos psiquiátricos, se11do a depressão res-
ponsável por 13°10 da carga de morbidade, alcoolismo por
7, 1%, esquizofrenia por 4%, transtorno bipolar por 3,3% e
transtorno obsessi,,o-con1pulsivo por 2,8%. ' ·h Além disso,
estima-se qL1e as doenças decorrentes do uso do tabaco
liderarão as caL1sas de incapacidade em 2020 nos países
em dese11volvi111ento.-
No Brasil, as doenças 11europsiquiátricas, incluídas no
grupo das doenças não trans111issíveis, ocupam a prin1eira
posição de sobrecarga global (DALYs) e são responsáveis
por mais de 11, (34%) de toda a morbidade (YLD), res-
saltando que o impacto desse grLtpo de doenças se deve,
principalme11te, à conseqL1e11te incapacitação, se11do a
mortalidade prematura (YLL) menos in1portante. 8
Na idade adulta, emergem grandes diferenças na ocor-
rência de transtornos n1entais entre mulheres e ho1nens.
A mulher parece apresentar vulnerabilidade 1narcante a
sinto1nas ansiosos e depressivos, associados OLI não ao
período reprodutivo. A depressão é, comprovadamente,
a doença qL1e 111ais causa incapacitação em n1ulheres,
ta11to em países desenvolvidos como naqueles em desen-
vol,1imento. 1' No mundo, a n1ortalidade por suicídio é a
segunda caL1sa de morte para mulheres na faixa de 15 a 44
anos de idade, sendo precedida somente pela tuberculo-
se. Alé111 da depressão, entre as dez principais causas de
rnortalidade pren1atura e i11capacitação em n1ulheres em
países dese11,·ol,•idos, a esqL1izofrenia ficou en1 segu11do
lugar, o transtorno afeti,10 bipolar em qLtarto, o transtor-
no obsessivo-co1npulsivo e111 qui11to, abuso de álcool em
sexto e suicídio en1 nono lugar. As mesmas condições,
e1nbora ordenadas diversamente, aparece111 entre as quin-
ze pri11cipais causas de sobrecarga global em países em
dese11,•olvi1nento, sendo que, 11estes, o suicídio sobe para
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
a quarta posição.-1 O tabagisn10, abuso de drogas ilícitas
e sexo desprotegido foram ot1tras condições que se 111os-
traram, direta ot1 indireta111e11te, associadas a tra11stor11os
n1entais na 111ulher, e que constitue111 in1portantes fatores
de risco para outras condições deletérias à sat'.1de.
DIFERENÇAS DE GÊNERO NA OCORRÊNCIA DE
TP .dNÇT()Di.ll"\~ MENTAi~
Estudos epide111iológicos tên1 consistenteme11te iden-
tificado difere11ças de gênero 11a incidência, pre,,alência e
curso lie tra11stor11os n1entais e do comportan1ento. De u1n
111odo geral, n1ttlheres aprese11tan1 111aiores taxas de pre-
,·alêr1cia de tra11stor11os de a11siedade e do ht1mor, de
tra11stor11os ali111entares e de personalidade borderlit1e
do que hon1e11s, enqt1a11to estes apresenta111 111aior pre-
,,alê11cia de tra11stornos associados ao uso de substâ11cias
psicoativas, i11clui11do o álcool, de tra11stornos de persona-
lic.iade a11tissocial e esqt1izotípica, do co11trole de impulsos
e de deficit de atenção e hiperati, idade. Nos tra11stornos
1 i11ício precoce, e11qua11to transtor11os do hu1nor tiveram
ct1ja prevalê11cia é se1nelhante en1 ho111ens e mt1lheres,
são observadas difere11ças na idade de início, perfil si11-
ton1atológico e resposta ao tratamento. Tê1n, ainda, sido
identificados difere11tes padrões de co1norbidade psi-
quiátrica e comorbidade psiquiátrica/física em 111ull1eres e
l10111e11s. E,·idências que suporten1 a i111plicação de meca-
11is111os causais biológicos ou l1or1nonais ai11da 11ão foran1
de111onstradas (Piccinelli & \\'ilkinsor1, 2000), embora
11u1nerosos estt1dos identifiqt1e1n fatores desencadea11tes
associados ao ciclo reprodutivo. Desvantagens sociais as-
sociadas ao gênero femi11ino, i11clt1indo n1aior exposição
à , iolê11cia do1néstica, podem represe11tar i111porta11tes
1 tra11stornos da co11duta, que foram mais frequentes em
fatores de risco (Patel e cols., 2006).9 En1 um estudo
lo11gitudinal segt1i11do 2.166 111ulheres e1n um ser,,iço de
gi11ecologia em Goa, Índia, Patel e cols.9 ide11tificara111
maior risco para o c.iesenvolvi111e11to de tra11stor11os men -
tais comu11s (a11siedade e depressão) entre as n1ull1eres
111ais pobres, casadas (comparadas às solteiras), tabagistas
e t1st1árias de álcool. Ta111bé1n hot1ve associação positiva
e11tre queixas de secreção ,·aginal, relato de doença física
crônica e apresentação de un1 nt11nero maior de si11tomas
psicológicos na avaliação inicial.'
Estudos de base populacional realizados e111 países
ocidentais têm n1ostrado que e11tre 35 e 45% da popttlação
geral adt1lta 11ào institucionalizada apresenta algun1 tra11s-
tor110 1nental ao longo da ,·ida. Essa tcLxa chega a ser ao
redor de 50% qua11do se co11sidera tan1bén1 o diagnóstico
de dependência de 11icoti11a.
No Brasil, in1porta11les diferenças de gênero na pre-
valência de transtornos mentais foran1 identificadas
no estt1do epidemiológico de transtornos n1e11tais São
P<1Ltlo ,'vlegacity, 1º· 11 que é parte i11tegrante de un1a ini-
ciativa internacional da OMS (World Mental Health
Survey - v\' lvlHS) e1n colaboração con1 a Universidade
de Harvard e o l11stitute for Social Research da U11iver-
sidade de Nlicl1igan, da qual participam mais de trinta
10
países e111 todas as u11idades da OMS (http: / /,,,,v,v.hcp.
med.harvard.edu/,vn1h). Trata-se de um estt1do de cor-
te trans,·ersal que avaliou u111a amostra probabilística
da população geral adulta ( 18+) residente 11a RMSP
(Região Metropolila11a de São Paulo), con1posta por
5.037 i11divídt1os, con1 un1a taxa de resposta de 81,3%.
A ocorrência de transtornos psiquiátricos foi avaliada
11or e11tre,·istadores 11ão clínicos treinados, por meio do
Composite l11ter11ational Diagnostic I11ter,·ie,,., ,·ersão
\\' lvlH-CIDI (\Vorld Mental Healtl1 Survey), que foi lra-
dt1zido e adaptado para o portt1guês. 1l A prevalência de
pelo me11os t1r11 transtor110 n1ental ao longo da ,·ida foi
de 44,8º1> (SE 1,4 ); 23,2% (SE 0,9) ti,·era111 dois ou n1ais,
e 13,4% (SE 0,7), dois ou n1ais (Tab. 2.1 ). Depressão, fo-
bias específicas e abuso de alcool foram individualmente
os transtornos n1ais pre,·ale11tes; a classe de transtornos
de ansiedade foi a n1ais prevalente. Fobias específicas e
trar1stornos do controle de i1npulsos tiveram idade de
i11ício mais tardio. A taxa global de pre,,alência foi maior
em 111ulheres do que e111 l10111ens (51,5º'6 versus 37,3%;
OR 1,8, 95º1> CI 1,4 a 2,2). Mull1eres tiveran1 n1aior
risco para transtor11os do hu1nor e de ansiedade, com
OR (odds ratios) próxi111os a 3 para TEPT, agorafobia,
pânico e depressão. Já os homens apresentara1n maiores
taxas de prevalê11cia de transtor11os decorre11tes do uso
de substâncias ( 18,0% versus 4,7%; OR 4,4, 95% CI 3,3
a 5,8), com OR significante1nente mais elevados para
abuso (4,7) e dependê11cia (6,0) de álcool, e para abuso
(2,9) e dependência (2,5) de drogas. Con1 exceção de
ho111ens (OR 2,9, 95% CI 1,8 a 4,5), não se observaram
diferenças de gê11ero na distribuição de tra11stornos do
co11trole de impulso. Em relação aos transtornos depres-
sivos, e111bora as mulheres tenham apresentado maiores
taxas de pre,,alência de depressão, 11ão houve diferença
sig11ificativa em relação à evolt1ção da doe11ça e gravida-
de dos sintomas, mas os l1on1e11s relatam n1aior incapa-
citação associada à depressão. 1.,
O SP-ECA, estudo epidemiológico realizado em três
bairros de São Paulo, correspondendo à área de captação
do Hospital das Clí11icas da Faculdade de Medicina da
Universidade de São Paulo, 1 1 avaliou 1.464 indivídt1os,
un1a amostra representativa da população geral don1i-
ciliada con1 idade igual ou superior a 18 a11os (Tab. 2.2,
pri111eira colu11a). Nesse estudo, as mulheres apresen-
taram 1naior frequência de transtornos afetivos (com
exceção de episódios psicóticos de exaltação n1aníaca e
distimia), transtornos ansiosos (exceto transtor110 obses-
si,·o-con1pt1lsivo, a11siedade generalizada e fobia social),
transtornos dissociati,,os ( tra11ses e perdas de consciên-
cia) e tra11stornos alin1entares. Os homens apresentaram
maiores taxas de uso nocivo ou dependência de drogas,
inclt1indo tabaco e álcool. Exclui11do a dependência do
tabaco, o risco de sofrer ur11 transtor110 n1ental durante
 Capitulo 2 - Epidemiologia dos transtornos mentais da mulher

Pânico 0,9 O, 18 2,5 0,38 2,9 (1, 7 a 5,0)&

Ansiedade generalizada 2,6 0,34 4,6 0,37 1,8 ( 1,3 a 2, 4)&
Fobia social 4,2 0,53 6,7 0,58 1,6 (1,2 a 2,3)&
Fobia específica 7,9 0,85 16,5 0,73 2,3 (1,8 a 2, 9)&
Agorafobia sem pânico 1,3 0,42 3,6 0,53 2, 9 ( 1,4 a 6, 1)&
Transtorno de estresse pós-traumático 1,6 0,42 4,6 0,40 3,0 (1,6 a 5, 7)&
Transtorno obsessivo-compulsivo 5,8 0,58 7,6 0,83 1,3 (0,98 a 1,8)
Ansiedade de separação 6,7 0,55 8,6 0,57 1,3 (1,04 a 1,6)&
Qualquer transtorno de ansiedade 19,5 1,29 35,8 1,45 2,3 (1,9 a 2,8)8

Depressão 10,0 0,67 23,0 1,31 2,7 (2,3 a 3, 1)&

Distimia 0,9 0,34 2,2 0,44 2,5 (1,5 a 5,3)&
Transtorno bipolar (1 e li) 2,2 0,40 2, 1 0,28 0,96 (0,6 a 1,5)
Qualquer transtorno do humor 12,3 0,82 25,2 1,25 2,4 (2,0 a 2,9)&

Transtorno opositivo-desafiador 1,4 0,30 1, 5 0,26 1,2 (0,7 a 1,9)

Transtorno da conduta 3,2 0,43 1, 1 0,20 0,4 (0,2 a 0,5)8
Deficit de atenção/ hiperatividade 1,9 0,28 1, 5 0,29 0,8 (0,5 a 1,3)
Transtorno explosivo intermitente 4,7 0,49 5, 1 0,51 1, 1 (0,8 a 1,6)
Qualquer transtorno do controle de impulsos 8,9 0,51 7,9 0,76 0,9 (O, 7 a 1,2)

Abuso do álcool 16,4 1, 12 4,0 0,51 0,2 (0,2 a 0,3)&

Dependência do álcool 5,8 0,69 1,0 O, 15 0,2 (O, 1 a 0,2)&
Abuso de drogas 4,4 0,62 1,6 0,34 0,3 (0,2 a 0,6)&
Dependência de drogas 2,0 0,47 0,8 0,22 0,4 (0,2 a O, 7)&
Qualquer transtorno associado ao abuso de substâncias 18,0 1, 11 4,7 0,58 0,2 (0,2 a 0,3)&
Ao menos um transtorno 37,3 2,08 51,5 1,83 1,8 (1,4 a 2,2)&
Dois ou mais transtornos 20,3 1,56 25,8 1,24 1, 4 ( 1, 1 a 1,7)&
Três ou mais transtornos 12, 7 1, 17 14,0 1,02 1,1(0,8a1,5)

SE. erro-padrão (standard error)

6
Diferenças de género estatisticamente sígníficatívas (P s 0,05)

a vida foi 1,5 vez maior para as mulheres do que para os mente), totalizando juntos 5,5% de prevalência ao longo
homens. Em relação ao consumo de álcool, os homens da vida. Avaliando-se o padrão de consumo de álcool nes-
apresentaran1 maior prevalência de abuso/dependê11cia sa amostra, identificaram-se diferenças de gênero 110 uso
de álcool do que as n1ulheres (7,8% e 3,8%, respectiva- pesado (definido como o consL1mo de cinco ou 1nais doses

11
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
numa 111esma ocasião pelo ho,nem e qt1atro ou mais para
as mttll1eres).' 5 Quase 11 º«> da a111ostra fazia uso pesado
de álcool, sendo 15,4% en1 hon1ens e 7,2°10 em mulheres.
O beber pesado foi significativa111e11te 1nais frequente en,
homens jovens entre 18 e 24 a11os (OR 2,9; 95% CI 1,7
a 4,7), e11quanto, entre as 111ulheres, esse padrão ati11giu
uma faixa etária mais ampla, co111 OR 4,6, 95% CI 1,8
a 11,9 para a coorte de 35 a 44 anos e OR 6,2, 95% CI 2,4 a
15,8 para a faixa etária de 18 a 24 anos, quando con1pa-
radas às 111ulheres com mais de 45 a11os. O beber pesado
foi mais freque11te entre 111ulheres separadas, di,·orciadas,
,,iúvas (OR 4,2, 95% CI 1,8 a 9,5) e solteiras (OR 2,5,
95'7o CI 1,1 a 6,1). As mull1eres que bebian, pesadan1e11te
aprese11taram taxas significati, an1ente maiores de abt1so
1 ct1ro, lt1gares fechados). Fobias de altura, voar em avião
e depe11dê11cia do álcool ao lo11go da vitia e 110 últin10
ano do qt1e aquelas que não apresentava111 esse padrão tie
beber, enqua11to, entre os homens, 11ão se observara1n di-
fere11ças significativas entre os dois grupos. Ide11tificou-se
ta111bén1, que, en, relação aos ho111ens, as mulheres relata-
ra111 sig11ificati,,ame11te 1naior ocorrência de pensamentos
de morte (35, 1°10 1 ersi1s 25,4%), desejo de morrer ( 13,0°10
1 curso e na e,,olução desses transtornos.
versi,s 8,4%) e tentati,,as de suicídio (4,0% versus l ,9o/o)
ao longo da vida. 16 A presença de transtornos depressivos
mostrou-se o mais importante fator preditivo de cogni-
ções e comportame11tos st1icidas, independentemente do
gênero, enqt1anto o abuso e/ou dependê11cia de álcool e
drogas n1ostrou-se associado a maior risco em mulheres.
Avaliou-se, ainda, no estudo ECA-SP, o padrão de tiso de
ser,,iços de saúde pela população estudada e obser,,ou-se
que, entre os respondentes com algun1 transtorno n1ental
nos doze n1eses anteriores à e11tre,1ista, as 1nulheres bus-
caram mais serviços de clínica n1édica e profissionais de
saúde mental nos últimos trinta dias, em comparação aos
os hon,ens. 1-
Un1 estt1do nacional, is avaliando o padrão de consumo
de álcool e,11 uma amostra de 3.007 pessoas (2.346 adt1ltos
e 661 adolescentes entre 14 e 17 anos), representativa da
população brasileira do1niciliada (exceto da população
indígena conglomerada em aldeias), mostrou que a di-
fere11ça no uso de álcool entre homens e mulheres vem
di1ninui11do nas coortes mais jovens, mostrando u111a
convergência entre os gêneros. 9
No âmbito internacional, padrões semelhantes de
distribt1ição de n1orbidade psiquiátrica por gênero são
observados na maior parte dos estt1dos epidemiológicos
realizados em países ocide11tais. São apresentadas, na Ta-
bela 2.2, as taxas de prevalê11cias encontradas e1n diversos
desses estudos, além daquelas identificadas no SP-ECA.
O NCS (Natio11al Comorbidity St1r,,ey) é um estudo de
cobertura 11acional que avaliou 8.098 indivíduos de 15
a 54 anos, urna amostra probabilística da população ge-
ral americana;2º o estt1do Nen1esis, Netherlands Mental
Health Sur,,ey and Incidence Study, foi realizado na Ho-
landa, con1 amostra nacional de 7.076 indivíduos e11tre
18 e 64 anos de idade;2 o OPCS Surveys of PS)'Chiatric
12
Nlorbidity i11 Great Britai11, pt1blicado e1n 1995, foi rea-
lizado na Inglaterra, Escócia e País de Gales 110 início da
década de 1990, a,,aliando 10.108 indi,,íduos de 16 a 64
anos residentes na cornunidade;22 um estudo realizado
en1 Sa11tiago, 110 Chile, a,·aliou 3.870 residentes da região
111etropolita11a com idade entre 16 e 64 anos; ' 3 e, por fim,
a E11cuesta Nacional de Epidemiologia Psiqt1iátrica, ta1n-
bén1 integra11te da vVMHS da 01\11S/Harvard, foi co11duzi-
da no México, a,•aliando 5.826 indivídt1os. 2·1
De un1 n1odo geral, observou-se nesses estudos que os
transtornos de ansiedade ocorrem com maior frequência
em rnulheres do qt1e e111 homens, sendo essas diferenças
1nais acentuadas para as fobias específicas (animais, es-
e en,,olvendo sangue e procedi1nentos n1édicos 11ão tên1
distribuição difere11cial entre os sexos. Para fobia social,
embora as pre,,alências sejam maiores nas mull1eres, a
procura de trata1ne11to é maior nos homens, provavel-
mente por estar associada a pior desen1penho ocupacio-
nal. Diferenças de gê11ero também são encontradas no
També1n em estttdos prospecti,ros foran1 obser,·adas
diferenças na incidê11cia de transtornos n1entais em
home11s e n1ulheres. No estudo Nen1esis, 25 LISO de subs-
tâncias, partict1lar1ne11te abuso de álcool, foi o transtor-
110 com n1aior incidência em homens (4,09/ 100 PYR
- perso,1-years at risk), segt1ido por depressão (1,72),
fobia si1nples ( 1,34) e dependência do álcool (0,82).
Para mulheres, o tra11storno com maior incidência foi
depressão (3,9/100 PYR), seguido por fobia si1nples
(3, 17). A razão e11tre as i11cidê11cias para n1ulheres e ho-
mens (controlada para idade), fornece11do un,a medida
do risco relativo das n1ulheres em relação aos homens,
foi de 1,54 para qt1alquer transtorno 111ental. Essa razão
foi maior para tra11stornos ansiosos (2,58), particular-
1nente para transtorno de pânico (4, 17), seguido pelos
transtornos do humor (2,39). A razão se i11verte para
transtornos relacionados ao uso de substâ11cias, se11do
maior o risco para homens (3,7).
Tanto em amostras clínicas como em estudos popula-
cionais, a coocorrê11cia de dois ot1 1nais tra11stornos psi-
quiátricos, co1nurnente cl1a1nada de cornorbidade, é um
fenômeno comum. Mais rece11temente, ve1n se usando a
11ome11clatura de duplo diagnóstico ou tra11storno dual
quando há a coexistê11cia de t1m transtor110 psiquiátrico
e de um transtorr10 por uso de substâncias psicoativas.
En1 estudos populacionais, aproximadan1ente 30°1> dos
que apresentan1 algun1 transtorno psiquiátrico 110s 12
1neses a11teriores à e11tre,1 ista tên1 dois ou 111ais tra11stor-
11os associados. Kessler e cols. 26 exploraram o padrão de
co111orbidade entre tra11stor11os me11tais e trar,stornos
relacionados ao uso de substâncias psicoativas em sete es-
tudos epiden1iológicos realizados em seis países (Estados
Unidos, Brasil, Canadá, México, Alemanha e Holanda)
que utilizaram o n1esn10 instrumento de avaliação diag-
 Capítulo 2 - Epidem1olog1a dos transtornos mentais da mulher

Qualquer transtorno 46,3/45,3 47,3/48,7 39,9/42,5 19 5/12 3(al

, 1 35 2/17
, 1 3ia) 24,9/27,4
Transtornos do humor 21,0/15,0 23,9/14,7 24,5/13,6 12,2/6,9
Depressão 19,2/13,5 21,3/12,7 20, 1/10,9 9,7/4,6
Distimia 4,7/3,7 8,0/4,8 8,9/3,8 2 5/1 7'ª '
1 1 8 0/2 71ª'
1 1 1,0/0,3
Transtorno bipolar 0,9/1,1 1,7/1,6 2,1/1,5 1,5/2,4
Transtornos de ansiedade 15,6/8,2 30,5/19,2 25,0/13,8 17,6/10,6
Transtorno de ansiedade generalizada 4,9/3,3 6,6/3,8 2,9/1,6 3 4/2 8 1.11
1 1 6,9/3,2 ª1 1
1,3/0,5
Transtorno do pânico 2,3/0,7 5,0/2,0 5, 7/1,9 O 9/0 8 ª1
, 1
1
1 5/ 1 1(ai
1 , 1,4/0,6
Fobias específicas 6,7/2,2 15, 7/6, 7 13,6/6,6 1 4/0 7<ai
, 1 5 6/2 9·ª 1
1 1 9,6/4,2
Esquizofrenia/T. Esquizofreniforme 2,0/1,7 0,8/0,6 O 4/0 4 1ª1
1 1 NA NA
Abuso/ dependência de substâncias 1,3/15,0*
23,0/33, 1 17,0/35,4 7,4/29,7
(com tabaco) 1,3/14,5
3,8n,8 8,2/20, 1 1,9/9,0 2 1/7 5(b)
1 NA
0,2/2,7
f

Abuso ou dependência do álcool 1, 5/2, 9(b)

0,6/1,9 5,9/9,2 1, 5/2, 1
Abuso ou dependência de qualquer droga
Bulimia nervosa 2,4/0,3 NA 1, 1/0,2 NA NA NA
Somatização 6,9/4,7 NA NA NA NA NA

º1Andrade et ai.,2002, •l 1Kessler et ai, 1994; (l•Bijl et ai., 1998; 141Meltzer et ai., 1995; 1~1Araya et ai.. 2001; 101 Med1na-Mora et ai., 2008 •1Prevalência na
última semana, <h Prevalência nos últimos 12 meses; <·Prevalência na vida NA: não avaliada; *Sem considerar tabaco

nóstica (CIDI 1.1). Os resL1ltados foram consistentes nas
diversas populações estudadas, n1ostrando a coocorrência
de um transtorno mental ativo associado ao uso de subs-
tâncias. Mulheres apresentaram maior co1norbidade entre
depressão e transtornos de ansiedade, particularmente,
transtorno de pânico e fobias simples. Home11s aprese11-
tam comorbidade e11tre problemas relacionados ao uso
de substâncias (mais con1un1ente álcool) e transtornos de
conduta. A associação entre tra11storno mental pri1nário
e uso secundário de SL1bstâncias (diagnóstico duplo) foi
mais intensa para as mulheres (variando de 44% a 70%
nos sete estudos) do que para homens ( 11 a 77%). Um
dado bastante informativo desvelado por esses estudos
foi a baixa taxa de procura por tratamento especializado,
embora tenha sido identificado maior uso de serviços de
saúde geral por essas pessoas.
Outro achado i11teressa11te, e qLte ve111 se11do replica-
do, é que embora os l101nens aprese11tem n1enores taxas
de ocorrência de transtornos do hL1mor e de ansiedade,
eles relatam desproporcionalmente maior incapacitação
em seu desempe11ho funcional, cognitivo e social do que
as mull1eres. 1"'· 2-
Embora não haja evidências que suporte111 a implica-
ção de mecanisn1os causais biológicos OLt hormo11ais na
maior prevalê11cia de tra11stornos ansiosos e depressivos
entre as n1ulheres, 28 acredita-se que os esteroides sexuais
fen1i11inos, particularmente o estrógeno, ajam na mo-
dulação do humor, o que, em parte, explicaria a maior
prevalência dos transtornos do humor e de a11siedade na
n1ulher. A flutuação dos l1or1nô11ios gonadais teria algu-
ma influê11cia na modulação do sistema neuroendócrino
feminino, da 1nenarca à menopausa. Dunn & Steiner~9
propuseran1 uma hipótese de suscetibilidade biológica
para explicar a diferença nas prevalências de tra11stornos
de hun1or entre os gêneros. Segu11do esses autores, have-
ria, 11a mulher, um desbalanço na interação entre o eixo
hipotálamo-hipotalâmico-gonadal e outros neuromodu-
ladores. O ritmo neuroendócri110 relacionado à repro-
dução 11a mulher seria vulnerável à mudança e altamente
afetado por fatores psicossociais, ambie11tais e fisiológicos.
De OL1tro modo, co11sidera-se que o estrógeno tenha
un1 papel de proteção 11a esquizofrenia, fazendo as mu-
lheres terem idade de início 1nais tardia, requereren1
doses menores de neurolépticos, terem um curso mais
favorável, mais sinton1as positivos, e sintomas negativos
1nenos graves que os homens. Episódios psicóticos agudos
ocorre1n em períodos do ciclo com baixos níveis de estra-
diol. 'º Nesse estudo, os autores encontraran1 uma correla-
ção positiva entre níveis de estrógeno e desempenho em
testes cog11itivos.

13
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
TRAÍ\!STORl'JOS DO HU~/IOR
Un1 dos achados n1ais consistentemente replicados en1
epiden1iologia psiquiátrica é a 111aior pre,1alência de de-
pressão entre n1ulheres do que en1 homens. Essa difere11ça
ten1 sido observada e111 várias regiões do 111undo, por
1neio de diferentes i11stru111entos de a,·aliação e critérios
diagnósticos operacio11ais. A razão e11tre as taxas de pre-
valê11cia en1 n1t1lheres e l10111ens tem ,·ariado e11tre 1,5 e
3,0, con1 un1a média de dt1as mulheres para cada hon1e111.
Apesar dessa consistência, ,•erifica-se t1111a gra11de discre-
pância nas taxas de prevalê11cia na ,·ida, de acordo com o
local do estt1do e a popt1lação estudada, con1 estimati,,as
varia11do de 6 a 179-'o. Depressão crônica 1ne11or e clistim ia
tambén1 têm sido n1ais f reqt1e11ten1e11le observadas en1
111ulheres do que e111 hon1e11s, não te11do sido descritas
difere11ças significati,,as 11a pre,,alê11cia de 111a11ia.
Pesquisas epiden1iológicas envol,,endo crianças e ado-
lescentes demonstrara111 qt1e a difere11ça de gênero 11a i11-
cidê11cia de depressão 111aior se manifesta prin1eiramente
entre os 11 e 14 anos, assi1n se ma11tendo 110 decorrer da
vida adulta, o qt1e pode st1gerir um papel determinante
dos hormônios sext1ais, especialmente co11siderando que
outras situações de variação hormonal ta111bé1n têm sido
associadas a l1un1or depressi,,o, co1110 o período pré-
-n1enstrual, puerpério, n1enopat1sa, uso de contracepti,·os
orais e terapia de reposição l1ormo11al. No enta11to, re,,i-
sões sistemáticas tên1 falhado en1 identificar associações
entre esses fatores e taxas n1ais elevadas de depressão
1naior em mulheres. Alén1 disso, o efeito da gravidez na
i11cidê11cia e recorrê11cia de depressão te111 se 1nostrado
insignificante. A única exceção parece ser <> período pós-
-parto, associado a un1 at1n1ento substancial das taxas de
depressão. Os casos que irron1pem pela prin1eira ,·ez r1es-
se período ocorrem con1 1naior frequência en1 n1ulheres
que têm forte história fa1niliar de depressão, con1parados
co1n os quadros recorre11tes.
Além das especificidades biológicas, outras teorias têm
sido exploradas para explicar as difere11ças de gênero na
prevalência de depressão, por exemplo, un1a n1aior per-
sistência dos episódios depressivos em mulheres do que
em l1omens, permeada pela influência de pressões sociais,
estresse crônico e baixo nível de satisfação associados
ao desempenho de papéis tradicionaline11te femini11os,
ou pela forma diferencial entre gêneros de lidar co1n
problemas e buscar soluções. Alguns estudos retrospec-
tivos tê1n sugerido que a depressão tenha un1 curso n1ais
arrastado em mulheres do qt1e en1 homens, o que, no
enta11to, tem sido reft1tado por estudos 111etodológicos
qt1e demonstraran1 que essa maior cronicidade se deve a
vieses de 111emória (recai/ bias) diferenciais entre home11s
e n1ull1eres. Outro argun1e11to que ten1 sido amplamente
divulgado para explicar as diferenças de gênero é que as
1nulheres teriam maior facilidade de ide11tificar sintomas,
adn1itir que estão depri1nidas e de bt1scar ajt1da do qt1e
os ho1nens. A evidência disponível, no e11ta11to, não per-
14
111ite tal co11clt1são, já qt1e n1aiores taxas de depressão en1
n1ul11eres são obser,,adas tanto en1 estudos qt1e avaliaran1
diretame11te os sujeitos co1no 11aqueles que se basearam
e111 informa11tes; alé1n disso, a a,·aliação siste1nática dos
padrões de resposta a testes psicon1étricos 11ão mostrou
diferenças por gênero, o que tampouco ocorreu quando
se avaliol1 a distribt1ição da presença e gra,•idade de si11-
to111as c.iepressi\'OS. É possível ainda, que l1ome11s apre-
se11te111 o 111esn10 risco para depressão do que 111tilheres,
porén1 é mais pro, á\·el que eles 1na11ifesten1 irritabilidade
1
do que disforia ou a11edo11ia.
Fatores de risco associados à depressão têm sido
ide11tificados, i11clui11do história fan1iliar, adversidade 11a
i11tã11cia, aspectos associados à personalidade, isolan1ento
social e exposição a experiê11cias estressanles. Pesqt1isas
de enfoque ge11ético e11volvendo o estL1do de gên1eos têm
de111onstrado forte e equivalente hereditariedade para
depressão e1n hon1e11s e 111ulheres. Há ai11da ir1dicaçào de
que fatores ge11éticos possan1 i11fluir 11a ,,ulnerabilidade
para e,,entos depressogênicos de n1odo difere11cial e111
n1e11inas pós-puberais co111paradas a n1e11i11as pré-pt1be-
rais e a n1eni11os pré e pós-puberais.
O perfil de co111orbidade tambén1 parece diferir entre
gêneros, con1 1nulheres apresentando 1naiores taxas de
a11siedade associada à depressão e ho111e11s mostrando
111aior abuso de st1bstâncias psicoativas e tra11stornos de
co11dt1ta.
Ot1tro qt1adro 1nais con1t1n1 em 111ull1eres é a depressão
atípica, caracterizada pri11cipal1nente por si11to1nas vege-
tati,,os reversos con10 hipersonia e hiperfagia. No estudo
N'Cs,~· os casos detectados de depressão atípica foram
co111parados co111 os de depressão 11ão atípica (39(}'o de
todos os casos detectados de depressão). A porcentagem
de 1nulheres foi maior no grt1po com depressão atípica, e
a idade de i11ício foi mais precoce. O grt1po com depres-
são atípica te,,e maiores í11dices de si11ton1as depressivos,
ideias e tentati\'as de st1icídio, con1orbidade psiquiátrica
(pânico, fobia social e c.iepe11dê11cia de st1bstâ11cias psi-
coativas), maior incapacitação e 1naior t1s0 de recursos
de saúde. História familiar, prir1cipal111c11te parental, de
depressão foi 111ais con1t1m nesse subgrupo, assin1 como
abuso sexual e negligê11cia na i11fâ11cia. Na a11álise desses
dados, o sinton1a "se11sibilidade à rejeição i11terpessoal"
st1rgiu como um aspecto i111portante do quadro, assim
como a presença de sintomas a11siosos e reatividade do
l1t1mor associada à irritabilidade, ficando a hipersônia e o
ganho de peso co1110 sinton1atologia não específica.
Yo11kers e cols., 11 en1 estudo longitudinal no qt1al os
pacientes fora111 avaliados a cada seis meses dt1ra11te oito
a11os, constataram que as mulheres com transtorno de pâ-
11ico apresenta,,a1n maiores índices de con1orbidade co1n
depressão e agorafobia e três ,•ezes mais recaídas do que os
homens. Para o TAG (transtorno de ansiedade generaliza-
da), os achados can1i11han1 nessa mes111a direção. Dados
coletados e1n qt1atro estudos epide111iológicos realizados

no Brasil, Hola11da, Canadá e Estados Unidos estin1aran1
a prevalê11cia do TAG, que variot1 de 1,9 a 5,3% ao lo11go
da vida (prevalência combi11ada de 3,9%) e de 1,0% a 2,9%
(prevalência co1nbinada de 2, l % ) 110 ano anterior. A razão
entre as taxas de pre, alência em 1null1eres e homens foi de
1 n1iliares e parceiros ínti1nos, envolvendo ,·iolência física,
aproxi111ada1ne11te 2: 1 e te, e como idade de início o fi11al
1 psicológica e sexual co11tra ,neninas e 1nulheres adultas,
da adolescê11cia e n1eados da \'ida adt1lta. ' 0
Existem ,·árias explicações para essas diferenças e11tre
os gêneros 11as prevalências dos tra11stornos de a11siedade.
Alé111 de fatores como n1aior aceitação cultural do rnedo
e comporta111e11to de esqtiiva en1 n1t1lheres e diferentes
padrões adaptativos, os hon1e11s te11dem a usar st1bstâ11-
cias, co1110 a nicoti11a e o álcool, co1no automedicação,
o que poderia n1ascarar a si11to1natologia prin1ária. Para
Barlo"v, 32 as 1nulheres são n1ais suscetí, eis a e, entos es-
1 1
tressantes 11a infância e adolescência, o que, associado a
percepção que seus comporta111e11tos causa pot1co in1pac-
to no an1bie11te, cat1saria ur11 sentin1e11to de desco11trole e
o conse<.1uente desen\·ol,1in1ento de padrões pessi111istas
desadaptativos de avaliação da realidade. Esses fatores as-
sociados a ur11a vulnerabilidade biológica ge11etican1ente
determinada de ser reativa biologica111e11te às mudanças
ambientais explicarian1 a n1aior ocorrência desses tra11s-
tornos e111 n1ulheres.
E1n relação ao TBH (tra11stor110 bipolar do ht11nor),
diferentes estt1dos epidemiológicos aponta111 para a au-
sência de <.iiferença 11as taxas de i11cidê11cia e prevalê11cia
de TBH entre home11s e mull1eres, )3 .,:\ embora algt1ns
estudos mostre1n t1111a prevalência 111aior de TBH tipo II
e11tre 111t1lheres.·'(,
~
VIOtF"'1r1 I\ rnr,.iTp ~- /l. l\~t !~ u':R
A violência te1n sido identificada co1no um fator de
risco para vários agra,·os à saúde da mt1lher, tanto fisica
como n1ental e reproduti,•a, e te111 se 111ostrado associada
a pior qt1alidade de ,,ida, 111aior procura por ser, iços de 1 e a dependência eco11ô1nica entre a víti111a e o agressor.
saúde, 111aior exposição a con1porta111e11tos de risco (sexo
desprotegido, tabagisn10, abuso c.ie álcool e outras drogas)
e 1naiores taxas de suicídio e de te11tati, as de suicídio.
1
A O!v1S defi11e ,·iolê11cia co1110 "... o uso intencional de
força física ou poder, e1n forn1a de ameaças ou de atos,
contra si próprio(a), ot1tra pessoa OLt co11tra um grupo ou
comunidade, que resL1lte, ou tenha t1n1a grande probabili -
dade de rest1ltar, e1n lesão, n1orte, da110 psicológico, prejt1-
ízo do desenvol,,ime11to OLI privação" e, especifican1e11te, a
violê11cia contra a mt1lher co1110 "... qt1alqt1er ato de , iolên-
cia co111 base 110 gê11ero qt1e rest1lte, ou tenha uma grande
probabilidade de resultar, en1 da110 ot1 sofrin1ento físico,
sext1al ou psicológico da n1ulher':
Ocorrem ,·árias forn1as de violê11cia contra a mt1ll1er,
desde atos de violê11cia con1etidos a11tes do nascimento
(aborto seletivo por sexo) ou 11a infâ11cia e1n algurnas cul -
turas (infanticídio femi11ino, acesso difere11cial à co111ida
e a cuidados 111édicos, i11iciação sext1al forçada, 111utilação
ge11ital), até estupro siste111ático c.it1ra11te guerras e co11fli -
Capítulo 2 - Epidem1olog1a dos transtornos mentais da mulher
tos sociais e ét11icos, tráfico (servidão laboral e sext1al e
1nanutenção en1 cativeiro), prostituição forçada e violên-
cia urbana. As for1nas 111ais con1u11s de violê11cia co11tra a
1nulher, 110 enta11to, são perpetradas por seus próprios fa-
até mesmo durante a gra, idez e na terceira idade.
1
A maior parte dos atos de \'iolência co11tra a n1t1lher
resulta e1n proble111as físicos, sociais e psicológicos, 11ão
11ecessariamente causando lesões, incapacitação ou n1or-
te, e suas consequê11cias podem ser in1ediatas ou latentes,
aparecendo tardia1ne11te ou estendendo-se por muito
ten1po depois da violê11cia ter cessado. Qua11to 111ais gra,,e
a forma de ,,iolência sofrida e n1ais longa sua duração,
n1aior in1pacto tera na saúde física e 1ne11tal, e a exposição
a n1últiplos tipos de ,·iolê11cia parece ter um efeito deleté-
rio cumulati\'O.
A exposição da n1tilher à violência dura11te a infância,
seja como víti111a de agressão física, sexual ou en1ocional,
de negligência ot1 privação, ot1, ainda, presenciando atos
violentos no domicílio, ten1 un1 i111pacto adverso na saúde
e no bem-estar da cria11ça, podendo in1pedir seu adeqL1a-
do desen,·ol, ime11to físico e mental. A exposição da crian-
1
ça à ,·iolê11cia ten1 se 111ostrado associada a \'arios com-
portamentos de risco - como tabagisn10, obesidade, sexo
desprotegido, depressão - que, por sua vez, co11figuram-se
en1 fatores de risco para ot1tros importantes problemas de
saúde pública con10 câ11cer, doenças cardiovasct1lares, in-
fecções sexual111ente trans111itidas, infecções verticaln1en-
te tra11sn1itidas, gra\·idez i11desejada, na adolescê11cia ou
não, e suicídio. 36
U111a das for111as de violência de gênero que mais tem
sido estudada é aquela perpetrada por cônjuges ou parcei-
ros íntimos, comu111e11te denominada ,·iolência do1nésti-
ca, em qtre são característicos o en,1olvi111ento en1ocional
A violência cor1jugal pode assun1ir di\ ersas for1nas, in-
1
cluindo ,,iolência física (e111 vários grat1s de severidade,
desde empurrões e tapas até an1eaças con1 ar111as e ho-
111icídio) e sext1al (sexo forçado, ou participação forçada
e1n ati,·idades sexuais degradantes ou hu1nilhantes), e é
co1nL1111ente aco1npa11hada por outros con1portamentos
abusi,,os, como restrições financeiras, proibição do e11gaja-
n1ento social, familiar e ocupacional da 1nulher e freqt1e11-
tes atos de inti111idação e hun1ilhação. Em 48 estudos de
1 base populacio11al conduzidos em di,,ersas partes do n1L111-
do, de 10 a 69% das n1t1lheres estudadas relataran, tere111
sofrido algu111 tipo de , iolê11cia física por parte do parceiro
1
110 decorrer da vida, e de 3 a 52(yo, no último ano, com altos
índices de ,•iolê11cia sexual associada (e11tre 33 e 50°10).
Depressão e transtorno de estresse pós-trau1nático,
e seu ,·asto perfil de co1norbidades em decorrência da
violência contra a 1nulher, são frequente111e11te relata-
dos. Tra11stor11os de ansiedade, especialme11te fóbico-
-ansiosos, tra11stor11os ali1nentares e abuso de álcool e
15
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
de outras substâ11cias psicoati\'as tan1bén1 tên1 sido mais
obser\'ados entre 111ulheres vítimas de \'iolência don1ésti-
ca e sexual, assi111 co1110 disfu11ções sexuais (dispareunia,
\'aginismo e transtornos do desejo e da excitação sexual)
e doenças físicas con1 forte componente psicossomático
(con10 síndrome do intesti110 irrita,,el, fibromialgia e dor
crônica). Maiores taxas de suicídio e con1portan1entos
alttolesivos tan1bén1 têm sido 1nais identificados entre
1nulheres con1 história de violência. Agravos à sat'.lde
repro<.iltli, a, co1110 i11fertilidade, gravidez indesejada,
1 dese11vol\ er TEPT (tra11storr10 de estresse pós-trau111á
HIV/AIDS, associados à violência contra a mulher, tên1
se n1ostrado in1portantes fatores de risco para tra11stor-
11os n1e11tais, uso excessivo de ser\'iços de saúde, baixa
qualidade de vida, pobre desenvolvimento pessoal e
profissio11al e dificuldade de estabelecer relacionamentos
interpessoais e afeti\'OS.
Por fin1, n1ulheres que fora1n fisican1ente agredidas Olt
sexl1al111e11te 111olestadas 11a infâ11cia aprese11ta111 111aior
risco de re,,itin1ização na vida adulta. Coid e cols.;' e111
u111 estudo de 1.207 111ulheres, em Londres, relataram
a freql1e11te coocorrência de múltiplas experiências de
abuso físico e sexual, doméstico Oll não, na infância e
vida adulta. Relatara1n, ai11da, que história de \'iolência
sexual a11tes dos 16 anos associa-se positivamente à vio-
lê11cia do111éstica (OR 3,54, CI 1,52 a 8,25) e estl1pro (OR
2,84, CI 1,09 a 7,35) na vida adltlta, o n1esn10 ocorre11do
com história de espancamento por pais ou cuidado-
res 11a infância (OR 3,58, CI 2,06 a 6,20 e OR 2,70, CI
1,2 7 a 5, 74, respectiva1ne11te, para , iolê11cia doméstica
1
e estupro), que tan1bé1n se n1ostrou associada a outras
experiências <.ie trauma na idade adulta ( OR 3,85, CI
2,23 a 6,63).
Nl1n1a abordage111 inovadora i11vestigando a associação
entre violência de gênero e saúde mental, u111 estudo in-
ternacio11al avaliolt 1.821 casais de onze países, exa1ni11an-
do a hipótese de que a existência de transtornos mentais
antes do casame11to pudesse ser um tàtor prediti, 0 de 1 ntsed. B~1J. 2002 Sep 21;3'15:608-9.
\1iolência entre os cônJuges. ·~ ~1ulheres com transtornos
internalizantes (transtornos de ansiedade e depressão)
se mostrara111 n1ais passíveis de se casarem com hon1ens
con1 o mes1no tipo de transtorno (OR 1,5, 95º1o CI 1, 1 a
2,2) e n1ulheres con1 o diagnóstico de algun1 tra11stor110
externaliza11te se mostraram mais passíveis de se empare-
lhar con1 hon1ens con1 trar1stor11os exter11aliza11tes (abuso
e/olt depe11dê11cia de álcool e/ou drogas, tra11stornos da
co11duta, tra11storno explosivo intern1itente, deficit de
atenção/hiperati\ridade) (OR 2,2, 95º/o CI 1,4 a 3,4). Vio-
lência física perpetrada por um ou ambos os parceiros
foi relatada por 20% dos casais e se 111ostrou associada à
ocorrência de transtornos externalizantes no ho1nen1 (OR
1,7, 95% CI 1,2 a 2,3 ). Calcl1lando-se o risco atribuí\·el
populacional, a ocorrência de algum tra11storno n1e11tal
anterior ao casan1e11to foi respo11sá\·el por 17,2% dos
casos de violê11cia conjl1gal, con1 transtornos externali-
16
zar1tes no cônjuge 111asculino contado por 111ais da 111etade
dessa proporção (9,S~o). Concluiu-se que a ocorrência
de tra11stornos externalizantes 110 cônjuges 111ascl1li11os
a11terior ao casamento e o principal preditor de \'iolência
e11tre os casais. Esse achado propõe implicações práticas
na implen1e11tação de estratégias para a redl1ção do risco
de ,,iolê11cia co11jugal.
Por fi111, di\·ersos estudos n1ostram, ainda, que as 1nu-
lheres aprese11tan1 maior risco em relação aos homens de
1
tico) e111 co11seql1ência de \'iolê11cia interpessoal em ge-
ral ' I ou pelo risco au1nentado, con1parado aos hon1e11s,
de sofrere111 abuso sexual, o qlte al1me11taria o risco de
desen\ 0l\•er TEPT. 40 No estudo São Paulo i'vlegacity, o
1
risco de dese11,,ol\ er TEPT foi três vezes n1aior entre as
1
n1ulheres do que e11tre os homens (OR 3,0, 95°-ú CI 1,8
a 4,9), e o e\'e11to traumático associado a n1aior risco,
tanto entre homens qltanto e11tre n1ulheres, foi estupro
e abl1s0 sexual.·
Co11cll1i-se, porta11to, ql1e a violência é u111 i111portante
fator de risco para o desen\·ot,,imento de condições dcle-
térias à sat'.1de física e mental, especialme11te no que tange
às 1nulheres, e qLte sua prevenção e redução de\'e111 ser
priorizadas na i111plen1entação de políticas públicas de
saúde, educação e justiça social.
REFERÊNCIAS
1. Sartorius N, Vstun TB, Lecrubier Y, \\'ittchen H U. Depres-
sion con1orbid ,vith anxiety: results fron1 the \\'HO study on
psychological disorders in prin1ary health care. Br J Psychiatry.
1996;30:38 43.
2. l.ecrubicr ·y, üstun TB. Panic and depression: a "·orld-
,vidc pri111ary care perspective. lnt Chn Psychopharn1acol.
1998;13:57-11.
3. Il1ornicroft G, ~laingay S. Toe global response to n1ental ill-
ncss: An enorn1ous health burden is increasinglv being recog-
4. ~lurray CL. Lopez AD. \\'orld Health Organization. Toe Global
13urden Of D1sease. Gene\'a: \ \'HO; 1996.
5. Lopez AI), ~Iurray CC. The global burden of d1sea-;c, 1990-
2020. ;"\,1t i\led. 1998;4: 1241-3.
6. \\ HO. 'lhe Global Burden of Disease 2004 Cpdate. \\'orld
J-lealth Organization; 2008.
7. \\'HO. ·r he Global Burden of Disease and Risk Factors. \\1orld
Health Organizalion; 2006.
8. ~chran1n1 J1vlA, de Oliveira AF, Leite IC, Valente JG, Gadelha
,\i\1), Portela MC et ai. Transição epidemiológica e o estudo
de carga de doença no Brasil. Ciênc. saúde coletiva [online].
2004;9:897 908. Oi-;ponível en1: <http:/ /,,.,v,,·.scielo.br/pdf/csc/
v9n4, a 11 v9n4. pdf>. Acesso en1: 24 de abril de 2012.
9. Patel \', Kirk,,·ood BR, Pednekar S, \\'eiss H, ~labev L). R.isk
'
t:1ctors for con1111on n1ental dísorders in ,,·on1en. Popula
t1011 bascd longitudinal study. British Journal ot Psychiatry.
2006; 189:54 7 -55.
 Políticas públicas:
saúde mental da mulher
Marcos Pacheco de Toledo Ferraz
A SAÚDE MENTAL DA MULHER NO BRASIL É UM
TEMA RELATIVAMENTE NOVO
O Serviço Nacional de Doenças Mentais foi criado em
1941, substituindo a Divisão de Assistência aos Psicopa-
tas. Em 1970, foi criada a DINSAM (Divisão Nacio11al de
Saúde Mental). Eram estrutL1ras voltadas particularmente
aos cuidados hospitalares. Em São Pat1lo, por exe1nplo,
o órgão que ct1idava de saúde mental chamava-se DAP
(Departamento de Assistência ao Psicopata). Na refor1na
da Secretaria de Saúde de São Paulo, e111 1968, passou-se
a chamar Coordenadoria de Saúde Mental e ce11tralizava
todas as ações no Estado. Na época, em São Paulo, para ter
acesso a l1ospitais públicos era 11ecessário que o paciente,
ou sL1a família, levasse L1111 atestado de pobreza fornecido
por autoridade policial.
Em meados do século XX, 11ossa política de saúde
mental era ainda predo1ni11antemente de acolhime11to
e custódia. O impacto da psicofarmacologia a partir da
década de 1950 custou para chegar ao país. As políticas
públicas eram basican1e11te ligadas a internações hospita-
lares. Algt1ns programas produzidos nesse período, como
o PISAM (Plano I11tegrado de Saúde Mental - 1977), de
Josicelli de Freitas, eran1 bastante n1odernos e abordavam
temas co1n influência da psiquiatria comunitária a1nerica-
na. Apesar de proporem a integração de emergências psi-
quiátricas, ambulatórios, hospitais-dia, pensão protegida
e leitos psiquiátricos em hospital geral, não passaran1 de
propostas afastadas das práticas da época.
Mais rece11temente, com a introdução das AIS (ações
integradas de saúde) na década de 1980, posteriormente o
SUDS e att1al1nente o SUS, o aparelho de estado na área de
saúde, poderia se preparar para uma postura 1nais moder-
11a no que se refere à saúde mental. Por exemplo, e11qua11-
to a psiqL1iatria comunitária nos Estados Unidos vigorava
a partir da década de 1960, as i11ternações psiquiátricas
eram pratican1ente o ú11ico recL1rso existente no Brasil.
Conceitual111ente, o psiquiatra Luiz Cerqueira, gran-
de entusiasta da psiquiatria co1nunitária americana e
discípulo de Ulisses Pernambucano, tentou implantar
esse modelo em São Paulo, 11a década de 1960, iniciando
sua experiência com a abertura de uma Emergência Psi-
quiátrica, que foi logo encerrada. Na época, em sua con-
ferência sobre o te1na "O Papel da E1nergência no Fluxo
das Internações': no IV Simpósio sobre Emergê11cias
Psiquiátricas, depois publicada no livro Psiquiatria Social:
Problemas Brasileiros de Saúde lv!e11tal, de sua at1toria
(1984), ele defende vigorosamente suas ideias.
Luiz Cerqueira visa\'ª à desco11strução do hospital
psiquiátrico con10 um lugar de isolamento social. Em
seu livro, propunha a ampliação de recursos humanos,
de ambulatórios, de ações de saúde mental em centros de
sai.ide e ampliação das emergências psiquiátricas em hos-
pital geral e unidades psiquiátricas dentro desses hospi-
tais, retomando, n1oderniza11do e amplia11do as a11tigas
propostas do PISAM.
Son1ente 110s a11os 1980, con1 o enfraqueci1nento da
ditadura en1 nosso país e a eleição direta de governadores
nos Estados, criot1-se a possibilidade de uma discussão
ampla sobre direitos humar1os e a questão de saúde men-
tal dos pacie11tes inter11ados em hospitais psiquiátricos.
O ten1a co11substancia-se no Projeto de Lei Paulo Delgado,
aprovado co1n muitas n1udanças e1n 1991, conserva11do,
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
porém, em sua essência, o respeito aos direitos hu111anos
dos portadores de transtornos mentais e dando ênfase às
ações fora do hospital psiquiátrico.
Foi nessa década, portanto, que as ideias de Cerquei-
ra passaram a ser discutidas e111 alguns Estados e, na dé-
cada seguinte, e1n todo o território nacional, i11iciando
SL1a implantação.
Na década de 1980, surge o primeiro CAPS (Centro de
Atenção Psicossocial) en1 São Paulo, ho111enageando Luiz
Cerqueira. Esse 1nodelo, no i11ício, tinha e111 \'ista ser un,
espaço de cuidados intern1ediários entre a hospitalização
e o ambulatório. Logo em seguida, st1rge111 os NAPS na
cidade de Santos, ampliando esse tipo de ate11çào.
En1 1987, ocorret1 a Prin1eira Co11ferência Nacional
de Sal'.1de Mental. Em seu relatório final são apontadas as
mazelas do sistema hospitalocêntrico ,·igente. As críticas
assi11aladas já constavam do ideário da ABP (Associação
Brasileira de Psiqt1iatria) desde 1978, que defendia t11na
n1t1dança na política de saúde n1ental brasileira.
A falta de informações sobre os transtornos mentais
no Brasil era notória. Com freqttência, dados an1ericanos
e chilenos eram Lttilizados por uma suposta semelhança.
Somente con1 os traball1os de Almeida Filho e cols. ( 1992)
é que fora1n apresentados dados confiáveis a respeito da
prevalência de transtornos n1entais e111 diversas capitais
do paí5. Nos anos seguintes, outros trabalhos sobre o mes-
n10 tema foran1 apresentados en1 revistas e congressos,
mostrando uma mudança 110 enfoque, ainda que predo-
n1inassem no plano das universidades.
Com a concretização de ações como as descritas an-
teriormente, o cenário estava pronto para ttma discussão
e implantação de políticas públicas de saúde mental,
inclui11do a questão de gênero.
En1 1990, o Ministério da Saúde publica as "Orienta-
ções para Funcionamento e Supervisão dos Serviços de
Saúde Mental': seguidas das "Nor1nas e Procedimentos na
Abordagem do Alcoolismo': Esses documentos, embora
i1nportantes do ponto de vista de fu11cionamento dos
equipamentos de Saúde Mental, não tratavam, ainda, da
questão de gênero.
Nesse período, a saúde mental da mulher e o trabalho,
relações da futura mãe e gravidez, depressão na mulher,
depressão pós-parto e violência contra a mttlher eram
estudados dentro do Ministério da Saúde, ainda que timi-
damente. De11tro das uni, ersidades e en1 seus serviços, os
1 questão da violência contra as mulheres seja estudada e
temas já estavam sendo desenvolvidos, e trabalhos sobre
o assunto eram publicados regttlarmente.
Nas décadas seguintes, há un1a forte expansão dos pro-
gramas envolvendo os Centros de Atenção Psicossociais
(CAPS). Por exemplo, em documento do Ministério da
Saúde (2010), o número de CAPS existentes no ano de
2006 era 1.010, e em 2010, passou a ser 1.620. O mesmo
11ão ocorreu em relação às unidades psiquiátricas em
hospital geral.
20
Co1n relação às políticas públicas en,,ol, endo a mulher,
1
Rennó e cols. (2005) publicaram o artigo Saúde lvfe11tal da
1vlull1er 110 Brasil, indicando que o ate11din1ento da n1ulher
permanecia limitado pela falta de ser,,iços especializados.
Mais rece11temente, em relatório apresentado pelo Mi-
nistério da Saúde (2003 a 2006), aparece a questão de "Saú-
de ~lentai e Gênero" passando a incluir o tema "Direitos
Sexuais e Reprodutivos", associa11do transtornos me11tais
às questões do puerpério, situação de violência don1éstica
e sext1al. Nesse docu111e11to, o Ministério reco11hece: "a
entrada de sistemas 11a age11da de saúde mental ainda qt1e
no ní,·el de sensibilização é, no e11tanto, t1m grande passo':
No relatório de gestão "Sat'.1de Me11tal no SUS" (2007
a 2010) novan1ente está colocada a qt1estão de gênero.
O docu111e11to refere corno n1etas: "constrt1ções de ações
estratégicas de saúde 111ental e gênero" e "construção de
ações estratégicas para a atenção às dependentes e ustiarias
abusi,·as de álcool e OL1tras drogas': n1as conclt1i: "apesar
de trazer avanços 11a se11sibilização no ca1npo de saúde
me11tal para o ten1a, 11ão conseguiLt fazer frente a esses
objeti,,os·:
Qt1ando se obser,,a a expansão da rede de CAPS que
\'en1 aun1e11tando sig11ificati,ramente, te11dendo nos pró-
ximos a11os a uma boa cobertura, o problema se tra11sfere
para a qualidade dos ser, iços.
1
A equipe de Saúde Mental se mostra insuficie11te, par-
ticularmente nas grandes cidades, 011de há significativa
ausência de psiquiatras trei11ados para o desenvolvime11to
dos programas. Isso dificulta muito a ate11ção de pacientes
agudos como os transtor11os depressi,,os, afeti, 0 bipolar,
1
pâ11ico, depressões pós-parto etc.
Os CAPS não estão acoplados a un1a boa rede de
laboratórios clínicos, difict1ltando tratamentos com fár-
macos como carbonato de lítio e ácido valproico, entre
tantos outros, dosagens hormo11ais e exames prelimina-
res para diagnósticos de quadros psiquiátricos e outras
comorbidades.
As relações entre os CAPS e os serviços de ginecologia
e obstetrícia permanecem precárias, o mesmo ocorrendo
com os serviços de pediatria.
Progra1nas como "tvlédico de Fa111ília" estão sendo
implantados, porén1 set1s resultados ainda não estão bem
estabelecidos.
Embora em quase todas as universidades públicas a
atendida, muito pouco se tem feito a respeito em termos
de saúde pt'.1blica.
Pode-se conclL1ir que as políticas públicas no Brasil
surgira1n tardiamente e que neste mo1ne11to o Ministério
da Saúde está an1plia11do os ser,,iços extra-hospitalares;
e11tretanto, deixa a desejar uma n1elhor qualificação
destes. A inserção dos programas referentes à mulher
permanece ainda tímida e se mostra predominanten1ente
circunscrita às universidades.
 Interação entre a clínica
ginecológica e a equipe de
saúde mental
Gislene Cristina Valadares
• Luciana Valadares Ferreira
Maria Carolina Lobato Machado
O son1 cios dois 111odificaclo pelo son1 cios ciois.
(~a11á Vasconcelos e Itamar Assun1pção. ln: Isso var ciar
reperc11ssâo; Cai.xa Preta, 2009)
Acretlito c1ue a co11sulta ginecológica é para a paciente 11111
espaço e.xtren1<1111e11te oportuno para e.tpor suas d{f,culdacies
rnais í11ti111as e receber a orie11taçiio e conduta e111 busca eia
rnelhor q11alicfacie de vida. Para o 111éciico, a sati~fação de ser o
instru,nento para tal.
Adaptado de Oi Cló (arquivo pessoal) por Ora. En1ilia con1
47 anos de incansá\·el exercício da ginecologia e obstetr1cia no
interior do Brasil.
Eu quase que nada não sei. ,\tlas desconfio de ,nuita coisa.
Guimarães Rosa
A RIQUEZA DAS RELAÇÕES ESTÁ NAS DIFERENÇAS,
NOS DESAFIOS E NO DESEJO DE SUPERAÇÃO
PROVOCADO PELO OUTRO, DIFERENTE
A clínica de 1nulheres é complexa assim como todos os
problemas relacionados à sat'.1de e à doe11ça. A interdiscipli-
naridade e as eqL1ipes que trabalha1n ,·isa11do ao mesn10 ob-
ietivo (bem-estar físico, n1ental, social e espiritual das n1L1lhe-
res) são muito importa11tes no sucesso das ações en1 saúde.
A interação e11tre as clínicas ginecológica e obstétrica
com a psiquiatria e a equipe de sat'.1de mental favorece
a formação de redes de oportu11idades profissio11ais, de
ampliação de conhecin1e11tos, de acesso a recursos de tra-
tan1ento, acesso a novas questões i11,·estigati,,as e à pesqui-
sa, acesso a e,xpertise entre as disciplinas e especialidades,
resuJta11do en1 uni in1pacto bastante positi,,o 110 cuidado
com as mLilheres e 110 fortaleci1nento de políticas adeqL1a-
das a esse CL1idado.
Moc.ielos de trabalho e de trei11ame11to com preceptoria
transdisciplinar ainda são raros, n1as representa111 LLm futL1ro
pro111issor na forn1ação de profissionais da área da saúde. 1
Essa interação, 11a prática clí11ica, e11tre a ginecologia
e a saúde 111ental é extre111a1nente rica. É atra,·essada pela
\'isão, ainda cheia de estign1as, dos transtornos psiquiá-
tricos. Essa visão é con1partilhada pela popLLlação leiga e
por colegas de outras áreas de atL1ação: o psiqL1iatra ai11da
é visto como aquele que faz os diagnósticos e usa de 111edi-
cação para tratar os casos n1ais se,·eros, e o psicoterapeu-
ta, co1110 aquele que co11,·ersa e cuida dos "proble1nas de
vida" dos "pacientes corn problemas n1ais leves':-
Entre a maioria dos colegas médicos, quanto n1aior o
nível de treinan1ento pós-graduado, 111aior é o interesse
em trabalhar conju11tan1e11te com o psiqL1iatra e n1aior é
a percepção da própria se11sibilidade relati\·a às questões
psicológicas de seus pacie11tes. A 111aioria e.los n1édicos
generalistas considera qL1e o pri11cipal e111 st1a relação
corn a psiqL1iatria sejam as orientações sobre as questões
psicossociais, deixa11do a co11dL1ção e responsabilidade
clínica das pacientes a seu cargo, a,•aliando, e111 geral, set1s
recursos e suas habilidades con10 suficie11tes no reco11l1e-
cime11to das pacientes con1 sofri1ne11to psíquico e distress.
A,·alian1 con10 ele\·ada sua condição de estabelecer u111a
boa relação 111édico-pacie11te com as clie11tes. 3
Os gi11ecologistas e obstetras relata111 en1 pesquisa
rece11te que possue1n acurácia maior para c.iiagnosticar
os transtornos depressi,·os do que os ansiosos en1 sL1as
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

pacientes, e que recorrem duas vezes mais ao tratamento
com antidepressivos do que referem as pacientes a um
profissional de saúde 1ne11tal. Em torno de 1/s deles utiliza
perguntas para diagnosticar ansiedade em suas anamne-
ses, sendo que o interesse pessoal en1 quadros ansiosos,
qt1e interfere no processo de cuidados hospitalares. Esse
fato pode ser exemplificado pela dema11da de avaliação
psíqL1ica somente às vésperas da alta das pacientes e não
faze11do parte da ate11ção hospitalar. As dificuldades que
le, an1 ao subdiag11óstico e à inadeqLtação 110 trata1nento
1

por experiência própria ou de algun1 parente próximo, é
o único fator preditivo de elevação de taxas de screening.
A principal barreira relatada para efetivar o scree11i11g, até
1nesmo durante a gestação, é a restrição de tempo às con-
sultas e a percepção de treinamento inadequado. Existe o
co11hecin1ento, por exen1plo, sobre a int1uê11cia negativa
dos transtornos alimentares no resultado da gravidez,
apesar de poL1cos inquirire111 sobre eles na história de ,·ida
de suas gestantes e metade admitir ser sua fL1nção fazê-lo,
111esn10 co1n o fraco trei11a111ento sobre esse sofrin1ento
psíqL1ico em sua forn1ação e atualização.4
De 26 a 28% dos pacientes em hospitais gerais têm
comorbidades psiquiátricas diagnosticadas. Destes, 40
a 54% são diagnosticados por seus médicos atL1ais, e 3,1 a
11, 7% são referidos ao serviço de psiquiatria.
-
5n1 1r1TJ\rnr::c "'~ INTFPrl"'\t..1c1 PT/\ "-10 HOSPITAi
As solicitações de interconsulta psiquiátrica em am-
bie11te hospitalar, i11clui11do a ginecologia e obstetrícia,
muitas vezes se baseian1 em um modelo médico formal,
quando o responsável pela condução do tratan1e11to sente-
-se inseguro, pois, co1no se sabe, os pacientes admitidos
em hospitais, portadores de comorbidades psiquiátricas,
terão sofrimento não só pelas li1nitações fu11cionais im-
postas por sua doença de base, mas também por t1ma pior
qualidade de vida em comparação aos demais pacie11tes.
As comorbidades psiquiátricas podem complicar o diag-
nóstico, o tratamento e o resultado final das i11tervenções,
além de ampliar a permanê11cia hospitalar. O modelo de
atenção em interconsulta pode ser melhorado se centra-
do na paciente, també111 na comorbidade psiquiátrica
da qual é portadora e 11ão exclusi,,amente na condição
de comorbidades psiqLtiátricas co11stituen1 desafio no
ca1npo da sat'.1de mental e da saúde global. Sabe-se que 26
a 28% dos pacientes admitidos em hospitais gerais têm
comorbidades psiquiátricas diagnosticadas, dos quais 40 a
54% são realmente diag11osticados por seus 111édicos, e so-
n1e11te 3,1 a 11,7% são referidos ao serviço de psiquiatria.
E111 recente estudo em hospital universitário, co11cluiu-se
qLte, e1n enfern1aria de ginecologia e obstetrícia, 0,11 %
das pacientes i11ternadas ao longo de seis anos de estudo
foi referida ao serviço de interco11sulta psiquiátrica, co11-
trastando con1 ot1tras clinicas como a n1edicina interna,
que referiL1 1,59% dos pacientes, e a clinica cirúrgica, con1
1,33%; ao todo foram referidos 1,45% de todos os interna-
dos nesse período. A oncologia e a hen1atologia referiram
2,21 %, e a neurologia, 2,00%. Já a unidade de tratamento
intensivo encan1inhou 1,64% de todos os seus pacientes, e
o serviço de ortopedia e reabilitação física, 1,84%. A uro-
logia, 0,87%, e a otorrir1olaringologia encaminhou 0,33%
de seus doentes. Assin1 co1110 a ginecologia e obstetrícia, a
dermatologia encaminhou O, 11 % à psiquiatria (Tab. 4.1 ). '
E1n hospitais universitários em que a relação entre a
ginecologia e obstetrícia e a psiquiatria são n1ais estrei-
tas, as taxas de enca1ninha111ento são significativan1e11te
mais elevadas, se11do que n1t1itas das pacie11tes, atendidas
durante a i11ternação para o parto, receberam atenção
no período pré-natal, qL1ando a 1naioria dos sintomas já
estava presente, em especial os relacionados à depressão,
à a11siedade e ao uso de substâncias. A pro,,isão de cuida-
dos à saúde me11tal das gesta11tes e u1n screet1ing a11tenatal
de tra11stornos psiquiátricos por meio de co11sultoria ou
ate11dimento direto da paciente evita co111plicações no
pt1erpério de pacie11tes si11to1náticas. 6

Medicina interna 7.209 1,59 41,36

Cirurgia 4.537 1,33 26,03

Oncologia /hematologia 2.724 2,21 15,63
Neurologia/Neurocirurgia 1.223 2,00 7,02
Reabilitação física 628 1,84 3,60
UTI 298 1,86 1, 71
Ortopedia 483 1,24 2,77

Urologia 169 0,97 0,97

Ginecologia/ obstetrícia 111 o, 11 0,64
Otorrrnolaringolog,a 39 0,31 0,22
Dermatologia 10 O, 11 0,06
Total 17 .431 1,45

24
 Capítulo 4 - Interação entre a clinica 91necológ1ca e a equipe de saúde mental
As razões n1ais frequentes para encan1inhar un1a pa-
ciente à saúde 1nental em nível hospitalar são: a detecção
de depressão, história passada de tratamento psiquiátrico
e Lima preocL1pação sobre a condição da mulher para o
exercício da 1naternagem. Os diag11ósticos mais comu11s
nas guias de interconsulta são depressão, tiso de subs-
tância psicoativa ou ansiedade. Con10 citado, obser\'a-se
que 1nuitas das n1ulheres encaminhadas 110 pós-parto já
apresentavam queixas ou sintomas 110 período antenatal,
motivo para estímulo ao estreita111ento e11tre a obstetrícia e
a saúde me11tal desde as co11sultas do pré-11atal até o puer-
pério imediato e tardio.; As razões para o encami11hamen-
to à psiquiatria, nas maternidades de nível terciário onde
as gesta11tes de alto risco são atendidas e onde, em geral,
por serem hospitais-escola, o interesse na interação com
serviço de saúde mental é n1ais elevado, costuma111 conter
até três motivos associados."·- Os motivos mais frequentes
em orde111 decrescente são depressão (52,25%), história
psiquiátrica prévia (31,53%), insônia e confusão (24,32%).
Em seguida, encontra-se orientação sobre uso de psico-
fármacos (18,92%), ansiedade (16,22%), psicose (14,41%),
risco de autoextermínio ( 10,81 % ), co1nportamento desor-
ganizado (9,91 %), agitação (9,01 °10) e a,,aliação de compe-
tência para recusar tratamento (6,31 %) (Tab. 4.2). 3
Como o ginecologista compartilha de grande parte do
desenvol,,in1e11to fisiológico e patológico de suas pacie11-
tes, ele també1n acaba por acompa11har diversas queixas
relacionadas a esse dese11volvime11to, que poden1 se
constitt1ir con10 sinais i11iciais de um sofrimento psiqui-
átrico. Por exemplo: diminuição OLI aume11to exagerado
Depressão
História psiquiátrica
Insônia
Confusão mental
Avaliação para uso de psicofármaco
Ansiedade
Psicose
Avaliação de risco de suicídio
Com porta mento desorganizado
Agitação
Competência para recusar tratamento
Dependência química
Dor
Solicitação do paciente
Transferência para ala psiquiátrica por psicose
Síndrome a esclarecer e inexplicada
da libido, ausência de orgasmo, dispareunia, i11satisfação
com o próprio corpo, qL1eda da at1toestin1a e dificuldade
de se concentrar e ton1ar decisões podem ser sinais de um
transtorno de humor, a11sioso ou mesmo de um transtor-
110 alimentar. Algumas dessas queixas são consideradas
pelo senso comu1n como "coisa de mulher", como se fizes-
sem parte da natureza fen1inina, e não de uma reação ao
sofrer, desconstruindo a possibilidade feminina de ser e
estar n1elhor, de superar suas limitações que lhe são social
e hormonalmente impostas (Quadro 4.1).
Por vergonha, medo, preco11ceito ou até mesmo des-
conhecin1ento, a mulher pode evitar procurar um pro-
fissional de saúde me11tal para tratar de seu sofrimento/
adoecin1ento. Burquier e cols., 8 identificando os sen-
timentos e necessidades das pacientes, demonstraran1
como elas são fa,'oráveis a que o médico ginecologista
faça perguntas diretas e ativas, durante a co11sulta, sobre
sua vida e satisfação sexual bem como sobre situações de
violência ou abuso em sua história de vida, evidenciando
a co11fiança da mulher en1 seu n1édico. Algumas dessas
mesmas n1ulheres, se11do e11caminhadas, não cl1ega1n à
equipe de saúde mental, se não houver uma boa interação
e11tre as dttas clínicas. 8
As queixas das pacientes são, algumas ,,ezes, perturba-
doras para o médico: des,,endam questões fernininas atá-
vicas e revelam, 11a vida cotidiana, a reperct1ssão da co11di-
ção e.ia 111ull1er e seus recursos, hormonalmente mediados,
para lidar com sua evolução pessoal e social. Difictildades
qua11to ao ente11dime11to e direção a propor às pacie11tes
podem levar o médico a "não ouvir': i11depende11teme11te
de sua especialidade.
58 52,25
35 31,53
33 29,73
27 24,32
21 18,92
18 26,22
16 14,41
12 10,81
11 9,91
10 9,01
7 6,31
4 3,60
4 3,60
2 1,80
2 1,80
2 1,80
25
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

Diminuição da libido dela e/ou do marido.

Ausência de orgasmo.
Dispareunia orgânica, funcional ou oportuna.
Insatisfação com o próprio corpo. Concorrência feminina. Queda da autoestima.
Trabalho e/ou preocupações em excesso.
O amor e o sexo relegados a segundo plano principalmente pela paciente.
Perda do foco em s1 mesma, passando para filhos, trabalho, projetos sociais, espirituais ou outros, enfermidades reais ou imaginárias.
Com a saída dos filhos, perda da 1dent1dade dela e da união conJugal.
Decepções com o companheiro: amorosas; por incompatibilidades de temperamento; dificuldades financeiras; vícios,
principalmente o álcool etc.
Dificuldade ou desinteresse em perceber sintomas e/ou de descrevê-los.
Dificuldade em criar novos objetivos para si e/ou para o relacionamento afetivo e familiar.
Sedentarismo.
Insegurança com a capacidade de seduzir.
Insegurança com a fidelidade e honestidade do parceiro.
TPM e ou climaténo que tendem a acentuar todas as mazelas femininas.
Pânico diante da possibilidade ou realidade de DST e câncer e mesmo diante de uma gravidez indesejada ou da
expectativa de uma infertilidade.

Adaptado de Oi Clô, (arquivo pessoal) por Ora. Emilia Maria Valentim Lobato de Vargas, com 47 anos de incansável exercício da gínecolog1a e obs-
tetrícia no interior do Brasil.

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Considerando variáveis geográficas, ct1lturais, socio-
econô1nicas e n1es1no a abertt1ra e perfil do profissional
médico, profissionais da área da ginecologia e obstetrícia
que trabalham no interior do país, onde o acesso coti-
diano à discussão com outras áreas con10 a psiquiatria e
psicologia é mais restrito, con1 freqt1ência ouvem de suas
pacientes queixas relacionadas a:
• diminuição da libido da paciente e ou do companheiro;
• ausência de orgasmo;
• dispareunia orgânica, funcional ot1 eventt1al;
Esse bloco de queixas e pedidos de ajuda traz à tona
conflitos próprios e interpessoais, além de possíveis doe11ças
orgânicas, psicológicas, efeitos adversos dos tratamentos hor-
monais e co1n psicofár1nacos ou situações de iatrogenia quí-
mica, cirúrgica etc., que merecem investigação clínica. Ouvir
com atenção, interrogar quando necessário e demonstrar
i11teresse pelo sofrilne11to tranquiliza as pacie11tes que se sen-
tem mais encorajadas a e11contrarem respostas individuais ou
coletivas. Uma anan1nese CLtidadosa e o exame físico e com-
plementar/hormonal do casal pode il11minar o diagnóstico.
• i11segurança em relação à sua capacidade de sed11zir,
en1 relação ao próprio corpo, a baixa autoestima, a
co11corrência con1 outras mulheres;
• insegt1rança con1 a fidelidade e l1011estidade do parceiro;
A autoilnagem fe1nini11a é perpassada por fatores bioló-
gicos e culturais e, en1 geral, ainda obedece a u1n padrão de-
ter11linado pelas expectativas n1asculinas n1achistas. O so-
matório de traços físicos e de perso11alidade, das experiên-
cias precoces de abt1so e trauma tão frequente em mulheres,
os difere11tes estilos de solução de conflitos e mecanismos
de adaptação, além de restrições socioeconômicas, unidos
en1 uma vulnerabilidade dinâmica, abre espaço emocional
para aumento da prevalência de quadros sindrômicos ou
subsirldrômicos. As n1ulheres padece1n de grande sensibili-
dade à rejeição interpessoal, n1a11ifestando sua insegurança
com sinto111as ansiosos e reatividade do humor associada à
irritabilidade, além de hipersô11ia e ga11ho de peso. 9
O profissio11al gi11ecologista obstetra pode auxiliar as
pacientes sugerindo a busca de solt1ções coletivas como
grupos de dança circular, de educação fe1ninina e sexual,
de atividades espirituais, de autoajuda e psicoterapia de
grupo ou individt1al. Se não existen1 essas possibilidades,
q11e esses profissionais as atixilien1 a analisar, sen1 exageros,
se há motivo real para ter ciúmes: se é freque11te o parcei-
ro lhe provocar i11segurança, 1nentir, ser ause11te, on1isso,
trabalhar demais, sair ou viajar somente com amigos, não
valorizar seus sentilnentos, 11ão atender telefo11emas, não
ser coere11te com horários etc. Também estimular que essa
mulher valorize a si mesma, suas qualidades, convicções
e propósitos, não se fixando exageradamente na estética,
sem dei.xar, no entanto, de ct1idar da l1igiene e saúde com

26
 Capítulo 4 - Interação entre a clínica 91necolog1ca e a equipe de saúde mental
delicadeza; que se len1bre que tudo passa ou acaba (relacio-
nan1entos, trabalho e a própria \'ida); que o sofrin1ento e os
ciúmes não muda111 o outro e não o impeden1 de ser e fazer
o que desejar; que co11trolar, opri1nir ou chantagear piora e
afasta o parceiro; 1nas também qLte 11inguém é i11substituí-
vel. Fazer algo prazeroso e que lhe seja be11éfico e con1 o que
se sinta livre (111ull1eres gostan1 de dançar, cantar, de poesia
e artes en1 geral e da proximidade con1 a beleza); i11sistir na
necessidade da prática regular de exercícios, qLte dirijam
seus pensan1entos tan1bém para u111 foco além do con1-
panheiro; e que ter \ ida própria e independente do outro
1
tan1bén1 auxilia basta11te a n1ulher a olhar de outro ângulo
seu sofrimento. Co1n essa mL1dança de atitude e co11duta, o
ot1tro passa a vê-la co1n mais respeito e percebe não ser o
epicentro do n1undo dessa mL1lher.
. I "'' .... ,.,....
VI"' . ,.J,..,.......,,.,.,.,,.~
• ,,... ·-•-,,,-~,...r,'
• I ..__
• decepções com o co1npanheiro por diversos motivos:
amorosos; por incon1patibilidades de te1nperan1en-
to; dificuldades fi11a11ceiras; vícios, principalr11e11te o
álcool e outras drogas; por co111portamento ,,iolento;
Sabe-se que a violência dor11éstica causa a perda de
um en1 cada cinco anos potenciais e.te vida saudá,,el e tem
efeito social n1uito 11egativo no be111-estar, 11a segurança,
nas possibilidades de educação e desenvol, in1e11to pessoal
1
e autoestima das n1ulheres e crianças.
História de violêr1cia don1éstica e sexual pode ser
vinculada a outras formas de violação dos direitos das
mulheres, que vão desde a diferença de remL111eração em
relação aos ho111ens, assédio n1oral e sexual no local de
trabalho e tratamento desu111ano quando, con10 ,,ítimas,
procuram recursos judiciais e os serviços de saúde. Essas
discriminações e sua invisibilidade, nos grupos sociais
e nas comunidades, potencializa os efeitos da ,·iolência
física, sexual e psicológica contra a mulher.
Um estt1do brasileiro SL1gere un1a associação positiva
entre violência e doença me11tal, sendo que 111ulheres que
sofreram 1nais de um tipo de violê11cia e toran1 agredidas nos
últimos doze 1neses aprese11tam maior pre\'alência de distúr-
bios psíquicos me11ores, o que reqL1er medidas 1nais eficazes
de atenção às \rítimas, como a criação de redes institucio11ais
que garantam a integralidade da assistência a elas. 0
• perda do foco e1n si mesn1a, transferido para preocu-
pações excessi,,as com filhos, traball10, projetos sociais,
espirituais, ou outros ou para e11fern1idades reais ou
imagi11árias, co111 dificuldade em criar 11ovos objeti, os
para si e/ou para o relacionamento afeti,,o e tà1niliar;
• o a1nor e o sexo relegados a segundo pla110, pri11cipal-
mente pela paciente;
Pelo fato de a n1ulher ser tão i11terati,·a e seu psiquismo
se basear, segundo os psicanalistas, na falta, ela torna-se
dependente das relações. A dificuldade de criar 110,,os
projetos de forn1a individual soma-se à at1toesti1na con1-
prometida por diversos fatores de risco. Os cuidados co,1-
sigo n1esn1a e SL1a autoevolução ficam adiados na bL1sca
de reconhecin1e11to e reforço egoico, tL1do isso reforçado
1-1or dificuldades de ten1peramento e personalidade, se-
quelas pro,,áveis de sua co11dição, de história de vida co111
situações de abuso psicológico, físico, sexual e laboral ao
lo11go da vida.
As primeiras experiências sexL1ais de ac.lolescentes ou
de mulheres adultas são moldadas por uma diversidade de
contextos que ,·ariam desde sua muito íntima e pessoal \'i-
vência das relações até os mais amplos contextos de gênero,
ét11icos e de classe social. As abordagens dessas vivências
11ecessitan1 avaliar a estratificação por grupos sociais e a
singularidade de cada n1ulher e se basearen1 nas necessi-
dades, nos interesses, 11as cre11ças sexuais e 110s con1porta-
111entos específicos de cada co1nL1nidade. A fala mater11a,
em geral, aprese11ta às n1ulheres desde a i11fância e juven-
Lude o sexo co1110 perigoso à suas filhas, o que contribui
para a compree11são qt1e não se de,,e conversar sobre sexo.
A decepção das .iovens mulheres com suas n1ães mantén1
uma conexão simbólica entre elas, mas institL1i a ausê11cia
de espaço de interação para tàlar e trocar experiências n1ais
li\'reme11te con1 suas rnâes sobre sexualidade. A per1na-
nência dessas n1emórias contribui para as dificuldades e111
assumir a sexL1alidades nas diversas fases da vida fen1i11ina.
• com a saída dos filhos, perda da ide11tidade fem i11ina
pessoal e da L111ião conjugal;
• climatério, que con1 suas oscilações horn1onais inte11si-
fica todas as queixas e n1azelas femininas;
A coi11cidência da saída dos filhos con1 o climatério e
a menopausa é freque11te. As n1ulheres nessas condições
hormonais podem ter set1s sintomas de pós-menopausa,
i11cluindo os físicos e emocionais, con10 togachos, depres-
são e ansiedade i11específicos, redução do desejo sexual
etc., variando com idade, escolaridade e co111 o grau de in-
vestin1ento que fizeram na relação com a prole. As que se
apegan1 muito aos filhos e 11etos apresenta1n maior redu-
ção do desejo sexL1al e sinton1as ir1específicos de depressão
e ansiedade, e aquelas com n1aior idade e escolaridade
relatan1 con1 n1enos frequência os 1nesn1os si11ton1as. 11
A co11strução de projetos existe11ciais 111ais focados du-
ra11te o desen,·oJ,,imento do climatério é de suma impor-
tância para muitas mulheres qL1e relacionam n1enopaL1sa
1
à velhice e 11ào à maior liberdade e aL1toco11hecin1e11to.
A redescoberta da sexualidade madL1ra, dos desejos e pro-
pósitos adiados a11teriormente, assin1 como inforn1ações
sobre essa etapa da vida reproduti\'a, e a participação en1
grL1pos de n1ulheres auxilia a travessia dessa fase da vida.
•
• pânico e desespero dia11te da possibilidade, risco OLI
realidade de DST ot1 câncer;
27
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Parêntese se faz ao cuidado com as pacientes, pois cabe a
repercussão do trabalho na saúde do gi11ecologista oncolo-
gista e imu11ologista, que suporta toda a carga que as doe11-
ças malig11as representam. Nesse campo, o profissio11al da
saúde mental pode ser de grru1de valia atuando em conjtm-
to com o ginecologista, evitando ou tratando precocen1ente
os quadros freqL1entes de ansiedade e depressão associados.
O cirurgião ginecologista também se torna estressado.
Diagnosticar, revelar o diagnóstico e participar de forma so-
lidária do tratamento de doe11ças malignas 0L1 tern1inais não
é tarefa simples. Mais de 1/3 dos cirLtrgiões em ginecologia
relatam elevados níveis de exaustão emocional, componente
central na síndro1ne de bur,-1 out. ConclL1iL1-se que 42,9%,
57,1 %, e 28,6% deles considerarrun, nos últin1os seis 1neses,
mudar de posto de trabalho, reduzir o número de horas tra-
balhadas e requererem antecipação de aposentadoria, res-
pectivamente. A maior fonte de estresse para esses cirurgiões
foi a ruptura da vida familiar por caL1sa do trabalho (80,8%).
As taxas de consumo de álcool trunbém são altas, compa-
randas à população em geral, associação bem descrita e11tre
sofrimento psicológico, estresse global no trabalho e bi1rr1
out. O volume de pacientes e as demandas administrativas
e organizacio11ais nas instituições co11tribuem bastante para
a sobrecarga. Mais da 1netade (58,6%) dos cirurgiões entre-
vistados em pesquisa recente apresenta níveis altos de satis-
fação, e 70,4% relatan1 níveis elevados de realização pessoal.
Avaliam a adequação de treinan1ento e sugerem mudanças
curriculares pela experiência que acu1nula1n. Associa-se,
então, distress ocupacional a elevados níveis de satisfação
pessoal e no trabalho, e é importante manter essa preciosa
força de trabalho reforçando estratégias que 111elhorem
també1n a saúde mental dos ginecologistas oncologistas. 1~
É importante identificar as prioridades de sua vida pes-
soal e profissional, seus valores, optar por ótin1as práticas,
determinar o equilíbrio da díade vida pessoal-trabalho e nu-
trir seu bem-estar pessoal: a pró-ati,ridade é sen1pre melhor
que reagir ao burn out. É necessário reconhecer com cali11a
e l1urTilldade quando e quanto seu estresse pessoal afeta a
qualidade de cuidados e st1porte emocional prestados a sL1as
pacientes e fan1iliares e cultivar hábitos que renovem suas
energias, suas emoções e seu autoconhecimento, bem como
o contato positivo com outros colegas sendo un1 exemplo
de boa sat'.1de aos pacientes e aos cirurgiões mais jovens. 13
Gravidez indesejada e necessidade de cuidados
• pânico diante de uma gravidez indesejada;
As circunstâncias nas quais a 1nulher engravida
inadvertidan1ente podem ser várias, e a bL1sca por acon-
selhamento bate, co11tundenten1ente, à porta do consul-
tório ginecológico e obstétrico. En1 função da ilegalidade
do aborto eletivo em nosso país, existe constrangimento
e culpa por parte da paciente ao abordar esse assunto
com seu médico. Da mesma for1na incômodo, sofrimen-
28
to emocional carregado de medos, crenças religiosas e
pressões sociais podem co1npelir o silêncio das mulheres
que 11ecessitaram ou desejaran1 interromper uma gestação.
O graL1 de estresse relacionado ao abortamento e os riscos de
desenvol,,in1ento de quadros depressivos ou de estresse pós-
-traLtma são se1nelhantes para o espontâr1eo e eletivo, varian-
do na ocorrência de situação de traL11na prévio ou durante o
abortrunento. O desejo de engravidar logo após den1onstra
disposição de reavaliar e refazer a experiência do abortamen-
to. Também a presença e o suporte de um acompanhante ou
do parceiro ou familiar na sala de recuperação e a atitude da
equipe de saúde tranquilizam bastante a mulher e servem
como fator protetor para qL1adros psiquiátricos reativos. 14
A postura respo11sável e delicada do obstetra 11esse
momento é de su111a importância para a pacie11te. Essa
postL1ra pode desencadear conflitos nas pacientes e nos
profissio11ais de ordem pessoal, religiosa e social, visto
alguns serviços públicos no Brasil serem destinados à
prática legal do aborto, que se dá em casos de estupro
ou risco de morte. A lei pern1ite ao médico recusar o
procedimento con1 alegação de objeção de consciê11cia,
gerando a questão que não é apenas entre o 1nédico e
a mulher. A objeção de consciê11cia pode ser analisada
con10 conflito entre responsabilidades profissionais e
direitos individuais; entre diferentes direitos individuais
( direito à intimidade, liberdade de consciência, autono-
n1ia, saúde, entre outros); ou entre direitos individuais e
deveres institL1cionais. A reflexão e atitude, 11esse tópico,
prevê a montagem de equipes de atenção nesses locais,
compostas por profissionais ben1 preparados en1ocional e
tecnican1e11te, co111 co11dições de ate11der às mulheres nes-
sa emergência obstétrica, pois 1nuitas vezes não há outro
serviço ou outras equipes disponíveis para este cuidado. 15
A atenção a vítimas de \riolê11cia sexual, e em especial
de violência i11trafan1iliar, como nos casos de gravidez
por incesto (pai-filha, irmão-ir1nã, tio-sobrinha, primo-
-prima), em que n1uitas vezes há o abuso (se a vítima, ou
an1bos, é n1enor), mas não o estupro, demanda uma con-
dição emocional do ginecologista de forma que o atendi-
mento da paciente não seja mais uma agressão. A disCLlS-
são multiprofissional i11cluindo psicólogos, psiquiatras e
sociólogos alivia o peso atávico dessas situações e favorece
uma atitude acolhedora e desprovida de preconceito.
• pânico com a expectativa ou constatação de infertilidade;
• ansiedade intensa durante e após as técnicas de re-
produção assistida e às decisões envolve11do aspectos
éticos, psicológicos e religiosos no trato coin redução
de fetos, congelamento de embriões etc.;
• ambivalência, medo e insegurança na decisão de ado-
tar um filho;
A dificLLldade e vergonha para aprese11tar suas queixas
psíquicas de ansiedade, medo e depressão aumentam nos
 Capítulo 4 - Interação entre a clinica ginecológica e a equipe de saúde mental
casos de mt1lheres e casais grávidos, pior ainda nos qt1e
engravidaram após fertilização assistida, qtiando a gra-
videz é vista como o ponto-alvo da realização feminina e
do casal, 11ão podendo ser vivenciada como geradora de
conflitos, ansiedade e mesmo pânico ou depressão. Dessa
forma, qualquer queixa gerada dt1rante esse período pode
ser vista como "nor1nal" do período ou con1 desagrado,
já que para n1uitos, a mull1er deveria estar se se11tindo
realizada, e não triste ou desanimada. Da mesma forma,
a abordagen1 tecnicista dos procedimentos isenta os
profissio11ais de se envolveren1 com muitas das questões
psicossociais e religiosas.
Se111elhante aun1ento de estresse e mudanças no estilo de
vida são con1uns en1 111ull1eres puérperas e 1nães que ado-
tara1n bebês, constitui11do fator de risco semell1ante para
quadros de ansiedade e depressão. E11treta11to, os 11íveis de
sintomas depressivos são sen1elha11tes com as n1ães adoti-
vas, relatando menos ansiedade e bern-estar. Os sinton1as
depressivos podem ser mais frequentes en1 mulheres com
privação de so110 somada à história pregressa de i11fertili-
dade, passado de transtornos psíqt1icos e 111enor satisfação
marital. Reco111enda-se qt1e essas 1nulheres tenha1n acom-
panhamento mais frequente e recebam atenção e1n relação
ao desenvolvimento de depressão pós-parto. 1<>
• te11são pré-me11strual co111 prejuízos 110 ft1ncio11amento
fisiológico e socioprofissional.
O treinan1ento en1 abordar os diversos aspectos da vida
reprodutiva e os diagnósticos adeqt1ados favorece um
tratamento com abordagem multifatorial deste qt1adro.
A abordagem dessas questões deve ser feita de forma
atenciosa pelo ginecologista obstetra, e os profissio11ais da
saúde 111ental podem ser de sun1a importâ11cia para que
sejan1 evitadas possíveis sequelas psicológicas decorre11-
tes de interpretações, jt1lgamentos e até mesmo sugestões
pessoais objetivando tais situações.
Grupos de disct1ssão perma11e11tes, via web ou presen-
ciais, e a st1pervisào transdisciplinar de casos favorecem o
crescimento profícuo das relações entre os profissionais.
..\ criação de um site de discussão patrocinado por entida-
des represe11tativas e pelo go,,er110 para uso dos profissio-
nais de saúde e das 111ulheres interessadas e1n co11l1ecer e
trocar experiências relativas aos períodos de maior risco
para o adoecimento psíquico, aulas orientadas às principais
dificuldades clí11icas dos gi11ecologistas obstetras e dos pro-
tissionais de saúde mental permanecen1 con10 opções de
a\·arrço rt1n10 à ate11ção de qualidade destinada às mulheres.
PACIENTES PSIQUIATRICAS E SUAS NECESSIDADES
GINECOLÓGICAS E OBSTÉTRICAS: O PSIQUIATRA
PREc•r A"oco
,.
A contrapartida, ou seja, o e11carr1inl1amento em a111-
biente hospitalar de portadoras de doença psiquiátrica
primária para o serviço de ginecologia e obstetrícia ocorre
com freqt1ência nos casos de dores abdomi11ais ou pélvi-
cas (algumas vezes provocadas pela introdução de objetos
na vagina e/ou no ânus 110s quadros psicóticos ou de de-
ficit intelectivo grave), relacionadas Oll não à violência se-
xual. Qt1eixas uroginecológicas, infecções, complicações
gravídicas, aborto legalmente solicitado e ou amenorreia
secundária a emagrecimento extremo nos transtornos
alimentares etc. são situações referidas frequenteme11te. i-
Um número maior de consultas ambulatoriais ou de
interconsulta, em especial as não planejadas, e hospitali-
zações agudas são buscadas por portadoras de transtorno
mental do que pela população feminina em geral, confir-
mando as conclusões de que doenças somáticas ocorrem
com maior frequê11cia em pacientes psiquiátricas do que
na população; muitas dessas doenças não são do conhe-
cimento do psiqt1iatra ou profissional de saúde mental ao
referirem as pacientes. ns A necessidade de a,,aliação clínica
ginecológica das pacientes admitidas em u11idades psiquiá-
tricas passa a ser traduzida em protocolos de atenção em al-
guns países. Infelizn1ente, essa recon1endaçào ainda não se
aplica às mulheres atendidas em regime a1nbulatorial, que,
por vezes, pern1anecem com suas queixas atribuídas apenas
à so111atização, transtorno tan1bé1n 1nuito mais frequente
en1 mull1eres. 17 •1!1 Torna-se necessário sempre lembrar que o
risco de pacientes com queixas de dor abdominal e pélvica,
solicitação de aborto legal, problemas uroginecológicos,
queixas ginecológicas inespecíficas, infecções freqt1entes,
alterações hormo11ais e infertilidade terem diagnóstico
psiquiátrico (em especial, comorbidade depressiva e/ou
ansiosa) aparece com insistência na literatura e na prática
clínica de giI1ecologistas e obstetras.
Para o psiquiatra, o psicólogo e todos os profissio11ais
que atuam na saúde mental, a obte11ção de i11forn1ações
adequadas à formulação diagnóstica e a i11stituição de
tratamento a pacientes do sexo feminino na avaliação
inicial da l1istoria da moléstia atual e na história psíquica
pregressa são de su1na in1portância.
As queixas e sintomas atuais ou pregressos trazidos
pela paciente precisan1 ser acessadas e1n relação a:
• fase específica do ciclo menstrual;
• LISO de contraceptivos hormonais;
• gravidez;
• período puerperal;
• amame11tação ou des111an1e;
• abortan1ento;
• tratan1e11to para i11fertilidade;
• histerectomia;
• climatério ou perime11opausa;
• uso de fárn1acos con1 ou se1n prescrição médica; de
1nedicação natural ou homeopática; de hiporexígenos,
laxativos, eméticos, diuréticos; de corticosteroides,
bloqt1eadores hormonais ou do sistema imunológico; 19
• avaliação do tipo de dieta e se ten1 padrões ritualísticos
ou restritivos, compulsões, indução de vômitos;
29
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
• uso de álcool e drogas, padrão de uso, se t1sa drogas
prescritas de forn1a recreativa; ~
• história n1enstrual corn idade e condições à 111enarca,
inchaço, ganho de peso, dores, gases relacio11ados, agrava-
n1ento de sinton1as físicos ot1 psíqL1icos preexistentes; ir-
regularidade inenstrual, gravidez; fogachos, menopausa;20
• l1istória n1édica de doenças aL1toi111L1nes que pode1n de-
se11cadear si11ton1as psíqt1icos (fibron1ialgia, tireoidites,
lúpus, artropatias etc.). História de doenças sexualme11-
te transn1issíveis (que podem con1pro1neter a fu11ção
sext1al e a fertilidade e dar indícios de con1portamento
i111ptilsivo e de risco);
• história e desenvol\ imento psicossexual con1 preferên-
1
cias sext1ais, padrão ou estilo de relacio11amentos, 11í, el 1
de satisfação co111 relaciona1ne11to atual. Obser,,ar e
a11otar padrões de relacio11amento interpessoal con10
cuidadora, dependente, desamparada, querelante etc.
Pergu11tar sobre abt1so sext1al, físico ou e111ocio11al atual
e ot1 110 ~1assado;
• situação socioeconôn1ica: 11ível de su1-1orte econôn1ico
e social, l1abilidade e condição de pro,,er suas 11ecessi-
dades fi.11anceiras e, se tem filhos, avaliar a participação
pater11a nas despesas dos filhos.
O i111pacto 11egativo na e,,olução das pacientes pode
ad,,ir de uma postura do profissional de saúde n1ental de
adiar o cuidado e encami11l1amento ao gi11ecologista obs-
tetra, eleva11do o risco de complicações e co111orbidades.
A fantasia de que os si11ton1as psíqt1icos da paciente de-
vem estar bem controlados para que ela seja e11caminhada
revela u1na aceitação passiva do estig111a en1 relação às
doenças me11tais nos serviços de saúde, be111 con10 a fanta-
sia de que mell1orando o psiqt1ismo todos os outros si11to-
n1as e doe11ças estarão resol,1idos, podendo induzir a erros
diagnósticos importantes. Um diálogo freqt1ente, ético,
respeitoso e esclarecedor entre as especialidades en,·olvi-
das, visa11do ao bem-estar da paciente, e não ao reforço
de preco11ceitos recíprocos, pode inelhorar o cuidado com
a 1nulher portadora de doenças mentais e contribuir
para a for1nação dos especialistas en1 ambas as áreas. As
eqt1ipes de trabalho multiprofissio11ais e as supervisões
tra11sdisciplinares constituen1 experiência de elevada ri-
queza para pacie11tes e profissionais. A experiê11cia co111-
partilhada e a solidariedade e11tre profissionais amplian1
as condições de boas práticas na clínica de mulheres.
REFERÊNCIAS
1. Cru se L. 1l1e forsaken specialty: \ \'h) do doctors look do,,·n on
psych 1atry? Student Bi\t1J. 2011.
2. I-Iolzinger A, Matschinger H, Drexler \', Angermeyer ;\t[C. \t\'hat
do you think a psychiatrist's ,vork is like ... and ,vhat about a
psychotherapist? Psychiatrische Praxis. 20 l 0;37(7):329-34.
3. Doron A, Maoz B, Fennig S, \t\'eingarten i\llA, i\lendlovic S. At-
titude oi general practitioners to,\•ards psychiatric consultalion
111 pr1n1ary carc clinic. Abstract 1he Israel Journal of Psychiatr)
and R.elated Sciences. 2003;-10(2):90 5.
30
-1. Leddv• ~ IA, La,,·rence H, Schulkin J. Obstetrician-G,necolo-
•
gisls and \\'o,nen's i\ lentai Health: Findings of the Collaborative
.-\mbulator) Research Net,vork 2005-2009. Obstetrical & Gyne-
colgical Survey. 2011 ;66(5 ):316-23.
5. Lin HL, Chou HH, Liu CY, Hsu SC, Hsiao i\tlC, Juang YY. Toe
role of consulting psychiatrists for obstetric and gynecologic
inpatients. Chang Gung 1\1ed J. 2011 ;34( 1):57-64.
6. Judd 1--, Statford L, Handrinos D, Laios L. Breadon C, Corn-
th,,·aite L, Gill A, Thomson-Saio F, i\1ercur1 K, Nguyen T,
Bryant C. Consu!Lation-liaison psychiatry 111 a n1aternitv hospi-
tal. Australasian Ps,·chiatrv.
• •
20 l O; 18(2): 120--1.
7. Sloan r P, K1rsh ~. Characteristics of obstetrical inpatients re-
ferred lo a consultation-liaison psychiatry service 111 a tert1ary-
-level uniYerstt) hospital. ArchiYes of \\'omen's ~tentai Health.
2008;1 I (5-6):327-33. Epub 2008 Nov 4.
8. Burquicr R. Ilofner tv1C, Cepedes ivl, Adjaho ivrr, Hohlfeld P,
Renteria SC. Partner violence: \vo,nen trust health professio-
nals. R.evue 1\tledicale de la Suisse. 2010;6(239):526-9.
9. Andrade Ll1SG, \'iana ~IC, Silveira Cwl. Ep1derniologia dos
Transtornos Psiquiátricos na Nlulher. Revista de Psiquiatria
Clinica. 2006;33(2};43-S-l.
1O. Sil,a !\', Aquino E.:'vl. Padrão de distúrbios ps1qu1cos menores
en1 n1ulheres vítin1as de Yiolência atendidas en1 un1a unidade de
urgência e e,nergência. Cad Saúde Pública. 2008;24(9):2 l 03-14.
11. García-Can1pos R, Aguilar-Za\'ala H. :Vlalacara Ji\l. Srmp-
ton1s at n1enopause and care of grandchildrcn. Climacteric.
2010;13(5):492 8.
12. Stafford L, )udd F. l\lental health and occupational ,,•ellbeing
of Australian g) naecologic oncologists. Gynecologic Oncology.
20l0;116(3):526-32.
13. Balch C:V[, Shanafell T. Combating stress and burnout in sur-
gical practice: a revi e,,•. Advances in Surger). 2010;44:29-47.
14. Han1an1a L, Ilauch SAJ\1. Sperlich ~1, Defever F. Seng JS.
Previous cxperience of spontaneous or elective abortion and
risk for posttraun1atic stress and depression during subsequent
pregnancy. Depression and Anxiety. 2010;27(8):699-707.
15. Dini7 D. Objeção de consciência e aborto: direitos e deveres dos
n1é<licos na saúde pública. Revista de Saúde Publica. Epub 2011
Jul 29.
16. i\lott SL, Schiller CE, Richards JG, O'Hara i'vlvV, Stuart S. De-
pression and anx1ety among postpartun1 and adoptive n1others.
Archives of \ \ 1on1en's i\lental Health. 2011; 14( 4 ):335-43. Epub
2011 Jul 3.
17. Bixo ~1. Sundstrôn1-Poron1aa 1, B_jõrn I, Astrõn1 i\1. Patients
,,·1th psychiatric disorders in gynecologic practice. American
)ournal of Obstetrics & Gynecology. 200 l; 185(2):396-402.
18. S,volfs ~:--1, Bocrkoel RA, Riinders CA. Toe added value of
son1atic s<.reening for psychialric oulpatients. TiJdschrift voor
Psych iaLrie. 2011 ;53( 4):201-1 O.
19. Kellv• RH, Zatsick DF, Anders 'ff. Toe detection an<l lreatn1ent
of psychialric and substance use disorders an1ong pregnant ,vo-
men cared for in obstetrics. Am j Psychiatry. 200 l; 158:213-9.
20. 'r'oung l:.A, Korszun A, Alten1us 1\l. Sex differences in Neuro-
endocrine and Neurotransn1itler Svstems.•
ln: Kornstein SG,
Clayton AH, editors. \\'on1en's w1ental Health. Ne,,• \'ork: Guil-
ford, 2002. p. 3-30.
 Doenças clínicas que afetam
a saúde mental da mulher

Fernanda Martins Gazoni

Letícia Sandre Vendrame
Salete Aparecida da Ponte Nacif
Renato Delascio Lopes
Antonio Carlos Lopes

- atendimento e1n atenção prin1ária: transtornos ansiosos,

INTRODUCAO ,
A OMS (Organização Mundial de Saúde) relata que, nos
últimos cen1 anos, n1uitos avanços 1nelhoraram significati-
vamente a saúde da 1nulher. Porém, no Brasil e no mundo,
durante muitos a11os, a atenção à mull1er, no contexto das
políticas públicas, foi relegada ao binô111io n1aterno-infa11til.
A partir do 1nomento en1 que os estudos epidemioló-
gicos sobre 1nortalidade perinatal e infa11til começaran1
a mostrar que essa abordagem 11ão era 1nais adequada,
iniciaram-se os esforços para uma visão mais global da
saúde fen1i11i11a, a fi111 de melhorar tais parâmetros.
Dessa forma, 110 Brasil, a partir da década de 1980,
formularam-se as propostas de atenção integral à saúde da
mulher, nas quais houve, pela primeira vez, a inclusão de
serviços públicos de co11tracepção e a incorporação da pró-
pria mulher como SLLjeito ativo no cuidado de sua saúde.
Essa visão holística da mulher, e11tendendo-a como um
18%; dependê11cia ao álcool, 8%; e transtornos depressivos,
3% (em São Paulo) a 10% (etn Brasília e Porto Alegre).
O estl1do mostra que os tra11stornos ansiosos, son1atofor-
mes e depressivos são mais prevale11tes no sexo femi11ino.
O transtor110 psiquiátrico, na clínica médica, pode ser
identificado como pri1nário ou secL1ndário à doença físi-
ca. Como primário, podem-se considerar os tra11stornos
111e11tais não relacionados com a doe11ça física em si - a11-
terior ou coexistente ao proble1na orgânico. Já 110 caso do
transtorno mental ser secundário à doença orgânica, há
duas possibilidades: a doença mental pode ser relacio11ada
com a doença orgânica ou com seu tratamento.
Os tópicos a seguir discorrem sobre as pri11cipais doen-
ças clínicas nas mulheres e sobre como elas podem afetar
a saúde mental.
,

ser biopsicossocioespiritual, é de extrema importância DOENÇAS ENDOCRINOLOGICAS

para a abordagem de suas doenças clí11icas, pois sabe-se
que estas poden1 se ma11ifestar com sintomas psiquiátri-
cos em seu Cltrso. Por exemplo, uma paciente con1 11'.tpus
eritematoso sistê111ico poderá abrir o quadro con1 uma
psicose lúpica, assin1 como uma doente con1 distt'.1rbios
hidroeletrolíticos poderá apresentar confusão 1nental.
Estin1a-se que 27 a 48% dos atendi1nentos ern clínica
médica, realizados en1 atenção primária, en,,olvem cuida-
dos relacio11ados aos tra11stornos 111e11tais, se11do a 1naioria
Jesses casos de gra,,idade equivalente à encontrada en1
J.mbulatórios específicos de psiquiatria. E1n estudo popula-
cional brasileiro (realizado 11as cidades de São PaLLlo, Porto
..'\legre e Brasília) identificou-se que cerca de 20% da popu-
lação apresenta algum proble111a de sat'.1de mental digno de
As anomalias funcio11ais da glândula tireoide acome-
tem cerca de 5% da população geral, com maior predo-
mínio nas n1ulheres. Calcula-se qL1e n1ais de duze11tos
milhões de pessoas 110 mundo sofrem com algu1na for1na
de doe11ça da tireoide.
Os hormônios tireoidianos (T4 e T3) modulam a velo-
cidade em que a energia será consumida e são controlados
por outro hormô11io, o TSH (hormô11io tireoestimula11te
Oll tireotrofi11a), produzido na hipófise. A hipófise, por
sua vez, é esti111ulada a produzir o TSH por outro hormô-
nio, o TRH (l1ormônio liberador da tireotrofina), produ-
zido no hipotálamo. A tiroxina, caindo 11a circulação, aca-
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
ba por estimular retroativan1e11te a própria hipófise, para
que esta interrompa a secreção de TSH. Esse mecanis1110
de retroalimentação é chamado de feedback e permite un1
controle do nível do hormô11io tireoidiano.
As principais funções do hormônio tireoidiano são:
aumento da força de contração do coração e da frequê11cia
cardíaca, aumento do consumo de oxigênio, redução dos
11ívcis de colesterol por aLunento de SLta excreção, aume11-
to da absorção de glicose pelos tecidos, potencializa11do a
ação da insulina, aumento do metabolismo proteico 110s
mt'1sculos e nos ossos e estímLtlo da lipólise.
1 • • ... • .,,, __ .,.. .. -- -
• ' •
O hipotireoidisn10 pode ser prin1ário, quando o defeito
é da própria glândula tireoide, por exemplo, 11a atrofia
tireoidia11a ou na tireoidite de Hashi111oto (ambas de ori -
gen1 aL1toin1L1ne), 110s tratamentos por iodo radioati\'O ot1
por cirurgia com retirada da glândula. O hipotireoidismo
pode ser ainda secundário, ou seja, ter orige1n fora da
glândula. Normalmente isso ocorre quando há din1inui-
ção da produção do TSH. Pode ser terciário, cuja origen1
é uma falha 11a secreção do TRH no hipotálamo.
O hipotireoidisn10 mais con1L1n1 é do tipo primário,
geralmente causado por uma tireoidite de Hashimoto,
que se caracteriza por uma inílamaçào crônica da tireoide
ocasionada por anticorpos que atacan1 a própria tireoide.
Nesses casos de hipotireoidisn10, o T4 total e/0L1 o T4
livre estão diminuídos. O TSH, por SL1a vez, está alto, en1
razão da falta do _feedback dos hormônios produzidos pela
glândL1la, já qL1e eles estão baixos. Como o defeito não está
na hipófise, nem no hipotálan10, a estimL1laçâo da hipófise
com o TRH tem u1na pronta resposta na secreção de TSH,
mas os hormônios tireoidianos não atimentam. Portanto,
a pessoa que tem uma combi11ação de baixos 11íveis de T4
com u111 TSH elevado apresenta um quadro de hipoti-
reoidisn10 primário. Quando não há sintomas clínicos tão
evidentes, considera-se o hipotireoidismo con10 SL1bclí-
nico, que, quando não tratado, le\rará 20% dos casos a
desenvolver urn hipotireoidismo clí11ico.
Quadro clínico
Os sintomas do hipotireoidisn10 começam con1 aL1
me11to do peso, hipersensibilidade ao frio, pele seca,
edema do rosto e dos me1nbros, cabelo seco e fi110, bradi-
cardia e irregularidades do ciclo 111enstrual.
Outros achados: bócio, cansaço crônico, depressão,
dificuldade de concentração e alterações de n1emória,
co11stipação intestinal, anen1ia, dificuldade para engravi-
dar ou história de abortame11tos, colesterol elevado, dor e
fraqueza muscular, dores articulares.
Sintomas psiquiátricos
Quando o hipotireoidismo é de intensidade n1édia,
a sintomatologia é predominanten1ente dominada por
um quadro depressivo, ao qual se associam lentificação
32
da fala, dimint1ição do rendime11to intelectLtal, fadiga,
din1inuição do apetite e apatia. Pode ocorrer também,
em casos mais graves, a chan1ada loucura n1ixeden1atosa,
que se caracteriza por un1 quadro ,·erdadeiran1ente psi-
cótico, do tipo confusional, delirante e alucinatório ou
por um proft1ndo estado melancólico, e con1 frequência
com estupor. Nos idosos, essas alterações pode111 lem-
brar un1 quadro de1ne11cial.
Tratamento
E1n geral, as alterações clínicas e psiquiátricas, 110 i11ício
da doença, 1nell1ora111 com o tratamento hor111onal, mas
cerca de 10% dos pacie11tes co11tinuam a aprese11tar sinto-
111as 11europsiquiátricos residuais. A n1aioria dos pacie11tes
hipotireoidianos apresenta L1m quadro depressivo, mas o
tratamento com antidepressivos não é eficaz enquanto
o hipotireoidisn10 não for corrigido pela ad1ninistração da
levotiroxina.
I , • • •_J•
I <: rn""
- ....L' .,,.,,... " " ' 'J
O hipertireoidisn10 pode ter \'árias causas, tais como
a doença de Basecio,v Gra,,es, ade11oma tóxico (hiperfun-
cioname11to primário da glândula) 0L1 tireoidite subaguda
(origem virai). A doença de Gra\res ocorre quando o
próprio organismo produz anticorpos (imL111oglobulinas)
direcionados co11tra o tecido da tireoide e é responsável
por cerca de 80º/o dos casos de hipertireoidismo.
Quadro clínico
Os sinais físicos se deve1n aos efeitos tóxicos dos
horn1ônios tireoidianos (tireotoxicose). Na doença de
Graves, pode haver exoftaln1ia (os olhos ficam saltados,
por aumento do tecido adiposo atrás das órbitas) e uma
dermatite infiltrativa (edema duro).
O hipertireoidisn10 n1anifesta-se co111 irritabilidade,
nervosisn10, labilidade emocional, aL1n1ento do apetite
com emagrecin1ento, tremores, fotofobia, bócio, in-
sônia, intolerâ11cia ao calor, suor excessivo e dores de
cabeça. Além disso, também podem ser obser\'ados
cabelos finos e sen1 ondL1lação, unhas fragn1e11tadas e
irregulares, edemas nos membros inferiores, fraqueza
muscular, osteoporose, alterações da n1e11struação, di-
1ni11L1ição da libido, ritn10 cardíaco irregular e hiper-
te11são arterial. Em caso de hipertireoidisn10 franco, as
determinações de hormônios mostran1 valores altos de
·r4 e T3 e valores baixos ou nen1 detectáveis de TSH.
Nos casos de hipertireoidismos subclínicos, a hipófise
diminui sua produção de TSH n1uito antes que o T4 e
T3 sejam fra11camente anormais.
Sintomas psiquiátricos
Pode haver um quadro depressi\'O que está associado à
ansiedade. Freqt1entemente os pacie11tes se queixam de fa-
diga decorrente da i11sô11ia. Alguns transtornos psicóticos,
de aspeto confusio11al e delirante, ma11ifestan1-se en1 casos
 Capítulo 5 - Doenças clínicas que afetam a saúde mental da mulher
de fortes crises agudas. Nos idosos, a apatia é freqL1ente,
have11do instabilidade do hun1or e ansiedade.
Tratamento
O tratan1ento pode dirigir-se para o excesso horn1onal
e/ou para sua causa. Em pacie11tes com bócio difuso tóxico,
pode-se analisar a captação de iodo e a seguir administrar
uma dose calculada de Iodo radioativo (Iodo 131) que irá
destruir o tecido tireoidiano co111 excesso de funcio11amen-
to. No período en1 qL1e não for alcançada a 11or111alização
de fu11cionamento da tireoide, o paciente poderá receber
um n1edicame11to que bloqLteia a ação desses hormô11ios
(betabloqueador: propranolol), ha\•endo un1a melhora sig-
nificativa dos sintomas. Se esta 11ào ocorrer, ou 11a presença
de hipertireoidismo grave, o paciente sera inicialmente
tratado con1 1nedicame11tos a11titireóideos (n1etin1azol OLt
propiltiouracil) até se obter o controle da doença.
E111 pacientes com bócio multinodular, se este for volu-
n1oso ou apresentar si11ais co1npressi\'OS, o trata111e11to de
escolha será a tireoidecton1ia, que só deverá ser realizada
após controle clínico do estado de hipertireoidismo. O con-
trole do hipertireoidis1no pode ser obtido con1 o n1eti111azol
ou com o propiltioL1racil, que deve ser utilizado durante
várias se111anas. Nos pacie11tes co111 bócio u11i11odular tó-
xico, o qLtadro de hipertireoidisn10 será con1pe11sado co111
metimazol/propiltiouracil, e, a seguir, o pacie11te de\'e ser
subn1etido à tireoidecton1ia subtotal. Em pacientes com
11ódulos pequenos ou co11trai11dicações cirúrgicas, tambén1
pode ser empregado o iodo radioativo.
Os sinton1as neuropsiquiátricos do hipertireoidismo
poden1 desaparecer apenas com um tratan1ento antiti-
reoidia110. Quando existen1 1nanifestações psicóticas, é
necessária a prescrição de antipsicóticos e neurolépticos,
mesmo durante o tratame11to e11docrinológico.
Os corticoesteroides são si11tetizados a partir do coles-
terol na córtex da glândula suprarre11al e são responsá\ eis1
pelas defesas orgânicas, pelo co11trole das reações alérgi-
cas e pelo equilíbrio do sal e da ágL1a, entre outras fu11ções.
Para que as suprarre11ais liberem o cortisol, é 11ecessária
a ação de um outro hormônio secretado 11a hipófise, o
ACTH (hormônio corticotrófico). O fator hipotalân1ico
que controla a síntese do ACTH é o CRH (hormô11io libe-
rador da corticotrofina - corticotropi11-relensi11g l1or111011e)
que é sintetizado no nucleo para\·entrict1lar.
A secreção do CRH é controlada por dois tipos de es-
tímulos: o estresse e o relógio biológico, respo11sável por
todo ritmo circadiano do organis1110. A secreção 11oturna
de ACTH e de cortisol e pulsátil, alcançando seu ní,,el
n1ais baixo na primeira 111etade da noite, au111e11tando
rapida111ente ao aproxi n1ar-se o despertar, quando sua
secreção é n1áxin1a (entre as 6 e as 10 horas da 111anhã).
Para o controle, existe um mecanismo de _feedback,
ou seja, o próprio ní,·el ele\'ado de cortisol 11a circulação
proporcio11a a inibição da liberação de CRH e de ACTH,
qLte resL1ltará na inibição do cortisol.
Os níveis de cortisol variam segL111do o ciclo circadia-
110, e isso exerce efeitos importantes sobre o 111etabolismo
das prote1nas, carboidratos e lipídeos, sobre a tonicidade
dos 1núsculos e outros tecidos, sobre a integridade do
111iocárc.iio e sobre as respostas anti-inflamatórias (linfóci-
tos T, IL-2 e interfero11).
Hi11n,_,...,+;,.,. '.
A hipofunção das glândulas suprarrenais pode ser de
origem prin1ária (doença de Addison) ou secundária. Em
SLia forma secundária, é consequência de uma hipofun-
ção da hipófise, a qual pode ser ocasionada por lesão da
própria hipófise, do hipotála1110 ou por excesso de corti-
coterapia. Na n1aioria das vezes, a hipofu11ção é de origem
pri111ária. Para o diagnóstico de doença de Addison, a
dosagen1 de cortisol no sangue é baixa, poré,11 os níveis
de ACTH são altos. Obser\'a-se ausência de estimulação
da suprarrenal quando se administra ACTH.
Quando a insuficiência suprarrenal é co11seqL1ência
de L1111a insuficiência da hipófise, as co11centrações san-
gL1Íneas de ACTH e de cortisol são baixas, e existe uma
resposta da glândula quando se administra ACTH.
A doença de Addison, na n1aioria dos casos, é causada
por autoanticorpos dirigidos às células adrenais co11tendo
21-hidroxilase (enzima envol\•ida na produção de cortisol
e aldosterona). O restante c.ios casos ocorrem em razão da
tuberculose, HIV, sarcoidose, amiloidose, hen1ocromatose,
câncer metastático para as glândulas adrenais, hemorra-
gia adre11al e hiperplasia adre11al congênita. A doença de
Addison também pode ser 1nanifestação de u111a síndrome
polie11dócrina autoi1nL1ne, podendo estar associada a l1i-
potireoidis1no, diabetes 111ellitus tipo 1, ,,itiligo, alopecia e
doença celíaca.
A doença autoimune pode ser investigada com a pes-
quisa de a11ticorpos para 21-hidroxilase. Se negativos,
são necessários exames específicos para cada SLtspeita,
inclui11do exames de i111agen1 da glândula adrenal. Como
no Brasil a tuberculose é Ltma das principais causas, são
tratados con10 tal 111uitos casos para os quais a investiga-
ção não encontra uma etiologia.
Sinais e sintomas
A i11suficiência suprarre11al é acon1panhada sempre
de fadiga, anorexia, perda de peso, náuseas, , ôn1itos,1
dores abdon1inais, diarreia, dores articulares, hipote11são
arterial e hiperpigmentaçào da pele (exceto nos casos se-
cundários). Além disso, pode haver desidratação, hipogli-
cemia con1 períodos de confusão n1ental, vitiligo, 111ialgias
e rigidez 1nuscL1lar.
A crise addiso11ia11a ocorre con1 a piora da i11suficiê11 -
cia adrenal após situação de estresse, 0L1tra doe11ça ou
acide11te ou interrupção abrupta do uso de corticosteroide
exóge110. Os sinton1as pode1n incluir coloração marrom
33
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
na língua e dentes em virtude do acúmulo de ferro acarre-
tado pela hemólise, dor nos membros inferiores, 11a região
lombar ou abdominal, vômitos, diarreia, desidratação e,
consequentemente, choque, coma, hipoglicemia, perda de
memória, fraqueza progressiva.
Sintomatologia psiquiátrica
A n1aioria dos ~1acientes com insuficiência suprarrenal
apresenta algum tra11storno emocional, tal como apatia,
astenia ou irritabilidade. Há, com frequência, queixas so-
matizadas de dores pelo corpo, notadan1ente nos men1-
bros inferiores. Na metade dos casos existe depressão leve
ou moderada que pode estar associada à ansiedade, fadiga
cronica, 1nson1a e anorexia.
1\ • • A • •
Tratamento
O tratamento envolve a reposição do cortisol e, se ne-
cessário, de fluoridrocortisona para reposição de aldoste-
rona, alén1 do tratame11to da causa de base, que en1 alguns
casos pode reverter a i11st1ficiência adrenal.
• •• •
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•
i"
O hiperft1ncionan1ento do córtex st1prarre11al pode ser
decorrente da alteração na secreção de ACTH (hiperpro-
dução de ACTH por u1n tumor l1ipofisário, por um tt1mor
extra-hipofisário, pela administração de ACTH etc.) e
pode ter sua causa relacionada à própria glândula suprar-
renal, como um adenoma ot1 carcinoma da córtex su-
prarrenal ou hiperplasia suprarrenal congê11ita. A doe11ça
de Cushi11g é consequência da l1ipersecreção de ACTH
decorrente de um adenoma hipofisário, provocando un1a
hiperfunção das glândulas suprarrenais com co11sequente
aumento de seu tamanho.
Sinais e sintomas
Ao exame físico, observa-se face arredondada, obesida-
de predon1inanten1ente no tronco con1 depósito de gordura
atrás do pescoço, pele fina e co1n facilidade de forn1ar equi-
111oses e estrias principalmente no abdome, l1ipertricose,
hiperte11são arterial, 1naior probabilidade de formação de
cálculos renais, osteoporose e intolerâ11cia à glicose.
Sintomatologia psiquiátrica
Pode haver depressão, tra11storno ansioso, transtorno
da perso11alidade, síndrome delirante co111 aluci11ações
auditivas e vist1ais e estado confusio11al.
A depressão está prese11te em cerca de 75% dos pacientes
com sí11drome de Cushing. O quadro depressivo é caracte-
rizado por distimia nos casos mais leves e por depressão
grave com sinton1as psicóticos nos mais graves. Pode haver
tan1bé111 dificuldades de concentração e deficit da men1ória.
Tratamento do hipercortisolismo
A resolução definitiva do excesso da secreção de corti-
sol pode ser conseguida por meio de adrenalecton1ia bi-
34
lateral. Att1almente feita por via laparoscópica, aprese11ta
baixa morbidade cirúrgica, mas acarreta as in1plicações da
insuficiência adre11ocortical definitiva, se11do necessária
reposição contínL1a de glicocorticoide e mineralocorticoi-
de, com ajuste das doses em situações de estresse.
As drogas utilizadas para o co11trole da secreção/ação do
cortisol podem att1ar por quatro mecanismos: ação adre-
nolítica (o n1itotano controla o carci11oma adrenal avan-
çado, em associação con1 quimioterapia); ação inibidora
e11zin1ática (o cetoconazol é a droga mais frequentemente
empregada para o controle do l1ipercortisolismo endógeno,
co1n doses iniciais entre 200 e 400 mg, e doses efetivas e11tre
600 e 1.200 n1g/dia); ação inibidora da secreção de ACTH;
antagonistas de receptores de glicocorticoides.
O tratamento da doença de Cushi11g é um desafio 11eu-
roendocrinológico e compreende as segt1intes interven-
ções: cirurgia transesfe11oidal; radioterapia; radiocirurgia;
adrenalectomia. Qua11do as intervenções não atingem
sucesso 0L1 enqt1anto se aguarda set1 efeito, o co11trole
clínico deve ser tentado com medicações (principalmente
com cetoconazol, que é 1nais eficaz e n1elhor tolerado).
Contt1do, quando se esgotam as possibilidades, a adre11a-
lectomia bilateral de·ve ser cogitada.
A cetoacidose diabética é uma complicação aguda,
típica do paciente diabético tipo 1 que se desenvolve em
uma situação de deficiência insulínica grave ou absoluta,
comumente associada a co11dições estressantes, que levam
ao at11nento dos hormônios contrarreguladores.
O estado hiperglicên1ico hiperosmolar é uma com-
plicação aguda, característica do diabético tipo 2, com
deficiê11cia i11sulínica relativa e que se caracteriza pela
hiperglicen1ia, l1iperosmolaridade e desidratação, princi-
palmente envolvendo o sistema nervoso ce11tral.
Os fatores precipitantes da cetoacidose ou do estado
hiperglicêmico hiperosmolar são geral1nente de origem
i11fecciosa aguda, podendo estar associados ao tratamento
i11sulínico interrompido OLl inadeqt1ado às condições do
pacie11te, decorre11tes de situações agudas estressantes,
tanto de causa emocional isolada como acompanha11do
quadros orgânicos graves, tais co1no acidentes vasculares
(cerebrais ou coronarianos), pancreatites agudas etc.
Cetoacidose diabética
O quadro clínico da cetoacidose diabética (CAD) tem
co1no elen1ento funda1nental un1a deficiência insulínica,
absoluta, 1narcante, geralme11te associada a aun1ento dos
horn1ônios antagonistas (glucagon, GH, glicocorticoides,
catecolaminas). A hiperglicen1ia, resL1ltante ta11to da dimi-
nuição da utilização periférica de glicose quanto do au-
me11to de sua produção e11dógena (glicogenólise e 11eogli-
cogênese), é u1n con1po11ente fisiopatológico característico
 Capítulo 5 - Doenças clínicas que afetam a saúde mental da mulher
da situação, justificando vários dos sintomas e sinais típi-
cos da CAD, co1110 polidipsia, poli1.iria e graus variados de
desidratação, que pode1n chegar à hipovole111ia ace11tuada
e choque circulatório. Os distúrbios eletrolíticos tambén1
se desenvolvern por perda renal excessiva, levando a defi-
ciê11cias marcantes de NA+, K· , ci-, P01, ca-+ e Mg+· , qL1e
se acentuam pela prese11ça freque11te de 11áuseas e vômitos
nos pacientes. É co1num a obser\'ação de dor abdominal,
provavelinente em razão de distt'.1rbios hidroeletrolíticos e
metabólicos que geraln1e11te melhoram com o trata1nento
do paciente. O aumento da cetogênese hepática, aliada à
lipólise acentuada e maior n1obilização de ácidos graxos é
a base fisiopatológica da hipercetonemia e das alterações
do eqLtilíbrio acidobásico. O desenvolvin1ento da cetoaci-
dose é progressivo, evoluindo de cetose i11icial com acidose
cor11pensada até graus avançados de hiperceto11emia e aci-
dose metabólica, co1n manifestações típicas de hálito cetô-
nico e alterações respiratórias co111pensatórias (respiração
de Kussn1aul - respiração ampla e acelerada). O co11junto
das alterações hidroeletrolíticas e metabólicas pode ter
graL1s variados de repercussão sobre a fu11ção do sistema
nervoso central, pode11do determi11ar desde graus leves de
sonolência, torpor e co11fusão mental até o estabelecin1en-
to de estado de co1na profundo.
Estado hiperglicêmíco híperosmolar
O estado hiperglicêmico hiperos111olar (EHH) é Ltma
complicação aguda, típica do diabético tipo 2, qL1e se
caracteriza por Lu11a descornpensação grave do estado
diabético, com un1a taxa de mortalidade sig11ificativa.
Não há formação de corpos cetônicos. O quadro clínico
se manifesta co1n sinais e sinto111as de l1iperglicemia e
hiperosn1olaridade ace11tL1adas, desidratação grave, com
envolvi1ne11to do sisten1a 11ervoso central. O paciente se
apresenta co1n acentLtada alteração de consciência e de-
sidratação gra,,e, podendo haver crises con,1 L1lsi\1as e sin-
tomas sugestivos de acidente , ascular cerebral.
1
Os sinais e sinto111as são: boca n1uito seca, sede, insônia
e co11fusào n1ental, pele qt1ente, seca e sem suor, valores
111uito ele,,ados da glicen1ia, ausê11cia de corpos cetô11icos
•
na urina.
Tratamento
O tratamento da cetoacidose consiste em se administrar
i11suli11a, soros (fisiológico e glicosado), eletrólitos (Na, K,
Cl) e outras medidas comple111entares. Quando a acidose
é mL1ito acentuada, pode-se utilizar bicarbonato de sódio.
O tratamento do coma hiperosn1olar consiste em Ltso
de insulina e grande volume de soro para a hidratação.
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O 11ível a partir do qual aparecem si11to1nas é variá,,el.
Acon1ete co1n maior frequê11cia pessoas com diabetes
que são tratadas com insuli11a. As sulfonilureias ta1nbém
podem ocasionar h ipoglicemias.
O quadro clínico se caracteriza com sensação de fo111e
e dor abdo1ni11al, dor de cabeça ou tonturas, SL1dorese, pa-
lidez, taqt1icardia. Esses sinto111as tambén1 se de11ominam
sintomas de alarn1e. Os si11tomas neL1rológicos são muito
variados, podendo ocorrer alterações do co1nportan1ento
(irritabilidade, agressividade etc.), perda da consciê11cia e
co111a, que, se não tratado, pode levar à morte.
Quando se e11tra em hipoglicen1ia grave con1 perda da
consciência ou con1 in1possibilidade de reagir por confusão
me11tal, o tratamento adeqtiado consiste en1 administrar
glucagon e realizar a reposição glicên1ica. Há a necessidade,
posteriorine11te, de se manter a ingestão de ali1nentos do
grupo dos hidratos de carbono para repor as reser,,as de
glicogênio no fígado.
DOENÇAS DO APARELHO REPRODUTOR FEMININO
A síndrome pré-n1enstrual caracteriza-se por sinais e
sintomas qt1e costumam surgir 11a ovulação e terminam
con1 início da menstruação. Os mais freque11tes sintomas
são cefaleia, aL1mento de peso, retenção hidrossali11a, 1nas-
talgia, distúrbios gastrointestinais e alterações en1ocio-
nais, as quais podem se apresentar de várias formas, tais
como ansiedade, irritabilidade, redL1ção de concentração,
fobias, depressão, sonolência e cansaço.
Essas pacientes 1nerecem ate11ção especial, porque
111uitas vezes já aprese11ta1n alterações psiquiátricas que
apenas se exacerban1 nessa fase. Os ansiolíticos e tran-
quilizantes n1ais usados são os benzodiazepínicos, sul-
pirida, cloridrato de flufe11azina e clordiazepóxido, mas
a escolha do medica1nento, assim con10 da dose, deve
ser individt1alizada. E11tre os antidepressivos utilizados,
destaca1n-se cloridrato de sertralina, cloridrato de fluo-
xetina, lítio e imipran1i11a.
ConceitL1a-se como cli1natério o período 11a evolução
biológica da mulher localizado entre o final da fase repro-
dutora (n1e11acme), decorre11te da falência ovaria11a, e o
i11ício da senilidade. A duração dessa fase é variável e, e111
nosso n1eio, inicia-se por volta de 35 a 40 anos, cul1ninan-
do com a menopat1sa (última menstruação espo11tânea),
qLte costun1a ocorrer entre 45 e 50 anos.
Entre as manifestações gerais, estão as neurogê11icas
(011das de calor, sudorese, palpitações, cefaleia, tonturas
e parestesias) e as psicogênicas (ansiedade, depressão,
insônia, fadiga, alterações da libido e perda da memória).
A atrofia urogenital progressiva determina, por vezes, des-
co11forto na ati, idade sext1aJ e distt'.1rbios genitourinários, o
1
que co11tribui para piora dos si11tomas de ordem psíquica.
O tratan1e11to baseia-se em reposição hormonal OLl
fitoestrogêr1ios, n1as dev·e ser analisado criteriosame11te, e
deve-se a\'aliar seus riscos e benet1cios, individualiza11do
a terapêutica.
35
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
•
DOENÇAS REUMATOLOGICAS
O lúpus eriten1atoso sistê111ico é un1a doe11ça i11tlama-
tória crônica, 1nultissistên1ica, de causa desconhecida e de
11atureza autoi111une, caracterizada pela presença de di -
versos autoanticorpos. E\·olL1i con1 n1anifestações cl111icas
poli111órficas, con1 períodos de exacerbações e ren1issões.
O dese11volvi111ento da doe11ça está ligado à predisposição
ge11ética e aos fatores a1nbie11tais, co1110 infecções, medi-
camentos, exposição a raios ultra\ ioletas e estresse. É un1a
1 0L1tra causa) ot1 psicose (11a ausê11cia de outra causa);
doe11ça rara, incidindo mais frequente1ne11te e111 n1ulheres
jo\re11s, OLl seja, 11a fase rcproduti\'a, 11u1na proporção de
11ove a dez 111L1ll1eres para L1n1 home1n. Possi\1el111e11te os
fatores hor111011ais seria111 responsáveis pela 111aior i11ci-
dê11cia do l(1pt1s entre as 111ulheres. Isso pode ser SLtspei-
tado, tendo e1n vista o aL1111ento dos si11to111as qt1e ocorre
a11tes do período 1nenstrual e dura11te a gra,1idez.
Particular111e11te, o estrogênio estaria relacio11ado à
doença. Quanto à idade, o lúpL1s pode aparecer e111 qual-
quer faixa etária. En1 tor110 de 1O a 12º/o dos pacientes
tê1n parentes próximos co111 a doença, e ape11as 5% de
filhos de pacie11tes dese11\ 0lverão o h.'.1pL1s.
1
TÍ""<" rio J1ín11c-
Existen1 três tipos de l(1pus: o lúpus discoide, o lúpt1s
sistêmico e o lúpus induzido por drogas.
O l(1pL1s discoide é sempre limitado à pele. É identifica-
do por infla1nações cutâ11eas que aparecem na face, 11uca e
coL1ro cabeludo. Aproxir11adamente l O~o das pessoas con1
lúpLtS discoide evoluem para o ltipus sistémico.
O lúpus sistên1ico costt11na ser mais gra,,e qL1e o lúpus
discoide e afeta quase todos os órgãos e sistemas. Em al-
gun1as pessoas, predo1ni11am lesões ape11as 11a pele e nas
articulações; en1 outras, pode aco111eter as articulações,
ri11s, pu1n1ões, sa11gue, e11tre outros.
O lúpus i11duzido por drogas ocorre con10 conse-
quê11cia c.io uso de certas drogas OLt 1nedicame11tos. Os
sinton1as são 111uito parecidos con1 o lúpt1s sistêmico e
podcn1 ser ocasionados pelo uso de algumas drogas tais
co1110 hidralazi11a, n1etildopa, procaina111ida, iso11iazida,
difenil-hidantoína. Os pacientes den1oram mais para me-
tabolizar essas drogas, bastando a suspe11sâo do LISO para
a regressão dos si11tomas.
O diagnóstico do lúpus sistêmico se baseia na presença
de pelo 1nenos qL1atro dos 011ze critérios citados a segL1ir:
• eritema malar: lesão eritematosa fixa em região malar,
plana ou e111 relevo;
• lesão discoide: lesão eritematosa, i11filtrada, com esca-
mas qL1eratóticas aderidas e ta1npões folicL1lares, que
evolL1i co1n cicatriz atrófica e discro1nia;
• fotosse11sibilidade: exa11te111a cutâ11eo como reação não
usual à exposição solar;
• úlceras orais/nasais: úlceras orais ou nasofaríngeas,
L1sualmente indolores;
36
• artrite: artrite não erosiva e11volvendo dt1as ou mais ar-
ticulações periféricas, caracterizadas por dor e eden1a
ou derra111e articL1lar;
• serosite: pleL1ris (caracterizada por l1istória de dor
pleL1rítica ou atrito ou e\ridê11cia de derran1e pleural)
OLI pericardite (docu1ne11tado por eletrocardiograma,
atrito ou e,,idé11cia de derrame pericárdico);
• co111prometirne11to re11al: protei11úria persistente(> 0,5
g/dia) ou cilindr(1ria anorn1al;
• alterações 11eL1rológicas: co11vulsão (na ausência de
• alterações hen1atológicas: a11en1ia he,nolítica ou leuco-
penia (menor qL1e 4.000/1111, en1 duas OLt n1ais ocasiões)
ou linfopenia (111e11or qL1e l .SOO/n1L en1 duas ou n1ais
ocasiões) ou plaqt1etopenia (111enor que lOO.OOO/ n1L na
ausê11cia de OLttra causa);
• alterações i1nL111ológicas: anticorpo anti-DNA nativo ou
a11ti-Sn1 OLl prese11ça de anticorpo antifosfolípide basea-
do en1: a) 11í,,eis a11ormais de IgG ou Igwl anticardiolipi-
na; b) teste positivo para a11ticoagulante lúpico ou teste
tàlso-positivo para sífilis, por no mínin10 seis meses;
• anticorpos a11tinucleares: título anorn1al de anticorpo
antinL1clear por imL1noflL1orescência indireta ou n1éto-
do eqLli\ alente, e111 qualquer época, e 11a ausê11cia de
1
drogas co11hecidas por estaren1 associadas à síndrome
do l(1pus induzido por drogas.
E111bora raro, é possível haver pacientes que não apre-
senta111 quatro dos critérios de classificação. A avaliação
laboratorial reforça o diag11óstico qua11do se observam
alterações tais co,110 leucopenia, a11e1nia, li11fopenia, pla-
quetopenia e do sedin1ento uri11ário. De particular im-
portância para o diagnóstico é a pesquisa de anticorpos
ou fatores a11tinucleares por in1unofluorescência indireta.
Lttiliza11do como substrato as células HEp-2. A positi-
vidade desse teste, embora não específico, serve como
triagem er11 razão de sua se11sibilidade 111aior que 95°10,
se11do altamente imprO\'á,,el a presença da doe11ça se
o teste resultar negativo. Alguns autoa11ticorpos, como o
anti-Sm e o anti-DNA de dupla hélice (dsDNA), têm valor
diag11óstico, pois são alta1ne11te específicos ~1ara o LES. Os
demais anticorpos 11ão são específicos, n1as SLta presença
auxilia o diagnóstico.
r:_.,,._ mrl{ ..... ;,.., ,ifit..i,-,.. ..
'
Cerca de 90~o dos pacie11tes con1 lt:1pL1s apresentam
tan1bé1n distúrbios psicológicos se11do geraln1ente proble-
111as de a11siedade, depressão, son1atização e/ou distúrbios.
cognitivos. Pode e\•oluir tan1bé111 com co11fusão mental.
desorde11s do movi 111ento, psicose, mielopatia, con\ ulsão.
1
neuropalias e doenças cerebrovascular.
A depressão ocorre com freqL1ê11cia no curso do lúpus.
Pode ser 11orn1al1nente esperada em \'irtL1de do estresse
e dos sacrifícios in1postos pela doença ou pode agravar e
dese11cadear os si11to1nas e crises agudas.
 Capítulo 5 - Doenças clínicas que afetam a saúde mental da mulher
A produção de anticorpos, microangiopatias, prodt1-
ção de citocinas pró-i11flamatórias e a aterosclerose são
os prováveis cat1sadores de proble1nas net1ropsiqt1iátri-
cos 110 ltipus.
O uso de protetor solar para UVA e UVB é necessário
para impedir o agravan1e11to das lesões 11a pele. Prevenir
infecções evita o st1rgime11to dos sintomas. Em geral, os
sintomas respor1dem ao tratan1ento das outras ma11ifesta-
ções clínicas. A febre isolada pode ser tratada com ácido
acetilsalicílico ou anti-i11t1an1atórios não hor1nonais.
Indepe11dentemente do órgão ou sistema afetado, o
uso contí11110 de antimaláricos, como 4 mg/kg/dia de di-
fosfato de cloroquina ou 6 mg/kg/dia de sulfato de l1i-
droxicloroqt1i11a, é indicado com a finalidade de reduzir
a atividade da doença e tentar poupar o uso de corticos-
teroides. A manutenção da droga em pacie11tes contro-
lados reduz a possibilidade de novo st1rto de atividade e
melhora o perfil lipídico, reduzi11do o risco de trombose,
que são benefícios adicionais atribt1ídos ao uso de anti-
maláricos. Alén1 dos antimaláricos, os glicocorticoides
são as drogas n1ais utilizadas no tratan1ento. A dose de
glicocorticoides varia de acordo con1 a gravidade de
cada caso. Em virtude dos n1t'.1ltiplos efeitos colaterais,
os glicocorticoides devem ser utilizados na dose efetiva
para o controle da atividade da doe11ça, e, assim que pos-
s1vel, deve haver redt1ção gradual de sua dose. Deve-se
utilizar as drogas com comprovada ação pot1padora de
glicocorticoides, tais como os antimaláricos, a azatiopri-
na e o methotrexate.
É i1nportante o diagnóstico diferencial entre ati\'i-
dade da doença e infecção, lembrando da possibilidade
de coexistência de ambas, assim como da presença de
comorbidades.
Nas lesões cutâneas localizadas, é indicada terapia tó-
pica com corticosteroide.
s . •., .. . ·---·,..-
_I'\,,. ,----'-·--.... ..
P 'I ) ~ ,..,,,.,. ,_,,...._
O uso de corticosteroides pode causar agitação, a11-
~iedade, insônia, irritabilidade e sintomas gra,,es con10
mania, depressão e psicose. Freqttentemente os pacientes
desenvolvem sintomas psiquiátricos após qt1atro dias de
tratamento com corticosteroides, embora possan1 ocorrer
ao final do tratamento. Quando devidan1ente tratado,
o quadro de delírio pode se resolver en1 poucos dias, a
psicose en1 sete dias, a ma11ia en1 até três sema11as e a de-
pressão em mais de três semanas.
O principal fator de risco é a alta dose de corticoste-
roides. No entanto, a dosagem de corticosteroides não
prevê o início, gra,,idade, tipo de reação ou a duração.
Pacientes do sexo fe111inino estão em maior risco, mes-
mo depois de um co11trole de condições médicas n1ais
:·requentemente diagnosticado nas mulheres, como lú-
pus e artrite reumatoide .
•
RedL1zir a dose para um valor inferior a 40 mg/ dia ou
gradualmente interromper a terapia para evitar a ocor-
rência da insuficiência adrenal. Os sintomas psicóticos
podem ser prevenidos e tratados co111 a11ti11sicóticos e
estabilizadores do l1umor.
É uma condição dolorosa generalizada e crô11ica e
considerada u111a síndro111e porque engloba u1na série de
n1anifestações clínicas como dor, tàdiga, alterações psico-
lógicas e distúrbios do sono. Acomete músculos, tendões
e ligan1entos sem acarretar deformidade física ou outros
tipos de sequela. No enta11to, a fibromialgia pode prejudi-
car a qualidade de vida e o desempe11ho profissional.
Difere11tes fatores, isolados ou co1nbinados, podem
favorecer as 1na11ifestações da fibron1ialgia, entre eles
doenças graves, traumas emocionais OLI físicos e mudan-
ças hormonais. Alén1 disso, os sintonias de fibron1ialgia
podem provocar alterações no l1umor e diminuição da
atividade física, o que agrava a co11dição de dor.
A fibromialgia é mais freque11te no sexo fen1inino e
corresponde a 80% dos casos. Em média, a idade de seu
início varia e11tre 29 e 37 anos, e a idade de seu diagnós -
tico, entre 34 e 57 anos. Sua prevalência maior está em
torno dos 60 a 79 anos, porém seu diagnóstico nessa tàixa
etária se faz com maior dificuldade.
Pacientes com fibron1ialgia tên1 risco de 2 a 7 vezes
maior de sofrer depressão, a11siedade, cefaleia, síndro111e
do intesti110 irritável, fadiga crô11ica, LES (lúpus eritema-
toso sistên1ico) e artrite reumatoide.
Existen1 critérios que contribt1em para o diagnóstico
da fibromialgia: dor ge11eralizada (pelo menos em três dos
qt1atro qL1adra11tes) por um período maior que três n1eses
e prese11ça de po11tos dolorosos (tender points) padroni-
zados (pelo 111enos 11 dos 18). De acordo com o ACR
(Colégio Americano de Reu111atologia), o critério para
diferenciar fibromialgia de dor crô11ica difusa causada por
outras doenças reu1natológicas tem sensibilidade de 81 %
e especificidade de 88%.
A ansiedade está presente em 70% dos casos e se ma-
nifesta por palpitações, respiração suspirosa, tontura, su-
dorese, tremor, dor torácica, náuseas, calores e, por vezes,
sintomas de pânico. A depressão é reportada em 50% dos
casos e leva o indivíduo a perder o i11teresse pela vida e
pela própria condição. Mais de 80% dos pacientes referem
fadiga, com alteração na concentração, distúrbio do sono
e cansaço t1sico.
A fibron1ialgia não deve ser encarada como t11na
doença qt1e necessita de tratamento, mas si111 con10
uma condição clínica que requer controle. De uma
forma geral, a abordagem da fibromialgia repousa en1
quatro pilares:
• exercícios para alongan1e11to, fortalecimento mt1sct1lar
e condicior1an1ento cardiorrespiratório;
37
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
• téc11icas de relaxa111e11to para pre,·e11ir espas111os 111t1s-
culares;
• hábitt1s sauda,·eis para r11elhorar a qualidade de ,·ida e
redt1zír o estresse;
• n1edicações para o co11trole da dor, tios distúrbios do
s0110 e do ht1n1or (a11ti-i11tla111atór1os e aspirina, a11-
titiepressivos tricíclicos, i11ibidores da rcca1:-,tação da
seroto11ina, be11zodiaze1:-,í11 icos).
DOENCAS NEUROLÓGICAS
~
Segt111do o DSM-IV, o delrr1z,111 consiste e111 u111a
1:-,erturbação da co11sciê11cia, de etiologia 111ultipla, acon1-
pa11l1atia por t1111a alteração na cognição 11ão atribuída à
tie1nê11cia preexistente ou em e\:·olução.
O ,telíríi,111 é t1n1a e111ergê11cia métiica ,,erdadeira, co-
n1u111e11te n1al diag11osticada e respo11sável pelo desfecho
fatal 11a l1ospitalizaçào de idosos. Os fatores de risco tais
co1110 doenças, idade a,·a11çada, polifarn1ácia e transtor-
11os psiqt1iátricos prévios co11tribuen1 para at1111e11tar o
risco e a incidência.
Te11do en1 ,,ista o fatc) de o delirii,,n ser u111a co11seqt1ê11-
c1a fisiológica tiireta de t1111a co11dição clínica e orgâ11ica
geral (i11fecções, tioe11ças agt1das), i11toxicação ou absti-
nê11cia tie substâ11cia, t1so de 111edica111e11to ou exposição
a toxi11as ot1 t1n1a con1l1i11açào desses fatores, st1a aborda-
ge111 de,'e ser de co11l1eci111ento de todas as especialidades.
O delirii1111 costu111a se desenvol,,er agudame11te, geral-
n1e11te e111 l1ora!> OLI i)oucos dias, tende11do a flutt1ar de in-
tc11sidade ao lo11go do i)eríodo. A alteração da co11sciê11cia
110 delirii1111 se 111a11ifesta por un1a sig11ificativa redução da
clareza (ia co11sciê11cia e111 relação ao a111bier1te. Está seria-
111e11te 1:-,rejt1dicalla a capacidade para focalizar, 111anter ot1
deslocar a ate11çã<.1.
O licliri1-1111 pode ser co11siderado t1n1a sí11dron1e de
tiisfu11çào cerebral ge11cralizada que aprese11ta desorier1-
tação, de_ficit c<.)g11itivo, alterações do ciclo sono-,,igília,
pe11san1e11to desorga11izatio e alterações da li11gt1age111.
Ot1tro\ si11ton1as, con10 e o caso das alucinações, ilusões
e labilidade afetiva, pode111 tiepender da causa do liclí-
riu111. O co111pron1etin1e11to da 111e111oria aco111ete, co111
111aior freqt1ê11cia, a 111e1nória rece11te, e a desorientação
l1abitualr11e11te se 111ar1ifesta por desorie11tação te111poral.
A pertt1rbaçào do s0110 pode i11clt1ir sonolê11cia diur11a
<.)LI agitação 11ott1r11a, caracteriza11do, assir11, u111a in,,ersão
ti() ciclo de s0110-,·igílía. O delirii,111 ta111bé111 é freqt1e11-
tcn1e11te acon1pa11hado por alteração psicornotora, co111
inl1t1ietação ot1 l1iperatividade.
Para o diag11óstico de delirii,,n decorre11te de u111a
condição médica geral, deve haver evidências clinicas
de qt1e a alteração cog11iti,·a é co11sequê11cia direta de
u111a co11diçào 111édica. l)ara isso, ha 11ecessidade de t1111a
avaliação clí11ica cuitiadosa e abrange11te tie mt.'iltii,los
fatores. Os i)acie11tes geriátricos co111 demência, qua11do
38
sofren1 algun1 qt1adro agt1do, são alta111ente , ulnerá,·eis
a desenvol\·er o ctelirii,1,1. A dor está associada a un1 risco
basta11te atimentado de dese11\·ol,•i1ne11to do ,ielírii1111 110s
i)rin1eiros três dias de pós-operatório.
lvledican1e11tos qt1e poden1 cat1sar delirit1r11:
, .
• anestesrcos;
• a11algésicos;
. , .
• a11t1as111at1cos;
• a11tico11,,ulsi,a11tes;
• a11ti-histan1í11icos;
• a11ti-l1iperte11si,·os;
• cardic)\'asct1lares;
• antin1icrobia11os;
• antiparki11so11ianos;
• corticosteroides;
• relaxantes 111t1sct1lares;
• a11ticoli11érgicos.
T . ,,.,.,....,.,.,.
O tratan1e11to co11siste na correção de desequilíbrios
n1etabólicos e eletrol1ticos, cuitiados 11eurológicos e psi-
quiátricos e otereci111ento ao idoso hospitalizado circt1ns-
tâ11cias an1bie11tais qt1e faciliten1 a reorie11tação do pacien-
te. No tratamento da fase aguda do ,ielirii1111, jLtnto co1n
o trata1nento da e,,entual etiologia orgânica st1bjace11te, o
haloperidol ten1 sido u111a das drogas de escolha, assi1n
con10 a olanzapi11a. No delirii1111 causado por intoxicação
por a11ticoli11érgicos, a fisostig111i11a é i11dicada. Benzo-
diazepí11icos, clonidi11a e clo111etiazol são usados para o
tratan1e11to do deliriitrn por absti11ê11cia.
O melhor tratan1e11to para o ,telirii1111 é a preve11ção,
ja que un1 gra11de percentual desses pacie11tes e,·olui
para o óbito OLI desenvol,•e u111 qt1adro defi11itivan1ente
den1encial.
De 111aneira prática e didatica, a consciê11cia pode ser
avaliada sob dois aspectos: nível de co11sciência: estado de
alerta co111porta111e11tal; contet'.1do da consciê11cia: son1a
de todas as funções cog11iti,•as e afeti,·as do ser humano.
Existe uma an1pla termi11ologia utilizada para defi11ir
os estados de alteração da co11sciência, entre os quais os
principais são resun1idos a segt1ir.
Ter111os relacio11ados con1 o 11ível de co11sciê11cia:
• ,·igil: pacie11te alerta, co111 abertura ocular espo11tânea;
• so11ole11to: paciente alerta ape11as aos estí111ulos leves,
n1as con1 os olhos fechados no resta11te do tempo e ao
cessar o est1n1t1lo;
• torporoso: paciente aprese11ta abertt1ra ocular ape11as
aos estín1ulos vigorosos e co11tínuos, fica11tio de olhos
fechados 110 restante do te111po.
Ter111os relacionados ao conteúdo da co11sciê11cia:
• lúcido: pacie11te orientado 110 te111po e no espaço e co1n
discurso co111 11exo;
 Capítulo 5 - Doenças clínicas que afetam a saúde mental da mulher
• confuso: paciente desorientado e con1 perda do 11exo;
• delirante: paciente desorientado associado a irrita-
bilidade, ansiedade e alucinações ( de forma aguda e
reversível);
• clemenciado: pacie11te co111 declí11io global das funções
cogniti,,as (de forn1a crônica e irreversível).
Há un1a grande gan1a de causas que geram alterações
do estado da consciência, as quais foran1 classificadas por
Plun1 & Posner da seguinte maneira:
• lesões suprate11toriais (20,2%);
- lesões destrLttivas subcorticais e ri11encefálicas (in-
farto talân1ico);
- lesões expansivas (hen1orragias, i11fartos exte11sos,
tumores, abscessos cerebrais, TCE);
• lesões infratentoriais (13%);
- lesões isqt1ê111icas ou destrutivas (hen1orragia po11ti-
na, infarto de tronco e11cefálico, tumores de tronco,
abscessos e gra11ulomas de tro11co );
• lesões e11cefálicas difusas, multifocais e/ou metabólicas
(65,2%);
falta de oxigênio, substrato ou cofatores;
- hipóxia (DPOC, anemia, hipoventilação alveolar,
intoxicação por CO);
- isquen1ia difusa: q11eda do débito cardíaco (PCR,
arritn1ias), hipotensão arterial (sí11cope, choqt1e),
resistência vascular cerebral aL11ne11tada (encefa-
lopatia l1ipertensiva, hiperviscosidade sa11gt1ínea,
vasoespas1110 cerebral), oclt1são da microcircula-
ção cerebral (CIVD, LES);
- hipoglice111ia;
- des11utrição;
- doenças de outros siste111as;
- e11dócri110 (doe11ças da suprarre11al, tireoide, hi-
pófise, paratireoides, DM);
- outros siste1nas (encefalopatia hepática, urê1nica,
narcose por CO~);
- intoxicação exógena (drogas sedativas, psicotrópi-
cas etc.);
- distúrbios hidroeletrol1ticos e acidobásicos;
- hipo OLL hipertermia;
- infecções do SN C;
- n1eni11gites;
- encefalites;
- doe11ças gliais ou 11euronais primárias (doença de
Creutzfeldt-Jacob, adrenolet1codistrofia, let1coence-
falopatia n1t1ltifocal progresSÍ\'a);
- outras caL1sas (crises con,,t1lsivas, síndron1e de abs-
tinê11cia, delírio);
• distúrbios psiquiátricos (erros diagnósticos - 1,6%).
Dessa forn1a, resu111em-se as pri11cipais causas de
alterações da co11sciê11cia, de etiologia 11et1rológica e/ou
sistêmica con1 repercL1ssão neurológica i111portante, afe-
tando a sat'.1de n1e11tal 11ão só de 1nulheres, 1nas ta1nbé111
de homens. Algu111as dessas causas já foram descritas e
outras o serão no decorrer deste capítulo.
DOENCAS
•
INFECCIOSAS
As princi1-,.,ais infecções do SNC poden1 ser agrupadas
da seguinte 1na11eira:
• n1e11i11gites;
• encefalites;
• meningoencefalites;
• abscessos cerebrais.
A etiologia pode ser bacteria11a, \'Íral, fu11gica ot1 11or
age11tes irritantes do SNC. A de11ender do age11te etiológi-
co, o CL1rso da doença, be111 con10 os si11ais clí11icos, acl1a-
dos diag11ósticos no líqt1or (LCR), TC com11L1tadt)rizada e
RNM de crâ11io, além da gravidade, 1-1ode111 variar.
De forma geral, o quadro clinico pode ser co1n1-,1osto
por três síndron1es pri11cipais: sí11dron1e de hiperte11são
intracraniana, síndro111e toxê111ica e sí11dro111e de irritação
•
111e111ngea.
A hipertensão intracra11iana pode se aprese11tar por
1neio de cefaleia intensa, náuseas, \'Ôn1itos, co11fusão
111ental ot1 rebaixa1nento do nível de co11sciê11cia, alé111 llo
papiledema ao exa1ne oftalmoscópico. Alé111 <.lisso, pode
estar presente a tríade de Ct1shing, con1posta 1-,or h11-1erten-
são arterial, bradicardia e alterações do rit1110 respiratório.
Si11ais gerais de loxe111ia, como febre alta, n1al-estar
e agitação psicomotora podem fazer parte da síndrome
toxên1ica. Pode haver tambén1 dissociação e11tre o pLLlso
e a te111peratura, com FC não tão elevada 1,-,ara o grat1 de
l1iperter111ia.
Os si11ais clássicos de irritação n1e11111gea são: rigitiez
de 11t1ca, si11al de Kernig, sinal de Lasegtie e BrL1dzi11ski, os
qL1ais podem estar presentes pri11cipal1nente 11as menil1gites,
mas qL1e não são exclusi,,os das doe11ças i11fecciosas do SNC.
O tratan1e11to depende do agente etiológico, pode11do
\'ariar desde o LISO de agentes anti111icrobia11os (antibióti-
cos, antifú11gicos ou antÍ\'irais) até o trata1nento cirtirgico
(co1no no caso dos abscessos).
Sepse é uma síndro111e clínica caracterizada por i11fla-
mação sistê111ica e da110 tecidt1al generalizado de etiologia
i11fecciosa. Por definição, 110s casos em qt1e ocorre sep,e
grave, há co111pro111eti1ne11to orgânico, o q11al 1-1ode ser
11et1rológico. \'ale a 1-1ena rele1nbrar algt111s co11ceitos, para
que se ente11da o co11texto em que a se1-1se gra\'e polie
compron1eter a sa11de 111ental do adtdto.
• SIRS (síndrome da resposta infla111atória sistê111ica):
resposta i11tlan1atória ge11eralizada a u111a \'ariedade de
inst1ltos clínicos graves. Essa síndrome é clinicame11te
reco11hecida pela prese11ça de dois OLL mais dos segt1in-
. ' .
tes cr1ter1os:
39
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
- temperatura > 38°C ot1 < 36°C;
- freqt1ência cardíaca > 90 batimentos/111i11uto;
- freqt1ência respiratória > 20 respirações/111i11uto ou
PaCO, < 32 mn1Hg;
-
- leucograma > 12.000 células/mm 3 , < 4.000 células/
mm 3 , ou com mais de 10% de forn1as jo,,ens;
• sepse: evidência de SIRS associada à infecção reconhe-
cida ou suspeitada;
• sepse grave: sepse associada à hipoperfusão ou disfu11-
çao . .
- organ1ca:
- cardio,,ascular: pressão arterial sistólica ~ 90 n11nHg
ou pressão arterial n1édia < 70 mmHg por pelo 1ne-
nos un1a hora a despeito de adeqt1ada ressuscitação
volêmica ot1 o LISO de vasopressores para atingir os
n1esmos objetivos;
- renal: débito uri11ário < 0,5 mL/kg/h ou insuficiê11-
cia renal aguda.
- pulmonar: PaO,/FiO, < 250 se outras disfunções
- -
orgânicas estiveren1 presentes ou < 200 se o pul1não
for o t.'111ico órgão disfuncionante;
- gastroi11testinal: disfu11ção hepática (l1iperbilirrubi-
nemia, transami11ases elevadas);
- siste1na nervoso central: alteração aguda 110 estado
1nental (delirii,1-11);
- hematológica: plaquetas < 80.000/m1n 3 ou queda
de 50% por três dias, ot1 coagulação intra,·ascular
disse1ninada;
- 111etabólica: pH < 7,30 ou déficit de bases > 5,0
111n1ol/L e lactato plasmático unia vez e 111eia acima
do limite 11ormal;
• choque séptico: sepse grave com hipoperfusão ou hi-
potensão persiste11tes, a despeito de adeqt1ada ressus-
citação volêmica.
E111 2000, as bactérias gram-positivas totalizaran1 cerca
de 52,1 % dos casos de sepse; as gram-11egativas, 37,6%; in-
fecções polimicrobianas, 4,7%; anaeróbios, 1%; e fungos,
4,6%. A mortalidade se 1nante,re estável 11a sepse causada
por gran1-positivos, ao passo que decresceu en1 relação
aos gram-negativos cerca de 2,9% ao ano.
Os sistemas qt1e n1ais frequentemente aprese11tara1n
falê11cia en, pacientes sépticos foram: respiratório (18%),
re11al ( 15%), cardio,,asct1lar (7%), l1e1natológico (6%),
111etabólico (4%) e 11eurológico ( 2%).
A n1ortalidade associada ao choque séptico é de cerca
de 60<ro. Infelizn1e11te, o número total de óbitos continua
a aume11tar, provavelmente por causa do at1mento na
própria incidê11cia de sepse, qt1e, por sua vez, deve-se ao
111aior tiso de procedi111e11tos invasivos, drogas imunos-
supressoras, quimioterapia, tra11splante de órgãos, ao au-
n1e11to da resistê11cia microbiana e à infecção pelo HIV.
Do ponto de vista neurológico, o quadro clínico pode
se apresentar com encefalopatia séptica, com alteração
do 11ível ou estado de consciência, agitação psicomotora,
a11siedade, alén1 de neuropatia periférica e poli11et1ropatia
40
do pacie11te crítico. 1-:n, idosos, quadro de deliriu111, com
alteração aguda do co1nportan1e11to e da sensopercepção,
pode ser a primeira 111a11ifestação, sobretudo 11aqueles que
já tê111 doença neurológica pré,·ia.
O tratamento da sepse gra,,e e do choque séptico pode
ser resu1nido en1 linl1as gerais 11a aplicação dos pacotes
ot1 brundles de 6 e de 24 horas, confor111e orier1tações do
Survivi11g Sepsis Campaign.
O pacote de seis horas é con1posto por:
• coleta de lactato;
• coleta de hen1oct1ltt1ras;
• antibioticoterapia de a1nplo espectro e precoce (e111
t1111a hora);
• terapia guiada por n1etas, qt1e engloba:
- reposição volê111ica;
- uso de vasopressores e/ou agentes inotrópicos, com o
objeti,•o de se ati11gir as seguintes metas terapêuticas:
- P\'C: 8-12 111n1Hg;
- PANI: > 65 n1111Hg;
- diurese > 0,5 mL/kg/h;
- Svcü, > 70% ou Svü, > 65%.
Nos pacientes que apresentam hipotensão ou lactato
> 4 m1nol/L (36 n1g/dL), de,·e-se i11fu11dir i11icialmente pelo
1nenos 20 mL/kg de cristaloide (ou equivale11te en1 coloide)
e, qua11do necessário, indicar drogas vasopressoras (nora-
drenalina ou dopami11a) para pacientes hipotensos que não
responderam à ressuscitação volêmica inicial, co111 o intuito
de 111anter a PAM (pressão arterial n1édia) > 65 m111Hg.
Nos pacientes aprese11tando hipotensão persiste11te, ape-
sar da ressuscitação volê1nica (choque séptico) ou lactato
> 4 111mol/L (36 n1g/dL), de,•e-se 1na11ter a PVC (pressão
,,enosa central) > 8 n1n1Hg e a satt1ração ,·enosa central
(Svcü,) > 70%.
-
O pacote de 24 horas é composto por:
• uso de corticosteroides e1n baixas doses (110s casos de
i11suficiência adre11al relati,·a);
• terapia com proteína C ati, ada (drotrecogi11a alfa);
1
• co11trole da glicen1ia;
• ,,entilação n1ecânica con1 uso de volun1e corre11te bai-
xo (VC < 6 111L/kg) e pressão de platô limitada em 30
cn1H,O.
-
A utilização correta dos co1nponentes dos pacotes de
6 horas e de 24 horas determina qL1eda significativa 11a
111ortalidade dos pacientes sépticos, e por isso se jt1stifica
st1a aplicação.
DISTÚRBIOS DO EQUILÍBRIO ÁCIDO-BASE E
H'DROELETROLÍT!CO
Distúrbios hidroeletrolíticos e acidobásicos são causas
co1nuns de alterações co111portamentais e do nível da
consciência, que são usualn1ente tratá,·eis e reversíveis.
O diagnóstico de alteração eletrolítica 110 paciente coma-
toso não deve inibir a proct1ra por lesão estrt1tt1ral.
 Capítulo 5 - Doenças clínicas que afetam a saúde mental da mulher
O paciente aprese11ta L1n1a progressão dos sinto1nas,
co111 alteração cog11itiva i11icial111ente, segLiida de co11fusão
n1e11tal, estL1por e con1a, associados a tre111ores. lvlioclonias
e co11vLilsões freque11ten1e11te se associan1 aos distt'.1rbios da
• • •
co11sc1e11c1a.
A diminuição do 11Í\'el da consciência decorrente de
con\'Ltlsões nessa situação son1ente n1elhora com a correção
do distúrbio eletrolítico. A ,·elocidade de progressão das al-
terações tie co11sciência depe11de da gravidade cio distúrbio
eletrolítico, variando de poucas horas a algu11s dias.
Os ío11s e distt'.1rbios acidobásicos rnais freque11te-
1nente associados a alterações psiquiátricas são: sódio
(Na), potassio (K), calcio (Ca), fosforo (P), n1ag11ésio
(~lg); acidose e alcalose 111etabólicas e respiratórias e al-
terações da osmolaridade sérica. Alterações da glicemia
també111 pode1n i11íluenciar 110 equilíbrio acidobásico e
hidroeletrolítico.
Alcafrr,.,. ,.. ~r:..J-~- ~'lcnir~tnri~~ - - -...... t..n/irar.;
A hiperve11tilação caL1sa alcalose respiratória, le\·a11-
do à redução 11a co11ce11tração e de_ficit cog11iti,,o. Alén1
disso, pode ha,,er to11tL1ra, co11fusâo n1ental, convulsões.
Tais si11tor11as são freqL1entes e111 pacientes portadores
de sí11drome de l1iperve11tilação crônica, llLie pode estar
relacio11ada a ansiedade, cior, A\ 'C, gra\·idez.
A acidose respiratória te111 co1no causas a doença pul-
111011ar, AVC, doe11ças n1L1sculares e obesidade, e pode
provocar letargia e, e1n casos 111ais graves, co111a. A hiper-
capnia crônica é mais bern tolerada e os pacie11tes potie111
aprese11tar si11tomas psiqL1iátricos de lo11ga duração, ser11
alterações cogniti\·as in1portantes.
As pri11cipais causas de acidose 111etabólica são i11su-
ficiêr1cia renal, cetoacidose, i11toxicações, diarreia. Alé111
dos si11tornas refere11tes a cada afecção, poden1 ocorrer
alterações cardíacas, cefaleia, letargia, estupor.
A alcalose metabolica pode ser ocasio11ada ~1or \'Ô1ni-
tos, diLtréticos, hipopotasse111ia e s111drome de Cushi11g, e
seu achado clinico pode i11clL1ir arrit1nias, hi110\·e11tilação,
depressão do ní,·el de co11sciê11cia, letargia e delírio.
O trata111e11to dos tiistL1rbios acidobásicos são todos
direcionados para a correção da doença de base.
Alterações Hiponatremia, htpernatremia,
cogn1t1vas h1pocalcemia, h1percalcemia,
h1pomagnesem1a, h1pofosfatem ia,
h1percapnia, h1pocapnia, h1pocalem1a
(raro)
Alucinações Hipomagnesemia, hipercalcemra,
v1sua1s e h1pocalcem1a, h1pocapnia, h1pocalemia
aud1t1vas Hipernatremia (somente visuais)
(continua)
Ansiedade Hipocalcemia, hrpercalcemia,
hipofosfatem ia, hipomagnesem1a,
ac1dose respiratória, alcalose respiratória
e metabólica
Agitação Hiponatremia. hipomagnesemia
Irritabilidade Hiponatremia, h1pernatrem1a em
crranças, hipocalcem,a, h1percalcem1a,
hipomagnesemia, h1pofosfatemia,
acidose respiratória
Agressividade H1pocalcem1a, hipercalcem,a,
h1pomagnesem1a
Parasson1as Hipomagnesem1a
Sodio
Hiponatremia
As causas 1nais co111L111s são hiponatremia iso-osmolar,
hipo-0s1nolar e hiperosn1olar. A hiponatre111ia iso-osn10-
lar ocorre e111 situações de um efeito de deslocame11to
de volu111c decorre11te de aL1mento da cor1cer1traçào de
hpides e prote1nas sericas. A medida de sódio sérico se
faz 110 \'Olume total de plasn1a, porém o sódio fica apenas
110 co1npartime11to at1L1oso. Na hiperlipide111ia e l1iper-
protei11e1nia, o cornpartimento aquoso din1inL1i e, assim a
dosage111 de sódio sérico ta1nbén1. Na hiperos111olar, ocor-
re uni fluxo aumentado de água do co111partin1e11to intra-
celular para o extracelular e111 pacientes hiperglicêmicos
ou qL1e receberam n1a11itol. Nesse caso, a hiponatremia é
,·erdadeira e só é corrigida com a 11ormalização dos nÍ\ eis 1
glicê111icos. A hipo-osn1olar pode ocorrer 11as seguintes
situações clinicas: estados de hipovolemia (perdas extrar-
re11ais e renais), polidipsia psicogê11ica, secreção i11apro-
priada de l1or111ô11io a11tidiurético (SIADH) e estados de
hiper\'olen1ia (p. ex., insL1ficiê11cia renal e cardíaca).
A l11po11atren1ia aguda, qua11do associada a ir1toxicação
h1drica, pro\·oca alterações cogr1iti\·as e pode acarretar
con,,Ltlsão e co111a.
A correção da hiponatren1ia de\'e ser feita de forma
cuidadosa para e\·itar co1nplicações neurológicas, espe-
cial111e11te mielinolise po11ti11a central. O trata111ento de\•e
ser feito de acordo con1 a causa, podendo ser restrição
l1ídrica, uso de furosemilia OL1 reposição de solução salina.
Hipernatremia
A l1iper11atre111ia está presente quando a co11ce11tração
de sodio sérico está aci111a de 145 111Eq/L, e é a causa mais
co111L1111 de hiperos111olaridade sérica. Do por1to de \ ista
1
fisiopatológico, os efeitos da hipernatren1ia são co11tra-
bala11çados em n1\·el re11al pela liberação de hormônio
a11t1diL1rét1co (ADH) qLte, por n1eio da retenção de agua
41
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Ltrinária, n1inimiza a ocorrê11cia de sitt1ações de l1ipe ·
ros111c)laridade. A ]1ipernatre1nia pode cat1sar alteração
cog11iliva. Entre as pri11cipais causas estão a diarreia, a tie-
sid ralação e a infusão excessiva de solutos ( iatrogê11ico ).
O tratan1ento consiste er11 correção dos fatores causa-
dores, co1110 i11ibição da perda de flL1idos, assin1 con10 a
re~1osição con1 cautela de solL1ções hipotônicas.
Potassio
Hipopotassemia
A l1ipocalen1ia (hipopotassen1ia) pode resultar de re-
tiistribuiçâo do potássio do compartimento extracelular
11ara o intracelular, deficiê11cia dietética, per<.las re11ais e
extrarre11ais. ~a avaliação do 11aciente hipocalê111ico, l1is-
tória e exan1e t1sico cuidadosos pode1n diag11osticar caLt-
sas co1110 efeitos de medica111entos e perdas extrarrenai!>.
Pacientes con1 l1ipocale111ia apresentan1 fraqt1eza n1u!>-
CL1lar, fadiga, alterações eletrocardiográficas (achata111ento
de 011da T, alteração do seg1ne11to S-T e aparecin1e11to de
011da U), irritabilidade, apatia, confusão mental. Pacie11tes
cc)111 bL1li1nia poden1 apreser1tar hipocalemia por causa
de \'Ôn1itos excessÍ\'OS, abuso de laxantes e/0L1 diuréticos.
O tratan1ento de,·e estar relacio11ado com a identificação
e correção da cat1sa, e a reposição do potássio de\•e ser
realizada e111 casos selecionados e com cat1tela.
Hiperpotassemia
As causas da hipercale111ia (hiperpotassemia) são aume11 ·
to da liberação de potássio de de11tro das célt1las (acidose
n1etabólica, l1iperglice111ia e l1iperosn1olaridade), excreção
Ltrir1aria din1inuída (hipoaldosterionisn10, insuficiê11cia re-
nal). A hipercale,nia acarreta astenia, fraqueza, parestesias,
paralisia, palpitações ot1 si11cope, alterações eletrocardio-
gráficas, especialn1e11te 011das T po11tiagt1das, depressão de
S-T, prolo11gamento do intervalo P-R e do complexo QRS.
O tratamento depe11de da gra\ idade do caso, pode11do ser
1 cial1nente 5e aco111pa11hada de delirii11n, apresentam hipo-
utilizado cálcio, solução polariza11te, dittréticos, resi11a de
troca, bicarbo11ato de sódio e até hemodiálise.
Cálcio
Hipocalcemia
A 111aioria dos caso!> <.le hipocalce111ia se relaciona a
distl'.1rbios do metabolis1110, produção ou resposta teci-
dt1al ao parator111ô11io e/ou aos n1etabólitos de vita111ina
D. O abuso crô11ico de laxantes també111 pode ocasionar
hipocalcen1ia.
A hipocalcemia pode pro,·ocar apatia ott depressão,
agitação, irritabilidade e alteração cogniti,•a. O paciente
pode aprese11tar os si11ais de rrousseau e de Ch,·ostek,
alé111 de tetania muscular.
O tratamento deve ser a reposição de cálcio de for111a
ve11osa ou oral de acordo co111 a gravidade de cada caso;
en1 algt1mas situações, quando houver hipomagnese111ia,
42
a repos1çao de 111agnésio deverá ser realizada antes da
reposição do cálcio.
Hipercalcemia
A hipercalce111ia assi11tomática co11statada e111 exame
de rotina é observada em ate 0,1 °10 da população geral. As
causas mais con1uns, responsá,·eis por 80 a 90°10 dos casos,
são malig11idade e hiperparatireo1disn10. ÜL1tras causas
são a hipercalcen1ia i11duzida por drogas, doença c.ie Paget,
doenças granulon1atosas e in1obilização. En1 pacientes
internados, cerca <.ie 75% dos casos de l1ipercalcemia
ocorrem en1 razão de doenças 111alig11as; 11a popttlação
an1bulatorial, a l1ipercalcen1ia decorre na n1aior parte das
,,ezes de hiperparatireoidisn10.
De 20 a 50<fo dos pacie11tes portadores de hipercalce-
n1ia tên1 depressão ou outro sintoma psíquico qt1e varia
de le,,e lassitt1de a quadros mais gra,•es, como psicose ou
estL1por catatô11ico. A hipercalcemia afeta principaln1en-
te a me111ória de fixação. Alterações agudas e graves do
cálcio sérico ta111bé111 poden1 catisar alt1ci11ações visuais
e auditivas.
En1 pacientes portadores de hiperparatireoidis1no pri-
n1ário ou secL111dário, nor111ocalcêmicos, ta111bé111 podem
ser obser,,ados si11to1nas 111e11tais, st1geri11do a participa-
ção do excesso de hormônio paratireoidiano no n1eca-
nis1110 desses si11to111as. O trata111e11to de,1e ser feito di-
recionado à causa base. Qt1ando a hipercalcemia é grave,
t1tilizam-se hidratação com soro fisiológico, dit1rético de
alça, bifosfonatos, calcitoni11a, entre outros agentes.
Mannp(":,..
Pacientes co,11 depleção de magnésio ou fósforo poden1
apresentar desorie11tação, de_fzcit de n1e1noria e confabu-
lação. A hipon1ag11esen1ia está relacionada a sintomas
de apatia, à sí11drome da fadiga crô11ica e a alucinações.
Pacientes com síndro1ne de absti11ência alcoólica, espe-
1nag11ese1nia que aun1e11ta o risco de co11vt1lsões. Antes de
i11iciar a reposição de 111agnésio, de,•e-se i11vestigar outras
alterações eletrol1ticas, que de\'em ser corrigidas co11co-
1nitantemente, assi111 como a deficiê11cia de \'itan1ina D.
F. r n
O 111etabolisn10 do fósforo está intimamente relacio11a-
do ao do cálcio. .i\u111ento do fósforo sérico é observado
110 hipoparatireoidis1no, na ]1ipervitan1inose D (abuso de
ingestão de 5uplen1e11tos vitamínicos), 11a insuficiência
renal e 11a rabdon1iólise, e sua din1inuição pode ocorrer
110 hiperparatireoidismo, na síndrome de hiperventilação,
associada ou 11ão aos ataques de pânico, no alcoolisn10,
na sí11dron1e de absti11ência alcoólica, nas alterações da
absorção de cálcio. A hipofosfatemia pode ocasionar fra-
queza, parestesias, alteração da consciência, convulsões,
fraqueza 1nusct1lar e arritmia cardíaca, e sett tratan1ento
está relacionado à cat1sa de base e reposição de fósforo
 Capítulo 5 - Doenças clínicas que afetam a saúde mental da mulher
\'e11oso ou oral de acordo co111 a gra,·idade do distt'.1rbio.
A hiperfosfaten1ia pode le,·ar a calcificações 111etastáticas
de tecidos e ocasio11ar sintomas relacionados corn a l1i-
pocalcen1ia. O tratan1e11to ta111bém baseia-se 11a correção
das causas subjace11tes, LISO de quelantes de fósforo e, en1
casos 111ais graves, l1e111od iálise.
-
(()Í\lrl f IC /\r'\,
Este capítLLlo procuroLt resumir as pri11cipais doe11ças
clínicas qLte afetan1 a sat'.1de 111ental da mulher. Assi111
con10 sua in1portâ11cia, tal ten1a é basta11te a111plo, ser1do
11ecessário discorrer por u111a parte selecio11ada da clí11ica
1nédica, ainda que de for1na resun1ida.
Vale frisar q11e as doer1ças físicas trazen1 di,,ersas
den1andas de origem psíquica, en1ocio11al e espiritual, e
esses eleme11tos estão intri11seca111e11te interligados, de
n1odo que é i1npossível ter apenas a abordage111 orgânica.
En1 nosso ser,·iço, na er1fer111aria e UTI de clÍl1ica 1nédica,
todas as pacier1tes i11ter11adas passan1 t1ela avaliação co111 a
equipe da psicologia, e os casos são discutidos pela eqL1ipe
n1ultiprofissíonal, co111posta por n1édicos, e11 fern1agen1,
fisioterapia, psicologia, nutrição e terapia ocupacio11al.
1\ capacitação adequada e111 saútie mental por parte
do clínico, bem co1no a capacitação adequada em clí11ica
n1édica por parte do ~1siquiatra (e demais profissio11ais da
área da sat'.1de) são fundame11tais ~1ara o be1n-estar do(a)
paciente, q11e é o objeti,·o fi11al de toda a terapê11tica.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Aln1eida-Filho f\, ~lari JJ, Coutinho E, Franca JF, Fernandes J, An-
dreoh SB, Busnello El). Brazilian mult1centric study of psychíatric
n1orbidity. ~1ethodological featurcs and prc\'alence esti1nates. Br J
Psy,hiatr,. 1997:171:.521-9.
An1er1can Diabetes Association. Hyperglycen11c crises in patients
,,·ith diabetes 111ellitus. Diabetes Care. 200 l ;2-l: 1988-96.
Berntein CD, \\'einer DK. Fibron1yalgía and n1yofascial pain syn-
..
dro111es. ln: Halter J. Ouslander J. Tinetti ;\.f. Studenski S, High K,
Asthana S. editors. Hazzard's Geriatric ;\ledicine and Gerontolog).
6th ed. ~ rcGra,,·-Hill Professional: 2009 p. 1-191-8.
Borba EF, Bonfa E. Long tern1 beneficial elfect of chloroquine di-
phosphate on lipoprotein profile in lupus patients ,, ith and ,,·ithout
steroid therap,. J Rheun1atol. 2001 :28:780-.5
Callen JP, Spencer L\ ·• Burruss JB. Holtrnan J. ,-\zathioprine: an ef-
fective, corticosteroid-sparing rherapy for pat1ents ,,·ith recalcítrant
cutaneous lupus er,1hen1atosus or ,,·ith recalcitrant cutaneous leu
koc,·toclastic, asculitts..-\rch Dern1atol. 1991; 121:515-22.
Costner ~li, Sonthein1er RD, Provo<;t l'T. Lupus erythen1atosus. ln:
Sonthein1er RD. Pro,·ost TT, editors. Cutaneous 111an1festat1ons of
rheun1atic diseases. Philadelphia: Lippincott \\1illia111s & \\'ilkins;
2003. p.15-64.
Dellinger l{P, Carlet J~l. ~1asur H, Gerlach H, Calandra ·r, Cohen
J et ai. Surviving Sepsis Can1paign Guidelines for 1nanagcn1ent of
severe sepsis and septic shock. Crit Care :-.ted. 2004;32:858--3_
Giffin K;\1. ~lulher e saúde. Cadernos de Saúde Pública.
1991 ;7(2): 133--!.
Hochberg ;\lC. Cpdating the An1erican College of Rheu,natolog\'
re\'ised criteria for the classification of systen11~ lupus erythen1ato-
sus. Arthritis Rheun1. 1997:-!0: 1725.
Inouye SK, Bogardus ST, Charpentier P:\, Leo-Sun11ner, I ., ,\can1-
pora 11, Horford IR, et ai. A n1ult1con1ponent inter,,ention to
prevent delirium in hospitalized older patient,. N Engl J Med.
l 999:3-10:669-76.
Inou)'e SK. Deliriu111 in hospitalized ol<ler patients: recognition and
risk factors. J Geriatr Psvchiatr\'
, .
Neuro!. 1998;11(3):118-25; discus
sion 15- 8.
Lopes AC. ·rratado de C]1nica ~ledica. l ·1 cd. São Paulo: !{oca; 2006.
Lopes AC,. Tratado de Cltn1ca ~lédica. 2d ed. São Paulo: Roca; 2009.
lopes RI). Fquilibrio acido-base e hidroeletrolítíco. 33 ed. Sáo Paulo:
Atheneu; 2009.
:\laccune \\'J, Riskalla :\1. linn1unossuppre<;sivc drug therapy. Tn:
\ \'allace DJ, Hahn BH, editors. Dubots lupus er)then1atosus. 6th
ed. Philadelphia: Lippíncott \\'illian1s & \\'ilkins; 2002 p.1195-217.
\lari 1), Razzouk O, Peres .\lFT, Dei Porto JA. Guias de 111edicina
a1nbulatorial e hospitalar C~ IFF.SP Escola Paulista de ~ ledicina.
Psiquiatria. Barueri: i\ lanole; 2002.
.\lurphy R. \. Deliriun1. F111erg ~1ed Clin :--Jorth An1. 2000; 18(2):243-52.
OKeetfe ~ r. CliníLal subtypes of Deli ri um in the elderly. Den1ent
Geriatr Cogn Disord. 1999;10(5):380-5.
Provenza JR, Pollak DF, ~lar1inez JE, Pai\'a ES, Helfenstein 1\1, He,, -
111ann R et ai. ProJeto Diretrizes. Fibron1ialgia. \'er Bras Reun1atol.
2004;4-l:-!43-9.
Jti\'ers E, :-..:guyen B, Ha\'stad S, Ressler J, ;\luzzin .-\, Knoblich B et
ai Earl) goal-directed therap) in the treatment or se,,ere sepsic; and
septic shock. N Engl J ~led. 2001;3-!5: 1368-77.
Sandberg O, Gustafson \', Brannstron1 B, Bucht G. Clinicai profile of
deliriun1 in older p,.ttients. J An1 Ger1atr ~oc. 1999;4-:1300-6.
Sandberg O, Gustafson \', Brünnstron1 B, Bucht G. Clinicai profile
of Deliriun1 in older patients. J A1n Geriatr Soe. l 999;4 7( l 1): 1300-6.
The Canadian 1;ydrox\'chloroqu1nc Stud) Group. A randomized
study of the eflect of ,,ithdra,,•ing hydroxychloroquine sulfate in
c;ysten11c lupus erythe1natosus. ~ Eng! J ~Ied. 199 l ;324: 150--t.
\ ,·Ho. 1O facts about ,,·01nen\ health. l)íspon1vel en1: <http:. /v..-,,,,,..
,,·ho.int/features1faLtfiles/,,•on1en>. A\..esso en1: 26 de abril <le 2012.
\\.illian1:,, HJ, Egger ~IJ, Singer JZ, \\'illkens RF. Kalunian KC, Clegg
DO et ai. Con1parison of hydroxychloroquine and placebo in tht:
treatn1~nt of the arthropathy of 1ni ld systen1ic lupus erythen1atosus.
1 Rheun1atol. 199-1;21:1-137-62.
43
 Aspectos nutrológicos que
influenciam a saúde
mental da mulher
Durval Ribas Filho
José Alves Lara Neto
Luiz Roberto Queroz
Maria Dei Rosario Zariategui De Alonso
Cristiane Felisbino Silva

INTRODUÇAO
- e neurológicos de deficiências acentuadas de nutrientes,
Vários trabalhos recentes destacam a importâ11cia dos
aspectos nutrológicos na saúde n1e11tal da mulher. A ali-
mentação saudável e adequada é un1 dos principais fatores
individuais de proteção da sat.'1de 111e11tal da n1ull1er e deve
ser valorizada dura11te todo set1 ciclo de vida, na gestação,
lactâ11cia, i11fância, adolescê11cia, fase adulta, 1ne11opausa
e velhice. As evidências i11dicam que un1 aumento de
peso adequado dt1rante a gravidez associa-se a menores
complicações; por outro lado, a n1á nutrição pré-natal
aume11ta a incidê11cia de dano 11eurológico e retardo
mental na cria11ça. Porta11to, L11na alin1entação e 11t1trição
adequada pré-11atal é un1 dos fatores ambientais mais im-
portantes para a saúde da gestante e de seu filho. O estado
de micronutrie11tes na gestação, tais como ferro, ácidos
graxos e folato, bem con10, a i11gestão de peixe, poden1
mell1orar, a lo11go prazo, problemas comportan1entais e
funções cog11itivas.
A depleção da reserva de nutrientes durante a gra\'idez
e a falta de reposição deles no pós-parto podem aumen-
tar o risco de depressão, tanto na criança, ao longo de
seu desenvol,1 imenlo, co1110 11a n1ãe. Isso afeta a criança
porque a insuficiência ou falta de algt1ns 11utrientes na
dieta, durante a fase de for111ação e crescimento do sis-
tema ner, oso ce11tral, produz significativas alterações
1 ALIMENTAÇÃO E SAÚDE MENTAL NOS DIFERENTES
morfológicas, net1rofisiológicas e neuroquímicas 110 cé-
rebro. Alén1 disso, con10 o cérebro l1uma110 cor1some
de 20 a 25% da taxa 111etabólica corporal total, o estado
nutricional ocupa um papel n1uito importante na saúde
mental. Essa importâ11cia é co1npro\•ada em trabalhos
docume11tados que de1no11stran1 os efeitos psicologicos
por exemplo, a deficiência severa de ,,itamina B12, a
qual resulta em perda de memória, disfunção mental e
depressão. De forma sin1ilar, a deficiência de folatos pode
originar fadiga, confusão, demência e irritabilidade. Es-
ses e outros constituintes da dieta são necessários para o
fu11cionan1ento norn1al do cérebro, incluindo a atividade
das enzimas, processos celulares e oxidativos, funções
dos receptores, trans111issão de si11al, manutenção do
tecido neuronal e síntese proteica, assim como a função
de neurotransn1issores. Esti1na-se qt1e melhorando as
bases 11utrológicas cerebrais, pode-se também melhorar
a eficácia terapêutica antidepressiva, e possi\1elmente, de
. ' .
outros ps1cotrop1cos.
Considerando os elementos 11utrológicos (aminoá-
cidos, ácidos graxos essenciais, mi11erais con10 o ferro
e selênio, a11tioxidantes e vitami11as como a Bl2) como
potenciais recursos terapêuticos, são esperados gra11des
estt1dos epiden1iológicos e clínicos para os próximos a11os.
Co111 eles, é possível finalmente concluir sobre a impor-
tância do papel da nutrição adequada na saúde mental da
mulher, assim co1110 11a prevenção e no tratamento dos
. ., .
transtornos ps1qt11atr1cos.
MOMENTOS DA VIDA DA MULHER
Os aspectos 11utrológicos i11fluenciam na saúde mental
da 1null1er, a qual será resultante da interação de fatores
de proteção e de fatores de risco. A alin1entação adequada
pode proteger a saúde mental e deve ser valorizada du-
ra11te todo o ciclo de ,•ida da n1ulher. Em contrapartida,
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
os fatores biológicos, ge11éticos e os de orige111 ambiental,
con10 aqueles dos 111on1entos críticos de transição do ciclo
de vida da 111L1lher, co11stitL1e111 os fatores de risco. Co1110
exemplo, há a depressão na gravidez e 110 pós-parto, 1110-
mento de n1aior \'L1lnerabilidade das n1ulheres à doença
mental que pode ser associada à des11utrição, infecções
ou, ai11da, abuso de substâncias e n1edicame11tos. Un1 bai-
xo peso ao 11ascer, Llm nascin1e11to pre111atL1ro, assin1 corno
Ltma rnãe adolescente, ta111bém são fatores de risco para a
sat'1de n1e11tal. Outros tàtores de risco são os psicossociais,
que pode111 estar relacionados con1 a história pessoal e
particL1larme11te com as experiê11cias iniciais 11a \'ida. Es-
ses fatores au111e11tan1 a SL1scetibil idade das 1nulheres para
aprese11tar doenças n1entais. As deficiê11cias 11L1tricio11ais
tan1bén1 poden1 acentL1ar o impacto negati\'O das exposi-
ções ao estresse.
As n1ulheres aprese11tan1 o c.iobro do risco qL1e os
ho1nens para dese11\1olver depressão. Isso poderia estar
associado à qualidade da dieta que freque11temente é
pobre ern nutrientes. Esse prejL1ízo é maior 11as mull1eres
en1 idade reprodutiva, qLte são \'Ldneráveis às deficiências
nutricionais en1 razão da gra,,idez e da lactâ11cia, co11side-
rados estressores i111portantes. Apesar dessa constatação,
são desconhecidos os detalhes de co1110 a nL1trição afeta
a saúde mental da mulher dura11te a gra\1 idez, pós-parto
e, de for111a n1ais geral, durante os anos reprodutivos. Os
estudos pré\'ÍOS foran1 realizados sobre peqL1e11as a1nos-
tras, de valor limitado basicamente porque a 111aior parte
foram estudos tra11sversais, os quais, por sua 111etodologia,
con1provan1 o efeito, porén1, não a causa.
1-Iá muito te1npo se reconhece o efeito de u111a nutrição
adequada durante a gravidez, na saúde do lactante e da
111ãe 110s a11os seguintes à procriação. A nutrição materna
afeta a saúde física e 1ne11tal do recém-11ascido e apresenta
efeitos mais duradouros do que se pensava anteriorn1ente.
O estabelecin1ento de bo11s hábitos alime11tares dura11te
a infância reduz a possibilidade de L1111 comportan1ento
alimentar inadequado, un1 fenômeno que aco11tece co1n
frequência perturbadora 11a adolescência, 11un1a etapa
ulterior 11a vida. Estudos sugerem que os costu111es ali-
n1entares dirigidos para e\ itar as doe11ças degenerativas
1
que aparecem posteriorn1ente na \'ida devem começar
dura11te a infância. A qualidade da alin1entação pode ace-
lerar ou diminuir muitas 111L1da11ças que \'ão aparecer na
velhice, qL1a11do n1udan1 os requerin1entos 11utricio11ais.
A ide11tificação de deficiências 11utricionais próprias das
etapas se11is adqLtire u111a in1portância maior, co11forn1e
aun1enta a longe,,idade.
Durante a gestação, aparece1n n1odificações na co1n-
posição corporal e no 111etabolismo do organismo ma-
terno. A gestante deve aun1e11tar o co11sumo de proteí11as
e de cálcio, assin1 con10 a suple111entação de ácido fálico
46
e ferro. DL1rante as pri1neiras se111anas c.ie vida 110 útero,
o bebê precisa de t1111 bon1 st1pri1nento de ácido fólico,
que é crL1cial para o dese11\ 0l\•i111ento do cérebro e da
1
medula espinhal. A falta desse supri111e11to adequado de
ácido fólico pode desen,·ol\•er defeitos 110 tubo 11eL1ral e
indL1zir a gesta11te à a11e111ia megaloblástica. A alime11-
tação dt1ra11te a gestação de\•e ser saudá\•el e adeqt1ada,
con1 L1n1 aun1ento da i11gestão calórica em 300 kcal/dia
no segundo e terceiro tri111estre. No primeiro trimestre,
essa adição de\·e ser re\·isada, caso haja pre\•ia depleção
e1n SL1as reser,•as corpóreas. En1 circunstâ11cias especiais,
cor110 a gra\·idez 11a adolescê11cia ou L1111a gra\·idez de
gên1eos, as necessidac.ies nutricio11ais são n1aiores e pre-
cisa111 ser ajustadas.
A depleção da reser\·a de nL1trientes dL1rante a gra\·idez
e a falta de recL1peração pós-parto poden1 aun1entar o
risco da depressão. Rece11tes re\•isões tê111 docun1entado
uma relativa alta pre\'alência de de~1ressào n1aterna e suas
co11sequências ad\1ersas que Ílnpeden1 a n1ãe de exercer
os ct1idados 1naternos e o gerenciame11to tàn1iliar, assim
co1110 afeta1n a saúde e desenvol\ in1ento tia cria11ça. Mas
1
co1110 essas c.ieficiências nL1tricio11ais podem i11fluenciar
o desenvol\·i111ento do siste111a nervoso ce11tral levando a
un1 de_ficit cogniti, 0? 0111 111odelo rnultic.iin1ensio11al que
1
integre ta11to os tàtores 11L1trológicos co1110 os fatores não
nutrológicos poderia ser o rnais aceito. A Figt1ra 6.1 des-
taca a importância dos aspectos nutrológicos na partici-
pação de 0L1tros fatores biológicos, ger1éticos, psicológicos
e a111bientais que influencian1 a sat'.1de n1ental da mulher
e do filho.
Transtornos alimentares e gravidez
AN (anorexia nervosa) e BN (bulimia nervosa)
As mulheres, dura11te a gravidez, frequenten1e11te apre-
sentam alterações 110 padrão ali1nentar com desejos ou
repulsa para algu11s alimentos. Nas grá\ idas com TA (trans-
1
tornos alimentares), as alterações são 111ais acentuadas,
con1 restrições de alin1entos (AN), episódios de compulsão
alin1entar e n1ecanismos compensatórios como vômitos,
Liso de laxa11tes, diL1réticos (BN) e ati\•idade física exagera-
da para evitar o aun1e11to de peso. Esses comportame11tos
le\ am a complicações. Estt1tios prospectivos e1n 1nulheres
1
grá\'idas co1n TA verificaram risco dL1as \'ezes 111aior de
tere111 bebês com baixo peso ao nascimento, quando com-
paradas co111 o grupo controle, e un1 aun1e11to no risco de
prematL1ridade de até 70%. Possivelme11te, os t:1tores que
contribuem para a causa da redução do crescimento do feto
são provocados pelos comportan1entos exagerados no co11-
trole do peso, os quais compron1etem o fluxo de nutrie11tes
essenciais do sa11gue n1ater110 para o feto.
Outro quadro que pode aparecer é a hiperêmese gra-
vídica, co1n vôn1itos incoercíveis no primeiro trimestre,
pode11do estar acompanhada de depressão.
 Capítulo 6 - Aspectos nutrológ1cos que influenciam a saúde mental da mulher
ESTRESSORES PSICOLÓGICOS, ÁLCOOL,
CIGARRO, TÓXICOS, INFECÇÕES DEFICIT NUTROLÓGICO
- -
Pré-natal
-- --- ---- -- ------- - -- - ---
Pós-natal
FIGURA 6.1 - Sumário esquemático da 1mportânc1a dos aspectos nutrológicos e a participação de fatores que influen-
ciam na saúde mental da mulher e do filho (adaptada de Wachs, 2009; Scholtz, 2009).
A depressão pós-parto é Ltma condição con1 risco ele-
vado e111 mulheres grávidas com TA, sendo ele três vezes
maior 11esses casos, con1 taxas de até 34,7%, e11quanto 11a
população geral e estin1ado entre 3 e 12º1>. Essa alta taxa
se deve, pro,·a,·eln1ente, à l1i5tória de transtor11os afeti-
, .
,•os prev1os.
Pregorex1a
Comportamentos ali1nentares de risco podem ser
observados e1n mulheres dura11te a gravidez. Para identi-
ficar esses comportamentos, surgiu na impre11sa o termo
pregorexia, que pro, én1 da mistura das palavras preg-
1
11ancy (do inglês, gravidez) e orexia, que sig11ifica apetite.
Ele refere-se a u,n con1portamento alime11tar i11adequado
observado nas n1ulheres grá,1 idas que tentam reduzir as
calorias da dieta e realizatn ati,1idade física e1n excesso,
com o objetivo de controlar o ganl10 de peso durante a
gestação. Dessa for111a, 111L1lheres con1 baixo peso (IMC
menor qLte 18,5) no início da gravidez e que de,·eriam ter
um ganho de peso adequado entre 12 e 18 kg durante toda
a gestação acabam te11do Lu11 ganho de peso n1e11or do que
7 kg, aproximada111e11te. Esse comportame11to alimentar
de risco pode levar a L1111 transtorno ali1ne11tar como a
anorexia r1ervosa ou bulin1ia 11er\'Osa ou pode, ainda,
agra,,ar un1 transtorno alimentar já existe11te.
O estado nutricio11al da gestante e reconl1ecido como
um fator importante para t1n1a gestação sat1davel e sem
complicações. O IlvIC baixo e um inadequado aporte de
VULNERABILIDADE
BIOLÓG ICA-G EN ÉTICA
1
1
•
SNC
FUNÇÃO
'
MÃE: DEPRESSÃO 1- ---=====:::::=------.
~1
DEFICIT NUTROLÓGICO
t
FILHO
RISCO DE DEPRESSÃO
-
11utrientes 111ater11os pode111 ser preditore5 de u1na gravi-
dez de risco, com aumento da incidê11cia de 11ascimentos
pré-termo e crescime11to fetal restrito, co1no tambén1
risco de morbimortalidade materna. Na avaliação nu-
trológica e laboratorial da grávida con1 comporta1ne11to
ali111entar inadequado, também poden1 ser observadas
deficiências de nL1trie11te5, vitaminas e 111i11erais. No tra-
tan1ento nt1trológico essas deficiências precisam de ade-
quação e sL1plementação de acordo con1 as características
i11dividuais. Pesquisas sobre TA e gestação esti111a1n cifras
de 1% de gestantes com AN e BN.
Ortorexia
U111 outro TA é a ortorexia nervosa, caracterizada
por L1n1a preoct1pação exagerada com u1na alin1e11tação
correta, pura e saudá,,el. A definição do que é correto
varia a111plar11ente con1 as crenças e o tipo de alin1ento
co11st1111ido pode excluir i111portantes grt1pos alime11tares
da dieta. As ortoréxicas podem apresentar deficiê11cias
st1bclínicas de \1 itan1inas e minerais qL1a11do se tor11am
111ais restriti,,as con1 a alin1entação. Pode111 apresentar
perda de peso, desnL1trição e isolamento social. No enta11-
to, diferen1 de pacie11tes com a11orexia nervosa por não
apresentarem i11satisfação corporal e medo mórbido de
e11gordar. En1 111ulheres ,·ulnerá,·eis, esse co111portan1e11to
restritivo pode le\'ar até u111 transtor110 ali111e11tar con1ple-
to, e, se aco11tecer durante a gravidez, tambén1 pode le,,ar
a co111plicações.
47
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Drunkorexia
Por último, a drunkorexia, que provén1 da palavra drunk
(bêbado, em inglês), é utilizada para descrever a existê11cia
de duas condições: um transtorno alin1e11tar (BN ou AN) e
um consumo excessivo de álcool, podendo levar ao alcoo-
lismo. A maior parte são 1nulheres que substituem refeições
por álcool, ou t1tilizan1 o álcool como anorexígeno. Ainda
não foram realizadas pesquisas sobre esse co1nportamento
de risco, porém a existência do TA com o abuso de álcool
como co1norbidade já foi e contint1a sendo estudada em
inúmeras pesquisas. Os valores dos últimos estudos apon-
tam para cifras de até 35% de abuso de álcool na bulimia
nervosa e de 25% na a11orexia nervosa. O t1so inadequado
de álcool pode detern1inar a deficiência dos seguintes
nutrie11tes: vitamina Bl ot1 tiamina, vitamina B2 ou rivofla-
vina, vitan1ina B3 ou Niacina, vitami11a B6 ou piridoxi11a,
vitamina B12 ou cianocobalamina, ácido fólico, vitamina
C ot1 ácido ascórbico, vitami11a A, vitamina D, vitamina K,
selênio, n1agnésio, ferro, zinco. Em 111ulheres vulneráveis, a
drunkorexia pode levar até ao alcoolismo, e, se acontecer
durante a gravidez, também pode levar a complicações.
Vários estudos realizados em gestantes com ingestão alcoó-
1ica excessiva ou com alcoolismo crônico fazen1 referência
a prejuízo no crescimento e desen\ olvimento do feto. Neles
1 esse11cial para compreender como i11tervenções nutricio-
tê111 sido observados: baixo peso, pren1aturidade, alterações
neurológicas (a11atô1nicas, retardo mental e deficit i11telec-
tual) e, ainda, alterações genéticas. Também pode causar a
síndrome fetal aguda, com deformações 110 rosto e atraso
do desenvolvimento psicomotor. Esses achados poden1 ser
devidos ao efeito próprio do álcool ou à deficiência nutri-
cional, geraln1ente observada no alcoolismo crônico.
As co11dições citadas anteriormente são entidades
ainda com muitas dúvidas com relação a critérios diag-
11ósticos; no entanto, sua aparição nas consultas é uma
realidade. O tratamento dos comportamentos alimentares
de risco observados durante a gravidez é complexo e deve
ser sempre com enfoque multidisciplinar, envolvendo
médicos ginecologistas, nutrólogos, psiquiatras, psicólo-
gos e nutricionistas, e11tre outros especialistas. A avaliação
nutrológica, o diagnóstico das deficiências de nutrientes e
o tratamento nutrológico realizados pelo médico são fu11-
damentais. Esse trata1nento deve i11iciar com a reposição
de nutrie11tes, vitaminas e minerais prescritos antes da
realização de um trabalho psicoterapêutico.
O problema do abuso de álcool e do alcoolismo tam-
bém precisa ser abordado nas consultas junto com o
transtor110 alimentar presente. É necessário haver um
bom relacionamento médico-paciente que esti1nL1le a rno-
tivação. A participação da fan1ília no tratame11to també1n
é muito importante, assim como a informação dos riscos
desses co111portamentos alin1entares inadequados.
Deficiê11cias nt1tricionais na infância pode111 i11flue11-
ciar tanto a ft1nção do SNC quanto o desenvolvimento
48
estrutural e do sistema de 11eurotransmissores. Por isso,
mães con1 TA ot1 com comportamentos alin1entares
inadeqL1ados podem prejudicar a alime11tação do recém-
-nascido, do lactente, assim como das cria11ças.
Filhos de n1till1eres co111 diagnóstico passado ou atual de
TA têm grandes chances de dese11volver dificuldades co1n
alimentação. Uma mistura de fatores genéticos, an1bientais e
psicológicos pode predispor as crianças aos riscos. As cres-
centes pesquisas st1gerem que o TA é uma questão familiar
e que tàtores genéticos aditivos aparecem na transmissão fa-
miliar da AN e da BN. Da mesma forma, mães con1 história
de TA têm mais dificuldade em amamentar e alimentar seus
filhos. Esh.1dos clínicos n1ostram que filhos de 1nães com AN
ou BN têm mais tendência a recusar alimentação quando
comparados a filhos de mães sem transtorno.
A amamentação é vital para a saúde da mãe e da criança
durante toda a vida. A recomendação da OMS (Organi-
zação Mu11dial da Saúde) e do Ministério da Saúde é qt1e
as crianças sejam amamentadas exclusiva1nente com leite
materno até os seis meses de idade; após essa idade, deverá
ser dada alimentação complen1entar apropriada, conti-
nuando, entretanto a amame11tação até pelo menos a idade
de 2 anos. O enfoque da alimentação no curso da vida é
nais poden1 contribuir para a prevenção de doenças não
transmissíveis. O aleitamento é a prirneira prática alimen-
tar a ser estimulada para promoção da saúde, formação
de hábitos alimentares saudáveis e prevenção de muitas
doenças. Além dos be11efícios nutricionais, imunológicos e
psicológicos, o leite mater110 representa a melhor fonte de
nt1trientes para o lactante, por conter proporções adequa-
das de carboidratos, lipídios e proteínas necessárias para
set1 crescimento e desenvolvimento. També1n é importa11te
no estabelecimento do ví11culo mãe-filho. Apesar disso,
principalmente nos países em desenvolvimento, como o
Brasil, o desmame precoce ainda é uma realidade.
Sem dúvida, o leite materno é o alimento ft1ncional
(aquele com princípios ativos, benéficos para a saúde)
com maiores propriedades para a saúde. Além de seu
aporte de energia, macro e 1nicronutrientes, o leite ma-
terno se associa a um menor risco de 111orbimortalidade
e de hospitalização. Tan1bém pron1ove um padrão de
crescimento diferente (menor em peso e índice ponderai),
t1ma con1posição difere11te da flora intestinal, um melhor
estado das defesas imunológicas, bem como t1n1 maior
grat1 de desenvolvimento intelectt1al e um menor risco de
padecer de obesidade 11a vida adulta, hipercolesterolemia
e câncer de man1a (nas mulheres que amamentam). Ape-
sar de as fórmulas lácteas mais modernas aprese11tarem
uma con1posição nutricional similar, com agregados de
taurina, nucleotídeos, ácidos graxos essenciais e prebióti-
cos, entre outros compostos ativos, eles não são suficien-
tes para se igualar ao leite mater110.
Para qt1e o leite possa ser fonte de todos esses benefí-
cios, a alime11tação da mãe durante a lactação precisa ser
 Capítulo 6 - Aspectos nutrológ1cos que influenciam a saúde mental da mulher
adequada. Nesse processo de amamentação, é exigido um
maior co11sun10 de nutrientes, principalmente vita111inas e
minerais, cujas 11ecessidades são maiores do que as reco-
n1endações 110 período gestacior1al e uma vez que a perda
calórica seja estimada en1 80 kcal/ 100 mL de leite. O re-
queri1nento alime11tar recomendado para as necessidades
durante a lactação é de 500 kcal/dia adicionais acima do
ní,,el para mulheres 11ão grávidas. E as reservas de gordura
acL1muladas na mãe dL1rante a gravidez proporcio11an1 de
100 a 150 kcal/dia durante os primeiros dias da lactação.
A adolescência é uma fase de desenvol,1in1ento, e a
escolha dos alin1entos será potencialmente determinada
por fatores psicológicos, socioeconômicos e culturais
que irão interferir na formação dos hábitos alime11tares.
A nL1trição tem papel crítico no desenvolvin1e11to do ado-
lesce11te, e o consumo de dieta inadequada pode influir
desfavora,,elmente sobre set1 crescimento son1ático e
maturação. As necessidades e11ergéticas estão aumenta-
das e guardam relação con1 a ,·elocidade de crescimento
e ati,•idade t1sica. A ali111entação durante a adolescência
deve seguir as recome11dações nutricionais, len1brando
a i1nportâ11cia do consumo de alimentos ricos e1n cálcio
para a aquisição acelerada de n1assa óssea. Nessa fase,
adquire-se aproximadamente SO~o da n1assa óssea, pois o
acúmulo de cálcio é triplicado. Nas adolesce11tes, após a
menarca, a necessidade de ferro é três vezes 111aior que
a dos meninos, em razão das perdas menstruais. Nesse
período, há uma elevada pre,,alê11cia de ane1nia também
favorecida por uma inadequação de ferro na dieta.
Dos transtornos alimentares que se apresentam nas
adolescentes, a anorexia nervosa e mais prevalente que
a bulimia nervosa. São quadros caracterizados por al-
terações graves do comportamento alimentar, de difícil
tratamento e com recaídas frequentes. Em sua evolL1ção,
levan1 a um quadro de 1ná 11utrição de grau ,,ariável,
que na AN e,,olui a u1n quadro de des11utriçào calórico
proteico, podendo até le,·ar à morte pelas co1nplicações.
Quadros parciais de anorexia nervosa são n1ais comuns
de se observar que os qLtadros completos.
Sintomas depressivos são extreman1ente freqt1entes
nos TA, podendo chegar em até 98% na AN. Várias
hipóteses de difere11tes autores tentam explicar essa as-
sociação entre TA e os transtornos de humor. Uma delas
é que a desnutrição e o padrão alimentar caótico possam
causar a n1aior parte dos sintonias depressi,·os en1 pa-
cientes com TA.
A etiopatoge11ia dos TA é con1plexa e n1t1ltifatorial;
uma hipótese se baseia 11a associação de ,·ários fatores
biológicos, ge11éticos, psicologicos e socioculturais na ori-
gen1, no desen,·ol\·imento e na st1a manutenção. A dieta e
o pri11cipal fator precipita11te para desen,·ol\·er o compor-
tamento precursor e1n pessoas vulneráveis, assim con10
ta,nbém é considerada o fator perpetuador do processo.
Anorexia nervosa
Na AN, a prolongada privação de co111ida leva à desnu-
trição, que afeta o ft1ncio11amento do cérebro (me1nória e
concentração) e também causa depressão. Outros efeitos
incluem: mudanças horn1onais, co111 ausência da menstru-
ação; perda de densidade mineral óssea em virtude da falta
de cálcio; n1au funcionan1ento do sistema i111u11ológico;
anemia e crescin1ento de pelos no corpo, chamado lanugo.
Os exames subsidiários hematológicos OL1 bioquí-
1nicos a,•aliam a presença de complicações decorrentes
da desnutrição, da desic.iratação e do comportamento
purgativo e deven1 ser n1onitorados regL1larn1e11te por
lo11gos períodos de tratan1ento do estado até a recupera-
ção nutricional, com ganho de peso e 11ormalização das
alterações encontradas.
As alterações bioqt1ín1icas e hematológicas observadas
são decorrentes dos comportamentos adotados para in-
duzi-la e desaparecen1 completamente co1n Lima alimen-
tação adequada e recuperação do estado nL1tricional. Os
estudos de neuroimagem reportan1 achados que sugeren1
que, na anorexia ner,,osa, o córtex cingulado anterior está
alterado com relação à estrutura e função. Do po11to de
,,ista anatômico, a n1assa cinzenta apresenta-se diminu-
1da 110 córtex cingulado anterior, o que demonstra un1a
n1aior vulnerabilidade dessa região comparada ao resto
do cérebro. O córtex cingulado anterior constitui uma re-
gião n1ultifuncional envolvida em fenômenos complexos,
co1110 emoção, impulsos, busca por recompensa, atenção,
função cognitiva e aprendizado, aspectos que estão fun-
cio11almente integrados. O tratan1ento é complexo e deve
ser n1L1ltidisciplinar, exigi11do que psiquiatras, nutrólogos,
nutricionistas e psicólogos, entre outros profissionais,
interajam de forn1a harmoniosa.
L• • ' •• ,- -"I I ,_r.'-_.,...,.
' .._,. ,. __ ,,,.,."'l~··-.,,..-r
• •
Os hábitos de alimentação i11adequados produzem uma
resposta inadequada à de1nanda fisiológica de 11utrientes e
calorias, detern1inando progressivamente un1a disfunção
no sisten1a de regulação. Nluitos in,,estigadores confir-
mam a alta frequência e o risco dessa modalidade de res-
trição alimentar. Un1a "conduta dietante" pode desencade-
ar distúrbios na conduta alimentar de pessoas vulneráveis
por razões biológicas, genéticas, culturais, pessoais ou
familiares.
En1 uma re,·isâo de 1996, os autores observaram que
35% dos indi,,íduos que fazen1 dietas, os "dietantes", evo-
luem a condutas alin1e11tares patológicas, e 15 a 45% dos
quadros parciais co11cluen1 em TA completos.
E,•idê11cias científicas apontam que se subn1eter a die-
tas pode desencadear u111 episódio de excesso ali1nentar
en1 indi,·íduos biologicamente predispostos. E1n uma
re,·isão de cinco estudos co1n 3.037 participa11tes, Hsu
49
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
( 1997) conclL1iu que os estudos IongitL1dinais assi11alan1,
de n1a11eira u11â11i1ne, a função que dese1npenha111 as die-
tas 11a patogê11ese de L1n1 distt.'.trbio lia co11duta ali111e11tar.
Foi den1011strado que uma dieta de 1.000 kcal pobre e111
carboidratos di111i11ui os n1\'eis de triptofa110 no plas111a e
altera a função da serotoni11a cerebral e111111ulheres sadias.
A síntese de seroto11i11a no cérebro depende da disponibi-
lidade do triptofano no plasn1a. Os autores sugeren1 que
se subn1eter a dietas, de n1aneira persiste11te, produz a
redução crô11ica de triptofa110 110 plasn1a e da seroto11ina
cerebral. pode11do dese11,·0I,•er sinto1nas de disturbios da
conduta alin1e11tar en1 un, i11di\·íduo vulnerá,·el. A tome
gerada pela dieta pode desencadear episódios de co1npL1l-
são alimentar.
Na fase adulta da mulher, pode,n aparecer quadros
depressi\'OS 11a gestação OLl 110 pós-parto, já comentados
a11terior1ne11te, e tan1bé1n na 111enopausa. Os TA e o al-
coolismo ta111bé111 são obser,,ados 11a n1ulher adulta e 11a
111enopausa, e11qL1anto os deficits nutricionais são con1u-
n1ente observados 11a \ elhice. 1
... . n.rnoc ::,/;,.,.,,,..,...,. .....oc
Os TA mais pre\ ale11tes nessa etapa da mulher são
1
a BN e o transtor110 da compulsão ali111e11tar periódica
(TCAP), an1bos associados com a depressão maior. Tanto
na BN con10 110 TCAP, outra co111orbidade que se observa
é o abuso e a depe11dência de álcool. O abuso de substâ11-
cias é n1uito 111ais frequente nas an1ostras de pacientes que
apreser1tan1 episódios de desco11trole alin1e11tar (BK e .,\N
tipo bulímico) do que em pacientes co111 comportan1ento
pL1rame11te restriti,10 (AN-R). O TCAP é encontrado en1
cerca de 2% da população em geral, n1ais frequente111e11te
em mulheres. Pesquisas demo11stra1n que esse tra11stor110
ocorre ern cerca de 30% das pessoas que tàzen1 regi1nes
alin1entares con1 Sltper,,isão 1nédica, podendo le,,ar até
a um quadro de obesidade se,,era ou grau III. A anore-
xia nervosa também pode aparecer nessa fase adulta da
mulher, porén1 o estudo em pacientes com início tardio
ainda é i11cipiente, co1n poucos trabalhos pL1blicados a
respeito dessa casuística e con1 achados controversos. Há
também relatos de início de transtornos alimentares em
pacientes aci111a de 50 anos de idade. O quadro clí11ico
da a11orexia nervosa nessa população é o n1esmo obser-
\'ado em pacientes jO\'ens, co111 exceção da amenorreia,
Ltma ,,ez que elas ati11giram a n1e11opausa. E11treta11to, o
diagnóstico é difícil porque a perda de peso 11essa tàLxa
etária pode ocorrer por uma doença clínica ainda 11ão
detectada ou por algum efeito colateral farmacológico.
A história clí11ica de\re ser realizada cuidadosa111ente,
entrevistando os fan1iliares, para facilitar o diagnóstico.
De\re-se tentar estabelecer a correlação ten1poral e11tre o
início do e1nagreci111e11to com posSÍ\'eis doe11ças físicas OLI
psiquiátricas ou eventos dese11cadea11tes. O exan1e físico e
50
a in\·estigaçào diagnóstica de,·en1 ser minuciosos, apesar
de 11ão ha\'er exa111e laboratorial específico que diferencie
a perda de i1eso i1ela a11orexia 11er,•osa do emagrecin1ento
por u1na doe11ça f1s1ca. Cerca de 33°10 da a1nostra, nesse
estudo, apresentou a prin1eira 111a11ifestação da anore-
xia após 65 a11os de idade. O 1nédico de\'e estar atento
para e1nagreci111ento e restrição alin1e11tar em adultos,
até 1nes1no e111 população geriátrica, pois os transtor110s
alimentares pode111 ter início tardio, não se restringi11do
apenas a adolescentes. A n1ortalidade 11a AN tardia i1ode
chegar a 20°10 , i11dica11do necessidade de rápido i11ício do
tratan1ento.
/l
,- , '.,,..-n,,
O álcool co11sun1ido de torn1a abusi\ a pelas 1nulhe- 1
res pode determinar de_ficits de nL1trientes, vitan1inas e
n1inerais que prejudicam a saúde, con10 foi con1entado
anterior1nente 11a descrição da drL111korexia. Do ponto de
,·ista 11utrológico, o álcool, apesar de ter 7 cal/g, substitL1i
o alimento sob a forma de calorias vazias, não se11do usa-
do pelo orga11ismo con10 forn1a ele combustível. A falsa
sensação de estar alimentado e a falta de apetite, tan1bé1n
provocada por gastrite, são fatores qL1e le,,am a quadros
de des11L1trição. O consun10 de álcool é mais frequente
em pacientes con1 BN e AN tipo bulí1nico. Pode caL1sar
dependê11cia e afeta as funções n1ental, neurológica e
emocio11al. A ingestão regular de bebidas alcoólicas in -
duz ao esquecin1ento e aumenta o risco de den1ê11cia.
ivluitas dessas complicações são provocadas por deficits
de nutrie11tes. É in1porta11te lembrar qL1e o álcool é tóxico
qL1ando substitui 1nais de 20% do valor calórico total da
i11gestâo de ali1nentos, podendo pro,·ocar hipoglice,nia,
qL1eda do cabelo e quadros de desr1utrição. Depressão,
pancreatite e cirrose ta111bém poden1 ocorrer. É i1nportan-
te lembrar que, 11as n1ulheres, os qL1adros de alcoolisn10
podem aparecer a11tes e de forma mais perigosa que nos
ho1ne11s. As 111Ltlheres são mais vul11eráveis ao álcool do
que os ho111e11s, e as concentrações sanguíneas do álcool
são n1ais altas 11elas com as mesmas doses, quando co111-
paradas às elos ho111ens. Isso acontece pelas difere11ças na
composição dos tecidos do corpo fe111i11i110 e do corpo
111asculino - e11tre elas, n1aior quantidade de gordura,
111enor qL1antidade de água e uma menor quantidade da
enzi1na deidroge11ase alcoólica (DHA), responsável pela
metabolização do álcool no fígado. As consequências
do alcoolisn10 são diferentes nas n1ulheres: elas são mais
sujeitas à cirrose hepática do que os homens. E111 parte,
isso acontece porque o álcool é u111 sL1pressor do apetite
e tan1bén1 porque afeta a absorção e o metabolismo das
vitam i11as A, B, C e D, dos ácidos graxos essenciais e de
111inerais, co1no cálcio, zinco, n1ag11ésio e fósforo.
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O cérebro é o órgão 1nais in1portante 110s hL11na-
11os; sua exigência energética é n1aior que a de outros
 Capítulo 6 - Aspectos nutrológ1cos que 1nfluenc1am a saúde mental da mulher
órgãos. As e,•idê11cias paleontológicas indicam que a
rápida evolt1ção do cérebro ocorret1 com as exigências
do H. erectus, há 1,8 milhão de anos. O consu1110 de
mais cernida de origem ani1nal pelo H. erectus foi muito
importante para prover altos níveis de ácidos graxos
poli-i11saturados (DHA e AA) que são necessários para o
crescin1e11to do cérebro. Atualmente, o cérebro conso111e
16 ,,ezes n1ais calorias por grama que o musculoesque-
lético, sendo muito importante a variedade e a riqueza
da dieta. O cérebro humano conson1e de 20 a 25% da
taxa rnetabólica corporal total, e, dessa forn1a, o estado
11utricional apresenta um papel in1portante na sal'.1de
mental. Dietas deficientes hipoproteicas e hipocalóricas
no início da vida podem levar à redução do tama11ho e
do volun1e cerebral.
O crescime11to do cérebro envolve períodos de au1nen-
to do número, ou hiperplasia, e aumento no tamanho, ou
hipertrofia. O período de rápido crescin1ento do cérebro
nos huma11os corresponderia ao de hipertrofia, e começa
na 30J semana de gestação e se prolonga até o segu11do
ano de vida. Alterações na dieta durante esse período pro-
duzen1 significativas alterações 11a n1orfologia, netirofisio-
logia e neuroquímica do SNC. As diferentes regiões do
cérebro têm vários períodos críticos de desenvolvin1ento,
de tal forn1a que a introdução de dietas alteradas em sua
con1posição pode alterar diferentemente ,,arias regiões
cerebrais. A neurogênese se dá principalmente no pe-
ríodo pré-natal, embora algun1as regiões como o cerebelo,
hipocampo e bulbo olfatório co11ti11uen1 a ter 11eurogê11ese
pós-natal. No período pós-natal, há crescimento acelera-
do e diferenciação das células. Nesse período, estão em
curso os processos de diferenciação e crescimento de11-
drítico, a sinaptogênese e a 111ieli11ização. Dura11te a fase
de forn1ação e crescin1ento do siste111a nervoso central, a
i11suficiência ou falta de alguns nutrientes na dieta produz
significati,·as alterações n1orfológicas, neurofisiológicas e
neuroquímicas no cérebro.
Dietas hipocalóricas ou hipoproteicas, quando uti-
lizadas 110 início da vida, en1 que o cérebro está dese11-
vo},,endo-se de 1naneira particularn1ente rápida, pro-
duzen1 alterações significati,1as e111 di,,ersos sistemas de
11eurotra11s111issão como o GABAérgico, dopaminérgico,
noradre11érgico, serotoni11érgico, colinérgico e opioide.
Essas alterações têm sido descritas como un1a das prin-
cipais causas de di,·ersas alterações comportamentais e
cogniti,•as em crianças que fora111 expostas a episódios de
des11utriçào precoce grave.
As deficiências nutricionais que le,,am ao atraso no de-
sen,1ol\·i111ento e cresci1nento de cria11ças tan1bén1 altera111
os aspectos en1ocionais. Os comportame11tos alin1e11tares
pouco saudáveis nos adolescentes, por exemplo, pode111
le,,ar a transtornos alimentares como anorexia e buli111ia
ner,'osa, que tambén1 geran1 co111portan1entos indicati,·os
de aun1ento de ansiedade. Em geral, essa ansiedade ,•en,
acon1panhada de ot1tras alterações de humor, i11clusi,·e
aquelas características de depressão. A recuperação nt1tri-
cional desses pacie11tes produz melhora rápida e conside-
rável nos sintomas de ansiedade e depressão.
Deficiências 11L1tricionais também são freque11tes nos
obesos. Un1 estudo recente sobre alterações n1orfológicas
produzidas pela obesidade mostrou qt1e i11divíduos adt1l-
tos obesos de 111eia idade, de a1nbos os sexos, avaliados
pela técnica de ir11agem por ressonâ11cia n1agnética, apre-
se11taram atrofia cerebral. Os dados indicara111 qt1e qua11-
to maior o í11dice de massa corpórea, menor o volun1e
cerebral total. Em outro estudo, somente con1 mull1eres,
seguidas por um período de 24 anos, t1tiliza11do to1110-
grafia computadorizada, observou-se correlação positiva
entre o índice de 111assa corpórea e atrofia cerebral do
lobo te1nporal.
A evidência do papel da nutrição na saúde mental se
origi11a de trabalhos sobre os efeitos psicológicos e neuro-
lógicos de deficiências severas de nutrientes. En1 geral, a
dieta típica ocidental apresenta deficiência de algun1 des-
ses ele1nentos, e as pessoas de baixos recursos eco11ôn1icos
são afetadas desproporcio11aln1ente. As mt1ll1eres com
desvantage11s sociais e eco11ôn1icas tambén1 aprese11tam
maior risco de depressão, o qt1e sugere qt1e a 111á nt1trição
pode ser un1 in1porta11te contribuinte para dese11vol,,er os
transtornos de hun1or 11essa população.
Pesquisadores observararn que a pre,,alê11cia de tra11s-
tornos mentais te111 au1nentado nos países desenvolvidos
em correlação con1 a deterioração da dieta ocidental.
Estudos precedentes demonstram deficiências nt1tricio-
nais se correlacio11a11do com algumas desordens n1e11tais.
As deficiências mais con1uns observadas e111 pacie11-
tes co1n transtornos 111e11tais são de ô1nega-3, vitan1i-
11as B, mi11erais e a111inoácidos que são precursores de
11et1rotransmissores.
A seguir, serão abordados alguns elementos 11utrológi-
cos e sua relação com a saúde n1ental.
As n1ulheres aprese11tan1 o dobro do risco para depres-
são do que os l101ne11s. Elas são particularn1e11te vul11e-
rá,•eis a deficiências nutricionais, porqt1e a gravidez e a
lactância são estressares do corpo. A alta de111a11da co1n-
bi11ada co1n un1a i11adequada i11gestão le,·a a t11na deple-
ção de nutrientes no fi1n da gra,•idez e a uni fracasso ern
recuperar os depósitos pós-parto. Nu1na re,·isào rece11te,
foran1 detalhados três n1eca11ismos para explicar co1110 a
nt1trição poderia ser efetiva para melhorar a sal'.1de mental
da 111ulher. O pri111eiro considera que a i11corporação ot1
suplen1entação da dieta con1 ,·ita111inas e 111inerais poderia
corrigir t1n1a deficiência de 11t1trie11tes que contribui para
u111a pobre saúde 1ne11tal. O segu11do co11sidera que algt1-
mas pessoas possam ter n1aiores necessidades de 11utrie11-
tes por causa de algun1a ar1or111alidade 111etabólica, como
no caso do ácido fólico. Nesse caso, pacientes psiquiátri-
51
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
cos já tratados farmacologicamente observa111 n1ell1or res-
posta co111 a adição de supleme11tos , itamí11icos, tal o caso
1
de pacientes depressivos qL1e tan1bém podem aprese11tar
L1n1a 111utação genética do n1etabolis1110 do ácido fólico,
de1nonstrando que aprese11tan1 L1111 111aior reqL1eri111e11to
do qL1e na popL1lação geral. E a terceira hipótese que
cor1sidera que o cérebro 111elhor 11utrido poderia aceitar
111elhor a n1edicação antidepressiva. A n1edicação pode
ser i11capaz de agir nun1 cérebro mal 11L1trido. Sabe-se
que os medica1nentos antidepressi, os aprese11tan1 vários
1
graus de eficácia entre os i11divídL1os tiepressi, os, con1 u1n
1
extre1no de resistê11cia qt1e aco11tece entre cerca de 30 a
40°10 dos pacientes. Estin1a-se qL1e melhora11do os elen1e11-
tos nL1trológicos cerebrais, também é possí, el 111elhorar a
1
eficàcia terapêutica antidepressiva e, possi, el1ne11te, a de
1
. ' .
outros ps1cotrop1cos.
EstL1dos rece11tes realizados en1 pacientes mulheres
com SL1plen1entação de ele1nentos nutrológicos co1no zi11-
co, ferro e ácidos graxos ômega-3, especialmente o E-EPA,
den1011stram que eles aparece1n con10 importa11tes coadju-
,,a11tes dos trata1nentos psiquiátricos convencio11ais.
Ácidos graxos essenciais
Ômega-3
O cérebro é un1 dos órgãos com o n1aior nível de
lipídios. Esses lipídios são compostos de ácidos graxos
poli-insaturados que são constitL1intes-cl1ave das mem-
branas fosfolipídicas em todos os tecidos do corpo, en1
especial 110 cérebro, 110 qual detern1i11am as propriedades
biofísicas da n1embrana 11et1ronal. Foi estimada que a
massa cin7enta contém 50% de todos os ácidos graxos
poli-insaturados na 11atureza, cerca de 33% da fan1ília
ômega-3. O ácido linoleico e o ácido ALA (altàlinolênico)
são os ácidos graxos das famílias ôn1ega-6 e ôn1ega-3. Es-
ses ácidos graxos são considerados essenciais porque 11ão
pode111 ser produzidos pelo organis1no, sendo qL1e o ácido
EPA (eicosapentaenoico) e o DHA (docosa-hexaenoico)
são os de maior rele\ ância biológica 11a saúde n1e11tal e
1 e11tre mull1eres que posteriorn1ente desenvolveran1 sin-
també.n1 os de 111aior predomí11io no cérebro. Entre eles,
o docosa-hexaenoico é o mais proemine11te, e, en1 altas
concentrações, aume11ta a sensibilidade dos receptores da
serotonina. Ele ta1nbém é precursor de prostaglandinas
específicas e let1cotrienos, e inibidores de citocinas e mi-
tógenos, sendo responsável pela redução da i11fla111ação.
Dessa for111a, poden1 associar seu efeito antidepressivo a
efeitos vasculares associados a dimi11L1ição da i11fla111ação
e arteroesclerose.
A gordura 110s peixes também é forn1ada por ácidos
graxos poli-insaturados chan,ados de ô111ega-3. Eles são
diferentes dos ácidos graxos e11contrados nos óleos vege-
tais (chamados de ômega-6). Os peL'<.eS não fabrica111 tais
gorduras, mas as obtêm a partir do plâ11cton que con1em, e
quanto n1ais fria a água, n1ais ôniega-3 contém o plâncton.
As dL1as forn1as mais potentes de ôinega-3, os ácidos EPA
52
e DHA, são encontrados em abundância nos peixes de
ágL1a fria, tais como salmão, truta, ca,·alinha e atu1n. As
fontes de u111 terceiro tipo de ôn1ega-3, o ácido ALA são
certos óleos ,·egetais (co1no o óleo de linhaça) e outros
vegetais. ContL1do, o ALA 11ão afeta o corpo da mesn1a
forn1a que o EPA e o DHA.
Na alin1e11tação da população dos Estados U11idos, a
proporção entre os ôn1ega-6 e os ômega-3 mudou marca-
dan1ente: de 1: 1, e1n 1890, passot1 para 1O: 1 até 25: 1, n Ltm
relato de 1987. Essa dramática alteração e cat1sada pelo
at1n1e11to excessi,,o de óleos vegetais e1n detrimento dos
ômega-3 pro,,enientes do pescado e dos a11i1nais selvage11s
e pla11tas. E1n indi,•íduos deprimidos, as conce11trações
c.ie ô111ega-3 no sangue se n1ostraran1 de forn1a repetida e
baixas e a proporção de ômega-6 e ô111ega-3 é n1ais alta em
i11di,,íduos deprin1idos con1parados com controles sãos.
As co11centrações sa11guíneas se correlacio11an1 fortemen-
te con1 a severidade da doe11ça.
A ingestão frequente de pescado e comida marinha está
associada com risco reduzido de depressão. Estudos de-
n1ográficos indican1 L1n1a associação entre o alto consLtmo
de peixe e L1n1a baL'<.a incidência de doença mental, e essa
i11cidência resulta diretan1ente do co11sumo de ô111ega-3.
NL11n estL1do de 23 países, o co11sL11no de peixe mostrou
urna correlação forte e 11egati,·a com as taxas de depressão
~)ÓS-parto, ainda depois de controlar as variáveis mater-
r1as. Porén1, deve-se tomar cuidado con1 a procedê11cia
do pescado, pois tan1bé1n pode ser Ltma fonte de conta-
n1inantes 11eurotóxicos, tais co1110 mercúrio (bife11ilas po-
licloradas PCBs) e outros polL1e11tes i11dustriais. Por isso,
antes da recome11daçào do seu consLuno, esse potencial
perigo de,,e ser considerado.
Outros cstt1dos perinatais indican1 qL1e a recL1peração
da concentração n1aterna de DHA desde o nascimento
até a 32.1 sen1a11as do pós-parto foi sig11ificativa1nente
mais lenta 11as n1ulheres qL1e tinham depressão pós-parto
comparada con1 a das mulheres sen1 o tra11stor110. Si1ni-
larmente, a proporção de ômega-6 e ômega-3 é n1ais alta
tomas depressivos entre os 6 a l O meses con1parada com
1nulheres que não ti11ham os sinto111as.
Ácido EPA (eicosapentaenoico)
Nt1n1erosas investigações co11firman1 a importân-
cia dos ácidos graxos ôn1ega-3 no tecido ner,,oso e a
fu11çào n1oduladora e facilitadora da 11eurotrans111is-
são, recon1endando SLia utilização, em especial do ácido
EPA con10 con1ple111e11to dos trata111entos psiquiátricos
• •
conve11c1011a1s.
En1 2006, a APA realizou un1 estudo de metanálise para
avaliar as evidê11cias sobre os ácidos graxos ôinega-3, e
em especial o EPA, como compleme11tos 110s tratame11tos
psiquiátricos con,,encionais. Obtiveran1 como conclusão,
apesar dos resultados heterogêneos, que os ômega-3 apor-
tavam t1n1 be11efício estatistican1ente significante em qua-
 Capítulo 6 - Aspectos nutrológ1cos que 1nfluenc1am a saúde mental da mulher
dros de depressão e transtor110 bipolar. Esses resultados
motivaram a recon1endação do uso, especialn1ente do EPA,
e, e1n n1enor n1edida, do DHA, con10 complemento en1
tratan1entos e prevenção de doe11ças. U111 outro estudo de
metanálise, publicado no Canadá, fez a a11alise das investi-
gações realizadas a11tes de abril de 2007, comprovando que,
apesar de as an1ostras de participantes serem peque11as,
elas demonstravan1 claramente que a sL1plementação com
EPA era mais eficaz que a adn1i11istração de ô111ega-3 ou de
DHA, especialmente na depressão e na esquizofrenia.
E-EPA (etil-eicosapentaenoico)
O E-EPA pertence a u1na 11ova geração c.ie ômega-3, e é
uma preparação refinada de azeites de pescado azul, qt1e
se obtén1 por meio de uma dupla destilação molecular e a
váct10, con1 t11na alta concentração e pureza (70 a 90%), li-
vre de colesterol, DHA, triglicerídeos, ácidos gra.xos trans
e contamina11tes. Alé1n disso, apresenta uma cor pálida,
gosto e odor suaves, com un1 processo de esterificação que
faz at1mentar sua capacidade lipofílica, a qual proporciona
LLma melhor absorção e permite sua passagem através da
barreira hematoe11cefálica.
Annrr"Jv::'.l ,,,,,.,...,..,1"r,
Um estudo realizado em pacientes co1n AN ad1ninis-
trou 1 g/dia de E-EPA junto con1 o tratan1ento n1édico-pa-
drão, dt1rante três n1eses. Após esse te1npo, três ti11ham-se
rect1perado e quatro tinha1n melhorado. As provas foran1
ra11domizadas para obter u111 n1elhor co11trole da eficácia
do E-EPA. Tan1bém foi co11stado que pacientes com esse
transtorno aprese11tam deficits de vita1ni11as, minerais e
ácidos graxos esse11ciais ôinega-3, recon1endando-se sua
utilização como SLLple1nento nutrológico.
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- ........ 1.-
T,- ---•- -- - 1 --- ""'p r' l
Para con1parar a eficácia do E-EPA e placebo 110 trata-
111ento de tri11ta mL1lheres com transtorno limite da per-
sonalidade borderline, foi realizado um esttLdo placebo-
-controlado duplo-cego durante oito se1nanas. Do total de
pacientes, vinte tomaran1 1 g de E-EPA, enquanto as dez
restantes tomaram placebo. Ao a11alisar os resultados foi
observado que o E-EPA foi superior ao placebo, conclui11-
do que o E-EPA poderia ser t1ma forma 11atural e eficaz no
tratamento de 1nulheres com transtor110 borderli11e.
Os CH ocorre111 11att1ralmente 110s polissacar1deos
e desen1penl1an1 u1n importante papel na estrutura e
função do orga11isn10. Co111er u111a con1ida rica en1 CH
indL1z a liberação de insulina no corpo. A insuli11a permi-
te que a glicose sa11guínea seja transportada para de11tro
das células e, assim, possa ser usada como e11ergia, e que
si1nulta11ean1e11te ocorra a entrada do an1inoácido tripto-
fano no cérebro. O triptofano no cérebro afeta os ní,1eis
de neurotransmissores. Dietas com baixo consumo de
carboidratos tendem a precipitar a depressão.
- . , -... ,.
Proteí11as são cadeias de aminoácidos, dos quais doze
são si11tetizados no organismo e oito precisam ser i11ge-
ridos por 111eio da dieta. Un1a proteí11a de alta qualidade
contém todos os aminoácidos essenciais e podem ser
encontradas en1 carnes, leite e outros laticínios, e ovos.
As proteínas das pla11tas con10 grãos e feijões posst1em
ape11as un1 ou dois an1inoácidos essenciais.
A ingestão de proteí11as e aminoácidos pode afetar o
fu11cio11amento do cérebro e a saúde n1ental. Mt1itos dos
11eurotransmissores 110 cérebro são feitos de ami11oáci-
dos, por isso, a falta de algun1 desses an1inoácídos impe-
de a síntese dos respectivos neurotrans111issores, os quais
são associados con1 mau humor e agressão en1 pacientes.
O acú1nulo excessivo de an1inoácidos também pode da-
11ificar o cérebro e cat1sar retardo 1ne11tal, por exe1nplo,
o acúmulo excessivo de fenilalanina em indivíduos com
uma doença chamada fenilcetonúria.
,. '..;i . . - - ... :...,~r""'•I.,. Dflf..._
O folato e a vitamina B12 são essenciais para o sistema
nervoso central e podem modular o ânilno por meio de
vários 1neca11isn1os. Eles são necessários para o metabo-
lismo do carbono envolvido na síntese da serotonina e
de outros neurotransmissores. O folato ajuda a manter
a co11centração cerebral de tetra-hidrobiopterina, un1
cofator na síntese de catecolaminas. De forma adicional,
as deficiências de ácido fálico ou de vitamina Bl2 causam
co11centrações elevadas de ho1nocisteína, que pode1n con-
tribuir 11a patogénese dos tra11stor11os de hu1nor n1ediados
pela resposta ,,ascular.
.
Os pacie11tes diag11osticados co111 transtornos de hu1nor
te11dem a ter baix:as concentrações de folato nos glóbulos
vermelhos OLI no plasn1a con1parados con1 controles sau-
dá,,eis. A deficiência de folato está associada à severidade
da depressão e a episódios prolongados de transtornos
de humor.
Pacientes con1 depressão tên1 níveis de folato 25% 1ne-
11ores que controles. Os si11ton1as depressivos pode1n ser
un1a manifestação da deficiência de folato. Não se sabe
ainda se os sinto111as da depressão são por u1na 11utrição
pobre que causa deficiê11cia de folato, ou se a deficiê11cia
de folato produz primeiro a depressão e seus sinton1as.
A ,·itamina B12 retarda o con1eço de de111ê11cia e
a11or1nalidades sa11guí r1eas se for admi11istralta antes dos
primeiros sintomas. A suplementação com cobalami11a
at1menta as funções cerebrais e cog11itivas en1 idosos.
Adolescentes com um ní,,el baixo de vita1ni11a Bl2
dese11,,01,,en1 sinais de alteração cogniti,,a.
Na n1aioria dos estudos realizados e1n pacier1tes depri-
n1idos, as concentrações de vitan1ina B12 no sa11gue são
53
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
n1ais baixas, qua11do comparadas con1 pacientes co11trole,
não depri111idos. No entanto, a vitamina B12 11ão parece
mudar a resposta ao tratame11to a11tidepressi,•o.
F O selê11io apresenta t1m importante papel na fu11ção ce-
O ferro é necessário para a oxigenação e produção de
e11ergia no parê11quin1a cerebral. A deficiência de ferro
altera a n1ieli11ização, assi111 con10 o 1netabolisn10 dos
11eurotrans1nissores, e os processos oxidati,'OS e celula-
res, assi1n como o metabolis1110 do horn1ônio tireoidia-
no. A din1i11uição das reservas de ferro 110 cérebro pode
din1i11uir a atividade das enzi111as depende11tes de ferro
11ecessárias para a sí11tese, fu11ção e degradação de dopa-
mi11a, serotoni11a e noradrenalina. Fadiga, irritabilidade,
apatia e incapacidade para concentrar-se são sintonias
frequentes da deficiência de ferro.
Um estt1do recente demonstrot1 si11tomas depressi,,os
sig11ificativos no n10111ento do pós-parto e111 mull1eres
anêmicas con1parado com n1ulheres não anê1nicas e cor-
relação 11egativa e11tre a conce11tração de he111oglobina e
depressão. A deficiência de ferro sen1 anen1ia tan1bé111 está
associada con1 depressão e111 mull1eres jovens que ton1a1n
a11ticoncepcionais. Nun1 estt1do clí11ico aleatório co11trola-
do co1n grupo placebo de suplen1e11tação de ferro, desde
as dez sen1a11as até os 11ove meses pós-parto, co11clt1it1-se
que o ferro 111elhora os sintomas de depressão e11tre as
- . .
1naes anem1cas.
Os alime11tos ricos em ferro incluem car11e ,,err11elha,
gema de 0, 0, fígado, feijão, grão de bico, cereais integrais,
1
11ozes, grãos e vegetais folhosos.
Zincn
Depois do ferro, o zi11co é o mi11eral de n1ais alta
concentração 110 cérebro. A n1aior parte do zinco se
localiza dentro das vesíct1las si11ápticas de 11eurônios
específicos, onde modula a trans111issão sináptica e pode,
por si n1esn10, agir con10 t11n neurotrans1nissor. O zinco
é o mais abundante eler11ento-traço intracelular e faz
parte de u1na gra11de quantidade de e11zin1as. Tan1bén1 é
necessário para a síntese de DNA e para a estabilização
da 1nembrana celular. É t1n1 elen1ento essencial para
que o corpo transfor1ne o triptofano em seroto11ina. As
manifestações clír1icas da deficiê11cia de zi11co incluen1
a11ormalidades co1nportan1entais como depressão, disfo-
ria e i1nunossupressão, a qual é uma cat1sa de depressão.
A co11centração de zi11co 110 sa11gue está di111inuída e111
i11div1duos co111 depressão se comparada com sttjeitos
controles; por isso a conce11tração do zi11co se correla-
ciona co111 a severidade da depressão.
Ele ta111bé1n é associado à a11orexia e a alterações neu-
rosse11soriais, sendo e11contrado em ostras, carne ,·ern1e-
lha, aves, ovos, laticínios, a1ne11doi11s e sen1entes. Estudos
co11trolac.ios e randon1izados de suplen,entaçâo de zinco
e111 1nulheres con1 ar1orexia 11ervosa sugeren1 que a terapia
con1 zi11co atrrnenta a rect1peração em a11orexia ner,·osa en1
54
razão do ga11ho de peso e da n1elhora dos 11í,,eis de ansie-
dade e depressão.
r 1 ~ ' ....
rebral, já qt1e o metabolis1no Lio cérebro é difere11te do de
outros órgãos. Durante os mo1ne11tos de deficiência sistê-
rnica, o cérebro retém selê11io, a expensas de outros teci-
dos corporais como n1ú5culos, rim e fígado. O selênio é
um ir11portante n1odulador de ânimo. Os estudos clínicos
tê111 derno11strado que indi,•íduos alin1e11tados com dieta
1nargi11al de selê11io apresenta111 n1ais sintomas de depres-
são e hostilidade que indi,•íduos alimer1tados com altas
doses de selênio. Não se conhece o 111ecanismo de ação do
selênio, poré111 parece necessário para o 111etabolismo dos
horn1ônios tireoidianos. A deficiência de selênio também
está associada à diminuição da síntese de a11ticorpos e
da resistência a ir1fecções, reduzindo a in1t111idade, a qual
també111 é característica e1n indi, ídt1os com tra11storno de
1
humor. O selê11io é um componente essencial da enzima
a11tioxida11te glt1tationa peroxidase, que pre,,ine a pero-
xidação lipídica celular e de n1embranas, protegendo os
11er, os da lipoperoxidação e do dano celular.
1
A deficiência do antioxida11te selênio tar11bé111 pode es-
tar associada co1n a ansiedade e depressão. Há excelentes
for1tes de selênio con10 as car11es, peixes, crustáceos, grãos
integrais, abacates, laticínios e unia castanl1a-do-Brasil
inteira por dia.
O cérebro é o 1naior constrmidor de oxigênio. Por isso,
é un1 st1bstrato importa11te para a oxidação de diversas
espécies reati,,as de oxigênio. Em particular, a 1nembrana
11euronal é partict1larn1e11te suscetível à peroxidação lipí-
dica pelo alto conteúdo de ácidos graxos poli-insaturados.
A peroxidação dos termi11ais 11ervosos altera o transporte
do neurotra11smissor e, subsequenteme11te, afeta o fun-
cio11a111e11to do sisten1a nervoso central. Ela ta111bén1 au-
menta o da110 que as espécies reati,,as de oxigê11io podem
causar pelo estresse oxidativo e as 111udanças vasculares
que teria1n sido obser,,adas no tra11storno de humor.
Os antioxida11tes serve111 ao orga11isn10 co1no 111ecanis-
n10s de detesa contra o estresse oxidati,,o; no e11tanto, a con-
ce11tração de antioxida11tes do cérebro é bai,-xa e pode favo-
recer un1 ambiente pró-oxidai1te. Os strplementos com altas
doses de antioxida11tes poderia1n di111i11uir a progressão do
dano 11euro11al e a doença ,·ascular, e, por co11seguinte, pode-
rian1 ser efetivos 11a prevenção do tra11stor110 de humor. No
entanto, a literatura a respeito é n1uito escassa e controversa.
A vitami11a C, o ácido ascórbico, é un1 pote11te antio-
xidante necessário para a prevenção do estresse oxidati,,o.
De fato, 11e11ht1111 OLttro antioxida11te reduz seu ní,1el até
que o ácido ascórbico seja depletado. A ,,itamina C tam-
bém está din1i11uída e1n pessoas que sofrern de depressão.
Aproximadame11te 90º1> da ,,itan1ir1a C 11as dietas ociden-
 Capítulo 6 - Aspectos nutrológ1cos que influenciam a saúde mental da mulher
tais pro\•én1 das frL1tas (cítricas, n1orangos, goiabas, ki\\'is),
hortaliças e verduras cruas e frescas.
A vitamina E represe11ta o n1aior grupo de a11tioxi-
da11tes lipídicos solú\·eis qt1e protegem a 111e111bra11a da
peroxidação, e que se conhece111 como tocoferóis. Apesar
de ha\·er u111 relato associa11do t1111 baixo 11i\·el <.ie \'Íta111i11a
E co111 depressão, existen1 dados conflitantes 11a literatL1ra
que i111pedem L1n1a conclusão a esse respeito.
Os carotenoides são a11tiox.ida11tes i,1 vitro, no enta11to
não foran1 estudados e111 relação aos transtor11os de l1L11nor.
Vitamina B"
En1 111t1lheres, o estado da vitami11a Bl foi associado ao
distL1rbio <.ie hL1mor. A tian1i11a é conhecida ~1or 111odular
a performance cognitiva, particLdarmente e111 popL1lação
., .
ger1atr1ca.
T . . ,:., ... ,..
O triptofano, qt1e é u111 an1i11oácido esse11cial, é o pre-
ct1rsor da niacina e da serotoni11a. Corn relação à 11iaci11a,
preconiza-se que 60 111g de triptofano são equi,·alentes
a 1 111g de 11iaci11a. O triptofar10 é convertido a SHTP
(S-hidroxi-triptofano) 110 orga11is1no, o qt1al, por sua vez,
é co11vertido a SHT (S-hidroxi-triptan1ina) ou serotoni11a.
A seroto11ina tan1bém é 11ecessária para elaborar n1e-
latonina, que é sintetizada 11a glâ11dula pi11eal no cérebro
e ctija ft111ção se relacio11a co111 o so110. A11or111alidades
na co11centração de triptofa110 foram ide11tificadas en1
estudos realizados con1 pacientes deprin1idos e sL1icidas,
que de111onstraran1 baixos 11íveis de seroto11i11a no líquido
cefalorraquidiano nos pacientes suicidas. Estt1dos de-
monstra111 que a conce11tração de seroto11i11a no cérebro
é diretamente proporcio11al à co11centração de triptofa110
no plasma e 110 cérebro. A i11gestão dietetica de triptofano
ir1flui diretan1ente 11a qL1a11tidade de seroto11ina 110 }1las-
n1a, cérebro e nos 11íveis en1 todo o organismo.
A ad111inistraçào de triptofano está associada com
redução do apetite en1 pacientes depri111idos. Os con1ple-
me11tos de triptofa110 pode111 inibir a glt1coneogênese, ele-
,·ar a glicen1ia, aumer1tar set1 aporte quanto ao cerebro e
din1inuir o apetite. A e\ idê11cia tem sugerido L1111 co11trole
1
hormonal da síntese da 11iacir1a por n1eio do triptofano. Os
estrógc11os aun1e11tan1 a con\•ersão de triptofa110 a niaci-
na; 110 e11tanto, a progestero11a e a hidrocortisona a di-
mi11uen1. O triptofa110 é o a111i11oácido essencial n1enos
abL1ndante nos alimentos. Está prese11te nas protei11as de
origen1 ani111al, co1110 0\'0'), leite, pescados e car11es. Ta111-
bé111 nos cereais integrais, se111e11tes de girassol e gergeli111,
prote1na de soja, frutas secas como nozes e an1ê11doas, a11-
cl10\'as salgadas, queijos tipo st11ços e parn1esàos e 110 cho-
colate. Pessoas qt1e segue111 liietas \·egetaria11as sen1 O\'O
11e111 laticí11ios aprese11ta111 u111 n1aior risco de deficié11cia
de triptofa110, assin1 con10 aquelas pessoas SL1bn1etidas a
altos 111\·eis de estresse.
Ka)·e \\' e cols. supõen1 que a alteração ti<) siste1na de
seroto11i11a dese111pe11ha u111 papel in1porta11te 11a etiopa-
togenia da con1orbidadc e11tre os TA e a depressão. Os
aL1tores postula1n a existê11cia de un1a desregt1lação do
siste111a seroto11inérgico 110s TA que origi11a oscilações e11-
tre estados de l1ipo e hiperserotoni11emia. Por exemplo, as
pacie11tes pt1rgati\•as e as co111 BN seria,n a:, que, por 111eio
do er>isódio compt1lsivo ali111e11tar, contrabalançariam a
hip<)seroto11inen1ia, e as pacientes anoréxicas restritivas
com seL1s sintomas di111i11t1irian1 os estados de hipersero-
toni11c111ia e a11siedade.
t\ ad111inistração oral de triptofano pode redL1zir o
ten1r10 para conciliar o sono. Alguns estL1dos obser\·aran1
qL1e adn1inistrar triptofano co,110 suplen1e11to di1nint1i a
apetê11cia por alin1entos e111 geral e ta1nbé1n o picoteo por
ali111entos ricos em carboidratos.
Outro e;
Elen1er1tos 11utrológicos con10 a1ni11oácidos (triptofa-
no, tirosi11a, fenilalanina e metionina) e 1ni11erais (n1agné-
sio) foran1 estudados em relatos de caso, observa11do-se
que pacie11tes tratados din1i11uem os si11to111as depressivos.
E11tào, co11clui-se que terapias nutrológicas L1tilizadas
para 111ell1orar a saúde 111e11tal podem ser rect1rsos tera-
pêuticos i111porta11tes. Dessa forn1a, espera-se que gra11des
estt1dos epiden1iológicos e clí11icos sejan1 realizados 110s
próxin10s a11os para ser possí\•el e11fin1, co11clt1ir sobre o
papel da nutrição adeqt1ada 11a sa1.ide mental da n1t1lher.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Abussan,ra E\', Stefano SC, Pereira .\IA. Gravidez e Transtornos Ali-
n,cntares. ln. Transtorno-. Alin1entares e Obesidade. 2005. p.97-103.
.\ln1eída SS. ~utrição, cérebro e con1portan1ento. ln: Oli\·eira JEO,
~larchini JS (org.). Ciências nutric1ona1s. São Paulo: ~ar,·ier; 2008.
p. 651-61.
:\lonso .\ {RZ. Perguntas e respostas sobre drunkorexia. 'lite ABRAN,
abril 2010.
.A.lonso \{RZ. Perguntas e respostas sobre Pregorex1a. Site da
ABRA:-:. Dezen1bro de 2010.
\lon-.o .\lRZ. Transtornos da Conduta 1\lin1entar na '-:utrologia
\!édica. 1-lorianópolis: Editora Alternativa; 2008.
A~ ton AK ...~zaz ,\, 1-Iorrobin DF. A pilot open case series of Ethyl-
Epa supplen1entation in thc trealn1cnt of anorexia nervosa. Pros-
taglandins, Leukotrienes and E,;sential Fatty Acids. 2004;7 l :205 -9.
Beard JL, Hendricks :\IK, Perez E.\1, .\lurray-Kolb LI:. Berg A,
\'ernon Feagans
... L et ai. ~latcrnal iron dcficienc,' anen1ia affecls
postpartun1 e,notions and cognition. J ~utr. 2005; 135:267-'72.
B1rn1inghan1
,. CI. Gritzner ~- !lo"· does zinc supplcn1entation benef-
icit anorexia nervosa' Eat \ \'eight l)isord. 2006; 11: 109-11.
Bodnar L, \\·1sner 1'. '.\:utrition and t)epresion: ln1plications for
in1pro\'ing ~lentai Hcalth an1ong childbearing -i.lgcd \\'on1en. Biol
Ps\'chiatrv. 2005;58:679-85 .
•
Carn1uega E. .-\.lin1entos funcioni.li'-, aliados para o desafio do
n1ilênio. ,\ctualizaciôn en1 nu1ricion Re,·ista de l.,\ ~ocie<lad Argen-
tina de ):utrición. 2005; 15-8.
55
 Aspectos psiquiátricos
da perimenopausa e
,
pos-menopausa
Patrícia de Rossi
Rodrigo Cerqueira de Souza
Nilson Roberto de Melo
-
DEFINICOES
A perimenopausa é uma fase de profundas mudanças
11a vida da mulher: a transição da idade reproduti\·a para a
senilidade. I11clui o período anterior à menopausa e111 que
aparecem os sintomas relacionados a processos endocrino-
lógicos e biológicos até um ano após a última me11struação.
O grupo de estudo STRA\t\T (Stages of Reproductive
Agi11g Workshop), da Sociedade Norte-A111ericana de
JV1enopaL1sa, normatizou a 11omenclatura dos estágios da
vida reprodutiva da n1ulher (Tabela. 7.1). Os termos uti-
lizados 11este capítulo seguem essa norn1atização. Assim:
• tra11sição menopausa!: tern10 CL1nhado pelo grupo
STRAW en1 2001. Inicia-se quando os ciclos menstruais
começan1 a sofrer alterações. Fase de diminuição da ferti-
lidade, sinalizada por n1odificações no padrão 1nenstrual.
Divide-se em precoce e tardia. A transição me11opat1sal
dt1ra de dois a sete anos, en1 média quatro anos. Seu i11í-
cio é detern1i11ado por alterações no inter\ alo dos ciclos
1
n1enstruais de sete dias para n1ais ou para menos que o
habitual. Isso significa que poden1 ocorrer desde ciclos
tão curtos quanto de 18 dias até ciclos n1ais prolongados.
O flt1xo n1enstrual tan1bém se altera, com 111enstrt1ações
,•olumosas, prolongadas, curtas ou reduzidas.
• n1enopausa: é a última n1enstrt1açào, diagnosticada
após 12 111eses de an1e11orreia;
• perimenopat1sa: período que compree11de desde a
transição menopausa! até un1 ano após a n1enopausa.
IDADE DA MENOPAUSA
A idade n1édia da menopausa é 50 anos. A menopausa
que se i11stala antes dos 40 anos é classificada con10 preco-
ce, e tardia é a que ocorre após os 55 a110s.
A idade da n1enopausa é ge11etica111ente determi11ada e
depende do número de oócitos. No nascin1ento, os o, ários 1
tê1n de u111 a dois n1ilhões de oócitos, que 11a época da pt1-
berdade já se reduziran1 a aproxb11ada1ne11te 400.000. Ao
longo da \'ida reprodutiva, para cada ovulação (são cerca
de 400 ovulações durante a vida reprodutiva), mil folículos
desenvolvem-se até estágios i11tern1ediários e sofre1n atre-
sia. Quando os folículos não co11seguem mais responder à
ação das go11adotrofi11as, sobre\1ém a me11opat1sa.
Estt1dos epide1niológicos identificara111 fatores qt1e
pode111 influenciar 11a idade da r11enopausa. O tabagismo
antecipa a menopausa em um a dois anos. I11fere-se qt1e a
11icotina e outras st1bstâncias são tóxicas para os ovários,
ben1 como a radiação ionizante e algu11s quimioterápicos.
Já outros estudos sugeriran1 que o uso de contraceptivos
horn1onais combinados adiaria a idade da menopausa,
por inibir o processo de o,rulação.
FISIOLOGIA DA TRANSICAO - MENOPAUSAL
'
No final da idade reproduli\•a, os folíctilos ovarianos res-
pondem mal à ação das gonadotrofinas FSH e LH, e estão
en1 11t'.1111ero 111uito reduzido. Há din1inuição de produção da
i11ibina B (st1bstância i11ibidora da secreção do FSH) pelas
células da granulosa. Como co11seqt1ência, os níveis de FSH
aun1entan1, con1pe11sa11do a resposta folicular deficiente, mas
co111 cresci111ento acelerado dos folículos restar1tes. Assil11, os
11í,,eis de estradiol podem estar 11or1nais ot1 até aume11tados
no início da transição menopat1sal. A ovulação ocorre, po-
ren1, con1 produção 1nenor de progesterona.
Essa complexa fisiologia se traduz clinicamente e111 gran-
de variação dos ciclos menstrt1ais, por flutuação dos níveis
estrogê11icos e/ou produção i11suficiente de progestero11a.
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
.
inicial pico tardia
VARIÁVEL
Regular ou Regular
variável
FSH normal FSH t FSH
Na transição n1e11opausal tardia,, l1á o esgotamento
folicular. O FSH aumenta gradativan1ente, poré111 a pro-
dução estrogê11ica é muito pequena. Isso ocasiona ciclos
n1enstruais cada vez mais espaçados, até as menstruações
cessarem por completo.
Durante a vida reprodutiva, o desenvolvimento dos
folículos ovarianos é induzido pelo hormô11io folículo-
-estimulante (FSH), produzido pela hipófise. Os folícL1los
em dese11volvime11to produzem estradiol e inibina, que
modulam a produção do FSH por feedback negativo.
No período de transição menopausa!, os folícL1los
restantes são mais resistentes à ação das gonadotrofinas.
O dese11volvimento parcial destes leva à diminuição da
produção de inibina, com aumento da secreção de FSH de
forma compensatória. Ainda há produção de estrogênio.
A redução da produção estrogê11ica não é gradativa
durante a transição menopausa!. Os folícL1los recrutados
podem produzir estradiol em níveis normais ou até au-
mentados. Essa oscilação reflete-se nos ciclos irregulares
característicos desse período.
Isso ocorre até que os folículos restantes não respon-
dam mais à esti1nulação do FSH e interron1pem a pro-
dução de estradiol. Sem estrogênio, o e11dométrio não
prolifera, e os ciclos menstruais cessam.
Além das alterações me11strL1ais, a transição menopau-
sa! pode cursar com sintomas vasomotores, alterações de
sono e de humor, perda de massa óssea e secura vaginal.
:·nior1.=,- 1·a."0motores f~oaa hcs, :,ndõs rJe -a/r-)
Os sinto1nas vasomotores são referidos por 78 a 88%
das mulheres na transição menopausal. 23 As ondas de
calor começam antes da menopausa e duram aproximada-
mente um a dois anos en1 35% das mulheres. Cinquenta e
cinco por cento têm esse sintoma por cinco anos, e 26%,
60
inicial tardia 1 inicial tardia
VARIÁVEL 1 ano 4 até a morte
anos
Duração dos > 2 ciclos 12 meses AMENORREIA
ciclos variável alternados e em
> 7 dias intervalo de Amenorreia
.
diferente do amenorre1a
normal > 60 dias
t FSH t
por seis a dez anos. Quinze a11os após a menopausa, os
fogachos estão presentes em 10% das mulheres. 3
Os principais fatores de risco são:
• étnicos: r1egras > brancas > asiáticas;
• comportamentais: sedentarisn10, tabagismo;
• 111edicamentosos: uso de SERMs (moduladores seleti-
vos do receptor de estrogênio);
• OLLtros: ooforectomia, temperatura ambie11te elevada.
Os fogachos são ondas de calor que se iniciam abrupta-
mente, espalham-se pelo corpo (especialmente na parte
superior do tórax e no rosto), e duram geralmente de 1 a 5
minL1tos. Ocorre sudorese intensa em 90% dos episódios.
A te1nperatura da pele aun1enta por causa da vasodilata-
ção periférica. Após 5 a 9 minutos, a temperatura central
diminui de 0,1 a 0,9ºC em razão da transpiração e dava-
sodilatação. Se a queda de temperatura e a sudorese forem
intensas, podem ocorrer calafrios. Após trinta minutos
(ou n1ais, às vezes), a temperatura da pele volta gradual-
mente ao normal.
Os fogachos são acompanhados de alterações cardiovas-
culares. A pressão arterial sistólica e a freqL1ência cardíaca
aumentam, ambas atingindo o pico três minutos após o iní-
cio da 011da de calor. Podem ocorrer palpitações, ansiedade,
irritabilidade e pânico.
A fisiopatologia dos sintomas vasomotores não é be1n
conhecida. Há disfunção no centro termorregulador situa-
do na zona pré-óptica medial do hipotálamo. A flutuação
nos níveis estrogênicos leva à diminuição dos receptores
alfa 2-adre11érgicos pré-si11ápticos (inibitórios). A redL1-
ção do estrogênio provoca a diminuição do nível sérico
de serotonina com consequente aumento de receptores
desse neurotransmissor no hipotálamo (up-regulation ).
Portanto, a mudança dos ní,1eis estrogênicos ocasiona
o aumento da liberação de noradrenalina e serotonina.
A alteração dos níveis desses neurotransmissores reduz a
zona termorreguladora (intervalo de temperatura que o
corpo considera norn1aJ) e diminui o limiar da sudorese.
 Capítulo 7 - Aspectos psiquiátricos da perimenopausa e pós-menopausa
Assi111, 111esmo peque11as flL1tuações 11a te111peratura cen-
tral podem dese11cadear 111ecanisn10s de perda de calor.
r:-...·.~11ioç; dC" ,..,..,.."'
Na perimenopausa, os distúrbios do so110 con10 insô-
11ia i11icial e so110 interro111pido são co111u11s.
O so110 pode ser prejL1dicado pelas ondas de calor.
Estas e,·e11tualmente são n1ais se,·eras à noite, causa11do
sudorese inte11sa, obrigando a mL1lher a se le,·antar no
n1eio da 11oite com as ,·estes ensopadas de suor.
Diversos problemas de saúde també111 poden1 causar
i1npacto no sono, ta11to da n1ulher co1no do cô11juge. Por
exe111plo, con1 a sí11drome da bexiga hiperati,•a a n1ulher
se le,•anta ,·árias \'ezes à 11oite com vo11tade de L1rinar e, às
,·ezes, ten1 perda uril1aria i11,·olu11taria.
ÜL1tras doe11ças qL1e i11terferen1 110 sono: sí11dromes do-
lorosas (osteoartrite, por exemplo), doenças pul1nonares
crô11icas, refluxo gastroesofágico, i11suficiê11cia cardíaca e
neuropatias, ap11eia do so110 e outros trar1stor11os.
\ 'árias medicações usadas con1un1e11te nessa faixa
etária podem causar insônia: antidepressivos, corticoste-
roidcs, betabloqL1eadores, desco11gestio11antes sistên1icos,
anti-histamínicos e hipolipemia11tes.
As alterações do so,10 causan1 in1pacto 11a qualidade de
,,ida e le,·an1 a sensação de fadiga, irritabilidade, labilida-
de e1nocional, si11ton1as depressi,,os e disfunção cogniti,·a
(re(iL1ção da memória de curto prazo).
Dura11te a transição n1e11opausal, as 111uda11ças hormo-
nais e os fatores psicossociais estão e11,•ol,·idos na gênese
dos si11to1nas.
O estresse en1ocio11al está aumentado por conta de
filhos adolescentes, problen1as co11jL1gais, cuidados co111
pais idosos, e11tre outros. Há ta111bé1n 111udança dos papéis
sociais con1 aposentadoria própria, ou do cônjuge, ou de
an1bos. Além disso, pode ha,·er doe11ças concon1ita11tes,
e, e11tualmente gra,,es - às ,·ezes, co111 dificuldade de aces-
1
so aos tratamentos - ocasionando estresse adicional.·
Os si11ton1as depressi,·os na transição menopausa! pre-
coce são mais con1uns en1 1nulheres co111 n1e11os a11os de
estudo, o qL1e se associa a outros fatores estressantes con10
o baixo 11í,·el socioeconôn1ico.~
Ha ,·ários fatores identificados co1n au111ento do risco
de depressão na perin1enopaL1sa: atitL1de negati,,a en1
relação ao en,,elhecime11to e à 111e11opausa, tabagisn10,
se11tir11e11tos 11egati,·os em relação ao parceiro OLt ,·it1,·ez,
alterações de hu111or pré,•ias à menopausa, falta de exercí-
cio e proble1nas nas relações i11terpessoais.
ÜL1tro aspecto, 111uito obser,·ado nas sociedades oci-
de11tais, é a sensação geral de perda. Perda da ju,·e11tude,
perda da beleza, perda da fertilidade. :\ apose11tado-
ria pro,·oca a sensação de perda de statiis, be111 co1110
de fu11ção. E ainda 11esse período os filhos pode111 sair de
casa, e as mulheres que se dedicaran1 exclusi,·ame11te ao
cuidado (ia família poden1 sofrer a chamada "síndron1e
do ninho ,·azio".
DEPRESSÃO NA TRANSICÃO MENOPAUSAL
\ 'ários estudos avaliaran1 o risco de depressão na pré
e na pós-menopausa e r1a transição 1ne11opat1sal, e de-
mo11straran1 qL1e o risco aun1e11ta 11esta últin1a. Um estudo
prospectivo que incluiu 1nulheres norte-america11as de
,•árias etnias (S\\'AÃ TI1e Sti~dy o_{ \'\'or;1e11's Healtlz Across
1
-
the 1\'atio,.1) mostrou que irritabilidade e outras alterações
do hu111or são n1ais comuns 11a peri do qL1e na pré-n1eno-
paL1sa, 1nesn10 após ajuste de fatores importantes na gêne-
se de distúrbios psíquicos como sintomas vasomotores e
a1101nalias do so110 (OR CI 95°1>: 1,30 a l,71).-
Un1 estudo de coorte co,11 460 mulheres sem antece-
de11tes de depressão (TI1e Harl'ard Stud;1 o}· 1\1oods a11d
Cycles) a,,aliou a ocorrência do pri1neiro episódio de-
pressi,10 e sua relação te111poral com a 111enopausa.s As
mulheres ti11!1a111 e11tre 36 e 45 a11os no início do estudo,
e a tra11sição menopausa! foi identificada pelas alterações
nos ciclos menstruais. O histórico de eventos negati,,os
de ,,ida foi 111edido pelo qL1estionário LES (Life Experie11ce
Si1rveJ O diagnóstico de depressão foi realizado por
1
).
,neio de entre,,istas clí11icas estruturadas para o DSM-IV
(Manual Diagnóstico e Estatístico de Tra11stor110s Nle11-
tais, -1 edição) e n1ensurado pela escala de depressão
CES-D ( Ce11ter for Epide1n1ologic Stitdies Depression Sca-
le). Após o ajuste de idade e da prese11ça de eventos de
negativos de vida, co11cluiu-se que n1ulheres na perime-
11opausa tên1 risco de dese11, ol,1er depressão quase duas
1
vezes n1aior que as n1ulheres na pré-menopausa. A pre-
ser1ça de si11tomas ,,ason1otores e o histórico de e\·e11tos
negativos de ,·ida aumentaram ai11da mais esse risco.
Há duas l1i11óteses para sintomas depressivos na transi-
ção me11opausal: a da janela de vulnerabilidade e a teoria
don1i11ó.
Segu11do a teoria da ja11ela de vL1l11erabilidade, a va-
riação 110s 11íveis de estrogênio age en1 vários circuitos
neL1roquí111icos ligados à depressão. Por exe,nplo, há
receptores de estradiol tipo beta em áreas de regulação
do hu111or cor110 sistema l1111bico, amígdala e hipocampo.
O estrogê11io modula a expressão, a síntese e o metabo-
lisn10 de ,·árias monoa1ni11as, especialmente serotoni11a e
noradre11ali11a, aumenta11do sua atividade.
Na teoria dominó, o estrogênio tan1bén1 está in1plicado
a maior i11cidência de depressão na transição 111enopausal,
n1as i11direta111ente. A redLtção de estrogênio causa os
sinto111as vason1otores, o que leva a distúrbios de sono,
irritabilidade, alteração do funcionamento da vida diária
e co11seqL1ente redL1ção tia qualidade de vida.'/ O difícil
co11trole desses sintomas e o 1nomento de vida conturba-
do poderian1 facilitar o aparecimento da depressão. Essa
teoria e pass1,·el de crítica, já que alguns estudos demons-
61
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

traram que mulheres desenvol,,eran1 depressão n1es1110

sen1 si11ton1as vason1otores e que elas n1elhora1n ao rece-
ber estrogê11ios. Alé111 disso, a i11terrupção do tratamento
co111 estrogênios prO\'OCOLl o retor110 dos fogachos, mas
não r1ecessarian1ente da depressão. 1 ' 1
AlgL1ns in,,estigadores respo11sabilizan1 ai11da os fa-
tores ambientais e psicossociais como desencadeadores
dos sintomas depressivos 11a transição menopaL1sal, ideia
essa que não e11tra e1n conflito co111 a teoria da janela de
,,uJ11erabilidade. Na ,,erdade, mulheres suscetí,·eis teriam
um risco au1ne11tado ao lo11go da vida em ,,árias situações
de flL1tL1açào hormo11al associada ao estresse, como 110
período pré-n1enstrL1al e 110 pós-parto .
•
DIAGNOSTICO
Os sinto111as característicos da tra11sição 111enopausal
estão listados na Tabela 7.2.
O questionário CES-D é ur11a importante ferramenta
110 diagnóstico da depressão, avaliando quantitativa111ente
os sintomas depressi,·os. 1 Estes ta111bém podem rastrea-
dos por rneio de duas perguntas co111 ,,alor preditivo equi-
,,ale11te ao citado questionário:
1. "Nas últimas duas sema11as, ,•ocê se sentiu deprimida,
triste 0L1 desar1imada ?"
2. "Nas últirnas duas sen1anas, você perdeu interesse ou
não sente ,·ontade de fazer SL1as ati,·idades?" Resposta
positiva a qL1alqL1er unia das duas pergL1ntas sugere
risco para depressão, e a pacie11te de,•e ser in,•estigada
de forma n1ais completa.
Os critérios mais usados para diagnóstico de depressão
seguen1 o texto re,,isado do DS~I-IV e estão descritos no
Quadro 7.1.

Sintomas vasomotores (fogachos) ++ +++

Irritabilidade ++++ +++
Depressão ++ +++
Alterações menstruais +++ +
Secura vaginal +++ ++++
Alterações de sono +++ ++++

A. Cinco (ou mais) dos seguintes sintomas estiveram presentes durante o mesmo período de duas semanas e representam uma
alteração a partir do funcionamento anterior; pelo menos um dos sintomas é (1) humor deprimido ou (2) perda do interesse ou prazer.

(1) humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias, 1nd1cado por relato subjetivo (p. ex., sente-se triste ou
com um vazio) ou obseNação feita por outros (p. ex., chora muito).
Nota. em crianças e adolescentes, pode ser humor irritável.
(2) interesse ou prazer acentuadamente d1m nuídos por todas ou quase todas as atividades.
(3) perda ou ganho s1gn1ficat1vo de peso sem estar em dieta (p. ex., mais de 5% do peso corporal em um mês), ou
diminuição ou aumento do apetite quase todos os dias
Nota: em crianças, considerar falha em apresentar os ganhos de peso esperados.
(4) 1nsõn1a ou h1person1a quase todos os dias.
(5) agitação ou retardo psicomotor quase todos os dias (obseNáve1s por outros, não meramente sensações subJet1vas de
inquietação ou de estar mais lento).
(6) fadiga ou perda de energia quase todos os dias.
(7) sentimento de 1nutil1dade ou culpa excessiva ou inadequada (que pode ser delirante), quase todos os dias (não
meramente autorrecrim1nação ou culpa por estar doente).
(8) capacidade diminuída de pensar ou concentrar-se, ou indecisão, quase todos os dias (por relato subJet1vo ou
obseNação feita por outros).
(9) pensamentos de morte recorrentes (não apenas medo de morrer), 1deação su1c1da recorrente sem um plano específico,
tentativa de suicídio ou plano específico para cometer su1cíd10.
B Os sintomas não satisfazem os cr1ter1os para um ep1sód10 misto
C. Os sintomas causam sofrimento clinicamente significativo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.
D Os sintomas não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p ex., droga de abuso ou medicamento)
ou de uma condição médica geral (p. ex., h,potireoidismo).
E Os sintomas não são mais bem explicados por luto, ou seJa, após a perda de um ente querido; os sintomas persistem
por mais de dois meses ou são caracterizados por acentuado preJuízo funcional, preocupação mórbida com desvalia,
ideação su1c1da, sintomas ps1cót1cos ou retardo psicomotor.

62
 Capítulo 7 - Aspectos ps1qu1átncos da penmenopausa e pós-menopausa

core pode ser usado para acon1panhamento e avaliação

O qL1estionário PHQ-9 é un1 instrume11to rápido do tratamento, con1 valor > 1Ocorrelacionando-se co111
para rastrear si11tomas. As questões correlacio11am-se depressão n1aior, com sensibilidade e especificidade de
aos sintomas descritos 110s critérios do DSM-1\'. O es- 88%. ((\

1. Pouco interesse ou pouco prazer em fazer

as coisas
o 1 2 3

2. Se sentir "para baixo", depnm1do/a ou sem

perspectiva
o 1 2 3

3. Dificuldade para pegar no sono ou

permanecer dormindo, ou dormir mais do o 1 2 3
que de costume
4. Se sentir cansado/a com pouca energia o 1 2 3
5. Falta de apetite ou comendo demais o 1 2 3
6. Se sentir mal consigo mesmo/a - ou
achar que você é um fracasso ou que o 1 2 3
decepcionou sua família ou você mesmo/a
7. Dificuldade para se concentrar nas coisas,
como ler o Jornal ou ver televisão
o 1 2 3

8. Lentidão para se movimentar ou falar, a

ponto das outras pessoas perceberem?
Ou o oposto - estar tão agitado/a ou
1rnqu1eto/a que você fica andando de um
o 1 2 3

lado para o outro muito mais do que de

costume
9. Pensar em se ferir de alguma maneira ou
que seria melhor estar morto/a
o 1 2 3

FOR OFFICE CODING

--~º- -- +______ + _______ +
= Total Score:

Se você assinalou qualquer um dos problemas, indique o grau de dificuldade que os mesmos lhe causaram para realizar
seu trabalho, tomar conta das coisas em casa ou para se relacionar com as pessoas?

Nenhuma dificuldade Alguma dificuldade Muita dificuldade Extrema dificuldade

D D D D
Desenvolvido pelos Drs. Robert L Sp1tzer, Janet 8. W Williams, Kurt Kroenke e colegas, com um subsídio educacional da Pf1zer lnc. Não é
necessária permissão para reproduzir, traduzir, exibir ou d1stnb..i1r

63
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

f"· -~-+:"n~rio r~ç-n Saúde da i\lulher ( \\'HQ - l\'01t1erzs HealtJ1 Qi1estio1111aire)

Segue Ltma lista de tipos de sentin1e11tos e co1npor- pode ser Ltsado para a,·aliar as queixas 1nais frequentes
tamentos. e seu i1npacto na qL1alidade de vida. Das 37 pergt111tas
Assinalar a frequência com que te11ha se ser1tido dessa aL1toaplicadas, as relacionadas à depressão são 3, 5, 7, 8,
n1aneira dLtrante a semana passada. 10 e 25.

Quantificação da depressão e qualidade de vida na

r ~
•
"""""""• ,. . "" • Disfunções da tireoide - dosar o hormô11io tireoidoes-
Pode haver sobreposição de sintomas típicos da tra11- timulante (TSH);
sição menopausa! e de depressão. Os prir1cipais são di- • a11en1ia - he1nogran1a;
ficuldade de concentração, distúrbios de sono, sensação • não são necessárias dosage11s hormonais para caracte-
de baixa energia e redução da libido. O Questionário de rizar a transição menopausa!.

Raramente - Durante pouco Durante um tempo Durante a maior

menos que 1 dia tempo - moderado- parte do tempo
1 ou 2 dias 3 a 4 dias - de 5 a 7 dias
1. Senti-me incomodado com coisas que
habitualmente não me incomodam D D D D
2. Não tive vontade de comer; tive pouco
apetite D D D D
3. Senti não conseguir melhorar meu
estado de ânimo mesmo com a aJuda
de f amll1ares e amigos
D D D D
4. Senti-me, comparando-me às outras
pessoas, tendo tanto valor quanto a D D D D
maioria delas
5. Senti dificuldade em me concentrar no
que estava fazendo D D D D
6. Senti-me deprimido D D D D
7. Senti que tive que fazer esforço para dar
conta de minhas tarefas habituais D D D D
8. Senti-me ot1m1sta com relação ao futuro D D D D
9. Considerei que minha vida tinha sido
um fracasso D D D D
1O. Senti-me amedrontado D D D D
11 . Meu sono não foi repousante D D D D
12. Estive feliz D D D D
13. Falei menos que o habitual D D D D
14. Senti-me sozinho D D D D
15. As pessoas não foram amistosas comigo D D D D
16. Aproveitei minha vida D D D D
17. Tive crises de choro D D D D
18. Senti-me triste D D D D
19. Senti que as pessoas não gostavam de mim D D D D
20. Não consegui levar adiante minhas coisas D D D D
Contagem zero para respostas na primeira coluna, 1 para a segunda, 2 para a terceira e 3 para a quarta. Itens pos1t1vos devem usar contagem
inversa O escore final pode variar de O a 60, sendo o valor proporcional à sintomatologia.

64
 Capítulo 7 - Aspectos ps1qu1átncos da penmenopausa e pós-menopausa

1. Você acorda no meio da noite e então dorme mal o resto dela?

2. Você tem muito medo ou sensação de pânico sem nenhuma razão aparente?
3. Você se sente triste e infeliz?
4. Você se sente ansiosa quando sai de casa sozinha?
5. Você perdeu o interesse pelas coisas?
6. Você tem palpitações ou sensação de aperto no estômago ou no peito?
II II

7. Você ainda gosta das coisas que costumava gostar?

8. Você sente que a vida não vale a pena?
9. Você se sente tensa ou muito nervosa?
1O. Você tem bom apetite?
11 . Você está impaciente e não consegue ficar calma?
12. Você está mais irritada que o normal?
13. Você está preocupada com o envelhecimento?
14. Você tem dores de cabeça?
15. Você se sente mais cansada que o normal?
16. Você tem tonturas?
17. Você tem a sensação de que seus seios estão doloridos ou desconfortáveis?
18. Você sofre de dor nas costas ou membros (braços/pernas)?
19. Você tem fogachos (ondas de calor)?
20. Você está mais chata/implicante que o normal?
21 .Você se sente cheia de vida (com energia) e empolgada?
22. Você tem cólicas ou desconfortos abdominais?
23. Você se sente nauseada ou com mal-estar constante?
24. Você perdeu o interesse pelas atividades sexuais?
25. Você tem sensação de bem-estar?
26. Você tem hemorragias (útero)?
27. Você tem suores noturnos?
28. Você tem sensação de empachamento (estômago)?
29. Você tem sonolência?
30. Você frequentemente sente formigamento nas mãos e nos pés?
31 . Você se sente sat1sfe1ta com sua vida sexual? (omita se não for sexualmente ativa)
32. Você se sente fisicamente atraente?
33. Você tem dificuldades para se concentrar?
34. Você acha que suas relações sexuais tornaram-se desconfortáveis em razão
de secura vaginal?
35. Você precisa urinar/beber água mais que antigamente?
36. Você acha que sua memória está ruim?
37. Daquilo que foi perguntado acima, há algum(ns) s1ntoma(s) que você tenha
SIM ( ) NÃO ( ) Se sim, qual(is)?
mais dificuldade que os outros para lidar?
Hunter M The Women·s Health Quest,onnaire: a measure or m1d-aged women's percept,on of their emotional and phys,cal health. Psychology
and Health 1992;20.45-54.

65
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

, .
ESTRATEGIAS TERAPEUTICAS
A depressão na transição me11opausal pode ser tratada
co,11 estrogênios, a11tidepressi,·os, terapia ou t11na combi-
nação desses. A escolha depende de:
• gra, idade dos sinton1as depressi,·os;
1 tro1nbose ,·enosa profunda, en1bolia pulmonar, infarto
• prese11ça de outros si11ton1as;
• indicações, contraindicações e interações e11tre os di-
versos tratame11tos.
O t1so de estrogê11ios baseia-se na hipótese da janela
de vulnerabilidade. De fato, vários estudos confirmam a
• diagnóstico ou suspeita de neoplasia hor1nô11io-de-
pe11dente;
• hiperplasia do e11do111étrio não tratada;
• <.ioença tro1nboen1bólica aguda ou tratada (inclui
do miocárdio ou a11gina);
• hepatopatia ativa ot1 inst1ficiência he1--,ática;
• hipertensão arterial sem tratamento;
• sa11gra111ento ge11ital de causa não esclarecida;
• porfiria cutânea tardia (contraindicação absolt1ta).
f .-.---•-,,.. ,,,J_ "-- .. ~ni~ J....,.._.,......,nn;:,/

111elhora dos sintomas depressi,,os e111 111ulheres qt1e rece-
bera1n terapia horn1011al na lra11sição 1nenopausal.
Sch111idt e cols. rando,nizaram mulheres na perimeno-
pausa com depressão para receber 50 n1cg de estradiol
transdérn1ico ou placebo por três sen1anas, seguidas por mais
três semai1as de estradiol. Os siI1tomas n1elhoraran1 signifi-
cativamente 110 grupo estradiol em relação ao grupo placebo
(p < 0,1). As pacientes que fizeram n1udança (crossover) para
o estradiol também experin1e11taram alí,,io dos sinto111as de-
pressivos. A presença de siI1to111as vason1otores 11ão mudou os
resultados. Concluindo, resposta positi,,a (1nelhora da depres-
são) total ou parcial toi obser,,ada en1 80°10 das mulheres que
receberain estradiol co11tra 22°10 das que recebera111 placebo.
E111 outro estudo, n1ulheres na perin1e11opausa com
diagnóstico de depressão n1aior ou menor e distin1ia pelo
DSM-IV foran1 randomizadas para receber estradiol tra11s-
dérn1 ico 100 mcg ou placebo por doze sen1a11as, seguidas
por 46 semanas sem tratan1ento. 11 Houve ren1issão da de-
pressão em 68º1> das mtilheres no grt1po estradiol em co111-
A terapia hormonal pode ser feita com três esquemas
básicos:
• estrogênios isolados;
• estrogênios con1binados a progestogênios, usados de
forma cíclica ou contínua;
• tibolo11a.
Os horrnônios pode1n ser utilizados por via oral OLl não
oral. Pacientes com hipertensão, diabéticas e tabagistas
deven1 utilizar a via não oral, en1 razão de o risco cardio-
,·ascular ser menor.
Estrogênios isolados
O t1so isolado de estrogênios só é indicado en1 pacien-
tes histerecton1izadas. A administração deve ser contínua,
un1a vez que os si11ton1as podem retor11ar em intervalos
livres de horn1ônios.
As vias não orais de administração de estrogênios são
transdérmica (adesi, 0), percutânea (gel), subdérn1ica
1

paração com 20% do grupo placebo (p = 0,001 ). A reposta
foi cqui, alente en1 todos os diagnósticos, e o efeito a11tide-
1 para tratamento de atrofia urogenital e suas conseqt1ên-
pressivo se ma11te,,e 110 período sem tratamento, mesn10
con1 111aior frequê11cia de sintomas so1náticos. No entanto,
o tratamento com estradiol transdérmico 11ão parece ter o
n1esn10 resultado en1 n1ulheres na pós-menopausa. li>
A terapia estrogê11ica é eficaz, e indicação for111al para
alivio dos sinto1nas son1áticos relacionados à ,nenopausa,
notadamente os si11to111as vasomotores (fogachos) e atrofia/
sect1ra vaginal. Adicio11alme11te há redução do risco de fratu-
ras osteoporóticas (RR 0,64 - IC 95% 0,45 a 0,92). 19
(('lnt,.~i.--':---ões da tPrr3"'i'"' J...,,,,,..,..,.. ..... I
Estrogênio é co11traindicado em mulheres com:
• câ11cer de mama st1speito, diag11osticado ou tratado;
(i111plante) e ,,aginal. A ,·ia ,·aginal é basicamente usada
cias (dispareu11ia, sensação de secura vaginal, bexiga
hiperativa, infecção uri11ária de repetição).
De forma geral, inicia-se o tratamento com dose baixa,
aun1entando, se houver necessidade, e 111ante11do a me11or
dosagem que controle os sintomas. Os esquen1as terapêu-
ticos mais comuns estão na Tabela 7.3.
Estrogenios associados a progestogênios (esquemas
estroprogestativos)
A ft111ção dos 1--,rogestogênios na terapia hormonal é
prevenção de hiperplasia e câncer de e11don1étrio. Reco-
n,enda-se SL1a utilização por no mínimo 12 a 14 dias por
111ês. Excepcio11aln1ente, o tiso pode ser trin1estral, para

,::,_,.,.--~. ,1>..,...~1
or; .. -.....•.J
ona ,.,,
~· .,,,,_._ .....,..... -.-1... . .-·······r~_..-
•,;.•.,,._,, ........ --;:,,~.i•• .;..·
'l.··>..,.
r,, ..T· ....
;. •·. • .,~..,~-T, ...~;r,>,·'t,•.,.. -:
,• • •,... ... ·,.:;:,· ... ·.· •• :~"'
-,·' · . . . _· .. · . ;-':- ·:.·-··
~.:....._,._,.~, ..
......r.· .. .t
·•1'r•c:_,r.,•, . • •_..~
~-.,u:.:~. - '~ ---~ _-._,-:!--,
t.:i'-~"-· ..• •.••. ): .-. ,..,,.., .._ 'r•

Estradiol oral (m,cronizado) 1 mg 2 mg 4 mg

Estrogênios conjugados orais 0,3 mg 0,625 mg 1,25 mg
Estradrol transdérmico (adesivo) 25 mcg 50 mcg 100 mcg
Estradiol percutâneo (gel) 0,5 a 0,75 mg 1,0a1,5mg 2 mg

66
 Capítulo 7 - Aspectos psiquiátricos da penmenopausa e pós-menopausa

reduzir a frequência c.ie e,,e11tos adversos do progestogê-
nio, 111as há rnaior risco de hiperplasia e11dometrial.
Os progestogênios poden1 ser usados de forma cíclica
ou co11tínua. No esqL1ema cíclico (esquen1a combinado
sequencial), o progestogênio é i11terrompido periotiica-
n1e11te, causando sangran1e11to de privação semelhante à
menstruação. Na for111a contínua (esque1na con1bi11ado
co11tínuo), tanto o estrogênio con10 o progestogênio são
ad111inistrados ininterruptame11te, co111 maior probabili-
dade de sangramento irregular.
A via de administração geral1nente e oral. As vias 11ão
orais disponí,1eis são: transdér111ica (acetato de 11oretis-
tero11a, co1nbi11ado ao estradiol), ,,aginal (progestero11a
micror1izada) e intrauterina (dispositi,•o i11trauterino li-
berador de le,,onorgestrel).
As doses dos progestogênios são 1nL1ito variáveis, de-
pe11dendo da classe de progestogê11io, dose de estrogênio
associado e via de admi11istração. Alén1 disso, nos esqL1e-
n1as combinados co11tínL1os, essas doses de progestogê11io
costu111an1 ser metade do que nos cornbi11ados seque11-
ciais. A Tabela 7.4 lista as doses habituais usadas na terapia
horn1onal.
Tibolona
A tibolo11a é u111 progestogênio fraco qL1e, após n1eta-
bolização, age em receptores progestogê11icos, estrogê11i-
cos e androgênicos. No utero, a tibolona tem ação proges-
togênica, com efeito eqL1i,•alente a u111a terapia con1binatia
co11tínua. Por isso, pode ser L1sada sen1 necessidade de
outras 1nedicacôes associadas.
'
Usada por ,,ia oral, a dose habitual de 2,5 n1g/dia di -
mi11ui o risco de fratL1ras. Há ta111bén1 aprese11taçào co111
n1etade da dose. A tibolo11a não te111 efeito estin1ula11te no
tecido 111ar11ário. A redução dos níveis da globulina car-
readora de horn1ônios sexuais (SHBG) aun1e11ta o 11ível de
testosterona li,,re, colaborando para mell1ora de dispareu-
11ia e aumento da libido. ~1
A terapia hormo11al está indicada para alívio dos si11-
ton1as relacionados à 111enopausa. A segL1ir, são listados
os princi1:-1ais efeitos da terapia hor1no11al, ta11to benéficos
con10 deletérios. 2 •
Os be11efícios da terapia l1or111onal são:
• n1el11ora dos si11to111as vaginais (secL1ra ,,agi11al, dispa -
reu11ia);
• tratan1e11to de bexiga hiperati,,a e profilaxia de infecção
uri11ária recorrente (LISO por ,,ia vagi11al);
• n1ell1ora da qualidade de \'ida relacio11ada à sat'.1de (e111
pacie11tes sintomáticas);
• redução do risco de fraturas osteoporóticas, inclui11do
colu11a e fê1nur, 1nesmo e1n 111ull1eres se1n osteoporose;
• redução do risco cardio,•ascular, qua11do a terapia é
i11iciada 11a peri1neno~1aL1sa ou até dez anos após a
1ne11opaL1sa;
• redução do risco de diabetes tipo 2;
• redução da 1nortalidade, qua11do iniciada 11a perin1e-
11opausa ou até os 60 a11os;
• redução e.ia incidê11cia e 1nortalidade do câ11cer de
cólon.
A terapia hor1nonal 11ão te111 efeito sobre:
• peso corporal;
• memória, cog11ição, risco de doença de Alzl1eimer;
• risco de câncer de n1an1a (com LISO is()lado de estro-
gênios).

O efeito da terapia horn1onal tem resLiltados contradi-

Acetato de medroxiprogesterona
(AMP)
Acetato de c1proterona
Acetato de noret1sterona (NETA)
Acetato de nomegestrol
D1drogesterona
Drosp1renona
Gestodeno
Progesterona m1cron1zada
Tnmegestona
Observação. a,gumas apresentações estão d1spon1ve1s somente em
associações com estrogênios
, .
tor1os qL1anto a:
• risco de A\ 7C - alguns estudos n1ostra111 aumento do
risco de A\' C isquê111ico, n1as não de A\ 'C hemorrá-
gico, e11quanto outros 11ào apresentaran, diferença do
.
risco;
2,5 - 5,0 - 10 mg/dia • ri!>CO de câr1cer de pul 111ào;
• risco de câncer de o,·ário.
1 - 2 mg/d1a
A terapia l1or111011al au1ne11ta o risco de:
O, 1 - 0,5 - 1,0 mg/d1a • TE\' (tron1boembolis1110 ,·e11oso), 111aior nos prin1eiros
2,5 - 5,0 mg/d1a dois a11os de uso e nas 1nL1lheres co111 111ais de 60 anos.
5,0 - 1O mg/dia O risco au111enta nas 111L1lheres co1n a11tecede11te de
2 mg/dia
TE\' ou con1 mutação 110 fator V de Leide11;
• câ11cer de n1ama (esqL1emas estroprogestativos);
25 mcg/d1a
• doe11ça cardio,·ascular, i11clL1indo AVC isquê111ico,
100 - 200 - 300 qua11do iniciada 111ais de dez a110s após a n1enopausa.
mg/dia
O, 125 - 0,25 mg/dia
\ 'ários a11tidepressi,·os foran1 a,,aliados no tratamento
da depressão na perir11e110~1ausa. Os ISRS (i11ibidores

67
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
seleti,·os de recaptação da serotc)11i11a) citalopra111 e esci
talo~1ra111 n1elhorara111 05 si11to111as depressi,·os e1n 75 a
86,6<ro, 21 ' e ali,,iara111 os si11ton1as ,·aso111otores e oLttras
. , .
queixas sornat1cas.
A adição de estrogê11ios aos a11tidepressi,-c.>s 110s caso~
refratários apresenta resultados contraditórios.--! Em 111L1-
lheres 11a perin1e11opaL1sa co111 depressão, esqLtema co1n
estrogê11io e n1irtazapi11a te,·e SLtcesso en1 87,Sº·o, e a con1-
bir1ação com citalopran1, en1 91,6º'<>. 2• - ÜLttros estL1dos
11ào n1ostrara111 diferença sig11ificati,·a entre as pacier1tes
que L1sara111 a11tidepressi\'OS associados OLt não à terapia
estrogê11ica. 2 - O uso adicio11al de estrt)gênios 1nclhorou o
resulta<.io do trata111e11to de 111t1lheres aci111a dos 50 a11os
C0l11 depressão usa11do ISRs.-·
Outra opção são os ISRN ( i11ibic.iores seletivos de re-
captação da 11oradre11alina). Ve11lafaxi11a (75 a 225 111g/
c.iia) foi eficaz 110 tratame11to de depressão en1 n1ulheres
na peri1ne11opausa, alcança11do 75°10 de ren1issão após
oito se111anas de terapia. 29 HoLt\'e ta111bén1 n1elhora dos
sintonias vason1otores, be11efício 111uito i11teressante para
n111lheres com co11traindicação à terapia hor1no11al. Da
111esn1a forn1a, duloxetina (60 a 120 111g/dia) foi eficaz,
con1 re111issào de 78,6º/o de sinto111as depressivos e ,,aso-
motores, qL1alidade do sono e dor e111 1null1eres qL1e 11ão
havia111 respondido ao placebo. 11 '
Em estudo prospecti\'O, \'enlafaxi11a de liberação pro-
longada n1elhorou a depressão e si11to111as cl ir11atéricos e111
pacientes com depressão maior 11a peri e J.1Ós-111enopausa.
Tratamento de sintomas vasomotores com
E111 pacientes con1 contraindicação para terapia hor-
mo11al, as opções J.)ara trata111e11to dos si11to111as vason10-
tores cor11 antide1-)ressivos são:
• ve11lafaxi11a (37,5 a 75 mg/dia);·'2·33
• desve11lafaxina ( 100 mg/dia);,·
• paroxeti11a ( l O n1g/dia) 35 e 1-1aroxeti11a de liberação co11-
trolada ( 12,5 111g/ dia). ' 6 Co11traindicada en1 pacientes
e111 uso de ta111oxite110, pois i11ibe o citocromo P450
2D6 (CYP2D6), i111pedi11do a conversão para seu n1e-
tab<.)li to ati,,o e11<.ioxife110; ,-
• escitalopran1 (10 a 20 n1g/dia).-~8
Entre os OLLtros ISRS, a fluoxetina não foi eficaz para
trata111e11to dos si11to1nas vasomotores em u111 estudo con1
doses até 30 n1g/dia.-''I Sertralina não mostrou melhora
no nurnero de fogachos 11a dose de 50 a 100 111g/dia.-1 11
: JA,\fA. 1979;2-12:2-105-7.
Apesar de um estudo piloto sL1gerir efeito be11éfico do
citalopram nos sintonias vaso111otores, isso 11ão foi con-
firmado em u1n estudo ra11do111izado com nove meses
de avaliação. ' 41 Mirtazapina din1i11uiu a frequê11cia e in-
tensidade dos fogachos en1 pacientes con1 antecedente de
câncer de rnan1a, n1as a inte11sidade dos efeitos colaterais
causc)u aba11dono substancial do estudo.-1- Não há estL1dos
ben1 conduzidos a\•alia11do esse fár111aco.
68
Gaba~1e11ti11a (900 n1g/dia) di111i11t1i os si11ton1as \'a-
son1otores de for111a significati,·a; ta1nbe111 a\·aliada en1
doses titLtladas até 2.400 n1g/dia. H, is O a11ti-hiperte11si,·o
clonidi11a (0,1 1ng/dia) te111 res11ltados ,,ariá,·eis. t'.I
-
CONCLLJCt)C<:
ConclL1i11do, a fase de transição 111enopausal é Ltm pe-
r1odo da ,·ida da 111tt!l1er qt1e exige ate11ção e se11sibilidade
dos profissionais de saude, tanto do ponto de ,·ista cl111ico
como do psicossocial. As proft111das modificações do cor-
po e e.ia vida pessoal e J.)rofissio11al da n1ulher pode111 ser
detern1i11a11tes para alterações i111portantes, mas e,·e11tL1al-
111e11te .;;utis, de sel1 estado n1ental. Assin1, ações rapidas
e certeiras da equipe de sai.'1de certa111e11te per1nitirào
qLtalidade de ,·ida satisfatória para a paciente e para todos
que co111 ela con,,i,,e111.
A
REFERENCIAS
1. \\'orld Health Organization. Research on the n1enopause 111 the
1990s (\VHO Technical Report Series 866). v\'orld tlealth Orga
nization, Geneva, 1996. Disponível en1: <http:/'\,·hqlibdoc.,,·ho.
int trs, \\"HO_rRS 866.pdf>. ,\cesso en1: 19 de agosto de 201 l.
2. Pedro AO, P1nto-l\eto .\\1, c:o.,ta Paiva LHS, Osi'> \1JD. Hard,,
f,t. St ndron1e do 1J1 n1aterio: inqueri to populacional don11ciliar
en1 Can1pína:,, SP. Rc,· Saúde Publica. 2003;37(6):735--12.
3. Feldn1an B~L \'oda A. Gronseth E. T11e pre,·alence of hot flash
and associated variables among perin1enopausal ,,·on1en. Res
1
".'\urs Health. l985;8(3):261-8.
4. Sloan l)J\,l, Kornsteín SG. Gender ditlerences in depression and
response to antidepressant treatn1ent. Psych1atr Clín ~orth :\m.
2003;26(3):581-9-1.
5. Bron1berger J'I, Assn1ann SF, A,·is ".\!E, Schocken J\it, Kravitz
1-Iivl, (:ordal A. Pcrsistent 11100d sympton1s 111 a n1ultiethnic
con1n1uníty cohort of pre- and perin1enopausal ,,·on1en. An1 J
Epiden1 iol. 2003; 158(-1 ):3-17 -56.
6. Dennerstein L, Lehert P, Burger H, Dudley I:..•\1ood and Lhe
rnenopausal tran:;ition. J Ner, tvlent Ois. 1999; 187( 11):685-91.
7. Bron1berger JT, .\latthe,,·s KA, Schott LL, Brock,,•ell S, Avis NE,
Kra,·itz H:\1, et ai. Depressive syn1pton1s during the n1enopau-
sal transítion: Toe ~tudy of \\'on1en's Health Across the ~ation
'
(S\\',\:\J). J Affect Disord. 2007;103:267-72.
8. Cohen LS, Soares C~N, \'itonis AI;, Otto J\,1\V, l·Iarlo,,· BL. Cohen
I.S et ai. Risk for ne,, onset of depression during lhe n1enopau-
~al transition. Arch Gen Psychiatry. 2006;63:385 90.
9. Schitf I, Regestein Q, Tulchinsky I), Ryan KJ. Elfccts of estro-
gcns on sleep and p:;ychological state of hypogonadal ,vomen.
10. Schn1idt PJ, :--:ien1an L, Danaceau ~tA, Tobin ~1B, Roca CA,
~turphy JH et ai. Lstrogen replace1nent in peri1nenopause-
-rclated depression: a preli1ninary report. An1 JObstet Gynecol.
2000; 183:414-20.
11. Soares CD, Aln1eida OP, Jotfe H, Cohen LS. Efficacy of estradiol
for the treatn1ent of depressive disorders in perin1enopausal
,,·on1en: a double blind, randon1ited, placebo-controlled triai.
Arch Gen PsYchial
'
r\'.
. 2001 ;58:529-3-4.
 Alterações da memória e a
transição menopausal
Maria Fernanda Gouveia da Silva
Leiliane Tamashiro
Martha M. Romiti
-
INTRODUÇAO
Atualmente, 10% da população mundial femi11ina atra-
vessa a tra11sição menopausa! ou já passou por essa fase.
Há previsões de qL1e, dura11te a próxima década, cerca
de 20% do total de mulheres no mundo irá cl1egar a esse
período de suas vidas em função do envelhecimento da
popL1lação mL1ndial, decorrente do aun1ento da expectati-
''ª de vida e da diminuição da mortalidade. 1
Esse au1nento da expectativa de vida das mulheres-
ocorre quando muitas se mantên1 ainda ativas do ponto
de vista econômico e social e atingem essa fase bL1scando
uma melhor qualidade de ,•ida. Nessa busca, acabam por
,,i,•enciar o período do desen, ol,•i1nento feminino marca-
1
do por várias modificações, não só do ponto de vista físi-
co, com as alterações hormonais, metabólicas, funcionais,
psíquicas e cognitivas, n1as tambén1 de fatores psicosso-
ciais, com mudanças en, seus papéis sociais, no ambiente
familiar e em SLtas responsabilidades profissionais.
Do ponto de vista cognitivo, a queixa mais frequente
está relacio11ada aos aspectos mnésticos, não sendo inco-
n1L1m a ligação desses sintomas com o e11,·elhecimento e
mes1no com o temor de possí,,el sinal de un1a patologia
degenerativa, principaln1e11te Doença de Alzheimer.
Na literatura científica mundial, obser,'a-se nos últi-
111os anos um aL1mento gradual do interesse dos pesqui-
sadores em estudar a relação da din1i11uição da produção
estrogênica, característica da tra11sição menopaL1sal, com
as alterações mnésticas, quei,xas frequente das 1nulheres
nesta fase do desen,·ol, in1ento reproduti,·o.
1
lvluitos destes estudos acaban, por ser inconclusi,·os,
ou mesmo co11traditórios, em fu11ção das n1arcadas di-
ferenças n1etotiológicas, que li111ita111 comparações ou
. , . . ,
rev1soes s1stemat1cas; e11treta11to, o 1mporta11te e esse
olhar voltado para uma melhor co1npree11são dessa fase
da vida feminina para auxiliá-la em sua melhora da qua-
lidade de vida.
Este capítulo se propõe a apresentar a influência do es-
trogê11io no fu11cio11amento cerebral fen1i11ino, bem como
as co11sequê11cias de sua din1inuição nos processos 1n11és-
ticos fen1ininos no período da transição 111e11opausal.
-
TRANSIÇAO MENOPAUSAL
O envelhecimento reprodutivo é um processo 11atural
qL1e se inicia no 11ascin1e11to e prossegue como Llm co11ti-
ni,i1n1, e seus sinais e sintomas não diferen1, i11depe11de11-
temente de raça, etnia, cultura, região geográfica ou situa-
ção socioeconômica. 3 A tra11sição do período reprodutivo
feminino para a n1enopausa ocorre mais cedo do que en1
outros sistemas orgânicos de mulheres saudáveis. Ao lon-
go dos anos, ten1-se procurado melhores definições para a
caracterização das várias fases desse período.
Segu11do definição proposta pela Sociedade Inter11acio-
nal da wlenopausa, no 1 Congresso :Nlundial de Climaté-
Q
rio, en1 l 9í6, climatério é o período de transição e11 tre a
n1enacme (vida reprodL1ti,,a) e a senilidade. A Febrasgo 4
(Federação Brasileira das Sociedades de Ginecologia
e Obstetrícia) conceitua essa fase con10 um "distúrbio
endocrinológico que se expressa por un1a deficiência de
horn1ônios esteroides sexuais, resultante da ir1suficiência
o,,ariana secundária ao consun10 de folículos pri1nordiais
que constituem o patrimônio genético de cada mulher':
O climatério é caracterizado pelo declínio da ÍL1nção
º''ariana de produzir Ó\'ulos e hormô11ios, principalme11te
o estrogênio. Esse processo pode ocorrer de forma 11atu-
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

ral, sendo consequência do envelhecin1ento reprodutivo
feminino, ou via cirúrgica, por meio da ooforectomia
bilateral. 5
A falência gonadal pode ocorrer antes dos 40 anos de
idade, quando se denomina de menopat1sa precoce e está
frequentemente ligada a doenças autoi111unes, tais como o
11'.lpus eritematoso sistêmico, a miastenia gravis e a tireoi-
dite de Hashin1oto. ~
Para a caracterização da transição 1nenopausal, as no-
menclaturas clin1atério, pré, peri e pós-menopausa tên1
sido frequenten1ente utilizadas; no enta11to, estão caindo
en1 desuso, e novas definições vêm se11do propostas. '
Em 2001, en1 uma reunião realizada em Uthah, EUA,
a OMS (Orga11ização Mt1ndial de Saúde) e o CAMS (The
Council of Affiliated Menopause Societies) propuseran1
un1a nova nomenclatura para o envelhecime11to reprodu-
tivo que denominaram como STRAW (171e Stages of
Reproductive Aging Workshop). Essa é baseada nos ci-
clos 1ne11struais, fatores bioqt1ín1icos e endocrinológicos,
sinais e si11tomas de outros órgãos e do sistema reprodu-
ti\'O e na a11atomia do útero/ovário.
A base para esse sistema de estágios é o PMF (Período
Menstrual Final). O STRAW é divido em sete estágios,
sendo que cinco deles (-5 a -1) precedem o PMF, e dois o
seguem (2 e 1), have11do variabilidade de duração de cada
estágio, con10 represe11tado na Tabela 8.1.
ASPECTOS NEUROENDÓCRINOS DA TRANSIÇÃO
l\~ENOPAUSA!..
Na transição menopausa!, época de falência ovariana, a
alteração do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal determina
cada vez mais a falha ovulatória, evoluindo para atrofia
ovaria11a e co11sequente redução da produção estrogênica,
com dimint1ição de pulsos tie FSH (hor111ônio folículo
esti1nulante) e LH (hormônio luteinizante).6
O folículo ovariano é a unidade funcional do ovário, e
as células da camada da teca e da granulosa são respon-
sáveis pela tra11sformação do colesterol em androgeneos-
-androstenodiona e testosterona - e que, por ação do FSH
11as células da camada da grant1losa, finaliza sua cascata
en1 estrogênio.
Co111 o esgotamento dessa popt1lação, as células da
camada da gra11ulosa, con1 a di111i11uição popt1lacional,
rarefazem a co11versão de estrogênios e androgê11ios, es-
pecialme11te a androstenediona.6
A falência ovariana, principalmente no tecido perifé-
rico, aume11ta a produção de estro11a, con1 uma resposta
biológica be1n 111enor.
A menor produção estrogê11ica abre, por sua vez, várias
portas até e11tão fechadas, e libera te11dências genéticas ou
especificas daquele orga11ismo, como obesidade, diabetes,
dislipidemia, coronariopatia e vasculopatias ligadas a
arterosclerose, diminuição de in1unidade, alterações alér-
gicas e alterações cog11itivas, entre outras.-
Há, ainda, o aparecime11to de receptores estrogênicos,
com i11dubitável ação 11as regiões do cérebro, citadas
con10 relevantes 11as funções de men1ória e sociabilidade.
As regiões envolvidas na memória e na atividade emocio-
nal falarn sobre a hipófise, hipotálamo, sistema límbico,
lócus coeri,leus e córtex cerebral.-
Estudos i,z vitro têm den1011strado ql1e culturas de célu-
las do cérebro aumentam sua sobrevida quando alimenta-
das com estróge110. Assi111, o processo de memória ligado
ao fator estrogênico tem imensa queda quando incide na
fase n1enopáusica.
Por sua \'ez, nÍ\1eis baixos de estrógeno funcionam
como ativadores do processo inflamatório endotelial. E
isso, e111 nível de circulação cerebral, potencializado por
outros fatores, como idade, genética e envel11ecirne11to ce-
rebral, leva à alteração de men1ória que vai desde a capa-

PMF

Terminologia Início Pico Término Início Término* Início* Término

Duração do estágio Variável Variável a b Morte

1a 4a
Duração 2 ciclos e um X
ro V\
variável inteNalo de ·-
QJ
QJ
V\
'-- QJ
'--
Ciclos Variável (> 7 dias amenorreia ( 60 o E Nenhum
Regular e
N
menstruais para regular diferente do dias) QJ
E ,-

normal) <l:

Endócrino FSH Normal t FSH t FSH t FSH

* Estágios mais caracterizados os sintomas vasomotores . t - elevado

72
 Capítulo 8 - Alterações da memória e a transição menopausa!
cidade cog11iti,,a ate ret1exos se11sório-111otores, eqLtilíbrio
e doença de Alzhei111er. s
As alterações de 111e111ória atiI1gen1 n1ais 111t1ll1eres na
tàixa de 65 a11os, e111 Ll ma ,,ez e 111eia a três ,,ezes 111ais
do qL1e em hon1e11s. En1 111ulheres que ti,·era111 i11farto do
111iocardio, a prevalência é de ci11co ,,ezes n1ais. No en-
tanto, 1-1acie11tes obesas são me11os propensas à doe11ça de
Alzhein1er e111 razão da proteção do tecido adiposo peri-
férico e, assi111, da 1-1rodução de estróge110 extrao,·ariano.s
Salienta-se o fato de o eL'-::O tireoidiano estar i11ti111a-
111e11te relacio11ado à falta de co11centraçào e din1int1ição
de 1ne111ória, deve11do sen1pre ser pesqt1isado em co11jt111to
co1n outras possí,·eis alterações.
ESTROGFNIO e ctJ~JCIONAMEf'JTO CEREBRAL
Em razão da prese11ça de receptores estrogê11icos e111
,,árias áreas do cérebro, a ação desse l1ormô11io 1-1ode afe-
tar mL1itos sisten1as neurotra11sn1issores, inclt1indo os ca-
tecola111i11érgicos, seroto11i11érgicos e gabaérgicos. Várias
ações do estrogê11io na estrt1tt1ra e 110 funcio11a111e11to do
cérebro pode111 for11ecer i11terpretações do n1ecanismo de
ação pelo qual o estrogênio int1uencia o ft111ciona1ne11to
cognitivo das 111ulheres.
Vn1a das ações do estrogê11io é aun1e11tar a de11si-
dade das espinhas de11dríticas 110s 11eurônios do CA 1
no hipoca1npo apos 2-l a 72 l1oras de sua aplicação. Ao
ad111inistrar-se a progesterona <.iepois do estrogê11io, ases-
pinhas dendríticas aun1e11tan1 dura11te as primeiras seis a
oito horas, seguidas por rápido retorno aos 111veis basais. 1
O estrogê11io ele,·a a co11ce11tração da acetilcolino-
tranferase, enzima de sí11tese da acetilcoli11a, neurotra11s-
n1issor en, 01,·ido 11as funções m11ésticas, cL1jos ní,·eis
1
se redL1zen1 acer1tL1adan1er1te 11a doe11ça de Alzheimer.
Fi11al1nente, os efeitos 11et1rotróficos do estrogê11io pode111
explicar con10 o horn1ô11io teria t1n1a ação protetora co11
tra o declí11io da cognição secundário à idade. Assi111, os
receptores estrogênicos e o fator de crescimento 11et1ro11al
são e11contrados principaln1ente 110s 11eurô11ios do córtex
cerebral, hipotála1110, o qL1e indica que esse horn1ô11io
pode facilitar as respostas neurotróficas.
O efeito estrogê11ico sobre o sister11a 11et1ral afeta o
hun1or, o co11trole n1otor fi110 e a dor. O 1-1ote11cial dos n1e-
canisn1os de ação 11as fu11ções cogniti\'as propicia eYidên-
cia biológica para a hipotese cl111ica de que o estrogênio
i11terfere na cog11ição r1as n1ulheres.
Propusera111-se 1nL1itos 111eca11is111os para explicar a
influê11cia do estrogênio
'-
11a estrutura e ft111ciona111e11to ce
rebral. Essa ir1fluê11cia no funcio11an1e11to cog11iti,·o pode
ser explicada pela esti1ntdação direta da acetilcol111etrans-
ferase, e11zima que si11tetiza o neurotra11s1n1ssor acetilco-
lina, que at1111enta a função coli11ergica, fu11da111e11tal 1-1ara
o processo <.ie aprendizagen1 e formação de 111emorias.
\-erificou-se qt1e a reposição horn1011al 111elhora o fluxo
sangL1111eo, aume11ta a de11sidatie das espi11has de11dr1ticas,
au111enta o fator de cresci111ento 11euro11al, alé111 de prote-
ger as células neL1ro11ais tios efeitos 11oci,ros de toxi11as. · •
ESTUDOS
-
SOBRE TRANSIÇAO MENOPAUSAL E
,
MEl\"0" 1 ~
Há n1ais de 40 a11os é pesqt1isada a i11t1L1ê11cia do es-
lrogê11io nos processos cogniti,·os. A 111aioria dos estudos
te111 a,,aliado rnull1eres 11a pós-n1enopausa, antes e após
a reposição horn1011al, i11cluindo 111t1itas ,,ezes pacie11tes
111enopausadas cirurgican1ente.
U111 dos pril11eiros estt1dos co11trolados foi realizado
por Calc.i\vell e \\,atso11, qt1e a11alisaran1 28 111t1lheres, con1
1nédia de 75 a11os de idade, recebendo sema11al1ne11te, por
12 111eses, de forn1a aleatória, 2 111g de benzoato de estra-
diol por ,·ia i11tramuscular ou placebo. '1 Hou,•e u111a n1e-
lhora significati,,a 11as habilidades \'erbais entre aqL1elas
que receberan1 a reposição horn1onal, e111bora 11ão fosse111
obser,,adas d ifere11ças sig11 ificativas nas tarefas ,,ist1oespa-
ciais. Urn ano após a adn1inistração do trata111ento, os dois
grupos ti,·eran1 t1111 decréscin10 em sua cog11ição, da11do
ind1cios de que a 111elhora cognitiva se ma11ti11ha ape11as
dura11te a fase de reposição l1or111onal.
Hackma11 e Galbraith t1tilizara111 a escala de autoavalia-
ção de110111i11ada Gi1ild 1\le111or)' Scale para con1parar dois
grupos de n1L1ll1eres n1e11opausadas cirt1rgica111e11tc que
recebera1n reposição horn1011al ou placebo. Essa i11\·esti -
gação com 18 n1t1ll1eres 111ostrot1 1nelhora 110 desen1pe11l10
da 1ne1nória in1ediata e tardia e11tre as 111ull1eres tratadas
co111 reposição hormonal, co111paradas àquelas que rece-
bera111 placebo. -~
Ditkofl· e cols. a,·aliaran1 os efeitos do estrogênio 11a
ft1nção psicológica de 111ull1eres assi11ton1áticas e1n 1ne110-
pat1sa cirúrgica e, para tanto, utilizara111 escalas para a,·aliar
sinto111as de1-1ressi,·os (MJ\lPI, Pro_file of Adaptatio11 to L~fe
e Beck Depressio11 I11ve;1tory), 111emória imediata (D1gitos-
-\ \'AIS-R) e apre11dizage111 associati,•a (Sí1nbolos-\.'\'AIS-R).
Tri11ta e seis n1t1ll1eres foran1 di,,ididas e1n três grt1pos: u111
recebe11do diarian1e11te 0,625 111g de estrogênios co11jt1ga-
dos; outro, 1,25 n1g; e OLitro, placebo. As a,·aliações forar11
realiza<.ias a11tes e 110 terceiro n1ês da intervenção terapêt1 ·
tica, ocorrenc.io n1ell1ora dos si11ton1as depre!>si,,os nos dois
grupos trata<.ios cor11 estrogênio, co111parados ao placebo.
Não l1ou,·e difere11ça sig11ificati,,a qt1a11to aos processos de
111emória e apre11dizagen1 entre os três grupos. A n1elhora
dos sí11to1na-. depressi,·os com uso de estrogê11io 11ão este,·e
associada a 111uda11ças sig11ificati,·as 110s testes cogniti\'Os. 1·1
Pl1illips e Sher\\'i11 ; a,·aliara111 um grupo de 19 1nulhe
res 111e11opausadas cirL1rgican1e11te, a fim <.ie ,·erificar pos-
s1,·eis alterações correlacionadas às 111t1da11ças nos 11í, eis 1
<.ie estradiol. Para tal estt1do, utilizaran1 a Escala \\'echsler
de ~1e111ória Forn1a I e II, aplicadas duas sen1a11as a11tes da
c1rt1rgia e de dois a qt1atro dias após a t'.1lti111a i11jeção <.ie
estradiol (E2). Alé111 da a,·aliação de 1nemória, utilizou-se
t1111a escala para a,·aliação de estados afeti,·os (1\rlultiple
73
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Ajject Adjective Clieck List). Esse estudo concluiu que as
n1udanças 110 desen1penl10 cognitivo 11ão estarian1 asso-
ciadas às alterações de htu11or, e as 111uda11ças de 1nemória
poderian1 ocorrer secundariame11te às ,·ariações 110s 11í-
,,eis de estrogê11io no plas111a. Os autores st1geriram que
o estrogênio possa influenciar especifica1nente as funções
de 1nen1ória verbal in1ediata e apre11dizagen1 verbal asso-
ciativa i111ediata e tarc.iia. Nesse estt1do, fora111 t1tilizados
testes específicos de me111ória, e os resultados foram cor-
relacionados à n1elhora do qt1adro de humor.
Barret-Co1111or e Kritz-Sil, erstein estudara111 prospecti-
1 ou depressi\'OS 110 desen1pe11ho ate11c1011al e mnéstico; di-
van1e11te 800 n1ulheres co1n idade entre 65 e 95 anos, objeti-
\'a11do detern1it1ar se a reposição horn1011al retarda ou pre-
,·ine perdas cogniti, as en1 n1tilheres idosas. Fora1n t1tilizados
1 de memória. Co111 o estudo con1parati,,o, forarn avaliadas
co1no i11strt1n1e11tos os Bi1scl1ke-Fuld Selective Retni11di11g
Test, Teste de Reprodução \ 7ist1al (\\'i\tIS-R), ~liniexame do
Estado i\tlental, Biesses It~for111atio11-?vle1nory-Co11ce11tratio11
Test, Trail B (Halstead-Reita11 1\Jeuropsyc/10/ogical Test Bat-
tery) e Category Fluency. Os SLtjeitos foram divididos en1 três
grupos: o prin1eiro sem, o segundo con1 l1ormon ioterapia
contínua e o terceiro com terapêutica de reposição hor111onal
ten1porária. Os resultados i11dicaram altos escores 11a fluê11-
cia verbal en1 1nulheres qt1e fazirun reposição hor1nonal há
cerca de vi11te a11os e altos escores no i'vli11iexa1ne do Estado
Me11tal 11aquelas que fizera111 LISO durante algu111 te111po. No
entanto, não se observarar11 c.iiferenças entre os três grupos
qt1anto à n1en1ória verbal ou visual. Os autores não puderam
confirn1ar a hipótese de que o uso de estrogê11io, após a n1e-
nopausa, preserve a função cogniti, a em 1nL1lheres idosas. 16
1 resultados co11cl uSÍ\'OS. 2(,
Ka1npen e Sl1er\i'.1in i - avaliaram a men1ória verbal e111
111ulheres 11a pós-111e11opat1sa, tratadas ou 11ão com estro-
gênio. Seter1ta e uma mulheres foram di\1 idas em dois grt1-
pos: 28 eram usuárias de estrogênio, e 43 não. Utilizaram
co1110 instrun1entos i'v1emória Lógica (\VMS-R), Pares
Verbais Associados (WMS-R) e Selective Re1ni11di11g Test.
Hot1ve t1111a 111ell1or recttperação de estí111ulos ,,erbais,
tanto de forn1a i1nediata quanto após 30 n1i11utos, entre
aquelas n1t1lheres que usavan1 estrogênio. Embora estatis-
tican1e11te significati\·a, a diferença 11ào foi cli11icamente
marcante. Nesse estudo, mulheres en1 menopausa natural
ou cir{1rgica fizeram parte do 1nesmo grupo, o que não
per1nitit1 estudar a ocorrência de diferentes respostas ao
tiso de estrogênio entre esses subgrupos.
Ohkura e cols., objeti, a11do investigar a função 1n11és-
1 pausa a relação entre o uso de hormônio e o fu11cio11a-
tica e1n 1nulheres cli1natéricas, estudaram 200 pacientes
divididas en1 7 grupos de faixas etárias disti11tas, variando
entre 31 e 65 a110s. Foi utilizada uma lista de dez pares
de palavras de associação difícil, aprese11tadas em três
tentati\•as. Pôde-se observar uma diminttição progressiva
no fu11cio11amento da men1ória em n1ul11eres na idade
pós-menopausa. Os autores Lttilizaram apenas un1 teste de
n1emória, o que não permite u111a generalização a todos os
processos n111ésticos. 1K
Res11icke cols. 19 compararan1 um grupo de 160 n1t1-
lheres qL1e recebera1n reposição estrogênica transdérn1ica
74
co1n 172 n1ulheres que nunca receberam a hormoniotera-
pia. A pesqL1isa foi realizada entre 1978 e 1994, e a avalia-
ção era feita co,n o Teste de Retenção \ risual de Benton,
durante o período de reposição estrogênica. As n1t1lheres
con1 reposição hor1nonal ti,,eram um nún1ero 111e11or de
erros, demonstrando assim u1n mell1or rendime11to qt1an-
to à n1en1ória vist1al de curto te111po, percepção visual e
l1abilidades co11strt1tivas.
Silva teve como objetivos, en1 sua pesquisa, verificar a
i11terferência da intensidade dos sinton1as clin1atéricos e/
ferenças 110s processos mnésticos na esfera \ erbal e vist1al
1
e a relação e11tre problen1as ate11cio11ais co1n dificuldades
45 mulheres 11a pré-111enopausa, divididas em três grupos
de acordo co111 a intensidade dos sintomas climatéricos
e presença ou não de queixas depressivas, se111 uso de
reposição hormonal. A,,aliaran1-se aspectos cog11itivos
por n1eio dos segt1intes testes: Stroop Test; Dígitos (WMS-
-R), Spa11 de Memória Visual (WMS-R), Me1nória Lógica
(\\'tv1S-R) e Reprodução Visual (W!VIS-R). A intensidade
dos si11ton1as depressivos não interferiu 110 desen1penho
ate11cional e n111éstico; a relação e11tre a ate11ção e 1nemó-
ria 11ão foi significativa entre os grupos con1 e se111 depres-
são; o hipoestrogenisn10 alterot1 a capacidade de inibir
estín1ulos interferentes em n1ulheres pré-menopausadas.
A heterogeneidade dos grupos quanto à idade e escolari-
dade e o tamanl10 reduzido da amostra não possibilitaram
Em estudo realizado com mt1lheres idosas saudáveis,
que nL1nca havia111 feito uso de reposição horn1onal e não
apresenta,,am sintomas climatéricos, Duka e McGowam 21
i11\ estigaram os efeitos do estradiol sobre a n1emória e
1
funções do lobo frontal. A reposição hormonal foi feita
durante três semanas, se11do que 19 mulheres titilizaram
estradiol tra11sdérn1ico e 18 n1ulheres receberan1 placebo.
As avaliações foram realizadas antes e após a i11tervenção
terapêutica. HoLtve uma melhora significativa da men1ória
e funções ,1 isuoespaciais, sen1 uni efeito sobre as fu11ções
frontais. Nesse trabalho, porém, a reposição horr11011al se
deu por curto período de ten1po.
Por meio de uma análise prospectiva, Grodstein e
cols. 22 estudaram em mulheres saudáveis na pós-me110-
n1e11to cogniti,,o. Entre 1995 e 1999, foram administra-
dos, por telefone, os seguintes testes: TICS (Telephorze
I11tervie1,v_for Cog11itive Status), memória imediata e tardia
pelo EBNT (EAST Bosto11 Memory Test) e fluência verbal.
Os autores pt1deram concluir que a fluência verbal pode
n1elhorar nas n1ulheres que fazem reposição hor111011al na
pós-menopausa; no entanto, pouca difere11ça foi encon-
trada nas de1nais funções cognitivas examinadas e.ntre as
usuárias e não usuárias da reposição l1ormonal.
Maki e cols. 1·' realizara1n um estudo prospectivo com o
objetivo de exa111i11ar os efeitos da horn1onioterapia sobre
 Capítulo 8 - Alterações da memória e a transição menopausa!
a n1e111ória e outras habilidades cog11iti\'as en1 mull1eres
11a pós-111e11opaLLSa, se111 de111ê11cia, con1 idade \'aria11do
de 50 a 89 anos. A TRH foi ad111i11istrada por \'Ía oral
ot1 tra11sdérn1ica, se11do que e111 44 n1till1eres ocorreu
a associação co1n progestagê11i<), co111para11do-se a 81
n1ulheres que 11unca receberan1 a TRH. Os grupos forar11
pareados de acordo con1 o gratL de escolaridade, estado
de sat1de, sinton1as depressi\'OS, renda e habilidade \'erbal
geral. fora111 Lttilizados para a a,,aliaçào: Cal~fortzia \ ·erbal
Lear1zi11g Jest, 11ze Bento,1 \risz,1al Retet1tiot1 1est, Card Ro-
tatio11s 1'est, Digit Spa,z - \\'AIS-R. Obser\'ara111-se que as
n1ulheres submetidas à TRH Liveran1 uma perforn1a11ce
111elhor e111 tarefas de apre11dizagen1 e memória \'erbal
do qt1e as qLte 11L1nca recebera111 rRH, sen1 que hou,·esse
diferença sig11ificati,·a nos de111a1s testes cogniti,·os.
Rer111ó Ju11ior-~ realizou estudo ra11domizado, duplo-
-cego e controlado con1 placebo, inclL1indo 59 111ull1eres
saL1dá,,eis, sem sintomas depressivos ou ,,ason1otores, e
co111 111e11opat1sa há pelo n1enos liois a11os estas fora111
sub111etidas à bateria de testes cog11iti, os e escalas que
1 cog11iti,·as, n1as o grt1po qt1e recebeu a reposição estro-
con1pree11dia111: Teste de Evocaçà() In1ediata e Tartiia de
História; Digit Spc111 (Direto e I11verso), Rect1peraçào Li, re
da Tarefa de Apreciação de Palavras; Teste de Substitui-
ção Dígito-Símbolo; Teste de Lógica; Teste de Rapidez-
-Exatidão; Pares Associados; QL1estionario Subjeti,·o de
~Ien1ória; Escala de Adeqt1açào Social. Essa a,,aliação foi
realizada a11tes e após u111 períotio de seis ciclos tie 28 dias,
durante os quais foi ad111i11istrado 0,625 1ng de estrogê11io
equi110 co11jugalio ou placebo. Não fora111 obser,,ados efei-
tos da TRH 110 desempe11l10 cog11iti,,o e nos escores das
escalas de humor de n1ulheres na pós-n1enopausa con1 as
que recebera111 placebo.
Shay,,·itz e cols.,-., por meio de 1-1esquisa ra11do1nizada,
duplo-cega, a,·aliara1n o uso de placebo ot1 da reposiçào
hormo11al co111 estrogênio equi110 co11jugado (CEE), e111
relação a seus efeitos sobre a 111en1ória ,,erbal e a habili-
dade tie leitt1ra. Selecionara111-se 60 n1t1lheres na pós-,ne-
nopausa, com 111édia etária de 51,2 a11os, as quais era111
sub111etidas a dois períodos de 21 dias; em un1 per1odo
ad1ninistra,,a-se CEE, r1a dose de 1,25 111g/dia, e 110 outro,
placebo, con1 15 dias de inter,·alo sen1 droga ati,·a ou 11ão
entre os dois per1odos. Para a,·aliar a leitt1ra foi usada a
terceira edição do Gra; Oral Rea,i111g Tests, e para n1e-
1
n1ória verbal imediata e tardia foran1 utilizados testes de
Men1ória Lógica e Processo de Apre11dizagen1 Associati,'a
do \\'esclzler 1vle1nory Scales. Alé111 disso, foran1 a,·aliados
n1,,eis séricos de estrogênio 11as dL1as fases de a,·aliaçào.
Hou,·e un1a 111elhora sig11ificati,·a 11a perfor111ance cogni-
ti,·a da leitL1ra e n1en1ória ,·erbal co111 o ttso de estrogênios,
e a concentração desse horn1ô1110 nc) plas111a 11ào se corre-
lacio110L1 co,11 a performa11ce cogniti,·a.
Em seL1 trabalho, Sil,·a-, ,·erificoL1 a eficacia da ad111i-
11istração do 17 betaestradiol por ,1a transdermica 11as
fL1nções cogniti,·as (ate11ção, n1e111ória e li11guage111) de
n1t1lheres deprir11idas 11a peri111e11opaL1sa e a correlaçà()
e11tre a intensidade dos sintomas depressi, os e/ou físi-
1
cos com as alterações cognitivas. En1 estt1do dt1plo-cego
randomizado, foran1 a11alisadas 32 mulheres na perin1e-
11opat1sa con1 sinton1as de1-1ressi,•os e n1enopausais, que
foram di,,ididas em dois grupos que recebera1n reposição
estrogê11ica 0L1 placebo. !-oram feitas a,,aliações 110s si11-
tomas depressi,·os, 111enopat1sais e cogniti,·os antes e ao
final das doze sen1a11as do e11saio clinico. Utilizara1n-se
con10 instru111e11tos de a,·aliação a escala de sintomas me-
11opausais (KL1ppern1an), de si11tomas depressivos (BOI
e ivl1\DRS), testes para avaliação das funções cognitivas:
ate11ção (Stroop 1est e Trai/ ,v[aki,zg Test), 111e111ória (Dí-
gitos, Spa11 VisL1al, Ivlen1ória Lógica e ReprodL1ção Visual
da bateria \\'I\1S-R) e li11guagen1 (Bosto,z 1\Jfl1,1it1g ·1est
e Fluência Verbal). Obser,·ou-se n1ell1ora 110 co11trole
1r1ibitório, na n1en1ória imediata (,,erbal) e tardia (verbal
e ,·ist1al) e na capacidade de non1eaçào nos dois grupos
ao final do ensaio clínico. Con1 isso, concluiL1-se que a
estrogenioterapia não interferiu na rnelhora das fu11ções
gê11ica apresentou 111elhora 110s si11ton1as depressivos e
111e11opausais, 11ào se11do possível estabelecer correlação
entre o alívio 110s sinton1as n1enopausais e a 1nelhora nas
fu11ções cog11iti,·as.
~lari11ho e cols. a11alisara111 o efeito do estrógeno no
ft1ncio11an1ento cog11itivo en1 n1ulheres 11a pós-111eno1-1au-
sa. Di,,idiran1 74 111L1lheres em dois grL1pos: 34 111ul11eres
L1tiliza11do 17 betaestratiiol e 31 L1sando placebo; avalia-
ran1 os sintomas clin1atéricos e testes psicon1étricos para
avaliar 1nen1ória co11textual verbal, atenção alternada,
t1uência verbal, co11lrole inibitório. Os resultados fora111
sugesti\'OS de que o estróge110 melhora as fL111ções cogni-
tivas, possi,·elmente decorre11tes da 1nelhora dos sintomas
,-
vasomotores. ·
Por 111eio de u111 estL1do trans,,ersal, Ferna11des e cols. _:--
descre,•eram os escores de 156 mulheres clin1atéricas 110
~lEEivI (/v[i111e,-.:atne do Estado iVle1ztal) e 110 Tlvll,P (Teste
de i'vlenzória da Lista de Palavrt1s). Co11clL1Íran1 qL1e o
desempenho cogniti,·o dessas n1ulheres cli111atéricas se
assemelha ao de outras an1ostras brasileiras, co11firn1a11-
do-se, ainda, a n1aior \'ariabilidade de po11tL1ação entre
indi,•1duos de baixa escolaridade. SegL1ndo os aL1tores, as
<-lLteixas de dificLtllialies de r11e1nória 11a n1e1a-idade femi-
11ina poden1 estar relacio11adas à redL1ção da st1a ate11ção.
Jacobsen e cols., co111 estudo duplo-cego randon1izado,
pesquisaran1 a eficácia da reposição l1orn1011al utilizando
raloxife110 ou placebo por 12 meses em 213 111Ltlheres con1
idade acin1a de 70 anos. A,·aliaram, antes e após 3, 6 e 12
111eses de re~1osiçào horn1011al, a 111en1ória ,·erbal i1ne-
diata e tardia, ,·elocidade de processa111ento, depressão,
a11siedade e qualidade de , ida. Obser,·aran1 111elhora da
men1ória ,·erbal após reposição hor111onal, co111parando
ao grupo controle. 2"
Bere11t-Spillso11 e cols. exami11aran1 os efeitos do início
de t1so 1-1recoce da re1-1osiçào hor1nonal na 1ne111ória lie tra-
75
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
balho visual. Avaliaram 55 mulheres com mais de 70 anos,
divididas em dois grupos: 24 mulheres que usaram por dez
a11os, sendo dois anos antes da menopausa, estrógeno equi-
no conjugado com acetato de medroxiprogesterona ou não,
e 18 que nunca fizeram reposição hormonal. Observaram
que o uso do hormônio estava associado ao aun1ento da
ati,,ação cerebral durante a realização da tarefa de 1nemória
visual nas regiões ligadas à memória operati,,a visual e uma
correlação positiva e11tre a ativação e o desempe11ho na ta-
refa, st1gerindo que o início precoce do ttso do hormônio é
benéfico a longo prazo na pós-menopausa. 30
-
C:)1 -1~~-USA0
Pode-se perceber, a partir dos estudos, uma dificuldade
em se investigar alterações cog11itivas significativas em
mulheres na transição menopausa!. A maioria dos estL1dos
reuniu an1ostras reduzidas de mulheres na pós-menopausa,
sem diferenciar em natural ou cirúrgica, sem o controle
adequado de diferenças de idade, de tempo de menopausa
e condições psicológicas 0L1 clinicas. Deve-se ressaltar que
boa parte das pesquisas incluiu o uso de TRH por tempo
reduzido, sendo qt1e em alguns estudos não são descritos o
tipo de estrogênio utilizado, nem a forma de sua adminis-
tração. Alén1 disso, em sua maioria, as pesquisas não verifi-
carai11 a eficácia da reposição hormonal, na chan1ada janela
de vulnerabilidade, período referente aos priineiros três anos
pós-menopausa, em que os benefícios cardiovasculares,
l1umor e cognição têm sido melhor observados Tais limita-
ções metodológicas não possibilitain urna maior clareza do
impacto da reposição hormonal sobre as funções cognitivas.
Outro aspecto pouco pesquisado é a interferência do
estado de humor depressivo e dos sintomas t1sicos caracte-
rísticos da 1ne11opattsa, pois a depressão tem como L1111a
de suas características a presença de alterações cog11itivas.
Resta a d(1vida se essas modificações cognitivas seriain
sect1ndárias ou não ao estado depressivo, ou se haveria
uma relação entre a intensidade desses sintomas físicos e
o desempenho cognitivo em mulheres em transição para a
menopausa. É possível que a reposição hormonal tenha um
impacto significativo sobre as alterações cognitivas encon-
tradas na perimenopausa, colaborando eventualmente na
preve11ção de estados deme11ciais, por vezes encontrados em
mulheres en1 pós-n1enopausa.
REFERÊNCIAS
1. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística (IBGE). Sisten1a
IBGE de Recuperação Auton1ática - SIDRA. Contagem Nacio-
nal da População, 201 l.
2. OMS - Organização Mundial da Saúde, disponível no site.
v\'HO/OMS: http:/ /'"""""· who. int.
3. Soules MR, Shern1an S, Parrott E, Rebar R, Santoro N, Utian
V..7 et ai. Executive sun1mary: Stages of Reproductive Aging
Workshop (STRAW). Fertility and Sterility. 2001;76(3):874-8.
4. Fernandes CE, Pereira Filho AS. Clin1atério: Manual de Orien-
tação. São Paulo: Febrasco; 1995. p. 1-4.
76
5. Speroff L. Toe 111enopause: a signal for the future. ln: Lobo R,.\
(ed.). Treatment of the n1enopausal ,vo1nen. Ne,,· )'ork: Raven
Press; 199·-L p.1-1 O.
6. \\'ajchenberg BL. Tratado de endocrinologia e Metabologia. São
Paulo: Rocca; 1992; p. 263.1463.
7. Berletz PE. Horn1onal treatn1ent postmenopausal ,vomen. Ne,,
Engl J I'v1ed. l 994;330:1062-71.
8. Dougbartey .i\T. Neurocognitive aspects of hypothyroidisn1
Archives of internai n1edicine. 1998; 158: 1413-8.
9. Hogervorst E, \Villian1s J, Budge J\1, Riedel \\', Jolles J. Toe
nature of the eftect of fe1nale gonadal horn1one replacen1ent
therapy on cognitive function in post-n1enopausal ,vomen: a
meta-analvsis. Neuroscience. 2000; 1O1(3 ):485-512 .
•
10. Sher,vin BB. Estrogen and cognitive aging in ,von1en. Neuros-
cience. 2006;138:1021-6.
11. Mc,ven B, Alves SE, Bulloch K, v\'eiland NG. Ovarian steroid;;
and brain: In1plications for cognition and aging. Neurologv
1997;48 (suppl. 7):8-15.
12. Cald\,vell B~I, \'\'atson RI. An evaluation of psychologit
effects of sex horn1one administration in aged ,vomen: I
Results of therapy after six n1onths. Journal of GerontologY.
l 952;7:228--44.
13. Hacken1an B\\~ Galbraith D. Six 1nonth study of estrogen thera-
py ,vith piperazine estrone sulphate and its effects on 1nemorv.
Current ~ledical Research Opinion. 1977;4: 133-52.
14. Oitkoft' EC, Crary \·VG, Cristo i\l, Lobo RA. Estrogen Improve:.
Psychological Function in Asymptomatic Postn1enopausal Wo-
men. Obstetrics and Gynecolog}. 1991;78:991-5.
15. Phillips SS, Sher,vin BB. Effects of estrogen on n1en1ory func-
tion in surgically menopausa! won1en. Psychoneuroendocrino-
logy. 1992; 17(5 ):485-95.
16. Barret-Connor E, Kritz-Silverstein D. Estrogen Replacernenr
Therapy and Cogn1tive Function in Older Women. Journai
American l'v1edical Association. I 993;269(20):2637-41.
17. Kan1pen DL, Sher,vin BB. Estrogen use and verbal 1nen1ory in
healthy postn1enopausal ,vo1nen. Obstretrics & Gynecolog,
1994;83( 6):979-83.
18. Ohkura T, Isse K, Watabe H, Sega,va Y, Mitsuya K, Enomotu
H et ai. A Clinicai Study on i\1emory Function in Climacteric
and Periclin1acteric Wo1nen. Acta Obstetrics and Gynecolo~
Japanese. 1994;3(46):271-6.
19. Resnick Si\-1, i\lletter EJ, Zonderman AB. Estrogen replacement
therapy and longitudinal decline invisual me1nory - A possible
protectiYe effect? Neurology. 1997;49:1491-7.
20. Silva i\1FG. Estudo con1parativo sobre o desempenho em pro-
vas de men1oria e atenção entre 1nulheres pré-menopausadas
depri1nidas e não deprimidas. São Paulo. Dissertação (Mestra-
do) - Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, 1999.
21. Duka T, Tasker R, Mcgowan JF. Toe effects of 3-,veeks estrogen
hormone replacen1ent on cog11ition in elderly healthy females.
Psychopharn1acology (Berl ). 2000; 149( 2): 129-9.
22. Grodstein F, Chen J, Pollen DA, Wilson RS, Folstein MF, Evans
DA et ai. Post1nenopausal hormone therapy and cognitive func-
tion in healthy older \\'Omen. Journal of A.111erican Geriatric
Society. 2000;48(7):746-52.
 Transtornos mentais
por causa de condições
ginecológicas endócrinas
Rodolfo Strufaldi
Luciano Melo Pompei
Marcelo Luis Steiner
César Eduardo Fernandes
-
INTRODUÇAO
A verdadeira co11scientização de que os transtornos
n1entais representam um sério problen1a de saúde pública
é relativame11te recente. Essa transição epidemiológica ,,e1n
ocorrendo sem a de,•ida adequação do planejamento de
serviços e assistência à saúde pública na maioria dos paí-
ses.1 Embora os trar1stornos 1ne11tais causem pouco mais
de 1% da mortalidade, são respo11sáveis por mais de 12°10
da incapacitação decorrente de doe11ças, podendo esse
percentual aumentar para 23% en1 países dese11volvidos.
Na idade adulta, emergem grandes difere11ças entre
os sexos em relação aos transtornos n1entais. A mulher
apresenta vul11erabilidade marcante a si11tomas como a
ansiedade e depressão, especialmente associados ao pe-
ríodo reprodutivo, sendo a depressão a doença que mais
causa incapacitação em mulheres, tanto e1n países desen-
,,ol,·idos quanto naqueles en1 desen,•ol,•imento.
DIFERENCAS DE GÊNERO E ASPECTOS
-
PSICOSSOCIAiS
EstL1dos epidemiológicos têm demonstrado diferenças
dos gêneros quanto a incidência, pre,,alência e curso do
comportame11to e dos transtornos mentais. l\Iulheres
apresentam maiores taxas de pre,·alência de tra11stornos
de a11siedade e humor do que os home11s, enquanto estes
apresentam maior pre,·alência de transtornos associa-
dos ao uso de substâncias psicoativas, incluindo álcool,
transtornos de personalidade antissocial, transtornos do
controle de impulsos, deficit de atenção e hiperati,·idade
na i11fância e na ,·ida adulta.
É distinta a maneira como homens e mulheres estabe-
lecem suas relações nas di, ersas culturas e no te111po, rnas
1
dificilmente se poderia afirmar a existê11cia de mon1e11tos
en1 que há uniformidade de papéis ou eqL1ivalência de po-
der entre eles.1 Alguns estudos sugerem que as mulheres
são n1ais sensí,,eis a conflitos nas relações sociofa111iliares
que os ho1ne11s. Em contrapartida, outro estudo não ve-
rificou diferenças entre os sexos quanto à influência de
fatores psicossociais 11a depressão.3
Em adolescentes, também há indícios de que o sexo
feminino é mais sL1scetí,·el que o masculi110 a eventos
estressa11tes oriu11dos do meio an1biente, estando essa
suscetibilidade associada à 111aior presença de sintomas
depressivos. ~
O abuso sexual na infâ11cia também está associado à
1naior prevalência de depressão na ,,ida adulta para ambos
os sexos; e11tretanto, con10 esse tipo de violência ocorre
n1ais frequentemente nas n1ulheres, elas são mais vul11erá-
,·eis ao desen,·olvimento desse tipo de tra11stor110 111ental. 5
,
ASP~CTOS BIOLOGICOS
A despeito de algumas incertezas qua11to aos seus sítios
de ação, as e, idências têm apontado para o fato de que o
1
estrogênio, si11tetizado nos ovários, placenta e tecido adi-
poso, afeta o hu1nor e a cog11ição, atL1ando não só no hi-
potálamo, mas tambén1 no hipocan1po e r10 cerebelo. Suas
rnúltiplas ações no sistema nervoso central relacio11am-se
com crescin1e11to e diferenciação de de11dritos e axônios
no cérebro ern desenvolvin1ento, com arborização den-
d rítica e sinaptogênese no cérebro maduro, modulando a
produção e liberação de neurotransmissores." Existem ar-
gun1entos de que a cíclicidade na liberação de estrogênio,
com gra11de flLttuação nos seus 11íveis circulantes durante
o período reproduti,·o femi 11ino, poderia ser mais impor-
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
tante que os níveis circulantes absolutos desse hor1nônio.
Entre os esteroides sexuais femininos, particularmente o
estrogênio age na 1nodulação do hu1nor, o que explicaria
en1 parte a maior prevalência dos transtornos do hun1or
e de a11siedade fe1niní11a. O estrogê11io aparente1nente
favorece tanto a 11eurotransn1issão serotoninérgica quanto
a noradrenérgica e 11ão parece lógico que a manifestação
de si11tomas afetivos ocorra por caLtsa de sua 1naior dis-
ponibilidade no orga11ismo das mulheres e1n idade fértil.-
A l1ipótese de suscetibilidade biológica para explicar a
diferença nas prevalências de transtornos de humor entre
os gêneros é proposta en1 estl1dos, de acordo co1n os quais
l1averia, nas n1t1lheres, um descontrole na interação entre
o eixo hipotálamo-hipotalâmico-gonadal e otttros 11eu-
romoduladores. O rítn10 neuroendócrino relacionado à
reprodução na mulher seria sensí,,el à muda11ça e altamente
afetado por fatores ambientais, fisiológicos e psicossociais.-
De outro modo, considera-se que o estrogê11io desern-
penhe um papel importante de proteção contra a esqui-
zofre11ia, fazendo as mt1lheres teren1 idade de início mais
tardia e u1n CL1rso n1ais favorável da doença, assi111 co1110
a necessidade de doses n1enores de 11et1rolépticos 110 tra-
ta1nento quando comparadas aos hon1ens. Episódios psi-
cóticos agudos ocorrem em períodos do ciclo menstrual
com baixos níveis de estradiol, demo11strando t1n1a corre-
lação positiva entre níveis de estrogênio e o desempenho
em testes cognitivos. 8
A progestero11a parece interferir de maneira exatamen-
te oposta ao estrogênio, até mesmo aun1entando a ativida-
de da monoaminoxidase. 9 Assim, os hormônios gonadais
circulantes rnodulam os fenôn1enos de 11eurotransn1issão
cerebral e participam da regulação dos estados de humor
em diferentes situações que e11volve1n sintomas depres-
sivos. As estimativas de prevalê11cia de SPM (sintomas
pré-menstruais) chegam a 75% para mulheres entre a n1e-
narca e a n1enopausa, e as de TDPM (transtorno disfórico
pré-n1enstrual) oscilam entre 3 e 8%, e ambas as co11di-
ções são caracterizadas por francas alterações do humor,
com acentuada gravidade no TDPM. A tristeza pós-parto
(blues) e a depressão pós-parto chegam a acometer 15%
das puérperas. 7 Vale lembrar que todas essas sitLtações são
acon1pa11hadas 111uito freque11temente de alterações brus-
cas nos níveis de estrogênio e progesterona.
TRANSTORNOS DEPRESSIVOS NAS MULHERES
Estudos epidemiológicos envolvendo cria11ças e ado-
lescentes demonstraram que a diferença na incidência
de depressão maior quanto ao gê11ero se manifesta pri-
meirame11te entre os 11 e 14 anos, assim se mantendo
no decorrer da vida adulta, o que pode sugerir um papel
determinante dos hormônios sexuais, especialn1e11te con-
siderando qt1e outras situações de variação hormonal
ta1nbén1 têm sido associadas a hu1nor depressivo, como
o período pré-menstrL1al, pL1erpério, n1enopausa, Liso de
contraceptivos orais e terapia de reposição hor1nonal. 3
80
No enta11to, re\'isões sistemáticas não têm conseguido
identificar associacões entre esses fatores e taxas mais
'
ele\•adas de depressão maior e1n mt1ll1eres. Além disso, o
efeito isolado da gravidez na i11cidê11cia e recorrência de
depressão ten1 se n1ostrado insignifica11te. A única exce-
ção se faz ao período pós-parto, associado ao aumento
substancial das taxas de depressão. Os casos que irrom-
pem pela primeira ,·ez nesse período ocorren1 com n1aior
frequência e111 mulheres qLte têm forte história familiar
de depressão, comparados con1 os quadros recorre11tes. 111
rn11" 1r;,...,.1,,,,..,..,..,.. nrP-rr---.,. .., ,..,11
•
Mulheres en1 idade reprodL1tiva apresentan1 sinto1nas
en1ocionais, cogniti,,os e físicos relacio11ados ao seu ciclo
menstrual. A maioria demonstra irritabilidade intensa,
frequente111ente acompanl1ada de humor depressivo, as-
si111 como inúmeras qL1eixas psíquicas e somáticas. Tais
sinton1as são recorre11tes durante a tàse lt'.ttea do ciclo
menstrual e interfere1n de 1na11eira significativa do ponto
de vista social, ocupacional e sexual. Entre 2 e 8% das mu-
lheres em idade reprodutiva padece1n de si11to1nas severos
o suficiente para desestrutL1rar suas vidas sociais, familia-
res ou profissionais dt1rante un1a a duas semanas de cada
n1ês, constituindo-se em um problema de saúde pública,
com consequências importantes nas áreas pessoal, social
e econômica. 11
A SPM é a ocorrência repetitiva de um conjunto de
alterações físicas, do l1u1nor, cognitivas e comportan1en-
tais com a presença de qL1eixas de desconforto, irritabili-
dade, depressão ou fadiga, geralmente acompanhadas da
sensação de intumescin1e11to e dolorin1ento das n1amas,
abdome, extremidades, além de cefaleia e compulsão por
alimentos ricos em carboidratos, que acometem mais de
75% das mulheres, em maior ou menor intensidade, du-
rante três a dez dias anteriores à menstruação com alívio
rápido após o i11ício do t1uxo me11strual.
En1 fu11ção do grande número de sintomas atribt1ídos
à SPM, não existe um consenso qL1anto a L1n1a definição
1nais exata e, sim, a suposição de que ocorram diversos
subtipos desse distt'.1rbio, cada um com a sua gravidade e
sustentados por um con1plexo conjunto de fatores bioló-
gicos, psicológicos e an1bientais. Em razão dessa grande
diversidade de sintomas, algu11s autores refere1n-se a
ela como "síndromes ou alterações pré-menstruais".-
Acredita-se também que a SPM faz parte de un1 grupo
de transtornos do humor com sintomatologia tipo de-
pressiva leve ou atípica. Na realidade, a conceituação da
SPM está rnuito mais sustentada na cíclicidade ou na pe-
riodicidade, vi11culada temporalmente à menstruação e
11ão tanto à si11to1natologia. Um total de 75 a 95% de mu-
lheres em idade reprodutiva con1 o ciclo n1enstrual re-
gular apresentam algum tipo de sinton1a pré-menstrual
 Capítulo 9 - Transtornos mentais por causa de condições ginecológicas endócrinas
de inte11sidade leve, se1n necessidade de i11tervenção
médica ott psiquiátrica. E11tre n1t1lheres de 18 a 45 anos
de idade, estttdos populacionais estimam que 1O a 20%
procuran1 algt1n1 tipo de trataniento para seus sinton1as,
que qua11do são n1ais intensos podem promover prejuízo
itnportante ou n1esmo incapacidade para suas atividades
cotidianas. 1~
Existem poucos estudos epidemiológicos popt1lacio-
nais sobre si11tomas perimenstruais. Isso provavelmente
se deve, em parte, às difict1ldades metodológicas, pois
somente estt1dos prospectivos poden1 prover aferições
válidas; alé1n disso, só recente1nente esses sinton1as fora1ii
reco11l1ecidos e a1--,areceram em classificações psiquiátri-
cas. Há uma distribuição contínua dessa sintomatologia
na população geral, sendo os si11to1nas, isolada1nente,
muito comuns e t111iversais, aparecendo em várias ct1ltu-
ras. A prevalência e o i111pacto dos sintomas perimens-
truais e111 mt1lheres e11tre 18 a 49 anos foran1 a,1aliados na
popttlação geral femi11ina nos Estados U11idos, Inglaterra
e França, con1 resultados consistentes entre eles, com 80%
das 1nulheres tendo relatado irritabilidade/raiva, fadiga
e sensação de inchaço ou ganho de peso. Esses sintomas
forani algumas vezes incapacitantes, provocando perda
de dias de trabalho. O estudo mostrou, ainda, que poucas
mulheres receberam tratamento adequado, apesar de
haveren1 proct1rado especialistas, o que evidenciou o apa-
re11te desinteresse dos profissio11ais de saúde com relação
a essas quei.xas, e algun1as mulheres ainda declararam
crença de 11ão existir trata1nento para os seus sintonias. 13
Algumas mulheres pode1n ter, dt1ra11te os anos repro-
dutivos, uma série de sintomas en1ocionais e alterações de
comportamento bastante inte11sas no período perimens-
trual, que vão desde a conhecida síndrome pré- n1enstrual,
passando por exacerbações de outros transtor1ios físicos
ot1 1nentais, co1110 depressão e ansiedade preexistentes,
chegando ao extre11io en1 gravidade, denominado de
TDPlvl (tra11storno disfórico pré-nienstrual).
Desig11a-se co1no TDPN1 uma variante da sí11dron1e
pré-menstrual, n1ais severa ou extrema, con1 oscilação
do hunior apresentada co1no fator 1nais pertttrbador e
debilitante no co1nplexo de sintomas descritos. O crité-
rio do DS1,,1-IVR reqt1er cinco sinton1as de un1a lista de
dez, sendo obrigatório um dos quatro prirneiros, humor
depressivo ou disforia, a1isiedade ou tensão, labilidade
afetiva, irritabilidade, dimi1iuição do interesse pelas ati\i-
dades habituais, dificuldade de concentração, sigr1ificativa
falta de energia, muda11ças in1porta11tes de apetite - con10
excessos alimentares ou episódios de ,,oracidade - insô-
1iia, sensação de estar "110 limite" e sintomas físicos, co1no
sensibilidade marnária ou inchaço.
Os sintomas de,•e1n i11terferir 11as ati,·idades habituais,
não exacerbar os transtornos preexistentes e ser \'erifica-
dos prospectivan1e11te por dois ciclos menstruais consecu-
tivos. Essa definição é tão restritiva que somente os casos
de n1aior gravidade são reconhecidos por esse critério.
A 1Oª- edição da Classificação Interr1acional de Doenças da
Olv1S apresenta t1n1a definição mais abrangente de trans-
torno pré-menstrual, requerendo somente um sintoma
incapacitante.
A maioria das mulheres que procura111 ajuda situa-
-se nesses dois extren1os de definição. O in1portante é
determi11ar o padrão ten1poral dos si11ton1as em relação
à menstruação, devendo haver uma clara mudança de
intensidade nos períodos pré e pós-menstruais e sere1n
clin icame11te significativos.
Existem evidê11cias recentes de se tratar de um fenôme-
no mais biológico do qtte primarian1ente psicológico ot1
psicossocial, parece11do den1011strar a existência de fatores
genéticos envolvidos. t-1
Tanto isso parece ser verdadeiro que a supressão
ten1porária da atividade hormonal dos ovários como a
n1e11opausa cirúrgica estarian1 associadas à n1elhora 011
eliminação completa das queixas pré-n1enstruais. A ativi-
dade ovariana 1iormal seria respo11sável pela deflagração
de eventos bioqLtímicos no sistema nervoso central e
outros tecidos-alvo, causando os sinton1as en1 mulheres
vulneráveis. A existência de sintomas de disfunção sero-
toninérgica comuns para TDP11, ansiedade e depressão,
tais como diminuição do controle dos impulsos, humor
depressivo, irritabilidade e aumento da necessidade de
consumo de carboidratos, assim como o efeito terapêt1tico
de drogas qtte au1nenta1n a disponibilidade desse 11euro-
tra11sn1issor (inibidores de recaptação de serotonina), são
fortes evidências de que o sistema serotoninérgíco estaria
e11volvido na gênese da maioria dos sintonias. Influências
genéticas rr1ediadas fenotipica1ne11te por 1neio de neuro-
tra11sn1issores e neurorreceptores parecem ser basta11te
significativas 11a etiologia do TDPM. 12
Gra11de número de estt1dos ten1 se dedicado à relação
entre neurotra11smissores e horn1ônios go11adais femini-
nos 11a explicação do aparecimento e do padrão de sin-
to1nas da disforia pré-menstrual. A serotonina tem sido
o al,•o predileto dos estudos e1n função da semelha11ça
dos sintomas do TDPM com os qttadros depressivos.
Entreta11to, as evidencias apontam para n1eca11ismos
múltiplos en,·olvidos nesse transtorno, e diversos sinto-
mas assemell1an1-se não apenas a qt1adros depressivos,
mas tan1bén1 a quadros compulsivos e n1esn10 psicóticos.
O en,,ol,•in1ento de ot1tros neurotransmissores e seus
receptores, como a dopamina, é objeto de pesquisas re-
centes, visto que sintomas como alterações do humor, dé-
ficit de atenção, falta de coordenação motora, desânimo,
descontrole do peso corporal, do tamanho e do número
de refeições são mediados pela sinalização dopaminérgica
e1n n1odelo aninial, correspondendo a queixas i1nporta11-
tes das mulheres com TDPlvI. 14
O TDPM deve ser diferenciado da SPivl, tern10 pri-
1nariamente reser,,ado para sintomas físicos 1noderados
81
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
anteriorn1ente descritos, acrescidos de le\'es a modera-
das variações, de humor. Torna-se in1portante difere11 -
ciar o TDPM tan1bém da an1plificação de sintomas de
0L1tras doenças psiquiátricas OLl clínicas concorrentes.
Os critérios utilizados para pesquisar a presença do
TDPM, segundo o Nlanual de Diag11óstico e Estatística
da Associação Psiquiátrica An1ericana ( 1994), são os
seguintes:
A. Os sintomas de\"en1 ocorrer durante a semana
anterior à n1enstruação e remitiren1 poL1cos dias após o
início desta. Cinco dos seguintes sintomas deven1 estar
presentes, e pelo menos u1n deles deve ser o de número
1, 2, 3 ou 4:
1. Hu1nor deprimido, se11tin1entos de falta de esperança
ou pe11samentos autodepreciativos.
2. Ansiedade ace11tL1ada, tensão, sentirnentos de estar
com os "nervos à flor da pele'~
3. Significativa i11stabilidade afetiva.
4. Raiva ou irritabilidade persistente e cont1itos inter-
pessoais aumentados.
5. Interesse diminuído pelas atividades habituais.
6. Sentimento SLtbjetivo de dificuldade em se concentrar.
7. Letargia, fadiga fácil ou ace11tuada falta de energia.
8. Alteração acentuada do apetite, excessos alin1entares
ou avidez por detern1inados alin1entos.
9. Hipersonia OLl ir1sônia.
10. Se11tin1entos subjetivos de desco11trole en1ocional.
11. OL1tros sintomas físicos, como sensibilidade ou incha-
ço das mamas, dor de cabeça, dor articular ot1 muscu-
lar, sensação de inchaço geral e "ganho de peso''.
B. Os sintomas devem interferir ou trazer prejL1ízo
no trabalho, na escola, nas atividades cotidianas OLL nos
relacio11amentos.
C. Os sintomas não de\'em ser ape11as exacerbação de
outras doenças.
D. Os critérios A, B, e C devem ser confirmados por
anotações prospectivas ern diário durante pelo menos
dois ciclos consecutivos. 15
A utilização dos critérios do DSM-IV, em associação
ao preenchin1ento de diários prospectivos por pelo 1ne-
11os dois ciclos menstruais consecuti,ros é atualmente
reco11hecido como o modo prático de co11firmação diag-
nóstica. O diagnóstico diferencial do TDPM baseia-se na
exclusão de doenças clí11icas ou psiquiátricas com as quais
possa ser confu11dido. O pilar dessa diferença é a presença
de um período assintomático de duração relativa entre os
dias 2 e 14 do ciclo me11strt1al. Na lista de outras desor-
dens, os diag11ósticos psiquiátricos são os mais comu11s,
especialmente a depressão e a a11siedade. Três síndromes
de causas pouco co11hecidas têm sintomas similares, n1as
11ão restritos à fase lútea: eden1a cíclico, síndron1e da fadi-
ga crônica e fibron1ialgia.
82
Algurnas outras desorde11s clínicas gerais qL1e podem
apresentar padrão de agrava111ento na fase lútea incluem:
cefaleia migratória, epilepsia, síndro1ne do cólon irritável e
hipotireoidismo, qL1e também 11ecessitam ser descartadas.
Doenças sem padrão 11a fase lútea, como anen1ia, endome-
triose, doença fibrocística da mama e lúpus eriternatoso sis-
tê1nico, de\·en1 ser len1bradas 11a a,,aliação e 110 raciocínio
diagnostico. O TDPi\11 tem sido descrito desde a me11arca
até a menopausa. ~luitas mulheres relatam aun1ento da
se,,eridade e da duração dos sintomas co1n a proximidade
da meno1-1at1sa. 1~ O início dos sinto1nas está descrito na
111etade da segunda década de vida, se11do que a den1anda
por tratan1ento geralmente ocorre na metade dos 30 anos.
É importante relatar qL1e as n1ulheres com TDPM se refe-
ren1 a urn con1pro111etimento na fase h.itea sen1ell1ante ao
observado e111 portadoras de episódio depressivo maior no
qt1e se refere a atividades familiares, sociais e ocupacior1ais. 11
Att1alr11ente, sugere-se que a função ovariana norn1al,
e não algum distúrbio horn1onal, seja o dese11cadeador
dos eventos bioquímicos relacionados ao TDPtv1 no sis-
terna 11ervoso central e e111 outros tecidos, e11corajando
i11vestigações a respeito da neuromodulação central pelos
l1or1nônios gonadais sobre os 11eurotransmissores e os
sistemas circadianos que infl11enciam o humor, o corn-
porta111ento e a cognição. A interação entre esses sistemas
é n1ultifatorial e complexa, se11do imprová\·el qL1e un1
fator etiológico si1nples e t'.1nico explique os sintomas do
TDPM. A ligação entre as funções dos hormô11ios ovaria-
11os e os neurotransmissores apo11ta para o que parece ser
Ltma cadeia de eventos que pode ser afetada pela alteração
ta11to en1 11ível central qua11to periférico. Diversas evidên-
cias apontan1 a serotonina como un1 i111porta11te fator 11a
etiopatogê11ese do TDPM. EstL1dos têm demonstrado bai-
xa significativa de serotonina total, em comparação con1
controles nos últimos dez dias do ciclo, e a exacerbação de
sinton1as quando ocorre depleção de triptofano. 14
É de fu11da1ne11tal importância qL1e os médicos e os
clínicos sejan1 alertados sobre os elevados níveis de comor-
bidade dos tra11stornos depressivos e ansiosos ern mulheres
con1 queixas pré-menstruais, uma vez que a identifica-
ção precoce e o tratame11to adequado desses tra11stor11os
reduzem a probabilidade de que se tornem crônicos e
recorrentes.
Transtornos associados ao puerpério: depressao,
,::-'---- - -,-+o..-'1~.._._jl L...I •• ,...,.
A depressão é o transtorno n1ental de maior preva-
lência durante a gravidez e o período puerperal, estando
associada a fatores de risco, como a11tecedentes psiquiátri-
cos, dificuldades fi11a11ceiras, baixa escolaridade, gestação
na adolescência, falta de suporte social e história de vio-
lência doméstica. Há e\'idências de que, além da depres-
são pré-natal ser mais frequente, ela é o principal fator de
risco para depressão pós-natal, sendo, n1uitas vezes, uma
continuação da depressão iniciada na gestação. 1t>
 Capítulo 9 - Transtornos mentais por causa de condições ginecológicas endócrinas
QL1adros depressivos não tratados durante a gra,,idez
tendem a di111inuir a frequência nas consultas pré-natais,
o que tem sido fortemente associado à n1ortalidade neo-
natal, alén1 de evidê11cias de que a depressão n1aterna
esteja associada a problemas en1ocio11ais, cognitivos e
con1portamentais de lo11ga duração en1 crianças. · Entre
os fatores de risco frequentemente associados à depressão
no período gravídico-puerperal, destacam-se os antece-
dentes psiquiátricos, pri11cipaln1ente história a11terior de
depressão. is Além disso, problen1as com o uso de álcool,
tabaco e 0L1tras drogas parecem estar relacio11ados con1
u1na 1naior frequência de si11tomas e1nocionais, ar1siedade
e depressão 11a gra, idez. 1<,
1 co11tra a criança e agitação psico111otora intensa.
Transtornos mentais associados ao per1odo pL1erperal
tên1 sido incorporados aos siste1nas de classificação diag-
nóstica en1 psiquiatria. A CID-10 (Classificação Interna-
cio11al de Doenças) classificou-os e11tre as síndron1es com-
portan1e11tais associadas a distúrbios fisiológicos e fatores
físicos (FSO a F59) e inclL1i qualquer transtorno que te11ha
início até o período de seis se111anas após o parto ou, ain-
da, ser classificados como doenças n1entais ou doenças do
sisten1a 11ervoso central con1plicando o puerpério (099).
No DSM-IV, esse quadro foi incorporado ao capítLtlo de
tra11stornos do hL11nor e de,,e ser Litilizado para carac-
terizar qualquer episódio qL1e tenha i11ício até a quarta
se1nana após o parto, podendo tan1bém ser utilizado para
especificar transtornos psicóticos breves.
Os transtor11os puerperais, tanto psicóticos con10 de-
pressi,,os e de ansiedade, 11ão se difere11cian1, do po11to
de vista sinton1atológico, daqt1eles que não ocorrem 110
período pós-parto. A de11ominada tristeza do pós-parto,
ou 111aterrzity b!Ltes, é considerada a 111ais le,,e e freqL1ente
das alterações do hu1nor 110 puerpério, ocorrendo en1 26
a 85% das mulheres. Labilidade emocional e crises de
choro são freque11ten1e11te descritas e 11em sen1pre estão
associadas a hL1n1or depressivo, 111as con1 alter11ância
de sentimentos de alegria, irritabilidade, dificL1ldade de
atei1ção, concentração, 1nen1orização e tristeza ao longo
de tlln n1esn10 dia. Esses sii1tomas ii1ician1-se no pri111eiro
dia após o parto, desaparecendo ao redor do deci1110 dia,
sen1 causar prejuízo no desempe11ho do papel 1naterno
e 110 dese11volvin1ento de laços afetivos entre a 111ãe e o
recén1-nascido. Essa sinto111atologia está relacionada às
alterações hor111onais qL1e ocorren1 nesse período, sen-
do, pro\1a,·elmente, uma resposta a11orn1al às ,,ariações
i1or111ais de horn1ô11ios tireoidianos, do eixo hipotálamo-
-pitL1itário-adrenal e da cascata serotoni11érgica.
A persistê11cia desse quadro pode ir1dicar o inicio de
u111 tra11stor110 do humor n1ais gra,,e, que pode1n associar-
-se co1n disforia durante a gra,·idez, episódio depressi,,o
ai1terior, neuroticis1no e depressão pre-menstrual, indi-
cando n1aior \'ul11erabilidade a si11to111as afeti,·o\. Estuc.ios
epidemiológicos têm esti111ado que a depressão pós-parto
ocorre em 10 a 154-'o das pL1érperas e1n países desei1,·ol-
,,idos ocide11tais, e que a 1naioria dos casos se resol, e
espontaneamente en1 3 a 6 n1eses. 19 O trata1nento, 110
entar,to, de,,e ser precor1izado para abre,,iar o sofrimc11to
materno e minimizar o in1pacto familiar. O tra11stor110
depressivo puerperal apresenta o n1esn10 qL1adro clí11ico
característico da de11ressão en1 outros mon1e11tos da ,,ida
da 111ulher, co1n especificidades relati,•as à n1ateri1iclade
em si e ao desempe11l10 do papel de mãe. O quadro clí-
11ico ele depressão pós-parto apresenta, co111 frequência,
curso flutuante, maior i11stabilidade do hu111or e sintor11as
intensos de ansiedade, inclt1i11do ataques de pânico. Nos
episódios depressi,,os mais graves, pode l1aver ideação
suicida, pensamentos obsessivos envolve11do violência
Os qL1adros de psicose puerperal ocorre,11 n1ais rara-
me11te; esti1na-se um caso en1 500 a 1.000 nascin1e11tos,
com início 110s pri111eiros dias após o parto, se11do co111-
postos por episódios depressi\·os ou n1a11íacos, recorrente~
com si11tor11as psicóticos de maior gravic.iade e episódios
psicóticos transitórios. Ocorre grave prejuízo da capaci-
dade fu11cio11al da 111ulher, resulta11do, frequente111ente,
. ... . . , . .
na 111ternaçao ps1quiatr1ca, con1 importante impacto
.
conjugal e familiar e efeito deletério i1a relação n1atcrna-
-neonato. O risco para episódios psicóticos 110 pós-parto
é n1ais elevado e111 mull1eres que já ti,,eran1 n1a11ifestações
puerperais de trai1stori1os do hL1n1or ou l1i5tória pregressa
de transtorno afeti,·o 11ão puerperal. Estin1a-se que o ris-
co de recorrência de psicose puerperal seja de 30 a 50% a
cada parto subsequente.
História pregressa de depressão, 1--1resença cie si11to111as
depressivos 11a gravidez e história familiar de tra11stor110s
do humor e de ai1siedade també111 são idei1tificadas co1no
fatores de risco para tra11stor110s no puerpério.
~L1n1a a,,aliação de mL1lheres co111 alterações do hu111or
110 pós-parto, ide11lificoL1-se a presença de algum tra11s-
torno psiquiátrico ei11 pare11tes de prin1eiro grau em 71 %
dos casos, com a ocorrê11cia de tra11stori1os do hL1n1or en1
48<l'o e alcoolismo ein 30<ro, taxas be111 n1ais elevadas do
que 11a população geral, indicando Llm co111ponente ge11é-
tico na determi11ação desses tra11stor11os. Fatores de risco
psicossociais tan1ben1 tê1n sido identificados, i11clui11do
alterações psicologicas e si11ton1as depressi,,os dura11le a
gestação, e,,entos ad\'ersos dura11te a gestação e o parto,
ausência de st1porte social OLI familiar, relacio11an1e11to
coi1jugal deficie11te ou ten1pestL1oso, ausê11cia de parceiro,
gra,,ide1 indesejada, relacio11a111e11to pare11tal contt1rbado
na infância, dificuldades no desen1pe11ho de papéis 1na ·
ter11ais por falta de experiência pré,·ia ou por experiências
interpessoais negat1\·as co111 a 1--1ropria n1ae, autoest1111a
• • • I • - •
limitada, i11stabilidade fina11ceira OLI ocupacional, e11tre
outros.~'
Transtornos associados a per,menopausa e
rr- 7ausa
Defii1ida con10 o periodo que precede a ii1terrupção
dos ciclos n1enstruais até L1n1 a,10 depois tla ultima 111e11s-
83
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
truação, a peri111enopat1sa é rest1lta11te da din1i11t1ição
progressiva e da perda da ft111ção folictilar c),·ariana. Ten1
ir1ício, e111 r11édia, dos --16 aos -18 a11os lie idade, com un1a
duração aproximada de qt1atro ar1os, até a ocorrência da
n1e11opat1sa, em torno dos 51 a110s de idalle. A 111aioria
das 111ulheres aprese11ta, lit1ra11te esse período, ciclos
menstrt1ais irregulares, co111 per1odos de a111enorreia ou
de sangra111e11to freqt1e11te, associados à tlutuaçào hor1no-
11al qt1e decorre do liese11Yol,·in1ento folicular irregt1lar
nessa fase. A menopausa é cc)nsiderada u111 fator liese11ca-
deante fisiológico do processo 11ormal de e11,•elhecin1ento,
co111 falência defi11iti,·a da ft111ção o,•aria11a reco11hecida
co1110 tal s0111e11te após un1 período de doze n1eses de
a111enorreia. Sinton1as físicos e ps1qt1icos associados às
alterações hormo11ais são experi1nentalios pela 111aioria
das 111ull1eres dt1ra11te a peri e pós-n1e11opat1sa. Os si11 ·
to111as ,,aso111otores, co1no fogachos ot1 ondas de calor
acompanhados por sudorese inter1sa, são característicos
desse período, ocorre11do co111 frequência dura11te a noite
e resultantio en1 piora da qt1alidade do so110. Poder11,
ai11da, ocorrer palpitações, e11xaqueca e cansaço facil.
A atrofia t1rogenital, qtie <)corre pouco 1nais tardia1nente,
provoca sinto1nas uri11ários e resseca1ne11to com descon-
forto \'agi11al, podendo le\·ar à dispareunia, assi111 como a
dimi11uiçào da libido e da resposta orgás111ica resultar1tes
do hipoestroge11isn10, co11duzi11do piora da qualidade da
\·ida sexual. A me1101,1ausa se associa ta111ben1 ao aun1ento
do risco para o tiesenvol\·i111e11to tardio <.ie osteoporose,
doe11ças cardiO\'asculares e até da doença de Alzhei111er.
As alterações do hu111or 1nais pre\ ale11tes 11a perin1eno-
1 1nulheres na pré-n1enopausa por três a11os co11sect1tivos,
pausa e n1enopausa são irritabilidade, labilidade e111ocio-
11al, episódios freque11tes tie cl1oro in1oti\·ado, ansiedade,
l1umor lie1,1ressi,,o, falta de 111oti,,ação e e11ergia, dificuldade
de conce11tração e 111e1norização e insônia.
A relação e11tre falê11cia fu11cio11al o,•aria11a e 111a11i-
festações psíquicas não é be111 co111pree11dida, 111as estas
parece111 ocorrer con1 n1aior frequê11cia quando há dras-
ticas flutt1ações nos 11í, eis l1ormonais, con10 11a tra11sição
1 irregularidades 111e11struais. 2 O t1s0 da estrogenioterapia
menopaL1sal, e 11ão qua11do a dimi11t1içâo é gradativa.
EstL1dos e1,1ide111iológicos de base populacional 11ào iden-
tifican1 111aior incidê11cia lie depressão e111 n1ulheres nessa
faLxa etaria; no enta11to, estudos realizados en1 ser\·iços
de gi11ecologia tên1 siste111atica1ne11te ide11tificado Lima
pre,·alência ele,,ada, 111aíor do que a esperada, de sintomas
depressivos durante a perin1e11opausa e 111enopausa.
Os efeitos protetores rec()11hecidos do estrogênio no
cérebro inclL1en1 aumento da ati\ ídade coli11érgica, redu-
1 ílL1ê11cia de outros determi11antes, co1no fatores ge11éticos,
ção da perda 11euronal, estin1L1lação axo11al e proliferação
de for111ações dendríticas. Além disso, o estrogênio pro-
move a redução da isquen1ia cerebral por at1111e11to da
circtrlação e redução dos 11íveis de colesterol e n1odt1lação
da expressão gênica da apolipoproteína E. · As e,•idências
qL1e st1ste11tan1 a hipótese de qt1e a deficiê11cia estrogênica
poderia ser u1na das causas de de1nência se11il é oriunda
da associação positiva entre o estrogê11io exóge110 e a
84
perforn1a11ce cogniti,•a en1 n1t1lheres idosas que 11ão
apreser1ta111 o quadro de de111ência. Estudos prospectivos
e n1etanàlise.;, tê111 den1onstrado t1111 risco menor de de-
sen,·ol,·in1ento de de111ê11c1a en1 r11ulheres usuarias de TH
(terapia horn1011al) co111 cor11ponente estrogê11ico con1pa-
radas às 11ào t1st1árias de reposição.··
De outro n1odo, e111 estudos randomizados ern n1ulhe-
res portadoras de doe11ça de Alzhei111er ia estabelecida,
o estrogê11io não den1011strou be11efício 11a perfor111ance
cogn iti,·a. --
Os estrogê11ios são e11co11trados e111 varias áreas do
cérebro e esti111ula1n o cresci111ento dos processos 11eL1-
ro11ais e co11exões si11apticas co111 efeitos positi,·os sobre
ta111anho, r1ur11ero, conecti,·idade, ,·olun1e e plasticidade
dos netirônios. O efeito do estrogê11io 110 volun1e de n1as-
sa cinzenta e111 n1tdheres n1e1101-1at1sadas sob reposição
horn1onal, por 1neio de ressonâ11cia 1nagnética tridin1e11-
sio11al de alta resolução, foi rece11te111e11te estudado e de-
n1011strou que a estroge11ioterapia pode din1inL1ir a perda
de massa cir1zenta na pós-n1e11opausa. As estruturas que
exibira111 111aior volu111e en1 associação com a TI-1 foram
cerebelo, córtex cerebral, ou ai11da temporais 1nediais e
parietais, estrt1turas essas tipica111ente envolvidas 11a do-
e11ça de Alzhei 111er. -
O efeito 11et1roprotetor do estrogênio te1n sido de-
111onstrado in vil'o e 111 vitro e pode ser atribuído à
ati\'ação dos receptores estrogênicos a e ~. be111 como
st1a capacidade de estimt1lar a proliferação de células
11er,•osas. 2' U111 estudo prospecti,,o acon1pa11hot1 996
con1 a,,aliações sen1estrais da sintornatologia psíquica,
alterações horn1011ais e características dos ciclos 111ens-
truais, e obser,·011 que mL1ll1eres con1 antecedentes de-
pressi\'OS dese11volvera1n n1ais alterações horn1011ais ao
l011go do seguime11to, se11do a depressão um fator de risco
associado ao desen\'Ol\•imento precoce de características
peri1ne11opausais, como os sinto111as ,,asomotores e as
te1n sido associado à melhora dos sintomas depressi,,os
en1 1nulheres na perín1e11opausa. Em contra1-1artida, os
progestagê11ios, usados isoladan1ente ou co111bi11ados co1n
estrogê11io, estão associados a 111e11ores reduções 110 ht1-
111or deprin1ido. ~
Difere11ças tra11scLrlturais 11a ocorrência de sintonias
físicos e 1-1síqtticos associados à perimenopa11sa e n1eno-
i1at1sa també1n tê111 sido relatadas, i11dicando a possível in-
psicológicos, sociais e culttirais, i11clt1i11do estilo de vida
e caracter1sticas 11t1tricionais OLt dietéticas. Co11siderando
que as alterações l1orn1011ais próprias da peri1ne11opausa e
n1e11opausa ocorren1 en1 todas as n1t1lheres, parece segL1ro
afirn1ar que o desen,,olvin1ento de transtornos do l1umor
dura11te esse período depende de ot1tros fatores, alé1n
da flutuação horn1onal, que co11firan1 vt1lnerabilidade e
predisposição.
 Capítulo 9 - Transtornos mentais por causa de condições ginecológicas endócrinas
A ,,iolência tem sido identificada como um fator de
risco para vários agravos à saúde fe1ninina, tanto física
corno me11tal e reproduti,,a, e tem se mostrado associada
a pior qualidade de vida, maior procura por ser,·iços de
saude, maior exposição a comportan1entos de risco (sexo
desprotegido, tabagis1no, abuso de álcool e ot1tras drogas)
e maiores taxas de tentativas de suicídio.
A 111aior parte dos atos de violê11cia contra a mulher
resulta em problemas físicos, sociais e psicológicos, não
necessariamente causando lesões, i11capacitação ot1 mor-
te, e suas co11seqL1ências podem ser i111ediatas ou latentes,
ma11ifestando-se tardian1er1te ou estendendo-se por mui-
to tempo depois de a , iolê11cia ter cessado. Quanto mais
1 ra11ça, levando a importantes alterações psíqL1icas, con10 a
grave for a forma de violência sofrida e n1ais longa a SLta
duração, 111aior in1pacto terá na sat'1de física e mental; a
exposição a múltiplos tipos de ,·iolê11cia parece ter um
efeito deletério CL1mulativo.
A exposição da mulher à violência dura11te a infância,
seja como ,,ítin1a de agressão física, sexual ou emocio11al,
de negligência ou pri,·ação, seja, ainda, presenciando
atos violentos no domicílio, tem um impacto ad,·erso 11a
saúde e no ben1-estar da criança, podendo i111pedir seu
adequado deser1, ol,,in1e11to físico e n1ental. A exposição
1
da criança à violência tem se rnostrado associada a vários
con1portan1entos de risco - por exemplo, tabagismo,
obesidade, sexo desprotegido, depressão - que, por sua
vez, configurar11-se em fatores de risco para outros impor-
tantes problemas de saúde pública, como câncer, doenças
cardiovasculares, infecções sexualn1e11te transmitidas, in-
fecções verticalmente tra11smitidas, gravidez indesejada
na adolescê11cia e tentati,1as de suicídio.
Depressão e transtorno de estresse pós-trau111ático são
as sequelas de ,,iolência co11tra a 1nulher n1ais frequente-
me11te relatadas. Transtor11os de a11siedade, especialme11te
fóbico ansiosos, transtor11os alimentares e abuso de álcool
e de outras substâncias psicoativas também têrn sido mais
observados e11tre n1ulheres vítimas de violência do1nésti-
ca e sexual, assi1n co1110 disfunções sexuais (dispareu11ia,
vaginismo e tra11stornos do desejo e da excitação sexual)
e doenças físicas com forte cornponente psicossomático
(co1no síndro111e do i11lestino irritável, fibromialgia e dor
crônica).
Agra,·os à sat'.1de reprodL1ti,·a, con10 infertilidade, gra,'i-
dez indesejatia, HIV/ AIDS, associados à \'iolência contra
a mulher, tê1n se mostrado i1nportantes tàtores de risco
para transtor11os mentais, uso excessi,,o de ser,·iços de
saúde, bai.,xa qualidade de ,,ida, limitado desen,·ol,,in1ento
pessoal e profissio11al e dificL1ldade de estabelecer relacio-
nan1e11tos interpessoais e afeti, 0s. ~; 1
Tra --4--~,..,..,s o.;:ín, .: ___ --1~ Ç('D
A Síndron1e da A11ovulação Crôr1ica Hiperandro-
gênica, tambén1 conhecida con10 SOP (Sí11dron1e dos
Ovários Policísticos), te111 tido L1n1 i11teresse cada ,·ez mais
frequente pela clara constatação de implicações clí11ícas,
metabólicas e psíquicas, que , ão n1uito além das que
1
en,,olven1 o siste1na reprodutivo. Atualme11te reconhecida
con10 uma síndron1e n1etabólica que i11clL1i a hiperinsuli ·
nernia, hiperlipide1nia, diabetes n1ellitus, risco de doença
cardiovasct1lar, além das alterações já conhecidas, con10
hiperandrogenismo (clínico ou laboratorial), problemas
cosméticos (hirsutisn10 e acne), anovulação (infertili-
dade), obesidade, aspecto policístico dos o,,ários e risco
aumentado para adenocarcinoma de endo111étrio. 26
Manifestações clínicas como o hirsutisn10, as alterações
menstruais, a infertilidade e a obesidade afetam a autoes-
tin1a, pro1no,,endo como consequência direta a insegu-
ansiedade e depressão. É difícil concluir se os transtor11os
psíquicos nas mulheres com SOP são consequentes à ação
primária dos esteroides sexL1ais cronican,ente aL1men-
tados, principalmente sobre a atuação dos androgê11ios
en1 11ível cerebral altera11do a neurotrans1nissão, ou se
ocorrem por um processo reacio11al às manifestações
sinto111áticas da doença, como hirsutismo, irregularidades
menstrL1ais, infertilidade e obesidade, l1avendo talvez a
influência dos dois n1ecanismos.
Ad1nite-se que os hormônios sexuais tenham efeitos
primários cerebrais, modificando a for111a e o nú1nero dos
receptores de neurotransmissores, altera11do a sensibili-
dade às condições endógenas e exógenas, pron1ovendo
distúrbios na esfera do hu1nor, assim como níveis aumen-
tados de a11drogênios tên1 sido relacionados a distt.'1rbios
de hun1or freque11teme11te observados em mulheres com
níveis de testosterona livre aun1entados que aprese11tan1
depressão e síndrome da tensão pré-menstrual. 2- Os a11-
drogênios têm ações diferentes durante o desenvolvi111e11 -
to hu1nano sobre o cérebro e o comportan1ento, resulta11-
do em efeitos orga11izacionais e de ativação que estão 11a
dependência do momento da exposição a estes. Quando
essa exposição se faz na época pré-natal ou pós-11atal
precoce, a ação a11drogênica isolada não depe11de11te da
aromatização en1 estrogênios, afeta a organização estru-
tural do cérebro e SL1a morfologia de forma pern1a11ente,
assi1n como as respostas comportame11tais. Entretanto,
dura11te a puberdade, os efeitos de ativação dessa n1es111a
exposição não mais alteram pern1anenten1ente a estrutura
cerebral, embora possam produzir efeitos fisiológicos pro-
longados que influenciarão o con1portamento.
O período de vida reprodulivo das mt1ll1eres é caracte-
rizado por uma 111aior prevalência dos distt'1rbios afeti, os,
1
e isso tem sido relacionado aos desvios dos 11íveis dos
hormônios gonadais, contribui11do para as manifesta-
ções de estados disfu11cionais do l1umor. Nesse sentido,
a SOP constitui-se em um modelo único para i11,,estigar
os efeitos de ati,·açào de n1,·eis cronicamente elevados de
androgênios sobre o l1umor.
Estudos têm comparado os estados de humor de
1nulheres com SOP com mulheres 11or1nais e de1nons-
85
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
traran1 a relação existente entre hu1nor negati\'0 e os
androgê11ios. Os resttltados indicam qt1e o grupo de
n1t1lheres com SOP tem n1ais depressão aguda e de longa
pern1a11ência, mesn10 qt1a11do se considerot1 a variância
relacionada à si11to1natologia física do hirsL1tisn10, acne
e a infertilidade. O 111esn10 ocorreu com outros estados
de l1u111or, tais co1no hostilidade, ansiedade aguda e de
lo11ga duração, o qt1e parece demo11strar que há u111a
intlt1ência de ativação da testostero11a sobre o comporta-
111e11to fen1i11i110 adL1lto.-x
Ot1tra possibilidade seria a de qL1e os tra11stor11os psí-
quicos da SOP sejan, consequentes aos vários aspectos
si11ton1áticos da síndron1e, os quais causariam qua11tidadc
significati\'a de carga en1ocional a influe11ciar a identidade
femi11ina e o con1portan1ento das mL1lheres afetadas. En1
razão de o motivo da SOP frequenten1ente !ie n1anifestar
e111 faixas etárias nas quais e11contrar u1n parceiro, ter ati-
vidade sexual e co11trair matrin1ônio são mt1ito importa11-
tes, suas ir11plicações sintomáticas causarian1 profundos
distúrbios emocionais, sendo os 1nais pertt1rbadores o hir-
sutisn10, as irregt1laridades menstrt1ais e a infertilidade,
os qt1ais poderiam exercer nas 1nulheres impacto nega-
tivo sobre o bem-estar psicossocial, con1 sentimentos de
frustração, tristeza e ansiedade. 26 Adolescentes con1 SOIJ
111ostran1-se de três a quatro vezes 111ais preocupadas a
respeito da possibilidade de engra\'idar ou 11ão em fu11ção
da doença.=9 O impacto sinton1ático da SOP avaliado por
1neio de t1m questio11ário de qua11tificação tias alterações
psicológicas em disti11tos don1í11ios, con,o somatização,
obsessi\'O-compulsi\'O, sensibilidade interpessoal, depres-
são, ansiedade, agressi\'idade, fobia e paranoide, re\relou
que a n1aioria desses sintomas é significativan1ente n1ais
freque11te en1 portadoras de ano\ t1lação crônica hipe-
1 neurobiological correlates. An1 J Psych iatry. 1999; 156:816-28.
randrogênica do qL1e qt1ando comparadas a mulheres do
grupo controle sem a sí11dron1e dos ovários policísticos. 'º
(ONCI USA n
A clarificação do que é válido e rele\'ante nas diferenças
de gênero para as depressões pode ser importante para
,,árias ações de pesquisa e assistenciais, até mesmo com
mell1ora da capacidade diag11óstica e 111aior adequação
dos tratamentos.
A proporção de duas n1ulheres para ttm homem para
a prevalê11cia de depressão maior é exte11samente citada
11a literatLtra científica sobre os transtornos do humor.
Há algu11s estudos epiden1iológicos be111 conduzidos que
aparente,nente sustentan1 tal inforn1ação. Entretanto, ai·
1
gun1as vezes, os estudos disponíveis na literatura aprese11-
tar11 resultados discrcpa11tes quando te11tam correlacionar
transformações horn1011ais na adolescência e sintomas
afetivos, mas isso ocorre possiveln1e11te em virtude de
questões n1etodológicas. ,z
Não se de\'e perder de vista o fato c.ie que nessa fase
da \'ida há alterações 111arcadas pelas ações hormonais,
con10 as do hormô11 io liberador das go11adotrofi11as,
86
que i11dt1z a prodt1ção de l,H (hor1nônio lutei11izante), o
qual, por sua \'ez, pro1no,·e produção da testosterona em
n1e11inos, rest1ltando en1 1nt1da11ças de con1portamento,
con1 at1n1e11to da agressi\·idade. · Já, 11as 111ulheres, ocorre
a indução da produção de LH, o qual, son1ad<.) ao FSH
(hor111ô11io folículo-esti111tila11te), promove a 0\1 ulaçào e a
produção de esteroides sext1ais (estrogê11io, progesterona
e testostero11a). Essas mudanças biológicas con1 estímulos
ambientais associam-se ao surgimento da diátese "depres-
sogê11ica" fe111inina 11a adolescência. 13
Embora a associação entre si11tomas depressivos e alte-
rações horn1011ais para fases <)t1tras que não a adolescência
te11ha sido qt1estionada, parece significativo que a síndro-
me pré-n1enstrual e o tra11storno disfórico pré-menstrual
associen1-se a alterações do hun1or. Da 1nesn1a forn1a, não
se pode negar que as depressões passíveis de ocorrência no
período e111 torno do parto e na menopat1sa faça1n pensar
nas modificações das condições hormonais.
REFERÊNCIAS
1. Thorn1croft G. ~laingay S. 111e global response to n1ental ill-
ness. 8~1). 2002;2 I :325(7365 ):608-9.
2. Justo LP, Calil H;-.L Depressão - o 111esn10 acon1etin1ento para
hon1ens e n1ulheres? RcY Psiquiatr Clín. 2006;33(2):-i3-54.
3. Chopra KK, Ra,indran A, Kennedv SH. et ai. Sex ditferen-
ces in horn1onal responses to a social stressor in chron1c major
deprcssion. Psychoneuroendocri nology. 2009;34( 8 ): 1235-41.
4. Hankin 81, Abransom L't. Developrncnt of gen<ler di-
lferences in depression: an elaborated cogniti\'e vulnerability-
.
-transactional stress theorv. Psvchol
, Buli. 2001; 127:773-96.
5. \\'e1ss FL, Longhurst JG. ~lazure C;\1. Childhood sexual
abuse as a risk factor for dcpress1on in \,·on1en: psvchosocial and
6. Li l{. Shen Y. Estrogen and brain: synthesis, function and
diseases. Front Biosc. 2005; l 0:257-67.
7. Ste1ner ~1, Dunn E. Born L. Hormones and n1ood: frorn
menarche lo n1enopause. J Alfect Disord. 2003;74:67-83.
8. Huang J, Perlis RH, Lce PH. Rush A), Fava :\1, Sa-
chs G5 et ai. Cross-disorder gcnon1e,vide analysis of schizo-
phrenia. bipolar disorder, and depression. An1 J Psychiatry.
20 l O; 167( 1O): 1254-63.
9. Parker GB, Brotchie HL. Fro1n diathesis to din1orphism,
the b1olog, of gender differences in depression. J :\er, ;\Ient
Dis. 2004; 192:210-6.
1O. Kuehner C. Gender diflcrence~ in unipolar depress1on: an
upd,1ting of epiden1iological findings and possible explanations.
Acta Psychiatr
, Scand. 2003; l 08(3 ): 168-74.
11. Bhatia SC, Bhatia S. Diagnosis and treatment of pren1cnstrual
dysphor1c d1sorder. An1 I-a111 Physician. 2002;66(7): 1239-48.
12. Dickerson L011, ;\laz,·ck
, PJ, Hunter MH. Pren1enstrual svndro-
,
n1e. An1 I-an1 Phisician. 2003;6-(8):1743-52.
13. Hylan 1·R, Sundcll K, Judgc R. Toe in1pacl of pren1enstrual
syn1pton1atology on functioning and treatn1ent seekíng beha-
vior: experíence from the Gnited 5tates, Cn1ted K1ngdon1. and
France. J \\'on1ens Health Gend Based ;\led. 1999;8(8):1043-52.
 Depressão na gestação e no
pós-parto: diagnóstico
e tratamento
Renata Sciorilli Camacho
Virgínia Loreto
- -
DEPRESSAO NA GESTAÇAO
O transtor110 depressi,·o e n1ais co111um 11as 111L1lheres:
a proporção chega a quase <.luas mL1lheres para un1 ho-
n1e111. A difere11ça e11tre os gêneros ven1 sendo atribuída
ao i1npacto horn1onal, social e genético que ocorreria de
n1a11eiras diferentes 11as n1Ldl1eres e 110s home11s. ?\o en-
tanto, algL111s teóricos trabalha111 co1n a possibilidade de
as 1nL1lheres simples111ente procurare111 111ais ajuda r11edica
do qLte os l1omens, o que caL1saria u111 subdiag11óstico 11a
população 111asculi11a.
Flutuações hormo11ais relacionadas ao ciclo reprodL1tivo
femi11i110 teria1n gra11de inflL1ê11cia 110 tra11stor110 depressi-
''º 11as n1ulheres, 11ortanto a gestação e o pós-parto seriam
períodos de 111aior ,·11lnerabilidade. É por esse 111oti,·o qL1e
di,,ersos autores tê111 sugeri<.io a detecção precoce ja 11a
gra,·idez, a fin1 de eYitaren1-se co111plicações 110 pos-parto.
AtL1aln1ente, a principal escala que ,,e111 se11do utilizada
para a detecção da depressão 11a gra,,idez e no pós-parto é
a EPDS (Edi11bi1rgl1 Postpart11111 Depressio11 Scale).
I11feliz1ne11te ape11as 18°10 das mL1ll1eres diag11osticadas
co,11 depressão na gestação e 110 pós-parto procL1ra111 tra-
ta111e11to, en1 parte porque alguns si11to111as confL111de111-se
con1 a gestação 11orn1al (p. ex., alterações do sono, apetite
e ca11saço) e e1n parte en1 razão da cre11ça de que esses
de,·e111 ser f)eriodos de satisfação e 11ão de tristeza 11a ,·ida
da mulher.
A exposição ao estresse inflL1encia o eixo hipotála1110-
-hipófise-adrenal, e a alteração 110 eixo é conhecida, er11
111odelos a11i111ais, para pacientes deprin1idos. 1l1nto a
gestação quanto o pós- ~)arto pode111 fu11cionar con1<.)
n1ome11tos de estresse elevado, não só físico, 111as ta1nbén1
e111ocio11al. No pós-parto, ocorre uma qLteda brLtsca de
hor1nô11ios, que anteriormente era1n prodLtzidos pela
placenta. Nessa fase, o estróge110, qL1e antes do parto l1avia
sofrido L1111a ele,·ação i111porta11te, cai rapida111e11te. Os
nÍ\'eis <.ie progestero11a tar11bén1 sofre1n un1a queda brusca
ªf)ÓS o parto. E111 algu1nas mulheres, mais sensíveis às f1t1-
tL1ações hor111011ais, ocorreria u1na espécie de "abstinên-
cia", e, naquelas qL1e já apresenta111 predisposição ge11ética
e/0L1 fatores psicossociais associados, o quadro depressi\'O
poderia instalar-se mais facilmente.
Fora111 i11vestigadas, rccente111ente, as relações e11tre
as alterações de l1u111or pre-111e11strL1al (TPJv1 - te11são
pré-me11strual) e a ocorrê11cia de depressão 11a gestação
e no })Ós-parto. Nun1a arnostragem de 1.329 pLtérperas
sub1net1das ao testes SDS (Zi111g's Se(f~rati11g Depressio11
Sente) para detecção de depressão pós-parto em seis per1 ·
odos difere11tes (no início, 110 111eio e 110 fi11al da gravidez,
110 qL1i11to dia, co111 un1 111ês e seis n1eses depois do parto).
co11statou-se qL1e a n1ulher co1n si11tomas en1ocionais pré-
-me11struais ar1tes da gra,·ide7 é 111ais prope11sa a dese11-
,·ol,·er depressão pós-parto.
AlgL1111as 111ulheres serian1, então, n1ais sensíveis a flu ·
tuações hor111onais e111 qL1alquer fase de sL1as vidas, i11cluir1 ·
do o per1odo i)re-111enstrL1al, a gestação e o pLterpério, C)
cli1naterio e até 1nes1no dL1ra11te o Ltso de a11ticoncepcionais.
Esti111a-se u111a pre,·alência de 12,7% para depressão 11a
gestaçào. E111 un1a revisão siste111atica de artigos <.ia lí11gL1a
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
inglesa de 1980 até 2008, o estresse, a falta de SL1porte
social e far11iliar e a ,·iolêr1cia don1éstica n1ostraran1 forte
associação co1n depressão gestacional.
O'Hara e cols. e11co11traran1 21 °ro de depressão pos-
-parto em pacientes qL1e ha, ian1 apresentado sinto111as
1
depressi,,os dura11te a gra,·idez. Há estL1dos apo11ta11do
~1ara 60º,ó a i11cidência de depressão pós-parto entre 111L1-
ll1eres que ha,,ia1n se SL1b111etido a tratan1e11to préYio para
algu111 tra11storno afeti,·o, e1n con1paração a ape11as 3<ro
e11tre n1t1lheres se111 história pré,·ia de tra11stor110 afeti,·o.
As condições existenciais e ,·ive11ciais 11as quais se dá
a gra,·idez polie111 i11fluenciar a ocorrência da depressão
pós-parto. Foi de 23°10 a incidê11cia desse transtorno en1
parturientes adolesce11tes, enqL1a11to para pacientes aclL1l-
tas foi de ape11as 11,9%.
Ta111be111 é 111aior a incidê11cia de depressão pós-parto
en1 pacie11tes qL1e experin1entan1 dificuldades adaptati,·as
à gestação, como, por exemplo, 110s casos de gra,·idez 11ão
desejada, gra,,ide7 contrária à ,•011tade do compa11l1eiro,
sitt1ação ci, il irregLdar, gra,·idez repudiada por fan1iliares,
1 entre,rista pré-11atal e três 110 pós-parto. Esse estudo teve
prec.írio suporte social, desave11ças co11jL1gais e OLttros fa-
tores capazes lie desestabilizar en1ocio11aln1ente a relação
entre a pacier1te e sL1a gra,,idez.
E111bora nenhu1na característica demográfica especí-
fica tenha sido relacio11ada, há inú111eros fatores de risco
que poden1 ser ide11tificados 11a ocorrê11cia de depressão
pós-parto, os qL1ais incluem história pessoal ou fan1iliar
de depressão, t1n1 episódio prévio de depressão pós-parto,
depressão ou ansiedade dura11te a gravidez e eventos de
vida estressores recentes.
Unia re,,isão siste111ática da literatLtra avaliou i11ter-
\'e11ções psicossociais e psicológicas voltadas para a
pre,,enção da depressão pós-parto. Qui11ze estudos co111
7.697 n1ul11eres forarn i11clL1í<.ios. Foi obser,·ado que o
sL1porte pós-natal realizado por profissional da área da
sat.'1de foi 111ais eficaz do que 111edidas a11tenatais, e que
i11tervenções individuais foram n1ais eficazes do que en1
grupo. Apesar disso, diversas i11ter,,enções psicosso-
ciais ou psicológicas não reduziram significativan1ente
o nt.'1n1ero de mL1lheres que foran1 diag11osticadas con1
depressão pós-parto.
A depressão 11a gestação te1n classificação igual à c.ie-
pressão em outras situações, e, portanto, utiliza-se o diag-
11óstico por 111eio do DSM-IV (Classificação de Doe11ças
iv'lentais da Associação Norte A1nerica11a de Psiquiatria de
1994) e da CID-1 O( Classificação de Tra11stor11os Mentais e
de Comporta111ento da CID-1 O). O DSM-IV-TR (N1a11ual
Diagnóstico e Estatístico de Tra11stornos Me11tais, en1 SLta
quarta edição e com texto revisado), 11ão distingue os
tra11stornos do hu1nor do pós-parto dos que acontecen1
en1 outros períodos, exceto com o especificador "com iní-
cio 110 pós-parto': qL1e é utilizado qua11do o início dos sin
tomas ocorre 110 período de qt1atro sen1anas após o parto.
90
Até 011de sabernos, 11ão existen1 escalas desenhadas
especificame11te para a detecção da depressão dura11te a
gra,·idez. ALttores tê1n utilizado a EPDS (Edi11bi1rg/1 Post-
11atal Depressio11 Scale) com essa finalidade, ,•isto que essa
escala foi ,·alidada ta111bé1n para depressão na mulher fora
do período puerperal. Utiliza11<.io-a, u1n autor pesquisou
alterações emocio11ais en1 três períodos da gravidez e do
pós-parto: no ultimo tri1nestre <.ia gra,·idez, 11as qL1atro
primeiras se111a11as e no quir1to 1nês depois do parto. Si11-
to111as depressi,·os foran1 n1ais proeminentes no prirneiro
período, ou seja, 110 últin10 trin1estre de gestação; nas
quatro prin1eiras se111a11as depois do parto prevalecera1n
os sir1ton1as de estresse; e, no qui11to mês de pós-parto,
no,·a111ente evidenciaram-se si11tomas depressi\'OS.
Pouco se sabe a respeito da variabilidade dos si11ton1as
depressivos 110 período perinatal, período qL1e inclui da
gestação até dois anos após o parto. Um estudo prospec-
ti,'o co1n 1.735 111ulheres gesta11tes no período entre 2000
a 2002, que foran1 acompanhadas ate 2004, incluía t11na
a fir1alidade de determinar se existiria a possibilidade de
ha,•er un1a diferenciação dentro da entidade "Depressão
Peri11atal': co1n diferentes quadros clí11icos e prognós-
ticos. E11contraran1-se cinco SL1btipos para os sintomas
liepressi,,os peri11atais: 1- n1ull1eres que rnantinham sin-
tonias depressivos cronica1nente, que ta111bén1 ocorriam
no período peri11atal (7%); 2- mL1lheres com sinton1as
ape11as 11a gestação (6%); 3- mulheres com sinton1as 110
pós-parto apenas, e qL1e se resolveran1 esponta11ea111ente
após um ano do pós-parto (9%); 4- 1nulheres con1 si11to-
1nas tardios, que se iniciara1n dois a11os após o parto (7%);
5- 11u11ca aprese11taran1 sintomatologia (71 °ro ).
Atualn1ente, os estudos tendem a enfocar os transtor-
11os psiquiátricos 110 puerpério e dar menor importância
aos tra11stor11os na gestação, por acreditar-se que essa fase
da vida da mulher exerceria L11n efeito protetor para os
transtor11os psiquiátricos, o que não é verdade. Ocorre
qtie o risco para o transtorno depressivo na gestação é o
n1es1no que e111 outras fases da vida da n1ulher. Te11do em
vista que n1uitas gestantes interrompe111 o tiso do antide-
pressivo ao descobriren1-se grávidas, as chances de teren1
unia recaída pode1n aumentar de n1a11eira considerável.
A depressão na gestação aL1111e11ta o risco para depressão
pós-parto e pode levar a graves conseqL1ências, até n1esmo
para o pré-natal e a prole. Pensando 11isso, um outro autor
propõe uma classificação para o DSM-\ ', na qual a depres-
são seria co11siderada "perinatal': levando em consic.iera-
çào a qualidade do parto, a saúde do~ bebês e ta111bé1n
a relação n1ãe-bebê. E11controL1 as seguintes descrições
clí11icas: l -transtor110 depressi,10 perinatal; 2- estresse
pós-traumático relacionado ao trabalho de parto (te11do
em ,•ista que algun1as 1nulheres , 1ivenciam o traball10 de
parto co1no u111 e,,ento traumático); 3- transtornos do
relacionan1ento mãe-bebê; 4- patologias relacionadas ao
luto ot1 perda mater11a (para os casos de nati1nortos, abor-
 Capítulo 1O - Depressão na gestação e no pós-parto: diagnóstico e tratamento
tame11tos ou mortes no pL1erpério). Essa classificação visa-
ria a uma melhor detecção das doe11ças depressivas nessas
mL1lheres, tàcilitando o diag11óstico precoce e melhorando
a intervenção por parte dos profissionais da área da saúde.
Há também pesquisadores que defendem a ideia de
que a depressão pós-parto não deva ser reconhecida
como Ltma entidade à parte, pois acreditam que não haja
etiologia, si11tomatologia OlI curso específicos da doença.
A depressão pós-parto seria influe11ciada pela situação
horn1onal e social da paciente, e estes poderia1n ser
fatores dese11cadeantes en1 uma mLilher que já teria pre-
disposição à doença e1n qualqL1er fase da vida. Para esses
autores, a diferença entre os gêneros deve ser considerada,
sabendo-se que esse fator pode inflLtenciar forteme11te as
características dos transtornos me11tais de uma maneira
geral. No e11tanto, não há pesquisas ou instrumentos fide-
dignos o suficiente para classificar essas patologias como
entidades diferentes, co11siderando-se as diferenças entre
os gêneros. A sugestão seria acrescentar unia especifica-
ção aos transtornos mentais já existentes, algo con10 "no
período do pós-parto", ou "com início no pós-parto':
N1uito ainda será discL1tido a respeito da classificação
das patologias relacionadas ao ciclo reprodutivo feminino
para o DSNI-V e a CID-11, e no,,as pesquisas ainda são
necessárias para que o diagnóstico seja feito com maior
prec1sao.
A decisão de tratar ou 11ão a gestante com transtorno
psiqL1iátrico de,,e sempre le,,ar em consideração a relação
risco versus be11efício, e deve priorizar o bem-estar da
mãe e do bebê. O fato de a gestante estar deprin1ida pode
afetar, até mesn10, os cuidados pessoais e com a gestação,
e nota-se u1na insegL1ra11ça importante dessas 111ães em
relação ao uso do a11tidepressi,10. Até mesmo as n1ães com
depressão de moderada a gra,1e costumam ser resistentes
em relação ao uso dos a11tidepressi, os, ficando ansiosas
1
por causa da exposição uterina com a n1edicação. Por esse
moti,10 , a decisão de tratar ou não de,,e ser a1nplamente
discutida entre psiquiatra, paciente, fa1niliares (de prefe-
rência o cônjuge) e obstetra, a fin1 de utilizar-se a melhor
estratégia de tratamento possível.
A escolha do tratame11to de,,e le,·ar en1 consideração a
gravidade dos si11to111as, a história da pacie11te ( i11cluindo
resposta pregressa à medicação), e sua preferê11cia. Nos
casos de depressão gestacional le,·e, uma opção seria o
tratamento não farmacológico. A psicoterapia, i11cluindo
a interpessoal e a cog11iti, 0-con1portamental, parece ser
1
eficaz. No entanto, é in1portante ressaltar que en1 mu-
lheres com depressão de n1oderada a se,·era ou história
prévia de depressão pós-parto ou depressão recorrente, o
uso de antidepressivos de,,e ser forte1nente considerado,
associado ou não à psicoterapia.
A terapia com luz parece ter aprese11tado algu11s
resultados promissores. Exercícios físicos tê1n sido re-
lacionados a uma leve 1nelhora nos casos de depressão
gestacio11al, e a Sociedade Americana de Obstetrícia e
Ginecologia recon1enda 30 minutos diaria1nente, para as
mulheres que não tiveren1 contraindicações. Em estudos
pilotos, testou-se o ltso do ômega-3, o qual foi be111 tolera-
do e aceito por grande parcela das gestantes e puérperas.
Acupuntura tan1bén1 vem sendo sugerida por alguns au-
tores, mas ainda há poucos estudos.
Nos casos mais graves, a ECT (eletroco11vulsoterapia)
deve ser forten1e11te considerada, e é o tratamento de
escolha em alguns casos de depressão na gestação, co1110
qua11do l1á ideias suicidas, quadros de 1na11ia, catatonia,
psicose, e 110s casos qL1e necessitem de internação. DL1as
revisões recentes constataram eficácia e segurança du-
rante a gestação. Não houve ne11hum caso de ruptura
prematura de placenta.
Uma opção à farn1acoterapia e à ECT poderia ser a
EMT (estimulação 111agnética transcraniana), que leria
a ,,antage1n de 11ão necessitar de drogas anestésicas, não
le,1 ar a prejltízos cognitivos (portanto, a paciente pode
vir desacon1panhada), não 11ecessitar de jejum e ter risco
1nenor de causar convulsões do que a ECT. Essa técnica
seria, portanto, ai11da n1ais inócua ao feto. Há alguns rela-
tos de caso do uso da EMT em gestantes com resultados
positivos em termos de segurança e eficácia, e autores
vêm sugeri11do essa prática como alter11ativa à ECT e à
farmacoterapia.
Trata mpn t,.,. "'"' ..,,..,;Jrn/ftrw ;,.,.,,
É rnuito con1u1n que as gestantes interrompam o uso
do antidepressi,,o qua11do se descobrem grávidas, o que
aumenta 111uito as chances de haver recaída. Un1 estl1do
com 201 gestantes 111ostroL1 que a recaída para aquelas
que não descontinuaran1 o trata1nento foi da orden1 de
26%, enquanto 68°10 daquelas que descontinuaram o uso
do antidepressivo sofreram reca1da. Esse dado den1onstra
tan1bém que a gra,1idez não é um fator protetor para de-
pressão, ao contrário do que in1aginavam alguns teóricos.
O tratamento farmacológico deve considerar sempre
a relação risco-benefício de tratar ou 11ào uma pacie11te,
le,,ando-se em consideração cada caso e111 particular.
Nenhuma decisão clínica no contexto da depressão 11a
gestação é totalmente li,·re de risco. O din1e11sionan1e11to
do grau de riscos e benefícios será in1porta11te para ajudar
a paciente a decidir qual tipo de tratamento, medica-
mentoso ou não, é tolerá,,el a ela, seu bebê e sua familia.
É importante condltzir as possibilidades de forma que
todas as opções de tratame11to sejam discL1tidas co1n a
paciente e outros que sejan1 in1portantes em sua família, e
os riscos de não tratar a doe11ça mental materna tan1bén1
de,·em ser expostos à pacie11te.
O 1nédico de,·e co11siderar os efeitos da doe11ça e da ex-
posição ao trata111ento, não apenas para a rnãe depressi,,a
91
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
e para o feto, mas ta1nbém o in1pacto sobre a organização
da família, particular1ne11te se há uma outra criança pe-
quena que requeria cuidados.
0r ,,,.:~--
Apesar dos estudos que indicam 11ma relativa seguran-
ça no uso de alguns antidepressivos na gestação, as mu-
lheres comumente interrompem o tratame11to farmacoló-
gico quando se descobrem grávidas. Entre essas mulheres,
pode-se ver uma taxa de recaída de 75%, que frequente-
mente ocorre durante o primeiro trimestre da gestação.
A depressão na gestação aumenta o risco de comporta-
mento suicida na mãe e prej11dica os ct1idados pessoais
e com o pré-natal. Mulheres deprimidas frequentemente
. , .
apresentam preJ111zos no apetite e consequentemente peso
menor do que o esperado na gestação, fatores que vêm
sendo associados a prejuízos para o feto ao nascer. Mães
deprimidas também apresentam maiores índices de abuso
de álcool ou drogas ilícitas, comportamento que tambén1
gera prejuízos ao feto.
Além disso, a gestante que não recebe o tratamento
adequado pode apresentar outras complicações, como
baixa aderência ao pré-natal e aume11to da probabilidade
de prematuridade. Em relação ao RN (recém-nascido),
alguns estudos associam estresse, depressão e ansiedade
durante o parto a baixo peso ao nascer, menores índices
de Apgar, circu11ferê11cia cefálica din1inuída e baixa idade
gestacional ao nascer.
U1n estudo com 36 mulheres qt1e interromperam o tra-
tamento farmacológico quando se descobriram grávidas
demonstrou que todas elas apresentavam medo da tera-
togenicidade para o feto, e que 77% delas desconti11ua-
ram o tratamento seguindo o conselho de seus próprios
médicos. Dentro das determinantes que 1nais influencian1
a interrupção do tratamento, encontra-se a i11formação
inicial que lhes é transmitida, muitas vezes de n1a11eira
precipitada e sem muita reflexão.
O comitê de pesquisa en1 tratamentos psiquiátricos
da APA (American Psychiatric Association) identificou o
tratamento da depressão maior durante a gestação como
uma área de prioridade. No entanto, os clí11icos ai11da 11ão
estão bem esclarecidos e, muitas vezes, demo11stran1-se
inseguros diante de suas pacientes grávidas.
Em animais, o estresse materno esteve relacionado
com baixo peso ao nascer, menor tamanho da ninhada,
abortan1ento e hipotensão fetal.
Três mecanismos foram propostos para tentar justificar
essas alterações: redução do fluxo sa11guíneo 110 útero e
no feto, passagem de hormônios mater11os através da pla-
ce11ta e au1nento do hormônio corticotrofina placentário.
Um estudo prospectivo recente sugere que mães com
depressão apresentaram filhos com precário desenvolvi-
mento cognitivo e da linguagem, independe11teme11te da
exposição medicamentosa 011 não. Esse estudo considerou
que o uso dos antidepressivos tricíclicos e da fluoxetina
92
durante o período gestacional não trazia grar1des conse-
quê11cias à cognição e à li11guagem dessas cria11ças, e que
essas 111edicações deveriam ser utilizadas qt1a11do houves-
se indicação.
Co11sidera-se a doe11ça psiquiátrica materna t1m fator
de exposição ao neonato, e o não controle de seus sinto-
mas está relacionado com agitação psicomotora, irritabi-
lidade, din1i11uição do tônus n1otor e letargia.
U111 estudo ca11adense com 46 mulheres demonstrou
que a prese11ça de ansiedade e depressão en1 gestantes
estava relacionada a uma adaptação pobre de seus filhos
no período neonatal. Dessa 1naneira, a saúde dos bebês
estaria diretamente relacionada ao humor da mãe. Dos
46 neonatos, 14 11ecessitaram de observação no período
neonatal, 11 aprese11taram problen1as respiratórios, dois
tiveram con1plicações no parto e L1m 11asceu pre1natL1ro.
É importante ressaltar que esse estudo foi realizado com
n1ulheres em uso de psicotrópicos, e, portanto, a i11fluên-
cia do ht1mor e ansiedade maternos no desenvolvi1nento
fetal não pôde ser diferenciada dos efeitos de 1nedicações
que fora1n utilizadas para a1nenizar os si11tomas da mãe.
Aqueles que necessitaram de observação havian1 sido ex-
postos a altas doses de clonazepam.
Filhos de n1ães con1 depressão pós-parto apresenta-
riam dificuldades para dormir ou se ali111entar no terceiro
mês do puerpério. Apresentariam tambén1 interação
corporal deficiente e pouco sorriso social, bem como
dificuldades à expressão vocal 1nais tardiame11te. Isso
ocorreria em parte porq11e primíparas com DPP (depres-
são pós-parto) teriam dificuldades para dar banho em
seL1s filhos, enquanto n1ultíparas com DPP estarian1 1nais
cansadas de uma maneira geral, dificultando o co11tato e
o relacionamento mãe-bebê.
O STAR,..D foi um estudo multicêntrico que tinha
como objetivo comparar a eficácia e aceitação de várias
opções de tratamento para pacientes adultos con1 depres-
são maior não psicótica. Urr1 estudo com 151 mull1eres
com depressão n1aior participantes do STAR*D avaliou
os filhos dessas mulheres (STAR*D-Child) até um ano
de idade a fim de verificar as consequências do humor
das mães em ralação a set1s filhos. Essas crianças foram
a\1aliadas após o início do tratamento para depressão.
Concluíram que a redução dos si11ton1as depressivos nas
mães estava diretamente relacionada à redução dos si11to-
mas depressivos em seus filhos.
r- . . :___ ~ ,.J_ ""'--.&.-,,,,.
Nenhu1na droga psicotrópica, incluindo os antide-
pressivos, foi aprovada pela FDA (Food and Drug Admi-
nistratio11) para ser utilizada d11ra11te a gestação. Apesar
de os estudos nos últimos 30 anos s11gerirem q11e alguns
antidepressivos possam ser utilizados com segurança, ain-
da há necessidade de mais inforn1ações para conclusões
n1ais precisas a respeito dos riscos da exposição fetal aos
. , .
ps1cotrop1cos.
 Capítulo 1O - Depressão na gestação e no pós-parto: diagnóstico e tratamento
EstL1dos randon1izados e co11trolados por placebo ain-
da são escassos e,n gestantes, por razões éticas, visto que
ocorre exposição do feto às drogas atra,,és da passagen1
lransplacentaria. Dessa n1a11eira, a classificação das n1e-
dicações utilizadas en1 gesta11tes ainda é pouco confiável
e encontra-se consta11te1nente em processo de reclassi-
ficação. A 1naior parte dos c.iados te,11 sido obtida por
meio de estt1dos retrospectivos ou relatos de caso, en1bora
111ais rece11te111e11te estudos te11ham utilizado o for111ato
prospecti,·o.
Vários relatos de caso descre,'era111 a síndron1e de
absti11ê11cia perinatal en1 cria11ças expostas a ADTs (anti-
depressivos tricíclicos), pri11cipaln1e11le à clo111ipramina.
A síndron1e de absti11ência perinatal é caracterizada por
tre111ores, irritabilidade ou até mesrno co11,·ulsões 110s
casos rnais graves. Também foram relatados casos de to-
xicidade 11eo11atal decorre11te do efeito a11ticolinérgico dos
ADTs, como obstrução i11testi11al e rete11ção uri11ária. E111
todos os casos, os sintomas fora111 tra11sitórios.
Os ISRS (i11ibidores seletivos da recaptt1ra da seroto11i-
11a) são frequenten1ente utilizados para o tratamento dos
tra11stornos depressi,,os e ansiosos nas gestantes. Apesar
de essas medicações se aprese11taren1 relati, a111ente segu-
1 tar relacionada a t1111 aun1e11to no índice de 1nalforrnações
ras para o uso e111 gestantes, l1á relatos de casos em que
ocorren1 si11tomas de absti11ência ou adaptação neonatal
pobre em bebês expostos a essas medicações. O 111ecanis-
n10 para tal ainda é desco11hecido.
Hou,·e relatos de casos e111 que ocorreu a s111drome de
abstinência neonatal con1 a paroxetina, 110s qL1ais os 11eo11a-
tos aprese11taran1 si11tomas tra11sitórios co1no irritabilidade,
choro excessi,,o, aL1111ento do tô11us 111uscular, dificulda-
des na an1a1nentação, perturbações 110 s0110 e dificuldades
. , .
resp1rator1as.
A flt1oxeti11a ta111bern foi relacio11ada, e1n alguns re ~
Jatos, a dificuldades respiratórias e adaptação 1-1obre 110
pós-natal, con1 hipotonia e c.iificuldades à an1a111e11tação.
Em razão de SLta meia-,•ida longa, a t1uoxetina esta
n1ais relacio11ada à toxicidade 110 11eo11ato. Já a paroxeti11a,
com uma n1eia-,,ida 111ais ct1rta, relaciona-se 1nais à abs-
tiJ1ência no neo11ato. ;\.n1bos os casos caracterizam a s111 ··
dror11e co1n1-1ortarne11tal do neonato, qLte te111 relação co111
o tiso dos ISRS no últin10 tri111estre da gestação. Trata-se
de t1ma s111dron1e autoli1111tada e que costu111a n1elhorar
en1 duas se1nanas, fazendo qt1e os bebês preciser11 de CLti-
dados especiais e suporte cl111ico.
Baseados no 11L1111ero de casos de toxicidade infantil,
diYersos aL1tores reco111e11da111 a 111terrt1pção do trata1ne11-
to con1 a11tidepress1\·os algu11s dias OLl se111a11as a11tes do
parto, a fir11 de n1i11i111ízar os riscos. E11tretanto, essa atittl-
de pode se tornar t1m fator agrava11te 110 que se refere ao
risco de recorrê11cia da depressão na n1ãe, pri11cipal111e11te
e111 um 1-1cr1odo de alt1ssi1110 risco co1110 é o puerpério.
l.J111 estt1do detectou un1 111aior riscc) para a l1i1-1erte11são
pt1l111011ar 110 11eonato 110s nascidos de 111ães que utiliza-
ran1 ISRS 11a gestação tardia, ou ai1ós a 20 se111ana da
gestação. Un1 acúmt1lo da medicação foi enco11trado no
pul111ão do recérn-11ascido, o que dificultaria o an1adu-
recimento pL1ln1011ar. E11tre 20 e 30°10 dos filhos de mães
expostas apresenta111 outras 111odalidades de distúrbios
respiratórios co1no taqt1ipneia, choro fraco e cia11ose, o
que poderia ser urna 111odalidade n1ais le,·e da hipertensão
pt1ln1011ar 110 11eor1ato.
Pri11cipaln1ente 110 primeiro trimestre da gestação,
qt1a11do é for111ado o sisten1a 11er,•oso central, este se torna
especial1nente vt1l11erável a age11tes tóxicos. O per1odo de
n1aior risco para n1alforn1ações é entre o 31 ~· dia da data
da t:1lti111a 111e11struação e a 1O' sernar1a. E11treta11to, estu-
dos ta1nbé111 tên1 i11\'estigado a ação dos psicotrópicos no
co111porta111e11to das crianças SLtbmetidas à exposição ute-
ri11a prolongada dessas medicações. Estudos em a11irnais
den1onstram mudanças comportamentais e de funções de
neL1rotransn1issores nesses casos. No caso dos humanos,
os autores co11cluíra1n que a t1uoxeti11a e os a11tidepres-
si,·os tric1clicos não apresentan1 teratogênese con1porta-
n1ental. E11treta11to, ai11da há carência de estt1dos.
A flt1oxeti11a não estaria relacionada a um au1ne11to 110
ínc.iice de a11c>n1alias co11gênitas 1naiores, mas poderia es-
111e11ores, qL1e serian1 defeitos estruturais que 11ão teria1n
i111portància fL1ncio11al ou cosmética. Tan1bé1n estaria re-
lacio11ada à ir11aturidade pulmo11ar, co111 precária adapta-
... . . ,
çao resp1rator1a no pos parto.
Lrn artigo publicado en1 2006 concluiu que o uso dos
ISRS pode levar a u111 ganho de peso precário 110s fetos
das mães 111edicadas. Isso poderia ocorrer en1 virtude
da i11ibição do apetite ocasio11ada pela n1edicaçào. No
e11ta11to, a 11ão n1edicação e o fato de a paciente n1anter-se
dcpri1nida ta111ben1 podem levar ao crescin1ento intraute-
rino restrito, gerando complicações con10 o trabalho de
parto pre-ter1110.
A paroxetina é u111a droga que até recentemc11te era
111t1ito utilizada en1 gestantes, n1as que teYe sua segurança
co11testada 110 a110 de 2005. Foi apo11tado un1 risco tera-
togê11ico bastante in1porta11te para essa droga, que está
se11do reclassificada como risco D pela FDA, devendo,
portanto, ser utilizada son1ente em ultin10 caso. Estudos
epidemiológicos n1ostraran1 c.1ue cria11ças 11ascidas de
111ulheres qt1e ha,,ian1 sido tratadas com paroxetina 110
pri1neiro tri111estre da gestação aprese11ta,,am um risco
au111e11tado para 111alformações cardio\·asculares, princi-
pal111e11te defeitos no septo inter\'e11trict1lar. Urna re\1isão
de literatura com 15 artigos detectou um risco n1aior
para 111alfor111ações 111aiores e cardiovasculares con1 esse
a11tidepressiYO. Nessa 111esn1a re,·isào, foi e11contrado um
ele,·ado risco para 011falocele, risco atribt11do à paroxe-
ti11a, qL1e represe11tava 36'ro de todos os ISRS prescritos.
QL1atro desses estt1dos 11ão e11contraram risco elevado
para malfor111ações e11tre as 111ães expostas aos ISRS 110
pri111eiro trin1estre. No geral, o estudo e11co11trou uma
segurança relati,·a 110 uso dos ISRS 110 pri111eiro trimestre
93
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
da gestação, mas questiona seu uso, pois pode haver ou-
tras con1plicações perinatais importantes, e não só o risco
de malformações. Também pouco se sabe a respeito do
uso dessas n1edicações e do desenvolvimento neurológico
dessas cria11ças a longo prazo. Mais rece11temente, L1n1 ou-
tro estudo com 1.170 mulheres que usaram paroxetina no
pri111eiro trimestre não demonstrou um aun1ento signi-
ficativo na prevalência de malforn1ações cardíacas em
relação à população geral.
Dessa forn1a, é possível conclL1ir-se que outras drogas
ainda podem ser reclassificadas, até mesn10 aquelas que
são consideradas de baixo risco e que vên1 sendo ampla-
n1e11te utilizadas em gestantes.
Pouco se sabe a respeito de possíveis sequelas no desen-
vol,1in1ento neurológico iI1fantil, pois há poucos estudos a
lo11go prazo. Un1 estudo publicado em 2007 no New En-
gland Journal ofMedici,ze com 9.622 casos e 4.092 controles
não estabeleceu nenhuma associação significante entre o
uso dos ISRS durante a gravidez e o aumento do risco para
malformação fetal.
DEPRESSÃO PÓS-PARTO
Até hoje persiste a crença de qt1e o desejo de ser mãe
está prese11te em todas as n1L1lheres e que o nascimento
de un1 filho representa sempre um momento de alegria.
É preciso lembrar, quando tratamos de gestantes e puér-
peras, que a experiência de mater11idade não é igual para
todas as mulheres. Mesmo quando a gestação é desejada,
esse momento pode se tornar um verdadeiro pesadelo. Na
experiência da maternidade, a mulher vive intensas alte-
rações emocionais que, somadas às alterações fisiológicas
e hormonais, tornam esse momento de grande vulnera-
bilidade para o aparecimento de transtor11os mentais, em
especial, a depressão. Fatores culturais e sociais também
estão envolvidos.
A constatação de que há um aumento significativo de
internações e de consultas psiqL1iátricas de mulheres nos
três meses qt1e se seguem ao parto mostrou que este re-
presenta u1n fator de risco para a saúde mental da mulher.
Os fatores psicossociais têm sido estudados e identifi-
cados como coadjuvantes no aparecin1ento da depressão
pós-parto. A aL1sência de suporte social ou fan1iliar, a
presença de dificuldades financeiras, conflitos co11jugais,
ausência de companheiro, perda do companheiro ou de
entes queridos na gestação são citados con10 fatores de
risco. Também a presença de estresse e de sintomas de an-
siedade na gestação, gestação indesejada, menor intervalo
entre as gestações, gemelaridade, história de parto prema-
turo e idade precoce aumentam a vulnerabilidade dessas
mulheres. Um relacionamento difícil ot1 ausente com un1a
94
figura 1nater11a, história de abuso e negligência 11a i11fância
e baixa autoestima tambén1 n1erecem ser me11cionados.
Cerca de 50% dos quadros de depressão pós-parto não
são diagnosticados ou tratados, sendo que parte deles já
havia se iniciado na gravidez. Sem tratamento adequado,
20% das n1ulheres podem continuar deprimidas ao final
de um ano.
Oicfn,.i::. ri- - .! - _..,..,..._ - ·, h"lh·,· 1.. 11·-c
A disforia do pós-parto, ou baby blues, como é mais co-
nhecida, é um quadro mais leve e de início mais precoce
do que a depressão pós-parto, da qual deve ser diferen-
ciado. Ocorre nos primeiros dias após o parto, desaparece
esponta11eamente por volta do décimo quarto dia e tem
um pico por volta do quinto dia. Acomete de 60 a 80% das
mães, o que é un1a taxa bastante elevada. Caracteriza-se
por l1umor instável, com episódios de choro in1otivados
ou por motivos triviais que podem ter duração variada.
As crises podem ocorrer porque as mães não co11seguem
acalmar o bebê ou porque o 1narido se atrasou para a
visita. A puérpera apresenta sintomas de ansiedade, irri-
tabilidade, senti111entos de estranheza em relação ao bebê
e, eventualmente, em relação ao mu11do. Nas primíparas,
expressa-se por u111 sentimento de qLte jamais será capaz
de assu111ir o bebê. Nas multíparas, a mãe desenvolve um
medo de que não dará conta de mais Llm filho. A disforia
do pós-parto é um quadro benigno e autolimitado, que
não deve durar mais do que duas semanas. Tem um valor
prognóstico uma vez que Lima en1 cada cinco 1nães com
disforia vai desenvolver depressão pós-parto. A disforia
do pós-parto foi inicialmente considerada u1n qt1adro
específico do pL1erpério, causada pelas alterações hor-
monais. Posteriormente, essa ideia foi deixada de lado.
EstL1dos recentes observaram o quadro em mães adotivas
e até em pais. Também se verificou que não ocorriam em
mães de bebês prematL1ros, separadas deles em razão de
hospitalização. O que se via nesses casos eram quadros
depressivos sem características da blites sem as queixas
relacionadas ao bebê. Após a alta, quando chegavam em
casa para cuidar do bebê é que as mães apresentavam a
disforia com seL1s sintomas característicos. Isso levou à
hipótese de que essa síndron1e não estaria relacionada
apenas às flutL1ações hormonais do pós-parto imediato,
mas à presença da criança na vida da mãe.
n
1._,..,..,,,,,,,.... -
__ê_ r"'----
. ..~-
A depressão pós-parto é um quadro mais severo
do que a disforia do pós-parto, preenche os critérios
diagnósticos 11ara depressão maior (CID-1 O e DSM-IV)
e apresenta características peculiares ligadas à situação
de n1aternidade. A maior parte dos quadros tem início
11as primeiras quatro sen1anas após o parto, mas também
pode ocorrer de três a seis meses após o parto.
 Capítulo 1 O - Depressão na gestação e no pós-parto: d1agnóst1co e tratamento
A depressão pós-parto aco111ete de 10 a 16% das n1u-
lheres, mas alguns trabalhos apo11tan1 até 20%. Essas taxas
sobem para l 9ºAi das 111ães de gên1eos, 26°10 das adoles-
ce11tes, 38,2% das primíparas de baixa re11da e 39,4% em
an1ostra brasileira.
O diagnóstico de depres5ão pos-parto é dificultado
pelo n1ito da mater11idade feliz, que, perpetuado pela
mídia e pela sociedade, estabelece expectati,•as irreais pa-
ra a mL1lher atender. É difícil para a n1L1lher ,,erbalizar
para seL1s familiares e 1nesmo para os profissionais da sau-
(ie, que acredita111 qL1e ela esteja vi,1endo um mo111ento de
i11tensa felicidade, o quanto ela pode estar se se11tindo i11-
feliz. Mais difícil ainda é falar sobre sentimentos e pensa-
n1entos estra11hos ern relação ao bebê, o qual acredita qL1e
deve a111ar e proteger inco11dicionaln1ente. São frequentes
queixas físicas e de car1saço que pode111 mascarar o humor
depressivo, sentimentos de incapacidade e de inadeqL1a-
ção co1110 mãe e dificuldades para cuidar do bebê e de si
mesn1a. Pe11sa111e11tos obsessivos dirigidos ao bebê e n1edo
de lhe causar danos são comuns, extremamente angus-
tiantes e difíceis de seren1 verbalizados. Ocorre tambén1
u111a dificuldade para interagir con1 o bebê, o que pode
levar também a consequências na prole. Nos casos mais
graves ocorre ideaçào suicida, mas o infa11ticídio é raro.
O uso de escalas de triagen1 por parte dos profissio11ais
de saúde para detecção precoce dos casos pode ser L1n1a
estratégia de preve11ção. A Escala de Depressão Pós-Parto
de EdinbL1rgh (EPDS - Edi11bi1rgl1 Post,-1atal Depressio11
Scale), desen,·ol,,ida por Cox e cols., e111 1987, o BDI
(In, e11tário de Depressão de Beck) e a PDSS (Escala de
1 Int-.. ,
Triagem para Depressão Pós-Parto) tê111 sido adotadas
co1n SLtcesso.
A depressão pós-parto repercL1te de 111a11eira 11egati,·a
na relação conjugal e tem efeito in1portante nos outros
filhos, 111as é o bebê quem sofre o n1aior impacto. No
primeiro ano da criança, a n1ãe é a fo11te de estí111L1lo
emocional, cogniti, 0 e social. As n1àes deprimidas apre-
1 pacidade co1110 111ãe e reduzi11do o isolan1ento i1nposto
sentam prejuízo no afeto e u111a tendência ao isola111e11to,
o qL1e interfere direta111ente 11a qualidade das i11terações,
qL1e podem se tornar mecânicas, descontínuas, hostis e
i11trusi,·as. Con1 me11os ,,ocalizações, poden1 ser pern1ea-
das de rai,•a e cL1lpa, e rara1nente são alegres e positi\'as.
Difere11tes traball1os e11fatizam que a li11gL1age111 própria
das n1ães ao se dirigiren1 a seus bebês ten1 u111a função
i1nportante 110 dese11,·ol,·i111ento da linguagen1 da cria11ça.
Na mãe deprimida, a voz despro,,ida de afeto não te111
u111a fu11ção de estimulo. O estado psíquico alterado e.ia
n1ãe 11ão permite que ela estabeleça elos segL1ros co111 o
bebê, e coloca a criança e111 risco. Alterações e111ocionais e
do comporta111ento, dificuldade 110 apre11dizado e dificul-
dade para dormir forarn obser\ adas nessas crianças. Os 1
problen1as podem persistir após o prin1eiro ano, ao lo11go
da infâ11cia e até na segu11da década da ,·ida. Nessa tàse,
foram detectados baixo QI, hiperatividade e desate11ção
em 111eni11os de 11 a11os.
A n1ãe deve sen1pre qL1e poss1\ el ficar próx1111a de seu 1
filho. Separá-los pode reforçar seus se11ti1ne11tos de ina-
dequação e de incapacidade con10 mãe. A a111amentação
deve ser estirnL1lada e se1npre que possível n1a11tida, pois
o contato tà,,orece a forn1ação do vínculo afetivo. É in1-
porta11te observar a qualidade da relação, a 11atureza dos
cuidados oferecidos, a capacidade da n1ãe para entender
e atender às 11ecessidades do recém-nascido e de suportar
seu choro. QL1ando o contato excessi,10 tor11a-se noci,•o
e pode representar um risco para a criança, deve ser mi-
11in1izado pela prese11ça do parceiro ou de outro fa111iliar.
O papel do acon1pa11ha11te é 111inimizar as de1na11das
excessivas do recém-11ascido, intermediar a relação com a
mãe e auxiliar em seus CLtidados. Nos casos n1ais graves,
como na depressão psicótica ou quando há pe11samentos
de agressi, idade em relação ao bebê, a a111an1e11taçào
1
pode ser SLtspe11sa, e os tàmiliares deve1n ser orientados
a procurar L1n1 pediatra para orie11tações e111 relação à
sL1bstituiçào do leite materno. Nesses casos, a orientação é
a de evitar deixar a 111ãe sozinha com o bebê, já que pode
ha,·er risco de agressividade. De,,em-se tan1bém observar
sinais de sofrime11to no bebê, qL1e são mais discretos e
silenciosos do que os da doença mater11a.
. .
1 ..... .... ,.ai\"- ""',.,,.,,..,+"" ........... 'f9!1
A psicoterapia i11terpessoal, qL1e é uma for111a de psico-
terapia bre,·e, foi adaptada para o trata111ento da depressão
pós-parto. Acrescenta tópicos específicos como o relacio-
11a111ento co111 o bebê, o relacionamento co111 o 1,arceiro
e o retorno ao trabalho, com o objetivo de reduzir os
sintomas depressivos e 111elhorar as relações i11terpessoais.
Também foi adaptada para grupos, e nessa modalidade
tem a vantagen1 de pern1itir a troca entre as participantes,
di111i11uindo os se11timentos de inadequação e de i11ca-
pela situação de 111aternidade e o estigma causado pelo
diagnóstico. Tanto 11a for111a indi,·idual con10 em grupo, a
psicoterapia interpessoal 1nostrou-se eficaz 11a redução de
sintomas depressi,·os no pós-parto.
A TCC (terapia cog11itivo-co1nportame11tal) tan1bé1n
parece ser eficaz em gestantes e puérperas que foran1
sub1netidas a grupos de terapia, baseando-se 11as escalas
de Edinburgh, 110 I11,·e11tário de Beck para Depressão e
110 Profile of í\Iood States. Nos casos das n1ulheres que
aprese11ta1n depressão pós-parto, é n1L1ito con1L1111 apresen-
tare111 pensan1e11tos e senti1nentos relacio11ados a questões
refere11tes aos cuidados co1n o bebê e à SL1a situação atual.
95
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Dessa maneira, a atuação da ·rcc ,risa avaliar e reestruturar
tais cognições, qL1e se refletem em seu comportamento.
É importante que o clínico i11centiYe a aman1entação
sempre que possível, por trazer muitos benefícios ao bebê,
con10 passagen1 de a11ticorpos da n1ãe e OL1tros irnportan-
tes compone11tes para a n1aturaçào do sistema digestivo
do bebê. A a1na1nentação também favorece a intin1idade
no relacionan1ento mãe-bebê, o qL1e pode ser saL1davel
para ambos. Quando o uso de n1edicações não pode ser
evitado, deve-se saber que sen1pre ocorre passagen1 para
o leite materno, 1nas a concentração entre os ISRS é baixa.
A relação risco versi,s benefício das medicações deve
sempre ser avaliada, bem con10 as consequências de não
tratar a n1ãe e de SL1spender a ama111entação, quando ne-
cessário. Estudos recentes confirmam a possibilidade do
uso de alguns psicofárn1acos durante a amainentaçào. É
11ecessário priorizar sempre substâncias CL1ja excreção no
LM (leite materno) e efeitos no lactente são mais conheci-
dos. Praticarnente todos os psicofárn1acos são excretados
no leite. Para atingiren1 o leite, as substâ11cias precisam
atravessar as me1nbra11as celL1lares, por meio de difusão
passiva. No tecido mamário, não existe un1 1necanisn10
para metabolizar essas substâncias, e qt1ando o uso é regu-
lar em doses terapêuticas, a substâ11cia "111ãe" e seus me-
tabólitos são e11contrados no leite em concentrações cor-
responde11tes a 1 a 2% da dose n1aterna. A co11centração
da substância no LM depende de sua lipossolL1bilidade, da
ligação com as proteínas, do grau de ionização no plasma,
de SLta hidrossolubilidade, do PM (peso n1olecular), do
perfil metabólico da substância e da presença de metabó-
litos ativos. Substâ11cias lipossolúveis são excretadas com
n1aior facilidade no leite n1aterno; st1bstâncias co111 baixo
peso molecular atravessam mais facilmente; e íons, e1n
geral, não são excretados no leite materno, com exceção
do lítio, cujo peso molecular é pequeno.
A conce11tração da substância no lactente depende da
dosagem da medicação prescrita, da proximidade co1n a
mamada, do funcio11amento do trato gastrintestinal, da
fu11ção hepática e renal e de sua capacidade de absorção,
metabolização e excreção. Nos prematuros, essa capacidade
é baLxa e at1menta a partir de dois 1neses. Para avaliar os
efeitos adversos 110 bebê, é 11ecessário dosar a concentração
plasn1ática da criança amamentada. U1n bom exemplo é o
dos antidepressivos tricíclicos e alguns inibidores seletivos
da recaptação de seroto11ina, como a sertralina. As pesqui-
sas mostram que a concentração dessas SL1bstâncias e de
seus metabólitos no plasma e no leite 1naterno são idênti-
cas, mas a co11ce11tração no plasma do bebê está em un1a
faixa abaixo do lin1ite mínimo detectável (4 a 5 ng/mL).
O pediatra que acompanl1a o lactente deve observar opa-
drão alin1entar, o tônus, os hábitos de sono, os distúrbios
gastrintestinais, o ga11ho de peso, o desenvolvimento, o
comportamento, a atividade e a sociabilidade do bebê.
96
O !vlanual do !v1inistério da Sai.ide A1nan1e11tacão e Uso de
'
1\tfedica111entos e 01.1tras Sz tbstâ11cias classifica as medicações
segtmdo SL1a excreção no leite n1aterno em: 1- compatível
con1 a ama111entaçào; 2- de uso criterioso; e 3- contrai11di-
cada 11a a111ai11entaçào. Compat1veis com a an1an1entação
são as substâ11cias consideradas pote11cialrnente seguras para
seren1 usadas e se1n relato de efeitos adversos sig11ificativos
no lactente. Substâncias de LISO criterioso são as que exigem
que se avalie o risco versus benefício de seu uso, que se mo-
11itore os efeitos adversos no lactente e que se utilize a 1nenor
dose eficaz pelo 1nenor tempo possível. Contraindicadas na
amamentação são aquelas que não devem ser utilizadas, pois
há evidências de efeitos adversos importantes no lactente.
No caso de haver necessidade de serem utilizadas, deve-se
orientar a mãe a st1spender a arnamentação.
• Antidepressivos: tricíclicos-imipramina, clomipran1i-
na, nortriptilina, amitriptilina (co11centrações 110 lac-
tente abaixo dos valores considerados detectáveis);
ISRS (inibid.ores seletivos da recaptação de seroto11ina),
fluoxetina, citalopra1n, sertralina e paroxetina. O esci-
talopram parece ser mais seguro do qL1e o citalopram,
e111 razão da baL'<.a concentração encontrada no leite e
na cria11ça e também pelo relato de poucos sinton1as
nos filhos das mães que L1saram essa medicação.
• Estabilizador do humor: a carbamazepina e o ácido
valproico são recon1endados con10 substâncias de es-
colha por terem a aprovação da Acaden1ia A1nericana
de Pediatria. O ácido valproico pode ser prescrito com
cautela, sob monitoração constante de função hepática
110s bebês e hemogramas seriados en1 razão de un1
relato de trombocitopenia e anemia de t1m bebê de
três n1eses cL1ja n1ãe estava usando essa medicação.
A gabapentina tan1bém é compatível com amamenta-
ção, segundo o i\tlanual do Ministério da Saúde.
.,__.,;_~-
• Antidepressivos: IRSA (inibidores duais da recaptação
de serotonina e de noradrenalina), como a venlafaxina.
A nefazodona, mirtazapina e fluvoxa1nina também
são consideradas de Liso criterioso por tàlta de dados
suficientes.
• Estabilizadores do humor: a lamotrigina, o topiran1ato
e a oxcarbazepina também são de uso criterioso pelo
n1esmo motivo.
• Carbonato de lítio: ½ a 50% da dose n1ater11a pode ser
enco11trada no plasn1a do lactente, e o seL1 uso deve
ser criterioso. A Acaden1ia A111ericana de Pediatria diz
que é o psicofármaco de maior risco. Usar preferencial-
mente en1 n1ães de lactente acima de cinco meses de
idade e n1onitorar a criança com dosagens plasmáticas.
Isso ocorre porque o rin1 do neonato ainda é imaturo,
e, por esse n1otivo, pode haver intoxicação. Alén1 (lisso,
pode haver alterações 110 ECG.
 Capítulo 1 O - Depressão na gestação e no pós-parto: diagnóstico e tratamento
E1n li11has gerais, os benzodiazepí11icos de,,em ser
e,·itados, da11do preferência a doses isoladas daqueles que
ten1 n1eia-, ida curta, qLtando 11ão puderem ser evitados.
1
O uso dos antipsicóticos 11ào é contraindicado pela Aca-
demia Pediátrica Americana, mas de,,e-se atentar para
au111ento de sonolê11cia nos bebês. Antipsicóticos atípicos
ai11da são pouco estudados.
-
CO~'(l t!C " "
Nun1erosas áreas de pesquisa em psiquiatria perinatal
per111a11ecen1 abertas para investigação. A saúde 1nental
da mull1er é t1111a área exte11sa da psiquiatria e qtte ,·en1
se11do 111ais estt1dada na últin1a década, mas que ai11da é
uni ca1npo ,·asto para pesquisas por 11ecessitar de n1ais
esclareci111entos. A se11sibilidade que algu111as n1ulheres
teria,n às flutuações hor111onais em qt1alqL1er fase de suas
vidas parece ser t1n1 ponto-chave 11esses casos.
O diagnóstico dos tra11stornos perinatais ta111bén1 está
e111 estudo, ha,•endo perspecti,·as de n1udanças ou 110,,as
inclusões diagnósticas co1n a CID-11 e o DSN1- V.
O foco em detecção precoce de,,e ser estendido aos
obstetras, co11sidera11do o grande contato que esses médi-
cos tê111 com a n1ãe d t1ra11te o pré- natal.
Em relação aos psicofármacos, são necessárias 111ais
pesqt1isas para qt1e l1aja un1a melhor consideração dos
efeitos que essas medicações poden1 oferecer ao feto en1
dese11,,olvimento. A classificação de segura11ça oferecida
pela FDA está em constante 1nuda11ça e tambén1 por esse
motivo deve-se ate11tar se111pre para a relação risco versus
benefício, ta11to na gestação quanto 11a a1nan1entação,
considerando-se cada caso em particular.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Altshuler I L, Cohen LS, ~[oline tvlL, Khan DA, Carpentcr D,
Dochertv JP. 1l1e Expert Consesus Guidelines series: Treatn1ent of
Depression in \\'on1en. ,\ Postgraduate ;\ledic1nc especial report.
Ne,,· ·rork: ;\lcGra,,·-Hill Con1panies Inc; 2001.
Ah,·an S, Reethuis J, Rasn1ussen S,.\. L'se of )elective Serotonin-
Reuptake lnhibitors 111 Pregnancy and the R1sk of Birth Defects. ~
Engl l I\led. 2007;356:2684 92.
Beck c·r. Recognizing and Screening for Postpartu1n Depression
in :-..lothers of :--:1cu Infants. Adv :--leonatal Care. 2003;3( 1):37-46.
Bellantuono C, ~Iigliarese G, Gentile S. Serotonin reuptake inhibi-
tors 1n pregnancy and the risk of n1ajor malfor1nation: a systernatic
re,·ie,,. Hu,n Psychopharn1acol Clin Exp. 2007;22: 121-8.
Bodnar L~l, Sunder KR, \\'isner KL. 1·reatn1ent "'h1t c:;elect1ve
serotonin reuptake inhibitors during pregnancy. deceleration of
,,·eight gain because ot depression or drug? An1 J Psychiatry.
2006; 163( 6 ):986-91.
Brun1111elte S. Galea L.-\;\1. Depress1on during pregnancy and
postpartun1: Contribuition of stress a:id o,·arian horn1ones. Prog-
ress in Neuro-Psychopharn1acolog~ & Biological Psychiatry.
2010;34:766-76.
Can1acho RS, Cantinell1 F<i, Ribeiro ('S, Cantilino .A.. Gonsales
BK, Braguittoni E et ai. Transtornos Psiquiátricos na gestação e no
puerpério: classificação, diagnostico e tratan1ento. Rev Psiq Clin.
2006;33(2):92-102.
Chan1bers CD, Hernandez-Diaz $, Van Marter I,J, Werler MNI,
Louik C, Jones KL et ai. Selective Serotonin-Reuptake lnhibitors and
Risk of Persistent Puln1onary Hypertension of the Ne,vborn. N Eng!
J .\led. 2006;354:579-87.
Clark G. Discuss1ng en1otional health in pregnancy: the Edinburgh
Postnatal Depression Scale. Br J Con1n1unity Nurs. 2000;5(2):91-8.
Cohen LS, Altshuler LL, Harlo,v BL. Relapse of Major Depression
During Pregnancy in \\'on1en \\'ho lvlaintain or Discontinue Anti-
depressant Treatn1ent. JA:VIA. 2006;295:499-507.
Condon J. \\on1en's n1enta health: A '\,:ish-list" for the DS~l-\'.
Arch \\'on1ens i\[ent Health. 2010;13:5-10.
Cox JL, Chap1nan G, i\Iurray D, Jones P. \ 'alidation of the Edinburgh
postnatal depressíon scale (I:.PDS) in non-postnatal ,,·on1en. Journal
of Affective Disordcrs. 1996;39: 185 9.
Dennis CI. Psychosocial and psychological interventions for preven-
tion of postnatal depression: systen1at1c revie,,·. 8:\1J. 2005;33 I: 15.
Eínarson A, Bonari L, Koren G. Pregnancy and Antidepressant
Couseling. Letters to the Editor. An1 J Psych iatr}. 2004; 161 ( 11) :2137.
Einarson A, Pistelli A, DeSantis wl, N1aln1 H, Paulus \VD, Panchaud
A et ai. Evaluation of the risk of congenital cardiovascular defects as-
sociated ,,·ith use of paroxetine during pregnanC). Arn J Psychiatry.
2008;165:-49 52.
Freen1an ;\lP. Antenatal Depression: ?\avigating the 1·reatment D1-
lemmas. An1 J Psychiatry. 2007;164( 10):1457-9.
Gentile S. lJse of contemporany antidepressants during breastfeed-
ing: a pro posai for a specific safety index. Drug Saf. 2007;30: 107-2 J.
Bennett HA, Einarson A, Taddio ,\, Koren G, Einarson rR. Depres-
sion During Pregnancy: Ü\'ervie,, of Clinicai Factors. Clin Drug
Investig. 2004;24(3):157-79.
Kaplan PS. 1\laternal Depression :V1ay Alfect Intànt Learning. Psy-
chology Sei. 2002; 13:268-71.
Kendell RF, Chaln1ers JC, Platz C. l:.piden1iology oi Puerperal Psy-
choses. Br l Psvchiatrv. 1987; 150:662-73.
' ,
Klirova :\1, l\ovak T, Kopecek 1\1. i\1ohr P, Strun1ova \'. Repetili\'e
transcran1al n1agnetic stimulation (rT.\1$) in ,najor depressive episodc
during pregnancy. Neuro Endocrinolol Lelt. 2008;29( l ):69-70.
Lancaster CA, Gold KJ, Flvnn •
HA, Yoo H, i\.1arcus SM, Davis i\llivf.
Risk factors for depressive syn1pton1s during pregnancy: a system-
atic revi e,,·. ,\n1 J Obstet Gynecol. 2010;202( 1):5-14.
Loreto \'. Transtornos Psiquiatricos na Gravidez e no Pós-
parto:diagnóstico e tratan1entos. Acolhimento e Psicoterapia In-
terpessoal nas Intervenções terapêuticas. Revista de Psiquiatria
Biológica. 2003;11(4):121-5.
i\larcus S~I. l)epression during Pregnancy; Rates, Risks and Conse-
quence5. Can J Cl111 Pharn1acol. 2009: 16( 1):e 15-22.
:\[eager 1, :\lilgron1 J. Group treatn1ent for postpartun1 depression: a
pilot stud). Aust ':\ Z J Psychiatr). 1996;30(6):852 60.
:\lisri S et ai. Relation Bet,,·een Prenatal maternal i\lood and Anxietv
'
and Neonatal l lealth. Can J Psychiatr). 2004;49( 10):684-9.
11ora PA, Bennett 1.\1, Elo IT. I)istinct Trajectories of Perinatal De-
pressi\'e Syn1pton1atology: E, ídence Fron1 Gro,,·th :\lixture i\lodel-
ing.. \1n I Fpiden1iol. 2009; 169:24-32.
~[oses-Kolko f-.1., Bogen D, Percl J, Bregar A, Uhl K, Le,·in B et ai.
~eonatal signs .\fter Late 111 Gtero Exposure to Serotonin Reuptake
Inhibitors. J.-\.\L.\. 2005;293( 19):23-2-83.
:Vfoyer P. Pregnant \\'on1en \\'ith Depression Are Inadequately
Treated. ln http: ,,.,,"\,·. medscape.con1/vie,vrticle/N / 475013 11ed-
scape .\fed1cal '\e,,·s 200-1 - cita ':>totland APA 157 Annual .\[eet-
ing:
... ab~tract
97
 Transtorno afetivo bipolar
no período perinatal

Vera Tess
Rodrigo da Silva Dias
Tania Yumi Takakura
Mariana Bagar

INTRODUÇAO
- O início da doença afetiva ocorre em geral 110 início da
O período perinatal - que abrange toda a gestação até
um ano do nascimento1.2 - é um 1nomento de especial
vulnerabilidade aos transtornos mentais, especialn1ente às
doenças afeti,,as. Difere11ças entre os gêneros para mL1itos
transtor11os psiquiátricos são atribuídas a inflt1ências
genéticas, horinonais e a difere11ças de papéis sociais. Flt1-
tuações dran1áticas dos horn1ô11ios gonadais i11fluencia1n
o aparecimento de doenças afeti,,as durante o período pe-
rinatal. A rápida t1L1tL1ação dos níveis hor111onais durante
a gestação e, mais dran1aticamente, a rápida queda desses
níveis durante o pós-parto au111entam a prevalência dos
transtornos de humor durante esse período.
Embora o efeito da gestação no curso 11at11ral do TAB
(transtorno afetivo bipolar) 11ào seja descrito adequada-
n1ente, estudos sugerem qL1e qL1alquer efeito protetor da
gestação na recorrência de mania ou depressão é li1nitado,
e o risco de recaída e de cronicidade depois da retirada do
estabilizador de humor é alta.
No tra11storno afetivo bipolar tipo 1, a pre,,alência é
igual entre l1ome11s e 1null1eres (0,5 a 1,5% 11a popula-
ção geral), enquanto o TAB tipo 2 é mais frequente em
mulheres (prevalência na população geral n1aior de 4%).
A população femini11a con1 transtorno bipolar apresenta
quadros depressivos com maior frequência, maior risco
de suicídio, de ciclagem rápida, de manias 1nistas e de ma-
nias induzidas por antidepressivos. Apresentan1 também
maior comorbidade com outros tra11stornos psiquiátricos
e doenças clínicas, tais como obesidade, e11Xaqueca e
disfunções tireoidianas. 3 Isso le,,a a co11dições clínicas de
difícil manejo, envolvendo frequentemente a necessidade
de múltiplas drogas.
vida reprodutiva da mL1lher - na adolescência OLl no co-
meço da vida adulta. A maioria das pacientes portadoras
de TAB deseja e11gravidar, 111esmo após orientação dos
n1édicos acerca dos riscos de possível piora da doença e
dos efeitos do trata1nento sobre o feto. ~
A literatura não nos fornece dados específicos sobre
depressão en1 mulheres bipolares grávidas. Mas estL1dos
prospectivos recentes sobre depressão dt1ra11te a gestação
indicam qL1e entre 1O e 25% das gesta11tes apresenta111
diagnóstico. De um n1odo geral, as rnL1lheres com ante-
cede11tes de episódios depressivos têm um risco 1naior de
recorrências, especialmente aquelas qt1e interromperan1 a
111edicação bruscamente. 5
Mt1itos sintomas - cansaço, letargia, labilidade en10-
cio11al, 111uda11ça de apetite, diminuição do desejo sexual,
distúrbios de sono - são con1uns à depressão e à gestação,
dificultando o diagnóstico. As características clínicas da
depressão n1aior na gestação são idê11ticas às de outros pe-
ríodos da vida da mulher. Em pacientes se1n suporte social
adequado, especialme11te aquelas com ot1tros fill10s peque-
nos, o au1nento de irritabilidade e de si11to111as a11siosos é
mais freque11te. O tratamento necessariame11te tem que en-
volver o aumento do suporte familiar e social. Além disso,
algu1nas doe11ças presentes na gestação - ane1nia, diabetes
gestacionais e disfunção tireoidia11a - também pode1n mas-
carar os si11to111as da depressão e retardar o díag11óstico.
O tàtor que 1nais dificulta o diag11óstico é o estigma
associado à depressão. A assincronia entre a expectati,,a
de felicidade de uma gestação planejada e os sintomas de
tristeza e irritabilidade fazem n1uitas mull1eres não relata-
ren1 esses sinto111as.
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

i11teraçào n1ãe-bebê. O con1pro111etimento do ,·inculo

História prévia de doença afetiva ou ansiosa
História famlliar de doença psiquiátrica
Antecedentes de abortos, natimortos ou malformação fetal
Fatores socioeconômicos: falta de suporte familiar e social,
ausência de parceiro, dificuldades financeiras, gestação
não planejada (especialmente em Jovens), multiparidade,
história de violência doméstica e uso de álcool e drogas.
As cor1sultas de pré-11atal são focadas nos parâmetros
clínicos da mL1ll1er e no dese11,•ol, ime11to adequado (ÍO
1
feto (altL1ra L1terina, pL1lsaçào fetal, nL1triçào e aL1r11ento (ie
peso). 1\s queixas e111ocionais rara111ente são i11,,estigadas.
Essas circu11stâncias contribue111 para fazer da depressão
gestacio11al uma das co11dições clí11icas 111e110s reco11heci-
das e tratadas.
-
IMPACTO DA DOENÇA AFETIVA NA GESTAÇAO E
NO DESENVOLVIMENTO FETAL
Vários estudos tên1 demonstrado qL1e a doe11ça 111ental
e1n si pode compro111eter a evolução da gestação e o de-
senvolvin1ento do feto (Tabela 11.1)."- ,\ doe11ça afeta a
capacidade da n1L1lher de segt1ir os cuidados pré-natais e
de e, itar comporlan1e11tos prejL1diciais.
1 tendê11cia a L1111 n1aior risco para sofrin1ento fetal, sem
A depressão 111aterna tambén1 pode i11terferir sig11ifica-
tíva111ente 11a u11idade familiar. A doença está tipican1ente
associada a dificuldades interpessoais e a preju1zos na
afeti,·o 1nãe-bebê pode ter i111pacto profL1ndo 110 dese11-
volvi111e11to infantil. .s.-.
A gestação, especialmente a 1-1rí111eira, é o te111po de
preparação e111ocional e psicológica da 111t1ll1er para se
tornar 111àe. ~lt1itas pesquisas reforçan1 a ideia de qt1e o
,·í11culo afeti,·o n1ãe-bebê co111eça na gestação, cresce e é
tra11sferido ao bebê após o 11asci111e11to.~
A 1-1rin1eira gestação é tan1bén1 o mo111e11to do casal se
preparar para a transição de un1a relação a (iois para u1na
relação tridiática. É ta111bén1 a preparação para a paterni-
dade. A depressão pode inibir esses processos, tanto no
desen,·ol\'in1e11to dos ,·í11culos a11te11atais con10 11a tra11-
sição dos papeis do casal.
Qt1a(iros agtttic)s afeti\'OS OLL psicóticos dura11te a gesta-
ção coloca1n a 111ulher e seu feto e111 risco em razão de
cor11portame11tos i111pt1lsi,,os e de autoagressão, abuso
de st1bstâ11cias, cuitiados pré-natais inadeqt1ados e n1aior
exposição a 111últiplos psicotrópicos em altas doses. Nlas
o i111pacto da 111a11ia OLl da depressão, bem con10 da
abstinê11cia do 111edicamento 110 dese11,·ol,,i111e11to fetal, é
ai11da pouco conhecido.
Mt1lheres portadoras de 1'AB apresenta111 risco signi-
ficati,,a1ne11te 1naior de co111plicações obstétricas: anor-
1nalidades place11tárias (principaln1ente placenta pré,,ia),
he111orragias durante a gestação e efeitos ad,·ersos tóxicos
pelo LISO de tabaco, álcool e drogas. Ta111bé111 apresentam
outras co1nplicações no parto. Tais riscos são observados
nas pacie11tes cor11 início da doença antes da gra,·idez e
não depois, sugerindo relação co111 o TAB.

Evolução obstétrica e fetal
Evolução neonatal
Desenvolvimento infantil
Riscos para a mãe
• Maior rrsco de prematuridade(< 37 semanas) e de recém-nascido de baixo peso(< 2.500 g)
• Comprometimento do crescimento e ganho de peso fetal, maior risco para estresse fetal
• Maior risco de abortamento espontâneo
• Maior risco de pré-eclamps1a
• Maior rrsco de cesáreas e fórceps
• Escores mais baixos do Apgar
• Maior probabilidade de admissão nas unidades de cuidados neonatais
• Maiores riscos de lesões pela mãe por desorganização, impulsividade ou agressividade
• Comprometimento do padrão do sono, choro excessivo e irritabilidade
• Efeito negativo no vínculo materno-fetal e materno-infantil
• Atraso no desenvolvimento emocional, cognitivo e da linguagem
• Crianças com maior 1ncidênc1a de transtornos ps1qu1átrrcos
• Pior aderência às orientações perinatais - nutrição, sono e exercícios físicos
• Agravamento das comorb1dades clínicas
• Aumento à exposição às drogas como álcool, nicotina e drogas ilícitas
• Aumento de comportamentos de autoagressão e suicidas
• Aumento do risco de depressão pós-parto
• Impacto no relacionamento conJugal e familiar

100
 Capítulo 11 - Transtorno afetivo bipolar no período pennatal
- -
INTERRUPCAO DA MEDICACAO
. ,
Esti1na-se que SOo/o das gestações 11ão seja1n planejada!>
110s EUA. Pacíentes con1 TAB apresentan1 alguns fatores
que aL1n1e11tan1 o risco de uma gestação não progran1ada:
os si11tomas de ma11ía e hipoma11ia como desi11ibição
e erotização associadas ao prejuízo da crítica levan1 a
comportame11tos sexL1ais de risco; alguns estabilizadores
de hun1or - como a carbarnazepi11a, a oxcarbazepina e o
topiramato - reduzem a eficácia dos a11tíconcepcionais; as
alterações hormonais cat1sadas pelo uso de algt1ns 1nedi-
camentos - o ácido valproico aume11ta o rísco de ovário
policístico e de hiperandrogenismo e os antipsicóticos
causam hiperprolactinemía - produze1n irregt1laridades
n1e11struais que ele\•am o risco de u111a gra,,idez não pla-
nejada e só percebida quando já adiantada.
A n1aioria das gestantes que se enco11tra em tratar11e11to
para tra11stornos afetivos i11terrompe a medicação quando
se descobre grávida. '-1 No transtorno bipolar, o risco de
recaída é particularn1e11te alto nas pacientes que des-
co11ti11uaram o trata111ento profilático, em especial se de
ma11eira abrupta. Nas pacientes que interron1pera111 o uso
de estabilizadores do ht1n1or, o í11dice de recaída \'aria de
80 a 100%, um risco duas a três vezes n1aior do que nas
gesta11tes bipolares que 11ão interro111peram a n1edicação.
Nas gestantes que recaírarn, un1a maior frequência de epi-
sódios depressi,,os ot1 disfóricos foi obser,,ada. 14
Nev.rport e cols. ,., avaliaram o risco de un1 novo episódio
da doença em pacientes que desco11ti11uaram o estabiliza-
dor de ht1n1or versi,s un1 grupo qt1e 111anteve lamotrigina.
Observara111 que 100º-1> das pacientes qt1e interrompera111
a n1edicação recaíra1n contra 30°10 das pacie11tes co111
la1notrigina.
Viguera e cols., r en1 um estudo prospecti,·o obser,,a-
cional com 89 gesta11tes com TAB, con1pararam o risco
de recaída e11tre as gestantes que i11terro1nperam o trata-
n1ento de ma11utenção próximo à concepção (62/89) e as
gestantes que ma11ti,•eran1 o tratan1ento profilatico (27/89).
Concluíran1 que 85°10 das gestantes qt1e interromperan1 o
trata111e11to recaíran1 (a maioria no primeiro trimestre) en1
cornparação a 37% do grt1po que n1a11teve a 1nedicação.
No grupo de pacie11tes que recai n1esn10 r11a11ter1do a
n1edicação, é importa11te notar que a recaída demora mais
para ocorrer, e a sintomatologia é n1ais bra11da. A recaída
está associada, norr11aln1e11te, à din1inuição do ní,·el sérico
da n1edicação detern1i11ado pelas alterações fisiológicas da
gestação (aume11to da volen1ia, aun1e11to do cleare11ce re-
11al e do metabolis1110 hepático). Em geral, essas pacientes
respondem ben1 ao au111e11to da dose. Já as pacie11tes qL1e
interro111pen1 a medicação a11tes da concepção, ou logo
após a confirn1ação da gestação, recaen1 111ais rapidamen-
te (e111 geral, no primeiro sen1estre), pern1anecen1 doe11tes
na n1aior parte da gestação e necessitan1 de doses n1ais
altas ou politerapia, aume11tando a exposição fetal.
Outro aspecto a se salientar é que 1nt1itas gestantes,
quando usam medicação, o tàzen1 em doses i11adequadas.
E1n boa n1edida, isso ocorre pelo receio da paciente e do
111édico de expor o feto à farn1acoterapia. l11felizme11te,
essa estratégia expõe o feto ao risco simultâ11eo da medi-
cação e da depressão não tratada.:,; Desco11ti11t1ar um trata-
n1ento de r11anutenção é u111a decisão importa11te, que só
deve ser to111ada con1 avaliação cuidadosa da história da
doença e en1 conjunto com a paciente e o obstetra .. /,
Mulheres con1 TAB eram tradicionaln1e11te aconselha-
das a e\ itar a gra,,.idez ou n1esmo a interron1per a gestação
1
exposta a medicações co1n potencial teratogênico (tais
con10 lítio e ácido valproico). Informações n1ais atuais pos-
sibilitan1 às n1ttlheres eleger estratégias de trata111e11to que
permitam urna gestação segura para o bebê e para a mãe.
TRATAMENTOS FARMACOLÓGICOS PARA O
TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR NA GESTACAO
-
Os EH (estabilizadores c.io humor) são os fárn1acos de
prirneira escolha 110 trata111e11to do TAB. A seguir, são
apresentados os principais achados na literatura sobre sua
prescrição nas gestantes.
O lítio atravessa a placenta livremente, e a concentra-
ção sanguí11ea fetal é igual à co11centração materna. Em
virtude da i111aturidade re11al do feto, o clearetzce re11al
do lítio é dimi11uído, Ie,,ando ao aumento da sua meia-
vida. Co11sequentemente, o feto pode ter u111 efeito tóxico
n1esn10 quando o nível sérico n1aterno esteja na faixa
terapêutica. ' 111 Até o mo1ne11to, não há e,·idências de at1-
mento de risco de abortan1ento ou morte intrat1teri11a e1n
mt1lheres usando lítio. 19
En1 1973, o Register of Lithiu1n Babies, baseado en1
um siste1na de relato ,•olu11tário dos clínicos, demonstrot1
u1n risco 400 vezes n1aior de malformação cardiovasct1lar,
especialn1e11te a11omalia de Ebstein, em bebês expostos ao
lítio no útero. Att1aln1ente, estima-se qL1e a i11cidência dessa
doença 11a população geral é de 1:20.000, e e111 bebês ex-
postos ao lítio no primeiro trimestre é de 1: 1.000 a 1:2.000,
o que seria 0,05 a O, 1%, tim risco 20 a 40 ,·ezes n1aior. 2º·- 1
Portanto, e111bora o risco relativo esteja elevado, o risco
absolt1to para n1alforn1açào de Ebstein é baixo. No entanto,
a incidência de outras malformações cardíacas associadas à
exposição i11trauteri11a ao lítio ,·aria de 0,9 a 12°10. 22
No caso de toxicidade 11eonatal, são freque11te1nente
relatados sinto1nas perinatais tais como a síndro111e floppy
baby, caracterizada por hipotonia, letargia, arritmias,
difict1ldade respiratória e cianose. A 1naioria desses be-
bês reqt1er ct1idados especiais até o lítio ser totalmente
excretado da circulação, o qt1e pode levar de 1O a 14 dias.
O t1so pela 1nàe de diuréticos, anti-infla1natórios não hor-
1nonais e dietas con1 restrição de sal aun1e11ta o risco para
toxicidade 11eonatal pelo lítio. ~ Foram relatados casos de
hipotireoidismo, diabetes i11sipidi1s 11efrogê11ico e, mais
raramente, polidrân1nio co111 o uso de lítio no segundo e
no terceiro trimestre. Ta111ben1 foi obser,·ado L1111 aumento
101
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

do peso r11édio ao 11ascer de 90 gra111as e algL111s casos <.ie

111acrosso111ia fetal.
Pouca i11for1naçào está dis110111,el sobre alteraçõe.,
11et1roco111porta111entai., de longo pra10 e111 crianças ex-
postas ao litio intrat.:1tero. lJ111 segui111e11to de cinco ar10':>
de 60 cria11ças expostas ao l1tio dt1ra11te o segt111do e
terceiro tri111estre da gestação 11ão e11co11trot1 e,idência-;
sig11ificat1,as de proble111as co111porta111e11tais. Outro es
tL1do co111parou l 3 cria11ças ( 111cdia de ida<.ie <.ie 3,5 a11os)
de 111ãcs co111 TAB qL1e fora111 expostas ac) lítio co111 11
cria11ças de 111ães co111 f AB 11ão exi)ostas a 111edicações,
e 11ão c11co11trot1 alterações significativas 11a a,·aliação
. . ' ,.
11 eu r<.)cog111 t1,·a.
O l1tic> é elin1inado pelos ri11s se111 biotra11sfor111ação.
?\a gestação, o clenr<111ce re11al do lítio quase dobra, di-
mi11ui11do a concentração sérica e 11otencial111e11te at1-
1ne11ta11do o risco de recaída. U111a 111011itoraçào da dose
1na1s freqL1ente é recon1e11dada, a cada dt1as ou quatro
sen1anas durante a gestação e sen1a11al111e11te no tdti1110
n1ês. ~o 11arto, o ,·olt1111e ,·asct1lar rap1<.ia111e11te di111i11t1i -
e111 aproxi111adar11e11te 400,n -, e o cle,1re11cc re11al c.io lítio
cai aos 11í,·cis pré-gra,·íc.iicos, aun1e11ta11do a co11ce11tração
sérica e coloca11do a l1acie11te em risco c.ie t<.>xicida<le. Para
e,,itar essa toxicidade, os clí11icos tê111 c:,ugerido algun1a!-.
estratégias: checar a lite111ia 110 n10111e11to tio parto; di-
111i11t1ir a tiose do lítio no início do parto; Oll di111int1ir ou
retirar o lílio por 24 a 48 horas antes do parto. Co1no a
taxa de filtração glon1erttlar 111ater11a rapida111e11te retor11a
aos 11í,•eis pré-gestação ªl)ÓS o parto, a dose i)ré-co11cepçà<.>
de,'e ser reiniciada ..:
)Ja doe11ça afeti,·a bipolar, a 1naioria das pacie11tes recai
após a retirada do lítio (risco n1aior con1 a retirada abrt1pta,
e111 111e11<.>s c.ie 14 dias). Desco11ti11t1ar u111 trata111e11to
de 111anutc11ção é u111a c.iecisão importante e só de,·e ser
feita co111 avaliação ct1idadosa da história <.ia doe11ça e e111
conju11to con1 a pacic11te e o obstetra. A redução de\·e ser
lenta ( 15 a 30 dias). Caso a c.iroga seja 111a11tida, ir1dicam ·
-se 110 Qt1adro 11.2 as recon1e11daç<.les para n1anejo do
lítio dt1rar1te a gestação, con1 , istas a di111int1ir os riscos.
1 classifica<.ios 110 grt1po de casos, 45 110 grt1po co11tr0Je l e
.A 111aioria c.ios estt1dos de exposição fetal a a11ticon-
,·tdsi,·a11tes toi realizada co111 111t1ll1eres porta<.ioras de
epilepsia. l{ece111-nascidoc. expostos a a11tico11,·t1lsi\·antes
dt1rante a gestação aprese11ta111 risco au111e11tac.io de 11asce-
ren1 peque11os para a i<lade gestacio11al (11í,•el B tie e,·idê11-
cia) e d~ escore < 7 110 .Apgar de 1 111i11t1to (111,·el C). ~ão
existe111 e,·idê11cias st1ficie11tec:. de qt1e tais bebês aprese11-
te111 risco au111entado para Ct)111plicações l1en1orràgicas. ·
Aprese11ta111 ta111bé111 risco titias a três ,·ezcs mai(>res para
111altor111ações, e esse risco parece e-,tar associa<.io cl expo-
sição às drogas, n1ais que à epilepsia en1 si, es1-1ecialn1e11te
qt1a11do e111 altas c.ioses e e111 1)01iteral1ia. As 111altor111ações
111a1ores 111ais freqt1e11tes são as card1acas (co1110 c.iefeitos
do sei1to ,·entrict1lar), orofaciais (co1110 fe11da labial e i1ala-
ti11a), t1roge11itais (co1110 hipospadia), esqt1eléticas (co,110
hipoplasia fala11gea11a) e de tt1bo neL1ral. Alén1 disso, tais
crianças ta1nbe111 estão en1 risco para seqt1elas co111porta-
n1entais e cog11iti,·as. -·
O ácido valproico é considerado ttm teratógeno hun1a-
110. Set1 efeito teratogêr1ico c.iecorre da exposição entre o
l 7v e o 30" dia após a co11cepção. EstL1dos recentes apo11-
tan1 para t1n1a ir1cidê11cia c.ie 6 a I 4°/o de n1alfor1nações
111aiore., (defeitos do tubo 11eural e111 1 a S~o dos casos).
O risco 111aior ocorre en1 doses aci111a de 1.000 1ng/dia e
e111 associação co111 otttro antico11vt1lsiva11te. 1(,·2s·29·3
Un1 estudo caso-controle a,•alia11do 98.075 casos de
n1alfor111ações do banco de da<.ios do Eurocat (Et1ro-
i1ean St1r,·eilla11ce of Co11ge11ital A110111alies) c.ii,·idiu os
registr<>s er11 três grt1l1os: a) grt1po de casos co111 algL1n1a
das 14 1nal forn1ações 111a is freq t1e11te111c11te associadas
à exposição ao ácido valproico na literatura; b) grt1l10
co11trole 1, co111 outras 111alformações não pre,,ia1nente re-
lacio11adas ao ácido ,·alproico; e c) grupo controle 2, con1
a11omalias cro111ossô111icas. Dos 180 i11div1dt1os expostos
i11 i1tero ao acido ,·alproico e111 111onoterapia, 122 fora111

1. Monitorar mensalmente o nível sérico, principalmente se houver vômitos, febre, uso de diuréticos ou ingestão diminuída
de sódio.
2. Manter a dose mínima eficaz Com a progressão da gestação, há aumento do volume plasmático e da excreção renal, e
pode ser necessário aumentar a dose do lítio.
3. Div1d1r a dose em três a quatro vezes ao dia para manter o nível sérico estável e evitar picos. Usar de preferência a forma
de liberação controlada.
4. Fazer ultrassonografia e ecocardiografia fetal entre a 16 e a 18 semanas para avaliar eventuais anomalias.
5. Monitorar o nível sérico semanalmente durante o último mês e a cada dois dias na proximidade do parto.
6. Diminuir gradualmente (para metade ou um terço) a dose dois ou três dias antes do parto para evitar tox1c1dade.
7. Manter hidratação adequada e evitar ant1-1nflamatónos não esteroides para maneJo da dor durante o parto.
8. Reavaliar a dose após o parto (voltar aos níveis pré-gravídicos)

102
 •
13 no grupo controle 2. O uso do ácido valproico este,1e
significati,,a111ente associado ao 111aior risco para seis das
14 malforn1ações consideradas: espinha b1fida, OR 12,7
(IC 95% 7,7 a 20,7); defeitos de septo atrial, OR 2,5 (IC
95% 1,4 a 4,4); fenda palatina, OR 5,2 (IC 95% 2,8 a 9,9);
hipospadia, OR 4,8 (IC 95% 2,9 a 8,1); polidactilia, OR
2,2 (IC 95% 1,0 a 4,5); e craniosir1ostose, OR 6,8 (IC 95%
1,8 a 18,8). \)
O ácido ,,alproico está associado à presença de n1uitos
sinto111as perinatais de toxicidade 11eo11atal, tais con10
desaceleração do ritmo cardíaco e risco de co111plicações
corno toxicidade hepática e hipoglicen1ia, e sinton1as de
absti11ência, tais con10 irritabilidade, inquietação, dificul-
dade de sucção e tô11L1s anormal.
Em ter111os de se<-1uelas neL1rocomportamentais, o
ácido valproico te111 i111pacto negati, 0 110 dese11, ol, i-
1 1
mento cog11itivo das crianças expostas na gestação. Está
associado a retardo n1ental e do crescime11to e a disfL1n-
ções 11eurológicas, especial111ente qL1a11do em politera-
pia. 15..\ 1..1·\ No estudo prospectivo de i\1eador e cols., 3·1 309
crianças expostas a a11ticon,rulsi,,antes 11a gestação fora111
avaliadas aos 3 a11os de idade, sendo verificados escores
de QI significativa1nente 111enores 11as expostas ao ácido
valproico; tal associação se 111ostroL1 dose-dependente e
independente do QI 111aterno. Na 111édia, essas crianças
apresentaran1 QI = 92, no,,e pontos abaixo da pontuação
obtida entre as expostas à lan1otrigina (IC 95°10 3,1 a 14,6;
P = 0,009) e seis pontos abaixo da obtida e11tre as expostas
à carban1azepina (IC 95% 0,6 a 12,0; P = 0,04).
E111 un1a rece11te n1etanálise incluiu sete estudos de
coorte e um total de 67 crianças expostas i11 ittero ao ácido
valproico, 151 expostas à carbamazepina e 494 controles
(filhos de mães saudáveis OLl portadoras de epilepsia 11ão
tratada). O grupo exposto ao ácido ,,alproico aprese11tot1
escores de QI global, QI verbal e QI de execução significa-
tivamente menores que os do grupo controle (83,9 versits
102; 93,7 versus 101; e 88,3 versus 99, respecti,,an1ente). '
O estudo prospectivo desen,·ol,·ido pelo Liverpool a11d
Manchester NeL1rodevelopment Group en, olvendo 632 1
crianças (296 filhos de 111ães portadoras de epilepsia e
336 de mães 11ão portadoras) aponta para un1a incidê11cia
sete vezes 1naior de tra11stornos do espectro autista ern
crianças expostas ao \ ' PA i11 ittero, quando comparadas
ao grt1po controle (6,3°10 versus 0,9%). Esses resL1ltados
são prelimi11ares, de, e11do-se considerar que, à época de
1 do transtor110 afetivo bipolar na gestação.(,
sua publicação, 32% da an1ostra e11contrava-se e111 idade
abaixo da n1édia de detecção e diagnóstico dos tra11stor-
nos do espectro autista. '6
Estudos rece11tes apontam para u111a incidê11cia de 2,2
a 5% de malforn1ações felais (defeitos do tubo neural e111
0,5 a 1% dos casos) co111 a carbamazepi11a, sendo 111aior a
incidência em politerapia, especiah11e11te em associação
com o ácido ,,alproico - possi,•eln1ente pelo at1111ento da
Capítulo 11 - Transtorno afetivo bipolar no período perinatal
conce11tração de metabólitos tóxicos, co1110 o epóxido-
CBZ.11,.,- ,o.,- Teorican1e11te, a oxcarbazepi11a, que 11ão
produz esse n1etabólito, deveria ser me11os teratogênica.
Poré1n, não há estudos con1provando essa suposição.-1
E111 geral, os estudos cor11 a oxcarbazepi11a apresentan1
amostras relativar11entc peqL1enas. I'V[ontouris, 38 e111 unia
revisão de literatura co111 309 gestações expostas a ox-
carbazepina, \'erificou un1a frequência de n1alformação
fetal de 2,4% no grupo en1 n1onoterapia (6/ 248) e de 6,6°10
110 grupo en1 politerapia (4/61). A oxcarbazepir1a e111
111011oterapia 11âo pareceu at1n1entar o risco de malforn1a-
ções, 111as é 11ecessário urn 11t'.1111ero maior de casos para
avaliar n1elhor a segurança dessa medicação.
N1olgaard-Nielsen & H, iid, 39 num estudo de coorte
1
utiliza11<.lo o banco de dados do Registro Nlédico de Nas-
1
cimentos, identificaran1 393 crianças expostas i11 utero
a oxacarbazepina. Onze crianças (2,8%) apresentara1n
111alforn1ação fetal.
A CBZ em monoterapia está associada a redução 11a
circunferência crania11a; a exposição i11 ittero à politerapia
com antico11vulsivantes está associada ao aumento do
risco para 111icrocefalia.~1
Foran1 descritos dois casos de toxicidade l1epática tran-
sitória e111 neo11atos expostos à carbamazepi11a intraútero.
Con1 relação às sequelas 11eurocon1portame11tais, en1
dois estudos realizados com filhos de mães portadoras de
epilepsia, a exposição à carba111azepina 11ão este,'e relacio-
nada a tiéficit cog11itivo sig11ificativo, exceto quando en1
associação com o ácido valproico. 5133
Nos resultados prelin1inares do estudo observacional,
prospectivo e multicêntrico do NEAD Study Group, as
criar1ças expostas i11 i,tero à carban1azepi11a em mo11ote-
rapia aprese11taran1 QI médio de 98 aos três anos de
idade, e seus escores de QI estiveram sig11ificativan1e11te
associados aos de suas 111ães. '~ Na metanálise de Banach e
cols., 35 o grL1po exposto à carba111azepina não apresentou
diferenças nos escores de QI global e QI ,,erbal quando
comparado ao grupo controle, mas apresentou escores
significativan1ente 111enores no QI de execução en1 Lima
subanálise de três estudos.
Larr"+..:,..;n;:,
É co11siderada pelo A111erica11 College of Obstetriciar1s
and Gy11ecologists a opção n1ais segura para o tratan1ento
E111 ter1nos de malforn1ação fetal, estudos rece11tes
enco11traran1 i11cidência de até 5,6%, sig11ificativan1ente
n1aiores qua11do em politerapia que ir1cluía o ácido val-
proico. '6 ,- ,- Nlorro,v e cols. ~6 encontraram relação
1
entre dose e risco de n1alforn1ações, sendo maior o risco
para doses acima de 200 111g/dia (5,4% contra 1,9%). En1
contrapartida, o Inter11acio11al Lamotrigi11e Preg11a11cy
Registry a,,aliou 802 gestações expostas desde o primeiro
tri111estre à n1onoterapia com lamotrigina até 400 mg/
dia, e obser,·0L1 2,7°-b de n1alformações, sen1 evidência de
103
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

efeito da dose na frequência de 111alfor111açào fetal. 4 1 Está
associada à fenda oral na taxa de 4 a 9 por 1.000 nasci-
me11tos, se11do a i11cidê11cia dessa a11omalia 11a população
geral de 0,37 por 1.000. Coletivamente, os resultados indi-
cam que a lamotrigi11a está associada a u111 risco de fenda
oral de 1O a 24 vezes maior que o da população geral. 2'· 11
No estudo de coorte utilizando os dados do Registro
Nacio11al Dinamarqt1ês de Nascimentos, das 1.019 crian-
ças que foran1 expostas in utero à lan1otrigina, 38 (3,7%)
apresentaran1 alguma malforn1ação fetal. Não houve dife-
rença na incidência de malforn1ação en1 doses maiores ou
menores que 250 1ng por dia. 3()
E1n termos de toxicidade neonatal, foi descrito au-
mento de risco de rasl1 cutâneo no feto e 110s neo11atos.
Con1 relação às seqt1elas neurocomportamentais, existem
poucos dados até o momento. No estudo do NEAD Stt1dy
Group, o grupo exposto i11 11tero à lamotrigina em 1nono-
terapia, aos 3 a11os de idade, apresentou QI médio de 1Ol.
Nesse grupo, o QI das cria11ças avaliadas esteve significa-
tivamente relacionado ao Ql materno. 34
Atualmente, a lan1otrigina é a droga antiepilética
mais prescrita em mulheres em idade reprodutiva com
epilepsia. A gestação tem efeitos sig11ificativos na farma-
coci11ética da droga. O clearance da lamotrigina aumenta
progressivamente até a 32.i se111ana de gestação. Existe um
au1nento do cleara11ce de até 330% entre a preconcepçào
e o terceiro trimestre. Un1 aumento de dose de até 250%
pode ser 11ecessário para 1nanter o nível sérico terapêt1tico
ao longo tia gestação en1 mulheres com epilepsia. Nos dias
seguintes ao parto, a taxa de eli111inaçào da lan1otrigina
cai rapida1ne11te, e a co11ce11tração plasmática aume11ta
de forma significativa dura11te as prin1eiras duas a três se-
1na11as do pós-parto. A n1aioria das gestantes 11ecessita de
doses 1naiores de lamotrigi11a para ma11ter nível terapêt1-
tíco e e,·itar au111e11to das crises convulsivas. Toxicidade
pela lamotrigina no pós-parto é co111um nas mt1lheres
que 11ecessita1n de aun1e11to de dose dt1ra11te a gestação.
A Acade1nia An1ericana de Neurologia reco111enda que
seja feita a n1011itoração sérica da lamotrigina ao lo11go da
gestação 11as pacie11tes com epilepsia. 2 1
Em contraste ao uso de lamotrigina no tratamento da
epilepsia, a dose usada no transtorno bipolar é decidida
pela resposta clínica. A dosagem sérica não é rotineiramente
solicitada, e a faixa terapêt1tica sanguínea não está definida.
Atualn1e11te, não existem protocolos de monitoração serica
para a lamotrigina no transtorno bipolar, de n1odo qt1e a
titulação se baseia na sinton1atologia da paciente.13
Con1 as informações dispo11íveis até o 111omento, o lítio
e a lan1otrigina são os estabilizadores de hu111or mais reco-
1nendados 11a gestação. No caso do lítio, é imprescindível
que o parto seja realizado num hospital equipado com
UTI neonatal.
/'
.
_.,..·--·--•,r-- .
. , . ,,,,.._ . . __ ., . __ ..,,...
--·-"""'*""" -
As fenotiazinas e butirofenonas foram l1istoricamente
usadas para tratar l11perên1ese gra,·ídica, náuseas e psico-
ses na gestação.
Existem poucos estt1dos investigando o efeito da ex-
posição pré-natal aos antipsicóticos de alta potência
como o haloperidol. No entanto, u111 número grande de
111t1lheres te1n sido exposlo ao haloperidol, medicação de
primeira escolha por n1ais de dez a11os. Efeitos teratogêni-

1. Trocar o estabilizador de humor antes da concepção, quando possível.

2. Dividir a dose em duas ou três tomadas, evitando-se picos imprevisíveis; usar de preferência formas de liberação controlada.
3. Usar ácido fálico durante todo o primeiro trimestre (de 3 a 5 mg/dia), o que diminui o risco de defeitos no tubo neural na
população geral (porém, ainda sem comprovação de proteção para fetos expostos a ant1convulsivantes)
4. Monitorar frequentemente o nível sérico, mantendo-o em doses mínimas terapêuticas; pode ser necessário, inclusive, o
aumento da dose.
5. Realizar ultrassonografia entre a 162 e a 182 semana para avaliar eventuais malformações.
6. Evitar o uso concomitante de outros anticonvulsivantes, especialmente combinações que incluam o ácido valproico.
7. Após o parto, voltar às doses pré-gravídicas.
8. Carbamazepina: risco de agranulocitose, disfunção hepática, rash cutâneo (incluindo a síndrome de Stevens-Johnson),
especialmente nas oito semanas iniciais de tratamento. O nível sérico da carbamazepina e do metabólito ativo da
oxcarbazepina pode diminuir na gestação, por aumento de seu c!earance.
9. Lamotrig1na: risco de rash na gestante e no feto, especialmente nas semanas in1c1ais do tratamento e na combinação
com ácido valproico. O nível sérico pode diminuir significativamente no decorrer da gestação e sair da faixa terapêutica
(clearance aumentado em até 300%, embora existam variações individuais). A titulação deve ser lenta e gradual. Após o
parto, voltar rapidamente às doses pré-gravíd1cas (clearance se normaliza nas primeiras 2 a 3 semanas).

104
 Capítulo 11 - Transtorno afetivo bipolar no período perinatal
cos específicos 11ào foran1 ide11tificados nos registros de
farn1acovigilâ11cia. ·-
E1n um estudo controlado 111ulticêntrico prospecti,·o, 1
fora111 seguidas 215 gestações expostas a l1aloperidol (11 =
188) e penfluridol (11 = 27), sendo 78,2% expostas 110 pri-
r11eiro trimestre. A frequência de n1alformações 11ão diferit1
e11tre o grupo exposto às butifero11as e o grupo controle
(3,4 e 3,8%, respecti,•amente). No entanto, unia taxa 1naior
de i11terrupções eleti,,as da gestação, de partos pre1naturos
e de peso menor ao 11ascer fora111 encontrados 110 grupo
exposto ao medican1e11to en1 relação ao grL1po controle.
Existem relatos de malforn1ação co111 os a11tipsicóticos
de baixa potência (clorpromazi11a, tíorídazina). Em u1n
estudo corn 52 gestantes psícóticas to111ando clorpro111azi-
na e 11 O gestantes psicóticas se111 tratame11to, a i11cidê11cia
de 1nalformação nos dois grL1pos foi duas ,·ezes 1naior do
que na população geral, SL1gerindo que as a110111alias po-
de,11 ser causadas pela doença de base. Fatores genéticos
OLl co111portame11taís, tais con10 o LISO de álco<)l, cigarro e
cuidados pré-11atais inadequados, pode111 ser os fatores de
aL1n1ento de malfor111ação. 11 ·-· ~ · ·
Unia n1etanalise - dos estutios dispo11í,·eis sobre t1s0
de fenotiazinas 110 primeiro trin1estre enco11trot1 t1111 au-
n1ento peque110 do risco relati,10 de malfor111ação fetal.
A freqt1ê11cia de 111alformaçào 11as crianças expostas a
te11otiazi11as foi 2,40,0, comparado com 2,0°10 na ~1opulação
geral. Não foran1 identificados padrões específicos de n1al-
forn1ação. No e11ta11to, a maioria dos estudos L1sava feno-
tiazi11a para hiperê1nese, pro, av·el111e11te e1n doses 111ais
1 o grupo exposto aos a11t1ps1cot1cos aprese11tava taxas
baixas do que as utilizadas para os quadros psicóticos.
Efeitos teratogê11icos significati,·os não têrn sido docu-
n1e11tados co111 clorpromazi11a, l1aloperidol e pertena-
zina. En1 un1 estuc.io con1 100 gesta11tes tratadas com
haloperidol (dose 111edia de 1,2 n1g/dia) para l1iperên1ese
gravídica, 11ão foran1 obser,·adas difere11ças 11a duração
da gestação, ,·iabilidade fetal ot1 peso ao nascer. En1 outro
estt1do prospecti,·o grande, qL1e acon1pa11hou 20 111il
gestantes trata<.ias primariame11te con1 fe11otiazi11as para
vôn1itos, os i11vestigadores não e11contraran1 associação
co,11 taxas de sobre,·i,•êncía fetal ou a11omalias.
Co111 os antipsicoticos de alta potência (haloperidol),
estão descritos, no período 11eonatal, sinto111as extra-
pira1nidais como hiperto11icic.iade, inqt1ietação 111olora,
espasticidade, tre111or e difict1ldade de sucção que poden1
dL1rar n1eses. ContL1do, a n1aioria dos casos e resol,·ida
em poL1cos dias. Algu111as dessas complicações pode111
estar relacio11adas ao uso co11co111itante de age11tes a11ti-
colinérgicos e histan1inérgicos. Co1n os a11tipsicóticos de
baixa potê11cia (clorpro111azi11a), foran1 descritos si11ton1as
co1110 taquicardia, setiação e l1ipote11são, co111 duração de
poucos dias.~' ··
Os poucos estudos não controlados que a,·aliararr1 o
dese11volvi1ne11to neurocon1portan1er1tal de cria11ças de
até 5 anos 11ão identificara111 alterações da i11teligê11cia ou
do co111porta111e11to.
1'\o uso de antipsicóticos na gra,,idez de,'e-se obser-
\'ar que:
• ar1tipsicóticos de primeira geração são boas opções
para quadros agudos de 111a11ia. AlgL1ns autores con-
sideran1-nos pri111eira escolha, substitui11do o lítio e os
anti co11\·t1 lsi,·a11tes;
• apesar do potencial para efeitos extrapira111idais no
recém-nascido, as drogas de alta potência são prefe-
rí,·eis às de baixa potê11cia por minin1izar os efeitos
a11ticoli11érgicos, hipotensores e anti-hista111ínicos 11a
gestante;
• preparações de depósitos de,·em ser e\·itadas, li r11i-
ta11do-se à duração dos possíveis efeitos tóxicos 110
recé1n-nascido;
• a11tipsicóticos deven1 ser 111ar1tidos 11a 111e11or dose efi-
caz, e, ita11do, assin1, a associação de n1edicações para
1
tratar os efeitos extra~1iran1idais.
Ar"": ... :,.ic0+irn,. ,.1,. ,.,.,.. ...... ,.1 .. gerr1c:::.,..
En1 um estt1do co11trolado n1ulticêntrico ~,rospectivo,
foi obser\·ada a e,·olução de 151 gestações expostas a ar1-
tipsicóticos de segt111da geração (60 con1 olanzapina, --19
com risperido11a, 36 con1 quetiapi11a e 6 co1n clozapina).
Não foran1 observadas diferenças de n1alforn1ação fetal
e11tre os dois grupos, ne111 diferenças sig11ificativas en1
con1plicações obstétricas, con1_ exceção tia frequência
111aior de bebês de bai.,xo pe:;o no grupo exposto a droga<:.
( 10°10, co11tra 2º/o no grt1p<) controle). Foi observado qt1e
. . , .
111aiores de gestação 11ào t1lane_jada, de abortos provoca-
tios, tabagis1110, desen1prego, obesidade e 111enor grat1 de
instrução. -1,
Ne,\'port e cols. 1(, a\•aliara111 a taxa de t1assage1n pla-
ce11taria e a evolução obstétrica de 54 gestantes expostas
a quatro antipsicóticos (l1aloperidol 11 = 12, olanzapina
11 = 13, quetiapina 11 = 20, rist1eridona n = 6). Houve di-
tere11ças sig11ificati\'as 11a passagen1 place11tária entre os
diferentes a11tipsicóticos. A taxa 1naior foi co111 olanzapi11a
(72,1 °10), segt1ida pelo haloperidol (65,5%), pela risperido-
na (49,2°10) e pela quetiapi11a (23,8°10). Hou,·e te11dência tie
Ltm n1aior 11t:1n1ero de baixo peso ao 11ascer e de inter11a-
ção e111 UTI 11eo11atal nas cria11ças expostas à olanzapina.
\ 'ários investigadores tê111 relatado que o trata111e11to
co111 olanzapina, clozapi11a e, 111ais rece11ten1e11te, con1
quetiapina estaria associado a u111 risco 111aior de ga11l10
Lie peso, Íl1toleráncia a glicose e diabetes tipo 2, respo11 -
<:.á\·eis por 111aiores co111plicações obstétricas. Diabetes
gestacio11al está associada à n1aior frequência de ,nortali
dade ~1eri11atal, prematuri(iade, a11orn1alidades congênitas
(especialn1e11te defeitos do tubo 11eural ), n1acrosso111ia e
desen,·ol,·i111e11to de diabetes 110 futuro .. -
Um estL1do prospecti\'O con1parot1 cria11ças 11ascidas a
tern10 que esti,·era1n expostas a antipsicóticos atípicos (n
= 25; 10 e111111011oterapia), típicos (n = 45; 10 e111 n1onote-
rapia ) e u111 grt1po co11trole (11 = 38), com base em dados
105
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
obtidos 110s registros do Natio11aJ Teratology Inforn1a-
tion Service. O grupo exposto aos antipsicóticos atípicos
aprese11tot1 peso ao 11ascin1ento significativan1ente n1aior
qtte o grt1po exposto aos antipsicóticos t1picos, e i11cidên-
cia significativan1e11te ele\rada de recém-11ascidos GIG
(gra11de para a idade gestacional), quando comparado
aos outros dois grupos (20%, 2% e 3%, respectivamente;
p < 0,05). Entre os expostos à ola11zapi11a ou à clozapina
(11 = 16), cinco apresentara1n peso ao nascin1e11to acima
do perce11til 90 (31 %). O estudo foi liinitado pela falta de
infor111açôes acerca de outras variá\ eis corn impacto no
1
peso fetal, como peso 111aterno, 111ultiparidade e exposição
ao a' lcoo1 e ao ta b aco. 18
0/anzapina
O serviço de farmacovigilância da Lilly descrevet1 a
evolução de 242 gestações ( 144 prospectivamente) expos-
tas à olanzapi11a co111 doses diárias de 5 a 25 mg. A in-
cidê11cia de aborto espontâ11eo (8,3%), nati1nortos (2,1 %),
con1plicações perinatais (9,0%) e prematuridade (-1,2% )
esti\·era1n na faixa nor1nal de co11trole. Seis casos ( 4,29'o)
aprese11taram 111alfor111ação (em u1n caso a r11àe usou can-
tzczbis e álcool, e e1n ot1tros três casos, outras n1edicações).
Outros relatos de casos e estt1dos observacionais não tê1n
demonstrado aun1e11to do risco de 1nalfor1nação co1n
olanzapi11a.-1~.-16• 1- Un1a vez n1antida a olanzapina na gesta-
ção, deve ser feito co11trole regular de pressão arterial,
peso e glicemia 11as gesta11tes.
Risperidona
Coppola e cols., 49 em revisão dos casos de gesta11tes ex-
postas a risperidona no Benefit Risk Ma11ageme11t World-
\Vide Safety - database dos Estados Unidos, ide11tificaran1
713 gestações expostas à droga. A 111aioria das coinplica-
ções obstétricas e da evolução 11eonatal docu1nentada foi
avaliada retrospectivamente. Dos 68 casos prospectivos
com evolLLção conhecida, malformação fetal foi descrita
en1 3,8%. Dos dados retrospectivos, forarn descritos 12
bebês co1n n1alforn1açôes fetais, 11a maioria envolvendo
coração, cérebro, lábios e palato.
Também fora1n descritos retrospectiva1nente 37 casos
de síndromes perinatais, das quais 21 casos relatavam sin-
tomas motores e con1portan1entais ( e1n particular, tremor,
i11quietação 111otora, irritabilidade, dificuldade de StLcção e
so11olência). Com base nesses dados, os autores sugerem
qt1e a risperidona parece 11ão au111entar o risco para mal-
forn1ação fetal n1aior, e qt1e sinto1nas extrapiramidais de
curta duração são observados em 11eo11atos expostos i11
utero 110 terceiro tri1nestre.
Quetiapina
A farmacovigilância da AstraZeneca relatou 446 gesta-
ções expostas à quetiapina, retrospectiva e prospectiva-
n1e11te. Dessas, 151 gestações (34%) tiveram sua evolução
descrita. Oito casos de malformação fetal, sen1 padrão
106
específico, foram relatados - e111 sete dos oito casos, outra
1nedicação ha,•ia sido ton1ada dt1rante a gestação.-15 Em
outros 41 casos prospectivos publicados co1n quetiapina,
não hot1,'e relato de malformações ou complicações 11eo-
11atais. 4~- 4- En1 486 desses 487 casos, as doses 11tilizadas
ficaran1 entre 50 e 600 n1g por dia, e e1n apenas um caso
chegou-se a utilizar 1.200 mg diários. 'º
Os a11tipsicóticos de segt1nda geração tê1n sido usa-
dos cada vez mais 110 trata1nento do transtorno afetivo
bipolar. Na gestação, set1 uso está associado a tLn1 risco
maior de complicações obstétricas sect111darias ao ganho
de peso e suas co11sequências. Por essa razão, embora até
o 1no111e11to 11ão l1aja e,,idências de at1n1ento de n1alfor-
maçào fetal corn seu uso, a orientação da literatura é dar
preferência ao t1so de a11tipsicóticos de prin1eira geração,
especialmente o haloperidol.
-
MANEJO DO TAB NA GESTACAO
>
A gravidade da doença mater11a representa o parâ-
metro mais relevante para as decisões clínicas, qt1e devem
ser tomadas en1 conjt1nto con1 a paciente, seu parceiro e o
obstetra, sempre qt1e possível. A história psiquiátrica, os
si11to111as atuais e a atitt1de da pacie11te q11a11to ao uso da
metlicação durante a gestação deven1 ser avaliados.
Lidar com grá\ridas com TAB é bastante desafia11te,
particularme11te por existirem riscos associados ao trata-
111ento farn1acológico e ao não tratamento da doe11ça,
embora esses riscos não estejam ainda qua11tificados
adequadamente. Portanto, os pacientes e set1s clínicos têm
de ton1ar a decisão do tratamento a ser adotado baseado
em riscos apenas parcialmente defi11idos até o momento.
Planejar a gestação quando a paciente está eutímica e
clinicamente estável por um longo período permite pensar
nas opções de trata111ento e evitar a tendência de 1nudar
precipitadamente o tratamento durar1te u1na gestação não
pla11ejada. Todas as decisões referentes a contint1ar 011
iniciar um tratame11to durante a gestação devem refletir a
avaliação dos seguintes fatores: risco do feto à exposição
ao 1nedicamento; risco da doe11ça não tratada para a mãe
e para o feto; e risco de recaída associada à retirada de um
tratame11to de manutenção, particularmente se abrupto.
Cada t1m desses riscos deve ser discutido francamente com
a paciente e se11 companheiro, idealmente em mais de uma
ocasião, antes e depois da concepção. Tarnbén1 deve haver
u111a comunicação contínua co1n o obstetra da paciente.
A gestação de t1ma mulher com TAB deve ser con-
siderada uma gravidez de alto risco, mes1no quando a
paciente não está usando psicotrópicos. O risco da doença
psiquiátrica aumenta sem a medicação, particularmente
no pós-parto. É 11ecessária uma atenta vigilância durante
toda a gestação, para identificar sinais iniciais de recaída.
Uma rápida intervenção pode reduzir significativamente
a 111orbidade e melhorar o prognóstico.
 Capítulo 11 - Transtorno afetivo bipolar no período perinatal
Fatores importa11tes a sere1n avaliados no pla11eja111ento
da gestação são: história da doença; resposta prévia às medi-
cações; frequência e gravidade dos episódios; duração da
estabilidade clú1ica con1 e sem 1nedicação; te1npo de recaída
após a retirada do n1edica1nento; e n1édia de ten1po de res-
posta clínica após a reintrodução da droga. Essas informa-
ções irão fundamentar opções de tratame11to 111ais efetivas e
seguras, minimiza11do a exposição tetal a drogas pote11cial-
1nente arriscadas. Nenl1u1na decisão é despro\'ida de riscos.
Terapia i11terpessoal e terapia cogniti,,o-co111portan1en-
tal poden1 ser tisadas a11tes da concepção para facilitar
a di111inuição gradt1al, a posterior retirada da droga e o
manejo de e,,entuais sintomas.
O tratamento n1ais apropriado depe11de da gra,,ida-
de da doença da paciente. No passado, a retirada abrupta
da n1edicação era a prática 1nais co1nt1m, especialmente
motivada pelo receio do risco teratogê111co das drogas.
No e11ta11to, uma abordagem n1ais adeqt1ada e atualizada
co11siste en1 considerar o risco de uma for111a n1ais an1pla,
inclusive o risco da doença psiqt1iátrica e111 si.
Pacientes com l1istórias de um único episódio de n1a11ia
e de t1n1a recuperação total seguida de un1a estabilização
longa do quadro deven1 tolerar bem a retirada do estabi-
lizador de hu111or a11tes de conceber. Para pacientes con1
história de n1últiplas e frequentes recorrê11cias de mania
ou depressão bipolar, algt1n1as opções de,,e111 ser conside-
radas. Algumas pacienles pode1n escolher retirar o esta-
bilizador de hun1or a11tes da co11cepção. Outra estratégia
para essas pacientes de alto risco é continuar o tratan1e11to
até a gravidez ser co11firn1ada, e aí gradual1ne11te retirar a
medicação. Co1110 a circulação uteroplacentária só é esta-
belecida após dt1as sen1a11as da concepção, a exposição fe-
tal é 1nínima. Os testes de gravidez de t1rina poden1 iden-
tificar uma gestação con1 até 10 dias. A ,,a11tagem dessa
estratégia é minimizar a exposição fetal ao n1edicamento
e estender a proteção do tratamento até a concepção,
o que pode ser particularmente prt1dente em pacientes
mais velhas e que de111oran1 mais te111po para engra,,idar.
No entanto, o problen1a pote11cial dessa estratégia é que
ela pode levar a unia retirada abrupta do estabilizador de
humor, aumenta11do o risco de recaída. Nesses casos, um
seguimento clí11ico próximo pode reinstituir prontame11te
a n1edicação a qualquer si11al de recaída.
Para as 111ull1eres que toleram bem a retirada do trata-
n1e11to de ma11ute11ção, a decisão de reintroduzir a rnedi-
cação é questão de jt1lgan1ento clínico. Algun1as pacientes
co111 seus clí11icos preferem esperar o aparecin1ento de
sintomas antes de recon1eçar o medican1e11to. Outras po-
dem preferir limitar o risco de un1a recaída restaura11do
o tratame11to depois do primeiro trin1estre de gestação.
Para aquelas pacientes com forn1as gra,·es da doença -
múltiplos episódios gra,,es, especialn1e11te co111 si11tomas
psicóticos, e risco de stlÍcídio - a 1nanute11ção do trataine11to
a11tes e dL1ra11te a gestação deve ser a opção rnais segt1ra.
A recorrência de 111ania e depressão bipolar durante a gesta-
ção é pote11cialn1ente perigosa para a 111àe e para o feto.
Pode111 ser necessárias a internação e a exposição a múlti-
plas drogas em doses ele,,adas. Em geral, a hospitalização
é necessária para pacie11tes com depressão grave, mania OLI
psicose. A ECT é freqt1entemente o trata111e11to de escoll1a.
Não existe a possibilidade de não exposição. O bebê
será exposto à doe11ça materna, ot1 à n1edicação, ou a
ambos.
En1 certos casos refratários, pode ser 11ecessário usar
n1edicação com pouca inforn1açào sobre sua segurança
reprodutiva. Ma11ter o tratame11to 111es1110 co111 infor111a-
ções li1nitadas sobre a segurança reprodutiva pode ser a
conduta n1ais prude11te, dado o alto risco de desestabili-
zação con1 a retirada do n1edicamento ot1 o efeito i11certo
de trocar a n1edicação.
,
n• ·-"""".'CDlf"\ e TI\ D
, ~ \ ' -' '. , .
O período pós-parto representa a fase de 111aior risco
de i11ício ou piora do TAB. Estima-se que 11essa fase a pro-
babilidade de ocorrer o primeiro episódio seja sete vezes
n1aior do que e111 outras fases da ,,ida. Mais de 50% dos
quadros puerperais começa1n dura11te a gravidez. Mudan-
ças de l1urnor na gestação representa111 um dos fatores de
risco 1nais releva11tes para qt1adros pt1erperais gra,·es.
O risco para tima reii1ternação psiqt1iátrica no pt1erpé-
rio comparando n1L1lheres corn TAB con1 1null1eres por-
tadoras de outros tra11stornos me11tais é 37 vezes n1aior. :;,
O risco de psicose pt1erperal nas pacientes com Ti\B é
cem ,·ezes maior ( 1Oa 20% versits O, 1 a 0,2% na população
em geral). -2.-1- Un1a 111ulher con1 história pré\ ia de doença
bipolar ou psicose puerperal aprese11ta un1 risco elevado
de recorrê11cia no próxi1no parto, esti111ado em até 70%.
A depressão puerperal pode representar u111 novo
episódio ou un1a recidiva e alinge entre 1O e 15% das
n1t1ll1eres nesse período. Os sintomas são semelhantes
aos apresentados fora do período do puerpério e pode ser
uma ,,aria11te fe11otípica do TAB. 53 O diagnóstico da de-
pressão nesse per1odo se encontra prejL1dicado por causa
da sobreposição de 111t1danças fisiológicas da gestação tais
como alterações de sono, e11ergia e peso. Ane111ia, hipoti-
reoidisn10 e diabetes gestacional tambén1 poden1 produzir
si11tomas sen1elhantes a un1 quadro depressi,·o.
Sharma 5·· aponta a 11ecessidade de un1a i11,,estigação
diagnóstica n1ais acurada 11as pacientes com diagnóstico
de depressão pós-parto. Numa amostra de 56 puérperas
con1 diagnóstico inicial de depressão n1aior, apenas 4-1%
co11firmara111 esse quadro, enquanto 56% fora111 diag11os-
ticadas como transtor110 bipolar tipo II.
En1 outro estt1do, Sharma & Khan;;3 a,,aliaram 60
puérperas com depressão pós-parto resistente ao trata-
mento medican1entoso com a11tidepressivos. Após u1na
rea,·aliação, 3-1 delas (57%) fora1n diagnosticadas como
107
 Tratado de Saúde Menta l da Mulher
PRÉ-GRAVIDEZ
1
1 1
SIM
• Planeiar contracepção;
• rever os riscos da medicação atual para a gestação;
• avaliar o risco de recaída com a retirada da
medicação;
• discutir alternativas: ps1coterap1a, ECT, medicações
com menor risco teratogên1co
1
DESEJO DE CONCEPÇÃO
1
• •
SIM NAO
Manter o tratamento
• Considerar a retirada da medicação nos casos leves
e sem hospitalizações anteriores;
• caso a paciente já esteJa grávida e sem medicação,
considerar mantê-la assim até o final do primeiro
trimestre ou enquanto o humor se mantiver eutím1co;
• caso de recaída antes da concepção ou no primeiro
trimestre, retomar a medicação com menor efeito
teratogên 1co;
• manter a medicação nos casos com gravidade
moderada/grave e com hospitalizações anteriores.
FIGURA 11 .1 - Fluxograma de avaliação e tomadas de decisão no planejamento da gravidez e para a gestante bipolar
(adaptado de Ward et ai., 2007). 51
transtorno afetivo bipolar, e a medicação foi modificada
para antipsicóticos ou estabilizadores de humor. A maio-
ria apresentou melhora significativa do quadro.
Algumas evidências para o diagnóstico de bipolaridade
são: presença de hipomania no pós-parto; início da depressão
imediatamente após o parto; características atípicas como
108
NAO
JÁ GRÁVIDA
QUAL TRIMESTRE?
1
1
0 2~ou 3~
• Manter medicação se humor eutím1co,
• discutir risco de recaída no pós-parto,
• caso sem medicação e estável, discutir
a opção de re1níc10 de medicação no
fina, do 3 trimestre,
• rein1c1ar a medicação diante de qualquer
sinal de desestabilização do humor,
quando sem medicação;
• discutir o uso durante a amamentação.
• discutir potencial teratogên1co das medicações;
• considerar troca para uma medicação com menor
potencial teratogên1co, caso não haJa histórico de
má resposta ao novo medicamento;
• avaliar cuidadosamente o h1stór1co do ultimo
episódio e tempo de estabilidade;
• discutir o risco de recaída com interrupção abrupta
da medicação,
• considerar a manutenção da medicação ao se
observar história de múltiplas internações, c·clagem
rápida e perda da crítica.
pensamentos acelerados e sintomas psicóticos; presença de
familiares de primeiro grau com história de TAB; e respostas
atípicas aos antidepressivos (resposta muito rápida, perda de
resposta, indução de hipomania ou quadros mistos). ~455
Psicose puerperal é uma emergência psiquiátrica. Carac-
teriza-se por quadros graves, de início precoce, co1n instala-
 Capítulo 11 - Transtorno afetivo bipolar no período perinatal

ção nas primeiras três semanas após o parto, em geral entre
as primeiras 48 e 72 horas. Estão presentes em 0,1 a 0,2%
das parturientes. Os sintomas prodrômicos são inquietação,
irritabilidade e alteração do sono, que evoluem rapidamente
para um quadro psicótico caracterizado por humor depres-
sivo ou eufórico, comportamento desorganizado, labilidade
emocional, delírios e alucinações. Tambén1 são frequentes
quadros conft.1sionais como o delirium. Patologias orgâni-
cas como eclâ1npsia, tireoideopatias, tromboflebite cere-
bral e encefalites devem ser descartadas como causas des-
ses quadros.
A psicose puerperal deve ser tratada pro11tamente.
A ausência de tratamento adequado, quase sempre envol-
,·endo internação hospitalar, coloca a mãe e o bebê em
risco. A taxa de infanticídio associada à psicose puerperal
não tratada tem sido estin1ada em 4%.
Das puérperas com quadro psicótico maniforme, 50%
evoluem para transtorno bipolar. Nesses casos, a medica-
ção é retirada de forn1a lenta e cL1idadosa após a remissão
completa dos sintomas. A paciente deve ser acompanhada
até um ano após a mell1ora do quadro. Nas próximas
gestações, é necessário o acompanhamento psiquiátrico. 36
- lher com transtorno bipolar acaba por ser um dos mais
CONSIDERACOES FINAIS
O transtorno bipolar de humor traz uma série de desa-
fios qua11to a seu diagnóstico e ao tratamento, mesmo não
se levando em conta a questão do ciclo reprodutivo da
mulher. A falta de pesqL1isas co1n metodologia adequada
e as barreiras éticas inerentes aos estudos com mulheres
grávidas lin1itam o acúmulo de informações necessárias
para se traçarem diretrizes de tratamento do transtorno
bipolar. Com a colaboração de vários centros de pesquisas
e u111 corpo n1aior de dados, uma uniformização de proce-
dimentos começa atualmente a tomar forma.
A ideia de que a gestação tivesse efeito protetor à
doença mental não n1ais prevalece. A confirmação do
período pL1erperal como o de maior risco para recaídas e
instabilidade do humor tende a se confirmar. É conse11so
geral qL1e as decisões em relação ao tratamento deve1n
visar à n1anl1tenção da saúde mental da mãe, utilizando-
-se medican1entos com menor potencial teratogênico.
O compartilha1nento da tomada de decisão entre o
psiquiatra, a paciente, o obstetra e o companheiro é am-
plan1ente recomendado. A limitação de pesquisas sobre
novos tratamentos medicamentosos nessa fase da vida
da mulher será sempre uma restrição. Iniciativas como
a formação de bancos de dados inter11acionais sobre os
efeitos dos tratan1entos medicamentosos deve suprir a
falta de dados verificada nesse campo até o presente. Nes-
se co11texto geral, o período gravídico-puerperal da mu-
desafiantes, requerendo avaliação minuciosa de cada caso
e o compartilhamento das decisões, sempre visando ao
bem-estar da mulher.

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1. Planejar a gestação, sempre que possível, com a paciente em remissão.

2. Avaliar a história da doença: frequência e gravidade dos episódios, resposta prévia às medicações, duração da estabilidade
clínica com e sem medicação, tempo de recaída após a retirada do medicamento e média de tempo de resposta clínica
após a reintrodução da droga. A gravidade da doença materna é o parâmetro mais importante.
3. Estimular comportamentos saudáveis: aderência ao pré-natal, uso de vitaminas (ácido fólico), dieta saudável, exercícios
e cursos pré-natal.
4. Usar psicofármacos com mais informações de segurança na gestação e na lactação.
5. Preferir a monoterapia, sempre que possível.
6. Usar dose adequada. É frequente a dose ser reduzida durante a gestação na tentativa de limitar o risco para o feto, o
que pode aumentar o risco de recaída. Muitas vezes, é necessário aumentar a dose da medicação ao longo da gestação
(especialmente no terceiro trimestre), reduzindo-a aos níveis pré-gravídicos no pós-parto.
7. Não retirar a medicação semanas antes do parto para evitar os sintomas perinatais. Manter a dose mínima eficaz neste
período, orientando o obstetra e o pediatra sobre os possíveis sintomas perinatais.
8. Monitorar possíveis malformações congênitas com ultrassonografia.
9. Planejar a amamentação durante a gestação.
1O. Utilizar o ECT em casos graves - presença de ideação suicida ou sintomas ps1cóticos.
11. Associar, sempre que possível, psicoterapia.
12. Ampliar suporte psicossocial.
13. Envolver sempre o parceiro e os familiares.

109
 Particularidades da
dependência de drogas
ilícitas na mulher
Alessandra Diehl
Daniel Cruz Cordeiro
Ronaldo Laranjeira
INTRODUÇÃO
Até o início dos anos 1990, a dependência química foi
considerada uma doença con1 n1aior predominância no
gênero masculino por questões ligadas aos aspectos cultu-
rais e sociais que sempre propiciaram o maior acesso dos
homens ao álcool e às drogas, se11do que esta é também
uma das possíveis explicações para a carência de estudos
em dependê11cia química voltados ao público feminino.
Historican1ente, tanto a pesquisa de abuso de substân-
cias, como outros campos de pesquisa em saúde pública,
os participantes têm sido represe11tados n1ais ampla1nente
pelo gênero masculino. A evidência crescente nos últimos
anos, entretanto, claramente estabelece a importância de
se estudar as questões relativas às difere11ças de gêneros
específicos em todas as áreas da psiquiatria, assim como
não poderia ser diferente na investigação do abuso e de-
pendência de substâncias psicoativas.
Décadas atrás, o uso de álcool e drogas entre as 1nu-
lheres era socialmente restrito, pois era visto como in-
compatível co1n o papel doméstico tradicional da mulher,
afetando seu comportamento social e sua sexualidade.
A cresce11te participação das mulheres no n1ercado de
trabalho, principalmente a partir da Segunda Guerra
Mundial, e a consequente aproxirnação dos papéis sociais
masculinos e fe1nininos contribuiu para que as n1ulheres
passassen1 a exibir comportame11tos até então mais co-
mumente observados nos homens. Traball1ar fora de ca-
sa, freque11tar bares e casas noturnas são exen1plos de
práticas que hoje são compartilhadas por home11s e n1u-
lheres e amplia1n as oportu11idades femininas para usar
substâncias psicoativas. Isso contribLti para o aun1ento na
prevalência de transtornos decorrentes do uso de substân-
cias entre as mulheres.
O uso de substâncias ilícitas infelizmente tem se tor-
nado socialmente mais aceitável tanto por adolescentes
qua11to por mulheres adultas, sendo que atualmente obser-
vam-se mais mull1eres sociabiliza11do em "barzinhos" do
que na década de 1950, por exe1nplo, quando esse hábito
tendia a ser extremamente recriminado.
Dados provenientes do NESARC (National Epiden1io-
logical Survey on Alcohol and Related Conditions), no
qt1al mais de 40.000 adultos dos Estad.o s Unidos foram
avaliados, indica1n que os homens têm duas vezes mais
probabilidade de preencher critérios para qualquer trans-
torno relacionado ao Liso de substâncias psicoativas se-
gundo o DSM-IV-TR que as mL1lheres ( 13,8% dos homens
versus 7, 1º/4 das mulheres).
En1 uma inversão das tendências predominantes no
passado, as adolescentes estão agora experimentando ma-
conha, álcool e cigarros em índices mais elevados que os
meninos da 1nesma idade. Dados do NSDUH (National
Survey on Drug Use and Health), nos Estados Unidos,
mostram que o uso geral de drogas ilícitas entre as jovens
aumentou em torno de 6% em 2007 e 2008, enqt1anto o ín-
dice para os jovens do gênero masculino caiu cerca de 10%.
"Modelos femininos" que são fomentados pela mídia
tê1n retratado uma série de personalidades controversas
com envolvimento com uso de drogas ilegais, as quais
tendem a trazer Lima visão distorcida do papel de role
rnodel, principalmente entre o público de adolescentes
femininas. Entre essas personalidades, cita-se: a 1nodelo
britânica Kate l\lloss, a cantora americana Britney Spears
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
e a também jo\•em cantora An1}' \Vhinehouse, qL1e poden1
ser consideradas os símbolos de a11ti-heróis. Todas essas
personalidades, de uma 1naneira OL1 de OL1tra, são aprese11-
tadas ao grande público como usuárias e/ou depende11tes
de sL1bstá11cias psicoati\'aS, 111as que de forn1a paradoxal
vendem a falsa ideia de aparentes benefícios desse consu-
mo - co1110 au111e11to de exposição à n1ídia, por exe111plo
- e poL1cos prejuízos do e11\ 0IYi111e11to con1 drogas ilícitas.
1
En1 2005, \'ários tabloides i11gleses esta111para1n inume-
ras reportage11s sobre o co11sun10 de coca111a da modelo
inglesa Kate Moss, chegando a chan1á-la c_ie Knte cocn111e,
e algu111 te111po depois os 111esn1os tabloides retrata\'a1n os
contratos milio11ários que esta assi11ou para no\·as can1pa-
nhas de publicidade, e1n parte en1 \'irtude da fa111a gerada
pelo e11volvime11to com coca111a. Brit11e)· Spears, por sua
vez, apesar de não revelar de n1a11eira tão explicita seu
consun10 de drogas ilícitas, te\·e um aparente SL1rto, no
qual raspoL1 a cabeça, logo após se tratOLI e \'OltoL1 a fazer
SL1cesso, vende11do 111ilhões de CDs a cada la11ça1ne11to.
Alén, disso, a n1ídia 11ão te111 explorado ta11to a qL1estào
da perda da guarda de seus fill1os e o fato de que seu pai a
interditou. Am)' \Vinehouse era u1n caso ai11da mais gra\'e
neste contexto de anti-herói, L1n1a ,·ez qL1e seLt co11sun10
explícito de álcool e drogas ilícitas ganhoL1 gll'Zl"noitr e até
u111a co11otação ben1 · humorada. Amy, a cada escândalo,
costu111a\1a estar11par as capas dos tabloides, qL1e a 111a11-
tinha en1 co11stante exposição, o que, in\·aria\·eln1e11te,
auxiliava a vendagem de seus shO\'l'S e discos; aos olhos
do público, ela entrava e saía de clínicas de recuperação
(as rel1ab, como propaga em SL1a n1ais famosa canção)
e11qua11to sua saúde física e me11tal se deteriora\'ª sen1 que
isso parecesse ser um proble111a real, sL1gerindo aos leigos,
e e111 especial aos adolescentes, qL1e esse verdadeiro circo
montado fazia parte do s/zo1v busi11ess e que a gra,,idade
relacio11ada ao consu1110 de drogas e suas conseqL1ências
11ão são assim tão alarmantes.
EstLtdos sobre as difere11ças entre os gê11eros tên1
1nostrado que 1null1eres poden1 ser n1ais \'ul11erá\reis ao
abuso e a dependê11cia de substâncias psicoati\ as que 1
os ho1nens. Alén1 disso, parecem existir diferenças entre
os gêneros quanto aos efeitos das drogas. Un1 estudo de
Tucker e cols. (2004), por exe111plo, mostra qL1e existe111
diferenças sexuais ern anorn1alidades de perfusão de
indi\ íc_iuos depe11dentes de cocaína. Os ho111ens aprese11-
1 trata111ento. Apesar dos poL1cos anos de uso de drogas e
tan1111e11or perfusão na região ci11gulada anterior frontal,
sen1elha11te àqL1ela associada com abstinê11cia e co1npro-
meti111ento da inibição, enqua11to as mull1eres apresen-
tam n1aior perfusão na região cingulada posterior, qL1e
se relaciona à n1aior resposta ao estresse. É possível que
essas diferenças co11lribuan1 para difere11tes 111ecanisn1os
neuro11ais de recaída e1n hon1e11s e 1nLtlheres depende11-
tes de cocaína.
Son1an1-se nesse público os fatores psicológicos que
exerce111 um papel prepo11derante no i11ício do uso de
drogas e11tre as mL1lheres. Senti1nentos co1110 a11siedade, ti-
114
,nidez e preocupação com a imagen1 corporal são freque11-
ten1e11te relatados l)Or n1ulheres e jovens abL1sadoras de
substâ11cias psicoativas. As n1ais jO\'ens, en1 especial, car-
rega111 un1 ônus 1nuito alto associado a padrões de beleza
rígidos, o que coi11cide n1uitas ,·ezes con1 o 111on1ento cru-
cial de i11segurança relacionada à 111udança corporal que
faz parte da chamada síndro111e da adolescência 11or111al.
As 111L1lheres usuárias de substâ11cias psicoativas apre-
sentan1 ta.xas de co111orbidade psiquiátrica 111aiores do que
110s ho111ens, co1no o tra11stor110 de hun1or (p. ex., depres-
são, transtor,10 afeti\'O bipolar), tra11storno de ansieda<.ie (p.
ex., fobia e tra11stor110 do estresse pós-traL1n1ático) e tra11s-
tor11os decorre11tes do LISO de substâncias (prO\'a\ eln1ente
1
associados ao abuso de tra11quilizantes). Elas tan1bén1
exiben1 n1aior risco de disti1nia, transtor110 obsessi\10-
-con1pulsi\'O e transtor,10 do pâ11ico, enqL1a11to os ho1ne11s
são 111ais suscetí\•eis a aprese11tare111 transtor110 de perso-
nalidade antissocial, jogo patológico e transtor110 de d~ficit
de ate11çào con1 hi1.,erati,•idade. Já o uso de n1aconha está
relacionado a relatos mais freque11tes de ataques de pâ11ico
en1 111ulheres do que en1 l1omens.
Ta11to ,neninas con10 mulheres são n1ais propensas a
tere111 trar1stornos psiquiátricos prin1ários co1n depe11-
dê11cia de SL1bstâ11cias secL111dárias, em contraste à tendên-
cia 1nascL1li11a de apresentarem a dependência de substâ11-
. . . . ., . . , .
c1as ps1coat1\'as co1no transtor110 ps1qu1atr1co pr1mar10.
Qua11do são diagnosticados transtornos psiquiatrices e de
abuso e dependê11cia de drogas, é importa11te que an1bos
seja111 tratados de forma co11con1ita11te.
Dada a rele\•ância do exposto até e11tão, é objeti\'O desse
capítulo apontar as principais vulnerabilidades associadas
ao uso e drogas ilícitas entre as n1ulheres e as estratégias
e recornendações terapêL1ticas 111ais bem-sL1cedidas do
ponto de \ ista científico para esse público.
1
o FFFITO Tft :c;ropf/\JG
U111 dos achados 1nais consistentes em estudos focan-
do as difere11ças de gêneros e111 transtornos por uso de
substâncias psicoativas é o au111ento da \'L1l11erabilidade
em n1L1ll1eres aos efeitos clínicos e psicológicos adversos
caLtsados pelo uso de álcool e drogas. As n1ulheres pare-
cen1 progredir mais rapida1ne11te qL1e hon1ens da experi-
n1entação ao uso regL1lar, e daí ao prin1eiro episódio de
me11ores qL1antidades de substância psicoativa consun1i-
da, qua11do as 111L1lheres entra1n en1 trata1ne11to, a seve-
ridade do uso de substâncias é geraln1e11te equi\ alente à
1
dos hon1ens, enqua11to a média de consequê11cias clínicas,
psicológicas, psiqL1iátricas e sociais do uso de substâ11cias
psicoativas é 111aior que e111 hornens. Esse fe11ô1ne110 ten1
sido cunhado corno o efeito telescoping do uso de SLtbs-
tâncias psicoati\'as en1 mulheres, o qual parece receber
i11t1uê11cias de difere11ças biológicas assim con10 de fatores
psicossociais os qL1ais co11tribuem para o fenô1neno espe-
cífico do gê11ero.
 Capítulo 12 - Particularidades da dependência de drogas ilícitas na mulher
VULNERABILIDADES ASSOCIADAS AO USO DE
•
DROGAS !LICITAS EM MULHERES
A ficits i11terpessoais e de habilidades, com especial atenção
'A violência sofrida por essa população pode estar
relacionada como causa ou como consequência do co11-
sumo drogas. Por exemplo, mulheres que foram abusadas
sexualmente na infância tê1n três ,,ezes n1ais chances de
,·irem a experimentar drogas em algL11n período da ,,ida
que mulheres sen1 esse histórico, assim como n1ulheres
usuárias de drogas ilícitas têm risco au111entado para si-
tuações que envolve1n violência, como estupro e violência
doméstica. O resultado dessa associação é a criação de un1
ciclo vicioso em que a vítima de violência usa a substância
psicoativa, tor11ando-se dependente, e essa condição as
torna mais vulneráveis a novos episódios de violência.
.~lgumas explicações aventadas para a ocorrência dessa
. -
assoc1açao -
sao:
• o uso de álcool e drogas pode tor11ar a vida mais "fácil
de ser vividá: a11estesia11do o medo dos espancan1entos;
• a autoeficácia pobre pode ser respo11sável por uma
acon1odação com um parceiro violento;
• mulheres e1n tratan1ento para dependê11cia química
podem se tornar al,,os de companheiros violentos, es-
pecialmente se estes utilizavam drogas ju11tos, experi-
mentando crescentes demonstrações de ,,iolência física
e não física como resposta à no,,a condição proposta
por ela.
Dados alarn1antes de L1n1a amostra estudada revela1n
que mais de ¾ das mulheres usuárias de drogas ilícitas
referiran1 ter sofrido violência física praticada por seus
parceiros í11timos, sendo que 62% delas apresentavam
sintomas de tra11storno de estresse pós-traumático. Esse
mesmo estudo demonstrou qL1e mulheres que sofre-
ram abusos na infância sofriam ,,iolência don1éstica ou
mesmo ,1iolência sexual relacionada a pessoas estranhas
apresentavam í11dices muito altos de sofrirnento psíquico,
tinham pouco suporte social e elevados níveis de solidão.
Tal estudo discute o papel da violência sexual na infância,
produzindo futuros con1prometimentos funcio11ais co1no
altos riscos de iniciação sexual precoce, envolvi111e11to
com problemas jL1diciais e prostitL1ição.
Apenas uma pequena parte dos profissionais que
cuidam de mulheres usuárias de substâncias psicoati,,as
está preparada para abordar o te1na VPI (violê11cia entre
parceiros íntin1os), questio11a11do sobre a possibilidade
de violência don1éstica, o qL1e deveria ser sugerido co1no
rotina em triagem dessa população. Desse modo, a avalia-
ção e o planejamento de segura11ça dessa mull1er serian1
realizados, bem con10 o enca1nit1hamento para serviços
adequadamente preparados para essa problemática, como
abrigos.
Estudos SL1gere1n que o tratame11to dessa população
seja realizado contendo compo11entes que atendam si11-
tomas de tra11storno de estresse pós-traun1ático, dos de-
ao nível de sofrimento psíqL1ico apresentado por essas
rnulheres.
Esse tratan1e11to també1n deve ajudar a reconl1ecer a
grand.e importâ11cia da \riolência do passado e do presente
como preocupação central 11a vida delas. Alé1n disso, os
serviços de atendi1ne11to à mulher de,,em trabalhar de for-
ma concate11ada, con1 confidencialidade e se111 disct1ssões
sobre SL1as possíveis diferenças filosóficas. Os serviços
de ,riolência doméstica devem perceber e enca111i11har
todos os possíveis casos de LISO abusivo/ depe11dência de
substâ11cias psicoativas para os serviços voltados para
esse tratan1ento, e vice-versa. Algu11s programas voltados
especifica1nente para mulheres L1suárias de drogas que
sofrem violência don1éstica demonstran1 que essas mL1-
lheres, no decorrer do tratan1e11to, diminuen1 o consLtmo
de drogas e aumentam a eficácia ao lidar com questões
voltadas à violência doméstica.
A associação entre gê11ero fe111inino, prostituição, abL1-
so e depe11dência de substâncias psicoativas já vem se11do
reco11hecida em ,,árias locais do mu11do com algu111a evi-
dê11cia na literatura científica. A prostituição 11esses casos
ocorre em geral num contexto de troca pela droga. Nessa
transação comercial de serviços sexuais por droga, o con-
sun1idor sexual na 1naioria das vezes domina a negocia-
ção, muitas vezes exigi11do a dispensa do preservativo 11a
relação sexual e a realização das mais diversas práticas se-
xuais. Alé1n disso, pagan1e11tos 111ínimos ou i11significan-
tes são impostos, faze11do que as 1nulheres se submetan1
a u1n número maior de relações e, conseqL1ente1nente, a
um 1naior número de parcerias sexuais para alca11çaren1
a quantia necessária para a aquisição da droga. Todos
esses ingredientes somados à preocupação co1n a própria
subsistência aumentam as vul11erabilidad.es para sexo des-
protegido e cttidados gerais co1n a saúde.
Essa população muitas ,,ezes se expõe a diversos riscos
e violê11cias para n1anter o co1nporta1nento do co11sL11110
de drogas, por meio do sexo sem proteção, troca do sexo
pela droga, criminalização, abuso dos prováveis clie11tes,
preconceito quanto ao gênero, descuido pessoal e negli-
gência de cuidados com sua prole, além de pobreza e di-
ficuldades ou barreiras no acesso ao trata111ento para sua
dependência e para ct1ídados de saí1de em geral.
Estudo co11duzido por Gollub e cols. (2010), com ttma
a1nostra de 198 mulheres que pratica,,an1 a prostitL1içào,
soro11egati,,as e recrutadas da rua observou <.JLle 88% eran1
Ltsuárias de crack, 80% relataram troca de sexo por droga
e 74% não estava111 e111 trata1nento para dependência quí-
115
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
mica; a i.-,rc\•alê11cia de tricl10111011as (36,9º/o) L1ltrapassot1 a
de clan1idia (3,5°10) e s1filis ( 1,5°0).
No Brasil, estt1do et11ográfico co11dt1zido e111 São PaL1-
lo, e111 2000, 11a região da I .u1., co11l1ecida p<)~1ular111e11te
co1110 a cracolà11dia, co111 n1tilhcres qL1e faze111 ~)rogra111as
sexL1ais ot1 freqt1entan1 a região e as relaçc)e" e11tre as
práticas de prostitt1içào e o abt1so e de~)e11der1cia do cr,1ck
revela,11 as 111es111as ,,uJ11erabilidades ja descritas por ou
tros aL1tores co,11 relação à 111aior exposição à 1ST/ AIDS.
Co11tudo, existe a preoctt~)ação e11tre essas n1L1lheres de
e.x.ercere111 i.-,raticas 1nais segL1ras con1 relaçüo ao uso do
crack e dos cL1iclados lio corpo.
Os dados cienotan1 que o Liso de drogas por 111t1ll1eres
con1 ,•árias i.-,arcerias sext1ais está e11tre as necessidades
prioritárias de inter\·e11ções para a adeqt1ac.ia pre,·e11ção
e di111i11t1ição de co11ta111i11ação de i11tecções scxt1al111er1te
tra11sn1issi,·eis (1ST) e do \'1rL1s HI\~.
Alén1 dos problen1as físicos, psicológicos e sociais
relacio11aclos co111 ao abt1so lie cr,1ck e hero111a para o or-
ga11is1110 ter11i11i110, a prostittlição especiali11e11te associada
ao t1so dessas dt1as drogas c.ic abt1so tan1bé111 está e11tre os
fatores de risco para t1111 efeito 11egati\·o 110 tratan1ento de
n1t1lheres. As drogas i11jetá\·cis oferece111 t1n1 risco impor-
ta11te à saL1cie da n1t1lher, en1 relação à 111aior probabilidade
de co11trair 1ST co1110 HIV, l1ei-,atite B e C e sífilis e111 razão
do co111partill1a111e11lo de scri11gas. Alé111 (iisso, as tisuárias
desse tipo de st1bstâ11cia n1t1itas ,·ezes 111antê111 relações
sext1ais se111 proteção, pote11cializa11do o risco c.ie doe11ças.
Estt1do co11dt1zido por t1111 grt1po alen1ào liderado por
Eiroá-Orosa e cols. (2010), ar1alisot1 as difere11ças de gê11e
ro e11tre pacie11tes e111 trata111e11to assistido co111 l1eroí11a e
trata111e11to de n1a11t1te11ção co111 111etado11a, e,ide11cia11do
qt1e as 111t1lheres apresentara111 n1aior grat1 de sofrin1e11to
psiqt1ico llt1e os ho111e11s ao entrare111 e111 trata111e11to.
Alé111 disso, as difere11ças 11a retenção e os rest1ltados do
tratan1e11to fora111 111elhores para i.-,acientcs <io gêner<)
n1asculi110, t1111a ,,ez que a prostituição apareceu nessa
an1ostra con1c.) u111 dos fatores qt1e n1ais st1gere interterê11-
cia 11egati,·a 110 curso do trata111ento e.ia adiçãc).
O célebre li,·ro \\'ir Ki11der vo1l1 Bn/111/1o_f /c)O, de Chris-
tia11e \'era l-elscheri110,\', 111a1s co11l1ecida co1110 Christia11e
F. (Hambt1rgo, 20 de 111aio de 1962), retrata de for111a
extre111a111e11te realista essa associação e11tre c.iependê11cia
quí111ica fe111i11i11a e prostitt1ição. O li,·ro, at1tobiográfico,
foi pt1blicado e editado por t1111a re\•ista alen1ã en1 1978,
e logo se espall1ot1 por ,•ários lugares do 111t111do, se11do
tradt1zido e111 \'ários idion1as e tor11a11do-se o l1est se/ler
de t1111a geração. Descre,,e a luta de t1111a jo,,e111 de 13 a11os
co11tra a del)e11dência lie l1eroí11a dt1ra11te st1a adolescê11-
cia. À n1edida que a dependê11cia da substâ11cia progride,
Christia11e r., aos 14 a11os, co111eça a se prostitt1ir 11a Es-
tação Zôo i.1ara co111prar l1cro1na. Christia11e relata qt1e,
no i11ício, escolhia os clie11tes con1 qt1en1 faria progra111a
e c.1ue se li111itava a 111asturbá-los ot1 praticar sexo oral.
~1as co111 a cresce11te 11ecessic.iade de se i11jetar três ,·ezes
116
ao dia, Cl1ristia11e passou a aceitar qualqt1er clie11te que
se aprese11tasse (inclusi,·e estra11gciros) e a praticar sexo
c.ie11tro cie carros. ~ot1cias recentes apo11ta111 qt1c a Sra.
l·elscheri110,\· scgt1e qt1ase que tri11ta a11os depois ai11da
11a lt1ta co11tra a liepenc.ié11cia c.ic l1eroí11a, co111 i11t1111eras
recaídas, e teria retor11ado a ,isitar a zona de prostitt1ição.
O co11su1110 c.ic lirogas dt1ra11te a gra,·idez e 110 puerpé-
rio represe11ta gra,·e proble1na de sat1de pt1blica e, apesar
cios pot1cos estLt<ios epi<ie111iológicos sobre essa co11dição,
sabe-se qt1e os l1àbitos de usuarias de drogas i.1ouco se
.1lteran1 dt1ra11te o per1odo gestacio11al. A prese11ça de
111(1ltiplas parcerias sext1ais, associada ao co11st11110 lie n1a-
co11ha, coca1na e a gra,·idez 1:,1recc)ce, torna a popt1lação de
111ttlheres, es1:,)ecial111ente as adolescentes, potencial111ente
111ais gra,·es qt1anc.io se disct1te essa proble111atica.
Cn1 proble111a 111etodológico c.ios estudos sobre essa
te111ática co11sta11te111e11tc apo11tada pelos pesquisaciores é
a baixa co11t1abilic.iade do at1torrelato do const11110 cie subs-
tancias psicoatiYas por 111ulheres gra\ idas, u111a ,·ez que
elas te11dem a 11egar tal co11diçào e, co11sequenten1e11te, os
c.lalios te11de111 a ser st1besti n1ados.
Os estudos acerca dos efeitos da correlação e11tre o
1.:011su1110 de c.irogas e as conseqt1ê11cias da an1an1e11tação
são ta111bén1 escassos 11a literatt1ra, gera11do gra11de carên-
cia de dados 11essa arca. Sabe-se, poré111, que a lactação é
capaz de tra11sferir st1bstà11cias da mãe para a cria11ça de
n1odo se111ell1a11te à da fL111ção 1:--,lace11taria 11a gra\·idez e,
cio n1es1110 111odo, ~)ro,ocar resultados 11egati\'OS sobre o
orga11is1110 do lacte11te.
Entre as co11seqt1ê11cias n1ais co111uns do co11st11110 de
st1bstâ11cias il1citas dura11te o per1odo gestacio11al e peri-
11atal, cita-se:
• Alucinóge11os: 110 Brasil, a liberação do co11st11110 de
A)·ahuasca, c.1t1e posst1i o alt1ci11ógeno (\, N-c.ii1netil-
tripta111ina (DNIT) de11tro c.ic cultos religiosos não
pre,·it1 que esse t1so poderia ser feito por mt1lheres grá-
\'idas e 1nes1110 por recén1-11ascidos. ~ão existen1 dados
sobre esse Cl111\ll1110 e suas co11sequê11cias.
• Coca111a/cr,1ck: 11a gra,•idez, a 111ctabolização dessa subs-
tâ11cia e n1ais le11ta, o qt1e rest1lta en, 111aior te111po
de ação desta 110 orga11isn10 111aterno/fetal. A t1suária
poderá ser co11fu11dida con1 portadora de doe11ça hiper-
te11si,·a gestacio11al, ,·isto que terá si11tor11as sen1elhantes,
co1110 hipertensão e qL1adro cie taquicardia, qL1e pode
e\·oluir para arritn1ias e falê11cia c.io n1iocardio. 'fa111bé1n
poderá prl)\'Ocar desloca111ento (ie place11ta, ruptt1ra
prévia de 111c111branas e parto ~)re1naturo; en1 razão de
st1a ação ,·asoconstritora, pocie produzir i11st1f1ciência
t1teroplace11taria, hipoxe111ia, acidose fetal, l1iperte11sào
arterial, taqt1icardia, acide11te \'ascular cerebral e din1i-
11uição <ie peso ao 11ascer. A ação teratogê11ica capaz de
prodt1zir 111alfor1nações 110s siste111as cardiO\'asct1lar,
t1roge11ital e 110 sisten1a ner,·oso ce11tral 11ão sàc) co1nu-
 Capítulo 12 - Particularidades da dependência de drogas ilícitas na mulher
mente observados. O consun10 de cocaína por meio do
leite materno pode resultar em quadros de irritabilida-
de, taquicardia, tontura, ataxia, qt1adros co11vt1lsivos e
delirium. Essas cria11ças, ao nascer, poden1 apresentar
quadros de síndro1ne de abstinência caracterizados por
irritabilidade, l1iperto11ia, espirros, bocejos e SL1cção de-
ficie11te, observados principaln1e11te nos três prin1eiros
dias de vida. Muitos dos malefícios desse consumo serão
observados apenas posteriormente, quando a criança
já estiver en1 idade escolar, assi111 como ocorre 110 con-
sun10 da n1aconha, por meio dos prejuízos cognitivo-
-con1portamentais.
• Maconl1a: efeitos sobre o organis1no da grávida, como
a taqL1icardia e qt1adros de a11siedade, poderiam causar
estresse contínuo ao feto. Algt1ns estudos chegaram a
especificar que o consumo regular de maconha poderia
produzir, no peso fetal, resultados se111elhantes ao do
consu1110 diário de dez a qui11ze cigarros de tabaco.
Outros estL1dos mostram di1ninuição da perfusão pla-
ce11tária com atraso do crescimento fetal, retardo no
an1adurecimento do SNC (sistema nervoso ce11tral) e
alterações neL1rocomporta1nentais. Porén1, a maioria
desses achados 11ão é sig11ificativan1ente in1portante
qua11do o controle para as muitas variáveis associadas
(como fatores sociais, eco11ôn1icos e co11su1no de ta-
baco) é realizado. Os efeitos negativos desse consumo
não são vistos a "olhos 11L1s': logo ao 11ascin1e11to (como
ocorre 11a sí11drome alcoólica fetal, por exen1plo).
Deficits cognitivos e comportamentais de crianças
cujas mães usaran1 maconha no período gestacional
talvez não sejam observados até os quatro anos, quan-
do detern1inadas ft1nções do lobo pré-frontal demons-
trem defeitos. Entre os prejuízos observados nessas
crianças, estão: i111pLLlsividade, difict1ldades na flL1ência
verbal, dimi11uição da atenção e da co11ce11tração (re-
sulta11do er11 me11or rendimento escolar) e alterações
do padrão do so110. A concentração da n1aco11ha no
leite chega a ser oito \'ezes 111aior que as concentrações
encontradas 110 plasma. Como consequê11cias dessa
ingestão, estaria1n o já citado atraso no desenvolvi-
mento n1otor, além de letargia, e a redução do interesse
provoca diminuição das ma1nadas.
• Opioides: uma série de consequências pode advir do
consumo de opioides durante a gra,,idez, bem como
a retirada abrt1pta dessas substâ11cias. Entre as conse-
quências do consL11no, cita-se: baixo peso, restrição de
crescimento intrauterino, parto pren1atL1ro, síndrome
de abstinência neonatal, síndron1e de morte st'1bita
infantil. A síndron1e de absti11ência pode ser obser,·ada
dentro das pri111eiras 24 l1oras de vida para usuárias
de heroí11a, e em dois a sete dias para a síndron1e de
absti11ência prov'ocada pela falta da metadona, sendo
que a dt1ração dos sinto111as pode ,,ariar de seis dias a
cinco semanas. O risco de síndron1e da morte súbita
infa11til é duas a três vezes n1aior para usuárias de he-
roí11a quando con1paradas a usuárias de outras drogas.
Pacientes que entram em síndrome de abstinência du-
rante a gravidez poden1 ter risco de aborto, n1orte fetal
e trabalho de parto prematuro.
• Solve11tes: apesar da carência de estudos a respeito da
ação dessas substâncias sobre o organismo fetal, sabe-
-se que atravessan1 a barreira placentária facil1nente,
atingindo o feto e podendo provocar din1i11L1ição do
crescin1ento com apresentação fenotípica sen1elhante
às vistas na sí11drome alcoólica fetal.
Estudos vêm den1onstrando que as implicações rela-
cionadas ao 11ascin1ento de crianças filhas de n1ães usuá-
rias não estão apenas in1plicadas com os efeitos diretos da
droga sobre a formação e 1naturação da criança. Variáveis
como fatores psicossociais, comportamentais como o es-
tresse, tabagismo, estado nutricional da grávida, pré-11atal
tardio ot1 mesmo a ausência desse cuidado tambén1 po-
de1n estar ligados aos compron1etimentos relacio11ados.
Esses achados i11dicam que a atenção a essa população
11ecessita de enfoque especial, principalmente para as
n1ulheres em idade reprodutiva.
PERFIL DE MULHERES EM TRATAMENTO PARA
ABUSO E DEPENOÊt~CIA DE DROGAS ILÍCITA5
As mulheres perfazem quase que mais da metade
da população adL1lta mu11dial. E11tretanto, somente u1n
quarto dos adultos en1 programas de tratame11to para o
abuso e dependê11cia de drogas são mulheres, apesar da
evidê11cia de que ho111ens abusam mais de drogas ilícitas
que as mull1eres.
Em razão disso, há Lima carê11cia impressionante de
prestação de cuidados para esse público. Uma das con-
seqL1ências de se ter n1ais home11s na rede de atenção aos
cuidados de dependentes químicos é que não há t1ma
preocupação legítin1a de fornecer tratan1entos n1ais ade-
quados para mull1eres.
Profissionais da saúde que atuam 11a área da depen-
dência qL1ímica frequentemente relatam que mL1lheres
usLtárias de drogas relutam mais em procurar tratamento
que os homens, porque elas têm n1edo de qLte seus filhos
sejam levados para a adoção ou para abrigos protegidos e,
assim, retirados dos set1s cuidados. Essa é t11na percepção
poderosa aliada ao consenso de especialistas de qt1e 111u-
lheres usuárias de drogas têm experiê11cias específicas e
con1plexas cujas necessidades nen1 sempre são reconheci-
dos pelos ser,,iços de tratamen to em geral.
Existe ainda u111 ,·igoroso debate sobre se as mulheres
que L1sam drogas estão realme11te "escondidas" e, por-
tanto, st1b-representadas nos serviços de tratamento das
adições, ou se existen1 11esse campo diversos obstáculos
claramente específicos qLte representam entraves de aces-
so aos ser,,iços de tratame11to, ou, ai11da, se os obstáculos
estão localizados dentro do próprio sistema de oferta de
cuidados a mulheres que usam drogas, os quais podem
117
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
significar tan1bém menor manute11ção desse público e111
trata1ne11to.
De fato, as razões para as baixas ta.-...::as de 1null1eres e111
tratan1ento para abt1so e de~1endê11cia de st1bstâ11cias psi-
coati\'as são complexas e podem i11cluir:
• fatores socioculturais: con10, por exen1plo, estign1a,
at1sê11cia da parceria afeti,'a ot1 de fa1nília para suporte;
• fatores socioeconô111icos: como, por exe1nplo, creches
para os ct1idados dos filhos e escassos recursos finan-
.
ce1 ros;
• gestação e 1nedos relacio11ados ao e11carceran1e11to, pri-
sões e qt1estões ligadas à custódia dos filhos;
• co111plexidades associadas ao aun1ento das ta.xas de coo-
corrê11cia de lranstornos psiquiátricos e de disponibili-
dade de tratame11tos adequados para o diag11óstico dual;
• rnulheres procuram mais tratame11to em outros setti11gs
de ate11ção (p. ex., clínicas ginecológicas) que 11ão aque-
les específicos para adição.
• inadequada capacitação e treinamento de profissionais
da rede de atenção básica de saúde para detectar pre-
coce1nente casos de 1nulheres con1 problen1as relacio-
nados ao tiso de drogas.
O NDTMS (National Drug Treatme11t Monitoring
System) britânico, em qt1atro anos de ir1ter,,enção (2005 a
2009) for11eceu uma riqueza de dados qt1e pern1itiu oll1ar
ate11tan1e11te a difere11ça de gêneros na dependência quí-
n1ica e compreender o que poderia ser descoberto sobre o
perfil das mulheres usuárias de drogas e destacar todas as
tendências em seu tratamento. Os dados brasileiros sobre
o perfil das 1null1eres e1n tratamento para uso de substân-
cias psicoativas, em geral, são de amostras selecionadas,
e não refleten1 o panorama 11acional, não podendo ser
generalizados 110 território nacional.
Idade de mulheres e homens com acesso ao tratamento em 2008-09
35%
30%
25%
20%
15%
10%
5%
0% 18-24 25-29 30-34 35-39
FIGURA 12.1 - Idade de mulheres e homens que acessam tratamento para dependência química na Inglaterra (2008 a 2009).
Fonte. Adaptada de NTA, 2010.
118
O número de mulheres en1 tratame11to medicamentoso
para dependê11cia de heroína 11a Inglaterra tem per111a11eci-
do está,,el ao longo nos últimos anos; as n1ulheres so1nam
en1 torno de 25% da popt1laçào adulta total de tratan1e11to
110s t'.iltimos cinco anos. A n1aioria das 111ull1eres que ini-
ciam o trata111ento naquele país é de rnàes, sendo que 61 %
tên1 cria11ças, e n1etade dessas vi,,e co111 st1as crianças. Os
dados indicam qt1e qt1en1 ten1 filhos tê1n, geral1ne11te, r11e-
lhores resultados no tratan1e11to do que aquelas que não os
tên1. En1 geral, os dados britânicos revela111 un1a tendência
mundial, de acordo com a qual as n1ulheres começa1n a
usar drogas e111 idade n1ais a,,a11çada que os ho111ens, co1110
ilustra a Figt1ra 12.1. A Figt1ra 12.2 ilt1stra as principais
drogas de escolha que 111otivan1 a bt1sca por trata111e11to
e11tre as n1ulheres no território inglês. Fi11aln1ente, a Figura
12.3 ilt1stra o stat1As parental e de ct1idados dos filhos das
111ull1eres qt1e estão e1n tratamento 11a Inglaterra.
Dados prelimi11ares do estt1do que te111 a,,aliac.lo o
perfil das 1nulheres co1n trar1stor11os relacio11ados ao t1s0
de substâncias psicoativas que interna111 na e11fermaria de
depe11dê11cia química da Uniad (Unidade de Pesqt1isa em
Álcool e Drogas) da Unifesp (U11i,,ersidade Federal de São
Pat1lo) durante o período de n1arço de 2009 a fevereiro de
2010 mostra1n qt1e, de un1a a111ostra de n = 43 1nulheres
com n1édia de idade de 35 anos, 53% etnia branca, 22%
com E11sino Fundame11tal I11con1pleto, 63% solteiras, 53%
desempregadas, 55% moram co1n a fa111ília, 419-"o católicas,
37% dependentes de cocaína e crack, 55% apresenta1n
depe11dência leve de álcool, 42°10 grau de dependência
Feminino
Masculino
40+
-
 Capítulo 12 - Particularidades da dependência de drogas ilícitas na mulher

MULHERES QUE INICIARAM O TRATAMENTO POR MULHERES QUE INICIARAM O TRATAMENTO POR
SUBSTÂNCIA 2005-06 A 2008-09 SUBSTÂNCIA 2008-09

45%
40% Somc:ntc opl:tccos

35%
•
25% 31%
20°/c,
15%

10% Cocaln•

Anfetaminas
5% Outro

0% 2006-07 2008-09
2005-06 2007-08

FIGURA 12.2 - Tendência da droga de escolha que motiva busca de tratamento na Inglaterra.
Fonte Adaptada de NTA, 2010

STATUS PARENTAL DE MULHERES QUE INICIARAM O STATUS DE ACOLHIMENTO DE CRIANÇAS DE MULHERES QUE
TRATAMENTO DE DROGAS 2008-09 INICIARAM O TRATAMENTO E SÃO lv1ÃES 2008-09

61%

FIGURA 12.3 - Status parental e de cuidados da prole das mulheres nglesas em tratamento para dependência química.
Fonte: Adaptada de NTA, 2010.

muito baixa de tabaco, 32°10 apre..,e11tara111 111,·el subs-
tancial de proble111as relacior1ados ao LISO de drogas. 90,º
com história de abl1so, 5°10 com l1istória de aborto, 65°0,
e11contrava111-se 110 estágio de co11te111plação.
Nessa pesql1isa, tora111 usados qt1estio11ario estrt1tt1rac.io
e instrt1111entos pac.ironizados con10 o SADI) (Short Alco-
hol Depe11c.ie11ce data), Fargestrõ11 (a, alia depe11dê11cia de
11icoti11a). DAS r (Drt1g Abuse Screc11i11g test) e URICA
( c.:,11versit;• o_f Rl1ode Isln11d Cl1n11ge Assess111e11t Scale) - a,·a
lia o grat1 de 111otivação segundo os estágios de n1t1da11ça.
As ,·tilnerabilidades sociofa111iliares presentes en1 111L1-
lheres depenc.ie11tes quín1icas faze111 desse grt1po t1111a
poptilação-al,·o de especial interesse em tratan1e11tos
especializados.

119
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
O uso de substâncias psicoati\ as entre as 1nulheres têm
1
di,,ersas caracter1sticas particulares ao gênero que englo-
ba1n desde os aspectos etiológicos e dese11cadeantes até a
progressão da doença e den1andas psicológicas distintas
quando comparadas aos hornens. N1ulheres usuárias de
drogas ilícitas são mais prováveis de aprese11tare111 L11na
fan1ília de origem mais disfuncional e falta de modelos
pare11tais identificatórios adequados do que seus con1-
panheiros hon1ens em tratamento. Uma pobre interação
con1 os filhos pode ser Lima fonte significati,'a de estresse,
o qual, por sua vez, pode interferir negativan1e11te em
melhores desfechos no tratamento. Daí a justificati\ a da 1
necessidade de estratégias terapêt1ticas direcionadas ex-
clusiva1nente para esse pt'.1blico.
\'ários estudos têm si11alizado que programas de tra-
tan1e11to para dependê11cia quín1ica que foran1 espccial-
me11te desenhados 1-1ara atender u1na de111a11da fe111ini11a
co111 st1as necessidades únicas demonstran1 melhores re-
sultados, unia \ ez que trabalhan1 dimint1i11do as barreiras
1
habitualn1e11te c11contradas nos serviços mistos.
Gree11field e cols. (2007) co11dL1ziram u111a extensa pes-
quisa a fin1 de examinar as características associadas aos
resultados dos tratame11tos para depe11dência quín1ica e1n
1nulheres. Para tanto, realizaram t1111a re\ isão da literatura
1
de língL1a inglesa de artigos publicados e11tre 1975 e 2005,
por 111eio do Medli11e e PsycINFO, e encontraram 280
artigos rele\ antes. Apenas 11,8% desses estudos foram
1
e11saios clínicos randomizados. A convergência de e\'i-
dências sugere que as n1ulheres com transtor,10s por uso
de substâncias psicoativas são menos pro,•á, eis dura11te a
1 exper1enc1as nac1ona1s.
vida de entraren1 em tratamento em con11-1aração co1n os
set1s pares do gênero 111asculino. Un1a vez em trata111ento,
poré111, o gênero não é um preditor significativo de ade-
são. Não parece existirem preditores específicos influe11-
ciando os resultados 110 tratamento quanto ao gênero; 110
enta11to, características individuais e os diferentes tipos de
abordagens dt1rante o tratamento podem afetar diferente-
1nente os resultados por gênero.
As principais reco1ne11dações dos estL1dos a,•aliados
para progran1a de tratamento de depe11dê11cia de drogas
para 111ulheres serem be1n-sucedidos são:
• Un1 dos pri11cipais pontos do tratame11to de 1nulheres
co1n uso abL1sivo ot1 dependê11cia de drogas é a detec-
ção precoce. Quanto antes o tratamento for iniciado,
n1aiores as chances de 1nelhores desfechos.
• Os programas exclusivamente de mulheres, tanto em
regime de inter11ação como ambulatorial, tendem a ter
melhores desfechos. No último, pode haver a possibili-
dade de determinados dias da semana serem dedicados
exclusivan1ente para as mulheres freque11tarem o serviço.
Grupos compostos ape11as por 111ulheres poden1 ser 1nais
atrativos, pri11cipalmer1te 110 caso de vitin1as de violê11cia.
120
• Qua11to n1ais específico e o de-;e11ho do prograina
para o público femi11ino, 111ell1ores são os rest1ltados.
Prefere11cial111ente, de,,e l1aver u111 projeto terapêutico
perso11alizado, o qL1al pode i11cluir: expressão corpo-
ral, trabalhar i11te11si,·ar11e11te sentin1entos e de111a11das
especificas dessa popLilação, tais con10 as ten1àticas de
filhos, cLdpa, exigências estéticas, gestação, violê11cia
do1T1éstica, abuso sexual, prostituição fe111inina, estig-
n1as, passi,·idade, aL1toesti111a, alé111 de ofici11as de auto-
ct1idado com cabeleireiro, ofici11as de culi11aria e da11ça.
• Inclt1ir a participação dos filhos dt1rante o tratan1e11to.
Essa participação pode ser desde a visita de filhos n1e-
nores co111 ati\·idades tiesenvolvidas para a i11teração
de 1nãe e filhos até regi111es i11te11si,·os qL1e 11ão afastam
os filhos da n1ãe e pern11ten1 que estes seja111 cuidados
de forma co11comitante. Inter11acio11al111ente, algu11s
ser\·iços conhecidos, como, por exen1plo, o Pueblo
Dei Nlar Fan1ily Reco,·ery Con1111unity, 110s Estados
Unidos, i11corpora1n essa filosofia de tratan1ento para
fan1ílias, ~1rincipaln1e11te n1ães adietas e seus filhos.
Nesse local, um amplo conjunto de serviços é oferecido
por ,,árias organizações sem fins lucrativos e agências
do go,,erno co1n o objetivo de pron10,,er aos partici-
pa11tes o desen,·ol,·i111e11to de l1abilidades 11ecessárias
para permanecerem sóbrios e co11tribuir para a socie-
dade em funcio11a1ne11to co1110 adultos prodL1ti,·os. Os
serviços inclL1en1 os r11ais ,·ariados recursos, que ,,ão
desde a alfabetização, edt1cação parental, creche, tuto-
ria após a escola, progran1as recreativos, doze passos
011 site e grupos de prevenção de recaída. No Brasil, há
11otícias de poucos programas qt1e incluen1 a participa-
ção dos filhos, e raríssi111as são as publicações dessas
. ... . . .
• I11cluir cuidados pré-natais, cuidados gi11ecológicos e
pre, e11ção ao HIV As mull1eres grá,,idas devem ter prio-
1
ridade no atendimento, de preferêr1cia vinculando o tra-
tamento ao aco1npanhan1ento obstétrico e 11utricional,
para que se obte11ha u111 melhor desfecho da gestação.
• Abordar em \VOrkshops ou terapias de grttpo questões
do t111i, erso fe111inino. ·remas como sexualidade, con-
1
tracepção, aborto, cuidados de beleza, padrões estéti-
cos, carreira e filhos, são algu11s dos temas de i11teresse.
• Atenção à sat'.1de mental, e não somente a dependência
quí111ica, bt1sca11do o diag11óstico e tratan1e11to adequa-
dos das co1norbidades psiquiátricas. Con10 já abor-
dado neste capítulo, n1ulheres são 111ais vt1lnerá,·eis a
apresentarem comorbidades ao uso de substâncias.
• Un1a equipe (staff) predon1inante111ente fen1inina, u1na
,·ez que essa estratégia tende a facilitar a identificação
positi,'a por 111eio dos cl1amados .female role rr1odels.
• Incluir suporte social e jurídico, como ate11ção a cre-
ches e transporte.
• Programas abrangentes, de for1na que o trata111ento
inclua aconselhame11to, educação e orie11tação, alén1 de
intervenções psicossociais e far1nacológicas.
 Capítulo 12 - Particularidades da dependência de drogas ilícitas na mulher
• Envolvin1e11to de líderes con1t111itários e de pares
ou se111elha11tes, especial111ente para populações de
difícil acesso, co1110 111ostra, por exe111plo, o estudo
conduzido por Deeri11g e cols. (201 O), que a11alisou os
deter111inantes da utilização de u111 progra111a de busca
ati\'a (outreac/1 ivork) cha111ado wlAP (Nlobile Access
Project) en1 t1n1a a111ostra de 242 profissionais do sexo
fe111i11ino qt1e tan1bén1 t1sava1n drogas e111 ur11a região
urbana do Ca11adá dura11te 18 111eses (2006 a 2008). Os
resultados apontan1 que a aproxi111açào dos pares 11a
abordagem n1oti\·ou a l1usca de trata111ento.
• Os progra111as de\'em considerar as difere11ças cultt1-
rais do local 011de estão inseridos. É i111portante qt1e
exista un1a co1npetência cultt1ral para co111pree11der
as partict1laridades e heteroge11eidades de11tro de cada
u1na das comu11idades en\'Ol\·idas co111 tiso, abtiso e
dependê11cia de drogas. Reco11hecer ~etis íco11es, seus
festivais, suas crenças e saber difere11ciar, por exe111plo,
que e11tre as 111ulheres do sul da Ásia existe111 difere11ças
entre ser bangladeshis, indiano e paqt1ista11ês, pode fa-
zer a diferença. O qt1e pode ser efetivo para t1111 grupo,
pode não ft1ncio11ar para ot1tro. Progra111as desti 11a(ios
a atender esse público de\·e1n agir e111 11Í\'el local, tra-
ball1ando, sobrett1do, co111 adaptação e ílexil1ilidade.
Além dessa act1ltt1raçào, a facilitação do idion1a con1
a participação de 1ne111bros da co111t1nidade l1ilíngt1es
certa1ne11te estreita as relações e tende a di111i11uir bar-
reiras e desco11fianças.
• Mulheres usuárias de drogas precisa111 de progran1as
e téc11icas específicas de tratan1e11to e pre\·e11ção para
reduzir o risco de HI\' / IST.
-
CONSIDERAÇOES FINAIS
O co11sun10 de st1bstâ11cias psicoativas e11tre as n1tdhe-
res é cresce11te, pri11cipaln1ente e11tre as adolesce11tes. As
mulheres são n1ais \ttlneráveis aos efeitos das st1bstâncias,
o que tor11a a pre\'e11ção e o trata111ento especializado de
extren1a i1nportâ11cia. Há un1a 11ecessi(iade ta111bé111 de de-
senvolver e testar tratan1e11tos eficazes 11ara st1bgrt1~1os
específicos, co1110 111ull1eres idosas co111 tra11stc)r11os JJOr
uso de substâ11cias, be.m co1110 aqueles con1 coocorrê11cia
de uso de st1bstâ11cias e tra11stor11os psiquiatricos, con10
transtornos alime11tares.
Futuras pesquisas sobre eficacia e custo-efeti,·i(iade lie
tratame11to gênero-especifico ,·ersi,s tratan1e11to-~)adrão
poderia1n fornecer respostas 111ais asserti\·as para a estrt1-
turação de ser\·iços para esse publico.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Ashley• OS, \larsden \!E, Brad f\[. F- tlect1\·eness of \ubstance
Abuse Treatn1ent Progran1n1ing for \\'on1en: .·\ Rev1e,, ...\111 l l)rug
Alcohol Abuse. 2003;29( l ): l 9-53.
Bennett L. O'Bríen. Ellects of Coordinated )ervice~ for l)rug- ...
Abus1ng \\'on1en \\'ho ..\re \'ictn1es of Intin1at1. Partner \'iolence.
Violence Against \\'0111en. 2007; 14(-l) 395-4 l 1.
Bessa, ~1A, i\lilsushiro SS. Chalen1 E, Barros \tf C~1, Guinsburg
R, Laranjeira R. Correlates of Substance Use During adolescent
pregnancy in São Paulo. Brazil. Re\' Bras Psiquiatr. 20 l 0;32( 1):66-9.
B!OG da Dependência Quin1ica. Perigo para elas. Dispon1,·el en1:
<htti.~:/ /,, ,,.\,.uniad.org.br/index.php?opt ion=com_content&vic,,· =
article&id=474 I :perigo-para elas&catid=29:dependencia-qu1111ica-
noth:.ia~&lte111id=94'>. ,\ces:>o em: 06 de seten1bro de 2010.
Bradv K 1 & Back ~[. \\'on1en 111 add1ction. ln: Galanter ~1 & Kleber
Hl). Textbook of Susbtance Abuse Treatn1e11t. \\'ashington, DC:
An1crican Psych1atric Publishíng, Inc.; 2008. p. 555-64.
Bungay \·, Johnson JL, \·arcoe C, Boyd S. \\'on1en's health and use of
.
crack cocaine in context. Structural and 'evervdav' \'iolence. Inter-
nat1onal Journal oi Drug Policv. 2010;2 l :32 l -9.
Costa '.\lC;\1, Figueiredo :\1C. Cazenave SOS. Ayahuasca: unia abor-
dagen1 toxicológica do uso r1tualistico. Re\' psiquiatr clín. (online].
2005;32( 6 ):31 O· 8.
Deering 1'.'t\, Kerr ·r, Tyndall t\[\\1, ~1ontaner JS, Gibson K, Irons L
el ai. A. peer led n1obtle outreach progran1 and increased utihzation
of detoxification and residential drug treatment an1ong fen1ale sex
"orkers ,vho use drugs in a Canadian setting. Drug Alcohol De-
pend. 2011 Jan l; l l 3( l ):46-54. Epub 20 l O Aug 21.
l)iehl A, Cordeiro DC, Laranjeira R. Organização de ser\'iços de
tratan1ento da Dependência Qu1n1ica. In:. Diehl A, Cordeiro DC,
Laranjeira R. Dependência Qu1n1ica: Pre\'enção. ·rratan1ento e
Políticas PúbliLas. Porto Alegre: Art111ed; 2011. p. 507-18.
Eiro,1 Orosa I--J, \'erthe1n C, Kuhn S. Linden1ann C, Karo1,,· .A., Haas-
en C, llein1er ). ln1plicalion of gender differences in heroin-assisled
trealn1ent: results fron1 the Gern1an randon1ized controlled triai.
1\111 J A<ld1ct. 2010 Jul-Aug;l9(-!):3l2-8.
Fergunsson l).\l, Hor"·ood JL, 1\orlhstonc K. i\laternal use of can
nabi<; and preganancy outco1ne.Internatio11al Journal of Obstetrics
and G) naecolog}- 2002; 109:2 l 7.
Golder S. Logan TK. I ifetin1e \ 7ictin1ization and Psychilogical Dis-
tress: Cluster Profiles of Out of Treatment Drug-ivolved 'vVon1en.
\ iolence and \'1ctn1is. 2010;25(1):62-83.
Ciollub EL. Ar111strong K, Boney T, ~1ercer D. Chhatre S, I--1ore D el
ai. Correlates of fr1chon1onas PreYalence An1ong Street-Recruited,
Drug-Ls1ng \\'on1en Enrolled in a Randorn1zed Triai. Subst Use
;\lisuse. 20 l O1\o\';45( 13 ):2203-20. [Epub 20 l O Nlay l 9.]
Greenficld SI-, Back SF. La\,·son K, Brady• KT. Substance abuse 1n
,,·0111en. Psychiatr Clin "\orth An1. 2010 Jun;33(2):339-55.
'
Greenfield SF, Brooks AJ, Gordon S;\l, Grcen CA. Kropp F, ;\.lcHugh
R.K el ai. Substance abuse treatment entr,, •
retent1on, and outco1ne in
,,·0111en: a revie\,· of the literature. Drug Alcohol l)epend. 2007 Jan
5;86( 1): 1-21. Fpub 2006 Jun 8.
Hern,ann 1'. . Hieck H. \\'ir Kinder Yon1 Bahnhof Zoo. Stern; 1978.
tiochgraf PB. Brasiliano S. '.\tulheres e Substâncias PsicoatiYas. ln;
Siebel SD. Dependência de Drogas. 2ª edição. São Paulo: Editora
:\theneu; 2010. p. 1024-41.
Kandall ~R. \ \'0111en and Drug ..\dd1ction: A Historical Perspecti\'e.
Journal of Add1ctive Diseases. 2010:29: 117-26.
Kunis ~ l. Gilbert L, \\'hvte-l-tert: A. ;\ leissner P, Zacharv• \ 1.
•
\ubstance .\buse Treatn1ent staff perceptions of 1nti111ate par-
ter , ic ti111ization ,.\111ong fen1ale clients. J PsychoatiYe Drugs.
2007;39(3):251- '·
;\larinho JAC. Santos AE. Diehl A, Rodrigues t\1R, Ferreira '-il,
Fa,·aro CJ et ai. Perfil de n1ulheres dependentes qu1n1icas internadas
en1 un1a enfern1aria pública. Póster apresenta<lo no XX\'Ill CBP
(C.:ongresso Brasileiro de Psiquiatria Ida ABP (Associação Brasileira
de Psiquiatria). Fortaleza. CE, 27 de outubro de 201 O.
121
 Diagnóstico e tratamento
da dependência de álcool
no gênero feminino
Patricia Brunfentrinker Hochgraf
Sílvia Brasiliano
"Torna, pois, n1uito cuidado; não bebas dora\•ante 11e1n
vinho, nen1 bebida forte, e não comas coisa alguma impu-
ra, porque vais conceber e dar à luz um filho'~ Embora já
se encontrem referências às especificidades femininas em
relação ao consun10 de álcool 110 Antigo Testamento, foi
só en1 2007 que o NIDA (US National Institute on Drug
Abuse) declarou que os estudos sobre abuso de substância
deveriam rotineiramente incluir questões de gêner0. 2"1
Mais ainda, a despeito das claras evidências do au-
mento das taxas de prevalência do alcoolismo feminino e
da diminuição da razão homem:n1ulher, principalmente
nas populações mais jovens,' durante muitas décadas
observol1-se a exclusão delas na maioria das pesquisas
sobre dependência de substâ11cias psicoati\•as, bem como
a relativa baLxa quantidade de artigos sobre suas particl1-
laridades e necessidades. 5 A principal consequência dessa
escassez de dados foi que, até bem pouco tempo atrás, o
masculino persistiu como norma para an1bos os sexos,
o que, em últi1na instância, significou que as n1ulheres
foram tratadas em programas desen\•olvidos por homens,
específicos para as características n1asculinas e en1 con-
junto com eles.r. ·11
Outro resL1ltado que també1n pode ser atribt1ído a esse
cenário de falta de conhecin1e11to foi a manutenção do
estign1a e do preconceito contra as mulheres alcoólatras.
Embora possa ser dito que a discriminação atinge os de-
pendentes sem relação con1 o gê11ero, ela é sen1pre mais
severa com as n1ulheres, constituindo u1na das principais
barreiras de acesso ao tratamento.(,.- <J
É fato que, entre os alcoólatras, as mulheres buscan1
me11os tratamento que os homens. Gn1 trabalho ame-
rica110 \'erificou que, no mesmo per1odo, para cada 2,3
homens havia para 1 n1ulher em serviços de trata111ento,
ha\·ia 1,9 ho1ne1n alcoolistas para 1 mulher e 1,5 home111
depe11dente de OL1tras drogas para 1 n1ulher na população
geral. 11 Se esse resultado confirma a dificuldade fen1ini11a,
o qt1e ainda 11ão é claro são as razões que leva1n algu111as
mulheres a buscarem tratar11e11to e outras não. Int'.1n1eros
dados têm sido observados em pesquisas, n1as o que
parece ficar cada vez mais evidente é qt1e o acesso ao
tralarnento entre elas 11ão te1n uma resposta simples, pois
o que estaria i111plicado seria um complexo arranjo de
inún1eros fatores, \'ariá\ el para cada pacie11te. 1
1
Pretorius, Naidoo e Reddy (2009) 6 dividcrn as barreiras
que dificultam o acesso das n1ul11eres alcoolistas no trata-
mento em internas, externas e estruturais.
Entre as internas, esses autores apontam a depressão,
os problemas rnédicos relacio11ados ao alcoolismo e os
conflitos com o cornpanheiro e com os filhos, principal-
n1e11te as crianças. 6
Embora os critérios diagnósticos sejan1 iguais para ho
mens e mulheres e te11han1 sido desenvolvidos para facili-
tar o diagnóstico precoce e, portanto, n1elhorar o prognós-
tico, ~ entre as n1ulheres isso ainda não acontece adeqt1a-
damente. Na realidade, o que costuma ocorrer é u111a
son1atória de dificuldades. Pacie11tes en\'ergonhadas, qt1e
procuram ajuda indiretamente, isto é, com <.Jueixas \1agas
sobre sua saúde física e/ou psíquica, geraln1ente com mé-
dicos não especializados e con1 pouco trei11an1ento, que
acabam não fazendo o diagnóstico. Diante dos sintonias
de insônia, ner\'Osisn10 ou ansiedade, n1t1itas vezes e con1
mais frequência que entre os homens, são prescritos às
n1ulheres n1edican1entos psicoativos, o qt1e geralmente
agra\·a o qt1adro. De qualqt1er forrna, 11ão reconhecer
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
o alcoolismo reforça a relutância da pacie11te e111 aceitar
o seu problema, o que, somado ao estigma, pode fa,·o-
recer seus mecanisn1os de negação, adiando ainda mais
a busca de ajuda. No entanto, nas raras ocasiões en1 qt1e
o diagnóstico é feito, a mt1lher é encami11hada a serviços
de atendimento ao dependente de substâncias psicoativas
mistos quanto ao sexo, em que a predon1inância de ho-
mens, e de suas necessidades diminui sua per111anência e
aume11ta a possibilidade de recaída.(,·
Entre os fatores externos que dificultan1 o acesso ao
tratan1e11to, destacam-se os conflitos interpessoais, como
a oposição de familiares, o estign1a social e as preoct1-
pações econômicas. A oposição dos familiares, princi-
paln1e11te do con1pa11heiro, ao tratarnento, que pode ter
como consequência o rompimento da relação, tem sido
visto com um dos n1ais importantes custos sociais do
alcoolismo feminino." En1 relação às preocupações eco-
nôn1icas, destacam-se a falta de creches onde as mulheres
possa111 deixar seus filhos enquanto se tratam e as dificul-
dades com transporte. ,.i,.i i
Certamente, a barreira estrutural 111ais complexa te111
sido a carência de progra1nas sensí,,eis às necessidades
do gê11ero feminino.-'·6 Outras barreiras são econômicas,
como a falta de cobertura dos planos de saúde para o
trata1ne11to do alcoolis1no, que se alia no caso das mulhe-
res à gra11de porcentagem de dependência financeira do
companheiro. 3·6
É in1portante ressaltar que as pesqt1isas epide1nioló-
gicas n1ostram que as mulheres estão bebendo cada \1ez
1nais e começando a fazê-lo cada vez mais cedo, enquanto
as taxas masculinas se mantên1 relativan1ente está\'eis ou
apontam ligeira queda. 14 De outro modo, parece bem es-
tabelecido que o i11ício precoce do co11st1mo de álcool se
correlaciona positivamente com rnaior vulnerabilidade à
dependência. ·1
Já no mais recente e importante levantamento epi-
demiológico brasileiro, conduzido em 108 cidades com
mais de 200.000 habitantes, Carlini e cols. (2006) ' 5 encon-
traram uma prevalê11cia de 12,3% depende11tes de álcool,
se11do 19,5% home11s e 6,9% n1ulheres (com uma razão
homem:n1ulher de 2,8). Poucos anos antes, em estudo
epide1niológico conduzido pelo mesmo centro, a propor-
ção foi de 17,1 % para os l1on1ens e 5,7°10 para as mulheres
(com uma razão homem:rnulher de 3). t- É importante
ressaltar que, no estudo mais recente, a prevalência de
mulheres alcoólatras na faixa de 12 a 17 anos foi de 6%
(com uma razão homem:mulher de 1,2); já na faixa de 18
a 24 anos, foi de 12,l 010 (com un1a razão homem:mulher
de 2,3); na de 25 a 34 a11os, foi de 7,7°/o (com un1a razão
homem:n1ulher de 3); e, finalmente, a prevalência entre as
mulheres acima de 35 anos foi de 5,4% (com uma razão
homern:mulher de 3,2), confirmando a tendência global
citada anteriormente. ~
Esse aumento da prevalência do alcoolismo entre 1nu-
ll1eres tem origem em uma complexa rede de fatores que
124
inclui questões sociais, arnbie11tais, fisiológicas, ge11éticas
e neurobiológicas. ~ -
En1 relação às questões ge11éticas, é i11teressa11te obser-
,,ar que os estudos i11iciais eran1 confusos e n1etodologí-
ca1nente díspares, aponta11do u111a inflt1ência 111aior para
os hon1e11s do que para as 1nulheres. Já 11as pesquisas
mais rece11tes e co11troladas, os resultados n1ostram un1a
influência genética de 50 a 60Qo, sem difere11ça entre os
sexos. , s Essa diferença so foi \·erificada no inicio do con-
sun10 pesado de álcool, qua11do parece que a influência
dos fatores ambientais contribuiria mais para a e\ oluçào
1
para a dependência do que dos fatores hereditários, e isso
ocorreria 1norn1ente con1 os l101nens. A exceção seria o
inicio extreman1ente precoce, antes dos 13 a110s, que pa-
rece sofrer n1ais influência hereditária. s
Embora vários fatores biológicos (p. ex., risco genético)
e psicossociais (p. ex., características de perso11alidade)
impacten1 igt1al111e11te hon1ens e mulheres alcoólatras,
outros fatores, como algu11s neurotransn1issores, parece111
contribuir para as diferenças entre os sexos. I-:studos 11eu-
robiológicos apontam que o sistema dopa1ni11érgico 111e-
solímbico está implicado nos comportan1entos aditivos.
Difere11ças na densidade dos receptores dopan1inergicos
são encontradas entre os sexos en1 que hor1nô11ios esteroi-
des gonadais poderiam ter um papel. Sistemas inibitórios
GABAérgicos e siste111as estimulatórios gluta1ninergicos
também atuariam como neuromoduladores, e diferenças
entre seus receptores específicos foram ide11tificadas entre
homens e mulheres (particularmente receptores GABA e
NMDA). 19 De qualquer forn1a, a pesquisa de mecanismos
neurobiológicos focando as difere11ças sexuais no alcoo-
lismo em especial e 11as farmacodependências en1 geral,
apesar de ainda incipie11te, pode ajudar a e11te11der e a
tornar os tratamentos n1ais efetivos nessa área.
As diferenças entre os gêneros estão presentes em todas
as fases da dependência: i11iciação, escalada de t1so, e,1olu-
ção da dependência e recaída após abstinência.
No que se refere à motivação para o início do uso
de álcool, as n1t1lheres costun1am apontar a ocorrência de
e,·entos vitais significativos, como, por exe111plo, sepa-
ração ou rnorte do cônjuge, enqt1anto os l1on1e11s geral-
mente não apo11tam un1 desencadea11te especial.~ Esse
resultado, contudo, não é consensual, já que um estudo
americano recente com 2.524 adultos, dos quais 5890 eram
mulheres, não enco11trou diferenças entre os gêneros no
quesito e\rentos vitais como desencadeantes. 111
Considerando ot1tros fatores de risco para o início do
uso de álcool, os homens, e1n geral, são levados pelos
amigos, e as mulheres, pelos co111panheiros. Os fatores
de risco para o alcoolismo fen1inino incluen1 parceiros
com problemas con1 álcool e violência física e sext1al nas
relações conjugais. 11
Um trabalho brasileiro recente observou, co11sidera11-
do un1 dos aspectos con1portan1entais do alcoolisrno, que
a transmissão transgeracional da violência intrafamiliar
 Capítulo 13 - Diagnóstico e tratamento da dependência de álcool no gênero fem inino
em 111ulheres alcoolistas parece tan1bém se dar pelo lado
fe111inino, sendo que está violência é significativan1ente
maior que nas fan1ílias que não abusam de álcool. É
i11teressa11te notar que as mulheres alcoolistas aparecem
tanto como víti111as qua11to con10 perpetradoras dessa
violê11cia. Parece que as mulheres aprende111 co111 suas
n1ães a lidar co111 os problemas diários utilizando o álcool.
Essa pesquisa conclui que as fan1ílias alcoolistas são 111ais
disfuncionais que as famílias de 111ulheres 11ão alcoolistas
em vários aspectos, e que esses padrões disfL1ncio11ais pa-
recen1 ser passados de geração para geração. -
É ben1 estabelecido 11a literatura que as 111ulheres co-
meçam a L1sar álcool mais tardiamente que os l1ome11s,
poré111, chega111 ao trata111ento con1 a 111esn1a idade e não
rara111ente con1 n1aior gravidade, fenômeno conhecido
como telescopi,.,g effect, ou progressão mais rápida do al-
coolismo. s Porén1, esse fato parece ocorrer na população
clí11ica, já que na população geral as n1ulheres começan1 a
beber mais tarde que os home11s, n1as nem de111oran1 me-
nos para tornarer11-5e depe11dentes, 11em chegan1 antes ao
trata111ento. Esse poderia ser um dos fatores que explicam
as diferenças entre os sexos no acesso ao trata111e11to. 1 ·
O te111po de transição entre o i11ício de consurno de
álcool e a depe11dê11cia ven1 din1i11uindo e11tre os 111ais
jovens, ocorre11do u111a convergê11cia entre os sexos. Esse
fato pode ser atribuído às mudanças sociais en1 relação ao
con1portan1ento fc111inino, •~ que incluen1 maior aceitação
social do consumo de álcool por 111ulheres, possibilidade
de elas saírem sozi11has para beber e tolerância 111aior à
en1briaguez das adolescentes.
Existem importa11tes diferenças de gênero nas respostas
fisiológicas ao álcool. Como a n1ulher tem n1enos água
corpórea que L1n1 homem de tan1anho con1parável, inge-
rindo a n1esma qua11tidade de álcool que ele, ela ati11ge uma
alcoolen1ia n1aior. -- -' Contribui para esse efeito, também,
o fato de que, na mulher, a razão entre o tecido gorduroso e
magro é n1aior, e a distribuição do seu ,,olun1e é 111enor em
relação ao volun1e de água corpórea total. A maior absorção
do álcool pela 111ulher pode ser de,•ida, ainda, aos 11íveis
séricos n1enores 11as n1ulheres que 110s hon1e11s da enzima
ADH (álcool-desidrogenase), que é responsa,·el pelo 111eta-
bolisn10 de quantidades substanciais de álcool a11tes qL1e ele
e11tre no sisten1a circulatório. , .~~ Sob condições normais,
con1parati\•an1e11te aos homens, as mulheres n1etabolizam
aproxi111adan1ente somente 1/4 da quantidade de alcool
ingerida.~·- 2·;., Adicionalmente, t1L1tuações horn1onais, sejam
nos níveis do horn1ônio go11adal, sejam relacio11adas ao
ciclo menstrual, parecem també111 afetar a taxa de n1etabo-
lização do álcool. 1i
A associação e11tre o uso de álcool e as dist"t1nções
sexuais, e111bora largamente conhecida para os hon1ens,
não é totalmente clara para as n1Ltlheres depende11tes. En-
quanto para eles o alcoolismo está associado à i111potê11cia
e à dirninuição do interesse sexual, para elas essa relação
é con1plexa e int1L1enciada por mt'.1ltiplas \'ariá,·eis indi-
viduais. Essas variáveis incluem expectativas e crenças a
respeito da associação de álcool com a ati,,idade sexual,
a sensação de que o álcool diminui eventuais traumas e
depressão e in1agi11ar que o álcool pode n1elhorar as dis-
funções sexuais e os proble111as de relacionan1ento com o
parceiro, entre outras. 24
Todos esses fenômenos contribuem para explicar por-
que as mulheres desenvolvem complicações clínicas (cir-
rose hepática, pancreatite, cardiopatias, neuropatias, entre
outras) decorrentes do uso de álcool mais precoceme11te
e de forn1a n1ais gra\·e que os homens, implicando un1a
morbidade de 1,5 a 2 vezes maior entre elas.s· 1'
Considera11do a identidade sexual, parece haver uma
vulnerabilidade geral que poderia aumentar o risco de
desen, olver problemas ligados ao álcool associada ao
1
papel feminino tradicional. Esse papel englobaria baixa
capacidade de liderança, competitividade, assertividade
e independência. Em geral, quando esses fatores estão
presentes, sua conotação ainda é masculina. Nesse senti-
do, uma hipótese explicati, a é que essas n1ulheres seriam
1
mais vulnerà\'eis às pressões de grupo ou de pares, dife-
rente111ente daquelas que possuen1 algumas das caracte-
rísticas citadas.· '
Alguns autores tentara111 identificar alguns subtipos de
alcoólatras e ainda correlacio11á-los com o sexo. Os mais
co11hecidos são os tipos I e II de Cloninger. O tipo II se
caracterizaria por ter início precoce, mais comorbidade
psiquiátrica especialn1ente com qLtadros antissociais e
curso mais se\'ero. O tipo I teria o perfil oposto. É des-
crito tan1bén1 que o tipo II seria mais geneticamente
inflL1enciado, e11quanto o tipo I teria mais influência do
ambiente. O tipo II seria 111ais frequente en1 l1omens, e o
tipo I, n1ais con1um nas n1ulheres. Contudo, embora, de
fato, os con1portan1entos antissociais apareçam bem mais
nos hon1e11s, outras características como a hereditarieda-
de não se confirmam. Nessa linha, alguns autores postu-
lam existir un1 terceiro tipo de alcoólatras, que não teria
I I • I
caracter1st1cas soc1opat1cas nen1 propr1as, nen1 paterna1s,
o • o •
mas mesmo assim teria uma apresentação mais grave e
poderia aparecer em mulheres. s
Como descrito anterior111e11te, o alcoolisn10 feminino
cresce 11a faixa de maior fertilidade. Embora existam i11ú-
111eras diferenças in1portantes e11tre home11s e mulheres
alcoólatras que de,•a1n ser levadas em consideração ao
se desenhare111 programas de pre,·enção e tratamento, a
questão do uso de álcool durante a gestação é, sem dúvida,
L1111a das 111ais delicadas. A complicação n1ais severa do
consumo de álcool durante a gestação e que constitui um
gra,·e problen1a no Brasil e no mundo é a SFA (síndro-
111e fetal pelo uso do álcool). Estima-se que 110s Estados
U11idos haja de 1 a 3 casos em 1.000 nativivos, e que essa
seja a terceira causa mais frequente de retardo n1e11tal en1
recém-nascidos. ' 3
De,•e-se ter em n1ente que o álcool é un1a substância
qLte atra,·essa rapidamente a barreira placentária e tam-
125
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
bé1n passa para o leite mater110. O feto e o rece1n-nascido
tên1 un1a dificuldade maior de se livraren1 do álcool, até
porque seLt fígado não está co1npleta1ne11te ainadurecido. 26
Há referê11cias desde a A11tiguidade à associação e11tre
alcoolisn10 materno e defeitos nos recé1n-nascidos. ~o
entanto, os si11ais e si11ton1as da SFA só são n1encio11ados
pela primeira vez por Le1noi11e, en1 1968, e só são cata-
logados enqua11to síndron1e por Jones, em 1973. Ainda
assim, até hoje, 1nesn10 com un1 considerá,,el a,,anço no
desen,·olvin1ento e ,,alidaçào dos critérios diag11ósticos
da SFA e para os distúrbios correlatos, i11ún1eras questões
permanecem não respondidas.~(,
O diag11óstico de SFA co111pleta não exige confirn1ação
da exposição ao álcool, diferenteme11te da SFA parcial.
Dentro dos qL1adros parciais, encontra1n-se os defeitos de
11ascin1e11to (defeitos físicos) ligados ao álcool (ARBDs) e
os distt.'trbios de neurodesen,,ol,,imento ligados ao álcool
(ARNDs). Todos esses diag11ósticos são agrupados hoje
sob a égide de DSFA (distúrbios do espectro da síndron1e
alcoólica fetal). O dano na criança ,,aria segundo o cha-
111ado QFT: qL1antidade de álcool consumida, frequência
de consumo e tin1i11g ou momento da idade gestacional
en1 que o álcool foi consL1n1ido. 2-
Grosso n1odo, a SAF co11siste en1 u1na combi11ação
qualquer dos seguir1tes cor11pone11tes: baixo peso para a
idade gestacional, malforn1ações na estrL1tura tàcial (fe11-
das palpebrais menores, ponte nasal baixa e filtro ausen-
te), defeitos 110 septo ventricular cardíaco, n1alfor1nações
das 1nãos e pés (especialn1ente sindactilia), além de retar-
do rnental que ,,aria de leve a moderado. Problen1as 110
co111portan1ento e aprendizado també1n poden1 persistir
pelo menos durante a i11fâ11cia. 2-
Con10 11ão há estudos para deter111i11ar doses seguras
de consumo alcoólico, pelos ób,1 ios limites éticos de
co11duzir tais i11vestigações, a reco111endação é 11ão beber
durante a gestação. Essa diretriz tem sido reforçada por
pesquisas que n1ostram que mesmo pequenas quanti-
dades de álcool (111enos que um dri11que por semana)
correlacionan1-se com proble1nas de saúde n1ental cli11ica-
111ente significativos, que parecem ser piores em n1eni11as
do que em meninos. Em L1n1 amplo estudo populacio11al
a111ericano, verificou-se que o consun10 ocasional de qua-
tro OLl menos dri11ques em um dia, mesmo na ausê11cia
de Ltso frequente de álcool, está associado co1n alto risco
de problen1as mentais - especialn1ente l1iperatividade e
desatenção - em meninas aos 2 anos de idade e e1n a111bos
os sexos e11tre 6 e 7 a11os. 'K
Adicionaln1ente, sabe-se que problemas mater11os de
saúde física, desnL1trição e suscetibilidade a infecções po-
dem ser transmitidas ao feto em desenvolvimento. 18
Deve-se le111brar que o cuidado com as gestantes
dependentes de álcool é complexo, difícil e exige um
preparo especial por parte dos agentes de saúde. Esses
profissionais devem estar conscientes das características
únicas, tanto psicológicas co1110 sociais, sen1 contar com
126
as ra111ificações éticas e legais desses co111portan1entos. Ao
le,·ar en1 consideração que a principal barreira de e11trada
110 tratame11to é o preco11ceito que sofre1n por parte de
toda a sociedade, de,,e-se in1agi11ar que, qua11do grávidas,
esse preconceito se n1ultiplica, tornando quase impossí,·el
u1n pedido de ajLtda. Esse pode ser un1 dos n1otivos pelos
quais elas rara111ente fazem acompa11han1ento pré-natal e,
quando o fazen1, em geral não relata1n espontanean1e11 -
te set1 problema con1 alcool. 26 Alé1n disso, a gestação é
t1n1 período facilitador de se11sibilizaçào ao tratame11to.
Se houver preparo por parte da equipe CLLidadora, é
exata1ne11te nessa fase qLte se consegue uma abstinê11cia
co111pleta e duradoura de todas as drogas, desejo da n1aior
parte das n1ães para não prejudicar o bebê e, assi111, tam-
bém, poder cuidar melhor (iele.
En1 últin10 lL1gar, con10 o uso de álcool 11a gravidez
co11stitui in1portante fonte de mobilização para o trata-
111e11to, o dese11vol,,imento de abordage11s adequadas para
a 1nãe e o bebê pode preve11ir futuros riscos de problemas
de saúde física e mental. 11. 2
Já é praticamente consensual que a co111orbidade co111
. ., . .
outros transtornos ps1qu1atr1cos costuma ser mais a regra
do qL1e a exceção entre os alcoólatras. Foi a partir de un1
amplo estudo an1erica110 na população geral que se perce-
beu uma alta taxa de comorbidade e11tre alcoólatras, sen-
do que esses apresenta,,am u1na probabilidade três vezes
maior de tere1n OL1tro transtorno psiquiátrico, comparati-
,,amente aos 11ão alcoólatras. 19 Embora a taxa varie entre
os diferentes estudos, esti111a-se que entre 1 a 3% da po-
pulação geral apresente comorbidade e11tre algun1 tipo de
tra11storno n1ental e un1 transtorno relacionado ao uso de
alcooL·'º Existen1 consideráveis diferenças entre os sexos,
tanto nas taxas co1no no tipo de tra11storno associado. Em
geral, as mulheres têm maior probabilidade de aprese11tar
transtornos depressivos e a11siosos, enqL1anto nos ho111er1s
o transtorno de personalidade antissocial é n1ais co1nL1m.
Outro estudo america110 aponta que as n1ulheres alcoo-
listas tên1 mais comorbidade que os homens alcoolistas
(65°/o das mL1lheres versus 44% dos hon1ens) e que as n1u-
lheres 11a popLilação geral (31 % das alcoolistas versits 5%
das outras mLtlheres). " Para 111ulheres ta11to dependentes
de álcool qua11to de outras drogas, OL1tras pesqt1isas, con1
maior di,,ersidade de diagnósticos do Eixo I, obser\'aran1,
tan1bém, em amostras populacionais e clínicas, altas
taxas de comorbidade co1n o transtor110 de estresse pós-
-traun1ático e com os transtornos alin1entares. 31
De qL1alquer forma, con10 a co1norbidade pode in-
tlt1enciar a apresentação, a evolLtção e o prognóstico das
mulheres depe11dentes no tratamento, o diagnóstico e a
abordagem adequada dos tra11stornos psiquiátricos co-
n1órbidos são fundamentais para garantir a efetividade da
i11tervenção terapêL1tica. 3.?
É bem estabelecido na literatura que as n1ulheres de-
pe11dentes obtêm 1naior benefício qua11do tratadas em
progran1as exclL1sivos para elas, já que são os que possibi-
 Capítulo 13 - D1agnóst1co e tratamento da dependência de álcool no gênero feminino
litam SL1a participação integral. ' 1 O n1esmo 11ão ocorreria
e111 trata111e11tos mistos, que, geraln1e11te, falha1n en1 res-
po11der às 11ecessidades femininas, pois os interesses dos
homens costu111an1 predo111inar, dificultando, ou 1nesn10
in1~1edi11do, a abordage111 das suas qL1estões particula-
res. ~ "'· ' Co11strução de u111a ide11tidade pessoal, 1nelhora
da autoestin1a, desenvol\ in1ento de relações interpessoais
1 programas mistos, as abordagens exclusivas têm mostra-
positivas, i11teração n1ãe-fill10 e trei11an1ento vocacio11al
são, geral111e11te, focos fu11dame11tais na recuperação da
n1ulher depe11de11te, que dificil1ne11te são trabalhados em
grt1pos mistos, e1n geral, n1ais \ oltados para os co11flitos
1 ttm bon1 prognóstico. 31
dos hon1ens con1 a absti11ê11cia e st1a 111a11t1tenção.-'~
~esse sentido e qLte se ,1em propondo e dese11\10l\·en-
do progran1as específicos para mull1eres. Embora sejan1
int'.uneros os sig11ificados atribuídos à expressão "ser\'iço
exclusivo para 1nulheres", todos os autores tenden1 a co11-
cordar que isso 11ão significa sin1plesn1ente transforn1ar
en1 "só para mulheres" tu11 serviço in1plantado para ho-
me11s qt1e te11ha sido dese11hado a ~1artir de t1111a filosofia
orientada mascL1li11a111e11te. Assin1, é co11se11sual que o
princípio fu11damental para desen\'ol,,er e ilnple1ne11tar
programas só para mulheres, alé1n de ate11der a essa po-
pulação específica, é que ele seja se11sível às necessidades
de gênero, ou seja, utilize-se de estratégias particularme11-
te responsi\·as às peculiaridades ú11icas das mulheres de-
pendentes.x Idealmente, para qt1e isso possa ocorrer, esses
serviços seria111 estruturados de for111a que as mull1eres
não fosse111 separadas de seus filhos e que eles també111
fossem e11gajados en1 abordage11s terapêuticas. -
Alé111 disso, a sensibilidade ao gênero deve i11cluir
outros fatores, que tên1 sido apontados na literatura, tais
co1no:
• facilidades que o ser\ iço possa oferecer para sobrepu-
1 mas de abL1so), já t1ue asseguraria1n que set1s proble111as
jar barreiras exter11as (p. ex., oposição do con1panheiro
e dos fan1iliares ao trata111e11to e creches) e estrL1turais
(con10 a falta de emprego );6·- :- 1
• i11tegração con1 ser,,iços de saúde clínica e n1e11tal, i11-
clusive aco111pa11han1e11to pré-11atal;-.s
• necessidade de qL1e os profissio11ais da equipe possan1
reconhecer, empatizar e lidar co111 a 11atureza específica
do alcoolisn10 feminino;s.i,
• trei11amento específico para a equipe nas questões fe-
n1ini11as, direta ou indiretan1e11te relacio11adas ao uso
de álcool. s ~
Dessa ferina, seria1n 111ais atrativos para as 111ulheres
dependentes e n1ais eficazes 110 ate11di1nento de st1as 11e-
cessidades as abordagens terapêuticas que atuen1 en1 equi ·
pes n1ulti<liscipli11ares e i11clL1a111, de maneira integrada,
serviço de assistê11cia social, pri11cipal1nente sob a for111a
de auxílio no cuidado co1n os filhos e rei11serção social, as-
sistê11cia jurítiica, para inforn1ação sobre os diretos legais
das n1ulheres e 111ães, orientação e ate11di1ne11to de casais
e fa1nílias, edL1cação sobre sexualidade, n1aternidade e
pla11ejan1e11to fan1iliar, profissionais que trabalhe111 ques-
tões ligadas à autoestima e ao corpo, con10, por exe111plo,
terapeL1tas ocupacio11ais e nutricionistas, psicoterapia
em grupo só para 1null1eres, 011de possan1 ser abordadas
qt1estõcs afetivas e interpessoais e 11ão somente aquelas
relacio11adas ao álcool e às drogas, e suporte da equipe. 13
É i1nportante ressaltar que, qua11do comparadas aos
do índices significativamente superiores de aderê11cia de
pacientes. '·' Sabidan1ente, a aderência ou permanência dos
farrnacodepe11dentes no tratan1ento correlaciona-se co111
Alguns autores, examina11do compo11entes de aborda·
gens terapêuticas de 38 estLtdos de e\rolução, se11do 7 com
amostras clínicas ra11domizadas e 31 com amostras 11ão
rando111izadas, observaram restdtados sig11ificativa111ente
superiores e1n abordagens específicas, tais co1no aumento
das taxas de aderência, di1ninL1ição no uso de substâncias,
redLtção 110s comportame11tos de risco para HIV, me-
lhorias na autoestirna, na depressão e nos cuidados pré
e 11eonatais associados con1 creches, aco111panha111e11to
pré-natal, admissão exclusi,1a de mulheres, ..,vorks/1ops
sobre questões femi11inas, abordagens para saúde n1ental
e progran1as intensificados. Na discussão dos resL1ltados,
os autores apo11taram uma série de razões para jL1stificar o
aun1ento da eficácia dos progra1nas inte11sificados so111en-
te para 111t1lheres em relação aos progran1as padro11izados.
Eles sugerem que alguns co111po11entes da pri1neira abor-
dagen1, como a existência de creches, poderiam reduzir as
barreiras de acesso ao tratan1ento. Outros componentes,
como acon1panhame11to pré-natal e abordage11s para
saúde 111ental, podem atrair e reter 1nais n1ulheres em
diversas situações de ,,ida (p. ex., homossexuais ou \ 1Íti-
específicos fossen1 conte111plados. ' 4
Uma das razões que tên1 sido apontadas para a difi-
culdade en1 estabelecer programas reco11hecida111e11te
eficazes para as 111ulheres refere-se ao fato de que elas,
provavelmente, não constituem u1n grupo homogê11eo. '~
Aparente111ente, programas exclusivos para n1ull1eres,
con1parati,,arnente aos progra111as mistos, atraen1 mais
mulheres hon1ossexL1ais, co111 filhos, com história tie
abL1so e história de alcoolisn10 mater110, ou seja, pacientes
mais gra,,es e co111 1naiores difict1ldades. ~
Considera11do a presença de algun1a comorbidade, um
ponto importante a ser observado é que os progran1as i11-
tegrados (en1 que os transtor11os psiquiátricos e os quadros
de dependência são abordados simL1ltanea111ente pela mes-
n1a pessoa, eqt1ipe ou ser,,iço) tên1 sido st1geridos con10 os
1nais efeti, os. Alguns autores ressalta1n, ai11da, que o ~1ior
1
prognóstico dos pacientes depe11dentes co1n comorbidade
pode ser atribuído, en1 grande parte, à abordagem tradicio-
11al, qL1e trata a dependência e1n t1111 ser, iço e o tra11stor110
1
psiquiátrico associado en1 outro.'- Apesar de ainda seren1
poucos os tratamentos dispo11íveis com essas caracterís-
ticas, ber11 co1110 as pesquisas ~obre sua eficácia, algu11s
127
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
estudos já têm demonstrado que prograrnas exclusivos
para mulheres obtêm resultados 1nelhores con1 pacientes
farmacodependentes com si11to1nas psiquiátricos gra\'es do
que aqueles mistos quanto ao sexo."~
En1bora, co1110 apo11tado, pareça ser claro que abor-
dagens terapêuticas que atuem em equipes 111L1ltidisci-
plinares e inclua1n de forma integrada uma ampla ga1na
de intervenções sejam mais atrativas e efeti,·as para as
mulheres, 13 o desenvolvimento de farn1acoterapias para
o tratamen to da dependência de substâncias psicoati\ras
historican1ente não se relacior1a con1 o gênero''.
No caso especifico do naltrexo11e (1nedicação utilizada
para diminuir a vontade e o consumo de álcool em pa-
cien tes dependentes), a efetividacle parece ser a mesma
en1 homens e mulheres. No entanto, os efeitos colaterais
são difere11tes: as mulheres referem mais náuseas e os ho-
1nens ter1de1n à dimi11uição do apetite, cefaleia e tonturas.
No entanto, só as mulheres dor1nen1 melhor co111 ele_l;
Para evitar falsas conclusões, a questão do gênero deve
ser sempre considerada nos estudos das farn1acoterapias.
Ainda que algun1as diferenças sexuais tenham mais signi-
ficad o clín ico que o u tras, qualquer difere11ça ligada ao
gên ero ten1 potencial de complicar os estudos clínicos,
pois, por exen1plo, as fases do ciclo menstrual ou a gravi-
dez podem implicar em distintas magnitudes dos efeitos
colaterais, entre outros. 36
As investigações na área de aderência, evolução e efi-
cácia do tratamento de mulheres depende11tes de álcool
realça1n que a eficácia do trata1ne11to par a mulheres é u1na
questão con1plexa, e pesquisas futuras em uma a1npla va-
r iedade de ca111pos são n ecessárias para detern1inar qual é
a intervenção efetiva para cada mulher, em cada a111biente.s
REFERÊNCIAS
1. Bíblia Sagrada. Tradução de João Ferreira de Aln,eida. Antigo
Testan1ento. Livro dos juízes. 2ª ed. São Paulo: Sociedade Bíbli-
ca do Brasil; 1999. (13):4-14.
2. Heading CE. Gender issues and the pharn1acothcrapy of subs-
tance abuse. Drugs. 2008;11(6):428-32.
3. \-\'echsberg V\' M, Luseno \\, Ellerson Ri\.1. Reaching ,vo-
n,en substance abusers in diverse settings: stign1a and ac-
cess to treatn1ent 30 years later. Substance Use & Misuse.
2008;43{8-9): 1277-9.
4. Crueza RA, Norberg K, Bucholz KK, Bierut LJ. Corresponden-
ce bet,veen secular changes in alcohol dependence and age of
drinking onset among won1en in the United States. Alcoholism:
Clinicai and Experimental llesearch. 2008;32(8): 1-9.
5. Greenfield SF, Brooks AJ, Gordon SM, Green CA, Kropp F,
,\,[cHugh RK et ai. Substance abuse treatn1ent entr), retention,
and outcon1e in won1en. A revie,,• of the literature. Drug and
Alcohol Dependence. 2007;86( 1): 1-21.
6. Pretorius L, Naidoo A\1, Reddy SP. "Kitchen cupboard drinking":
a review of South African ,vomcn's sccretivc alcohol addiction,
treatmenl history, and barriers to accessing treatn,ent. Social
v\'ork in Public HeaJth. 2009;24:89-99.
128
7. Health Ca11ada. Best practices - treatn1ent and rehabilitation
for ,,•omen ,v1th substance use problen1s. Ontario: Publications
Health Canada; 2001.
8. t:nited ?\ations Office on Drugs and Crime (t.:~ODC). Subs-
tance abuse treatn1ent and care for ,,on1en: case studies and
lessons learned. \ 1 ienna: lJnited Nations Publication; 2004.
9. Battjes RL, Onkcn I.S, Delany PJ. [)rug abuse treatrncnt entry
and engagen1ent: report of a meet1ng on treatn1e11t readiness.
Journal of Clinicai Psycholog). l 999;55:643-57.
1O. Haver B, Gjestad R, Lindberg S, Franck J. wlortality risk up to 25
years after initiation of treatment an1ong 420 S,,•edish ,,,on1en
,,·ith alcohol add1ction. Addiction. 2009; 104(3):413-9.
11. Small J, Curran G~I. Booth B. Barriers and facilitators for
alcohol treatn1ent for \,·omen: are there n1ore or less for rural
,von1en? Journal of ~ubstance Abuse lreatn1ent. 20 l 0;39: 1-13.
12. Organização ~1undial da Saúde. Classificação de transtornos
n1entais e de con1portamento da CID-10. Porto Alegre: Artes
wlédicas; 1993.
13. Brasiliano S, Hochgraf PB. Drogadicção feminina: a experiên-
cia de um percurso. ln: Silveira DX, ~loreira FG (eds.) Panora-
n,a atual de drogas e dependências. São Paulo: Editora Atheneu;
2006. p. 289-95.
14. Keyes K~l. ~lartins SS, Bianca C, Hasin DS. 1elescoping
and gender dilTerences in alcohol dependence: ne\\' evidence
fron, t½•o national surveys. A1nerican Journal of Psychiatry.
20 l O; 167(8):969-76.
15. Carlini EA, Galduróz JCF, Silva AAB, Noto AR, Fonseca A~l.
Carlini C~l et ai. II Levantamento domiciliar sobre o uso de
drogas psicotrópicas no Brasil: estudo envolvendo as 108 n1a10-
res cidades do Brasil - 2005. Brastlia: Senad; 2006.
16. Carlini EA, Galduroz JCF, Noto AR, Nappo SA. I Leva11tan1ento
don1iciliar sobre o uso de drogas psicotrópicas no Brasil: estudo
envolvendo as 107 1naiores cidades do Brasil - 2001. São Paulo:
Cebrid - Unifesp; 2002.
17. Ceylan-Isik AF, McBride SM, Ren J. Sex difference in alco-
holism: ,,•ho is at a greater risk for development of alcoholíc
complication. Life Science. 2010;87: 133-8.
18. I:.hlers C, Gi7er 1, Vieten C, Gilder t\, Gilder D, Stoutler G et
ai. Age at regular drinking, clinicai course and heritability of
alcohol dependence in the San Francisco family study: a gender
analysis. Toe An1erican Journal on Addictions. 20 l O; 19: 1O1-1 O.
19. Becker JB, Hu M. Sex differences in drug abuse. Neuroendrino-
logy. 2008;29( l ):36--+7.
20. Brienza RS, Stein ~1D. Alcohol use disorders in primary care:
do gender-specific ditlerences exist? Journal of General Internal
N1edicine. 2002; 17:387-97.
21. Guimarães ABP. Un1 passado que vive. Transmissão farni liar do
alcoolismo fen1inino. Curitiba: Rosea Nigra; 2010.
22. Bradr KT, Randall CL. Gender diflerenccs in substance use di-
sorders. Psvch1atr1c
, Clinics of North An1erica. 1999;22:241-52.
23. Sellers B. Unique effects of alcoholism in ,vomen. Prin,arv,
Psych iatry. 2005; 12:51.
24. Sobczac JA. Alcohol use and sexual function in \\'O-
men: a literature revie,v. Journal of Addictions Nursing. ~
2009;20(2):71-85.
 Diagnóstico e tratamento
da dependência de tabaco
na mulher
Arthur Guerra de Andrade
Verena Castellani
-
INTRODUCAO
Cerca de 250 milhões de mulheres fun1am no mundo, e,
enquanto as prevalências n1undiais de homens fumantes se
ma11têm co11stantes ou caem, a prevalência do tabagismo
entre as mulheres aumenta, principalmente na Ásia e na
África. Segundo a OMS (Organização Mundial de Saúde),
em 2025, cerca de 25% das mulheres será fumante.
Não existe dú,,ida de que mulheres e home11s se com-
portan1 de maneira diferente em relação ao tabagis1no.
Inicialmente, é possível citar que mulheres fu1nan1 menos
cigarros por dia, fLu11am cigarros de 1nenor teor de alca-
trão de nicotina e dese11volvem un1 quadro de dependê11-
cia n1ais rapidamente; porém, ao longo deste capítulo,
muitas diferenças serão discutidas.
As mulheres tên1 um risco aumentado de desen\·olver
inún1eras doenças ligadas ao tabagismo. Por muitos anos,
esse risco foi minin1izado pela n1e11or prevalência do
tabagisn10 e início de uso de cigarros n1ais tardio entre
mulheres, porém já se sabe que cerca de 64<}-o das n1ulhe-
res fun1antes vai morrer de causas ligadas ao tabagismo .
As mulheres vão carregar parte importante dos "custos"
provenientes do uso de tabaco nos próxin1os anos, como
os di,,ersos tipos de câ11cer, doenças cardio,,asculares e
respiratórias, i11tertilidade e osteoporose, entre outras.
EPIDEMIOLOGIA
Aproximadan1ente 250 n1ilhões de n1ull1eres no 1nu11-
do são fL1n1antes diárias, ou seja, 20°10 dos fumantes do
inundo. Cerca de 22º1> das n1ulheres 110s países desenvol-
vidos e 9°10 nos países en1 desen,•ol,,i111ento são fu1na11tes.
O taxa de uso de cigarro entre adolescer1tes do sexo fe-
minino é de 7°10, e11quanto, entre os adolescentes do sexo
mascL1lino, é de 12%. No enta11to, a tendência de aL1n1ento
entre as meninas está se ace11tua11do, especial1nente em
países de renda alta.~ Essa é un1a grande preocupação,
pois será possível ver uma inversão da ter1dê11cia de de-
créscimo da prevalência do tabagismo nos próxin1os anos.
Em países desenvolvidos, em especial Europa e EUA, a
prevalência de n1ulheres fu111antes está di1ninui11do. Porém,
mesmo nesses locais, existe L1n1a exceção: as taxas de taba-
gismo no sexo feminino entre a população de renda mt1ito
baixa ainda aumenta, con10 ocorre 110 Reino U11ido:1
No Brasil, segL1ndo levantamento realizado em 2001
e111 107 cidades, a prevalência de fun10 diário entre as
111ulheres era de 14,8%, e, entre n1ulheres 111ais jo,,ens
(con1 menos que 35 anos), a pre,·alência era ainda n1aior:
24°10. Entre essas, 7,9°10 techa, a1n critério para depen-
1
dência de nicotina, isto é, 53,4% das fumantes diárias
era dependente da nicotina. ~ A prevalência de ft1mantes
no Brasil começou a decrescer, porém é n1enos evide11te
do que entre ho1nens, co1110 visto em outros países en1
desenvol,·i1ne11to.
INICIAÇAO
-
O tabagismo é um proble111a pediátrico: já 80% dos
fu1nantes inician1 seu LISO antes dos 18 a11os. As n1eninas
parecen1 iI1iciar o uso de cigarro influenciadas pelas 1nes-
mas razões que os meninos, ou seja: CLtriosidade, pressão
dos pares, n1eios de ali,riar o estresse ou tédio e desejo de
impressionar os amigos. E apesar de as menu1as percebere111
os riscos de n1ortalidade pelo tabagismo de 111a11eira mais
e\1idente, elas percebem menos os riscos de dependência e
são menos influenciadas positi\•an1ente pelas diversas fontes
de inforn1ação, como professores, colegas e busca própria. -
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
IMPArrn DO TAEl.õ.GISMO NA SAÚDE DA MULH,ER
Er11 1979, o Departa111ento de Sat:1de America110 (lecla-
rot1: "Mull1ercs que fu111a111 como homens n1orrerão con10
ho1ne11s". Poré1n, att1aln1ente, sabe-se qt1e n1ull1eres que
ft1n1ar11 co1110 hon1e11s sofrerão mais que eles.
O cigarro afeta as n1ulheres de 111a11eira difere11te. Por
excn1plo, 111ulheres tên1 n1aior risco de dese11,·ol\'er câ11-
cer de pt1l111ão e de cólo,1 intesti11al. Tan1bem são 111ais
afeta(ias qt1a11to a proble111as rcprodt1ti,·os e doe11ças
• ••
resp1rator1as.
,\s (ioc11ças respiratórias afeta111 fun1a11tes do sexo fe-
111i11i110 de 111a11eira difere11te qt1e os do sexo 1nasct1li110.
As 111t1lheres ft1mantes apresenta111 111aior pre,·alê11cia
de as111a do que os l1on1e11s, 111es1110 qt1a11do o 11t1111ero de
cigarros (i.iários e os ot1tros prejt11zos à sat1de sào se111e-
lha11tes. llipotetiza-se qtte n1t1lheres apresenta111 111aior
11 iper- respo11sabilidade bro11quial, i11(icpe11dente111e11te do
ta111a11l10 pt1l1no11ar OLt das ,·ias aéreas.~ E11tre adolesce11tes
con, asn,a, as n1eni11as tenden, a f u111ar n1ais do qt1e os
111e11i11os, co111 pior e,·olt1ção da doença.
Mulheres fun1antes con1 DPOC (doença obstrt1ti,•a
pub11011ar crô11ica) tê111 u111a pior e,•olução qtre os l10-
111ens; ern geral os quadros são 111ais gra,·es e aprese11ta111
111aior i111pacto 11a qualidade de ,·ida. A ma11ifestação
clí11ica e.ia DPOC e111 111ulheres é diferente do qt1e en1
l10111e11s: o si11to111a n1ais con1t1111 nelas é a obstrt1ção das
vias aéreas (110 home111, a n1anifestação 111ais e11fise111atosa
é 111ais co111t1n1), le,•a11do a t1n1 atraso ou erro 110 diag11ós-
tico e trata111entos i11adeqt1ados. As 111ulheres, e111 geral,
são 111ais sensíveis aos fatores de risco que le,·am à DPOC,
e111 especial ao tabagisn10 e ao ft11110 passi,·o; elas até
111es1110 apresentan1 u111 risco at1111e11tado de dese11vol, er1
essa doc11ça. s
Mull1eres aprese11tan1 t1n1 risco au111cntado e111 relação
aos l10111e11s para as doe11ças cardio,,asculares.
~ltrlheres que ft1111an1 tên1 60°10 de at1111ento de risco
para doenças coro11aria11as quando co111paradas co111 ho-
111e11s fun1antes, e esse risco aur11er1ta proporcio11aln1ente
a qt1a11ti(iade de cigarro fu1nado diariamente,<I especial-
n1e11te e111 n1t1lheres fun1antes que usa111 a11tico11cepcio-
11ais orais, as quais aprcse11ta111 L1111 risco dez vezes n1aior
de doeriças coronaria11as. ·11
Nlulheres fumantes tên1 u1n risco n1aior de A\'C (aci-
dente \'ascular cerebral) isquên1ico e hen1orrágico qua11do
con,~)aradas corn n1ulheres não ft1111a11tes. Elas tan1be1n
tên1 t1111 risco at1me11tado de ot1tras l1emorragias cerebrais,
co1110 l1en1orragias i11tracerebral e subaracnóidea. Ai11da
11ão existe un1 conse11so se mulheres fu111antes tê111 u111
pior ~)rog11óstico que l101ne11s ft1n1a11tes; poré111 n1trlheres
132
que sofrera111 u111 A\'C, em geral, tên1 tun risco de n1or-
talidatie e desabilitação n1aior qtre ho1nens, o qt1e pode se
repetir entre a população de ft1111antes.
O tabagisn10 esta associado a inun1eras 11eoplasias,
se11do qtre as co111 111aiores e,·idê11cias de associação são as
11eoplasias de ~1t1h11ào, ca,·ida(ic oral, ,·ias aéreas, esôtàgo,
pâ11creas, bexiga e Yias uri11árias, cérvix uteri110 e colorretal.
A 111ortalida(ie c.ie di,·ersas 11eoplasias e111 países desen-
,·ol, idos esta c.ii111ir1t1indo. Pore111, te111 au111e11tado nos
pa1ses em dese11\·ol,·in1ento, pois a pre,·alê11cia do tabagis-
n10 tan1bé111 at1n1e11tou nesses países, es~1ecial111e11te e11tre
as 111ulheres. A seguir, serão discutidas as e,,idê11cias de
algun1as dessas neoplasias.
O cà11cer de pt1l111ào é trma das neoplasias n1ais fatais,
e o tabagisn,o esta relacionado a pelo 111e110s 90°/o desses
casos. A n1aior parte dos casos ai11da acontece e11tre ho-
111er1s, já qt1e por 111t1itos anos a pre,·alê11cia (ie tabagisrno
e11tre essa popt1lação foi otr ai11da é 111aior. Porén1, e1n paí-
ses n1ais dese11,·ol,·idos, a pre,·alê11cia dessa dc>ença está
din1inuindo entre os homens enqt1anto at1n1e11ta entre
n1ulheres, ret1eti11(io o au111e11to da pre, alê11cia de tabagis-
1
1110 e exposição ao ft11110 passi\'O entre elas.
Mulheres, e111 geral, aprese11tar11 neoplasias de pulmão
<.io tipo adenocarci11oma, enqt1a11to os ho111ens apresen-
tan1 carcinon1a (ie células escan,osas. A pre,,alência do
adenocarci110111a tie pt1lmão tem at11ne11tac.io en, co11se-
quê11cia do au111e11to da pre,•alência do tabagisn10 entre
as 111ulheres.
Esse tipo de neoplasia está associado aos cigarros co111
111e11or teor de nicoti11a e alcatrão, os n1a1s con1t1111ente
fu111ados pelas n1ull1eres. ~ O t1s0 desses cigarros, por st1a
\·ez, está relacio11ado a "tragos n1ais proft111c.ios" o que
le,·aria ao dese11volvi111e11to n1ais freqt1ente de algt1mas
doe11ças, entre elas o câncer de pulrnão.
Nlulheres parece111 ser n1ais se11síveis ao desenvolvi-
111ento de neoplasias de pulmão: as ft1mantes (ie un1 a qt1a-
tro cigarros por dia tê111 um risco n1aior de dese11,·ol, eren1
1
câr1cer de pulmão, fato qt1e 11ão ocorre e11tre hon1e11s com
esse padrão. ·
As neoplasias de bexiga tarnben1 são 111t1ito ligadas ao
tabagisn10. Nesse tipo (ie câ11cer, as n1t1lheres apresentam
quadros 111ais agressi\'OS, são diagnosticadas 111ais tardia-
mente e co1n quadros n1ais a,,ançados, tê111 pior prog-
11óstico e aprese11ta111 um risco at1111e11tado quando com-
paradas con1 ho111cns que fu111a1n a mes111a quantidade
de cigarros.· ;
Nas neoplasias (ie orofaringe, os rest1ltados de di, ersos
1
estudos ainda não são concltrsi,·os, porem a tendência é
de t1m risco at1n1entado de neoplasias de orofari11ge em
r11ulheres ft1n1antes, especialn1ente se fun1an1 111ais de
qtrarenta cigarros por dia.
Ai11da não é estabelecido se o risco de neoplasia colar-
retal é semcll1ante er1tre mulheres e hon1e11s; c11tretanto, o
 Capítulo 14 - Diagnóstico e tratamento da dependência de tabaco na mulher
risco desse tipo de câ11cer é maior entre mulheres fuman-
tes que não fumantes. 15
A relação entre câncer de 1nama e tabagisn10 ainda
é controverso. No entanto, já existem evidências de que
o tabagismo está ligado a um maior risco do desenvol-
vimento dessa patologia. O câ.I1cer de mama é o tipo de
neoplasia mais relatado por mulheres com menos de 50
anos, e os estudos parecem apontar para uina relação en-
tre jovens fuma11tes e o câncer de 1nama. Jovens fumantes
ou com exposição prolo11gada ao fumo passivo têm uma
probabilidade aL1mentada de desenvolver câncer de mama
antes da menopausa. O tecido mamário durante a fase de
desenvolvimento que acontece na adolescência e durante
a gravidez parece ser mais sensível à exposição de subs-
tâncias carcinogê11icas. Um estudo de coorte encontrou
um risco aumentado para câncer de n1ama entre adoles-
centes que começaram a fumar dL1ra11te a adolescência e
continuaram a fumar por 20 anos. 1º
As mL1lheres mais jovens com câncer de mama de-
moram 1nais para serem diag11osticadas e apresentam
um quadro 1nais agressivo, tendo um prognóstico pior.
independentemente disso, mulheres fumantes com essa
patologia têm uma mortalidade aumentada quando com-
paradas às 11ão fL1mantes.
Na etiologia do desenvolvin1ento do câncer de cérvix
uterino, o tabagismo está relacionado à infecção pelo ví-
rus HPV. Fun1antes apresentam un1a carga vira} aumenta-
da quando infectadas co1n o HPV, e isso aumenta o risco
de desenvolver a neoplasia. Além disso, têm pior resposta
a alguns tratamentos para esse câncer, como os realizados
com as medicações interfero11 e i1niquinod. i -
0 fumo também está relacionado às neoplasias de en-
dométrio, porém, de ma11eira inversa. Mulheres fumantes
têm Lim risco diminuído de desenvolver essa neoplasia,
especialmente n1ulheres na pós-menopausa e que utiliza-
vam terapia de reposição hormonal.
- -
REPRODUÇAO, GESTAÇAO E TABft.GISMO
A relação entre o tabagismo e alterações do sistema
reprodutivo fe111inino já foi bastante estudada: o uso da
nicotina se relaciona a dismenorreia, menopausa, infertili-
dade e problemas na gestação. Os mecanismos fisiológicos
não são claros, mas as hipóteses são relacionadas às altera-
ções hormonais qL1e o tabagis1no caLtsa, como a diminuição
dos hormônios antimullerianos, alteração nos níveis do
hormônio foliculoestimulante e deficiência estrogênica.
A relativa deficiência estrogênica se manifesta com uma
menopausa precoce, n1enores riscos de câncer de e11domé-
trio (como descrito anteriormente), n1aiores riscos de os-
teoporose e fraturas e menor incidê11cia de fibrose uteri11a.
A dis111e11orreia, ou n1e11strt1ação acompanhada de
cólicas e/ou dor lombar, é a queixa ginecológica mais
freque11te, e está associada a faltas na escola e trabalho,
diminuição da produtividade e de renda entre jovens e
mt1lheres adultas. A relação entre a dismenorreia e o taba-
gismo é bem estabelecida: ela ocorre com mais frequência
e dura mais tempo nas ft1mantes, inclLtsive em jovens
expostas ao fumo passivo em casa. 18
O tabagismo também está relacionado à 1nenopausa
precoce: em média, a menopausa ocorre de um a dois
anos antes nas mulheres não fumantes. Ainda não exis-
te consenso sobre a influência do número de cigarros
fumado ou da duração do tabagismo neste evento. 19
A 1nenopausa precoce acontece pela deficiência estrogêni-
ca con1t1n1ente encontrada em fumantes.
A infertilidade está intimamente ligada ao uso da
nicotina. Casais que fumam demoram mais tempo para
e11gravidar, e o mesmo ocorre se só a mulher for fumante,
tanto na pri1neira gestação como nas seguintes. Mulheres
expostas ao fumo passivo também apresentam essa difi-
culdade. Em ci11co anos após pararem de usar métodos
anticoncepcionais, 10,7% mulheres que fumavam 20 ou
mais cigarros por dia ainda não haviam engravidado, ao
contrário de apenas 5,4% das não fumantes. 20
A infertilidade ocorre por diversos mecanis111os, já que
o Liso da nicotina tem efeitos negativos em diversas fases
da concepção, da produção de gan1etas até a implantação
e desenvol,,imento fetal.
A fumaça do cigarro já foi responsabilizada pelo mau
ft1ncionamento das células ciliares da tuba uterina, o qt1e
dificultaria a implantação do óvulo fecundado. Também
está relacionado à diminuição da capacidade de captar
oócitos e de adesão destes em mulheres fumantes e
possivelmente em mulheres expostas ao fumo passivo,
explica11do a 1nenor fecundidade e maior incidência de
gravidez ectópica entre fumantes. 21
Fumar cigarros está associado a um maior risco de e11-
don1etriose, que por sua vez é uma das principais causas
de infertilidade e subi11fertilidade. O cigarro está ligado a
outras complicações relacionadas à gravidez, con10 o risco
de aborto, natimortos e morte perinatal.
A relação entre infertilidade e tabagismo pode come-
çar antes mesmo da n1enarca, na exposição intrauteri11a.
Ye e cols. acompanharam n1ais de 48.000 gestações de 1nu-
lheres entre 15 e 44 anos, e encontraram u1na associação
entre a exposição intrauterina a tabaco e a diminuição da
fertilidade. 12 A exposição intrauterina ao cigarro também
está relacionada ao desenvolvimento de endometriose na
vida adt1lta do feto.
O tabagismo tan1bém mL1da o prognóstico das ferti-
lizações in vitro. As mulheres fttmantes necessitam de
maiores doses para estimt1lação ovaria11a e o dobro de te11 -
tativas para conceber qttando comparadas com não ft1-
n1antes. Elas també1n apresentam um menor número de
133
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
oócitos ,·iáveis colhidos, 1ne11ores ta,xas de i1npla11tação e
mais ciclos sem sucesso.
Resu111idamente, o cigarro está ligado a n1at1 ft111cio-
namento de órgãos sexuais, dismenorreia, diminuição da
fect111didade, n1aior nún1ero de complicações na gestação,
abortos, natin1ortos e 1nortes perinatais, alé111 de pior
prognóstico nas fertilizações i11 vitro.
Int'.1n1eras alterações estão ligadas ao tabagisn10 e a
exposição da gesta11te ao fumo passivo.
O ft1mo n1aterno ocasiona diversas alterações place11-
tárias, con10 placenta pré,·ia, descolamento pren1aturo da
placenta e acúrnulo de cád1nio 11essa estrutura (que está
relacio11ado ao baixo desen,·ol,·i1nento intrauterino).~~
O nascimento prematuro (antes de 36 sema11as) e ex-
tre1nan1ente prematt1ro (antes de 28 semanas) també111
foi extensivan1ente ligado ao tabagismo materno e ten1
relação com a qt1antidade de cigarros fumados por dia.
Ot1tra relação inequívoca com o tabagis1no e ta1nbé111
a exposição ao fumo passi,,o 111aterno é o baixo peso ao
nascer. A dimint1ição do peso do recém-nascido está re-
lacionada à qt1antidade de cigarros fun1ada e pode variar
entre 150 a 350 gra1nas a menos.~
Mulheres tabagistas tambén1 tên1 risco aumentado de
11ati1nortos e 1nortalidade neonatal.
{\A~oA.1 /morto . , , ;· ,.J,.. "t:JrÍ:-"'" ,,...,,.,.;,.,1,..
Apesar de a MSRN 11ão ser um aspecto so1nente femi-
nino, está intin1ame11te ligado ao tabagismo n1aterno, e
por isso é disct1tido neste capíttilo. A exposição intraute-
rina do feto ao fumo materno aumenta o risco de lvlSRN.
O mesmo acontece co1n recé111-11ascidos expostos ao fun10
após o nascimento, e o risco au1nenta quando a exposição
ocorre dtirante a gra,•idez e ta111bém após o nasci1nento.
A exposição pré-natal à nicoti11a afeta a apoptose cerebral
en1 animais, e pode aume11tar a vttlnerabilidade das célt1las
11er,•osas na área de controle respiratório, o que explicaria a
relação entre o tabagismo materno (e paterno) e a MSRN.
A INDÚSTRIA DO TABACO E AS MULHERES
A indústria do tabaco tem estratégias para aumentar o
const1mo de cigarro entre as mulheres desde os anos 1920;
porém, o esttido dessas estratégias ga11l1ou novos run1os
con1 o TMSA (Tobacco Master Settle111ent Agreen1ent.
O TMSA acontecet1 em 1998, após o maior litígio ci, il
en1 46 estados americanos contra a indústria do tabaco.
Esse acordo impôs novas regras de marketing e publicida-
de para a indústria, trouxe uma indenização bilionária aos
estados e obrigou essas empresas a construir L1n1 l·vebsite
co111 livre acesso a todos os documentos prodt1zidos pela
indústria até enlão.
Após o TMSA, diversos pesquisadores analisaram os
docu111e11tos, e o mecanismo de n1arketi11g para a mulher
foi estudado.
134
l.Jma das prin1eiras can1pa11has foi realizada pela co1n-
pa11hia A111erican Tobacco para o cigarro Lt1ck.7 Strike, e
ti11ha o segui11te sloga11: "Reach for a Luck)· i11stead of a
S\veet" (" Pegue uni Luck1· e111 ,·ez de un1 doce" ), ja capita-
lizando na recente tendência de mulheres n1ai5 magras do
inicio do século XX. As vendas desse cigarro aume11taram
e111 200° 0 e11tre as n1t1lheres após o anúncio. ·
1
No início do sécttlo, as con1panhias de cigarro relacio-
11aran1 o ato de fu1nar à liberação das mulheres, da\'a111
aulas de co1110 fumar e patrocinaran1 passeatas de libera-
ção das mulheres. Até hoje essa eslratégia é utilizada em
países em que as restrições de propaganda sãc> me11ores.
Apesar das restrições, a i11dústria de cigarro continua
veiculando campa11has qt1e tên1 co1no foco as mulheres,
com bons resultados. O cigarro Can1el nt'.1111ero 9 ten1 em-
balagens fe1nininas e coloridas. As me11inas, após serem
expostas à campanl1a desse cigarro, aume11taram de 10
para 44°/o as respostas positivas quando pergu11tadas se
tinham un1 anúncio de cigarro preferido, e, para qtiase
todas elas, a marca favorita se tor11ou o Can1el. 25
Esses dados n1ostra111 a necessidade de co11stante
n1onitoramento da ir1dt'.1stria de tabaco, ca111panhas de
co11tra-n1arketing, elaborações e aplicação efetiva de leis
restritivas de publicidade, n1arketing e , 1enda de cigarros,
além de programas de controle do tabaco para a popu-
lação geral, mas ta111bém específicos para as 111ulheres e
adolesce11tes do sexo femini110.
TRATAMENTO
Mulheres têm u1n comportamento bastante difere11te
dos hon1e11s quando buscam o trata111e11to para tabagis1no.
Alguns aspectos são positi, 0s: elas procura1n 1nais trata-
1
n1ento, alén1 de te11taren1 parar de fun1ar 111ais frequen-
te1nente. Negativan1e11te, n1ulheres têm me11or cha11ce de
receberen1 tratame11to farmacológico, referen1 me11ores
11íveis de confia11ça e 1nais dificuldades para parar de ft1111ar,
tem n1ais dificuldade em parar e se 1nanter abstinentes.
E111 dois ensaios clínicos randomizados, as n1ulheres
tê111 taxas de absti11ência semelhantes aos l1on1ens no
início do trata1nento; porém, quando avaliadas em oito
semanas e seis meses, os home11s apresenta1n taxas de
abstinê11cia maiores. 16
Os tratamentos não far111acológicos para o tabagisn10
1 são esse11ciais para a ma11ute11ção das taxas de absti11ê11cia
em longo prazo. As inter,1enções podem ,,ariar de intensi-
dade e duração com bo11s rest1ltados, mas as intervenções
i11dividuais, baseadas em terapias cognitivo-comporta-
mentais e que duram pelo menos quatro sessões, apresen-
ta111 rest1ltados 1nelhores.
Não são encontradas diferer1ças 11a eficácia dessas n10-
dalidades de tratamento em homens e mulheres, porém
ai11da existem pot1cos estt1dos compara11do trata111entos
específicos para as rnulheres.
 Capítulo 14 - D1agnóst1co e tratamento da dependência de tabaco na mulher
Mull1eres tenden1 a ga11har um pouco n1ais tie peso
do que homens quando para1n de fun1ar, e entre elas a
preocL1pação com o peso é uma das razões para con1e-
çar a fun1ar, e 1nanter-se fun1ando é u1na das pri11cipais
razões para o abandono do tratamento. Esse ganho de
peso ocorre por un1 aL1111ento da ingesta calórica durante
o período de abstinência e pelas adaptações 111etabólicas.
Intervenções não farmacológicas que levem em conside-
ração esse aspecto deven1 ser usadas para as 111ulheres,
co1110 progran1as que inclua111 atividades físicas e orien-
tação 11utricional.
Outro aspecto fe1ninino que con1eça a ser estL1dado
é a relação da fase do ciclo n1enstrual 11a data de parar
de fumar. Mulheres que marcam o dia da cessação do
tabagismo na fase luteal do ciclo me11strL1al têm maior su-
cesso que em mull1eres qt1e param em OL1tras fases, seja1n
mull1eres com tratamento farn1acológico co1n bupropiona
-
ou nao.
As medicações de prin1eira linha no tratan1e11to do
tabagis1110 são a bupropio11a, a vare11iclir1a e a reposição
de nicoti11a. Mulheres parecen1 ter resposta diferente dos
ho1ne11s qua11to ao trata111e11to farmacológico, e essas
características serão discutidas a seguir. As n1edicações
de segunda linha são a 11ortriptilina e a clo11idina, me-
dicações que ainda não foram aprovadas para o uso 110
tratamento de tabagis1no pelo FDA (órgão an1ericano que
regula o uso de medican1entos).
A vareniclina e un1 agonista parcial do receptor nico-
tínico a4p2; ela se liga ao receptor sem ter un1a ação tão
significati,,a na liberação de dopamina qua11to a nicoti11a
e agindo con10 u1n co1npetidor das moléculas de nicotina.
Essas ações diminuem os sintomas de abstinência e o efei-
to recompensador da nicoti11a no sistema de reco111pe11sa.
A vareniclina é usada en, dose i11icial de 0,5 mg diárias,
e aun1e11tada em un1a se1nana até a dose de 2 111g por dia
em duas ton1adas diarias, de preferência acompa11hadas
de u111a refeição. Os efeitos colaterais mais co111uns são
náuseas, cefaleias, flatulência, empachamento pós-pran-
dial, i11sô11ia, sonhos anorn1ais e epigastralgia.
Existen1 di,,ersos relatos de piora de si11to111as net1ropsi-
qL1iátricos e suicídio. Esses dados ainda são inconclusi,,os
e são necessárias no,,as pesquisas para esclarecer se essas
características são do uso da n1edicação ou do processo de
parar de fun1ar e sintomas de abstinência.
Essa 1nedicação é usada por três meses, porém pode ser
estendida por seis n1eses se necessário.
,., •
...... -- -
O principal 1neca11isn10 de ação da bupropiona é a
i11ibição da recaptação de dopan1ina e, e111 n1e11or inten-
sidade, de noradrenalina e seroto11ina, alén1 de ser L1n1
antago11ista não co1npetitivo dos receptores 11icotínicos.
O seu n1ecanismo exato de ação como droga antitabagís-
tica é i11certo, mas a ação 11as vias dopan1inérgicas e no-
radre11érgicas está relacionada à din1i11uição dos si11tomas
de abstinência de nicotina.
A bL1propio11a é iniciada com 150 mg por dia e aun1e11 -
tada para 300 mg por dia entre três e sete dias, divididos
em duas to111adas. E1n pacientes com pouca resposta, sua
dose pode chegar até 450 mg diários. Os principais efeitos
colaterais são cefaleia, boca seca, i11sônia, a11siedade e ir-
ritabilidade. A bupropiona din1inui o limiar co11vL1lsivo e
está contrai11dicada em pacie11tes con1 epilepsia, bulin1ia,
síndro1ne de abstinência do álcool e tumores cerebrais.
A bupropiona parece ter a 111esn1a resposta e11tre ho-
me11s e 111ull1eres; poré111, co1no n1ulheres tên1 Lima pior
resposta à reposição de nicotina, em situações en1 que
não é acessível o uso de vareniclina ot1 terapia co1nbinada
de bupropiona e TRN (terapia de reposição de 11icotina),
a bupropiona de,·e ser a pri1neira escolha. Essa 111edicação
tambén1 de,•e ser usada por três 1neses, pode11do ser es-
tendida por seis meses se necessário.
O Liso de bupropiona 111ostrou evidências de retardar o
ganho de peso e pode auxiliar pacientes do sexo fen1i11ino
t1t1e, co1no discL1tido a11teriormente, aprese11tan1 maior
ga11ho de peso e maiores preocupações con, esse aspecto.
TRN '· . . .•~ ,.,~
'
,-----·---
• - ,.J
- -·--t,,..~
• • \
A TRN pode ocorrer na forma de adesivos transdér-
micos, gomas e pastill1as (outras formas, con10 sprays e
inaladores 11ão são comercializados no Brasil). Eles ad1ni-
. . . , .
n1stram a n1cot111a sem os outros componentes tox1cos
do cigarro e são retirados gradualn1ente. Dessa n1aneira,
diminuem os sinto111as de abstinência.
A reposição de nicoti11a con, os adesivos pode ir de 21
a 7 mg, dependendo do grat1 de dependência, porém o
uso de TRN en1 altas doses (entre 28 e 42 n1g) está i11dica-
do en, casos de pacie11tes co111 comorbidades psiquiátricas
e falência do tratamento co111 as doses habitLtais. As go-
mas e pastilhas de,,en1 ser utilizadas ao longo do dia, em
i11ter,•alos de duas a quatro horas, també1n depe11dendo
do grau de dependência do tabagista, alén1 de sere1n
utilizadas em n1omentos de desejo intenso de consu1nir
o cigarro.
Existem estudos com resultados controversos qL1anto à
pior resposta das mulheres à TRN. U1na 111etanálise de 31
estudos clínicos randomizados não e11co11trou difere11ça
entre as respostas entre ho1nens e 1nulheres,~- porém ot1-
tra n1eta11álise de 21 estL1dos duplos-cegos randon1izados
concluiu que os be11efícios do LISO de TRN em 1nL1lheres
perden1 sua eficácia mais rapidan,ente. 28
N
. .,.........
n.,..,..,..,...,.,.,
A 11ortriptilina é unia a11tidepressi,10 tricíclico que age
i11ibi11do a recaptação de 11oradrenali11a e te111 discreta
ação nas \'ias dopami11érgicas. Seu mecanismo de ação no
135
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
tabagismo ai11da não é co11l1ecido, mas sua eficácia parece
ser se1nelhante à bupropiona e é independente de sua ação
antidepressiva.
Sua dose inicial é de 25 mg e deve ser aun1entada ate
100 n1g, a cada três dias ou conforme tolerabilidade do
paciente. Seu uso tan1bém deve ser feito por três meses.
Essa droga apresenta t1m perfil de efeitos colaterais
n1ais evidentes, sendo os mais co1nu11s a boca seca, ton-
turas, hipotensão postural, obstipação, sonolência, ganho
de peso e visão turva. Ela pode causar alterações da con-
dução cardíaca e está contraindicada para pacientes co1n
prolonga1nento do intervalo QT, arritmias, bloqueio de
ra1110 e outras patologias cardíacas.
Cloni";*"' ...
A clonidi11a é uma n1edicação anti-hipertensiva, um
agonista adrenérgico a2. Os resultados inferiores as ou-
tras medicações para o tabagismo, a indefinição das doses
eficazes e a peque11a quantidade de estudos com essa me-
dicação faz que ela seja pouco utilizada.
É possí,·el e desejável a utilização da terapia co1nbinada
e11tre a bupropiona ou nortriptilina e a TRN. A terapia
combinada tem resultados superiores, porém em inúme-
ros serviços de saúde não há acesso às duas medicações.
As inter,·e11ções não farmacológicas em gestantes po-
den1 ser breves ou intensivas e de diversas abordage11s.
As intervenções 1nais inte11sivas são 111ais eficazes e tem
resultados melhores do que na popttlação geral.
O tratamento farmacológico de gestantes é u1na ques-
tão ainda polêmica. O uso de medicações é bastante
restrito, já qt1e a nortriptilina, a bupropiona e a vareni-
clina não são medicações aprovadas para o uso durante
a gravidez.
O uso de reposição de nicotina ainda é co11troverso,
porém encontra diversos defensores. Uma n1etanálise,
publicada em 201 O, enco11trou resultados inconclusi,,os,
apesar de alguns estudos favoráveis, pela falta de estudos
ra11domizados e com uso de placebo. 29 O uso TRN deve
ser sugerido para mulheres que não co11seguiram parar de
fu1nar com inter,,enções não farmacológicas, e os riscos e
benefícios devem ser pesados entre o médico e a paciente,
sempre nas me11ores doses possíveis.
As mesmas recomendações devem ser dadas às mulhe-
res lactantes, e o pós-parto merece un1a atenção especial
dos profissionais de sa(1de, porque mesn10 mulheres
1notivadas e que pararam de fumar 110 início da gra,,idez
apresentam um alto índice de recaída.
REFERÊNCIAS
1. Kenfield SA, Stampfer MJ, Rosner BA, Golditz GA. Sn1oking
and sn1oking cessation 1n relation to mortality in \\'Omen.
JAMA. 2008;299:2037-43.
136
2. \\rarren C\\', Jones NR, Peruga A, Chauv1n ), Bapstiste Jl',
Silva \'C et ai. Global '{outh Tobacco Surveillance, 2000-2007.
~1~1\ \'R. Surveillance Sun11naries. 2008;57: 1-28.
3. TO\\'nsend JL, Roderick P, Cooper J. Cigarette srnoking by so-
cioeconon1ic group, sex, and age: Effects of price, incon1e, and
health publicity. Br ?\ led J. l 99-1;309:923-6.
4. Leitão Filho FS, Galduróz JC, ~oto AR, ~appo SA, Carlini EA,
~asc1mento AO et ai. Randon1 sa1nple sur,ey on the preva-
lence of sn1oking in the n1aJor cit1es of Brazil. J Bras Pneun10I.
2009;35(12):1204-1 l.
5. Lundborg P, Andersson H. Gender, risk perceptions, and sn1ok-
ing beha\'iOr. J Health Econ. 2008;27: 1299-3 l l.
6. Leynaert B, Bousquet J, Henry C, Liard R, Neukirch F. Is
bronch1al hyperresponsiveness n1ore frequent in \\'Ot11en than
in 1nen? A populatton-based study. An1 J R.espir Crit Care
:'vled. 1997; 156: 1413-20.
7. Guo SE, Ratner PA, Johnson JL, Okoli CT, Hossain $. Corre-
lates of sn1oking an1ong adolescents \\'ith asthn1a. J Clin Nurs.
20 l O; 19: 70 l -11.
8. Celli B, Prescott E, Scharling H, Osler NL Schnohr P. Impor-
tance of light sn1oking and inhalation habits on risk of n1yocar-
dial infarction a11d ali cause n1ortality. A 22 year follO\\' up of
12149 men and ,von1en 111 Toe Copenhagen Cit)' Heart Study. J
epiden1iol Comn1unit}' Health. 2002;56:707-6.
9. Salpeter SR, V/alsh Jlv1E, Greyber E, Salpeter EE. Brief report:
coronarr heart disease events associated ,vith hormone therapy
in rounger and older \vomen. JGen Intern i\led. 2006;2 l :363-6.
1O. Glader EL, Stegmayr B, Norrving B, Terent A, Hulter-Asberg
K, Wester PO et ai. Sex differences in n1anagement and out-
con1e after stroke: a ~..,,·edish national Perspecti\'e. Stroke.
2003;34; 1970-5.
11. Sl1ields PG. Molecular epiden1iology of sn1okingand lung can-
cer. Oncogene. 2002;2 I :6870-6.
12. Bjartveit K, Tverdal A. Health consequences of smoking 1-4
cigarettes per day. Tob Contrai. 2005;14:315-20.
13. Castelao JE, 't'uan JM, Skipper PL, Tannenbau1n SR, Gago-
-Dominguez M, Cro,,•der JS et ai. Gender and sn1oking related
bladder cancer risk. J Natl Cancer Inst. 200 l ;93:538-45.
14. Chao A, Thun MJ, Jacobs EJ, Hen ley SJ, Rodriguez C, Calle FE.
Cigarette smoking and colorectal cancer ,nortality in the Can-
cer Prevention 5tudy II. J Natl Cancer Inst. 2000;92:1888-96.
15. Grarll IT, Braaten T, Terry PD, 5asco AJ, Adami HO, Lund E
et ai. Breast Cancer Risk an1ong ,vomen \-vho start sn1oking as
teenagers. Cancer Epidemio! Biomarkers Pre,·. 2005;14:61-6.
16. Schneider A, Grubert T, Kirchn1ayr R, \\'agner D, Papendicj U,
Schlunck G. Efficacy triai of topically adn1inistered interferon
gan1111a-l beta gel in comparison to laser treal1nent in cervical
intraepithelial neoplasia. Arch Gynecol Obstet. l 995;256:75-83.
17. Parazzini F, Tozzi L, i\.1ezzopane R, Luchini L, i\.[archini Nl,
Fedele L. Cigarette smoking, alcohol consumption, and risk of
prin1ary dysn1enorrhea. Epiden1iology. 1994;5:-169-7.
18. Gayle CW, lvfitchell P, Andreson J\-1, Lasley BL. Cigarette sn1ok-
ing and effects on horn1one funct1on in premenopausal ,vornen.
Environ Health Perspect. 2005; 113: 1285-90.
 Esquizofrenia em mulheres

Sílvia Scemes
Mariângela Gentil Savoia
Manica L. Zilberman
Helio Elkis

EPIDEMIOLOGIA em latitudes mais elevadas do globo terrestre. Já a prevalência

É muito comun1 referir-se à esquizofre11ia co1no um tra11s-
torno crônico que afeta 1% da população mundial. Metanáli-
ses recentes mostraram, no entanto, que sua incidência varia
entre os países, sendo sua mediana em torno de 15,2/100.000
por ano, com uma proporção maior para os homens que para
as mulheres (1,4:1), com uma maior incidência no grupo de
migrantes, em áreas urbanas quai1do comparadas às rurais e
varia de acordo com a medida adotada (expressa por 1.000
pessoas): a mediana da prevalência pontual é de 4,6, a preva-
lência por período é de 3,3 e a prevalência por toda vida é de 4.
No caso da prevalência, não há diferença entre gêneros e
urbanicidade, porém as taxas são maiores e1n migrantes, em
países desenvolvidos e nas n1aiores latitudes. 1·~ A Tabela 15.1
apresenta esses dados discriminados por gênero. 1

Total: 15,2
Homens: 15
Mulheres· 1O
• Pontual
Total: 4,6
Homens: 4,3
Mulheres: 3
Por período
Total: 3,3
Homens: 3,8
Mulheres: 3,6
Durante a vida
Total: 4
Homens: 3, 7
Mulheres: 3,8
Total: 7,2
Homens: 4, 1
Mulheres: 4,6
Total: 2,6
Homens: 2,8
Mulheres: 2,5
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
PSICOPATOLOGIA
As principais dime11sões psicopatológicas da esquizo-
fre11ia são a psicótica ou positiva, en1 que predo111i11a111
os si11tomas produti,,os tais con10 delírios e aluci11ações;
a negativa, em que predomina111 sinto111as tais como o
embotame11to afetivo - volitivo; a de desorga11ização,
com predomi11â11cia de sinton1as como desorga11ização
do pe11sa111e11to e da conduta; a cogniti,·a, que se caracte-
riza pela presença de perda da capacidade de abstração,
ate11ção e n1emória, e a de ansiedade e depressão, que se
caracteriza pela presença de sinto1nas corresponde11tes.
Os sintomas psicóticos e de ,iesorganização estão asso-
ciados a t1111 aun1ento da atividade dos receptores ,iopa-
minérgicos D2 situados en1 área lín1bicas e estriatais, ao
passo que os sintomas negati,,os estão associados a un1a
din1inuição da atividade de receptores D 1 localizados en1
regiões pré-frontais.~
En1 termos dos sintomas psicóticos, Seeman · cha111a a
atenção sobre estes sere1n muitas ,,ezes determinados pelas
características do gênero: os delírios nas mulheres são n1e-
nos bizarros, apresentando predo1ninância de preocupa-
ções somáticas e amorosas ou mesmo de ciún1es, ao passo
que 110s home11s predominam te111as como os de perse-
guição, poder ou influência religiosa. Em contrapartida,
as mulheres frequente1nente apresentam ideias delirantes
de estaren1 grá,•idas qua11do 11ão estão ou, ao co11trário, de
não estarem grávidas quando realmente estão. 5 Sintomas
do humor são mais con1uns nas mulheres," ao passo que
sinton1as 11egati,,os tais como apatia, afeto embotado e
pobreza de discurso estão mais presentes nos homens.
Não é escopo deste capitulo apresentar uma revisão
completa da psicopatologia da esquizofrenia, mas si111 de
algun1as particularidades de apresentação nas mulheres,
bem como aspectos relevantes do tratan1ento. Mais deta-
lhes sobre a evolução, curso e etiologia da esquizofrenia
podem ser obtidos em Elkis e cols.,2 Louzã & Elkis, 2007,s
e em Elkis, 2009. '
EVOLUÇAO - e melhor prog11óstico.
Embora a idade de início da esqt1izofrenia seja em
média mais baixa em homens (de 18 a 25 anos) do que
nas mulheres (de 25 a 35 anos), é importante ficar atento
ao aparecime11to de sintomas psicóticos em moças ado-
lescentes. Afinal, mesmo não se11do a idade n1ais co1nun1
de início da esquizofrenia entre as mulheres, a detecção
precoce pode ser crucial no prognóstico. O surgi1nento
de sintor11as psicóticos em 1nulheres jovens é co1nu111ente
diag11osticado erroneamente como transtorno depressi-
vo, às vezes em razão da ausência de sinton1as positi\ 0S.1
O atraso na ide11tificação pode comprometer o início do
tratamento adequado e, conseque11teme11te, o prog11óstico
dessas pacientes.
Outra diferença importante entre os gêneros diz res-
peito à ocorrê11cia de defic;ts cognitivos na apresentação
inicial de quadros psicóticos, qt1e são relatados como mais
140
frequentes entre os hon1e11s do que e11tre as 1nt1ll1eres.
De outro 111odo, sinto111as afeti\'OS, mais freqt1entes em
1nulheres, estão associados a t1111 n1elhor prog11óstico do
transtor110 psicótico. 9 De for111a geral, o fu11cio11an1ento
pré-111órbido das 1nulheres tende a ser n1elhor do que o
dos hon1e11s, tanto en1 tern1os de desen\'Ol\·in1e11to social,
co1110 cog11iti,•o e acadên1ico.
A '
GENERO, ESTROGENOS E ESQUIZOFRENIA
1
Kraepelin já ha\·ia obser\•ado qt1e "a De111e11tiaPraecox
predo111i11a nos hon1ens apos os 15 anos, n1as que, a partir
dos 40 a110s, predon1i11an1 nas 111ulheres, espec1al111ente
nas idades 1nais a,·ançadas': En1 set1 gra11de estt1do epi-
demiologico de11ominado ABC (Age, Begin11i11g e Cot1r-
se), Hafner e cols. confir111ara111 as observações pioneiras
de Kraepeli11, obser,•a11do que a idade de início da esqui-
zofre11ia aprese11ta,·a un1 pri1neiro pico de incidê11cia aos
25 a11os co111 predominância de ho111ens, e qt1e t1n1 segt1n-
do pico ocorre a partir dos 45 a11os, com predo111i11ância
de n1ulheres - (Figura 15.1).
Os autores forn1ulara111 a hipótese de que os estrógenos
exercerian1 un1 papel protetor para a esqt1izofre11ia 11as
1nulheres, mas qt1e, co111 o a\'a11çar da idade e a redução
dos 11íveis de estrógeno, l1a,,eria u111a di111int1ição desse
efeito protetor, o que pode ser co11statado pelo fato de a
esquizofrenia de início tardio ser duas a três vezes 1nais
frequente em mulheres do que nos homens. ~ Corrobo-
ra11do esses dados, Nleltzer e cols. obser,·aran, que os
casos de esquizofrenia n1ais gra,•es (ou seja, resiste11tes)
apresenta,,am 1naior i11cidência nos ho111e11s qt1e não
tê1n o fator protetor estrogênico, co1no ocorre com as
mulheres. 1
Os protocolos de tratan1e11to da American Psychiatric
Association 15 chamam a atenção para o fato de que, no
curso global da doença, os homens têm idade mais pre-
coce de início dos sinton1as e pior resposta ao trata111e11to
quando comparados às 1nulheres, que apresentan1 1nell1or
resposta ao tratamento, 1ne11or núrnero de hospitalizações
Alé1n disso, o efeito protetor do estróge110 co11tra
sinto1nas psicóticos parece estar relacionado a alterações
na 11eurotransn1issão de D2 e 5HT2A, uma vez que foi
observado que a densidade de receptores dopami11érgi-
cos D2 de dopamina foi reduzida após adn1inistração de
baixas doses de estrógeno 16, e, con1 base nesses achados,
\'árias tentati,1as foram feitas adicionando estróge11os aos
antipsicóticos co1n o objetivo de potencializar sett efeito
terapêutico. ,-
- .
SEXUALIDADE, GESTAÇAO, POS-PARTO,
'
MATERNIDADE E CLIMATERIO
Ao co11trário dos homens, pacientes n1ulheres com
esquizofrenia não aprese11ta1n diminuição da libido e da
atividade sexual. No e11tanto, a qualidade e o contexto
dessas relações são muito diferentes de co11troles norn1ais.

Masculino
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Idade (anos)
FIGURA 15.1 - A influência da idade de início e gênero no curso da esquizofrenia. 12
Por exen1plo, quando comparadas com cor1troles, mulhe-
res com esquizofrenia apresentan1 um número substan-
cialn1e11te maior de parceiros ao longo da vida, relatam
menor grau de satisfação sexual, maior frequência de
alterações da ,,ida sexual e uso infrequente de preservati-
vos, sugerindo que a vida sexual dessas pessoas apresenta
maiores riscos e menor grau de satisfação. 18
No Brasil, Gutt observou, a partir de dados do IBGE,
que apenas 290,-0 das n1ulheres portadoras de esquizofrenia
têm filhos, o que pode indicar um baixo índice de ferti-
lidade, qt1ando comparadas com mulheres acima de 18
anos na popt1lação geral, em que 74% tên1 filhos. 9
O de5afio da maternidade é n1aior em n1ulheres por-
tadoras de esquizofrenia. Embora se diga que, em muitos
casos, haja ren1issão sintomatológica nesse período, um
pequeno grt1po 1nostra sinais de piora dos sintomas com
exacerbação da ansiedade, medo do parto e dúvidas sobre
sua capacidade de se tornarem mães. Um sintoma de mui-
to risco é negação da gra, idez, que pode comprometer a
1
capacidade da mãe exercer cuidados pós-natais de seus
filhos, levando, e,1e11tualn1ente, ao neonaticidio. s
Em ter111os de sintomas psicóticos, o período pós-
-parto é o de maior risco para o recrudescin1ento da
esquizofrenia, com delírios de que o bebê está morto ou
de que é defeituoso, de que não houve o parto ou de que
estão ameaçando seu bebê.
Além disso, em tern10s dos sintomas negativos, o papel
de ser mãe pode ficar muito comprometido em n1ulheres
com esquizofrenia, uma ,,ez que diminuem a capacidade
de se comunicar e estin1ular o bebê. s
Capítulo 15 - Esquizofrenia em mulheres
Fem1n1no
Enquanto a menopausa impõe uma série de desafios
para as n1ulheres, estes são ainda maiores para pacientes
com esquizofrenia. A literatura mostra um pico de inci-
dência de esquizofrenia em mulheres após a menopausa
ou exacerbação de sinto1nas preexistentes, o que mais
uma vez fala a favor do efeito protetor do estrógeno du-
rante os anos reprodutivos, que cessa após a menopausa.
A reposição hormonal precisa ser cuidadosan1ente
considerada para essas mulheres, u1na vez que o declínio
cognitivo se acentua nessa fase e tende a melhorar co1n
a terapia hormonal de curta duração. Evidentemente,
o risco de câncer de n1ama, ovários e útero devem ser
avaliados criteriosamente. A menopausa pren1atura pode
ocorrer por causa do tiso de longa duração de antipsicó-
ticos. Outros proble111as frequenten1ente associados à es-
quizofrenia, como sobrepeso, tabagismo e sedentarismo,
potencializam os problemas de saúde das mulheres na
perimenopausa. O uso de adesivos transdérmicos de es-
tradiol ( 100 1ncg) pode melhorar a sinton1atologia cogni-
ti,·a de mulheres esquizofrênicas nessa fase da ,,ida. -
PARTICULARIDADES DO TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO DE MULHERES COM
ESQUIZOFRENIA
Foge ao escopo deste capitulo abordar as particulari-
dades do tratamento da esquizofrenia como um todo e,
para tal, são sugeridos os capítulos escritos por Elkis &
Louzã, ! Elkis e cols. 4 e Louzã & Elkis, s ben1 como consulta
ao IPAP (International Ps) chopharmacology Algorithm
1
Project - Algoritmo Internacional de Tratamento da
141
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

Esquizofrenia), disponível 11a i11ternet (http:/ /,,.,_,.,_,..ipap.
org) ou diretrizes recentes de tratamento da esquizofre-
nia, tais co1110 os da Associação America11a de Psiquia-
tria ' e do Schizophrenia Outcome Patient Research Team
(PORT). 20
De ma11eira geral, é possível dizer que pacientes con1
esquizofre11ia, sejam eles homens OLI mulheres, de,•em
ser tratados com a11tipsicóticos e interve11ções 1-1sicosso-
ciais. No caso de mulheres portadoras de esquizofre11ia,
a grande diferença está nos efeitos colaterais associados
ao tratame11to antipsicótico, e extensas revisões sobre esse
tema fora111 publicadas. us. 21 -2~
Un1 resumo das principais diretrizes para a prescrição
de a11tipsicóticos en1 mulheres baseadas e1n evidê11cias
encontra-se na Tabela 15.2. No entanto, há 110,,as e re-
centes evidências que necessitan1 ser discL1tidas e que são
apresentadas a seguir.
EFEITOS SECUNDÁRIOS DOS ANTIPSICÓTICOS NAS
MULHERES22
Sabe-se que o uso de antipsicóticos, sobretudo os de
prin1eira geração con10 o haloperidol, ou de segunda ge-
ração como a risperidona, está associado a um aun1e11to
dos 11íveis de prolactina 110 sangue, co1n u111a série de
tL1ra óssea das n1ulheres. Porta11to, 11esse aspecto, 11ão l1á
evidências de que mulheres corn esquizofrenia difiram
daquelas se1n a doença.
Não l1á evidencias de que mulheres co1n esquizofre11ia,
. . , . . .
em tratamento con1 ant1ps1cot1cos, aprese11tem n1a1or in-
cidência de câncer de n1an1a qLte as n1L1lhere~ sen1 doença.
O LISO de a11tico11cepcionais orais e a reposição hor-
mo11al estão associados à maior i11cidê11cia de trom-
boembolismo ,,enoso, n1as não há e,,idências que esse
fenômeno seja n1aior en1 homens ou n1L1ll1eres que usan1
. . , .
ant1ps1cot1cos.
Sabidame11te, o trata1ne11to con1 antipsicóticos de pri -
n1eira geração como tioridazina e pin1ozida está associado
a um aurnento do intervalo QT do eletrocardiograma e
conseqL1ente risco de dese11volvimento de arritn1ias car-
díacas. O tratan,ento con1 alguns antipsicóticos de segL1n-
da geração (ziprasido11a, clozapina) pode estar associado
a uma ele,·ação do inter,,alo QT, n1as não há e,,idências
de que homens ou mulheres sob trata1nento com esses
antipsicóticos apresentem maior risco de desen, olvi- 1

consequê11cias: aumento do volu1ne mamário, lactorreia,
diminuição da libido, aumento de peso, infertilidade. No
entanto, 11ão há dados que possan1 definir con1 segurança
qL1e a hiperprolactinemia induza a um aumento de risco
de osteoporose e de câncer. Antipsicóticos de segunda
geração, como a clozapi11a, a ziprasidona e o aripiprazol,
não induzem a aun1ento dos níveis de prolactina.
Como já dito, no momento não está claro que a hiper-
prolactinemia seja a causa da osteoporose em mulheres
com esquizofrenia, e outros fatores devem ser conside-
rados, como a idade, o peso corporal e a própria estrL1-
mento de arritmias do que aqueles tratados como OL1tros
. . , .
ant1ps1cot1cos.
As mulheres são mais suscetíveis que os homens a
desenvoJ,,erem síndrome 1netabólica e de ganho de peso
com o tratame11to antipsicótico, especialmente os de se-
gunda geração. 24 A síndrome metabólica se caracteriza
por alterações em pelo menos três de algu11s parâmetros,
tais como circunferência abdominal, níveis de HL (lipo-
proteí11a de alta densida<.ie), pressão arterial (sistólica e
diastólica), e 11íveis de triglicérides e de glicemia (ambos
obtidos em jejun1) (Tabela 15.3). 24

• Mulheres necessitam de menores doses que homens .

Antipsicóticos injetáveis de longa duração devem ser administrados com intervalos maiores.
Níveis de prolact1na são mais elevados nas mulheres.
Obesidade é um problema maior entre as mulheres.
Mulheres necessitam, periodicamente, realizar mamografia, eletrocardiograma e
densitometria óssea.
Mulheres necessitam de reavaliação periódica cardiovascular, síndrome metabólica e diabetes.
Doses de antipsicóticos devem ser adaptadas de acordo com a idade.
O impacto dos sintomas colaterais é determinado pelo gênero.
Necessidade de dose diferencial durante o ciclo menstrual.
Necessidade de reavaliação da dose na menopausa.

142

Circunferência abdominal > 102 cm
HDL (lipoproteína de alta densidade) < 40 mg/dl
Pressão arterial diastólica ~ 85 mm Hg
Pressão arterial sistólica ~ 130 mm Hg
Triglicér,des > 150 mg/dl
Glicose > 110 mg/dl
Revisões sistemáticas rnostraram qt1e pacientes com
esquizofrenia aprese11tarn maior 11tirnero de complicações
obstétricas que controles norr11ais, porén1 não há evidê11-
cias de que o Ltso de antipsicóticos cause rnaior grau de
malformações congênitas e111 seus filhos. 2~ Da mes1na
forn1a, num estt1do de coorte realizado no Canadá e em
Israel, o uso de a11tipsicóticos atípicos como a olanzapi11a,
risperidona e clozapina não se mostrou associado à pre-
se11ça de n1alformações fetais. ~t,
ASPECTOS PSICOSSOCIAIS
En1bora haja poucos estudos de difere11ças de gênero
11as respostas aos tratamentos psicossociais, há algt1n1a
evidêr1cia de que o treino de habilidades sociais seja n1ais
efetivo ern l10111ens do que em mulheres, e11quanto as i11-
terver1ções fa111iliares são mais bem-sucedidas e111 fan1ílias
de mulheres do que nas de homens.
Por exemplo, Mueser e cols. compararam 57 portadores
de esquizofre11ia, entre eles, 33 portadores de transtor110
afeti,,o, con1 20 controles norn1ais, e obser,,aran1 que as
mulheres co111 esquizofrenia mostrava111 n1ais habilidades
sociais que os l1ome11s qua11do comparados aos portado-
res de transtorno afetivo, sendo que estes não apresentam
diferenças quando comparados aos controles, porén1
ambos os grupos beneficiaram-se con1 o aprendizado
de habilidades sociais e n1a11ti,·eran1 o n1esn10 ní,,el 110
folloi1.1-i1p, n1ostrando que não existe diferença de gê11ero
na aquisição nem na n1a11ute11ção de habilidades sociais. 1
Alguns autores, estudando a difere11ça na aquisição
de l1abilidades e de ajustamento social em pacientes
con1 esquizofrenia após a i11ter11ação, obser,·aram que a
adesão foi 1nell1or nas mulheres, se11do que os hon1ens
mostraram un1 pior resultado em ter111os de aquisição
de l1abilidades sociais, sendo qtre ta11to rnulheres corno
hon1ens aprese11tara111 difere11tes preditores de respostas
e1n termos de habilidades após o térn1ino do tratame11to. -
É irnportante dar atenção a mulheres com esquizofre-
nia, pois tal tra11stor110 reduz com frequência a habilidade
de discernir si11ais não verbais, o reco11hecimento de afe-
tos pela expressão facial e a capacidade de contornar sitt1a-
ções sociais. Alén1 disso, n1ulheres portadoras de esqui-
zofrenia moram 1nenos con1 o compa11heiro, trabalhan1
Capítulo 15 - Esquizofrenia em mulheres
> 88 cm
< 50 mg/dl
~ 85 mm/Hg
~ 130 mm Hg
> 150 mg/dl
> 110 mg/dl
menos fora de casa e têm maior proporção de transtornos
n1entais associados do que outros membros da família, o
que agrava a sua funcionalida<.ie social. "
REFERÊNCIAS
1. i\lcGrath J, Saha S, Chan D, \<\'elham J. Schizophrenia: a concise
overvie\\' of incidence, prcvalcnce, and n1ortality. Epiden1iol
Rev. 2008;30:67-76.
2. Elkis H, Kayo \1, Oliveira G. Hiroce \', Barriviera J, Tassell
'{. Esquizofrenia. 1n: Nliguel EC, Gentil \ ', Gattaz \ \', editores.
Clínica Psiquiatrica. Barueri: t\llanole; 2011. p. 603-22.
3. Elkis H. Esquizofrenia. Jn: Abdo CAH e Flkis H, editores.
Clínica :VIédica. Barueri: 11anole; 2009. p. 660-9.
-1. Elkis H. Louza :VlR. Psicofarn1acologia en1 Psiquiatria: Ant1p-
sicóticos. In: :Vliguel E, Gentil \ ', Galtaz W, editores. Clínica
Psiquiátrica. Barueri: Manole; 2011. p. 1176-90.
5. See1nan ,\,1\ •. \,\'01nen and sch izoph ren ia. 1vledscape \\'on1ens
Health. 2000 ~1ar;5(2):2.
6. Goldstein JM, 1.ink BG. Gendcr and the exprcssion of schizo-
phrenia. J Psychiatr Res. 1988;22(2):141-55.
7. F-ennig S. Putnan1 K. Bron1et LJ, Galan1bos N. Gender, pren1or-
bid characteristics a11d negative S)mpton1s in schizophrenia.
Acta Psychiatr ~cand. 1995; 92(3): 173-7.
8. Louza i\I. Elkis H. Esquizofrenia. ln: Louzã .N1, Elkis H, edi-
tores. Psiquiatria Basica. Porto Alegre: Artn1ed; 2007. p. 235-63.
9. Tsuang D, Coryell \\'. An 8-year foUo,,·- up of patients ,,•1th
I)S:Vl- III-R psychotic depression, sch izoaffective disorder, and
schizophrenia. An1 l Psychiatrr. 1993;150 (8):1182-8.
1O. ~lueser KT. Bcllack AS, .\1orrison RL, \\'ade JH. Gender, social
con1petence. and symplon1atology in schizophrenia: a longitu-
dinal analysis. J Abnorn1 Psychol. 1990 1'>lay;99( 2): 138-47.
11. Kraepelin E. Den1entia Praecox and Paraphrenia. Robertson G,
editor. Edinburgh: E&S Levingstone; 1919.
12. Hafner H. :\1aurer K, Loftler \\', Riecher-Rossler A. Toe 1níluen-
ce of age and ~ex on the onset and early course of schizophre-
nia. Br J Psych1atry. 1993; 162:80-6.
13. Hafner H, an der I1eiden \\', Behrens S, Gattaz \\' F, Ha111brecht i'vl,
Loffier \ \' et ai. Causes and consequences of the gender diflerence
in age at onset of sch1zophren1a. Schizophr Buli. l 998; 24( l ):99-113.
14. \leltzer HY. Rabino\,'itz ), Lee ~1A, Cola PA, Ranjan R,
1-indling RL el ai. Age at onsel and gender of schizophrcnic
palients in relation to neuroleptic resistance. An1 J Psychiatry.
199-: 154( 4 ):4:" 5-82.
143
 Psicoses na gestação e
pós-parto
Mariane Vargas Nunes Noto
Cristiano de Souza Noto
Rodrigo Affonseca Bressan
-
INTRODUÇAO
A gestação e o nascin1ento de uma criança apresentam
muitos desafios para a mãe. Nludanças hormonais, físicas
e psíquicas, ben1 como ajustes nas relações sociais, são
fatores que podem interferir na saúde mental da mulher.
En1 pacientes com transtornos psiquiátricos graves, esses
fatores, associados à responsabilidade de se tornaren1
mães e ao enfrentan1ento da doença mental, geram gran-
de preocupação para os profissionais de saúde. 1
Transtornos psicóticos usualmente emergem no final
da adolescência e início da vida adulta. Mulheres jovens,
no período reprodutivo, portanto, estão suscetíveis ao
aparecimento ou exacerbação desses sintomas.
Mulheres que sofre1n de transtornos psiquiátricos se-
veros e persistentes e11gravidam de forma não planejada
n1ais frequentemente do que a população em geral. Há
dernora na detecção da gravidez e precariedade nos cui-
dados pré-natal, com maior ocorrência de comportamen-
tos de risco, como uso de álcool ou drogas, evitá, eis se a
1 lhantes em parentes de primeiro grau sugere importante
mulher sot1besse sobre a gestação. O atraso no diagnósti-
co da gravidez ta1nbé1n expõe o feto ao uso de medicações
psicotrópicas com potencial teratogênico en1 um período
crítico de organogênese.~· 3
EPIDEMIOLOGIA
Ao longo dos anos, por meio da política de desi11s-
titucionalização e do uso de antipsicóticos de segunda
geração, 1nenos propensos a indt1zir hiperprolactinemia, a
taxa de fertilidade entre n1ulheres com distúrbios psiquiá-
tricos graves vem aumentando, 1 tornando o tema deste
capítulo cada vez mais relevante. Aproxin1adan1ente 2%
das mulheres apresentan1 transtornos psicóticos não re-
!acionados à doença afetiva, e mais da metade delas terão
filhos durante sua vida. ~
O surgimento da psicose pela primeira vez dura11te a
gravidez, e11tretanto, é um evento extremamente raro. 6 Já a
exacerbação de sintomas psicóticos no período pós-parto
é frequente, ocorrendo em até 25% das mulheres com
l1istória prévia de esquizofrer1ia. 7 A idade média dessas
1nulheres é de aproxi1nadamente 26 anos, e normal1nente
os sintomas ocorrem 11a gestação do prin1eiro ou segundo
filho. 8
Entre os quadros que podem desenvolver-se no puer-
pério, a psicose pós-parto é o mais raro, com prevalê11cia
na população geral de 1 a 2 por 1.000 nascin1entos.9
Transtorno afetivo bipolar, com 70 a 80% e, en1 menor
grau a esquizofrenia, com 10%, são os principais diagnós-
ticos dessas mulheres. A prevalência é até 100 vezes n1aior
em mulheres com transtorno bipolar ou história prévia
de psicose pós-parto. A frequê11cia maior de casos seme-
componente genético. 1º
ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
Uma das preocupações clínicas principais em pacientes
• • I I
com transtornos mentais severos e persistentes e a recai-
da de sinto1nas em razão da baixa adesão ao tratame11to.
Em caso de pacientes gestantes, tal questão é ainda mais
complexa.
Interro1nper o uso de medicações dura11te a gravidez é
uma decisão difícil para qualquer mulher, especialmente
para uma n1ulher com sintomas psicóticos. Medo de qt1e
os medicamentos cl1eguem até o bebê através da placenta
e do leite 1naterno, excesso de sedação e receio em admi-
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
tir a doença são fatores que contribuen1 para a recusa ao
trata1nento.
A interrt1pção do tratamento i111plica o aun1ento sig11i-
ficati,10 na possibilidade de um no,,o episódio psicótico.
Pode aun1e11tar o risco de interrupção da gestação, cesá-
rea de emergência e institucionalização do neo11ato por
i11capacidade de cuidados da mãe. O 111édico deve expor
a gesta11te e seu parceiro ao risco de teratoge11icidade
con1 antipsicóticos e ao risco de teratogenicidade ligado à
doe11ça 1ne11tal grave, que i11depende do uso de n1edicação. 2
Na psicose pós-parto, possí,·eis tàtores de risco en,,01,,en1
o declínio hormonal abrupto de estrógeno e progesterona
e seus efeitos 110 estado psíquico. Mulheres com tra11stor-
no bipolar são especial111ente sens1veis à queda hormonal
no pt1erpério. Fatores estressores inerentes ao puerpério,
co1110 dores, privação de sono, tensões fan1iliares, quebra
de roti11a e no,,as prioridades e preocupações também estão
relacionados à agudização de sintomas psicóticos. _\
•
CURSO E PROGNOSTICO
E,,idências do in1pacto da gra,,idez no curso da esqui-
zofrenia são i11co11clusivas. E11treta11to, ao contrário da
crença geral, mulheres co111 história de transtor11os psicó-
ticos estão n1ais propensas à exacerbação dos sinton1as do
que à remissão deles durante a gestação. 14
Psicose pt1erperal costuma ter início abrt1pto. Apro-
ximadame11te dois terços das n1t1lheres nessas condições
i11ician1 a sintomatologia nas duas primeiras semanas
após o parto. Geraln1ente, costun1am apresentar melhores
níveis de fu11cionamento pré-1nórbidos quando compara-
das a 111ulheres com transtor11os mentais crônicos.h
Mulheres con1 psicose pós-parto cursam co111 maior
labilidade do hun1or, distraibilidade e co11fusão e n1ais
prejuízo sensorial, delírios bizarros e perda de memória,
alé1n de ideação e co1nportan1ento homicida mais fre-
quentes. Alucinações táteis, visuais e olfatórias podem
st1rgir en1 uma apresentação sen1elha11te a quadro conft1-
sional agudo (deli ri urr1). 1'
Mais da n1etade das pacientes apresentam delírios re-
lacionados à cria11ça, como ideias de que alguém poderia
matar o bebê e de que poderia prejudicá-lo por meio do
leite. Sinto1nas de primeira ordem de Kurt Schneider,
con10 dift1são do pensamento, sentir-se controlada por
L1n1a força externa e experiências de alienação, não são
raros. 16 Ideias delirantes de ferir a cria11ça apresentam
características egossintônicas, associadas a crenças psi-
cóticas e perda de contato con1 a realidade, prejudicando
a capacidade de a,1aliar as consequê11cias de seus atos. ,-
Diferencian1-se de pensamentos obsessivos de machucar
o bebê, que mulheres com depressão pós-parto poden1
, 1 ive11ciar, pois estes cursam com características egodistô-
11icas e ju1zo de realidade preservado.
146
Un1a ,·ariedade de e,·e11tos adversos na gestação foi rela-
tada em n1ulheres con1 esquizofrenia, e incluem pre111aturi-
dade, baixo peso ao nascer, fetos pequenos para idade gesta-
cional, anormalidades placentárias, aumento dos riscos de
malformação e incidê11cia aun1entada de morte pós-natal. 8·..,
Se não tratadas durante a gravidez, a con1binação de
psicose con1 preju1zo 110 julga111e11to da realidade poden1
ter efeitos devastadores, com comprometi1nento da segu-
rança e be111-estar da díade n1ãe-bebê, con1 casos extre-
mos de auto111utilação e 11egação da gra,·idez, resultando
e111 recusa de cuidados pré-natais e ate i11fanticídio.:0
No prin1eiro ano de vida de L1n1a cria11ça, o risco de sui-
cídio da n1ãe au111enta até 70 ,·ezes, sendo a principal causa
de morte materna. A cada 1.000 n1ulheres que desen,,olvem
psicose pós-parto, duas cometem st1icídio. Habitt1almente
utilizam n1eios agressivos, muitas ,·ezes irreversí,·eis, con10
autoincineração e queda de gra11des alturas. In,•estigar
ideação suicida, pensamentos sobre n1orte ou de que a
,·ida não ,,a]e a pena, além de questionar acesso a armas e
tentati,,as de suicídio pregressas, é mandatário na avaliação
de 1nulheres nessas condições. E1n casos n1ais graves, deve
ser cogitado o tratame11to em serviços de e111ergência. 2 1.22
O infanticíc.iio ta111bén1 é 111ais con1umente praticado
por essas mulheres, ocorrendo com até 4% delas. Ideias de
ferir o bebê deven1 ser pesqt1isadas, e cabe ao médico dife-
renciar tais pensamentos entre obsessi,1os ou psicóticos. 23
Caso sejam egossintônicos, é ma11datório que a mãe seja
supervisionada em todos os contatos com o bebê.
TRATAMENTO
O tratamento dos transtor11os psiquiátricos na gesta-
ção é complexo. O uso de antipsicóticos é indispensável,
especial1nente nos casos mais se,1eros, uma vez que os
riscos associados à intervenção farmacológica são me11os
nocivos que os prejuízos da doe11ça mental não tratada. 1~
Até o mo1nento, o uso de 11enht1m psicofárn1aco é
aprovado na gestação pela FDA (Food a11d Drug Admi-
nistration), órgão norte-americano que controla alimen-
tos e fármacos. Todos esses medica1ne11tos atravessam
a barreira placentária e apresentam potenciais riscos ao
feto. Aumento de malformações fetais, complicações peri-
11atais, sequelas con1portan1entais pós-natais e con1plica-
ções na gestação são relatados em alguns deles.
Diante da possibilidade de teratogc11icidade, a FDA
estabeleceu t1ma classificação de risco: 2·1
Estudos adequados e ben1 controlados em mL1lheres
grávidas não den1onstraram qualquer risco para o feto
nos primeiros três meses de gravidez, e 11ão há nenhuma
evidência de risco após esse período.
Não há estudos adeqt1ados e bem controlados em mu-
lheres, mas estudos em animais não encontraram qualquer
risco para o feto (ou 11ão houve confirmação em humanos).

Não há estudos adequados e bem controlados em mu-
lheres, mas os estudos com animais têm demonstrado urn
efeito nocivo sobre o feto, ou não há quaisquer estudos
em mulheres ou anin1ais. Aconselha-se precaLLÇâo, mas
os benefícios da medicação podem compensar os riscos.
Há uma clara evidência de risco para o feto humano,
mas os benefícios poden1 superar os riscos para as n1u-
lheres grávidas que tenham uma condição séria que não
pode ser tratado eficazmente com uma droga mais segura.
Há provas claras de que o medicamento provoca ano-
malias no feto. Os riscos superam os benefícios potenciais
para as n1ulheres grávidas.
Por causa de implicações éticas que envolvem estudos
com gestantes, dados disponíveis sobre o uso de antipsi-
cóticos dL1ra11te a gra,,idez são oriundos de estudos não
randomizados, observacionais, relatos e séries de casos. 25
Os antipsicóticos atípicos substituíram os agentes típi-
cos como agentes de primeira li11ha para os transtornos
psicóticos. São mais ben1 tolerados, n1elhorando a adesão
ao tratan1ento. Dados sobre a segurança reprodutiva
dessas medicações, porém, continuam extrema1ne11te
limitados. Estudo prospectivo com 151 gestantes expostas
à olanzapina, risperidona, quetiapina e clozapina demons-
trou taxas elevadas de baixo peso ao 11ascer ( 10% dos
expostos contra 2% dos não expostos) e abortos, porém
não houve associação com aumento de malformações
,-
graves.-
Clorpromazi na e ++
Haloperidol e +
Clozapina B
Risperidona e +
Olanzap1na e magnética de crâ11io. 13
Quetiapina e 7.
Ziprasidona e 7.
Aripiprazol e 7
A = sem risco para humanos - estudos controlados
B = sem risco para humanos - sem estudos controlados
C = risco indeterminado
D = evidência de risco
X = contra1nd1cado
+++ = Estudos de casos asseguram seu uso
++ = Relatos de caso asseguram seu uso
+ =Poucos relatos de caso asseguram seu uso
- = Evidência de dano
Capítulo 16 - Psicoses na gestação e pós-parto
Antipsicóticos típicos, por sua vez, apresenta1n segt1-
rança reprodutiva mais bem documentada. Não l1á efeitos
teratogênicos significativos relatados com clorpromazina,
haloperidol e perfenazina. O uso de fenotiazi11as pipera-
zínicas (triflL1operazina e perfenazina) é relacionado a po-
tencial teratogênico limitado. Toxicidade neonatal e fetal
por exposição a a11tipsicóticos típicos incluem sí11dron1e
neuroléptica maligna, discinesia, efeitos extrapíramidaís,
icterícia neonatal e obstrução i11testi11al pós-11atal. Para
minimizar tais efeitos, medicações devem ser mantidas na
dose mínima 11ecessária, principalmente 11as se1nanas que
antecedem o parto. 20
Quando sintomas psicóticos ocorren1 em grávidas que
estão sem tratamento, deve-se preferencialme11te usar dro-
gas com o menor 11l'.1n1ero de relatos de ano1nalias fetais.
Normaln1ente, opta-se pela introdução de u111 antipsicótico
de primeira geração, como o haloperidol, ainda a pri111eira
escolha, por causa do 1nenor 11ún1ero de comunicados de
a11omalias fetais e mais dados disponíveis 11a literatura.2s
Além disso, a gestação não é o n1elhor período para
realizar mudanças farn1acológicas, sendo preferível,
qua11do u111a gravidez 11ão planejada ocorre durante o
tratamento antipsicótico, a manutenção do tratan1ento
atual, caso eficaz, i11dependente do antipsicótico e1n
uso. 29 Pacientes devem ser cuidadosamente 111onitoradas
para preve11ção ou manejo de con1plicações metabólicas,
como aume11to excessivo de peso, de colesterol, intole-
rância à glicose ot1 diabetes gestacional. 29
Quando o quadro psicótico ocorre após o parto trata-
-se de Ltma emergência psiquiátrica. Deve-se orientar
a paciente e sua família sobre a doença, exclt1ir causas
orgânicas e iniciar tratan1e11to 111edicame11toso e terapia
de apoio. Internação hospitalar pode ser necessária para
garantir a segurança da 111ãe e do bebê. Avaliação clínica
e neurológica é fundamental para exclusão de caL1sas or-
gânicas. Exames laboratoriais, como eletrólitos e função
tireoidiana são importantes, assim con10 ressonâ11cia
O tratan1ento agudo e11volve o uso de estabilizadores
de humor, antipsicóticos e benzodiazepínicos. Antide-
pressivos deve1n ser e,ritados em razão do risco de virada
maníaca e ciclagem rápida. 30
Uma vez excluídas as causas orgânicas, o tratamento
deve ser baseado 110 diagnóstico de base. Pacientes co111
transtorno de humor recorrente ou com parentes de pri-
111eiro grau con1 transtorno bipolar provaveln1ente terão
esse 1nesmo diagnóstico, be11eficiando-se do uso de u111
agente estabilizador do hun1or como lítio, anticonvulsi-
vante ou a11tipsicótico atípico. Mulheres co1n diagnóstico
prévio de esquizofrenia e doe11ça puerperal recorrente se
beneficiarão do uso de antipsicóticos. A escolha ta1nbén1
deve ser baseada 110 histórico de resposta ao tratame11to,
perfil de efeitos colaterais e caráter agudo da doença. 1.,
147
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
A a111an1e11tação de,•e ser dese11corajada para segura11-
ça do bebê e para evitar a interrtipção do sono da mãe.
No e11tar1to, a preferência da n1ãe e a relação er1tre os
riscos e benefícios do aleitame11to de,'en1 ser avaliadas
i11di,,idualmente. Caso o aleita111e11to seja a opção, a ex-
posição do leite 1nater110 de,•e ser r11ini111izada por uso de
dose n1inin1a efeti,·a, LISO do n1e11or 11t'.I1nero de drogas e
di,,isão da dosage111 ao longo do dia para e,·itar picos de
co11centração sérica. ' 1
Após a estabilização clínica da pacie11te, Lim plano de
alta cuidadoso de,'e ser elaborado. Acon1panhame11to
a11ós a alta de, e ser i11te11si,·o nas prin1eiras sema11as. Des-
1
sa for111a, problen1as con10 intolerância às n1edicações,
piora dos sinto111as e monitoração do trata1nento podem
ser feitos prontame11te.
Ajuda externa por fan1iliares OLI ajuda11tes é esse11cial
para reduzir a responsabilidade da 111ãe e permitir qt1e ela
recupere o sono e n1elhore da doe11ça. Vale salie11tar que
privação de so110 é un1 importa11te precipitante de ma11ia
e psicose pós-parto. 13
Lítio é uma opção terapêutica para a prevenção e trata-
111ento da psicose pós-parto. Resultados de estudos aber-
tos pequenos Stigerem que n1ulheres com a11tecedentes
de psicose pós-parto têm n1elhores desfechos quando o
lítio é introduzido imediatamente após o parto. JJ Entre as
pacie11tes co111 tra11storno afetivo bipolar, a recorrência é
st1bsta11cialn1ente maior para mulheres que i11terrompem
o lítio do que para as qLie conti11uan1 con1 tratamento
profilático. A descontint1ação abrt1pta sempre de,,e ser
desencorajada. l) Con10 níveis de lítio en1 lactentes podem
ati11gir de ½ a 1netade das co11centrações séricas terapêu-
ticas, é recomendada cautela estrita na aman1e11taçào e1n
razão do risco de toxicidade 11eonatal. ,.i
O ácido valproico e a carban1azepina são drogas apro-
vadas para o tratamento de transtorno bipolar. ·· Ambas
são co1npatíveis co,11 a amamentação; hepatotoxicidade
transitória e hepatite colestática 110s neo11atos expostos
poden1 ocorrer em uma n1 inoria de casos. Indicadores
de toxicidade no i11fa11te incluen1 sedação, diminui-
ção da a111ame11tação e sinais de prejuízo hepático OLl
hematológico. -1"
A lan1otrigina é aprovada para tratamento de ma11u-
te11ção e depressão bipolar; 35 no entanto, en1 virtude da
titulação lenta da droga, é menos titilizada na psicose pós-
-parto. É transferida prontan1ente para o leite materno,
com declínio dos níveis séricos lento en1 11eonatos. Assim,
seL1 LISO não é recomendado para mães que amamentam
logo após o parto. --
A oxcarbazepina é utilizada no tratamento de mania
bipolar. 3=- Dados sobre aleitan1ento mater110 ainda são
limitados. ·111
148
Drogas con10 ola11zapina, risperido11a, quetiapina, zi-
prasidona e aripiprazol são indicadas 110 tratame11to
de psicose agt1da, n1ania bipolar e esquizofrenia. Até o
n1on1e11to, existe um nun1ero extre111ame11te peqL1eno de
relatos de uso 11a a111ame11tação. E111 co11junto, dados st1-
gere1n que exposição a psicofárn1acos pela an1ame11tação
é de 1nagnitude 111e11or do que a exposição 11a gravidez. ·'
Neonatos de\·en1 ser cuidadosa1nente avaliados qt1a11to
ao nível de hidratação, sedação excessi,·a, dificuldades de
ama111entação e incapacidade para ganl1ar peso.'
Com o LISO da ECT (eletroconvulsoterapia) no tra-
tamento da psicose pos-parto, as taxas de mortalidade
caíra,11 co11sidera,,elinente. 1 ' Pacientes responderan1 111ais
robustar11e11te, con1 mais rapidez e 111aiores í11dices de
remissão do que mL1lheres com quadros psicóticos 11ào
relacionados ao período puerperal. t9
A ECT deve ser considerada qL1ando não há resposta
ao tratamento convencional, na intolerâ11cia a efeitos
colaterais das tirogas ou qua11do uma resposta rápida é
in1presci 11dível.·1º
Estt1dos sugere111 a terapia de reposição estrogênica
como uma nova for,na de trata1nento para a psicose pL1er-
peral. O estrógeno, no enta11to, ainda não é reco111endado
na prática clínica para tratamento de psicose pós-parto, e
seu uso é estritamente experin1ental. 1'
Alguns trabalhos demonstram que terapia de repo-
sição hor1nonal com 17-beta estradiol sublingual pode
dimintiir significativa1nente os si11tomas. 40 No entanto,
resultados não foram confir1nados em un1 ensaio clí11ico
rece11te.-1 1
PLA'NEJAMENTO FAMILIAR E P.RÉ-NATAL
O tratamento farn1acológico é apenas um aspecto da
abordagem multidisciplinar integrada em sat'.1de mental.
Abordagens indispensá,,eis incluem programas educa-
cionais prévios à concepção destinados a redt1zir con1-
porta111entos não saLidáveis que pode1n contribuir para
aun1ento de risco de n1alforn1ações, independe11ten1ente
do tiso de psicofár111acos (álcool, nicotina, drogas) e de
práticas sexuais desprotegidas. 29
U1n acompanhan1ento cuidadoso deve fornecer infor-
mações sobre hereditariedade dos transtornos mentais,
segurança reprodutiva e risco das n1edicações psicotrópi-
cas, com objetivo de en1poderar a mulher sobre a decisão
de engravidar e sobre o LISO de medicações durante a ges-
tação, e\·itando má aderência ao trata1ne11to. 25
A potencialização de progran1as de suporte 11ão n1edi-
came11tosos com apoio psicológico para a maternidade,
suporte social para rei11tegração comu11itária e identifica-
ção de potenciais cuidadores alternativos para a criança

que possam contribuir para manutenção da saúde mental
e facilitar a ligação mãe-criança devem ser estin1ulados.-1•
Durante o planejamento fa111iliar, o tratamento an-
tipsicótico vige11te deve ser avaliado quanto à segurança
reprodutiva. Caso o a11tipsicótico en1 uso tenha risco de
teratoge11icidade aun1entado, deve ser proposta a troca da
medicação e a pacie11te e seu parceiro devem ser orien-
tados a tomar medidas antico11cepcior1ais efeti,,as até a
completa sL1bstituição. ~º
Alguns cuidados de, en1 ser oferecidos às pacientes
1 O risco de abuso também é considerado ele,1ado. Aproxima-
em uso de antipsicóticos na gestação, como vigilância
gi11ecológica e e11docrinológica rigorosa (hemoglobina
glicosilada, glicemia, colesterol e triglicérides séricos, ava-
liar ganho de peso corporal) especialmente nas que fazen1
uso de a11tipsicóticos de segunda geração. A possibilidade
de diminL1ição da dose do antipsicótico durante o últi1no
trin1estre, a fim de reduzir o risco de reações extrapirami-
dais, pode ser discutida, sempre considerando o risco de
agudização dos sinton1as psicóticos. 2'1
ML1lheres con1 transtorno bipolar e história pessoal ou
familiar <.ie psicose pós-parto apresentam risco substan-
cial para psicose pós-parto. Devem ser i11for1nadas, assi111
con10 seL1s familiares, sobre sintomas característicos para
detectar 111udanças no hun1or, confusão mental, crenças
bizarras e aluci11ações, especial1ne11te nas primeiras sen1a-
nas após o 11ascin1ento. wles1110 a11tes do parto, pacientes
em risco de, e1n consultar seu psiquiatra para orientá-las
1
a considerar opções de tratamento e profilaxia.~º
O n1011itoramento do feto e, posteriormente, do 11eo-
nato deve ser rigoroso, com estreita colaboração entre
psiquiatra, gi11ecologista, neonatologista e pediatra para
um pré-natal ideal. O aco1npanha111e11to regular das
crianças expostas a antipsicóticos no 1.itero é essencial, a
fim de diagnosticar e gerenciar poss1,1eis sinais de atraso
do desen,·ol, i1nento. ~9
1
,
ASPECTOS ETICOS
O acompanhamento de pacientes psicóticas durante a
gestação e no pós-parto suscita a discussão de aspectos
éticos e legais. Planejamento fan1iliar, trata1nento involun-
tário, decisão sobre a guarda da cria11ça e confidencialida-
de da relação médico-paciente são te111as que deve111 ser
aventados pelo 1nédico assistente.
( imperati,·o ético en1 tolher a autonomia de escoll1a da
~1ull1eres com esquizofrenia têm conhecimentos mais
restritos sobre reprodução e contracepção do que m1.1-
lheres sen1 a doença. Não costuman1 realizar controle de
natalidade porque não espera111 ter relações sexuais.' 43
Assim, 111étodos de co11tracepção que 11ão exijam planeja-
mento a11tecipado ou a cooperação do parceiro são mais
indicados para essa população.· 1
Algu11s especialistas afirma1n que a esquizofrenia pre-
j1.1dica de forn1a significativa a capacidade dos pais de
cuidar de unia criança ... , Alterações psicopatológicas
Capítulo 16 - Psicoses na gestação e pós-parto
características da esq1.1izofrenia, como delírios e interpre-
tações delirantes, poden1 levar à n1á interpretação da in-
tenção e significado das ações de uma criança e dificultar
a capacidade de responder de forma eficaz. Ações relati,,as
à educação, como estabelecer lin1ites, podem ser especial-
n1e11 te difíceis. 46
Outros estudos sugerem que a capacidade de mater-
nagen1 na relação mãe-bebê é deficiente em 1nães co111
doe11ça psiquiátrica, especialmente com esqL1izofre11ia. i- .,s
damente 1O'fo dos casos em que pais são responsá\ eis pela
1
111orte do filho estão relacionados a quadros psicóticos. l'I
Mesmo quando não há nenhum indício de abuso,
filhos de pais psicóticos estão em risco para problemas
psiquiátricos. Tal risco é ainda 1nais intenso do que e111
casos de desorden1 afetiva 1naterna. ~0
Essas crianças sofrem mais atraso no desenvolvin1ento,
apresentam pior desen1penho acadêmico e dificuldades
de relacionamento social.~ Parte pode ser explicada por
suscetibilidade ge11ética, porém a falta de estín1ulo, afeto,
socialização e estrut1.1ra e a negligência familiar também
parecem influir.
Aproximadamente 75º-1> dessas crianças apresentar11
algum tipo de diagnóstico psiquiátrico, en1 especial trans-
torno de de_ficit de atenção e hiperati, idade, tra11stor110 de
1
ansiedade e transtorno depressivo maior. 52
Diante de tantas evidências, muitas vezes deve ser
pesado o direito à autonon1ia da paciente e a capacidade
de gerar da11os à criança. Estudos con1 mães con1 doen -
ça mental grave indicam que 20º1> delas dão à luz bebês
prematuros ou doe11tes (em comparação cor11 2º-1> dos
controles), o que provavelme11te é relacio11ado a un1 pré-
-1,atal inadequado.'·' A questão que se impõe é qua11do o
acon1panhamento e o tratan1ento podem ser eticamente
in1postos, contra a vo11tade do indivíduo. Em pacientes
psicóticos, o risco iminente de dano a outrem é motivo
para o trata1nento involuntário; no entanto, quando o ou-
tro é un1 feto, esse direito não é claran1ente determinado.
Quando a mãe e considerada incon1pete11te para de-
cisões relati,·as ao ben1-estar do feto, pode haver u1n
n1ulher. ~·155
Se o médico, a família e a con1unidade co11cordan1
qL1e o comportame11lo de uma mulher grávida psicótica
coloca en1 risco a unidade mãe-bebê, os critérios para
i11ternação in,,oluntária tornam-se justificáveis a partir de
.1 ' .
uma perspect1, a et1ca.
A internação hospitalar pode propiciar bases para um
futuro melhor para 111ãe e filho. ~ Durante a internação,
além do controle dos sintomas psicóticos, a equipe profis-
sional de,·e ajudar a mãe a reconhecer atitudes patológicas
149
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
que i11terferem em sua habilidade para se relacionar com
seu bebê e encorajá-la a assun1ir a respo11sabilidade pelo
cuidado de seu filho.
A avaliação da capacidade de cuidados n1aternos por
agências de proteção ao be111-estar da cria11ça, como o Co11-
selho Tl1telar, é 11ecessária para gara11tir a integridade da
criança. A natureza e gravidade dos sinton1as, o prognósti-
co e crítica sobre a doença, disponibilidade para manter o
tratame11to, presença de pensan1entos suicidas e homicidas,
uso de drogas, história pregressa de ,riolência, resposta ao
tratame11to, estrutt1ra financeira e habitacional, bem como
a extensão e disponibilidade de uma rede de apoio, são
elementos-chave de uma avaliação completa.,-
A interve11ção precoce por agências da infância pode
e,,itar difict1ldades futt1ras ou criar novos proble1nas.
Algu11s estt1dos relatam que 70 a 80% das 111ães com
transtornos psicóticos perdem a custódia de seus filhos.)(,
E11tretanto, resta saber se tais taxas se deven1 a L1n1 ver-
dadeiro risco à criança ou se são resultados do estigma e
incompreensão associados à doença me11tal. Assim, deve
ser realizada u1na mi11uciosa avaliação individualizada,
com cuidado para que uma i11tervenção tão traun1ática
não seja baseada em preco11ceitos.
Outro aspecto polên1ico é o sigilo médico. Respeito à
pri,,acidade do pacie11te é um valor fundame11tal da rela-
ção 1nédico-pacie11te. E1n determinados casos, no entanto,
informações obtidas na consulta médica sugerem riscos
à segt1rança da criança e, nesses casos, o médico tem o
dever de compartilhar tais informações com as agências
competentes.
(l"\~trf -
I ICAf'\
A gestação e o puerpério são fases especiais na \ ida
1
da n1ulher, que sofre alterações horn1onais bruscas, n1t1-
da11ças en1 seu corpo e em sua dinân1ica psicossocial.
O período reprodutivo, no entanto, coi11cide com a idade
de surgimento da maioria dos transtornos psiquiátricos,
sendo as mudanças ocorridas r1esse período 1nuitas \'ezes
relacionadas con1 o início ou agudização dessas patologias.
Transtor11os psiquiátricos durante a gravidez e o puer-
pério são relativamente freque11tes, porén1 episódios psicó-
ticos são raros. Durante a gestação, estes usualmente estão
relacior1ados a transtorr1os psicóticos previamente existen-
tes, como a esquizofre11ia, enquanto sintomas psicóticos 110
puerpério aprese11tam características mais se1nelhantes aos
transtornos do hun1or.
O desejo de ter um filho, entreta11to, sempre de\·e ser
levado em consideração, cabendo ao 1nédico orientar sobre
os riscos envolvidos nessa fase. Metade das n1ulheres com
tra11stornos psicóticos são n1ães, taxa equivalente à da po-
pulação em geral. si, O trata1nento farmacológico da doença
150
é apenas parte de u1na abordagen1 integrada e n1ultidisci-
pli11ar. Outras estratégias i11dispensáveis de,,erão i11cluir a
execução, desde antes da concepção, de progran1as e(it1ca-
ti,·os e avaliações das condições psicossociais da mulher.
As decisões de,,e111 ser co1npartilhadas entre a pacie11te
e seus fa1niliares, que deven1 receber a n1elhor i11forn1ação
disponí,•el para avaliar os possí,,eis riscos en\•olvidos para
cada paciente i11dividualmente. A escolha do medica111en-
to tarnbén1 de\'e ser discutida exaustivamente, caso a caso,
explora11do ,•antagens e des,,antagens, mi11in1izando a 11ão
adesão à medicação antipsicótica.
É essencial que a mulher esteja bem o st1ficiente para
con1preender e aceitar st1a gravidez e sua doença mental,
sendo capaz de avaliar efetivan1e11te os e,,entuais riscos do
tratamento e o risco, relati,,amente alto, de exacerbação da
doe11ça não tratada.
O tratan1ento adequado contribui para a ma11L1tenção
da saúde n1ental da 1nãe, para u111a gestação tra11quila e
para otimizar a relação 111ãe-bebê, evitando co11sequên-
cias gra,,es con10 a interrupção da gra,•idez ou a i11stitu-
cio11alização da mãe ou da criança.
A
REFERENCIAS
1. Jv[cCauley-Elsom K, Kulkarni J . ~lanaging psychos1s in preg-
nancy. Australian and :\e,, Zealand Journal of Psychiatry
2007;-l l :289-292.
2. CoYerdale JH, Bayer TL, i\lcCullough LB, Chervenak FA.
Respecting the autonon1y of chronic mentally ili ,von1en in
decision about contraception. Hosp Con1n1unity Psychiatry.
l 993;4-1:671-67-1.
3. ~li Iler LJ, Finnerty iv[ ( 1996) Sexualit)', pregnancr, and childre-
aring an1ong ,von1en ,,·ith schizophrenia-spectru1n disorders.
Psvchiatric
, Ser\'. l 996;47:502-6.
4. Odegard O. Fertilit)' of psychiatric first adn1ission in Nor,vay
1936-1975. Acta Psychiatr Scand. l 980;62:212-20
5. Ho,, ard L, \\'ebb R, Abel K. !)afety of antipsychotic drugs for
pregnant and breastfeeding ,,·on1en ,,·1th non-alfect1ve psycho-
sis. B7v1J. 2004 October 23;329(7472):933-4.
6. Paffenbarger RS. Epiden1iological aspects of ~)arapartun1 men-
tal illness. Br J Prev Soe Nled. L96-!;18:189-95
7. Bosanac P, Buist A, Burro,vs G (2003) ~lotherhood and schizo-
phrenic illnesses: a revie,,· of the literature. Aust N Z J Psychia-
tr\'.
, 2003;37: 24-30.
8. R.ohde A, i\Iarneros A. Postpartun1 psychosis: Onset and long-
tern1 course. Psychopathology. J993;26:203
9. Ste,vart D, Klon1penhou,ver J, Kendell R, \'an Hulst A. Pro-
phylatic lithiun1 in puerperal psychos1s: the experience of three
centres. Br J PsYchiatrv.
, 1991;158:393-7.
10. Kendell RE, Chaln1ers JC, Platz C. Epide1niology of puerperal
psychoses. Br J Psychiatry. 1987; 150:662-73.
11. Seeman Nl\'. Relational ethics: ,vhen 1nothers sulfer from psy-
chosis. ,\rch \\10,nens ;\lent Health. 2004;7:20 l · 1O.
12. Ho,vard Li\1, Goss C, Leese i\1, Appleby L, Thornicroft G. Toe
psychosocial outcon1e of pregnanc}' ,,vith psychotic disorders.
Schizophr Res. 2004;7 l :49-90
 Transtornos alimentares em
mulheres

Alexandre Pinto de Azevedo

Angélica de Medeiros Claudino
Táki Athanássios Cordás

-
INTRODUÇAO
Os transtor110s do co1nportamento alimentar estão
categorizados na CID-1 O ( Classificação Internacio11al das
Doenças - 1o·· revisão) como síndron1es co111porta1ne11-
tais associadas a tra11stornos fisiológicos e fatores físi-
cos. E11tre os TA (transtornos alimentares) classificados,
enco11tra1nos duas categorias principais, a NA (anorexia
nervosa) e a BN (bulimia 11er, osa). Outros tra11stor11os
1 reu pela descrição, por \rVilliam Gull, de quadro clínico
me11os conhecidos e pesquisados são citados 11a CID-10,
como a hiperfagia associada a perturbações psicológicas
(en1 que se inclui a obesidade reativa), , ô111itos associados
1 gue introduziLt a denon1inação anorexie menta/e para
a perturbações psicológicas e os qL1adros atípicos (anore-
xia nervosa atípica e bulimia 11ervosa atípica).
O DSivl-IV ( I\1a11ual Diag11óstico e Estat1stico de
Transtor11os Me11tais, en1 sua 4~edição), editado pela APA
(Associação Psiquiátrica America11a), traz classificação
dos TA de forn1a mais completa, qL1ando co111parado a
CID-1 O. Nele, é possí,,el encontrar, alén1 das descrições
dos qL1adros clássicos de anorexia nervosa e bulin1ia 11er-
,,osa, se1nelha11tes às e11contradas na CID-1 O, a categoria
TASO E (transtornos alin1entares sen1 ot1tra especifica-
ção), que inclui: ( 1) qt1adros parciais de anorexia ner,·osa
e bulin1ia 11er, osa, (2) co1nportan1ento de n1astigar e
1 O co111portame11to de induzir o ,,ômito pode ser en -
cuspir, sen1 engolir, grande quantidade de ali111e11tos, (3)
uso regular de un1 co1nportamento con1pensatório inade-
quado por u111 i11divíduo de peso norn1al, após co11sL1111ir
pequenas qt1a11tidades de alimentos e (4) TCAP (tra11stor-
110 da co1npulsão ali111entar periódica). Esse 1nanual traz
a pri111eira descrição dos criterios diagnósticos do '!'CAP.
,
HISTORICO
Os tra11stor11os alimentares freqL1enten1ente são
considerados quadros cl1nicos ligados à 111oder11ida-
de. Co11tudo, pode-se evidenciar por relatos medicos
descrições clínicas de quadros de TA datados de vários
sécL1los. A primeira descrição 1nédica de AN deve-se
a Richard Morto11, e1n 1964, que descrevett o caso de
uma paciente co111 emagreci1nento autoindL1zido se-
CLtndário a "um n1órbido estado de espírito». Contt1do,
a i11dividualização da AN con10 e11tidade clí11ica ocor-
típico de AN en1 três meni11as com idades entre 14 e
18 anos. Quase que sin1ultaneamente, Charles IJase-
descre,'er seus casos. A1nbos enfatizavam os aspectos
psicológicos das pacie11tes.
Poré111, o co11ceito psicopatológico de transtor110 ali-
mentar foi estagnado a partir de 1914, quando Si1nn1011ds
descreveu o caso <.ie Ltma menina que dese11volveu qt1a-
dro de e111agreci111e11to 1nórbido após destruição de sua
hipófise. Assi111, por 111ais de trinta anos, a AN passou a
ser atribL1ída a u111 hipopituitarismo. E1n 1949, Sl1eeha11 e
Summers den1011strara111 que t1m hipopituitarisn10 leva à
perda de peso son1ente em seus estágios termi11ais, afas
ta11do a ideia de a AN ser um qt1adro de orige1n orgânica.
contrado precocen1ente na história de diferentes po,,os da
Antiguidade. Na n1edicina grega, é sabido que Hipócrates
recomendava o uso de vô1nitos por dois dias consecutivos
todo n1ês con10 prática saudável. Os ro111anos criaran1 o
von1itoriu,,1, que lhes pern1itia alimentar-se en1 excesso e,
depois, vo111itar en1 local reservado para esse fi1n. O ter-
1110 bulin1ia é deri,,ado do grego bous (boi) e lirrzos
(fome), desig11ando assin1 um apetite tão grande qL1e seria
possí,,el a un1 hon1e111 co1ner um boi, ou qt1ase. H,1 um
seculo, pacientes co111 BN, co1110 o celebre caso de Elle11
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
West, descrito por Bins,-vanger, aparecen1 na literatura
psiquiátrica recebendo outros diagnósticos. Inicialn1ente
descrito entre pacientes com anorexia ner\·osa e poste-
riorme11te entre obesos, en1 1neados da década de 1970,
pesquisadores identificararn sintomas bt1límicos entre
mull1eres jove11s de peso normal. A descrição l1istórica
de trinta casos por Russel, en1 1979, sugeria que o qua-
dro seria L1rna estranha e\ olução da AN. Esses pacie11tes
1
apresenta,·a111 L1n1 "impulso irresistível para comer ex-
cessi,,amente': seguido de ,•ô1nitos at1toinduzidos como
for111a de purgação e un1 n1edo mórbido de engordar.
EstL1dos posteriores den1onstraram, no enta11to, qL1e ape-
11as 20 a 30% dos pacientes bulímicos apreser1ta,•am e111
sua história pregressa un1 episódio de anorexia 11er,·osa,
geraln1ente de CL1rta dL1ração.
EPIDEMIOLOGIA
Estudos epidemiológicos con1 amostras e metodologias
diversas dificulta111 a obtenção de dados epiden1iológicos
1nais acurados dos transtornos alime11tares. A prevalência
de 1\N varia e11tre 0,5 e 3,7°-1>, e de BN, de 1,1 a 4,2º-1> en1
países dese11volvidos, depe11dendo das definições utiliza-
das dos respecti,•os transtornos: n1ais restritas ou 111ais
abrangentes. A esti1nativa de incidência de anorexia ner-
,,osa entre mulheres é de 8 por I 00 n1il indi,,íduos, e em
ho111e11s seria de me110s de 0,5 por l 00 n1il i11divídL1os por
a110. A i11cidência de bL1limia ner, osa é de 13 por 100 mil
1
i11divídL1os numa população pareada por ano. A cre11ça
de Ltm aun1ento da i11cidê11cia de TA em países de cultura
ocidental per111a11ece questionável, pela de1nonstração de
resultados ainda contraditórios. Os TA afetam predomi-
nanteme11te 1nulheres jovens, com uma prevalê11cia média
de 90% dos pacientes do sexo femi11ino. Essa diferença
di111i11ui e11tre populações de i11divíduos n1ais novos, 11as
qt1ais os 1neninos correspondem de 19 a 30% dos casos.
A a11orexia nervosa aco1nete pri11cipalmente adolescentes,
porém é possível observar casos isolados com início dos
si11ton1as 11a i11 tància ou após os 40 a11os de idade ( tra11s-
torno alin1entar de início tardio).
Entre as n1ulheres, os TA parecen1 ser mais con1uns
naqL1elas de orige111 caucasiana, qL1ando comparadas con1
mulheres negras. Nestas, o TA 111ais comum é a BN com
LISO de laxantes. Há uma maior ocorrência entre i11diví-
dL1os que trabalham em profissões em que a aparê11cia
física e o peso são Llm valor agregado, como profissionais
da moda, n1odelos, atletas, bailarinos.
As patologias alimentares ocorre1n n1ais frequente-
mente e111 países desen,·olvidos e industrializados. Toda-
via, ten1 sido casa vez mais docume11tado o crescimento
de casos e1n países nos qL1ais costumavam ser raros, talvez
por inflL1ência de n1odificações culturais.
Con1 relação a padrão fan1iliar, pare11tes de primeiro
grau de pacie11les con1 AN e B?\ têm n1aiores í11dices des-
sas doe11ças. Isso igL1almente ocorre com irmãos gê111eos
dos pacie11tes, pri11cipal1nente 111onozigóticos. São muito
154
frequentes os transtornos psiquiátricos comórbidos aos
transtor11os alime11tares, sobretudo aqL1eles indivíduos
que procuram trata1nento. As patologias afetivas ocorrem
en1 52 a 98% dos pacientes, sendo o episódio depressivo
maior e a distin1ia os n1ais comu11s. Os transtornos an-
siosos são igL1alme11te pre,,alentes 11essa população, com
í11dices que varian1: 65% em anoréxicas e 36 a 58% em
bulí1nicas, com predo111ínio de fobia social e transtorno
obsessivo-compulsivo. Abuso de substâ11cias ocorre e11tre
30 e 37º-1> na BN e entre 12 e 18% na AN. Entre 22 e 75%
das portadoras de TA ta111bén1 apresentan1 transtor11os de
personalidade, sendo os grupos B e C n1ais co1nuns na
BN, e os do grupo C, mais frequentes na AN.
ETIOLOGIA
Os transtornos alin1e11tares têm uma etiologia n1L1lti-
fatorial, ou seja, são detern1inados por uma diversidade
de tàtores qL1e interagen1 entre si de 111odo complexo para
produzir e, muitas vezes, perpetuar a doença. Classica-
mente, distinguem-se fatores predisponentes, precipitan-
tes e n1antenedores dos TA. Os fatores predisponentes são
aqueles que aumentan1 a possibilidade de aparecimento
do TA, n1as não o tornam ine,,itá\rel. Os fatores que pre-
cipitam a doença marca1n o aparecimento dos sinto1nas
dos TA. Por fim, os fatores mante11edores detern1i11am se
o transtorno será perpetuado OLl 11ão.
Há duas classes de fatores de risco para dese11volvi-
n1ento de TA: uma inclui o risco para transtor11os psiqui-
átricos e111 geral, e outra é específica para TA. Os fatores
gerais incluem a con1orbidade com OLttras patologias
psiquiátricas, a história de transtornos psiquiátricos na
fa1nília, abuso sexual ou físico e adversidades 11a infância.
Os fatores específicos incluem os traços de personalidade,
o risco para desen,,olvin1ento da obesidade e a realização
de uma dieta calórica restritiva. Esses fatores podem ser
categorizados em lrês grupos: individual, fainiliar/heredi-
tário e sociocultural. (Quadro 17.1).
Dieta de restrição calórica para emagrecimento é o
fator precipitante mais frequente nos TA. Estudos de-
1nonstram que a dieta aume11ta consideraveln1ente o risco
para os TA. Indivíduos que faziam dieta tiveram Ltm risco
dezoito ,,ezes maior de desenvol, in1ento de TA do qL1e
1
e11tre indivíduos que não faziam dieta após um ano de
seguimento. A dieta, isoladamente, não é suficiente para
prodL1zir os TA. É necessário i11teração co1n fatores de ris-
co já descritos, embora não seja possível especificar como
esses fatores se co111binam para produzir AN em algL1ns
indivídL1os e BN em outros.
Ta11to a bulimia ner,1osa quanto a a11orexia 11ervosa
parecen1 ser precedidas por uma n1aior frequência de
eventos estressares quando comparadas a controles nor-

• Traços de personalidade
- Baixa autoestima
- Traços obsessivos e perfecc1on1stas (AN)
- lmpuls1v1dade e 1nstabil1dade afetiva (BN)
• História de transtornos psiquiátricos
- Depressão
- Transtornos de ansiedade (AN)
- Dependência de substâncias (BN)
• Tendência à obesidade
• Alterações da neurotransmissão
- Vias noradrenérgicas
- Vias serotoninérg1cas
• Eventos adversos
- Abuso sexual
• Agregação f amrl1ar
• Hereditariedade
• Padrões de interação familiar
- Rigidez, 1ntrusiv1dade e evitação de conflitos (AN)
- Desorganização e falta de cuidados (BN)
• Ideal cultural de magreza
mais. Desorganização da vida ou eventos que ameacem a
integridade física (doença, gra,,idez, abuso sexual e físico)
são mais frequentes em indivíduos com BN. O impacto
desses eventos sobre a patogênese dos TA depende dos
recursos psíquicos que cada indivíduo possui para res-
ponder a eles.
f nutricional, negando o fato de estarem doentes, co11tra-
I11cluen1 as alterações fisiológicas e psicológicas deter-
minadas pelo estado desnutricio11al e pelos recorrentes
episódios de descontrole alimentar e purgação, que ten-
dem a perpetuar o transtorno. O estado de desnutrição
da anorexia nervosa gera alterações neuroendócrinas que
contribuem para a manutenção de vários sintomas da
doença. Portadores de AN apresentam valores séricos au-
mentados de cortisol, bem como evidências de aumento
da atividade do CRH (hormônio liberador de corticotro-
pina). Considerando-se que o CRH causa experi111ental-
mente anorexia e hiperatividade e inibe a atividade sexual,
acredita-se que uma \'ez atingida uma perda importante
de peso, esses si11tomas \'istos na AN sejan1 reforçados
por un1a maior atividade de CRH cerebral. Alterações nos
níveis plasmáticos de leptina tan1bém podem ser encon-
tradas. Em indivíduos normais, a leptina é sacietogênica,
e seus ní,,eis séricos estão diretamente relacionados ao
peso, refletindo a massa gordurosa corporal. Seus nÍ\'eis
Capítulo 17 - Transtornos alimentares em mulheres
parecem estar baixos na AN com recuperação progressiva
com o ganho de peso. Contudo, dois estL1dos indepe11de11-
tes revelaran1 que a leptina atingiu valores normais antes
da recuperação i11tegral do peso en1 pacientes co1n AN er11
tratamento, sugerindo que a normalização pren1atL1ra dos
níveis plasmáticos de leptina pode dificultar a recupera-
ção e manL1tenção do peso normal na AN. Outros fatores
mantenedores de a1nbos os transtornos alime11tares são
mostrados no Quadro 17.2.
,
QUADRO CLINICO
A doe11ça invariaveln1e11te se inicia con1 um período
de perda de peso desencadeado por uma dieta em fun -
ção de un1 excesso de peso real ou imaginário (insatisfação
inicial com imagen, corporal) ou mesmo por u1na doe11 -
ça física. Um aspecto psicopatológico fundamental é a
avaliação grosseiramente errônea do tan,anho e for111a
do corpo; a paciente se sente gorda, apesar de evidê11cias
objetivas em co11trário, e esse sintoma é conhecido co1no
DIC (distorção de in1agem corporal). A DIC pode ser
prévia à perda patológica de peso e, portanto, ter un1a
in1portância primária como determinante da doença.
Muitas vezes, a AN pode estar associada à presença de
pressões de ordem profissional, como, por exemplo, entre
modelos, bailarinas e jóqueis. A paciente inicialn1ente
faz un1 controle das calorias ingeridas e, paulatinamente,
e\rita a maioria dos outros alimentos co111 justificati\ as
1
as mais diversas, desde que engorda, não é saL1dável ou
simplesmente não gosta. Quando a doença já está insta-
lada, a paciente passa a alimentar-se com urna dieta sem
praticamente 11enhum aporte calórico.
Questões ligadas à dieta OLt ao valor calórico dos
alimentos passam a ser a parte ce11tral da vida dessas
pacientes. Mostran1-se indiferentes a seu péssi1no estado
pondo-se aos pedidos, orientações e súplicas dos farnilia-
res para que voltem a se alimentar. O temor de estare1n ou
se tornaren1 obesas as leva a frequentes consultas ao espe-
• Fisiológicos
- Privação alimentar favorece episódios de compulsão
alimentar (CA)
- Ep1sôd1os de CA interferem no metabolismo a glicose
e 1nsul1na
• Ps1cológ1cos
- Privação alimentar desencadeia pensamentos obsessivos
sobre comida
• Culturais
- Magreza vista como s1mbolo de sucesso
155
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
lho, o que é freque11temente seguido de exercícios físicos
vigorosos, abL1so de laxa11tes, diuréticos, cafeína e, en1
cerca de 40% dos casos, vômitos autoinduzidos. Algu1nas
pacientes anoréxicas apresentan1 episódios de descontrole
alime11tar (episódios bulí1nicos) que são posteriormente
seguidos de algum método con1pensatório i11adequado.
A evolução do quadro clinico é variá,·el, podendo ir de
um único episódio com recuperação de peso e psicológico
completos (raramente) até evoluções de curso ininterrup-
to até a n1orte. O í11dice de mortalidade em função direta
da doença é avaliado em 18% em 20 anos, sendo o suicí-
dio (3% dos casos) e as complicações clí11icas decorrentes
da doença as causas mais comuns de morte. As alterações
psicológicas associadas à AN tendem a persistir ao longo
da vida mesmo quando ocorre recuperação gradual do
peso e retorno dos ciclos menstruais. Na maioria das
vezes, ocorrem dificuldades na adaptação conjugal e na
capacidade de exercer o papel n1ater110, adaptação profis-
sional ruim e hábitos alimentares irregulares. A evolL1ção
para outros quadros psiquiátricos é con1um, sendo os
mais prevalentes o abuso de substâncias, a depressão e a
bulimia nervosa. Um período de doença lo11go antes do
primeiro tratamento e relações familiares insatisfatórias
parecem ser predítivos de mau prog11óstico.
A primeira característica clinica é a descrição que a
pacie11te faz de uma ingestão alimentar exagerada, con1
sensação de perda de controle, de grande quantidade de
alimento em curto espaço de tempo ou, mais raramente,
em um lo11go ritual de várias horas. Geralmente esses
episódios bulímicos ocorrem às escondidas e são acom-
panhados de uma posterior sensação de culpa, vergonha
e desejo de se punir. A ingestão geralmente consiste ern
alime11tos ricos em carboidratos, como doces, chocolates,
sorvetes, leite condensado e biscoitos, alimentos estes que
o indivíduo tenta excluir de sua dieta. Cerca de 5.000 kcal
podem ser ingeridos em um único desses episódios, en1-
bora estejam descritas ingestões de até 15.000 kcal 11um
único episódio bulímico.
O comportamento direcionado para o controle de peso
corporal inclui período de jejun1 prolongado, exercícios
físicos excessivos, abuso de cafeína e tabagismo, uso de
laxantes, diuréticos, horn1ônios tireoidianos, drogas ano-
rexígenas e, eventL1almente, cocaína. O comportan1ento
que pelas suas características de dramaticidade mais cha-
111am ate11ção é o vôn1ito autoinduzido (entre 80 a 95%
desses pacientes) após um episódio bulímico, recurso este
que a paciente desenvolve sem qualquer aprendizado ou
aprende em filmes, livros ou com amigas. A frequência
dos episódios bulímicos/vômitos é extremamente variá-
vel, podendo ir de 1 a 1O, ou mais, ao dia.
A extrema preocupação com a forma e o peso corpo-
ral, descrita como "fobia de peso" ou "mórbido medo de
ficar gorda" é um aspecto psicopatológico relevante e que
156
não apenas é expresso no comportan1ento pessoal, rnas
tambén1 11as relações pessoais e familiares, tornando-se
praticamente te111a único em suas con,,ersas. U1na boa
anan1nese evidenciará que cerca de 30% das pacientes
bulímicas que buscan1 tratame11to apresentam história
anterior de AN de curta duração. Além dos aspectos psi-
quiátricos, os aspectos clínicos são igualmente variados,
embora surpreendentemente de pouca gravidade dia11te
da exuberância do qL1adro psiquiátrico e con1 regressão
rápida quando a doe11ça é efetivamente tratada.
Três principais si11ais são relativame11te sin1ples de
observar ao exan,e da paciente com bulimia 11ervosa. E1n
u1n pequeno número de pacientes, é possível e11co11trar
hipertrofia bilateral das glândulas salivares, particular-
mente das parótidas, co11feri11do à paciente fácies de lua
cheia quando o grau é intenso. A patofisiologia desse
achado é desconhecida. O segundo sinal de utilidade
diagnóstica é a lesão da pele 110 dorso da 1nào, ta1nbém
conhecida como sinal de Russel, causada pela introdução
da mão na cavidade bucal para estimular o reflexo do vô-
n1ito, variando de u1na calosidade até L1111a ulceração
superficial. O terceiro é o desgaste dentário provocado
pelo suco gástrico nos episódios de vômitos, leva11do a
descalcificação e aun1e11to do risco de desen, ol,,i1ne11to
1
das cáries.
Alterações metabólicas e hidroeletrolíticas como desi-
dratação, hipocalen1ia, l1ipomag11esemia, hipocloremia,
hiponatremia e alcalose metabólica, são enco11tradas en1
cerca de 50% das pacientes, causadas pelo jejum, vômitos
e abuso de laxa11tes e diuréticos. Particularn1ente, a hipo-
calen1ia pode levar à alteração da condL1ção cardíaca e,
em um grau intenso, à falência cardíaca. Hiperamilase1nia
discreta de origen1 parótida, à custa da ele,,ação da isoen-
zima sali,,ar, é frequenten1ente encontrada. An1e11orreia
em número me11or de casos do que o encontrada 11a AN é
observada, embora o achado mais co111u1n seja a de ciclos
menstrL1ais irregulares. Complicações mais raras corno
perfurações esofagianas, gástricas e pneL1mon1ediastino
estão descritas.
,
DIAGNOSTICO
Tanto a anorexia nervosa como a buli1nia nervosa
apresentan1 critérios diagnósticos bem defi11idos. Serão
apresentados sob a forma de quadro os critérios diagnós-
ticos sugeridos tanto pela CID-10 como pelo DSM-IV,
já que apresentam pequenas difere11ças en1 algL1ns dos
itens de seus critérios diagnósticos, segundo o DSM-l\'
(Quadro 17.3).
TRATAMENTO
Para qL1alquer transtorno alimentar, considerando sua
etiologia multifatorial, o tratamento deve envolver a
n1ultidisciplinaridade, exigindo o miniman1ente a eqLtipe
 Capítulo 17 - Transtornos alimentares em mulheres

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• • •
A. Recusa em manter o peso corporal em um nível igual ou acima do mínimo normal adequado à idade e à altura (p. ex.,
perda de peso levando à manutenção do peso corporal abaixo de 85% do esperado; ou fracasso em ter o ganho de
peso esperado durante o período de crescimento, levando a um peso corporal menor que 85º/o do esperado).
B. Medo intenso de ganhar peso ou de se tornar gordo, mesmo estando com peso abaixo do normal.
C. Perturbação no modo de vivenciar o peso ou a forma do corpo, influência indevida do peso ou da forma do corpo
sobre a autoavaliação ou negação do baixo peso corporal atual.
D. Nas mulheres pós-menarca, amenorreia, isto é, ausência de pelo menos três ciclos menstruais consecutivos (considera-
-se que uma mulher tem amenorre1a se seus períodos ocorrem apenas após a administração de hormônio, por
exemplo, estrógeno).
• Especificar tipo:
- Tipo restritivo: durante o ep1sód10 atual de anorexia nervosa, o indivíduo não se envolveu regularmente em um
comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, autoindução de vômito ou uso indevido de laxantes,
diuréticos ou enemas).
- Tipo compulsão penód1ca/purgat1vo: durante o ep1sód10 atual de anorexia nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente
em um comportamento de comer compulsivamente ou de purgação (isto é, autoindução de vômito ou uso indevido
de laxantes, diuréticos ou enemas).

A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um episódio de compulsão periódica é caracterizado por ambos os
seguintes aspectos:
(1) Ingestão, em um período l1m1tado de tempo (p. ex., dentro de um período de duas horas) de uma quantidade de
alimentos definitivamente maior do que a maioria das pessoas consumiria durante um período similar e sob circunstâncias
semelhantes.
(2) Um sentimento de falta de controle sobre o comportamento alimentar durante o episódio (p. ex., um sentimento de
incapacidade de parar de comer ou de controlar o que ou o quanto está comendo).
B. Comportamento compensatório inadequado e recorrente, com o fim de prevenir o aumento de peso, como
autoindução de vômito, uso indevido de laxantes, diuréticos, enemas ou outros medicamentos, jejuns ou exercícios
.
excessivos.
e. A compulsão periódica e os comportamentos compensatórios inadequados ocorrem, em média, pelo menos duas vezes
por semana, por três meses.
D. A autoavaliação é indevidamente influenciada pela forma e peso do corpo.
E. O distúrbio não ocorre exclusivamente durante ep1sód1os de anorexia nervosa.
• Especificar tipo:
- Tipo purgativo: durante o episódio atual de bulimia nervosa, o indivíduo envolveu-se regularmente na autoindução de
vômitos ou no uso indevido de laxantes diuréticos ou enemas.
- Tipo sem purgação: durante o episódio atual de bulim1a nervosa, o indivíduo usou outros comportamentos compensatórios
inadequados, tais como, jeJuns ou exercícios excessivos, mas não se envolveu regularmente na autoindução de vômitos
ou no uso indevido de laxantes d1urét1cos ou enemas.

terapêutica básica: a equipe psiquiátrica, a de psicologia e um número limitado de fatores, como ganho de peso ou
a de nutrição. Outros profissionais ta111bé1n são in1portan- presença de ciclos menstruais regulares, o que obviamente
tes, tais como: educador físico, enfermeiro, fisioterapeuta, empobrece a a, aliação dos outros aspectos psicopatológi-
1

médicos endocrinologistas, clínicos gerais, gastroe11tero- cos e sociais. A primeira dificuldade com a qual o clínico
logistas e ginecologistas. Considerando tratar-se de pa- se depara é a aderência do paciente ao tratamento, já
tologias psiquiátricas con1 repercussões clínico-labora- que esta frequentemente não encara seu comportamento
toriais, torna-se clara a necessidade de estabilidade física como doentio. A meta inicial, para pacientes anoréxicos,
para o sucesso do tratamento psiquiátrico. é a recuperação do estado nutricional debilitado pelo
Lamenta,,elmente, existen1 poucos estudos que com - jejum. O paciente deve ser informado de que sintomas
param, de forma sistemática, as diferentes 1nodalidades como preocupação com comida, irritabilidade, perda da
de tratamentos preconizados para a AN. Alén1 disso, concentração e demais sintomas depressivos, distt'.irbios
urna boa parte dos estudos usa co1no medida de sucesso da imagem corporal são decorrentes da privação ali1nen-

157
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
tar, e que a recL1peração de seu peso e parte fu11dan1ental
do tratan1ento.
O médico não é un1 n1ero aferidor da balança e esta
preocupado co111 a paciente co1110 um todo en1 seus as-
pectos psicológicos, 5ociai5 e fan1iliares, 111as a recupera-
ção do peso é i11cgociá\'el.
O tratame11to ambL1latorial segue os n1oldes da in-
ter\'enção referida anteriormente aqL1i, OLt seja, de\'e ter
con10 objetivo a recL1peração po11deral alén1 do envol,,i-
n1ento do pacie11te en1 psicoterapia indi\•idL1al e fa111iliar.
As vantagens são de fa,,orecer ao pacie11te benefícios
que façam parte da \'ida cotidiana, e11corajando-o a se
reintegrar e111 atividades con10 escola, trabalho e sociais.
U111a alternati, a intermediária aos modelos de internação
1 depende de u1na deter111i11ação inter11a rnais e.lo qL1e de
hospitalar e tratame11to ambulatorial é o regime de hos-
pital-dia ou se111i-i11ternação, 011de o paciente permanece
en1 ambiente hospitalar SL1per, isionado e1n média dez
1
horas por dia de segunda à sexta-feira, retornando a SL1a
residência ao fi11al do dia e durante os fi11ais de sema11a.
Esse modelo terapêutico possibilita que o pacie11te não se
afaste totalmente de seu ambie11te, mas ao 1nesn10 ten1po
oferece a execução de um programa mais bem estrutL1ra-
do. A decisão de internação é sempre delicada, levando a
n1edos e fantasias por parte da pacie11te, n1arcadarnente o
de que se tornará obesa e falsas expectativas da família de
que a cura pode ser fácil. U111a i11terr1ação não adequada-
mente trabalhada dará origem a L1n1a ",1 ingança" posterior
à alta hospitalar por parte eia paciente, forçando-se a
perder todo o peso ou mais peso do que ganl1ou durante
a internação. Assim sendo, deve-se obedecer a i11dicações
precisas con10: (a) acentuada perda de peso, (b) hipoca-
lemia e outras complicações, (c) depressão com ideação
SLticida e (d) resposta inadequada a tratamento ambula-
torial prévio.
Existem diferentes modalidades de trata1nento hospi-
talar que, no entanto, aprese11tam em con1um o uso de uma
intensa assistência de enfern1agen1 e estratégias de com-
porta1nento operante. Cabe à enfermage111 a supervi-
são pessoal e intensa de todas as refeições do pacie11te.
A atitude de,,e ser de encorajamento firme e próxi1110,
e\'itando discussões e procurando estin1ular a alimen ·
tação regular.
Já os progran1as de interve11ção con1portan1e11tal, usan-
do n1odelos de co11dicionamento opera11te, buscam e11-
corajar a adoção de atitudes 1nais sadias por parte do
paciente, que são recon1pensados com pri, ilégios e co111
1
din1i11uição de situações aversivas con10 a restrição 110
leito. O ajuste do peso a ser alca11çado respeita o peso pré-
-111orbido e fixa co1110 objeti,10 a aquisição de 85% ou mais
desse peso. O pacie11te de\'e ser habitualmente pesado de
costas e não de,,e ser informado sobre seu peso até qL1e
esteja próxin10 do desejado e da alta hospitalar.
Si1nultaneame11te, inicia-se o acompanha1nento psico-
terápico individual, en1 que, diferentemente de uma pos-
tl1ra analítica tradicional, adota-se um modelo mais ativo
158
e i11ter,·encionista, baseado en1 téc11icas cogniti,·as. Alé111
disso, associa-se a terapia tà111iliar ou conjL1gal, objeti,·ando
identificar u111a estrutura far11iliar reconl1ccida co1110 dis-
funcio11al, 11a qual seus n1en1bros de111011stram L1n1 padrão
de interação 11ão satistàtório e n1antenedor do quadro.
A n1aioria dos pacie11tes com buli111ia ner,·osa pode
efeti,·amente ser tratada er11 regime ambulatorial, de,·er1-
do-se reservar a interr1ação para sitL1ações lin1ite, cor110
grave con1prometin1ento do estado físico, risco de suicí-
dio e falhas terapêuticas sL1cessi, as. Alén1 da internação
1
constituir L1n1 e,,e11to socialn1e11te disrl1pti,·o e estign1a-
tizante, o tratame11to an1bulatorial coloca o paciente en1
situação en1 t]ue o controle de seu co111portan1ento e
regras impostas exteriorn1ente. Uma adequada a,,aliaçào
clínica e laboratorial de,·e ser realizada con, cuidado
particular para os ní,,eis de potássio e fu11ção cardíaca.
O uso de laxa11tes, diL1réticos, n1oderadores de apetite e
café em excesso, além de exercício físico co111 intenções
de perder peso, e, ai11da, hábito de jejuar devem cessar
in1ediatamer1te.
Di,·ersas abordagens psicoterápicas tem sido utiliza-
das. No e11ta11to, modelos de curta dL1ração, utilizando
n1onitoração do con1portamento, aco11selhan1ento nu-
tricional, técnicas cognitivo-comportan1entais e uso de
diario alin1e11tar são os que tên1 apresentado melhores
resultados e têm sido n1ais en1pregados. Unia parte
essencial do tratamento é a realização do diário de aL1-
tomonitoração pelo paciente, no qual deven1 co11star os
alin1e11tos ingeridos, os episódios bulín1icos, os episó-
dios de ,,ômitos, as se11sações e sentin1entos experi1nen-
tados nesses episódios. Esse diário é discL1tido durante
as consLtltas, servindo para detectar possíveis condicio-
nantes ambie11tais. Em algL1ns casos, esse é o passo n1ais
importante e terapêutico en1 si mesmo.
O aconselhamento da pacie11te é Ltm passo importa11te,
e deve111 ser discutidas as consequências médicas, psicoló-
gicas e sociais do comportamento bL1límico e dos vô111itos.
Deve-se alertar sobre a inutilidade do uso de diuréticos e
laxantes para a perda de peso, sobre os riscos do uso de
anorexígenos, bem co1110 para o fato de a prática de jejL1111
prolongado ser uma 111aneira de facilitar a ocorrência de
episódios bulí1nicos, con5eqL1ê11cia fisiológica da pri,·ação
ali111e11tar prolongada.
Farmacoterapia da anorexia nervosa: princípios
•
e---·-
- Ne11huma diretriz de tratamento dos ·rA define en1
especial algL1n1 medicamento que tenha alcançado bo1n
11í, el de e, idê11cia de eficácia, de modo qL1e o tratan1ento
1 1
farmacológico na AN deve ser analisac.lo em particular,
obser,·ando-se qL1e aspecto da sintomatologia 1noti, a 1
prioritarian1e11te sua utilização.

Os agentes antidepressi,ros podem ser utilizados visando
à redução dos si11ton1as depressivos e obsessi,ros associa-
dos. Entre os antidepressivos, os ISRS apresentam un1 perfil
de efeitos ad,,ersos tnais segt1ros, o que representa uma
característica útil, especialn1ente qua11do os pacientes estão
abaixo do peso. En1 virtude da reconhecida indicação da
fluoxetina na BN, deve-se considerar o uso desse fár1naco
em pacientes com AN do tipo bulín1ico, por ,,ezes em doses
mais elevadas do que as usuais para depressão (60 n1g/dia,
se tolerada). Alé111 do llSO na fase aguda, os ISRS podem ser
considerados na preve11ção de recaídas, especial1nente para
pacientes qt1e ma11tê111 si11to1natologia depressiva, obsessiva
ou bl1lín1ica. Sugere-se Sl1a lltilização durante o pri111eiro
ano apos a recuperação de peso.
Os antipsicóticos podem ser co11siderados ern pacie11-
tes extremamente resistentes ao tratame11to, agitados, com
in1porta11te obsessividade (ruminações anoréxicas) ou
co1n graves distorções de autoi1nagem ot1 outros sinton1as
co1n características psicóticas. E111 geral, são utilizadas
doses baixas de 11eurolépticos atípicos, co1no a olanzapi-
na (2,5 a 1O mg/dia), a risperidona (0,5 a 2 mg/dia) ot1 a
quetiapina (50 a 300 111g). Pode111 tambén1 ser co11sidera-
dos para utilização dt1rante a fase i11icial da reabilitação
nutricio11al (fase aguda), especialn1ente para pacientes
que demo11stram colaborar com o tratamento, porém
encontram grandes dificl1ldades por alimento de ansieda-
de nos 11101nentos que anteceden1 e durante as refeições.
Os agentes ansiolíticos (p. ex., bromazepatn, 1,5 a 3 111g,
alprazolam, 0,25 a 0,5 mg ou clonazepan1, 0,25 a 0,5 111g,
cerca de 30 a 45 n1inutos antes das refeições principais)
são otrtra opção nesses casos. Yiedica111e11tos antieméti-
cos, con10 a 1netoclopramida, são lttilizados em pacie11tes
que se ql1eixa111 de rápida sensação de plenitude gástrica.
Algu11s especialistas reco111endam a suplementação de
zinco (15 a 45 n1g/dia). Vitaminas do complexo B e ferro
tan1bém poden1 ser suplementadas se parecem deficientes
dura11te o processo de reali111entação. Especial atenção
deve ser dada ao fósforo durante os estágios i11iciais da
realin1entação, qt1ando os riscos de hipofosfatemia são
1naiores, e alin1entos ricos em fósforo (produtos lácteos)
de,1e111 ser priorizados. Em pacientes con1 l1istória de AN
e an1enorreia por 1nais de seis meses, a supleme11tação de
vitami11a D e cálcio ta111bén1 de,'e ser co11siderada. En1
pacientes com si11tomas purgati,,os (vômitos autoi11du-
zidos), os medica111e11tos devem ser dados e,n horários
dista11tes de refeições em que costun1an1 purgar, en1 re-
feições con1urnente 1nais bem-aceitas, ao deitar, ou ainda
realizando-se monitoração dos comportan1entos por pelo
menos duas horas após o uso da n1edicação. Em função
de n1L1danças na co111posição de proteí11as e gordura cor-
porais, alterando sig11ificativan1e11te a farn1acocinética e
le, a11do a faixas terapêuticas mais estreitas (e a 111aiores
1
riscos de efeitos colaterais e toxicidade em doses mais
baixas de medica1ne11tos), recomenda-se maior cuidado
no uso de n1edicamentos nesses pacie11tes.
Capítulo 17 - Transtornos alimentares em mulheres
Farmacoterapia da bulimia nervosa: princípios
A utilização de medicação não é obrigatória de in1e-
diato, podendo-se optar pela abordagem psicoterapica,
inicialme11le.
Os antidepressivos são mais eficazes do que placebo na
redução de episódios de CAP e de manobras purgati,,as.
Os ISRS são os n1ais seguros entre os a11tidepressivos.
A fluoxetina é a medicação de prin1eira escolha, em do-
ses de 60 a 80 mg/dia. O uso alternati, 0 dos outros ISRS
1
pode ser feito em caso de intolerância ou não resposta
à flt1oxeti11a. Assim, pacientes que não responden1 a un1
antidepressivo podem responder a outro agente usado
seque11cial1ne11te.
Att1al111ente, o uso do topiramato de,,e ser considerado
con10 alter11ativa a antidepressivos, e eventualmente, a
onda11setrona. O topiramato também pode ser associado
a a11tidepressivos, em especial e1n pacientes que apre-
sentam 1nulti-impt1lsividade. A opção por topiran1ato
tambén1 está i11dicada para indivíduos que aprese11tan1
BN e transtorno de humor bipolar. O trata111ento medica-
mentoso deve ser institttído pelo período n1í11imo de seis
111eses, pois a interrupção precoce da medicação pode es-
tar acompa11hada de recaída en1 30 a 45% dos casos. Caso
nenhuma resposta seja observada após dois a três meses
de trata1nento, é importante identificar se a ingestão da
111edicação ocorre pouco a11tes dos episódios de ,,ôn1ito
(orientações serão necessárias quanto à ton1ada da medi-
cação); a troca de n1edicação deve ser feita se descartada
essa possibilidade.
TCAP (TRANSTORNO DA COMPULSÃO ALIMENTAR
PERIÓDICA)
Tan1bén1 co11hecido co1110 "comer compl1lsivo", o TCAP
é caracterizado por episódios recorrentes de impulsivida-
de alimentar, conhecidos co1110 compulsão alimentar, na
ausência de comportan1entos compensatórios inadequa-
dos utilizados para promo, er a perda ou evitar o ganho
1
de peso co1nuns na a11orexia nervosa e bulimia nervosa.
Estudos que se utilizam de metodologia rigorosa reve-
lan1 uma prevalência aproximada de 1%, e nenhum desses
estudos i11, estigou incidência. Essas taxas se elevam qua11-
1
do populações específicas, como indi,,íduos obesos, são
avaliadas, concluindo qt1e ql1anto maior o graL1 da obesi-
dade, rnaior a prevalência desse transtorno. Entre popula-
ções de obesos, a prevalência atinge 8%, eleva11do-se para
25 e SO<ro entre obesos grau li e III, respecti,·an1e11te.
Para ente11der o TCAP, é necessário defi11ir ECAs
(episódios de con1pt1lsão alin1entar). Um ECA é caracte-
rizado pela ingestão de grande quantidade de alin1e11tos
definiti,·an1ente maior que a 1naioria das pessoas co11-
sumiria no mesmo período de tempo em circunstâncias
sirnilares. Alé1n disso, há referência por seu portador à
159
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
sensação de perda de controle durante o episódio, con10,
por exemplo, um sentime11to de que 11ão é possí,·el parar
de comer ou controlar o que ou o quanto está comendo.
O comportame11to alimentar do comedor compulsi,10 é
caracterizado por comer muito mais rápido do que o ha-
bitual, comer até se sentir fisicame11te desconfortá,,el, in-
gerir grandes quantidades de alimentos quando não está
fisican1ente fa111into e preferir corner sozinho por causa
do constrangimento pela quantidade de alimentos que se
ingere. Sentime11tos de tristeza, vergonha e culpa, além de
acentuada angústia, fazem parte dos critérios diagnósticos
estabelecidos pela DSM-IV Comorbidade com transtor-
nos afetivos, dependência de st1bstâncias e transtornos de
personalidade são relatados.
Os critérios diagnósticos do TCAP, segL1ndo o DS1v1-
-IV, estão apresentados no Quadro 17.4.
O DSM-V (que deverá ser publicado em 2013) sugere
t1ma modificação 110 item D dos critérios diagnósticos
sugeridos. Propõe-se uma redução de frequência dos epi-
sódios de compulsão alimentar para pelo menos uma vez
por semana por pelo menos três meses, semelhantemente
A. Episódios recorrentes de compulsão periódica. Um
episódio de compulsão periódica é caracterizado por
ambos os seguintes critérios:
(1) Ingestão, em um período limitado de tempo (p.
ex., dentro de um período de duas horas), de uma
quantidade de alimento definitivamente maior que a
maioria das pessoas consumiria em um período similar,
sob circunstâncias similares.
(2) Um sentimento de falta de controle sobre o consumo
alimentar durante o episódio (p. ex., um sentimento de
não conseguir parar ou controlar o que ou quanto está
comendo).
B. Os episódios de compulsão periódica estão associados
com três (ou mais) dos seguintes critérios:
(1) Comer muito mais rapidamente que o normal.
(2) Comer até sentir-se incomodamente repleto.
(3) Comer grande quantidade de alimentos, quando não
fisicamente faminto.
(4) Comer sozinho, em razão do embaraço pela
quantidade de alimentos que consome.
(5) Sentir repulsa por si mesmo, depressão ou demasiada
culpa após comer excessivamente.
C. Acentuada angústia relativa à compulsão periódica.
D. A compulsão periódica ocorre, em média, pelo menos
dois dias por semana, por seis meses.
E. A compulsão periódica não está associada com o
uso regular de comportamentos compensatórios
inadequados, nem ocorre exclusivamente durante o
curso de anorexia nervosa ou bulimia nervosa.
160
ao descrito para bulin1ia nervosa. Os outros itens são
mantidos como descritos no DSM-IV. Parece haver uma
tendência, con1 base nas revisões sistemáticas realizadas,
a classificar o TCAP como categoria diagnóstica inde-
pendente no manual, e 11ão mais mantê-lo no apêndice
B. Evidências, como não se tratar de apenas uma variação
familiar da obesidade, perfil den1ográfico distinto dos
den1ais transtor11os alimentares (idade de i11ício tardio,
maior prevalência entre homens), maior prevalência de
psicopatologia e menor qualidade de vida qL1ando compa-
rado à obesidade sugerem alguma evidência na validade
clínica do diagnóstico de TCAP.
O tratamento do TCAP deve se basear na presença ot1
não das suas múltiplas associações, como as frequentes
co1norbidades psiquiátricas ou clínicas. A associação com
quadros depressivos e/ou ansiosos pode definitivamen-
te exigir a prescrição medicamentosa específica, assim
co1110 a comorbidade corn obesidade, diabetes mellitus ou
hipertensão, pode ser determina11te 11a escolha do manejo
••
terapeut1co.
Segundo ensaios clínicos, em se tratando de diagnóstico
de TCAP na ausência da associação com 0L1tros transtor-
nos psiquiátricos, o tratamento de escolha é o tratamento
psicoterapêutico. A técnica comportamental-cog11itiva é a
n1ais bem estudada e revela-se o padrão de referê11cia atual
no tratamento do TCAP. Menos estudada, a psicoterapia
interpessoal parece apresentar bons resultados. Contudo,
combinação com orientações alimentares, como no pro-
grama de tratamento comportamental para perda de peso
para indivíduos obesos co1n TCAP, tem se mostrado eficaz.
De forma breve, o tratamento farmacológico do
TCAP objetiva o controle na impulsividade alin1entar e
i11clui basicamente três classes de psicofármacos: os anti-
depressivos, os estabilizadores do humor e os pron1otores
de saciedade. Os inibidores seletivos da recaptura de se-
rotonina, cujo representante mais conhecido é a fluoxeti-
na, é a classe mais ben1 estudada e parece ser a primeira
escolha no tratamento farmacológico, embora ensaios
clínicos de qualidade com sertralina e fluvoxamina reve-
lem opções terapêuticas. Ensaios clínicos mais recentes
sugerem que a prese11ça comórbida de obesidade torna
a sibutramina, agente promotor de saciedade de ação se-
rotoninérgica e noradrenérgica, L1ma escolha adequada.
Da mesma forma, o topiramato, agente estabilizador de
humor e anticonvulsivante, revela-se uma opção entre os
demais fármacos, favorecendo não somente o controle
dos ECA, mas tan1bé1n auxiliando na perda de peso, se
, .
necessar10.
-
CONSIDERAÇOES FINAIS
Embora os transtornos do comportamento alimentar
não ocorram exclusivan1ente em mulheres, sua alta pre-
valência no sexo femini110, quando comparado ao mas-

culino, justifica a necessidade de reconhecimento desse
grupo de transtornos psiquiátricos para adeqLtado estabe-
leci111ento de tratamento precoce. Con10 a comorbidade
co111 OL1tros transtornos costu111a ser a regra, tratar de
transtornos ali111entares significa tratar simultaneamente,
na n1aioria das vezes, de tra11stor110s afetivos, ansiosos e/
ou de perso11alidade. Não é possível estabeJecer um trata-
mento se111 a participação, além do psiquiatra, de terapia
nutricional e psicoterapia indi\ idual e/0L1 de grupo.
1
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
American Psychiatric Association. Practice guideline for treat-
n1ent of patients \Vith eating disorders. 3rd ed. An1 J Psychiatry.
2006; 163(7):4-54.
Appolinário JC, Bacaltchuk J. Tratan1ento farn1acológico dos trans-
tornos alin1entares. Rev Bras Psiquiatr. 2002;24(3):54-9.
Appolinário J(~, ClaudiI10 A~l, Bacaltchuck J. Tratan1ento Farn1a-
cológico dos rranstornos Ali111entares. ln: Irisn1ar. Psicofarmaco-
logia Clínica. 3" ed. Rio de Janeiro: ~ledBook Editora Científica
Ltda; 201 1.
Associação Psiquiátrica An1ericana. tvlanual Diagnóstico e Es-
tat1stico de Transtornos lvlentais ( [)S.N!-I\'). Porto Alegre: Artes
tvlédicas; 1995.
Beau,nont PJ\'. -rhe history of eating and dieting disorders. Clin
Appl Nutr. 1991;1(2):9-20.
Beu111ont PJ\', George GC\\', Smart DE. "Dieters" and "vo1niters and
purgers" in anorexia nervosa. Psychol :-Vled. l 976;6:617-22.
Beumont PJ\'. lhe behavíoral dísturbance, psychopathology, and
phenon1enology of eating disorders. ln: Hoek H\\', Treasure JL,
Katzman ~lA (eds.). Neurobiology in the treatn1ent of eat1ng disor-
ders. Ch ichester, UK: \ \'iley; 1998.
Bra,nbilla I-, Draisci A, Peirone A, Brunetta w1. Con1bined cogniti,·e-
behavioral, psychophar1nacological and nutritional therapy in eat-
ing <lisorders. Neuropsychobiology. 1995;32(2):64-7.
Cooper Z. 111e develop111ent and 111aintcnance of eating disorders.
ln: Bro\,·nell KD, Fairburn CG (eds.). Eating disorders and Obesity:
a co1nprehensive handbook. Ne,, \'ork: 1he Guilford Press; 1995.
p.199-206.
Cordás IA, Claudino Aw1. Transtornos alirnentares: fundan1entos
históricos. ReYista Brasileira de Psiquiatria. 2002;2-l(Supl. III):3-6.
Cordás TA. Transtornos alimentares. ln: Aln1eida OP, Dractu L,
Laranjeira R. (eds.). l\tlanual de Psiquiatria. Rio de Janeiro: Guana-
bara Koogan. 1996. p. 186-96.
Gold P\\~ G\,ist111an H, Avgerinos PC, Nie,nan LK, Gallucci \\'T,
Kaye \\' et ai. Abnormal hrpothalan1ic-pituitary-adrenal function
in anorexia nervosa. Pathophysiologic n1echanisms in under,,·eight
and ,veight-corrected patients. N Engl J ~led. 1986;314(21 ): 1335-42.
Grilo Ci' L Binge eating disorder. ln: Fa1rburn CG, BrO\\'nell KD
(eds.). Eating disorders and Obesity: A comprehensive handbook.
2nd ed. Ne,, York: Toe Guilford Press; 2002. p. 178-82.
Grilo Ci\l. Binge Eating Disorder. ln: Fairburn CG, Bro,vn,,·11 KD
(eds.). Eating Disorders and Obesit,·. 2nd ed. Ne,,• York: Toe Guil-
ford Press; 2002. p. 178-82.
Hebebrand J. Blun1 N, Coners H, Englaro P, Juul A. Leptin leYels
in pat1ents ,,·ith anorexia nerYosa are reduced in the acute stage
and ele\'ated upon shot-tern1 \,·eight restoration. ~1ol Psychiatry.
l 997;2:330-4.
Herzog Dl~. Keller ~18, Lavori P\\', Sacks NR. Toe course and out-
con1e of buli,nia nervosa. J Clin Psych. 1991 ;52 Suppl:4-8.
Capítulo 17 - Transtornos alimentares em mulheres
Herzog DB, Nussbaun1 KM, Marmor AK. Comorbidity and outco111e
in eating disorders. Psychíatr Clin North Am. 1996; l 9( 4):843-59.
Hsu LK. Can dieting cause an eating disorder? Psychol Med.
l 997;27(3):509-13.
Kaye WH, Nagata T, vValsh BT, Flater SR. Does fluoxetine aug-
1nent the inpatient treatn1ent of anorexia nervosa? An1 J Psychiatry.
1998; 155:548-51.
Kendler KS. Social support: a genetic-epiden1iologic analysis. Am J
Psychiatry. 1997;154( 10):1398-404.
Klein DA, \\'alsh T. Eating disorders: clinicai featurcs and pathology.
Physiology & Behavior. 2004;8 I(2):359-74.
~lantzoros C, Flier JS, Lese111 :VID, Bre\verton TD, Ji1nerson DC.
Cerebrospinal fluid leptin in anorexia nervosa: correlation ,vith
nutricional status and potencial role in resistance to \,1eight gain. J
Endocrinol ivletab. 1997;82: 1845-51.
Morgan CM, \ 1ecchiatti, Negrão AB. Etiologia dos transtornos
alin1entares: aspectos biológicos, psicológicos e socioculturais. Rev
Bras Psiquiatr. 2002;24(3):18-23.
Negrão AB, Licínio J. Leptina: o diálogo entre adipócitos e neurônios.
Arq Bras Endocrinol i'vlctab. 2000;44(3):205-14.
Nielsen S. Epidemiology and n1ortality of eating disorders. Psych1atr
Clin North An1. 2001;24(2):201-14.
Organização lvlundial de Saúde. Classificação Internacional <le
Transtornos N1 entais e de Co1nportan1ento da CID- l O. Porto Alegre:
Artes Médicas; 1993.
Parry-Jones B, Parry-Jones \A/L. Bulin1ia. An archival review
of its history 1n psychoso,natic n1edicine. lnt J Eat Disord.
l 991;16:117-32.
Patton GC, Selzer R. Coffev, C, Carlin JB. \Volfe R. Onset of adoles-
cent eating disorders: population based cohort stud) over 3 years.
81\tlJ. 1999;318(7186):765-8.
Pinzon \', Nogueira FC. Epiden1iologia, curso e evolução dos trans-
tornos alimentares. Rev Psiq Clin. 2004;31(4):158-60.
Ratnasuruvia
, RH, Eisler l, Szmukler Gl, Russel GFM. Anorexia ner-
vosa: outcome and prognost ic factor after 20 years. British Journal
Psychiatry. 1991;158:495-502.
Reas DL, Grilo Ci'vL Revie\, and ~1eta-analysis of Pharn1acotherapy
for Binge-eating Disorder. Obesity. 2008;16:2024-38.
Russel GF~f. Bulin1ia nervosa: an ominous variant of anorexia ner-
\'Osa. Psychol ivled. l 979;9:429-48.
Silvern1an JA. Historical development. ln: Haln1i KA (ed). Psycho-
biology and treatment of anorexia nervosa and bulin1ia nervosa.
Washington (DC): A,nerican Psychiatric Press; 1992. p. 3-17.
Striegel-i\.loore RH, Doh,n FA, Kraen1er HC, Taylor CB, Daniels S,
Cra,vford PB et ai. Eating disorders in \'1hite and black \VOn1an. Am
J Psychiatry. 2003;160(7):1326-31.
Strigel-~1oore RH, Franko DL. Epiden1iology of Binge Eating Disor-
der. Int J Eat Disord. 2003;34: 19-29.
Touyz S\\', Beun1ont PJV, Collins JK, ~1cCabe iv[, Jupp J. Body shape
perception and its disturbance in anorexia nervosa. British J Psych.
1984;144: 167-71.
\'ierhapper H, Kiss A, No\,·otny P, \Aliesnagrotzki S, Ivlonder C,
\\'aldhausl \\1• ivtetabolisn1 of cortisol in anorexia nervosa. Acta
Endocrinol. 1990; 122(6 ):753-8.
\Velch SL, Doll HÁ, Fairburn CG. I,ife events and the onset of bu-
hn1ia nervosa: a controlled studY.
, Psvchol ~led. l997;27(3):515-22.
\\'onderlich S..\, Gordon KH, ~litchell JE, Crosby RD, Engel SG.
Toe \'alidity and Clinicai Utility of Binge Eating Disorder. Int J Eat
Disord. 2009;42(8):687-705.
161
 Transtorno disfórico pré-
-menstrual: abordagem
conjunta da ginecologia
e psiquiatria
Mara Solange Carvalho Diegoli
Renata Demarque
Mariana Bagar
INTRODUÇÃO
Milhares de mulheres en1 idade reprodutiva apresen-
ta1n sinton1as en1ocionais, cognitivos e físicos relacio-
11ados a seu ciclo n1e11strual. Apesar do questionamento
sobre essas quei.xas serem resultantes da vida n1oderna
cada vez mais estressante, Se1nonides (2600 a.C.), em
seu Essay 011 Wome11 , e Hipócrates (600 a.C.), no tra-
tado A doe11ça das virge11s, já descrevia1n as alterações
de comportamento, as ideias de morte, as alucinações e
os delírios resultantes da rete11ção do fluxo menstrL1al,
111as foi so1nente en1 1931 que Robert Frank denon1inou
"te11são pré-n1enstrual" o conjL111to de sinto1nas que apa-
recem algu11s dias antes da menstruação e desaparecem
con1 ela. ' Posteriorn1e11te, Katherine Dalton, e1n 1953,
n1odificou o termo "tensão" por "sí11dron1e", por co11cluir
qL1e esses sintomas representam, na realidade, uma ,·er-
dadeira síndrome com n1últiplas facetas físico-psíquicas
• l
e comportame11ta1s.
Para a psiquiatria, a síndron1e é considerada recente.
E1n 1983, o NIMH (Instituto Nacional de Saúde Me11tal
America110) pro1110,1eu um u1orksl1op em que se aprovou
consensL1al1nente sobre a necessidade de se docume11tar
en1 diário 30% OL1 1nais de mudança na severidade dos
sil1tomas, co1nparando-se à fase folicular e lútea do ciclo
1nenstrual, ben1 como a necessidade de se observar L1111a
fase li,·re de sintomas em meados da fase folicular para
diferenciar as síndromes pré-n1enstruais da exacerbação
de outras co11dições tan1bém crô11icas. 1
A entidade clínica SPM (s1ndrome pré-menstrual) sur-
giLt na CID-9 (9J Classificação Internacional de Doenças) e
110 CID-1 O ainda se 1na11tén1 restrita ao capítulo desti11ado
às doenças gi11ecológicas, codificada e,n N 94.
Em 1987, definira1n-se características operacio11ais
com propósitos de diagnóstico e pesqLtisa para o que
deno1ninaram transtor110 disfórico da fase l(1tea tardia na
edição re,1isada do DSM-111-R (III Ma11ual tle Diag11óstico
e Estatístico de Transtornos Mentais da Associação Psi-
quiátrica Americana), no qual a entidade aparece i11clusa
em "categorias propostas 11ecessitando estudos adicio-
11ais': em razão da grande polê1nica entre grupos fen1inis-
tas qL1e se embatiam, co11siderando, de u1n lado, o avanço
via reconhecimento de sofrimentos gê11ero-específicos e,
de oulro, o receio de a classificação desse transtorno como
doença servir para discriminação femi11i11a na sociedade,
no trabalho e até nos seguros de sa(1de. 1·-'
Em 1994, houve revisão e nova deno111i11ação no DSM-
-IV, acrescida de critérios diag11ósticos operacionais para
o tra11storno, que passou a ser nomeado TDPlvl (transtor-
no disfórico pré-me11strual), como un1 subtipo de trans-
torno afetivo, considerado o padrão de referência para
pesqL1isa e adotado pelo Food and DrLtg Ad111inistration
:--Jeuropharmacology Advisory Comittee para regL1lar as
pesquisas e tratan1entos propostos. 1·-1
Apesar de critérios diag11ósticos, na prática, n1uitos
têm dificuldades en1 diferenciar o TDPM da SPM, porén1
há diferenças importantes. 15
A SP1v1 é um co11junto de sintomas físicos e psíquicos,
com prevalência de 70 a 85% das n1ulheres. Nessa sí11-
dro111e geraln1e11te prevalece111 si11ton1as físicos de leve,
111oderada ou forte i11tensidade_h.-
O TDPivI, ten1a desse capítulo, apresenta prevalência
de 1,6 a 6,4% e, embora possarn existir os sinto1nas físi-
cos, as queixas psíquicas são as 1nais releva11tes, caL1sando
gra,1es prejuízos na ,,ida dessas 111ulheres. 0 -
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
ETIOPATOGENIA
Diversas teorias já foran1 propostas para explicar a
etiopatogenia do TDP!vl, porém ela ainda não está total-
mente esclarecida.
A principal hipótese vigente é qLte algLtmas mul11eres
são n1ais SLtjeitas a alterações de hu111or no período pré-
-n1e11strual, por un1a sensibilidade cerebral às tlL1tuações
hor1nonais presentes no ciclo menstrL1al feminino, ou
seja, um mecanis1no psiconeL1roendócrino desencadea-
do pela ciclo ovariano normal.s Essas 1nLilheres, 111esn10
com 11íveis adeqL1ados dos horn1ô11ios go11adais, teria1n
maior prope11são a alterações no sisten1a nervoso central,
pri11cipal111ente 11a via serotoni11érgica, co111 as oscilações
l1or1nonais. A interação entre esses siste1nas é 1nL1ltifato-
rial e con1plexa, sendo i1nprovável qL1e um fator etiológico
sin1ples e t'111ico explique os sintomas do TDPM.
I11vestigações a respeito da net1ro1nodulação ce11tral
pelos hor111ô11ios gonadais sobre os neurotransmissores
e os siste111as circadia11os que inílL1enciam o humor, o
con1portan1ento e a cognição estão sendo realizadas para
111aior elL1cidação desse processo.
A função ovariana é um dos fatores biológicos de
grande relevância, u111a vez que a síndrome pré-111enstrL1al
11ão aco11tece na puberdade, na menopausa e nos casos de
ooforectomia. Outra evidência é a melhora dos sintomas
dL1ra11te a gravidez. Há um possível papel do metabólito
ativo central da progesterona alopregnanolona na pato-
gênese do TDPM. Parece haver L1ma relação entre as con-
ce11trações séricas de alopreg11anolona e a gravidade dos
si11ton1as pré-menstrL1ais, porém pesquisadores acredita1n
qLte n1L1ll1eres con1 TDPM são n1ais sensíveis a alopregna-
nolona, independente1nente dos seLtS níveis sanguíneos
absolL1tos.6
O aL1mento dos 11íveis de testosterona ten1 sido obser-
vado e1n mLtlheres que relatam irritabilidade pré-n1enstrual
severa, embora un1 estudo tenha revelado níveis plasmáticos
de testostero11a livre e total significativamente me11ores e1n
pacie11tes de SPM em con1paração com controles saudáveis.
Há poL1ca evidência para o envolvime11to de outros fatores
endócri11os inclLtindo hormônios tireoidianos, cortisol,
prolacti11a, melatonina, aldosterona e endorfinas.
FILttuações de estrogênio e progesterona causa1n efeitos
in1portantes na 11eurotransmissão do sistema nervoso
central, especificamente nas vias serotonérgicas, noradre-
nérgicas e dopaminérgicas. No hipotálamo, o estrogênio
induz uma t1utuação diária dos níveis de serotonina, en-
qL1anto a progesterona au1ne11ta seu 1netabolismo.
A serotonina te1n sido o alvo predileto dos estudos
en1 ft1nção da semelha11ça dos sintomas do TDPM corn
os quadros depressivos. Dados rece11tes'I st1gerem qt1e as
mulheres com transtornos de humor no período pré-
-menstrual tên111íveis de serotoni11a din1inuídos, os quais
podem estar associados aos sintomas de irritabilidade,
164
humor deprimido, impulsividade e náLtseas. Estudos têm
demo11strado baixa significati,,a de serotonina total, em
con1paração con1 co11troles 110s t'1ltimos dez dias do ciclo,
e a exacerbação de sinto111as quando ocorre depleção
de triptofano. 111 A resposta efeti,,a dos ISRS (inibidores
seletivos da recaptação da serotonina) também é uma
forte e\'idência do envoJ,,in1ento desse neL1rotransmissor.
Porém, ape11as cerca de 60% dos pacientes com TDPM
respondem ao tratamento com ISRS, o que aponta que
a serotonina de ma11eira isolada não é a única variável
etiológica e111 todos os pacie11tes TDPlvl. 2
Estudos 1nostram uma poss1,·el alteração da sensibi-
lidade do receptor SHTlA en1 n1L1lheres com disforia
pré-me11strual. 11 E11tretanto, as evidências aponta111 para
n1ecanismos múltiplos en,,olvidos 11esse tra11storno, e
di,,ersos si11tomas asse1nelham-se 11ão apenas a quadros
depressi,·os, mas tambén1 a quadros con1pL1lsi\'OS e até
• • •
n1esn10 ps1cot1cos.
Ai11da pode haver algu111 papel do GABA (ácido gan1a-
-ami11obL1tírico ), o pri11ci1-1al neurotrans1nissor inibitório
na patogê11ese da SPM/TDPM; 110 entanto, a i1nportáncia
e intluê11cia do GABA ainda são indefinidas. Estudos
encontraram ní,,eis plasn1áticos de GABA redLtzidos du-
ra11te a fase lútea e111 111ulheres com TDPM. 3 Da n1es1na
for111a, o envolvime11to pote11cial dos sisten1as de opiáceos
e ac.ire11érgicos nessas desordens ainda tem de ser eluci-
dado. Alguns estudos demonstraram que un1a qL1eda de
11íveis de opiáceos 11a fase lútea tardia pode aun1e11tar a
irritabilidade, ansiedade, tensão e agressividade.~
Influências genéticas mediadas fenotipica1nente por
meio de neurotransmissores e neurorreceptores parecem
ser bastante sig11ificati,ras na etiologia do TDPM. 2 Steiner
e cols.' identificaran1 t1n1a relação entre polimorfismo do
gene tra11sportador de serotonina e sev'eridade dos sinto-
1nas no TDPM.
Huo e cols.6 ide11tificaran1 variação do alelo em ESRl, um
ge11e do receptor alfa estrógeno em mulheres com TDPM.
Algu11s alime11tos parecen1 ter importante implicação
no desenvolvimento dos si11tomas, co1110 chocolate, cafeí-
11a, sucos de frutas e álcool.
As deficiências de vitamina B6 e de magnésio são con-
sideradas, porén1, até o mon1ento, o papel desses nLttrien-
tes na caL1sa Oll no tratamento não foi co11firmado. 3
As i11flL1ências an1bie11tais, a maneira de lidar e enfren-
tar o estresse parece111 desempenhar um papel na n1ani-
festação e gravidade dos sintomas.
AbL1sos sexuais, principalmente na infância, tên1 efei-
tos dLtradouros tanto psicológicos como na resposta fisio-
lógica ao estresse.
De L1n1a perspectiva psicológica, mull1eres con1 sinto-
n1as pré-111e11struais tên1 estratégias n1enos eficazes para
 Capítulo 18 - Transtorno disfónco pré-menstrual: abordagem conjunta da ginecologia e psiquiatria
lidar com o estresse. De uma perspectiva biológica, foram
encontradas respostas desreguladas cardiovasculares e
neuroendócrinas a estressares laboratoriais em mulheres
com TDPM. 2
Os fatores sociais parecem exercer influência no agra-
vamento de si11to1nas, não havendo estL1dos consistentes
que os relacionem etiologicamente ao TDP:rvI.
QUADRO CLÍNICO
O TDPM acomete geralmente 111ulheres e11tre 25 e 35
anos e se caracteriza pela recorrência cíclica, durante a fase
l(1tea, de si11tomas somáticos, comportamentais e de ht1mor
e1n primeira instância, sendo a11siedade, labilidade afetiva,
si11to111as depressivos, tensão, irritabilidade, ira, distúrbios
do apetite e do sono os 1nais frequentes. 5•7 Tais sintomas são
tão se,,eros que prejL1dicam o funcio11amento social, ocu-
pacional, escolar e familiar. 6 Além disso, estão relacionados
diretan1ente às fases do ciclo pré-n1enstrual e podem durar,
tipicamente, de cinco a quinze dias. Ern geral, pioran1 com
a proximidade da menstruação e cessam de forma imediata
ou logo depois do i11ício do fluxo 1ne11strual. 5·6·-
É i111porta11te frisar que esses sintomas 11ão de,·e111 ser
apenas exacerbação de outra doença.
,
DIAGNOSTICO
Estabelecer o diagnóstico de TDPM pode ser difícil
porque os critérios são abrangentes; alé1n disso, não l1á
exames laboratoriais ou físicos que sejam confirmató-
rios. 1.4 Um dos fatores cruciais para que seja estabelecido
o diagnóstico é descartar que o paciente não esteja apre-
sentando apenas uma exacerbação de doença clínica ou
transtorno psiquiátrico preexistente.º A utilização dos
critérios do DSM-IV (Quadro 18.1), em associação ao
preenchimento de diários prospectivos por pelo me11os
dois ciclos 1nenstruais consecutivos, é, atL1almente, o mé-
todo diagnóstico mais utilizado, aliado a:
• anamnese objetiva com tàmiliares i11vestigando sintomas,
duração, curso, fatores precipitantes e de risco, tratamen-
tos prévios, história fru11iliar psiquiátrica e ginecológica;
• a11a11111ese clínica: excluir doe11ças de tireoide;
• anamnese ginecológica: exclL1ir possíveis doenças gine-
cológicas qL1e possam causar si11ton1as pré-menstruais,
como endometriose e doença mamária fibrocística;
• a11an1nese psiquiátrica: exclL1ir possíveis co1norbidades
ou transtor11os prin1ários que apresentan1 exacerbação
110 período pré-me11strual como tra11stornos de an-
siedade, fobias, depressão unipolar, transtor110 afetivo
bipolar, transtornos ali111entares, transtornos de perso-
11alidade e epilepsia do lobo temporal;
• uso de medicamentos;
• avaliação nutricio11al: uso abusivo de cafeína, álcool,
sódio.
Ai11da existen1 questio11amentos sobre o diagnóstico
do TDPM como u1na entidade clínica distinta de outros
transtor11os de hu111or e de tra11stornos a11siosos. 2 Isso
porque, além de existir uma alta taxa de comorbidade
entre o TDPM e outros transtornos psiquiátricos, o
TDPM apresenta muitos sintonias também prese11tes en1
transtornos de humor, como episódio depressivo maior e
transtorno afetivo bipolar e sinton1as ansiosos.
Alguns achados que corroboram que o diagnóstico de
TDPM seja considerado un1a entidade clínica única:
• o início e o alívio dos sinto1nas estão intima1nente liga-
dos à fase lútea do ciclo menstrual;
• o componente genético do TDPM parece ser distinto
de outros transtornos de humor;
• algumas características de resposta ao tratamento,
con10 Lima maior especificidade por drogas que agen1
no sistema serotoninérgico, eficácia terapêutica mesmo
com admi11istração intermitente da medicação, rápido
início de resposta ao tratan1ento, resposta con1 doses
baixas e rápida recorrência dos sintomas, se interrup-
ção do tratamento;
• os sintomas desaparecem con1 a cessação do funciona-
mento ovariano normal (menopausa, gravidez).
Ainda não existe consenso entre os investigadores so-
bre o 1nelhor instrumento para confirmar o diag11óstico
OLl para quantificar a resposta ao tratamento. 5 Uma das
maneiras é a realização de gráficos diários dos sintomas.
As mulheres co1n TDPM devem ter u1n intervalo livre de
sintomas da menstruação à ovulação. Embora não haja
esse consenso sobre o melhor instrumento, duas escalas
são validadas: o COPE (calendário de experiências pré-
-menstrual) e o PRISM (registro prospectivo da severida-
de da menstruação). 3
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL
O TDPM deve ser diferenciado da SPM, que é caracte-
rizada pelo conjunto de sintomas físicos ( cefaleia, mastal-
gia, alterações de apetite, edema) e psíqt1icos ( tristeza, ir-
ritabilidade, tensão e sintomas depressivos), inicia de L1m
a quinze dias antes da n1enstruação e se classifica segu11-
do a intensidade dos sinto1nas em leve, moderada ou
severa. 6 Na maioria das ,,ezes, essas pacientes aca-
bam buscando trata1nento em serviços de ginecologia
(Tab. 18.1).
Tarnbém é preciso fazer o diagnóstico diferencial (Qua-
dro 18.2) entre o TDPM e outras condições médicas. 3 Du-
ra11te o período pré-n1e11strual, pode ocorrer exacerbação
de si11tomas de patologias, tais co1no síndrome da fadiga
crônica, fibromialgia, síndrome do intestino irritável, en-
xaqL1eca, dismenorreia e epilepsia. 3·7 Doenças clínicas que
possam ser confundidas com TDPM geralmente poden1
ser descartadas pela anamnese, exame físico e outras inves-
tigações perti11entes.
U111a das características 1nais importantes para que seja
realizado o diagnóstico diferencial é a cíclicidade desses
si11ton1as. 5 i\O contrário de outros transtornos afetivos, 110
165
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

A . Os sintomas devem ocorrer durante a semana anterior à menstruação e remitir poucos dias após o início desta. Cinco
dos seguintes sintomas devem estar presentes, e pe o menos um deles deve ser o de número 1, 2, 3 ou 4:
1. Humor depr1m1do, sentimentos de falta de esperança ou pensamentos autodeprec1ativos.
2. Ansiedade acentuada, tensão.
3. S1gn1f1cat1va instabilidade afetiva.
4. Raiva ou 1rntab11tdade persistente e conflitos interpessoais aumentados.
5. Interesse diminuído pelas at1v1dades habituais.
6. Sentimento subJet1vo de d1f1culdade em se concentrar.
7. Letargia, fadiga fácil ou acentuada falta de anergia.
8. Alteração acentuada de apetite, excessos alimentares ou avidez por determinados alimentos.
9. H1person1a ou insônia.
1O. Sentimentos subjetivos de descontrole emocional
11 . Outros sintomas físicos, como sensibilidade ou inchaço das mamas, cefale1a, dor articular ou muscular, sensação de ganho de peso.
B. Os sintomas devem interferir ou trazer preJuizo no trabalho, na escola, nas at1v1dades cotidianas ou nos
relacionamentos.
e. Os sintomas não devem ser apenas exacerbação de outras doenças.
D. Os critérios A, B e C devem ser confirmados por anotações prospectivas em diário durante pelo menos dois ciclos
consecutivos.

• Prevalência: 75 a 80% • Prevalência: 1,6 a 6,4%

• Grande número de sintomas físicos
• D1agnóst1co geralmente por g1necolog1stas
• CID-1 O (N 94)
• Sintomas de humor são os mais prevalentes e mais
correlacionados com preJuízos no funcionamento social,
profissional e familiar
• Sintomas de ansiedade, irritabilidade e labllidade do humor
• D1agnóst1co geralmente por ps1qu1atras
• DSM-IV

da menstruação. Além disso, esses si11tomas de hun1or

• Desordens auto1munes 11ão ocorreren1 na ausência de un1 ciclo 111e11strual, co1110
durante e,·e11tos reprodutivos: gra,,idez ou n1e11opausa. ,.(,
• Anemias
Distingt1ir ·rDPNl de exacerbações de tra11stor11os psi-
• H1pot1reo1d1smo ., . , . ,.
qt11atr1cos pre, 1os e 1n1porta11te porque, con1 o tratan1e11to
1

• D1smenorre1a
• Endometriose
• Cefaleia
• Síndrome do colo irritável
• Epilepsia
• Uso abusivo de etílicos e substâncias ilícitas
• Transtornos psiquiátricos (principalmente transtorno
depressivo, transtorno afetivo bipolar, transtorno
ansioso e transtornos de personalidade)
TDPM os sintomas de ht1n1or só estão presentes em um
período específico de ten1po, durante a fase lútea do ciclo
111e11strt1al, e apresenta111 total resolução nos pri111eiros dias
da condição pri1nária, os si11to111as pré-111enstruais, mt1itas
,,ezes, ren1 item.~
FATOR,ES DE RISCO
Poucas ,,ariáveis estão associadas a u111 risco aumenta-
do para a SPM ot1 TDPtv1.
Apesar de o i11ício precoce da doença estar associado a
uma maior se,·eridade dos sinto111as, a experie11cia clínica
sugere que 111ulheres mais velhas, especialn1e11te 1nultí-
paras, poden1 ser 111ais prope11sas a relatar si11to111as n1ais
gra,,es. No e11ta11to, é possível que rnulheres n1ais jovens
estejam en1 LISO de trata111entos hor1nonais para controle

166
 Capítulo 18 - Transtorno disfórico pré-menstrual. abordagem conjunta da ginecologia e psiquiatria
da 11atalidade, o que redLtziria a gravidade de possíveis
. , .
s1 nton1as pre-1ne11strua1s.
A relação e11tre 11í\·el de escolaridade e TDPM ten1 sido
estudada, corn resultados cont1itantes. Er11bora mull1eres
co111 111aiores níveis de escolaridade sejan1 mais propen-
sas a relatar si11ton1as pré-1nenstrL1ais, em um estudo
realizado em mulheres na pré-111enopausa, 1~ o TDPM foi
associado a baixos níveis de edL1cação. Provas adicionais
da n1esn1a amostra sugerem que esse efeito pode ter sido
resultado da elevada comorbidade de TDPrv1 con1 trans-
torno depressi\'O n1aior.
Outra correlação clí11ica importante do TDPNl é o
estresse diário. Vários estudos têm mostrado uma associa-
ção entre a SPM/TDPM e e, entos estressantes, inclui11do
1 da 11ão se sabe ao certo se os sintomas, quando prese11tes,
abuso sexual 110 passado. 2
História pessoal de episódio depressivo n1aior, princi-
pal1ne11te qua11do relacionado a fases da vida reproduti,,a,
tais como a depressão durante a gravidez ou no período
pós-parto, ta111bém pode estar associada a L1n1 risco au-
mentado de TDPM.
Aproxin1ada1ne11te 70º1> das mulheres com TDPM tê1n
história pré, ia de algun1 tra11storno psiquiátrico, princi-
1
pal111ente transtor11os de hu111or.
Algun1as 111ulheres apresentam antecedente de tentati-
vas de st1ic1dio, tra11stornos de ansiedade, transtornos de
personalidade e abuso de substâ11cias.
A história fan1iliar de TDPM tambén1 parece aume11tar
o risco de desenvolver o tra11stor110. U1n estudo recente
n1ostra uma possível associação de variações alélicas no
gene do receptor a de estróge110 (ESR 1), em mulheres
co1n TDP11. Estudos con1 gên1eos e fan1ílias demo11stra-
ra1n ha,·er u111a hereditariedade nesse transtorno.
COMORBIDADES
Segundo o DSM-IV, para que seja realizado o diag11ósti-
co de TDPM, os sintomas não devem ser 111eran1ente uma
exacerbação de outro transtorno. Esse critério aumenta
o desafio de realizar o diagnóstico en1 mulheres con1
tra11stornos 1-1siquiátricos que se queixa1n de si11ton1as pré-
-menstrL1ais. Nessa circunstâ11cia, nem sernpre é possí,·el
diferenciar se esses sinton1as são n1ais ben1 definidos como
decorrentes de Ltma exacerbação pré-n1enstrual do tra11s-
tor110 psiqL1iátrico de base OLl se é mais necessário descrever
essas duas condições co1no e11tidades clínicas comórbidas.
Ki111 et al, 11 en1 urna revisão realizada en1 2004, i11ves-
tigaran1 a associação de de1-1ressão L111ipolar e depressão
pós-parto co111 TDPM. Oi,·ersos estudos aprese11taran1
associação positiva para an1bos, 12 a 69% para o pri111eiro
e de 29 a 66% para o segundo. Poré1n, a exata causa desse
acl1ado per1na11ece incerta. Para esses autores, pode ha,,er
algu11s i11di,,1dt1os qt1e são n1ais prope11sos a desen, olver
1
sintomas emocio11ais na vigência de eventos reproduti, os. 1
A serotoni11a e o eixo hipotálamo-hipófise-gonadal têrn
intlt1ência bidirecional um sobre o outro. Esse tàtor, e111
mulheres vul11eráveis, pode criar um caminho comun1
possível para o desen, olvimento desses transtornos.
1
Esses tra11stor11os apresenta1n características co1nu11s,
con10 a ciclicidade de seus sintomas e o fato de ambos
sere111 fatores de risco para a ocorrência de transtornos de
hL1n1or 110 período puerperal. Porén1, a literatura existe11te
até o 1nomento sobre a associação de transtorno afetivo
bipolar e TDPM aprese11ta rest1ltados contlita11tes. 1' Ai11-
são decorrentes da comorbidade desses dois tra11stor11os
OLl ape11as da exacerbação dos si11tomas de tra11stor110
afeti,10 bipolar no período pré-menstrual. Em estt1dos en1
que a cornorbidade é encontrada, as taxas varian1 de 11 a
60°10, dado qt1e 111ostra a i11co11sistê11cia desses achados.
Joffe e cols. <> realizaran1 un1 estudo para avaliar a preva-
lê11cia de disfu11ção do ciclo 111enstrual en1 três grupo5 de
1nulheres com: ( 1) tra11storno bipolar, (2) a depressão tini-
polar ou (3) 11e11hun1a doença psiqt1iátrica. Foram coletados
dados sobre variáveis den1ográficas e clínicas, i11clL1indo a
história menstrual e a idade de início da doença.
Disfunção n1enstrual de início precoce foi relatada,
retrospectivamente, por 1O1/295 mulheres com doe11ça
bipolar (34,2%), 60/245 mt1lheres com depressão (24,5%)
e 134/619 co11troles saudáveis (21,7%). Após ajuste para
idade, índice de n1assa corporal, et11ia, idade da menarca,
nível edL1cacio11al e sitt1ação ocupacional, as mulheres co111
doença bipolar aprese11taran1 1,7 vez mais cha11ces de i11í-
cio precoce de irregularidade menstrual qua11do compara-
das a co11troles saL1dá\•eis. Esse estudo indica que n1ulheres
con1 doença bipolar, principalmente ti1-10 I, parecen1 ser
1nais propensas a relatar irregularidades rnenstruais qL1e
as mL1lheres da população geral. No e11ta11to, as 1nulheres
com depressão u11ipolar não parecem apresentar risco au-
n1entado de disfL1nção me11strual de inicio precoce.
A irregularidade menstrual ocorreu antes do i11ício da
doença nas mulheres incluídas nesse estudo, porta11to é
possível exclt1ir n1edican1e11tos como u111a possível causa
de irregularidades menstruais para essas mulheres. Essas
conclusões le\•antam a hipótese de que as alterações 110s
siste111as de neurotrans111issores associadas ao tra11storno
bipolar també111 podem afetar o fu11cio11a1nento do eixo
l1ipotálamo-hipófise-gonodal.
Na 111esn1a re,·isão, estudos mostrararn que a co111orbi-
dade com transtornos ansiosos tambén1 esta presente e e
167
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
rele,1a11te. As taxas ,,ariara111 de 19 a 23°10 para fobia social,
11 a l 3<to para tra11storno obscssivo-compL1lsi,·o, 4 a 38°10
para tra11stor110 de ansiedade generalizada e aproxi111ada-
n1e11te 25°10 para transtor110 do pânico.
;v1esn10 na , igência de u111 diag11óstico de eixo I, se
sinto1nas 110,·os surgiren1 110 período pré-menstrL1al,
particularmente irritabilidade e sinton1as somaticos, a co-
morbidade com TDPM de,,e ser considerada. No enta11to,
poucos estt1dos dão importâ11cia a essa possibilidade e
pesquisam seL1s aspectos psicopatologicos e respostas a
tratamentos. A con1orbidade e11tre u1n tra11storno de eixo I
e TDPM aun1e11ta a gra,,idade do primeiro, ben1 con10
o torna essas pacientes mais resistentes aos tratamentos
. .
cor1venc1ona1s.
TRATAMENTO
O tratamento do TDPM de,'e ser iniciado com as
orie11tações gerais, que pode111 ser dadas na pri111eira co11-
sulta enqua11to se aguarda o retorno da paciente, com o
gráfico preenchido, confirma11do o diagnóstico. As orien-
tações gerais , isan1 tra11quilizar a mulher e 111udar alguns
1 seca, disforia, s011olê11cia, bocejos, tren1ores 11as 111àos,
hábitos de ,,ida, com o objeti,·o de reduzir a i11tensidade
da si11tomatologia.
• Eli111inar medos, expectativas e cre11ças a respeito da
1nenstrt1ação e do ciclo menstrual.
• Orientar a 111ulher sobre a necessidade de 111udar o estilo
de vida e a rnaneira de lidar co1n os problen1as do dia a
dia, evita11do não son1e11te ton1ar decisões importa11tes
110s dias que antecedern a menstruação, 111as tambén1
situações de estresse que agra,·ariam os sintomas. 5
• Aconselhar sobre as , 1antagens de praticar exerc1cios
físicos OLt atividades esporti,,as. O exercício físico é
de grande ,,alia na terapia do TDP:Vl, pois, além de
reduzir os si11tomas depressivos, ele atuaria liberando
endorfinas.
• Alterações nos hábitos ali1ne11tares.6 O papel dos fatores
nutricionais 110 TDPwl foi descrito pela prin1eira ,,ez em
1944, com base na obser,1ação de que as pacie11tes con1
TDPM consun1iam mais açúcar refinado e carboidrato.
O objetivo principal desse trata1nento é a gradual aqui-
sição de 1nelhores hábitos nutricionais e a retirada de
fatores que possan1 agravar a si11ton1atologia:
- redução da cafeína pode din1inuir a cefaleia, a insô-
nia e a a11siedade;
- restrição na ingestão de sal dimi11L1i a retenção hí-
drica e, portanto, o eden1a;
- restrição de açúcar refinado diminuiria a liberação
de insuli11a, da cetose e da retenção de sódio e água
pelos rins, respo11sáveis pelo ede1na;
- restrição de bebidas alcoólicas. A ansiedade e a
tensão podem pron1over aumento na ingestão de
etílicos 110 período pré-111enstrual.
• Reduzir o estresse e o acúmulo de ati,,idades.
168
Recentemente, os a11tidepressi,·os inibidores seleti,·os
da ISRS forar11 i11trodL1zidos no tratan1e11to da ·rr)Plv1,
sendo considerados atualn1ente o padrão de referê11cia.
E1n 2007, \\.)·att e cols. s fizera111 un1a reYisão siste1nàti-
ca da utilização dos ISRS en1 111t1l}1eres con1 TDP~l. ~esse
estudo, foran1 selecionados 15 trabalhos, todos ra11do-
n1izados e placebo-controlados. O estudo, co11te11do 844
mulheres, concluiu que existe alta efeti,·idade dos ISRS 110
trata111ento do ·rDP~I. tanto dos si11to1nas psíquicos con10
dos si11to1nas físicos e con1porta1nentais, s se11do que o
resultado total da diferença n1édia-padrão para a redução
da si11tomatologia a fa,·or dos ISRS foi de - 0,75 (95° 0 cor11
1
i11ter,·alo de co11fia11ça de - 0,98 a - 0,51 ).
Ai11da, de acordo con1 \\'yatt, ' o índice de aban<.io110
do tratamento por causa dos efeitos colaterais foi n1aior
110 grupo tratado <.io que no grL1po que ton1ou o placcbo.
E11tre os efeitos colaterais aprese11tados, os n1ais frequen-
tes fora111 insônia, fa<.iiga, náusea, distL1rbios gastroi11testi-
11ais, diminuição da libido, dor de cabeça, palpitação, boca
distúrbio alin1e11tar, sedação, ,•ertigem, ansiedade, co11fu-
são, aun1ento da frequência L1ri11ária, sudorese.
E1nbora algu11s trabalhos te11!1a1n demo11strado redu-
ção ta11to dos si11ton1as psíquico como físicos, Halbreich
e cols., utilizando a sertralina, e Diegoli e cols., · usando a
tluoxeti11a, en1 estt1do duplo-cego, cruzado com o placebo,
verificaram que esses antidepressi,·os atuaran1 melhor 110s
sinto111as psíquicos do que nos sinton1as físicos, tais con10
a cefaleia.
Entre os ISRS, a tluoxetina é a <.iroga mais estt1dada até
a prese11te data. A dose utilizada 11a 111aioria dos trabalhos
foi de 20 n1g por dia, podendo ,1ariar de 1O n1g até 60
n1g/dia,~0 sendo qL1e dosagens n1aiores provocara111 1naior
índice de abandono do trata111e11to e111 ,,irtude dos efeitos
colaterais.
f.111bora a fluoxet111a atue e111 111édia re<.lL1zindo a si11to-
111atologia em 62 a 65,4qo, ·· a eficácia do n1edican1e11to
varia de acordo con1 o sinto111a a11alisado. Diegoli e cols., "
avaliando a ação da fluoxetina sobre os diferentes si11to-
mas, obser, aran1 que a fluoxeti11a atuoL1 principalme11te
1
110s sintomas psíqL1icos, tais con10 irritabilidade, agres-
sividade, labilidade en1ocional e choro fácil, e foi menos
eficie11te nos si11ton1as físicos, tais co1110 cefaleia, ede111a,
n1astalgia e cólica.
E11tre os efeitos colaterais obser,·ados, estão alterações
110 ritmo do so110, dor no estô111ago, e11joo, sonolê11cia,
bocejamento, din1i11uição da libido, cefaleia e, rnais rara-
n1ente, tremores de extren1ida<.ies.
Wyat e cols. fizera111 uma re, isão sisten1ática de todos
i; 1
os trabalhos que L1tilizaran1 a sertrali11a e selecionara111
 Capítulo 18 - Transtorno disfórico pré-menstrual: abordagem conjunta da ginecologia e psiquiatria
cinco deles; esse 1nedican1e11to foi t1tilizado em 364 mulhe-
res, e111 doses que \'ariaran1 de 50 a 150 n1g. Segundo esses
autores,- a sertralina apresentou redução média da sinto-
matologia de - 0,53 (95°10 co111 i11ter\•alo de confidência
de 0,73 a - 0,33). Halbreich e cols.,9 em estudo duplo-cego
randon1izado, encontraran1 índices de melhora que varia-
ram entre 50 e 63º-1> para a sertralina e entre 26 e 45% para
o placebo. Ai11da, segundo esse estudo, a sertralina atuot1
melhor 110s si11to111as psíquicos e co1nportan1entais do qt1e
nos físicos. En1bora o tratan1e11to tenha sido ben1 tolerado,
algt1mas pacientes apresentaram os segt1i11tes efeitos cola-
terais: cefaleia (15,4%), nát1sea (12,5%), insônia (11,8%),
diarreia (10,3%), boca seca (10,3%) e decréscimo da libido.
A sertralina, segu11do a literatt1ra, pode ser admi11istra-
da de forma contínua ou i11ter1nite11te (ape11as 11a fase lú-
tea do ciclo) se1n diferença estatística e11tre as duas forn1as
de ad1ni11istração. 1"
Parnvatin::i
Eriksso11 t1tilizou a paroxetina nas dosage11s de 10 a 30
mg/dia,10 com boa resposta. A paroxetina foi 1nais eficien-
te na redução dos si11ton1as psíqt1icos, principalme11te 11a
ansiedade. Os efeitos colaterais mais obser\·ados foram
aume11to do peso e so11olência.
Ami+.,.:... +:1:,, '.:3
En1bora exista1n poucos trabalhos na literatura sobre o
uso da a1nitriptilina para tratan1e11to do TDPM, esse me-
dicame11to ven1 sc11do n1t1ito t1tilizado na neurologia para
tratan1e11to de pacientes com dores crô11icas, tais como
fibromialgia e cefaleia persiste11te. O uso da amitriptili11a
em dosage11s que varian1 de 12,5 a 75 1ng/dia \rem se11do
utilizada no an1bulatório de SPM do Hospital das Clínicas
de São Paulo como u111a ótima alternativa para tratar as
pacientes com predo111i11â11cia de sintomas físicos, entre
eles a cefaleia, qt1e a~1arece geralmente 24 a 48 horas antes
da n1enstruação e persiste até o fim desta.
A dose i11icial deve ser 12,5 n1g, à noite; após alguns
dias, essa dose de\•e ser au1nentada para 25 n1g, podendo
permanecer r1essa dosagen1, OLL passar para 50 mg ot1
75 mg/dia, se necessário. Entre os efeitos colaterais da
amitriptilina, os n1ais freque11tes são a sonolência, boca
seca, co11stipaçào, at1n1e11to do apetite e do peso. Em altas
doses, pode ocorrer prolongamento dos intervalos PR e
QT, e alargamento do co111plexo QRS.
e . ,• ""lr'I+•·..i ---,-,.rr,,,nr
1 ' . ' '
•
O citalopran1,~1 o escitalopram, a bupropiona, a fluvo-
xa111ina, a venlafaxi11a e a duloxetina também vên1 sendo
utilizados no trata111e11to do TDPM, co111 resultados supe-
riores aos do placebo. ,,
Freen1an e cols. co111pararam o alprazolam em es-
tudo dLtplo-cego randon1izado, com o placebo e com a
progesterona, e obser,'aram que o alprazola111 foi estatisti-
ca1ne11te superior a an1bos. Ainda segu11do esse trabalho,
13º-1> das pacientes apresentaram efeitos colaterais, se11do
que fadiga, 111astalgia, i11sônia e depressão fora1n os mais
freqt1entes. Esse at1tor obteve rnelhora acima de 50°10
en1 37°10 das pacie11tes que ton1aram alprazolan1, 30°10
que usara111 o placebo e 29% do grupo da progesterona.
Piora da sintomatologia foi observada en1 7% do grL1po
do alprazolan1, 28% do placebo e 23% da progesterona.
O alprazolan1 111ostrou-se mais favorável em relação aos
. ' .
sintomas ps1qt11cos.
Diegoli e cols. 9 t1tilizaram o medicamento em 111ulhe-
res co1n SPM intensa, e111 estudo duplo-cego randon1iza-
do, e e11co11traran1 redução da si11tomatologia en1 55,6%
con1 o tiso do alprazolan1, contra 41, 1% do placebo, sendo
qt1e os sinto1nas em que o alprazolam n1ais att1ot1 fora111
enjoo, insô11ia, tontura e taquicardia. As doses utilizadas
do alprazolan1 pode111 \1 ariar de 0,25 mg a 0,75 n1g por dia,
somente na fase h.'.1tea do ciclo.
Entre os efeitos colaterais mais importantes dos a11-
siolíticos estão a dependência, a redução dos reflexos
n1otores e, a l011go prazo, preJuízos cognitivos. Esses efei
tos colaterais devem ser considerados ao se prescrever o
1nedicarnento, pois a mulher con1 TDPM co11tinua en1
plena atividade.
Os horn1ônios são utilizados no tratame11to do TDPM
há r11ais de três décadas, con1 resultados co11traditórios.
Embora a 111aioria dos trabalhos na literatura cite a utiliza-
ção destes de forma cíclica, o uso de forn1a co11tínua (con1
o objeti\ro de i1npedir a menstruação) tem demo11strado
gra11de eficácia.
Pílula anticoncepcional contendo 0,02 mg
3 ..... ,.,, "º drnç , ,.... ·.- ·--11
e+: ... :i,..,c:t.,. ..":~ 1 '"Om
A associação do etinilestradiol (0,02 1ng) com drospi-
re11011a (3 n1g) administrada diariamente por 24 dias, com
inter\ alo de quatro dias sen1 medicação, pode ser utiliza-
1
tia no trata1ne11to do TDPM e1n pacientes qt1e desejan1
anticoncepção.
Fe11ton e cols. 1 fizeram uma revisão sistemática dos
trabalhos conte11do etinilestradiol associado con1 dros
pireno11a e selecio11aran1 dois trabalhos duplos-cegos,
randon1izados, placebo-controlados, n1ulticêntricos.
O prin1eiro trabalho foi realizado por Kin1berly e cols.
con1 449 1nulheres, en1 estudos paralelos, e o segundo,
por Pearlstei11 com 64 n1t1lheres, duplo-cego, cruzado. No
primeiro trabalho, das 449 mulheres, 126, ou seja, 1nais
de 30,6%, aba11do11aran1 o trata111ento. Some11te 69,4%
das pacientes que utilizaram a associação drospirenona/
esti11ilestradiol con1pletaran1 o estudo, e 76,6% das pa-
cie11tes qt1e ton1ara111 o placebo. Foi observada redução de
- 37,49 da sintomatologia no grupo que usou o hormô11io,
comparado co1n - 29,99 no grupo qt1e to1nou o placebo.
169
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
No segundo trabalho, 23 das 6-! n1ulheres (36° 0) abando-
naran1 o tratan1ento, en1 razão dos efeitos colaterais, se11-
do <-1ue o mesmo trabalho obte\·e un1 total de alteração 110
escore de - 22,94 po11tos con1 o trata1ne11to ativo e - 10,46
pontos con1 o placebo.
A conclt1são dos autores é de que a associação da
drospire11ona co111 o etinilestradiol foi 111ais efetiva do qtie
o placebo para a melhora dos sinton1as pré-n1enstruais,
reduzindo principal111ente os sintomas físicos (cólica, ede-
111a e n1astalgia) e111 \'eZ dos psíquicos e comportamentais.
Ai11da, segt111do os autores, 51,1 °10 do grupo qtie ton1ou
o l1ormônio ti\1eram efeitos colaterais, contra 30,3°10 do
grt1po placebo. Entre os efeitos colaterais do grupo qL1e to-
1nou etinilestradiol associado co1n drospirenona, os n1ais
frec.1t1entes foram 11áuseas, sangramento inter111e11strual e
astenia. Os autores ainda observara111 qL1e quatro n1ulhe-
res que receberan1 a medicação apresentaran1 altos ní,,eis
de potássio (> 6,0 n1Eq/L), en1bora 11ào tenham tido
taqt1icardia, palpitação, bradicardia, to11tura ou sí11cope.
Segu11do Vigod e cols. os hormônios somente de,·en1
ser ad111i11istrados en1 1nulheres co111 TDPi'vl que desejem
anticoncepção, pois existe o risco de tron1bose , e11osa
proft111da, en1bolia pulmonar e l1ipertensão arterial. Esse
tipo de tratame11to não está i11dicado para 111ulheres hi-
perte11sas, fu1nantes, com idade SL1perior a 40 anos e con1
história prévia de tro111bose.
Progesterona e progestagenios administrados
;~- ,_ -'~m"'""',... "'"l l-.rri ,,,,.,.,.._ ... ,.J'l rir/n
O t1so de progestero11a e progestagênios na segL111da tàse
do ciclo ten1 sido larga1nente aplicado no tratamento do
TDPi'vl, mas segundo re,isão da literatura feita por \V') att e
cols.,' 1 não existe diferença clínica i111porta11te entre a pro-
gestero11a e o placebo..:\i11da segL1ndo \\')'att e cols., hot1,,e
u111a pequena diferença a fa,,or dos progestagênios sobre o
placebo, se11do qt1e os progestagênios atuaran1 melhor nos
si11to111as físicos do que 110s sintomas cornportame11tais,
con1 P < 0,0001. Entre os efeitos colaterais e11co11trados, a
sedação e a fadiga fora111 os mais referidos.
Uso dos hormônios de forma contínua, com o
ob1e+:,,,.. r'"' :... +orrnm,.,,.. .. ... (TI,..,.,,,..,. ..,, ... ,..:;,..
A interrupção da menstruação por meio do LISO de
horr11ônios de for111a contínua é um recurso utiliza<.io
para tratar as pacientes con1 predon1ínio de sinton1as
físicos, de forte i11tensidade, tais como a cefaleia. Embora
exista111 atL1almente vários n1edicamentos que interfira1n
r1a 111e11strt1ação, podendo provocar a111enorreia, a ação
destes ,,aria confor1ne a n1edicaçào t1tilizada. Outro dado
in1portante é qL1e os medicame11tos podem levar de três
a doze n1eses para prO\'Ocaren1 a ame11orreia, e, 110s pri-
111eiros ,neses da admi11istração, podem ocorrer sangra-
111e11tos irregulares, às vezes abundantes, que acarreta1n o
aba11do110 do n1étodo. Após doze n1eses, poden1 ocorrer
pe<.JLienas perdas sanguí11eas (spoti11g).
170
1 Os n1edican1entos mais Lltilizados para essa fi11alidade são:
• acetato de 111edroxiprogesterona;
• desogestrel adn1inistrado por \'ia oral, de for111a con-
,
t1nL1a;
• implante subcutâneo de etonogestrel;
• dispositi,·os i11trauteri11os com le,,onorgestrel;
• anticoncepcionais, contendo 11a formulação o estro-
gê11io associado ao progestagênio, ad111inistrados de
forn1a contí11ua;
• a11álogos do Gn RH;
• ot1tros: os i1npla11tes st1bcutâneos utilizando estrogê-
11ios, progestagênios e androgê11ios.
Todos esses medican1entos pode111 causar efeitos adver-
sos decorrentes não somente da grande quantidade de
horn1ônio administrado para bloquear o eixo hipotála-
1no-hipófise-O\'aria110, mas também en1 razão da ausê11-
cia do horrnônio e11dógeno, que em n1L1itos casos acaba
leva11do ao abando110 do 111étodo. Os efeitos colaterais de
cada n1étodo variam de acordo co,11 a droga utilizada e
a qua11tidade adn1i11istrada, mas todos eles poden1 pro-
. '
1 ,·ocar, em maior ou menor grau, sangramento co11t1nuo,
irregt1lar e prolonga<.io, au111ento do peso, retenção hídri-
ca, ac11e, irritabilidade, dores de cabeça e, mais rarame11-
te, hipertensão (quando o estrogê11io está associado ao
progestagênio). Alén1 disso, o bloqueio dos ovários pode
acarretar sintomas típicos da mulher n1enopausada, tais
como din1inuição da libido, aun1ento do peso, falta de lu-
brificação vaginal, ressecan1e11to da pele e, a longo prazo,
din1inuição da massa óssea.
E1n razão dos efeitos colaterais citados e da grande
1
dificuldade e1n se conseguir a i11terrt1pção da menstrua-
ção nos ~1ri1neiros meses de tratan1ento, esses n1étodos
somente de,,em ser utilizados após a conscientização
das va11tagens e des,·antagens do LISO da medicação de
forn1a contí11ua, qua11do os sinton1as físicos (tais como a
cefaleia) fore1n intensos ou quando a mulher optou por
i11terro1nper a me11struação.
Nos parágrafos segL1i11tes, são descritos os 1nétodos
mais L1tilizados para bloqt1ear a menstrL1ação, st1as vanta-
gens e des\·a11tagens:
Acetato de medroxiprogesterona
A utilização do acetato de n1edroxiprogesterona 11a
dosagem de 150 mg intramuscL1lar a cada três meses pode
ser útil e111 n1L1lheres co1n idade superior a 40 anos e que
desejem tàzer a11ticoncepção, n1as pri11cipalmente e111
pacientes en1 aco1npanhamento 11eurológico OLt psiquiá-
trico e que apresenten1 exacerbação da sintomatologia no
período pré-menstrual.
E11tre os efeitos colaterais mais in1portantes estão: san-
grame11to co11lÍnL10 ou irregularidade menstrL1al, aumento
do peso (2 a 10 kg), di111inuição da libido, acne, sedação,
dores de cabeça, cólicas, i11chaço e dores nas per11as. Nos
casos em que ocorrer sangramento prolo11gado, pode ser
 Capítulo 18 - Transtorno disfórico pré-menstrual: abordagem conJunta da g1necolog1a e psiquiatria
necessária a interrL1pção da medicação ou a adn1inistra-
ção de estrogê11io.
Desogestrel administrado por via oral de forma
contínua
O desogestrel (75 mcg) é u1n progestagênio que, quan-
do admi11istrado oraln1ente de forn1a contí11t1a, pode
pro,1ocar a1ne11orreia, embora nos primeiros meses o san-
gran1ento irregular seja o n1ais frequente. Entre os efeitos
colaterais aprese11tados por esse método está a retenção
hídrica, aun1ento do peso, cefaleia, diminuição da libido,
acne e hun1or depressi,,o. As pacientes que e11traram e1n
amenorreia refere111 n1elhora importar1te da si11tomato-
logia pré-menstrual e 111enstrL1al, embora sangran1entos
esporádicos e contí11L1os possam ocorrer, principalmente
nos pri111eiros seis meses de uso.
Etonogestrel subcutaneo
O in1plante de 68 n1g de etonogestrel no antebraço das
pacientes pode provocar ame11orreia com 111elhora im-
portante dos si11ton1as físicos, principalmente da cefaleia.
Entreta11to, alén1 de ser um método invasivo, que requer
treiname11to, pode provocar sangramento intenso en1
25°10 das mulheres, o que limita muito seu LISO para essa
finalidade.
Dispositivos 1ntrauterinos contendo 52 mg de
levonorgestrel
A colocação de un1 DIU conte11do peque11as quantida-
des de le,1onorgestrel permite que a ação do progestagênio
seja principaln1ente localizada, embora u1na pequena
quantidade seja absorvida, pro,,ocando o aparecimento
de acne e discreto au1nento do peso. Em razão da atrofia
importante do endométrio e da redução na produção
de prostagla11dinas locais, esse método é 111t1ito útil e111
pacie11tes nos quais existe a associação do TDPM com a
endometriose ou disn1enorreia.
Anticoncepcionais contendo estrogenios e
progestagénios administrados oralmente, de forma
, .
continua, sem ,nterrupçao
- -n1enstrual e n1enstrL1al, com doses qt1e variam de 300 mg
Esse n1étodo son1e11te pode ser usado e1n pacientes
jovens e que desejan1 tomar a pílula anticoncepcional.
A n1aior preocupação diz respeito à ação desses n1edi-
can1entos no sisten1a cardiocirculatório, podendo causar
tromboses, embolias ou hipertensão arterial. Outros
efeitos colaterais poden1 ocorrer, tais como: 111astalgia,
cefaleia, irritabilidade, dores e edema nos membros infe-
riores, aL1n1e11to das estrias, celulites e ,,ar1zes. En1 razão
da grande incidê11cia de efeitos colaterais, 1nais do qtte
50% das pacie11tes aba11donam o trata1ne11to.
Análogos do GnRH (GnRH-a)
Os GnRH-a foram un1 dos primeiros n1edican1e11tos a
sere111 utilizados para bloquear a r11e11struaçào. Entretan-
to, sua utilização pro,,oca hipoestrogenismo, aumento do
peso, cefaleia e redução da de11sidade óssea, o qL1e tor11a
desaconselhável sua Litilização por períodos superiores a
. - .
seis meses. -
Esse procedin1e11to cirt'.1rgíco foi preconizado por al-
guns autores, 111as o hipoestroge11ismo decorre11te da
ooforectomia pode acarretar a síndron1e clin1atérica con1
todas as suas repercussões para o organisn10, que i11clL1i
não apenas diminL1içào da densidade óssea, n1as altera-
ções cardio,,asculares, tegumentares e alterações da libido.
A histerecton1ia isoladamente não melhora os si11ton1as
do TDPM, ape11as a cólica menstrual e a congestão pélvi -
ca; por isso, esse tipo de tratamento só deve ser efetuado
en1 mulheres acin1a dos 40 a11os com tu111ores uterinos e/
.
ou ovar1a110s.
\lif.:i,,...:- - 116 (/'\irir/,..,vin;:J 1
Kleijnen e cols.-t> selecionaram nove estudos duplo-
-cegos randon1izados en1 que as dosagens da piridoxina
variavam de 50 a 500111g/dia. Os resultados obtidos pelos
aL1tores forar11 diverge11tes. Para um grupo, a piridoxi11a
foi eficaz, e para OLttros ela 11ão diferiu do placebo. E111
estudo duplo-cego, ra11do1nizado realizado por Diegoli e
cols., 1') não hoL1ve nenhun1a difere11ça e11tre a piridoxi11a
na dosagem de 300 mg/ dia e o placebo. 19 Entre os efeitos
colaterais obser,,ados os 111ais referidos foran1: acidez e
indigestão, 11áusea e 11eL1ropatia sensorial periférica.
Existem algu111as e, idências de que a vitami11a E
1
possa modular a produção das prostaglandinas (Pg).
A suplementação de vitamina E bloquearia a diminuição
do ácido gamali11olêico, redLtzindo vários dos sinto111as
dolorosos, entre eles a mastalgia e a dor no baixo ve11tre.
A vitamina E deve ser admi11istrada no período pré-
a 400 mg/dia.
Entretanto, segu11do Chuong e Da,vson,2- 11ão existe
difere11ça e11tre o placebo e a vitamina E.
O placebo apresenta 111,·eis de resposta para o trata-
mento do 1·DPi\1 que variam segundo a literatL1ra de
29,9 a 46Qó. · ~ Nas pacientes com sintomatologia leve,
o placebo te1n den1onstrado ótimos resultados. E1nbora
o placebo possa atuar e1n todos os sintomas, Diegoli e
cols. obser,·aran1 qL1e o placebo reduziu a intensidade da
síndron1e pré-n1enstrual severa em 39,4 a 46, 1%, se11do
que este atuou pri11cipal111ente nos seguintes si11ton1as:
insônia, enjoo, taqL1icardia, labilidade emocio11al e fadiga.
171
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
1
' afetivas e ocupacionais que os sintomas do TDPi\1 podem
Os AINH são largan1ente utilizados no tratamento
dos sintomas físicos do TDPM, entre eles: cólica, cefaleia,
mastalgia e dores nas pernas.
Segundo Manix,211 tanto a cefaleia con,o a cólica são in1-
portantes causas de ausência no trabalho e na escola, causan-
do substancial impacto na qualidade de \rida dessas mLtlhe-
res. Os AINH são considerados pelo at1tor como a primeira
opção no tratan1ento da cólica e como segunda opção no
tratamento da cefaleia menstrual e pré-n1enstrual, em que
os sumatriptanos são considerados o padrão de referência.
Marjoribanks29 reviu 73 trabalhos randomizados en1
que foram utilizados os AINH 110 trata1ne11to da cólica
n1enstrual (dismenorreia), e verificou que eles foram signi-
ficantemente n1ais eficazes do qt1e o placebo.
Entre os analgésicos, o paracetamol, a dipirona e o
ácido acetilssalicílico isolados ou associados a outros
compostos são os mais utilizados para alívio dos sintomas
físicos, principalmente a cefaleia, embora seus resultados
sejam variáveis de acordo com a intensidade da dor e a
resposta. A informação dada pela paciente a respeito das
drogas já utilizadas é um dado muito importante para o
médico na hora da prescrição, embora n1uitas mulheres
prefiram se automedicar.
Os fitoterápicos têm sido prescritos para tratar o
TDPM quando a sintomatologia for leve ou moderada.
Entre os vários fitoterápicos, os mais utilizados para tratar
os sintomas do TDPM são:
• hipericum perforatu,n, ou erva de São João, indicado
para tra11storno depressivo;
• kava, para transtorno ansioso;
• passiflora incarnada, para irritabilidade e insônia;
• vitex agnus castus, na mastalgia;
• valerian (insônia).
Entretanto, até a presente data, os estudos utilizando
produtos deri,,ados das ervas para tratamento da TDPM
não consegL1iram demonstrar que esses compostos são
mais eficazes do que o placebo.
De todos esses fitoterápicos, o hipericu111 foi o mais es-
tudado. Segundo Hicks e cols., 30 que realizaram um estu-
do duplo-cego randomizado placebo controlado em 169
mulheres com TDPM, embora tenham encontrado uma
tendência de que o hipericum era superior ao placebo; esse
achado não foi estatisticamente significante. Os autores
ainda observaram qL1e esse composto i11terage com muitas
drogas, o que pode restringir bastante seu uso.
A psicoterapia pode auxiliar as mulheres a enfre11-
tarem e lidarem com as disfunções nas esferas sociais,
172
•
ocas1011ar.
Em estL1do publicado en1 2009,-11 1,ustyk e colegas
fizera1n uma re\risão para investigar a eficácia da TCC
(terapia cognitiva co111portamental) para o tratan1ento
da SPM e TDPM. A TCC tem por objetivo identificar e
modificar pensamentos, sentimentos e comportamentos
disfuncionais para o indivídt10.
A TCC tem demonstrado ser urn tratamento eficaz
para transtornos de hu111or e de a11siedade. Tambén1 apre-
senta resL1ltados positivos no tratamento de dor crô11ica,
auxiliando as pessoas a lidarem 111elhor com seus si11to-
mas físicos.
Nessa revisão, apesar de a maioria dos estudos mostrar
uma melhora dos si11tomas entre as n1ulheres que estavam
recebendo TCC, essas alterações nem sempre foran1 esta-
tisticamente significativas, ot1 o grau de redL1ção dos si11to-
mas nen1 sen1pre foi 1naior do que o observado no grupo
controle, ot1 seja, participantes que receberam outro tipo
de tratamento como n1edicação ou modificação do estilo de
vida, incluindo relaxan,ento ou mudanças dietéticas.
A n1aioria desses estudos continha pequenas amos-
tras e não eram controlados e/ou randomizados. Alén1
disso, as intervenções realizadas não foram ben1 defini-
das, o que dificultou un1a padro11ização para avaliar os
resultados.
Em virtude das limitações dos dados de literatura
existentes até o mon1ento, as conclL1sões sobre a eficácia
da utilização da TCC co1no u1n tratan1ento para sintomas
pré-menstruais reqL1eren1 estudos 1nais aprofu11dados
e melhor desenhados. A TCC deve ser a\'aliada 11ào só
como Ltm tipo de tratamento isolado, n1as tan1bé1n como
uma terapia complementar ao trata1nento medicamento-
so e à modificação do estilo de vida.
Outros tratamentos não farmacológicos que apresen-
taram alguma evidência para o tratamento de TDPM são
grupos de psicoeducação e suporte focados 11a percepção
positi,,a da mulher sobre set1s ciclos 1ne11strL1ais e téc11 icas
de relaxamento. 2
A
REFERENCIAS
1. Valadares GC, Ferreira LV, Correa Filho H, Romano-Siva i\IA.
Transtorno disfórico pré-1nenstrual revisão - conceito, história,
epidcn1iologia e etiologia. Rev Psiq Clín. 2006;33(3 ); 117-23.
2. Teng CT, Vieira Filho AHG, Artes R, Gorenste1n C, Andrade
LH, \,\'ang 't'P. Pren1enstrual dysphoric syn1ptoms amongst
Brazilian college students: factor struture and n1ethodological
appraisal. Eur Arch Psychiatry Clin Neurosci. 2005;255:51-6.
3. Kaur G, Gonsalves L, 111acker HL. Pren,enstrual dysphoric di-
sorder: A revie\v for the treating practitloner. Cleveland Clinic
Journal of w1edicinc. 2004 Apr;71(-l):303-21.
4. Carvalho \'CP, Cantilino A, Gonçah·es CRK, ~loura RT, Sou-
gey EB. Prevalência da síndrome de tensão pré-n1enstrual e do
transtorno disfórico pré-menstrual entre estudantes universita-
rias. Neurobiologia. 20 l O jan/n,ar;73( l ):4 l-59.
 Transtornos de ansiedade
na mulher e aspectos
gênero-específicos
Luiz Vicente Figueira de Mello
Fábio Corregiari
-
INTRODUCAO
Existem inúmeras e,ridências de que o gênero pode
influenciar diversos aspectos dos tra11stornos mentais, in-
cluindo SL1a prevalência, a apresentação clínica, o curso da
doença, assirn como a procura e a resposta aos tratan1entos.
Os transtor11os de a11siedade 11ão parecem ser exceções. Por
exemplo, as mLtlheres têm mais chances do qL1e os homens
de desenvolver todos os transtornos de ansiedade. O exces-
so de prevalê11cia é maior, con10 será discutido adiante, 110
tra11storno de pâ11ico, no transtorno de ansiedade genera-
lizada e no transtorno de estresse pós-traumático, mas as
n1ulheres também são maioria e11tre aqueles com transtor110
obsessivo-compulsivo e transtorno de ansiedade social.
O interesse científico sobre a inflL1ência do gênero nos trans-
tornos de ansiedade vem crescendo substancialmente. Uma
rápida busca na medli11e demonstra isso claramente. Em
1990, 58 artigos toran1 publicados com os termos ar1xiety e
gender (ot1 2,4% de um total de 2.414 artigos publicados com
o tern10 a11xiety). Em 2010, os mesmos termos resultam em
593 artigos (de um total de 8.351 artigos para anxiety, ou
7,1 %). Este capítulo te111 por objeti,,o revisar a inflt1ê11cia do
gênero em diferentes aspectos dos transtornos de ansiedade.
IMPACTO DO GÊNERO NA PREVALÊNCIA DOS
TRANSTORNOS DE ANS!EDADE
A maior parte dos dados disponíveis na literatttra se
refere à população americana ou europeia. No Brasil,
existem poucos estudos epidemiológicos. A seguir, serão
discutidos os dados de alguns estudos i11ternacionais e de
um estudo realizado 11a cidade de São Paulo. 1
As pre,·alências de transtorno de pânico, fobia social,
fobias específicas e do tra11storno de a11siedade ge11era-
lizada foram consistenten1ente maiores nesses estudos,
com proporções de aproximadamente 2 a 2,5 mulheres
para 1 homem no transtorno de pânico (3,3: 1 no estudo
brasileiro); 2: 1 nas fobias específicas e no transtor110 de
a11siedade ge11eralizada (3: 1 e 1,5: 1, respectivamente, 110
estudo brasileiro) e 1,2 a 1,4: 1 na fobia social ( 1,6: 1 no es-
tudo brasileiro). As diferenças observadas entre as pro-
porções de prevalência entre os gêneros nos estudos in-
ter11acionais e no estudo brasileiro podem ser decorre11tes
de diferenças populacionais e culturais, mas tambén1
de diferenças metodológicas. Os estudos internacionais
Lttilizaram critérios diagnósticos da Amcrican Psychiatric
Association (DSM-III; DSM-IIIR; DSM-IV), enquanto o
estudo nacional usou os critérios da CID-10 (Classifica-
ção Internacional das Doenças 10ª Edição). Além disso,
os estudos internacionais foram multicêntricos, com a
possível inclusão de uma popL1lação 111ais diversificada,
e11quanto o estudo nacional foi realizado en1 um único
centro na região central de uma grande 1netrópole. Os
principais dados desses estudos são apresentados na Ta-
bela 19.1.
Ga,,ranidou e Rosner5 revisaram a literatura sobre a
epidemiologia do transtorno de estresse pós-traumático
e co11cluíran1 que, apesar de os homens seren1 expostos
a eventos traumáticos com uma frequência maior, as
n1ulheres desenvolven1 o transtorno de estresse pós-
-trau1nático mais frequenten1ente. Os autores atribuen1
este paradoxo a diferenças nas características dos traL1mas
(especialmente, a uma prevalência maior de estupros e
abuso sexual), qL1estões metodológicas, diferentes esti-
los de enfre11tamento nas mulheres e 1nenor disponibili-
dade de recursos socioeconômicos.
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

Sexo masculino (%) 1,0 2,5 6,6 2,4

Sexo feminino (%) 2, 1 3, 1 13,0 4,9
Proporção entre sexos 2, 1 1,2 2,0 2,0
Sexo masculino (%) 2,0 11 , 1 6,7 3,6
Sexo fem inino (%) 5,0 15,5 15,7 6,6
Proporção entre sexos 2,5 1,4 2,3 1,8
Sexo masculino (%) 3,3 4,2 6,2 2,8
Sexo feminino (%) 6,7 5,7 12,3 5,3
Proporção entre sexos 2,0 1,4 2,0 1, 9
Sexo masculino (%) 0,7 2,6 2,2 3,3
Sexo feminino (%) 2,3 4, 1 6,7 4,9
Proporção entre sexos 3,3 1,58 3,0 1,48

DETERMINANTES DAS DIFERENCAS

•
ENTRE OS
SEXOS NOS TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Uma ga1na de fatores pode responder pela predomi-
nância feminina nos transtornos de ansiedade. Esses
deter1ninantes podem ser metodológicos ou genuínos.
Por exemplo, as mulheres pode1n se lembrar mais dos
sintomas, respo11der de n1aneira diferente às entrevistas
ou bt1scar tratamento com maior frequência. Esses fatores
poderiam inflar a prevalência no sexo feminino sem qt1e
houvesse uma diferença real. Dada a consistência dos
achados en1 diferentes contextos e culturas, é improvável
que as diferenças possam ser explicadas apenas por fato -
res metodológicos.
Em contrapartida, determinantes genuínos podem
incluir fatores psicossociais e socioculturais (p. ex., di-
ferentes estilos de enfrentamento, diferenças 110s papéis
sociais, na renda, no nível educacional, nas normas cultt1-
rais, na exposição a eventos adversos como abt1so sexual
e nos traços de temperamento). Determinantes genuínos
biológicos também podem explicar parte das diferenças,
e incluem aspectos genéticos, exposição a hormônios
sexuais, reatividade e11dócrina e i1nunológica ao estresse,
diferenças nos sistemas de neurotrans1nissão e fatores
neuropsicológicos.
Análises em gêmeas do sexo feminino forneceram
algt1m entendimento sobre fatores que podem influenciar
o desenvolvimento de transtornos de ansiedade em mu-
lheres. Esses dados sugerem papeis potenciais para fatores
genéticos e ambientais que 11âo seriam homogêneos nos
diferentes transtornos de ansiedade. 6 Alguns estudos
também sugeren1 um possível papel dos hormônios se-
xuais no desenvolvimento, no curso e nos desfechos de
transtornos de ansiedade nas mulheres. 7 Va11 Veen e cols.8
mostraram que t1m subgrupo de mulheres com transtor-
no de ansiedade generalizada é sensível a flt1tuações hor-
monais. Nessas mull1eres, os sintomas tendem a ser mais
intensos no período pré-menstrt1al e no pós-parto e a se
atenuarem durante a gestação. Um padrão semelha11te foi
observado em mulheres com transtorno obsessivo-com-
pulsivo.9 Nesse estudo, as mt1lheres com TOC sensíveis
às flutuações hormonais també1n apresentavam episódios
depressivos mais frequentemente. Um possível mecanis-
mo para explicar essas observações seria a 1nodt1lação
dos receptores GABA A por metabólitos neuroativos da
progesterona como a alopreg11anolona. Essa substância
produz efeitos adversos no hu1nor que variam de acordo
com sua concentração em uma curva em U invertido.
Em humanos, a co11centração que produz o n1aior efeito
negativo no humor está dentro da faixa de variação fisio -
lógica na fase lútea do ciclo menstrt1al. 1º Medicame11tos
derivados desses neuroesteroides endógenos poderiam
ser utilizados no tratamento dos tra11stornos de ansiedade
e são, atualn1ente, foco de estudos. 11
Achados de estudos de neuroimagem sugerem diferen-
ças no córtex anterior do giro do cíngulo em mulheres
com alta resposta de medo e escores elevados de evitação
de danos. Essa região seria maior e mais ativa nessas mu-
lheres em relação a ho1nens com o mesmo perfil. 1l

176
 Capítulo 19 - Transtornos de ansiedade na mulher e aspectos gênero-específicos
-
PARTICULARIDADES NA APRESENTAÇAO
CLÍNICA E NA RESPOSTA AO TRATAMENTO
EM MULHERES
O tra11storno de ansiedade generalizada caracteriza-se
por ansiedade e preocupação excessivas, quase diárias, por
seis n1eses ot1 mais, sobre várias atividades ou eve11tos.
Steiner e cols. 13 mostraram que a apresentação clínica
do TAG foi semell1ante entre homens e 1nulheres en1
relação à gravidade dos sinton1as ansiosos e depressi,,os,
duração dos sintomas e no co111prometimento da quali-
dade de ,,ida e da sat'.1de física. No entanto, as 1nulheres
tinha1n t1ma idade de início da doença n1ais precoce e
pontuações maiores no fator somático da escala de an-
siedade de Han1ilto11. Nesse estt1do, não hot1ve diferença
na resposta à sertralina entre homens e mulheres. No
National Comorbidity Sur,,ey, mulheres co1n TAG tive-
ram n1ais chance de apresentar transtornos psiquiátricos
con1órbidos, principalmente transtornos depressivos, do
que l1omens com TAG. ' ' A comorbidade de outros tra11s-
tornos com o TAG está associada a maior incapacidade e
disfunção e ten1 pior prognóstico. Vesga-López e cols., 15
a11alisando dados do NESARC, mostraram que 1null1eres
con1 TAG tinham significativamente mais co111orbidade
co111 transtornos do l1un1or (exceto transtorno bipolar)
e ot1tros transtornos de ansiedade (exceto transtorno de
ansiedade social). Nesse estudo, o TAG esteve associado
a história familiar de depressão apenas nas mulheres.
Os l1on1ens com TAG tinham mais comorbidade com
dependência de álcool, drogas e nicotina. A procura
por tratamento foi baixa tanto em hon1ens qua11to en1
mulheres, mas as mulheres procuraram tratamento mais
frequentemente do que os homens.
Existem evidências de que mulheres com TAG apre-
sentan1 piora dos si11tomas 110 período pré-1nenstrual. 16
McLeod e cols. ,- compararan1 n1ulheres some11te com
TAG e com TAG e SPM (sí11drome pré-menstrual) e rela-
taram que mulheres com TAG e SPNl tinham n1ais sinto-
mas tanto fora quanto durante o período pré-n1e11strual.
A venlafaxina e os ISRS (inibidores seletivos da recapta-
ção de serotonina) são considerados drogas de primeira
linha no tratamento do TAG. Poucos estudos examina-
ran1 especificamente a relação entre gênero e resposta ao
trata1nento 110 TAG, n1as os dados disponíveis sugerem
que não há diferenças significativas de gênero quanto à
resposta ao tratan1ento con1 antidepressi, 0. '' No entanto,
1
mulheres co1n TAG tê1n duas vezes mais chances de rece-
bere1n prescrição de benzodiazepínicos. 18
No TP, o paciente experimenta ataques de pânico
inesperados e recorrentes segt1idos de pelo menos um
mês de preocupações persistentes sobre a possibilidade
de ter outros ataqt1es (ansiedade antecipatória) e preocu-
pações sobre as consequências dos ataques ou mudanças
de comportamento significativas (p. ex., esqui,1 a fóbica)
relacionadas aos ataques.
Yonkers e cols. 19 observaran1 que mulheres tinham
probabilidade maior de sofrer de agorafobia concomi-
tante do que homens (85% versus 75%), mas a gravidade
dos sintomas não diferiu. Os homens apresentaram n1ais
co111orbidade com abt1so/dependência de álcool e com
transtor110 obsessivo-compulsivo. Não l1ouve diferenças,
nesse estudo, em relação ao tratame11to recebido tanto
nas inter,1enções psicossociais quanto nos n1edica1nentos
prescritos (incluindo antidepressivos e benzodiazepíni-
cos). Não houve diferença na taxa de remissão entre ho-
mens e mulheres dt1rante os cinco anos de segt1in1ento do
estudo, 110 entanto as mulheres apresentaram maior risco
de recorrência dos sintomas.
Avaliando a instalação do tra11storno de pânico em ho-
mens e mull1eres, Barzega e cols. 20 encontraram idades de
início semelhantes entre os grupos. No entanto, ho1nens
e 1nulheres diferiram na psicopatologia anterior à insta-
lação do quadro, com as mulheres apresentando bulimia
nervosa, transtorno de personalidade dependente e trans-
torno de personalidade histriônica com mais frequência.
Tan1bém foi observado que eventos vitais significativos
precipitando o quadro de pânico foram mais frequentes
nas mulheres. Outros estudos mostraram resultados con-
flitantes para diferenças na idade de início do transtorno
de pânico em ho1nens e mulheres. 21
Vários estudos têm indicado que o impacto dos ci-
clos dos hor1nônios sexuais femininos no ct1rso clínico
do transtorno do pânico em mulheres é considerável.
Estudos retrospectivos relataram que as mulheres com
transtorno do pânico apresentam t1m aumento nos sin-
tomas de ansiedade e de pânico durante a fase lútea ou
pré-menstrual do ciclo. 22 No entanto, registros diários de
sintomas não confirmaram esses achados. 23 Relatos de
caso sugerem que a retirada súbita do estrogênio, como
ocorre em mulheres perin1enopáusicas e mulheres que
tomam pílulas para o controle da natalidade OLI que rece-
ben1 implantes de progesterona, podem estar associados
ao surgimento de transtorno do pânico em mulheres. 24
Adicio11almente, alguns estudos indicam que o trans-
torno do pânico pode surgir e se agravar com a menopau-
sa, com crises de pânico ocorrendo en1 cerca de 1O~ó das
n1ulheres após a menopausa. ' 5 Northcott e Stei1126 relata-
ram que a gravidez pode ter uma influência a1nplamente
variável no curso do transtorno do pânico, sendo que 43%
apresentaran1 melhora dos sintomas, 33%, piora e 23%
11ão apresentaran1 alterações. A maioria das mulheres
(63%), no e11tanto, aprese11tou piora no pós-parto. De ou-
tro n1odo, Bandelo\-v e cols. 2- encontraran1 unia melhora
dos sintomas de pâ11ico durante a gestação.
177
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Os inibidores seletivos da recaptação da serotoni11a
(ISRS), inibidores de recaptura de serotonina e noradre-
11alina e benzodiazepí11icos demo11straram eficácia no TP.
Algt1ns estudos sugere111 uma diferença de gênero na res-
posta ao tratame11to. Clayton e cols. (2006), 28 utilizando
dados agrupados de estudos com sertrali11a, observaram
que, apesar de a sertralina mostrar-se eficaz tanto em
home11s quanto em n1ulheres, as mulheres apresentaram
uma resposta maior em alguns parâmetros. Não houve
diferenças nos efeitos colaterais.
A fobia social é definida co1no um 1nedo excessivo
de uma ou mais situações sociais em que o indivídt10 é
exposto à observação ou à avaliação de pessoas não fan1i-
liares (p. ex., falar em público, con1er ou escrever na frente
dos outros). A exposição a essas situações resulta, tipica-
1nente, em sintomas tipo pânico (palpitações, tre1nores,
rubor, sudorese), levando o i11divídt10 a evitar sitt1ações
sociais ou a enfrentá-las co1n grande sofrimento. O indi-
víduo te1ne que vá agir de u1na 1naneira hun1ilhante ou
embaraçosa (ot1 que vá demo11strar sintomas de ansieda-
de). Quando os sintomas ocorrem e111 diversas situações
sociais, a fobia social é classificada como generalizada.
Turke cols. 29 conduziram uma investigação explorató-
ria sobre diferenças e11tre os gêneros 11a fobia social. Não
foram observadas diferenças em relação ao subtipo da
fobia social, às con1orbidades com ot1tros tra11stornos de
ansiedade, tra11stornos do humor ou transtorno de perso-
nalidade esquiva. No entanto, as 1nulheres apresentavam
medos sociais mais graves, e houve diversas difere11ças na
intensidade do n1edo em situações específicas. Mulheres
relataram mais medo para falar com figL1ras de autoridade,
falar em pt'.1blico, trabalhar sendo observadas, entrar e1n
u1na sala quando os OL1tros já estão sentados, ficar no cen-
tro das ate11ções, expressar discordância de pessoas que não
conheçam ben1, relatar algo para u1n grupo e dar uma festa.
I-lomens relataram mais ansiedade para uri11ar em barihei-
ros públicos e para devolver n1ercadorias para uma loja.
Em outro estudo, Yonkers e cols.30 analisaram os dados
de 176 pacientes com fobia social em um ensaio natura-
lístico prospectivo de oito anos para explorar diferenças
entre os sexos no curso e nas características da doença.
Não houve diferença 11a taxa de ren1issão (38% para as
mulheres e 32% para os homens). As mulheres apresen-
taram mais con1orbidade com agorafobia, e os homens,
n1ais transtornos por uso de substância. O curso da do-
ença foi mais crô11ico nas mulheres con1 funcionan1ento
global pior e com história de tentativas de st1icídio. Essa
relação não estava presente 110s l1omens.
Existen1 poucos estudos que avaliam o impacto do
gênero no tratan1ento da fobia social. Stein e cols.-' 1 ana-
lisaram os dados agrupados de três ensaios clínicos com
paroxetina com o objetivo primário de avaliar diferenças
na ação dessa droga nos subtipos generalizado e não ge-
178
neralizado. Paralelamente, os autores relataran1 não terem
observado diferença na resposta à paroxetina entre os gê-
neros. Em outro estt1do, não foran1 observadas diferenças
entre os sexos na resposta ao escitalopram. 31
A influência dos horn1ônios sexuais fen1i11inos, do
ciclo n1enstrual, da gestação e do climatério nos sinton1as
fóbicos sociais e na resposta ao tratamento é Ltm tema que
ai11da precisa ser estudado.
O TOC caracteriza-se pela presença de obsessões (pen-
samentos, in1pulsos ou in1agens persistentes vive11ciados
em algum momento de forma i11trusiva e inapropriada
e que causam marcada ansiedade ou sofrimento), e/ou
compt1lsões (comportamentos ou atos 1nentais repetitivos
que a pessoa se sente impt1lsionada a fazer e1n resposta a
uma obsessão, ou de acordo com regras que deven1 ser
aplicadas rigidamente).
Bogetto e cols., 33 em um estudo co1n 160 pacientes,
relataram que as mulheres aprese11taran1 maior frequência
de início agudo relacionado a un1 evento estressar e ctirso
episódico. Os l1omens apresentaram un1a idade de início
111ais precoce, início insidioso mais frequente e curso mais
crônico. Em relação às comorbidades, os home11s mais fre-
qt1entemente apresentavan1 história de outros transtornos
de ansiedade antes do início do TOC e episódios hipoma-
níacos posteriorme11te. As mulheres tiveram maior comor-
bidade com transtornos alimentares. E111 t1n1 estudo que
i11vestigou o impacto do gênero nas dimensões de sintomas
do TOC, Labad e cols. 34 observara1n que a di1nensão de
co11tami11ação/limpeza foi 111aior nas 1nulheres, enquanto
a dimensão sexual/religiosa foi n1aior em hon1ens. Não
foram observadas diferenças nas dimensões de agressivida-
de/checage1n, simetria/ordenação ou de colecionismo. Em
uma amostra brasileira, Torresan e cols.-15 observaran1 que
homens com TOC eram mais freque11te1nente solteiros e
apresentavam obsessões sexuais, religiosas e de simetria
assim como rituais n1entais. Apresentavam també111 idade
de início mais precoce e mais comorbidade com transtor-
nos de tiques e transtorno de estresse pós- trat1mático. As
mulheres aprese11tavam mais comorbidades co1n fobias
específicas, transtornos alimentares (a11orexia nervosa e111
particular), transtornos do controle do impulso (compras
compulsivas e dermatotilexomania en1 particular).
Existem algumas evidências de que podem existir di-
ferenças fisiopatológicas entre os gêneros. Monteleone e
cols., 36 analisando a resposta neuroendócrina à d-fenflura-
mina, observaram uma redução da resposta de cortisol ape-
nas em mulheres, sugeri11do uma maior disfunção seroto-
nérgica. Mundo e cols. 3'.'" investigaram a resposta subjetiva de
piora dos sintomas obsessivo-con1pulsivos à clonúpran1ina
intravenosa. Eles observaran1 qt1e urna proporção maior das
mulheres não relatou piora dos sintomas e que elas tive-
ram uma resposta antiobsessiva n1elhor com o tratamento
co111 clomipran1i11a por dez semanas após o teste. Diversos
 Capítulo 19 - Transtornos de ansiedade na mulher e aspectos gênero-específicos
estudos sugeriram ta1nbém que a suscetibilidade genética
pode variar com o gênero. Karayiorgou e cols. realizara111
u1n estudo de associação populacional38 e outro em famí-
lias ~9 e relataran1 em ambos que o alelo de baixa atividade
(Metl58) está significati,,an1ente associado com vulnera-
bilidade ao TOC ape11as em homens. Contrariando estes
resultados, Schind]er e cols., 10 en1 w11a análise de fainilias,
de1nonstraran1 uma tendência para associação e11tre ho-
mozigose (Met/Met ou Val/Val) no locus COMT e o TOC.
Alsobrook e cols., 11 em uma amostra de 56 pacientes com
TOC e seus pais, relataram uma associação com o alelo de
baixa atividade da COMT nos pacientes do sexo feminino,
mas não do sexo masculino. Seus achados de dimorfismo
sexual contradizen1 os resultados de esLudos anteriores de
Karayiorgou e cols. Lochner e cols. 42 encontrai·an1 diversas
diferenças clínicas e genéticas entre os gêneros. Em relação
às mull1eres, os homens com TOC apresentavan1: idade de
início mais precoce; padrões de sinto1nas e comorbidades
de eixo I diferentes; no subgrupo caucasiano, tinham 1nais
freqL1entemente o alelo T de alta atividade da variante
EcoRV do gene da n1onoamino oxidase A em relação aos
co11troles; no subgrupo afrodescendente, homozigotos para
o alelo G da variante G861C do gene do receptor SHTl-
-beta. As 111ull1eres com TOC relatara111 mais abuso sexual
na infância, percebian1 1nudanças nos si11to111as no período
pré-menstrual/menstrual, durante OL1 logo após a gestação
e 11a menopausa e, no subgrupo caucasiano, tinl1am uma
frequência maior de homozigose para o alelo C de baLxa
atividade da variante EcoRV do gene MAO-A e1n cornpa-
ração co1n o grupo co11trole. Dessa forma, é possível que
o dimorfisn10 sexual .na vulnerabilidade genética do TOC
seja influenciado por outros fatores da população estudada.
Existem outros relatos de associação entre flutuações
horn1onais e a inte11sidade de sintomas obsessivo-com-
pulsivos em mulheres. Williams e Koran 43 relataram que
42% de 57 mull1eres com TOC experimentaram piora 110
período pré-menstrual. Seus achados tambén1 revelaram
que, e1n st1a amostra de mulheres co1n TOC preexistente,
69% não experimentaram urna alteração sig11ificati,,a, 17%
tiveram uma piora significativa e 14% tiveram uma 1ne-
lhora dos sintomas durante a gravidez. A gravidez esteve
associada com o início do TOC em 13% das pacientes, e a
piora dos sintomas pós-parto do TOC ocorreu em 29% das
n1ulheres com TOC preexiste11te. Um estudo mais recente9
obteve achados similares, wna vez que, em um nt'.1mero
substancial de pacientes, o início ou piora do TOC estava
relacionado a e,,e11tos do ciclo reprodutivo, especialmente
à n1enarca e ao pós-parto. Forray e cols. 44 observaram qt1e
mulheres co1n TOC que apresentaram início do quadro ou
piora dos sinton1as no período peri11atal ti11ham mais cl1an-
ces de apresentar piora no período pré-n1enstrual.
Diferentes estudos não mostraram associação entre
o gênero e a resposta terapêutica à fluoxetina. 45 O sexo
feminino foi associado com n1elhor resposta à terapia
cog11itivo-comportamental.·th
Por definição, o TEPT se desenvolve após a exposição
a um evento trau1nático. Um evento traumático é defi11ido
da seguinte n1aneira:
• a pessoa experimentou, presencioL1 OLL foi confrontada
com um evento ou eventos que e11volveram morte OLl
lesões sérias reais ou an1eaçadas ou u111a ameaça à i11-
tegridade física de si mesma ou de outros;
• a resposta da pessoa envolveu medo, desamparo 0L1
l1orror intenso. Nota: En1 crianças, isso pode ser ex-
presso por comportamento agitado e desorga11izado.
Estudos populacionais e11co11traram u1na frequê11cia
surpreendenten1ente elevada de eventos que pode1n ser
classificados co1no traumáticos, com mais da metade dos
adultos relatando exposição a pelo menos un1a experiência
traumática.4 7 A probabilidade de desenvolver transtorno de
estresse pós-traun1ático varia de acordo com o gênero e o
tipo de trawna. Breslau,4 ~ em uma população civil 11a área
n1etropolita11a de Detroit, concluiu que a exposição trau-
mática era ligeiramente n1ais freqL1ente em ho1nens, mas
as 1nulheres apresentavam L1m risco duas vezes maior de
desenvolver TEPT. Essa diferença se devia primariamente
a um risco maior das mulheres desenvolverem TEPT após
ataques violentos (36% versus 6%). Olff e cols. 49 revisaram
a literatura e observara1n que um dos achados n1ais co11-
sistentes é a maior prevalência de TEPT em mulheres. Isso
poderia ser explicado por diferenças no tipo de trat1111a (p.
ex., mais exposição à violência sexual), idade me11or 11a
. - , . - . .
expos1çao ao evento trawnat1co, percepçoes mais intensas
de a1neaça e perda de co11trole, níveis mais elevados de
dissociação após o trawna, recursos de apoio social insufi-
cientes, n1aior uso de álcool para aine11izar sinton1as rela-
cionados ao trauma e respostas neurofisiológicas difere11tes
ao trawna. Nesse sentido, vários estudos aponta1n para a
existência de urna diferença nos tipos de traun1a que levan1
ao dese11volvimento de TEPT entre os gêneros. Enqua11to a
causa mais co1nun1 de TEPT em homens é a exposição ao
combate, a causa 1nais co1num em mulheres são agressões
sexuais ou abuso t1sico ou sexual na intància. 47 Adicional-
me11te, Koenen e Widom50 apontam a maior frequência
de repetição do trauma en1 crianças do sexo fe1ni11ino
abusadas sexualn1ente como um fator importai1te para ex-
plicar difere11ças entre l1ome11s e mull1eres co111 história de
abuso na infância. Em concordância, mulheres que sofre111
de abuso sexual recorre11te ou crô11ico tên1 maior proba-
bilidade de aprese11tar sinto1nas de ansiedade e fobia e de
dese11volver Llm tra11storno de a11siedade.51
Alé1n da exposição ao trauma, são necessários três
critérios principais para o TEPT:
• revi,1er o evento traumático por meio de ren1emora-
ções intrusivas, sonhos ou jlasl1backs;
• esquiva física ou en1ocio11al de estí1nulos associados
com o trauma ou uma responsividade dimi11uída (in-
179
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
cluindo si11tomas co1110 restrição da gan1a de afetos,
se11tir-se dista11ciado dos OLttros e incapacidade de
le1nbrar aspectos in1portantes do trau111a);
• persistência de si11to1nas de alerta at1me11tado, tais
con10 alterações do sono, difict1ldade de concentração
e sobressaltar-se com facili<.iade.
Dados sobre o in1pacto do gênero 11a apresentação clí11ica
e rias co111orbidades do TEPT são escassos. Dados do ~a-
tio11al Comorbidit)' Sttrvey encontrara1n algumas difere11ças
entre os gêneros co1110 a comorbidade co1n tra11stor110 de pâ-
11ico (l1on1ens: 7,3%; mulheres: 12,6%), transtornos por LISO
de substâ11cias (ho111ens: -13,2%; 111ull1eres: 27,-1°10), transtor110
de condt1ta (ho1ne11s: 43,3%; mulheres: 15,4%), e n1ania (ho-
n1e11s: 11,7°10; mull1eres: 5,7º'6). 1 Outro estudo-"- comparou
transtornos de perso11alidade em mulheres co1n TEPT rela-
cionado a abuso sexual 11a intància e l1ome11s veteranos do
Vietnã com TEPT, e enco11trou fortes se1nelhanças entre os
dois grupos no padrão de características dos transtornos de
personalidade. Zlotnick e cols. 5 ; relatara1n que n1ulheres em
Ltm an1bulatório psiquiátrico prin1ário tinha111 mais cha11ces
do que os homens de preencherem critérios para TEPT e
de relatarem trauma sexual. Nesse estudo, as mulheres co111
"fEPT apresentavan1 mais sinto1nas de reexperimentação do
qtre os home11s; os homens tinhan1 uma probabilidade 1naior
de preencher critérios para tra11storno por Ltso de substâ11-
cias e para tra11stor110 de personalidade antissocial. Eles não
encontraran1 difere11ças 110 nún1ero de comorbidades ou 11a
frequência en1 que o TEPT ha,,ia sido o moti,,o da procLtra
por tratame11to. Fullerton e cols. 5 : exaini11ara111 a ocorrência
de TEPT em home11s e n1t1lheres apos acidentes com veícu-
los e observaram qt1e as n1ulheres tinha111 cinco vezes n1ais
probabilidade de preencher o critério geral de e,,itação/in-
sensibilidade e quase qt1atro vezes 111ais cha11ce de f)reencl1er
o critério de excitação. Além disso, os si11ton1as dissociativos
no momento do acide11te estavam associados a um risco
significati,,amente n1aior de transtorno de estresse agudo
e1n 1nulheres. Magdol e cols. ;;; encor1traram que as rnulheres
que sofreram ,iolê11cia doméstica têm n1aior probabilidade
de dese11volver si11to1nas de ansiedade, enquanto os hon1ens
tên1 n1aior probabilidade de desen,,ol,·er tra11stornos por uso
de substâncias psicoativas.
Algt1ns estudos sugerem que 1nttlheres com TEPT têm
maior risco de complicações na gravidez. Seng e cols.~ con-
cluíram que mulheres co1n TEPT apresentam odds ratios
sig11ificativa1nente n1aiores de gravidez ectópica, aborto es-
pontâneo, hiperêmese, contrações pré-tern10 e crescimento
excessivo do feto comparadas a um grupo controle de 1nt1-
lheres sem TEPT. O mesn10 grupo encontrou un1a correlação
positiva entre a inte11sidade dos sintonias e piores desfechos
perinatais e st1geriu t1ma associação com níveis de pico de
cortisol menores. 5:- Mais rece11ten1ente, 58 e11contraram tam-
bém u111a freqtiência maior de TEPT en1 un1a arnostra de
111ulheres no perío(io peri11atal do que em un1 grupo co11trole
tle mulheres (6 a 8% versus 4 a 5°/o), possi,,eln1ente em razão
180
de un1a exacerbação de si11ton1as preexiste11tes. As n1ul11eres
con1 TEP'T no período peri11atal aprese11taran1 freqt1ências
maiores de cinco sinto111as: distai1cian1e11to, perda de interes-
se, rai,·a e irritabilidade, problemas de sono e pesadelos.
Poucos estudos a,•aliaran1 a i11t1uê11cia do gê11ero na
resposta ao tratame11to do TEPT. Rothbau1n e cols. ;9
11ão encontraran1 inflt1ências do gênero 11a resposta ao
tratamento, mas o tipo de traun1a afetot1 a resposta ao tra-
tan1ento en1 relação à incapacidade relacionada aos si11to-
mas e à resiliência. E111 geral, os estLtdos apo11tam que os
inibidores seleti,'os de recaptura de serotonina e a ,,enla-
fa.xina, assin1 con10 a terapia cognitivo-con1portamental,
são eficazes no tratamento de n1L1ll1eres."º
-
DISCUSSAO
Diversos estL1dos evidencian1 qL1e existe um importante
impacto do gênero na pre,1alência dos transtornos de an-
siedade. As mulheres apresentam t1ma probabilidade duas
,,ezes maior de pree11chere111 os critérios para tra11storno
de pânico, transtorno de ansiedade social e transtorno de
estresse pós-trat1mático ao longo da ,,ida e aproxin1ada-
mente urna vez e 111eia n1aior de preencherem critérios
para transtorno obsessivo-compulsivo e transtorno de a11-
siedade social. As razões para isso não são bem conhecidas,
1nas, prova,•elmente, i11clue111 razões metodológicas (mais
"falsos positivos" em mull1eres e n1ais "falsos 11egativos"
em l1omens) e razões genuí11as como fatores psicológicos
(p. ex., diferentes estratégias de e11frentan1ento), sociais (p.
ex., nor111as e expectativas culturais) e biológicos (p. ex.,
diferenças genéticas, efeitos dos hormô11ios sexuais, dimor-
fis1no no funcio11ame11to do sistema nervoso central).
As evidê11cias apo11tan1 que existem difere11ças na ex-
pressão clínica e 11as comorbidades, n1as que os tra11stornos
de ansiedade não são Ltn1 grupo homogêneo en1 relação
ao in1pacto do gênero. Ainda assi1n, existem semelhanças,
con10 o achado frequente de n1aior con1orbidade con1
depressão nas mull1eres e con1 abuso ou depe11dência de
substâncias em hon1ens. Outro achado freqt1ente obser-
vado en1 difere11tes transtornos de ansiedade é a oscilação
dos sintomas de acordo com a fase do ciclo menstrual,
dL1rante e após a gestação e r1a me11opausa. Existen1 poucos
dados sobre diferenças na resposta ao trata1nento de acordo
co1n o gê11ero, e as e,1idências disponí,,eis são ,·ariáveis e
an1plamente i11conclusivas. Apesar do interesse crescente,
o impacto do gê11ero nos transtornos de ansiedade é uma
área que ainda precisa ser n1ais be111 investigada.
REFERÊNCIAS
1. Andrade L, \Valters EE, Gentil \', Laurenti R. PreYalence of
ICD-10 mental disorders 1n a catchn1ent area in thc city of
São Paulo, Brazil. Soe Psychiatry Psychiatr Epiden1iol. 2002
Jul;3 7( 7):316-25.
2. Robíns LK, Regier DA (eds.). Psychiatric Disor<lcrs in An1erica:
·n,e Epidemiologic Catchn1ent Area Study. Ne\"' York: Toe Free
Press; 1991.
 Transtornos de ansiedade
na gestação e pós-parto
Carla Fonseca Zambaldi
Amaury Cantilino
-
INTRODUÇAO
Un1 vasto conheci1nento sobre depressão pós-parto
tem sido acumulado por mais de vinte a11os, durante os
quais se tên1 pesquisado natureza, prevalência e curso
dessa síndrome. E111 contraste, poucas pesquisas têm
conduzido sisten1áticas investigações sobre ansiedade na
gestação e 110 pós-parto. A idade reprodutiva da mulher
é u1na época de grande vulnerabilidade para a incidência
dos transtornos afeti\'OS. Especificamente durante a gesta-
ção e o pós-parto, ainda existem poucos estudos que veri-
fican1 as taxas de prevalência dos tra11storr1os a11siosos. ·-'
U1n estudo prospectivo feito com 8.323 1nulheres na 111-
glaterra evidenciou qL1e 21,9% das gestantes têm sintomas
de ansiedade e 64% dessas permaneciam com os sinto1nas
no pós-parto,~ e\ idenciando que é necessária uma melhor
1 Ainda não é bem elucidada a fisiopatologia do TAG.
atenção de pesquisadores e clínicos para esse quadro.
Há convi11centes razões para se afirn1ar que o período pe-
rinatal tem risco aumentado de aparecimento de transtornos
ansiosos. Por exemplo, é esperado qt1e a mulher esteja tensa,
ajustando-se ao novo cenário de expectati,,as de si mes1na
e dos outros, con1 privação de sono e n1(tltiplas demandas
desse an1biente. É bem estabelecido que estressores desse
período da vida são significativos fatores de risco para desen-
volvime11to de transtornos ansiosos en1 pessoas vulneráveis.
Outro fator para vulnerabilidade é o fato de as 1nulheres
normalmente terem altos níveis de cortisol durante a gra\'Í-
dez e no começo do puerpério e apresentarem significativas
alterações nos níveis dos hormônios gonadais.
TAG (TRANSTORNO DE ANSIEDADE GENERALIZADA)
Além de uma esperada ansiedade leve, algumas 111L1-
ll1eres apresentam ansiedade patológica no período gra-
vídico-pt1erperal. Quando a ansiedade ou preoct1pações
são persistentes, excessivas e difíceis de co11trolar, ocor-
rendo quase todos os dias, por um período de pelo menos
seis meses, o quadro pode se caracterizar como TAG. 5
A ansiedade envolve diversos eventos e atividades de vic.ia,
mas é compreensível que frequentemente envolvam preo-
cupações com a gestação, com a saúde do feto, com o de-
sempenho como mãe, con1 a condição financeira e 0L1tros
temas perti11entes à maternidade. No TAG, a ansiedade se
acon1pa11ha de ot1tros sintomas como inquietação, fadi -
gabilidade, dificuldade para se concentrar, irritabilidade,
tensão n1t1scular e perturbação do sono, levando a sofri-
mento significati,,o e in1pacto no funcionan1ento social,
ocupacional ou em outras áreas importantes.
O entendimento atual apo11ta para fatores psicológicos
e biológicos. A seroto11i11a tem importante papel con10
modulador da ansiedade. No periparto, sugere-se que as
alteraçõe5 110s níveis de estrogênio e progesterona tenhan1
participação na desregulação do sistema serotoni11érgico.
Com isso, n1ulheres suscetíveis tornam-se mais vulr1erá-
veis a desenvolver TAG na gestação ou pós-parto.
A prevalência do TAG na popL1lação geral varia de 2
a 6%, e o curso tende a ser crônico. Especificamente no
periparto, os estudos de prevalência são poucos. No estu-
do de Sutter-Dalay e cols., foi observada taxa de 8,5% de
TAG em gesta11tes, e essas mostraram-se mais suscetíveis
a desenvolver depressão no pL1erpério.<>
No pós-parto, tima pesquisa com apenas 68 puérperas
mostrou u1na taxa de 4,4%.- Outro estudo do mesn10
grupo de pesquisadores, dessa vez com 147 n1ulheres
examinadas, encontrou prevalência de 8,2°10. 11 Parte co11-
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
siderável desses casos foi desencadeada especificamente
no pós-parto. Un1 estudo australiano co11duzido com
408 puérperas encontrou incidência de 1,9 a 3, 1% nesse
período.9 Sugere-se, também, que eventual1nente pode
haver tima prevalência maior de TAG em puérperas do
que na população geral. Os autores desse capítulo reali-
zaram uma pesquisa em Recife/PE, de setembro de 2007
a junho de 2008, na qual 400 puérperas, com duas até 26
semanas de pós-parto foram entrevistadas em ambulató-
rios de puericultura utilizando-se a MINI (Mini Inter11a-
tional NeuropS)'Chiatric Inter\'iew) para diagnóstico dos
transtornos ansiosos. Nessa amostra, 16,5% das mulheres
preenchiam critérios para o TAG. 10
É sen1pre necessário exan1e clínico e laboratorial deta-
lhado das mulheres con1 transtornos ansiosos para fazer
o diag11óstico diferencial. Além disso, deve-se avaliar
presença de comorbidades, como a depressão, pois elas
podem ocorrer em cerca de 30% dos casos de TAG.
Te1n sido observado que ansiedade patológica não tra-
tada na gestação pode ocasionar complicações obstétri-
cas, 1 12 como parto prematuro e recém-nascido de baixo
peso. E, apesar de poucos estudos na área, é possível que
os transtor11os de ansiedade no pós-parto causem impacto
negativo na relação mãe-bebê tanto quanto a depressão
pós-parto. A fim de minimizar repercussões negativas
11a vida pessoal, familiar e na relação com o bebe, o TAG
deve ser tratado.
Casos leves podem ser abordados exclusivamente
com TCC (terapia cognitivo-comportamental). Apesar
de serem escassas as informações do uso da TCC, es-
pecificamente na gestação e pós-parto, diversos traba-
lhos científicos fora desse período demonstraram sua
eficácia por meio da diminuição da sintomatologia e da
manutenção da resposta ao longo do seguimento para o
tratamento dos si11tomas ansiosos. No TAG, a TCC ajuda
a mulher a automonitorizar as preocupações excessivas e
irreais, e a reavaliar os problemas em questão de forma
1nais racional.
Os casos moderados a graves requerem também far-
macoterapia. Nos últimos anos, antidepressivos ISRS
(inibidores seletivos da recaptação serotonina) e os a11ti-
depressivos mais no,,os se estabeleceram como os trata-
mentos de primeira linha para o TAG, pois são eficazes,
mais bem tolerados e seguros em caso de intoxicação.
Os antidepressivos tricíclicos ficam reservados para os
casos em qtie não há resposta com a medicação inicial.
Benzodiazepínicos podem ser prescritos 110 início do
tratamento ou nos casos graves ou refratários ao uso de
antidepressivos. Outra opção de tratamento é o uso da
buspirona, agente ansiolítico não benzodiazepínico.
TP (TRANSTORNO DO PÂNICO)
Quando a a11siedade ocorre en1 episódios distintos,
de inicio súbito com inte11sa apreensão, te1nor ou terror,
associada a senti1nentos de catástrofe eminentes, pode
184
A. Ansiedade e preocupação excessivas (expectativa
apreensiva), ocorrendo na maioria dos dias por pelo
menos seis meses, com diversos eventos ou atividades
(tais como desempenho escolar ou profissional).
B O indivíduo considera difícil controlar a preocupação.
e. A ansiedade e a preocupação estão associadas com
três (ou mais) dos seguintes seis sintomas (com pelo
menos alguns deles presentes na maioria dos dias nos
últimos seis meses):
(1) inquietação ou sensação de estar com os nervos
à flor da pele; (2) fatigabilidade; (3) dificuldade em
concentrar-se ou sensações de "branco" na mente; (4)
irritabilidade; (5) tensão muscular; (6) perturbação do
sono (dificuldades em conciliar ou manter o sono, ou
sono 1nsat1sfatóno e inquieto).
D. O foco da ansiedade ou preocupação não está
confinado a aspectos de um transtorno do Eixo I; por
exemplo, a ansiedade ou preocupação não se refere
a ter um ataque de pânico (como no transtorno
de pânico), ser embaraçado em público (como na
fobia social), ser contaminado (como no transtorno
obsessivo-compulsivo), ficar afastado de casa ou de
parentes próximos (como no transtorno de ansiedade
de separação), ganhar peso (como na anorexia
nervosa), ter múltiplas queixas físicas (como no
transtorno de somatização) ou ter uma doença grave
(como na hipocondria), e a ansiedade ou preocupação
não ocorre exclusivamente durante o transtorno de
estresse pós-traumático.
E. A ansiedade, a preocupação ou os sintomas físicos
causam sofrimento clinicamente significativo ou
prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou
em outras áreas importantes da vida do indivíduo.
F. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos
diretos de uma substância (droga de abuso,
medicamento) ou de uma condição médica geral
(p. ex., hipert1reo1dismo) nem ocorre exclusivamente
durante um transtorno do humor, transtorno psícótico
ou transtorno invasivo do desenvolvimento.
ser denominada ataque de pânico. Dtirante esses ataques,
estão presentes sintomas físicos, tais como falta de ar,
palpitações, dor ou desconforto torácico, sensação de
sufocamento, ondas de frio ou calor, tontura, parestesias.
Configura-se TP quando os ataques de pânico são segui-
dos por preocupação persistente acerca de ter um outro
ataque, preocupação acerca de suas possíveis i111plicações
ou consequências ou uma alteração co1nporta111ental sig-
11ificativa relacionada a eles. Aproximadamente 1,5 a 2%
das pessoas aprese11tam tra11storno do pânico. As mulhe-
res são duas \rezes mais afetadas que os homens.
 Capítulo 20 - Transtornos de ansiedade na gestação e pós-parto
Ao longo da gravidez, ainda há poucas informações
sobre o curso do TP. Com base en1 relatos de casos, acre-
ditava-se que a gestação era um fator de proteção para o
TP, n1as diferentes inforn1ações foram enco11tradas ao se
avaliare1n séries de casos, estudos retrospectivos e alguns
prospectivos. Alguns estudos st1gere111 que há diminuição
da frequência e da inte11sidade dos ataques do pânico. Um
estudo prospectivo acon1panhou n1ulheres por seis anos e
observou que 57% as portadoras do TP tiveran1 recorrên-
cia dos si11tomas na gestação.'' Outro estudo 111ostrou que
numa amostra de 600 gestantes, 43 (4%) apresentava1n
TP, e, dessas, cinco ( 11 % ) tiveram seu prin1eiro ataque de
pânico durante a gestação. 1~
Ansiedade durante a gestação está relacionada a au-
mento da resistência da artéria uterina, levando a cresci-
me11to intraL1teri110 retardado e recén1-nascido de baixo
peso. E os ataqt1es de pânico podem estar associados a
descolamento da placenta, parto prematuro e con1plica-
ções obstétricas. 15•1
(>
Dura11te o pós-parto, não parece haver dúvida de que
ocorre exacerbação dos sintomas do transtor110 preexis-
tente e também alta taxa de aparecimento dos sinton1as
pela primeira vez. Num estudo com a participação de 64
mulheres portadoras de transtor110 do pâ11ico, verificou-
-se que 10,9% delas tiveran1 o início da sinton1atologia
11as primeiras doze sema11as de pós-parto. Essa taxa é
co11sideravelmente 1naior do que a esperada para um ou-
tro período qt1alqL1er de doze sema11as, cerca de 0,92%. 17
Mulheres portadoras do TP freque11teme11te têm aL1mento
significativo da i11tensidade ou da frequência dos ataqt1es
durante o pós-parto. Um estudo realizado em Recife mos-
trou prevalência de 3,3% de TP nas puérperas.
Tratamentos não farmacológicos podem ser úteis no
TP, con10 técnicas de relaxamento, controle respiratório e
de reavaliação de sensações corporais. Essas técnicas são,
geralmente, associadas a abordagens comportan1entais e1n
que a paciente é orientada a enfrentar, de forma gradual
e sistemática, as situações que ll1e causam desconforto.
O tratamento farn1acológico tem como objetivo blo-
quear os ataqL1es de pânico. Dada sua n1aior segurança
e1n caso de intoxicação e a facilidade de administração,
os ISRS tornaram-se a primeira li11ha de tratamento do
TP. Algu11s pacie11tes apresentam un1a hipersensibilidade
inicial ao antidepressivo, o qt1e pode levar a si11to1nas como
nervosismo, agitação, i11sônia e ataqL1es de pâ11ico. Por isso,
o recomendado é i11iciar o antidepressivo etn dose mais
baixas daquelas prescritas para pacientes deprimidos. An-
tidepressivos tricíclicos também podem ser usados.
Os benzodiazepínicos são eficazes e ten1 t1m i11ício de
ação rápida; por isso, em casos mais gra\'es, poden1 ser
úteis 110 início do tratamento. Caso haja a opção pela
associação inicial e11tre ISRS e be11zodiazepínicos, após
algt1mas sen1anas, os últin1os poden1 ter sua dose reduzi-
da e, posteriormente, suspe11sa en1 algun1as sen1anas para
evitar que ocorra dependê11cia e tolerância.
(1) Ataques de pânico recorrentes e inesperados.
(2) Pelo menos um dos ataques foi seguido por um mês
(ou mais) de uma (ou mais) das seguintes características·
(a) preocupação persistente acerca de ter ataques
adicionais; (b) preocupação acerca das implicações do
ataque ou suas consequências (p. ex., perder o controle,
ter um ataque cardíaco, "ficar louco"); (c) uma alteração
comportamental significativa relacionada aos ataques.
TEPT (TRANSTORNO DE ESTRESSE
PÓS-TRAUMÁTICO)
O TEPT se caracteriza pela exposição a um evento
traun1ático, seguido de revivência do trauma, esqt1iva e
l1iperexcitabilidade.:;
Um evento traL1mático pode ser uma situação vivida
ou testemunhada que envolva morte ou grave ferime11to,
reais ot1 ameaçados, ou uma an1eaça à integridade física,
levando a 1nulher a experi111entar medo, impotência OLl
horror.
A revivência do trauma pode ocorrer pela len1bra11ça
,,ívida do evento traumático por meio de imagens n1en-
tais, pe11samentos, percepções, so11hos ou flas/1backs,
levando a inte11so sofrimento. É con1um a esquiva de
situações que possam desencadear as lembranças, como
assistir a filmes ou noticiários de violê11cia ou co11versar
sobre o te111a. Pode ocorrer um anestesiainento afetivo
e isolan1ento social. Outros sintomas são insônia, hiper-
vigilância, a11siedade, irritabilidade e sensação de estar
sempre alerta.
O TEPT tem prevalência e111 torno de 5 a 10% na
população geral. Os fatores de risco atribuídos ao TEPT
mais citados são: fatores genéticos, experiências infantis
adversas e existência prévia de transtor11os psiquiátricos
e de personalidade, alén1 de baixa condição econômica e
educacional.
Acredita-se que os si11tomas do TEPT refletem as al-
terações e/ou a má adaptação do sistema neurobiológico
induzidas pela exposição à situação estressante grave. Os
sistemas neL1robiológicos qtie têm sido implicados na pa-
tofisiologia do TEPT incluem o eixo HHA (hipotálamo-
-hipófise-adrenal, assim como neurotrans1nissores e neu-
ropeptídios presentes en1 regiões do cérebro que regulam
as respostas de medo e estresse, con10 o córtex pré-frontal,
hipocampo, amígdala e núcleos da base.
O TEPT ocorre mais em mulheres do qt1e em ho1nens
após uma exposição a um eve11to traumático. Os hon1ens
sofrem 111ais frequentemente eventos traumáticos que as
1nLtlheres, 1nas a 111ulher é até dt1as vezes mais suscetível a
desen,,olver o TEPT. O e,,ento traumático n1ais frequente
em n1ulheres é a violência sexual; já nos homens, é a violên-
cia física, os acidentes de trânsito e os combates em guerras.
185
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Essa diferença entre os gê11eros nas taxas de TEPT deve-se a
características sociais e genéticas e também ao tipo de trau-
ma n1ais prevalente em homens e mulheres. 111
O TEPT, quando ocorre 11a gestação, pode ser causa de
parto pren1aturo e recén1-11ascido de baixo peso.
Quanto ao pós-parto, é recente o reconhecimento de
que a mulher pode dese11volver o TEPT após un1 parto
traumático. O parto traumático é definido como "um
evento ocorrido durante o trabalho de parto ou no par-
to que envolve real OLl temida lesão física ou morte da
n1ulher OLI do recém-nascido, durante o qual a puérpera
experin1e11ta 111edo intenso, desamparo, perda de controle
e horror'~14 2 u
Os at1tores deste capítulo fizeram u1na revisão sobre
o te1na e observaram qL1e o parto traun1ático não é um
evento raro; pode ocorrer em cerca de 30% das puérperas,
conforme mostra a Tabela 20.1. 2 1
No estudo conduzido por Cheryl Beck, 2º participaram
23 mull1eres da Nova Zelândia, oito dos Estados U11idos,
seis da Austrália e três do Reino Unido. Elas foram con-
vidadas a participar do estudo por meio de t1m site sobre
parto trat1mático e escreveram à pesquisadora, por e-n1ail,
sobre suas experiências do parto. Ao analisar o que foi
escrito por estas mulheres, Cheryl Beck ide11tificou que
havia qLtatro temas predominantes:
• dL1rante o parto, as 1nulheres tinham sensação aban-
dono e solidão, sentian1 sua dignidade ferida e ti11ham
pouco suporte. Considera1n o atendimento recebido
110 parto como "mecâ11ico': "arrogante", "frio, "técnico"
(( . ))
e sem empatia ;
• consideram falha a comu11icação da equipe de saúde;
a equipe discutia entre si mas não dava inforn1ações à
puérpera sobre o qL1e estava acontecendo;
• quando elas percebiam que o atendi1nento durante o
parto era inadequado, passavam a te1ner pela sua vida
e pela do bebê;
• a equipe de saúde considera um parto de sucesso
quando 11ão há complicações com a mãe ou o recém-
-11ascido, sem dar importância a como foi a percepção
do parto pela puérpera.
Creedy e cols. 2000 Austrália 499 4-6 semanas
Soet e cais. 2003 EUA 103 1 mês
Olde e cols. 2005 Holanda 140 3 meses
Gamble e
cais. 2005 Austrália 348 4-6 semanas
PSS· Posttraumatic Stress Symptoms Scale
PSS-SR. Posttraumatic Stress Symptoms Scale-Self Report version
TES· Trau,natic Event Scale
MINI-PTED: Mini-lnternational Neuropsych,atric lnterview-Posttraumatic stress disorder
186
Qua11do ocorrem complicações obstétricas ou compli-
cações neonatais, é compreensível que esse momento da
vida da mulher seja traL1n1ático. Mulheres q11e sofre1n cesa-
riana de urgência, mulheres cujo recém-nascido é extraído
com o uso de fórceps ou a vácuo ou que passain por algun1
procedimento obstétrico de urgência podem considerar o
parto corno traumático, assim como aquelas qL1e tiveran1
un1 bebê prematuro ou bebê que necessitou de internação
em unidades de terapia intensiva ou um bebê que tinha
algu1n comprometimento de saúde ou que faleceu.
Mas é recente o reconheci1ne11to de que o parto con-
siderado pela equipe de saúde rotineiro e 11ormal possa
ser para algun1as mL1lheres um parto traumático. A essa
situação se relaciona a apresentação, durante o trabalho
de parto, de n1edo inte11so de morrer ou medo intenso da
morte do bebê; se11tir dor intensa e prolongada; perceber a
assistência da equipe de saúde como inadequada; ter falta
de infor1nação quanto ao procedimento a que está sendo
submetida; ter a se11sação de perda de co11trole; ou sofrer
alguma experiência humilhante. 22 ,.!3
São mais suscetíveis à vivência do parto traumático
as mulheres que vi,,eram eventos traumáticos prévios,
principalmente violências físicas, abuso sexual OLl parto
traumático anterior. Mulheres ansiosas, qt1e apresentam
ansiedade na gestação, 1nulheres con10 baixa capacidade
de solucio11ar problemas, aquelas que têm pouco supor-
te social ou medo intenso do parto também são mais
vulneráveis. 2 1
O parto traumático pode trazer repercussões negativas
à vida psíquica da mulher. Ela sofre desapo11tamento,
perde o sonho que foi construído durante a gestação
para o momento do parto e frequentemente julga a si
própria como tendo sido inadequada e incapaz. 22 •25 Essas
n1ulheres podem alterar o planejamento familiar e passar
a não desejar mais ter filhos, 26 a ter 111edo do parto ou
mudar a decisão quanto à via de parto do próximo filho,
passando a querer ser subn1etidas a uma cesaria11a se o
parto anterior foi transpelviano. 25 Além disso, podem
ter prejuízos no aleitamento materno e na relação co1n o
recém-nascido. 26
PSS 33%
entrevista por telefone
TES autorresposta em casa 34%
PSS-SR autorresposta em casa 21,40%
MINI-PTSD entrevista 29,60%
 Capítulo 20 - Transtornos de ansiedade na gestação e pós-parto

O e\'ento trau111ático em si não é determinante para
o desenvolvin1ento de transtornos psiquiátricos, pois
depende da capacidade indi, idual de processamento da
1 betabloqueadores, benzodiazepí11icos e estabilizadores do
men1ória do eve11to traun1ático e das emoções. Co11tudo,
observa-se que cerca de l a 6% das 1null1eres que sofreram
um parto traL1mático desenvolve o TEPT. 21
Os fatores de risco associados à ocorrência de TEPT
110 pós-parto são: ter parto pre1naturo, recém-nascido de
baixo peso ou que necessitou i11ternação en1 UTI, sofrer
co1nplicações obstétricas, ter pouco suporte social, ser se-
parada, ter uma gestação não desejada, sofrer experiê11cia
dissociativa no periparto e respostas emocio11ais 11egati, as 1
e ter história prévia de transtornos psiquiátricos. 21
A prin1eira li11ha do tratamento farn1acológico para
o TEPT são os ISRS, mas, muitas vezes, faz-se o uso de
hu1nor.
TOC (TRANSTORNO OBSESSIVO-COMPULSIVO)
O TOC é L1111 quadro de obsessões e con1pulsões recor-
rentes, suficie11te111e11te graves para consumire111 ten1po
(isto é, n1ais de uma hora por dia), que modificam o con1-
portan1ento, causa111 sofrime11to ace11tuado ou prejL1ízo
fL1r1cional significativo.
Obsessões são pensan1entos ou ideias, in1pulsos, i111a-
gens ou ce11as que i11, adem a consciência, contra a
1

O TEPT pós-parto pode trazer co11sequências para o pla-
nejan1ento familiar; algu1nas n1ulheres passan1 a 11ão desejar
ter mais filhos em razão do n1edo de um no,,o parto. A rela-
ção 111àe-bebê é prejudicada, pois a mulher tem re,i., ências
1 o senti111e11to de que o conteúdo da obsessão é estranho,
e e,i.tações ao que a faz se len1brar seu parto. Também são
afetadas a relação conjugal e a qL1alidade de \rida da mulher. 19
A intervenção psicoterápica logo após o evento trau-
mático pode ser eficaz na redução da angústia imediata e
pode ainda evitar reações crônicas ou postergadas.
Várias técnicas cognitivas e con1portamentais têm
conquistado popularidade e validação crescentes 110 tra-
tamento do TEPT. Téc11icas de relaxa1nento redL1zem a
tensão 1notora e os efeitos da ati, idade do sistema r1ervoso
1
autônon10. Terapia de exposição e reestruturação cog11iti-
''ª ta1nbén1 pode111 ser Lttilizadas.
vontade do 111divíduo, de forma repetiti,,a, persiste11te
e estereotipada. São experi111entadas como intrusi,,as e
inapropriadas (ou seja, egodistônicas). O indivíduo tem
não está de11tro de seu próprio controle nen1 é um tipo de
pensamento qL1e ele esperaria ter, mas é capaz de reconl1e ·
cer como produtos de SLta própria mente e 11ão i1npostos
de fora (co1no na i11serção de pensamento). O i11divídt10
percebe as obsessões con10 excessivas e irracionais. Elas
não são n1eras preocupações com problemas da vida e são
acon1panhadas de ansiedade ou desconforto ace11tL1ados.
O indivídt10 te11ta resistir a elas, ig11orá-las ou neutralizá-
-las com ações OL1 outros pe11samentos.
Con1pulsões são comportan1e11tos ou atos n1e11tais
que a pessoa é le,,ada a executar, em resposta a L1n1a

A. Exposição a um evento traumático no qual os seguintes quesitos estiveram presentes: (1) a pessoa v1venc1ou,
testemunhou ou foi confrontada com um ou mais eventos que envolveram morte ou grave ferimento, reais ou
ameaçados, ou uma ameaça à integridade física, própria ou de outros, (2) a resposta da pessoa envolveu intenso
medo, impotência ou horror;
B. O evento traumático é persistentemente revivido em uma (ou mais) das seguintes maneiras: (1) recordações aflitivas,
recorrentes e intrusivas do evento, 1nclu1ndo imagens, pensamentos ou percepções; (2) sonhos aflitivos e recorrentes
com o evento; (3) agir ou sentir como se o evento traumático estivesse ocorrendo novamente (inclui um sentimento
de revivência da experiência, ilusões, alucinações e episódios de flashbacks dissoc1at1vos, inclusive aqueles que ocorrem
ao despertar ou quando intoxicado); (4) sofrimento ps1cológ1co intenso quando da exposição a 1ndíc1os internos ou
externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático; (5) reatividade fisiológica na exposição a
indícios internos ou externos que simbolizam ou lembram algum aspecto do evento traumático.
C. Esquiva persistente de estímulos associados com o trauma e entorpecimento da responsiv1dade geral (não presente
antes do trauma), 1nd1cados por três (ou mais) dos seguintes quesitos: (1) esforços no sentido de evitar pensamentos,
sentimentos ou conversas associadas com o trauma; (2) esforços a fim de evitar at1v1dades, locais ou pessoas que ativem
recordações do trauma; (3) incapacidade de recordar algum aspecto importante do trauma; (4) redução acentuada do
interesse ou da participação em at1v1dades s1gn1f1cat1vas, (5) sensação de distanciamento ou afastamento em relação
a outras pessoas; (6) faixa de afeto restnta (p. ex., 1ncapac1dade de ter sentimentos de carinho); (7) sentimento de um
futuro abreviado (p ex, não espera ter uma carreira profissional, casamento, filhos ou um período normal de vida).
D Sintomas persistentes de exc!tabiltdade aumentada (não presentes antes do trauma), 1nd1cados por dois (ou mais) dos
seguintes quesitos: (1) dificuldade em conciliar ou manter o sono; (2) 1rntab1ltdade ou surtos de raiva; (3) dificuldade
em concentrar-se; (4) hipervig1lância; (5) resposta de sobressalto exagerada.
E. A duração da perturbação (sintomas dos crrtérros B, C e D) é superior a um mês.
F A perturbação causa sofrimento clinicamente s1gn1ficat1vo ou prejuízo no funcionamento social ou ocupacional ou em
outras áreas importantes da vida do indivíduo.

187
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
obsessão ou em virtude de regras que devem ser seguidas
rigidamente. Os comportamentos ot1 atos n1entais são
destinados a prevenir ou reduzir o desconforto associado
à obsessão, prevenir algun1 evento ou situação temidos e,
em geral, não apresentam uma conexão realística ou direta
co1n o que pretendem evitar, ou são claramente excessivos.
O TOC tem prevalência de 2 a 3% na população
geral de adultos, e, em sua etiologia, fatores genéticos e
ambientais e alterações no sistema serotoninérgico estão
envolvidos.
O puerpério é conhecido co1no o principal fator rela-
cionado ao desencadeamento ou exacerbação de sintomas
do TOC, provavelmente por causa das alterações hormo-
nais e psicossociais próprias desse período. Estudos de
prevalência do TOC especificamente no pós-parto mos-
tram taxas de 2,6 a 9%. 7·25- 28
Obsessões e compulsões no pós-parto frequentemente
têm o bebê como contexto. No estt1do realizado em Reci-
fe, das 36 puérperas com diagnóstico de TOC, 28 (77,8%)
apresentava1n obsessões de conteí1do agressivo. Alguns
exemplos são imagens recorrentes do bebê sangrando ou
n1achucado, pensamento intrusivo de jogar o bebê pela
escada, de colocá-lo no micro-ondas, de jogá-lo contra a
parede, pensamento recorrente que o bebê morreu subi-
tamente no berço. Na mesma frequência, essas puérperas
relatavam ter obsessões com conteúdos de contaminação
como pensamento intrusivo e recorrente que o bebê será
contaminado com germes ou adoecerá. Nesse mesmo es-
tudo, foi observado que 26 (72,2%) puérperas com TOC
apresentavam compulsão de limpeza e lavagem, geral-
mente envolvendo limpeza de itens da casa e do bebê, e 25
(69,4%) compulsão de checagem, como verificar se o bebê
está vivo ou se está respirando.
E importante distinguir obsessões de conteúdo agres-
sivo do TOC das ideias infanticidas que podem ocorrer
na psicose puerperal. Na psicose puerperal, há outros
sintomas como agitação, confusão mental e alterações de
humor, e as ideias infanticidas são decorrentes de ideias
delirantes. Pensan1entos agressivos contra o bebê na psi-
cose puerperal são egossintônicos e estão associados a alto
risco de infanticídio. Já no TOC, pensamentos agressivos
contra o bebê são egodistô11icos, indesejados, levam a
intenso sofrimento e ansiedade, fazendo a mãe normal-
mente se afastar do bebê. 29
Na hipótese do modelo cognitivo-comportame11tal,
pensamentos obsessivos normais e passageiros poden1
tornar-se disfuncionais no puerpério. 29 A vivência de uma
situação nova e estressante e o súbito aumento de respon-
sabilidade, associado à característica de personalidade e
crenças prévias, fazem as novas mães valorizarem os pen-
samentos obsessivos, aumentarem sua importância e o
perceberem como uma ameaça. As puérperas podem su-
perestimar o perigo e o risco e temer que os pensamentos
se concretizem. Também podem apresentar intolerância à
incerteza e considerar que pensar equivale a agir (p. ex.,
188
"pensar em agredir meu indefeso bebê é tão ruim qua11to
agredir de fato"). Consequente1nente, podem te11tar afas-
tar da mente os pensamentos obsessivos por meio de st1-
pressão ou desenvolvendo pensamentos neutralizadores
ou atos compulsivos.
O n1ecanismo neurobiológico preciso do TOC no pós-
-parto não é elucidado. Provavelmente, a flutuação dos níveis
dos horn1ônios gonadais no periparto predispõe a mulher ao
TOC, pois o estrogênio e a progesterona têm papel impor-
ta11te no funcionamento do sistema serotoninérgico cerebral.
A ocitocina também tem sido relacionada ao TOC. A oci-
tocina é um neuropeptídeo responsável pela lactação e l)ela
contração uterina que está fisiologican1ente aumentada no
final da gestação e no pós-parto, e é possível que teima papel
importante na fisiopatologia do TOC no pós-parto.
Em virtude da prese11ça de pensamentos obsessi\'OS
agressivos, a mulher pode considerar-se uma pessoa pe-
rigosa ou ruim e responsável pelos atos que podem aco11-
tecer (p. ex., "este pe11samento significa que eu sou uma
pessoa perigosa': "et1 tenho que tomar muita precaução
para que as coisas não percam o co11trole"). Co11seqL1ente-
mente, ela pode temer e evitar estar sozinha co1n seu filho.
A terapia comportamental utiliza para tratan1ento pro-
cedime11tos de exposição que visam reduzir a ansiedade
associada a obsessões e enfrentamento de medos obsessi-
vos e técnicas de prevenção de resposta que visam redL1zir
a frequência de rituais ou de pensan1entos obsessivos.
O primeiro medicamento extensivan1e11te estudado
para o tratamento do TOC foi a clomipramina. No entan-
to, por terem os ISRS eficácia praticamente igual à clo1ni-
pramina e com perfil mais tolerável de efeitos colaterais,
eles passaram a ser a primeira linha de tratamento.
ESPECIFICIDADES DO TRATAMENTO
FARMACOLÓGICO DOS TRANSTORNOS ANSIOSOS
NA GESTAÇÃO E PUERPÉRIO
Tanto na gestação como no puerpério, devem ser Lttili-
zados preferencialmente tratamentos não farmacológicos,
como TCC (terapia cognitivo-comportamental) ou tera-
pia interpessoal. Se for necessário o uso de medicações,
elas devem ser prescritas na me11or dose efetiva e t1tiliza-
das pelo menor tempo possível. No entanto, deve-se ter a
sensatez de não utilizar doses menores do que as neces-
sárias para a resposta ao tratamento. Assim evita-se que
a paciente fique exposta ao medicamento e ao transtorno
ansioso ao mesmo tempo.
Considerando-se a eficácia e segurança, os ISRS cons-
tituem a primeira linha no tratamento dos transtornos
ansiosos na gestação e pós-parto. Outras classes de anti-
depressivos, como os tricíclicos, devem ser co11sideradas
quando não houver resposta aos ISRS ou quando os
efeitos colaterais excedem os benefícios. Já os IMAOs (ini-
bidores da monoami110-oxidase) não são considerados
alternativas ao trata1nento em razão de seu risco potencial
de efeitos colaterais, sobretudo hipertensão.
 Capítulo 20 - Transtornos de ansiedade na gestação e pós-parto

A. Obsessões ou com pulsões: Obsessões, definidas por (1 ), (2), (3) e (4): (1) pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes
e persistentes que, em algum momento durante a perturbação, são experimentados como intrusivos e inadequados e
causam acentuada ansiedade ou sofrimento; (2) os pensamentos, impulsos ou imagens não são meras preocupações
excessivas com problemas da vida real; (3) a pessoa tenta ignorar ou suprimir tais pensamentos, impulsos ou imagens,
ou neutralizá-los com algum outro pensamento ou ação; (4) a pessoa reconhece que os pensamentos, impulsos ou
imagens obsessivas são produto de sua própria mente (não impostos a partir de fora, como na inserção de pensamentos).
Compulsões, definidas por (1) e (2): (1) comportamentos repetitivos (p. ex., lavar as mãos, organizar, verificar) ou atos
mentais (p. ex., orar, contar ou repetir palavras em silêncio) que a pessoa se sente compelida a executar em resposta a
uma obsessão ou de acordo com regras que devem ser rigidamente aplicadas; (2) os comportamentos ou atos mentais
visam prevenir ou reduzir o sofrimento ou evitar algum evento ou situação temida; entretanto, esses comportamentos ou
atos mentais não têm uma conexão realista com o que visam neutralizar ou evitar ou são claramente excessivos.
B. Em algum ponto durante o curso do transtorno, o indivíduo reconheceu que as obsessões ou compulsões são
. . . .
excessivas ou 1rrac1ona1s.
C. As obsessões ou compulsões causam acentuado sofrimento, consomem tempo (tomam mais de uma hora por dia) ou
interferem significativamente na rotina, funcionamento ocupacional (ou acadêmico), atividades ou relacionamentos
sociais habituais do indivíduo.
D. Se um outro transtorno do Eixo I estiver presente, o conteúdo das obsessões ou compulsões não estará restrito a ele
(p. ex., preocupação com alimentos na presença de um transtorno alimentar; puxar os cabelos na presença de tricotilomania;
preocupação com a aparência na presença de transtorno dismórfico corporal; preocupação com drogas na presença de um
transtorno por uso de substância; preocupação com ter uma doença grave na presença de hipocondria; preocupação com
anseios ou fantasias sexuais na presença de uma parafilia; ruminações de culpa na presença de um transtorno depressivo
maior).
E. A perturbação não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância (p. ex., droga de abuso, medicamento) ou
de uma condição médica geral. Especificar se:
• Com insight pobre: se, na maior parte do tempo durante o episódio atual, o indivíduo não reconhece que as obsessões e
compulsões são excessivas ou irracionais.

Os benzodiazepínicos têm como característica um iní-
cio de ação rápido e diminuição marcante dos sintomas de
ansiedade. Em razão de seu risco de dependência, tolerân-
cia e absti11ência, devem ser usados preferencial1nente por
curto período, em geral nas primeiras semanas do início
do tratamento, até que o ISRS tenha seu efeito mais nítido.
Considerando o fato de que os psicofármacos atra-
vessam a barreira place11tária e de que alguns podem
ter efeitos no desenvolvimento fetal, antes de se iniciar
uma medicação na gestação, é necessário que avaliar os
possíveis riscos do uso das medicações versus os possíveis
riscos da ansiedade para a mãe e o feto.
O uso de psicofármacos na gestação requer atenção aos
possíveis riscos para o bebê relacionados a: malformações
fetais ou teratogê11ese; complicações obstétricas, como
abortamento, parto prematuro, recém-nascido de baixo
peso; toxicidade ou síndrome de abstinência no período
neonatal; sequelas neurocomportamentais a longo prazo.
É importante que o clínico tenha informações do perfil
de segurança do psicofármaco que pretende prescrever
quanto aos parâmetros anteriores.
Não existe um guideline que instrui como devem ser
tratados os transtornos de ansiedade na gestação. A escolha
do tratamento deve levar em conta vários fatores, como a
gravidade do transtorno, a história pregressa da paciente e
sua opinião quanto ao uso de psicofármacos na gestação.
O conhecimento que se tem acumulado nos últimos
trinta anos sobre ai1tidepressivos na gravidez apo11ta para
que possa haver mais possíveis benefícios do que possíveis
riscos, sobretudo em casos moderados a graves. Por terem
sido estudados extensivamente e demonstrado ser segu-
ras, sugere-se que a primeira escolha de antidepressivos
na gestação seja a fluoxetina ou a sertralina. Estudos com
ISRS (fluoxetina, sertralina, citalopram, fluvoxami11a)
não têm evidenciado de forma consistente um risco de
malformações fetais maior do que o risco da população
em geral. Houve pesquisas que demonstraram associação
do Liso de paroxetina durante o primeiro trimestre de
gestação e malformações cardíacas no recém-nascido,
mas esse dado não foi confirmado em outros estudos.
Há uma associação entre complicações perinatais (como
taquipneia, cianose e parto prematuro) e uso de ISRS no
terceiro trimestre. Contudo, ansiedade e estresse grave
não tratados na mãe também podem provocar complica-
ções semelhantes. 30
Os antidepressivos tricíclicos também não parecem
aumentar o risco de malformações. Seu uso próximo ao
parto pode causar toxicidade neonatal ou síndrome de

189
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
retirada, co111 sir1ton1as co1110 letargia, l1ipoto11ia, consti-
pação, taqt1icardia e rete11ção t1ri11ária.
~ada te111 sugerido que haja L1n1 at1n1ento de defeitos
co11gê11itos quando da exposição a a11tidepressivos n1ais
110,·os usados para tratamento dos transtornos ar1siosos
con10 ve11lafaxina, 111irtazapi11a e escitalopran1, n1as os es
tudos ainda são proporcionaln1ente e111 peque110 11ú111ero.
Be11zodiazepínicos poden1 causar depe11dência e síndro1ne
de abstinê11cia no recé111-11ascido e de,·c111 ser e,·itados se
esti, ere111 dispo11í,·eis outras alternati,,as de tratan1ento.
1 peqLtenas, pelo n1enor tempo possí\·el e i11icia11do após
Existe un1a contro,•érsia qt1a11to à associação de be11zodia-
zepí11icos 110 pri111eiro trin1estre e malforr11ações orofaciais.
A peculiaridade do trata111e11to dos transtor11os a11siosos
e111 puérpcras é o aleita111e11to n1aterno. O aleita111ento 111a-
terno está relacionado a be11efícios de ordem imt1nológica,
afetiva, eco11ômica e social. A Sociedade Brasileira Pedia-
tria segue a recon1e11dação da O.NlS (Orga11ização Mundial
de Saúde) e orienta aleitan1c11to mater110 exclusi,•o até os
seis n1eses e ma11utenção ate os dois a11os de idade junto
con1 outros alimentos. Entre os ,,ários fatores que muitas
,·ezes leva111 à suspensão do aleitamento 111ater110, un1 deles
é a exposição dos lactantes a 111edicações 1naternas.
A 111aioria das i11forn1ações sobre a segurança de 111e-
dicações no aleita111e11to é deri,•ada de relatos de casos
0L1 de estudos retrospectivos de caso-controle. Estudos
prospecti,1os de coorte são raros, e e11saios clí11icos be111
co11trolados 11ão tê111 sido realizados por questões éticas. ~
Na 111aioria das vezes, não são ,,erificados altos 11íveis
plas111áticos da droga OLt efeitos colaterais sig11ificativos
110s bebês expostos a a11tidepressi,,os, e a reco111endação
é qt1e sejan1 Ltsados sern interrLtpção da an1an1entação.
Obvian1e11te, o recén1-nascido deve ser ben1 observado.
Os ISRS, paroxeti11a, sertralina e f1u, oxan1ina não
1 pesqt1isadores para a necessidade de criação e validação
den1011straram risco ao lactente. A sertralina é ben1 estu
dada: en1 11enhun1 estt1do foi demonstrado efeito colateral
110 lacte11te, e alguns estudos, ainda, SL1gere1n que ela deve
ser a prin1eira escoll1a para tratan1ento e.ia lactante. A fluo -
xeti11a é u111 dos a11tidepressivos também ben, estt1dados
na lactação, e deve ser usada com cautela, pois tanto ela
con10 seu metabólito tên1 n1eia-\ ida lo11ga. AlgL1ns relatos
1
de casos descrevera1n efeitos colaterais en1 recém-nasci-
dos de n1ães em uso de fluoxetina, como irritabilidade,
cólicas, choro incontrolá,,el e distúrbios do sono, mas há
outros estudos qt1e 11ão conseguira111 den1onstrar esses
efeitos colaterais. Em um estudo, foran1 encontradas altas
conce11trações de citalopran1 110 plasn1a e leite de bebês de
puérperas t1sando altas doses dessa 1nedicação, por isso
ela também de,,e ser usada con1 cautela nas lacta11tes. ~.?
Os relatos de casos e estudos co1n a11tidepressivos tricícli-
cos, nortriptilina, an1itripitilina, in1ipramina, desipramina,
por não terem demonstrado altos níveis séricos nem efeitos
colaterais 110 lactente, concluen1 que o tratan1ento da puérpe-
ra con1 as doses habituais oferece riscos bai.xos para o bebê.
190
Ai11da existe111 pot1cos estL1dos con1 os antidepressivos
,,enlafaxi11a, 111irtazapina, bt1propiona, duloxetina e escita-
lopra111 dura11te a lactação, 111as os dados i11iciais SL1geren1
que 11ão há co11traindicação para uso durante a lactação.
Con10 regra geral, os benzodiazepínicos c.ie,,en1 ser
e,·itados e111 mulheres a1na1ne11tando. Quando seL1 uso
for impresci11dível, deve ser dada preferência às drogas
con1 111eia-,·ida curta, con10 alprazola111 e lorazepan. 33 Se
possí,,el, procLtra-se fazer uso inter1nitente, con1 doses
a primeira sen1ana de ,•ida c.io bebê. Nles1no te11do sido
den1onstrado qL1e alprazola111, loraze111, clo11azepan1 e
diazepa1n e111 doses baixas são seguros ao recén1 -11ascido,
é in1portar1te 111onitorizar o bebê qua11to à sonolência ex-
cessi,·a, dificL1ldade para an1an1e11tar por causa de ret1exo
de sucção c.ii1ninuído e depressão respiratória.
Para mi111111izar a exposição do recén1-11ascido, a 1nãe
pode ser orie11tada a 11ão a111a111entar nas horas de pico
de conce11tração da droga. Drogas con1 meia-, ida longa
1
de,,em ser e,•itadas. Os pais se111pre de,,e1n ser edt1cados
qt1anto aos possí,•eis efeitos colaterais de i11toxicação do
lactente, co1110 sonolência, alteração no padrão de sono
OLt de alin1e11tação e irritabilidade.
-
CONSIDERAÇOES FINAIS
Um aspecto rele, a11te a ser cor1siderado pelos clínicos é
1
o fato de ser i11correto conclt1ir que as n1ulheres grá,·idas
e 110 puerpério estão funcio11a11do ben1 ape11as porqt1e
elas 11ão pree11che1n critérios para depressão. Os ciados
apresentados 11esse capítulo st1gerem que 1nL1itas 111ull1e-
res \ ive11cia111 distúrbios pote11cialn1ente não c.ietectados
1
quando ape11as a depressão é pesquisada nesse período.
As altas taxas de ansiedade, muitas ,·ezes e1n con1or-
bidade com a depressão, pode111 servir co1110 alerta aos
de escalas de a11siedade para uso no período gra, ídico-1
-puerperal. Apesar de sere111 ,·astan1ente utilizados na
população geral en1 pesquisa, os instru1ne11tos de autoa-
,,al iação para ansiedade ainda 11ão foram ,·ali dados para
uso nesse período peculiar da vida da 111L1lher. Dadas as
muda11ças fisiológicas, sociais e psicológicas qL1e acor11pa-
11han1 esse período, o estabeleci111ento de pontos de corte
adequados, além de 11orn1as e adaptações para uso no
puerpério, é essencial para a i11terpretação do sig11ificado
clínico dos achados de pesquisas e facilitação de compa-
rações entre diferentes culturas.
Estt1dos futuros que possan1 a11alisar possíveis diferen-
ças na aprese11tação de si11tomas, na resposta terapêutica
e no prog11óstico da depressão pós-parto qL1a11do en1
associação aos transtor11os a11siosos serão be111-vindos.
Outro aspecto relevante a ser pesquisado é a obser,1ação
das repercussões sobre a relação n1ãe-bebê e o desen,•ol -
\1in1ento cog11itivo e afetivo a lo11go prazo que considere
os transtornos de ansiedade, ou sua co111orbidade cor11
depressão, con10 ,,ariá\ el potericialmente danosa.
1
 Capítulo 20 - Transtornos de ansiedade na gestação e pós-parto
Espera-se que esses estudos tan1bén1 otereçam dados
para aperfeiçoa111ento dos sisten1as 11osográficos. Já existem
apelos para que o DSiv1-V considere as recentes evidê11cias
referentes ao TEPT relacionado a fatores perinatais co1no
relevantes para especificações diagnósticas. É possível qLte
te11han10s, no futuro, dados de particularidades desse e de
outros transtornos 111e11tais que seja111 suficie11tes para que
os transtornos psíquicos no período gravídico-puerperal
tenhan1 u111 capítulo específico nos sisten1as classificatórios.
REFERÊNCIAS
1. Cohen IS, Nonac R!\.1. ~lood and anxiet,• disorders du-
ring pregnancy and postpartun1. \Vashington, DC: Amer1can
Psychiatric Publishing; 2005.
2. Hendr1ck \~ Psych1atric <lisorders 111 pregnancr and the postpartum:
principies and trcatn1ent. Ne\,· Jersey: Hun1ana Press Inc; 2006.
3. Beck C'I, l)riscoll J\\' Postpartun1 n1oo<l and anxiety d1sorder:
a chnican\ gu1de. Sudbury, ~1assachussetts: )ones and Bartlett
Publishers; 2006.
4. Heron ). O'Connor ·rG. E\'ans J, Golding J, Glover \'. Toe course
of anx1ety and depression through pregnanc~ and postparturn
in a con11nunity san1ple. J Affect Disord. 2004;80( 1):65-73.
5. APA 1\P,\, editor. D1ag11ostic and statistical n1anual of n1ental
disorders, text re,·iscd, l)SM-IV fR. 4th edn. \\'ashington; 2000.
6. Sutter-Dallay AL, Giaconne-;\larceshe \', Glatigny-Dallay E,
Verdoux H. \\'ornen \,·ith anxiety disorders during pregnanc}
are at increased risk of 1ntense postnatal depressive syn1ptoms:
a prospective sur\'ey of the ~lA.fQUID cohort. Eur Psych1atry.
2004; 19:459-63.
7. \\'enzel A, Haugen [N, Jackson I C, Robinson K. Pre,·alence of
generalized anxiet} at eight ,,•eeks post11artun1. Arch \ \'on1en
~lent Hcalth. 2003;6( l ):43-9.
8. \\'enzel A, Haugen F.N, Jackson LC, l~rendle JR. Anxiety
syn1pton1s and disorders at eight \Yeeks postpartun1. J ,\nxiety
Disord. 2005;19(295-311 ).
9. i\{atthey ~. Barnett 8, Ho\,·ie P, Kavanagh DJ. Diagnosing pos-
tpartun1 depression in 111others and fathers: ,,·hatever happened
to anxiet,·?
•
J ..\ffect l)isord. 2003;74: 139-47.
1O. Cantilino A. Depre~são pos-parto: pre\'alência, pensan1entos
disfuncionais e co,norbidadc con1 transtornos ansiosos. tese
doutorado. Recife: Universidade Federal de Pernambuco; 2009.
11. Rizzardo R, ~lagni G, Cren1onese C, Talamo Rossi R, Co-
sentino ~!. \'ariations ín anxiety leveis during pregnancy and
ps,·chosoc1al factor\ in relation to obstetric complications.
.
Psvchother Psvchoso1n. 1988;49( 1):10-6.
.
12. Austin 1\[P, I.eader l. ~laternal stress and obstetric and infant
outcon1es: epiden1iological findings and neuroendocrine n1e-
chanisn1'>. Aust ~ Z J Obstet Gvnaecol.
•
2000;40(3):331-7
13. Dannon P~. Iancu I Lo\,·engrub K, Grunhaus L. Kotler \1.
Recurrcnce of Panic D1sorder l)ur1ng Pregnancy: .~ 7- 't'ear
Naturalistic Follo\,·-up Study. Clinicai Ncuropharn1acolog\'.
2006;29(3 ): 132-7.
14. Ran1belli C, ~Iontagnani i\IS, Oppo A, Bant1 S, Borr1 C, Cor-
topassi C, et ai. Panic disorder as a risk factor for post-partun1
depression Results fron1 the Per1natal Depression-Re-;earch &
Screening Cnit (P~D-ReScU) study. Journal of Atlecti\'e Di-
sordcrs. 2010;122:139-43.
15. Cohen LS, Rosenbaum JF, Helen VL. Panic attack asso-
ciated placenta abruption: a case report. j Clin Psych1atry.
l 989;50:266 7.
16. B{1nhidv• F, Ács N, llhó E, Czeizel AE. Association bet\veen n1ater-
nal pan1c disorder an<l pregnancy con1plications and deli\'ery ou-
tcon1es. l-ur J Obstet Gynecol Rcprod Biol. 2006; l ( 124( l) ):4--52.
17. Sholon1skas DF. \\'ickan1aratnc PJ, Dogolo L, O'Br1en [)\\', I.eaf
PJ. \Voods $\\'. Postpartu,n onsct of pan1c disorder: a coinci-
dental C\·ent?. J Clin Psvchiatr\.
• •
1993;5-!:476 80.
18. Kin1erling R. Ouin1ette P, \\'olfe J. Gender and P fS[). Ne\-.·
't'ork: The Guilford Press; 2002.
19. Beck C 1. Birth trat1111a and it~ sequelae. Journal of 'frau,na &
Dissociation. 2009; 1O: 189-203.
20. Beck C'l. Brth traun1a in the eye of the beholder. :--.;urs Res.
2004a;53( 1):28-35.
21. lan1baldi CF, (antilino :\, Sougey EB. 'frau1nat1c b1rth and
posttraun1atic stress disordcr: a reYiC\\'. / Bras Psiquiatr.
2010;58( 4):252-7.
22. Creed,• DK, Shochet i\1, Horsl~,11 J. Childbirth and the deveio-
· pn1cnt of acute traun1a syrnptons: inc1dence and contribut1ng
factors. Birth. 2000;27(2): 104-11.
23. Soet JE. Brack GA, Diloro C. PreYalence and predictors of
\,·omen's experience oi psychological traun1a during childbirth.
Birth. 2003;30( 1):36-46.
24. Soderqu1st J, \\'iin1a B, Thobcrt G. \\'iljn1a K. llisck factors in
pregnancy for post-traun1allc stress and depress1on after child-
birth. 81 OG. 2009; 116:672 80.
25. Gar<lner PS. Previous traun1atic birth: an i1npetus for request ce-
sarean birth. Toe Journal of Perinatal Education. 2003; 12( l ): l-5.
26. BaiJhan D, Joseph\. Post-traun1atic stress tollo,,·ing childbirth:
a revie\v ot the en1erging hterature and directions for rcsearch
and practice. Psychology, Hcalth & Medicine. 2003;8(2): 159-68.
27. Ugu:1 F, Akman C. Kaya N, Cillí i\S. Postpartun1-onset obsessi-
ve-co111pulsi,·e disorder: incidence, clinicai features, and related
factors. J Clin Psvchiatr,.
• •
2007 )an;68( 1): 132-8.
28. Zan1baldi CF, Cantilino A, ;\lontenegro A(:. Albuquerque Tl.C,
Paes ), SougeY EB. Postpartum obscssive-con1pulsive d1sorder: pre-
valence and clinicai characteristics. Comp Psychiatry. 2009;50:503-9.
29. Abran10\v1t2 JS. Sch\,·art7 S,\, ;\1oore KJ\I, l .uenzn1ann Kll.
Obsessi, e-compulsi,e syn1pton1s in pregnancy and the
puerpcrium: a rc\ ie\, of thc literature. J Anxicty Di-,ord.
2003; 17(-1 ):461-78.
30. Cohen LS, \\'ang .B. ~onac R~I. \i1guera AC, l,e,non EL, Free-
n1an \1 P. freatn1ent of 11100d d1sorders dur1ng prcgnancy and
postpartun1. Psych1atr Clin N .i\111. 2010;33:273-93.
31. Cantilino A, Sougey FB. Psicotarn1acologia durante a graYide1
e lactação. ln: (org) lRdOeEP~. editor. ~!anual de Psícofarn1a-
cologia; 2006. p. 276-83.
32. Payne JL. ,\ntidepressant uc;e in the postpartun1 period: practi-
cal cons1derations. An1 J Psych1atr\'. 200- Sep; 16-1(9): 1329-32.
33. ;\lalone K, Papagn1 K, Ran1ini ">, Keltner NL. ,\nti<lepressants,
antipsychot,cs, bcnzodiazepincs, and the breastfeed1ng dyad.
Per~pect P-,ychiatr <..are. 200.J Apr-Jun;40(2):73-85.
191
 Aspectos clínicos e
neuroendócrinos do
estresse gestacional
Sílvia Lucía Gaviria Arbelaez
-
INTRODUÇAO
A maioria dos distúrbios mentais e do neurodesenvol-
\'imento não te1n uma causa linear; é resultado da inte-
ração er1tre fatores de risco ge11éticos e ambientais. O es-
tresse materno pode ser atribL1ído a fatores psicossociais,
complicações obstétricas, doe11ças psiquiátricas, resposta
emocional à gravidez ou outras causas. Essas variáveis
produzem, na mãe, respostas emocionais e fisiológicas
que afeta1n o bem-estar fetal. As respostas en1ocionais e
fisiológicas da mãe a estressores, por sua vez, manifestam-
-se em alterações fisiológicas e metabólicas, tais como
hipóxia, aun1ento dos ní\reis de cortisol, des11utrição e
presença de substâncias tóxicas no sangue, que podem
afetar a unidade materno-fetal e, obviamente, o ambiente
uteri110. O feto pode responder de maneira adaptativa ou
mal adaptativa. Essa cadeia de acontecimentos criaria um
círculo vicioso entre a saúde n1aterna e a saúde fetal. Há
evidências suficientes de que muitos dos distúrbios neL1ro-
lógicos e comportamentais expressos após o nascimento
têm suas origens dura11te a vida fetal.
Nas últimas décadas, tem surgido como uma 11ova ciên-
cia, a psicopatologia do desenvolvimento, que se refere
ao estudo da origem e evolução dos padrões indi\riduais
de con1portamentos desajustados. Isso leva à integração de
uma variedade de disciplinas, como epidemiologia, ge-
nética, psiquiatria, psicologia, neurociência e psicologia.
Há muitas características do neurodesenvolvin1ento
que poderiam ser importantes, 1nas, em t'.1ltima análise,
pode1n ser reduzidas a três aspectos fundan1entais:
• con1preensão dos processos causais: sabe-se que a
111aior parte dos problemas me11tais não ocorre em
razão de uma t'.1nica causa linear. Os fatores de risco
individuais são quase sempre fortes, mas, mais fre-
quentemente, a psicopatologia resulta da interação de
múltiplos fatores de risco e fatores protetores, alguns
genéticos e outros ambientais;
• um conceito central: esse é o objetivo de muitas
pesquisas do desenvolvin1ento; refere-se à ênfase na
compree11são dos processos de desenvolvimento e
investigação do surgin1ento de padrões de adaptação
e má adaptação ao longo do tempo. A análise do de-
senvolvime11to, portanto, tende a ser progressiva, un1
passo após o outro, reconhecendo con10 os mecanis-
mos causais podem envolver processos dinâmicos no
tempo, usando várias vias para chegar a resultados
semelhantes;
• L1n1 enfoque sobre a relação entre normalidade e
patologia: muitos estudos causais tên1 se baseado na
ideia de que as categorias diagnósticas representam
algum tipo de verdade diferente do comportamento
normal. Em contrapartida, muitos conceitos psico-
patológicos de desenvolvimento são d imensionais,
sendo necessário considerar as variações ao longo
do tempo.
Além disso, a probabilidade de doença crônica é for-
temente i11flue11ciada pelas condições ambientais vigentes
durante o desenvolvimento. A frequência da doença car-
díaca, diabetes e saúde mental é substancialmente maior
entre aqueles 11ascidos e criados na pobreza, independen-
temente da classe social atingida posteriormente. A adver-
sidade associada à pobreza conduz a famílias incompletas,
disfuncionais, muitas vezes cer1ários de violê11cia do-
méstica, consumo de drogas, abuso sexual e negligência.
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
A reprodL1ção nesse contexto resulta en1 estresse 1naterno,
au111ento do risco de infecção - e, portanto, parto pre-
maturo , morte peri11atal, traun1atismo ao nasci111ento,
des11L1trição para a mãe e para o recén1-11ascido e com-
pro111eti111e11to gra,·e da qL1alidade da interação 1nàe-filho.
Essas co11tiições definen1 famílias de alto risco. Para a
cria11ça, essas co11dições criam o potencial para intluen-
ciar o desc11,·ol,·i111c11to de siste111as fisiológicos que regL1-
la111 o 111etabolisn10 e a fL1nção cardio,ascL1lar, be1n co1110
processos 11eurais subjace11tes à e111oção e cognição. Esses
efeitos são a base para a \'L1l11erabilidade à doença 1nental.
Tal,,ez o exemplo 111ais dra111ático entre a ad,·ersidade 11a
i11fância e o risco de lioe11ça tardia surja de estudos de
peso ao 11asci1nc11to, processos de crescin1e11to e (ie saúde
11a ida(ie ac.iLilta. Os i11di,·iduos que eran, peqL1e11os para a
idade gestacior1al st1geren1 algu111as n1edidas de restrição
tic cresci111ento i11trat1teri110 (RCIU) que os expõe a un1
risco 111aior e sig11ificati,•o para diabetes tipo II, obesidade
,isceral e l1ipertensào. Os 111aiores preditores de restrição
do cresci111e11to fetal e parto pre111aturo são o estresse 111a-
ter110, i11fecção, desnutrição, t1s0 de tabaco, álcool e outras
st1bstâncias psicotóxicas. Essas condições são 1nt1ito n1ais
pre,·alentes e111 fa111ílias de classe socioeco11ôn1ica baixa, e
os preditores, por st1a ,,ez, de risco aun1entado, tanto para
RCIU co1no para parto prematuro.
Da 111esn1a 111a11eira, sabe-se qt1e un1 retardo de cres-
ci111ento i11trauteri110 aurnenta o risco de tra11stor11os de
l1umor. Alé111 disso, os fatores de risco (estresse n1aterno,
álcool, tabaco, privação 11utricio11al) para RCIU são ta111-
bém os pri11cipais preditores de transtorno por d~ficit de
atenção, con1 risco ainda 1naior se associado a um an1-
biente de baixas condições socioeconô111icas.
Os estudos de aco111pa11ha111e11to de cria11ças com re
tardo do cresci 111e11to i11trat1teri110 n1ostram e,·idê11cias
de proble111as associados à atenção e ao controle dos in1-
pulsos, fL111ções forte111ente dependentes do hipocampo e
do córtex pré-frontal. Essas mesn1as regiões do cérebro
ta1nben1 estão e11tre os principais locais n1ais e11\·olvidos
nos transtornos depressi,,os e de ansiedade. Curiosa111e11-
te, a restrição do cresci111ento ta111bém está associada à
i11ibição con1portamental e ti111idez na infâ11cia, que por
sua ,,ez parece111 ser preditores de tra11stornos de ht1111or
c1n fases posteriores da ,,ida.
EstL1tios at1licados e111 primatas e roedores mostran1 que
o dese11,,ol,1 i111e11to do hipocan1po é alterado pela exposição
fetal aos glicocorticoides <>li estresse pré-11atal; os glicocor
ticoides são L1111 111eca11isn10 para restrição do crescin1ento
fetal. Assirn, parece que o desen,,ol,,i1nento prejudicado do
hit1oca111po e do córtex pré-frontal serve con10 meca11ismo
para a relação entre a restrição do cresci111ento fetal e defi-
ciê11cia cognitiva e dese11,·olvi111ento en,ocional.
Esses estudos sugeren1 que as condições er1dócrinas
que pron10,•e1n a restrição do crescin1ento fetal ta111-
bén1 podem com~)ro1neter o dese11volvimento 11euro11al.
No entanto, estudos de acompanhamento con1 recé111-
194
-nascidos, mesmo co1n 111uito baixo peso ao 11asci111ento,
aprese11tan1 Ltn1 11í,·el de ,·ariabilidade dos resultados
cog11iti,·os. A e,·idê11cia de Neurobiologia do Desen,·ol,·i-
n1ento e os estt1dos de i11ter,·enção clinica con1 cria11ças de
alto risco sugere111 que o dese11,•ol,•i1ne11to neurocog11iti,·o
e i11flt1er1ciado pela qualidade do a111bier1te pós-11atal.
-
RESTRIÇAO DE CRESCIMENTO INTRAUTERINO E
,
EIXO CORT!COTROPICO
U111 paradoxo da gra,•idez é o aun1ento dos glicocorti-
coides suprarre11ais, alta111ente catabólicos, 11a circulação
111aterna. O at1111e11to dos 11íveis de cortisol faz senti<.io
t)ara a 111ãe. A gra,1idez é u111 período de tie111a11da n1eta
bólica, e os glicocorticoides at1n1e11tan1 a c.iispo11ibililia(ie
de substratos de e11ergia por n1eio da glico11eogênese e
lipólise. Co1110 os esteroides atra,,essan1 facilr11ente a bar-
reira placentária, esses rnesn1os hormô11ios catabólicos
poderia111 co1npron1eter o crescin1e11to fetal.
A resolução natural para o paradoxo tie glicocorticoides
n1ater110 fetais é a prese11ça de uma enzi111a placentária,
11 B hidroxiesteroide desidroge11ase tipo 2 ( 11 B-HSD2),
qL1e co11,,erte cerca de 95° 0 de cortisol en, cortiso11a inerte.
1
No enta11to, a expressão placentária de l 1l3-HSD2 é se11-
sí,·el à regt1lação a111biental, e a di111inuiçào da fu11ção de
11 B-HSD2 está associada à maior exposição ao cortisol e,
consequenteme11te, risco aun1entado de RCIU. O tecido
placentário obtido a partir de gestações de baixo peso ao
11asci1nento apresentaram reduções significati, as 110 11 B-
1
-HSD2 r11RNA e dimint1ição da capacidade de co11,•erter
cortisol e111 cortisona. No entanto, as a111ostras de sangt1e
,io cordão u111bilical de bebês con1 baixo peso ao 11ascer
re,·elan1 ele,·ações sig11ificati,·as ta11to do fator liberador
de corticotropina (FLC) como de cortisol. A exposição
fetal prolo11gada ao cortisol surge con10 un1 n1ecar1is1110
para RCIU. Curiosamente, o estresse n1aterno, a pri,·ação
c.ie proteí11a, o tabaco, o álcool e outras drogas au111e11ta111
a liberação de glicocorticoides, o que aun1enta a expressão
de FLC placentário. Daí a relação entre glicocorticoides
111aternos e fetais com o FLC placentário e,11 crianças con1
RCIU. Além disso, o estresse materno e a ansiedade estão
associados a t1n1 aumento da liberação de catecolami11as
que poderia afetar a circulação fetoplacentária ao di111i-
11t1ir a passage1n de oxigênio e 11L1trie11tes para o feto. No
e11tanto, bebês co111 baixo peso ao nascin1e11to geral1ne11te
aprese11tan1 un1a estabilização 110 crescin1ento, de n1odo
qt1e a e,,idê11cia de retardo de crescime11to costt1111a desa-
parecer co111pleta111e11te con1 1 a110 de idade. Por que, e11-
tào, essas crianças poderiam ter ur11 n1aior risco de doença
e111 fases posteriores da ,,ida?
PROG'RAMACÃO FETAL DA EXPRESSÃO GÊNICA
A alta exposição aos glicocorticoides biologican1e11te
ati,1os dura11te a ,•ida fetal pode alterar permanenten1e11te
a expressão hepática de genes que são i111porta11tes regt1
!adores do rnetabolismo da glicose e lipídios. Ju11tos, esse~
 Capítulo 21 - Aspectos clínicos e neuroendócrinos do estresse gestac1onal
efeitos aume11tam a capacidade de n1etabolismo lipídico,
de diminuição da depuração de glicose e de tornar o cor-
po vulr1erável a hiperlipedemia, intolerância à glicose e
hiperglice111ia. Resultados co11hecidos 11as últimas décadas
ampliam enorn1emente o alcance da hipótese da progra-
n1ação fetal além do fígado. E11tre os indivíduos do sexo
masculino de idade ava11çada, o peso ao 11asci1nento foi um
preditor altan1e11te significativo de níveis basais de cortisol.
Os indivíduos qt1e era1n pequenos para a idade gestacional
apresentara111 altos 11íveis circL1la11tes de cortisol. Esse acha-
do é agora pre,,isível, com base em estudos com animais
dos efeitos do estresse pré-11atal OL1 da exposição pré-natal a
glicocorticoides. Ambos aw11e11ta1n a atividade do eixo hi-
potalâmico-l1ipofisário-st11-,rarre11al (HHS) 11a idade adL1lta
no momento basal, ou sob efeito do estresse. Esses efeitos
estão associados a alterações 11a expressão dos receptores de
n1ineralocorticoides e glicocorticoides nas regiões que me-
deiam inibição do feedback negativo dos corticosteroides.
A diminuição da se11sibilidade do feedback negativo aos
glicocorticoides circulantes está associada a um aumento
da ex1-,ressão de FLC e do aumento da liberação de glico-
corticoides. E11tretanto, a exposição ao estresse pré-natal/
glicocorticoides também progra1na a expressão gênica de
FLC na amídala, aumenta ainda 1nais a atividade de HHS
por 1neio da regulação das projeções noradrenérgicas cen-
trais de 11eurô11ios hipotalâ1nicos do FLC.
ADVERSIDADE FETAL E NEURODESENVOLVIMENTO
Os efeitos da exposição ao estresse pré-natal/glicocor-
ticoides na atividade do eixo HHS na fase adulta também
são mediados por alterações no desenvolvimento estrutural
das regiões cerebrais qL1e 11ormalme11te servem para regttlar
a expressão l1ipotalân1ica do FLC e atividade do eL-x:o HHS.
A estrL1tL1ra principal entre essas regiões é o hipoca1npo.
A exposição pré-11atal de glicocorticoides inibe drastica-
mente a proliferação 11e11ronal 110 hipocan1po de roedores,
bem como de pri1natas, resultando em um padrão gra,,e de
degradação do dese11,,olvimento do hipoca1npo. Em ratos
adultos, as lesões do l1ipocan1po produzem aL1mento da
expressão de FLC e awne11to da atividade do eixo HHS.
Assim, o estresse pré-natal pode aumentar a resposta ao
estresse com efeitos sobre as estruturas neL1ronais que nor-
mal1nente iniben1 a síntese e liberação de FLC.
O hipocampo e o córtex pré-frontal tan1bém são estru-
turas fundamentais para o controle de in1pt1lsos e estados
en1ocionais como o n1edo. Con10 adultos, os anin1ais
expostos ao estresse dura11te o desenvolvime11to fetal
apresentaran1 111aior 1nedo e a11siedade sob condições de
estresse. Tanlo a ansiedade co1no a depressão estão asso-
ciadas à diminuição do volL1me do hipocampo e, no caso
de depressão, há uma diminuição drástica do volu111e e da
atividade do córtex pré-fro11tal. O hipocan1po e o córtex
pré-frontal são al,,os da ação dos medicame11tos antide-
pressivos e a11siolíticos. Essa correlação entre os achados
não esclarece se a din1inuição do volt1me do hiJ.1ocan1po é
un1a causa preexistente de depressão. Na verdade, estudos
con1 modelos roedores e primatas mostra1n que o estresse
crônico pode res11ltar em diminL1ição das ramificações
dendríticas, e n1esmo além, dos neurônios no hipocampo.
É possível que a angústia da doença mental grave provo-
que atrofia hipocampal.
A atrofia hipocampal 11ão é exclusiva da depressão.
Os pacientes con1 transtorno de estresse pós-traumático
(TEPT) ta1nbé111 apresentan1 uma dimint1ição do volL1n1e
do l1ipocan1po. Est11dos 11a década passada com gêmeos
111011ozigóticos, en1 que un1 dos gê1neos sofre de TEPT,
revelan1 qL1e o gêmeo não traumatizado e, por sua vez, sau-
dável, tambén1 apresenta e,idências de redt1ção do volt1me
l1ipocai11pal. Além disso, indivíduos con1 história familiar
de abuso parental 11a infância apresentam dimint1ição do
volume do hipocampo. Esses achados sugeren1 que as ori-
gens da din1i11uição do volume do hipocampo poderian1
advir do desenvolvin1ento precoce e ser un1a condição
predispo11ente. Essa ideia é compatível com dados clínicos,
que mostra111 que, mesmo e11tre indivíduos grave1ne11te
traumatizados (p. ex., vítimas de estupro), ape11as 25%
dese11volven1 TEPT crô11ico; um bom fator de proteção da
vulnerabilidade ao 1~EPT é a qualidade das relações fami-
liares na infância e da relação entre pais e filhos. Estudos
epidemiológicos de tra11stornos de ansiedade e depressão
revela1n que os prin1eiros eventos, incluindo retardo do
cresci1nento fetal e q11alidade dos cuidados pós-11atais dos
pais, são fortes preditores de transtornos de l1umor.
O hipocan1po está, 11aturalmente, intin1amente as-
sociado à fu11ção cognitiva, especialn1ente à 111emória
episódica e à aprendizagem. O l1ipoca111po e o córtex
pré-frontal são também fundan1entais en1 processos de
atenção. Em estudos em a11in1ais, inclt1indo aqt1eles co1n
primatas, o estresse pré-11atal compromete o desenvolvi-
mento do hipoca1npo e resttlta em ate11ção prejudicada.
O estudo de O' Conor avalia os problemas comportame11-
tais e emocio11ais e111 crianças de quatro anos de idade,
filhos de n1ães das quais foram 111edidos os níveis de
a11siedade e depressão durante a gravidez. A descoberta
mais sL1rpreendente foi qL1e os 11íveis de ansiedade mater-
11a no final da gravidez foram associados à híperatividade
e desater1ção en1 crianças e proble1nas co111portamentais e
e1nocio11ais en1 a111bos, n1eninos e meninas.
Esses achados ensina1n que o estresse pré-natal poderia
estar associado a tra11stornos cognitivos e en1ocionais na
infância. Ta11to a prematuridade con10 o retardo do cres-
cime11to i11trauterino são consiste11temente associados a
u1n de_fi,cit cogniti\'O; os dados st1gerem qL1e os resultados
cogniti,,os são n1ais grave111e11te compro1netidos pela res-
trição do cresci111ento do que pela pren1aturidade.
CONCLUSÕES
Os resultados dos estudos e111 hu111a11os são con1pa-
tíveis com a relevância do qLte acontece durante as 40
sema11as de vida intrauteri11a e sua relação co111 a saúde.
195
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
O estresse pré-11atal, i11dependenten1ente da sua ori-
gen1, afeta o neurodese11volvimento e o con1portamento
subsequente do indivíduo. No entanto, o resultado final
11ão é determinado apenas pelos tàtores de risco, mas
ta111bérn pelos fatores de proteção, tais como cuidado pa-
re11tal e rede social, que 1nelhorarn os resL1ltados de dese11-
\'0l\1irne11to. Outras for111as de cuidado materno podem
at1111e11tar o desenvolvir11ento neurocog11itivo e atenuar a
resposta do eixo HHS ao estresse.
Os pesqL1isadores e clínicos estão conscientes da i1n-
portâ11cia do ten1a e de sua t1tilidade para a con1preensào
da etiologia da doença, especialn1ente quando a doença é
co11cebida a partir de un1a perspectiva dimensio11al.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Disne) E, Iacono \V, 1vlc Guc f\1, ·rully I.:., Legrand L. Strengthening
the Case: Prenatal Alcol1ol l:.xposure Is Assoc1ated \\'ith Increased
llisk for Conduct Disorder Pediatrics. 2008; l 22;e 1225
GaYiria SilYia. Estrés Prenatal, Ncurodesarrollo y Psicopatología.
Ilevista Colon1biana de Psiquiatria. 2006;35(2).
Gi Hoon Son, I)ongho Gt:un1, Sooyoung Chung, Eun Joo K11n,
Ji-Hoon Jo, Chang-f\,lee Kin1, et ai. 1\tlaternal Stress Produces
Learning Deficits Associatcd ,,·ith In1pairn1ent of \::\1D1\ Rccep-
tor-Nfediated Synaptic Plasticity. ·n1e Journal of Neuroscience.
2006;26( 12):3309-18.
Grotc N, I~ridge J, Gavin A, Ãt1elville J, Iyengar S, Katon \\'. A Meta-
analysis of Depression During Pregnancy and the R1sk of Preterm
Birth, Lo,, Birth \\1eight, and Intraulerine Gro¼th Restriction. :\rch
Gen Psychiatry. 2010;67(10):1012-1024.
Harrington R. Causal Processes in developn1ent and psychopathol-
ogy. Br I Psychiatry. 2001 ;179:93-4
Kaufman J, Plotsk., Pj\,1, Nen1erolT CB, Charney DS. Elfects of early
adverse experiences on brain structure and function: clinicai in1pli-
cat1ons. Biol Psych iat rr. 2000;48( 8 ): 778- 790.
Len1aire \', Kohel M, l.e i\toal \tl. Abrous DN. Prenatal stress pro-
<luces learning deficits associated ,vith an inhibition of neurogenesis
in the l1ippocan1pus. PNAS. 2000;97(20):11032-37.
196
~latthe,\"s SG, Early Progran1n1ing of thc hrpothaln10-prtuitary-
adrenal axis. Trends Endocrinol l\letab 2002;13:373-380
:\lurphy \~ Sn1ith R, Giles \ \'ar,,·ick, Clifton \~1:ndocrine Regulation
of Hun1an Fetal Gro,vth: Toe Role of lhe ~lother, Placenta, and Fetus.
Endocrine ReYie,vs. 2006;27(2): 141.
~ae\'e
, RL. Disorders of the Placenta, Fetus, and Neonate: I)iagnosis
and Clinicai Significance. St Louis, ~10: i\losby; 1992.
O'Connor 1, Heron J, Golding J, \[aternal antenatal anxiety and chil
dren's behavioural/en1otional proble1ns at 4 years. Report from the
AYon Longitudinal Study of Parents and Children. Br J Psrchiatry.
2002; 180:502 8.
Ouellet j\lorin l, Boi,·in \1, Dionne G, Lup1en SJ, Arsenault 1, Barr
R et ai. \'ariations in Heritability of Cortisol ReactiYity to Stress as a
Function of Early Fan1ilial Ad,·ersity An1ong 19-~lonth-Old ] ,,·ins.
Arch Gcn Psychiatr)'. 2008;65(2):211-218.
Ouellet-:Vlorin I, Dionne G, Lupien S,1\rscnault L, Barr R, Perusse I),
Tren1blay R.\'ariations in Heritabilit)· of Cortisol Reacli\'ity to Stress
as a Function of Early Familiai Adversity An1ong 19-Nlonth-Old
'l\\'ins. Arch Gen Psychiatry. 2008;65(2):211-218.
Rees Sandra, Harding Richard. Brain devclopn1ent during fetal life:
inlluences of the íntra-uterine en,·ironment. Neuroscience Letters.
2004;36 l: 11-114.
Rutter ~1. Environ1nentally n1ediated risk!> for psrchopathology: re-
search strategies and findings. J An1 Acad Child Adolcsc Psychiatry.
2005;44 ( l ):3-18.
Seckl JR, Nyirenda .\lJ. \\'alker BR, Chapn1an KF. Glucocorticoides
and fetal programn1í11g. I~iochen1 Soe Trans. 1999; 27:7-l-78.
Thon1pson C, Sydall H, Rodin 1, Osn1ond C, Baker DJ. Birth
\\'eight at the risk of depress1ve disorder in late life. Br J Psychiatry.
2001; l '."'9:450-4 55.
Tsuang MT, Stone \,\'$, Faraone SV. Genes, environn1ent and 'ichizof
phrenia. (Revie,,-). Br J Psychiatry. Suppl. 2001;40 S18-S24.
\\'akschlag L, Lahey B, loeber R, Green $, Gordon iv!A, Leventhal
B. Maternal S111oking During Pregnancr and the Risk of Conduct
Disorder in Boys r\rch Gen Psychiatr}. l 997;54(7):670-676.
v\'elberg LA, Seckl JR, Holn1es J\11(~. Prenatal glucocorticoid pro-
gramn1ing of brain corticosteroid receptors and corticotrophin-
releasing horn1one: l'ossible in1plicatíons for beha\'ior Neuroscience.
2000;10-1:71-79.
 Reprodução assistida:
conceitos gerais e aspectos
psicológicos envolvidos
Alcina de Cássia Meirelles
Gilberto Costa Freitas
Mario Cavagna
CONCEITOS GERAIS
O estabelecimento de uma família é co11siderado um
direito hun1a110 funda111e11tal. Apesar dos esforços inter-
11acio11ais para prevenção e seu tratamento apropriado,
a infertilidade está se tornando n1ais e 111ais comum no
inundo dese11,1olvido. O declínio da saúde geral da po-
pt1lação poderia, pelo menos en, parte, ajudar a explicar
o aumento da infertilidade - explicações como aumento
na pre,,alência de obesidade, associada à anovulação e à
sí11drome dos ovários policísticos, e a crescenle incidência
de doe11ça sext1almente transn1issível que afeta os órgãos
reprodutivos (p. ex., clan11dia). Além disso, a tendência a
postergar a maternidade está aumentando e se tor11ando
n1uito con1t11n nas sociedades desenvolvidas: cada vez
n1ais as pessoas estão retardando iniciar urna fa111ília.
Conseque11temente, essa demora em ter filhos resulta em
un1 envelhecimento ovaria110, associado à infertilidade.
Rece11teme11te, o Parlamento da União Europeia reco-
nheceu que a infertilidade é unia das causas do declí11io
den1ográfico em toda a Europa. Juntas, essas considera-
ções médicas e sociais indican1 qt1e o nú1nero de casos de
infertilidade está cresce11do, resultando en1 t1m aun1ento
progressivo na necessidade do uso das TRA (tecnologias
de reprodução assistida).
O Co111itê Internacional de Mo11itoran1e11to das Tecno-
logias de Reprodução Assistida define a infertilidade
con10 a tàlha em engravidar após pelo n1e11os u1n a110 de
relações desprotegidas, e define RA (reprodução assistida)
con10 sendo todo tratamento ou procedimento qt1e i11clt1a
a 111anipulação i11 vitro de oócitos humano, espermatozoi-
des ou en1briões co1n o propósito de se estabelecer un1a
gra,·idez. Essa definição, sob a perspecti,1a dos pacientes,
Artur Dzik
fornece un1a solução médica para indivíduos con1 infer-
tilidade, permitindo-lhes a possibilidade de iniciar sua
própria família. A RA posst1i in1plicações para a sociedade
con10 un1 todo, porque a definição clínica da infertilidade
11ão leva e111 conta a "infertilidade social" encontrada em
um n(1mero crescente de pessoas que, en1 razão de seu
estilo de vida ou carreira, irão procurar a RA para engra-
,,idar qua11do sua fertilidade natural diminuir.
Há quem considere o controle do processo ovulatório
para determinar o momento ideal do coito, procedimento
conhecido como coito progra111ado, co1no un1a téc11ica
de fertilização assistida de baixa complexidade; prefere-
-se, porén1, não i11cluir tal modalidade terapêutica dentro
das técnicas de fertilização assistida, co11siderando-a um
tratame11to convencio11al da infertilidade conjugal. A RA
pode ser de baixa con1plexidade, quando a fecundação
ocorre no aparelho reprodutivo feminino, ou de alta con1 -
plexidade, quando a fecundação ocorre no laboratório e
os embriões resultantes são colocados no útero materno.
Entre as técnicas de baixa complexidade, destaca111-se
a insemi11ação intrauterina e a inse1ninação intraperito-
neal. Já entre as de alta complexidade, destaca-se a FIV
(fertilização itz vitro) com suas técnicas de inse1ninação:
co11vencio11al ou por meio de ICSI (injeção intracitoplas-
mática de espermatozoide).
É defi11ida co1no a deposição intrauterina de espermato-
zoides processados em laboratório. Suas etapas co1npreen-
dem a estimt1lação farmacológica do dese11volvimento
folict1lar, visando à obtenção de dois ou três folículos, o
processan1e11to sen1i11al, realizado no dia da inseminação,
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
a i11sen1inação propriame11te dita, por 111eio da qual os
esper111atozoides, e111 1neio de CL1ltura, são i11trodL1zidos di-
retan1e11te 11a cavidade L1teri11a atra,,és de L1n1 cateter apro-
priado. ~a insen1inação 111traperito11eal, t1t11a ,·ariação da
IIU, os espern1atozoides são i11troduzidos ciircta1nc11te 11a
ca,·idade perito11eal, por n1eio de pL111çào de) fundo de saco
de Dot1glas. As i11dicações para arnbos os procedi1ne11tos
são equi~)ará,·eis, se11do a téc11ica i11trauteri11a a 111ais t1sada.
lndicaçóe-;
i=ator cer,·ical, i11fertilidade de caL1sa inex~)licada, e11do-
111etriosc 111í11in1a e le,·e e o fator 111ascL1li110 le,·e. ÜLttras
i11dicaçõcs são a i11capacidade de se 111a11ter relações sexuais
e a utiliz.açào de sê111en de cioador (i11clusi\·e er11 n1L1ll1eres
l10111ossexL1ais). A condição essencial para que a IIC seja
i11dicada é qL1e haja pelo n1enos t1111a tt1ba pré,,ia e fL1ncio-
11a11te. Alé111 disso, a co11ce11traçã<> cie esper111atozoides n1e-
11or que ci11co 111ill1ões tor11a o proccdi1rle11to pouco eficaz.
Técr:.r ... ,. e rPc:1• 1+-.,.J"c
Embora a II lJ possa ser realizada e111 ciclo natLtral, a
esti111t1lação o,•aria11a au111e11ta a eficácia do 111élodo. Os
csqt1e111as de estin1ulação o,·aria11a são n1uito ,·ariaveis.
As prir1cipais drogas indutoras da ovulação são o citra-
to de clo111ife110 e as go11adotrofir1as (tSH, LH, h~1G),
qLte pode111 ser de orige1n urinária ( uri11a da 111Lilher na
pós-n1e11opausa) ou recombina11te. Na IIU, a estimula-
ção ovaria11a é feita de n1odo sL1ave, para qLte se e,1 ite o
dese11,·ol,·in1ento de un1 nún1ero excessi,,o de folículos.
A esti111L1lação é se111pre monitorizalia p(lr ultrasso11ogra-
fia, qtte per1nite acon1pa11har o dese11volvi1nento folicular
e a deter111i11ação do nún1ero de folícL1los 1-1ré-o,·ulatórios.
QL1a11do se detecta t1111 11un1ero de folíct1los superior a
quatro, o ciclo de,'e ser cancelado, ou a paciente de\'e ser
e11can1i11hada a L1111a téc11ica de alta co111plexidade, pois os
riscos lle gravidez mt'.1ltipla, trigê111eos e quadrigê111eos,
ou 111ais, são i11ad111issí,·eis. Na prese11ça de folícL1los pré-
ovLtlatórios, a rotura folicular e dese11cadeada pela admi-
11istração da l1CG (go11adotrofina coriô11ica hu111ana), e a
i11se1n i11ação é realizada cerca de 36 horas após. A i11se-
111i11ação propria111ente dita é u111 procedi111ento si111ples,
realizado co111 a paciente en1 posição ginecológica. Apos
a i11serçào do espécL1lo, lin1peza ,·agi11al e cio colo t1terino
co111 soro fisiológico, introduz-se o catetcr tie i11sen1inação
atra\1es do ca11al cervical e injeta-se 0,5 1111, de 111eio de
cL1ltL1ra co111 os espermatozoides apos seu processar11ento
e capacitação no laboratório. As taxas de gra,·idez obtidas
co111 a IIU são 111L1ito variá,,eis e deper1de1n lie i11ún1e-
ros fatores. Na literatL1ra, e11co11tra111 -sc referências qtte
,,aria111 de 8 a 35<ro. Nor111alme11te, as taxas de st1cesso
situa111 -se e111 tor110 de 12 a 15º1> r1or ter1lati,,a. En1 n1L1ll1e-
res jo, e11s, abaixo de 35 a11os, as taxas pocic,n ati11gir 20°/o.
1 A partir de e11tão, n1011itora-se de acordo con1 o dese11\·ol-
Ileco111e11da-se qt1e o 11t'.1111ero de te11tati, as de IIU seja de
1 ,,imc11to folict1lar, ate o dese11cadear11cnto da 111att1ração
110 n1áxi1110 três; 11ão ocorre11do a gra,·idez, téc11icas mais
co1nplexas de, e111 ser consideradas.
1 11a dose de 5.000 a l 0.000 VI do prodt1to uri11ario OLI 250
198
,
• •
A gra11de re,·oluçào no tratan1e11to da i11fertilidade
conjt1gal ocorret1 con1 a pL1blicação, e111 l 978, do prin1ei ·
ro 11asci111e11to obtido após a fecundação extracorpórea
e tra11sferência de en1brião para a ca,·iciade t1teri11a de
pacie11te co111 salpi11gecto1nia bilateral. Att1al111e11te, as
i11dicações 1-1ara FI\' c;ào be111 111ais a1111--1las, inclui11do a
endo111etriose, i11fertilidade de cat1sa i11ex1-1licalia, fator
r11asct1li110, fator i111t111ológico e falha 110s tratan1e11tos
de baixa co111plexidade. E 110s casos de falé11c1a o,·aria11a,
os progra111as tie doação de oocitos e111br1oes, cessão
ten1porária de tttero, tttilizacão de l)Ocitos ot1 e111briões
co11gelados para ftlturas transferências e co11gela111e11to de
oócitos 0L1 e111briões a11tes de terapia oncológica ta111bén1
são téc11icas associadas à FI\1• As etapas e11,·ol,·idas 11a FI\'
co111pree11dc111 a esti111Ltlação o,•ariana, aspiração folicL1lar
para coleta ,ie oócitos, fecu11dação en1 laborat(lrio e tra11s-
ferê11cia dos e111briões.
fctim,,l::icão n,, .....; ... 'la
A estimtilação o,·ariar1a é o prin1eiro passo. A esti111u-
lação far111acologica dos o,•ários te111 1-1apel fL111cia111e11tal,
tanto en1 pacie11tes con1 disturbios o,·tilatoricls co1110
na i11dt1ção cio dese11vol,,in1ento folicular 111ultiplo para
procedi111e11tos de reprodução assistida, en1bora o proce-
din1e11to possa ser feito com o ciclo 11atural. As gonado-
trofinas represc11tan1 a principal 1nodalidade terapêL1tica
11a est in1L1lação o,·aria11a para reprodt1ção assistida. I)os
preparados Ltri11ários, destaca-se o l1wlG, preparação
com proporções igL1ais (75/ 75 Ul/ar11pola) de FSH/I,li,
o FSH purificado, con1 < de 1,0 UI I.H/75 CI FSH, e o
FSH altan1e11te purificado, co1n < de 0,1 UJ. I.H t lOOO UI
FSH. E11tre as gonadotrofinas recon1bi11a11tcs, ,icstaca se
o FSH reco111bi11ante, con1 atiYidade exclt1si,·a c.io FSH,
e o LH recon1bina11te, co1n ati,·idade exclL1si,,a do LH.
É i111portante salientar que o (iese11,·olvi111e11to folicular
n1t'.1ltiplo pode resultar em ele,,ação precoce lios ní,·eis de
estradiol e liberação exten1porâ11ea do LH, provocandc)
lutei11ização ~1rematL1ra. Para que tal efeito 111desejável
seja e,·itado, o tiso dos análogos ago11istas e a11tago11istas
do Gn RI I está i11dicado para o bloqueio l1ipofisário.
O esque111a 111ais co111u1n de estin1ulação ovaria11a para
ri\. é o bloqueio co,11 análogo agonista do Gn RH 11a fase
lutea, sob a forma de depósito, adn1inistraçào diaria por
,•ia SLtbcutânea ot1 11el1ulização intranasal, e11tre o 18 e o
22' dia do ciclo 111e11strL1al. O ir11cio do estír11tilo é realiza-
do de 15 a 20 dias a~1ós o bloqL1eio, e111preganlio se de 150
a 300 UI de FSH reco111bina11te OLt de l1w1G t1rinario alla-
me11te purificado. A prin1eira ecografia para 111011itoração
do ciclo é feita no 7" dia de estí111ulo corn go11aliotrofi11as.
folicular fi11al, qt1e e feito con1 a aci111i11istraçao de hCG,
 Capítulo 22 - Reprodução assistida: conceitos gerais e aspectos ps1cológ1cos envolvidos
µcg do prodL1to recon1bi11ante. O l1CG é administrado
na presença de pelo n1e11os três folículos co111 diâ111etro
médio > 17 mm. Outra forma de se fazer a supressão
hipofisária é o emprego dos análogos a11tago11istas do
Gn RH. Os a11tagonistas provocam supressão i,nediata
da liberação de gonadotrofinas, sen1 o efeito de liberação
aguda i11icial, conhecido por flare-up. Norn1almente,
inicia-se a estin1L1lação con1 go11adotrofinas 110 segu11do
ou terceiro dias do ciclo, associa11do-se o a11tago11ista no
sexto dia de esti1nulação ou quando hoL1ver folículos de
13 a 14 mn1 de 1naior diân1etro. A sLtplementação da fase
lútea é etapa obrigatória 110s ciclos de reprodução assisti-
da de alta co111plexidade; embora haja co11tro,,érsias se os
estrogênios de,·am ser utilizados, a suplen1e11tação co111
progestero11a é fu11da111ental. AtL1al1ne11te, prefere-se o
emprego da progestero11a 11atural micro11izada, e111 cápsu-
las de 200 n1g, oLt do gel de progesterona a 8°/o, a1nbos
administrados por via intra,,aginal.
JJ. cnir ... ,..:;,.. Ç,.../;,.. ·lar
A aspiração folicular é o procedimento que ,,isa à
coleta de oócitos para a fecundação ir1 vitro. É realizada
de 34 a 36 horas após o desencadea1nento da 111atL1ração
folicular fi11al pela ad1ninistração de hCG. Realiza-se a
aspiração folicular ern regin1e de hospital-dia, e,n sala
cirúrgica, co11tígua ao laboratório de manipulação de
gan1etas r1a n1aioria dos serviços. O 1Jrocedimento é feito
sob sedação, co111 o en1prego de ultrasso11ografia transva-
ginal. Acopla-se L1m guia ao transdutor, por onde se insere
a agulha de pu11ção. São pL1ncionados todos os folículos
con1 diâmetro n1aior qL1e 10 m111, e o líquido folicular
obtido é enca111inhado ao laboratório, para identificação e
classificação dos oócitos.
f e'"' ,... ,J-::,.r . ,.. '"'"l"l , ... i.,... .. ,+,.. ..:,...
Após o processamento, os espern1atozoides mó,·eis
e direcio11ais são colocados em co11tato con1 os ó,·ulos,
em Lt111a placa apropriada con1 n1eio de cultura, que é
então levada à i11cubadora a 37°C e Sºlo de CO . Na FIV
con,·encio11al, coloca-se en1 tor110 de l 00.000 espermato-
zoides para cada o,rulo. Após 18 a 20 horas, obser,·a-se se
ocorreu a fertilização, detern1inada ~.,ela prese11ça de dois
pronúcleos. Os e111briões fertilizados continL1a111 seu de-
sen,·ol,·in1e11to na incubadora, por dois a três dias, sendo
e11tão tra11sferidos para o útero. Pode-se, també1n, proce-
der à cultura prolo11gada, por rneio da qual os embriões
são transferidos no qui11to dia após a aspiração folicular,
ja na fase de blastocisto.
At ' rpnri::J ,J,.. '"'mbri--=--
0
A TE ( tra11sferência de en1briões) para o utero, reali-
zada por ,·ia transcer,·ical, é a etapa final da fertilização
i11 vitro. É realizada, 11or1nalme11te, após 48 a 72 horas
da inseminação dos oócitos, co111 a paciente e111 posição
ginecológica, podendo ser utilizada a \·isualizaçào ultras-
sonográfica abdo1ninal para aco1npa11har o procedin1en-
to. Em relação aos resultados, qua11tificando os vários
fatores qL1e interferem nas taxas de sucesso do tratamento,
calcula-se qL1e a idac.ie da 1nulher e a qualidade oocitária
participen1 en1 n1ais de 40%. A qualidade do laboratório,
a experiê11cia dos n1édicos, a escolha dos 1neios de cultura
e o controle adeqL1ado das co11dições de toxicidade an1-
bie11tal participam em outros 40%. Os 20% restantes são
decididos no n101ne11to da TE.
1 •
.;
Esse 111étodo co11siste 11a injeção de u111 t.'inico esper-
rnatozoide diretan1ente no interior do ó,,ulo, utilizando-se
Ltm micron1anipulador. Corn essa técnica, a fertilização é
"forçada" no laboratório, de modo que ela se torne possí-
vel n1esmo nos casos de fator n1asculi110 grave, pois é ne-
cessário u111 único espermatozoide para fecundar o óvulo.
Con1 o ad, ento da ICSI, as i11dicações de procedi1ne11tos
1
co111 sê111e11 de doador tor11ara1n se be111 111ais raras, pois
se co11segue a fecundação mesmo 11a vigência de fator
mascLtlino gra,,e. Porta11to, as principais i11dicações da
ICSI são o fator 111asculi110 grave e as falhas de fertilização
a11teriores. Uma das grandes vantagens da ICSI é que a
técnica pode ser e,npregada nos casos de azoospern1ia
obstruti, a, con10 na ,·asecto111ia. Além disso, a ICSI pode
1
ser indicada nos casos de aL1sê11cia congênita dos ca11ais
deferentes e de azoospern1ia após correção de hér11ia bi-
lateral. Nesses casos, são empregadas técnicas que per111i-
te1n a obte11çào de espermatozoides por rneio da aspiração
do epidídimo 011 do testículo.
1
O congelame11to de en1briões é L1tilizado qL1anc.io há
embriões excedentes nos ciclos de FIV, nos casos de
cancela1ne11to da transferência por risco da síndro1ne
da hiperesti111ulação o,·ariana OLI antes de trata1nento de
quimioterapia ou radioterapia em pacientes jovens com
desejo de preser,1ação da fertilidade. É possível desde o
estágio de zigoto pronucleado até o estágio de blastocis-
to. U111 aspecto co11tro,•erso é a Lttilização de embriões
congelados para pesquisa, em particular para a obtenção
de células tro11co en1brionárias. No Brasil, a Lei n. 11.015,
de 24 de março de 2005, pre\'ê a utilização de en1briões
congelados para essa finalidade, desde qL1e os en1briões se-
jam i11\•iá,,eis, ou e::itejan1 co11gelados l1á três anos ou 111ais.
O diagr1óstico precoce de 11eoplasias 111alig11as, asso-
ciado a tratame11tos cirúrgico, qL1i1nioterápico e radiote-
rapico, cada \·ez 111ais eficier1tes, pron10,,em a re111issão
do câ11cer en1 co11siderà\·el nt'.1n1ero de pacie11tes, 111L1itos
deles en1 idade reproduti\'a. Portanto, é fundame11tal que
os aspectos relacionados à fertilidade seja111 discutidos
co111 todos os pacientes en1 idade reproduti,·a qL1e serão
199
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
subn1etidos à terapia oncológica, e con1 seus pais ou res-
ponsáveis quando se tratar de crianças. Recentemente, o
Comitê de Ética da Sociedade An1ericana de Medicina
Reprodutiva deliberou o seguinte:
• os médicos devem inforn1ar os pacientes com câncer
sobre as opções para a preser·vação da fertilidade antes
do tratamento;
• os t'.1nicos métodos com técnicas bem estabelecidas pa-
ra a preservação da fertilidade são a criopreservação
de espermatozoides para o homem e a criopreservação de
e111briões para as 1null1eres;
• técnicas co1no a criopreser,'ação de oócitos e tecido
ovariano ainda devem ser consideradas experimentais;
• preocL1pações com respeito ao bem-estar da prole não
devem co11stituir motivo para negar ao paciente com
câncer assistência quanto à reprodução;
• o diagnóstico genético pré-implantacional para evitar
o 11asci1nento de crianças com alto risco de câncer he-
reditário é eticamente aceitável.
No caso masculino, a criopreservação de espermato-
zoides é uma téc11ica bem estabelecida, e adolescentes de
12 anos de idade já podem apresentar matt1ridade física e
emocional para entender o proble1na e fornecer amostras
de sêmen. No e11ta11to, a criopreservação de tecido testicu-
lar e espermatogônias são técnicas ainda co1npletame11te
experimentais, e a supressão testicular com análogos do
Gn RH não se mostrou eficiente na proteção da função
gonadal. Os aspectos éticos e emocionais que interferen1
na coleta de sêmen de adolesce11tes não devem ser ne-
gligenciados, e a participação dos pais é de ft111damental
importância nas decisões a serem tomadas. Tratando-se
de home11s adultos, não há dúvidas de que a opção de
coleta e criopreservação de sêmen deve ser discutida e
oferecida a todos os pacientes que serão submetidos a tra-
tan1ento oncológico. No sexo feminino, as possibilidades
são mais complexas. As principais alternativas consistem
na criopreservação de embriões, oócitos e tecido ovariano
e, em caso de radioterapia pélvica, a transposição cirí1r-
gica ovariana. Devem ser considerados, ainda, a opção
de supressão da função ovariana com análogos do Gn
RH, concomitantemente à quimioterapia, e o en1prego de
cirurgias co11servadoras para certos tipos de cânceres que
acometem a aparelho reprodutor feminino.
PGD (diagnóstico genético pré-implantacional)
O PGD consiste na análise cromossômica de células
embrionárias antes da tra11sferência do embrião para o
útero. A retirada de células para biópsia é feita 110 terceiro
dia do desenvolvimento in vitro, quando os embriões têm
entre seis e oito células (blastômeros). São retirados um ou
dois blastômeros, o que não acarreta danos ao embrião. Os
blastômeros são extraídos mediante o método de aspiração
depois de realizar um orifício 11a zona pelúcida con1 a solu-
200
ção ácida de tyrode. O PGD é indicado para a detecção das
aneuploidias e das doe11ças monogenéticas, quando l1ouver
risco para tais situações. O PGD pode ser realizado por
1neio das técnicas FISH (hibridização fluorescente i11 situ) e
da PCR (reação en1 cadeia da polimerase). A téc11ica FISH
é empregada para a avaliação de alterações cromossó111icas,
enquanto a PCR identifica as alterações monogenéticas.
Atualme11te, a utilização do PGD para seleção social do
sexo suscita controvérsias e debates éticos, com opi11iões
divergentes vindas de diversos segmentos da sociedade.
n - ,..,..
,..,.,.---- , ,...,,...,,,..,+""'~
, .
A doação de oócitos está indicada na falência ovaria11a
prematura, más respo11dedoras à estimL1lação ovariana,
11íveis de FSH superiores a 15 UI/1nL e idade avançada
da n1ulher. Toda 1null1er co111 idade igual ou superior a 40
anos qL1e necessite de TRA, é un1a candidata a ser recepto-
ra de óvulos doados. Para ser doadora de óvulos, a mulher
precisa pree11cher alguns requisitos básicos. Segundo a
Sociedade Americana de Reprodução Assistida, a idade
deverá estar con1preendida entre 21 e 34 anos, deve ter
um bo1n estado psicofísico, histórico 11egativo para doen-
ça de transmissão genética, testes negativos para HIV,
sífilis, hepatite B e C e cL1ltura cervical negativa para 1Veis-
seria gonorrhoeae e C1'1lamydia trachomatis. Nos Estados
Unidos, a doação de gametas pode ter caráter con1ercial,
de modo que a 1nulher que 11ecessite de ovodoação pode
escolher a doadora e remu11erá-la pelo procedimento. No
Brasil, o Conselho Federal de Medicina, em resolt1ção de
1992, determina que a doação de oócitos não pode ter
caráter lucrativo e deve ser preservado o anonimato da
doadora, o que dificulta a obte11ção de doações.
(
- , •
"" +or•..__.,....,,,, I
... ,.,..,.... , , ''*"'º ...""
A cessão temporária do t'.1tero, ou gestação de st1bstitui-
ção, está indicada nos casos em que uma mulher jovem,
com função ovariana normal, é histerectomizada ou 11ão
tem útero em co11dições de promover o desenvolvimento
fetal. O Conselho Federal de Medicina reco1ne11da qL1e
a doadora do 1.itero pertença à família da mãe genética.
O Conselho Regional de Medicina do Estado de São Pau-
lo, por meio do parecer n. 43.765/01, não exige o paren-
tesco, e faz as segui11tes recomendações:
• é proibido o uso do "útero de aluguel" com qualquer
forma de remuneração ou compensação financeira da
mãe gestacional;
• é necessária a obtenção de consentimento esclarecido
da mãe que doará temporariamente o útero, lembran-
do-lhe dos aspectos e biopsicossociais envolvidos no
ciclo gravídico-puerperal, e dos riscos i11erentes à
maternidade;
• nesse ter1no, deve ser me11cionada a i111possibilidade de
i11terrupção da gravidez após o início do processo ges-
 Capítulo 22 - Reprodução assistida . conceitos gerais e aspectos psicológicos envolvidos
tacional, mes1110 que diante de uma anomalia genética,
sal, 0 raras exceções aL1torizadas judicialn1ente;
1 cancelan1ento dos ciclos de risco, evita11do-se a adminis-
• até o puerpério, ficam garantidos à mãe qL1e doara tem-
poraria1ne11te o t'.1tero trata111ento e aco111pa11ha111ento
111édico e, se necessário, de equipes 1nultidisciplinares,
be1n co1no o registro da cria11ça pelos pais genéticos;
• essa documentação de, e ser provide11ciada durante a
1 sicamente, repouso e tratan1ento sintomatico. Nas for111as
gravidez, alén1 de "contrato" entre as partes estabele-
ce11do clara1ne11te a situação. Deve ser assinada pelas
partes envol,·idas, isto é, o casal e a doadora ten1porária
do útero, e encan1inl1ada ao CR~l local.
-
COMPLICAÇOES DAS TRA
As co111plicações mais con1uns relacio11adas às TRA
são represe11tadas pela gra, idez n1últipla e pela síndrome
1 PSICOLOGICOS ENVOLVIDOS
da l1iperestimt1laçào º''ariana. A gravidez múltipla, pela
sua incidê11cia e potencial de morbiletalidade perinatal,
deve ser considerada a principal con1plicaçào das TRA.
Sua prevenção reside, basican1e11te, 11a redução do nú-
mero de embriões transferidos. Em alguns países, em
particular os escandina,,os, a transferência de embrião
ú11ico é forte1nente estimL1lada, e 111es1110 prevista por lei.
No Brasil, a resolução do Conselho Federal de Medicina,
de 1992, pern1ite a transferê11cia de até qL1atro en1briões;
entretanto, há uma tendência generalizada de se transfe-
rir no máximo dois embriões, e a tra11sferência de n1ais
de três e111briões é, atual1nente, situação de exceção. Na
esti111ulação ovaria11a para relação sexual progra111ada ou
para TRA de baixa complexidade, deve-se suspender o
tratan1ento quando hou, er mais de três folículos com diâ-
1 Frequente1ne11te ou,1in1os, dura11te a inter\1enção psi-
metro n1áxin10 que atinja 16 m1n; a alternati,,a para o can-
celan1ento é a transforn1ação desse ciclos en1 TRA de alta
complexidade, quando se pode determi11ar o 11t'.1n1ero de
embriões a seren1 transferidos. A OHSS (sí11dro1ne da hi-
perestimulação ovariana) é u1na con1plicação provocada
pela estimulação farmacológica dos ovários. Os sintomas
aparecen1 tipica111ente algL1ns dias após a ad111inistração
do hCG para a 111aturação folicular final. 1\s for111as leves
da OHSS são relati,1amente frequentes, enqt1a11to a forn1a
gra,'e acon1ete en1 torno de 1°10 das pacie11tes submetidas
à estimulação ovaria11a. Os principais fatores de risco para
a OHSS são os seguintes:
• mulheres jove11s ( < 35 anos);
• 11í,1eis séricos de estradiol acin1a de 5.000 pg/n1L;
• gra11de nun,ero de folículos durante a esti111ulação º''a-
riana (n1ais de qui11ze folículos en1 cada o,·árío);
• síndron1e dos ovários policísticos.
A fisiopatologia da OHSS ainda é pot1co clara; o acen-
tL1ado aume11to da permeabilidade capilar, con1 perda de
líquido para o terceiro espaço, e con1ponente fu11dame11tal
da sí11drome. Os sintomas , aria111 desde diste11são abdo-
1 e outros co11statam o co11trário, ou dizem ter resultados
1n i11al e desco11forto, obser,,ados 11as torn,as leves, até asci-
te, hipo,,olemia, l1idrotórax, hemoconcentração, distúrbios
de coagulação e inst1ficiência renal, 11as tor111as gra,,es.
A prevenção da OHSS fu11da111e11ta-se pri11cipalme11te no
tração do hCG. Pode-se, ta111bém, congelar os en1briões e
tra11sferi-los en1 outro ciclo, evitando-se a piora que seria
determinada pela ocorrê11cia da gravidez. O tratame11to
das formas leves e moderadas é ambulatorial, e requer, ba-
graves, a inter11ação é impositiva, com a ad111i11istração de
albu1ni11a l1L1ma11a, heparina e a realização de paracentese.
Embora pouco freqt1entes, deve-se também considerar a
possibilidade de complicações anestésicas, ir1fecciosas e
l1emorrágicas, consequentes à aspiração folicular.
-
REPRODUÇAO ,
ASSISTIDA: ASPECTOS
A atuação i11tegrada e i11terdisciplinar, dL1rante 1nuitos
anos, e1n urn centro de reprodução assistida de um hospital
pt.'1blico, e não só a prática clínica, pern1ite um delineame11 ·
to mais profundo e conciso da participação da psicologia
no trata1ne11to de casais i11terteis e dos aspectos psicoló-
gicos envolvidos. Pratican1e11te toda a literatura, nacional
e internacional, pertinente ao tema infertilidade conjugal
refere-se aos 1nesmos aspectos psicológicos envol,,endo o
casal infértil.· -
Sentir-se incapaz, frustrada, inferior às outras mulhe-
res e culpada por não engra,·idar são senti111entos con1uns
à 111aioria das 1nulheres diagnosticadas co1110 inférteis
após algu11s OLt 111L1itos a11os de tentativas se111 sucesso para
engravidar.
cológica grupal ot1 indi,·idual com casais, que elas 11ão
entendem porqL1e outras mt1lheres qLte ne111 qL1erem ter
filhos "têm e jogan1 fora·: co11seguem e elas 11ão (essas são
algumas, e11tre 111uitas afir111ações e11co11tradas 11a 1naioria
dos artigos e livros sobre a te111ática da infertilidade).s"
E logo que esse ressenti111e11to e expressado, 11a ,·erdade 1110-
bilizado por unia das questões-cha,•e do roteiro de entre-
\'Ísta semiestrt1turada 10 - con10 se sente por 11ão consegttir
e11gra\1idar? -, a en1oção pertinente, misto de tristeza e rai-
''ª, ma11ifesta-se com lágri111as já derramadas muitas ,·ezcs.
E 11esse n101ne11to, por meio da escuta difere11ciada de u111
profissional <.ie saude experiente, essa manifestação catárti-
ca dá i11ício a u111 processo de elaboração 111e11tal que levará
a pacie11te à libertação do lo11go sofrimento reprin1ido.
Esse quadro si11to1natico Ie,·a ao desen,,ol\'imento de
um alto n1\ el de ansiedade que pode vir a interferir 110
1
tratame11to de fertilização assistida e leva11tar a hipótese
de impedi111e11to da ocorrência da gra\ idez. Esse po11to
1
é contro,·erso 110 material encontrado, e111 que algL111s
autores confir111an1 que ansiedade i11terfere 110 st1cesso da
fertilização assistida, impedindo que o casal engravide,
inco11clusi,·os. - 1.,
A prática clínica (pública e privada) e a obser,,ação
acurada da história de ,·ida das pessoas tê111 pern1itido
201
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
co11cluir que a ansiedade parece i11terferir 11egati, ame11tc
no tratan1e11to, mas pro,·a,·el111e11te não co1110 único fator.
O scr,·iço dos autores, e111 1110111e11tos disti11tos, fez
co11tato telefônico co111 200 pacie11tes i11dicadas para fl\'
que agL1arda,·a111 para realizar os procedin1e11tos. E11lrc
as 111tilheres co11tatadas, l 8Cro i11tor111aran1 que l1aY ia111
e11gra, idado natural111e11te, e 14°0 delas ha,·ia111 le,·ado a
gra, ide;, a tern10 con1 bebê 11ascido ,·i,·o.
Ot1tro fato freqt1ente111ente ot1,·ido 110 conví,·io social e
o qt1e se refere aos casais qt1e após desistiren1 de tentar e11 ·
gra, ic.iar, resolvem adotar t1n1a cria11ça e logo en1 seguic.ia
1 111aternidade. S0111e11te se desesperam aquelas tiue não tê111
à cl1egac.ia da cria11ça, e11gra,,ida1n 11alt1rah11ente.
O qt1e se pode obser,·ar, tanto no caso das pacie11tcs
que aguarda,·an1 trata111ento como 110 da adoção de crian -
ças e qt1c, ~1ro,·a,·elr11e11te, hot1,·e t1111a din1inuição do 111, el
1 que, ao sere1n solucionadas, lhes possibilitarão resgatar a
de a11sieclade do casal.
UM MODELO DE ATUACÃO PSICOLÓGICA EM RA
'
O ~1rogran1a de Assistência {Jsicológica aos Casais
I11fcrtei,;, foi i111pla11tado no CilS~l · l1PB e111 1996, o qt1e
possibilitot1 aos autores aco1npanl1ar e111 c.iiferentes n10-
n1e11tos o processo de RA, L11n t1ni,,erso estimado de doi5
111il casais.
>ies':>e ser,,iço, co11siderot1-se c.ie ft1ndan1e11tal in1por-
tância o co11tato con1 os casais, destie o primeiro n10-
me11to cn, que co111parecen1 ao hospital para a triagen1
111édica até a posterior i11, estigação do diagnóstico c.ia
1 co11tlitos econôn1icos e fa111iliares, enfim, ac) sere1n trata-
i 11 fert il idatie.
A eqt1i11e de psicologia participa da reunião que infor-
111a ac>s casais qual o fluxo do An1bulatório de ReprodL1ção
HL1111a11a do CRS;\l, e, já nesse prin1e1ro momento, assi111
co1110 e111 outros n1on1entos de co11tato com os casais,
i11icia suas orie11tações a fi111 de perceber os aspectos psi-
cológicos e11\ 0lvidos no processo cie RA e na direção do
1 são do sentido da ir1fertilic.iade e não st1a causalidade,s
, .
qL1e sera exposto a seguir.
Nesse grt1po de triager11, realizado logo após os casais
seren1 c.iiag11osticados e i11seridos no serviço, reton1an1-sc
a5 orie11tações. Es5as dize1n respeito ao projeto de \•ida
qL1e de,,e inclt1ir a realização pessoal e profissional da
n1t1lher, i11depe11denten1e11te da co11dição de 111ãe e de ter
ot1 11ão t1111 filho.
rala-se ern «tirar o foco do fill10" e, com isso, l1a a
i11te11ção de ajudar o casal a e11te11der que SLta \ ida pre
1
cisa co11ti11t1ar co1n objetivos e ações e1n direção a OL1tros
projetos (11,1 tirn artigo que corrobora essa orientação). 11
O c<>11heci111ento da NlTC faz crer qt1e o flt1ir da e11ergia
cl11 tal\'ez possa estar relacionado à obte11ção da gra,,iciez.
Não é raro ou, ir de uma paciente que 11ão trabalha tora
1 ção, qt1ando diagnosticado 11a chegada ao serviço.
de casa que "parou sua ,,ida" para esperar o tratan1ento tie
R1\. l:111 algu11s casos ate11didos, 110 n1omento em qL1e a n1u
ll1er qt1e esta,,a com a ",•ida estag11a<ia': ton1ou consciê11-
cia e ,\ccitot1, ,,erciadeirarnente, que t1n1 filho não é tt1d<.),
pcrr11iti11do que sL1a "e11ergia" flt1ísse, opera11do muda11ças
202
e111 sua ,·ida, e11gra\'idot1 11atL1raln1ente, en1 deterr11i11ado
rnome11to desse processo. Isso sugere a 11eccssidade de
t1111 111aior aproft111dan1e11to com pesquisas e estucios ÍL1n-
damentados tan1bém pela iv1TC.
Outro dado que chan1a a ate11ção e tà;, ir1sistir sobre a
11ecessidade de outros projetos de ,,ida é a reação menos
sofrida ao receber L1111 resttltado 11egati,·o 11t1111a te11tati,·a
de FI\' por parte cias 111tilheres que se realizar11 profis-
sio11alme11te e co11sideran1 qt1e sua ,·ida te1n sig11ificado
pessoal, i11tiepe11denten1e11te de filho e da possibilidade da
outros pro_ietos alén1 tio f1ll10 biológico. Estas 11eccssitan1 de
cuidados psicológicos, ~)Ois 111esn10 não te11do apresentado
patologias 111e11tais gra,·es, apresenta1n qt1estões co11t1iti,·as,
,·ida não ,·ivida, e11co11trar n1oti, os para seren1 feli7es.
1
Nos atendi1ner1tos psicológicos de grt1po, be111 con10
r1os indi,,iduais, são n1ostrac.ios aos casais seL1s co11teúdos
ir1conscie11tes (que é possí,,el perceber e co111preender
dura11te a e11tre\·ista), e explica-se que isso pode estar con-
tribt1i11do para a não gra,·ide7. No e11tar1to, destaca-se não
ser poss1,,el afirn,ar qt1e, ao se tratare111, irão e11gra,·idar
con1 certeza, n1as, de acordo com o que se te111 obser,,ado,
poderão ter st1a cl1ance de sucesso au1ne11tada. Há r11ui-
tos casos de casais qt1e, ao seren1 tratados tios conflitos
ps1qL1icos de cada ur11, dos conflitos relacio11ais do casal,
dos de seL1 u11i\·erso psíqt1ico e existencial, obtiveram n1u-
da11ças significativas e111 st1as vidas e, e111 algt1111111omento,
próxin10 ou dista11te, cor1segtlirar11 engra,,idar. 1
Embora a cl1an1atia i11fertilidade psicogê11ica, inicial-
n1e11te proposta pela psicanálise, venha sendo re,·ista, e a
literatura psicar1alítica atual esteja busca11do a cor11preen-
há dados para acreditar qt1e a gravidez ocorre prin1eiro no
inconscie11te; alé1n disso, fc)rar11 e11contrados estucios qt1e
corroboran1 essa prern issa. -··1
A experiê11cia pern1ite-11os le,,antar a l1ipótese de que
aquelas que não e11gra, idan1 de,,en1 ter L1111 desejo i11-
1
conscie11te de não engravidar (por medo, por culpa, por
sensação de 11ão 111ereci111ento, entre ot1tros 111oti, os) qt1e
1
entran1 e111 co11flito co111 o desejo consciente de ser mãe.
Tais conflitos tendem a ser st1perados, en, algttm n101nen-
to, co111 o trabalho de psicoterapia.
O traball10 psicológico é reto111ado 110 1110111e11to en1
que o casal e cha111ado para o c/1eck-list tios exan1es e ini-
cio dos procedin1entos de RA, de acordo con1 st1a i11dica-
Nesse grupo, a atenção é tocada no nível tie ar1siedade
e de expectati,,a em relação à tentati,,a de fertilização que
irão realizar. O contato e aprofu11dado nu111a e11tre\·ista
indi,,idt1al com o casal qt1e aparenta ter co11flitos e111 al-
guma esfera da ,·ida a dois OLl n1esmo de catia un1 deles.
 Capítulo 22 - Reprodução assistida: conceitos gerais e aspectos psicológicos envolvidos
E, qua11do necessário, é indicada a psicoterapia e sugerido
o adian1ento do início dos procedin1entos nos casos em
que se percebe que a mltlher (com maior frequência te1n
sido a mulher) aprese11ta qt1estões emocionais profu11das
e complexas a resolver. Não tem havido dificuldades de
aceitação desse adiamento, pois a equipe deixa claro qt1e a
única intenção é ajt1dá-los a ficar bem - co1n ou sen1 um
filho nos braços.
•
ETICA PROFISSIONAL
A postura interna da eql1ipe, qt1e se gl1ia pela ética
de Aristóteles, qt1e defi11e a ética co1no a expressão da
medida e tem por objeto a relação da alma com o n1eio, 11
faz trilhar um novo can1inho ao considerar os aspectos
psicológicos envolvidos em reprodt1ção assistida.
Essa postura profissional distancia a eql1ipe da 1nanu-
tenção do status quo do universo da RA, no qual os pro-
fissionais tendem a se se11tir pe11alizados e empe11hados
a ajudar a mulher a e11gravidar, pois parecem acreditar
que se assim não for, ela não poderá se sentir completa e
realizada con10 mulher. Opta-se por incentivar a busca da
saúde 111ental da 1nulher, estimula11do-a a viver un1a vida
mais plena e mais feliz, ajudando-a a descobrir suas po-
tencialidades para uma significativa atuação no mu11do,
indepe11dentemente do exercício da 1nater11idade vincu-
lado à procriação.
Levantam-se aqt1i alguns pontos para a an1pliação do
escopo desse tema. Tem-se convicção de qLte 11ão se trata
apenas de ajudar ttm casal a realizar seu desejo de ter um
fill10. A equipe tem um papel maior do que esse, embora
engravidar, em muitos casos, acabe acontecendo, con10
conseqt1ência do tratamento psíquico, natural111ente ou
por meio de RA. O papel de questionar o desejo de ter
filho, o papel de esclarecer o que é captado en1 s11as
me11sage11s subli1ninares (i11conscientes) e que constitui
a prática da psicoterapia, e, pri11cipalmente, esclarecer o
importante papel de serem pais.
Filhos não devem ser concebidos porque "faz parte da
vida ter filhos': "pela gara11tia da conti11uidade da família"
ou "porque a sociedade ou a família de origem cobram" e
ai11da "para provar masct1linidade ou feminilidade".
Nas avaliações psicológicas, tanto nas intervenções
grupais de vários casais, como nas individt1ais ou de ape-
nas um casal, colocam-se em debate: o desejo de serem
pais; as questões ql1e e11volvem realisticamente o que é
ser pai/mãe; o sig11ificado de uma criança na vida de uma
pessoa; adoção e co1no criar filhos saudáveis.
A intenção é investigar a legitimidade do desejo de
procriação, pois diante da pergunta "o que é ser mãe/
pai?" é assustador OL1vir respostas co1no as que se ouvem:
"Ai! não sei. .. não tinha pensado 11isso antes!"; "11ão sei ...
é tudo ..." (sic). Essas, entre ot1tras tantas respostas se1ne-
lhantes, demonstram que durante o longo tempo de espe-
ra por engravidar, não consideraran1 o significado real da
n1aternidade/paternidade. Há un1 número muito peqlteno
de respostas como: "ser mãe é educar, dar amor; ser pai é
orientar e ter responsabilidade".
Na busca da reflexão sobre filhos, vale parafrasear Kalil
Gibra11: 15 " •.• vossos filhos 11ão são vossos ... vem através de
vós, mas não de vós ... não vos pertencen1, são do m11ndo".
Assim, são leva11tadas, nos grupos, in1portantes discus-
sões sobre os reais desafios da paternidade e maternidade,
i11formando que amor e limite educam filhos, que o filho
adotivo não aprese11ta problemas por ser adotivo, pois
filhos biológicos tambén1 podem ser mltito problemáticos
se não forem criados corretamente. E ao final desse traba-
lho psicoedt1cativo, muitos casais, tão fechados e sisudos
no início, saem sorridentes e agradecidos pelos esclareci-
mentos e por tão importa11te ten1ática ter sido abordada
11esse momento.
A prática clínica da equipe, tanto pública con10 priva-
da, qt1e já a colocou em contato con1 casais em diferentes
mome11tos do tratamento de RA, tem evidenciado a ne-
cessidade de desvelar a mulher para ela mesma, resgata11-
do sua individualidade, sua autoestima, estimulando-a a
buscar sua realização pessoal, independente1ne11te do fato
de ter ou não um filho.
É importante acolhê-la em Sl1as angústias, aliviando
set1 sofrin1ento com co1npree11são, oferecendo ltrna escu-
ta diferenciada que irá permitir a elaboração de perdas e
realização de lutos.
É fundame11tal co11scie11tizá-la de que filhos não preen-
che111 "vazio existencial", 11ão salvan1 casan1entos, não
"prende1n maridos mais jovens a mulheres mais vell1as" e
não devem ser gerados com a intenção de reparar fall1as
ocorridas no modo con10 foran1 criados - "quero dar ao
met1 filho o que meus pais não me deram, tanto material
como afetivamente", afirmação feita por 1nuitos deles.
O que tem ficado claro no questionamento qt1e te1n
sido feito ao casal é um total desconhecimento da in1por-
ta11te missão de gerar e criar um ser hurnano para inseri-
-lo adequadamente no mundo. Um vazio se faz presente
durante algt1ns segundos após essa pergunta - o que é ser
111ãe/pai? - para em seguida ser preenchido por respostas
destituídas de sig11ificado, como as que foram citadas.
Nesse cenário, o te1na adoção, também qt1estionado,
faz perceber que, na maioria dos casos, um filho adotivo
é visto como "um paliativo" para a impossibilidade de
ter o filho biológico. Não é raro ot1vir como resposta:
"Ah! A gente já falou sobre adoção sim, mas só va1nos
pensar mesmo em adoção depois de tentarmos o nosso
e não conseguirmos". Por isso fica fácil entender as ado-
ções equivocadas, que resultam en1 filhos problemáticos
no fltturo.
An1pliando un1 pot1co n1ais esse debate, é possível
refletir sobre o tàto de que as tecnologias reprodutivas fa-
zen1 parte da gama de tecnologias existentes na sociedade
atual que oferecem diferentes tipos de produtos, que são
substituídos por outros mais sofisticados, numa velocida-
de que deixa lo11ge a possibilidade de elaboração psicoló-
203
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
gica do que é oferecido e tor11a as pessoas cada ,,ez n1ais
co11su111istas e 111ais superficiais. O que se fará após obter o
prodL1to tão desejado, não i111porta. Assim con10 11ão in1-
porta pensar, 110 caso desse prodLtto ser L1n1 "ser l1uma110':
que crescerá e terá ,•ida própria, e L1111a indi\·idualidade
que deverá ser respeitada desde n1uito cedo para poder
assin1 dese11,,olver todo seu potencial, seL1s tale11tos, e ter
u111a ,,ida sat1dá, el e feliz (criar filhos é un1a arte!).
1
Assim con10 não existe, em 1nuitos casos, a co11sciên-
cia real do que é criar Ltm filho, obser,'a-se u111a gra11de
distância e11tre o desejo do filho e o filho concebido. Não
é raro a n1ulher que tanto sonhou e buscou pela gra,1 idez
sentir-se "va1ia" OLt mesmo deprimida ao se perceber grá-
vida. E a tão so11hada felicidade por ter consegt1ido engra-
vidar tra11sformar-se en1 tristeza, culpa e incompree11são.
E isso é perfeitamente compreensível quando se percebe
qL1e sonho OLt fantasia de ter u111 filho é ben1 diferente de
estar co1n esse fill10 110 ,,entre OL1 fora dele, após o parto.
Isso só poderá ser evitado se este casal for avaliado e
acompanhado psicologican1ente antes da realização do
tratan1ento de RA.
Ao a,·aliar o casal e perceber seus conflitos e a11gústias,
e dever da eqt1ipe pontuar a eles as questões e11,,ol\·idas
nesses conflitos e si11alizar a possibilidade de, nt1ma psico-
terapia, resolver essas questões, para, so1ne11te e11tão, após
tere1n resgatado SL1a integridade psíquica, pensaren1 en1
realizar a te11tativa de e11gravidar con1 RA.
•
PAPEL DO PSICOLOGO
Mais do que acoll1er e dar suporte aos proble1nas
gerados pela dificuldade de engravidar, o psicólogo te1n
o importante papel de orientar e esclarecer, partindo do
diagnóstico feito pela perspecti,•a psicológica.
O olhar mais acurado co11quistado pela experiência
com u111 grande 11úmero de casais atendidos, en1 difere11-
tes mome11tos de um Progran1a de Reprodt1ção Assistida,
possibilita detectar os aspectos subjacentes ao material
revelado OLt expresso pelo casal.
Também as manifestações orgânicas diag11osticadas
pela área 111édica são consideradas, pois a pessoa precisa
ser compreendida por meio de t11na abordagem l1olística.
Aquilo que o casal não fala porque não compree11de, não
tem clareza, é sinalizado de 111t1itas maneiras ao longo de
uma e11trevista. 1º
É i1nporta11te, no prin1eiro contato, entrevistar os casais
seguindo um roteiro de qLtestões que os auxiliam a ir se
desvela11do gradativan1e11te, não só à equipe, con10 a eles
mesmos, expressando o qt1e não havia111 expressado ain -
da, nen, e11tre eles nem para si 1nesmos.
Tan1bé111 se trabalha 110 casal a ressignificação do rela-
cionamento. E isso sig11ifica resgatar Eros co1no preconiza
May: 6
Eros é o ín1peto, segundo os gregos, en1 direção a forrnas
n1ais elevadas de ser e relacio11ar-se. Eros procura a u11ião
204
com o outro en1 alegria e paixão, e a procriação de no,·ac;
di1ne11sões de experiência, que an1i)lien1 e ai)rofunden1 o !>er
de a1nbos [... ].
Explica-se e11tão que precisa111 \•oltar a na111orar, es-
qt1ecer a ideia fixa de ter relações sext1ais para engra,·idar.
De,·em procurar ,·i,·er o aqLti e agora, ,·alorizando os
11101ne11tos bo11s, bLtscando qt1alidade de ,,ida interior
tambén1. Já fora111 co11seguidos bo11s rest1ltados co111 essas
orie11tações 11esse ser\'iço.
ASPECTOS SOCIOCULTURAIS
En1 geral, ter filhos te111 sido co11siderado, ao longo
da história e en1 praticamente todas as culturas, i11ere11te
ao papel de ser 111ulher. ~ Em , irtt1de disso, o qt1e ocorre
1
com a mulher qt1e deseja ter filhos para cumprir o qt1e lhe
é desig11ado socioculturalme11te desde que se descobre
n1ulher, qua11do não co11segue (e não necessaria111e11te
por in1pedin1enlos físicos con1provados), é o dese11cadear
de senti1nentos con1uns à maioria das mttlheres 11essa
sitt1ação, já citados 11este texto. Esses se11tin1e11tos são en-
contrados na literatura pertinente ao tema, e co11fir111ados
11a prática clí11ica.
Applegarth assinala qt1e, ir1dependenten1ente dos
ava11ços 110 n1ovime11to fe1ni11ista, falores sociais e cultu-
rais, ai11da, i11flt1encian1 os pontos de vista dos l10111er1s e
111ulheres como pais e mães. E que a i11fertilidade é \'ivida
com uma primeira crise de \'ida, pois abala forte111cnte as
bases da construção inicial do relacio11ame11to de n1uitos
casais, qt1e são a concepção de fill1os e sua criação.
SOBRE• AS QUESTÕES POLÊMICAS DE DOADORAS
DE OOCITOS
O Ce11tro de Reprodução Ht1111ana tio CRSM conside-
ra os aspectos psicológicos de ft111dan1e11tal i111portâ11cia,
e nenht1m casal pode submeter-se ao progran1a se111
passar por t1n1a avaliação psicológica - u111a avaliação
realizada en1 grLtpos de três casais, em qt1e é chamado
para o ate11din1e11to individt1al de casal aquele qL1e e, i- 1
de11ciar a 11ecessidade de aproft1ndame11to de algL1mas
questões emocionais.
O roteiro-padrão de entrevista semiestrutL1rada, Liti-
lizado em todos os grupos e ate11din1entos i11dividuais,
ganhot1 questões difere11tes para essa avaliação.
Para doadoras, pergu11ta-se sobre stia n1oti,·ação para
doar, e a jt1stificati, a da 111aioria é a 1nesn1a: "~)e11so que
1
se fosse eu que precisasse, gostaria de ter algué,11 qt1e n1e
doasse. E se rneus óvulos resta11tes serão despre1ados, por
que não ajL1dar t11na mulher que 11ão terá outro n1eio de
ter seu filho?':
É un1a decisão solidária 11a qual den1onstra111 co111pai-
xão pela outra rnt1lher. E é possí,1el perceber si11ceridade
de propósitos en1 suas palavras qua11do não esco11dem
que é també111 porque vão antecipar st1a própria f IV e ter
u111a chance a n1ais. Co11sidera111 un1a troca válida.
 Capítulo 22 - Reprodução assistida: conceitos gerais e aspectos psicológicos envolvidos
São contraindicadas aquelas que não conseguem dei-
xar de pensar que poderão ter um filho seu por aí, pois
essa questão, quando não surge espontaneamente no
grupo, é colocada e111 debate pela psicóloga.
SOBRE, AS QUESTÕES POLÊMICAS DE RECEPTORAS
DE OOCITOS
Um poL1co mais con1plexas são as questões colocadas
em debate para as receptoras.
Ao in,,estigar como se sentem por receber óvulos de
un1a outra mulher, é perceptível co1n muita clareza que
aquelas qLte aceitam bem a adoção aceitam bem a re-
cepção, e ainda poderão realizar o sonho da vivência da
gravidez, ver a barriga crescer, ter a possibilidade de gerar
•
uma cr1a11ça.
São feitos, ainda, esclarecimentos embasados pela bio-
ética: a criança terá duas mães biológicas: uma ovL1lar e
uma uterina. Receberá desta última, ao longo da gravidez,
importa11tes informações hormonais, nervosas e humo-
rais, e, da primeira, metade do patrimônio genético. i -
Também é mais aprofu11dado o debate e1n torno de
un1a temática que tem gerado polêmica e11tre médicos e
psicólogos 1 - 110 caso de gravidez, contar ou não contar
ao filho como foi concebido? E em que momento fazê-lo?
Coloca-se para o casal que a decisão é se111pre do casal,
mas a eqL1ipe reflete co1n ele o que considera importante.
Applegarth 1 expõe exatan1ente o que os autores pensan1 a
respeito do assu11to:
[... ] manter segredos fa1niliares tende a i111plicar que existe
algo errado ou rt1in1 com a fà1nilia. É assim que o casal se
sente sobre a concepção por doação? Com certeza, a decisão
do sigilo coloca un1a n1entira be1n 110 ce11tro da n1ais básica
relação: aquela entre pais e filhos. À medida que a criança se
torna mais integrada 11a vida do casal, este segredo pode se
tornar un1a dificuldade cada vez ,naior para o casal.
No caso de optarem por manter o sigilo, antecipan1os
as inún1eras questões que irão requerer a manL1te11ção de
me11tiras e sobre a possibilidade de uma situação impre-
vista requerer a quebra do sigilo.
A mentira descoberta pode ser un1 potencial des-
truidor da autoestin1a da criança e dos relacioname11tos
familiares:'
Probasco (in Applhegarth 1, explica que:
O partilhamento da informação pode ser um processo de
construção por blocos que se estenderá por um certo nún1ero
de etapas do dese11volvimento da infância. E acrescenta que
st1bli11ha11do a decisão de contar existe u1n an1or incondicio-
nal e aceitação da criança.
Na verdade, tem sido uma grata surpresa ouvir, em
palavras mais simples, mas mL1ito sinceras, essa exposição
de motivos por u1n significativo número de casais: "vamos
contar porque não temos motivo para esconder e não
achamos que seja correto esco11der algo tão importante.
E se, de repente, ele ficar sabendo de outro modo?".
-
CONSIDERAÇOES FINAIS
Os aspectos psicológicos e toda problemática do casal
infértil, abordadas pelo profissional de saúde, devem ser
vistas de um modo holístico, mais direto e mais an1plo.
A conduta do profissional de saúde, pri11cipalmente de
saúde pública e saúde mental, necessariamente implica
prevenção.
Esse trabalho foi iniciado há quatorze anos, e para
atender a uma grande demanda de casais, era usada a
entrevista, qL1e, como diz Bleger, 18 é:
U1n iI1stru111ento fundamental do método clínico, e uma
técnica de investigação científica em psicologia. A entre-
vista alcança a aplicação de co11hecin1entos científicos e, ao
1nes1no ten1po, obtém ou possibilita levar a vida diária do ser
humano ao 11ível do conhecí1nento e da elaboração científica"
(grifos dos autores).
O trabalho foi guiado por um modo peculiar de con-
duzir a e11trevista e um roteiro semiestruturado, qL1e,
passo a passo, levam o casal a se desvelar, sem constrangi-
mentos e com muita si11ceridade.
Também foi guiado pelos funda1nentos teóricos psica-
nalíticos, pela empatia e pela intuição, mas, principalmen-
te, pelos princípios da bioética que deven1 ser observados
por todos os psicólogos, especial1nente os que atuam em
RA: o respeito à autonomia e à justiça e a real compreensão
de que, ruais que tàzer o bem (princípio da beneficência)
deve-se não fazer o mal (princípio da não maleficência). 19
A retidão de pri11cípios e a forma direta de abordar,
den1011strando real interesse en1 ajudar o casal, o que 11ão
significa necessariar11ente prepará-lo con1 o único objetivo
de ter seu desejo atendido, de ter um filho biológico ou 1nes-
mo um adotivo, faz questionar o que se considera o desejo.
E isso é feito, com a intenção de tirá-lo do plano da obsessão20
(do latin1, obsessione, que se define como a preocL1pação con1
determinada ideia que domina doentiame11te o espírito).
Trabalha-se obsessão com dados de realidade. Sabe-se
que o ser humano é o menos fértil de todos os seres do
mundo e que somente 20% dos casais que tentam engra-
vidar natL1ralmente, obtém sucesso. 11
Tal conhecimento já indica a direção: nem todas as
pessoas engravidam, nen1 todos poderão exercer a pater-
nidade e a maternidade do modo convencional, ligadas
à procriação e à criação de filhos. Mas poderão fazê-lo,
exercitando a principal essência do "estado de ser ge11itor"
(pare11thood) que é o desvelar.
Existem vários significados para velar e desvelar,2º
sendo qL1e os que interessam são: velar - do lati111 vigilare
- estar alerta, vigiar; e des,,e!ar (des + velar): e11cher-se de
zelo, ter n1uito cuidado; tirar o véu, trazer à luz.
205
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
O médico tan1bém exercita o des,,elar, nos dois senti-
dos: de zelar, cuidar e de tirar o véu, trazer à luz, pois no
1110111e11to en1 que se tira "algo" do casal, o co111promisso
do n1édico 111ostra o ca111inho de des,·elá-lo como un1 ser
social, cultL1ralmente inserido e que ten1 u111 potencial i11e-
rente (seus talentos) a ser exercido na ,,ida. Não importa e1n
que segme11to, pois todos ,rivem em sociedade e necessitan1
ter uma atL1ação digna e com sig11ificado próprio. \'i,·er é
cor1l1ecer cientificamente, é aprender empiricamente co1n
a observação dos fatos, a,,aliando con1 princípios defi11idos
tudo o qL1e ocorre ao redor. E assin1 é possível aprender que
a ciência e a tecnologia são fundamentais para a vida em
sociedade, 111as que 11ão se pode esquecer de qLte, mediando
os "co11hecime11tos e produtos" que elas propiciam, existe a
atuação da aln1a no n1undo, preconizada pela ética. Existe o
exercício do qL1e os ho111ens são en1 essência: seres hun1anos.
A origen1 e defi11içào da pala,•ra ht1mano2º vên1 do
lati1n (perte11cente Oll relativo ao ho1nem: bondoso e hL1-
manitário ), sendo essa de origem fra ncesa - /1un1anitaire
- palavra que amplia o significado e atinge o escopo: hu-
manitá rio é aquele qt1e visa ao be1n-estar da humanidade,
que ama os seus semelhantes.
E em n1L1itos âmbitos da vida em sociedade, pri11ci-
palme11te nesses "tempos modernos" existe a carência
de pessoas que exercite1n sua essência de "ser humano"
e contribuam para L1111 mundo n1ais jL1sto, mais digno e
1nais ht1mano.
REFERÊNCIAS
l. Boivin J. Infertility-related stress in n1en and \\'On1en predicts
treatn1ent outcon1e l }'ear lates. Fertil Steril. 2005;83( 6): 1745-52.
2. Borlot AM, Trindade ZA. As tecnologias de reprodução assis-
tida e as representações sociais de filho biológico. Estudos de
Psicologia. 2004;9( l ):63-70.
3. Chen TH, Chang SP, Tsai CF, Juang KD. Prevalence of deprec;-
sive and anxiety disorders in an assisted reproductive technique
clinic. Human Reproduction. 2004; 19( 10):2313-8.
4. Costa SIF, Oselka G, Garrafa \ T. Iniciação à bioética. Brasília:
Conselho Federal de Medicina; 1998.
5. Don1ar, AD. In1pact of psychological factors on dropout rate5 in
in5ured 1nfertilíty patients. f-ertil Steril. 2004; 1(2):271-3.
6. Epstein YM, Rosenberg HS. Depression in prin1ary\'ersus secun -
dar in fertility egg recipientes. Fertil Steril. 2005;83( 6): 1882-4.
7. Hjeln1stedt A, Widstrõm AN1, Wramsby H, Collins A. En10 -
tional adaptation follo\ving successful in vitro fertilization.
Fertil Steril. 2004;8 l (5): 1254-64.
8. Lund R, Sejbaek CS, Christensen U, Sch.n1idt L. Toe 1n1pact os
social relations on the iI1cidence of severe depressive symp-
ton1s among infertile ,vomen and 1nen. Hun1an Reproduction.
2009;24( 11):2810-20.
9. 1\tlahajan NN, furnbull DA, Davíes ;'v1J, Jindal UN, Briggs N[,
Taplin JE. Chenges in aflect and state anxiety across an in vitro
fert1lization/ intracytoplasmic spern1 injection cyclc. Fertil
Steril. 2010;93(2):517-26.
206
10. i\lonti F, Agostini F, Fagandini P, La Sala GB, Blickste1n I.
Depress1ve 'i)111pton1s during late pregnacy and earl} parent-
hood follo,ving assisted reproductive technology. Fertil Steril.
.2009;9 l (3 ):851-7.
11. t\eha N~l. Turnbull DA, Da,ies ""IJ, Jindal {.;~, Briggs :\E,
Taplin JE. Changes in aflect and state anxiety across an in vi-
tro ferlilization / intracytoplasrnic spern1 injection cycle. Fertil
Steril. 20 l 0;93(2):517-26.
12. Orn1art EB,Cuando el produto tecnológico tiene rostro hun1a-
no: problen1as éticos en1 el uso de las tecnologias reproducti, as.
Hologran1atica . .2008;6( 8) :69- l 07.
13. Peterson BD, Pirritano ;"vl, Christensen t..:, Boivin J, Block
J, Schn1idt L. Toe longitudinal in1pact of parlner coping in
couples follo,,·ing 5 years of unsuccessful fertilit) treatn1ents.
Hun1an R.eproduction. 2009;24(7): 1656-64.
14. Repokari L, Punan1aki RL, Poikkeus P, \'ilksa S. Unkila-Kallio
L, Sinkkonen J et.al. Toe i1npact of successful assisted reproduc
tion treatment on fen1ale and n1ale n1ental health during tran-
sition to parenthood: a prospective controlled stud) Hun1an
Reproduction. 2005;20( l l ):3238-47.
15. Rosset ~1R, Jurado R:\, Rio CJ, Sanchez \"G. La psicologia de
la reprodución: la necessidad dei psicólogo e1n las unidades de
reproducción humana. Clínica y Salud. 2009;20( 1):79 90.
16. Saito '{, J\,{atsuo H. Triai developn1ent ot lhe CognitiYe Ap-
praisal Scale for Infertilit} (CASI) (versío11 I ). Fcrtil )teril.
2009;9l:2596-601.
17. fort NL O desejo frio. 1-' ed. Rio de Janeiro: Civilização Brasi-
leira; 2001.
18. \\'ang K, Li J, Zhang JX, Zhang L, \ 'u J, Jiang P. Psychological
characteristics an<l n1arital quahty of infertile \vomen registered
for in vitro fertilization-intracytoplasn1ic spern1 injection in
China. 1-ertil Steril. 2007;87(4):792-8.
19. \\'innicott D\\'. Os bebês e duas mães. J• ed. São Paulo: Nlartins
Fontes; 1988.
20. Verhaak Cn1, Smeenk JN1J, Nahuis ~1f, Kren1er JAJ\,1, Braat
DDm. Long-tern1 psychological adjustn1ent to I\'l-/ ICSI treat-
1nent in ,,·01nen. Human Reproduction. 2007;22( l ):305-8.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Anasti JN. Pren1ature O,·arian Fature. Fertil Steril. 1998;70( 1): 1- 15.
Applegarth 1.. Toe psychological aspects of infertility. ln: Keve \V,
Chang R, Rebar R, Soules 11 (eds). lnfertility: evaluation and treat-
ment. Ne,v \'ork; 1995.
Bernard J. Da biologia à ética. 2. ed. Can1pinas: Editorial Psy; 1994.
Eleger J. Ten1as de psicologia-Entrevistas e Grupos. 3·' ed. São Paulo:
Martins Fontes; 1987.
Corrêa KRFC, \'izzotto ~1;\1, Curr AF. Avaliação da eficacia adapta-
ti\'a de 1nulheres e hon1ens inseridos nun1 progran1a de lcrtili1açào
in v1tro. Psicologia en1 Estudo. 2007; 12(2):363-70.
Costa SIF, Oselka G, Garrafa \ '. Iniciação à Bioética. Bras1lia: Con
selho Federal de wiedicina; 1998.
Cunha MCV, Carvalho JA, Albuquerque Rivl, Ludern1ir AB, Novaes
wl. lntertihdade: associação com transtornos 111enta1s con1uns e a
 Disfunção sexual feminina:
diagnóstico e tratamento
Carmita H. N. Abdo
-
INTRODUÇAO
A i11capacidade de participar do relacio11an1ento se-
xual con1 satisfação caracteriza a disfu11ção sexual. As
mt1lheres sexualn1e11te i11satisfeitas aprese11tam queixas
sobre a qL1alidade subjetiva da experiência sext1al (p. ex.,
falta de prazer ou interesse) ben1 mais frequentemente
que qt1eixas sobre falha de un1a resposta específica (p.
ex., falta de excitação ot1 lubrificação). En1 co11traparti-
da, aos homens i11co1nodan1 as dificuldades num dado
tipo de resposta sexual, tal como falta de ereção ou des-
controle da ejaculação, 111as co111un1e11te tên1 o interesse
sexual preser,·ado.
Ainda é i11suficiente o co11hecin1ento sobre em que
proporção os fatores biológicos, psicológicos e socio-
culturais se mesclan1 e i11fluenciam o desen1penho e a
satisfação sexual femi11i11a nas diferentes etapas da ,•ida.
Explica-se esse pouco conhecin1e11to por uma série de
condições que engloban1 desde a anatomia genital da
mulher (111enos exposta qL1e a masculi11a) até preconceitos
sobre o te1na. Contribuen1 ta1nbém a cor11plexidade do ci-
clo me11strual, e111 que se suceden1 a fase estrogê11ica e fase
progesterônica, e o próprio ciclo de vida femi11ino, ct1jas
difere11tes etapas (me11arca, gra,·idez, pt1erpério, climaté-
rio, menopausa, senilidade) n1odificam e são n1odificadas
pela ati,·idade sexual. ·
Cada ,·ez mais, en1 consultas de rotina, os médicos
são surpree11didos pelas queixas sexuais de st1a5 pacie11-
tes. Apresenta1n-se n1ais aptos a aL1xiliar a n1t1lher que
te111 dificuldade sexual os profissionais que valorizam a
relação rnédico-pacie11te. Sendo esse uni assu11to que en-
volve aspectos í11ti111os, a abordagem deve ser cuidadosa
e eficie11te.
O ciclo de resposta sexual, conforn1e foi sistematizado
tanto para home11s co1110 para mulheres, con1põe-se de
quatro fases:
• fase I: desejo (co111 duração de mi11L1tos a hora5);
• fase li: excitação (com duração de segundos a minutos);
• fase III: orgasmo (entre 3 e 15 segundos);
• fase l\': resolução (com duração de n1int1tos a horas).
Tal n1odelo, adotado pela APA (Associação Psiquiátri-
ca A1nerica11a) desde 1980, resulta de proposta inicial de
Nlasters e Johnso11º ( 1966), modificada posteriormente
por Hele11 Kapla11· (1970). Na atualidade, ai11da é adotado,
para efeito de diag11óstico e orientação terapêutica para as
disfunções sexuais.
ANATOMOFISIOLOGIA ,DA RESPOSTA SEXUAL
FEMININA
A resposta sexual é dc5e11cadeada por est1n1L1los ad, i11-
1
dos dos órgãos dos sentidos (,·ist1ais, olfati,·os, táteis,
auditi,·os e gustati,•os) e/ou do cérebro (fa11tasias e e1no-
ções}, os quais alca11ça1n o córtex frontal e - por meio
do siste111a l1mbico e do tronco cerebral - median1 a
excitação sexual. Ou seja, i11tluxos eferentes origi11a1n-5e
da esti111ulação das zo11as eróge11as qt1e sensibili1am os re-
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
ceptores s0111atestésicos. Tais i11t1uxos alca11ça111 o centro
reflexo espi11al e, ,,ia tratos ascende11tes e desce11dentes da
111e{it1la, desencadeian1 efeitos facilitadores OLI i11ibidores
da resposta sexttal. Nesse processo, l1or111ô11ios, esteroides
sexuais e net1rotra11s111issores tên1 efeitos facilitadores ou
inibidores sobre a resposta sexual fe111i11ina. Estroge110,
testosterona, dopa1ni11a, acetilcoli11a, 11orepi11efri11a, oxi-
do 11ítrico e peptideo i11testi11al ,,asoati,·o exercc111 efeitos
facilitadores, e11qua11to seroto11i11a, ~1rolactína e opioides
e11doge11os tê111 efeitos i11ibidores. ·
Alteraçoes físicas e e111oc1011ais são i11tit1zidas pela ex-
citação, no se11tido de preparar os órgãos ge11itais para o
i11terct1rso sexual, fa,·orecendo a resposta sext1al fe111í11ina:
,,asoco11gestão local, seguida tie 111ioto11ia co1n tumescê11-
cia e lt1brificação ,·agi11al, at1111e11to e elc,·ação do titero,
expa11são da porção posterior da ,,agi11a e i11gt1rgitan1ento
do clitóris.'''
Durante a fase orgás111ica, os 111t'.1sctdos da vagi11a, do
perí11eo e () titero sofre111 contrações clô11icas reflexas.
Segt1c-se expar1são do ca11al ,·agi11al posterior, co11tração
do terço a11terior da ,·agina e do esfí11cter a11al exter110.
Co111 a liberação dos 11et1rotra11s111issc)res, l1á inte11sa
reação, desc11catieando: turgidez dos 111a111ilos e aur11ento
das aréolas 111a111árias, e11rubescin1e11to facial, at11ne11to da
frequê11cia cardíaca e respiratória, ben1 co1110 da pressão
arterial e da te111peratt1ra, piloereçào, n1ioto11ia ge11erali-
zada, sudorese e dilatação das pupilas. Essas 111t1da11ças
físicas tê,n a ft1nção de expressão sext1al e de recepção/
co11dução do sê1ne11 no canal ,,aginal, fa,'<)rece11do a
reprodução. '· 15
A fase de resolt1ção segt1c-se ao orgasn10, sendo ca-
racterizada por 111eca11isn10 predomi11a11te111ente net1-
roqt1ímico, co111 produção de endorfinas que propicia111
se11sação c.lc be111-estar e de relaxa111e11to. O orga11is1no
retor11a, então, às condições de repouso (por desacelera-
ção da freqt1ência cardíaca e respiratoria, nor111alização da
pressão arterial e da temperatura, e11tre outros).·
Di,,ersos fatores, os qt1ais tên1 ação pontt1al OLt pro-
lo11gada, pode111 inibir a resposta sext1al fen1in 111a, oca-
sio11a11do as disfunções sext1ais. Ansietiade, depressão,
fatiiga, co11ílitos conjugais, falta de atração pelo parceiro,
esti111ulação inadeqt1ada das zo11as eróge11as, educação
rígida ot1 }1istória de trau111a (abuso sexual na infância
ou adolescê11cia, por exen1plo), doenças físicas e efeitos
ad,,ersos tie algu11s n1edica1ne11tos são os fatores n1ais
freqt1e11te111ente obser,·ados. · "
~os ultin1os anos, os segt1intes aspectos específicos da
resi)osta sext1al fe1nini11a tê111 sido 111e11cio11ados: · 19
• a excitação e o desejo femini11os estão intcr-relacio11a-
dos, potlendo u111 fortalecer o outro, a po11to de 11ão
sere111 disti11guidos por boa parcela das n1ulheres;
• elen1e11tos relacio11ais (11ão sexuais) são preditores da
n1oti\'açao sexual da n1t1lher. Rai,·a e rcsse11ti1nc11to pe-
lo parceiro i)ode111 inibir t1111 possí,,el estín1tilo sexual,
210
da 111es111a forn1a qt1e o constra11gi111e11to e o n1edo en1
,·1rtt1de de experiê11cias anteriores desfa,·ora,·cis;
• o 111odelo fe111ini110 de resposta sexual é circular, cada
t1111a das fases att1a11do como estín1ulo à próxi111a e se11-
do esti1nulada pela a11terior. Ou seja, en1 \'ez da progres-
são linear e seqt1c11cial (desejo, excitação e orgasn10 ), o
ciclo de resposta da n1t1lher n1escla elen1entos sext1ais e
11ão sext1ais, os qt1ais interfere111 en1 todas as fases;
• se11ti111e11tos de ')atisfação ou frustração def111e111 <) qua-
dro total tio e11co11tro sexual. ao fi11al do ciclo.
- -
CLASSIFICAÇAO DAS DISFUNÇOES SEXUAIS
FEMININAS
E1n li11has gerais, a disft1nção sext1al presst1põe altera-
ção de u111a ot1 111ais das fases da resposta sext1al e ou dor
associada ao i11terct1rso, inclt1indo prejuízo 11a ex~)eriê11cia
st1bjeti,,a do prazer, do desejo e/ot1 do dese111penho. ·20
Tal alteração pode ocorrer de modo isolat10 ott co111bi-
11ado (co111pro111ete11do o desejo e/ou a excitação e/ou o
orgas1110).
:'\a att1alidade, as difict1ldades sext1ais tia 111ull1er, se-
gt111do a CID l O (Classificação Inter11acio11al de Doe11ças
- 10 edição) da 0~1S (Orga11ização i\lu11dial de Sa(1de),
se definen1 co11for111e 111ostra o Quadro 23. l.
O DS~l-1\'-TR (~la11ual Diagr1óstico e Estat1stico de
Transtor110s ~lentais - -l· edição, texto re,·isado), da APA,
di,,ide as disfu11ções sexuais femi11i11as, co11for111e apre-
se11tadas 110 Qtta(lro 23.2.
' -
DIAGNOSTICO DAS DISFUNÇOES SEXUAIS
FEMl NINAS
1
Essencial111e11te sinto111atológico, o diagnóstico baseia-se
na qt1eixa associada à prese11ça de elementos da a11amnese.
Exames st1bsidiários podem at1xiliar 11a deter111i11ação da
etiologia (110 caso de diabetes, hipo. hipertireodis1110 edis-
lipide111ias, por exe111plo).
De,,e co11siderar o te1npo de duração (1naior que seis
111eses, persiste11te ou recorre11te), a presença de sofri-
1ne11to ot1 desconforto, bem co1110 de dificuldades inter-
pessoais decorrentes ..:' Portanto, é 11ecessário identificar
11ào so a deficiê11cia na fu11ção sexual, 111as ta111bé111 a in-
satisfação ot1 o desco11torto da 1nulher e/ou do(a) seu(sua)
parceiro(a) con1 essa co11dição. Falhas esporádicas ou
isoladas 11ão caracterizan1 quadro disfuncio11al, 111as resul-
tan1 de condições cotidianas negati,•as, tais co1no ca11saço
ou preocupação.
A (iisfu11ção pode ser primária (quando ocorre desde o
i11ício da \'ida sext1al) ou secu11dária (adquirida apos tempo
,,ariá,·el de ati,·idade sexual satisfatória), be111 co1110 ge11e-
ralizada (presente co1n qt1alquer parceria ou circt111stância)
ot1 sitt1acio11al (prese11te e1n detern1i11adas situações e/ou
co111 detern1i11ada parceria). De,,e-se esclarecer, ainda, se
a disft1nção é psicogênica, orgânica ou n1ista (psicogênica
associada a distt'.1rbios orgâ11icos). Caso seja atribtúda inte-
 Capítulo 23 - Disfunção sexual feminina: diagnóstico e tratamento
F52.0 - Ausência ou perda do desejo sexual: perda do
desejo sexual é o problema principal e não é secundário a
outras dificuldades sexuais, tal como dispareunia. A falta
de desejo não impede o prazer ou a excitação sexual, mas
torna a iniciação da atividade sexual menos provável.
Frigidez
Transtorno hipoativo de desejo sexual
F52.1 - Aversão sexual e ausência de prazer sexual: a
perspectiva de interação sexual com um parceiro está
associada a fortes sentimentos negativos e produz medo e
ansiedade suficientes para que a atividade seja evitada. As
respostas sexuais ocorrem normalmente e o orgasmo pode
ser experimentado, mas existe falta do prazer apropriado.
Anedonia (sexual)
F52.2 - Falha de resposta genital: ressecamento vaginal
ou falta de lubrificação são os principais desconfortos. A
causa pode ser psicogênica ou orgânica (p. ex., infecção
ou deficiência de estrogênio na pós-menopausa).
Raramente as mulheres queixam-se primariamente de
ressecamento vaginal, exceto como um sintoma de
deficiência de estrogênio na pós-menopausa.
Transtorno de excitação sexual
F52.3 - Disfunção orgásmica: o orgasmo não ocorre
ou está bastante retardado. Pode ser situacional e,
nesse caso, a etiologia provavelmente é ps1cogên1ca. É
constante, quando fatores físicos ou constitucionais não
podem ser facilmente excluídos, exceto por uma resposta
positiva a tratamento psicológico.
Anorgasm1a psicogên1ca
Inibição do orgasmo
F52.5 - Vaginismo não orgânico: espasmo dos músculos
que circundam a vagina, causando oclusão da abertura
vaginal. A penetração do pênis é impossível ou dolorosa.
Se for uma reação secundária a alguma causa local de
dor, essa categoria não deverá ser utilizada .
Vaginismo psicogênico
F52.6 - Dispareunia não orgânica: dor intensa durante
o intercurso sexual. Frequentemente atribuída a uma
condição patológica local, deve então ser apropriadamente
categonzada. Em alguns casos, entretanto, nenhuma
causa óbvia é aparente e fatores emocionais podem ser
importantes. Essa categoria é usada somente se não houver
outra disfunção sexual mais primária, como vaginismo ou
ressecamento vaginal.
Oispareunia psicogênica
F52 .7 - Impulso sexual excessivo: mulheres podem
ocasionalmente queixar-se de impulso sexual excessivo
como um problema por si só, usualmente durante o
final da adolescência ou início da vida adulta. Quando
o impulso é secundário a um transtorno afetivo ou
quando ocorre durante os estágios iniciais de demência,
o transtorno subjacente deve ser codificado.
Ninfomania
F52.8 - Outras disfunções sexuais não devidas a
transtorno ou a doença orgânica.
Dismenorreia psicogênica
F52.9 - Disfunção sexual não devida a transtorno ou a
doença orgânica, não especificada.
• Transtornos do desejo sexual
302. 71 - Transtorno de desejo sexual hipoativo
302.79 - Transtorno de aversão sexual
• Transtornos da excitação sexual
302.72 - Transtorno da excitação sexual feminina
• Transtornos do orgasmo
302. 73 - Transtorno do orgasmo feminino
• Transtornos sexuais dolorosos
302. 76 - Dispa reunia (não devida a uma condição
médica geral)
306.51 - Vaginismo (não devido a uma condição médica
geral)
• Disfunção sexual devida a... (indicar uma condição médica
geral)
625.8 - Transtorno de desejo sexual feminino hipoativo
devido a... (indicar a condição médica geral)
625.0 - Dispareunia feminina devida a... (indicar a
condição médica geral)
625.8 - Outra disfunção sexual feminina devida a.. .
(indicar a condição médica geral)
• Disfunção sexual induzida por substância
302.70 - Disfunção sexual sem outra especificação
geralmente a t1ma condição médica geral ou ao uso de algu-
1na substância ou medicação, o diagnóstico deve co11siderar
esses aspectos. 20 Esse raciocí11io diag11óstico é fundamental
para estabelecer a proposta terapêutica.
O Quadro 23.3 descreve os critérios do DSM-IV-TR
a serem observados para o diagnóstico das disfunções
sexuais femininas.
A idade e a expe1iê11cia sexual da n1ulher também deven1
ser consideradas. Mulheres jovens e/ot1 i11experientes têm,
en1 geral, mais dificuldade para relaxar/lubrificar durante o
ato sexual. Portanto, não se faz diagnóstico de quadro disfi1n-
cional em n1ulheres que estão iniciando a vida sexual ou na-
qt1elas cL1jas oportunidades sexuais são raras. O diag11óstico
também não se consolida se a estiI11ulação pelo(a) parceiro(a)
é inadequada quanto ao foco, à intensidade e/ou à duração. 20
O diagnóstico de disfunção sexual não é apropriado
nos casos em que a dificuldade é n1elhor explicada por 0L1-
tra razão, tal como a presença de desejo sexual l1ipoativo,
no contexto de uma depressão. Entretanto, se o problema
sexual antecede o quadro depressivo ou constitui um as-
pecto especial de atenção, considera-se a disfunção do de-
sejo, alén1 do quadro depressivo. 21 Portanto, a coexistê11cia
de disfunção sexual e alguma co11dição n1édica geral pode
levar a dois diag11ósticos distintos em alguns casos.
Se determinada disfunção sexual (p. ex., dor à relação)
gerar outra (desejo sexual hipoativo), ambas as disfunções
deverão ser diagnosticadas.
211
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

A. Alteração nos processos próprios do ciclo de resposta sexual ou presença de dor associada ao intercurso.
B. Acentuado sofrimento ou dificuldade interpessoal.
C. Não é melhor explicado por outro transtorno do Eixo I e não está relacionado exclusivamente aos efeitos fisiológicos
diretos de uma substância ou de condição médica geral.
Considerar os subtipos pela identificação de início, contexto e fatores etiológicos associados, aspectos socioculturais,
rel1g1osos e relativos à idade e ao gênero do indivíduo:
• Ao longo da vida - esse subtipo se aplica quando a disfunção sexual está presente desde o início da vida sexual.
• Adquirido - esse subtipo se aplica à disfunção sexual que se desenvolve apenas após um período de funcionamento normal.
Um dos seguintes subtipos 1nd1ca o contexto no qual a disfunção sexual ocorre:
• Generaltzado - nesse subtipo, a disfunção sexual não está limitada a certas formas de estimulação, situações ou parceiros.
• S1tuacional - esse subtipo se aplica quando a disfunção sexual está limitada a determinados parceiros, estimulação ou
situações. Embora, na maior parte dos casos, as disfunções ocorram durante a atividade sexual com um parceiro, às vezes
pode ser importante identificar disfunções que ocorram durante a masturbação.
Os subtipos abaixo 1nd1cam os fatores et1ológ1cos associados à disfunção sexual:
• Em razão de fatores psicológicos - nesse subtipo, supostamente fatores psicológicos desempenham um papel importante
para início, gravidade, exacerbação ou manutenção da disfunção sexual. Condições médicas gerais e substâncias não
exercem qualquer papel na et1olog1a dessa disfunção sexual.
• Em razão de fatores combinados - (1) fatores psicológicos supostamente desempenham um papel para início, exacerbação
ou manutenção da disfunção sexual; (2) uma cond ção médica geral ou o uso de substância também contribui, supostamente,
1

mas não basta para explicar a disfunção sexual. Se uma condição médica geral ou o uso de substância (inclusive efeitos
adversos de medicamentos) é suficiente para explicar a disfunção sexual, pode-se diagnosticar disfunção sexual em função
de uma condição médica geral e/ou disfunção sexual induzida por substância.

Sempre que hoL1ver dúvida a respeito do desempenho
sexLtal do(a) parceiro(a), ele(ela) deverá ser avaliado(a).
Por exen1plo: a disft1nção erétil do ho1nen1 pode prejudi-
car o interes~e e o desempenho sexual da parceira, preci-
pita11do nela a falta de desejo sexual.
E11tre as e11fermidades que pode111 inibir a ÍLtnção se-
xual, citam-se: doenças cardiovasculares, diabetes 111elliti1s,
dislipidemia, síndrome metabólica, depressão, ansieda-
de, hipo/l1ipertireoidis1no, hipopituitarismo, i11suficiência
l1epática, insuficiência renal, câncer, doença de Addiso11,
esclerose 111últipla e doe11ças degenerativas. 16•22 ·~0
Tan1bém são potencialmente capazes de induzir dis-
ft111ções sexuais: estresse, cirurgias pélvicas e perineais,
i11continê11cia urinária, co11traceptivos orais, esterilidade,
gravidez, puerpério, desordens genitais (infecções genitu-
rinárias, aderências clitoridianas, fibroses, vaginite atrófi-
ca, agenesia vaginal, vaginismo, debilidade n1uscular, leu-
correia, hímen imperfurado, disn1e11orreia e vulvodinia)
e patologias pélvicas (endometriose, inflamações, cistos,
tumores, gravidez ectópica, algias), traurnas raquimedu-
lares e transtorr10 pré-me11strual. 15·26 ~-
Medican1entos reconhecidan1ente prejudiciais ao inte-
resse e desempenho sexual são: antidepressivos tricíclicos,
ISRS (i11ibidores seletivos da recaptação da serotonina),
i11ibidores da mo11oamino-oxidase, neurolépticos, estabi-
lizadores de hLtmor, anticonvulsi,,antes, ansiolíticos (ben-
zodiazepínicos), diuréticos, anti-hipertensivos, antialérgi-
cos, antiulcerosos (cimetidina, ranitidina), anorexígenos,
anticancerígenos, hormônios (progesterona, corticoste-
roides ), drogas de adição ( i11clusive 11icoti11a). 28• 30
, ,
QUESTIONARIO PARA AUXILIAR NO DIAGNOSTICO
DE DISFUNÇÕES SEXUAIS NA PRÁTICA CLÍNICA
A investigação diagnóstica das dificuldades sexuais
pode ser facilitada por instrun1entos desenvolvidos es-
pecificamente para essa finalidade. Algu11s desses, apesar
de validados e adaptados à língua portuguesa falada no
Brasil, acaban1 se revelando pouco acessíveis à população,
por características e restrições culturais. Além disso, o
método mais apropriado de aplicação (autorrespostas,
con1 privacidade), se não for levado a efeito, pode resultar
em viés nas respostas auxiliadas pelo entrevistador, mes-
mo quando este é o médico da paciente.
Recentemente Ltm questionário foi elaborado e valida-
do 110 Brasil, 110 intuito de suprir essa demanda. De fácil
aplicação e interpretação, o QS-F (Quociente sexual -
versão feminina) foi desenvolvido no ProSex (Programa
de Estudos em Sexualidade) do Instituto de Psiquiatria
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da
Uni,rersidade de São Paulo' e ser,,e tanto para investigar
globalmente a função/satisfação sexual da mulher, quanto
fazer avaliação domínio por domínio da resposta sexL1al.
Foi construído co111 dez questões a seren1 respondidas
nun1a escala de O a 5. O resultado da soma das dez res-
postas deve ser n1ultiplicado por dois, o que resL1lta num
índice total qL1e ,,aria de O a l 00. Para a séti1na questão,

212
 Capítulo 23 - Disfunção sexual feminina: diagnóstico e tratamento
exclusiva111ente, o valor da resposta dada (de O a 5) deve
ser subtraído de 5, obtendo-se assim o escore final dessa
questão (Quadro 23.4).
O QS-F pode ser interpretado pelo escore total, avaliando
a qualidade geral de desempenho/satisfação sexual da mu-
lher. Englobando todas as etapas do ciclo de resposta sexual,
além de 0L1tros domínios correlatos, é também um instru-
mento capaz de indicar em quais aspectos se· encontra(m)
a(s) dificuldade(s) de cada paciente. Essa indicação deve,
posterior1nente, ser confir1nada pelo médico, por meio da
anan1nese e de exames complementares, quando for o caso.
Mediante dez questões autorresponsivas, portanto, o
QS-F i11vestiga todas as fases do ciclo de resposta sexual,
além de outros domínios sexuais, a saber: desejo, fa11tasias
e interesse sexual (questões 1, 2 e 8); preliminares (questão
3); excitação pessoal e sintonia com o parceiro (questões
4 e 5), conforto (questões 6 e 7), orgasmo e satisfação
(questões 9 e 10).
Respostas com baixos índices ( < 2) para a primeira, a
segu11da e a oitava questões sugerem que o desejo sexual
não é suficiente para que a mulher se interesse e se satisfaça
com o relacionamento. As questões de número 3, 4, 5 e 6
referem-se a aspectos da etapa de excitação (reação às pre-
liminares, lubrificação, sintonia com o parceiro e recepção
à penetração). Escores baixos para essas questões sugerem
prejuízos à capacidade de envolvimento e resposta ao es-
tímulo sexL1al. Dificuldade para o orgasmo e insatisfação
com o relacionamento sexual são identificadas por escores
baixos para as qt1estões 9 e 10. Para a questão 7, quanto
maior o escore, maior é a presença de dor à relação; quanto
menos dor à relação, menor é esse escore.
Por meio do QS-F, alé111 de se poder avaliar a condi-
ção sexual geral da mulher, é possível avaliar con10 está
cada um dos aspectos de sua atividade sexual (e saber
em qual(is) dele(s) ocorre dificuldade), interpretando-se,
questão por questão, as respostas assinaladas pela paciente.
Projetado para a investigação da atividade sexual femi-
nina, o QS-F pode ser utilizado tanto para estratificação
de pacientes em estudos clínicos ou observacionais, como
para a 1nensuração da eficácia de algt1ma interve11ção
que objetive o trata1nento das disft1nções sexuais. Tal
instru1nento oferece a possibilidade de avaliação geral
(pela soma dos escores de todas as questões) e indivi-
dualizada, domínio por domínio (pela análise das ques-
tões em separado).
- -
DEPRESSAO, ENVELHECIMENTO E FUNÇAO SEXUAL
FEMININA
Várias etapas do ciclo reprodutivo da mulher apre-
sentam maior risco para a depressão, sendo esse risco
tanto maior quanto n1ais intensas forem as alterações
nos 11íveis estrogênicos. 32 Dessa forma, na menarca é
mais freque11te a ocorrê11cia de desorden1 disfórica pré-
-menstrual, quando há queda dos níveis estrogênicos. Há
risco aumentado de depressão associado ao puerpério e à
fase perimenopat1sal.
Além disso, medicamentos podem conduzir à de-
pressão: betabloqueadores, anti-hipertensivos, digoxina,
benzodiazepínicos, L-dopa, esteroides, barbitúrtcos, in-
terferon, quimioterápicos, entre outros. 16·33 Ta1nbén1 o
abuso de álcool e o uso de drogas ilícitas podem deflagrar
ou manter quadros depressivos. 34 •35
É comum que a depressão acompanhe sintomas físicos
inespecíficos: dores, alterações do sono e do apetite, can-
saço, desânimo, sensação de fraqueza e baixa libido.
As disfunções sexuais podem ser induzidas pelos anti-
depressivos, o que compromete a adesão ao tratamento de
homens e mulheres, nu1na proporção de 14,2% (referidos
espontaneamente) a 58, 1% ( quando perguntados) da-
queles tratados com inibidores seletivos da recaptação da
serotonina. 36 Essa baixa adesão provoca a manutenção do
quadro depressivo e, consequentemente, da sintomatolo-
gia sexual que ocorre em razão da depressão.
O comportamento sexual feminino se altera na transi-
ção menopáL1sica, resultando em desejo diminL1ído, n1e-
11or frequência sexual, bem como capacidade de excitação
mais lenta. 2•3- Disso decorre a necessidade de preliminares
mais trabalhadas, antes da penetração do pênis na vagina,
sem o que a lubrificação e o relaxamento serão insufi-
cientes, podendo ocasionar dor (dispareunia). A baixa
produção de estróge110s e consequente atrofia da mucosa
vaginal respondem por esse quadro. Também a menor
produção de testosterona pelos ovários e suprarrenais da
mulher, a partir dessa fase, interfere no i11teresse por sexo
e na frequência sexual. 2·37•38
Em todos os casos citados, independentemente da
condição hormonal, fatores psicogênicos ou orgânicos
de outras naturezas podem estar envolvidos. Entre esses
desencadeadores e/ou n1antenedores da disfunção sexual
feminina citam-se: autoimagem negativa e baixa autoes-
tima, sentimentos negativos para com o parceiro, saúde
geral deficitária e problemas geniturinários. 15·21
RACIOCÍNIO DIAGNÓSTICO PARA AS DISFUNÇÕES
SEXUAIS FEMININAS
Reconhecer os fatores predispo11entes, desencadeado-
res e 1nantenedores auxilia na identificação da origem do
problema sexual e na conduta contra sua manutenção.
Ainda que seja difícil distinguir os fatores predisponentes
dos desencadeadores e/ ou mantenedores, é útil tentar
definir os "gatill1os" imediatos de uma queixa sexual.
A avaliação de fatores n1ante11edores i11clt1i o contexto se-
xual atual que afeta a expressão da sexualidade. 5 A Tabela
23 .1 st1mariza o raciocínio diagnóstico a ser feito. 2
Quanto mais precoce o con1pron1eti1nento no ciclo de
resposta sexual, maior a gravidade da disfunção. Portanto,
213
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

Responda este questionário, com sinceridade, baseando-se nos últimos 6 meses de sua vida sexual e considerando a
seguinte pontuação:
O ~ nunca 3 ~ aproximadamente metade das vezes
1 ~ raramente 4 ~ a maioria das vezes
2 ~ às vezes 5 ~ sempre

1. Você costuma pensar espontaneamente em sexo, lembra de sexo ou se imagina fazendo Capacidade de fazer
sexo? fantasias sexuais
Do D1 D2 0 3 0 4 Os
2. O seu interesse por sexo é suficiente para você part1c1par da relação sexual com vontade? DeseJo e interesse sexual
Do D1 D2 0 3 0 4 Os
3 As preliminares (carícias, beijos, abraços, afagos etc.) a estimulam a continuar a relação Qualidade de respostas às
sexual? preliminares
Do D1 D2 0 3 0 4 Os
4. Você costuma ficar lubrificada (molhada) durante a relação sexual? Capacidade de excitação
Do D1 D2 0 3 0 4 Os
5. Durante a relação sexual, à medida que a excitação do seu parceiro vai aumentando, você Continuidade da excitação,
também se sente mais estimulada para o sexo? em sintonia com o(a)
Do D1 D2 0 3 0 4 Os parceiro(a)
6. Durante a relação sexual, você relaxa a vagina o suficiente para facilitar a penetração do Preparo para a penetração
pênis?
Do D1 D2 0 3 0 4 Os
7. Você costuma sentir dor durante a relação sexual, quando o pênis penetra em sua vagina? Presença de dor à relação
Do D1 D2 0 3 0 4 Os
8. Você consegue se envolver, sem se distrair (sem perder a concentração), durante a relação Foco no deseJo e na
sexual? excitação,ao longo do ato
Do D1 D2 0 3 0 4 Os
9. Você consegue atingir o orgasmo (prazer máximo) nas relações sexuais que realiza? Capacidade para o
Do D1 D2 0 3 0 4 Os orgasmo
1O. O grau de satisfação que você consegue com a relação sexual lhe dá vontade de fazer Satisfação geral com a
sexo outras vezes em outros dias? atividade sexual
Do D1 D2 0 3 0 4 Os
1 COMO CALCULAR O QS-F 1

1 Some os pontos assinalados em cada questão (Q = questão)

Q1 + Q 2 + Q 3 + Q 4 + Q 5 + Q 6 + (5-Q 7] + Q 8 + Q 9 + Q 1O
2 Multiplique por 2 o total da soma e confira com o resultado abaixo

Padrão de desempenho sexual

82-100 pontos ~ bom a excelente
62-80 pontos~ regular a bom
42-60 pontos ~ desfavorável a regular
22-40 pontos~ ruim a desfavorável
0-20 pontos~ nulo a ruim

* Pode-se, portanto, avaliar isoladamente cada domínio da função sexual (deseJo, excitação, orgasmo, sat1sfação etc.) e, também, a soma
deles (resultado global)

214

Anomalias endócrinas, distúrbios
do ciclo menstrual, história de
cirurgia ou condição médica,
tratamento com drogas que
afetam o nível hormonal e o ciclo
menstrual, tumores benignos.
História sexual passada (tanto
positiva como negativa),
.
~ . '
experienc1as sexuais nao
-
deseJadas, história de estupro,
violência, coerção, preocupação
com imagem corporal,
traços de personalidade e de
temperamento (extrovertido
versus introvertido, inibição
versus excitação), história
de relacionamentos (do
passado e atual), recursos de
enfrentamento, papéis sociais/
prof1ssiona1s e responsabilidades.
Conceitos étnicos/religiosos/
culturais, expectativas, receios,
acesso socioeconômico a cuidado
e informação médica, rede de
suporte social.
desejo sexual hipoativo tem, em geral, prognóstico 1nais
reservado do que anorgasmia. Também são agravantes:
disfunção prin1ária (ao longo da vida) ou de longa evolL1-
ção, parceiro disfuncional, relações conjugais conflituosas
e má qualidade de vida do casal, além de comorbidades
(doenças associadas).
Se não tratadas, as disfunções sexuais tendem a e,,oluir
com intensificação e cronicidade, repercutindo sobre ou-
tros aspectos da vida da mulher: autoi1nagem, trabalho,
relacionamento fan1iliar e social. Podem conduzir, ainda,
a quadros depressivos e/ou a11siosos, gerando um círculo
,•icioso qt1e se retroali1nenta. J9
-
TRATAMENTO DAS DISFUNÇOES SEXUAIS
FEMININAS
Legitimar o prazer sexual da mulher e dirimir mitos,
tabus e preconceitos pode amenizar parte dos problen1as
sexuais femininos, especialmente daquelas mais jovens e
Capítulo 23 - Disfunção sexual fem inina. d1agnóst1co e tratamento
Mudanças hormonais Tratamento com drogas
decorrentes de menopausa, ou hormônios, doenças
câncer, uso de medicamentos ou metabólicas ou malignas, outras
drogas, condições médicas. condições médicas crônicas.
lnsatisfação com o Ansiedade, depressão, tensão,
relacionamento atual, problemas de comunicação.
transtornos afetivos (ansiedade,
depressão), perda de afeto
em relação ao(à) parce1ro(a),
decepção, frustração etc.
Conflito no relacionamento, Mitos culturais.
eventos estressares (divórcio,
separação), perda ou morte
de amigos próximos ou de
familiares, dificuldade de
acesso a tratamento médico/
psicológico, dificuldades
econômicas, preocupações.
que ai11da não têm repercussão do problema sexual sobre
outros aspectos do relacionamento 0L1 sobre o desempenho
sexual do(a) parceiro(a). Esclarecer é, pois, o papel do 1né-
dico, o que evita a cronificação da condição disfuncional. 21
Por induzirem e agravarem a disfunção sexual, de-
pressão e tratamento antidepressivo exigem que o perfil
da paciente seja conhecido, no intuito da prescrição do
medicamento n1ais apropriado e com maior possibilidade
de adesão, caso a caso. "Ar1tídotos" aos efeitos adversos
indesejáveis dos antidepressi,,os (especialmente inibição
da libido) são sugeridos como complementares ao trata-
me11to do quadro depressivo. Entre esses, destacan1-se:
a bupropiona (inibidor da recaptação da dopan1ina) e a
buspirona (ansiolítico ). 3u...o
A Tabela 23.2 apresenta vários "antídotos" para a dis-
fu11ção sexual secundária ao Liso de ISRS e respectivos
n1ecanismos de ação, doses indicadas e fases do ciclo
sexual envolvidas.
215
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

•
•
Buprop1ona* 150 - 400 Desejo, excitação e orgasmo Aumento de dopamina
Busp1rona* 30- 60 Desejo, orgasmo Redução de seroton1na
eiproeptadina 4-8 Orgasmo Ant1sseroton1nérg1co

Hormônios (estrógeno
Variável DeseJo, excitação Aumento da função hormonal
ou testosterona)

Antagonista alfa-2-adrenérgico central e

Mirtazapina* 15 -45 Orgasmo
antagonista 5-HT2, 5-HT2C e 5-HT3
Psicoestimulantes Variável Desejo, excitação e orgasmo Agonista dopaminérg1co
Amantadina 200 -400 Desejo e orgasmo Agonista dopaminérgico
Inibidores da PDE-5* Variável Excitação e orgasmo Aumento de óxido nítrico
Trazodona* 200 - 400 Desejo Antagonismo adrenérg1co periférico
*Drogas de uso mais 1nd1cado, segundo a expenênc,a dos autores

Estrógenos são utilizados contra os sintomas da me110-
pausa, pois têm efeito sobre o trofismo vaginal e aliviam a
dispareunia ao recuperarem o epitélio ,,aginal, bem con10
o pH e o fluxo sanguíneo da vagina. 11 Se o desejo hipoa-
tivo não é secundário à dor ou ao desconforto durante o
ato, ele persiste apesar da terapêutica estrogênica.
Dessa forma, dispareunia de outras causas diferentes
de atrofia da mucosa vaginal deve ser investigada e tra-
tada (psicogênica, por infecção geniturinária, tumores,
endometriose, gravidez ectópica, doença sexualn1ente
tra11s1nissível, entre outras).
Se11do a motivação sexual dependente da testostero-
na, 3 42•·1' a administração desse hormônio pode resta-
belecer o interesse sexual e a capacidade de excitação,
além de favorecer fantasias sexuais de mulheres que não
ou por via oral. É recon1endável evitar essa últi1na via,
como medida de proteção hepática. Caso ela seja utilizada,
deve ser com a menor dose e pelo menor tempo possí,,el. 46
Presença de câncer de útero e de mama, doenças car-
diovasculares ou doenças hepáticas são contraindicações
formais à terapia androgênica. Efeitos ad,,ersos (ac11e,
hirsutismo facial e corporal, aun1ento de peso), quando
precocemente identificados, costumam ser re,,ersíveis.
Doses fisiológicas não provocam comportamento agres-
sivo ou voz grave, alterações lipídicas, de lipoproteír1as e
da função hepática, o que pode, entretanto, ocorrer com
doses n1aiores. 44
Os inibidores da recaptação da dopami11a (bupropio-
na) são outra opção medicamentosa disponível para tra-
tamento de desejo sexual hipoati, 0 ou falta de excitação.
1

respo11dem ao estróge110. 44 O tratamento androgênico
pode ser cogitado para mulheres pós-1nenopausadas,
pós-ooforectomia, quin1io e radioterapia em ovário. Es-
sas mulheres devem estar sob terapêutica estrogênica. 1~
Na persistência de falta de desejo sexual, outras causas
(médicas e psicológicas) que poderiam explicar o quadro
devem ser afastadas.
A insuficiência androgênica se manifesta com fadiga,
desânimo, insônia, desinteresse sexual, entre outros sinto-
mas do climatério. A despeito de estudos bem conduzidos
indicarem que a testosterona é efetiva sobre a motivação
sexual, o conhecimento atual ainda é insuficiente para a
prescrição de roti11a. 15 Vale insistir que 11íveis plasmáticos
adequados de estrógeno são pré-requisito para a adminis-
tração de testosterona a mulheres.
A testosterona, quando indicada, pode ser administrada
por via transdérmica (adesivos) OLl tópica (gel ou creme),
Podem recuperar a atividade sexual de n1ulheres sen1
deficiência hormonal ou doenças sistêmicas con10 deter-
minantes de disfunções sexuais. 4~
No caso de impulso sexual excessivo, o tratan1ento pre-
conizado envolve os ISRS e estabilizadores do humor. Tri-
cíclicos (ern vez de ISRS) também podem ser t'.iteis, desde
que seus efeitos adversos sejam tolerados pela paciente.
O Quadro 23.5 sintetiza a terapêutica para cada disfun-
ção sexual fen1inina.
Se a dificuldade sexual está relacionada a conflitos com
o(a) parceiro(a), imaturidade emocional, falta de habili-
dade sexual ou quadros depressivos, é indicada a terapia
sexual.·1ª·49 Sistematizada para trabalhar especificamente
a disfunção sexual, favorecendo o increme11to da capaci-
dade para o i11tercurso sexual, a psicoterapia tematizada
de grupo e de tempo lin1itado propicia respostas mais
rápidas. ,t

216
 Capítulo 23 - Disfunção sexual feminina : d1agnóst1co e tratamento

1. Se decorrente de depressão:
• Administrar, sempre que possível, antidepressivo de menor prejuízo à função sexual (p. ex., bupropiona, m1rtazapina,
desvenlafax1na, agomelatina).
• Se necessário, acrescentar "antídotos" (inibidores da recaptação da dopamína), caso o tratamento de eleição seja com ISRS:
- Bupropiona (1 50 a 300 mg/dia)*
- Buspirona (30 a 60 mg/dia)
- Hormônios (testosterona)**
- Amantadina (100 a 200 mg/dia)**
- Psicoestimulantes (baixas doses diárias)**

* Não indicada se houver histórico de anorexia, bulimia, antecedentes de convulsão, inquietação, insônia.
* * Uso não é corrente no Brasil.
• Adequação da dose do ant1depress1vo utilizado (quando possível) ou troca por outro que não cause 1n1bição da l1b1do.
2. Terapia androgên1ca cntenosa - 1nd1cada para mulheres na pós-menopausa, ooforectom1zadas bilateralmente, em rádio
ou quimioterapia e sob tratamento estrogênico, desde que não haja contraindicação (câncer de útero ou de mama,
doenças cardiovasculares, síndrome do ovário policíst1co, níveis baixos de estrógeno, h1perllp1demia, doença hepática,
acne ou hirsutismo grave).
3. Ps1coterap1a/terapia sexual/terapia de casal - em casos de disfunção ps1cogênica ou mista (orgânica e psicogên1ca).

1. Antidepressivos ISRS (com impacto negativo sobre a função sexual) - fluoxetina, sertralina, paroxet1na, por exemplo.
2. Antidepressivos tric1clicos (em vez de ISRS) também podem ser úteis, desde que seus efeitos adversos sejam tolerados
pela paciente.
3. Estabilizadores do humor - top1ramato, 25 a 200 mg/d1a ou lamotn91na, 200 a 400 mg/dia.

1. Antidepressivo - se anorgasmia por depressão (por exemplo: bupropiona), dose variável que não interfira na função sexual.
2. Buspirona/alprazolam (30 a 60 mg/día) - se anorgasm1a por ansiedade.
3. Ps1coterap1a/terap1a sexual/terapia de casal - em casos de disfunção ps1cogên1ca ou mista (orgânica e psicogên1ca).

1. Antidepressivo - em baixas doses e que não interfira na função sexual; indicado para redução de dor neuropática.
2. Gel hidrossolúvel - se lubrificação diminuída.
3. Cremes de estrógeno (uso tópico) - contra a atrofia vaginal, que pode levar à dor por secura vaginal.
4. Fisioterapia específica para o assoalho pélvico e os gen1ta1s.
5. Ps1coterapia/terap1a sexual/terapia de casal - em casos de disfunção ps1cogên1ca ou mista (orgânica e ps1cogênica).

1 . Ansiolít1cos - dose variável, conforme o caso

2. Fisioterapia específica para o assoalho pélvico e os genitais.
3. Gel hidrossolúvel - melhora a lubrificação.
4. Psicoterapia/terapia sexual/terapia de casal - em casos de disfunção psicogênica ou mista (orgânica e psicogênica)

-
CONCLUSAO
Para o diagnóstico de disfL1nção sexual, deven1-se a,·aliar
o tempo de evolução (maior de seis 111eses), a presença de
sofrimento e as consequentes dificuldades interpessoais. As
disfL111ções sexuais fen1ininas, qua11do não diag11osticadas e
tratadas, tendem a se cronificar e agra,,ar, co1npron1etendo
não só a atividade sexual, mas diversos outros aspectos:
autoestima, autoi1nage1n, relacionamento social e familiar e
prodL1tividade no trabalho. Podem levar à depressão e/0L1 à
a11siedade, o qLte desencadeia e 1nantén1 un1 círculo ,,icioso.

217
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Soman1-se a esses prejuízos as dificuldades de rela-
cionamento co11jugal, o 111edo do fracasso e o constran-
gi111e11to quanto ao dese1npenl10. Associadas a outros
tra11stor110s psíquicos (depressão e ansiedade) ou físicos
(alterações hormo11ais, doenças sistêm icas, por exemplo)
exigen1 tratan1ento ta111bé1n dessas doenças.
REFERÊNCIAS
1. Organização i\Iundial da Saude (0~[$). Classificação de trans-
tornos n1entais e de con1portan1ento da CID-1 O. Porto Alegre:
.\.rtes \[édicas; 1993.
2. Ciraz1ottin A. Le1blum S. Biological and psychosocial patho-
phys1olog} of fen1alc sexual dysfunction during the n1enopausc
transition. J Sex Med. 2005;2(3 suppl):S 133-45.
3. Basson R. Rccent advances in ,,,on1en's sexual function and
dysfunction. Ivtenopause. 2004;11(6 Pt 2):714 25.
4. [)ennerstein 1., Lehert P. Burger H. The relative effects of
horn1ones and relattonship factors on 5exual function of \V0-
111en through the natural n1enopausal trans1t1on. Fertil Steril.
2005;84( 1):l74-80.
5. An1er1can Psychiatric Association. Diagnostic and statistical
n1anual of n1ental dísorders. 3rd ed. \\ 7ashington. DC: An1erican
Psychiatric Association; 1980.
6. \1asters \\'H, Johnson \'[. Hun1an sexual response. Boston:
l 1ttle, Bro,,·n and (~o.; 1966.
7. Kaplan HS. A nova terapia do sexo. 3• ed. R.10 <le Janeiro: ~O\'a
Fronteira; 1977.
8. Herman JR, Adhikari SP, Goldstein I. Anaton1y and physiology
of fen1ale sexual function and dysfunction: classification, evalu-
ation and treatment options. Eur Urol. 2000;38( l ):20-9.
9. \lunarriz R, K1m :-.:N, Goldste1n 1, Traish Ai\l. Biology of fe-
111ale sexual function. lirol Clin 1\orth An1. 2002;29(3):685-93.
1O. LeYin RJ. Toe physiology and pathophysiology of the fen1ale
orgasn1. ln: Goldstein I, iv1eston C, Davis 5, Traish A (ed.)
\i\'on1en's sexual function and dysfunction: study diagnosis
treatment. London: Francis & Taylor; 2006. p. 228-35.
11. Salonia A, Giraldi A, Chivers ,\1L, Georgiadis JR, Levin R, r.lara-
villa KR, ?>-1cCart hy ~1 ~ 1. Physiology of ,von1en's sexual function:
basíc kno,,·ledge and ne,,· findíngs. J Sex i\ted.2010;7(8):263--60.
12. Beck J. Ho,v do the spern1atozoa enter the uterus? An1 J Obstet
Gynecol. 1974;7:350.
13. v\'ildt L, Kissler S, Licht P, Becker \V. Spern1 transport in the
hun1an fen1ale genital tract and its n1odulation by oxytocin as
assessed by hysterosalpingoscintigraphy, hysterotonography.
clectrohysterography and Doppler sonography. Hun1 Reprod
lipd,1te. 1998;4:655-66.
14. Abdo CI {, \ 7aladares AI., Oliveira \\-Nl Jr, ScanaYino i\tT, Afif-
,\bdo J. Hypoacti,·e sexual desire disordcr in a population ba
scd study of Brazilian ,,•omen: associated factors classified ac-
cording to their in1portance. i\1enopause. 2010;17(6):1114-21.
15. Brotto l,A, Bitzer J, l.aan E, Leiblum S, Luria NL \\'01nen's
Sexual Desire and Arousal Disorders. ln: i\[ontorsi F, Basson R,
Adaikan G, Becher E, Clayton A, Giuliano F. Khoury S, Sharlip
I Sexual medicine - Sexual dysfunctions 111 111en and ,,·on1en.
Paris: Health Publication; 201 O. p. 1149-205.
218
16. Clayton AH, Balon R. Toe impact of mental ili ness and psy-
chotropic medications on sexual functioning: the evidence and
n1anagement. J Sex ~1ed. 2009;6(5 ): 1200-11.
17. Leiblun1 SR. Redefining fen1ale sexual response. Conte1nporarv
Ob. Gvn.
•
2000;45: 120-6.
18. Basson R. Human sex response cycles. J Sex ~larital Ther.
2001 ;27:33-43.
19. Basson R. Using a diflerent n1odel for female sexual response
to address ,,·on1cn's problen1at1c lo,,· sexual desirc. J Sex Marital
1l1er. 2001 ;27(5 ):395 403.
20 ..\ssociação Psiquiatrica An1ericana (APA). ~!anual diagnóstico
e estat1stico de transtornos n1entais. lexto reYisado (DSi\l-I\'-
-TR). Tradução Cláudia l)ornelles. 4ª ed. Porto Alegre: Artn1ed;
2002. p. 514-38.
21. Abdo CHN, Fleury l lJ. Aspectos diagnósticos e terapêuticos
das disfunções sexuais fen1ininas. Re\' Ps1q Clin. 2006;33: 162-7.
22. i\lanolis A, Dou1nas ~1. Sexual dysfunction: the 'prima balle-
rina' of h,·pertension-related quality-of-life con1plications. J
Hypcrtens 2008;26( 11 ):2074-84.
23. Krychman ~[L, Pereira L, Carter J, Amstcr<lan1 A. Sexual on-
cology: sexual health issues in \von1en "'ith cancer. Oncology.
2006;7 l ( 1-2): 18-25.
24. Pavne KA, Binik YM, Amsel R, Khalife 5. \\'hen sex hurts,
'
anxiety and fear orient attention to,,·ards pain. Eur J Pain.
2005;9( 4):42--36.
25. Schultz \'\'C, \'an De \\'iel HB. Sexualit), intin1acy, and gyneco-
logical cancer. J Sex LVlarital Ther 2003;29(Suppl l ): l 21-8.
26. Basson R, lncrocci L, Rees P, \\1ang R, N1orales A.tvl, Schover L
et ai. Sexual function in chronic illness and canccr. ln: ~lontorsi
F, Basson R, Adaikan G, Becher E, Clavton A, Giuliano F et ai.
'
Sexual medicine - Sexual dvsfunctions in rnen and ,,·on1en.
'
Paris: Health Publication; 20 l O. p. 405-95.
27. \'erit FF, Verit A, 'i'eni E. Toe prevalence of sexual dysfunction
and assoc1ated risk factors in ,,·on1en v:ith chronic pelvic pain: a
cross-sectional study. Arch Gynecol Obstet. 2006;274:297-302.
28. Balon R. Sexual function and dysfunction during treat-
n1ent ,vith psychotropic medications. J Clin Psychiatry.
2005;66( 11 ): 1488 9.
29. Stadler TH, Bader \!, Cckert S, Staehler i\1, Becker A, Stief CG.
Adverse eflects of drug therapies on inale and female sexual
function. \\'orld J Urol. 2006;24(6):623-9.
30. Clayton AH, West SG. Toe effects of antidepressants on human
sexuality. Prin1ary Psychiatry. 2003; 10(2):62-70.
31. Abdo CHN. Elaboração e \'alidação do Quociente Sexual - ver-
são fen1inina. Rev Bras ~Ied. 2006;63(9):477-82.
32. Stahl S~L ~aturai estrogen as an ant1depressant for \\'Omen. J
Clin Psvchiatrv. 2001 ;62(6 ):404-5.
' '
33. Bonaccorso S, N1aríno \ 1, Biondi .tv1, Grin1aldi F, Jppoliti F,
.iv1aes M. Depression induced by treatn1ent ,,·1th interferon-
-alpha in patients afTected by hepatitis C virus. J Affect Disord.
2002;-2(3 ):237-41.
34. Jaffee \\'B, Griffin i\-1L, Gallop R, ~1eade CS, Graff F, Bender RE,
\\'eiss RD. Depression precipitated by alcohol use in patients
\\'ith co-occurring bipolar and substance use disorders. J Clin
Psychiatry. 2009;70(2): 171-6.
 Transtorno do déficit de
atenção e hiperatividade em
mulheres: da infância
à vida adulta
Paulo Mattos
O TDAH (TRANSTORNO DO DÉFICIT DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE)
A tríade sintomatológica clássica da sí11drome descrita
inicialmente em crianças e adolescentes caracteriza-se por
desatenção, hiperatividade e impulsividade em níveis con-
siderados incompatíveis com o nível de desenvolvimento,
ocorrendo em diferentes co11textos e acarretando con1pro-
metimento clinican1ente significativo. Em oposição aos
diagnósticos médicos ditos categoriais, em que determina-
do n1arcador, aspecto ou sintoma caracteriza a presença de
doe11ça (p. ex., hepatite), no TDAH fala-se em diagnóstico
dimensional (à semelhança do diabetes mellitus e da hiper-
tensão arterial), em que a presença de doença se dá quando
é ultrapassado determinado ponto de corte, havendo os
mesmos marcadores, aspectos ou sintomas, en1 menor nú-
mero ou proporção, na população em geral. As primeiras
referências ao que hoje se denomina TDAH remontam ao
século XIX, tendo o transtorno recebido diferentes nomes
desde então: "lesão cerebral mínima" (década de 1940),
"disfu11ção cerebral mínima" (i11ício e meados da década de
1960) e "hiperatividade" (termo errôneo, metamorfoseado
do grego "hipercinese': que atingiu ampla divulgação nos
meios médico e laico a partir da década de 1970). Atual-
mente, o diagnóstico de TDAH é realizado com os crité-
rios diagnósticos listados nos sistemas DSM-IV, da APA
(Associação America11a de Psiquiatria) e CID-10, da OMS
(Orgai1ização Mundial da Saúde); neste último, os critérios
permitem apenas o diag11óstico de formas consideradas
mais graves do transtorno. Vários estudos nas últimas duas
décadas demonstraran1 não apenas a persistência do trans-
torno en1 adultos, como também a correlação com piores
indicadores de qualidade de vida. 2
1
• tais como o transtorno de oposição e desafio e o transtor-
O DIAGNÓSTICO DE TDAH EM MULHERES
Os estudos acerca do TDAH no sexo feminino são rela-
tivamente mais recentes; o transtorno era, classicamente,
descrito em meninos que compunham a quase totalidade
das amostras. Ao final da década de 1990 e início da déca-
da seguinte, entretanto, diferentes autores de1nonstraram
que não apenas o TDAH podia ser identificado 110 sexo
feminino (com o mesmo sistema diagnóstico), como
também as mulheres com o transtorno podiam apresen-
tar 1nais comprometime11to acadêmico, social e familiar. 3
As razões para a discrepância entre as prevalências nos
gêneros masculino e feminino eram creditadas, inicial-
mente, ao fato de as meninas apresentarem com maior
frequência o subtipo predominantemente desatento, 4 que
é menos ide11tificável na comunidade, en1 face da antiga e
disseminada percepção de um transtorno hipercinético.
Outra explicação seria a de menor prevalência de comor-
bidade com transtornos disruptivos 5 (algo recentemente
questionado) que aumentaria as chances do diagnóstico
do TDAH.
Desde os estudos iniciais, demonstrou-se que nas
mulheres ocorria o mesmo risco de transmissão familiar
e resposta ao tratamento con1 psicoesti1nula11tes que no
sexo masculino. Entretanto, algumas diferenças clínicas
foram inicialmente descritas: maior prevalência do sub-
tipo predominantemente desatento, maior prevalência de
transtornos de aprendizagem e mau desempenho acadê-
mico, além de maior prevalência de outros transtornos
comórbidos ao TDAH.6 ·-·8 Mais ainda, estudos conduzi-
dos na prin1eira metade da década de 2000 indicavam que
homens apresenta,,am mais transtornos externalizantes,
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
110 de conduta (aspecto n1ais recentemente questionado)
e mulheres apresentavam mais transtor11os depressivos e
ansiosos, sendo estes últimos distribuídos de modo he-
terogêneo de acordo con1 o subtipo de TDAH.Y· 1º Um
estudo norte-ainericano, utilizando 1netodologia de e11-
trevistas on-line, demonstrou em 2004 que a maioria do
público geral entre,,istado (58%) e maioria de professores
(82%) acredita,•a que o TDAH era mais prevalente e1n
1ne11inos; 11 quatro entre dez professores afirmavam ser
1nais difícil o diagnóstico de TDAH em meninas. De fato,
un1 co11senso norte-america110 naqL1ele 111es1no a110 indi-
cava qL1e o gênero podia ser u1na barreira ao diag11óstico
de TDAH e1n me11inas. 12 Entretanto, u1n estudo com ban-
co de dados 11acionais de prescrição de psicoestin1ulantes
para tratarnento do TDAH, entre 1990 e 1998, já i11dicava
que parte do aumento do 11úmero total de prescrições era
consequência de um nt'.1mero progressiva111ente maior de
meni11as tratadas. 13
O emprego de diferentes n1etodologias, possivel1nen-
te somado a vieses de encaminhamento de amostras
clí11icas e difere11ças socioculturais, parece justificar a
heterogeneidade dos rest1ltados na literatura. Amostras
at1stralianas e canadenses de 1neninas com TDAH, por
exemplo, aprese11tavam perfis distintos de comorbidade;
malgrado utilizarem os mesmos critérios para diag11ós-
tico de TDAH (DSM), o método pelo qual o diagnóstico
era obtido variava consideravelmente. ÜL1tro exe111plo
marcante de resultados discrepa11tes secundariamente
à n1etodologia utilizada é o achado de diferenças entre
gêneros enco11trada por dois grupos independentes Lttili-
zando apenas questionários ou relato dos pais, 5·3 que 11ão
foi reproduzido por um terceiro grupo de pesquisadores
quando era realizado diagnóstico clínico por meio de exa-
me clínico com perguntas padronizadas.- Em um estudo
com a1nostra clínica, Biederman e cols. 5 demo11strara1n
que me11inas apresentavam n1enores taxas de comorbida-
de com depressão, enquanto Graetz e cols. 6 demonstra-
ram sen1elha11ça nas n1esn1as taxas quando meninas eram
comparadas a meninos.
Mais recentemente, estudos tanto con1 amostras clí-
nicas14 como não clínicas 15 revelaram que o perfil de co-
n1orbidade, o histórico de tratamento, o funcionamento
psicossocial e acadêmico eram semelhantes em ambos
os gêneros, ressalvadas algumas poucas diferenças. Es-
ses achados vão ao encontro de inúmeros resultados de
estudos de neuroi111agem, em que não foran1 observadas
diferenças e11tre os gêneros. 3 - Dois estudos metanalíticos
demonstrarain que a fonte de encaminhamento influen-
ciava de modo significativo as diferenças observadas entre
os gêneros. Curiosamente, a metanálise de Gaub e Carl-
son 16 de estl1dos anteriores a 1992 já demonstrava ao fi11al
da década de 1990 poL1cas diferenças e11tre os gêneros, e as
atribuía a vieses amostrais: as menores taxas de hiperativi-
dade, a menor prevalência de transtornos externalizantes
e o 1naior con1prometime11to cognitivo no sexo femi11i110
222
eram observados en1 amostras comunitárias, mas não em
a1nostras clí11icas. Na n1etanálise de Gershon, 1 meninos
com TDAH apresentavam mais transtornos externalizan-
tes em an1ostras da comunidade, mas não en1 an1ostras
clí11icas. Graetz e cols. i - sugeriran1 mais recente1nente qL1e
os diferentes perfis fenotípicos do TDAH 11ão se devessem
às diferenças entre an1ostras clínicas e corr1unitárias (não
clínicas), mas si111 ao modo como casos são identificados
nos estudos con1 tais amostras. Estudos com a1nostras clí-
11icas geralmente e11,,olven1 não apenas u1na avaliação da
gravidade e duração do quadro sintomático, mas tan1bém
o exa111e mais apurado dos si11tomas co11templados pelos
sistemas diagnósticos ( entre,,istas semiestrL1turadas), algo
qt1e 11ão ocorre com estudos com amostras comunitá-
rias. Quando tais fatores são le,,ados em conta, apenas
a idade ( n1e11inos são identificados n1ais precocemente,
possi,,elmente por causa dos tra11stornos externalizantes)
e a prevalê11cia de depressão (mais comL1m en1 mL1ll1eres)
aparecem como fatores diferentes entre os gêneros.
e 1""º/\CT0 ")'J ,.::,.l\~ N~ :::rxo FE~.''INl~Jo
Meninas habitL1almente diferem de 1ne11inos no padrão
de relaciona1nento interpessoal, con1 n1aiores níveis de
\'inculação e intin1idade, além de maior sensibilidade a
perturbações nas relações grupais. Crianças e adoles-
centes com TDAH tê1n 111ais dificuldades nos relacio-
namer1tos e têm me11os an1igos quando cornparados a
seus pares; me11i11as con1 TDAH, e11tretanto, parecem ser
n1ais rejeitadas que n1eninos con1 o mesmo transtorno, e
apresentam dificuldades crescentes 110s relacionamentos à
medida que amadL1recen1. 4 •14 Um estudo de seguimento 1b
de meninas de 6 a 7 a11os até a idade de 16-17 anos revelou
mais problemas e maior insatisfação com seus relacio11a-
me11tos sociais e menor grat1 de confia11ça no relaciona-
n1ento com seus pares; tais achados, e11tretanto, não foram
creditados a uma me11or compreensão de regras sociais.
Meninas com TDAH apresentavain rnenor rede social e
mais chances de fazer amigos que não frequentavam a
escola. Nesse estudo, não se observou un1 aun1ento no
número de relações sexuais, em contraste com o relatado
por vários outros at1tores; entretanto, três de cada quatro
meninas vítimas de violência sexual eram portadoras de
TDAH, sugerindo maior vulnerabilidade desse grt1po.
Um estudo britânico de coorte, l':I acompanhando casos
diagnosticados de TDAH por um período de dez a trinta
anos, revelou uma significativa prevalência (22,6%) de
internações psiquiátricas, em particL1lar por transtorno
de personalidade e transtorno do hL1mor; n1eninas com
TDAH em comorbidade com transtorno de conduta
apresentavam chances maiores daqueles desfechos que as
demais. A presença de QI SLLbnormal e a metodologia des-
se estudo, entretanto, indicam reservas no e11te11dimento
dos resultados. Numa coorte norte-americana de cinco
anos, meninas com TDAH apresentaran1 ao final da ado-
lescência não apenas elevados índices de manutenção do
 Capítulo 24 - Transtorno do déficit de atenção e hiperat1vidade em mulheres: da infância à vida adulta
diag11óstico, como tambén1 taxas maiores de tra11stornos
disrupti,,os, transtornos ansiosos, transtornos do humor
e abuso de substâncias psicoati,1as, comparativan1ente a
controles normais. 20
O diagnóstico de TOD (transtor110 de oposição e de-
safio), possi, eln1ente a comorbidade mais enco11tradiça
1
110 TDAH, parece se 1na11ter no segt1ime11to de 1neninas,
do mesmo modo como demonstrado en1 meni11os, au-
n1enta11do ta111bém as cha11ces de aparecin1ento posterior
de depressão. 21 Nesse n1esmo estudo de coorte, embora
a presença de TDAH+TOD se associasse a cha11ces duas
vezes 111aiores de TC ( transtorno de conduta) e THB
(transtorno bipolar), não se obser, ara1n diferenças esta-
1
tistica1nente significati, as.
1
O n1ais rece11te estudo de coorte, publicado pelo grupo
de Harvard,22 acompa11l1ou 140 1ne11inas e adolescentes
entre 6 e 18 ar1os, por 11 a11os, con1 96º/o de retenção da
amostra inicial, sendo o único estudo de seguin1ento de
TDAH em n1eninas até a ,,ida adulta. Mesmo contro-
la11do-se para a presença de psicopatologia 110 baseli11e,
n1ulheres con1 TDAH apresenta,•am maior incidência
de tra11storno de perso11alidade a11tissocial, transtor11os
do humor e de ansiedade, além de transtorno de uso de
substância e trar1stornos alin1entares qua11do comparadas
a controles. Com relacão •
a esses últin1os, a l'.lnica re,,isão
de literatura (realizada no Brasil) sugere forte111ente que
mulheres portadoras de TDAH apresenta1n risco elevado,
em partict1lar, para bulin1ia nervosa. 2·'
Co11cluindo, o TDAH em me11inas pode persistir na
vida adulta e se associar a várias comorbidades com ele-
vado grat1 de in1pacto negativo no fu11cio11amento social,
fan1iliar e profissional; a ide11tificação precoce do tra11stor-
no é importa11te para a instituição de tratamento adequado
como forn1a de minimizar os inúmeros desfechos desfavo-
ráveis fartan1ente relatados 11a literatura, ta11to en1 amostras
clínicas como epidemiológicas. Como exemplo 111arcante,
é possível mencionar qtte o emprego de psicoesti111ulantes
(medicamentos de pri111eira escolha para tratamento do
transtorno) se associa a u111a diminuição do risco de de-
se11,•ol,1in1e11to de transtor110 de uso de substância, algo que
ocorre cerca de três a quatro ,,ezes n1ais freqt1entemente en1
portadores de TDAH.~4
A
REFERENCIAS
1. ~tattos P, Paln1ini A, Salgado CA, Segenreich D, Grevet E, Oli-
veira I et ai. Painel brasileiro de especialistas sobre diagnóstico
do transtorno de déficit de atenção/hiperati\'idade (TDAH) en1
adultos. Re\' Psiquiatr RS. 2006 jan ,abr:28( l ):50-60.
2. ~lattos P, Coutinho G. Qualidade de vida e TDAH. J Bras Psi-
quiatr. 2007;51 (56), supl 1;50-52
3. Biedern1an J, Faraone $\', ~1ick E, \\'illian1son !:,, \\'ilens TE,
Spencer TJ et al. Clinicai correlates of ADHD in fen1ales: fin-
dings fro,n a large group of girls ascertained fron1 pediatric and
psychiatric referrai sources. J Am :\cad Child Adolesc Psychia-
trv.
, l 999;38:966- -5_
4. Lahey 8B, Applegate B, McBurnett K, Biedern1an J, Greenhill L,
Hynd G\\' et ai. DS~l-1\' field triais for attention deficit h)'pe-
ractivit) disorder in children and adolescents. Am J Psychiatry.
1994; 151: 167 3-85.
5. Gershon J. A 1neta-analytic revic\\' of gender differences in
ADHD. J Attention Dis. 2002;5:143-54.
6. Bro,,·n RT, wladan-S,vain A, Baldwin K. Gender differences in a
clinic-referred sa1nple of attention-deficit-disordered children.
Child Psychiatry Hun1 Dcv. 1991;22:111-28.
7. Biederman J, ~lick E, Faraone $\', Braaten E, Doyle A, Spencer
1· et ai. lnfluence of gender on attention deficit hyperacti,ity
disorder i11 children referred to a psychiatric clinic. An1 J
Psychiatr\.
. , 2002; 159:36-42.
8. Graetz 8\\', !:,a,,·yer ~lG, Baghurst P. Gender differences an1ong
children ~vith 1)S:V1-l\' ADHl) in Australia. J A,n Acad Child
Adolesc Psvchiatr\.
, , 2005;-!4: 159-68.
9. Rucklidge JJ, Tannock R. Psychiatric, psychosoc1al, and cogni-
ti\'e functioning of fcrnale adolescents ,vith ADHD. J An1 Acad
Ch ild Ado lese Psychiatry. 2001 ;40:530-40.
1O. Le,, r, Hay DA, Ben nett KS, ~ lcStephen NI. Gender diflercn-
ces in ADHD subtype comorbidit}, J An1 Acad Child. ,\dolesc
.
Psvchiatrv.
'
2005;4--l:368- 76.
11. Quinn P, vVigal 5. Percept1011s of Girls and ADHD: Results
Fron1 a National Survey. I-vledGeni\led. 2004;6(2): 2.
12. N 1H Consensus Staten1ent. I)iagnosis and treatment of at-
tention deficit hyperactivity disorder (ADHD). 1998; I 6: l -37.
Disponível en1 <http://conscnsus.nih.gov/cons/l l0/110_intro.
htn1>. ,\cesso em: 5 de abril de 2004.
13. Robison L~1. Skaer TL, Selar DA, Galin RS. ls attention deficit
hypcractivity disorder increasing among girls in the US? 1·ren-
ds in diagnosis and the prcscribing of stimulants. CNS Drugs.
2002; 16(2):129-37.
14. Gross Tsur \', Goldz\,·eig G, Landau \·, Berger I, Shn1ueli D,
Shale\' R. The in1pact of sex and subtypes on cognitive and
psychosocial aspects of ADHDDevelopn1ental Medicine &
Child Neurologr. 2006;48:901-5.
15. Biedern1an J, K,,·on A, Aleardi J\1, Chouinard \'A, i\tarino T,
Cole H et ai. Absence of gender etfects on attention deficit
hyperactivity disorder: findings in nonreferred subjects. An1 J
Psvchiatrv.
, '
2005; 162: 1083-9.
16. Gaub J\[, Carlson CL. Gender differences in ADHD: A ,neta-
-analysis and criticai revie,,•. Journal of the An1erican Acaden1y
of Child & Adolesce11l Psychiatry. 1997;36, 1036-45.
17. Graetz B, S,,·ayer ~L Baghurst P, Ettrigde K. ..-\re ADHD
Gender Patterns ~foderated by Sampie Source? J of Att Dis.
2006; 1O( 1)36-43.
18. Young S, Chad,vick O, Heptinstal E, Taylor E, ~onuga-Barke E.
Interpersonal relat1onships and coping n1echanisrns of adolescent
h} peractive girls. Eur Child & Adolesc Psych. 2005; 14(5 ):245-53.
19. Dalsgaard S, ~lortcnsen P, Frydenberg ~1, Thon1::.en1 P. Conduct
problen1s, gender and psychiatric outco,ne of children v.•ith
Attent1011-Deficit Hyperactivity Disorder. Brit J Psrchiatry.
2002; 181 :4 I 6-2 I.
20. Biedern1an J, l\1onuteaux wl, w[ick E, Spencer T, \\'ilens T, Klein
K et ai. Psychopathology in ren1ales \-Vith Attention-I)eficit/
223
 Diagnóstico e tratamento
de crianças e adolescentes
do gênero feminino com
transtorno mental
Tania Yumi Takakura
Enio Roberto Andrade
-
INTRODUÇAO
Sabe-se que grande parte dos transtornos psiquiátricos
en1 adultos tem seu início na infância e adolescência.
Sabe-se, tambén1, que alguns transtornos psiquiátricos já
podem estar presentes em fases iniciais da infância, e que
o início precoce de problemas mentais prejudica o fun-
cionamento da criança de forn1a abrangente, expo11do-a
ao risco de desenvolvimento de uma psicopatologia e de
con1prometimentos futuros.
Questões relacio11adas à saúde mental das crianças
e adolescentes tên1 recebido crescente atenção da mídia e
da con1unidade científica, levando a importantes avanços
no can1po da psiquiatria da infância e da adolescência.
Os dados epiden1iológicos de diferentes países aparentam
relativa uniformidade e revelam que até 20% das crianças
e adolescentes ao redor do mundo apresentam algum
transtorno mental incapacitante, e que o suicídio é a ter-
ceira causa de morte entre adolesce11tes.
Dos 3.024 indivíduos entre 8 e 15 anos incluídos no
NHANES (National Health and Nutrition Examinatio11
Survey), um em cada oito apresentou ao menos um
transtorno mental no ano anterior ( 13,1 º'6). Entre estes,
14% apresentaram ao menos um transtorno comórbido
no mesmo período. No Brasil, Fleitlich-Bilyk e Goodman
(2004) encontraran1 taxa semelhante: 12,7% dos indivídu-
os de 7 a 14 anos avaliados apresenta,,am pelo n1enos um
tra11stor110 psiquiátrico (principaln1ente transtorno desa-
fiador e de oposição, transtornos de ansiedade, transtorno
de déficit de atenção e hiperatividade e transtorno depres-
sivo maior). As taxas são n1aiores quando consideradas
amostras somente de adolescentes. No NCS-A (National
Comorbidit}' Survey - Adolescent Supplement), 49,5°10
dos 10.123 adolescentes de 13 a 18 anos (n1édia 15,2 anos)
avaliados apresentava histórico de algum transtorno men-
tal ao longo da vida. A maioria dos casos de transtornos
ansiosos tiveram seu início aos 6 anos, os transtornos de
comportamento aos 11 anos, os transtornos do humor aos
13 anos, e os transtornos relacionados ao uso de substân-
cias, aos 15 anos. Aproximadamente 20% dos indivíduos
de ambos os sexos (40% dos afetados) apresentaram co-
morbidade com um transtorno de outra classe diagnósti-
ca (principalmente depressão), o que tendeu a aumentar
com a idade.
Transtornos psiquiátricos de início precoce, como au-
tismo, TDAH, transtornos específicos do desenvolvimen-
to da fala e da linguagem e dislexia, tendem a um predo-
n1ínio no sexo masculino, enquanto transtornos de início
na adolescência, como transtornos do humor e tra11stor-
nos alimentares, tendem a um predomínio no sexo femi-
nino. Outros transtornos não se encaixam perfeitamente
nessa classificação: embora os transtornos ansiosos apre-
sentem pico na adolescência, são mais freqL1entes no sexo
femi n ino, mesmo na infância; o transtorno de conduta
antissocial também tem seu pico na adolescência, mas é
mais comum no sexo masculino. Os men inos são mais
propensos a transtornos externalizantes, e as meninas, a
transtornos internalizantes. Problemas de conduta fre-
quentemente ocorrem em con1orbidade com problemas
de atenção, hiperati,1 idade e comportamentos de oposição
(ou seja, outros sinton1as externalizantes). A depressão
frequentemente ocorre em comorbidade con1 ansiedade,
problemas alimentares e de somatização (ou seja, outros
sintomas internalizantes). As diferenças biológicas, físi-
cas, cognitivas e socioemocionais entre meninos e me-
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
ninas - e a interação enlre si e com fatores a111bientais -,
estão prO\'a\·elmente relacionadas a tais padrões.
Este capítulo tem seL1 foco nas questões relati\ as ao
1 americanos. Enquanto a taxa de suic1dio e n1aior 110 sexo
diagnóstico e tratamento de transtornos mentais e1n
crianças e adolesce11tes do gênero femi11i110. Dessa for111a,
serão abordados os quadros de maior rele\•ância 11essa
população.
TDM (TRANSTORNO DEPRESSIVO MAIOR) E TD
•
(TR 11. 11.t<."T()Dll.lf'\ QICTll\ll!f(')'
A prevalência dos tra11stornos depressi\'OS parece
aume11tar a cada geração, co1n início cada \'eZ mais pre-
coce. As esti111ativas ,·aria111 con1 o período co11siderado
e o método de avaliação: os estudos con1 an1ostras da
comL111idade qL1e co11sideran1 a prevalência 110 últi1110
1nês ou a110 c.iescre,·en1 taxas entre 0,4 e 2,Sq,o en1 crian-
ças, e entre 0,7 e 9,8°1> e1n adolescentes. A idade 111édia
de início do fDM e do TD está entre 11 e 14 a11os; SLta
i11cidência cresce de for111a li11ear até o final da adoles-
cência, qua11do atinge ní,,eis compará\·eis aos obser,·a-
dos em adultos. No NCS-A, a pre,•alê11cia de TD~l e TD
ao longo da \•ida nos adolescentes e11tre 17 e 18 a11os foi
de 15,4%, qL1ase o dobro da encontrada e11tre os de 13
a 14 a110s (8,4%). As diferenças de gênero nas taxas de
pre,,alência de TDM só são obser,·adas a partir da ado-
lescê11cia, época e111 que o transtorno se torna de duas a
três ,,ezes mais comum no sexo feminino, semelhante ao
padrão observado em adultos.
Histórico de TDM parental é un1 dos n1aiores fatores
de risco para o TDM en1 crianças e adolesce11tes: filhos
de pais co1n depressão apresentan1 risco duas a três ,,ezes
n1aior de dese11vol,·er um transtorr10 depressi\'O. Um a11-
tecedente pessoal de episódio depressi\ 0 OLI Ltm quadro
1 ças e de 1,6 a 8% e1n adolescentes. O diagnóstico de TD
depressivo subclínico tambén1 está associado ao aun1ento
do risco de episódios depressivos subsequentes.
O diag11óstico do TDM em cria11ças e adolescentes é
feito com base nos n1esmos critérios usados na popL1lação
adLtlta, e1nbora algun1as características possam variar de
acordo com a fase do descnvolvime11to físico, en1ocional,
cogniti,,o e social em qL1e o indi\ íduo se encontra. Crian-
1 TDM subsequente.
ças e adolescentes aprese11tam maior dificuldade para
ide11tificar seus senti1nentos, não sendo comun1 o relato
de sentimentos depressivos, principalmente nas crianças
1nenores. Tendem a aprese11tar n1aior irritabilidade (o
DS1'v1-IV considera que o humor pode ser irritável, e1n
vez de deprimido), acessos de rai,1a, baixa tolerância à
frustração, co1nportame11to desafiador e 11egativista, qt1ei-
xas so1náticas, perda de peso (ou falha 110 ganho ponderai
esperado), diminuição do interesse por jogos e bri11cadei-
ras, isolamento social e queda do rendin1ento escolar. Os
sinto,nas 111elancólicos e psicóticos são n1enos freque11tes
na infância. A hipersonia é mais freqL1ente na adolescên-
cia. O risco de suicídio é menor 11a infância (assim con10 a
letalidade dos ,nétodos), 111as aun1enta com a idade, se11do
o TD1v1 o 111aior fator de risco para ideação suicida, te11-
226
tati,·as de suicídio e suicídio consumado em adolescentes.
O suicídio é a terceira caL1sa de n1ortalidade e11tre jO\'ens
1nasculino, garotas apresentam taxas mais ele\1adas de
ideaçào SL1icida e te11tati\·as de suicídio. Estima-se que 5 a
10°0 dos adolescentes irão se suicidar dentro dos quinze
1
a11os do surgin1ento do primeiro episódio de depressão.
Depressão psicótica está associada a um antecede11te
fan1iliar de transtorno bipolar OLI de depressão psicótica,
quadros depressi,•os 111ais gra,•es, n1orbidade mais prolo11-
gada, resistência à 1no11oterapia, e, pri11cipal111ente, a um
risco ele\'ado de transtorno bipolar.
A duração n1édia de u1n episódio de TD~l é de cerca
de 8 n1eses, en1bora seja comun1 a persistência de pre-
juízos psicossociais após a ren1issão do quadro. A taxa
recorrência é de 20 a 60°10 110s pri111eiros dois anos, e de
até 70°10 em cinco a11os. Cerca de 100,0 terão un1 curso
crô11ico. Em geral, n1aior gra\1 idac.ie, cronicidade OLL re-
corrê11cia, prese11ça de sintomas residuais, comorbidades
Ott sentin1ento de desespera11ça e a presença de co11dições
ad\'ersas (baixo poder aquisiti\'O, abuso, co11f1ito familiar)
estão associados a un1 pior prognóstico.
No estudo de Korczak & Goldstein (2009), indivíduos
con1 TDM de i11ício 11a i11fância aprcsentaran1 1naior n\'.1-
mero de episódios, n1aior duração do episódio, n1aior risco
de suicídio e maior necessidade de hospitalização, quando
comparados aos de início na ,,ida adulta. Indivíduos tan1-
bém apresentaran1 maiores taxas de comorbidade psiquiá-
trica e relatara1n história parental de TDM com maior fre-
quência. Indivíduos co,11 TD1'v1 de início na adolescência
apreser1taram taxas intermediárias.
A taxa de prevalência do TD é de 0,6 a 1,7% e111 crian-
na infância e adolescência pelo DSM-IV (Manual Diag-
11óstico e Estatístico de Transtornos Mentais - IV edição)
reqL1er apenas u111 ano de duração de sintomas depressi-
vos, e não dois anos, como em adultos. O TD 11a infância
aprese11ta curso prolongado, com duração média de três
a quatro anos, e está associado a um risco aumentado de
O TDM e o TD na i11fância e adolescência aparecen1
em freqL1ente comorbidade entre si (depressão dupla), e
co111 outros transtornos psiquiátricos e outras patologias
clí11icas (40 a 90% ), e até 50% dos casos apresenta1n dois
ou mais transtornos con1órbidos. As comorbidades mais
freqt1entemente associadas ao TDM são os transtornos
ansiosos (33 a 65%), tra11storno de conduta (20 a 37%)
e TD (25 a 50%). Esti1na-se que 20 a 40% evolua1n com
tra11storno bipolar, particL1larn1ente os casos com fatores
de risco para o quadro.
Crianças e adolescentes com transtornos depressivos
tan1bém aprese11ta1n risco elevado de abuso de SL1bstâ11-
cias, problemas com a justiça, exposição a eventos de vida
ad,1ersos, patologias clínicas, gra,,idez precoce e baixo
rendin1ento acadê1nico, profissio11al e social.
 Capítulo 25 - Diagnóstico e tratamento de crianças e adolescentes do gênero feminino com transtorno mental
Nos casos leves, corn prejuízo funcional mínin10 e curta
duração, podem-se considerar apenas abordagens não
farmacológicas: psicoeducação, suporte ao paciente e stia
fan1ília, n1anejo do estresse, tratamentos psicoterápicos etc.
Em relação aos tratamentos psicoterápicos, a maioria
dos estudos foi realizada com adolescentes e avaliaram as
modalidades de TCC ( terapia cognitivo-comportamental)
e TIP (terapia interpessoal) na fase aguda do tratamento
do TDM, com eficácia e11tre 60 e 70% co1nparada a 30 a
50% nos controles. Segt1ndo a revisão de David-Ferdon
& Kaslow (2008), a TCC em grupo isolada e a TCC en1
grupo associada a um componente parental têrn eficácia
bem estabelecida 110 trata1nento do TDM em crianças;
em adolescentes, a TCC em grupo e a TIP individual são
modalidades com eficácia bem estabelecida, e a TCC em
grupo associada a um componente parental, a TCC indi-
vidual, e a TCC individual associada a t1m componente
parental ou familiar são provavelmente eficazes.
Na falta de resposta a essas intervenções e nos quadros
mais graves, com duração mais prolongada, sintomas
melancólicos n1ais proeminentes, sintomas psicóticos, ou
nos casos nos quais fatores relacionados ao paciente e à
familia comprometan1 a eficácia das abordagens não far-
macológicas, deve-se considerar tratamento antidepressivo
específico.
A literatura não suste11ta o uso dos a11tidepressivos tri-
cíclicos (ADTs) no TDM. Em t1ma meta11álise da eficácia
comparativa dos ADTs com o placebo, não houve supe-
rioridade dos ADTs em crianças e adolescentes.
Os antidepressivos i11ibidores seletivos da recaptação
de serotonina (ISRS) são eficazes no tratamento do TDM,
embora com baixa magnitude da resposta em razão da
elevada taxa de resposta ao placebo ( taxa de resposta
geral: 40 a 70% ISRS versi,s 30 a 60% placebo); as taxas
de remissão são ainda mais baixas, variando de 30 a
40% nos estudos. É importa11te reforçar, porém, que a
magnitude de resposta aos antidepressivos é proporcional
à gravidade do quadro no início do tratamento. Atual-
mente, o FDA aprova para o trata1nento do TDM en1
crianças e adolescentes somente a fluoxetina (7 a 17 anos),
e o escitalopram (12 a 17 anos). A sertralina e a fluvoxa-
mina são aprovados para uso 110 tratamento de TOC em
crianças e adolescentes.
No TADS (Toe Treatment for Adolescents with De-
pression Study) a tluoxeti11a - mas não a TCC isolada
- se 1nostrou superior ao placebo (61 % versus 35% de
resposta), e apenas a combinação de fluoxetina + TCC foi
significativamente superior ao placebo em relação à taxa
de remissão (37% versits 17%) e st1perior à monoterapia
en1 relação à melhora do funcionan1ento e da qualidade
de vida. Os estudos de seguimento sugeren1 que o a11ti-
depressivo apresente efeito mais rápido 110 processo de
recuperação, mas em longo prazo (nove meses), as três
modalidades de tratamento tendem a n1ostrar resulta-
dos semelhantes. A associação da TCC é recomendável
principalmente nos casos resistentes ao tratame11to far-
macológico antidepressivo isolado, como demo11strado
no TORDIA (Treat1nent of SSRI-resistant Depression in
Adolescents).
Aproxi1nadan1ente 3 a 8% das crianças e adolesce11tes
apresentam reação de "ativação" (agitação psicon1otora,
impulsividade, irritabilidade) quando em uso de t1m ISRS
para tratamento de depressão e a11siedade; o quadro re111i-
te completamente após a SL1spensão da droga. Esse qt1adro
deve ser diferenciado de episódios de mania e hipomania,
u111a vez que 20 a 40% dos casos são posteriorn1ente diag-
11osticados como portadores de TAB (transtor110 afetivo
bipolar), principaln1ente crianças e adolescentes qt1e apre-
senta1n qt1adros psicóticos, a11tecede11te familiar de TAB e
hipo1nania/mania induzida por drogas/fárn1acos.
Alguns ensaios clínicos sugeriram un1 aun1ento de ide-
ação e comportan1ento st1icida en1 crianças e adolesce11tes
em t1so de antidepressivos; em co11seqt1ência disso, em
outubro de 2004, o FDA determinou que fosse adicionada
às bulas dos antidepressivos uma advertência em relação
ao risco de suicídio pelo uso da medicação nessa popula-
ção. No entanto, o número de tentativas de SLticídios nos
estudos foi baixo, e não houve relato de suicido const1-
mado. Além disso, os estudos epidemiológicos mostra111
uma associação inversa entre a prescrição de ISRS e taxas
de suicídio.
TAIA (TRANSTORNOS ANSIOSOS NA INFÂNCIA E
ADOLESCÊNCIA
O medo e a ansiedade co11stitue1n reações normais dian-
te de algum estímulo percebido como ameaça. A 1naioria
das crianças experimenta vários medos durante a infân-
cia, alguns específicos de seu estágio de dese11volvimento,
como a ansiedade apresentada por crianças peqL1enas
diante de pessoas e ambientes desco11hecidos ou em situa-
ções de separação de seus cuidadores; nas crianças em
idade escolar, a ansiedade e o medo são desencadeados
pela an1eaça a danos físicos ou fe11ô1nenos naturais, e 11a
adolescência, por ameaças 111ais abstratas, como preocu-
pações relacio11adas a situações sociais ou à con1petência.
A ansiedade e o medo são considerados anormais quan-
do sua intensidade está alé111 da esperada para a idade
(deve-se ter em mente que a própria cria11ça pode 11ão
reconl1ecê-los como irracionais ou excessivos) e/ou per-
sistentes, e o diag11óstico de um transtorno ansioso requer
a identificação de alguma i11terferência ou prejuízo signi-
ficativo no funcionamento do indivíduo. Cria11ças meno-
res pode1n ter dificuldade para descrever tais sentimentos,
e con1 frequência o n1edo e o con1portamento evitativo se
apresentan1 como qL1eixas son1áticas, irritabilidade, crises
de choro e "explosões de raiva".
As taxas de prevalência de TAIA varian1 e11tre 2 a 4%
quando co11siderados períodos de até três n1eses, e entre
1O e 20% para seis a doze meses, e11qL1anto as taxas ao
227
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
longo da \'ida se r11ostram poL1co 111aiores, sugerindo u111
caráter crônico desses quadros, ot1 que o \'iés de 111e1nó-
ria 11essa popLtlação é ele\·ado para per1odos superiores
a lioze 111eses. En1bora as estin1ati\'as de pre\·alê11cia
específicas varie111 co11sidera\ elmente, no geral, o I'AG
1
(tra11storno de a11siedade ge11eralizada) é o tra11stor110
a11sioso n1ais co111u111 11essa popt1laçà<), segt1ido de TAS e
c.le fobia especifica; 'I'P (transtor110 de pânico) e agorafo-
bia raramente excede111 a taxa de 1~10 de pre\·alê11cia en1
a111ostras da co111u11idade, e111bora o TP seja mais co1num
11,l adolcscêr1cia.
No NHANES, 0,3°t dos jO\'ens de 8 a 15 a11os a\·alialios
a~)rese11tou critcrios para o diagnóstico de TAG 110 (1ltimo
a110, e 0,4<?o cie l'P, ser11 difere11ça de gê11ero. Na an1ostra
lie adolescentes do ~CS-A, a pre\·alé11cia de tra11stornos
a11siosos ao lo11go da vida foi próxi111a a 32°10, e as preva-
lê11cias para tra11stornos específicos \·ariara1n entre 2,2°10
para ·rAG e 19,3°10 para fobia específica. Quadros 1nais
gra\·es fora111 relatados por 8,3°10 da a1nostra, inclui11do
todos os casos de TP e agorafobia, 54,S<ro dos casos de
TAG, 30<ro dos casos de TEPT (tra11storno de estresse
pós-traumático), e un1a pequena parte dos casos de fobia
social ( 14,3°10 ), tra11storno de ansiedade de separação
(7,9°10), e fobia específica (3,1%). ·rodos os st1btipos de
·rAIA forarn 111ais freque11tes e11tre adolescentes do sexo
fe111inino, (a n1aior diferc11ça de gê11ero foi obser\·ada no
'l'EP'I'). E111 geral, os TAIA são n1ais con1uns 11as meni11as,
especialn1ente quadros de fobia específica, tra11stor110
de pânico, agorafobia e transtorno de ansiedade de se-
paração. É descrita a proporção de 2: l, que pode \'ariar
co11 forn1e o tra11storno.
A idade métiia de i11ício descrita nos estudos é basta11te
\·ariada. No NCS-A, os TAIA esti\·eran1 e11lre os tra11s-
tor11os de início 111ais precoce (aos 6 anos, e111 111édia),
corn at1me11to rápido e progressi\'O de sua pre\1 alê11cia na
prin1eira i11fância, ati11gi11do un1 platô aos 12 a11os ..A.. pre-
\•alê11cia de TEP·1~ TP, fobia social e ·rAG aun1e11tou con1 a
itiade de for111a 111odesta, 111as co11siste11te. O tra11storno de
pâ11ico frequer1te111ente surge mais tarcie, na adolescência.
Cria11ças con1 tra11storno de ansiedade de separação
( ff\S) apresenta111 111edo excessi\·o e a11gústia en1 situa-
ções de afasta1nc11to do lar ou separação das figLtras de
ligação (CL1idadores), OLt 1nesmo pela expectati\•a de tais
situações. Nessas situações, demo11stran1 preocupação ex-
cessi\'a co1n a própria segurança ot1 a seus cuidadores, tên1
dificL1ldade para dorn1ir sozinhas, apresenta111 pesadelos
com temas de separação, frequenten1enle têm qt1eixas
sc>n1áticas e pode111 apresentar rect1sa escolar.
A fobia especifica e caracterizacia pelo n1edo excessi\'O
lie u111 detern1ir1ado objeto ou situação que é evitada ott
st1portada con1 grande sofrimento, e/ou causa prejuízo ao
fL111cio11ame11to do indivíduo. A coocorrência de dttas ou
111ais fobias específicas é con1um nessa população, e não
constitui um diag11óstico tle T AG.
228
O T AG é caracterizado por preocLtf)ações crô11icas e
excessivas em ,·árias áreas (relacio11ados a: escola, i11tera-
ções sociais, far11ilia, saulie, segurança, e\·e11tos 111u11diais,
catástrofes naturais etc.), con1 pelo 111e11os u1n si11to111a
son1ático associado. As cria11ças con1 ·rAG tên1 difi.ct1lda-
de e111 co11trolar tais preocupações, qLte são persiste11tes
e não estão limitadas a um objeto ou situação específica;
st1a angttstia, poré111, pode não ser tão e\·idente para os
pais ou professores. Essas cria11ças são freqt1enten1e11te
perfeccionistas e apresentam necessidade de co11stante
reassegt1ran1ento.
A fobia social é caracterizada pela se11sação de n1edo ou
desconforto em un1a ou 1nais situações sociais (11a preser1ça
de outros jo\·ens. e não apenas adultos desconhecicios) ou
situações de desen1penho. O desconforto está associado
ao n1edo de ser observado ou avaliado pelas pessoas, e
•
de fazer algo embaraçoso en1 contextos sociais (con10 a
escola e outros a111bie11tes sociais). Essas crianças pode111
ter difict1ldade para respo11der/fazer pergt1ntas na sala de
aula, realizar u111a leitura em \'OZ alta, iniciar con\·ersas,
falar cc)1n pessoas desconhecidas e ir a festas e outros
e\'e11tos sociais. É co111t1n1 que os jove11s co111 TAG te11l1a111
preoct1pações con1 questões sociais, 111as estas difere1n
das associadas à fobia social: 110 TAG, as preocupações
são relacionadas a \'árias áreas, e 11ão ape11as ao dese111-
pe11ho e exposição sociais; jo\·ens corn TAG costt1n1am
se preocupar co1n a qt1alidade de suas relações en1 \'ez
de aprcse11tar co11strangimento em sitL1ações sociais; a
ansiedade associada à fobia social geraln1e11te desaparece
após a fuga da sitt1açào social, 111as a ansiedade associada
ao T1\G é persistente.
O n1utisn10 seleti\'O é caracterizado por recusa persis-
te11te da criança de falar, ler e111 voz alta, ou ca11tar en1
detern1inadas situações (p. ex., a escola), apesar de falar
ern ot1tras situações (p. ex., com a família e 110 a111bie11te
don1éstico). Em algt1n1as situações, pode111 sussurrar ot1 se
con1u11icar de modo 11ão \'erbal co111 algu11s i11di\•iduos se-
lecio11ados, tais con10 colegas ot1 professores. O transtor110
se aco111panha habitt1aln1ente de ansiedade, retrain1e11to
ou oposição social. O n1L1tisn10 seleti\'O pode ser un1 sLtb-
tipo ot1 n1anifestação precoce de fobia social. Um registro
audiO\'isual que co11fir111e a fala 11ormal e111 pelo 111enos
un1 an1biente é recon1endado, bem como a in\·estigaçào
de u111 cie tra11stor110 de li11gL1agen1, un1 dist(1rbio 11euroló-
gico, ou u111 transtor110 invasi\'O do desen\•Ol\·ime11to.
O transtorno de pânico é caracterizacio por episódios
inesperados e recorre11tes de n1edo intenso. Esses ataqL1es
de pâ11ico de, en1 incluir ao 111e11os quatro sintomas somá-
1
ticos (corno taquicardia, sudorese, tre111ores, dificuldade
respiratória, pressão no peito ou dor, sensação de asfixia
11áusea, calafrios ou tontura). Jovens con1 transtor110 de
pânico ten1en1 a ocorrência desses ataqttes recorre11tes e
suas co11sequências, e podem dese11,·ol\•er comporta111e11-
tos de evitação (agorafobia). Ataques de pânico são co-
 Capítulo 25 - Diagnóstico e tratamento de crianças e adolescentes do gênero feminino com transtorno mental
mL1ns entre os adolescentes e podem ocorrer em qualquer
tra11stor110 a11sioso, sendo in1portante distingui-los do
transtorno de pâ11ico, que é me11os frequente. Os ataques
de pâ11ico do transtorno de pâ11ico ocorrem se1n desenca-
dea11tes específicos, e não estão limitados a contextos de
separação de figuras de ligação, à exposição a L11n objeto
ou evento temido, à a,,aliação ou a situações sociais ou a
outros estímulos ambientais.
A evolução dos TAlA perma11ece controversa. Embora
se observe a remissão de algL1ns quadros, muitos persistem
(principal1ne11te de n1aior gravidade e comprometi1nento
do fu11cionan1ento) e as recorrências são frequentes; além
disso, 11ovos transtornos podem surgir ao longo do tempo.
Crianças e adolescentes portadores de um TAIA apresen-
tan1 risco aumentado para o desenvolvimento de outros
transtornos ansiosos, depressão e abuso de substâncias.
O início mais precoce de uni TAIA está associado a um pior
prognóstico: maior gravidade de sintomas, persistência e
pior resposta aos tratan1entos.
Crianças ansiosas tendem a i11terpretar as situações de
ma11eira negativa e podem subestin1ar as suas habilidades,
prejudicando a autoestima e a capacidade de resolução de
problemas. Um TAIA pode perturbar o desenvolvimento
psicossocial normal da criança (p. ex., compro111etendo o
desenvolvimento de habilidades sociais em crianças com
fobia social, ou da autonomia en1 crianças con1 TAS) e
acarretar prejuízos acadêmicos e no funcionamento fa-
miliar e social.
Os TAlA aprese11tan1 etiologia multifatorial, com con-
tribt1ições genéticas e ambientais, e seu desenvolvi111ento
depende das interações entre os fatores de risco e de pro-
teção. As características individuais de sensibilidade ao
estresse, estratégias de enfrentamento e temperan1ento da
criança i11fluencian1 o dese11volvi111ento de um TAIA. Um
dos principais fatores de risco para L1m TAIA é a presença
de u111 transtorno ansioso e/ou depressão nos familiares.
A presença de um transtorno a11sioso nos pais é fator de
risco para um transtorno do "espectro ansioso" nos filhos,
mais do que para algt1111 TAlA específico. A con1orbidade
de transtornos ansiosos e de humor nos pais ou a pre-
sença de transtornos ansiosos em an1bos os progenitores
aumenta o risco de TAIA nos filhos. Esse risco poderia ser
decorrente de fatores tanto ge11éticos como a1nbientais.
Indivíduos com temperamento mais inibido aprese11tam
maior risco de dese11volver um TAIA. Pais superprote-
tores, excessivame11te controladores e críticos podem
limitar o desenvolvimento da auto11omia dos filhos e con-
tribuir para o desen,1olvimento de TAIA nas crianças com
tal predisposição ten1peramental.
Pais ansiosos podem servir de exen1plo aos filhos e,
dessa forn1a, reforçar o medo e a ansiedade e favorecer
con1portan1entos evitativos. Por sua ,,ez, estratégias de
enfre11tamento ativo e focado na resolução do problen1a
têm sido consideradas como fatores de proteção. Eve11tos
adversos, problen1as nos relacionamentos com os pares e
padrões disfuncionais de ví11culo parental são alguns dos
fatores de risco ambientais associados aos TAIA.
O tratan1ento dos TAlA de,,e i11cluir psicoeducação, i11-
terve11ções cognitivo-comportan1entais, terapia psicodinâ-
mica, farmacoterapia, terapia familiar e orientação escolar.
Sintomas a11siosos transitórios podem ser maneja-
dos com reasseguran1ento e suporte. Para crianças co111
sintomas ansiosos leves a moderados e pot1co prejuízo
funcional, a i11tervenção edt1cacional da fan1ília, co111
orientações sobre o quadro e seu manejo, pode ser eficaz.
Crianças co111 qLtadros ansiosos mais graves, com prejL1Í-
zo funcional significativo, deven1 ser encaminhadas para
tratamento específico.
O tratamer1to psicoterápico deve ser sempre conside-
rado no tratamento dos TAIA, sendo de prin1eira escolha
nos casos leves. A TCC é a 111odalidade com maior su-
porte empírico no tratame11to dos TAIA, se11do composta
por psicoeducação para a criança e os pais, treino de ha-
bilidades para controle dos sintomas somáticos (técnicas
de relaxamento), reestruturação cognitiva, exposição con1
desse11sibilização e prevenção de recaída. Vários relatos de
caso indicam benefícios da psicoterapia psicodinâmica no
tratamento de TAlA, porém existem poucos estudos que
avaliam sua eficácia. Embora a eficácia da terapia familiar
não seja bem definida, a fan1ília tem un1 importa11te pa-
pel na recuperação da criança, sendo reco111endável sua
inclusão no processo terapêutico. Interve11ções fan1iliares
visam reduzir a ansiedade dos pais e orientá-los sobre o
quadro e o ma11ejo da ansiedade da criança, melhorar o
relacionamento familiar, dese11volver a capacidade fan1i-
liar de resolução de problen1as e promover uma maior
aL1tonomia da criança.
O tratame11to medican1entoso deve ser considerado
em quadros graves, con1 maior prejuízo funcional, na
falha dos tratamentos não farmacológicos e na presença
de comorbidades psiquiátricas.
Os ISRS são considerados de escolha no tratamento
medicamentoso dos TAIA. Destacam-se seis estudos con-
trolados que avaliaram o uso de fluoxeti11a, flu,,oxami11a,
sertralina, paroxetina e venlafaxi11a (N total = 1.136), em
ensaios de dois a quatro meses de duração. Todos os estt1-
dos foram favoráveis ao uso dos antidepressivos. No total,
a resposta apresentada nos grupos de tratan1ento ati,ro foi
de 69% (IC 95<ro: 65 a 73%), con1parada a 39% (IC 95%: 35
a 43%) nos co11troles (NNT = 3).
No estudo de Beidel e cols. (2007), a íluoxeti11a e a SET-
-C (Social Effectiveness Therapy for Childretz, progra111a de
orientação cogniti,,o-comportamental direcionado à fo -
bia social) foram superiores ao placebo (taxa de resposta:
79% SET-C versi,s 36,4% fluoxetina versi,s 6,3 % placebo),
con1 eficácia n1antida en1 longo prazo (t1n1 ano). Embora
229
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
ambos os tratan1entos ativos tenham sido associados à
redução da a11siedade social, a SET-C n1ostrot1 melhores
resultados, sobretudo nas 111edidas de competência social.
No estudo de \\'alkt1p e cols. (2008), a terapia con1bi11a-
da de TCC e sertralina foi 1nais eficaz que cada um dos
tratan1entos isolados e que o placebo no tratamento de
crianças e adolescentes con1 TAG, TAS e/ou FS (taxas
de resposta: 80,7°-6 terapia combinada; 59,7°10 TCC; 5-1,9°10
sertrali11a e 23,7% placebo).
E111 ,,irtude de seu perfil desfavorável de efeitos colate-
rais (pri11cipaln1ente sonolência e desi11ibição comporta-
1nental), evidê11cia li1nitada de eficácia e potencial de abt1so
e de1-1endência, os benzodiazepínicos de,,em ter seu uso em
crianças li rnitado a quadros agudos e por breve período de
te1npo, associado ao tratame11to co111 ISRS ot1 ADT.
A buspirona pode ser t1tilizada como tratamento de
segunda linha para o TAG, sendo, en1 geral, bem tolerada
(principais efeitos adversos: cefaleia, náusea, tontura,
sonolê11cia), com dose entre 5 e 60 mg/d dividida em
três ton1adas.
Existem poucos estudos controlados e randomizados
com ADT 110 tratan1ento dos TAIA, a maioria com a i1ni-
pran1i11a. No estttdo de Gittelman-Klein & Klei11 (1971),
a imipramina se mostrot1 eficaz para o tratamento de
crianças e adolescentes com rect1sa escolar, associada ao
tratame11to con1portan1e11tal (resposta en1 81 o/o versus
47% placebo). Embora o resultado não te11ha sido repli-
cado c1n dois estudos posteriores, mais recenteme11te a
imipramina (co1nbinada à TCC) este,,e associada ao re-
torno ,nais rápitlo à escola no estudo de Bernstein e cols.
(2000) com adolesce11tes com recusa escolar e transtornos
de ansiedade ou depressão (taxa de con1parecimento de
70, l % versi,s 27,6% no grupo placebo + TCC). Os efeitos
adversos dos ADT mais comt1ns são: boca seca, ,,isão
borrada, constipação, náuseas, l1ipote11são ortostática,
tontura, sedação ou insô11ia, perda ou ganho de peso, com
algu11s relatos de irritabilidade e agitação. São, en1 geral,
tra11sitórios e podem ser minimizados por ajt1ste gradual
de dose. Deve-se atentar para efeitos colaterais cardíacos,
sendo recome11dada avaliação da frequência cardíaca e da
pressão arterial e solicitar um ECG (eletrocardiograma)
de base, que de,'e ser repetido ao se chegar a uma dose
efetiva. Recon1e11da-se i11iciar o trata1nento com doses
baixas (10 a 25 n1g/dia), com aun1entos graduais, sendo
a dose máxima 5 mg/kg/dia. A descontinuação do 1nedi-
came11to deve ser també1n gradual, evitando sintomas de
retirada (inquietação, insô11ia e irritabilidade).
Não existen1 estudos que corroboram o uso de a11tipsi-
cóticos - clássicos ou atípicos - 110 tratame11to dos TAIA.
Embora exista,n e,,idências sugerindo a Lttilidade de
n1edicações anticonvulsivantes (como prega bali na, gaba-
pentina, lamotrigina e ácido valproico) no tratan1ento de
tra11stornos a11siosos en1 adultos, 11âo existe111 dados que
apoie111 seu Liso 110s TAIA.
230
TRANSTORNOS ALIMENTARES NA INFÂNCIA E
A
ADOLESCENCIA
Os tra11stornos ali1nentares estão e11tre os transtornos
111e11tais com as maiores taxas de morbidade e 111ortalida-
de, e estão associados a prejuízos funcionais sig11ificati, os.
1
A AN (anorexia 11ervosa) é a terceira doe11ça crônica
n1ais con1um 11a adolescência, e a B~ (bulir11ia nervosa)
afeta n1ais de 1°10 das adolesce11tes. Além disso, muitos
indivídt1os não preenche111 critérios suficie11tcs para esses
diagnósticos, mas a~1resenta111 síndron1es parciais ou sub-
clí11icas (TANE - transtor,10 alimentar 11ão especificado)
que pouco diferem dos quadros clássicos, e muitas \'ezes
são igualn1ente gra,•es e persiste11tes; qua11to mais jovens
os indivíduos, 1naior a chance de receberem o diag11óstico
de TANE. Os transtornos alimentares são n1ais comu11s
em meninas, e estima-se que a razão seja de t1m menino
para cada seis a dez me11inas.
A AN, a BN, e os TANE apresentam o mesmo 11(1cleo
psicopatológico: un1a preocupação 111órbida com o peso
e a forma do corpo. O n1edo de engordar do1ni11a a ,rida
da adolescente, e a autoestin1a é predon1inantemente de-
pe11dente da capacidade de controlar o peso e a forma do
corpo. Por conta da falta de autonomia nessa fase, n1uitos
comportamentos direcionados ao controle e perda de
peso podem não ser observá\ eis, de n1odo que a investi-
1
gação de,,e abranger os aspectos cog11itivos dessas patolo-
gias, buscando a existê11cia de pensamentos que indiquem
a inte11ção do sintoma.
A forn1a de apresentação da distorção da imagen1
corporal depende do 11ível de desen,·ol,·imer1to cognitivo
e emocio11al do indivídt10. As crianças freque11ten1er1te
atribuem a alteração de seu padrão alimentar a queixas
somáticas (náuseas, dores abdomi11ais, plenitude gástrica,
perda de apetite, dificuldade de deglutição). Os adoles-
ce11tes n1ais velhos apresentan1 qt1eixas similares às dos
adultos, associando a ingestão de alimentos co11siderados
"proibidos" ao aumento de detern1inadas partes do corpo
como as coxas ou a barriga. O ga11ho de peso decorrente
do crescimento e dese11volvimento normal pode ser inter-
pretado como "e11gordar': As 111e11ir1as tende1n a valorizar
111uito a n1agreza (peso, ausê11cia de gordt1ra) e os me-
ninos preocupan1-se mais com as formas corporais bem
delimitadas (abdô1nen defi11ido, braços musct1losos etc.).
A distorção da imagem corporal costuma ser n1aior na AN.
A restrição alin1e11tar é o n1étodo mais utilizado por
crianças e adolescentes jovens, que tenden1 a fazer res-
trições alin1entares graves e drásticas, embora não raro
mante11ham a ingestão de gulosein1as e outros alime11tos
de sua preferência; os comportamentos co111pensatórios
mais utilizados são os exercícios físicos excessivos e os vô-
111itos. Os adolescentes mais ,,elhos (a partir de 16 anos),
assim co1no os adultos, utilizam a prática extent1ante de
exercícios e n1étodos pL1rgativos (i11dução de vômitos, LLSO
de laxantes, diuréticos, inibidores de apetite) con1 maior
 Capítulo 25 - Diagnóstico e tratamento de crianças e adolescentes do gênero femin ino com transtorno mental
freqL1ê11cia, até pela possibilidade de acesso a esses recur-
sos e 1nenor vigilância dos pais. Os exercícios podem ser
feitos e1n segredo (p. ex., à noite), ou poden1 estar "n1as-
carados" pelas atividades cotidianas: o i11divíduo pode
se n1ostrar anor1nalmente prestativo nas tarefas diárias
como arrumar o qL1arto, auxiliar nos afazeres domésticos,
brincar com o cacl1orro etc.
Obser\'a-se padrão alimentar inadequado em relação
à quantidade e/ou qualidade dos alimentos e à regula-
ridade/frequência da alimentação. En1 função de seu
desenvol\'in1ento cognitivo, crianças e adolescentes po-
den1 ter conceitos distorcidos e1n relação aos alimentos.
SeL1 tamanho ou espaço ocupado 110 prato, por exemplo,
poden1 ser vistos como associados a seu valor calórico:
balas e brigadeiros podem ser considerados de baixo ,,alor
calórico, bolachas podem parecer mais «inofensivas" que
ur11 pão francês. Não é raro trocaren1 as refeições por pe-
quenas porções de alimento ou pelo hábito de "beliscar'~
Tambén1 podem restringir a ingestão de água e outros
líquidos, pode11do acarretar quadros graves e abruptos de
desidratação.
Pouco se sabe sobre os fatores de risco específicos para
a AN e a BN. Fatores de risco para transtornos alime11-
tares ern geral incluem ele, ada pressão para ser magra
1 ser prin1ária, pois a inanição pode adiar a n1e11arca. Nas
(con10 no caso de bailarinas, esportistas e modelos),
inter11alização do padrão magro de beleza feminina, in-
satisfação co111 o corpo, afetos negativos, dificuldade de
expressar en1oções e resolver conflitos e perfeccionisn10.
Entre os indivíduos com AN, 80 a 90% são do sexo fe-
mi11i110, e idade média de início é de 15 anos, com maior
incidência na faixa etária de 12 a 15 anos. A prevalência
em 111ulheres jovens é de cerca de 0,3%; nas adolescentes,
ultrapassa o dobro desse valor. Entre crianças e adolescen-
tes, observa-se uma maior incidê11cia de TANE, com taxas
de prevalê11cia qt1e variam de 2,8 a 6,6% no sexo fe111ini110
e de 0,5 a 0,8% no masculino.
Na AN, o ideal de magreza leva a um peso corporal
abaixo do esperado para a idade, ou seja, abaixo do
necessário para que o indi\1ÍdL10 continue a crescer e se
desenvolver normaln1er1te. Pacientes mais jovens pode1n
não aprese11tar perda de peso, mas ganho ponderai insL1-
ficie11te. A estag11ação do peso e da estatura nessa fase do
desenvolvin1ento é tão grave quanto a perda de peso nos
adultos. O diagnóstico deve levar en1 co11ta o desenvolvi-
mento puberal normal e o ganho pondera! relacionado ao
crescin1ento, e 11ão apenas os valores de IMC, que poden1
ser enganosos, principalmente en1 indivíduos pré-púbe-
res. Faz-se 11ecessária a associação de gráficos de percentis
pô11dero-estaturais: os percentis anteriores ao transtorno
alimentar são utilizados como parâmetros normais de
crescirnento para o indi,1íduo; L1111a queda 11essas n1edidas
indica falha do crescimento.
Apenas uma minoria dos casos apresenta-se acima da
faixa de peso adeqL1ada antes do início da doe11ça. O baixo
peso corporal é resulta11te de restrição e seleção alimen-
tares in1portantes e/ou prática excessiva de exercícios.
Com frequência adotam hábitos e rituais alime11tares pe-
culiares, como cortar os alimentos em pequenos pedaços,
reorganizá-los várias vezes e1n seus pratos ou dar mordi-
das muito pequenas, levando muito te1npo para ter1n1nar
a refeição. Alguns desenvolvem un1 interesse por receitas
e por cozinhar.
Na maioria dos casos, os sintomas são egossi11tô11icos,
e os indivíduos acon1etidos 11ão se veem doe11tes e negar11
con1plicações médicas associadas. A bL1sca pela n1agreza
persiste apesar da perda progressiva de peso. O controle
do peso e da alin1entação adquire L1m caráter obsessi\'O,
e o emagrecimento é interpretado como unia co11quista,
sen1 remorso ou sofrin1ento. Muitos desses si11to1nas não
são apenas voluntários, mas tan1bé1n pode1n ser induzi-
dos pela inanição prolo11gada: a hiperatividade parece ser
en1 grande parte provocada pela hipoleptinemia.
Nas meninas púberes, a interrupção de pelo me110s três
ciclos menstruais consecuti\'OS é utilizada con10 critério
de a1nenorreia secundária. A amenorreia ta1nbé111 pode
pacientes pré-púberes, a a,,aliação de uma alteração do
eLxo hipótola1no-hipófise-ovariano visa à identificação
de atraso no dese11volvin1ento dos caracteres sexL1ais se-
cundários, e deve ser feita segL1ndo os estágios de Ta11ner
Oll por ultrassonogra:fia pélvica (avaliação da n1aturidade
e do cresci111ento uterino e ovariano). Pode-se tambén1
usar como referência a idade média da menarca en1 outras
1nulheres da família. As meni11as púberes con1 amenorreia
secundária tan1bé1n pode1n apresentar i11volução dos ca-
racteres sexuais secL1ndários em função da desnutrição.
O comportamento alimentar patológico é frequente-
me11te acompanhado de exclt1são de outras atividades
próprias da idade, retraimento e isolamento social, atraso
no desenvolvimento psicossexual e vínculo fa111iliar i11a-
dequado para a idade.
O DS!v1-IV classifica os quadros de AN en1 dois subtipos:
restriti\10 e purgativo. No subtipo purgativo, o indivídLtO
pode apresentar so1nente purgação (autoi11dução de vôn1i-
to, abuso de laxantes ou outras formas extren1as de con-
trole de peso), somente compt1lsão alin1e11tar (b;nge en-
t;,.ig), com períodos intern1itentes de jejum OLL de excesso
de exercícios, OLl con1pulsão ali111entar e purgação.
Os episódios co1npulsivos podem estar presentes no
subtipo purgativo, sucedendo períodos prolo11gados de
jejum ou restrição alin1entar sig11ificati\'a.
A BN tem início e pico de incidência a partir dos 15
anos, e os indivídL1os acometidos tendem a ser un1 pouco
mais velhos do que os co1n AN. Cerca de ¼ dos indi,,í-
231
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
duos ten1 uma história de AN. A prevalência e111 adoles-
ce11tes é de 1 a 2%, e un1 poL1co n1ais ele,·ada nos casos de
sí11dromes parciais (em torno de 2 a 3º«>). Esti1na-se que
a BN acon1eta i11di,1íduos do sexo n1asculino na razão de
u111 para cada quinze a vi11te do sexo feminino.
Na BN, períodos de dieta e jejum são i11terron1pidos
por episódios de compulsão alimentar (ou bit1ge), nos
quais urna grande quantidade de alimentos ('n1ais do
qL1e a maioria das pessoas con1eria em circunstâncias
se111elhantes e igL1ais períodos de te1npo') é consL1mida,
geralmente alin1entos tidos como "proibidos" como cho-
colates, refrigerantes e pães. São acompanhados por uma
sensação de perda de co11trole, geraln1ente seguida de cul-
pa, desespero e vergonha. Os comportamentos co1npen-
satórios são adotados numa tentati, a de se li,,rar dessas
1 cia no processo de acúmulo de tecido ósseo pode levar
sensações e para evitar o ganho de peso. As compulsões e
os comportan1e11tos compensatórios geral111ente são pra-
ticados em segredo (podern ocorrer à noite) e os indiví-
duos resiste1n à busca de ajuda. Os ataques de co111pulsão
estão frequenten1ente associados a estresse emocional ou
se11tin1entos de vazio no início da doença, mas te11de1n a
se tor11ar un1 hábito durante o curso do transtor110, o que
tor11a o tratame11to mais difícil.
En1bora possam estar no limite inferior ou mesmo
un1 pouco acima da faixa de peso norrnal, a maioria das
pacientes con1 BN apresenta peso adeqL1ado para idade e
altura em função das compulsões alimentares frequentes
e da ineficácia dos n1étodos compensatórios empre-
gados. Alterações significativas do eixo hipotálamo-
-l1ipófise-go11adal são raras nos casos de BN. Algun1as
pacientes podem apresentar irregularidades n1enstruais,
e1n função de episódios de vômitos 1nuito frequentes e/
OLL abuso de laxantes.
A BN tan1bé1n é dividida em dois subtipos, o purgati,10
e o não purgativo ( uso de n1étodos co1npensatórios como
exercícios e dietas/jejum).
Os transtornos ali1nentares estão associados a altas
taxas de cornplicações médicas (Tab. 25.1 ). A AN está
associada ao aumento da mortalidade, sendo observada
111orte prematura em 5 a 6% dos casos. Na BN, a taxa de
111ortalidade é estin1ada en1 cerca de 2º4>.
A gravidade das complicações 111édicas depende da
velocidade e extensão da perda de peso, do 11ível att1al
de baixo peso, da dL1ração do transtorno alimentar (e da
habituação à fon1e) e da intensidade dos con1portan1entos
pL1rgativos. Recomenda-se uma avaliação n1édica cuidadosa
que inclua: avaliação física (frequê11cia cardíaca, pressão
arterial, temperatura corporal); hemograma completo;
perftl bioquímico (sódio, potássio, cálcio, magnésio, fosfato,
creati11i11a, ureia, proteínas séricas, glicose, enzi1nas hepá-
ticas, amilase); ECG; EEG e TC/RM crânio (110 caso de
qLtadro atípico, en1 crianças e i11divíduos do sexo n1asculino
ou se houver convulsões).
Alén1 dos proble1nas clí11icos típicos observados nos
adultos, a AN tem um grave impacto sobre o crescimento
232
e o dese11,1olvimento puberal en1 crianças e adolescentes.
Como consequência da des11L1trição, do comportan,ento
alin1entar anormal ou de ambos, a AN e, em n1enor grau,
a BN podem cursar com un1a ,·ariedade de alterações
endócri11as que atuam como mecanis1nos adaptativos de
conservação energética e proteica. Alén1 das alterações
do ei.xo hipotála1no-hipófise-gonadal, distúrbios dos ei-
xos hipotálamo-hipófise-adrenal, hipotálamo-hipófise-
-tireoide e l1ipotálamo-hipófise-IGFl são sequelas típicas
de dist(1rbios ali111er1tares 11a adolescência. Muitas dessas
alterações endocri11ológicas são associadas com 1nudan-
ças 110s neuropeptídios (como a leptina ou grelina).
A maior parte da massa óssea é construída dL1ra11te a
adolescência. Nesse período crítico, qualquer interferên-
a déficils permane11tes. Adolescentes cor11 transtornos
alimentares estão em risco de desenvolver osteopenia
- ou mes1no osteoporose - associada a um risco dL1as a
sete vezes maior de fraturas no futuro. N1últiplos fatores
contribuem para a redL1ção de 111assa óssea 11a AN (e em
1nenor grau, 11a BN): hipogonadismo, hipercortisole111ia,
baixos níveis do fator de crescimento insulina-símile
(IGF-1), desnutrição (baixa ingestão proteica e/ou de cál-
cio), e prática excessiva de atividades físicas. O fator 111ais
importante para combater a perda óssea é a recuperação
do peso corporal, en1bora 11ão se tenha certeza de unia
restauração con1pleta da massa óssea.
Os estudos epide111iológicos sobre a prevalência de co-
morbidades psiquiátricas em crianças e adolesce11tes con1
transtor11os alime11tares são escassos. De um modo geral,
tanto as síndro1nes totais quanto as parciais apresentam
ta.xa elevada de comorbidade psiquiátrica, à semelhança
do observado na população adLtlta. As comorbidades
111ais frequentes são os transtor11os afetivos (25,4 a 85%,
principalmente o transtorno depressivo maior e o trans-
torno distín1ico), os transtornos ansiosos (4 a 76%, prin-
cipaln1ente o tra11storno obsessivo-compulsivo, a fobia so-
cial e o transtorno de ansiedade generalizada) e o Abuso
de Substâncias (20,5 a 95%) que, em geral, são anteriores
ou si111ultâneos ao Transtor110 Alimentar. A AN e a BN
aprese11tan1 perfis sen1elhantes de comorbidades, exceto
pela frequência dos transtornos ansiosos: na AN, o TOC
é o n1ais frequente, seguido da FS e do TAG; 11a BN, a FS
é mais con1um, seguida do TOC e do TAG.
O trata1nento dos tra11stor11os alin1entares na infância e
adolescência deve ser realizado por equipe 1nultidiscipli-
nar (preferivelmente incluindo psiquiatra, psicoterapeuta,
nutricionista e endócrino-pediatra co1n experiê11cia em
transtornos alime11tares) e deve abordar os aspectos físi-
cos, 11utricionais, psicológicos e relacionais da pacier1te,
considerando a etapa do desenvol,,ime11to em que se
encontra. O trata111ento precoce parece relacio11ado a um
melhor prognóstico, prevenindo a evolução para quadros
 Capítulo 25 - Diagnóstico e tratamento de crianças e adolescentes do gênero feminino com transtorno mental

':f,~el~_-_25.1 :-Al.teráçõ'es -c'lfn,icâs ém ·adolescen_tes _ cÓin 'tra·nstõrnos'aliin:~~~r~s. -(Âdâptad'a'~é:,~~rpeft'f~

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Pele seca, formação de lanugo (apenas se perda
de peso grave), acrocianose, alopecia, baixa
temperatura corporal, desidratação, retardo do
crescimento e do desenvolvimento puberal.
• Bradicardia, anormalidades no ECG
(prolongamento do intervalo QT), derrame
perícárdico, edema (antes ou durante a
realimentação).
Alteração do esvaziamento gástrico, pancreatite,
obstipação.
Leucopenia, trombocitopen1a, anemia.
Hipocalem1a, hiponatremia, hipomagnesemia,
• hipocalcem1a, hipofosfatemia (durante a
realimentação), h1pogl1cem1a, AST, ALT (com
jeJum prolongado ou 1níc10 de realimentação),
colesterol.
Erosão do esmalte dentário, aumento da
glândula parótida/salivar, cicatrizes no dorso
da mão resultantes da indução frequente de
vômitos, desidratação.
Anormalidades no ECG (arritmia cardíaca,
intervalo QT prolongado).
Esofagite, pancreatite, retardo do
esvaziamento gástrico.
Hipocalemia, h1ponatremia, h1pomagnesem1a
(por diarreia), h1pocalcem1a, alcalose
metabólica (por vômitos frequentes), ac1dose
metabólica (por abuso de laxantes)

mais graves e crônicos, e deve ser considerado n1esmo
11as sí11dromes parciais ou se111 perda excessiva de peso,
que apresente1n alteração persistente do padrão aJin1entar
com prejuízos significativos para a paciente.
O papel do psiquiatra envol,,e a identificação e n1anejo
dos sintomas alimentares, e a investigação e o tratamen-
to de transtor11os psiquiátricos comórbidos. O tratame11to
farmacológico é reservado ao manejo das con1orbidades
psiquiátricas. A desnutrição e o padrão alin1entar disft1n-
cional poden, estar associados a sintor11as ansiosos e de-
pressivos, sendo recomendável aguardar a reali1nentação
ou a dimi11uição dos con1portan1entos purgati,,os (o ht1-
mor e a ansiedade tenden1 a n1elhorar con1 a recuperação
do peso e adequação do padrão alimentar) a11tes de iniciar
u111 tratan1ento medicamentoso específico. Os i11ibidores
seleti,•os de recaptação de serotoni11a (pri11cipalme11te
a t1uoxetina) poden1 ser co11siderados 11a tentati,,a de
conlrole de di111inuir si11to1nas alimentares co1npulsivos
e pt1rgativos rnuito i11ter1sos e resistentes à abordagem
psicoterápica (principaln1e11te na BN). A literatt1ra 11ão
sustenta o uso de n1edicações antipsicóticas para trans-
tornos alimentares ern cria11ças e adolescentes, exceto em
casos de co111orbidades.
O atendin1ento nutricional baseia-se na reeducação
ali111e11tar e na (re)introdução progressiva dos alimentos,
sendo importa11te a participação da família e dos outros
me1nbros da eqt1ipe no processo.
O in1pacto dos transtor11os alin1entares nas vidas das
pacientes e de suas famílias e abrangente, e a recuperação
requer apoio psicológico que gara11ta a adesão e o progres-
so do tratarnento, bem co1110 a abordagem dos aspectos da
infância e adolescência envolvidos. Diversas técnicas tê1n
sido empregadas com esse objetivo, con10 as psicoterapias
interpessoal, psicodinâmica e cog11itivo -co1nportamental.
As interve11ções psicoterapêuticas baseadas no rnodelo
cognitivo-co111portame11tal ajudam as pacientes a con1-
preender a interação entre os pe11samentos, os se11timen-
tos e os con1portamentos alin1entares disfuncionais, a
ide11tificar os problemas reais por trás da preocupação
co111 o peso e a expressar suas emoções de forma mais
asserti,,a. Técnicas cognitivo-comportan1entais (con,o
o diário ali1ne11tar e o trabalho da in1agem corporal)
também são utilizadas para viabilização das n1t1danças
alime11tares. A abordagen1 psicodi11â111ica ajuda a paciente
a e11tender o significado dos sintomas manifestados e pro-
inove o fortalecime11to da at1toesti111a.
A abordage1n fan1iliar é fu11damental no trata111ento
de crianças e adolesce11tes en1 geral. Nos casos de tra11s
tor11os alimentares, as pacie11tes frequente1nente não tê111
crítica sobre seu estado mórbido, sendo importante qtte
os fa1niliares atuem e111 parceria con1 os profissio11ais
envolvidos.
TDAH (TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO E
HIPERATIVIDADE)
Muitas crianças tê1n dificuldade para per111anecer quie-
tas ou para prestar ate11ção em algurnas situações, n1as
con, as que apresenta1n o TDAH, isso ocorre de n1odo
111ais i11tenso, freqttente e persiste11te que o esperado para
st1a faixa etária, traze11do-lhes diversas co11sequências
ad,•ersas, e com ele,,ado custo para o indivíduo, suas fa-
n1ílias e para a sociedade.
Embora n1ais comum no sexo masculi110 en1 todas as
faixas etárias - 11,3%, co111parado a 5,4% r10 sexo femi11i-

233
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
---------
no, en1 u111a razão aproxi111ada de 2,4: 1 -, o TDAH tan1-
bén1 será abortiado 11este capítulo por ser um transtorno
alta111e11te prevalente entre cria11ças e adolesce11tes, con1
Lt1na pre\•alê11cia 1nundial de 5,29°10 (IC95°10 = 5,01 a 5,56).
Além disso. a literatura sugere que 111er1inos e meni11as
co1n TDAH são mais sen1elhantes do qLtC diferentes, con1
co111pro1netimento acadê1nico, cog11iti\'O, psicossocial e
psiqL1iátrico si111ilar e, no entanto, o TDAH nas me11inas
te111 111e11or probabilidade de ser identificado e tratado.
O qL1adro clínico é caracterizado ~1or si11tomas de desa-
tenção, l1iperatividade e/ou i1npulsi\ idade. A desatenção
1
pode se n1a11ifestar por dificuldade para 111a11ter a atenção
11as ativic.iades; erros por desct1ido ou falta de atenção
aos detall1es; apare11te falta de escuta; falha em seguir
instruções e en1 concluir tarefas escolares, don1ésticas ou
profissio11ais; falta de orga11ização; esqui\ a dia11te de tare-
1 111ico, assin1 co1110 o tipo con1binado. No e11tanto, o tipo
fas que demanden1 maior esforço me11tal/concentração;
perdas freqt1entes de objetos necessários para as tarefas
ou ati, i<.iades; te11dência à distração; e frequentes esque-
1 popularidade, por co11ta dos freqL1e11tes con1porta111e11tos
cime11tos 11as atividades diárias. Já a hiperatividade, por
inquietação/agitação 1notora (correr ou escalar em de-
masia, estar frequentemente "a mil" OLI con10 se estivesse
"ligado 110 220\'"); dificuldade para permanecer sentado;
dificuldade para realizar ati,·idades de modo silencioso; e
falar e111 de111asia. A impulsi\•idade frequentemente leva a
co1nporta111e11tos i11adequados decorrentes da difict1ldade
e1n esperar a vez, e da tendência a respostas precipitadas,
a interron1per as pessoas e a se intron1eter en1 assu11tos
alheios. O diag11óstico de TDAH requer ao n1enos seis
sinto111as de desatenção e/0L1 seis de hiperati,•idade/im-
pulsi\1idade, ocorre11do con1 frequência sig11ificati,•a 11a
\•ida do i11div1dt10, e persiste11tes e1n vários ambientes e
ao lo11go do ten1po. Flutuações na apresentação dos sinto-
n1as, com períodos assintomaticos, 11ão são características
do TDAH. Alé1n disso, os sintomas deven1 causar algu1n
prejt1ízo cli11icamente significativo ao fL1ncionamento do
indivídL10.
Si11to111as de desatenção, hiperatividade ou impulsi-
\'idade pode111 surgir como L11na reação ao estresse do
i11ício da escolarização. Para e\1itar erros diagnósticos, o
DSIVl-1\' exige a presença de sintonias e prcju1zos sig11ifi-
cativos a11tes dos 7 anos, e1nbora não existam e,,idências
empíricas para fundan1entar tal critério. A avaliação de tal
critério é freque11te1nente difícil, u111a vez qL1e sua ide11ti-
ficação dcpe11de de vários fatores, tais con10 a percepção
dos sintonias pelo infor1na11te e set1 co11ceito de prejuízo;
o suporte dos pais e/ou das escolas, qL1e pode minimizar o
con1prometimento decorrente dos sintomas; as difere11tes
den1andas e expectati\'as em relação às crianças/adoles-
centes; os difere11tes an1bientes aos quais estão expostos;
a apresentação clínica do qL1adro (os sintonias de desa-
tenção tende111 a caL1sar preJUIZO 1nais tardiamente que
os sinto111as de hiperatividade). Para o DSi1-V, discute-se
a 111L1dança desse critério, este11de11do a referência etária
11ara 12 a110s.
234
A apresentação clínica pode variar de acordo co1n o
estágio do desenvolvin1ento. Em pré-escolares, cuja pre-
valê11cia de TDAH é esti111ada em 2 a 5,7%, si11tomas de
l1iperatividade/impulsividade são mais frequentes que os
de desatenção. Na adolescência, os sintonias de hiperati-
\•idade tenden1 a din1inuir, ao contrário dos de impLilsivi-
dade e desatenção. Estes podem tornar-se 1nais e,·identes
11a n1edida en1 qt1e o i11di,·íduo e11tra na adolescê11cia
e na \'ida adulta, co111 o at1mento das responsabilidades e
necessidade de maior aL1tonon1ia.
O DSM-IV subdivide o TDAH em três tipos: com
predomínio de desate11ção; com predomínio de hipe-
rati\•idade/impulsi\•idade; tipo combi11ado. O tipo co1n
predomínio de desate11ção parece mais freque11te no
sexo feminino e n1ais associado a maior prejuízo acadê-
con1 predomínio de hiperatividade/impulsi, idade te11de a
1
apresentar n1aior índice de rejeição pelos colegas e de im-
agressivos e impulsivos. Comporta1nentos disruptivos (de
conduta, de oposição e de desafio) são n1ais freque11tes
11as cria11ças con1 TDAH qL1e 11as 11ão acon1etidas, princi-
paln1ente nas que apresentam o tipo con1binado. Entre os
três, o tipo combinado é o que apresenta maior prejL1ízo
no funcioname11to global.
As cat1sas do TDAH ainda não estão co111pleta111e11te
estabelecidas, mas fatores biológicos (entre eles, destaca-
-se o fator genético) estão prova,·elmente envolvidos,
i11fluenciados por falores a1nbientais. A literatL1ra tem
descrito um forte componente hereditário: nos diversos
estudos co1n gên1eos, os fatores genéticos fora111 respon-
sa\.·eis por aproxi111ada111ente 76º4> da ,,ariação fenotípica.
Ao mesmo ten1po, os estudos de ge11ética 1nolecL1lar su-
gerem que a arquitetura genética do TDAH é complexa.
A suscetibilidade para o TDAH parece ser detern1i11ada
por múltiplos genes de pequeno efeito individual, e os ge-
11es 1nais frequente111ente implicados são os que codificam
para DRD4, DRDS, SLC6A3, SNAP-25 e HTRlB.
Estudos sugere1n alterações estrutt1ra1s e fL1ncio11ais
principalmente en1 córtex pré-frontal, gânglios da base
e cerebelo, áreas do cérebro envolvidas con1 o sistema
dopa1ninérgico. Co111plicações durante a gestação e o
parto, assim con10 a exposição i11trauterina ao álcool e
à nicotina, estão associadas a t1n1 maior risco de TDAH.
Estressores familiares e psicossociais parecem não causar
o TDAH, mas estão associados à gravidade dos sinto111as
e à prese11ça de 0L1tro5 transtornos psiquiátricos co11co-
mita11tes. Disfunção fan1iliar, psicopatologia parental,
relacio11amento rLtim com os colegas, baixa autoestima
e baixo rendi111e11to escolar estão correlacionados com a
persistê11cia do quadro e consequências adversas no longo
prazo. O TDAH não é causado por pais ineficie11tes, pro-
fessores rL1i11s, televisão ou alimentos.
As pesquisas mostran1 t1ma alta taxa de comorbidade
entre o TDAH e os transtornos disruptivos do con1por-
 Capítulo 25 - Diagnóstico e tratamento de crianças e adolescentes do gênero feminino com transtorno mental
tan1ento (transtorno de conduta e transtorno opositor
desafiante) tanto em amostras clínicas, como em an1os-
tras popt1lacionais. No Brasil, Fleitlich-Bilyk & Goodman
(2004) ide11tificaram u1n transtorno disrt1ptivo do co1n-
portame11to em metade dos i11divíduos com TDAH. Em
amostras clinicas de portadores de TDAH, a prevalência
de TOD (transtorno opositor desafiante) é me11or no sexo
fen1inino; porém, 11as meninas com TDAH, a prevalência
de TOD é significativamente maior en1 relação aos con-
troles sem TDAH. Ao longo de ci11co a11os de seguimento
no estudo de Biederma11 e cols. (2008), as n1e11i11as porta-
doras de TDAH aprese11tara111 maior 11ecessidade de aulas
de reforço e colocação em classe escolar especial ( 14,3%;
29,7% no grupo TDAH + TOD), e maior número de sus-
pe11sões escolares (45,4% do grupo TDAH + TOD, 16,7%
do grupo TDAH e 8,2% dos co11troles foram st1spensos
pelo 1ne11os uma vez).
Vários estudos têm den,onstrado a associação entre o
TDAH na infância e os TUS (transtornos relacionados ao
uso de substâncias) - incluindo o álcool e a nicotina - na
adolescência e, principalmente, na idade adulta. Em uma
metanálise recente, o TDAH esteve associado a um risco
at1n1e11tado em 2,36 vezes para abuso/dependência de ni-
cotina na adolescência, 1,35 ,,ezes para abuso/dependên-
cia de álcool e 3,48 a 6,92 vezes para abuso/dependê11cia
de substâ11cias no início da vida adulta.
Bieder111an e cols. (2010) acompanl1aran1 t1m grt1po de
garotas (6 a 18 anos) portadoras de TDAH ao longo de 11
anos, e11contrando taxas de prevalência ao longo da vida
sig11ificativamente maiores, em relação ao grt1po controle,
para Transtorno depressivo maior, transtorno bipolar,
transtorno de ansiedade de separação, transtor11os de lin-
guagem, agorafobia, fobia social, fobias específicas, trans-
torno de pânico, transtorno de ansiedade ge11eralizada,
transtorno desafiador opositivo, transtorno de conduta,
transtorno de personalidade antissocial, tiques/síndro1ne
de Tourette, enurese e bulimia 11ervosa (risco relativo: 7,2
para transtornos de conduta antissocial; 6,8 para transtor-
nos de ht1mor; 2, 1 para transtornos de ansiedade; 3,2 para
tra11stornos do desenvol\rime11to; 2,7 para transtornos rela-
cio11ados ao uso de substâncias; e 3,5 para transtornos ali-
mentares). Comparadas com garotos portadores de TDAH,
as garotas tendem a apresentar n1enor taxa de transtor110
de personalidade antissocial (6Cro versi,s 13%) e taxas mais
elevadas de transtorno depressivo maior ( 20% versi1s 8%)
e tra11stornos de ansiedade (agorafobia, 25% versus 3%;
fobia social, 20% versus 4%) na vida adulta.
Geraln1ente identificado pela primeira vez na infância,
o TDAH não se restringe a essa fase do desenvol,,imen-
to. Estudos lo11gittLdi11ais tê1n demonstrado de for111a
consistente que, embora os sintomas do TDAH tendam
a diminuir com o te1npo, unia parcela considerável de
i11di,1íduos afetados permanece sintomática e com prejuí-
zos significativos na vida adulta, ainda que não apresente
critérios st1ficientes para o diagnóstico. Em cerca de 15%
dos i11divídL10s observa-se a persistência do diag11óstico
completo, e em 40 a 60%, ren1issão parcial (Faraone e
cols., 2006). No estt1do de Biederman e cols. (2010), por
volta dos 22 anos, 62% das meninas com TDAH co11ti-
11ua,1am sig11ificativamente sintomáticas.
O TDAH é idealn1ente tratado con1 uma aborda-
gen1 que inclui mtiltiplas intervenções. A frequência e
i11tensidade das experiências de fracasso e reprovação
qt1e esses indivíduos experi1nentam tê1n consequências
importantes e111 seu desenvolvi1nento. Assin1, é necessário
qt1e o tratamento n1edicamentoso seja co1nplen1e11tado
com intervenções psicossociais e psicoeducacionais para
a criança, sua família e seus educadores.
É importante ajudar o i11divíduo co1n TDAH a com-
preender seu problen1a e seu tratamento, e pedir sua
opinião sobre qual a melhor forma para abordar st1as
dit1culdades. Deve-se acompanhar de perto st1a evo-
lução e elogiá-lo pelas melhoras apresentadas em seu con1-
portan1ento. É fundamental que se estabeleça ttm bon1
canal de cornu11icação entre os pais, a escola e o médico.
Os portadores de TDAH podem se beneficiar de ativida-
des estruturadas (rotinas diárias consiste11tes e ambiente
previsível) e curtas (ou fracionadas) e podem aprese11tar
un1 n1elhor re11din1ento quando n1otivados, acompanha-
dos de perto durante as tarefas, em locais com poucos
estímulos não relevantes à atividade etc. Estratégias que
incorporem a ati,ridade física ao processo de aprendiza-
gem são be11éficas.
O tratamento 111edicamentoso específico é fundan1en-
tal 110 manejo do TDAH, apresentando eficácia superior
na melhora dos si11tomas centrais do transtorno, qt1ando
comparado a abordagens não farmacológicas.
Os psicoesti1nulantes são as drogas de primeira linha
no tratamento do TDAH; sua eficácia foi den1onstrada
em centenas de ensaios clínicos ra11do1nizados realizados
desde a década de 1960, sendo seu uso considerado t1m
dos tratamentos n1ais bem estabelecidos em psiquiatria.
Estão disponíveis no Brasil o metilfenidato e a lisde-
xanfetami11a. O metilfenidato bloqueia a recaptação de
dopamina, aun1e11tando a oferta de dopami11a na fenda
sináptica. As anfetaminas atuam da mesma for111a, 1nas
também aumentam a liberação de dopamina no neurô11io
pré-si11áptico. Na falha do tratamento com o psicoesti-
mulante adotado, recomenda-se tentar a troca para OL1tra
classe de estimulante.
Os estimulantes produzem mell1ora nos sinton1as cen-
trais do TDAH (desatenção, inquietação e impulsividade),
alén1 de melhora na moti,1 ação, coordenação motora,
habilidade ,·isuo1notora, no aprendizado de curto prazo e
nas habilidades sociais. Volko\v e cols. (2004) observaran1
que, em relação ao placebo, o n1etilfenidato prodLtziu
maior liberação de dopamina durante a realização de
exercícios matemáticos do qL1e em uma condição passiva.
235
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Isso sugere que a liberação de dopamina está associada a
tarefas que envolvan1 fu11ções executivas ou a respostas a
estímulos sinalizadores de recon1pensa. O metilfenidato
bloqueia a recaptação de dopamina apenas quando esta é
liberada em quantidades significativas. Isso pode explicar
por que os efeitos dos estimulantes são mais pronuncia-
dos na escola ou en1 outras situações que en, 01,,am ati\ i-
1 1
dades intelectuais. Existem algu1nas evidê11cias de que o
metilfe11idato n1e1hore o funcionamento dos mecanismos
envol,,idos 110 controle inibitório no córtex pré-frontal e
ci11gulado anterior.
O metilfenidato é comercializado no Brasil em uma
apresentação de liberação imediata (efeito de três a cinco
horas) e duas de liberação prolongada (SODAS, que libera
50% da droga após a ingestão e 50% após quatro horas,
levando a um efeito de cerca de oito horas; e OROS, que
libera a droga gradualmente por n1ecanismo osn1ótico
ao longo de cerca de doze horas). E11tre as anfetaminas,
apenas a lisdexanfetamina é comercializada no Brasil até
o momento; na for1na de pró-droga, é transformada no
composto ativo d-anfetan1ina após sua absorção, cujo
efeito tem duração de doze a quatorze horas. Cerca de
70% dos pacientes apresentam boa resposta e tolerância
aos estimulantes. Os agentes de ação prolongada têm de-
111onstrado taxas de resposta semelhantes às aprese11tadas
pelos estimulantes de liberação in1ediata.
Os efeitos adversos mais relatados são: inapetência,
perda de peso, náusea, dores abdominais, insônia, pesa-
delos, cefaleia, xerostomia, ansiedade (pri11cipalmente se
comorbidade com um transtorno ansioso), e irritabilida-
de. São frequente1nente autolimitados, ou melhoram com
o ajuste posológico.
Apesar dos n1uitos a11os de uso dos psicoestimulantes,
continua a existir alguma controvérsia em relação à sua
segurança. O risco para abuso e uso recreacional é mais
frequente em adultos do que em cria11ças, até pelo acesso
mais restrito à medicação. A interferência no ga11ho esta-
tura! é contro,,ersa, com alguns estudos descre,,endo uma
desaceleração do crescimento com alteração da estatura
final, e outros relatando unia interferência apenas inicial,
com posterior recuperação e sem alteração da estatura
final. Recomenda-se avaliar o peso e altura de crianças
em LISO de psicoestimulantes pelo menos semestralme11-
te. Crianças que apresentarem desvio significati,10 na
curva de crescime11to são candidatas a períodos sem uso
da medicação (drug J1olida)1s) ou tratan1ento com droga
não estin1ulante. Também é controverso seu potencial de
efeitos adversos cardiovasculares. O 1netilfenidato está as-
sociado a leve au111ento da pressão arterial e da frequência
cardíaca, e embora exista um temor em relação ao risco
de morte súbita, não existem evidências de que essa taxa
exceda a obser,,ada na população geral. No entanto, tais
1nedicações devem ser usadas com cautela em crianças e
adolescentes co1n doença cardíaca preexistentes. Assim,
recomenda-se a i11vestigação de antecedentes pessoais e
236
fa1niliares de eve11tos cardiovasculares, e o exa1ne físico
antes de iniciar o tratar11ento. En1 casos que apresentem
alterações cardio,·asculares, con1ple111entar a ir1,,estigação
com exames específicos (como ECG e ecocardiograma) e
encaminhar para a\•aliação cardiológica. Deve-se també111
atentar para o risco de exacerbação de tiques e preci-
pitação de quadros 1naníacos, psicóticos e convt1lsões
(potencial de redução do limiar co11vulsi,10 em portado-
res de epilepsia). A introdução do psicoesti1nulante só
poderá ser considerada após a estabilização clínica dessas
condições.
Os n1edican1entos não estimulantes são usados na falha
OLI intolerância aos estimulantes, Lt1na vez qLte seu efeito
parece n1enos expressivo. Não disponível no Brasil, a ato-
moxetina te111 sido recomendada con10 droga de segunda
linha no tratan1ento do TDAH.
A atomoxetina e um potente inibidor da recaptação
de noradrenalina, com eficácia superior ao placebo 110
tratamento de TDAH em criar1ças, adolescentes e adultos.
Pode ser uma alternati,•a interessante nos casos de tiques
e em crianças com um quadro ansioso comórbido. Exis-
ten1 raros relatos de efeito hepatotóxico e ideação suicida
associados à aton1oxetina.
Clonidina e guanfacina (não dispo11ível 110 Brasil)
são drogas agonistas de receptores alfa-2-adrenérgicos,
usados mais frequentemente con10 coadjLt\'antes no tra-
tamento do TDAH, especialmente qL1ando associado a
tiques, agressividade ou oposição. Os efeitos colaterais
principais são sedação, boca seca e hiperte11são "rebote".
Outros agentes têm sido utilizados off-label no trata-
n1ento de segunda ou terceira linha do TDAH. Estudos
controlados têm mostrado eficácia superior dos anti-
depressivos tricíclicos em relação ao placebo, embora
co111 tamanho de efeito menor que o dos estin1ulantes.
A bupropiona também apresenta eficácia modesta no
tratan1ento do TDAH. Os principais estudos con1 a bL1-
propiona em crianças e adolescentes focam sua eficácia
110 TDAH, tabagismo e TUS e na comorbidade dessas
três condições. Um estudo naturalístico condt1zido por
Solhkhah e cols. (2005) demonstrou a eficácia e segurança
110 uso da bupropiona em crianças e adolescentes porta-
dores de TDAH e co1norbidade con1 TUS e depressão.
-
CONSIDERAÇOES FINAIS
Muitos transtornos psiquiátricos têr11 seu inicio na
i11fância e na adolescência, com in1portante comprome-
timento farniliar, escolar e social. Sern um tratan1e11to
adequado, sintomas e sequelas de tais quadros tenden1 a
se n1anter na vida adulta, favorecendo o desenvolvin1ento
de outras psicopatologias e prejuízos fu11cionais. Apesar
disso, o diagnóstico é muitas vezes tardio, podendo le,,ar
anos ou mesmo décadas. As meninas são mais propensas
a transtornos internalizantes, cujos quadros clínicos são
111ais sile11ciosos, ou seja, menos disrupti,,os, o que pode
colocá-las em risco para um atraso ainda n1aior na iden-
 Capítulo 25 - D1agnóst1co e tratamento de crianças e adolescentes do gênero fem1n1no com transtorno mental
·rificação de sinais e sinton1as de um transtorno mental
e na busca por tratame11to. Os profissionais devem estar
atentos a isso, pois a literatura tem mostrado significativa
morbidade relacior1ada a trar1stornos mentais en1 indiví-
duos do sexo femini110.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
•-\!bano A}.1, Kendall PC. Cognitive behavioural therapy for children
.lnd adolescents ,vith anxiety disorders: clinicai research adva11ces.
Int Rev Psychiatry. 2002;14:129-34.
-\llen AJ, Kurlan R,.\.-1, Gilbert DL, Coffey BJ, Linder SL, Le\•1is D\i\' et
~. Atomoxetine treatment in children and adolescents ,vith ADHD
.ind comorbid tic disorders. Neurolog)'. 2005;65: 1941-9.
.-\merican Academy of Child and Adolescent Psychiatry (AACAP).
?ractice paran1eters for the assessn1ent and treatment of eh ildren,
adolescents and adults ,~1ith Allention-Deficit/Hyperactivity disor-
der. J Am Acad Adolesc Psychiatry. 1997;36(10 Suppl):85S-121S.
:'\merican Academy of Child and Adolescent Psychiatrr (AACAP).
:'ractice parameters for the assessn1ent and treatment of children
...nd adolescents ,,•irh anxiety disorders. J An1 Acad Child Adolesc
Psychiatry. 2007;46(2):267-83.
J-\merican Academy of Pedialrics (AAP). Cardiovascular Monitor-
:ng and Stirnulant Drugs for Attention-Deficit/Hyperactivity Dis-
,rder. Policy staten1ent. 2008. Disponível em: <http://svpediatrics.
"<"1m/Docun1ents/ AAP-EKGstaten,ent-052808.pdf>. Acesso en1: 17
mai 2012.
.-\sbahr FR, Sendin .i'v1i'v1, Costa C, .i'vlorais R..\11, .i'vlorika,va i'vl. Tran-
c; :ornos ansiosos e emocionais na infância. ln: Clínica Psiquiátrica.
: ed. Barueri: J\llanole; 201 l. p. 824-47.
Barkley RA, Biederman J. Toward a broader definition of the age-
<' :-onset criterion for attention-deficit hyperactivity disorder. J Am
Acad Child Adolesc Psychiatry. 1997;36: 1204-10.
Beardslce \\'R, \'ersage E.i'v1, Gladstone TRG. Children of affectively
iil parents: a revie,v of the past IO years. J Am Acad Child Adolesc
?svchiatry. 1998;37( 11): 1134-41.
Jeidel DC, Turner, S1v1, Sallec FR, Ammern1an RT, Crosby
l.-\, Pathak, $. SET-C Versus Fluoxetine in the Treatment of
( hildhood Social Phobia. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.
2007;46( 12): 1622-32.
Belfer ML. Child and adolescent n1ental disorders: the magnitude
,,f the problen1 across the globe. Journal of Child Psychology and
0 svch iatry. 2008;-!9( 3 ):226-36.
Bergman RL, Piacentini J, IvlcCracken JT. Prevalence and descrip-
tion of selective mutism in a school-based san1ple. J An1 Acad Child
Adolesc Psych iatry. 2002;4 I :938-46.
Bernstein GA, Borchardt CM, Per,vien AR, Crosby RD, Kushner
~1G, Touras PD et ai. In1ipran1ine plus cognitive-behavioral therapy
in the treatn1ent of school refusal. J Arn Acad Child Adolesc Psy-
chiatry. 2000;39(3):276-83.
Bernstein GA, Garfinkel BD, Borchardt C1'1. Con1parative studies
,...f pharmacotherapy for school refusal. J Am Acad Child Adolesc
: 'svchiatry. 1990;29(5):773-81.
;iedern1an J, Faraone SV, Iv1ick E, \.Yillian1son S, \,Vilens TE,
. pencer TJ et ai. Clinicai correlates of ADHD in females: findings
frnm a large group of girls ascertained from pediatric and psychi-
"' :ric referrai sources. J An1 Acad Child and Adolesc Psychiatry.
: 999;38(8):966-75.
Bicdern1an J, Petty CR, lvlonuteaux MC, Fried R, Byrne D, Mirto
T et ai. Adult Psychiatric Outcomes of Girls With Attenlion Deficit
Hyperactivity Disorder: 11 -Year Follo\v-Up in a Longitudinal Case-
Control Study. Am J Psychiatry. 2010;167:409-17.
Biedern1an J, Petty CR, Monuteaux 1v1C, lv1ick E, Parccll T, \Vest-
erberg D et ai. Toe longitudinal course of comorbid oppositional
defiant disorder in girls \Vith ADHD: findings frorn a controlled
5-year prospective longitudinal follow-up study. J Dev Behav Pedi-
atr. 2008;29(6):501-7 .
Biedern1an J, Wigal SB, Spencer TJ, i'vtcGough JJ. Ivlays DA. A
post hoc subgroup analysis of an 18-day randomized controlled
triai co1nparing the tolerability and efficacy of n1ixed amphet-
amine salts extended release and atomoxetine in school-age girls
\Vith attention-deficit/hyperactivity <lisorder. Clinicai Therapeutics .
2006;28:280-93 .
Birmaher B, Arbelaez C, Brent D. Course and outcon1e of child and
adolescent n1ajor depressive disorder. Child Adolesc Psychiatr Clin
N Am. 2002;11:619-37.
Birn,aher B, Brent D. Should ,-ve use antidepressants for the treat-
n1ent of n1ajor depressive disorder in children and adolescents? Rev
Bras Psiquiatr. 2005;27(2):89-90 .
Birn1aher B, Ryan NO, \Villian1son DE, Brent DA, Kaufman J,
Dahl RE et ai. Childhood and adolescent depression: a revie~· of
the past Len years. Part I. J Arn Acad Child Adolesc Psychiatry.
1996;35: 1427-39.
Birmaher B. Practice Parameter for the Assessmenl and Treatn1enl
of Children and Adolescents v\'ith Depressive Disorders. J An1 Acad
Child Adolesc. Psychiatry. 2007;46( l l ): 1503-26.
Brent D, Emslie G, Clarcke G, \l\"agner KD, Asarno,\' JR, Keller 1\,[
et ai. S¼·itching to another SSRI or to venlafaxine \Vith or without
CBT for adolescents with SSRI-resistant depression? Toe TORDIA
randon1ized controlled Triai. Journal of the American Medical As-
sociation. 2008;299:90 l - l 3.
Bridge JA, Birn1aher B, Iyengar S, Barbe RP, Brent DA. Placebo
response in randomized controlled triais of antidepressants for pe-
diatric n1ajor depressive disorder. American Journal of Psychiatry.
2009; 166( l ):42-9.
Bridge JA, lyengar S, Salary CB, Barbe RP, Birmaher B, Pincus
HA et ai. Clinica! Response and Risk for Reported Suicidai Ide-
ation and Suicide Attempts in Pediatric Antidepressant Treat-
ment. A Meta-analysis of Randomized Controlled Triais. JAMA.
2007;297( 15): 1683-96.
Charach 1\, Yeung E, Clin1ans T, Lillie E. Childhood Attention-Def-
icit/ Hyperactivity Disorder and Future Substance Use Disorders:
Comparative Meta-Analyses. J Am Acati Child Adolesc Psychiatry.
2011;50(1):9-21.
Co1nn1ittee on Adolescence. Identifying and treating eating disor-
ders. Pediatrics. 2003; 111 ( 1):204-11.
Conners CK, Casat CD, Gualtieri CT, \i\'eller E, Reader M, Reiss
A et ai. Bupropion hydrochloride in attention deficit disorder
,,·ith hyperactivity. J Am Acad Child and Adolesc Psychiatry.
1996;35: 1314-21.
Copeland \VE, Shanahan L, Costello EJ, Angold A. Childhood and
Adolescent Psychiatric Disorders as Predictors of Young Adult Dis-
orders. Arch Gen Psychiatry. 2009;66(7):764-72.
Costello EJ, Egger HL, Angold A. Developn1ental epiden1iology of
anxiety disorders. ln: Ollendick TH, tv1arch JS (eds.). Phobic and
Anxiety Disorders in Children and Adolescents. Ne,,• York: Oxford
Universily Press; 2004.
237
 Síndromes demenciais
e psicofarmacologia da
mulher na terceira idade
Edson Shiguemi Hirata
Cassio Machado de Campos Bottino
-
INTRODUCAO
O envelhecimento populacional é u1n fenômeno uni-
versal, observado ta11to nos países desenvoJ,,idos quanto
naqueles em dese11vol,,imento co1no o Brasil.
En1 2050, 80% dos idosos estarão vivendo nos países
en1 dese11volvimento. 1 Esse aumento do nú1nero de idosos
se dará principal1nente e11tre as mulheres.
Nos Estados Unidos, estima-se que o custo do trata-
me11to da doe11ça de Alzhein1er seja de aproximadamente
USS 65 bilhões de dólares anuais. 2 Em 2000, os custos
diretos e indiretos da doe11ça de Alzhein1er era de 100
bilhões de dólares, só ultrapassado pelos custos da doença
cardiovascular e do câncer. 3
À medida que a população de idosos awnenta, ocorre
paralelamente crescimento significativo de doenças relacio-
nadas com o e11velhecimento. Entre elas, as demências pas-
saran1 a ser um dos maiores desafios para a saúde pública.
A demência de Alzheimer e outros tipos de den1ência
estão entre as 10 principais causas de mortalidade e111
mulheres com idade superior a 60 anos, no mundo, e isso
é mais acentuado nos países desenvolvidos. 4
A demência é respo11sável por 13% de perda de anos de
vida saudável em mulheres com idade superior a sessenta
anos. Nos países desenvolvidos, é a principal causa de anos
de vida perdidos por incapacidade em mulheres idosas. 1
Este capítulo abordará a epidemiologia, etiologia, qua-
dro clínico e diagnóstico da den1ência em n1ulheres e as
particularidades da psicofarn1acologia em idosos.
ENVELHECIMENTO POPULACIONAL
Os idosos são o grupo etário que ,rem apresentando
as n1aiores taxas de crescimento. No período de 1980 a
2020, e11quanto a popt1lação geral mundial deverá crescer
80%, a população idosa deverá crescer 160%. No Brasil, o
aumento do número de idosos nesse mesn10 período será
ainda n1aior: de 280%. 5
O Brasil é un1 dos países qL1e apresenta1n as maiores
taxas de en,,elhecimento. O número de idosos passou de 3
milhões em 1960 para 7 milhões em 1975 e 20 milhões em
2008.6 Em 2020, o Brasil terá 30 milhões de idosos e será o
sexto país do mundo em n(1mero de idosos."
Mulheres vivem mais que os homens, em média seis
a oito anos a mais, em razão de diferenças biológicas e
comportan1entais:1 No Brasil, dados do IBGE- revela-
ran1 que os ho1nens têm un1a expectativa de vida de 64
anos, e as mulheres, de 72,6 anos. No mundo, em 2007,
a proporção de mulheres com idade superior a 60 anos
era de 55%, e a partir dos 70 anos, essa taxa aume11tava
para 58%.-1 Por causa disso, as mulheres representa1n a
parcela da população que mais cresce entre os idosos.
A população idosa nos próximos anos será em sua maior
parte feminina.
No Brasil, o número de homens idosos para cada 100
mulheres cairá de 81, en1 2000, para 76, em 2050. 8 Em
2050, no grupo das pessoas com idade superior a 80 anos,
ha,,erá duas mulheres para cada homem (Fig. 26.1).
'
DEMENCIA
Segundo os critérios diagnósticos atuais, demê11cia é
uma síndrome caracterizada por deterioração cognitiva
global 11a at1sência de rebaixa1ne11to do nível de consciên-
cia. Ocorre comprometimento da men1ória recente e
ren1ota, do pensamento abstrato, das funções corticais
superiores e da capacidade de julgamento. Tais alterações
 Tratado de Saúde M ent al da Mulher
Homens
1 1
:2010
1 1 1 1
9.000.000 7.000.000 5.000.000 3.000.000 1 000.000
~ - - - - - -- ·-- ------------~
FIGURA 26.1 - BRASIL: População de 80 anos ou mais de idade por sexo - 1980-2050.
Fonte. IBGE
são decorrentes de lesão ou disfL1nção cerebral e devem
ter gravidade st1ficiente para interferir 110 desempenho
ocupacional, social ou i11terpessoal.
As estimativas da pre,,alêncía de den1ência ,·arian1
de acordo com os critérios diagnósticos utilizados e as
características da população estudada como idade, se é
i11stitucionalizada, ou não. A prevalê11cia de den1ência
em u111a deter111i11ada população duplica a cada ci11co
a110s após os 60 anos de idade. 9 As estimativas médias
1nais difundidas referem pre,,alência de den1ê11cia de 5º1>
en1 pessoas com idade superior a 65 anos e de 20% nos
i11di, íduos com mais de 80 anos de idade. 1 Gm estudo
1
de revisão sistemática da literatura sobre prevalência de
demê11cia en1 diferentes regiões do mundo, realizado por
Lopes e Bottino, ·1 mostrou taxas de prevalência de 6% aos
65 a11os e elevação associada ao aun1ento da idade.
Portar1to, é t1n1a doe11ça que te1n de ser co11siderada
como t1m problen1a de saúde pública pri11cipal1ne11te en1
relação à população feminina, pois, co,110 ,1 i1nos, a por-
centagem do núr11ero de 1nulheres en1 relação aos ho1nens
aun1enta con1 o envelhecimento populacional.
E,n relação à distribuição entre os sexos, as mulheres
apresentam risco duas vezes n1aior de apresentar den1ência
de Alzhein1er que os hon1ens. A prevalência é 111aior entre
242
2050
2040
Mulheres
1 1
2030
2020
•
~ b05
2( 00
199 ~
1980
1 1 1 1 1 1
1.000.000 3.000.000 5.000.000 7.000.000 9.000.000
População
os homens, em relação a outras causas ir11portantes de de-
n1ência como a ,·ascular, por cori)os de I,e,,1· e a alcoólica.
A n1enopausa é definida co1no a i11terrupção das
menstruações resultante do tér111ino da fu11ção ovariana
,. . . -
estroge111ca e representa a trans1çao e11tre o 1nenacrne e o
en,1elheci1nento. Durante o período da perin1e11opausa e
pós-n1e11opat1sa, ocorrem uma série de mudar1ças corpo-
rais e psicossociais decorrentes da queda da produção de
hormô11ios esteroides e do processo de en,,elhecin1e11to.
A n1enopausa 11atural ocorre geraln1ente por ,,olta dos
50 anos de idade. O au111ento da expectati,·a 111édia de
,,ida, observado pri11cipaln1ente en1 pessoas do sexo temi-
ni110, está proporcio11ando u1n crescin1ento significativo
de mulheres qt1e ,,ivem 110 período da pós-me11opausa.
Atualn1ente, a mull1er passa cerca de ½ de sua vida no
período da pós-me11opausa.
A história 11atural da n1enopausa 11ão está associada a
declínio cogr1iti, 0. Entretanto, ,,ários estudos tê1n 111ostra-
1
do efeito benéfico do estrógenos nas funções cogniti,,as.
Por exe1nplo, mulheres não de111enciadas e111 111e11opausa
pós-cirúrgica aprese11tan1 melhora da me111ória após re-
posição de estrógeno. 12 A maioria dos estudos tem relata-
do efeito positivo de reposição de estrógeno 11a n1emória
verbal de curto prazo e en1 algun1as funções executi,,as. 1'
 Capítulo 26 - Síndromes demenc1a1s e psicofarmacolog,a da mulher na terceira idade
A memória visual também melhora com reposição de
estrógeno. Resnick e cols. 1~ compararam 116 n1ull1eres
menopausadas que recebera1n estróge110 com 172 que
não receberam, e observaram que aquelas que tiveram
reposição hormonal apresentara1n melhor performance
na memória visual (Bosto11 Visual Retention Test), i11di-
cando efeito protetor de declínio cognitivo em 1nltlheres
não clemenciadas.
En1bora apresente efeito protetor, não se recomen-
da o uso de estrógeno para prevenir deficit cognitivo
na pós-menopausa. Reposição de estrógeno tem com-
provadamente evidente efeito be11éfico sobre si11tomas
da 1nenopausa, prevenção de osteoporose e de câncer
colorretal, mas aumenta o risco de câncer de pulmão,
embolia pl1lmonar, acidente vascular cerebral e doe11ça
coronariana. Vale lembrar que esse tratamento continua
como de primeira linha para 75% das mulheres que ex-
perimenta1n si11ton1atologia clínica na perimenopausa.
Portanto, o estrógeno pode ser usado para mulheres pós-
-menopausadas si11tomáticas na menor dose efetiva e pelo
menor te1npo possível.
Entretanto, para mulheres pós-n1enopausadas com evi-
de11te declínio cognitivo precoce, Gibbs 15 propõe a associa-
ção de estróge110 com drogas qL1e aun1entam a atividade
colinérgica.
Os mecanismos para explicar o efeito benéfico do es-
tróge110 nas funções cognitivas tên1 sido objeto de várias
pesquisas que têm mostrado sua ação tanto neurotrófica
quanto neuroprotetora no cérebro.
Os receptores estrogênicos estão dispersos em várias
regiões cerebrais, como o córtex cerebral, o mesencéfa-
lo, o hipotálamo, a pituitária, o hipocampo e o tronco
cerebral.
Os receptores de estróge110 110s neurônios hipocampais
e coli11érgicos estão envolvidos no processamento da me-
mória. O estrógeno faz a regulação positiva da atividade
da colina acetiltransferas e (enzin1a envolvida 11a sí11tese
da acetilcoli11a) e esti1nula o crescimento de neurônios
colinérgicos provaveln1ente por rneio do aumento da ati-
vidade da neurotrofina. 16
Além disso, o estrógeno pron1ove o crescimento neu-
ral e a plasticidade sináptica, melhora a recaptação de
colina, melhora o transporte da glicose no hipocampo,
potencializa a função colinérgica central, reduz a resposta
inflamatória aguda, tem propriedades antioxidantes, pro-
tege contra neurotoxicidade excitatória e aumenta o fluxo
sanguíneo cerebral. 1~- 18
Evidências laboratoriais sugerem que o estróge110
reduz a for1nação da proteína beta-amiloide que está as-
sociada a lesões características da DA, modifica11do o pro-
cessa111e11to da proteína precursora do amiloide. 16• 18 Além
disso, o estrógeno retarda o dese11volvimento de doença
vascL1lar e protege contra morte neuronal. 16• 18 Essas ações
do estrógeno no cérebro ajudam a entender, em parte, os
resultados de estudos epidemiológicos que mostraram
maior incidê11cia da DA em mulheres, especialmente na
'
pos-n1e11opausa.
Estudo realizado com 911 nonagenários mostrou qL1e
45% das mulheres tinha111 demência, comparado a 25%
dos home11s. 19 Essa prevalência de den1ência nas mulheres
continuava a crescer após os 90 anos, 1nas pern1anecia
estável 110s ho1nens.
Herbert e cols., 20 controlando o fator idade, não ob-
servara1n maior incidência e prevalê11cia de demê11cia
en1 mulheres reside11tes em Boston, nos Estados Unidos.
Esses autores sugeriram que a maior longevidade nas
mulheres explicaria a constatação do maior número de
mt1lheres con1 demê11cia de Alzhein1er. Algumas variáveis
podem influenciar nos estudos de prevalê11cia de DA e a
relação com o sexo fen1inino, con10 níveis diferentes de
escolaridade em relação aos home11s e o fato de que mu-
lheres com demência sobrevivem mais que os ho1ne11s. 19
Segundo Burnett,21 1nesn10 co11trola11do efeitos da longe-
vidade e escolaridade, o sexo feminino apresenta maior
vulnerabilidade para DA.
O risco de DA é maior en1 1nulheres, particularme11te
naqL1elas com o alelo E4 da apolipoproteína. 17
Estudos sobre prováveis benefícios da reposição de
estrógeno na DA surgiram após constatação de que n1lt-
lheres em menopausa que receberam estrógeno apresen-
taram melhora 11a cognição quando comparadas às qt1e
não receberam esse hormônio., -
Desde então, várias pesquisas tên1 sido realizadas
avaliando se a reposição de estrógeno pode prevenir OLL
mesmo retardar ou melhorar os sintomas da DA.
Um estudo prospectivo envolvendo 472 mulheres en1
pós ou perimenopal1sa mostrou que as que receberam
reposição de estrógeno apresentaram risco significativa-
mente rnenor de desenvolver DA. 22
Wari11g e cols.,23 em estt1do retrospectivo de base popu-
lacional, ta1nbém observaram redt1ção de risco de DA em
mulheres que receberam estrógeno por pelo 1nenos seis
meses após início da menopausa.
Outros estudos2 " 2~ ta1nbé1n associaram terapia de re-
posição de estrógeno com diminuição do risco de de-
senvolver DA. Em geral, os estt1dos têm mostrado que a
reposição de estrógeno está associada à redt1ção de risco
de desenvolver DA entre 29 a 51 %. 13•25
Entreta11to, os resultados dessas pesquisas não são
conclusivos, pois i11úmeras são as variáveis envolvidas,
como dose e tempo de uso de estrógeno, se conjugado Oll
não co111 progesterona, fatores ge11éticos como sensibili-
dade i11dividual a estrógeno, época de início de reposição
hormonal.
Por exemplo, estudos recentes mostran1 que se a repo -
sição de estróge110 começar em idade tardia não terá efeito
preventivo da DA. 26 Pelo contrário, em mull1eres idosas, a
reposição de estrógeno tem sido associada a aumento do
risco de demência. 12 Os achados observacionais de que
estróge110 reduz risco de de1nê11cia provaveln1ente estão
243
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
relacionados con1 início precoce de reposição hor111onal. i 1
As pesquisas atL1ais in,·estiga111 o efeito pre,·enti,·o da
doe11ça de Alzhein1er con1 i11icio da reposição estrogênica
no período próximo da menopausa.
Outra li11ha de pesquisa é o efeito terapêutico do es-
tróge110 11a de111ê11cia de Alzheimer. Inúmeros estudos
tên1 relatado n1elhora nas fL1nções cogniti,,as- e nos sin-
tomas18 da DA e111 1nulheres que receberan1 reposição de
'
estroge110.
He11derso11 e cols., 1 en1 estL1do dL1plo-cego, randomi-
1'
zado e controlado corn placebo, 11ão observaran1 111elhora
nos sí11to111as da DA após dezesseis sen1a11as após repo-
sição de estróger10 e1n co111paração a controles. Outros
estL1dos rece11tes ta1nbén1 não observaram melhora dos
sinton1as da DA e nen1 na st1a progressão com reposição
de estrógeno. 1- 29
Enfi111, os estudos até o presente mon1e11to não per-
111iten1 co11clL1ir que reposição de estrógeno retarda ot1
111ell1ora a evolução da DA. i -
Segt1ndo o Institt1to de Saúde Mental americano, o
estrógeno não retarda a progressão de pacientes diagnos-
ticados con10 DA. 1" Porta11to, não há ele1ne11tos que justi-
fiqL1en1 reposição de estrógeno para o tratamento da DA.
O sintoma inicial mais in1portante é o prejuízo da n1e-
1nória, principaln,ente para eventos recentes, como, por
exemplo, fatos que ocorreram há poucas horas ou dias.
Con1 a progressão da demência, a me1nória ren1ota
ta1nbén1 é comprometida. O paciente pode não se lembrar
de fatos i1nportantes de sua profissão, de seus empregos,
atividade escolar e de vida familiar.
A capacidade de abstração é comprometida, e o pa-
cie11te 11ão consegue realizar tarefas simples, co1no inter-
pretar ditados populares, e de apo11tar semelhanças ou
diferenças entre objetos.
Alteração de linguagen1 como prejuízo na capacida-
de de compree11der e se expressar por meio da pala,•ra
(afasia), prejt1ízo na capacidade de reco11hecer ob_jetos
(agnosia) e inabilidade para executar atos ou movin1entos
(apraxia) ocorre1n nesses pacientes, evidenciando o con1-
prometimento das funções corticais superiores.
O compron1etimento da capacidade de julgar o qt1e é cer-
to ou errado, e de discernir se LH11a determinada atitude fere
os princípios éticos ou se é inadeqL1ada em relação à nor1na
social expõe o paciente a comportamentos embaraçosos.
A acentL1ação das características de personalidade,
como traços obsessivos ou paranoides, ou surgimento de
comportamentos totalmente diferentes da maneira de ser
do pacie11te acompanl1am o quadro demencial. É con1un1
a presença de apatia entre os pacientes demenciados.
Alterações comportamentais são frequentes e causado-
ras de i1nportante sobrecarga emocional 110s familiares.
São con1uns ansiedade, depressão, desinibição do com-
portan1ento, inquietação, agitação e agressi,·idade física.
244
Poden1 ocorrer tan1bém sintomas psicóticos como delí-
rios, aluci11ações e episódios de deliriu1n.
Sinto1nas neL1rológicos como distúrbios n1otores e de
1no,,i111e11to, disartria, alteracão
•
de n1archa, 111ioclo11ias
e cri~es co11vulsivas também podem se desen\·olver en1
~1acie11tes de111e11ciados.
O diagnóstico da demência é clínico, ou seja, é reali-
zado por 111eio da história e do exame físico e psíquico.
A evidência de perda cognitiva global, sem alteração do
11ível de consciência e decorrente de caL1sa orgânica, co11-
figura t1111 qL1adro deme11cial. Se um paciente aprese11ta
perda cog11iti, a global associada a rebaixan1e11to de cons-
1
ciência, o diag11óstico será de delirii1n1 e não de de1nência.
O diag11óstico diferencial deve ser realizado co111 deli-
ri i11n, transtorno cog11iti,ro leve, oligofrenia e transtorno
psiquiátrico fL1ncio11al, como depressão.
O quadro de delirii11r1 caracteriza-se pela presença de
rebaixan1ento do ní,•el de consciência. O qt1adro inicia-se
de for111a aguda, os si11tomas flutuam ao longo do dia e
remiten1 rapidan1e11te, em poucos dias após o trata111e11to
da causa. En1bora sejam dois transtornos distintos, é in1-
porta11te salientar que, durante a evolução da de1nê11cia,
é freque11te a ocorrência de episódios bre,·es de delirii11n.
Nessa sitL1ação, há Ltm diagnóstico duplo, de delirii1n-1 so-
breposto a um quadro de demência.
No transtorno cognitivo le,,e, também ocorre perda
cog11iti, a global decorrente de um fator orgâ11ico espe-
1
cífico. A diferença é que os sinto1nas co1no alteração de
111en1ória, dificuldade de concentração e fatigabilidade
são leves, com u111 11ível de gra,ridade qt1e não preenche
os critérios diagnósticos para de1nência.
Na oligofre11ia, o pacie11te sen1pre apresentou de_ficit
da capacidade de abstração, enquanto a demência carac-
teriza-se por deterioração cognitiva global e111 relação à
condição pré\•ia do i11di, íduo.
1
A depressão pode se manifestar clinicamente de forn1a
indistinguível de un1a demência de base orgâ11ica ben1 de-
finida. A diferença é qt1e na depressão o paciente se queixa
de perda de memória, tem critica até exagerada das dificL1l-
dades cognitivas, não apresenta confabulação. Além disso,
11a depressão observa-se humor depressivo, pensamento
negativo, anedonia e antecedente familiar de depressão.
Após estabelecer o diagnóstico sindrômico, é impor-
ta11te qt1e se faça o diagnóstico etiológico para que se
possa i11troduzir u111 tratamento específico.
De1nência é uma síndron1e que pode ser decorrente
de i11ún1eras causas neurológicas ou sistêmicas. A causa
n1ais frequente de den1ência é a DA, seguida pela de111ên-
cia ,,ascular.
As caL1sas mais in1portantes das demê11cias estão lista-
das no Quadro 26.1.
 Capítulo 26 - Síndromes demenciais e psicofarmacologia da mulher na terceira idade
• Doenças degenerativas (p. ex., Alzheimer, doença por
corpos de Lewy, Pick, Parkinson, Huntington)
• Doenças cardiovasculares (p. ex., demência vascular)
• Alcoolismo
• Hidrocefalia de pressão normal
• Trauma cranioencefálico, tumores
• Transtornos endócrinos, metabólicos e nutricionais
• Doenças infecciosas (p. ex., AIDS, sífilis e Creutzfeldt-Jakob)
• Intoxicação por drogas
Fonte: Ferreira MP & Hirata ES, 2000_3c
A DA foi descrita pela primeira vez em 1906 pelo
neuropatologista e psiquiatra alemão Alois Alzheimer. É
a principal causa de demência, responsável por aproxima-
damente 50% dos casos. 31 Entretanto, em países orientais
como Japão e Rússia, a demência vasct1lar é mais freque11-
te que a DA. 9 É mais frequente no sexo feminino 9 e em
pessoas que tê1n a11tecedentes familiares de DA.
Trata-se de t1ma doença degenerativa primária, qt1e
compro1nete difusamente o córtex cerebral, levando à
atrofia, ao alargamento de sulcos e fissuras e à dilatação
ve11tricular. Ocorre perda neuronal de 30 a 50% e, às vezes,
de até 90% do núcleo basal de Meynert que é uma estrutura
colinérgica. Ji, 33 A reduzida atividade colinérgica cortical,
em razão da diminuição da atividade da enzima acetilco-
lina transferase, constitui a base bioquí1nica da DA. 3~·35.36
O aspecto histopatológico característico dessa doença
é a presença de agrupamentos neurofibrilares no citoplas-
ma dos neurônios com depósito de uma proteína anor-
mal, deno1ninada de "tat1", e de placas se11is, que são de-
pósitos extracelt1lares da proteína a11ormal beta-amiloide,
ricas em sílica e ai urnínio.
O início do quadro geralmente é insidioso, e a evolu-
ção, lenta e progressiva. Inicia-se geralmente por dete-
rioração lenta e progressi,ra da memória, dificuldade de
concentração, fatigabilidade e alteração da personalidade.
Posteriormente, vão surgindo afasia, apraxia, agnosia e
perturbação do funcionamento executivo con1 dificul-
dades de planejamento, organização, seqt1enciarnento e
abstração.
A den1ência vascular corresponde a aproximadamente
20% dos casos de dernência. 31 Incide principalme11te en1
homens con1 idade acima de 60 anos. Ela é decorrente de
doença arteriosclerótica, que compromete vasos de médio
e grande calibre. Pode ser decorrente tan1bén1 de doença
vascular hipertensiva, qtte, compron1etendo a parede de
pequenos vasos, provoca degeneração difusa da substân-
cia bra11ca subcortical, levando a um quadro conhecido
como doença de Binswanger.
Caracteristicamente, a demência vascular inicia-se de
forma abrupta e e,·olui en1 degraus, ou seja, há piora pro-
gressiva das alterações cognitivas a cada nova crise de in-
suficiência vascular cerebral. Entre as crises de insuficiên-
cia vascular, observa-se melhora parcial das alterações
cog11itivas. Na maioria dos casos, o paciente é hipertenso,
com história de tonturas, paresias e parestesias, compatí-
veis com episódios isquêmicos recorrentes.
A de1nência por corpos de Lewy caracteriza-se essen-
cialmente pela ocorrência de deficits cognitivos flutuantes
com episódios de delirium, alucinações visuais e sinto-
mas extrapiramidais. Os corpos de Lewy são inclusões
citoplasmáticas eosionofílicas. Eles se localizam preferen-
cialmente no córtex cerebral e no tronco encefálico. Em
estudos de autópsia, os corpos de Lewy são encontrados
em 20% dos casos de idosos com demência. 3i É conside-
rada urna das principais causas de demência. O quadro
inicia-se geralmente entre os 60 e 80 anos de idade, e
principalmente em pessoas do sexo n1asculino.
A doença de Pick é un1a doença rara, descrita pela
primeira vez em 1892. Trata-se de tima doença degenera-
tiva primária, de evolt1ção progressiva, que compromete
principalmente a região frontotemporal. O início é insi-
dioso e geralmente com alterações comportamentais e de
personalidade decorrentes do con1prometirnento do lobo
frontal. Ela incide em indivíduos de meia-idade, usual-
mente entre os 50 e 60 anos.
A demência alcoólica é também considerada t1rna cau-
sa frequente de den1ência, superada apenas pela doença
de Alzheimer, doença vascular e doença dos corpos de
Lewy. Aproximadamente 10% dos alcoólatras tên1 altera-
ções clínicas sugestivas de den1ê11cia. 38
É urna demência de início insidioso que incide princi-
palmente em homens com história de 15 a 20 anos de in-
gestão etílica excessiva. 19 O fundamental para a realização
desse diagnóstico é caracterizar por meio da história, exa-
me físico e achados laboratoriais que os deficits cognitivos
estão etiologicarnente relacionados a efeitos persistentes
do uso do álcool.
A determi11ação da etiologia da demência é fundamen-
tal para se estabelecer o tratamento. É importante salien-
tar que aproximadamente 13% das demências são po-
tencialn1ente reversíveis. 40 São exemplos de demências
potencialmente reversíveis aquelas decorrentes de trans-
tornos metabólicos, nutricionais, infecções, intoxicação
por drogas, álcool, hidrocefalia de pressão normal e lesões
expansivas como o hematoma subdural crônico.
A realização do diagnóstico etiológico é feita por meio
de dados epidemiológicos, história clínica obtida pela en-
trevista com o paciente e familiares, exame físico e psíquico
e exames laboratoriais. O Quadro 26.2 lista os principais
exames na investigação de demência. A partir dos dados
clínicos, o médico determinará a sequência de exan1es a
serem solicitados.
O eletroencefagrama é um exame extre1na1nente \'.1til,
principalmente para a realização do diag11óstico da de-
mência de Creutzfeldt-Jakob: o aparecimento de atividade
periódica de con1plexos de ondas agudas é patognomôni-
245
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
• Hemograma completo
• VHS (velocidade de hemossed1mentação)
• Eletroforese de proteínas
• Análise de urina
• Glicemia de JeJum
• Ureia e creatin1na
• Eletrólitos: sódio, potássio, cálcio, fósforo
• Transferases, b1hrrubinas
• Hormônios tireoidianos
• Dosagem sénca de v1tam1na B12 e folato
• Sorologia para sífilis e AIDS
• Pesquisa sénca de drogas
• Eletrocardiograma
• Eletroencefalograma
• Líquido cefalorraquid1ano
• Avaliação neuropsicológica
• Tomografia computadorizada do encéfalo
• Ressonância magnética nuclear
• SPECT (tomografia por emissão de fóton único)
• PET (tomografia por emissão de pósitrons)
Fonte: Ferreira MP & Hirata ES, 2000.,"
co dessa doença. Esse exame tan1bém é útil para elucidar
casos de demência decorrente de encefalopatia tóxica ou
metabólica.
A punção lombar e o exame do líquido cefalorraqui-
diano são úteis quando há suspeita de infecção, vasculites
e tun1ores.
A neuroimagem vem adquirindo destaque na investi-
gação etiológica de demência. Os exames de neuroin1a-
gem estrutural, como a tomografia computadorizada e
a ressonância magnética, mostram atrofia cerebral, áreas
de infartos cerebrais, tumores, hidrocefalia e alterações de
substância branca.
Os exames de neuroin1agen1 funcional como a SPECT
e a PET são mais sensíveis principalmente para detectar
a de1nência nas fases mais precoces. A to1nografia por
emissão de fóton único mostra redução da perfusão san-
guínea cerebral nas áreas compron1etidas. A tomografia
por e1nissão de pósitrons mostra redução do metabolismo
cerebral nas áreas co1npron1etidas.
A a,,aliação neuropsicológica é importante para avaliar
os casos precoces e le,,es de demência e para a realização
do diagnóstico diferencial com depressão.
O manejo de u1n paciente demenciado requer uma
série de i11tervenções tanto para melhorar o nível de fu11-
cionamento como para promover segurança, conforto e
246
melhoria na qualidade de vida dos pacientes e familiares
no co11ví,·io com L1n1a doença mL1ito desgastante.
Ale1n de psicoterapia suportiva para aceitar e conviver
co1n a doença, o paciente necessita de auxílio para utilizar
as habilidades ainda preser,,adas, no sentido de 1nelhor
adaptação social e funcio11al.
A abordagem comportamental pode efeti,,arnente
diminuir a frequê11cia de alterações co1nporta1nentais.
A abordagem comportamental identifica as co11sequên-
cias e os desencadeantes da alteração comportame11tal
e institui n1L1danças ambie11tais para diminuir tanto as
consequências quanto os dese11cadeantes.
Abordagens de orientação cogniti,,a, como, por exem-
plo, a utilização de técnicas de treinan1ento de habilidades
podem proporcionar melhorias transitórias 110s d~ficits
cognitivos.
É importante qL1e a família tan1bém esteja envolvida no
tratamento. A abordagem familiar, individual ou e111 gru-
po é fundan1ental para fornecer suporte en1ocional e para
orie11tar sobre a natureza da doe11ça, o comporta1nento do
paciente e como atuar pera11te as alterações aprese11tadas
pelo paciente.
O tratame11to farmacológico depe11de da etiologia da
demência.
Em relação à doença de Alzheimer, os inibidores da
colinesterase, que são drogas que retardam a degradação
da acetilcolina, são os mais indicados.
Os inibidores da coli11esterase atL1aln1e11te existe11tes
no mercado são: donepezil, rivastigmina, e galanta1nina.
Esses medicamentos são indicados pri11cipalmente para o
tratan1e11to das fases le,,es e moderadas da DA.
A men1antina, que é um antagonista do receptor
NMDA (N-metil-D-Aspartato), tem se mostrado eficaz
no tratamento da doença de Alzl1eimer. ~• Diferenten1ente
dos inibidores da colinesterase, a men1antina mostrou ser
eficaz no tratamento de casos moderados a gra,,es. 11
Particularidades da psicofarmacologia na terceira
ir'- -'-
Alguns princípios farn1acológicos básicos deve1n
ser considerados no tratamento de pacientes idosos e
clemenciados.
Durante o en,,elhecimento, ocorre diminuição da
superfície de absorção gástrica, din1inuição da moti-
lidade e do esvaziamento gástrico. A consequência é a
absorção mais lenta das drogas, embora seja geralmen-
te con1pleta.
À medida que ocorre o envelhecin1ento, con1eça a
di111i11uir a 1nassa n1uscular e a porcentagem da água
corporal total. Paralelamente, ocorre aumento da gor-
dLtra corporal. O aumento da porcentagen1 da gordura
corporal é mais acentuado em mulheres. Essas alterações
implican1 aun1ento do volume de distribuição para drogas
lipossolúveis e diminL1ição para drogas hidrossolú, eis. Ou
1
seja, esse fator contribui para o aun1ento de concentração
 Capítulo 26 - Síndromes demencia1s e psicofarmacolog,a da mulher na terceira idade
plasmática, no idoso, de drogas hidrossolúveis como o
álcool e din1i11uição para as lipossolúveis.
O fluxo sanguíneo re11al e a filtração glomerular din1i-
nt1e1n, o que faz que n1edicamentos com eliminação renal
tenham n1eia-vida maior, au1nentando a concentração
plasn1ática, necessitando, portanto, de ajuste de dose.
Da 1nesr11a forma, o fluxo sa11guíneo hepático e a taxa
de metabolização hepática dimint1em, o que reduz a ta-
xa de eliminação das drogas, aumenta a meia-, ida e a 1 mai 2012.
conce11tração plasmática e, porta11to, geralmente implica
ajt1ste de dose.
Outro fator que aume11ta o risco de i11toxicação é o tàto
de qt1e a concentração de albumina plasrnática dimint1i, e
isso leva a aun1er1to de drogas li, res 11ão ligadas a proteí-
1 Scand. 1987;76:465-79.
,
11as na corre11te sangu111ea.
Além das alterações na farn1acocinética das drogas, os
efeitos dessas no organisn10 do idoso também se modi-
ficam. De maneira geral, os idosos são mais suscetíveis
a efeitos ad, ersos con10 sedação, hipotensão ortostática,
1 regions of the ,vorld: analysis of epidemiologic studies from
efeitos anticoli11érgicos e extrapiramidais, qt1e pode1n
ocorrer con1 doses baixas de n1edicamentos. Ou seja, en1
idosos pode ocorrer neurotoxicidade, mesmo com ní, eis
séricos considerados normais em indivíduos jove11s.
Enfin1, tanto as alterações farmacocinéticas como as
farmacodinâ111icas associadas ao envelhecimento dese111-
penham papel importa11te no fato de idosos apresentarem
resposta exagerada aos psicotrópicos.
Alén1 disso, o idoso freque11temente tem u111a doe11ça
clínica associada, o que tor11a 111ais con1plicado o uso de
psicotrópicos e de 1nedicamentos e1n geral, pois há 11ecessi-
dade de avaliar o efeito do psicotrópico 11a comorbidade clí-
nica associada e sobre a farn1acocinética do 111edicamento.
O idoso freque11ten1ente usa vários medicamentos. Aten-
ção especial deve ser dada en1 relação à interação de drogas.
Portanto, a prescrição de medicamentos 11essa popula-
ção merece atenção especial. A medicação deve ser inicia-
da co1n dose baixa e aurnentada de forn1a lenta, se11do que
geralmente a dose terapêutica e n1enor qt1e a necessária
para un1a popt1lação mais joven1.
REFERÊNCIAS
1. \\'orld Health Organization. 1O facts on ageing and the life
course. Toe need for long-tern1 care is rising. Disponível em:
<http://\\'\V\\'. \\'ho. in t/fealures/factfiles/ageil1g/agei ng_facts/cn/
indexS.htn1I> ...\cesso en1: 17 n1ai 2012.
2. Ernst RL & Hay )\\. Econon1ic research on Alzheimer s dis-
easc. A revie\,· of the literature. Alzhein1cr Dis A~soc Disord.
1997;11:135-45.
3. National Institute of Health. Disease-specific eslin1ates of direct
and indirect cosls of illness and :'\IH support in 2000. Dispo-
n1vel em: <http:/ /ospp.od.n1h.go, /eco~tudies/COI report,, eb.
htn1>. Acesso en1: 17 n1ai 2012.
4. \\'orld Health Organization. \\'on1en and health: today's e,·1-
dence tomorro\, 's agenda. \Vho Report. \\'orld Health Orga-
nization; 2009.
5. Ramos LR. A explosão demográfica da terceira idade no Brasil:
uma questão de saúde pública. Gerontologia. 1993; 1:3-8.
6. \'eras R. Envelhecimento populacional co11ten1porâneo: de111an-
das, desafios e inovações. Rev Saúde Ptiblica. 2009;43(3):548-59.
7. IBGE. Tábuas completas de mortalidade. Brasil: População de
80 anos ou mais de idade por sexo - 1980-2050. Dispon ívcl
en1: <http://,,.•\v,v. ibge.gov. br/hon1e/ estatistica/popu lacao/pro-
jecao_da_popu lacao/piran1 ide/piramide.shtm >. Acesso en1: 17
8. Nasri F. O envelhecin1ento populacional no Brasil. Einstein.
2008;6(supl 1):$4-$6.
9. Jorn, AF, Korten AE, Henderson AS. Toe Prevalence of Den1en-
tia: a quantitative integration of the literature. Acta Psychialr
1O. American Psychiatric Association. Diagnostic and Statistical
ivfanual of Mental Disorders. DSM-III-R. 3.1 ed. rev. \ \'ashing-
ton, DC: An1erican Psychiatric Association; 1987.
11. Lopes N[A & Boltino CM. Prevalence of den1entia 111 severa!
l994 to 2000. Arq Neuropsiquiatr. 2002;60:61-9.
12. Henderson Vv\7• Cognitive changes after ,nenopause: intluence
1 ofestrogen. Clin Obstet Gynecol. 2008;51(3):618-26.
13. Ryan J, Scali J, Carriere I, Ritchic K, Anccltn N[A. Horn1onal
treatment, n1ild cognitive in1pairment and Alzhei,ner's disease.
Int Psychogeriatr. 2008;20( 1):47 56.
14. Resnick SM, Metter EJ, Zondern1an AB. Eslrogen replacen1cnt
therapy and longitudinal decline 111 visual n1emory. A possible
protective etfecl? Neurolog). l 997;49: 1491-7.
15. Gibbs RB. Estrogen therapy and cognition: a re\'ie,v of the cho-
linergic h)·pothcsis. Endocr Rev. 20 l 0;31 (2):224-53.
16. Kirchner V. ·rratarnentos futuros e perspectivas. ln: Kelly C.
,\1anual da doença de Alzhein1er. ;v1erit Pubshing International;
2003. p. 89-99.
17. Green RC. Diagnóstico e tratan1cnto da doença de Alzhein1cr e
outras den1ências. Rio de Janeiro: EPUC; 2001.
18. Henderson \'\,\', Paganini-Hill A, ~1iller BL, Elble RJ, Ileyes PF,
Shoupe D et ai. Estrogen for Alzheimer's disease in ,,·on1en:
randomized, double-blínd, placebo-controlled triai. :--:eurology.
2000;54(2):295.
19. Corrada .\1~1. Brookmeyer R, Berlau D, Paganini-H1ll A. Ka,,·as
CH. Pre\'alence of den1entia after age 90. Results fron1 the 90+
study. Neurolog)', 2008;7 l :33 7-43.
20. Herbert LE, Scherr PA, ~lcCann JJ. Is the risk of developing
Alzheimer's disease greater for \vomen than for ,nen? A1n J
Epide,niol. 2001; 153: 132-6.
21. Burnett F. Etiologia da doença de Alzhein1cr. ln: Kelly C. ~!a-
nual da doença de Alzhei1ner. Nlerit Pubshing lnternational;
2003. p. 51-66.
22. Ka,vas C, Resnick S, ~1orrison A. A prospectivc study of estro-
gen replacement therapy and the risk of developing Alzhein1er's
disease: the Baltimore Longitudinal !)tud) of Ag1ng. ~eurology.
1997 ;--18: 151 7 -21.
23. \\'ar1ng SC, Rocca \\'A, Petersen llC, O'Brien PC, 'làngalo" fG,
Kokmen E. Post1nenopausal estrogen replacen1ent therapy and
risk of .i\D: a population-based study. Neurology. l 999;52:965 ·70.
247
 Transtornos do impulso no
sexo feminino

Tatiana Z. Filomensky
Hermano Tavares
Manica L. Zilberman

INTRODUÇAO
- • instabilidade cognitiva, que está associada a de_ficits
A impulsividade pode ser entendida como uma carac-
terística do co1nportamento, L11n fe11ô1neno dinâmico ou
ainda como traço do temperamento hereditário e estável
da personalidade. Caracteriza-se por reações rápidas e
não planejadas, em que a avaliação das conseqt1ências 11ão
é realizada, ot1 o é apenas de forrna parcial, foca11do-se
preferencialmente em aspectos in1ediatos em detrimento
das consequências a longo prazo. 1
Uma avaliação panorâmica dos estudos sobre impul-
sividade realizados na última década mostra qt1e se trata
de um fenôn1eno n1ultifacetado e contínuo, ou seja, não
existe um tipo universal de impulsividade, n1as si111 tipos
de impulsividade e de comportamentos impulsivos que
se distribue1n na população normal, cuja a i11tensidade
varia de indivíduo para indivíduo. É irnportante ressaltar,
apesar desse quadro não ser foco neste capítulo, que apre-
disposição a co1nportamento impulsivo também pode ser
um fenômeno de liberação de con1portamentos adquirido
por lesão do SNC (sistema 11ervoso central).~
Tavares~ propõe a divisão didática dos fenô1nenos im-
pulsivos em seis categorias:
• avidez (impulsividade motivada), que está associada
ao sistema de gratificação cerebral e se relaciona com
afetos positivos previamente experimentados ou pro-
vocados pela a11tecipação dos efeitos de ur11 estímulo
potencialme11te gratificante;
• instabilidade afetiva, que está associada à volatilidade
afetiva, caracterizada por rápida alternância de afetos,
reações catastróficas a ameaças de abandono reais ou
imaginadas, se11sação crônica de vazio interior e pre-
.juízo de identidade;
cognitivos e de funções executivas como desate11ção e
dificuldade de concentração;
• irritabilidade, que se apresenta mais con1umente qua11-
do o indivíduo se depara con1 um obstáculo que
impede seu acesso ao objeto de desejo, podendo até
apresentar uma co11duta mais agressiva;
• deficiência en1pática e conduta a11tissocial, que se re-
laciona à falta de estabilidade afetiva e ao agravante da
falta de tolerância para com o próximo;
• descontrole e perturbação de impulsos primários (ins-
tintos, tais como sexo, comida etc.).
A in1pulsi,ridade elevada é o marcador co1nL1rn 110s
tra11stornos do controle do in1pulso (TCis), que pode
ser observada tanto en1 medidas de autorrelato como em
avaliações objetivas e baterias neuropsicológicas específi-
cas. É caracterizada por reações rápidas e não pla11ejadas
em busca de respostas imediatas, que st1pera1n o controle
inibitório. Este pode estar empobrecido ou os desejos e
impulsos vividos de n1a11eira tão intensa que o freio inibi-
tório não é suficiente para barrar a expressão do co1npor-
tamento indesejado. 1 Além de decisiva nos transtornos
de personalidade do grupo B ( os transtornos da perso-
nalidade antissocial, borderline, histriônica e narcisista),
a in1pulsividade também compõe o quadro de sinto-
mas de certos transtor11os psiquiátricos primários ( cor110
o transtor110 explosivo intermite11te, as dependê11cias e o
transtor110 afetivo bipolar). 2
Desde 1980, os TCis passaran1 a fazer parte da nosografia
psiquiátrica, recebendo t1m espaço no DSM-III denomina-
do "transtornos do co11trole do impulso não classificado em
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
outros lugares'~ AtL1alme11te, os TCis já apresenta1n uma
classificação específica que engloba jogo patológico, clepto-
1na11ia, tricotiloma11ia, transtorno explosi,·o intermite11te e
piromania, além de uma categoria residual para TCis sen1
outra especificação, que e11globa compra compulsiva, in1-
pL1lso sexual excessivo, dermatotilexon1ania, comer co1n-
pL1lsivo, automutilação recorrente, depe11dência de ir1ternet
e videogame, an1or patológico e ciúme patológico.
No processo de revisão do DSM-IV-TR3 para a for1nu-
lação do DS1vf-V, 1 existe a proposta de ren1over o trans-
torno do jogo patológico da categoria dos transtornos do
controle dos in1pulsos e i11clt1í-lo en1 uma no,,a categoria,
a dos transtor11os de depe11dências e afins. A tricotilon1a-
11ia ta1nbém pode sofrer alteração en1 sua classificação
diag11óstica, sendo reclassificada dos transtornos do con-
trole dos impulsos para a categoria tran&tor11os de ansie-
dade e do espectro obsessi,10-co1npulsi,10. A confirn1ação
das possí,,eis alterações será efetivada 110 lar1çamento do
DSi\1-V, pre,,isto para 2013.
Nas dt1as últimas décadas, os estt1dos envolvendo TCis
passara1n a obter a atenção de pesquisadores; com isso, a
clí11ica da in1pulsividade, conhecida tan1bén1 como a clínica
dos excessos, ga11l1ot1 destaque e atenção na psiqL1iatria mo-
derna. Estudos para compree11der n1ell1or os diagnósticos,
melhorar a eficácia do trata1nento farn1acológico e aprimo-
rar técnicas psicoterápicas são publicados con1 frequência.
Este capítulo revisará os TCis que apresentan1 maior
frequência em n1ulheres, tais como tricotiloma11ia, clep
to111a11ia e compra con1pulsiva, be1n como aqueles nos
quais o gênero fen1ini110 apresenta curso clínico distinto
do masculino, tal con10 no jogo patológico.
A fTM foi i11icialn1e11te descrita por um médico der-
111atologista, o francês François H. Hallopeau, e1n 1889,;
qt1e relatou o caso de um jovem que arrancoLt os pelos do
corpo e os cabelos. O termo tricotilon1ania é derivado do
grego thrix (cabelo), tillei11 (arrancar) e 111ania (loucura).
Son1ente em 1987, praticamente um século após esse
relato, é qtte a TTlvl foi reco11hecida como Lima entidade
nosológica pela APA (Associação Psiquiátrica An1eri-
ca11a), aprese11tando características de tensão e/ou satis-
fação após a realização do comportamento destrutivo,
precedido por um i1npulso mórbido de arrancar os pelos/
cabelos,<' sendo enquadrada no grupo das TCis.
A TTlv1 pode ser ente11dida como u111 con1portamen-
to autoagressivo, sendo o mais conhecido das tricoses
con1pulsivas,- e sua principal característica é o compor-
tamento recorrente de arrancar os cabelos, que resulta
em perda capilar perceptível, acompanl1ado de sensação
crescer1te de te11são que precede o ato, segt1ido de prazer,
satisfação ot1 ai í,,io. Esse transtor110 gera sofrimento
clinicarnente sig11ificativo, até mesmo prejuízos no fun-
cio11an1e11to social, ocupacional e en1 outros campos
i1nportantes da vida.
250
Segundo Christenson,i- as principais áreas do corpo
afetadas na tricotilomania são: couro cabeludo (81 %),
cílios (47%), sobra11celhas (44%), região púbica (24%),
extremidades {15°10) axila (5%) e abdô1nen (4'1o). É impor-
ta11te ressaltar que é co1nu111 os portadores de TTivl terem
111ais de un1a área afetada no corpo.
Os desencadea11tes i11iciais e os mante11edores do trans-
torno poden1 ser de diversas origens, con10 queimadL1ras
110 couro cabeludo e alopecia. Alguns outros precipitado-
res estão relacio11ados a doenças na infâ11cia, problemas
escolares ou tensão escolar, ,·i,,ência de situações de morte
ou doença na família, 11ascimento de irmãos, 111udança
de residência, separação dos pais, i11ício da menarca,
en1oções negativas, in1obilidade forçada, sedentarismo ou
mes1no ati,,idades co11templativas.6
É comum obser,,ar nos portadores de TTM a presença
de outros hábitos, con10 onicofagia, arrancar ct1tícula,
contrair a face, n1order a junta do dedo, cl1upar o dedo
polegar, bater no rosto, mastigar ou morder a lí11gua, bru-
xismo, bater a cabeça, n1astt1rbação, beliscar, morder ou
torcer os lábios e balançar o corpo.
Os episódios de arrancar o cabelo poden1 durar de 1ni-
nt1tos a algumas horas, n1uitas vezes não são percebidos
pelo indivíduo e ocorrem em diversos lugares.9 Alguns
exemplos são: dirigindo, falando ao telefone, assistindo a
televisão, lendo; situações qt1e promovam automatisn10 e
necessidade de foco OLl até mesmo uma situação emocio-
11aln1ente tensa ot1 que desperte emoções 11egati,,as. 1º
Ter ritt1al para arrancar o fio, escoll1er o fio por tipo de
textura, por qualidade, são aspectos relados por portado-
res de TT11; até n1esn10, depois de arrancarem o fio é co-
mum apresentarem comportame11tos orais, como correr
o cabelo entre os lábios, morder e arrancar a raiz ou comer o
cabelo ou parte dele, o que é conhecido como tricofagia.
A ingestão con1pleta de cabelo pode levar o indivíduo a
ter a longo prazo complicações gástricas, como o dese11-
,,olvi1nento do tricobezoar gástrico i11testinal. 11
A presença de falhas 110 cabelo leva os portadores de
TTlvI a utilizaren1 artifícios que mascarem a perda de ca-
belo L1sando bonés/chapéus, lenços, maqL1iagem, perucas
ou penteados elaborados. Esse tipo de comportamento
pron1ove uma falsa sensação de que o problema está
resolvido, e i11felizme11te acaba por retardar a busca por
tratame11to adequado. Os indi, íduos pOLtco a pouco vão
1
se isolando, apresentando dificuldades em frequentar
sitt1ações sociais, estabelecer relacio11amentos íntimos ou
realizar atividades físicas, até que os prejuízos se tornem
quase insuportáveis. 11
Os critérios diagnósticos para Tricotilomania, de acor-
do con1 o DSlvI-IV-TR, 3 são:
• comportan1ento recorrente de arrancar os cabelos, re-
sultando em perda capilar perceptí,,el;
• sensação de te11são crescente, imediatamente antes de
arrancar os cabelos ou quando o indivíduo tenta resis-
tir ao comportan1ento;

• prazer, satisfação ot1 alívio ao arrancar os cabelos;
• o distúrbio não é melhor explicado por outro transtor-
no mental, nem se deve a 11ma condição médica geral
(p. ex., uma condição dern1atológica);
• o distúrbio causa sofrimento clinicame11te significativo
OLl prejuízo 110 funcioname11to social ou ocupacional
OLl em outras áreas importantes da vida do i11divíduo.
A partir da década de 1990, a TTM passou a ser mais
pesquisada, com estudos sobre a prevalência desse trans-
tor110 na população, a clara predon1inância do gênero
feminino e a provável diferença no ctirso da doença nos
diferentes gê11eros.
As investigações mais recentes em TT.tvl, realizadas
por Christenson & Mansuetto6 e Swedo, 13 sugerem que
este transtorno é mais comum do qtie o estimado ante-
riormente, abaixo de 0,05%. A realidade, porén1, é que a
prevalê11cia da TTM na população adulta e infa11til ainda
é desconl1ecida, pois gra11des estudos epiden1iológicos
não foram realizados.
A maioria dos estudos sobre prevalência em TTM
tem sido realizada em estudantes universitários, o que
dificulta a generalização para a população geral. E1n 1991,
Cl1ristenson e cols. 14 fizeram um primeiro estudo com
2.524 estudantes universitários sobre o comporta1nento
de arrancar o cabelo. A prevalência foi de 0,6%, dos quais
1,5% eram homens e 3,4%, 111111heres.
No estudo realizado por King e cols. 15 com 794 jovens
israelenses, aproxin1adamente 1% 1nencionou o ato de
arra11car o cabelo como um co1nportamento att1al ou
passado. Nos estudos com universitários, a prevalência
encontrada foi de 1 a 13,3%. Utilizando-se a mais con-
servadora de todas, do estudo de Rothbaum e cols., 16 foi
realizada a estimativa de q11e cerca de 3 milhões de pesso-
as pode1n ser portadoras de TTM 110s Estados Unidos. No
Brasil, não há estudo epidemiológico sobre TTM.
Acredita-se que os fatores que contribuem para a difi-
culdade diagnóstica são os próprios critérios diagnósticos
da TTM, que são rigorosos quanto à perda perceptível de
cabelo e a sensação de alívio, que ne1n sempre são obser-
vados nos pacientes. 1- Outro fator é a própria natureza
sigilosa do tra11storno; muitas vezes quen1 é portador de
TTM não mede esforços para esconder dos familiares,
amigos e profissionais de saúde a evidência de seu co1n-
portamento. 13 A falta de conhecimento dos próprios pro-
fissionais de saúde sobre a TTM é um obstáculo a mais.
A TTM é Ltm transtorno que afeta predominanteme11te
o gê11ero fen1ini110, sendo raramente relatada em homens.
Uma explicação para isso é que as mt1lheres buscan1 mais
tratamento, pois as consequências da TTM interferen1 no
funcionamento social e ocupacional, gerando diversos
problemas en1ocio11ais, como isolamento e baixa autoesti-
ma, enquanto os homens evitam o trata1nento, até n1esmo
justificando por meio da calvície o motivo da falta de
cabelo, condição esta mais aceita socialn1ente no gênero
Capítulo 27 - Transtornos do impulso no sexo fem1n 1no
masculino. 111 Alén1 disso, os homens têm a va11tagen1 de
reduzir os efeitos da TTM raspando suas cabeças. 19 Alé1n
disso, um estudo de TTM com tricofagia revelou que esta
é mais frequente nos homens que também apresenta1n
maior gravidade da TTM. 20
A média de idade de iI1ício da TTM para pacíe11tes
adultos foi estin1ada em 13 anos. O início do transtor110
pode ocorrer tanto na infância, considerada 1nais benig-
na, como na adolescência, quando a associação com 011-
tros transtornos psiquiátricos é mais frequente. 11
Por haver poucos estudos sobre a prevalê11cia da rfTM,
suas con1orbidades acabam també1n por serem pouco
conhecidas. Com base 110s estt1dos já realizados, a ocor-
rência de transtornos do eixo 1 110s portadores de TTM é
82% n1aior do que na população geral. 1-1
Em 1994, Schlosser e cols. 21 sugeriram que os trans-
tornos de humor e de ansiedade e o abuso de substâncias
estão relacionados à TTM e que os sintomas depressivos
apresentam relação com a gravidade da TTM. Alguns es-
tudos de TTM encontraram maiores taxas de prevalência
ao longo da vida de transtornos alime11tares 18 e do tra11s-
torno disn1órfico corporal. 22
Aparentemente, os transtornos de personalidade não
estão mais presentes nos portadores de TTM quando
co1nparados a outras populações psiquiátricas, varian-
do de 25 a 55%. Os transtornos mais prevalentes 110s
portadores de TTM são: histriônico, borderli11e, passivo-
-agressivo e obsessivo-compt1lsivo.x
Apesar da possível relação do comportame11to de ar-
rancar o cabelo com tiques, como roer tinhas, estalar os
dedos ou cutucar a pele, é importante ressaltar que são
dois co1nportamentos diferentes: tun é mais complexo, e
os movimentos estereotipados, corno os tiques, são n1ais
bruscos e têm a ft1nção de reduzir a ansiedade.~ 3
A associação com TOC (transtorno obsessivo-co1n-
pulsivo) tan1bé1n ocorre: 16% dos portadores de TTM no
estudo de Christe11son 8 também apresentavan1 TOC.
As abordagens terapêuticas mais estudadas para TTM
são a farn1acoterapia e a psicoterapia comporta1nental.
O uso da psica11álise foi descrito apenas e111 estudos de
caso não controlados. l 4
São relatados em estt1dos de caso resultados positivos
com o uso de lítio, clorpromazi11a, amitriptili11a, bt1spiro-
na, fe11f1uramina e progesterona. 2~
O uso de 1nedica1nentos que diminuem o limiar da dor
também vem sendo estudado, pois os pacientes com TTM
relatam não sentir dor enquanto arrancam o cabelo.
En1 estudos de caso a 11altrexona foi utilizada para
potencializar os efeitos terapêuticos da t1uoxeti11a, qL1e so-
zinha não obteve resultados superiores ao uso de placebo.
Os antidepressivos com propriedades seroto11inérgi-
cas são os mais prescritos e pesquisados no tratan1ento
da TTM, como a clon1ipramina, que obteve resulta -
dos superiores ao placebo num estudo co11trolado co111
23 pacientes, sendo descrito como antitricotilomaníaco.
251
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
E111 longo prazo, porém, questio11a-se sua eficàcia. 25 Já o
uso da flL1voxamina revelou sucesso li1nitado 110 trata-
n1ento da TTM. 26
AlgL1ns pesquisadores sugerem que a complementa-
ção con1 baixas doses de neurolépticos pode aumentar
o sucesso do tratamento com os inibidores seleti,,os
da recaptação da serotonina (ISRS). 2-·211 AlgL1ns pacien-
tes com TTM podem se beneficiar também do uso da
olanzapina. 26
Segundo Swedo, 13 combinar a farmacoterapia con1 te-
rapia comportamental pode ser a melhor abordagem para
o tratamento da TTM a longo prazo. As técnicas n1ais uti-
lizadas são a prevenção de resposta, estín1ulos aversivos,
extinção, biofeedback, hipercorreção e a sensibilização
encoberta. O que se observa é que essas técnicas são efi-
cazes na redução dos sintomas de arrancar o cabelo, mas
ai11da é preciso realizar estudos controlados para a verifi-
cação de sua real eficácia, pois os resL1ltados são oriundos
de relatos de caso com amostras pequenas.
Estudos com o uso da hipr1ose como complemento das
técnicas co1nportamentais foram relatados com sucesso,
mas a crítica a esse tipo de terapia é que ela se mostrou
eficaz apenas con1 pacientes altamente sugestionáveis. 211
O tratan1ento comportamental com o mais forte apoio
empírico é o TRH (trei11amento da reversão do hábito), 30
que é a combinação de téc11icas cornportame11tais que
aumentam a conscientização acerca do comportamento
a ser modificado, por meio da aquisição de novas habi-
lidades para enfrentar o problema, da manutenção da
motivação e do aumento da capacidade do paciente em
generalizar. Diversos estudos foram realizados com o
uso da TRH, porém poucos controlados. Algumas varia-
ções da TRH surgiram, como a aplicação en1 grupo, 31
também demonstrando resultados positivos.
A associação da TRH com a TCC (terapia cognitivo-
-comportan1e11tal), que enfoca as disfunções cognitivas e
os comportamentos que causam danos como arrancar o
cabelo, ta1nbén1 vem sendo ben1-sucedida. Investigações
controladas revelaram a redução da gravidade dos sin-
tomas e manutenção ao longo do tempo dos ganhos do
tratamento. 24
As diferenças de gênero existentes na TTM não jus-
tificam, até este n1omento, um tratamento diferenciado
para homens e mulheres. Ape11as sugere-se que a avalia-
ção das comorbidades nos l1omens seja completa, pois
eles aprese11tam maior probabilidade de con1orbidades
. ., .
ps1qu1atr1cas.
A cleptomania foi descrita pela primeira vez há quase
dois séculos. O primeiro termo foi klopenzanie, L1tilizado
para descrever ladrões que roubavam impulsivamente
itens desnecessários. Em 1838, Marc & Esquirol 32 altera-
ran1 o termo para klepto,nanie, referindo-se a um com-
portan1e11to impulsivo, irresistível e incontrolável.
252
Atualmente a clepton1ania caracteriza-se pela inca-
pacidade recorre11te em resistir ao impulso de furtar
objetos para o uso pessoal des11ecessários ou se111 ,,alor
, .
n1onetar10.
Ao portador de cleptoma11ia não falta consciência
moral acerca do comportamento. So1ne11te em 1980 a
cleptomar1ia foi reconhecida de fato como um transtorno
do controle do i1npulso sem outra especificação, apesar
de compor o quadro de doenças mentais desde o primei-
ro DSM, em 1962. Atualmente, é classificada co1no un1
transtorno do controle do impt1lso.
Os objetos normal111ente fL1rtados pelos indi,•íduos
com cleptomania são roupas, ali1nentos, cosméticos, joias,
dinheiro e itens de higie11e pessoal. Alguns chegan1 a fazer
verdadeiras coleções, OL1tros jogam fora, ou até usan1 os
objetos furtados, mas o que todos têm e1n comu111 é a sen-
sação de prazer, gratificação e alí, io quando consegL1en1
1
furtar o objeto desejado ou simplesn1e11te escolhido. 33
l'v1uitas vezes, essa sensação prazerosa é substituída por
sentimentos como culpa, vergonha e arrependimento. En1
virtude desses sentime11tos, os cleptomaníacos retardan1 a
busca por tratamento, o que acontece muitos anos após o
início do comportamento furtivo.
É comum os pacientes relatarem que é um hábito pegar
objetos, até mesmo achar que é algo automático e que, por
isso, não l1averia um pla11ejamento; muitos nem cogita111 a
ideia de serem presos. 34
Muitas vezes, os pacientes 11ão revela1n aos seus mé-
dicos o comportamento furtivo, alega11do que o motivo
da consulta seria a depressão OLt a ansiedade, por terem
receio de seren1 denunciados à polícia ou mesn10 mal
interpretados. Gra11t & Kim 35 relataram que, ao longo da
vida, Ltm portador de cleptomania pode ser detido por
furto aproximadan1ente três vezes, e 15 a 23% sofrem
condenações geradas pelo furto.
A incapacidade em controlar o impulso de furtar, mui-
tas vezes, faz o paciente considerar o suicídio como saída
para interromper o comportamento. O prejL1ízo social e
ocupacional nesses indivíduos é 111arcante. A falta de con-
centração, ausências no trabalho e o empobrecin1ento da
qualidade de vida são as principais consequências.
Os critérios diagnósticos para cleptomania, de acordo
com o DSl'v1-IV-TR, 3 são:
• fracasso recorrente em resistir a impulsos de furtar ob-
jetos desnecessários para o uso pessoal ou destituídos
de valor monetário;
• sentimento de tensão aumentada imediatan1ente antes
da realização do furto;
• prazer, satisfação ou alívio no momento de cometer o
furto;
• o furto não é cometido para expressar raiva ou ,,ingan-
ça, nem ocorre em resposta a delírio ou alucinação;
• o furto não é mais bem explicado por um transtorno
de conduta, u1n episódio maníaco ou um transtorno da
perso11alidade antissocial.

Existem poucos dados epide1niológicos em relação à
clepton1ania, 1nas estudos em diversas an1ostras clínicas
indicam que a cleptomania não é rara.
Estudos realizados com 204 adultos e 107 adolescentes
hospitalizados por algum transtorno psiquiátrico revela -
ram qL1e em torno de 8% deles sofriam de cleptomania. 36•37
Outros estudos e11volvendo 107 pacie11tes com depressão e
79 pacie11tes com dependência de álcool encontraram que
cerca de 4% deles também apresentavam cleptomania. 38 •39
Un1a explicação possível para essa escassez de dados é
a falta de procura por tratamento específico para clepto-
n1a11ia. Os pacientes, como já foi dito, têm vergonha e/
ou n1edo de buscar tratame11to para o proble1na do furto
proprian1ente dito. Busca1n tratamento para os proble1nas
comórbidos, como depressão e ansiedade.
Pela análise das amostras clínicas, observou-se que o
gênero fe1ninino representa a n1aioria dos casos en1 clepto-
mania, mas a prevalência real ai11da é desconhecida. 35
Em relação aos homens, um estudo apontou que homens
cleptoma11íacos têm maior probabilidade de ter u1n histó-
rico de trauma na infância. -1o
Algu11s autores defendem a ideia de que as mull1eres
buscam mais facilmente tratamento e que os homens,
quando são pegos furtando, normalmente sofrem algum
tipo de condenação legal. 35•4 1
Um estudo realizado por Grant e Pote11za-1 2 comparou
características clínicas (comorbidades, gravidade dos si11-
tomas) e sociodemográficas em 95 indivíduos com clepto-
mania (27 hon1e11s) com o objetivo de identificar possíveis
diferenças de gênero. Os dois gêneros revelararn prejuízo
funcional e sintomas graves, n1as as mulheres apresentaran1
algumas características diferentes dos home11s: geraln1ente
são casadas, com idade de início do fu1io avançada; roubam
itens domésticos co1n n1ais frequê11cia, acumulando os itens
roubados; aprese11tam algum tipo de transtorno alimentar
associado, sendo n1enos propensas a roubar itens eletrôni-
cos ou ter algum outro transtorno do impulso associado.
Sabe-se que ao longo da vida é comum o portador de
cleptomania apresentar alguma comorbidade psiquiátri-
ca. As principais comorbidades do ei.xo 1 estão relaciona-
das aos transtornos do humor, ao uso de substâncias e aos
transtornos do controle do in1pulso.-11. 43
Difere11teme11te das mulheres, os l1omens parecem
ser me11os propensos a apresentaren1 comorbidade com
transtorno alimentar ou con1 tra11stor110 bipolar,40 n1as
parecem ter 1nais comorbidade com parafilias.43
Grant44 realizou um estudo co1n 28 cleptomaníacos
para investigar a presença de tra11stornos de personalida-
de, e os resultados confirmaram que é comum sua presen-
ça nessa popL1lação. Os 1nais comL111s foram o transtorno
de personalidade paranoide, borderline e esquizoide.
Em fu11ção dos poucos estudos em cleptomania, o tra-
tame11to farmacológico e psicoterápico foi enfocado ape-
nas em estudos de caso ou em estudos co1n um número
pequeno de pacientes.
Capítulo 27 - Transtornos do impulso no sexo fem1n1no
Atualmente, não há nenhum fármaco específico para
tratar a cleptoma11ia. Há diversos estudos acerca de uma
variedade de medicações, com resultados controversos.
As abordagens mais promissoras incluem a paroxetina,
a t1uvoxamina, o escitalopram, o ácido valproico e combi-
nações entre sertralina e n1etilfenidato e entre imii1rami11a
e t1uoxetina.
Estudos mais rece11tes apontam a utilidade do topira-
mato e da naltrexona. Em 2003, Dannon 15 publicou três
casos de cleptomania, sendo duas n1ulheres e um homem,
tratados com topiramato. Todos apresentaram remissão
total dos sintomas após dois meses do início do trata-
mento. Um dos casos foi medicado com 100 mg/dia de
topiramato e 30 mg/dia de citaloprarn; outro com 100 mg/
dia de topiramato e 60 mg/dia de paroxetina e o último
apenas com 150 mg/dia de topiramato.
A naltrexona foi 1ninistrada a dois pacientes cleptomanía-
cos, nas dosagens de 50 n1g/dia e 100 n1g/dia, e ambos relata-
ram remissão nos impulsos e no comportamento de furtar. 46
Em um e11saio clínico aberto com naltrexona durante
doze sen1anas, dez pacientes receberam uma dose 1nédia
de 145 mg/dia. Desses pacientes, oito relataram redução
significativa nos impulsos para furtar, e 20% apresenta-
ram remissão total dos sintomas.~7
Um estudo longitudinal retrospectivo realizado por
Grant48 com dezessete pacientes clepton1aníacos t1tilizou
a naltrexona con10 monoterapia. A avaliação dos resul-
tados foi positiva: 76% dos pacientes tiveram redução
nos impulsos para furtar, 41 % pararam de furtar e 52%
tivera111 seus sintomas de cleptomania reavaliados como
"muito leves'~
Existem relatos na literatL1ra mostrando resultados
positivos com a terapia comporta1nental, a psicanálise, a
psicodinâmica e a terapia cognitivo-comportamental no
tratamento da cleptomania.
Na TCC, algumas técnicas utilizadas, como dessensibi-
lização por unaginação e sensibilização encoberta,3·1 terapia
aversiva, treino de relaxamento e a identificação de fontes
alternativas de satisfação, demonstraram resultados benéfi-
cos. A TCC tem substituído an1plamente as terapias psica-
nalíticas e psicodinâmicas no tratamento da clepton1ania. 49
A combinação entre TCC e medicação demonstrou
resultados positivos em relatos de caso, sendo mais eficaz
a utilização das duas intervenções juntas do que apenas a
n1edicação isolada, mas ainda não há ne11hun1 estudo
controlado envolvendo psicoterapia na cleptornania. 49
També1n não existe nenhum estudo em relação ao
impacto do gênero no tratamento da cleptomania. Ainda
assim, é importante considerar as diferenças clínicas e co-
n1orbidades presentes em cada gênero para obter resultados
positivos no tratamento e na prevenção da cleptomania.42
A compra compulsiva ou onioman ia foi descrita pela
primeira vez por Kraepelin, 50 um dos autores mais clás~
253
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
sicos da psiquiatria moderna, referi11do-se ao transtor110
co1110 u1n "i111pulso patológico" que se aprese11tava pre-
do1ni11antemente no gênero fen1inino. E111 1924, Blet1ler' 1
acentt1ot1 o caráter in1pt1lsi\'Odo transtorno e equiparou-o
às insanidades do í111pulso con1 a piron1a11ia (apare11te-
n1e11te n1uito mais co111un1 na época do que parece ser
hoje) e a clepton1a11ia.
Nlas o descontrole do comportamento de comprar já
fazia parte de descrições históricas desde a a11tiga Grécia,
qt1ando o surgin1ento do di11l1eiro modificou os ,•alores
culturais e ate n1esn10 n1orais, pro,•ocando t1111a in\·ersão
no p<>der, que deLxot1 de ser conferido pelo 11on1e de
fan1ília e passou ser coma11dado pelo di11heiro. ·- Atraves-
sa11do os séculos, a co111pra encar1tot1 os povos, e ao lo11go
do ten1po há registros de diversas pcrso11alidades que
aprese11tavan1 comportan1e11tos extravagantes em relação
as co1npras, como a tiltin1a rai11ha da França, antes da
re\•olução Francesa, que gastava de ma11eira extra\•agante.
A esposa do presidente an1ericano Abraham Lincoln
gasta\'ª tanto que chegava a pr0\ ocar enorn1es disct1ssões
1 e111 como o dinl1eiro é gasto e a angústia cat1sada por tal
co111 seu esposo. \rVillia111 Ra11dolph Hearsl gasta\1a, no
auge de sua fortu11a, 11a década de 1920, cerca de 15 rni-
ll1ões de dólares ao ano e, 1nesmo após sua falê11cia finan-
ceira, co11tinuava cornpra11do tapeçarias, antiguidades,
quadros e obras de arte qt1e não conseguia pagar. 1'1ais
reccnten1ente, Jackeli11e Kennedy Onassis e a Princesa
Diana também são freque11temente citadas. ~
S0111e11te en1 1989, co1n O'Guin11 e Faber,~5 é que a
co1npra con1pulsiva \'Oltou a fazer parte de descrições
cie11tíficas, em que o caráter crônico e repetiti\'O desse
tra11stor110 foi e\•idenciado, revelando a difict1ldade em
interro111per o comportan1e11to, que ocorre en1 resposta a
e\·e11tos 0L1 sentimentos negativos, resultando em conse-
quências da11osas.
Essa falta de interesse dt1rante décadas provavelmente
se deve ao fato de que a compra compulsiva, assim como
outros transtornos do i111pulso, foi ente11dida como uma
n1era \'ariante do quadro obsessivo-compulsivo con10 o
/1oarder (armazenador); ou como si11to111a 110 transtorno
bipolar, em que na depressão pode ser considerado um
comportan1e11to co1npensatório e nas fases de mania/hipo-
1nania pode ser relacio11ac.ia à desi11ibição comportan1ental;
0L1 ainda con10 depe11dência não química pela semelhança
co111 a di11âmica de se11sação de prazer e be1n-estar no
111omento do ato, segt1ido de depressão e culpa, e o ato de
co111prar como alívio de sensações desagradá\ eis. 5·1
1 o sentimento de culpa por estar gasta11do mt1ito dinheiro
Mais rece11te1nente, em 1994, ~lcElroy propôs cri-
térios diagnósticos para compra compulsi,·a, que se
caracteriza por um excesso de preocupações e desejos
relacionados a aqtLisição de objetos e por um comporta-
111e11to caracterizado pela i11capacidade de controlar suas
co111pras e gastos fi11anceiros.
Os critérios propostos por ~lcElroy são os mais t1sados
11a atualidade, 11a 111edida em que o transtor110 do com-
prar co1npt1lsivo representa un1a categoria residual dentro
254
dos transtor11os do co11trole do impulso, carecendo ainda
de classificação diag11óstica mais precisa. Os critérios
diagnósticos são:
• preocupação, impt1lsos ou con1portan1ento mal adapta-
tivos en\·ol,·e11do con1pras, con10 indicado por, ao n1e-
nos, t1m dos seguintes critérios:
- preoct1pação freqt1ente com con1pras ou impulso de
comprar irresistível, intrusivo ou se1n sentido;
- con1prar n1ais do qt1e pode, comprar ite11s desneces-
sários, ou por n1ais te111po que o pretendido;
• a preocupação con1 cor11pras, os in1pL1lsos ou o ato de
comprar causam sofrimento marcante, co11somen1 tem-
po sig11ificativo e i11terferen1 no ft1ncionan1ento social e
ocupacio11al, ou rest1lta em proble111as fina11ceiros;
• as compras co111pulsivas não ocorre111 exclt1si\ a111e11te
1
dura11te episódios de l1ipoma11ia ou 111a11ia.
É fundamental reforçar qt1e o diagnóstico não se ba-
seia na qua11tia de dinheiro gasta en1 con1pras, 111as sim
co111portan1ento.
As principais características aprese11tadas pelos com-
pradores compulsivos são: itnpulsividade elevac.ia, bai-
xa autoestima, vul11erabilidade a en1oções negati\'as e
st1scetibilidade à inf1t1ê11cia cultural, alérn de aspectos
co111u11s a outros transtor11os do controle dos impulsos,
que incluen1 a tensão ar1terior ao ato, i111pt1lsos repetiti-
vos difíceis de serem resistidos e a gratificação e o alívio
após o ato. ~<·
Para o con1prador con1pulsivo, a con1pra gera alívio
ante as emoções negativas (con10 raiva, a11siedade e té-
dio). Consequente1ne11te, compra quantidades exageradas
ot1 itens desnecessários, gasta mais dinheiro do que o pre-
te11dido ou utiliza-se de cartões de crédito, cheques pré-
-datados, assina pron1issórias, penhora joias e faz diversas
parcelas a fim de poder prosseguir con1prando. ,t,
Os objetos preferidos entre as n1t1lheres são roupas,
bolsas, sapatos, perfumes, maquiage1n e joias, enquanto
entre os hon1e11s há preferê11cia por eletroeletrônicos e
objetos qt1e sugerem statt1s social ele\ ado: ternos caros,
1
relógios e carros.
Na 111aioria das vezes, os con1pradores compt1lsi,1os
realizan1 con1pras para si n1esmo e geral111e11te sozinhos,
mas é co111um tan1bé111 prese11teare1n generosamente par-
ceiros, filhos e pare11tes como uma forma de compensar
ou simplesmente pelo ato de comprar, que gera alí\ io e 1
sensação de prazer.
A busca pelo prazer e alívio cega o co111prador compul-
sivo. Quando me11os se espera o círctilo vicioso está i11s-
talado: o alí\ io imediato e de curta duração das se11sações
1
desagradá,•eis e o sentimento de culpa e arrependimento
passan1 a fazer parte do período que se segue ao episódio
co1npulsivo. 5" l\. aqt1isição de bens n1ateriais represe11ta
un1 alívio efêmero e não resolve as angúslias, frustrações,

muito me11os a baixa autoestin1a, e a 1nanutenção desse
comportan1ento compulsi,,o impede o comprador de re-
fletir sobre outras forn1as de lidar con1 seus sentimentos,
sobre a real necessidade do objeto comprado ou a moti-
- para a compra.
vaçao
O estL1do 111ais recente realizado co111 a população ame-
rica11a por n1eio de um le,,antan1e11to telefônico aleatório,
con1 2.513 adultos que responderam a Cotnpitlsive Bi1yir1g
Scale 5 apontou que a prevalência do transtorno gira en1
tor110 de 5%.ss Outros estudos apontam prevalências entre
2 e 9%. '"· 59
Desde Kraepelin 50 e Bleuler, ' 1 existem relatos de
que as mulheres são mais afetadas pelo comprar con1-
pulsi,10. Atualn1e11te, o diagnóstico é identificado con1
maior frequê11cia entre as mL1ll1eres (80 a 95% versus 5
a 20°10 dos homens), muito embora já se qL1estione se
não há uma prevalência subestimada dos homens. Um
estt1do realizado por Koran e colegas 58 apo11taram que
a freqL1ência entre homens e 1nulheres é pratican1e11te
igual, 5,5% e 6%, respectivame11te, sugerindo que a
diferença relatada entre os gê11eros se dá pelo fato de
as 1nulheres reconhecerem pro11ta1nente que gostam
de fazer compras.
Tambén1 existe un1 importa11te viés sociocultural nessa
desproporção de gê11ero, pois mesn10 com o aumento do
conti11gente de mulheres independentes financeiramente,
os l10111e11s ainda gozam de maior liberdade para L1sar seu
dinheiro sem ter que dar satisfações quanto à propriedade
de seus gastos. ~6
O início se dá geralme11te em torno dos 18 a11os, quan-
do as pessoas começam a ter maior autonon1ia para com-
prar de forma independente dos pais, mas a percepção do
comporta1ne11to de compras como um problema ocorre
mais tarde, em torno dos 30 anos. ' 9 •60
O co111prar compulsivo é comumente relacionado a
gra,,es prejuízos pessoais, financeiros e familiares, 59 além
da associação com outros transtornos psiquiátricos, inclu-
sive corn os de perso11alidade."1 52
A associação com outros tra11stor11os psiquiátricos é a
regra en1 vez de uma exceção. Entre os mais frequentes es-
tão os transtornos do humor (95%), transtornos ansiosos
(80°10), transtornos pelo Liso de substâncias (40%), trans-
tornos alimentares (35%) e outros transtornos do controle
do in1pulso (40%).62 Nessa última categoria encontram-se
jogo patológico, escoriação psicogê11ica, transtorno com-
pulsivo alimentar periódico, aL1tomL1tilação e comporta-
n1entos in1pulsivos em geral.
O ú11ico trabalho que estudou transtornos do eixo 2
nessa população sugere que e111 torno de 60% dos pa-
cientes apresentan1 ao menos um transtorno de perso11a-
lidade, mais comun1ente os tipos obsessivo-compulsi,·o,
borderlirze e evitativo. 61
Ainda não existe Ltm padrão de psicoterapia para o
trata1nento das compras con1pulsivas nem estltdos sobre
intervenções de acordo com gê11ero. É fl1ndan1ental tratar
Capítulo 27 - Transtornos do impulso no sexo feminino
as comorbidades, a in1pL1lsividade e a fissura (desejo de
comprar).
Os antidepressivos e os estabilizadores do hLt111or são as
medicações mais L1tilizadas no tratamento de compras com-
pulsi,,as, e111 decorrê11cia do alto índice de con1orbidades.
McElroy e colegas 55 seguiran1 um grupo de vinte pa-
cientes que obtiveran1 n1elhora parcial ou total com uso
de antidepressi, os, principalmente os inibidores da recap-
1
tação de serotonina, associados ou não a estabilizadores
do humor.
Em outro estudo, LejoyL1ex e colaboradores1, 1 sugerem
qtte compradores con1pL1lsivos deprimidos tê1n 1naior
probabilidade de melhorar de sua compulsividade quando
tratados cor11 a11tidepressivos do que compradores sen1
depressão.
A fluvoxamina, num primeiro n1omento, mostrou-se
t'.1til no tratamento do con1prar compulsivo i11dependen-
teme11te da associação com sinto111as depressivos, mas
dois estudos dt1plos-cegos controlados por placebo não
conseguiran1 demonstrar a superioridade da tluvoxamina
diante do placebo. 6~.1>,
Koran e colegas"º realizaran1 un1 e11saio clí11ico aberto
corn citalopram. Os resl1ltados foram i11teressantes. Dos
24 pacie11tes selecio11ados para o estudo, após seis sema-
nas de tratamento fazendo uso de 20 a 60 111g/dia, dezes-
sete relataram melhora em relação ao comporta111e11to de
comprar. Estes continuaram no estudo por n1ais nove se-
n1anas, mas agora nun1 ensaio clínico aleatório co11trolado
com placebo. Após esse período, apenas ci11co dos oito
que receberan1 placebo recaíram, os demais per111anece-
ran1 em remissão dos sintomas.
Em 2005, Koranc,- realizou no,,o estudo com o mesn10
desenho do estudo realizado com citalopra1n, 1nas agora
com escitalopra1n, porén1 os resultados foram inferiores
quando con1parados aos os do citalopram.
A naltrexona n1ostrou-se benéfica em alguns relatos de
caso de compras con1pulsivas.68
Existem poucos estudos sobre tratame11to en1 psicote-
rapia para compras compulsivas. Os prin1eiros são relatos
de caso que descrevem n1elhora co111 psicoterapia de
base psicanalítica. Con1 relação à abordage1n cogniti,,o-
-con1portamental, os relatos também são poucos e recen-
tes, porém promissores. São estudos de caso e peqL1enos
ensaios clínicos não controlados que utilizaram con1 êxito
o enfoqt1e cognitivo-comportamental para tratar o com-
prar compulsivo.
Um estudo piloto realizado por Mitchell e colegas69
envolveu 28 pacientes corn diagnóstico de con1pras com-
pulsi,,as para tratamento em TCC e 11 da lista de espera
como grupo co11trole. Ao fi11al do tratame11to, os resulta-
dos n1ostraram vantagens significativas para a TCC, st1pe-
rando o grupo controle en1 relação ao número de episó-
dios de co1npras co1npulsivas e o tempo gasto comprando.
O relato de caso de uma mulher com 32 anos, tratada
ao lo11go de 12 meses com fluvoxan1ina e psicoterapia
255
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
cognitivo-comportan1ental, sugere rnelhora em relação
aos episódios compulsivos.-º
Algumas téc11icas para trabalhar e1n grupo tan1bém
foram descritas, como a dessensibilização ao vivo para
co11trolar o i111pulso de comprar, treinos de relaxamento,
, 1 isualização e reestruturação cognitiva para diminuir a an-
siedade. As distorções cognitivas são comuns nesse trans-
torno, por isso é importante trabalhá-las, tais como a cre11-
ça de qL1e o vendedor ficará bravo se nada for comprado, OLI
de que se deve comprar quando se experimenta algo. 49
Um dos principais objetivos 110 tratamento das com-
pras con1pulsivas é a identificação dos n1ome11tos en1 que
o indivíduo co1npra co1npulsivamente para assin1 adotar
junto com o psicoterapeuta estratégias que auxilie1n na
redução de danos, diferenciando L1n1a con1pra compulsi,'a
de uma con1pra nor1nal, para futuramente se manter sob
controle usando como estratégia a pre,,ençâo à recaída. 50
Jogo patológico é uma doença caracterizada pela per-
da do co11trole do comportan1e11to de jogar, e11volvendo
apostas em jogos de azar e que persiste apesar dos prejuí-
zos causados pelo jogo.
Os jogos de azar são aqueles nos quais o jogador neces-
sarian1ente empenha di11heiro ou un1 bem próprio de ,,a-
lor (aposta), num exercício de previsão de resultados. Em
caso de acerto, ele recebe o valor empenhado, acrescido
de um valor cedido pela contraparte (a banca). As pos-
sibilidades de o jogador intervir no resultado poden1 ser
nulas (sorteios) ou limitadas pela aleatoriedade (pôquer e
jogos de cartas en1 geral).
Os jogos de azar aparecem con10 parte da civilização
humana desde a Antiguidade. Artefatos que revelam isso
foram encontrados entre as ruínas da Babilônia antiga e
datam de 3.000 a.C.-1 Alé1n disso, são mencionados tanto
no Antigo como no Novo Testamento.
Durante o reinado de Elisabeth I, em 1566, na Inglater-
ra, foi criada a primeira loteria patrocinada pelo governo.
Nos Estados U11idos, as loterias foram empregadas para
aumentar a receita, assim como para financiar suas pri-
1neiras gra11des universidades.-~
O impacto negativo dos jogos de azar acompanha
sua história de desenvolvimento e expansão. No século
XIX, Kraepelin descreveu o que ele deno1ninou gambling
mania.-) Naquele mesmo século, Dostoiévski escreveu o
roma11ce O Jogador,-4 que traz diversos dados autobio-
gráficos de seu envolvimento com o jogo. Embora sem
comprovação de sua veracidade, é an1plamente difundido
qL1e esse livro foi escrito na tentativa de aliviar suas pró-
prias dí,1 idas de jogo. Baseado nesse romance, Freud-5
escreveL1 o artigo Dostoiévski e o parricídio, em que analisa
os aspectos patológicos do autor relacionados aos jogos
de azar.
Em 1980, o jogo patológico foi reconhecido ofi -
cialmente como transtorno do comportamento, sendo
256
incluído no Manual Diagnóstico e Estatístico de Tra11s-
tor11os Me11tais, 3.1 edição, e atualmente faz parte dos
transtornos do controle dos impulsos não classificados
e111 0L1tro local, mas, co1no já foi dito, existe a possibili-
dade de ser incluído nos transtornos de depe11dências e
afins no próxin10 DSM. 1
Na tentativa de diferenciar o grau de envolvimento
do indi,1 iduo com os jogos de azar, alguns autores-i. pro-
puseram uma classificação en1 três níveis: o nível zero
representa aqueles i11divíduos qL1e não praticam nenhuma
forma de jogo; o nível um se refere àqueles que praticam
algu1na forma de aposta com frequência variada, mas não
apresentam problemas decorrentes dos jogos de azar; o
nível dois descreve as pessoas que jogam e aprese11tam
problemas decorrentes das apostas, mas que ainda não
preenchem todos os critérios para a formL1lação do diag-
nóstico de jogo patológico; e o ní,1el três se refere aos
jogadores patológicos, sendo o nível mais grave qL1anto à
ocorrência de proble1nas decorrentes do jogo.
É importante salientar que o jogo patológico apresenta
um padrão progressivo, e qL1e muitos jogadores patológi-
cos oscilan1 entre os níveis dois e três ao longo da vida.
De toda forma, as consequê11cias em longo prazo são com
frequência devastadoras para a socialização e o ajuste psi-
cossocial do indi,,ídL10.
Para o jogador patológico, é difícil compree11der qL1e o
jogo de azar é um evento aleatório, algo que é in1previsível e
que não se pode co11trolar. Não há como antecipar, nem como
co11trolar ou influe11ciar os resultados desse tipo de jogo. ·-
As formas mais sin1ples de jogo de azar são as loterias
e jogos de dado, e muitas estratégias são adotadas para
sugerirem ao jogador que ele pode influenciar o resultado.
Quanto mais atividades estiverem associadas ao ato de
apostar, mais os jogadores se convencem que por meio
de habilidade e análise cuidadosa eles, no final, serão
contemplados. É possível escoll1er numa lotérica cartões
de diversos tipos, com mi.'1ltiplas escolhas de números
ou apenas um tipo de aposta, cartões que dão a opção
de apostas múltiplas, o que aparentemente sugere maior
possibilidade de ganho. As chances de ganhar podem até
ter u1n aumento discreto, mas o que aumenta certan1ente
é o custo da aposta. O que o jogador não percebe é qL1e as
suas opções de aposta, uma ou muitas, não podem deter-
mi11ar o resultado. Assi111 como não se pode controlar os
números que vão sair ao se lançar um dado.--
Alguns jogos de azar podem variar quanto à sua previ-
sibilidade, como no jogo co1n cartas em que o resultado
é determinado parcialmente pela capacidade cognitiva do
jogador em contar, n1en1orizar e calcular as probabilida-
des, 1nas ele não co11seguirá pre,,er qual será a próxima
carta a ser ,rirada.
Loterias, bingo, videobi11go, videopôquer, caça-r1íqueis
são jogos que operam exclusivan1ente por princípios
aleatórios, ou seja, seus resultados são produzidos ao
acaso e não envolvem estratégia ou habilidade. É possível

encontrar na literatura referências de que as 111ulheres
preferem os caça-niqueis, e que, quanto menor for o tem-
po e11tre a aposta e o resultado, que é o que acontece 110s
caça-níqueis, mais apostas serão feitas em menos tempo,
resultando en1 n1aior potencial para o desenvolvimento da
dependência. Já os homens preferem jogos estratégicos,
que envolvem a capacidade cog11itiva, con10 men1orizar,
contar e calcular as probabilidades, 1nas é importante
ressaltar qL1e o con1ponente aleatório, imprevisível e a au-
sência de controle sen1pre farão parte dos jogos de azar.-8
Outro ponto interessante dos jogos de azar, e tal\•ez o
mais difícil de ser compreendido e aceito pelos jogadores,
é o tato de que o resultado de cada jogada é independente
dos resultados anteriores. Não se pode prever o número
que vai sair com base nos nt'.1meros que já saíram nas
partidas anteriores. -- Co111 isso, é possível ampliar esse
co11ceito até as n1áquinas de bi11go que operam de for-
ma mais complexa do que un1 simples dado, mas que se
encaixa111 perfeilamente 11a i111possibilidade de se prever
resultados. De nada adianta obser\'ar quantas pessoas
já ga11haram em detern1inada máquina, ou qual máqui-
na já deu 111uitos prêmios e aquela que não deu nenhun1,
ou o valor do prêmio acun1ulado.
A soma dos pagan1entos que un1a máquina de jogo
faz para todas as vitórias que ocorreram é sempre n1e11or
que o total de dinheiro que ela armazenou de todos os que
perderam. As máquinas são progran1adas para funcionar
desse jeito, en1 111édia elas são ajustadas para retor11ar 70%
do dinheiro que recolhem, o que sig11ifica que ela fica com
os OL1tros 30%. Portanto, por 111ais que o jogador ga11he en1
lo11go prazo, irá prevalecer a tendência de retorno negativo
que foi programada na máqui11a, antes de o jogo con1eçar.--
A busca pelo prazer faz que jogadores patológicos não
desistan1 de tentar ganhar e que encarem as perdas como
parte do processo de ganhar, gerando a dependência.
Além da sensação de correr riscos e da euforia, que se
mostram 1nuito semelha11tes à sensação produzida pelo
LISO de drogas, é ele\ ada a presença de comorbidades
1
com depe11dência de tabaco, álcool e outras drogas nessa
população.-s
O jogo patológico tan1bé1n está associado a outros
problemas, como doe11ças sexualmente transmissíveis,
e atividades ilegais para financiar o jogo, an1bos com-
porta1nentos de risco, sedentarismo, períodos de jejun1,
pri,1ação de sono e estresse emocional. Ou seja, jogar en1
excesso taz 1nal à saúde, podendo aumentar o risco de
doenças como hipertensão arterial, além de ser un1 estilo
de vida 11ada saudável.
Os critérios diagnósticos para jogo patológico, de acor-
do com o DSM-IV-TR,j são:
• comportamento de jogo 111al-adaptativo, persistente e
recorrente, indicado por no mí11imo cinco dos seguin ·
tes qt1esitos:
- preocupação con1 o jogo (p. ex., preocupa-se com
revi,,er experiê11cias de jogo passadas, a,,alia possi-
Capítulo 27 - Transtornos do impulso no sexo fem1n1no
bilidades ou planeja a próxima parada, OLl pe11sa em
modos de obter dinheiro para jogar);
- necessidade de apostar quantias de dinheiro cada
vez maiores, a fim de obter a excitação desejada;
- esforços repetidos e fracassados no sentido de con-
trolar, reduzir ou parar de jogar;
- inqL1ietude ou irritabilidade quando tenta reduzir
ou parar de jogar;
- jogo como forrna de fugir de problemas ou de aliviar
un1 humor disfórico (p. ex., sentimentos de impo-
tência, culpa, ansiedade, depressão);
- após perder di11heiro 110 jogo, frequentemente volta
outro dia para ficar quite ("recuperar o prejuízo");
- mente para familiares, para o terapeuta ou outras
pessoas, para encobrir a extensão de seu envolvi-
mento com o jogo;
- cometeu atos ilícitos, tais co1no falsificação, fraude,
furto ou estelionato, para financiar o jogo;
- colocou em perigo ou perdeu um relacio11an1ento
significativo, o ernprego ou uma oportunidade edu-
cacional ou profissional em razão do jogo;
- recorre a terceiros com o fi1n de obter dinheiro para
aliviar un1a situação financeira desesperadora cau-
sada pelo jogo;
• o con1portan1e11to de jogo não é mais be1n explicado
por um episódio maníaco.
EstLtdos epide1niológicos apontam que cerca de 70
a 90% de adultos já apostaram em um jogo de azar 110
decorrer da vida.~9 Estudos epidemiológicos recentes
indicaram que 110s últimos trinta a11os au1nentou a preva-
lência de jogo patológico nos EUA,sº·st que atualn1ente é
estirnada entre 1 a 4º-f> da população geral. 81 ·i12
A associação entre a instalação de casas de jogo ou a
n1aior disponibilidade de jogos de azar e o aumento da
incidê11cia de jogo patológico é amplame11te difundida na
literatura n1undial. 8 1·1i 3 Estudos no Brasil apontam que, em
1998, o bingo já era o jogo preferido de 65% dos jogadores
patológicos e, em 2001, essa preferência subiu para 90%. 8 1
O primeiro estudo realizado no Brasil sobre a prevalên-
cia de jogadores patológicos no país concluiu que ern tor110
de 1% da população brasileira preenche critérios para jogo
patológico.s5 É bem possível que essa prevalência te11ha au-
mentado após a expa11são das casas de jogos, como o bingo,
e dos jogos eletrônicos, co1no o \·ideobingo. 86
O jogador patológico típico é descrito como do sexo
111asculino, caucasiano, com ensino médio completo, 11a
faixa dos 30 a11os, casado, com filhos e de baixa condição
socioeconôn1ica. - Embora as pessoas afetadas por esse
transtorno sejam majoritarian1ente do sexo masculino,
a razão homem:n1ulher ven1 din1inuindo 110s últin1os
anos, chegando à proporção de um para un1 para casos
novos. s- si,
Os home11s apresentan1 de dLtas a três \·ezes mais
chance de preencherem os critérios diagnósticos de jogo
257
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
patológico do (1Lte as 111ulheres.s<1 lJ111a posst\'el explicação
~1ara isso é que os ho111e11s con1eça111 a jogar n1ais cedo, e111
L1111a idade precoce; ja as 111ulhcres con1eçan1 a _Jogar
co1n u1na idade n1ais a\'ançada, n1as e\·oluem rapidan1e11-
te nos proble111as e1n relação ao jogo e ta111bén1 bL1scan1
tratan1ento 111ais rápido, chega11do ao tratan1ento co,11 a
111csn1a idade qLte os home11s.'J "
Por co11ta das diferenças de gê11ero e11contradas 11a
população de jogadores potológicos, algu11s autores pas-
c;aran1 a comparar a progressão do jogo, que é 1nais rápida
11as mulheres, con1 o dese11\'0l\•i111ento acelerado da de-
pe11dência de sL1bstâ11cias, chan1ado de efeito telescópio.
Esse efeito foi descrito pela prin1eira vez por Lisansk)·,-i
que estLtda,•a o alcoolis1no en1 111ull1eres, e que consta-
toL1 que a progressão do alcoolis1110 era mais rápido entre
elas. Outros aL1torcs co11firn1ara111 esse efeito 11as 1nulheres
dependentes de álcool e opiáceos .., ~~
A pre\·alência de jogo patológico en1 pacie11tes psiquiá-
tricos em geral ,·a ria entre 7 e 12°10. '· Esses índices, cntre-
tar1to, podem cl1egar a aproxin1adan1e11te 40°10 quando se
considera especifican1ente os que apresentan1 diagnóstico
de abuso ou depe11dê11cia de substâncias psicoati,,as.9n
Essa estreita associação entre jogo patológico e depen-
tiê11cias químicas conferiu-lhe o tern10 de dependê11cia
comportame11tal.
Os estudos apo11ta111 que jogadores patológicos apre-
se11ta1n co1norbidade com algL1r1s tra11stornos. O n1ais
prevalente deles ·' é o transtorno por Ltso de SLtbstâ11cia (25
a 65%)_s- Os tra11stor11os afetivos rcpresenta111 21 a 61 %.,x-,
e ir1clL1em depressão, distin1ia e tra11storno bipolar. Po-
dem estar presentes, ainda, tra11stor11os de ansiedade,
tra11storno obscssi,·o-compulsi\'O, transtorno do pâ11ico e
tra11storno de personalidade antissocial.
Nas n1Ltlhercs, a cornorbidade mais con1um é a depres-
são e a distimia, pois elas usan1 o jogo como uma forn1a
de lidar con1 os problemas e até 111esn10 para fugir deles."9
A psicoterapia é fu11da111ental para o tratame11to do
Jogo patológico. Existen1 estudos que en\ 0l\ en1 aborda-
1 1
ge11s psicodi11ân1icas, terapia con1portamental e terapia
cogniti\1a. Ainda 11ào existe1n fárn1acos específicos, mas o
tratame11to deve c11globar as co111orbidades, in1pulsivida-
de e a fissura.
Di, ersas pesqL1isas têm a,,aliado a eficácia do trata-
1 11ações são o preço i111posto ao transgressor.
n1ento farmacológico para jogo patológico e suas comor-
bidades. As n1cdicações mais utilizadas estão di,,ididas
en1 três categorias: a11tagonistas opioides, antidepressi\·os
e estabilizadores do hun1or.
Da categoria dos antagonistas opioides, a 11altrexona,
que já comprovou sua eficácia 110 trata1nento da depen-
dência do álcool, ta111bém demonstrou sua eficácia para
tratar o jogo patológico em di\'ersos relatos de caso e en1
u111 estudo duplo-cego controlado que te\'e a duração de
dezoito sema11as. Os 77 pacientes foran1 aleatorian1e11te
distribuídos e111 qL1atro grt1pos de acordo con1 a 1nedica-
ção: 50 mg/dia de 11altrexona, 100 n1g/dia de 11altrexo11a,
258
150 mg/dia de 11altrexona e placebo. lodos os pacie11tes
que recebera111 11altrexo11a, indepe11dente111ente da dosa-
ge111, apresentara1n reduções sig11ificati,as 110s escores das
n1edidas de a,·aliação do jogo patológico qua11do con1pa-
rados co111 o grLtpo qt1e recebeu placebo. Homens e 1nL1-
lheres 11ào aprese11taram diferença de resposta em relação
à 11altrexona. A a11álise por gênero 111ostrou qt1e hon1e11s
e n1ulheres 11ão ai1rese11tara111 difere11ça de resposta e111
relação à naltrexo11a.
Entre os a11tidepressi\'OS, os ISRS lora111 os n1ais estu-
dados, ~1orém os resultados ainda 11ào são conclusi\'Os.
Dois estL1dos duplo-cegos controlados con1 paroxetina
111ostraran1 resL1ltados opostos. En1 L1111, a paroxetina foi
SLtperior ao placebo, e no outro, 11ão hott\'e diferer1ças
sig11ificati\•as. A t1u,•oxami11a não aprescntot1 em 11e11hun1
dos estudos realizados superioridade dia11te do placebo.
Para outros a11tidepressi\'OS, co1no citalopra1n, bupropio
11a e 11efazodona, são 11ecessários n1ais estudos, pois os
resultados são inco111pletos.
Por fin1, os estabilizadores do hun1or se mostraram efi-
cazes para jogadores patológicos co111 con1orbidades con1
transtorno bipolar ou algun1 OL1tro tra11storno associado
ao espectro bipolar. '
I lá relatos sobre aspectos psicodi11â111icos do jogo pa-
tológico desde o início do século XX. Na obra Dostoiévski
e o parricídio, Freud aborda o tra11stor110, aponta11do
con10 co11tlito ce11tral a ambivalê11cia de sentimentos en1
relação ao pai e u111 forte insti11to (iestrulivo de Dostoi-
é\1ski que se voltava contra ele próprio e, con1 base e111
um "111asoquis1110 psíquico': resulta\'ª e1n um padrão de
saídas autopuniti\•as, sendo u111a delas o Jogo.
~lais rece11te111e11te, o modelo psicod1nâmico do jogo
patológico foi descrito a partir do dt1alisn10 masoquisn10/
11arcisis1no, co11ceitos conten1porâneos qL1e e11vol,,e111 as
te11sões narcísicas que fazem parle do dese11volvin1e11to
psicossexual e as qL1estões edípicas. O jogador, ao ganhar,
,·ive se11sações de triu11fo sobre o pai 11a obtenção do an1or
111aterno, ao mesn10 tempo que ,·ive os sentime11toc; de
desconforto e culpa que podem ser re111ediados por 11ovas
apostas, perdas dos ga11hos anteriores e reconciliação con1
a figL1ra pater11a (representada pela aleatoriedade e sL1as
leis intra11sponíveis). A dívida, as cobra11ças e as recrimi-
Na literatura científica, a maior parte dos estudos e111
relação à inter\1e11ção psicossocial do jogo patológico se
baseia 11a teoria con1portamental, cognitiva e cog11itivo~
-co1nportan1ental. As téc11icas mais descritas são a terapia
aversi\1a, a desse11sibilização siste111ática, a desse11sibi-
lização por in1aginação, exposição ao vivo, controle de
estí111ulos e a se11sibilização encoberta. Esses três t'.1lti111os
faze1n parte da terapia comportan1e11tal n1ultimodal.
Os ensaios clí11icos controlados que utilizaran1 o tra-
tan1ento co111portan1ental co111parara111 a dessensibiliza-
ção por i1nagi11açào con1 outras téc11icas; no total fora111
avaliados mais de 140 pacientes. En1 dois dos três estL1dos

descritos por Hodgins & Pede11,49 a dessensibilização
por imaginação revelou ser Sl1perior a outras téc11icas
comportan1entais, con10 terapia aversiva e relaxamento
.
progressivo.
Já as técnicas cognitivas mais utilizadas são a psi-
coeducação, a reestruturação cognitiva, a resolução de
problemas, o treinamento de l1abilidades sociais e a pre-
venção de recaída. A 11nião das técnicas comportan1entais
e cognitivas dão origem ao tratamento multimodal da
adicção, mas sem deixar de abordar componentes inter-
pessoais e i11trospectivos do tratamento tradicional das
dependências. 102
O modelo cognitivo-comportame11tal propõe que pe11-
samentos, senti1ne11tos e sensações físicas se relacionarn
e que consequentemente um influencia o outro, isto é,
funcionam como gatilhos que desencadeiam o desejo de
jogar. O jogo também pode ser desencadeado por situa-
ções de alto risco, con10 passar em frente a casas de bingo,
por exemplo. 77
Ladouceur e cols. 103 realizaram um estudo com enfo-
que cognitivo para tratar jogadores patológicos em gru-
po. Os sujeitos foram distribuídos aleatoria1nente entre
agL1ardar numa lista de espera (N = 24) ou participar do
grupo de terapia (N = 34). A dL1ração foi de dez semanas,
e as técnicas cognitivas envolveram a correção das crenças
errôneas sobre ganhar no jogo e prevenção de recaídas.
Os resultados demo11straram mell1ora significativa dos
participantes do grupo quando comparados à lista de
espera durante os 24 meses seguintes.
Ao falar em trata1nento do jogo patológico, não se
pode deixar de citar os Jogadores Anônimos (JA), ql1e
é um grupo de apoio mútuo baseado nos doze passos,
adaptado do inicialmente proposto para os Alcoólicos
Anônimos. As reuniões dão suporte psicossocial ao joga-
dor e estão disponíveis em diversos l1orários e e11dereços
no inundo todo. A importância do JA é reconhecida em
diversos países e, ai11da, fez parte de estudos clínicos
aleatorizados. 104
-
C01J,.... ~:~~,AO
Os transtornos do impulso podem ter apresentação
clínica, prevalência e tratamento distintos de acordo com
o gênero. Na tricotilomania, ria cleptomania e nas com-
pras co1npL1lsivas, a predominância é do gênero feminino,
enquanto no jogo patológico, o curso do transtorno nas
mulheres ocorre de 1naneira peculiar.
Pesquisas enfocando tratamento ainda são escassas,
sendo necessários 111ais ensaios clínicos controlados, com-
parando diferentes abordagens a fim de poder oferecer a
mell1or terapêutica para an1bos gê11eros.
REFERÊNCIAS
1. Tavares H. A psicopatologia dos transtornos do in1pulso. In: Abreu
CN, Tavares H, Cordás TA. Manual clinico dos transtornos do
controle dos in1pulsos. 1• ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. p. 19-36.
Capítulo 27 - Transtornos do impulso no sexo fem1n1no
2. Tavares H. A Neurobiologia dos Transtorno!, do Impulso. ln:
Busatto Filho G (org). Fisiologia dos transtornos psiquiatricos.
1ª ed. São Paulo: Atheneu; 2006. p. 207-26.
3. APA - American Psychiatric Association. lvlanual diagnóstico
e estatístico de transtornos n1entais (DSM-IV-TR.). 4ª ed. rev.
Porto Alegre: Art1ned; 2002.
4. APA - American Psychiatric Association. Manual diagnóstico
e estatístico de transtornos n1entais (DSM-V), 201 O. Dispo11ível
em: <http:/ /,-v.v,v.ds1nS.org/Pages/Default.aspx>. Acesso en1:
17 mai 2012.
5. Hallopeau M. Alopecie par grattage (tricho1nanie ou tricho-
tillon,anie). Annales de Dern1atologie et de Ve11erologie.
1889; l 0:440-1.
6. Christenson GA, Mansueto CS. Trichotillon1ania: descriptive
characteristics and phenomenology. ln: Stein DJ, Cl1ristenson
GA, Hollander E (eds.). Trichotillo1nania. ,-vashington, DC:
Arnerican Psychiatric Press; 1999.
7. Pereira JM. Tricoses compulsivas. ;\n Brasileiro de Dern1ato-
logia. 2004;79:5.
8. Christenson GA. Trichotillomania - from prevalence to con1or-
bidity. Psychiatric Times. 1995;12(9):44-8.
9. S,vedo SE, Rapoport JL. Annotation: Trichotillomania. Journal
of Child Psychology and Psychiatry. 1991;32:401-9.
1O. Christenson GA, Cro,v SJ. Toe characterization a11d treatn1enl of
trichotillomania. Journal of clinicai Psychiatry. l 996;57(8):42- 9.
11. DeBeckey M, Ochsner A. Bezoars and concretions. Surgery.
1939;5: 132-60.
12. Toledo EL, Cordás TA. Tricotilon1ania. ln: Abreu CN, 1'avares
H, Cordás TA. Manual clínico dos transtornos do controle dos
in1pulsos. 1ª ed. Porto Alegre: Artmed; 2008. p. 63-79.
13. Swedo SE. Trichotillo1nania. Psychiatric Al1nals. l 993;23:402-7.
14. Christenson GA, Mackenzie TB, Mitchell JE. Characteristics of
60 adull chronic hair puller. American Journal of Psychiatry.
1991; 148:367-70.
15. King RA, Zohar AH, Ratzoni G, Binder .tvl, Kron S, Dycian A et
ai. An epidemiological study of trichotillon1ania in lsraeli ado-
lescents. J Arn Acad Child Adolesc Psychiatry. 1995;34: 1212-5.
16. Rothbaun1 B0, Sha,\T L, Morris R, Nunan PT. Prevalence of
trichotillo1nania in a college fresh1nan population. Journal of
Clinicai Psychiatry. 1993;54:72.
17. Mansueto CS, Stemberger RT, Thomas AM, Colon1b RG.
Trichotillomania: A co1nprehensive behavioral model. Cli11ical
Psychology Revie,v. 1997; 17:567-77.
18. Christenson GA, Iv1acKenzie TB, Mitchell JE. Adult 111en and
,von1en wilh trichotillo1nania. A comparison of inale and fe-
n1ale characteristics. Psychoson1atics. 1994;35(2): 142-9.
19. Penzel F. Disguises and Camouflage. ln: Penzel F. Toe Hair-
Pulling Problem: A Complete Guide to Trichotillon1ania. l" ed.
Ne,v York: Oxford University Press; 2003. p. 14-6.
20. Grant JE, Odlaug BL. Clinicai characteristics of trichotillon1a-
nia ,v1th trichophagia. Compr Psychiatry. 2008;49(6):579-84.
21. Schlosser S, Black O\\', Blum N, Goldstein RB. TI1e den1og-
raphy, phenon1enology, and fan1ily history of 22 persons
,vith con1pulsive hair pulling. Annals of Clinica! Psychiatry.
1994;6: l cl7-52.
259
 Transtornos psiquiátricos
em mulheres vivendo com
HIV/AIDS
André Malbergier
Valéria Antakly de Mello
-
A INFECÇAO PELO HIV
Os primeiros casos de AIDS foram descritos no inicio
da década de 1980, quando sugiram casos de doenças
raras, a exemplo da pneumonia por pneumocystis carinii e
do sarcoma da Kaposi, em homens homossexuais jo,,ens
e previamente saudáveis. Rapidamente evidenciou-se que
esses indivíduos apresentavam uma deficiência da imu-
nidade celular, secundária a Lima diminuição do número
dos linfócitos T CD4+. Em 1982 foi criado, para a nova
patologia, o 11on1e AIDS (Acquired Immuno Deficiency
Syndrome, ou Síndrome da Imunodeficiência Humana
Adquirida), e pouco ten1po depois seu agente etiológico
foi isolado e de11ominado HIV (Human Imn1uno Defi-
ciency Virus).
Estima-se que existam 33,4 1nilhões de pessoas ,,ivendo
com HIV/AIDS no mundo, sendo 15,7 milhões de mulhe-
res. A maioria concentra-se na África, onde existem 22,4
milhões de indivíduos HIV+. No Brasil, de acordo com o
Ministério da Saúde, do início da década de 1980 até 2009,
foram notificados 544.846 casos de AIDS. A relação entre
mulheres e homens contaminados ,,em diminuindo ao
longo dos anos. Era de 1:40 em 1982 e de 1:1,5 em 2008.
Durante a década de 1980, a infecção pelo HIV, no Bra-
sil, manteve-se basicamente restrita às grandes metrópoles
da região sudeste e, nessas, aos homens que se relacionam
sexualmente com outros homens, aos hemofílicos, aos
hen1otransfundidos e aos usuários de drogas injetáveis. As
poucas mulheres contaminadas eram apenas aqL1elas que
apresentavam comportamentos específicos, como as pro-
fissionais do sexo e as dependentes de drogas injetáveis.
Acreditava-se, até então, que as mulheres monogâmicas,
con10 não pertenciam aos denominados grupos de risco,
estariam protegidas contra a infecção.
A partir de 1990, o perfil da epidemia no Brasil, e
também 110 mundo, mL1dou e passou a atingir progressi-
vame11te mais mulheres e pessoas com menor nível socio-
econômico. Desse modo, evidenciou-se que não é apenas
um grupo específico de mulheres que corre o risco de
ser contan1inada, n1as sim aquelas que apresentam maior
,rulnerabilidade à infecção (a noção de vulnerabilidade
estabelece uma síntese conceituai e prática das dimen-
sões sociais, político-institucionais e comportamentais
associadas às diferentes suscetibilidades do indivíduo, à
infecção pelo HIV, às suas consequências indesejá,1eis,
à doença e à morte).
Dessa maneira, caracterizou-se a chamada feminização
da epidemia no Brasil. Muitas são as causas para esse fe-
nômeno, as quais serão melhor explicitadas a seguir.
A crença inicial de que a epidemia da AIDS estaria
restrita a alguns grupos de risco co11tribuiu para a não
existência de campanhas efetivas de prevenção especí-
fica para a população feminina. Além disso, as próprias
mulheres se julgavam "imL1nes à contaminação': o que
dificultou ainda mais sua conscientização sobre os riscos
e formas de prevenção.
Fatores biológicos também contribuíram para o au-
mento do número das n1ulheres infectadas. O aparelho
genital femi11ino é mais suscetível à in,1asão pelo HIV, em
função da n1aior extensão da vagina, quando co1npara-
da ao pênis, por ela ser formada por uma n1ucosa mais
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
facilmente penetrável que a pele íntegra e em virtude da
maior concentração do vírus no sêmen en1 relação à en-
contrada na secreção vaginal. Além disso, as mulheres são
mais vulneráveis que os homens às doenças sexL1almente
trans111issíveis, muitas delas assintomáticas e não tratadas,
o que torna a mucosa vaginal muito mais sensível à con-
tan1inação virai.
A feminização da epidemia no Brasil avançou cor-
roborada da n1esma forma por fatores socioculturais.
Apesar das i11úmeras iniciativas no sentido de ati11gir
t1ma maior igualdade, ainda hoje homens e n1ulheres são
tratados de forma desigual e1n termos políticos, culturais
e socioeconômicos, acarreta11do o que se pode chamar
de desigualdade de gênero, que se n1a11ifesta até mesmo
110 âmbito da sexualidade. Segundo Parker (2000), uma
in1portante característica da sexualidade na América
Latina é aquela popularmente conhecida como "a cultura
do machismo", ou seja, "o complexo sisten1a ideológico
que organiza as relações de gênero hierarquicamente,
estabelecendo relações de poder e de domínio dos ho-
111ens sobre as mulheres". SegL1ndo esse autor, as relações
de gênero se organizan1 de acordo com as noções de
"atividade" ou domínio da 1nasculinidade, em contraste
com a "passividade" OLI a submissão da feminilidade.
A sexualidade masculina caracteriza-se con10 expansi,,a
e quase i11controlável, e a feminina é percebida como
objeto do controle masculino. Os homens iniciam st1a
atividade sexual na adolescência e são estimulados a ter
n1(dtiplas parceiras, antes e depois do casan1ento. Já das
mulheres espera-se que 11ão tenham relações sexuais com
parceiros diferentes, nem antes, e, muito n1enos, após o
n1atrimônio. Obvian1ente, 11esse sistema cultural, as mu-
lheres têm pouca influência 110 co1nportame11to sexual
dos homens, enquanto estes assumem um poder absoluto
sobre o comportamento sexual delas.
Nesse contexto, torna-se complicado para as mulheres
exercerem, de forma eficaz, os métodos de prevenção das
doenças sexualme11te transmissíveis (DST) e da AIDS.
Essas dificuldades são principalmente as seguintes:
• 11ão exigência do uso de preservati\ 0 pelo parceiro;
1 um acompanhan1ento clí11ico e laboratorial próximo.
• 11ão questionamento sobre o comportamento sexual
do parceiro;
• crença no conhecimento completo do comportamento
sexual do parceiro;
• importância da fidelidade e da confiança, por parte das
mulheres;
• Liso de antico11cepcionais orais;
• te1nor das mulheres em provocar reações violentas,
inclusive de agressões físicas, quando qL1estionam o
comportamento sexual do parceiro;
• dependência financeira das mulheres em relação aos
homens;
• crença de que o preservativo diminui o prazer sexual;
• obstáculos e inibições de se falar sobre sexo;
264
• a solicitação do uso de preser,,ativo sendo entendida
como desconfiança en1 relação à fidelidade do parceiro;
• o não uso do preservati,10 como uma forn1a de a n1u-
lher con1unicar ao parceiro o desejo de uma relação
afetiva estável;
• associação do uso de preser,,ati,,os com co1nportan1e11-
tos des,,iantes e imorais.
O HIV é um retrovírus cuja principal característica
é a sua capacidade de produzir DNA a partir do RNA,
inverte11do assin1 o fluxo da informação genética. Esse
processo é conhecido por transcrição reversa e aco11tece
por meio da ação de uma enzima virai de11ominada tra11s-
criptase reversa. Outras duas enzimas virais importantes
no processo de replicação são a íntegrase e a protease. As
células i11fectadas pelo HIV são aquelas que apresenta1n o
receptor CD4 em suas 1nembranas. São elas os li11fõcitos
T CD4 .., as células que apresentam a11tíge11os co,110 os
n1acrófagos e as células dendríticas.
O trata1nento específico para HIV/ AIDS te,,e início e1n
1987 com o surgimento da zidovudina, primeira droga
que inibe a enzima transcriptase reversa análoga de nu-
cleosídeo. Porén1, a eficácia do tratamento era li111itada.
A partir de 1995, o perfil da epidemia mudou en1 razão do
surgime11to de uma nova classe de drogas antirretrovirais,
os inibidores de protease, e do uso combinado de pelo
menos três medicame11tos (HAART, highly active at1tí-
-retroviral therapy ou TARV, terapia antirretroviral de alta
potência). A TARV controla de modo n1ais efetivo a repli-
cação vira], causando un1a melhora clínica e imunológica
e uma limitação da progressão da doença.
O tratamento antirretroviral é indicado a todos os pa-
cientes que tenham sintomas de AIDS ou que aprese11tem
contagem de linfócitos CD4 abaixo de 200 células/mm 3 .
Para o paciente com linfócitos CD4 entre 200 e 350 célu-
las/mm3, o tratamento deve ser conduzido de acordo com
a evolução dos parâmetros imunológicos (contagem de
células CD4· ) e virológicos (carga virai), sendo indicado
Atualmente, estão disponíveis diversos 1nedicamentos
antirretrovirais os quais são classificados de acordo com
os seus mecanismos de ação. Entre as drogas disponíveis,
existem basicamente quatro mecanismos de ação dife-
rentes: os i11ibidores da transcriptase reversa, análogos
de nucleosídeos, que inibem a enzi,na por meio de sua
similaridade com as bases do DNA; os inibidores da
tra11scriptase reversa, 11ão análogos de nt1cleosídeos, que
se ligan1 diretamente à e11zima, bloquea11do, dessa forma,
o processo de transcripção reversa; os inibidores da pro-
tease, que iniben1 diretamente essa e11zima importante
do processo de replicação viral; os inibidores de fusão,
qL1e atuam bloqueando a proteína gpl20 e qt1e impedem,
dessa forn1a, a entrada do HIV na célula. Os inibidores
 Capítulo 28 - Transtornos psiquiátricos em mulheres vivendo com HIV/AIDS
da integrase que inibem essa e11zi1na viral la1nbém são
i1nportantes no processo replicação.
•
TRANSTORNOS PSIQUIATRICOS EM PESSOAS QUE
VIVEM COM HIV
Di,1 ersos fatores, como o acometin1ento do SNC (sis-
te1na nervoso central), o adoecimento, as repercussões
sociais da doença, medo do preco11ceito, além da rotina
de consultas e exan1es, são imporlantes estressores en10-
cionais que predispõem ao desenvol,•imento de reações
. . . . ., .
en1oc1ona1s anorn1a1s e a transtornos ps1qu1atr1cos.
Os transtor11os psiqL1iátricos associados ao HIV podem
ser divididos em três grupos:
• transtornos psiquiátricos secu11dários à in,•asão do HIV
no SNC, às infecções oportu11istas 110 SNC e ao uso de
n1edican1e11tos co1n efeitos colaterais neuropsiquiátricos;
• transtornos psiquiátricos pri111ários desencadeados OLl
exacerbados pelos fatores de estresse co11sequentes da
vida co1n HIV/ AIDS;
• reações emocionais e tra11stornos de ajustan1ento de-
sencadeados pelas dificuldades de viver con1 HIV/
AIDS.
A prese11ça de transtornos psiquiátricos, e particular-
mente de episódios de depressão, ocasio11a un1a pior evo-
lução da c.ioença, n1enor tempo de e,,olução para AIDS e
maior n1ortalidade. Logo, tor11a-se necessário e importan-
te o diagnóstico e o encami11ha1nento à assistê11cia espe-
cializada multidisciplinar em saúde me11tal. O tratan1ento
adequado leva a uma melhora da qualidade de vida do
paciente, ocasionando o retorno ao trabalho, a melhora
dos relacionamentos interpessoais, a n1elhora da adesão
ao trata111ento e o menor risco de transn1issão do HIV.
h',. , t: /\.Ir
O HIV invade o SNC desde o início de infecção, cru-
za11do a barreira hematoe11cefálica por meio de macrófa-
gos infectados. Uma ,·ez no SNC, o HIV infecta células
da glia que, por sua vez, secretam as neurotoxinas que
causa1n, por fim, o dano e a morte neL1ronal.
O 111ecanisn10 que leva à lesão cerebral é atualmente
mais ben1 entendido. Evidências rece11tes co111pro,1a111 que
a liberação de neL1rotoxinas por macrófagos peri,•entricu-
lares e por células da glia leva à ativação de citocinas que,
por sua vez, mL1dam a arquitetura sináptica no córtex e
induze1n a apoptose (morte cerebral programada).
rr 'A . e'
onr,.;_ ._.,,, __ ,,,,,.,,,,,..
.. o ri.............. ,..e
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.
Por volta de 20% dos indivíduos HIV+ apresentam
algun1 compro111etime11to cognitivo. Isso ocorre porque
apesar de o trata111ento a11tirretro,1 iral diminL1ir a carga
virai plasn1ática a 11íveis i11detectáveis, sua ação não é a
n1esma no SNC pelo fato de haver baixa penetração des-
ses 1nedica111e11tos através da barreira he111atoe11cefálica.
A carga virai persiste no SNC e111 41 % dos pacientes en1
uso de TARV e en1 26o/o daqL1eles corn carga virai plasmá-
tica i11detectá,1el.
AtL1aln1e11te, os transtornos 11eurocognitivos associa-
dos ao HIV são classificados da seguinte ma11eira:
.. . , . .
• transtorno neurocog111t1vo ass111tomat1co: o paciente
apresenta alteração leve em pelo menos dois domínios
cognitivos no exame neuropsicológico, mas 11ão apre-
senta alteração funcional;
• transtor110 neurocognitivo leve (transtorno cog11itivo-
motor n1enor): o paciente apresenta alteração leve em
pelo menos dois don1ínios cognitivos no exan1e 11europsi-
cológico e ta1nbén1 um leve comprorneti1nento funcional;
• den1ência associada ao HIV: o pacie11te aprese11ta
alteração cognitiva de n1oderada a grave en1 doi:, ou
mais don1ínios 110 exa111e 11europsicológico e alteração
funcio11al de rnoderada a severa, com dificuldade in1-
portante para trabalhar e até para cuidar de si próprio.
O diagnóstico deve ser realizado por 111eio da anan111e-
se e aplicação de testes neuropsicológicos que avalie1n as
funções executivas, a ate11ção, a n1emória verbal, o apren-
dizado, a fluência verbal, a men1ória visual, a orientação
espacial e a velocidade motora fina. Exames de neuroi-
magem, co111 resso11ância magnética nuclear de encéfalo,
devem ser requisitados. Seus resultados, co11tudo, não são
patognomônicos. O que se enco11tra na 111aioria dos casos
é uma atrofia cerebral difusa, co111 predomi11ância central
e desproporcional para a idade.
De,,em ser excluídas as patologias que possam causar
alterações cog11itivas, a exemplo de depressão maior, traLL-
ma cranioe11cefálico, deficiência mental, dependência de
substâncias psicoativas, infecções oportunistas 110 siste,na
11ervoso central, outras doenças neurológicas que causa111
alterações cognitivas e aterosclerose.
En1 razão da alta prevalêr1cia de tra11stor11os 11eL1-
rocogniti,•os en1 i11divíduos com HIV/ AIDS, torna-se
necessária a utilização de u1n instrL1mento de triagen1 de
mais fácil aplicação 11a identificação daqueles indivíduos
nos quais un1a investigação mais detalhada de\1a ser rea-
lizada. Para tanto, foi desenvol,1ida a "International HIV
Den1entia Scale ", escala composta por apenas três itens e
qL1e não 11ecessita ser aplicada por profissionais especia-
lizados. Cada item avalia respectivan1ente 111emória de
fixação, ,·elocidade motora e velocidade psicornotora, e
recebe pontuação de O a 4. A pontuação máxi111a é igual
a 12, e quando o paciente po11tua menos que 1O, deve ser
encarninhado para a realização de exan1e neuropsicológi-
co completo.
265
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

Escala Internacional de Demência Associada ao HIV

Diga quatro palavras para serem memorizadas (cachorro, chapéu, feiJão, vermelho). Leve um segundo para falar cada
uma Em seguida peça para o paciente repetir as quatro palavras. Repita, caso o paciente não conseguir memorizá-las
1med1atamente. Depois peça para ele guardar na memória e diga que você oerguntará mais adiante

1.Veloc1dade motora: Peça para o paciente bater os dois primeiros dedos da mão, não dominante, da forma mais ampla e
rápida possível:
4 pontos= 15 em 5 seg
3 pontos= 11-14 em 5 seg
2 pontos= 7 a 10 em 5 seg
1 ponto = 3 a 6 em 5 seg
O pontos= O a 2 em 5 seg

2.Velocidade psicomotora: Peça ao paciente fazer os seguintes movimentos com a mão não dominante, o mais rápido
possível:
- Colocar a mão fechada sobre uma superfície lisa
- Colocar a mão aberta sobre a superf1c1e com a palma para baixo
- Colocar a mão perpendicularmente à superfície do lado dos cinco dedos.
Demonstre e peça para o paciente fazer o movimento duas vezes para treinar.
4 pontos = 4 sequências em 1O seg
3 pontos = 3 sequências em 1O seg
2 pontos= 2 sequências em 1O segundos
1 ponto = 1 sequência em 1O segundos
O ponto = Paciente incapaz de realizar os movimentos

3. Memória· Peça para o paciente lembrar e falar as quatro palavras Para as palavras não lembradas dê uma aJuda com
uma relação semântica da seguinte maneira: Animal (cachorro), vestimenta (chapéu), vegetal (fe1Jão), cor (vermelho).
Dê 1 ponto para cada palavra lembrada e 0,5 ponto para cada palavra lembrada apenas após a ajuda
Pontuação máxima: 4 pontos

A pontuação total é a soma da pontuação dos três itens.

Pontuação máxima 12.

Pacientes com pontuação igual ou menor que 1O devem ser avaliados para um possível deficit cogn1t1vo

Transtornos Depressivos Prevalência de depressão em mulheres

Prevalência
Si11to111as depressivos e o diag11óstico de depressão
maior. são muito frequentes nos portadores do HIV,
chegando a alcançar u111a frequência de 1,99 vez maior
que a da popL1lação em geral. A prevalência de episódio
depressivo maior varia entre os estudos sendo en1 n1édia
36% durante um ano. As mulheres são particularme11te
n1ais vul11eráveis, não apenas pelo fato da depressão ser
n1ais prevale11te no gênero femini110, co1no tambén1 pelo
fato dessas mulheres apresentarem algu111as difictildades
específicas. Elas se se11te111 n1ais isoladas, compartilhan1
n1enos o diagnóstico e vi,,encian1 com maior frequência
sentimentos de vergonha, ansiedade e ambivalência em
relação a seL1 papel de mãe e esposa. Além disso, sintonias
depressivos em n1ulheres HIV+ estão associados a uma
menor adesão ao TARV, aumento da carga virai e da 1nor-
talic.i.ade, pior st1porte social e qualidade de vida.
vivendo com HIV
Os estudos sobre a prevalência de depressão em n1u-
lheres soropositivas para o HIV enco11trara1n resultados
bastante diversos, principalmente pelo fato tere1n sido re-
alizados com populações muito diferentes. U1na pesquisa
realizada no SEAPH-HC-F!v1USP (serviço de extensão
ao atendimento de pessoas ,,ivendo com HIV do Depar-
tamento de Doenças Infectocontagiosas e Parasitárias do
HC-FMUSP) encontrou t1ma prevalência de 25,8% do
episódio depressivo maior em mtdheres soropositivas, no
mome11to da avaliação. Os autores identificaram alguns
fatores associados ao diagnóstico como o status clínico
(fato de já terem apresentado em algun1 momento sinto-
mas de AIDS), uma maior carga viral, e uma ausência de
suporte emocional. No mesmo estudo, a pre,,alência de
episódios depressi,,os ao longo da vida dessas mulheres
foi de 60%, sendo a sua maioria após o diagnóstico da
infecção pelo HIV.

266

•
~ ... · - _._"
\. ,.I'.... .• ,,.._ 'l ,1·,~,.,,,.,,,..~+,r,-,.
• •
A depressão é n1uitas vezes subdiagnosticada na popu-
lação que vi\·e com HIV/ AIDS, pois os sintomas podem
ser interpretados con10 uma reação nor111al ao adoecer ou
co11fundidos com si11ton1as somáticos da própria patolo-
gia orgânica. Logo, 11a avaliação do paciente, os sintomas
afeti,,os e cognitivos da depressão devem ter um valor
diagnóstico maior que os sintomas somáticos e neuro-
vegetativos. São bons discri111inadores certos sintomas,
como a sensação de fracasso, a perda do interesse social, a
sensação de estar sendo punido, a ideação suicida, a inde-
cisão e episódios de choro n1uito freqL1e11tes. Em pacientes
internados co111 AIDS, verificou-se que a n1elhor forn1a de
avaliação foi a de considerar os sintomas somáticos e neu-
rovegetativos co1no provenie11tes de Llm quadro depressi-
vo apenas quando não forem etiologicamente explicados
por ttma patologia orgânica.
Escalas e entre, istas diag11ósticas podem ser utiliza-
1 com in1iprami11a e1n seis meses consecutivos. En1 ,,irtude
das principalmente pelo 1nédico infectologista para unia
avaliação inicial do paciente. A escala hospitalar de ansie-
dade e depressão foi especificamente formulada para ser
aplicada em indivíduos portadores de patologias clínicas,
pois exclui os si11tomas somáticos, e pode ser Lttilizada pa-
ra quantificar si11tomas depressivos e ansiosos. Porém,
para a realização do diagnóstico de um episódio depres-
sivo maior, o PRilvlE-MD, versão do paciente, é mais i11-
dicado e tem sido aplicado cor110 scree11ing para depressão
em indivíduos soropositi,1os para o HIV.
Di,1ersos estudos, realizados ao longo dos últimos ,,inte
anos, demonstraram que o diag11óstico de depressão está
associado a diversas alterações do sistema imu11ológico.
Em razão disso, vários estudos buscaram verificar a
influê11cia da depressão na in1unidade de portadores do
HIV, assim con10 11a evolução da doença. Em estudo
trans, ersal realizado com n1ulheres HI\T+, encontraram
1 flitos en1ocio11ais relacionados ao ,,iver com HI\' / AIDS.
uma associação e11tre o diagnóstico de depressão n1aior e
a menor ati,,idade de células 11ati,ral killer e maior carga
,,irai. Esse mesn10 grupo, três ar1os após, demonstrou
que a resolução do episódio depressivo ocasionava unia
normalização da atividade das células NK, previamen-
te diminuída.
Os linfócitos r1atural killer são importantes agentes na
resposta imunológica a Lima infecção , 1iral, incluindo a
infecção pelo HIV. Portanto, un1a din1inuição da ativida-
de dessas células en1 pacientes seropositivos deprimidos
pode ser um dos fatores que explicaria a associação entre
a depressão e a pior evolução da doença. Alén1 de afetar
diretamente a in1unidade, si11to111as depressi,1os leva1n a
uma 111enor adesão ao tratan1ento antirretro, iral, contri-
buindo, dessa forn1a, para uma pior e,·olução da doença e
maior 111ortalidade.
Capítulo 28 - Transtornos psiquiátricos em mulheres vivendo com HIV/AIDS
T, · 1antn
Di, ersas pesquisas foran1 realizadas com o objeti,10
1
de a,,aliar a eficácia e a tolerabilidade de antidepressivos
em indivíduos soropositivos para o HIV. Porén1, a n1aior
parte delas foi do tipo de estudos abertos e não contro-
lados, cujos resL1ltados devem ser interpretados e aceitos
com caL1tela.
Antidepressivos tricíclicos
Alguns estudos con1provaran1 qL1e a imipramina é L1111a
droga efetiva 110 trata1nento da depressão en1 pessoas
vive11do co111 HIV/ AIDS. Por exemplo, en1 Ltm e11saio
clínico dL1plo-cego controlado por placebo, os autores
enco11trara111 u111a resposta terapêutica de 74% co1n a i111i-
prami11a contra apenas 26% com placebo na sexta se111a11a
de tratamento. Porém, efeitos colaterais i111porta11tes le,1a-
ran1 a u111 alto índice de desconti11uação do trata111ento
da baixa tolerabilidade, os antipressi,•os tric1clicos de, en1
1
ser usados apenas naqueles pacientes que não respo11-
deran1 a outros medicamentos que apresentam menos
efeitos colaterais.
Inibidores da recaptação de serotonina
Existem diversos estudos com i11ibidores de recaptação
de serotonina em indivíduos HIV+. En1 geral, os resul-
tados den1011straran1 que o uso dessas drogas é seguro,
eficaz e be1n tolerado nessa população. A droga n1ais
estudada foi a fluoxetina. Em um ensaio clínico duplo -
-cego controlado, a fluoxeti11a apresentou Ltn1a resposta
terapêutica de 74~o, com baixo í11dice de abandono do
tratamento. Poré1n, nesse estudo, a melhora dos sinto1nas
depressivos com placebo foi importante (47%), o que
poderia sig11ificar que n1uitos indivíduos, considerados
deprimidos nessa i11vestigação, estavam, na realidade,
apresenta11do sintomas decorrentes diretan1ente de con ·
Em contrapartida, OLttro estudo concluiu que o uso de
fluoxetina, associado à psicoterapia de grupo, aprese11ta
resultados terapêL1ticos SLtperiores à realização da psi-
coterapia ape11as, demonstrando, dessa forma, o papel
i11dispensá,•el do tratamento medican1entoso de episodios
depressivos nessa população.
Outros antidepressivos inibidores da recaptação da
serotonina ta111bé111 foram estudados, porém, co11forme
já descrito previa111e11te, a maioria desses ensaios clí11icos
foi aberta e não controlados. Em Ltm estudo aberto co111
28 indivíduos HIV+ depri1nidos, os autores enco11trara1n
70% de resposta terapêutica com o uso de sertralina por
oito semanas. Outro e11saio clí11ico, tan1bém aberto, cor11-
1 parou o uso da fluoxetina, da sertralina e da paroxetina
em 33 indivíduos HI\' + deprimidos. Todos os três antide-
pressi,,os fora111 eficazes e bem tolerados. A co111paração
267
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
entre um antidepressivo tricíclico e um inibidor da re-
captação de serotonina foi realizada por meio de um en-
saio clínico que comparou a impramina com a paroxetina
em pessoas vive11do com HIV/ AIDS deprimidas. Ambas
as drogas foram eficazes, porém, como esperado, a paro-
xetina foi mais bem tolerada.
Outros antidepressivos
Outros antidepressivos, como os inibidores da recapta-
ção da serotoni11a e da noradrenalina, são uma boa opção,
em razão da boa eficácia e menor incidência de efeitos
colaterais, quando con1parados com os tricíclicos, por
exemplo. Porém, 11ão existem ainda estudos controlados
com ve11lafaxina, ou duloxetina, em pessoas com HIV
A n1irtazapina foi estudada num trabalho aberto de doze
semanas, demonstrando ser eficaz na melhora de sin-
tomas depressivos. Seus efeitos colaterais, mais especi-
ficamente o ganho de peso, podem ser vantajosos para
pacientes com comprometimento clínico significativo
que, porventura, estejam muito emagrecidos. O uso da
bupropiona também foi avaliado por meio de um ensaio
clínico aberto, demonstrando eficácia no tratamento da
depressão em indivíduos HIV+. Seu uso, porém, pode ser
limitado, pois alguns antirretrovirais interferem no meta-
bolismo ao inibirem a porção 2B6 do citocromo P450, a
principal via metabólica da bupropiona.
Psicoestimulantes
O uso de psicoestimulantes como antidepressivos tam -
bém foi pesquisado em pessoas vivendo com HIV. A dex-
troanfetamina e o metilfenidato demonstraram eficácia
terapêutica em ensaios clínicos controlados. Mais recente-
mente, um estudo aberto mostrou que o uso do modafinil
resultou numa melhora significativa dos sintomas depres-
sivos em 80% de um grupo de trinta pessoas HIV+.
Algumas limitações devem ser pontuadas em relação
a esses ensaios clínicos citados. A maioria dos estudos foi
realizada apenas com homens que fazem sexo com ho-
n1ens, e o 1nodo de aferição do episódio depressivo, assim
como o estágio da infecção pelo HIV, foi variável.
Interações medicamentosas
Os antirretrovirais e os a11tidepressivos são metaboliza-
dos pelo complexo enzimático P450. Logo, é importante
avaliar possíveis interações medicamentosas antes de ini-
ciar um tratamento para depressão em pessoas que usam
TARV Não existem estudos específicos sobre a interação
dessas drogas, porém o conhecimento da farmacocinética
e principalmente de sua metabolização hepática leva a
algumas recomendações. Con10 os antidepressivos e os
antirretrovirais são metabolizados pelo sistema enzimá-
tico P450, existe uma competição que pode ocasionar
uma metabolização mais lenta, elevando a toxicidade e
os efeitos colaterais das drogas. Os antirretrovirais e an-
tidepressivos podem agir em diferentes porções da P450,
268
tanto inibindo como estimulando seu funcionamento,
ocasionando consequenten1ente uma alteração na co11-
centração sérica das OL1tras drogas que usam a n1esn1a
via para metabolização. São in1portantes inibidores ou
i11dutores enzimáticos:
• ritonavir, lopenavir/ritona\1 ir: inibe111 fortemente a
porção 3A4 do P450, aumentando, dessa forma, a con-
centração de outras drogas 111etabolizadas por essa via,
como vários antidepressivos de forma parcial;
• fluoxeti11a: inibe forte1nente a porção 2D6 e de for111a
moderada a porção 3A4 do P450, aumentando a con-
centração sérica de outras drogas metabolizadas por
essas vias, como a maioria dos a11tirretrovirais;
• paroxetina: inibe fortemente a porção 2D6 da P450. Não
interage muito com os a11tirretrovirais, pois a maior par-
te deles sofre metabolização pela porção 3A4 da P450;
• hiperici,m pe~furatum (erva-de-são-joão): estimula a
porção 3A4, que é t1ma i1nportante via de metaboliza-
ção da maioria dos antirretrovirais. Porén1, seu uso é
totalme11te contraindicado en1 pacientes que esteja1n re-
cebendo TARV, pois ocasiona uma diminuição do nível
sérico dos antirretrovirais, diminuindo assim sua ação.
As interações medicamentosas entre os antidepressivos
e os antirretrovirais estão mais bem descritas na Tabela
28.1. Foram incluídos, nessa tabela, apenas os antirretro-
\ri.rais e antidepressivos que apresentam interações entre si.
Os episódios de mania, en1 indivíduos vivendo com
HIV, pode1n ser primários, como as n1anifestações do
transtorno afetivo bipolar, ou secundário, decorrente de
doenças oportunistas, da ação do HIV no SNC e de efeitos
colaterais de medicame11tos Entre estes, a neurotoxicidade
do HIV tem sido postulada como a principal etiologia dos
casos de mania secundária.
Os primeiros estudos que avaliam a prevalência de epi-
sódios de mania em indivíduos vivendo com HIV foran1
realizados antes do surgimento do TARV. Numa pesquisa
com duração de dezessete meses, foi de1nonstrada uma
maior prevalência de mania em pacientes co111 AIDS
(8%), em comparação aos indivíduos HIV+ assintomá-
ticos (1,4%). Outro estudo, que avaliou apenas episódios
de n1ania secundária, encontrou uma prevalência de 1,2%
em indivíduos HIV+ e de 4,3% em indi,,íduos com AIDS.
T..a. .a-,,e~,-
Alén1 do tratamento da causa etiológica de episódios
de mania secu11dária, o uso de estabilizadores de humor e
de antipsicóticos atípicos, se necessário, é indicado. O lítio
 Capítulo 28 - Transtornos ps1quiátrrcos em mulheres vivendo com HIV/AIDS

i ; - Y - ~f.: ~~-~...:7-il·"·""·~~.,_~:~if""1iil"'~~.~C"'4P.-"";:V-.-.-~:·"'k~;--. ._.pr,.-.... -· ..... 1:""'".)i;,, .._,_-,-.. ~.1.. .-;:- '·"'--~----1'.r-~..-.,,:...•7·:~·rll"'• .r....-r.ii.lii'-. < ...-Jl.~r• .. ~:-:· --~; -. ,.~· ,_,, ..._ { ---~-- "J:":\ --. ,··-·.~. - -. 7

~I~~~'ª~'ª~'~1{.~il,n!er~çõ.es_-m~dicélrnento~a~,entre-·a~iidepr,~~sJy,Q.~\é.ia.~:l~r.r~~~y,ir.ai_~:'·: . · ·; · ,. ··. ·· ·'.; :.:~ ·:. ·.:1

- - - - - - ...._ _ - • -- • ..,._ - • • • - 1. •• ,. - - -- - .. - - • - • • - - - - - ·- -- - ~ - - ~

-
leve t efavirenz -
leve t indinavir .J, venlafaxina
t tr,cíclrcos t paroxet,na t fluoxetina ,..,, sertralina t citalopran t venlafaxina t bupropiona
t tricíclicos t paroxet,na i fluoxet,na A sertrallna t c,talopran t venlafax,na t bupropiona
leve t atazanavir
leve t amprenavir i bupropiona
leve i darunav,r
leve t raltegrav,r
-

é ben1 tolerado, e algumas pesquisas sugerem que seu uso Tr:ata~ 0 -to
pode levar a um melhor desempenho cognitivo nos casos Além do tratan1ento da causa etiológica nos casos de
de defic;ts associados ao HIV. psicoses secundárias, o uso de antipsicóticos atípicos é
Outros estudos demonstraram que o divalproato de só- indicado. Porém, ainda é necessária a realização de en-
dio leva a um aumento da carga virai in vitro. Esses resul- saios clínicos controlados para avaliar de forma adequada
tados, porém, não foram replicados em estudos clínicos. a eficácia e tolerabilidade dessas drogas nessa população.
Na vigência de antirretrovirais, foi con1provado, porém, Alguns relatos de casos, contudo, descreveran1 o uso de
que o uso de divalproato de sódio é bastante seguro, não antipsicóticos, com bons resultados. Em uma pesquisa
ocasionando um aumento da carga virai in vitro. que incluiu 21 pacientes HIV+ psicóticos tratados com
A carbamazepina, por sua vez, interage com os a11tir- risperidona, os resultados n1ostraram uma boa resposta
retrO\'irais, tanto induzindo sua metabolização, pela indu- terapêutica e uma boa tolerabilidade.
ção enzimática da porção 3A4 do complexo P450, como Alguns cuidados devem ser tomados, contudo, ao pres-
. . , . ..
tendo sua metabolização inibida pelo ritonavir. crever um ant1ps1cot1co a uma pessoa soropos1t1va:
A lamotrigina, por sua vez, foi estudada em un1 ensaio • os indivíduos com alteração neurocognitiva associada
clínico controlado com placebo para o controle da dor ao HIV, ou com doença oportunista no SNC, são mais
neuropática em indivíduos HIV+. O uso concomitante do sensíveis a efeitos colaterais extrapiramidais. Logo,
lopina\ ir/ritonavir le\'a a uma diminuição da concentra-
1
os antipsicóticos típicos deve1n ser evitados, sempre
ção sérica da lamotrigina, sendo necessário, portanto, um que possível. A dose inicial deve ser forçosamente
ajuste de dose nesse caso. baixa, e os efeitos colaterais devem ser monitorados
cuidadosamente;
• os antirretrovirais podem, em sua maioria, causar uma
dislipidemia, com aumento significativo de colesterol,
triglicérides e glicemia, o que pode ainda ser potencia-
Transtornos psicóticos em pessoas vivendo com HIV lizado pelo uso de antipsicóticos atípicos;
podem ser classificados como primários, como a es- • a possível interação n1edicamentosa entre os antirre-
quizofre11ia, o transtorno bipolar ou outras psicoses, ou trovirais e os antipsicóticos tambén1 deve ser objeto
secundários, cuja etiologia pode estar na ação do próprio de preocupação. Foram relatados casos de interação
HIV, em doenças oportunistas ou em efeitos colaterais de medicamentosa entre a risperidona e o ritonavir, oca-
medicamentos no SNC. sionando um aumento do nível sérico de risperidona e,
Algu11s estudos den1onstran1 que o principal fator asso- consequenteme11te, efeitos colaterais extrapiramidais.
ciado aos casos de psicoses secundárias em soropositivos é, Já a associação entre o ritonavir e a olanzapina leva a
pro\1avelmente, a ação direta do vírus no SNC. Foi demons- um decréscin10 no nível sérico dessa últin1a, en1 função
trado que, nesses indi,,íduos, existe um maior declínio da indução da porção 1A2 do complexo enzimático
cognitivo em comparação àqueles sen1 sintomas psicóticos. P450 pelo ritona\·ir.

269
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
O tratamento antirretroviral de alta potência trouxe
uma importa11te mudança na e,•olução da doença, com
aL1me11to da sobrevida, diminuição in1portante da pre-
valência de doenças oportunistas e melhora global na
qualidade de vida dos indivídL1os que vi\rem com HIV/
AIDS. Porém, alguns antirretrovirais podem causar efei-
tos colaterais neL1rológicos e psiquiátricos en1 razão de sua
penetração e da ação no SNC.
A zidovL1dina ultrapassa a barreira hematoencefálica e
causa, em 5% dos pacie11tes, si11tomas de co11fusão mental,
ag1taçao e 1nson1a.
• .., • A •
Antes do surgimento da TARV, a dose utilizada da zi-
dovudina era bem maior que a utilizada atualmente, o qL1e
ocasionava, em algL1ns pacientes, quadros de mania se-
cL111dária. Nessa época, alguns relatos de casos de mania,
desencadeados pelo uso da zidovL1dina foram relatados.
A diminL1ição da dose ou a interrupção do uso da droga
ocasiona,,a uma melhora completa dos sintomas.
Outro antirretroviral, que também penetra no SNC e
causa sintomas neL1ropsiquiátricos, é o efavirenz. Sinto-
mas co1no tontura, cefaleia, confusão mental, diminL1i-
ção da n1emória e da atenção e despersonalização são
con1L1ns. Diferentemente da zidovL1dina, a diminuição da
dose não le,,a a uma diminuição dos efeitos colaterais.
Poré111, após dois n1eses de uso, os sintomas melhoram e
os indivíduos co11seguem n1anter o tratamento con1 ade-
são e tolerabilidade. Efeitos colalerais psiquiátricos como
sintomas depressivos intensos e ideias de suicídio poden1
aco11tecer e, depe11de11do da gravidade dos sintomas, uma
suspensão do uso do efavirenz poderá ser necessária.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Ances BM, Letendre S, Bulzell ~1. ;\,larquie Beck J, Lazaretto D,
iv1arcotte TO, Gra11t I Ellis RJ, HNRC Group. Valproic acid does not
affecl n1arkers of juman imn1unodeficiency vírus disease progres-
sion. J Neurovirol. 2006; 12:403-6.
Ayres RCMJ. HIV/ All)S, DST e abuso de drogas entre adolescentes:
vulnerabilidade e avaliação <le ações preventivas. São Paulo: Casa
do Editor; l 996.
Bastos Fl. A fe111inização da epidemia de Aids no Brasil: determi-
nantes estruturais e alternativas de enfrenta1nento (coleção ABIA,
saúde/sexual e reprodutiva n" 3). Rio de Janeiro: ABIA; 2001.
Basu S, Ch\vastiak LA, Bruce D. Clinicai management of depression
and an,xiety in HI\'-infected adulls. AIDS. 2005;19:2057-67.
Bing EG, Bur1nan wIA, Longshorc D. Psychiatric disorders and drug
use a1nong in1n1unodeficiency Yirus-infected adults in the United
Stales. Arch Gen Psychiatry. 2001 ;58:721-8.
Boletim epidemiológico do ~Iinistério da Saúde. Prograrna Nacio-
nal de Doenças Sexualn1ente Trans1nissíveis/ AIDS, 201 O.
Boleti1n epiden1iológico do Ivlínistério da Saúde. Programa Nacio-
nal de Doenças Sexualmente Transmissíveis/AIDS, 2003.
Carrieri .tvlP, Leport C, Protopopeicis C, Cassuto fP, Bouvet E, Rey-
ramond D et ai. Factors associated \-,·ith nonadherence to highly
active antiretroviral therapy: a 5 year follo,-v up analyses ,vith correc-
270
tion for the bias induced by missing data in lhe treatn1ent mantain-
ance phase. J Acquir Immune Defic Syndr. 2006 apr;41(4):477-85.
Ciesla JA, Roberts JE. :Vleta-Analysis of the Relationship Bet,.veen
H.I\' Infection and Risk for Depressive Disorders. An1 J Psychiatry.
200 l; 158:725-30.
Cockram A, Judd FK, :Vlijch A, Norman T. 1l1e Evaluation of
Depression in Patients ,,·ith HI\' Disease. Austr NZ J Psychiatry.
l 999;33:344-52.
Cruess DG, Douglas SD, Petitto J~l. Have TT, Gettes D, Dubé B
et ai. Association of resolution of major depression ,vith increased
natural killer cell activity an1ong HI\'-seropositive ,vomen. Am J
Psychiatry. 2005; 162( 11 ):2125-30.
Currier MB, :Vfolina G, Kato i\lL A prospective triai of sustained-
releasebupropion for depression in HI\'-seropositive and AIDS
patients. Psychoso1natics. 2003;44: 120-5.
Curtis AG. Neuroin1aging of HIC/ AIDS patient. Handbook of
Clinicai ~eurology. ln: Portegies P, Berger JR (eds.). HI\'/AIDS and
Nervous Systen1. Volume 85. Elsevier; 2007. p. 229-60.
Ellen SR, Judc.i FK, :Vlijch A:V1, Cockran1 A.Secondary mania in pa-
lients with HIV infection. Aust N Z J Psychiatry. 1999 Jun;33(3):353-6.
Elliol AJ, Uldall KK, Bergman K. Randomized, Placebo-Controlled
1rial of Paroxetine versus lmipra,nine in Depressed HI\'-Positive
Outpatients. Am J Psychiatry. 1998; l 55:367 -72.
Elliolt AJ, Roy-Byrne PP. 1vlirtazapine for depression in patients
,,•ithhuman immunodeficiency \'irus. J Clin Psychopharmacol.
2000;20:265-7.
Evans OI,, Ten Have TR, Douglas SD, Gettes DR, ~lorrison .1\11,
Chiappini :VIS ct ai. Association of depression ,vith ,·irai load, CD8
T lymphocytes and natural killer cells in \,·omen ,, ith HI\' infection.
Am J Psychiatry. 2002;159:1752 9.
Fauci AS. HIV and AIDS: 20 \'ears ofScience. Nat. r.iled. 2003;7:839-43.
Fernandc7 F, Levy JK, San1ley HR, P1rozzolo FJ, Lachar D, CrO\-\'ley J,
Adan1s S, Ross B, Ruiz P. Effects of n1elhylphenidate in I-11\'-rclated-
depression: a comparative triai "'ith desipramine. fnt I Psychiatry
N1ed. l 995;25:53-67.
Ferrando SJ, Goldman JD, Charness \.YE. Selectivc serotonin reup-
takeinhibitor treatment of depression in srmptomatic Hl\' infection
andAIDS. Improven1ents in affective and somatic symptoms. Gen
Hosp Psychiatry. 1997; 19:89-97.
Gallo RC. Human relroviruses after 20 years: a perspective from the
past and prospect for their futurc control. In1munological. Revie,-vs.
2002; 185:236-65.
Glenn J. ·rreisman GJ, Kaplin AT. Neurologic and psychiatric com-
plications of antiretroviral agents. AIDS. 2002; 16: 1201-15.
Gutierrez EB, Atomya AN, Segurado AC, Santos SS, Ho YL, Sar-
tori AivlC et ai. Infecção pelo Vírus da In1unodeficiência Hun1ana
(HI\') e Síndron1e da Imunodeficiência Adquirida. ln: .1v1artins MA
Carrilho FJ, Alves \'AF, Castilho EA, Cerri GG, Chão LV\'. Clinica
:V1édica. \'oi. 7. Barueri: ivtanole; 2009.
Heaton R, Antinori A, Goodkin K, i'vlarder K, Marra C. Algorithn1
for classifying I·IIV-related neurocognitive disordcrs. NINlH confer-
ence on Definitional Criteria. June, 2005.
Hriso E, Kuh n T, l'viasdeu JC, Grundham M. Extrapira,nidal
Syn1pton1s due to dopamne blocking agents in patients \Vith AIDS
encephalopathy. A1n J Psychiatry. 1998;44:791-4.
lr\vin MR, Miller AH. Depressive disorders and immunity: 20
years of progress and discovery. :Vlrain, Bchaviour and Im,nunity.
2007;2 l :374-83.
 Considerações a respeito
do câncer de mama e
sua colaboração para o
entendimento do universo
feminino
Fábio Scaramboni Cantinelli
Oren Smaletz
-
INTRODUÇAO
O u11iverso femiJ1i110 sempre trouxe um gigantesco fascí-
nio: toi abordado por filósofos, cantado por poetas e músi-
cos, estudado por sociólogos ou maravilhado pelo l1omem
co111u111, todos encantados con1 tudo aquilo que a mulher
representa em sua 1nais sublime essência: doçura, afeto, sen-
sualidade, an1or e seu papel ú11ico na geração de vidas.
Na medicina, tal fascínio se repete.
O câncer de 111a1na é aquele de n1aior incidência em
mulheres no 111u11do todo. Por atingir um órgão de enorme
representação sin1bólica do universo feminino, seja pela
sensualidade ou an1a111entação, há uma grande perturbação
dessa essência feminina e da qualidade de ,1 ida da mulher,
que pode ser estendida a companheiros e familiares.
Estudar os aspectos oncopsiquiátricos dessa patologia
é de suma in1portância no cuidado e na colaboração para
que a 111ulher atinja 11ovan1ente toda sua essência e pleni-
tude, todo o vigor de sua feminilidade.
Este capítulo objetiva entender de forma abrangente as
questões e os sofrin1entos que cercan1 a mulher diagnos-
ticada com câncer de n1ama em diferentes momentos da
doença e auxiliar a comunidade terapêutica envolvida na
facilitação do cuidado a esta mulher.
EPIDEMIOLOGIA
Segundo as estin1ativas do INCA (Instituto Nacional
do Câ11cer) para 2010, o câncer de mama é o primeiro
em incidência em r11ulheres em todo mundo, assim como
no Brasil, onde as estimativas para o ano de 2010 que
ta111bén1 serão válidas para o a110 de 2011 e aponta111 para
a ocorrê11cia esperada de novos casos de câncer de mama
de 49.240, con1 u1n risco estimado de 49 casos a cada 100
mil mulheres em 253.030 casos totais de câ11cer em geral
estimados para sexo feminino. O câncer de n1ama é o se-
gundo tipo de câncer mais frequente no mundo.
Os fatores de risco relacionados à vida reprodutiva da
mt1lher (me11arca precoce, nuliparidade, idade da primeira
gestação a termo acima dos 30 anos, anticoncepcionais
orais, menopausa tardia e terapia de reposição hormonal)
estão bem estabelecidos em relação ao desenvolvimento do
câncer de man1a. A idade é um importante fator de risco. As
taxas de incidência aumenta1n rapidamente até os cinquenta
anos, e posteriormente esse at1mento ocorre de forma mais
lenta, fenômeno conhecido na literatura médica como
Clemmese11s hook, relacionada ao início da n1enopausa.
Exposição à radiação ionizante, particularmente durante a
puberdade e mesmo em baixas doses pode aumentar o risco
de desenvolver câncer de mama. O câncer de n1ama encon-
tra-se relacionado ao processo de urbanização da sociedade,
evidenciando maior risco de adoecimento em mulheres em
regiões de maior desenvolvimento socioeco11ômico.
É relativamente considerado um câncer de bom
prognóstico, se diagnosticado e tratado oportunamente,
porém as taxas de mortalidade por câncer de mama con-
tinuam ele,·adas no Brasil, muito provavelmente porque
a doença ai11da é diagnosticada em estádios avançados.
Na população mundial, a sobrevida média após cinco
a11os é de 61 °1>, se11do que para países desenvolvidos essa
sobrevida aun1enta para 73º,f,, e nos países em dese11vol-
vimento fica en1 57°10.
- .
PREOCUPAÇOES RELACIONADAS AO DIAGNOSTICO
O sofrimento corn o câncer pode começar antes mesmo
da ratificação de um diagnóstico formal dessa patologia.
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Assin1, indivíduos que assistiram familiares ou amigos próxi-
mos padecerem ou n1orrere1n de câncer e que sofreram co11-
ju11tamente podem apresentar reações disfi.111cionais diante da
possibilidade dessa doença. Por exemplo, filhas cujas mães fa-
leceram por câncer de n1ama e que realizan1 exan1es diagnós-
ticos com uma frequência maior qt1e o necessário, un1a rea-
ção claramente a11siosa, até mesmo aquelas que diante de u1n
risco genético n1aior neglige11ciam a atenção 111édica.
En1 relação ao câncer de mama, este apresenta n1ar-
cadores genéticos qt1e podem determinar a conduta dos
indivídt1os em relação à ,,igilâ11cia diagr1óstica e a níveis de
desco11forto ot1 sofrime11to psíqt1ico. Warner (2004) estudou
a qt1estão psicológica em portadoras de rnutação BRCA 1 e
BRCA2 que, co1110 foi demonstrado, apresentan1 un1 risco
de 45 a 85% de desenvolvimento de câncer de n1ama, alén1
de un1 risco de 11 a 60% de desenvolver câncer de ovário
até os 70 anos de idade. Entre as pacientes que recebe111 o
resultado positi,·o para seus testes ge11éticos, 75°/o apresen-
ta1n um aumento significativo 110 nível de preocupações ou
sofrimento psíquico. Essas pacie11tes devem receber aco11se-
lhan1e11to clínico ou genético para as decisões a serern ton1a-
das. Como 1nedidas profiláticas, são citadas a ooforectomia
bilateral, pois di111i11t1i as taxas de hormô11ios fen1i11i11os
indutores do câ11cer de mama, e a mastecton1ia profilática.
Este último procedimento não é u11animidade entre as 111u-
lheres, por di, ersas razões, incluindo o aspecto mutilatório
1 grande em un1a 111ama peqt1ena. Uma das complicações
da cirurgia e também por represe11tar uma prevenção mais
radical que o próprio tratamento, por se se11tir que o câncer
não é todo evitável, por se saber que a maioria dos cânceres
são tratáveis, por se crer em uma efetiva vigilância ou até
por se saber que poderão n1orrer por outras causas. Assirn,
a ooforecton1ia é mttito melhor aceita, numa clara alusão
à qt1estão da imagem corporal. Tan e cols. (2009) tainbém
consideraram a i1nportância da questão da mastectomia
profilática, e conduziram um estudo enfocando o apoio
psicológico a mulheres de alto risco genético para câncer de
n1an1a, ou seja, portadoras da mutação BRCAl e BRCA2.
A decisão pela n1astectomia profilática é co1nplexa, pessoal e
irreversível. No estudo, 70 de 73 n1ulheres aceitaram a con-
sulta psicológica, e 81 % se decidiram pela cirurgia, sendo
qt1e as pri11cipais razões para tal foram reduzir a ansiedade
e o risco de desenvolverem câ11cer, a fim de evitarem a
repetição do precedente familiar da doença. Entre dessas
1nulheres, cerca de ½ necessitaram de suporte psicológico
adiciot1al e tratamento psiquiátrico, incluindo-se o uso de
antidepressi,,os en1 algun1as poucas situações.
TRATAMENTOS DO CÂNCER DE MAMA
(
.
,.,, .
,,,.,.., ....
A cirurgia para o câncer de mama requer a excisão
de qualquer tumor invasivo com margens negativas.
O tumor deve ser excisado "e111 bloco", con1 alguns centí-
274
metros de tecido normal. No fi11al do século XIX, \\'illian1
Halsted desenvolveu a técnica de mastectomia radical,
que re,,olucionou a mastologia. Por volta dos ar1os 1870,
so111ente 4% das n1ulheres sobreviviam três a11os após
uma cirt1rgia de câncer de mama. Com a téc11ica de Hals-
ted, na qt1al a mama i11teira era retirada, alé1n de músculos
da parede torácica e dos lir1fo11odos axilares, o nún1ero
de n1t1lheres que sobre, ivia111 três a11os sem n1etástases
1
passou para 46,5°'6. A técnica de Halsted predominou por
mais de meio séct1lo e passot1 por algt1n1as n1odificações,
n1as somente nos últi111os vinte a11os houve outro grande
impacto: para ,,árias mulheres co1n tun1ores i11iciais, a
mastectomia total pode ser evitada, e un1a cirurgia co11-
servadora, como a lt1mpectomia, seguida por radioterapia
e trata1nento sistê111ico, traziam restiltados de sobre,,ida
sin1ilares, segundo Veronesi e cols. ( 1981; 2002).
Hoje, a minoria das mulheres é sub1netida à mastecto-
mia. A5 indicações são para aqt1elas com dois ou r11ais
focos de tun1ores prin1ários e1n áreas diferentes da man1a,
microcalcificações com aspecto maligno e difuso, radio-
terapia prévia para a 1na1na (que impossibilitaria n1ais
radioterapia após a cirurgia conser,,adora), margens posi-
tivas persistentes após três OLI r11ais tentativas de remoção
do tumor primário, doença do colágeno ativa (con10
escleroderma e lúpus eriten1atoso sistên1ico) e tt11nor
da cirurgia é o desenvol, ime11to de linfedema no 1nembro
1
superior após a dissecção de li11fonodos axilares. Alén1 de
a paciente se11tir-se mutilada pela cirurgia, o linfedema
causa alterações importantes 11ão só físicas como funcio-
11ais. Recomenda-se qt1e, após a dissecção de linfonodos
axilares, não sejam feitos movimentos bruscos con1 o
n1embro superior, e,,item-se i11fecções 11esse n1embro,
não se pern1ita a colocação de agull1as etc. Recenteme11te,
a técnica do linfonodo sentinela din1i11uiu a linfadenecto-
mia axilar sistemática, e, conseqt1entemente, o número de
pacientes co1n essa complicação.
Indicada como tratamento con1plen1entar para pacien-
tes submetidas a tratamento cirúrgico conservador da
n1a1na, para din1inuir a recidiva ipsilateral. Existe também
un1a indicação forn1al desse tratamento con10 adjuvante
para as pacientes com tumores de man1a qt1e se subn1e-
teram à mastectomia e que têm alta chance de recidiva
locorregional, principalmente naquelas pacientes com al-
gu11s li11fonodos axilares acometidos, segundo o,,ergaard
e cols. ( 1997).
-
-- - - ~.,..,, ,,. •• ,..,.õ,.,,...,
'
A •
--
O tratamento sistêmico para o càncer de man1a 1n1-
cial é realizado para di1ni11uir a possibilidade da n1aior
ameaça do tumor de man1a: a recidiva à distância, ou
seja, metástases. Assin1 como a cirurgia e a radioterapia
encarregam-se do controle da doença locorregional, o
Capítulo 29 - Considerações a respeito do câncer de mama e sua colaboração para o entendimento do universo feminino
tratan1ento sistêmico é utilizado para atacar eventuais
células microscópicas responsáveis pelas metástases nas
pacientes recidivantes. O tratamento sistên1ico, que pode
n1elhorar a probabilidade de cura por volta de 30%, é
dividido em três componentes: horn1onioterapia, quimio-
terapia e imunoterapia.
Hormonioterapia
É um dos tratamentos sistêmicos adjuvantes mais
eficazes no tumor de mama, mas somente nas pacientes
que têm tumores que expressam os receptores hormo-
nais de estrógeno e/ou progesterona. O benefício é a
redução absoluta da mortalidade em n1ais de 10%. Os
pri11cipais efeitos colaterais são os relacionados à me-
nopausa. O tamoxifeno é um modulador seletivo do re-
ceptor de estrógeno e pode causar ondas de calor, trom-
boembolismo, tumores de endométrio, mas, ao mesmo
tempo, apresenta certa proteção contra a osteoporose e a
melhora do perfil lipídico.
Mais recenten1ente, uma nova classe de hormonio-
terapia foi desenvolvida: os inibidores de aromatase,
que din1inuem a produção de estróge110 pela conversão
periférica da testosterona. Ren1édios dessa classe ( como
anastrosole, letrosole e examestano) têm perfil um pou-
co diferente do tamoxifeno: não poupam as pacie11tes
da osteoporose e tampouco têm ação no perfil lipídico.
A secura vaginal é um importante efeito colateral da hor-
monioterapia em geral, o que prejudica a atividade sexual.
A ooforectomia ou o uso de análogos de gonadotrofinas
pode ser indicado em pacientes pré-menopausadas com
tumores receptores hormonais positivos, levando à me-
nopausa precoce.
A horn1onioterapia também é utilizada nos casos de
doença metastática de pacientes cujos tumores expressam
os receptores hormonais. Em geral, são a droga de esco-
lha quando as pacientes têm doença óssea e linfonodal,
enquanto a quimioterapia fica reservada para as pacientes
que tenham doe11ça visceral (hepática, pulmonar) em
grau avançado de atividade.
Quimioterapia
O impacto na redução da recidiva e no ganl10 de sobre-
vida existe com o uso de quimioterapia adjuvante, mas de
ma11eira 1nais n1odesta que na hormonioterapía. É mais
indicada para pacientes com alta chance de recidiva, seja
pelo tan1anho do tumor ou pelo ntimero de li11fonodos
acometidos, e, principalmente, nas pacientes com recepto-
res l1ormonais negativos. Nem todos os esqL1emas de po-
liquín1ioterapia causam náL1seas ou vômitos e alopecia. Os
esque1nas com antracíclicos ( doxorrubicina ou epirrubi-
cina) são aqueles co1n maior potencial de êmese, além de
alopecia; os taxanos - drogas recentemente utilizadas na
adjuvância - também causam alopecia.
Se houver recidiva ou metástases, a quin1ioterapia tam-
bém é en1pregada para as pacie11tes. Nesses casos, evitam-
-se esquemas de poliquimioterapia, e a te11dência é tratar
as pacientes com agentes únicos e seque11ciais, visa11do ao
controle da doença com 1ni11imização dos efeitos colate-
rais, sem prejudicar a sua qualidade de vida.
Terapia em alvo molecular
Cerca de 20 a 25% dos tumores de n1ama hiperexpres-
sam uma proteína transmembrana, o Her2-neu, ou fator
de crescimento epitelial. Essa proteína se 1nostrou Ltm
fator prognóstico para pacientes com câncer de mama
tratadas com quimioterapia. Ao mesmo te1npo, desen-
volveu-se um anticorpo anti-Her2-neu - a herceptina
ou trastuzt1mabe -, que, além de mostrar seu benefício
em pacie11tes com tumores metastáticos que l1iperex-
pressem essa proteí11a, tan1bém pode reduzir a recidiva
de pacientes tratadas com esse anticorpo por Llm ano
após a cirurgia. Outra n1olécula qt1e age tanto do Her2-
-neu como no EGFR (receptor fo-fator de crescimento
epidérmico) é o lapatinib, droga oral que usualmente
é receitada na doença metastática 11as pacientes cL1jo
tt1mor hiperexpressa o Her2-neu.
Para as pacientes cujo tumor não l1iperexpressa essa
proteína, há o bevacizumabe. Este é um anticorpo mo-
noclonal anti VEGF (fator de crescimento endotelial
vascular) que é um agente antia11giogênico, inibindo
a formação dos novos vasos sanguíneos que nutrem o
tumor. O bevacizun1abe é comumente receitado com
• • • • I
qu1m1oterap1a para pacientes com metastases, e apresen-
ta aumento de resposta com aume11to de sobrevida livre
de doença, mas não necessariamente com aun1ento de
sobrevida global.
RELAÇÕES DO CÂNCER DE MAMA COM A SAÚDE
MENTAL
Quando é abordado o aspecto psíquico de pacientes
oncológicos, é possível esperar toda sorte de n1anifesta-
ções de síndromes psiquiátricas: reações de ajL1stamento,
quadros ansiosos, síndromes depressivas, particularn1ente
a depressão, ou até mesmo a psicose. A ocorrência de Llm
determinado câncer em un1 indivíduo representa, lato
sensi,, um fator estressar contribuii1do para a precipitação
de deter1ninada síndrome mental. É claro que a análise
dessa relação é complexa e envolve 1núltiplos fatores,
começando pela predisposição genética desse indivíduo,
passando por questões relacionadas á organicidade, por
exemplo, o tipo de tratamento que esse indivídLtO está
recebe11do ou 111esn10 condições clínicas relacionadas ao
próprio câncer em si. A própria hormonioterapia para o
câncer de mama pode diminuir os 11íveis de estrógenos
no sistema nervoso central, acarretando em distúrbios
. .' . .
ps1qu1atr1cos nessas pacientes.
É importante ressaltar também o aspecto imL1nológico
da questão. Uma importai1te teoria a respeito da etiologia
dos quadros depressivos tem apo11tado que as citocinas,
sttbstâncias produzidas na resposta imunológica de defesa
275
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
a un1 agressor e qL1e têm múltiplos papéis dentro dessa
resposta organizada, tan1bém tê1n ação no SNC (sisten1a
ner,1oso ce11tral), levando ao "comportar11ento doente':
qt1e significa a febre, a 11áusea, a di111inuição do apetite, a
perda de interesse nas ati\•idades rotineiras, o sono irregu-
lar, assin1 como a depressão e a irritabilidade, chega11do-
-se a prejt1ízos cogniti,,os leves e prejuízo de ate11ção e da
111emória recente. Esse "con1portamento doe11te': un1a vez
prolongado, configt1ra-se urn quadro depressivo. Câncer
é, sen1 dt1vida, u1n estado infla111atório crônico. São 111t1i-
tos caminhos que indicam o porquê da ação das citocinas
resultare1n en1 depressão, podendo passar, por exe111plo,
~1elo metabolismo do triptofano, prect1rsor da serotonina.
As principais citocinas e11volvidas nesta gênese serian1 a
IL-1-a e ~. TNF-a, IL-6.
ESTADOS ANSIOSOS, AJUSTAMENTO E ESTRESSE
PÓS-TRAUMÁTICO
O diag11óstico de u111 câncer e suas abordagens subse-
qt1entes trazem a necessidade evidente de ajustamento do
i11divíduo aco111etido, pois acarretará muda11ças e trans-
for111ações inevitáveis, por exe111plo: as n1odificações 110
corpo que será submetido a uma cirurgia, o ritmo e rotina
do indivíduo que será quebrado, muitas vezes interrom-
pendo ou abreviando uma obra da pessoa envol,1 ida, um
projeto no trabalho ou da vida pessoal. Ajustar-se a essa
nova realidade é uma necessidade, e l1á um consenso
e11tre 011cologistas e outros médicos cuidadores que as
características de caráter, associadas a outros fatores,
como gravidade da doença e agressi, idade dos tratan1en-
1 depressão ou estágio avançado da doença. Isso envolve,
tos propostos, deterrninam esse ajustamento, en1 que o
indivíduo pode se tornar basta11te disfuncional. Pode
ocorrer desde sinton1as ansiosos, tais como a preocupação
constante e a tensão mL1scular, até síndro1nes psiquiátricas
estrttturadas, como pânico ou ansiedade generalizada.
Co11sta11zo e cols. (2007) sugerern que n1ulheres que re-
cebem tratamentos n1ais exte11sivos estão mais expostas
ao risco de ansiedade relacio11ada, sendo a quimioterapia
n1ais propensa a tal, seja pelos efeitos colaterais, seja pela
própria condição de mt1lheres subn1etidas à quimiotera-
pia provavel111ente terem uma maior gravidade, portanto
u1n 11í,,el 111aior de preocupação da recorrê11cia. O trans-
torno do estresse pós-traumático é uma patologia que, a
despeito de sua baixa prevalência, é muito disfL111cional
aos pacientes, podendo gerar con1portamentos fóbicos
aos pacientes, que podem negligenciar o tratame11to, par-
ticularmente quando há antecede11te de um tratamento
agressivo ou invasi,,o anterior. Há controvérsias a respeito
desse diagnóstico, de11tro do e11tendimento que o estímt1-
lo gerador de estresse pós-traumático deva ser entendido
como um estímulo c.le gra, e ameaça ao indivíduo, á sua
1 considera11do-se sernpre o tratamento ativo, envolvendo a
i11tegridade física ou 1noral, o que 11ão é, certamente, o in-
tuito de uma cirurgia curativa ou mesmo paliativa. Assim,
o estresse pós-traumático é um diagnóstico que de,•e ter
u1na consideração bastante especial na avaliação de sín-
276
dromes psiqL1iátricas em pacientes con1 câncer de 111ama,
por se tornar assaz disfuncio11al, particular111ente quando
associado, em comorbidade, a quadros depressivos, mas
11ão necessariamente o eve11to trat1n1ático está correla-
cionado ao câncer e111 si. Exceções são feitas a n1L1lheres
que ti,·eran1 histórico de sofri1nento associado à doença,
con10, por exe1nplo, ,,er a n1ãe morrer por esse n1oti,·o.
-
DEPRESSAO
Segt111do ~1assie (2004), a depressão é a sír1drome
psiquiátrica qtte, de longe, mais ten1 recebido atenção de
estudos en1 indi\ Íduos con1 câncer, e seu estudo represen-
1
ta sempre um desafio, por causa do largo espectro sinto-
matológico que varia da tristeza ao tra11storno depressivo
111aior, passando por respostas emocior1ais a eventos
co1nun1ente relacionados ao câncer, con10 tàdiga e dor.
Embora te11ha t11na alta variação sobre os dados de preva-
lência, co11siderando-se diferentes conceitos de depressão,
rigor metodológico e difere11ças de população, as taxas de
depressão em pacientes com câncer varian1 de Oa 38% em
depressão n1aior e O a 58% 110 espectro depressivo, taxas
que são até cinco vezes 1naiores que na população não
oncológica. En1 câncer de n1ama, as taxas de prevalência
têm variado de 1,5 a 46%. A abordagen1 nesses estudos de
prevalência pode variar, considerando-se desde estudos
populacionais longitudi11ais de pre,,alência ou n1esmo
questões específicas relacionadas ao câncer de mania, tais
como as taxas segundo o procedime11to cirúrgico adota-
do, a questão hormonal envolvida, a história prévia de
certan1e11te, os fatores qL1e são apontados co1no respon-
sáveis por essas taxas elevadas de depressão em pacientes
com câncer de ma111a, entre os quais o nível de mutilação
da abordagen1 cir(1rgica, segLlida ou não da reconstrução
plástica, ou seja, envolvendo-se claran1e11te a image1n cor-
poral e a questão hormonal relacionadas ao tratamento
antiestrogênico, com ta1noxifeno ou inibidores da aro-
n1atase, considerando-se a participação do estrógeno na
gênese de quadros depressivos.
Chochino,· (2001 ), en1 u1na revisão que aborda a ques-
tão da depressão em pacientes com câncer en1 geral, de-
monstra sua preocupação com o rastreio de depressão em
pacie11tes oncológicos, particularmente com o desejo sui-
cida en1 pacientes que apresenten1 a falta de esperança em
sua sintomatologia depressiva, aponta11do ainda o desejo
de morrer correlacionados à depressão e1n conjL1nto com
dor 011cológica e tàlta de suporte tàn1iliar, enaltece11do a
hiper,,igilância en1 relação a sofrimentos como dor, náu-
sea, disp11eia, ansiedade, pe11sa1nentos suicidas, de morte,
falta de significado e espera11ça en1 relação ao futuro,
tàmília, a con1u11idade e o suporte espiritual.
Na abordage111 de 1nulheres com câncer de mama, é
importante saber quais n1ulheres estão mais expostas ao
risco de desenvolvere1n quadro depressivo. Den Oudsten
Capítulo 29 - Considerações a respeito do câncer de mama e sua colaboração para o entendimento do universo feminino
e cols. (2009) apontam alguns fatores qt1e isolados ou
em concorrência são elernentos de predição de sintomas
depressivos em até u1n ano após tratamento cirúrgico
de pacientes con1 câncer de mama em estágio precoce.
E11tre esses fatores, encontra-se o tratamento cirúrgico
co11servador, ou seja, a retirada apenas do nódulo, com
lin1peza linfo11odal axilar seguida de radioterapia, fadiga,
desesperança e traços neuroticistas de personalidade,
que os pesquisadores identificam por meio dos aspectos:
vulnerabilidade ao estresse, depressão, hostilidade, ansie-
dade, at1toco11sciência e impulsividade. Os pesquisadores
explicam que o fato de o tratamento conservador ser uma
predisposição n1aior à depressão pode ocorrer em razão
da questão do suporte e da dúvida que pode permanecer
na pacie11te se ela retirou tecido tumoral o suficiente para
st1a cura, ou seja, se sua decisão foi acertada.
Uma população qt1e deve ter atenção especial no que
tange a quadros depressivos são as mull1eres con1 câncer
de mama n1etastático. Caplette-Gingras & Savard (2008)
fizeram uma ampla revisão da literatura, partindo de
achados prévios de que mulheres nesse estágio de doença
parecem ser n1ais afetadas por quadros depressivos que
mulheres em outros estágios (iniciais) da doença. Os
fatores de risco para tal foran1 a percepção da gravidade
da doença; ou seja, a percepção da progressão da doe11ça
em direção a estágios terminais causam grande sofrimen-
to psíqtLico; além disso, a presença de sinton1as físicos e
psicofisiológicos como dor, fadiga, insônia, queda no de-
sempe11ho psicossocial, alé1n da disp11eia e ocorrê11cia de
sinton1as gastrointesti11ais. O tipo de tratamento recebido
tan1bém pode estar associado à depressão, como é o caso
de pacientes recebendo determinados tipos de quimio-
terapia, por exe1nplo, a combinação de doxorrubicina e
ciclofosfamida, que é associada à presença de sintomas
psiquiátricos, embora isso 11ão seja uma u11animidade
na literatura. Até mesmo o fato de não estar recebe11do
tratamento antineoplásico pode ser um preditor de sin-
tomas depressivos en1 pacientes com câncer avançado,
considerando-se aqui todos os tipos. E111 relação ao gê-
nero feminino, parte-se do dado sobre a ocorrência cerca
de dt1as vezes maior em mulheres de depressão que em
home11s. A observação geral é que o câncer de mama é a
doença oncológica qt1e mais ct1rsa con1 depressão asso-
ciada. Baixo status socioeconômico parece ser um fator
de risco, assim como Llm patamar mais elevado de nível
edt1cacional parece ser um fator protetor, assim como o
fato das 1nt11heres estarem casadas, quando comparadas
às solteiras ou separadas - t11n fator muito importante
nesta consideração é o suporte social. Não se deve esque-
cer a estratégia de enfrentamento da doença (otimismo,
espírito de luta, percepção de controle versus fatalisn10,
desesperança, derrota). Fu11dame11tal, obviamente, é con-
siderar a história prévia de quadros psiquiátricos, particu-
larmente a depressão.
Fadiga é a sensação de cansaço permanente que não
é aliviada pelo sono ou descanso, e cursa com a vo11ta-
de permanente repousar, desproporcional ao nível de
atividade do indivíduo, sensação de peso 110s membros,
diminuição da atenção e dificuldades de completar as
tarefas ao longo do dia. Bardwell & A11coli-Israel (2008)
revisaram o tema, ressaltando de imediato a importância
do assunto pelo impacto direto na qualidade de vida dos
indivíduos acometidos e apontam alguns mecanismos
que podem estar envolvidos em sua gênese, ressaltando
st1a complexidade. Assim, tanto a depressão maior como
a distimia têm a fadiga entre seus critérios diagnósticos,
sendo que a depressão está ligada a muitos fatores em
pacientes com câncer, conforme já discutido. A fadiga
pode estar ligada ainda a característica de perso11alidade,
co1no fatalismo, catastrofização e redt1zida capacidade
de enfrentamento, à presença de anemia, de processos
inflamatórios, sendo que interleucinas como a IL-6 e a IL-
-1 ra são marcadores i11flan1atórios fo rtemente atrelados a
esse sintoma. Ainda, há a questão dos ritmos circadianos
e sono, numa relação complexa. Como possibilidades de
tratamento, os autores sugerem atividade física, que tem
forte evidência favorável, principalmente em pacientes
com câncer en1 fase inicial, terapia cognitivo-comporta-
mental, enfoca11do a abordagem da insônia e higiene do
sono, e farmacoterapia, enfatizando-se o uso da bupro-
piona e considerando-se estudos promissores em relação
à modafinila.
r V
,, rn J\TJ\ C"-ITI"\ n /\ nr:oni::cc /\ r.
Uma questão bastante especial envolve mulheres que
estejam recebendo tratan1ento com tamoxifeno e apresen-
tem quadros depressivos com a premente necessidade do
uso de antidepressivos em seu tratamento. O tamoxifeno
é um n1odulador seletivo de estrógeno, com propriedades
estrogênicas e antiestrogênicas em diversos tecidos, sendo
que no tecido ma1nário ele inibe o efeito desse hormônio
no crescin1ento tumoral. O tamoxifeno é convertido em
endoxifeno via sistema citocromial P450 2D6, sendo que
esse metabólito é cerca de 100 vezes mais ativo que o ta-
moxifeno, representando, portanto, a principal atividade
terapêutica desse fármaco. Desmerais & Looper (2009)
revisaram o terna do uso adjuvante do tamoxifeno com
antidepressivos, enfatizando a possibilidade de interação
farmacocinética e uma possível anulação dos efeitos tera-
pêt1ticos pretendidos con1 a hormonioterapia. Fluoxetina
e paroxeti11a diminuíram consideravelmente os níveis do
e11doxifeno; sertralina, duloxetina e fluvoxamina apresen-
taram efeito moderado; citalopram teve u1n efeito leve ou
mínimo, e venlafaxina não apresentou efeito de dirninui-
ção dos níveis de endoxifeno. Mirtazapi11a e nefazodona
não têm sido extensiva1nente estudados, mas, em teoria,
tendem a apresentar um efeito mínimo nessa interação.
Assim, ao se tratar mulheres com depressão que estejan1
277
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
recebe11do o tan1oxifeno, as opções são a ,,enlafaxina e1n
prin1eiro lugar, qL1e ainda pode ter u111 efeito benéfico
sobre os colaterais ,,aso111otores do ta1noxife110, con10 os
fogachos. Citalopran1 tan1bém é uma boa opção, seguida
de 1nirtazapi11a, nefazodona e sertralina. Consideram-se
alter11ativas con10 psicoterapia. O raloxifeno, um OLttro
antiestrogê11ico qL1e é metabolizado por co11jugação glu-
coronídea e 11ão via sistema citocromial P450, não é co11-
siderado un1 substituto ao tamoxifeno, nem na adjt1, ância
1
nen1 na doe11ça n1etastática. É importante le111brar que
por ser o tan1oxifeno um modulador seletivo de receptor
estrogê11ico de primeira geração, con1 propriedades es-
trogênicas e antiestrogê11icas, ele pode estar associado
ao aparecin1ento de sintomas ou até 111esmo síndromes
depressivas agt1tlas, tal como geralmente ocorre em pe-
ríodos pré-menstruais, puerperais ou 11a me11opausa. Há
relato de caso na literatL1ra, em que a venlafaxina exerceu
uma ótima opção, pelas razões já anteriormente expostas.
Além disso, i11ibidores da aromatase, como o letrosole,
a11astrosole e exemestano não sofrem interferência dos
antidepressivos.
A medida da QV é um parân1etro fortemente estudado
dentro de qualqL1er área da medici11a, e na oncologia não
poderia ser diferente. Sua definição é subjetiva porqt1e
agrega aspectos socioct1lturais da população en,,olvida
assim con10 a percepção de cada indivídt10 sobre sua
própria saúde. É uma medida que colabora, antes de tudo,
na to111ada de decisões n1édicas. Em seu estudo clí11ico,
Co11de e cols. (2005) identificaran1 fatores que afetan1 a
qualidade de vida de mulheres sobrevive11tes de câ11cer
de n1ama entre 45 e 65 anos de idade: a situação 1narital de
estar casada ou ter um compa11heiro, sintomas de clima-
, . , .
ter1os, estar na pos-menopausa e tratamentos mais con-
servadores. Entre os sintonias mais descritos 11a perda da
qualidade de vida, estão os fogachos, nervosisn10, tontura.
~
CONSEQUENCIAS DOS TRATAMENTOS SOBRE A
FEMINILIDADE
A n1ama apresenta uma representação múltipla do fe-
minino, podendo ser ,,ista con10 uma metonímia domes-
mo. Assim, tem ligações con1 a sexualidade, por exemplo,
como ponto erótico, como elen1ento de visualização da
beleza feminina ou como ele1nento de ligação com a ma-
ternidade, por ser o órgão produtor do leite, con1 toda a
co11sequência simbólica que isso traz. Assim, conforme
o e11tendimento de Hannoun-Levi (2005), a abordagen1
da sexualidade 110 contexto da relação cuidadora implica
u1na compreensão ate11ta da evolução psicológica das
pacientes. A imagem corporal, cujo desen,•olvime11to é
i11timamente influenciado pelo desenvolvimento da per-
sonalidade, das relações interpessoais (fa1niliares, profis-
sionais e sociais) e pela cultura, pode ser modificada pela
111astectomia, que pode ser vivenciada con10 t1n1a mt1tila-
278
ção; assin1, o seio restante pode represe11tar uma ameaça
permanente por ocupar t1m lugar particular e equivocado
na hierarquia da imagem corporal, por represe11tar a
sobre,1 ivê11cia si111bólica do aleitamento, da femi11ilidade
e da sexL1alidade e podendo tornar-se "disfL111cio11al" por
de,,er ficar intocado nas relações sext1ais e no aleitamento
dos recém-nascidos.
A
EFEITO DO GENERO
Além das próprias qt1estões específicas inerentes ao
câncer de 1nan1a, ser u1n l1omem ou uma n1ulher com cân-
cer tên1 diferenças quanto aos aspectos psicossociais, de
enfre11ta1ne11to, qt1alidade de vida, sexualidade e até mes-
mo nos parceiros do sexo oposto. Kiss & Mer)'n (2001)
descreveram st1a experiência en1 pacientes homens com
câncer de próstata e ,nulheres com câncer de ma1na e
enfatizam, por exen1plo, a diferença de atitt1de en1 grupos
de suporte, em que os hon1ens preferen1 compartilhar
informação, e11qL1anto as mulheres, en1oção. En1 relação
aos parceiros, normalmente as parceiras aprese11tan1 11ível
de sofrimento maior que os n1aridos, enaltece11do que o
papel do cuidado é u111 dos aspectos da fen1inilidade.
SEXUALIDADE
O câncer de n1ama pode afetar negativamente a se-
xualidade das n1ull1eres en,·olvidas. Segundo Hickey e
cols. (2009), tal questão varia de acordo co1n a idade, o
status menopausa! e fatores relacionados à natureza dos
tratame11tos cirúrgicos e endocri11ológicos. A disfunção
sext1al é muito comun1 em mulheres qt1e cursam con-
juntan,ente com vaginite atrófica, podendo ainda estar
correlacionada à image1n corporal, à libido e à autoestin1a
st1bsequentes ao câncer. A vaginite atrófica pode vir em
decorrência do tratan1ento antiestrogê11ico (tamoxifeno e,
de forma bastante partict1lar, os inibidores da aromatase) e
afeta cerca de t1n1 terço das n1ulheres pós-n1enopausadas,
considerando-se que a menopausa pode ter sido conse-
quê11cia do tratamento hor111onal (me11opausa precoce).
Como alternativa terapêutica, pode-se indicar o LlSO de
estrogênicos vaginais que, em geral, tên1 absorção sistê-
n1ica i11significa11te. Estrogê11icos sistên1icos deven1 ser
evitados, particularn1ente 11as pacientes co1n tumores que
expressem o receptor de estrógeno. Em relação à disfunção
sexual, há particttlarmente poucas opções efeti,·as e segu-
ras de tratamento. Estudos com uso de silde11afil ou terapia
con1 testostero11a têm fracassado em termos de eficácia. Há
alguma e,,idência que o uso do antidepressivo bupropio11a
pode ajudar. Deve-se lembrar que a disfL1nção sext1al pode
ser piorada ot1 n1esmo conseqt1ência do uso de antidepres-
sivos, partict1larmente i11ibidores seletivos da recapturação
de serotonina (SSRI), duais (SNRI) ot1 tricíclicos.
O câncer feminino também pode afetar drastican1en-
te aos parceiros das mulheres acometidas, no tocante
à sext1alidade e i11timidade. Há un1a din1inuição n1uito
significati,,a da frequê11cia ot1 mesn10 da qualidade das
Capitulo 29 - Considerações a respeito do câncer de mama e sua colaboração para o entendimento do universo feminino
relações sexuais, o que obriga uma an1pla renegociação
dos aspectos relacionais do casal. NlL1da11ças na sexualida-
de estão associados a sentin1entos de autoculpa, tristeza,
raiva ou falta de satisfação sexual. Há casos, bastante ex-
tremos, de abandono da mL1lher 1--1or parte do 1narido ou
con1pa11heiro, que a vê desfigurada ou i11capaz de ate11der
às suas de111a11das de prazer sexual.
- -
REPRODUÇAO E GESTAÇAO
Os dados epidemiológicos de incidência de câ11cer de
n1ama aponta111 que cerca de 25% de 110, 0s casos da doen-
1 nadas à n,ulher co1n câncer de man1a. U1na das n1odali-
ça se dão em n1Lilheres pré-n1enopausadas, se11do 5°1> em
mull1eres com n1enos de 40 anos de idade. Ao recebere1n
tal diagnóstico, essas 1nulheres se deparam co,11 di,·ersas
qL1estões e1n suas vidas, inclL1indo o desejo e pla11ejan1e11to
de terem um fill10. Gorma11 e cols. (2009) estudaran1 as
questões qL1e poden1 interferir nessa decisão, co11sidera11do
que a gravidez pode acarretar L11na série de consequê11cias
11essas mulheres, inclL1i11do a própria sobrevida, e a segL1-
ra11ça de seu tratamento e dentro de um pressuposto da
literatura médica de que n1Ltlheres que tomaram a decisão
de engravidar após câncer de man1a fariam parte un1 gru-
po já pré-selecionado de n1L1lheres que teriam um status
de saúde n1elhor, considera11do-se então que teriam uma
doe11ça de aspecto 111ais benigno. Os pesquisadores con-
clL1íram que a condição física e111 si não é un1 indicador
dessa decisão, n1as si1n a co11dição mental mais favorá,,el
dessas n1ulheres, reconhecendo-se a necessidade de se am-
pliar estL1dos 11essa qL1estão. A decisão de engravidar pode
en, olver as próprias dificuldades de fertilidade subsequen-
1 gativos e disfuncionais, pro1novendo o enfrentamento de
tes ao tratame11to de câncer de ma111a. Hickey e cols. (2009)
apo11tan1, em sua excelente re,,isão, as dificuldades ineren-
tes às n1ulheres submetidas a tratamento antiestrogê11ico, à
falência ovaria11a qL1e pode ser decorrente de tratan1entos
qL1imioterápicos, alé111 do risco em si en1 engra,1idar no qL1e
tange à recorrência do tun1or, particularmente em n1L1lhe-
res cuja doença seja hormônio receptor positi, as. O desejo
1 en1 pacie11tes com câncer metastático, essa técnica resulta
de ter un1 fi.1110 pode ter que ser adiado para depois de um
período crítico de tratamento e pode envol,·er técnicas
con10 fertilização in vitro e criopreservação do en1brião,
esti111ulação o,,ariana e criopreser,·ação do oócito, criopre-
servação do tecido ovaria110 e xenotransplante e SL1pressão
o,·ariana com agonistas do GnRH (hormônio liberador de
gonadodrofinas), cada técnica con1 vantagens e desvanta-
gens, e11tre as qL1ais estão cha11ces reduzidas de sucesso ou
o risco de se i111plantar micrometástase do tumor prirnário,
no caso do xe11otransplante.
PACIENTES TERMINAIS E CUIDADOS PALIATIVOS
Atenção especial dever ser dada a cuidadores de pa-
cie11tes tern1inais. Gro,• e cols. (2005) estudaran1 o nível de
a11siedade, depressão e qualidade de ,•ida en1 cuidadores
de pacientes en1 fase final de cuidados paliativos, conside-
rando un1a a111ostra predo111inante de câncer de n1a1na e
próstata, e enco11traram um alto nível de ansiedade nessa
popL1lação, relacionada a preocupações a respeito do fu-
turo, enfrenta111ento da situação, n1edo da perda, solidão,
responsabilidade con1 a prole e con1 as tarefas don1ésticas.
- ,
INTERVENÇOES PSICOLOGICAS E
PSICOTERAPÊUTICAS
Weinberger e cols. (2010), en1 brilhante revisão sobre
a interface entre psiquiatria e câ11cer de ma111a, fizcran1
considerações sobre as inter,·enções psicológicas direcio-
dades avaliadas é a TGES (terapia de grupo de expressão e
SL1porte), em que as pacientes são e11corajadas a expressar
seus sentin1entos sobre a doença e o efeito desta sobre
suas vidas, a discL1tir problemas de orde1n física e sere111
asserti,·as com seus cuidadores. Tan1bén1 apre11den1 técni-
cas de hipnose para o manejo de dor e focam na busca de
significado de sua doença. Um primeiro grupo a dese11-
volver essa modalidade teve grande êxito no aL1n1ento da
sobrevida dessas pacientes, porém esse resultado 11ão foi
replicado posteriormente. A TGES também pode ajudar
mulheres com câncer de man1a metastático a expressarem
n1enos tristeza, ansiedade, fí1ria e confLtsão, além de uma
manifestação álgica significanten1ente menor. Há ainda
efeito positi, 0 na redL1ção de sintomas traun1áticos e co11 -
1
sequente111ente menos co1nportamentos de esquiva.
A TCC (terapia cognitivo-comportan1e11tal) també,11 é
u1na téc11ica de grande utilização 11essas pacie11tes, e a téc-
nica inclui a ide11tificação de pensan1entos automáticos 11e-
situações estressoras, encorajando-se atividades que tra-
gam u111 sentido de realização, promove11do a comunica-
ção aberta e e11sinando técnicas de rela,xa1nento muscular,
objetiva11do o manejo de estados ansiosos mais intensos.
Há un1a n1elhora compro,,ada e111 ansiedade, depressão e
sofrimentos psíquicos de outras orde11s. Particularn1e11te
e1n grande melhora do hu1nor e da ansiedade.
Há di,•ersas OL1tras forn1as de inter,,enção, 1nesn10 que
breves, por exemplo: intervenções nutricionais, e1n que a
paciente recebe instruções a respeito de u1na dieta mais
saLtdável, ou educacionais, em qLte infor1nações preciosas
a respeito da doe11ça são prestadas, facilitando o ajusta-
111ento. A1nbas as técnicas promovem 1nelhora 110 hL11nor,
11as perspecti,·as dessas pacientes, e facilitan1 a n1elhora
na interação social das n1esmas. Estímulo à atividade fí-
sica pode estar relacionada à melhora na fadiga. Téc11icas
de cu11ho analítico promovem a busca de sig11ificado do
processo con10 um todo, e são un1 recurso bastante co11si-
derado, en1bora haja Ltn1a maior dificuldade na a11álise de
seL1s resultados. Téc11icas em grupo, de 111aneira geral, são
un1 recurso muito in1portante para essas pacientes, parti-
CL1larmente quando se considera a saúde pública, para a
qual a otimização do tempo e espaço é n1L1ito in1portante.
279
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
-
CONCLUSOES
A experiência de trabalho no setor de psiquiatria de um
hospital plenamente direcionado ao cuidado em 011cologia,
o ICESP (Instituto do Câncer do Estado de São Paulo) de-
monstra um 11úmero gra11de de atendi1nentos a mulheres
diagnosticadas con1 câncer de mama, diversas em termos
de tipo histológico, estágio do tumor, tipo de tratamento
envolvido ou mesmo outros parâmetros oncológicos.
Pode-se associar de imediato que esse nún1ero ele,·ado
de atendimentos de mulheres com câncer de man1a na
psiquiatria seja em virtude da própria epiden1iologia des-
se câncer, o prin1eiro entre mulheres. No entanto, há algo
a ser considerado que é o elevado número de qt1estões
ou dema11das trazidas por essas mulheres ao profissio11al
de saúde mental. Além das questões inerentes a qualquer
tumor, como as que envolvem o futt1ro, o prognóstico, a
sobre,,ivência, há as questões que envolvem a busca de
uma nova significação dessa mulher em relação a sua
essência feminina. Retirar uma n1ama, quando não as
duas, envolve um processo mutilatório que pode, com al-
gt1ma facilidade, ser reparado pelas modernas técnicas de
cirurgia plástica, devolvendo um aspecto de beleza a esse
órgão, 1nuitas vezes "melhor que antes,,, considerando-se
as i1nposições estéticas do mundo da beleza atual. É só
isso, é sin1ples assim? Para algt1mas 111ulheres, sim, para
muitas outras, não. É muito simples achar que ape11as o
aspecto estético ou externo foi alterado e 11t1trir esperan-
ça que sua reparação seja simples ou rápida. Por aquela
mama, ora doente ou até mesmo extirpada, passou muito
da sensualidade e sedução daquela n1ulher. Passou tam-
bém o leito que nutriu seus filhos, processo este que pode
situar-se 110 imaginário de algu1nas n1ulheres que não
tiveram filhos.
O tratamento de câncer de mama "1nexe" de maneira
geral corn estas n1ulheres. Sua parte hormonal sofrerá
intervenção em muitos casos, e essa instabilidade terá
conseqt1ências na sexualidade dessa mulher, mais concre-
tamente no seu desejo ou na secura vaginal.
É in1portante ter atenção a todas essas e outras ques-
tões quando se recebe essas mulheres no consultório,
muitas vezes fragilizadas, porém, ao mesmo tempo recru-
tando forças arquetípicas de luta contra essa importante
doença. Há muitas deusas na psique feminina, e o traba-
lho do médico é saber recrutar a força de cada uma delas.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Bard,.vell WA, Ancoli-Israel S. Breast Cancer and Fatigue. Sleep Med
Clin. 2008;3( l ):61-71.
Burque F, Karama S, Looper K, Cohen V. Acute Tamoxifen Induced
Depression a11d Its Pre,·ention 'A'ith Venlafaxine. Psychosomatics.
2009;50(2): 162-65.
Caplette-Gingras A, Savard J. Depression in ,,,omen ,vith metastatic
breast cancer: A revie,.,• of the literature. Palliative and Supportive
Care. 2008;6:377-87. DOI: 10.10l7/Sl478951508000606.
280
ChochínoY H~l. Depression in cancer patients. Lancet Oncol.
200 l ;2:499-505.
Conde Di'l, Pinto-):eto A~l, Cabello C,, Santos-:::>a D, Costa-Paiva
I., ~1artinez FZ. Quaht) of Life 111 Brazilian Breast Cancer Sur-
,·ivors Age 45-65 Years: Associated Factors. The Breast Journal.
2005;11(6):425-35.
Constanzo ES, Lutgendorf SK, Mattes w1I., Trehan S, Robinson CB,
Te,,·fik F et ai. Adjusting to life after treatn1ent: distress and quality
of life follo,,·1ng treatment for breast cancer. Br1t1sh Journal of Can-
cer. 2007;97:1625-31. D01: 10.1038/sj.bjc.660409.
Dantzer R, O'Connor JC, Freund GG, Rodne,• \\'. Johnson l{\\', Kel-
ley K\'\'. Fron1 inílan1n1ation to sickness and depression: ,,·hen the
in1n1une systen1 subjugates the brain. Nature. 2008;9:46-57.
Den Oudsten BL, \"an heck GL, \'an der Steeg AF\\', Rouke1na
JA, De \'ries J. Predictors of depressive sympto111s 12 n1011ths after
surgical treatn1ent of early-stage breast cancer. Psycho Oncology.
2009;18:1230-37. D01: 10.1002/pon.1518
Desn1erais JE. Looper KJ. Interactíons Bet\veen Ta1noxifen and
.-\ntidepressants Yia Cytochron,e P450 2D6. J Clin Ps\'chiatry.
2009;70( 12): l 688-9i.
Early Breast Cancer Trialists' Colaborativc Group. Polychen10-
therapy for early breast cancer: an overvie\v of the randon1ised triais.
Lancet. 1998; 19:930-42.
Early Breast Cancer Trialists' Colaborative Group. Ta1noxifen for
early breast cancer: an over,,ie\, of lhe randon1ized triais. Lancet.
1998;16:1451-67.
Geyer CE, Forster J, L1ndqu1st D, Chan 5, Ron1ieu CG, Píenko,,•ski
T et ai. Lapatinib plus Capecitabine for HER2-Posili\'c 1\dvanced
Breast Cancer. N Engl J Med. 2006;355:2733-43.
Gorn1an JR, lloesch SC, Parker BA, 1ladlensk> I., Saquib '\l, Ne\v-
1nan VA et ai. Physical and n1cntal health correlates of pregnancy
follo\,·ing breast cancer. Psycho-Oncology. 201 O; 19:51 i-24. DOI:
10.1002/pon. l 6 l 4.
Grov EK, Dahl AA, .N!oun1 T, Fossa SD. Anxiety. depression, and qual-
ity of lite in caregivers of patients ,vith cancer in late palliati\'e phase.
Annals of Oncology. 2005;16:1185-91. D0l:10.1093/annonc/n1di210.
Halsted \'\'S. A clinicai and histological study of certa1n adeno-
carcinomata of the breast: and a br1ef considerationf the supracla-
vicular operation and of the results of operations for cancer of the
brcast fron11889 to l 898 at the Joh ns Hopkins llospital. ,\nn Surg.
1898;28:557-76.
Hannoun -Levi Jivl. Traiten1ent du cancer du sein et de J'utérus:
impact phys1ollogique et psychologique sur la fonction sex-
uelle. Cancer/Radiothérapie. 2005;9: 175-82. D01: 10.1 O16/j.
canrad.2004.11.005.
Hegel MT, N1oore CP, Collins ED, Kearing S, Gillock K. Riggs RL
et ai. Distress, Psychiatric Syndromes, a11d Iinpairment of Func-
tion in \\1on,en \\'ith Ne,,·ly Diagnosed Breast Cancer. Cancer.
2006;107:2924-31. D01: 10.1002/cncr.22335.
Hickey M, Peate ~1, Saunders CM, Friedlander w1. Breast cancer
in young ,,,on1en and its in1pact on reproductive function. Human
Rcproduction Update. 2009; l 5(3):323 39. D01: 10.1093/humupd/
dn1n064.
Instituto Nacional do Câncer INCA. Estimativa 2010. Disponível
em: <http://¼'\\'W.inca.gov.br/estimativa/2010/>. Acesso en1: 12 jul-
ho 2010.
Kiss A. Meryn S. Effect of sex and gender on psychosocial aspects of
prostate and breast cancer. B.N1J. 2001;323:1055-8.
wlassie IvlJ. Prevalence of Depression in Patients \\'ith Cancer. J Natl
Cancer Inst 1\itonogr. 2004;32:57-71.
 Saúde mental da mulher e
espiritualidade
Rosângela Maria Moreno de Campos
"Quando você olhar para u1na pessoa, ern seus relaciona,nen-
tos, na terapia, na vida, veja a aitna dela através de tnuitas exis-
tências, do tempo i1~fi11ito... É preciso enxergar essa parte do ser
hu,nano, a al,na imortal, não a sua _for,na _física tra11sitória, para
poder de _fato cornpreender e ajudar..."
Brian Weiss, 1999.
-
INTRODUÇAO
Embora consciente do contexto em que este capítL1lo é
escrito - um tratado de saúde mental da mulher - é inevi-
tável pensar nas diferenças de gênero masculino e femini-
110. Mulheres e homens pensam, sentem e comportam-se
de maneiras diferentes. Não é este espaço o lugar para
discorrer sobre essas diferenças de gênero, mas apenas
len1brar e in1ediatamente voltar para o foco de nossa con-
tribuição, que é a mulher, sua saúde mental e a bem-vinda
possibilidade de colocar na roda da discussão a inclusão
da espiritualidade.
Surgem perguntas in1portantes. De que mulher está se
falando? Em que contexto sociocultural ela está inserida?
Qual é o seu sofrin1ento, sua angústia e temores? Em
que fase da vida ela se encontra? Muitas outras questões
podem ser incluídas aqui. Para responder a essas e OLl-
tras perguntas, seria necessária uma obra específica para
isso, na qual ha\,eria a possibilidade de discorrer deta-
lhadamente sobre elas, as mulheres, e contextualizá-las.
Considera-se ser de suma importância mais investigação
nessa área específica, visto ser rara a literatura e estudos
científicos voltados para a mulher e sua espiritualidade.
Quando se está en1 contato com uma mulher, é 11ecessário
procurar ente11der sua si11gularidade, seus recursos mui-
tas vezes comprometidos ou escondidos pela sua saúde
mental prejudicada.
Quando, ainda, un1a mull1er agrega à sua \'ida a sua
prática espiritual, con1 vivências de devoção, considera-se
que, n1ais un1a vez, o profissional que a ate11de precisa de
se11sibilidade para e11te11der, avaliar e tratar essa 1nulher e,
dentro de uma visão sistêmica, quando necessário, cuidar
de sua fan1ília. Toda mt1lher está em interação consigo
mesma e com os seus, relacio11a-se l1oriz.ontal e vertical-
mente con1 as suas crenças. Quer seja ela religiosa ou não,
quantas vezes observamos seu apelo a Deus ou a um ser
superior de sua fé?
Então outra questão surge: um adoecime11to físico,
en1ocional, mental coloca a n1ulher mais vulnerável e,
consequentemente, mais aberta aos aspectos espirituais?
Ou a mulher, ou o ser ht1ma110 em geral, tem a 11eces-
sidade ir1trínseca de buscar o transcendente? É possível
observar no caso de adoecime11to uma busca, conforto e
apoio de algumas pessoas em sua espiritualidade. Obser~
va-se, também, com muita freqt1ência que muitas pessoas
tê111 buscado atendimento por profissionais que têm uma
escuta de acolhimento e respeito à dimensão espiritual.
O objetivo aqui é provocar e instigar reflexões que ,,i-
sem entender, desve11dar e desvelar a con1plexidade do ser
mulher para poder cuidar e se cuidar. É procurar enten-
der a mulher a partir de seus vários ângulos existenciais
para tratá-la do ponto de vista das respectivas ciências.
O ambulatório de saúde mental da mull1er - ProMulher
do Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP - tern-se co11-
ce11trado 110 ciclo reprodutivo feminino.
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
UM OLHAR E A POSSIBILIDADE DE ENTENDER A
PSICOLOGIA DA MULHER
Há alguns anos, ao iniciar meus atendimentos clínicos
como psicóloga no ambulatório Protv1ulher, lembro-me
de ter surgido uma questão de forma clara e direta: existe
uma psicologia só para a n1ulher?
Apenas um parêntese e algun1as inquietações neste
parágrafo. Confesso que tenho un1a preocupação, e por
que não dizer medo, quando percebo tantas di,·isões,
especializações nos diferentes ra1nos da ciência, principal-
n1e11te a n1édica e tambén1 en1 relação à psicologia. Talvez,
escrevendo, esteja fala11do de meti lado nostálgico quar1do
pe11so e111 n1édico de fan1ília, clínico geral. Tan1bém me
refiro ao fato de, n1t1itas vezes, ,,er e ot1,·ir uma pessoa ser
tratada por tantos profissionais e especialistas e não se
sentir entc11dida, acolhida e nem tratada. Parece que falta
t1m fecharnento do diagnóstico e tratamento com o qual a
pessoa si11ta-se integrada. Além disso, muitas vezes te11ho
ou, ido queixas de pacie11tes sobre tal situação. Ao n1esmo
1
ten1po uma das q11estões que me fascina em relação à área
da saúde é a possibilidade de trabalho em equi~1e n1ulti-
profissio11al. Grande possibilidade de troca! O que nen1
sempre acontece, apesar de uma equipe estar atua11do
muitas vezes em um mesmo ambulatório, mesmo andar
etc. Percebo, ainda, que l1á falta de disponibilidade i11ter-
na para ,•ínct1lo e11tre os profissio11ais, e aí n1e pergt1nto:
como fica o paciente tratado por un1a equipe assim? Essas
são possíveis reflexões sobre uma equipe que é cuidadora,
e contextualizo para a mulher.
É comt1m ouvir em rodas de amigos, quando o assunto
passa a ser mulher, comentários con10: "É difícil entender
as mulheres!" Minha pergunta, e11tão, é: Quem quer real-
mente entender a mulher? Considero que surgern muitas
curiosidades que giran1 em torno do que se espera das
mulheres e quais suas próprias expectati,,as.
Na obra Saiíde 1\1e11tal da 1\1ull1er, Cordás & Salzano
(2006) apontam para o fato e localizam na história que so-
n1ente no século XVIII a discussão sobre uma psicologia
da mulher começa a ser considerada separadamente pela
sua essência e diferença da masct1lina. Consideram que:
Freud foi o pri111ciro teórico a estudar a n1ulher do ponto
de vista estruturante e não mais puramente en1p1rico. Para
ele a diferença anatômica per se não significa un1a di,·isão
e11tre os sexos no nível inco11scientc. A constituição do sexo
masculino e do sexo ferninino passaria pela compreensão
do que ocorre na organização ps1quica da criança, quando
da descoberta de tal diferença. E1nbora o inicio da obra de
Freud remonte ao final do século XIX, foi so111ente a partir
de l 925 que o interesse pela sexualidade fe1ninina floresceu.
(2006, p. 1)
A partir de Freud, até hoje, com esta obra e com cada
um qt1e aqui escreve e pesquisa, a n1ulher vem sendo mais
decifrada em seus enig1nas e sofri111entos.
284
SAÚDE E ESPIRITUALIDADE
É com grande entttsiasmo e interesse, depois de anos
de pesquisa e e11vol,,i111e11to com sat'.Lde 1ne11tal e espiritua-
lidade, que cito a defi11ição abaixo, segu11do a Orga11ização
~lundial da Sat'.1de (2010), e seu no,·o conceito de Saude:
Saúde é uni estado di11ân1ico de co111pleto ben1-estar _físico,
111e11tal, espiritual e social e não apenas a ausência de doença.
Segu11do a Q;\,1S:
Desde a Assembléia i\lundial de Saude de 1983, a inclusão
de unia din1ensão "não n1aterial" ou "espiritual" de saude
ven1 sendo discutida extensan1ente, a ponto de haver uma
proposta para 1nodificar o conceito classice de "saude" da
Organização ~lundial de Saúde para "un1 eslado dinân1ico
de con1pleto ben1-estar físico, n1ental, espiritual e social e não
n1eran1ente a ausé11cia <le doença·: (\\'110 ~[AS/i\IHP/98.2)
Assim, essa nova defi11ição de sa(1de torna tambén1
rele,,a11te e inclui a din1ensão da espiritualidade. Este li-
vro ,•e111 igualn1ente co11tribuir para atualizar, bern como
stigerir, a possibilidade de cuidar do ser huma,10 11a tota-
lidade de seu ser e não só 11a qt1estão da psique - aqui, a
psique fe1ninina. Son1os seres biopsicossociais, cultt1rais
e espirituais.
Lott1fo Neto e cols. (2003) discorrem brill1antemente
sobre as questões da saúde mental e religião. Salienta111
e descreven1 ao longo da história as interfaces entre a
psiquiatria, psicologia e religião. Consideram que tam-
bén1 outros profissionais de ajuda precisam co11hecer a
inflt1ê11cia da religião na saúde e na doença. A cada dia,
investigações e publicações científicas têm apontado para
a influência positiva da fé sobre a sat'.1de, principalmente a
mental. A experiência e expressão religiosa da natureza
humana tem sido cada vez mais valorizada, reconhecida e
objeto de pesquisa. A espiritualidade é um dos pilares na
constituição de ser humano e pode ser tan1bém uma fonte
contínua en1 que se encontram ajuda e saúde.
Ainda hoje encontramos profissionais en1 grandes
centros de pesquisas ava11çadas de todas as ciências ex-
cluindo, dicotomizando o ser hun1ano e, tantas vezes, com
muita dificuldade de integrar a espiritualidade em suas
pesquisas e atendime11tos. Investigar a espiritualidade
tem sido t11n desafio para os pesquisadores pelo próprio
caráter do ten1a. Dalgalarrondo (2008) diz que i11vestigar
a religião é complexo, ,,isto que, co1110 fenômeno ht1111ano,
é experiencial, psicológico, sociológico, antropológico,
histórico, político, teológico e filosófico. Afirma, ainda,
que "implica abordage11s e dimensões várias e de distintas
espécies da vida coleti,,a e indi,,idual. Ela é, 11ão se pode
negar, fenômeno hun1a110 de decisiva centralidade e de
complexidade incontornável" (2008, p. 16).
Mesn10 corn tal dificuldade, pesquisadores se reúnem,
debaten1 e realizam pesquisas na área da espiritualidade

em vários centros avançados de pesquisa no Brasil e 110
inundo, e u111 exemplo é o ProSer, no Instituto de Psiquia-
tria de FMUSP, con1 reuniões sen1anais de discL1ssão.
Lotufo Neto e cols. (2003) citam autores que falam e111
divórcio entre psiquiatria e religião e outros que mostram
que a paixão e11tre essas ciências ai11da 11ão morreu:
O casan1ento entre as perspectivas co111portan1entais e espi-
rituais está longe, no futuro; a data do noivado ainda não foi
n1arcada, talvez seja n1elhor dizer que apenas con1eçaran1 a
nan1orar. Há os que auguran1 desastre nesta união. Nós dis-
cordan1os [... ) (2003, p. 42)
É possível qt1e a observação acima leve em conta a
possibilidade de um convívio respeitoso entre as ciê11cias
e de u111 respeito aos limites e abrangências de cada urna.
Por toda a Antiguidade e Idade tvlédia, a psiquiatria e a
psicologia esti,1erarn interligadas com a religião e coexis-
tira111 sen1 conflitos excessi, os. Ai11da hoje encontramos
1 Acolhemos, ignoramos, encan1inhamos, o qL1e fazemos?
pessoas ortodoxas, outras pouco flexí,,eis às questões tanto
religiosas con10 emocionais no trato de si e das pessoas
que as rodeia111 e daqL1elas que cuidam. Corno psicóloga,
percebo forte resistência de algu11s profissionais, co,no psi-
cólogos, psiquiatras e médicos, e,n relação à espiritualidade
e en1 religiosos, quanto a considerar e englobar o aspecto
ou dimensão en1ocior1al. Enfin1, observo rigidez dos dois
lados, religiosos pouco abertos em relação ao e111ocio11al
e psicólogos, psiquiatras e médicos, em geral, con1 grande
resistência quanto à espiritualidade, como se não existisse
esse pilar do ser huma110. Assim, diagnostico como meca-
nismo de defesa a negação do próprio ego pessoal dessas
pessoas. O desafio para todos nós pode ser o interesse, a
i11vestigação científica, conhecimento para quebrar temores
e se abrir para a busca do 11ovo, visa11do à con1preensão
holística do ser humano.
Co111 essa 11ova definição de saúde e literaturas, con10
este livro, 110 qt1al profissio11ais de diferentes áreas trocan1
conhecin1entos, espero que as pessoas se abran1 no trato
de si e dos outros. Se não se abrirem, já que poderen1os,
muitas vezes, encontrar pessoas fechadas aos fenômenos
subjetivos, será que não pode ha,,er tolerância para diálo-
, • •A. • • • •
gos entre as varias c1enc1as e seus respectivos c1ent1stas e
entre ten1as específicos das diversas áreas?
ESPIRITUALIDADE
Em AmatL1zzi e cols., Gilberto Safra diz que espiritua-
lidade é, para ele, "o sair de si e1n direção a u1n sentido
último e o sustentar a transcendência 011tológica do indi-
víduo. O ontológico aponta para o ]ugar a partir do qual
a condição ht1mana se abre para a existência" (p. 205-11 ).
Neste momento, não cabe estabelecer diferenças e11tre
religiosidade, sagrado, espiritualidade e fé. Quando es-
cre,·o, e até agora, te11ho considerado mi11ha experiência
em clínica particular e hospitalar em que os pacientes,
familiares e os profissionais evocam a Deus OLl se referem
Capítulo 30 - Saúde mental da mulher e esp1ritual1dade
a sua fé ou crença, fato já abordado aqui. Estan1os ainda
en1 constante discL1ssão 110s n1eios acadêmicos científicos,
procurando entender e defi11ir esses conceitos para poder
estudar e pesquisar as questões que envolvem a 1nani-
festação íntima espiritual ,,ivida e experienciada por um
i11di,1 ÍdLlO.
Como dito a11teriormente, sobre a possibilidade de
relacio11a111e11to e11tre as perspectivas co1nportan1e11tais
e espiritt1ais, vale lembrar que, l1istorica1nente, Mendes
(2010) 110s relembra da importância das religiões na
história da humanidade, não só em relação às questões
políticas e morais, n1as tan1bém quando dá sentido a
sofrime11tos presentes e à questão últi1na que é a morte.
Mudanças tên1 sido alcançadas ao lo11go dos ten1pos
en1 relação à in1portância da espiritualidade 110s diversos
contextos sociais, inclusive em 11osso caso que trabalha-
mos com saúde. Nossos pacientes trazem diaria1nente
suas inquietações pessoais en1 relação à espiritualidade.
Os pacientes nos chegan1 en1 sua totalidade e singularida-
de e daí como lidan10s co1n eles? Será que tambén1 afetam
nossas i119L1ietações? É possível haver articulação entre a
psicanálise e a fé cristã, por exen1plo?
Na célebre obra Cartas e11tre Freud & Pfister ( 1998),
ocorre u1n diálogo mL1ito interessante entre esses dois
grandes ho1nens que trocam cartas sobre suas crenças.
Freud traz sua estimável, grandiosa e inegável cor1tribt1i-
ção científica à aln1a huma11a, e Pfister, tarnbén1 gran-
diosa111e11te, contribui corno pastor e trata das questões
espirituais. Ambos tinhan1 en1 comt1m a busca pela com-
preensão do homem. Como todo bom diálogo, durante
ele surgira111 discordâncias e discussões mais acaloradas
qt1e podem ser lidas e sentidas nessa obra.
E1n Cartas erztre Freud & P_fister (p.9), Joel Birman
considera:
A correspondência entre Freud e o pastor Pfister, estabelecida
de forn1a sistemática e11tre 1909 e 1938, constitui talvez o
arquiYo mais importante para batizarmos a relação entre os
discursos psica11alítico e religioso, co11siderando que algumas
teses fundamentais deste debate foram assun1idas na vivaci-
dade de u1n diálogo arnigo e cordial, em que os interlocutores
assun1iram posições discordantes face a essa problen1ática.
Durante muito tempo, a espiritualidade e a religião
foram negligenciadas no can1po da saúde me11tal. Hoje,
os estudos científicos nessas áreas estão ai engati11hando.
Acolher a espiritL1alidade do paciente nos atendin1e11tos de
saúde tem sido dilema para muitos. Un1a maneira de enca-
rar esses dilemas são a consciê11cia pessoal dos profissionais
e a possibilidade de debates entre as áreas e consciência
tambén1 dos limites entre elas.
Vários autores escrevem sobre a espiritualidade na
prática clínica, oferecendo L1n1 conhecimento e t1111a con1-
preensão maior para possível articulação entre as várias
285
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
práticas de ct1idado. Pesqt1isa e const1Jtas bibliográficas
são i111portantes fo11tes de luz para esclareci1ne11tos diante
de possí,,eis dilemas 11essa área, proporcio11a11t-lo maior
tranquilidade e segt1rança na att1ação cl1r1ica.
Pargament (2007), en1 sua obra, ao de defro11tar co111
essa qt1estão da al111a ht1rna11a, a espiritualidade, aco-
lhe e fa7 t11na conexão qt1e considero brilha11te e ética
quando aborda a história de .Alice (sintetizada abaixo).
Quantas Alices tenho encontrado en1 minha att1ação
profissio11al!
A
RESILIENCIA
Escre,•er e cuidar de mulheres 11este mo111e11to n1e
remete à resiliência. Pargament (2007) relata a história
de Alice e assi11ala a espiritualidade dela con10 fonte de
resiliência, força e co11solo para o e11frenta111e11to dos
sofri1ne11tos e desafios. Da mesma forma, observo na
clínica recursos emocio11ais e espiritt1ais que poden1 ser
acessados, i11tegrados e reconl1ecidos co1no capacidades
de superação, re11asci1nento e saúde. Ta11tas vezes esses
rect1rsos parecen1 soterrados e fica111 i1nperceptíveis pela
história de vida e dores ,,ividas de 111uitas 111ulheres. Se-
guem algt111s dados da história de Alice escritos por Par-
gament dura11te o trata1nento que realizou com ela:
[... ] Alice tiJ1ha experin1cntado dor en1ocional durante a
maior parte de seus 45 anos. ·rendo sido uma criança con1
excesso de peso foi ridicularizada e insultada por seu pai e
descre,•ia se a si própria co1n a 1nes1na linguage1n que seu pai
usara: ''grande e burra''. Desenvolveu os sintomas de transtor-
no bipolar, pensamentos suicidas e passou por internações.
Vez por vez, ela c111ergia desses ciclos intacta, reconectando-
-se co1n as pessoas que ela amava e das quais cuida\'a (mãe
idosa; idosos en1 abrigos; cegos; pessoas con1 doe11ça 1nental
gra,·e. (2007, p. 4-5)
Em um dado n101nento do tratan1e11to, Alice diz:
Quando acabará meu sofritnento? (p.5)
Parga111ent relata que:
Na prin1eira internação Alice diz que sent1u algun1a coisa
que11te no centro do peito que a acal111ou. Afirn1a que era
Deus que estava co1n ela e que estaria 11ão importa quão n1al
estivesse. (p. 6)
Com a aulorização de Alice, Pargan1ent durante o tra-
la1ne11to co11ti11t1a falando sobre o:
se11tido de conexão espiritual que ti11ha sido, durante grande
parte de sua vida, a fonte de sua resiliência e de st1a força. Ela
tornou-se mais consciente de si mes1na, rnais confiante en1
sua própria capacidade, e n1ais espera11çosa quanto ao futuro.
286
Suas oscilações de hun1or perderan1 111uita de sua intensidade
e suas visitas ao hospital tornaran1-se raras. (p. 6 -7)
\,\ralsh (2005) traz t11na excelente co11tribuição à ciência
ret1etindo sobre resiliência fa111iliar e destaca qt1e a resi-
liência é un1 co11ceito in1portante 11a teoria, 11a pesquisa e
no trata1ne11to e1n saude 1nental. Esse autor a <lefine como:
Capacidade de se renascer da nt11'ersidnde _fortnlecido e co,n
111ais recursos. Processo ativo ,te resistência, reestruturação e
creschnc11to 1:111 resposta à crise e ao ctes,~/io... As qualidades da
resiliencia pern1ite1n às pessoas se curare,n de .feridas doloro-
sas, assun1ire111 suas vicias e ire111 e111 .frente pnrt1 111•er e arnnr
1
plc11n111e11te. (2005, p. ..t)
Estando ainda, n1t1itas vezes, a teoria, a pesquisa e a prá-
tica tão fincadas nos deficits, patologias pessoais, familiares,
a possibilidade de i11clusão, discussão e \'isão do profissio-
nal sobre as resiliências ,,en1 sugerir a possibilidade de se
olhar para os potenciais individuais e relacionais.
Os ele1ne11tos fu11da1nentais para a resiliência in-
cluem os sistemas de cre11ça tà111iliar e e11volvem extrair
significado da adversidade, perspectiva positiva, trans-
cendê11cia e espiritualiclade. \Valsh segue ainda, qL1a11to
à tra11scendê11cia e espiritualidade, ressaltando en1 uma
tabela de sistemas de crenças tàn1iliares: coração e aln1a
da resiliê11c1a, o seguinte:
• valores 111ais amplos, propósito;
• espiritualidade: fé, con1unhão, rituais;
• inspiração: vislu1nbre de novas possibilidades;
• criatividade;
• n1odclos de papéis e heróis;
• transforn1ação: aprendizagem e saída da crise;
• reavaliação, afirmação e alteração das prioridades da vida;
• co1npro1111sso de ajudar os outros; responsabilidade social.
(\\'alsh, 2005, p. 49)
Considero este espaço ape11as con10 1notivador e i11stiga-
dor em relação aos temas abordados, e con, resiliê11cia não
é diferente. Espero fa,,orecer tambén, críticas e incô111odos
que façam os leitores saírem 1nuitas vezes do conforto de
st1a área e buscarem ampliar, entender, se entender para
111ell1or atender aqueles qLte o procuran1.
PALAVRAS FINAIS
Mulheres \'istas e con1preendidas de seus e por
seus próprios â11gulos. Mttlheres vistas e e11tendidas
pelos olhares de pesquisadores e clínicos masculi11os.
tv1ulheres , istas e entendidas pelos olhares de pesqui-
1
sadoras e profissionais fen1ini11as. Todos em busca de
compreensão e atendi1ne11tos difere11ciados. Considero
riqt1íssima a possibilidade desses ,,ários â11gulos de
con1preensão e atuação.

En1 2010, em u111 grupo de psicoterapia por mim di-
rigido, pude vivenciar várias histórias de mL1lheres com
imensas dores en1ocionais passadas e presentes e1n suas
vidas. Histórias de abuso e1nocional, sexual e ,,iolê11cia
do111éstica passadas e atuais, que defino como que pare-
ce11do um verdadeiro massacre à psique, à saúde 111ental.
Mulheres qt1e vinhan1 experime11tando dor emocional
durante a maior parte de suas vidas. No processo grupal,
as mu]l1eres traziam espontanea111ente Deus ou se refe-
rian1 a sua fé ou cre11ça religiosa como suporte de e11fren-
tame11to, esperança e alí,,io.
Finalizo co1n as foto5 das obras a seguir, trazidas por
t11na dessas n1ulheres em tratan1ento no An1bulatório
ProMulher em que, no processo grupal final psicotera-
pêutico, presenteia toda a equipe e demonstra seu don1
pela pintura. Seguem também as palavras escritas por essa
artista, tanto no se11tido da obra que fez bem como uma
111ull1er que passou por grandes sofri1nentos, dores e1no-
cionais e agora 110s escreve (literalme11te) assi1n:
Hoje, agradeço a Deus, pelos Anjos que colocou e,n 111inha vida!
No passado, 1nuitas vezes não conseguia ser Eu n1csn1a, e des-
frtttar tt1do de B0111 que Deus n1e presenteou: Meu marido,
Capítulo 30 - Saúde mental da mulher e espiritualidade
111eus filhos, n1inha família (cuidar de min1). Estava confusa,
enxergava tudo ci11za, tinha 111edos, ne,n conseguia pedir
ajuda e não conseguia chorar...
Amo a Vida, e lutei 1nuito, para chegar até Vocês.
Precisava de ajuda, 1nas finaln1e11tc consegui, e a cada dia,
percebo o quanto n1inha Vida mudou, para Nlelhor!
OBS. Qua11do chO\'e ouço o barulho da chuva, que 111aravílha!
Se tenho dificuldades, dentro do n1eu lin1ite, Eu vou rcsol ·
vendo (co,no posso). Afinal, estou consciente e 11ão mais
a11do (Dopada) por caln1antes. Posso dormir, Posso respirar.
Descobri, que a pior dor, é aquela que Não Dói!
Descobri, que além de ren1édios preciso do ,nelhor re111édio
(0L1tro ser hun1ano).
Descobri, que Deus nos dirige para o lugar certo, e nos envia
seus Anjos (gente que cuida da gente).
Assi,n, Deus não escolhe os capacitados. Ele capacita seus
escolhidos. Para cuidar de sua n1aior criação: "Nós seus filhos
A1nados. (Miris, 2010)
Minha home11agem a essa gra11de mulher e na pessoa
dela agradeço as outras do grL1po de psicoterapia do a110
201 O. ML1lheres com ,,árias psicopatologias diferentes,
muitas vezes comórbidas, mas que a equipe cuidadora
287
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
pode ver suas limitações, evoluções e busca de estabili-
dade emocional constante, 1nulheres guerreiras, extra-
ordinárias. Mulheres que são conscientizadas, tratadas
em seus dramas, traumas, de suas doenças 1nentais, mas
rumo à busca da saúde mental e que prestam uma gra11de
contribuição às ciências e também ensinaram e influe11-
ciaran1 a equipe que delas cuidou em psicoterapia.
A elas minha eterna gratidão! A elas mais uma vez,
pelos seus depoimentos e buscas pessoais pude presenciar
a espiritualidade emergindo de seus seres.
Considero que vamos espalhando sementes de saúde
como profissionais dessa área.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
An1atuzzi MM et ai. Psicologia e Espiritualidade. São Paulo: Paulus;
2005. p. 205-211.
Bruscagin C, Savi.o A, Fontes F, Gornes DM. Religiosidade e Psicote-
rapia. São Paulo: Roca; 2008.
288
Cordas TA, Salzano FT. Saúde Mental da Mulher. São Paulo: Athe-
neu; 2006.
Dalgalarrondo P. Religião, Psicopatologia & Saúde Mental. Porto
Alegre: Artn1ed; 2008.
Freud EL, Heinrich M. Cartas entre Freud & Pfister [1909-1939].
Un1 diálogo entre a psicanálise e a fé cristã. Tradução Karin Hellen
Kepler vVondracek e Ditmar Junge. \ liçosa: Ultimato; 1998.
Lotufo Neto F, Zenon L Jr., Marti11s JC. Influências da Religião
sobre a Saúde Mental. Sa11to André, SP: ESETec Editores Associa-
dos; 2003.
Mendes S. Os lin1ites entre a espiritualidade e as crenças fan1iliares.
IX Congresso Brasileiro de Terapia Familiar. Resun1os. Búzios,
2010.
Pargament KI. Spiritually lntegrated Psychotherapy. Nova York:
Guilfford; 2007. p. 4-7.
Walsh F. Fortalecendo a resiliência familiar [tradução Magda França
Lopes; revisão científica Claudia Bruscagin]. São Paulo: Roca; 2005.
Weiss BL. A Divina sabedoria dos Mestres. 2ª ed. Rio de Janeiro:
Sextante; 1999. p. 244.
 Tratamento nutricional
no ambulatório de saúde
mental da mulher
Adriana Machado Saldiba de Lima
Adriana Kachani
Yvone Furtado
-
INTRODUCAO
'
A alimentação, fu11damental à sobrevivência humana,
é t1m ato inscrito na origem cultural do hon1en1 desde os
registros n1ais remotos da civilização. É considerada tam-
bém uma forn1a de comunicação, u111a vez que o alin1ento,
a culinária e tudo o que circula a seu redor envolven1 fun-
damentalmente a história familiar de cada i11divíduo, st1as
le1nbranças e sentimentos. 1
O alimento nutre e represe11ta uma forn1a de receber
an1or e cuidados. Considerando o aleitamento materno,
n1omento inicial do desenvolvin1ento hun1ano, em que a
alimentação está a ser\·iço da sobrevivência e também de
representações afetivas, da fome e do desejo, questio11a-
-se de que forma o alimento, que é uma fonte de prazer
e de harmonia social, transformou-se no grande inin1igo,
gerador de ansiedade e culpas.· Pois, se nesse momento
da história att1al existe u1na acentuada valorização da pes-
soa, que passa a ser considerada a responsável por tudo o
que lhe ocorre, permitindo ao homem ave11turar-se pela
vida en1 busca de seu desejo,1 de outro modo, o fracasso
também é atribuído a esse indivíduo, que não teve força
de vontade para se alin1entar corretamente ou fazer dieta
tanto quanto deveria. 3
Deve-se lembrar que tim con1porta1ne11to alimentar
inadequado pode ser un1 sintorna de dificuldade afetiva
ou outra situação confliti\'a não resol\'ida, uma vez que,
na sociedade pós-moderna, a co111ida pode ser utilizada
para preencher um vazio existencial. 1 Mas o ga11ho de
peso na mull1er não está \ i11ct1lado somente a isso. Me-
1
dicações psicotrópicas, t1utuação metabólica e hormo11al
(inclui-se aí o ciclo menstrual), altura, idade e atividade
física estão també1n implicados no ganho de peso e na
dificuldade da n1ulher e1n adequar-se a estética \rigente.
E é aí que os problemas aparecem. O corpo da n1ulher
sempre foi uma expressão de fe1ninilidade e sexualidade.
Paralelamente, as normas socioculturais atuais perpe-
tt1am o estereótipo de associação entre n1agreza e atribu-
tos positivos, sobretudo entre o gênero fen1i11ino. Ser belo
é ser bom. Dessa forn1a, para algumas n1ulheres, o desejo
de melhorar a aparência física, diminuir o descontenta-
n1ento do corpo e deixar de ser alvo de discrin1inações
parece motivar mudanças relativas a tan1anho e formas
corporais, nem que para isso sejam necessárias buscas
i11cansáveis para a redução do peso. 4 Dessa forma, os mo-
delos exigidos culturalmente en1 relação à aparência física
atuam de forma repressi\ra na construção da i1nage111 cor-
poral, afetando a autoestima, avaliação que o indivíduo
faz de si e que engloba o autojulgan1ento em relação a
competência e valores.;
Este capítulo trata de mulheres que, por necessidades
especiais associadas a um alto custo pessoal, social e
físico, demandam tratamento psiquiátrico. Sabe-se qt1e
essas mull1eres podem ,,ir a ter alterações no apetite e
compt1lsões por doces e chocolate, que poden1 repercu-
tir diretan1ente no peso, i1nage1n corporal e autoestima,
dificultando o tratan1e11to. O fato é tão marcante e1n
certas doenças que a alteração de peso chega a ser critério
diagnóstico, con10 é o caso do transtorno de hun1or, ca-
racterizado, entre outros fatores, pelo manual diagnóstico
e estatístico de tra11stornos mentais (DS1vl-IV) 6 como
"perda ou ganho sig11ificativo de peso sem estar em dieta
(p. ex., n1ais de 5% do peso corporal em um mês) ou di-
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
minuição ou aumento de apetite quase todos os dias': Se a
autoimagem positi, a é uma das condições de recuperação
1 tan1anho das refeições. Diferentes relatos de n1udanças e1n
de transtornos psiquiátricos, a tarefa de conquistá-la é um
importante desafio. -
ivlLtlheres tên1 necessidades nutricionais específicas
e são n1uito mais vulneráveis às deficiências vitamínicas e
n1inerais. Fatores que i11fluenciam o consumo alin1e11tar,
ou o controle da ingestão tornam-se in1portantes para
unia boa qualidade de vida, bem como para manuten-
ção e preve11ção da recaída de problen1as psiquiátricos.
A flL1tuação hormonal associada ao ciclo menstrual é un1
exemplo. É importante identificar modificações alimen-
tares associadas ao ciclo reprodutivo femini110 para que
seja possível lidar co1n o problema sem que haja conse-
qL1ê11cias para a saúde, qualidade de vida e autoestin1a des-
sas 111ulheres.ii
ASPECTOS NUTRICIONAIS NO TDPM (TRANSTORNO
DISFÓRICO PRÉ-MENSTRUAL)
O TDPM (transtor110 disfórico pré-n1enstrual) é a
for1na n1ais grave da síndrome pré-menstrual, co1n predo-
mí11io de si11ton1as depressivos e ansiosos, que apresenta
prejuízos significativos 11as relações interpessoais, na
produtividade acadêmica e profissional e na qualidade de
vida. Cerca de 80% das mulheres apresentam, 110 mínin10,
alguns sinton1as psicológicos e físicos que surgem ou pio-
ram na fase pré-menstrual (p. ex., irritação, mau humor,
tristeza, ansiedade, angústia, descontrole emocional, in-
chaço, dores nas mamas). 9
A principal hipótese vigente para a etiologia do TDPM
é a ocorrência de uma sensibilidade cerebral diferenciada
aos efeitos da flutuação nor111al dos horn1ô11ios gonadais
das 1nt1lheres acometidas, principalmente na fase de
ovulação. Essa sensibilidade teria etiologias multifatoriais
co1n pro, ável influência genética.
1 bilidade do triptofano é potencializada pela secreção de
Na fase lútea tardia do ciclo, ocorrem mudanças nu-
tricionais e de comportame11to alimentar qL1e, caso igno-
rados, pode1n con1prometer tanto o diagnóstico quanto a
conduta nutricional. 10 Uns dos aspectos mais citados na li-
teratura é o aumento de apetite, que poderia ser explicado
pelo aumento da den1anda energética nesse período, co111
relatos de aumento de consumo variando de 90 a 500 kcal/
dia. 12 Segundo Fra11kovith & Lebrum, 11 a temperatura
corporal na fase pré-menstrual aume11ta de 0,3 a 0,SºC,
o que elevaria o gasto energético basal das pacientes. No
e11tanto, esse dado não é co11se11sual. Tai e cols. i -1 afirn1a-
ran1 que o gasto energético basal não se altera durante a
fase lútea tardia, uma vez qL1e o aumento de progesterona
e estradiol retardarem 25% o lrânsito gaslrointestinal alto
11a fase lútea; com o esvaziamento gástrico mais le11to, a
absorção de 1nacronutrientes também fica mais demorada
e, consequentemente, a termogênese dos alimentos é me-
nor, o que não compromete o gasto energético basal, que
se n1antén1 durante todo o ciclo.
290
O ciclo menstrual não influencia ape11as o apetite e
tipos de 1nacronutrie11tes ingeridos, alterações na seleção
de produtos alime11tícios, bem con10 desenvolvimento do
desejo por detern1inados alimentos têm sido estudados ao
longo dos anos. Dye & Blundell 1 afirmam qLte conhecer os
efeitos dos nutrientes e SL1a relação com a depressão duran-
te a fase pré-n1e11strual é importante, uma vez que a relação
dessa fase com a depressão já está estabelecida na literatura.
A explicação para a escolha de alimentos específicos, de-
non1inada corriqueiramente como compL1lsão alimentar,
serian, alterações bioquímicas ocorridas na fase pré-n1ens-
trual, em especial a redução da serotonina no cérebro. As
compulsões alimentares seriam, então, uma forma de auto-
n1edicação, na i11tenção de corrigir possíveis disfunções do
neurotransmissor responsável pela modL1lação do humor e
sintomas pré-menstruais, entre outros. 1º·';· 16•1- 18
A serotonina é Llm neurotransmissor sintetizado a
partir do triptofano, t1m an1inoácido essencial. Sabe-se
que a serotonina está implicada na modulação do humor,
nos sintomas pré-rnenstruais, 110 controle alimentar, entre
outros. Sugere-se que a seroto11ina tenha Ltm rit1no cíclico
que inflL1enciaria a flutuação do apetite e do consun10
energético total observados em mulheres durante a fase
pré-menstrual. 1~· 17
Alimentos proteicos possuem uma boa quantidade
de triptofano, porém não podem ser considerados uma
boa fonte desse nutrie11te, uma vez que contêm outros
aminoácidos, con10 tirosina, fenilalanina, valina, leucina e
isoleucina, que competem em sua absorção. Isso significa
que as dietas hiperproteicas elevam os níveis séricos de
triptofano, mas este se torna pouco biodisponível, preju-
dicando a formação de serotonina. 15•16 •1-
Nas refeições normo e l1iperglicídicas, a biodisponi-
insulina, que reduz o nível de aminoácidos que competem
tan1bém pela barreira hematoencefálica. A insulina é o
transportador natural do triptofano para o SNC (sistema
nervoso central). 111•19•2º Sendo assim, o aumento do desejo
por determinados alimentos, 11ormalmente ricos em car-
boidratos, que acontece na fase pré-menstrual de muitas
1nL1lheres, poderia ocorrer por u111 mecanismo hon1eostá-
tico buscando aumentar a disponibilidade do triptofano
e, consequentemente, a síntese de serotonina. i - Sa)'egh e
cols. 19 testaran1 essa l1ipótese ao administrar diferentes
fórmulas de bebidas para 24 mulheres com diagnóstico
de transtorno disfórico pré-menstrual. A ingestão de unia
1nistura de carboidratos simples e compostos, tais como
dextrose e maltodextrina foi efetiva na melhora de alguns
dos sinton1as pré-menstruais, como alterações no hL1mor
e aumento de apetite. Importante esclarecer que mulheres
que não apresentam uma depressão clínica nesse período
tan,bém fazem as escolhas alimentares acima referidas,
porén1 em escalas relativame11te menores. 11
 Capítulo 31 - Tratamento nutricional no ambulatório de saúde mental da mulher
AlgL1ns estudos avaliaram a composição das co111pul-
sões ali1nentares na fase lútea tardia. D)'e & Blundel I afir-
maram que apesar de mulheres com TDPtv1 terem con1-
pulsões mais severas, qualitativamente todas as mulheres
seguem a n1esma ter1dência, tendo elas TDPM ou TPM
(tensão pré-menstrual), OLt não. Evans e colaboradores 1-
,,erificaram en1 dezenove mulheres un1 n1aior desejo por
alimentos ricos em carboidratos e gordura (p. ex., pipoca
co111 n1anteiga, biscoitos salgados, batata fritas, dorzuts,
iogurtes, bolos, tortas, cookies, chocolate, sorvetes); ali-
mentos ricos en1 proteínas e gordura (p. ex., atum, 1nan-
teiga de a111endoim, han1búrguer, queijos, nozes); e álcool.
Comparando o consumo dos nutrientes no período pré e
pós-1ne11strual, esses autores verificaran1 que houve um
aumento do consumo de gorduras 11a fase pré-menstrual.
Cross e cols. 1x também encontraram um au1nento de
calorias totais i11geridas por pacientes con1 sobrepeso na
fase pré-me11strual, calorias essas provenientes principal-
n1ente do consumo de carboidratos, gordura e açúcares
simples. Os alimentos n1ais citados na fase pré-menstrL1al
pelas pacientes estudadas foram bolos e sobremesas; po-
rén1, u1na vez qt1e esses alin1entos possuem tan1bém n1ui-
ta gordL1ra e algun1as proteínas, essa preferência alimentar
11ão pode ser considerada uma compulsão por açúcar.
O desejo por chocolate no período pré-n1enstrual
é outra alteração alimentar muito observada e pouco
entendida. Existem apenas hipóteses para explicar esse
achado. BrL1insn1a & 'faren 16 acreditarn que substâncias
e11contradas no chocolate poderian1 ali, iar a disforia pré-
1
-1nenstrual ou atuar con10 auton1edicação para a depres-
são e tristeza. Entre elas, N-aciletanola1ninas insaturadas,
lipídeos que poden1 ati,•ar os receptores canabinoides,
i11duzindo u1n efeito de be1n-estar. Por sua vez, Michener
e cols. 1 a,,aliaram o consumo de chocolate durante a fase
lútea tardia de mulheres com tensão pré-menstrual severa
e verificaram que ao administrar progesterona e alprazo-
la1n, substâ11cias que agiriam, respectivamente, na taxa
hormo11al e na modulação do hL1mor, 11ão conseguiram
dimi11uir o desejo por chocolate nesse período, sugerindo
que a co111pulsão por esse alin1ento não seria u1na forn1a
de automedicação. wlacht & Mueller1 ' co11cordam com os
autores, e explicam que os efeitos benéficos do consumo
do chocolate levaria111 de un1a a dt1as horas para surtir
resultados, o tempo qt1e levaria para ser digerido, assim,
não poderiam fornecer a sensação de prazer imediata que
seus co11sumidores relata111 vi,•enciar.
-
ASPECTOS NUT,RICIONAIS DA GESTAÇAO E
,
POS-PARTO
DL1ra11te o ciclo gravídico-puerperal ocorrem várias
modificações no organismo 1nater110 para garantir o cres-
cin1e11to e desen,1ol,1 in1e11to fetais, 1na11ter a higidez da
- , .
gestante, SLta recuperaçao pos-parto e garantir a nutr1çao . -
do recém-11ascido pela lactação. 2-' Portanto, mudanças
dietéticas relacionadas com a gestação de,·em começar
antes da concepção, con1 apropriadas modificações du-
rante a gestação e a lactação.- 1
Existe forte e,,idência de que o peso pré-gestacional
materno, o padrão de ganho de peso e o ga11ho de peso
total durante a gestação são in1portantes fatores 11a de-
terminação do peso do neonatal. O peso ao nascer tem
u1n in1pacto importante na n1orbidade e n1ortalidade do
neonatal e também parece afetar sua saúde a longo prazo
e o peso do adulto precocen1ente. Por exemplo, baixo (e
possivelmente alto) peso ao nascer pode i11tluenciar o
risco futuro da cria11ça desenvolver diabetes, hipertensão
e doe11ça cardio,,ascular. 15.26
A depleção das reservas de nutrientes durante a gesta-
ção e a falta de recuperação no pós-parto podem aume11-
tar o risco de depressão 11a 1nulher.. : -
A obesidade é un1 importante assunto na gestação. Apre-
valência de ganho excessivo de peso na gestação ,,em
aumentando. De acordo con1 Shieve e colaboradores, dois
terços das n1t1ll1eres ganham n1ais peso na gestação do que
é recon1endado pelo Institute Of Medicine (I0tv1, EUA). 28
Há uma prevalência aun1entada de comorbidades
psiquiátricas em mt1lheres obesas, cerca de 40 a 60% das
pacientes, sendo mais con1uns quadros depressivos e
a11siosos. 29
O excessivo ganho de peso gestacional não é só respon-
sável por complicações durante a gestação; ele também
contribLti para o aumento da retenção de peso no pós-
-parto. Alén1 disso, esse ga11ho de peso pode contribuir
para que a puérpera tenl1a maior dificuldade e1n ,1oltar
a seu peso habitual ou en1 atingir seu peso adequado no
pós-parto. 29
Estudos en1 a11in1ais e huma11os têm 111ostrado rela-
ção e11tre baixas concentrações de zinco e sintomas de
depressão. Os autores sugere1n u1na pote11cial eficácia da
suple1nentação de zinco para esse transtorno mental. 30
Um relevante grupo de e, idências inclui uma corre-
1
lação epide111iológica e11tre baixo consumo de peixe e
depressão. Rees e cols ..l n1ostrara1n correlação e11tre baixa
co11centração de ácido graxo ômega-3 e depressão, assi1n
como reduzida concentração de ômega-3 em n1ulheres
não deprimidas durante o período perinatal.
Os peixes são a primeira fonte dietética de acido graxo
ômega-3,'· no entanto esses peixes pode111 estar conta-
minados con1 poluentes do n1eio a111biente, tal como o
mercúrio. 33
O co11sun10 de uma ou duas porções por se1nana de pei-
xe, preferencialme11te peLxes gordurosos, atinge o objeti,10
de 200 mg/dia de DHA (ácido graxo ômega-3 docosa-he-
xae11oico). 34·5 Mulheres que irão engravidar, estão grávidas
OLl amamentando de,1em co11sun1ir uma ou duas porções
de peLxes ricos e111 ácido graxo ômega-3 e baixa co11centra-
ção de mercúrio. 3t1
Gestantes e puérperas diabéticas tên1 maior proba-
bilidade de experienciar depressão dura11te o período
perinatal do que mulheres 11ão diabéticas. 3 O estresse
291
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
e111 lidar con1 uma doença crônica que apresenta riscos à
n1ulher e à criança pode exacerbar sintomas depressivos
nessas mulheres. 3s
O co11sun10 de alin1e11tos fonte de ferro tan1bén1 é im-
portante nesse período. Existe uma forte associação er1tre
o aporte de ferro e a depressão no pós-parto __,.,
Mães depressivas tên, mais dificuldade en1 se envolver
nos cuidados con1 sua saúde e a do bebê: an1amentan,
seus bebês com menor frequência, interrompem a ama-
mentação mais cedo e são me11os co11fiantes sobre suas
capacidades para amamentar.·10
A gestação é um período crítico de intensa demanda
por nutrientes. A dieta da 111ulher e seus hábitos alin1en-
tares poden1 afetar de n1aneira significativa o aporte nL1-
tricional nesse período. 11
Na prática clínica, observa-se uma preocupação gran-
de co1n o ganho de peso gestacional e a possível dificulda-
de em perdê-lo no período pós-parto.
O acompanhamento nutricional da gestante e da puér-
pera no atendimento ambulatorial faz parte de uma aten-
ção holística que ajuda a prevenir e/ou corrigir ,,ícios e
tabus alimentares que podem ajudar no desenvolvin1ento
de doe11ças relacionadas co1n o peso da n1ull1er.
ASPECTOS NUTRICIONAIS DO CLIMATÉRIO E
MENOPAUSA
O climatério pode ser definido como o período de
transição entre a fase reprodutiva, ou menacn1e, e a fase
não reprodutiva, ou senilidade. Inicia-se em tor110 dos 40
anos de idade e termina ao redor dos 65 anos. Durante
esse período, ocorre a menopausa. 12 A menopausa é re-
latada como a parada permane11te da menstruação, em
consequência da perda definida da atividade folicular
ovariana. 43 A perimenopausa é o período descrito desde
os primeiros sintomas ou indicações de aproximação da
menopausa (cerca de cinco anos antes da menopausa) e
vai até doze meses após a menopausa. 4-
Durante o clin1atério, ocorrem deficiências dos horn1ô-
nios esteroides ovarianos (estrógeno e progesterona) em
decorrê11cia da falência funcional das gônadas, resultante
da exaL1stão folict1lar. Dessa forma, diversos sintomas
podem ser observados, con10 ondas de calor ou foga -
chos, sudorese noturna, irritabilidade, fadiga, mudanças
no metabolismo ósseo e lipídico e alterações do trato
genitoL1rinário e do funcionamento sexual. 42 Em virtude
disso, existe uma preocupação com a qualidade de vida
das mulheres nesse período.
Durante a perimenopausa, ocorre aun1ento da inci-
dência de depressão en1 cerca de duas vezes.·1--1 A maior
prevalência de estados depressivos no climatério está
associada ao medo de envelhecer, percepção de proximi-
dade da morte, sentimentos de inutilidade e até carência
afetiva. O climatério é uma fase de transição física e
social, coincidindo com o crescimento e independê11cia
dos fill10s, morte de familiares, viuvez e aposentadoria,
292
circunstâncias que requerem ajustes e1nocionais difíceis
para a mulher. 15
O alívio de outras queixas son1áticas relacionadas ao
período peri e pós-n1enopausa, como os fogachos ou ondas
de calor, é fL1nda111ental para pron10\ er a n1elhora de quali-
1
dade de vida dessas pacientes.·12 Muitos cuidados devem ser
ton1ados no 111anejo de tais pacientes qL1a11to ao aumento
de peso e à disfunção sexual - que podem ter efeitos cola-
terais indesejáveis determinados antidepressivos.
A soja contén1 alta concentração de isoflavonas, que
além de co11terem propriedades a11tioxidantes, pertencem
à família dos fitoestróge11os, ou seja, têm propriedades es-
trogê11icas. Já foi demonstrado que as isofla,1 onas 1nelho-
ram alguns sinto1nas da menopausa. En1 relação às ondas
de calor (fogachos), os trabalhos são co11troversos. Existe
uma associação inversa entre o consumo de isofla,,ona e a
i11cidência de depressão. 46 Os efeitos benéficos das isofla-
' 'onas no cli1natério estão associados ao consumo de soja
11a juve11tude associado a L1ma dieta rica e1n fibras e com
pouca gordt1ra e a prática regular de exercícios físicos.
Para isso é recomendável o consu1no de 25 g de proteína
de soja, 60 g de soja (3 colheres de sopa de grãos de soja)
ou 100 mg de isotlavonas.
Hábitos alimentares sat1dáveis são ft1ndan1entais du-
rante o climatério, visto que é muito co1nun1 ocorrer neste
período aumento do ganho de peso e ingestão inadequada
dos nutrientes. O ganho de peso durante o climatério está
relacionado à ingestão calórica superior às necessidades
energéticas, à dimi11uição do metabolisn10 basal e à maior
tendê11cia ao sedentarismo, em virtude do próprio proces-
so de envelhecin1ento. ,-
Em decorrência da progressiva redução da função
ovariana e, consequenten1ente, da prodt1ção de seus hor-
mônios esteroides, há uma redução da massa óssea, que
pode ser mais agravada quando associada ao co11sumo
inadequado de cálcio. Dessa for111a, durante o clin1atério
há um aumento da prevalência da osteoporose - condição
fisiopatológica caracterizada pela redução da massa óssea
e desestruturação de sua microarquitetura - e de osteope-
nia - diminuição da massa óssea. 11
Para a maioria das mulheres, a osteoporose pode ser
preve11ida por meio de uma dieta bala11ceada e rica em
cálcio e vitamina D, atividade física regular, evitar o ci-
garro e o consumo excessivo de álcool, além de mo11itorar
rotineiramente a massa óssea (densitometria) e usar me-
dicamentos, quando for necessário.·11
A dimir1uição da co11centração do estrógeno relaciona-
-se tambén1 con1 o aumento do ga11ho de peso durante o
climatério e com a modificação da distribuição de gordu-
ra corporal, o qL1e resulta em Ltm acú1nulo de gordura 11a
região abdon1inal. O acúmulo de gordLtra central implica
o aun1ento do risco para doenças cardiovasculares, cân-
cer de endométrio e mama; alé1n disso, favorece n1aior
resistê11cia à insulina, o que explica a maior i11cidência de
diabetes tipo 2 em mulheres n1e11opausadas. 15 -~i;
 Capítulo 31 - Tratamento nutricional no ambulatório de saúde mental da mulher
As alterações hormonais decorrentes da menopausa
podem levar a alterações do metabolismo lipídico das mu-
lheres, ocorrendo aumento da concentração de triglicérides
plasmáticos, do colesterol total e da LDL (lipoproteínas
de baixa densidade) e diminuição da HDL (lipoproteí-
11a de alta densidade), caracterizando um perfil lipídico
pró-aterogê11ico. 49
O envelhecime11to, o aL1me11to do ganho de peso e o
acúmt1lo de gordura na região abdominal afetam a au-
toimagem das mt1lheres no climatério, co11tribt1indo para
menor autoestima e até declínio do desejo sexual. 45 Por-
tanto, a perda de peso nesse período melhora a imagem
corporal, aumentando a autoestima feminina.
Já foi relatado que as mulheres no climatério conson1em
mais alimentos industrializados e alime11tos gordurosos
(fritt1ras, doces, salgadinhos) e, além disso, apresentam
baixo consumo de frutas e verduras. Isso pode acarretar
deficiências nutricionais. As deficiências nutricionais po-
de1n se correlacionar con1 transtornos mentais, como a
depressão. 50
Alguns autores relatara1n que o consumo de fontes
ali1ne11tares de triptofano ( carnes, peixes, leites, iogur-
tes, queijos, nozes, castanhas e leguminosas) pode levar
ao restauro dos níveis de seroto11ina e diminuição da
depressão. 50
Existe uma relação entre aumento da incidência de
depressão e diminuição do consumo de fontes de ácidos
graxos ômega-3. 50 •51 O consumo de 1,5 a 2 g por dia tem
demonstrado estimular a elevação do humor em pacien-
tes deprimidos. E11tretanto, doses aci1na de 3 g não apre-
sentam melhores efeitos que o placebo. 51
-
AVALIAÇAO E CONDUTA NUTRICIONAL
Talvez o grande desafio de fazer uma avaliação nutri-
cional adequada num ambulatório de Saúde da Mulher se
deva ao fato de que, além de co11siderar cada fase de vida
da n1ulher (puberdade, idade fértil, gestação, pós parto,
climatério e menopausa), também é necessário len1brar
que cada transtorno psiquiátrico tem st1as particularida-
des que devem ser consideradas no momento da avalia-
ção. De qualquer forn1a, os quatro grandes parâmetros da
avaliação nutricional deve1n ser sempre incluídos: anam-
nese, exame físico, exames bioquímicos e antropometria
- pontL1ando-se que un1 parâmetro isolado não fornece
diagnóstico nt1tricional completo. Nem sempre é possível
ter as condições ideais para realizar u1n bom diagnóstico,
mas o profissional deve conhecer suas limitações, mini1ni-
zando erros de interpretação. 52
A anamnese alimentar deve investigar os hábitos ali-
mentares do paciente, sua história clí11ica e alimentar.
Questionar a respeito da história do paciente é impor-
tante para entender um pouco seus hábitos alimentares.
A história clínica deve conter comorbidades clínicas e
psiqt1iátricas, a11tecedentes familiares, cirurgias realiza-
das, n1edicação utilizada, hábito intestinal, presença de
desconforto abdon1inal, diurese, menarca, número de ges-
tações, ganho de peso gestacional, aleitamento 1naterno,
regularidade menstrual, dificuldades na TPM, histórico
do peso, qualidade de sono, entre outros. Em relação à
história alimentar, deve-se questionar se a paciente foi
amamentada ou não, como era a alin1e11tação e peso na
i11fância e adolescência, se já fez dietas ou não e quais
foram, alergias e i11tolerâncias alimentares, uso de st1ple-
mentos, aversões e preferências alimentares, mastigação,
consumo de líquidos durante o dia, entre outros. 52
A anamnese deve ser complementada com a avaliação
do consumo alimentar, que pode ser realizada por meio
do recordatório habitual, no qual o paciente descreve
sua rotina alin1entar em relação a frequência, horários e
quantidades de alimento qt1e costumam ser consumidos
em um dia. 53 Para auxiliar a avaliação, é recomendável
qt1e o nutricionista inclua alguns inquéritos dietéticos
como o questionário de frequê11cia alimentar, desenhado
para obter informações qualitativas, semiqt1alitativas ou
quantitativas sobre o padrão alimentar e a ingestão de
alimentos específicos, podendo assim, associá-lo com o
risco de doenças.
O exame físico deve ser realizado de forma sumária,
utilizando-se a palpação e a inspeção. São observados a
orientação, o discurso, o tipo físico, a mobilidade e prin-
cipalmente os sinais de depleção nL1tricional, tais como
din1inuição de tecido muscular e subcutâneo e perda de
peso. É importante lembrar que os achados da i11speção
geral refletem desnutrição crônica mais do qt1e uma de-
pleção aguda. 54 Além dos sinais de deficiência de nutrien-
tes que possam chamar a atenção, o exame físico deve
ser direcionado para avaliar a perda de gordura, massa
muscular e presença de líquido no espaço extra-vascular.
Exames bioquímicos são 11ecessários, uma vez que
marcadores bioquímicos fornecem 1nedidas objetivas
das alterações do estado nutricional, com a vantagem de
possibilitar seguin1ento ao longo do tempo e de inter-
ve11ções nutricionais específicas. É importante salientar
qt1e pacientes em tratamento psiquiátrico podem ter seus
exames alterados em função da prescrição de medicação
ou do consumo de drogas.
A antropometria tem se mostrado muito útil em fun-
ção de seu baixo custo, de prescindir de equipamentos
sofisticados e de ser pouco invasiva. A relação entre peso e
altura, conhecida como IMC (índice de massa corpórea),
pode determinar o estado nutricional, classificando-o em
intervalos de valores: eutrofia, sobrepeso, grau de obesi-
dade e desnutrição. 55 As medidas de circunferência tam-
bén1 são importantes, especialmente a circunferência da
cintura, que pode i11dicar aumento de risco para doenças
cardiovasculares. Essas 1nedidas aprese11tam algumas res-
salvas, visto qt1e variações fisiológicas podem levar a mo-
dificações na composição corpórea. De qualquer forma, a
antropometria é necessária para determinar e monitorar
o estado 11utricional das pacientes. 54
293
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Passada a fase de avaliação, o 11utricionista de\'e seguir
com sua conduta nutricio11al, sempre priorizando ate11der
às necessidades nutricionais de cada fase da vida, ben1
como eventuais restrições dietéticas específicas de comor-
bidades clínicas e interações medicamentosas. Cabe ao
nutricionista auxiliar no fracionamento da dieta e nas es-
colhas alin1entares mais saudáveis, qL1e exclua1n ali111entos
de alto valor calórico e baixo teor nutritivo, sen1 esqL1ecer-
-se do incentivo à hidratação, ao consumo de fibras e à
prática de atividade física - essa última em casos em que
não haja restrição. 29
A fim de que as pacie11tes se sintam n1otivadas, é im-
portante que sejam traçados objetivos realistas de curto,
médio e longo prazo. As orientações devem ser feitas
gradati\ramente a fim de qLte os no,,os hábitos sejam in-
corporados de forma definitiva em suas vidas. 11 ·29
A dieta deve ser monitorada por meio do diário ali-
mentar, i11strumento no qL1al a paciente deve registrar o
l1orário e consun10 alimentar ao longo dos dias. O diário
é Ltn1 instrun1e11to de automonitoração, que pern1ite à
paciente perceber e melhorar sua relação com o alime11to,
além de controlar sua ingestão diária. Para o nutricionista,
é uma ferramenta útil por meio da qual a orientação pode
ser individualizada de acordo com os hábitos alimentares
do próprio indivíduo, além de ser uns dos termômetros
para a,,aliar o comprometimento do paciente com o
tratamento. s.:!9
É fundan1ental também que se esclareça às pacie11tes
o risco de ganho ou perda de peso excessivo ao longo
do tempo e que se esclareça crenças alimentares qL1e as
1nulheres costumam ter. É comun1 que as pacientes se
sintam culpadas e envergonhadas a respeito do que con-
somem, e o profissional deve deixar claro que seu objetivo
é ajudá-las e não julgá-las. Dessa forma, o nutricionista
deve sempre lembrar que situar o alimento apenas num
contexto científico e nL1tricional pode ser perigoso, visto
que o alin1ento é carregado de simbologias e significados,
envolvendo muito n1ais do selecionar o acessí,,el, saudá\rel
e barato; envolve prazer e lembrança e por esse motivo a
questão nutricional não pode ser resolvida pela simples
substitL1ição por shakes e cápsulas. É preciso entender a
alimentação nun1 contexto mais amplo e tentar entender
o que leva a paciente a comer além da fome.-5"
No atendimento nL1tricional, a reeducação alimentar
e o estabelecimento da eutrofia devem ser os pri11cipais
objeti\10s, a fin1 de que a paciente 1nelhore sua autoestin1a
e sua qualidade de vida e previna comportamentos ali-
111entares inadeqL1ados.
-
CON':L!JSAO
O aconsell1amento nL1tricional é uma ferramenta im-
prescindível no tratan1ento multidisciplinar da sa1ide
mental da mulher. Mudanças, mesmo que modestas, no
estilo de vida dessas pacientes são significativas e repre-
sentam benefícios à sua saúde.
294
REFERÊNCIAS
1. Brasiliano S, Bucaretch i HA, Kachani AT..1-\spectos psicológicos
da alin1entação. ln: Cordás TA. Kachani AT. Nutrição em psi-
quiatria. Porto 1\legre· Artmed; 2009. p. 23-33.
2. Birman J. Arqui,·os do mal estar e daistência. Rio de Janeiro:
Civilização Brasileira; 2006.
3. Sasla\'sk,· LC. Bulin11a, anorexia ner,·oc;a: enfern1edades de la
;
cultura? ln: Beber E, Benedetti C, Goldvarg ~- Anorexia y bu-
lin1ia y otros transtornos de la conducta alin1entaria: practicas
interdisciplinarias. Buenos Aires: Atuei; l 996. p. 37-54.
4. Aln1eida GAN, Santos fE, Pasian SR, Loureiro SR. Percepção
de tan,anho e forma corporal de n1ulheres: estudo exploratório.
Psico! Est ud. 2005; l O( l ):2 7-35.
5. Avancini JQ, Assis SG, Santos NC, Oliveira R\'C. Adaptação
transcultural da escala de auto estin1a para adolescentes. Psico!
Reflex Crít. 2007;20(3 ):397-405.
6. A1nerican Psychiatric Association (APA ). I)iagnostic and statis-
tica1 manual of n1ental disorders. 4 th. \ \'ashington: APA, l 994.
7. Kachani AT, Brasiliano S, Hochgraf PB. Papel do nutricionista
nun1a equipe n,ultidisciplinar para trata1nento de mulheres
dependentes qu1n1icas. ln: 10. Congresso da ABRA~D sobre
drogas e dependências; 2008 jul/ago: São Paulo: Associação
Brasileira N1ultidiscíplinar de Estudos sobre Drogas. 2008.
8. Kachani A'f. Comparação da con1posiçào alimentar e do consu-
mo alcoólico entre a fase folicular e a fase lútea tardia de 1nulhe-
res dependentes de álcool [dissertação ]. São Paulo: Faculdade
de Medicina da Universidade de São Paulo; 2008.
9. Zukov I, Ptácek R, Raboch J, Domlu,·ilová D, Kulelová H,
Fischer S, Kozelek P. Premenstrual dysphoric disorder--review
of actual findings about mental disorders related to menstru-
al cycle and poss1bilities of their therapy. Prague J\,1ed Rep.
2010;111(1):12-24.
1O. Sampaio HAC. Aspectos nutricionais relacionados ao ciclo
menstrual. Rev Nutr. 2002 Set;l 5(3):309-17.
11. Dye I, Blundell JE. ,\lenstrual cycle and appetite contrai: im-
plications for '"eight regulation. Hum Reprod. 1997 Jun;33
(4):291-301.
12. 1:.vans S~l, Foltin Rv\', Fischn1an ~1\\'. Food "cravings'' and the
acute effects of alprazolam on food intake in \V0111en \Vith pre-
n1enstrual dysphoric disorder. Appetite. 1999 Jun;32(3):331-49.
13. Frankovich RJ, Lebrun C,\1. ,\,lenstrual cycle, contraception,
and performance. Clin Sports Med. 2000 Apr;l9(2):25 l-7 l.
14. Tai .tvlivl, Castillo TP, Pi-Sunyer FX. Thern1ic eftect of food
during each phase of the n1enstrual cycle. An1 J Clin Nutr. 1997
Nov;66(5): 1110-5.
15. Brzezinski A. Serotonin and pren,enstrual dysphoric disorder.
Lancet. 1996 Feb l 7;347(8999):470-1.
16. Bruinsma K, Taren DL. Chocolate: food or drug? J An1 Diet
Assoe. 1999 Oct;99( 1O): 1249-56.
17. Steiner .'v[, Pearlstein T. Pre,nenstrual drsphoria and the sero-
tonin systen1: pathophysiology and treatn,ent.) Clin Psychiatry.
2000;61 Suppl 12:17-21.
18. Cross GB, tvlarley J, Miles H, \i\'illson K. Changes in nutrient
intake during the n1enstrual cycle of over,veight ,von1en with
premenstrual syndrome. Br J Nutr. 2001 Apr:85(4 ):475-82.
 Processamento emocional
no sexo feminino: da
pesquisa à clínica

Vinicius Guandalini Guapo

Cristina Marta Del-Ben

-
INTRODUÇAO
As especificidades da fisiologia e patofisiologia no sexo
fen1inino act1n1ulam t1m longo histórico de negligência
en1 diversas áreas da pesquisa em biomedici11a. Nas ciên-
cias básicas, anin1ais machos domina111 largan1ente os
estudos, e esse \ iés masculino é mais pronunciado em
1 quanto à in1portâ11cia dessas diferenças no n1eio científico
disciplinas co1110 11eurociência (5,5 macl1os para 1 fên1ea)
e farmacologia (5 n1achos para 1 fên1ea). Na pesquisa em
hu111a11os, a inclusão de n1ulheres em ensaios clínicos para
o desenvolvimento de 11ovas medicações era expressa-
111e11te desencorajada até 1993. Desde a apro\1ação do NIH
Re\ italization Act, naquele ano, pelo congresso an1erica-
1 relatório con1 o intuito de der11onstrar as falhas na litera-
110, o nt'.1mero de mulheres inclt1ídas em ensaios clí11icos
aumentou sig11ificati\ramente,' en1bora continuem pouco
representadas em áreas in1portar1tes do conheci,nento
1nédico.
A pesquisa em neurociê11cia e psiquiatria não e, de
111aneira algt1n1a, difere11te. U111 le\1antamento no banco
de dados Tho,nson Reuters \\'eb of Science mostrot1 que
apesar de as 111t1lheres contabilizarem n1ais de 60°10 dos
diagnósticos de transtornos depressi,,os e ansiosos na
popt1lação, apenas 45º1> dos estudos a11in1ais sobre esses
tra11stornos utilizara111 fêmeas. ' Apesar do acún1ulo de
e,·idências quanto a difere11ças entre ho111ens e mull1eres
no processan1ento cogniti,10 e emocional, assim co,110 11a
a11atomia e ft1nções do SNC (sisten1a nervoso central), a
inclusão de n1ull1eres en1 estudos i11\ estiga11do o fu11cio-
1 específicos na difere11ciação sexual, e uma ação no cére-
11a111e11to cerebral ocorre apenas raramente, e, quando isso
é feito, o cuidado 1netodológico em relação ao an1b1ente
l1orn1onal dessas mulheres no mon1e11to da testagen1 é
precário. Sobre os seguidos questionamentos no 111eio
cie11tífico quanto à qualidade da pesqt1isa das difere11ças
e11tre os sexos 11a neurociência, Cahill 5 argumenta que
não há evidência que sugira qt1e a robt1stez dos resultados
na área das diferenças entre os sexos nas funções cerebrais
difira da robustez dos resultados enco11trados en1 outros
dornínios da neurociência, e aponta co11cepções errô11eas
que prejudicam seu 111aior desenvolvimento. "Parece 11ão
ha,,er fin1 no debate sobre as diferenças entre os sexos no
cérebro': escreveu Thomas R. Insel, diretor do NIH (Na-
tional l11stitute of Health)."
Em 2001, o IOM (Institute of Medicine) publicou u,n
tura sobre a importá11cia do dimorfisn10 sexual para os
cuidados co1n a saúde e esti111ular pesqt1isas nesse campo
do conhecimento. Este capítulo prete11de sumarizar al-
gt1ns achados sobre as particularidades das mulheres no
processa1nento das emoções e discutir essas especificida-
des à luz do conheci1ne11to clínico disponível no ente11di-
n1ento de di,·ersos transtornos psiquiátricos.
-
DESENVOLVIMENTO E EVOLUÇAO DAS DIFERENÇAS
ENTRE OS SEXOS
Os genes dos crornossornos sext1ais determi11a111 o
din1orfismo sexual no cérebro, ao menos de duas n1anei-
ras: uma ação r1as gônadas, i11duzindo difere11ças e11tre
os sexos na secreção de hormônios sexuais con1 efeitos
bro, ao diferenciar células cerebrais XX e XY, e, porta11to,
diferentes i11dependenten1ente do efeito dos hor111ô11ios
gonadais.s
Quanto ao papel dos hor1nônios sext1ais, set1 efeito
pode ser di,,idido em dois momentos da vida: os efeitos
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
dos l1ormônios gonadais na organização cerebral durante
a vida pré-natal, porta11to perma11entes,9 e os efeitos ativa-
dores dos hormônios gonadais e1n hun,anos adultos, que
são, por definição, flutuantes e transitórios e expressan1
a 111odulação exercida pelos hormônios sexL1ais en, un1
sistema 11ervoso ce11tral já desenvolvido. É importa11te
notar que, já que os cérebros n1asculino e feminino foran1
estruturados de maneira diferente dura11te o período or-
ganizacio11al, eles podem respo11der de maneiras distintas
aos n1esn1os horn1ônios sexuais na vida adulta.
Do ponto de vista e\·olutivo, o conceito de seleção
sexual proposto por Charles Dar\vin parece esclarecedor.
Seleção sexual refere-se à co1npetiçào entre indi\ Íduos do
1
n1es1no sexo por parceiros. Evidências vindas de OLttras
espécies demo11stra111 que n1achos e fên1eas e,·oluíram
de maneiras distintas e desenvolveram co1nportan1entos
diferentes com o intuito de aume11tar suas chances de e11-
contrar Ltm parceiro. As fên1eas tendem a competir co111
outras fên1eas de n1a11eira mais sutil, con1parada con1 a
maneira con, que os machos con1petem e11tre si, por isso
dependcr11 ern n1aior grau do processan,ento de detalhes
mais finos de sua vi,1ência para au1nentarem suas cha11ces
de sucesso reprodutivo. Dessa forma, pro,·avel1nente, elas
apresentam uma n1aior capacidade de relen1brar infor-
1nações n1ais detalhadas qt1e os homens em estudos de
111emória, ou apresentam maior habilidade na percepção
de expressões faciais.
DA CLÍNICA À PESQUISA
Como e1n diversas áreas da medicina e da psiquiatria, o
conhecin1ento sobre o papel do sexo e dos hormônios se-
xuais no processame11to de emoções parte da observação
clínica para então se desenvolver na pesquisa. Difere11ças
11a epidemiologia, evolução, sintomatologia e resposta
ao tratamento de transtornos psiquiátricos em homens e
mulheres têm sido observadas e motivam pesquisas que
expliquem os mecanismos para tais achados.
A depressão, transtorno de epidemiologia e impacto
i111portantíssimo na popt1lação, tem incidência duas vezes
1naior em mulheres do que em hon1ens. 11 Além disso, mu-
lheres parecem diferir de homens quanto a características
mais específicas do transtorno depressi, 0, apresentam
1 co11siderados em conjunto sugerem que a t1utuação dos
con1 maior frequência qLte homens sintomas atípicos de
depressão, como au1ne11to, ao invés de din1inuição, no sono
e apetite,• ' também estão mais propensas que homens a so-
freren1 de transtornos afetivos sazonais e apresentam unia
diferença de grande i1nportância clínica quanto ao suicídio:
mulheres estão mais prope11sas a tentativas de suicídio, po-
rém ho1nens têm maior êxito no suicídio. 1~ Estudos apoian,
a ideia, ,,inda da prática clínica, de que existem diferenças
entre hon1ens e 111ulheres na resposta a antidepressivos, 14• 5
apesar de estt1dos com resultados 11egativos. 1"
Os transtornos a11siosos, de maneira geral, afetam
n1ais n1ulheres que homens. J\:lcLean e cols. 1 sugerem
1;
que a ocorrê11cia, durante a vida, de TAG (transtorno de
298
ansiedade generalizada) seja de 4,1 Qú em home11s e 7,7%
e111 1nulheres, e a ocorrência de TP (transtorno de pâni-
co) seja de 4°/o en, homens e 7,1 % em n1ulheres. O TEPT
(transtorno de estresse pós-traun1ático) tambén, é mais
prevalente em n1L1lheres que em homens, e a estin1ativa
da probabilidade de mulheres expostas a un, evento trau-
n1ático dese11volverem TEPT é maior que a de homens. 19
Alén, disso, as ,,ariações de hu1nor e ansiedade decorre11-
tes do período pré-menstrual influem significa11temente
na evolução desses transtornos. 20
Apesar de a cl1a11ce de l1omens e n1ulheres apresentar
esquizofrenia ser bastante próxima, o início dos sintomas
é precoce nos homens e a evolução da doença parece ser
diferente em l1on1e11s e mulheres.-' No caso do lra11stor110
afeti,•o bipolar, não parecen, existir diferenças significa-
tivas no risco de n1ulheres e hon1e11s desen,·ol, eren1 esse
1
transtorno, 2' 110 entanto, difere11ças na evolução da doen-
ça parecem ter sig11ificado clínico rele,,a11te. 2 "
E11tre os possí,,eis fatores que explican, as c.iiferenças
e11tre os sexos nos transtornos mentais, os hormônios
sexuais têm sido foco de atenção especial. Há diversas
evidências que apontam para um in1portante papel dos
l1ormônios sexLtais na saúde me11tal das mulheres durante
o ciclo vital. Meninas antes da puberdade e, porta11to, sem
níveis flutuantes de hormônios sexuais, aprese11tam taxas
de depressão sin1ilares às de meninos. Essa similaridade
desaparece con1 o inicio da vida reprodutiva feminina,
co1n o aparecimento trma maior prevalência de depressão
en, mulheres, comparadas aos home11s. l l Alé111 disso,
é nesse período qL1e as 1nulheres podem sofrer com o
TDPM (transtorno disfórico pré-menstrual), quando
sintomas depressivos, ansiedade e irritabilidade ocorrem
em um período em que os níveis de ambos hormônios
con1eçam a declinar ao final do ciclo menstrual, ou ainda,
com a depressão pós-parto, quando a súbita n1L1dança nos
ambiente hormonal das mulheres parece relacionar-se
co1n alto risco de depressão e psicoses. A prevalência de
depressão em mulheres chega a seu auge durante a peri-
me11opausa, período de oscilação intensa e imprevisível
dos hormônios gonadais, e provavelmente diminui após
a menopausa, quando essa oscilação cessa::!~ Esses dados
hormônios gonadais, e não ape11as seus níveis, altos ou
baixos, predispõen, as n1ulheres a transtornos psiquiátri-
cos durante a \ ida.
1
-
DIFERENÇAS ENTRE OS SEXOS NA FUNÇAO
COGNITIVA E EMOCIONAL NORMAL
Um passo importante na compreensão das diferenças
e11tre os sexos 110s transtornos psiquiátricos é o estLtdo das
diferenças entre homens e mulheres na anatomia cerebral,
função cerebral e funções cognitivas e emocionais mais
simples relacionadas com essas patologias.
Existem fortes evidências de um di1norfismo sexual na
estrutura e função cerebral. Em média, o volume cerebral
 Capítulo 32 - Processamento emocional no sexo feminino: da pesquisa à clínica
de mulheres é menor que dos homens. 25 Além disso, têm
se mostrado diferenças entre os sexos em várias regiões
do cérebro consideradas de grande in1portância para
habilidades cognitivas e processan1ento de emoções, tais
como o hipocampo e amídala. 26 Estudos comportamen-
tais têm demonstrado que homens e n1ulheres difere1n
no desempenho em diversas tarefas cognitivas. Mulheres
parecem apresentar melhor desempenho em tarefas de
f1uê11cia verbal, memória, percepção e habilidades mo-
toras finas, enquanto os homens parecem desempenhar
melhor tarefas de memória visual, habilidades espaciais
e matemáticas. 27 O dimorfisn10 sexual no processamento
cognitivo tem sido confirmado por estudos com novas
tecnologias que den1onstram diferenças entre os sexos
na fu11ção cerebral, co1no no fluxo sanguí11eo cerebral,2~
síntese de serotonina29 e no processamento da memória
afetiva. 30
O estrogênio tem sido relacionado con1 alterações
significativas na cognição, memória e inclusive no apa-
recimento de patologias como a doença de Alzheimer. 31
A literatura sugere que pelo menos em algu1nas tarefas
cognitivas as mulheres adultas apresentam um desempe-
nho que flutua junto com a flutuação de seus hormônios
sexuais durante o ciclo menstrual normal. Halpern (2001)
propõe que as tarefas que apresentam maior diferença
no desempenho entre homens e mull1eres são aquelas
com maior probabilidade de apresentar uma flutuação
dependente dos hormônios sexuais. Mulheres apresen-
taram 1nelhor performance em testes de habilidade vi-
suoespacial, tarefa eminentemente "masculina" durante
a fase folicular de seu ciclo, enquanto apresentaram
melhor performance em tarefas de habilidade verbal e
motora fina, tarefas eminentemente "femininas" na fase
lútea.·'2.33 Esses resultados sugerem que o efeito dos hor-
1nônios sexuais nas fu11ções cognitivas não se restringem
a uma maior ou menor atividade do SNC e sim um efeito
complexo, provavelmente mediado por outros sisten1as
neurotransmissores.
O 17-betaestradiol é o n1ais potente dos l1ormônios
sexuais conl1ecidos como estrogênios. Os dois únicos
receptores de estrogênios com especificidade para o
17-betaestradiol conhecidos no cérebro são o receptor
de estrogênio alfa (RE alfa) e o receptor de estrogênio
beta (RE beta). Estudos e111 ratos têm relacionado altos
níveis de expressão do RE alfa com áreas do cérebro
ligadas a fu11ções reprodutivas, como o hipotálamo, 34
enquanto áreas do cérebro ligadas a funções não re-
produtivas, con10 córtex, hipocampo, núcleo olfatório
anterior, cerebelo, rafe dorsal, substância nigra, área
tegmental ventral do mesencéfalo e vários núcleos da
base, aprese11tam n1aior expressão de RE beta. 35· 37 A amí-
dala, estrutura envolvida com o processamento de e1no-
ções e memória, tem demonstrado, em estudos ani1nais,
ser uma das regiões do cérebro com maior densidade de
RE (RE alfa e RE beta). 38 Estudos em animais tên1 mos-
trado que os prováveis efeitos ansiolíticos do estrogênio
em fên1eas ocorrem em razão da ativação de RE beta e
não RE alfa, sugerindo, ainda um efeito ansiogênico com
a ativação de RE alfa. 39
Um ponto fundan1e11tal do entendin1e11to da função
do estrogê11io no humor e comporta1nento é a interação
proposta em vários estudos entre esse horn1ônio e o siste-
ma seroto11érgico. EstL1dos em animais têm demonstrado
a coexpressào de receptores de estrogênio e de serotonina
no núcleo da rafe-!º e rafe dorsal,~1 principalmente de
receptores RE beta, reforçando a ideia de que os RE beta
estão associados de maneira mais consistente com a regL1-
lação da serotonina e efeitos ansiolíticos do que os RE alfa.
De maneira geral, os estudos sugerem que a administra-
ção de estrogênio em ratas e primatas ovariectomizadas
aumenta a disponibilidade de serotonina e a produção
de seu metabólito 5-HIAA e111 várias áreas do cérebro,
incluindo a rafe dorsal, estriado, núcleo pré-óptico medial
e núcleos amidaloides ventromedial e cortical.-12-+-1 Apesar
de alguns resultados co11flitantes e dúvidas quanto às ma-
11eiras como se dá a i11teração entre estrogênio e serotoni-
11a, os dados da literatL1ra sugerem u1n efeito estimulante
do estrogênio sobre a transmissão serotonérgica.
A progesterona também tem 1nostrado modular o
l1umor e o processamento cognitivo e emocional de mu-
lheres. A administração de progesterona e os altos níveis
desse hormônio durante a gravidez têm sido relacionados
com ação anticonvulsivante, sedativa e ansiolítica. -15 --17
Ainda, parte das mulheres em reposição hormonal com
estrogênio, que a princípio demonstrara1n melhora nos
sintomas depressivos, apresentou um reaparecimento de
sintomas de humor quando a reposição de progestero11a
foi iniciada,48 mostra11do u1na interação complexa en-
tre os papéis desses dois hor1nônios no humor. Apesar
de os receptores de progesterona apresentarem grande
distribuição no tecido cerebral, os principais efeitos da
progesterona no humor parecem depender da ação de
um de seL1s metabólitos, a alopregnanolona, qL1e, por sua
vez, não exerce efeito nos receptores de progesterona, mas
atua co1no modulador positivo de receptores GABAA, de
maneira bastante similar aos benzodiazepínicos. -19
-
PROCESSAMENTO DE EMOÇOES E
-
RECONHECIMENTO DE EXPRESSOES FACIAIS
Diversas tarefas psicológicas têm sido utilizadas em
pesquisas que pretende1n elucidar o processamento de
emoções em humanos, tais como tarefas de flLtência ver-
bal, memória afetiva, falar em público, "go/no go" e reco -
nl1ecimento de expressões faciais, entre outras. Cada uma
das tarefas prete11de avaliar uma pequena parte do qL1e
ge11ericamente se chama de processamento de emoções.
O reconhecimento de expressões faciais será utilizado
como exemplo para uma discussão mais aprofundada
sobre as peculiaridades do processamento de emoções e1n
mulheres e suas implicações clínicas.
299
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Conforme proposto inicialmente por Darwi11, s1, a ex-
pressão facial de e1noções ten1 un1 valor adaptativo na
comunicação social, já que revela algo sobre o esta-
do interno do indivíduo que é obser\1ável por outros.
A natureza das expressões faciais pode ser considerada
sob dois aspectos complementares: são respostas fisio-
lógicas a estímulos emocionais significantes e cumprem
uma importante função na comunicação social. "Minha
mulher está raivosa ou alegre?" "Meu cl1efe está triste
ou surpreso?" "Meu filho está com dor ou com fome? "
A habilidade em responder a essas perguntas depende,
entre outros fatores, da habilidade de cada um em reco-
nhecer emoções em faces.
Adolphs51 propõe que o reconhecimento de expressões
faciais depende de pelo menos três meca11ismos, prova-
velmente complementares: percepção da expressão facial,
conhecimento associado à expressão facial e mímica da
expressão facial. A capacidade de perceber expressões fa-
ciais pode ser considerada como uma característica inata
da espécie hL1mana. Talvez, 11ão seja necessário aprender
nada sobre o mundo para estar apto a discriminar e ca-
tegorizar emoções en1 faces. Apesar de esse mecanismo
inato provavelmente ser essencial no reconhecimento de
expressões faciais, ele dificilmente responderia por toda a
complexidade do processamento desses estímulos.
Um momento complementar do reconhecin1ento de
expressões em faces é o de associar conhecimento à
percepção de determi11ada expressão. Ao perceber uma
face de raiva, é possível supor que a pessoa observada
está descontente com o comportamento atual do outro,
que este outro deve interromper esse comportame11to ou
mesmo que deve se preparar para um provável ataque. Ao
perceber uma expressão de medo, é possível supor que a
pessoa em questao- . .
esta prestes a gritar ou correr, por estar
diante de algo amedrontador, que pode ser o observador
ou algo no ambiente. Perceber uma face de tristeza pode
remeter à hipótese de estar diante de alguém que precisa
de ajuda, ou diante de alguém que de,,e ser ignorado por
estar demonstrando fraqueza, a depender de característi-
cas individuais, como empatia e altruísmo do observador.
Esses são exemplos de como se associa1n conhecimentos
à percepção de um estímulo para dar significado a essa
percepção, conhecimento este que não está presente no
estímulo, mas que o homem retém da experiência passada
com o estímulo, ou mesmo de maneira inata.
Um terceiro mecanismo no reco11hecimento de expres-
sões faciais é o da mímica. A importância da mímica no
reconhecin1ento de expressões faciais está apoiada por
estudos que têm demonstrado que perceber um estímulo
emocional, sentir un1a emoção e resgatar uma mernória
de conteúdo emocional envolvem processos 1ne11tais
coincidentes. Uma hipótese é a de que o reconhecimento
de um determinado estímulo dependa, pelo menos em
parte, da resposta fisiológica do observador ao estímulo.
No caso específico do reconhecimento de expressões
300
faciais, tem sido demonstrado que a mímica feita pelo
observador da expressão facial é parte importante no
processamento desse estín1ulo.;2
É aceito que existem ao menos seis categorias básicas
de emoções passí,1eis de reconhecimento por 1neio de
expressões faciais: rai,1a, asco, alegria, n1edo, tristeza e
surpresa. Ekman e Friesen 53 sugerem que a identificação
de expressões faciais nas categorias citadas é universal, já
que diferentes cultL1ras letradas e pré-letradas categorizam
as expressões faciais de forma parecida.
Expressões faciais de emoções básicas têm sido larga-
n1ente en1pregadas em estudos ,,oltados para o entendi-
mento da fisiopatogenia dos transtornos me11tais. Entre os
pacientes com o diagnóstico estabelecido de transtornos
de ansiedade, existem evidências de comprometin1ento
do processamento de expressões faciais. Pacie11tes com
Fobia Social apresentaram maior resposta de co11dutância
da pele do que voluntários saudá,,eis a faces de medo
apresentadas de n1aneira subliminar.~·1 Estudos de neuroi-
n1agem funcional demonstraram que fóbicos sociais não
medicados apresentaran1 ativações mais pronL1nciadas de
amígdala a faces aversivas (raiva, medo, asco), em compa-
ração com faces de alegria, do que voluntários saudáveis,
se11do que a inte11sidade da resposta hen1odinâmica se
correlacionou com a gravidade dos sintomas fóbicos. 53
Com relação ao transtorno do pânico, verificou-se
que pacientes sem agorafobia ou outras comorbidades,
pareados co111 controles saudáveis, tiveram um prejuízo
na identificação das expressões faciais, particularn1ente
nas emoções de tristeza e raiva. Os pacientes tambérn
demonstraram u111a tendência em identificar erronea-
n1ente como raiva as expressões de outras emoções. 56
Pacientes diagnosticados com transtorno do pânico e em
homozigose para o alelo de risco 1O19G dos receptores
serotoninérgicos do tipo 5-HTlA aprese11taram ativações
n1ais pronunciadas de amígdala a faces de alegria e ate11u-
ação da ativação de regiões pré-frontais a faces de medo.
O mesmo padrão de aumento de ati,1ação da amígdala
para faces de alegria foi observado 110s pacientes porta-
dores do alelo curto do transportador de serotonina. 5-
Em comparação com controles saudáveis, pacientes com
transtorno do pânico, sob uso de medicação, apresenta-
ram intensidade de sinal BOLD menor no córtex cingula-
do anterior e amígdala do que controles saL1dáveis em res-
posta a faces de medo. As ativações do córtex cingulado
correlacionara1n-se negativame11te co1n 111edidas subjeti-
vas de ansiedade. ,R Esse mesmo grupo demonstrou que,
em resposta a faces de alegria, pacientes com transtorno
do pânico apresentavam ativações 1nais pronunciadas do
cíngulo anterior, não sendo observadas diferenças entre
os grupos e1n regiões de amígdala. 59
Teorias cognitivas implicam uma tendência a inter-
pretações negativas na psicopatologia de qL1adros depres-
sivos. Indivíduos deprimidos, ou com predisposição ao
desenvolvimento de depressão, teriam uma tendência em
 Capítulo 32 - Processamento emocional no sexo feminino . da pesquisa à clínica
avaliar a si mesmos, os outros e eve11tos da vida cotidiana
de 111aneira mais 11egati\·a do que coritroles saudáveis.
Pacientes com diagnóstico de depressão maior tendem
a perceber com maior frequência ou acurácia estímL1los
e111ocionais negativos, como faces de tristeza, do que
controles saudáveis, assin1 como tendem a prestar me-
nos atenção a estímulos positivos, como faces de alegria.
Algumas dessas anormalidades persistem após a remis-
são dos si11tomas e também são encontradas em indiví-
duos não deprin1idos, mas em alto risco de desen,,olver
depressão.60
Indivíduos deprimidos apresentam um viés negativo
no julgan1ento de expressões faciais,61 particularn1ente
para a emoção de tristeza, com uma forte correlação
com a gravidade dos sintomas depressivos. Além disso,
o viés para o julgamento das expressões faciais ambíguas
como de tristeza parece ser um fator preditivo da persis-
tência dos sinton1as depressivos,6 - particularmente em
111ulheres. 6 ·\
Aumento da atividade neural para estín1ulos nega-
ti,10s e din1i11L1ição para estímulos positivos em regiões
cerebrais relacionadas con1 o processamento de emoções,
con10 amígdala e estriado ve11tral, também têm sido re-
latados en1 pacientes deprimidos.60 Usando ressonância
magnética fu11cional, Fu e cols. 64·65 demonstraram que pa-
cientes deprimidos aprese11tavam ativações mais pro11un-
ciadas de amígdala e estriado ventral a faces de tristeza e
uma resposta atenuada a faces de alegria nas regiões de
putâmen, hipoca1npo e estriado ventral, em con1paração
con1 controles saudáveis. O trata1nento crônico com anti-
depressivos norn1alizoL1 as ativações cerebrais, atenuando
a resposta neuronal da amígdala esquerda e do estriado
ventral a faces de tristeza e aun1enta11do a resposta do
estriado ventral a faces de alegria.
Tomados em conjunto, os estudos com pacientes por-
tadores de transtornos ansiosos e depressivos apo11tam
para co1nprometimento no processame11to de expressões
faciais de emoções básicas. E11tre os transtor11os de an-
siedade, o que se observa é un1a tendência a u1n maior
reconhecin1e11to de expressões negativas, particularmente
medo e rai,•a, enquanto nos transtornos depressivos há
un1 prejuízo de reconhecimento de expressões de alegria
e attmento do reconhecimento de expressões negativas,
com ênfase em faces depressivas.
De maneira geral, os estudos de neuroimagem apon-
tam para respostas hen1odinâmicas mais ace11tuadas
em pacientes do que co11troles saudáveis a apresentação
de expressões faciais de emoções básicas. A amígdala
ten1 sido particularmente envolvida na fisiopatogenia
de transtornos ansiosos e depressivos e, talvez por
isso, seja a estrt1tura cerebral mais estudada, sendo qt1e
alterações na sua ativação a faces en1ocionais tenham
sido encontradas na maioria dos estudos co111 pacientes
. ., .
ps1qu1atr1cos.
DIFERENÇAS ENTRE OS SEXOS NO
RECONHECIMENTO DE EXPRESSOES FACIAIS
-
É amplan1ente aceito entre especialistas na área das
diferenças e11tre os sexos en, funções n1entais um melhor
desempenho das mulheres quando comparadas aos ho-
me11s quanto ao reconhecimento de emoções em faces;
ainda assin1, uma a\raliação mais apurada da literatura
levanta questionamentos. Apesar de grande parte dos es-
tudos que encontraram alguma diferença no reconheci-
mento de e1noções em faces apontar para uma vantagern
das 1nulheres nessa habilidade,66 ·68 uma parcela significa-
tiva de estudos não detectou diferença entre os sexos. 69
No caso do emprego de uma medida mais objetiva, e1n
detrimento da resposta subjetiva de voluntários, como é
o caso da ressonância magnética funcional (fMRI), gran-
de parte dos estudos encontra diferenças significativas
entre l1omens e mulheres na ati\·ação do SNC durante
o processamento de expressões faciais;-º no entanto, a
direção e localização dessas diferenças parecen1 tão di-
versas que neste momento é impossível propor um atlas
fu11cional da difere11ça entre os sexos no reco11hecimento
de expressões faciais.
Os 1notivos para as divergências nos resultados são
muitos, porém a falta de controle do ciclo menstrual e
do ambiente hormonal das n1ulheres testadas na maioria
desses estudos parece u1n ponto central nessa discussão.
AlgL1ns estudos investigaram o efeito do ciclo menstrual e
do ambiente hormo11al das mulheres no reconhecimento
de expressões faciais. O reconhecin1e11to de expressões
faciais de medo parece ser modulado pelas fases do ciclo
menstrual. Mulheres dura11te a fase pré-ovulatória do ci-
clo menstrual reconheceram com n1aior acurácia as faces
de medo do que as mulheres na fase menstrual,-1 e os aLt-
tores propõem que o nível elevado de estrogênio na fase
pré-ovulatória seja responsável por esse achado. Outro
estudo-2 mostrou que mulheres com TDPM, durante a fase
lútea, apresentaram um aumento na avaliação negativa de
expressões faciais, enquanto as mulheres qt1e não apresen-
ta,,am o diagnóstico de TDPM não demonstraram essa
alteração da percepção de emoções com o ciclo menstrttal.
Con\-vay e cols.-3 relacionaram os níveis de progesterona
de mulheres con1 a se11sibilidade a possíveis focos de con-
tan1inação no ambiente (faces de asco con1 olhar desviado)
e posSÍ\ eis focos de ameaça física no ambiente (faces de
1
medo com olhar desviado) e detectou que os níveis de
progestero11a das n1ulheres estavam positi\1amente rela-
cionados com a intensidade da emoção \'ivenciada com
esses estímulos, sugerindo que n1ulheres em fases da vida
com altos níveis de progesterona, como na gestação, estão
mais sensíveis, e provavelmente mais protegidas, de focos
de contágio e ameaça física. Outro estudo--1 den1onstrou
uma n1aior acurácia no reconhecimento de expressões
faciais em mulheres na fase folicular do ciclo menstrual
e correlacio11ou negativamente os níveis de progestero11a
30 1
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
co1n o recor1hecimento de emoções em faces. Um estudo
Sl1bseque11te do n1esn10 grupo-5 associou o resultado com-
porta111ental descrito a uma maior ativação da a1n1gdala
medida por tMRI e e11controu uma correlação negati\'a
entre os ní,,eis plasmáticos de progesterona e a resposta da
amígdala a faces neutras, de medo e tristeza.
Um estudo do grl1po dos autores comparol1 o desen1-
·1,
penho de mulheres em três fases disti11tas do ciclo mens-
trual co1n o de hon1ens 110 reconhecimento de e111oções
em faces. Nll1lheres durante a fase folicular, porta11to con1
baixos ní,·eis de estrogê11io e progesterona, reco11heceram
co111 maior acurácia faces mostrando a e111oção rai\'a
do qL1e n1t1lheres en1 outras fases do ciclo me11strual e
homens. Uma correlação negati\'a entre os nÍ\'eis de es-
trogênio e o reco11hecin1ento de expressões faciais de
raiva 11as mt1lheres sugere1n papel preponderante desse
hormônio na modulação do processamento e111ocio11al
durante o ciclo reproduti, 0 da n1ulher. O n1esmo grt1po
1
de n1ulheres em fase do ciclo n1enstrt1al com baixos níveis
de estrogênio e progesterona n1ostrou-se 1nais sensí,1el no
reco11hecin1ento da en1oção tristeza do que n1ulheres em
fase do cicl<) n1enstrual con1 altos ní, eis de estrogênio e
1 que, mesn10 con1 essa restrição metodológica, o efeito do
progestero11a.
-
CONCLUSOES
O mesmo estudo discutido anterior1ner1te não encon-
trou diferenças no reconhecin1ento de expressões faciais
ao con1parar homens e mull1eres qua11do desconsiderada
a fase do ciclo menstrual dessas n1ulheres. Esse achado
sugere que o grande número de estudos con1 resulta-
dos contraditórios 11a literatura esteja relacionado a um
problen1a 111etodológico, a falta do controle do an1biente
l1ormonal das mulheres. Diversos estudos aqui n1ostrados
elencan1 o an1biente hor1nonal, principaln1ente os níveis
de estrogênio e progesterona, co1no fator indissociá,,el aos
achados de diferenças entre os sexos no processamento
emocio11al. Todo cientista interessado no dimorfismo
sexual no desen1penho cognitivo e emocional deve consi-
derar o co11trole desses hormônios em estudos com mu-
lheres em idade reprodutiva ou durante a perin1enopausa,
períodos de flutt1ação dos hormônios sext1ais conforme o
ciclo n1enstrt1al.
O controle do ambiente hormonal 110 ciclo 1ne11strual
merece ate11ção especial 11a literatura científica. Apesar
de métodos de contagen1 a partir da data de 1ne11strua-
ção prévia ou posterior na estimativa da fase do ciclo
1nenstrual terem sido usados em \ ários estudos, eles estão
1 a probabilidade de as 111t1lheres sofrerem com tra11stornos
relacionados com taxas de erro de até 46qo_-- A confirma-
ção das concentrações hormonais esperadas por n1edição
direta é crítica 11a validação da fase n1e11strual.
302
~lesmo quando as fases do ciclo 111e11strt1al são con-
troladas e o nível de horn1ônios sexuais são menst1rados
de n1aneira adequada, as dificuldades não terminam.
A di,,ersidade na nome11clatura e pri11cipaln1ente 11a de-
li111itação dos dias do ciclo menstrual a ser estudado di-
ficulta, e n1uitas vezes i111possibilita, a comparação de es-
tudos sobre o processamento emocional das n1t1lheres en1
diferentes ambie11tes hor1nonais. A Figura 32. l representa
grafican1ente o período de dias que foi escolhido para a,,a-
liação das n1ulheres e a non1enclatura utilizada para des-
cre\rer tal período en1 estudos que avaliara1n a n1odulação
exercida pelo ciclo me11strual co1n o t1so de in1agem por
ressonâ11cia n1agnética fu11cional.
Estudos con1 delimitação de um período longo de dias
sob a mesn1a denon1i11ação para discrin1inar u111a deter-
minada fase do ciclo me11strual corren1 o risco de agrupar
1nulheres em ambientes hormo11ais n1uito disti11tos, que
alén1 de contribuir para a possibilidade de estudos com
rest1ltados negativos, pode minimizar os resultados que
são enco11trados. Air1da assim, esses estudos tê111 grande
importância 110 can1po de conhecimento ao den1011strar
ciclo menstrLtal no processamento de en1oções pode ser
de111onstrado en1 diferentes tarefas psicológicas. A delimi-
tação mais restrita dos dias do ciclo n1enstrual a serem tes-
tados proporcior1a o reco11hecin1ento preciso do a111biente
hormo11al estudado e permite a elaboração de hipóteses
111ais precisas sobre o efeito de cada un1 dos horn1ônios
sexuais no processamento emocional de n1ulheres.
A extrapolação de achados da neurociência básica para
o comportan1ento humano fora dos laboratórios de,,e ser
feita con1 extrema cautela e conhecimento de todas as
limitações desse processo; ainda assi 111, algu1nas consi-
derações sobre os dados aqui n1ostrados das diferenças
entre home11s e mulheres e a importâ11cia dos hormônios
sexuais no processa1nento de en1oções podem ser t'.1teis
para un1 melhor entendimento das peculiaridades clínicas
no manejo de mulheres com transtornos psiqltiátricos.
Uma n1aior habilidade 110 reconhecimento de expres-
sões faciais 11as mulheres pode ser responsável por grande
vantagen1 evolutiva para a espécie: a pronta identificação
de emoções pode significar respostas n1ais rápidas e
precisas en1 situações de risco para si n1esmo ou para a
prole. No enta11to, é possí,,el que a exposição constante
a essa maior detecção de emoções, especifica111ente as
negativas, seja, tambén1, ttm estressor capaz de aun1e11tar
depressivos e ansiosos. Ao demonstrar que mull1eres em
fases do ciclo n1enstrual con1 altos níveis de progestero11a
mostraran1-se 1nais se11síveis a faces ameaçadores com
 Capítulo 32 - Processamento emocional no sexo feminino: da pesquisa à clín ica
co11teúdo de rai,,a e nojo, Con,vay e cols. 3 propõem que
essa característica proteja as mulheres de situações de
risco de agressão e contaminação, principalmente durante
períodos do ciclo ,,ital co1n altos 111veis de progesterona e
co111 L1n1a necessidade real de dimi11uição de riscos, con10
é o caso da gestação; no entanto, pode expor as n1ulheres
a emoções negativas en1 períodos n1enos arriscados da
vida, como no caso do período pré-menstrual.
Investigando r11ulheres com TDPM, Rubinov.· e cols.--
n1ostrara1n que, diferentemente de um grupo de mulheres
saudá,,eis, as 1nulheres com diagnóstico desse tra11storno
mostraran1-se 111ais propensas a experimentarem emo-
ções negativas ao sere1n expostas a expressões faciais
dL1ra11te o período luteal de seus ciclos 111enstruais. Em
un1 estudo L1tiliza11do técnica de ressonância magnética
fu11cional e urna tarefa de controle inibitório en1ocional
(GO/NoGO e1nocional) Protopopescu e cols. - '4 propõem
um n1odelo de processan1ento de emoções em n1ulheres
co1n TDPM que i11clui un1a hiper-reati, idade da amígda-
1 expressões faciais possa estar relacio11ada a esse primeiro
la com controle i11adequado por parte do córtex pré-
-fro11tal. Esses achados, apesar de 11ão seren1 conclusivos,
sugerem a existência de u,na neL1roa11aton1ia funcional do
processamento de emoções em n1ulheres com TDPM, de
certa 111aneira, parecida co1n a de n1ulheres sofre11do co1n
tra11stornos ansiosos e depressivos, e ten1 como principal
repercussão clínica o embasamento cie11tifico do diag-
nóstico de TDPM, que hoje figura como un1 diagnóstico
pro,,isório 110 DSM-IV, e do uso de antidepressivos no
tratame11to das mulheres con1 esse transtorno.
Alguns estudos a,,aliaram a modulação exercida pelo
ciclo menstrual no processamento emocional. Mulheres
no período folicular e, portanto, com baixos ní,,eis séricos
de estrogênio e progesterona mostraram-se mais sensíveis
ao reconhecimento de expressões faciais em dois estL1dos
distintos. E1n Ltn1 deles, 1 o maior reconhecin1e11to de
expressões faciais aconteceu con1 todas as faces, inde-
pe11dentemente da emoção avaliada, e foi correlacionada
co1n uma maior atividade da amígdala n1edida por flv1RI
e tambén, co1n os níveis de progestero11a. O outro estudo-6
demonstrou que n1ulheres também no período folicular
mostravam-se 111ais sensíveis ao reconhecime11to das
expressões de raiva e tristeza, e encontrou uma correla-
ção sig11ificati,·a con1 os níveis de estrogênio. Vistos e1n
co11junto, esses estudos sugerem um efeito dos hor1nônios
sexuais estrogênio e progesterona na modulação do pro-
cessame11to emocional, a fim de diminuírem a percepção
das emoções, particularmente as emoções raiva e tristeza,
de conteúdo negati,•o.
O reconhecimento de expressões faciais de raiva ten1
alto valor no desempenho social do indi,•íduo. No co11-
tato social, tern se argumentado I que as expressões de
raiva servern co1110 um si11al de que o comportamento
atual de,·e ser i11terrompido, ou seja, o indi,•íduo de,·e
colocar e1n uso 111ecanismos de inibição comportan1e11-
tal dispo11íveis. Não traz surpresa, porta11to, o achado
de que pacientes com "sociopatia adquirida" (um termo
introduzido por Damásio e cols. 11 6 para caracterizar in-
divíduos que após lesões cerebrais, principalmente no
córtex frontal, passam a preencl1er critérios diagnósticos
para transtorno de personalidade antissocial) apresentam
um deficit global no reconhecin1ento de expressões fa-
ciais, especialmente de expressões de rai,,a. ,- 1" 1 Pacientes
com sociopatia adquirida têm grandes dificuldades em
socializar-se e forte tendência a reagir de forma agressiva
a estímulos ameaçadores ou frustrantes do meio, entre
outros sintomas. Davidson e cols. 119 propõem qLte a pro-
pensão à agressão impulsiva está associada a dois fatores,
dissociáveis apesar de claramente interconectados: baixo
limiar para a ati,·ação de afetos 11egati,,os e falha em
responder adequadamente à antecipação dos resultados
11egativos em agir com agressividade. Pode se supor que
a propensão de mulheres na fase folicular de seu ciclo
me11strual detectarem com 111aior facilidade raiva en1
momento da agressão impulsiva, ou seja, a uma predispo-
sição a detectar estímulos ameaçadores no ambiente. Essa
consideração é ,,alida diante do achado de Hall 20 de que
os voluntários com 1naior pontuação em uma escala qL1c
mede a propensão em reagir con1 agressi,1 idade apresen-
taram maior reconhecimento de raiva em faces que não
.
expressavam raiva.
Estudos em animais têm demonstrado uma relação
negativa entre serotonina e agressividade, particularmen-
te agressividade impulsiva. 121 Em humanos, estudos con1
depleção de triptofano demonstraram que baixos níveis
de serotonina estão relacionados com propensão a agir
con1 agressividade, 1~~ 123 principalmente, mas não exclusi-
vamente, em indivíduos com traços de agressividade en1
sua personalidade. Em contrapartida, o aL11nento da dis-
ponibilidade de serotoni11a, por meio de suplementação
de triptofano 124 ou administração de D-fenfluran1ina L!~
diminuiu a probabilidade de os indivíduos reagirem com
agressividade. Ainda, a administração de 20 mg/dia de
citalopram por Llm período de sete dias en1 voluntários
saudáveis prejudicou o reconhecimento de faces de rai,,a e
medo, 126 além de diminuir a hostilidade subjetiva. 12- Mu-
lheres em fase do ciclo menstrual co1n baixo estrogê11io e,
portanto, co111 pro,·ável redução da função serotonérgica,
reconheceram com maior facilidade expressões faciais
de rai,,a que n1ulheres en1 fases do ciclo rnenstrual con1
altos níveis de estrogênio e provavelmente melhor função
serotonérgica. Na clínica, o tratamento continuado com
ISRS (inibidores seletivos da recaptação de serotoni11a)
tem demonstrado eficácia em patologias que cursa111 com
altos níveis de agressi,·idade e i111pulsividade, como o TPB
(transtorno de personalidade borderli11e), o TPA (trans-
torno de personalidade antissocial) 128 e o TEI (transtorno
explosivo intermitente). ' 9
Ainda a respeito do reconl1ecin1ento de expressões
de raiva, Kessler e cols. 56 encontraram u1na tendência de
303
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Reiman e cols 78 Luteal médio -
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Nordstrom e
cais. 79 Somente mensuração dos hormônios s:e
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Smith e cols. 80 Luteal
Buchpiguel e
cais. 81 Somente mensuração de sintomas
Dietrich e
cols. 82 Luteal
Kaufman e
cais. 83
Rasgon e Com sintomas de
cais. 84 Sem sintomas de TDPM TDPM
Epperson e
cais. 85 Luteal médio Luteal tardio
Ances and Luteal
Detre 86 tardio
. .
Fernandez e
cols. 87 Luteal médio

Best e cais. 88 Luteal médio

Epperson e
cols. 89 Luteal médio
Goldstein e Folicular
cols. 90 precoce Folicular tardio
Protopopescu
e cols. 91 Luteal
Amin e cols. 92 Luteal médio
93 Luteal
ehoi e cols.
 Eriksson e
cols. 94
Gizewski e
cols.º Luteal médio
Jovanov1c e
cols. 96 Luteal tardio
de Leeuw 97 Alto estrogênio
Cosgrove e
cols.q8 Luteal médio
Dreher e
cols. 99 Luteal
Schon1ng e
cols. 100 Luteal médio IQ
"O
10 Luteal
Batra e cols. 1;e:: :. ·
Derntl e
-o
cols 1" Luteal 1~
1
Konrad e ""O
...,
cols. 102 Luteal médio lg (!)
1/)
1/)
Protopopescu Cl)

3
(!)
e cols. 103 :::::,
......
Protopopescu o
e cols. 104 Luteal tardio 13o
Roberts e -or.
:::::,
cols. ,os a,
-:::::,
Weis e cols. 106 o
Vl
ro
Jovanovic e X

cols. 107 Luteal 1~ (!)

Rupp e cols. 108 Luteal 1~-

Rupp e cols. 1 9 Luteal 15 ..
Tu e cols. 110 Ovulatório 1 fr
- - - -- -·
Derntl e cols. 111 Luteal ffi
1.o
e
Goldste1n e Vl
-a,
cols. 111 Meio do ciclo 1 1 Cl),

r.
Ossewarde e :::::,
---
-
r.
cols. 113 Luteal tardio Cl)

Zhu e cols. 114 Menstrual Ovulatóno Outro período

w
o
u,
 Tratado de Saúde M ental da Mulher
pacientes com transtorno do pânico i11terpretarem erro-
neamente a existência de rai,·a em faces que, na ,·erdade,
não traziam essa emoção. Baixos ní,·eis de serotonina
fora111 relacio11ados co111 a fisiopatologia do transtorr10 do
pânico, 1~0 e pacientes com transtorno de pânico apresen-
tam boa resposta ao tratan1e11to con1 ISRS crônico. .\1 É
perti11ente ainda o dado de que mulheres com transtorno
de pânico apresenta111 aumento no número de ataques de
pânico 11a pré-menstruação,10 período em que os níveis
de estrogênio e progesterona já estão en1 qL1eda.
O achado de que mulheres durante fase do ciclo mens-
trual com baixos níveis de estrogênio e progesterona
apresentam u111a maior sensibilidade ao reconhecin1ento
de expressões faciais de tristeza sugere, tambén1, uma
relação entre estrogênio e depressão. Con10 discutido
anteriorn1ente, u1n distúrbio 110 processamento de tristeza
parece estar relacio11ado tanto à ocorrência de transtornos
depressivos como à baixa função serotonérgica,60 e ajuda
no entendi111e11to da observação clínica de aparecimento
ot1 piora de sintomas depressivos em mulheres em fase
da vida reproduti,,a com grande oscilação de estrogênio,
além de trazer e,1idê11cias das ciências básicas para um
n1elhor ente11di1nento da resposta terapêt1tica de mulhe-
res deprimidas na perimenopat1sa à reposição de estrogê-
nio, 132 ou, ainda, do tratarne nto de sintomas vasomotores
dessas mulheres con1 medicações antidepressivas de ação
. , .
seroton1nerg1ca.
REFERÊNCIAS
1. Beerv• AK, Zucker l. Sex bias in neurosc1ence and biomedical
research. Neuroscí Biobehav Rev. 2011 ;35(3 ):565-72.
2. Holden C. \'\'on1e11 abound in NIH triais. Science.
2008;322(5899):219.
3. Kin, Ai\f, Tingen CJ\1, \Voodruff TK. Sex bia:, in triais and tre-
atment ,nust end. Nature. 2010;465(7299):688-9.
4. Zucker I, Beery AK. ~1ales still dominate anin1al studies. ;\Jatu-
re. 2010;-!65(7299):690.
5. Cahill L. \\'hy sex n1atters for neuroscience. Nat Rev Ncurosci.
2006;7( 6):477-84.
6. Bccker J, Berkley K, Geary N, Hampson E, Herman J, Young E.
~ex differences in the brain. l ª ed. Ne\-v )'ork: Oxford Universitv
'
Press; 2008.
7. \\'izemann T, Pardue i\l. Exploring the biological contributions
to human health: does sex matter? J \'\1on1ens Health Gend
Based ~ted. 2001;10(5):433-9.
8. Arnold AP. Sex chromosomes and brain gender. Nat Rev Neu-
rosci. 2004;5(9):701-8.
9. Collaer ML, Hines i\1. Hun1an behavioral ::.ex differences: a role
for gonadal hormones during early development? Psychol Buli.
1995;118(1 ):55-107.
1O. Arnold AP, Breedlove S..'v1. Organizational and activational
effects of sex steroids on brain and behavior: a reanalvsis.
•
Horn1
Behav. 1985; 19( 4 ):469-98.
11 . Kessler RC, McGonagle KA, s,,·artz ;\,!, Blazer DG, Nelson
CB. Sex and depression in the National Comorbidit) Survey. I:
306
l ifetiine prevalence, chronicity and recurrence. J Affect Disord.
l 993;29(2-3 ):85-96.
12. Rapaport J\lH, Thompson P~l, Kelsoe JR, Golshan S, Judd LL,
Gillin JC. Gender differences 111 outpatient research subjects
,, 1th affect1,·e disorders: a co111par1son of deo;criptive variables. J
Clin Psvchiatrv. l 995;56(2):67-72.
'
13. Hirschfeld R~[. Russell J,\1. Asse-;sn1ent and treatment of suici-
dai patíents. ~ Eng) J ;\,1ed. 1997;337( 13 )·910-5.
14. Kornsteín SG, Schatzberg AF, Thase ;\[F, Yonkers KA, ~lc-
Cullough JP, Keitner G I et ai. Gender differences in treatn1ent
response to sertraline \'ersus in1ipran1ine in chronic deprcssion.
Am J Psychiatry. 2000;157(9):l-!45-52.
15. Gorman Jt\11. Gender differences in depression and response to
psychotropic medication. Gend ~1ed. 2006;3(2):93-109.
16. liildebrandt 1\[G, Steyerberg E\\', Stage .KB, Passchier J, Kragh-
-~oerensen P, Group DUA. Are gender differences in1portant
for the chnical effects of antídepressants? Am J Psychiatr).
2003; 160(9): 1643-50.
17. Kessler RC, ~lcGonagle KA, Zhao S, Nelson CB, Hughcs ~1. Esh-
len1a11 S et ai. Lifetime and 12-n1onth pre,·alence of 05~1-111-R
psychiatric d1sorders in the ünited States. Results fron1 the Natio-
nal Comorbidity Survey. Arch Gen Psychiatry. l 994;5 l ( l ):8- 19.
18. ~lclean CP, Asnaani A, Litz BT, Hofmann ~G. Gender difleren-
ces in anxíetv, disorders: Prevalcnce, course of íllness, 1..on1orbi-
dity and burden of1llncss. J Psychiatr Res. 2011;45(8):1027-35.
19. Rreslau N, Oa\'iS GC, Andreski P, Peterson FL, Schult;, LR. Sex
differences 111 posttraun1atic stress disorder. Arch Gen P-:;ychia-
try. 1997;5-!( 11 ): l 044-8.
20. Seeman ~1\'. Psychopalhology in \von1en and men: focus on
female horn1ones. An1 J Psychíatry. 1997;154(12):1641-7.
21. Dickerson FB. \Vo1nen, aging, and schi1,ophrenia. J \Vomen
Aging. 2007;19(1-2):49-61.
22. Baldassano CF. Illness course, con1orbidíty, gender, and suí-
cidalit > in patients \vith bipolar disordcr. J Clin Psychiatry.
2006;67 Suppl 11 :8-11.
23. Diflorio A, Jones I. Is sex important? Gender differences in
bipolar disorder. Int Rev Psychiatry. 2010;22(5):437-52.
24. Deecher D, Andree 'fH, Sloan D, Schechter LE. Fron1 n1enarche
to menopause: exploring the underlying biology of depression
in ,,·on1en experíencing horn1onal changes. Psychoneuroendo-
crinology. 2008;33( 1):3-17.
25. Allen JS. l)an1asio H, Grabo,,,ski TJ, Bruss J, Zhang \\'. Sexual
din1orphism and asymmetries in the gray-\vhite composition of
the hu1nan cerebrum. Neuroimage. 2003;18(4):880-94.
26. Goldstein JN1, Seidn1an LJ, Horton NJ, ~[akris ?\, Kennedy
ON, Caviness \'S et ai. Norn1al sexual dimorphism of the adult
human bra111 assessed by in vivo 111agnetic resonance in1aging.
Cereb Corlex. 2001;11(6):490-7.
27. Halpern DF, Tan U. Stereot}'Pes and steroids: using a psycho-
biosocial n1odel to understand cognitive sex differences. Brain
Cogn. 2001 ;45(3):392-41-!.
28. Gur RC, Gur RE, Obrist \\'D, Hungerbuhler JP. )'ounkin
D, Rosen AD et ai. Sex and handedness differences in cere-
bral blood flow during rest and cognitiYe activity. Science.
1982;217(4560):659-61.
 Abordagem psicoterápica da
mulher na menopausa
Daniela Bulk Pacheco
Rosângela Maria Moreno de Campos
-
INTRODUÇAO
Nas últimas décadas, a saúde da mulher, em especial
daquela que transita pela menopausa, que será definida
adiante como parte do tema que será abordado neste
capítulo, tem merecido atenção en1 todo o mundo, pos-
sivelmente em decorrência da expectativa de vida que se
tem observado em países desenvolvidos e naqueles em
desenvolvimento.
A expectativa de vida da popt1lação mundial, em geral,
vem aumenta11do nos últimos tempos. No Brasil, estin1a-
-se para o ano 2020 uma população total de 200 milhões
de habita11tes, sendo cerca de 1O1 n1ilhões de mulheres,
e 11 milhões delas na faixa etária dos 55 aos 64 anos de
idade na pós-menopausa, período que envolve o climaté-
rio. O climatério é um período de transição entre a tàse
reprodutiva (menacme) e não reprodt1tiva (senilidade).
Co,n isso, os profissionais da sat'.1de mental acreditam
haver a necessidade de uma interface com os demais cole-
gas da área da saúde, que cuidam e cuidaram dessas mulhe-
res, pois inú1neras quei...xas, que \ ão além das físicas, estão
1 e111 sua atuação em relação à abordagem escolhida?
presentes nessa fase, acompanhando e fortalecendo muitas
vezes os diagnósticos, como, por exemplo, a depressão.
Pensando nessa fase de transição pela qual toda mulher
devera passar, para poder fazê-lo de forma menos traumá-
tica, depressiva, acredita-se na parceria das abordagens
psicoterapêuticas, aco1npanhadas do tratamento clínico
devidamente orientado pelo set1 médico.
Assim, refletir, estudar e escrever sobre a abordagem
psicoterápica, em geral, pode conduzir o profissional
a fazer t1n1a revisão histórica destas. Considera-se e
in1puta-se a cada um dos gra11des pensadores e desco-
bridores das diferentes abordagens psicoterapêuticas
seu imenso valor e contribuição à ciência psicológica e
psiquiátrica, bem como às outras ciências que se inte-
ressam e estudan1 o ser humano, como a antropologia,
sociologia, filosofia, teologia, entre outras. Os grandes
mestres e fundamentadores do que é hoje a psicoterapia
no mundo são Sigmund Freud, Jacob Levy Moreno, Carl
Gustav Jung, Carl Rogers e Aaron Beck, entre outros.
Este capítulo enfocará apenas as abordagens da terapia
cognitiva e do sociodrama construtivista, que são aque-
las desenvolvidas atualmente pelos autores no Programa
de Atenção à Saúde Mental da Mulher - ProMulher do
Instituto de Psiquiatria do HC-FMUSP (Hospital das
Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de
São Paulo). Convém ressaltar que a aplicação de uma
abordagem tem a ver com o profissional que está atuan-
do, sua escolha e momento pessoal. Há uma questão
levantada apenas para reflexões pessoais: será que existe
um profissional que seja, apesar de ortodoxo, tão puro
Este capítulo procura provocar a reflexão sobre a ques-
tão das abordagens psicoterapêuticas aplicadas ao trata-
mento da mulher, bem como sobre essa fase específica de
sua vida que é a menopausa.
,
MULHER DO SECULO XXI:
TRANSGERACIONALIDADE VERSUS ALTRUÍSMO
VERSUS CULTURABILIDADE
Quais as heranças e crenças as mulheres vêm somando
ao longo dos tempos à sua carga histórica e cultural em
relação aos seus papéis e funções?
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
A mulher recebe transgeracionalme11te de outras mu-
lheres, bem como de suas relações em geral, influências
que afetam seu comportamento e maneira de ser em rela-
.. . ' . ,. .
çao a s1 mesma e as suas conv1venc1as soc1a1s.
..
Muitas mulheres da década de 1960, que exerciam a
função doméstica, a haviam herdado de gerações ante-
riores e, consciente ou inconscientemente, adotaram o
modelo opressor subn1isso, e1n que também prevalecia
o 1nachismo da época, e 1núsicas, como "Amélia qt1e era
mulher de verdade", evidenciavam tal fato, bem como
podiam traçar e ditar suas ações presentes e futuras. Essas
n1ulheres passaram a educar suas filhas dentro de confli-
tos, con10 o de ser dona de casa ou não; com isso, surgiu o
ato que revolucio11ou a posição da mulher perante a socie-
dade. Contudo, ainda se pode perceber que, na população
atual de menopausadas, reflete-se um pouco do modelo
que será chan1ado de "An1élia'~
Segundo o Manual do Climatério, elaborado pelo Mi-
nistério da Saúde em 2007, dados atuais têm mostrado
que o aume11to dos sinton1as e problemas da mt1lher nesse
período reflete circunstâncias sociais e pessoais, e não
somente eventos endócrinos do climatério e menopausa.
Se11do assim, muitas mulheres tendem a apresentar difi-
ct1ldades em definir sua própria experiência nessa etapa
da vida.
Por isso, é importante, antes de traçar uma intervenção
psicoterapêutica e medicamentosa e uma ação multipro-
fissional, dar atenção a essas mulheres que demonstram
sofrimento por não conseguirem romper com padrões
disfuncionais, bem como se perceberem como indivíduos
que 11ecessitam de cuidados. Hoje se encontram no mo-
delo de avó, e mt1itas vezes não conseguem diferenciar
t1ma ação altruísta de uma educação cultural de época;
logo, não têm possibilidades de fazer muitas escoll1as.
Isso faz pensar no paradigma do modelo sociocultural
que conceitua a menopausa co1no o processo de desen-
volvimento normativo e com impacto mínimo ott nulo na
vida da mulher, ou seja, vão modular a forma como elas
experimentam os sintomas.
Esse paradigma vai defender que tais dificuldades,
associadas ao climatério, são culturalmente construídas,
alicerçando-se no envelhecimento, papel social e negati-
vismo vivenciado pela mulher.
Diante do papel que é desempenhado pela mulher, bem
como o seu envelhecimento, também vemos o significado
que a capacidade reprodutiva feminina, representada pelo
,.'.itero jovem (fértil), tem 110 contexto social.
Segundo Pimenta e cols. (2007), ao citaren1 Hunter
& Kuth (2002): as mulheres que manifestam, a priori,
a crença de que durante a menopausa se experimenta
dificuldades emocionais e sintomatologia física são mais
prováveis de vir a manifestar hu1nor deprimido quando
chegarem ao seu climatério.
312
Empiricamente, observa-se no ambulatório ProMulher
que as n1ulheres menopausadas, com idade acin1a de 45
anos, que não exerciam atividades fora de casa, demons-
trara1n, por n1eio de entrevista semiaberta, um sofrin1ento
emergencial para buscar um e11tendimento dos si11tomas
que esta\'am sendo acometidas; porém, não dispu11l1am
de tempo, pois precisavam cuidar de netos, marido, casa.
Também são e11co11tradas n1ulheres que se declararam fe-
lizes, satisfeitas em suas funções atuais de avós, cuidando
dos netos, por exemplo, para as filhas ou filhos trabalha-
ren1. Esse foi um dado le,,antado quando da triagem para
atendin1ento psicoterápico de mulheres menopausadas
que chan1ou atenção em 2008, en1 um projeto sobre
qualidade de vida no ProMulher. Esses dados não trazem
nenhuma garantia científica, mas evidenciam um possível
conflito en1 suas escolhas.
MENOPAUSA
A menopausa - do grego 1nens (mês) e pausa (pausa)
- ocorre em torno dos 50 anos de idade (48 a 52 anos) na
maioria dos países industrializados, e corresponde a doze
1neses de ausência de menstruação (amenorreia). Portan-
to, seu diag11óstico é retroativo.
De acordo com a Organização Mundial da Saúde, a
menopausa pode ser definida em quatro fases, quando
a mttlher passa do ciclo reprodutivo ( fértil) para o ciclo
não reprodutivo:
• pré-menopausa: a produção do hormônio feminino, o
estrôgenio, começa a diminuir antes da últin1a mens-
truação (menopat1sa), podendo haver sintomas da
menopausa como irregularidades na me11struação;
• perimenopausa: transição entre os períodos pré e pós-
-menopausais. É nessa fase em que os sinton1as clima-
téricos apresentam-se de forma mais evidente, e pode
acontecer por volta dos 45 anos, per1nanecendo apro-
ximadamente até os 65 anos. Alguns dos sintomas mais
comu11s são os vasomotores (ondas de calor, como nas
regiões de pescoço, tronco e costas) e suores noturnos;
• menopausa: o marco dessa fase (climatério) corres-
ponde ao últin10 ciclo menstrual, somente reconhecida
depois de 12 n1eses de sua ocorrência, e acontece em
torno de 48 a 50 anos; nessa fase, a mulher geralmente
apresenta ganho de peso;
• pós-menopausa: inicia-se um ano após a última mens-
truação (menopausa), o que ocorre geralmente em
torno dos 50 anos. Caracteriza-se por ausência da
menstruação (amenorreia). Nessa fase, há um au1nen-
to no risco de doenças como osteosporose e doenças
cardiovasculares.
Importante ressaltar que durante essas fases é co1num
a n1t1lher experienciar t1t1tt1ações bruscas 110s hormônios,
que podem gerar alguns sinais e sintomas; os mais co-
 Capítulo 33 - Abordagem psicoterápica da mulher na menopausa
muns são dores nas articulações, perturbação do humor
e do sono, irritabilidade, fadiga e diminuição da libido.
Segundo o Datasus a população fen1inina está em tor-
no de 98 milhões, sendo qLte 35 milhões estão entre 35 e
65 anos, o que significa que 32% das mL1lheres no Brasil
estão na faixa etária em que ocorre o climatério.
Sendo assim, o estudo de Greer ( 1994) contribuiu para
entender as etapas (ciclos) e seus ritos de passagem na
vida das mulheres, especialn1ente a menopausa e o en-
velhecin1ento. A autora assinala as consequências físicas
e e1nocionais que atormentam a maioria das mulheres
durante determinados períodos do climatério. A n1eno-
pausa não é apenas uma mudança, mas uma transição,
e, segundo a autora, muitas vezes necessita de melhores
estratégias para co11seguir enfrentar a nova fase, e assim
voltar a se sentir bem, forte e feliz.
ABORDAGENS
São abordados aqui os dois tipos de psicoterapia gru-
pal realizados pelas autoras deste capítulo no ProMulher
como tratamento para a menopausa, incluindo uma breve
contextualização teórica dessas abordage11s.
APLICABILIDADE DA TERAPIA COGNITIVA EM
PACIENTES MENOPAUSA.DAS
Para algu1nas mulheres, a menopausa é um alívio bem-
-vindo: o fato de não precisar se preocupar con1 os perío-
dos de menstruação e controle de natalidade tornam-
-se uma libertação, possibilitando uma experiência mais
tra11quila. Porém, outras já não experienciam os mes1nos
sentimentos, dificL1ltando o gerenciamento de todas as
fases do climatério.
Como já se sabe, 11a menopausa estão presentes alguns
sintomas ,,asomotores, sinto1nas depressivos e dificul -
dades psicossociais, o que pode levar a mulher a un1
prejuízo em sua qualidade de vida. Apoiada nessa pre-
111issa, a terapia cognitiva vem prestando atendimento
as pacientes menopausadas que aprese11tam dificuldades
em lidar com esse período de transição, atuando no foco
dos pe11same11tos depressivos e na tríade cognitiva dessas
mulheres (visão de si, do mundo e futuro), com o objetivo
de promover uma n1elhora em sua qualidade de vida. Tal
escolha advém de uma in,1estigação científica que aponta
os estados depressivos con10 um dos sintomas mais debi-
lita11tes do climatério, podendo evoluir para um quadro
de depressão grave.
Descrita por Aaron Beck como "uma abordagem estru-
turada, diretiva, ativa, de prazo limitado", usada inicial-
111ente para tratar pacientes co1n depressão, atualmente
a terapia cog11iti,,a vem trabalhando em tratamentos de
diversos transtornos psiquiátricos: transtornos de perso-
nalidade, transtorno de ansiedade, fobias etc.
Seu objetivo principal consiste em produzir mudanças
nos pensamentos e nos sistemas de crenças (significados)
dos pacientes, conduzindo-os a uma transformação emo-
cional e comportamental dL1radoura, não perma11ecendo
ape11as na sintomatologia. A partir da forma de pensar
do paciente, ocorre uma mudança na emoção e na forma
de se comportar, ou seja, a terapia cognitiva não atua na
diminuição do sintoma, mas na reestruturação cognitiva,
conhecida como tríade cognitiva (visão de si, do mundo
e do futuro).
Muitas mulheres me11opáusicas expressam suas tríades
de forma negativa, ad,,indas do desconforto dos sintomas
comuns desse período:
• visão de si: "estou ficando velha e cl1ata e ninguém me
aguenta mais. ";
• visão do mundo: "já não tenho mais valor para o merca-
do de trabalho, e em casa sirvo apenas para lavar, passar";
• visão do futuro: "não servirei para mais nada, meu
marido não vai mais se interessar por mim'~
Segundo Beck, não é a situação (ou o contexto) que
determina o que as pessoas sentem, mas o modo como
elas interpretam (e pe11sam) os fatos em uma determinada
situação.
Ainda para Beck, as pessoas desenvolvem determi-
nadas crenças sobre si mesmas, sobre outras pessoas e
sobre o mundo por meio de suas primeiras experiências
de desenvolvimento, extraindo sentido de seu a1nbiente.
A partir daí, há necessidade de organizar suas experiên-
cias de u1na forma coerente (adaptativa) funcional, trans-
formando-as em verdades absolutas.
Alguns estudos apontam que a experiência negativa
na entrada para o climatério pode estar relacionada com
experiências anteriores ocorridas a cada menstruação e
11a primeira me11arca, ou seja, a forma como a 1nulher
significou e vivencioL1 esses eventos durante esses anos.
Essas experiências geram interpretações que também
podem ser conhecidas como rotulações, as quais vão
constituindo uma rede de significados na estrutura cogni-
tiva, formando assim o sistema de crenças do indivíduo.
É comum ouvir mulheres se queixarem dos desconfor-
tos que fora1n suas 1nenstruações, interpretando muitas
,,ezes os sintomas como "cólicas", sendo eventos que "só
acontecem com elas': resultando em sentimentos de fra-
casso por não conseguirem ve11cer tais sintomas. Esses
sentimentos trazem muitas vezes pensamentos de deses-
perança, levando-as a apresentarem comportamentos
agressivos, irritadiços e até mesmo depressivos.
O papel das crenças e pensamentos automáticos
..,. f ,..,...na•5
. . ° ,..~ ~r'"'P,..
-
O modelo cognitivo afirma que a interpretação de
uma situação (em vez de situação em si ), frequente-
n1ente expressa em pensamentos automáticos, influencia
313
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
as respostas emocional, comportamental e fisiológica
st1bsequentes.
Mulheres menopausadas qtie enfrentam ondas de calor
expressam sua falta de habilidades em lidar com tal si11-
ton1a com pensame11tos: "Eu não agt1ento mais isso!", ati-
\'ando conseque11temente uma resposta emocional n1ais
depressiva, ou seja, sua crença de desesperança.
O processamento de inforrnações do mundo inter110 e
externo geralmente torna-se automático e fora da cons-
ciência, atendendo a funções básicas do organismo, co1no
a sobrevivência e a reprodução. Dessa forma, i11di\ Íduos 1
que apresentam transtornos psicológicos com frequência
111terpretam erronean1ente s1tuaçoes pos1t1vas, ou ate
• • - • • I
neutras, sinalizando, assin1, que seus pensamentos auto-
máticos podem estar sendo tendenciosos.
No entanto, podemos afirmar que todas as pessoas têm
pensamentos automáticos; eles estão presentes na maior
parte do tempo. Embora não seja possível perceber de
n1aneira consciente, com um potico de treino é possí\·el
detectar tais pensamentos, e ao fazer isso, o indivídt10
verifica a realidade dos fatos quando não está sofrendo de
alguma desordem psicológica.
Para isso, a terapia cognitiva ensina algumas ferramen-
tas para avaliar os pensa111entos de forma estruturada,
principalmente quando se tornan1 afliti\1os, por meio de
técnicas con10 a da reestruturação cognitiva, que ajuda a
identificar os padrões disfuncionais desses pensamentos,
substitui11do-os por outros mais funcionais.
Ao voltar ao exemplo anterior da mulher que en-
frenta as ondas de calor, ao dar a ela a possibilidade
de e11fretamento do seu padrão negativo, desafiando e
ressig11ificando seus pensamentos automáticos, perce-
bemos rapidamente uma melhora em seu humor, por
exen1plo, "Eu não aguento mais isso!", é substituído
por "Essas ondas de calor são n1uito desagradáveis,
111as sei que vai passar, preciso apenas esperar alguns
.
n1111utos .
))
Com isso, o papel das emoções é fundamental para
a terapia cognitiva. Afinal, uma das metas do terapeuta
cognitivo está no foco de alí\ io de sintomas e redução
1 • contextos:
110 nível de aflição do paciente, que se dá pela modifica-
ção de seus pensamentos automáticos, por meio de suas
' .
tecn1cas.
As Emoções não são racionais e nem tampouco irracionais,
n1as adaptativas. (Greenberg & Paivio, 2000)
Se trata de sinais internos, que nos dirigem para nos 1nanter
.
\'!VOS.
O paciente que atua com emoções fortemente nega-
tivas tende a apresentar dificuldades em resoluções de
problemas, bem como a agir efetivamente ou obter grati-
ficações prazerosas.
314
O terapeuta cogniti\'O não rotula tais emoções no iní-
cio do tratamento, embora já possa reco11hecê-las. É im-
portante ressaltar que a postura de acolhime11to e empatia
com o paciente ajuda 110 processo de ressignificação de
seus padrões disfuncionais.
Sendo assim, a terapia cognitiva vai participando
ati\ amente de todo o processo de correção dos padrões
1
disfuncionais de avaliação de uma pessoa.
e11co11tro de dois: olhos nos olhos, jàce n _face. E quan-
''. .. U111
do estiveres perto, arra11car-te-ei os olhos e colocá-los-ei no lugar
dos n1eus; e arrancarei n1eus olhos para colocn-los no lugar dos
teus; então ver-te-ei co111 os teus olhos e tu ver-rne-ás corn os
tneus ... E nosso encontro perrnanece a 111eta setn cadeins..."
(wloreno, 1978).
Quando se escre\1e e se estuda o sociodrama constru-
tivista, é necessário contextualizá-lo na história. Conside-
ramos que isso deve ser feito por qualquer pesquisador de
qualquer área ou ciência, podendo assim ter conhecimen-
tos históricos básicos sobre sua área ou o 1nétodo. Nesse
espaço, apenas cabe uma brevíssima pincelada histórica
que pode servir de motivação para estudos mais avança-
dos por aqueles que assim o desejarem.
O sociodrama construtivista remete historicamente ao
psicodrama e a Jacob Levy Moreno, médico psiquiatra
,,ienense, sett criador. Moreno teve um breve enco11tro
com Freud e se diferencia dele e de sua técnica por usar
mais a ação que a verbalização. O psicodrama como
metodologia terapêutica surge depois da psicanálise e da
psicoterapia de grupo.
O psicodrama é uma técnica psicoterápica qt1e recebeu
influências do teatro, da psicologia e da sociologia e tem
na dramatização sua operação fundamental. "Dra1na"
vem do grego e quer dizer "ação". É um método de ação
e de interação.
A sessão de psicodrama se compõe de:
- social;
- grupal;
- dramático;
• instrumentos:
- protagonista ou paciente;
, .
- cenar10;
egos at1xiliares (terapeutas auxiliares ou cossocio-
dramatistas);
diretor ou terapet1ta (sociodramatista);
- auditório;
• etapas:
- aquecin1ento;
- dramatização;
, .
- comentar1os.
 Capítulo 33 - Abordagem psicoteráp1ca da mulher na menopausa
O psicodrama apresenta també1n técnicas, dentre as
quais estão:
• solilóquio;
• espelho;
• inversão de papéis;
• desdobran1ento do eu.
O sociodrama é um dos métodos clínicos que foram
desenvol, idos a partir do psicodrama. OL1tros métodos
1
foram o axiodrama, o desenvolvimento de papéis ( role
playirzg), psicodanças e várias outras modificações qL1e
podem ser estudas por pesquisadores da área interessa-
dos em conhecer e aplicar esse instrun1ento como técnica
. , .
ps1coterap1ca.
Rojas-BermL1dez (1997, p. 42) diz que no psicodrama
"o centro de ate11ção se dirige para o i11divíduo, no socio-
drama, volta-se para o grupo': o drama coletivo. O mé-
todo sociodramático contém as etapas de aquecimento,
dramatização e comentários usados no psicodrama.
O sociodran1a construtivista é um método de educa-
ção preventi,,a que Zan1pieri ( 1996) aplicou en1 relação
à AIDS e qL1e pode ser trabalhado con1 qualqL1er assunto
de interesse do pesquisador ou necessidade da população
em que este atua. Diante da possibilidade de tratan1ento
psicoterapêutico, por n1eio do sociodrama construti,,ista,
como método de trabalho, investigação e pesquisa, tem
se aplicado tal abordage1n em relação à 1ne11opausa. Esse
método pode ir se estruturando ao longo e em fL111ção da
necessidade da popL1lação atendida, podendo se fixar em
aspectos prioritários do ten1a ou das pessoas envolvidas.
Observa-se mulheres com mitos, crenças negativas
em relação a, por exen1plo, sua sexualidade. Conforme
as constatações clínicas ocorridas pelas flutuações dos
hor1nônios, pode ocorrer ditninuição da libido na mulher
con10 sintomas dessa fase, o que pode ser intensificado
e supervalorizado pela crença de que "11ão vou ser mais
atraente': "n1eu con1panheiro não ,,ai 1ne desejar mais",
"soL1 velha': "sexo é para as mais jovens" etc., e que tam-
bé111 poden1 revelar baixa autoestin1a já existente ou seu
início. Poden1 surgir e têm sido acon1panhadas n1L1lheres
com muita ang(1stia e, muitas vezes, pouca esperança de
ter qualidade de ,,ida na menopausa, tanto e1n relação a
sua sexualidade como ao provável ganho de peso, emer-
gindo preocupações com as perdas e mudanças, até en1
relação àquelas que não tê111 nada a ver com a menopausa
(para citar un1 exemplo, ter de usar óculos por não teren1
n1ais a visão que tinham). Houve uma constatação na prá-
tica clínica no Proi\llulher que L1m incômodo e adaptação
às perdas se n1ostrou qL1ar1do, na aplicação das escalas
para o trata111ento como critérios de inclusão e exclusão,
as mulheres precisaram de óculos para responder aos
qt1estionários porque não conseguiam n1ais ler con10
antes. Surgiram comentários como "ter que usar óculos é
u111 dos dramas dessa fase" (sic). Outras, quando ,·inham
para a triage111 na hora de respo11der as escalas, 11ão trou-
xera111 os óculos. O que a perda da visão ten1 a ver com a
menopausa? Ten1 a ver com o envelhecin1ento?
Obser,,a-se que há, muitas vezes, poucas informações
científicas, entre elas sobre menopausa, que são acompa-
nhadas de muitas dúvidas e incertezas sobre seus sinto-
mas, quadro clínico e até angústias que inúmeras vezes
acompanham esse período. Essa falta de esclarecimento,
desconhecin1ento e crenças tan1bém é observada nos
tàmiliares, e mais de perto no companheiro, fato coletado
nos contatos com destes no dia a dia do ProMulher. HoL1-
ve um caso, detectado en1 umas das triagens para inclL1são
no grupo psicoterapêutico, de u111 companheiro extren1a-
mente incornodado com a 1ne11opausa da compa11heira,
enquanto ela estava aparentemente muito bem .
O sociodrama construti, ista da menopausa pode ser,
1
inicialmente, definido pelo terapeuta em un1 certo nún1e-
ro de sessões até que ele estabeleça um número suficie11te
de encontros psicoterapêuticos que produza um trata-
mento satisfatório. O terapeuta pode ser flexível qL1anto
ao número de sessões, depe11dendo do grupo em que ele
está trabalhando no momento.
ESTRUTURACAO - DA5 PSlCOTERAP!AS G~UP.õ.!5
As mulheres menopausadas são avaliadas 110 An1bula-
tório do Protv1ulher após convocação da irnprensa do I11s-
tituto de Psiquiatria do HC-FMUSP e segu11do os critérios
de inclusão e exclusão.
Durante a triagem, as n1ulheres são submetidas a u111a
entrevista semidirigida para obtenção da história clí11ica e
psiquiátrica da paciente - anamnese seguida pela aplica-
ção das escalas descritas a seguir.
Após a,,aliação, recebem o termo de consentin1ento
livre esclarecido, são matriculadas no a111bulatório e é
iniciada a psicoterapia.
Após as interve11ções psicoterápicas sociodramáticas
construtivistas, é realizado um reteste con1 a aplicação das
mesmas escalas inicialmente aplicadas.
• Ana1n11ese: entre,,ista sen1idirigida para obte11ção da
história clínica e psiqL1iátrica da paciente.
• Exame psíquico: realizado por psiquiatras do Ambu-
latório do ProMulher.
• Inventário de Depressão de Beck: escala de autoa-
valiação de depressão para medir, de acordo com a
pontuação, ausência de depressão (po11tuação nove ou
abaixo), depressão le,,e Oll moderada (pontuação de 10
a 18 pontos), depressão n1oderada a gra,,e (de 19 a 29
pontos) e gra,,e a severa (30 a 63 po11tos). Esse ques-
tionário possui 21 grupos de afirmação con1 quatro
afir111ati, as cada, enumeradas de zero a três conforn1e a
1
intensidade do si11ton1a. É dada a instrução para leitura
da parte inicial que consta no questio11ário com infor-
n1ações adicionais, caso 11ecessário.
315
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
• Escala Climatérica Greene: ,,isa medir a presença e
intensidade dos sintomas n1enopausais 11as áreas psi-
cológica (ansiedade, depressão), físico (somáticos), va-
somotor e sexual de acordo com o grau de intensidade,
ou seja, sintomas ausentes, le,,es (não incomodam),
moderado (incomodam, mas não interferem na vida
diária) e intenso (incomodan1 e interferem na ,,ida diá-
ria). A escala possui 21 questões com pontuação de ze-
ro (ausência de sintoma), um (sintomas leves), dois
(sintomas moderados) e três (sintomas intensos) con1
nota de corte de dez pontos. Essa escala contém seis
questões para sintomas ansiosos; cinco para sintomas
depressivos; sete para sinton1as somáticos; duas para
sintomas ,·asomotores e uma para sinton1as sexuais.
• QSM (Questionário da Saúde Mental da Mulher):
escala de autoavaliação dos sintomas físicos e mentais
vivenciados pelas mulheres durante o climatério - qua-
lidade de vida. Esse questionário possui 37 questões
e pontua 36 com quatro alternativas: sim, sempre;
sim, algumas vezes; 11ão, não muito; não, nunca. As
questões são divididas em sete grupos que avaliam
depressão (sete questões), sintomas somáticos (sete
qL1estões), memória/concentração (três qt1estões), sin-
tomas vasomotores (duas questões), ansiedade e te-
n1ores (quatro questões), con1portamento sexual (três
questões), problemas de so110 (três questões), sintomas
menstruais (quatro questões) e atratividade (três ques-
tões). Quanto n1enor a pontuação, maior a gravidade
dos sinton1as, avaliada pela média e desvio-padrão.
• Escala de Morbidade Psiquiátrica - SRQ 20: é un1
instrumento para pesquisar transtorno mental não
psicótico. É con1posta de vinte questões com resposta
sin1 ou 11ão. Quatro questões avaliam sintomas físicos,
e dezesseis questões, psicoe1nocionais. Cada resposta
afirmativa po11tua com valor um para compor o escore
final, que é a soma desses valores.
• Termo de Co11sentimenlo Livre Esclarecido do
Programa de Atenção a Saúde Mental da Mulher -
ProMulher: termo de consciência quanto à participa-
ção no projeto e ajuda científica prestada e autorização
para publicações científicas.
- Keefer L, Bla11chard EB. Hot Flash, Hot Topic: Conceptualizing
CONCLUSAO
Toda mLrlher passa pelas fases da menopausa. Alén1
dos sintomas físicos, os sintomas psicológicos da meno-
pausa atua1n poderosamente, provocando reações e mu-
danças pessoais e no ambiente familiar e social, podendo
afetar a qualidade de vida da mulher.
Tratar os aspectos psicológicos com uma abordagem
terapêutica tem se n1ostrado eficiente na redução da
sintomatologia e também auxilia 11a elaboração do sen-
tido existencial, melhorando as perspectivas diante do
envelhecimento.
316
As abordagens apresentadas neste capítulo não descon-
sideram outros e11foques terapêuticos, ressaltando sempre
que os tratamentos associados são reco11hecidamente
importantes, quando necessários.
É recomendá,,el qt1e n1ais estudos sejam realizados, em
busca de compreensão cada vez mais próxima da realida-
de dessas 111ulheres que procura1n atendimento, visando
ao reconhecin1ento, ao respeito e à humanização.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Abreu CN, Guilhardi HJ (org.). Terapia Con1portan1ental e Cog-
n1t1vo-Comportan1ental: Práticas Clinicas. São Paulo: Rocca; 2004.
Allen LA, Dobkin RD, Boohar E.i\1, \\'oolfolk RL. Cogn1tive Behav-
ior 'Iherapy for .\(enopausal Hot Flashes: T,,·o cases reports - Toe
European ~lenopause Journal .\Iaturitas. 2006;54( l ):95 9.
Ballone GJ, ~loura F.C. Depressão na i'Vlenopausa. ln: PsiqWeb.
Dispon í, el em: <h ttp://,,·,v,..,.psiq,,·eb.n1ed .br/site/?a rea=NO/
LerNoticia&idNoticia-6>. Acesso e1n: 24 maio 2012.
Beck J. Terapia Cogniti\"a - teoria e prática. São Paulo: Artmed; l 997.
Cheung LH, Callaghan P, Chang A~I. A Controlled Triai of
psycho-educafional interYentions ins preparing Chinese ,vomen
of elective hysterecto1ny . International Journal of Nursing Studies.
2003;40:207-16.
Cordás TA, Salzano FT. Saude ~lentai da i'Vlulher. São Paulo: Ath-
eneu; 2006. p.49-71.
Cordiolli AV (org.). Psicoterapias: abordagens atuais. 2ª ed. São
Paulo: r\rtmed; 1998.
da Silva ~1 FG. Alterações cognitivas em mulheres com quadros
depressivos na per1n1enopausa: o efeito da terapia de reposição
hor111onal co1n estradiol transdérn1ico. São Paulo, 2004. Tese
(Doutorado) Faculdade de ).Iedicina da Uni,ersidade de São
Paulo. p. 2-4.
Fonseca Filho JS. Psicodran1a da loucura: correlações entre Buber e
~loreno. São Paulo: Agora; 1980.
Gaszner P. About the n1enopausal depression. Neuropsychopharma-
col Hung. 2005 Dec;7(4):208-14.
Greenberg LS, Paivio S. Trabajar con Las En1ociones en1 Psicotera-
pia. Barcelona: Editora Paidós; 2000.
Greer G. Mulher: n1aturidade e n1udança. São Paulo: Augustus;
1994.
Hunter ~1S, Coventrv S, Hamed H, Fentiman I, Gru11feld EA.
'
Evoluation of a group cognitive-beha,·ioral intervention for \VOmen
sufferíng from n1enopausal symptoms follo,\ling breast cancer treat-
rnent. Psychooncology. 2009;18:560-3.
~1enopausal Srn1ptons from a Cognitive-behavioral perspective.
Appl Psrchopsiol Biofeedback. 2005;30( 1):75-82.
Larroy García C, Gutiérrez Gón1ez-Calcerrada S. Intervención
Cogntivo-Conductual em Sinton1atologia .Nlenopáusica: efectos a
corto plazo. Psicothen1a. 2009;2 l (2):255-61.
~1cGarry KA, Landau C. .\lenopause and 11100d. :V1ed Helth R I.
2008;9 I(3 ):81,84-5.
i\1efferd K, Nichols JF, Pakiz B, Rock CL. A Cogniti\'e behavioral
therapy intervention to pro1note ,,•ight loss in1proves body con1-
position and blood lipid profiles an1ong over,,•eight breast cancer
survivers. Breast Cancer Res Treat. 2007; l 04: 145-52.
 Aspectos éticos e legais
na assistência à saúde
mental da mulher
Leonardo Mariano Reis
Marun A. D. Kabalan
,
DA ETICA
Segundo o Prof. Clóvis de Barros, a palavra ética tem
origem no termo grego ethos, que significava "bom costu-
me", "costume superior': ou "portador de caráter". Natu-
ral1ne11te, os bons costumes são estabelecidos pela socie-
dade e acabam se tornando um conjunto de normas que
,,isam à convivência salutar e ao be1n comum. Ainda, de
acordo com Barros, a ética, representada por essas regras
compiladas para o estabelecin1ento de uma boa relação
entre os l1omens, só existe na falta do a1nor. Ou seja, seria
a ética um substituto para o amor: se os homens amassem
mais e verdadei ra1nente, não haveria a necessidade de se
estabelecer o que é ético. Como não amam mais intensa-
mente, não amam a tudo e a todos, é preciso que haja um
conjunto de normas, de regras, um código, para que ajam
como se an1assem; urn amor artificialmente criado para
ma11utenção da eudain1onia e da boa convivê11cia entre
as pessoas.
Segundo Lalande,~ ética é a ciência que ton1a por
objeto imediato o julgamento de apreciação sobre os
atos qualificados bons ou maus. No Dicionário Básico
de Filosofia, Japiassú & Marcondes3 definem ética como
a filosofia que elabora uma reflexão sobre o sentido da
vida humana, os fundan1entos da obrigação e do dever,
a natureza do bem e do mal, concebidos, por exem-
plo, de modo absoluto e unitário, na ética hipocrática
tradicional, com seus princípios da beneficência e não
maleficência. ~
Cohen & Segre 5 apo11tam que o individuo deve ser
considerado ético quando tiver uma personalidade be1n
integrada, quer dizer, que tenha uma maturidade emo-
cional que lhe permita lidar com emoções conflitantes,
uma força de caráter, un1 equilíbrio de vida interior e un,
bom grau de adaptação à realidade do mundo. Conside-
ram que a ética se vincula a três pré-requisitos: percep-
ção (consciência) dos conflitos, autonon1ia (condição de
posicionar-se entre a emoção e a razão, sendo que essa
escolha é ativa e autônoma) e coerência.
Nesse sentido, o desenvolvimento de uma atitude
ética passa pela percepção de inúmeros conflitos, pro-
postos pelo que diz o coração e o que a cabeça pensa.
Ser ético é poder percorrer um caminho que é indicado
pela emoção e pela razão, podendo posicio11ar-se 11a par-
te desse percurso que considerar mais adequada, 11a bus-
ca de uma atitude mais integrada, experimentada na
prática da vida, em que se é capaz de levar e1n conta am -
bos os vértices, passando a poder ser responsabilizado
e responsável pelos seus atos. A percepção do conflito
psíquico, a liberdade e a coerência são as características
fundamentais da ética. Essa concepção apresenta o posi-
cionamento ético como um problema, pelo simples fato
de que o indivíduo não nasce ético, e si1n vai tor11ando -
-se ético com o seu desenvolvimento. Dito de outra
maneira, o processo de humanização vai levando no seu
interior à ética."
Segundo Moura Fé,-
a necessidade ético-moral sinalizou parâmetros de co1npor-
tan1ento en1 todas as esferas da atividade hun1ana e, natu -
ralmente, tinha de alcançar o exercício das profissões. ~este
sentido, a 1nedicina logo de1nonstrou preocupação com os
ditan1es morais de sua prática, te11do un1 dos prin1eiros có-
digos de ética profissional conhecidos. Sendo uma profissão
em constante contato com situações que en,·olvem a vida, a
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
saúde, a doença e a morte, a atividade n1édica enseja, inevi-
taYeln1ente, um campo propício às reflexões sobre o próprio
sentido da existência. Ao 1nesmo ten1po, por sua notável e
necessária capacidade de i11ferência na \'ida das pessoas, traz
a prática médica para o cotidiano das grandes questões da
responsabilidade e dos lin1ites de sua utilização.
É notável o extrordinário avanço técnico-científico
pelo qual passa a medicina a cada ano, em todas as áreas.
São novas drogas, novos equipamentos, novos protoco-
los e abordagens, novas descobertas, exames de imagen1
aprimorados, materiais e medicamentos se11do testados,
estudos sobre células-tronco, biologia 1nolecular, cérebro
e células nervosas, avanços na neurorradiologia inter-
ve11cio11ista, cirurgias com laser, cirurgias estereotáxicas,
transplantes de órgãos e tecidos e 111ais uma infinidade de
coisas que evolt1em a cada dia.
Esse mesmo notável progresso 110 can1po das ciências
biomédicas tem obrigado os pesquisadores e ao próprio
médico a enfre11tar novas situações que lhe exigem um
questionamento a respeito de qual conduta é correta e
quem deve adotá-la. O empreendimento de tal desenvol-
vimento tem colocado quem o constrói, ou aqt1ele que o
aplica, dentro de uma determinada atitude ética, uma vez
que a utilização dos conhecimentos médicos, que trouxe
tantos benefícios e ainda trará para a hur11anidade, deve
ser feita de acordo com certas regras conhecidas e estipu-
ladas pela coletividade, de forma a assegt1rar o respeito à
pessoa humana. 6
Além disso, deve-se ter respeitada a vontade e autono-
mia do paciente, salvo em situações especiais, sobretudo
na chamada sociedade do conhecimento, em qt1e a digita-
lização e a universalização da informação pela internet se
fazem presente a cada vez maior número de pessoas. Até
há pouco tempo, a influência de determinados programas
de televisão era notória, no dia seguinte, quando o pa-
ciente procurava o consultório, com os mesmos sintomas
veiculados na mídia televisada, autodiagnosticado e, por
vezes, automedicado. Hoje, isso se dá diariamente pelos
sítios de bt1sca na internet, como o chamado "Dr. Google",
e não é raro o médico se deparar discutindo com pacie11te
tão conhecedor do asst1nto que chegt1e a questionar sua
conduta. Daí outro motivo de suma importância para que
o médico se atenha a postura ética e honesta para com o
pacie11te e seus familiares.
Na tentativa de trazer para a prática a ética filosófica,
de unir co11hecimento à ação, surgiram as éticas aplicadas
na segunda metade do século XX. A bioética, neologis1no
cunhado pelo médico oncologista estadunidense Van
Rensselaer Potter, em 1970, é considerada a vertente n1ais
desenvolvida das éticas aplicadas. Trata-se de uma nova
disciplina que estuda a ética das situações vitais, ou seja,
uma nova ética científica da sobrevivência humana que
vincula a biologia às humanidades e à preocupação com
a qualidade de vida.li
320
De acordo con1 Reich, 9 pode-se definir a bioética como
o estudo sisten1ático da co11duta hun1ana na área das ciê11cias
da vida e dos cuidados da saúde, na 111edida e1n que esta
conduta é exa1ninada à luz dos ,,aJore~ e princípios n1orais.
De acordo com Beauchamps e Chidress, 10 os princípios
da bioética são autonomia, beneficência, não maleficência
e justiça.
O princípio da autonomia, denominação mais comum
pelo qt1al é conhecido o princípio do respeito às pessoas,
exige a aceitação de que elas se autogovernem, sejan1
autônomas, quer em sua escolha, quer em seus atos.
O princípio da autonomia requer que o n1édico respeite a
vontade do paciente ou de seu representante, em seus va-
lores morais e crenças. Reconhece o domínio do paciente
sobre a própria vida e o respeito à sua intimidade. Li1nita,
portanto, a intromissão dos outros indivíduos no mundo
da pessoa que esteja e1n tratamento.
O princípio da be11eficência requer que sejan1 atendi-
dos os interesses i1nporta11tes e legítin1os dos individt1os
e que, 11a medida do possível, sejam evitados danos. Esse
princípio se oct1pa da procura do bem-estar e interesses
do paciente por intermédio da ciê11cia 1nédica e de seus
representantes ou agentes.
Já o princípio da não maleficência está ft1ndamentado
na in1agem do médico que perdurou ao longo da história
e que está fundada na tradição hipocrática:
usarei o tratan1ento para o bem dos enfermos, segundo mi-
nha capacidade de juízo, 1nas nunca para fazer o mal e a in-
justiça; no que diz respeito às doenças, criar o hábito de duas
coisas: socorrer, ou, ao menos, não causar danos.
O princípio da justiça exige equidade na distribuição de
bens e benefícios no que se refere ao exercício da n1edicina
ou área de saúde. Uma pessoa é vítin1a de uma i11justiça
quando ll1e é negado um bem ao qual tem direito e que
lhe é devido. Assim como o princípio da autonomia é atri-
buído, de modo geral, ao paciente, e o da beneficência, ao
médico, o da justiça pode ser postulado, além das pessoas
diretamente vinculadas à prática n1édica (médico, enfer-
meira e paciente), por terceiros, como poderiam ser as
sociedades para a defesa dos direitos da criança, em defesa
da vida, ou grupos de apoio à prevenção da AIDS, cujas
atividades e reclamações exercem uma influência notável
na opinião pública pelos meios de comunicação social.6
A bicética supera a ética médica por não se limitar ex-
clusivan1ente ao estabelecimento e à obediência de códigos
e preceitos. Seu sentido amplo implica uma ação multidis-
ciplinar que agrega, além das ciências médicas e biológicas,
também a Filosofia, o Direito, a Antropologia, a Ciência
Política, a Teologia, a Comunicação, a Sociologia, a Econo-
mia.Trata-se, si1n, da contemplação da questão da "mani-
pulação da vida" por meio de wna prática interativa num
 Capítulo 34 - Aspectos éticos e legais na ass stência à saúde mental da mulher
contexto particular que 111ovimenta, de n1odo concomitan-
te, u111 saber, t11na experiência e un1a competê11cia norn1a-
tiva em direção aos problemas que surgem 11a pesqt1isa e
11a clínica. Nos dias de hoje, sua busca consiste nu111a ação
respo11sável por parte daqueles que de,,em decidir tipos de
trata111ento, de pesqt1isa ou de outras formas de intervenção
relativas à humanidade e ao biossistema terrestre. ~
Acompanhando esse ponto de vista, foi editado no
ano de 2009 um 110,10 código de ética médica, revisado,
atualizado e a111pliado, que passou a vigorar a partir de 13
de abril de 2010. O no,,o código traz 11ovidades co1no a
pre,,isão de cuidados paliati,,os, o reforço à at1to11on1ia do
paciente e regras para reprodução assistida e a manipu-
lação ge11ética. Outros temas que tiveram suas diretrizes
re,•istas, att1alizadas e a1npliadas se referen1 à publicidade
n1édica, ao conflito de interesses, à segunda opinião, à
responsabilidade n1édica e ao uso de placebo. 11
Para qualquer especialidade ou área de atuação da
1nedici11a, é de extrema importância o profundo co11he-
cin1e11to dos artigos do Código de Ética, suas razões de
existir e implicações no âmbito do CPEP (Código de
Processo Ético-Profissional). São destacados aqt1i alguns
artigos que são pedra fundan1ental do exercício ético da
1nedicina e que pode1n ter correlação ou motivar conflitos
11a prática da assistência à saúde 1nental da mulher.
PRINCÍPIOS FU!\'DA~1EN'fAIS
II O alvo de toda a atenção do n1édico é a saude do ser
hun1ano, em benefício da qual deverá agir com o 1nàximo de
zelo e o n1elhor de sua capacidade profissional.
I\' - Ao médico cabe zelar e trabalhar pelo perfeito desem-
penho ético da Nledicina, ben1 con10 pelo prestígio e bom
conceito da profissão
XI - O médico guardará sigilo a respeito das inforn1ações de
que detenha conhecin1ento no desen1penho de suas funções,
con1 exceção dos casos i-,revistos en1 lei.
RESPONSABILIDADE PROFISSIONAL
É Yedado ao 111édico:
Art. 1° Causar da110 ao paciente, por ação ou on1issão, carac-
terizável con10 1n1per1cia, imprudência ou negligência.
DIREITOS HUJ\lANOS
É vedado ao médico:
Art. 22. Deixar de obter consent11nento do paciente ou de seu
representante legal apos esclarecê-lo sobre o proccdin1ento a
ser realizado, salvo e1n caso de risco irninente de morte.
Art. 26. Deixar de respeitar a vontade de qualquer pessoa,
co11siderada capaz física e mentalinente, em greve de fon1e,
ou ali1nentá-la compulsoria111ente, deYendo cientificá-la das
prováveis con1plicações do jejun1 prolongado e, na hipotese
de risco iminente de n1orte, tratá-la.
Art. 28. Desrespeitar o interesse e a integridade do paciente
c1n qualquer instituição na qual esteja recolhido, indepen-
denten1ente da própria vontade.
Parágrafo único. Caso ocorran1 quaisquer atos lesivos à per-
sonalidade e à saúde física ou mental dos pacientes confiados
ao 1nédico, este estará obrigado a denunciar o fato à autorida-
de con1petente e ao Conselho J{egional de Medicina.
Art. 30. Usar da profissão para corron1per costurnes, co1neter
ou fa,·orecer cri1ne.
RELAÇÃO COM PACIENTES E FAMILIARES
É vedado ao médico:
Art. 38. Desrespeitar o pudor de qualquer pessoa sob seus
cuidados profissionais.
Art. 40. Apro,·eitar-se de situações decorrentes da relação
1nédico-paciente para obter vantagem física, en1oc1onal, fi-
nanceira ou de qualquer outra natureza.
Dos princípios fundamentais, pode ser iniciada uma
reflexão acerca do sigilo médico, que deve ser observado
sempre e em todo caso, salvo naqueles previstos na lei;
con10, por exen1plo, quando alguma inforn1ação declara-
da pelo paciente possa colocar en1 risco a comu11idade se
não revelada ou tipifique ato criminoso.
Na clínica psiquiátrica, é 11ecessário o acompanha-
1nento da família 11a maioria dos casos. Entretanto, desde
que mentalmente capaz, o paciente deve ter st1a auto-
nomia respeitada e guardado sigilo, n1esn10 da família,
quando for convenienteme11te solicitado. Ai11da no caso
de pacientes adolescentes, quando situações conflituosas
pode1n aparecer mais amiúde, o princípio fundamental
XI deve ser buscado.
O médico pode se deparar com situações claras e
ób,,ias. Por exemplo, a paciente que relata ter u1n rela-
cionamento extraconjugal e pede confidencialidade. No
entanto, podem aparecer situações co11flitt1osas como o
caso de t1ma paciente portadora de DST que esco11de
essa situação do parceiro; ou u1na jovem usuária de
drogas que pede para qt1e o n1édico guarde segredo dos
pais, já que eles imaginam que a filha está livre do vício
após ser inter11ada em clí11ica de reabilitação; ou ainda,
revela durante a co11sulta que está grávida e induzirá un1
abortan1ento.
A violência contra a mulher ainda é fato bastante co-
rnun1 e na maioria das ,,ezes perpetrada por age11tes que
se encontram dentro do próprio domicílio, podendo ser
o marido, o padrasto ou ot1tro próximo. O médico pode
estar diante de uma situação con10 essa, no atendimento
de uma paciente, e sentir certa dificuldade se a agredida
solicitar que o n1édico não re,,ele o ocorrido a nenhurna
autoridade.
Desde os ten1pos hipocráticos até hoje, pelos Códigos
de Ética ~lédica e1n di,,ersos países, uma relação sexual
e11tre médico e paciente ten1 sido proibida, uma vez
que há uma disfuncionalidade nessa relação assimétrica,
classificada com incesto polin1órfico. 12 Representa un1
desvio funcional em que ambos se pern1iten1 desenvol-
,·er diferentes papéis daqueles socialn1e11te aceita,,eis,
321
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
podendo ser também entendido como uma perversão re-
sultante da tra11sferê11cia e contratransferência na relação
médico-paciente.
Dois artigos do Código de Ética fazem menção à in-
teração sexual 111édico-paciente. O artigo 38 diz que é
\·edado ao médico desrespeitar o pudor do paciente e não
prevê local. E desrespeito ao pudor 11ão precisa necessa-
rian1ente caracterizar un1 abuso ou atentado: por n1eio
de un1 si111ples co111e11tário é possí, el que haja falta de
1 o que corresponde a reconhecê-la como traço indelével da
respeito; por isso, é fu11dan1ental prestar n1uita atenção no
falar e no agir com a paciente, pois estando ela fragilizada,
tra11stornada, não se pode correr o risco de dar margem a
qualquer interpretação que não seja a ética.
O artigo 40 fala que é vedado ao médico aproveitar-se
do ofício para obter qualquer tipo de vantage,n física ou
en1ocional. É claro qL1e a figura do n1édico, de curador, e
o poder que ela ainda exerce no imaginário, associada à
ulnerabilidade da situação de paciente, são elementos
, 1
que acabam influenciando num comportamento sugestio-
nável. Por isso, pre, ê o código que o profissional ético não
1
deve t1tilizar-se dessa posição para literalmente seduzir a
paciente, obtendo va11tagem emocio11al, e muito menos
para n1a11ter relação sexL1al.
Está claro que o an1adurecime11to psíquico ajuda na
percepção de tal co11flito, permitindo ao médico agir
eticamente. Pode ocorrer pela adoção de lin1ites morais,
que i1npõen1 un1a autoridade externa e promovem uma
estrL1tura pela qual o sujeito pode lidar co1n os desejos
sexuais.. '
O dilen1a ético de tratar uma mulher com anorexia
nervosa tem sido relatado, e é reco,nendada uma rea, a- 1 orientação da importância da manutenção do tratamento
liação ética. Os protocolos para o trata1nento de, eriam
1
i11clt1ir recomendações para grávidas e pacientes portado-
res de con1orbidades físicas severas. 13 O Código de Ética
legisla claramente sobre isso quando, em seu artigo 26,
veda o n1édico de alimentar pessoa em greve de fome,
a não ser quando há risco iminente de 1norte. Há, en-
tretanto, uma ressalva, quando ele coloca pessoa física e
mentalmente capaz, que no caso de pacie11te psiquiátrico
deve ser levada em conta. Cabe, pois, ao médico psiquia-
tra decidir sobre a capacidade de discerni1nento e estado
mental do paciente com a11orexia nervosa, tratá-lo de for-
n1a adequada e, se for co11veniente e necessário, interferir
forçosamente em sua nutrição.
No mesmo diapasão, deve-se considerar os casos de
depressão maior, mania, dependência química, esquizo-
frenia e de1nais situações que trazem ao paciente un1a
n1aior vulnerabilidade cog11itiva e emocional, sobretudo,
fazendo a correlação com artigo 22, que obriga a orien-
tar o doente e obter o consentime11to do 1nesmo, ou do
representante legal, a11tes de realizar qualquer procedi-
1nento. Essas características próprias ao fazer psiqL1iátrico
e à inserção social das práticas na saúde me11tal exigem
uma reflexão bicética mais cuidadosa. Na saude mental,
322
maior vulnerabilidade dos pacientes implica uma atitude
terapêutica de mais autoridade na relação com o paciente,
o paternalismo, que restri11ge sua liberdade e responsabi-
lidade para decidir sobre a própria ,rida.· '
Extraímos da Declaração U11i, ersal sobre Bicética e
1
Direitos Huma11os da Unesco que
a ,,ulnerabilidade hun1a11a deve ser levada e1n consideração,
condição humana, na sua irredutível finitude e fragilidade
con10 exposição permanente a ser ferida, não podendo ja-
mais ser supri111ida
e que
indivíduos e grupos especialmente vulneráveis deve1n ser
protegidos sen1pre que a inerente vulnerabilidade humana se
encontra agravada por circunstâ11cias varias, devendo aque-
les ser adequadan1ente protegidos. 5
Há situações em que o paciente não consente em seguir
um tratamento proposto, negando-se a to1nar determi-
nado medicamento ou recusando um encaminhamento
dado pelo médico para seu ajustamento e melhora da
capacidade n1ental. Pode-se imaginar um caso de uma
paciente adulta joven1 com diag11óstico recente de es-
quizofrenia, em uso de antipsicóticos. Essa paciente tem
n1elhora dos sintomas de delírios e alucinações, volta ao
seu estado afetivo anterior, reestabelece o juízo e resolve
i11terromper o uso da medicação. O médico faz toda a
farmacológico à pacie11te e a seus familiares. A família
insiste com a jo,,em para que ela siga com o tratamento,
mas mesmo assin1, não consente. De fato, esse é o tipo
de situação que coloca o n1édico em uma grande dúvida
sobre o que fazer.
Ivlais complexa é a situação de indicação de interna-
ção ou da realização de procedimento mais invasivo. Há
situações clínicas en1 que a internação surge como uma
decisão mais prudente a ser tomada, sendo em alguns
n10111entos até imperativa. 6
De acordo com a Resolução do CFM 1.598/ 2000, em
seu artigo 15:
A internação de u1n pacie11te em um estabelecimento de
assistência psiquiatrica pode ser de quatro n1odalidades: ,•o-
luntária, involuntária, co111pulsória por n1otivo clinico e por
ordem judicial, após processo regular.
Parágrafo primeiro - A inter11ação voluntária é feita de acor-
do com a ,,ontade expressa do paciente en1 co11sentimento
esclarecido firmado pelo n1esmo.
Parágrafo segundo - A internação involuntária é realizada à
margem da vontade do pacie11te, quando este não tem condi-
ções de co11sentir mas não se opõe ao procedin1ento.
 Capítulo 34 - Aspectos éticos e legais na assistência à saúde mental da mulher
Parágrafo terceiro - A internação co1npulsória por motivo
clínico ocorre contrariando a vontade expressa do paciente,
que recusa a medida lerapêutica por qualquer razão.
Parágrafo quarto - A internação compulsória por decisão
judicial resulta da decisão de um magistrado.
Parágrafo quinto - No curso da internação, o paciente
pode ter alteração na modalidade pela qual foi admitido
originariamente.
Entretanto, o parágrafo terceiro foi revogado pela Re-
solt1ção CFM 1952/2010.
A Declaração sobre Questões Éticas Relacionadas com
Pacientes com Doença Mental, revisada em 2006 pela
Associação Médica Mundial, diz que
un1 paciente com doença mental que é incapaz de Iegalme11te
exercer sua autonomia deve ser tratado como qualquer outro
paciente que está legalmente, temporária ou permanente-
n1ente, incon1petente. ,-
Dada a situação de vulnerabilidade, o princípio da
liberdade e autonomia do paciente fica, pois, prejudicado,
e a justificativa ética que suste11ta a ação do médico, sem
o consentimento do doente, é que ela vai no sentido da
proteção e na busca de uma melhor condição psíquica que
lhe reestabelecerá a liberdade.
DO<; ASPECTOS LEGAIS· DIREITO E PROCESSOS
Atualmente muito tem se discutido sobre o chamado
"Erro Médico·: principalmente em decorrê11cia da falta
de conhecimento técnico daqueles que acusam os profis-
sionais médicos de terem cometido ato ilícito advindo de
in1perícia, imprudê11cia ou 11egligência.
Dispositivos inseridos na Constituição Federal, Código
Civil, Código de Defesa do Consurnidor e Código de Ética
Médica asseguram aos pacientes uma gama de direitos
nu11ca outrora vistos e que vêm sendo empregados de
forn1a cada ,,ez mais presente na atualidade. Tal fato se
deve ao maior nível de conscientização de direitos pela
sociedade e a uma maior divulgação de assuntos n1édicos
nos n1eios de comunicação de massa.
De um ato médico realizado podem surgir questiona-
mentos nas searas cíveis, crin1inais, administrativas e éticas.
Neste capítulo estão sendo apresentadas algumas nuan-
ças jurídicas atinentes ao exercício da Medicina, mais es-
pecificamente na especialidade de Psiquiatria, tendo como
al,·o os operadores da arte de Hipócrates e os serviços de
saúde mantidos por eles.
A responsabilidade do profissional n1édico decorre dos
atos realizados, consistente numa ação ou 11uma omissão,
em favor dos pacientes assistidos, abrangendo as questões
sob o enfoque da ética médica, do direito penal, do direito
ciYil e do direito administrativo.
Na prestação de serviços médicos, o facultativo assu-
me uma obrigação de agir de modo perito, prudente e
diligente, ou seja, de agir conforme os preceitos definidos
pela literatura científica e pela boa prática médica, com
emprego de todo zelo, dedicação e esmero no atendimen-
to dos assistidos, consubstanciando-se 11t1ma obrigação
de meios.
O médico assume em seu labor a obrigação de garantir
uma assistência adequada e compatível com o atual estágio
da ciência e de acordo com os recursos ht1manos e materiais
que estiverem a seu alcance, bem ainda em conso11ância
com as características específicas do paciente atendido.
O médico não pode garantir um resultado que atenda a
todas as expectativas e necessidades dos pacientes assisti-
dos, haja vista que sua prestação de serviços está limitada
à execução de atos profissionais tidos con10 aceitá,,eis,
adequados e éticos, não podendo este assun1ir ou lhe ser
atribuída uma obrigação de resultado.
A obrigação do médico é prestar seu labor mediante
o emprego dos métodos mais adequados e proceder de
forma acurada en1 proveito da saúde do assistido, visa11do
à obtenção do êxito pretendido, resultado este, entretanto,
que pode não ser atingido, posto que, em vários casos, o
sucesso é inatingível, pri11cipalmente em casos de trata-
me11tos de patologias incuráveis.
O resultado, ainda que sejam empregados todo cui-
dado e zelo nas condutas profissionais realizadas em
favor dos pacientes assistidos, pode não ser exitoso.
Por isso, a responsabilidade dos 1nédicos é subjetiva,
daí decorrendo que a responsabilidade civil médica so-
mente pode ser atribuída mediante a verificação de uma
conduta culposa.
A responsabilidade civil do 1nédico advém da violação
de norma técnica à qual ele deveria ater-se, bem como de
uma ação ou omissão culposa e1npreendida por ele e da
qual decorre um dano ao paciente, ou seja, que haja u111
nexo de causalidade entre uma conduta lesiva realizada e
o dano experime11tado pelo assistido.
Advoga-se a tese no sentido de que mesmo no caso de
haver o dano sofrido pelo paciente, não haverá respon-
sabilidade obrigacional do médico quando este não age
com culpa ou dolo, posto que a responsabilidade médica
somente deve existir quando o facultativo con1eter algttm
ato ilícito, ainda mais quando se sabe que o dano pode ter
ocorrido por fatores alheios à atuação do médico.
A doutrina jurídica, a jurisprudê11cia e a lei são unís-
sonas em estabelecer que o dever de reparar somente
subsiste nos casos de culpa ou dolo comprovados, ou seja,
que o médico te11ha, de modo i11equívoco, cometido um
ato ilícito do qual resultou em da110 para o paciente.
Os Co11selhos de N1edicina são autarqt1ias federais do-
tadas de autonomia jurídica, financeira e admi11istrativa e
são regidos pela Lei Federal de n. 3.268, de 30 de sete111-
323
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
bro de 1957, ha,1endo de se ressaltar que os profissionais
médicos so1nente podem exercer a Nledicina mediante a
prévia inscrição perante o CRJvl.
Segundo a Lei, compete aos Conselhos de 1\-ledicina
fiscalizar e julgar as qt1estões ligadas à ética médica, ra-
zão pela qual os pacientes ou seus represe11tantes legais
podem formular denú11cias em face de seus médicos
assistentes perante o Conselho Regional de Medicina do
Estado onde este se e11contra inscrito.
Os Conselhos de Medici11a, apesar de adotaren1 me-
canismos de filtragem e de triagem, isto é, de somente
pro1noverem o encaminhamento de dent.:1ncias de,,ida-
mente fundamentadas e comprovadas, ainda assim sub-
siste um número ele,,ado de casos que, após os tramites
iniciais, acaba1n se transformando em Processos Ético-
-Profissionais, ou PEPs, qt1e têm natureza adn1inistrati,,a
e rito processual apropriado ( Código de Processo Ético-
-Profissional para os Conselhos de Medicina).
Os próprios Conselhos de Medici11a podem instaurar
Processos Ético-Profissionais, independentemente de de-
11úncias formuladas por pacientes ou por representantes
legais destes. São os casos em que os Conselhos de Me-
dicina att1am de ofício quando algum Conselheiro, ou os
fiscais e agentes administrativos qtte atuam em funções de
fiscalização tomarem conhecimento de alguma conduta
médica que seja possivelmente tida como afrontosa aos
ditames entabulados no Código de Ética Médica.
O Código de Ética Médica traz em set1 bojo manda-
n1entos éticos que norteiam as forn1as de proceder dos
médicos nos relacionamentos com seus pacientes, com os
tomadores de serviços, com os gestores da saúde pública e
privada, com os den1ais profissionais da saúde, bem ainda
da divulgação de seu serviço à sociedade, entre outros.
Sua leitura e obediência devem ser rotineiras.
Antes da instauração do Processo Ético-Profissional,
instado a promover uma manifestação sobre um caso
concreto, o Conselho de Medicina deverá encan1inhar
un1 expediente ao médico denunciado, solicitando dele
que apresente esclarecimentos por escrito, ,,isando com
isso à formação de um juízo sobre a acusação e, por-
tanto, deliberar pela instauração ou não de Processo
Ético-Profissional.
Nessa fase, ainda que não exista um processo, o médico
denunciado deve desde logo formular seus esclarecimen-
tos de forma bastante clara e convincente de que seu labor
seguiu as regras técnicas preconizadas para o ato médico
por ele realizado, elaborando documento escrito e prefe-
rencialmente assessorado por um profissional do Direito,
fazendo acompanhar de todos os documentos pertinentes
ao caso, como, por exemplo: ficha clínica e prontuário mé-
dico completo (exan1e físico, anamnese, hipótese diagnós-
tica, exames solicitados, prescrição medicamentosa,
orientações etc.), resultados de exames complementares,
literatura científica que comprove a adequação e o acerto
das condt1tas realizadas, bem como os certificados ou tí-
324
tulos que demonstre111 que o profissio11al possui forn1ação
que o habilita a realizar o ato médico em questão, nt1nca
se esquecendo que, no Brasil, os acusados são detentores
da garantia constitucional do exercício do an1plo direito
de defesa e ao contraditório, garantia essa que fora obser-
,·ada quando da elaboração do Código de Processo Ético-
-Profissional para os Conselhos de Ivledicina.
Toda a matéria de defesa de mérito deve ser de pronto
apresentada pelo profissional médico que for solicitado a
prestar esclarecime11tos pelo Conselho de Nledicina, sen-
do essa uma boa oportu11idade de o 1nédico se livrar de
responder a un1 Processo Ético-Profissional.
No caso de o Conselho de Medicina entender que a
denúncia tem subsistência fática e jurídica, este certan1ente
deliberará pela i11stauração do Processo Ético-Profissior1al,
sendo o denunciado, 11essa hipótese, citado inicialmente
para promo,,er sua defesa pré,,ia escrita, o que também n1e-
rece assessoramento jurídico, ainda que não seja obrigado.
Como matéria de defesa, o dent1nciado de,,e produzir
prova testen1u11hal, pericial e docun1ental, sendo de se ob-
servar que a defesa, além de abranger a questão de mérito,
com a promoção da defesa técnica, ainda deve incluir a
defesa jurídica e processual.
Após a apresentação da defesa escrita pelo n1édico
denunciado, o Conselheiro do CRN1 nomeado para pro-
ceder com a instrução processual designará uma série
de audiências para a tomada dos depoi1ne11tos pessoais
das partes do processo e para a oitiva das testemunhas
arroladas pelo denuncia11te e pelo denunciado, alén1 de
outras que podem ser arroladas pelo próprio Conselheiro
Instrutor, tudo isso visando à obtenção da ,,erdade real
dos fatos postos a julgamento.
Ao final da fase de instrução do Processo Ético-
-Profissio11al, as partes são intimadas a formularem suas
alegações finais, em que o médico denunciado terá nova
oportunidade de demonstrar qt1e não cometeu nenhuma
conduta que pudesse ser considerada afrontosa ao Código
de Ética Médica.
Depois de relatado e re,,isado, o Processo Ético-Pro-
fissional segue para julgamento, o que se dá em sessão
do Conselho de Medicina designada para tal propósito.
Nessa oportunidade, alén1 do denunciante, o denunciado
e seu advogado podem fazer sustentação oral de sua tese
de defesa, o que é recon1endá,·el se fazer, un1a vez que
boa parte dos conselheiros incumbidos do julgamento
somente tomará conhecin1ento dos fatos no decorrer
dessa sessão.
Os votos dos Conselheiros Julgadores são abertos, ou
seja, o denunciado toma conhecime11to da votação na pró-
pria sessão de julgan1ento, e na ocasião será deliberado pela
absolvição ou pela condenação.
Sendo o denunciado absolvido, a pessoa que formulou
a denúncia contra ele poderá apresentar recurso solici-
tando a reforma do julgado perante o Conselho Federal
de Medicina.
 Capítulo 34 - Aspectos éticos e legais na assistência à saúde mental da mulher
Se, pelo contrário, o denunciado for condenado e es-
tando ele i11co11formado com o julgamento de primeiro
grau, poderá i11terpor recurso a ser endereçado ao Con-
selho Federal de Medicina, devendo reiterar toda sua
tese defe11siva e, se possível, acrescentar novos ele111entos
capazes de dar subsistência jurídica ao recurso e, de con-
seqt1ência, proporcio11ar a prete11dida reforma do jt1lgado
con1 o reconhecimento de sua i11ocência.
No Conselho Federal de lvledicina não ocorre no,,a
i11strução processual. A instância recursai tão somente
avalia a legalidade dos atos realizados em sede de primeira
instância e pron10,,e novo julgan1ento do PEP, sendo que
para tanto é designada data para julgamento, e as partes
podem comparecer para pro1noverem sustentação oral.
Segundo a Lei, em caso de condenação ética, o médico
denunciado poderá ser condenado a cinco tipos de penas,
quais sejam: advertência confidencial, censt1ra confiden-
cial, censura pública, suspensão do exercício da r,,ledicina
por até trinta dias e cassação, sendo esta aplicada son1ente
em caso de confirmação da condenação pelo Conselho
Federal de Medici11a.
Na hipótese de o rito processual não ter seguido a for-
ma legalme11te estabelecida, ou de haver vícios ou nulida-
des insaná, eis na emissão do julgan1ento pelos Conselhos
1 a própria paciente. Além disso, se a paciente é vítima de
de Medicina, nos qt1ais reste caracterizado o abuso de po-
der ou a realização de algum ato inquinado de ilegalidade
ou inconstitucionalidade, em não sendo corrigidos en1
sede de juízo ad1ninistrati,,o, a decisão proferida pode ser
atacada judicialmente n1ediante mandado de segurança
e outras medidas jt1rídicas a serem interpostas perante a
Justiça Federal.
ASPECTOS LEGAIS QUANTO AO ATENDIMENTO
DE PACIENTES DO ,SEXO FEMININO POR
PROFISSIONAIS MED1COS PSIQUIATRAS
A especialidade de Psiquiatria traz algumas particula-
ridades na prestação de serviço a pacientes do sexo femi-
nino. De fato, diante de assistências n1édicas prestadas en1
favor de pacie11tes co111 quadros psiquiátricos, o 111édico
norn1almente obtén1 i11formações confidenciais e, con10
tal, terá acesso a dados que, em se tratando de crin1es, exi-
girá deste a tomada de providências não só médicas con10
tan1bém jurídicas, a fim de salvaguardar a integridade
da sat'.1de de suas pacientes, pri11cipalmente nos casos de
co11figt1ração de crimes de violência sexual.
Ê recomendável que o psiquiatra, emprega11do de
profissionalismo, experiência e tirocínio, conduza o tra-
ta111ento adequado absolutamente dentro do rigor téc-
nico preconizado pela literatura científica, pelos eventos
técnicos e científicos pron10,,idos pelas entidades mé-
dicas, pri11cipalmente da especialidade, bem co1no pela
for111a de proceder definida nas escolas médicas e nos
programas de especialização médica, fazendo isso sem se
descuidar da ética e do bom senso, zela11do pela pre,,alên-
cia da razão em detrin1ento da en1oção.
Além de estrito cumprimento das recomendações
preconizadas, o psiquiatra de,,e docun1entar a assistência
prestada à mulher da melhor forma possível, anotando
todos os achados clínicos, hipóteses diagnósticas e tra-
tamentos propostos e, 11a medida do possível, fazer-se
acompanhar de assistentes que eventualme11te poderão
servir de testemunhas em den1andas judiciais, além de
entabular termo de consentimento informado que proteja
suas ações profissionais.
Os médicos podem cometer crimes tidos con10 pró-
prios, isto é, decorrentes do exercício da Medicina, con10,
por exemplo, os crimes de violação de segredo profissio-
nal e de omissão de notificação de doença co11tagiosa ou
de emissão de atestado falso.
No caso de o n1édico cumprir com seu dever e, porta11to,
notificar as autoridades competentes quanto à existência de
patologias de comunicação obrigatória, este não estará co-
metendo o crime de violação de segredo profissional.
A revelação de segredo profissional também não cons-
titui crime no caso da notificação de doença infectocon-
tagiosa à Saúde Pública, ben1 como no caso de notificação
de crime de ação pública à autoridade policial competen-
te, desde que o sujeito ativo da figura típica criminal seja
algum crime, o psiquiatra deve proceder com a co1nuni-
cação policial.
Citem-se, a título de ilustração, as figuras típicas crimi-
nais de estupro: artigo 213 do Código Penal
constranger alguém, n1ediante violência ou grave an1eaça, a
ter conjunção carnal ou a praticar ou pern1itir que con1 ele se
pratique outro ato libidi11oso,
para o qual está pre, ista a pena de 6 (seis) a 10 (dez) anos
1
de reclusão, e artigo 216-A do Código Penal, que define o
crime de assédio sexual como sendo
co11slranger alguér11 con1 i11tuito de obter vantagem ou favo-
recin1ento sexual, pre\·alece11do-se o agente da sua condição
de superior e hierárquico ou ascendência inerentes ao exercí-
cio do emprego, cargo ou função,
tipo penal este qt1e estabelece a pena de detenção de 1
( um) a 2 (dois) anos.
O 1nédico psiquiatra deve se atentar ao máximo aos fa-
tos que lhe foren1 relatados por suas pacientes e portar-se
com máxi1no de profissionalisn10, orientando-as qt1anto
a providêr1cias a seren1 tomadas no caso de estas serem
,•ítimas de condutas criminais quando esti,•erem em plena
faculdade mental, ou a seus representantes legais quando
estiverem acometidas de alguma doença me11tal.
-
co~.,cttJSOES
Na hipótese de o n1édico deixar de executar o tra-
tarnento de forn1a adeqt1ada, ele estará sujeito a ser
325
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
processado perante as i11stâncias éticas, ci,•is, penais e
ad 1n i11istrat i,,as.
O exercício da atividade médica, sob o enfoque do
Direito, pode trazer implicações jurídicas multifacetárias
quando não atingido o êxito 110 tratamento ou quando
hou,,er desdobramentos no campo do Direito, n1as qual-
quer que seja o questionamento lançado contra os pro-
fissio11ais médicos, estes têm assegurado, constitucional
e legaln1ente, o direito ao exercício da ampla defesa e ao
co11traditório, jan1ais podendo ser co11denados por 111eras
presu11ções ou mesmo serem pré-julgados por leigos qL1e
desconheçan1 os fundamentos da Ciê11cia Médica.
O n1édico, além de estar obrigado a prestar seus ser-
,,iços dentro das técnicas melhor indicadas em e,,e11tos
cie11tíficos, literatura técnico-científica e boa prática
médica especializada, deve docun1entar da n1elhor
forn1a possível o tratamento realizado, até mesmo uti-
lizar-se de termo de consentimento inforn1ado, assim
como buscar manter um bom relacionamento com seus
pacientes, a fim de e,·itar questionamentos de ordem
ética e jurídica.
REFERÊNCIAS
1. Site do Espaço Ética. Disponível em: <http://\V\\l\v.espacoetica.
com.br/producaoacade,nica>. Acesso em: 24 maio 2012.
2. Lalande A. \'ocabulaire technique et critique de la philosophie.
Paris: Pre:;ses U11iversitaires de France; 1985.
3. Jap1assú H, Marcondes D. Dicionário básico de filosofia. Rio de
Janeiro: Jorge Zahar Editor; 2001.
4. Taquette SR, Vilhena .iv1M, Silva M~1, \'ale MP. Conflitos éticos
no atendin1ento à saúde de adolescentes. Cad Saúde Pública.
2005;21 (6): 1717-25.
326
5. Cohen C, Scgre ~1. Definição de \'alores, n1oral, eticidade e
ética. ln: Segre ~1, Cohen C (org.). Bioética. São Paulo: Edusp;
1995. p.13-22.
6. ~larcolino JA.\-1, Cohen C. Sobre a correlação entre a bicética e a
psicologia médica. Rev Assoe ~led Bras. 2008 Ago;54( --1 ):363-8.
7. Fé IA:Vt. Prefácio. ln: Desafios éticos. Brasília: CF?\ [; 1993. p. 9-11.
8. Almeida JLT, Schran1n1 FR. Paradigm shift, n1etamorphosis of
medical ethics, and the rise of bioethics. Cad Saude Publica.
1999;15 Suppl 1:15-25.
9. Rei eh \\'T (ed.). Encyclopedia of bioethics. Nc\, \'ork: Free
Press; 1978.
1O. Beau~hatnp TL, Childress JF. Principies of bion1edical ethics. 3ª
ed. ~e\, \'ork: Oxford lJni\'ers1t,• Press; 1989.
11. Site do Conselho Federal de \ledicina. Dispon1Yel en1: <http:/
,,·\,'\,·.cfm.org.br>. Acesso en1: 2--1 n1aio 2012.
12. Cohen C, Kelian RL, Oli,·eira RA, Gobbetti GJ, ~lassad E. Se-
xual harassment in the physician-patient interaction: analysis of
charges against doctors in the state of São Paulo. Clin1cs. No,·
2009;64( 11 ): l 075-83.
13. Thiels C, Curtice ~1 Jr. Forced treatment of anorexic patients:
part 2. Curr Opin Psychiatry. 2009 Sep;22(5):497-500. Ilevie,,.
14. Felício JL, Pessini L. BiOética da Proteção: vulnerabilidade e autonomia
dos pacientes con1 transtornos n1entais. Revista Bicética. 2009; 17(2).
15. Unesco. Universal draft declaration on bioethics and human
rights. Paris; 2005.
16. Cohen C, Salgado MTM. Reflexão sobre a autonon11a civil das
pessoas portadoras de transtornos 1nentais. Revista Bicética.
2009;17(2).
17. \ ,·orld ~ledical Association. Staten1ent on ethical issues concer-
ning patients \,•ith mental illness. 2006. Dispon1vel en1: <http:
,,,,.\v. \Vma.net/en/30publications/ l Opolicies/e 11 />. Acesso err.
24 maio 2012.
 Particularidades na
avaliação psiquiátrica
forense da mulher
Hewdy Lobo Ribeiro
Andrea Terrell
Antônio Carlos J. Cabral
INT~ODUCAO -
A Psiquiatria Forense é uma st1bespecialidade da Psi-
quiatria envolvida na interface Psiquiatria e Direito. Sua
função é proporcionar o diálogo entre a Medicina e o
Direito. No que ta11ge a essa interface, faz-se necessário
que o perito médico tenha conhecimento técnico em Psi-
quiatria, além de ser in1prescindível o conhecimento jurí-
dico. Somados esses dois quesitos, o perito deverá fazer as
conversões de linguagen1 médica para que os operadores
do Direito possam exercer suas funções legais.
A principal distinção entre o psiquiatra forense e a ati-
vidade assistencial em Psiquiatria reside no compron1isso
explícito com a Justiça e não com o periciando. É papel
do psiquiatra forense responder às questões do Direito de
forma clara, objetiva e imparcial. Cabe ao juiz utilizar, ou
não, as inforn1ações técnicas prestadas por esse profissio-
nal da maneira que julgar para o seu convenci1nento.
U1na das principais difict1ldades encontradas na práti-
ca forense é que, não raro, a avaliação com o periciando
ocorre após algum tempo do fato deflagrado. Isso causa
dificuldade no exame, a qual pode ser dirimida com
conl1ecin1ento técnico do tra11storno em questão, da
leitura atenta dos autos do processo e da entrevista com
pessoas que presenciaram os fatos. Todo esse conjunto de
informações será levado em consideração para formar a
convicção do n1édico perito.
De uma n1aneira geral, a Psiquiatria Forense não distin-
gue diferenças de gênero, tendo seu conteúdo voltado para
a doença mental e suas implicações. Na legislação, porém,
existem duas particularidades voltadas para o público
feminino que competem diretan1ente com a Psiquiatria
Forense. São elas o i11fanticídio e a Lei Maria da Penha.
O infanticídio é entendido na legislação atual como
u111 crime praticado pela mulher em função de um estado
especial. Um dos pilares que conceituam o crime ou deli-
to, no entanto, é a obrigatoriedade da culpa, e um de seus
eleme11tos é a imputabilidade. Para que exista a respon-
sabilização de atos pelo agente, esse deve ser plenamente
capaz de entender o caráter de seus atos. Em especial 110
infanticídio, existe um prejuízo nesse entendimento, o que
levou o legislador a adotar no Código Penal de 1940 uma
dimint1ição de pena por motivos fisiopsicológicos. Assim,
este capítulo abordará a perspectiva histórica do tema, os
artigos qt1e o contemplan1 no atual Código Penal Brasilei-
ro e suas implicações psiqt1iátricas forenses.
A Lei Maria da Penha será apresentada pela história
emblemática da mulher fruto desta legislação, a maneira
diferenciada ao tratar a violência ao sexo femi11ino e sua
abordagem especial à violência psicológica.
INFANTICÍDIO
O infanticídio é descrito desde os primórdios da hu -
manidade. Na Roma Antiga, por exemplo, movidos pela
escassez de alimentos, tribos bárbaras cometiam o assas-
sinato de seus filhos como uma maneira de aun1entar a
oferta de alimentos para a população.
A partir do século IV, o Cristianismo torna-se a reli-
gião oficial do Império, o que mt1da o entendimento do
i11fanticídio, tornando-o uma ati\ idade pecaminosa.
1
Na China contemporânea, a restrição da prole pelo
Estado e a preferência por crianças do gênero masculi-
no exercem pressões nos cidadãos, levando os casais a
aba11donarem ou mesmo matarem suas crianças. Trata-
-se, portanto, de uma prática antiga que em diferentes
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
mome11tos da civilização foi sendo entendida e absor,·ida
adeqt1adamente de acordo com cultura de cada país.
O primeiro país a adotar em seu código penal o in-
fa11ticídio como homicídio privilegiado foi a Át1stria, em
1803. Entende-se como homicídio pri,,ilegiado aquele
impelido por relevante valor moral da con1unidade ou
da própria pessoa, ou aquele praticado pelo domí11io
inexorável da violenta emoção. Assim, a partir do século
XIX, a 111t1lher que comete o infanticídio passa a ter uma
atenuação da pena.
No Brasil, o Código Criminal de 1830 trata pela
primeira vez o crime de infanticídio con10 homicídio
pri,1 ilegiado, tendo como critério o conceito psicológico,
ou seja, em que a infanticida tem a pe11a abrandada por
ocultar sua deso11ra.
Atual1nente o infanticídio é tratado como crin1e pre-
visto no Código Penal datado de 1940, vige11te até hoje.
O texto diz em seu artigo 123: "Matar, sob i11fluência de
estado puerperal, o próprio filho, durante o parto ot1 logo
após. Pena: detenção de 2 (dois) a 6 (seis) anos."
Compare-se ao texto do artigo 121, que , 1ersa sobre o
homicídio simples: "~1atar alguén1. Pena: reclusão de 6
(seis) a 20 (vinte) anos':
Assin1 o diploma legal aceita que, en1 sendo um cri-
me cometido em condições excepcionais, o infanticídio
merece um tratamento diferenciado, acarrelando um
abrandamento da pena. Ao adotar o critério biopsicoló-
gico, ou seja, de que, além de haver t1ma "doença men-
tal" (critério biológico), deverá estar presente também
a perda da capacidade cog11itiva e/ou voliti,,a, o Código
Pe11al de 1940 pede a comprovação médica desse estado
em contraposição aos códigos anteriores, que impunhan1
somente o critério psicológico, dispensando avaliação
técnica específica.
Porta11to, o papel da perícia forense tem importante
lugar em sua caracterização. Com a avaliação da mulher
e de suas condições psíquicas no momento da ação, ou
omissão, chega-se à conclusão do infanticídio. Ressalva-se
que o fato de a mulher con1eter homicídio de sua prole
durante o puerpério 11ão i1nplica necessaria1ne11te infan-
ticídio. É impreterível a existência do estado pt1erperal.
Outro problema enco11trado 11a legislação é a falta de
clareza do entendimento da questão temporal no texto
"durante ou logo após o parto': Para muitos doutrinadores
do Direito, essa falta de consenso pode ser dirin1ida com
o entendimento de cada caso específico, para que não
haja injustiças. Nem sempre o Código Penal Brasileiro foi
impreciso na relação temporal con1 o crime praticado; o
Código Crin1inal de 1890 trazia em seu artigo 298:
Matar recém nascido, isto é infante, 110s sete prímeíros dias
de seu nascimento, quer empregando meios diretos e ativos,
quer recusando à vítima os cuidados necessários à n1anuten-
ção da vida e a in1pedir a sua morte.
328
Nesse sentido, a questão temporal era bastante cla-
ra, deLxando de existir a necessidade da con1provação
médico-legal.
É in1portante esclarecer tan1bén1 que n1uitas das ve-
zes a pt1érpera pode cometer um homicídio en1 razão
de un1a doe11ça 1nental, e 11ão sob influê11cia do estado
puerperal. Assim, é enquadrada no artigo 26 do Código
Penal qt1e diz:
É isento de pena o agente que, por doença n1ental ou desen-
volvin1ento 1ncntal inco1npleto ou retardado, era, ao ten1po
da ação ou da on1issão, 1nteiran1ente íncapaz de entender o
caráter ilícito do fato ou de detern1inar-se de acordo con1 esse
entendimento.
Para isso, será considerada inir11putável, ot1 seja, deve-
rá ser conduzida a tratamento compulsório, 11ão podendo
ser responsabilizada criminal111ente pelo ato.
O estado pt1erperal con1pree11de as alterações da n1u-
lher no puerpério, as quais poden1 implicar condições
psíquicas que prejudiquem sua capacidade de e11te11der o
caráter ilícito de seus atos. A grande dificuldade está em
caracterizá-lo, somado ao hiato entre a a,,aliação n1édica
e o crime co1netido. Na literatt1ra médica, o chamado
estado puerperal não é descrito. Sendo assin1, serão des-
critas aqui as possibilidades de transtornos 1ne11tais no
,
pos-parto.
Na psiquiatria, os transtor110s n1e11tais do pós-parto se
distingue1n en1 disforia puerperal, ou bli,es, a depressão
, . ,
pos-parto e a psicose pos-parto.
A disforia pós-parto se caracteriza por alterações
leves do humor depressivo, geralmente autoli111itadas e
com remissão completa, geralmente não apresenta11do
gra,1 idade. Ocorre nos primeiros 7 a 1O dias do pós-
-parto, durando algun1as horas ou dias. Observa-se uma
exacerbação dos sintomas entre o quarto e qt1into dias do
pós-parto. Os resultados das investigações que associam
a Disforia Pós-Parto a variações biológicas ai11da carecem
de comprovação.
A depressão pós-parto é definida com todos os carac-
teres da depressão classicamente reco11hecida en1 qual-
quer época da ,,ida, exceto pelo período que deve ser,
segundo o DSrv1-IV-TR, de quatro semanas após o parto.
A depressão pós-parto ocorre em aproximadamente 10
a 20% das n1ulheres. O fato de haver uma depressão
pós-parto prévia eleva em 25% o risco de recorrência.
Raran1e11te a depressão pós-parto acarretará suicídio ou
até i11fanticídio.
Na psicose pós-parto, os quadros são graves de ocor-
rência rara, não existindo u1na apresentação típica, po-
dendo cursar com agitação psicomotora, aluci11ações,
ideias delirantes que envolvem a cria11ça. Pode, ai11da,
 Capítulo 35 - Particularidades na avaliação psiquiátrica forense da mulher
haver delírios e desorganização do comportamento. A fre-
quência em que ocorrem está em torno de O, 1 a 0,2%.
Nessa população, a taxa de infanticídio nos quadros não
tratados está em torno de 4%. Alguns fatores de risco são
descritos na literatura médica, como primiparidade, ser
mãe solteira, morte perinatal e cirurgia cesariana. Por se
tratar de sinton1as graves, a detecção precoce por parte
dos fan1iliares e médicos que assistem essa puérpera é in-
dispensável, levando a internação hospitalar como forma
de preservar mãe e criança do impacto mais sério.
O DSM-IV-TR (Manual Diagnóstico e Estatístico de
Transtornos Mentais em sua quarta edição, texto revi-
sado) aborda, na seção dos transtornos do hun1or, o es-
pecificador "com início no pós-parto': Pode ser aplicado
ao episódio depressi, 0 maior, maníaco, misto atual ou
1 segundo alguns críticos, nela existe inconstitucionalidade,
mais recente no transtorno depressivo maior, transtorno
bipolar I ou transtorno bipolar II, ou a um transtorno psi-
cótico breve. A menção ao tempo é de inicio ocorrendo
dentro de quatro semanas do período pós-parto.
A CID-1 O (Classificação Internacional das Doenças,
em sua décima edição), na parte destinada aos transtor-
nos mentais e de con1portamento, cataloga a seção F53
co1no Transtornos mentais e de comportamento associa-
dos ao puerpério, não classificados em outros locais, ten-
do o início dentro de 6 sen1anas após o parto. Incluem-se
a depressão pós-parto e a psicose puerperal.
De acordo com a Psiquiatria, a mulher no pós-parto
pode ter qualquer dessas alterações, cabendo ao perito
detectar o prejuízo 110 entendin1ento de seus atos, mes-
mo que tra11sitoriamente. A grande dificuldade está no
momento em que essa perícia é realizada. Na maioria
das vezes, a pericianda vai para o exame mental passado
algum te1npo do fato desencadeado. E, não raro, o exame
me11tal nesse mon1ento não estará alterado. O n1édico
deve esmiuçar os sintomas daquele momento, colocando-
-os numa perspectiva temporal, além de munir-se de
avaliações médicas do mome11to, leitura atenta dos autos e
grande saber técnico. Para os legisladores do Direito, a ca-
racterização desse crime passa necessarian1ente pela mão
da ciência, tendo assim obrigatoriamente o auxílio dessa.
LE' 11 ~An t -i{\nc I CI r,.11",,n•t, ')A DE~!~~-
E1n 1983, a farmacêutica ceare11se Maria da Penha
Maia Ferna11des foi alvejada por seu então marido, Marco
Antônio Heredia Viveiros, enquanto dormia. Após longo
período de recuperação no hospital, retorna paraplégica
para casa, voltando também a sofrer agressões de seu 1na-
rido. Em nova te11tativa de homicídio, seu n1arido tenta
eletrocutá-la durante o banho. Maria da Penha, então,
busca ajuda de familiares e, e111 1984, começa uma longa
jornada para tentar condenar seu algoz. Após sete anos,
seu ex-marido foi conde11ado por júri popular a quinze
anos de prisão. A defesa conseguiu anular a sentença. Em
1996, adveio uma nova conder1ação de dez anos e seis
n1eses, porém Marco Antônio não permaneceu preso em
regime fechado durante dois anos. Começou então uma
batalha para não deixar impune tal crime, chegando a
. ,. . . . .
1nstanc1as 1nternac1ona1s.
Em 2005, na discussão criada em torno da questão,
chegot1-se à proposta de um Projeto de Lei que, após inú-
meras audiências e debates, tornou-se a Lei 11.340/2006,
sancionada pelo Presidente da República a 7 de agosto de
2006, entrando e1n vigor a 22 de setembro do mesmo ano.
Com isso, criou-se a Lei Maria da Penha, que leva esse
nome para homenagear a mulher que não se calou diante
da violê11cia sofrida, responsável por coibir a violência
sofrida de n1a11eira geral pela mulher brasileira.
A Lei Maria da Penha provoca polêmicas no meio
jurídico. Por dispensar à mulher um tratamento especial,
já que a própria ConstitL1ição da República Federativa do
Brasil de 1988, no seu artigo 5°, assume a igualdade de
todos perante a lei, sem distinção de qualquer natureza.
Porém tal crítica não procede, já que essas ações afirma-
tivas são de caráter temporário, com o intuito de corrigir
de_ficits 11esses grupos mais frágeis. Para não iguais, o trata-
mento não pode ser igual. A lei visa, por isso mes1no, criar
mecanismos de proteção para esse grupo vulnerável, mini-
mizando as co11dições desvantajosas a que são submetidas.
O Brasil foi retardatário em ter uma legislação para
coibir a violência doméstica. Durante o episódio de Maria
da Penha, o Brasil havia sido condenado pela OEA (Orga-
nização dos Estados Americanos), em razão da maneira
como conduziu o caso. Em 1995, a ONU (Organização das
Nações Unidas), em sua IV Conferência Mundial, co11cluiu
que a violência contra a mulher é um obstáculo aos Direi-
tos Humanos e às liberdades fundame11tais. A legislação
brasileira somente foi promulgada 11 anos depois, contras-
ta11do com a média dos demais países da An1érica Latina,
em que tais leis surgiram entre os anos de 1996 e 1997.
A Lei Maria da Penha tem co1no cerne a punição à
,·iolência exercida contra a mulher. Entende-se que a vio-
lência sofrida por homens e n1ulheres venha de lados dife-
rentes. Enquanto os ho1nens a sofrem no espaço público,
a mull1er tende a ser atingida em sua unidade doméstica,
sendo, muitas das vezes, agredida por seus maridos, com-
panheiros, filhos ou pais. Essa violência não distingue
raça, cor, estado civil e classe social. Portanto, o Estado
não pode se ausentar de garantir a devida igualdade entre
os indivíduos, sendo necessário que existan1 políticas pú-
blicas que assegurem a integridade da n1ulher.
Segundo o artigo 5° da Lei 11.340/2006:
Para os efeitos dessa lei, configura violência doméstica e fa-
miliar contra mulher qL1alquer ação ou 01nissão baseada no
gênero que lhe cause n1orte, lesão, sofrimento físico sexual ou
psicológico e dano n1oral ou patri1nonial:
I - no âmbito da unidade doméstica, compreendida como
espaço de convívio pern1anente de pessoas, com ou sem vín-
culo familiar, inclusive as esporadicamente agregadas;
329
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
II - no âmbito da família, compreendida con10 a comunidade
formada por indi\'íduos que são ou se consideran1 aparen-
tados, unidos por laços naturais, por afinidade ou vontade
expressa;
III - em qualquer relação íntin1a de afeto, na qual o agressor
conviva ou tenha convi,·ido com a ofendida independente de
coabitação.
Parágrafo único. As relações pessoais enunciadas neste artigo
indepe11de111 de orientação sexual.
Os tipos de ,·iolência contemplados nessa lei são a
violência física, a psicológica, a sexual, a patrimonial e
a n1oral.
A violência física é, na n1aioria das vezes, a ação n1ais
emblemática, quando se pensa na Lei !vlaria da Penha. En-
tende-se con10 qualqL1er injúria que atinja a integridade
física da mulher. Numa sociedade machista e patriarcal, a
violência doméstica é, não raro, aceita como exclusiva do
âmbito familiar, sendo tolerada e até justificada.
A ,,iolência psicológica é expressa como qualquer con-
duta que lhe cause dano emocional e diminuição da autoes-
tima, ou que prejudique seu pleno desenvol, in1ento, ou que
1
vise degradar ou controlar suas ações, comportamentos,
crenças e decisões, mediante ameaça, constrangimento, hu-
milhação, manipulação, isolamento, vigilâ11cia constante,
perseguição contumaz, insulto, chantagem, ridicularização,
exploração e li1nitação do direito de ir e vir, ou por qual-
qL1er outro 1neio que lhe cause prejuízo à saúde psicológica
e à autodetern1i11ação.
A violência sexual é entendida como qualquer condu-
ta que a constranja a presenciar, a manter ou participar
de relação sexual não desejada, mediante intin1idação,
ameaça, coação ou LISO de força; que a induza a comercia-
lizar ou a utilizar, de qualquer modo, sua sexL1alidade, que
a in1peça de usar qualquer método contraceptivo ou que a
force a n1atrimônio, à gravidez, ao aborto ou à prostituição,
mediante coação, chantagem, suborno ou ma11ipulação; ou
que lin1ite ou anule o exercício de seus direitos sexuais e
reprodutivos.
A violência patrimonial é aquela entendida como
qL1alquer conduta que configL1re retenção, subtração, des-
truição parcial ou total de seus objetos, instrumentos de
trabalho, docun1entos pessoais, bens, valores e direitos ou
recursos econômicos, incluindo os destinados a satisfazer
suas necessidades.
A violência moral é aquela entendida como qualquer
co11duta que configure calú11ia, difamação ou injúria.
Em se tratando de Psiquiatria Forense, o alvo da ava-
liação deve ser a violência psicológica voltada para mu-
lher. Diferentemente da ,,iolência física, ela é mais difícil
de se caracterizar, já que os sinais deixados figuram na
subjetividade.
Para e11tender a violência psicológica a que essas mu-
lheres são subn1etidas, é importante entender o conceito
de assédio n1oral. Para uma das precursoras em abordar
330
o tema, 1vlarie-France Hirigoyen, o assédio moral é toda e
qualquer conduta abusi,,a (como gesto, palavra, compor-
tamento, atitL1de) que atente, por SL1a repetição ou siste-
matização, contra a dignidade ou a integridade psíquica
ou física de uma pessoa. Uma mulher pode passar toda
uma ,•ida sendo din1inuída, manipulada por mentiras e
desrespeitada por seu marido e sofrer calada, uma vez
que não tem a garantia de ser entendida pela sociedade.
As próprias pessoas no entorno de um conflito, princi-
palmente de casais, posicionam-se de forma a não querer
envolvimento nessa briga ou então aceitam essas ofensas
como maneira de ser de cada um. O que chama aten-
ção, nesses casos, é a recorrência desses atos, minando
as defesas da vítin1a, resultando em graves reperct1ssões
, .
ps1qu1cas.
Muitas ,,ezes, toda essa problemática só será resolvida
com a intervenção da Justiça. Para isso, a mulher deverá
encontrar un1 meio para que as agressões ocorran1 na
presença de terceiros, munir-se de pro,1as por escrito,
como bilhetes, cartas, entre outros. Se hou,1er necessida-
de, poderá pedir à Justiça que autorize a escuta telefônica
do agressor. Todas essas evidências servirão de prova para
qL1e seja caracterizada a violência psicológica sofrida pela
mulher. Por se tratar de un1a conduta sub-reptícia, a víti-
ma nem sempre percebe essa forn1a de violência, tendo
então dificuldade para se proteger. Não raro, advém Ltm
sentimento de culpa por todas as hu1nilhações sofridas,
gerando na mulher uma espécie de fracasso corn a falên -
cia desse relacionan1ento.
A questão do assédio n1oral transcende à vida a dois,
podendo estar presente na vida familiar, na escola e no
ambiente profissional.
A Lei Maria da Penha traz em sua essência o alerta que
a mulher está muito suscetível a diversas formas de vio-
lência. Outra contribuição importante dessa Lei foi trazer
à luz a ,,iolência psicológica a que muitas mulheres são
submetidas, alertando para as humilhações repetidas, os
. . - , .
xingamentos constantes e as s1tuaçoes vexator1as, sem que
isso faça parte do cotidia110 de uma maneira geral. Porém,
cabe ressaltar que tais atitudes deverão estar presentes ro-
tineira1nente, de modo que os ataques sejam un1 ate11tado
à dignidade humana.
Outra forma de violência psicológica é o stalking, que
se refere à ideia de perseguição persistente e implacá,1el
de sua víti1na. O conceito pode servir tanto para homens
quanto para mulheres, mas via de regra o sexo feminino é
o mais acometido. É difícil delimitar exatamente a condu-
ta, poré111, de maneira geral, refere-se à intrusão persisten-
te na vida de uma pessoa, contatos indesejados, ameaças
e invasão de sua privacidade. A grande dificuldade de
caracterizar esta conduta é que nem sempre o persegui-
dor comete algum ato ilegal. Todo esse co11junto de ações
pode culminar em ameaças de morte, sequestro e até
 Capítulo 35 - Particularidades na avaliação psiquiátrica forense da mulher
homicídio. Nesse particular, a Lei Maria da Penha sinaliza
para a possibilidade de caracterizar o stalking, ao incluir
entre as forn1as de violência a modalidade psicológica.
(')~ICl~CC' .- -ÕES CIN /\ ·~
A noção de família foi alterada com a Constituição
Federal de 1988, passando a figurar igualitaria1nente ho-
me11s e mulheres, preve11do as uniões estáveis entre os ca-
sais, reconhecendo todos os filhos, mesmo os concebidos
fora do casa111ento, e reconhecendo as famílias monopa-
rentais. Anteriormente a noção de família era originária
do Código Civil de 1916, que trazia os papéis de homens e
mull1eres bem definidos, sendo eles responsáveis por pro-
ver a unidade e elas en,1oltas com questões da educação
dos fill1os e atividades domésticas. Havia uma hierarquia,
alé1n de uma desigualdade entre os gêneros. A estrutura
era patriarcal, cabendo poucos direitos às mulheres. Os
fill1os gerados fora da unidade da fan1ília não era1n reco-
nhecidos como tal. Muito desse ranço ainda permanece
nos dias atuais o que, de certa forma, explica algumas for-
mas de violência sofridas pelas mulheres. Com o advento
da Lei Maria da Penha, existe a tentativa de corrigir sé-
culos de desigualdade de gêneros, promovendo maneiras
de proteção à mulher. Para que haja transformação social,
é necessário haver conhecimento e muita educação no
assunto. Por enquanto, ainda é necessária uma legislação
qL1e lin1ite detern1inados atos e assegure o respeito em
virtude da parcela feminina da sociedade.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Abdalla-Filho E, Ribeiro HL, Cabral ACJ. Psiquiatria Forense aplica-
da à dependência química. ln: Diehl A, Cordeiro DC, Laranjeira R.
Dependência Química: prevenção, lratan1enlo e pohticas públicas.
Porto Alegre: Artmed; 2011. p. 437- 43.
American Psychiatric Association. ;\,{anual diagnóstico e estatistico de
transtornos 1nentais DSM-4-TR. 4ª ed. Porto Alegre: Art1ned; 2000.
Barros DM, Vasconcelos AJA. Infanticídio: aspectos clínicos e foren-
ses. ln: \'asconcelos 1\JA, Teng CT. Psiquiatria perinatal. São Paulo:
Editora Atheneu; 20 l O. p. t 55-68.
Baruki L\TRP, Bertolin PTwl. Violência contra a 1nulher: a face mais
perversa do patriarcado - quen1 ten1 medo do lobo mau? ln: Berto-
lin PTM, Andreucci ACPT. Mulher, sociedade e direitos hun1anos.
São Paulo: Rideel; 2010. p. 297-324.
Deln1anlo C, Delinanto R, Junior RD, Delmanto FMA. Código Pe-
nal con,entado. 8ª ed. São Paulo: Saraiva; 20 l O.
Fernandes MAO, Cipriano RC. Constituição da República Federati-
va do Brasil. 16ª ed. São Paulo: Rideel; 201 O.
Hirigoyen ~1F. Assédio Moral: a violência perversa no cotidiano. 12ª
ed. Rio de Janeiro: Bertrand Brasil; 2010.
Júnior JR, Ribeiro CS, Ribeiro HL. Psicose puerperal. ln: \'asconce-
Ios AJA, Teng c·r. Psiquiatria perinatal. São Paulo: Atheneu; 2010.
p. 107-17.
~lareira D. Transtorno do assédio moral - bullying: a violência silen-
ciosa. Rio de Janeiro: Wak; 2010.
Oliveira JS. Fundamentos constitucionais do Direito de Fan1ília. São
Paulo: Revista dos Tribunais; 2002.
Organização Mundial da Saúde. Classificação de transtornos n1en-
tais e de con1portan1ento da CID-1 O. Porto Alegre: Artn1ed; 1993.
Palomba GA. Tratado de psiquiatria forense civil e penal. São Paulo:
Alheneu; 2003.
Parodi AC, Gama RR. Lei tvlaria da Penha: comentários à I,ei
11.340/2006, l ª ed. Can1pinas: Russell; 2009.
Pinheiro B. Teoria geral do delito. Rio de Janeiro: Elsevier; 2009.
Ribeiz SR!, Chang TMM, Teng CT. Depressão Pós-Parto. ln: Vas-
concelos AJA, Teng CT. Psiquiatria perinatal. São Paulo: Atheneu;
2010. p. 89-105.
Rocco PTP, Cunha JC, Meleiro AN1AS. Infanticídio. In: Serafim AP,
Barros D;\,1, Rigonatti SP. Temas en1 Psiquiatria Forense e Psicologia
Jurídica II. São Paulo: Vetor; 2006. p. 53-75.
Rudá AS. Limites ten1porais do estado puerperal nos crimes de
infantic1dio. Jus Navigandi [internet], Teresina, ano 15, n.2635,
[atualizada en1 18 Set 2010]. Disponível e1n: http://jus.uol.eom.br/
revista/texto/17433(28 Jan 2011).
Spinelli 1v1G. A systematic investigation of 16 cases of neonaticide.
Am J Psychiatry. 2011 Mai;l58:81 l-3.
Trindade J. ~{anual de Psicologia Jurídica para operadores do direi-
to. 5ª ed. Porto Alegre: Livraria do Advogado; 201 1.
Vasconcelos AJA. Depressão na gravidez. ln: Vasconcelos AJA, Teng
CT. Psiquiatria perinatal. São Paulo: Atheneu; 20 l O. p. 35-46.
Vasconcelos AJA, !vlelzer DL. Disforia do Pós-Parto. ln: Vasconcelos
AJA, Teng CT. Psiquiatria perinatal. São Paulo: Atheneu; 201 O. p.
71-88.
331
 Avaliação forense de
meninas em conflito com a
Lei, vítimas de maus-tratos
e de abuso sexual
Antonio de Pádua Serafim
Daniel Martins de Barros
-
INTRODUÇAO
Ao se elaborar um texto qt1e aborde a satLde da mull1er
e, e111 especial, de meninas e adolescentes com enfoque
na avaliação forense, indubitavelmente se faz necessário
abordar também o contexto da psiquiatria e psicologia
em StLa interface com a Justiça e com a saúde n1ental.
Visto isso, este capítulo está organizado em duas partes: a
primeira descreve os co11ceitos e as práticas da psicologia
e psiquiatria no contexto forense, e a segunda discorre
sobre as principais demandas para avaliação forense de
meninas em conflito com a Lei e as questões relativas à
violê11cia doméstica, maus-tratos e abuso sexual.
- • avaliação neuropsicológica que visa à detecção das
CONSIDERACOES
, FORENSES
A Psicologia Forense, ou Jurídica, como L1tilizada na
realidade brasileira, advém de urna estreita relação da Psi-
cologia Clínica para atender a demanda judicial. Recebe a
suste11tação teórica do modelo clínico, co11templa conhe-
cirnentos jurídicos e médico-legais. Ten1 como objetivo
esclarecer as questões judiciais relativas à área psicológica
no tocante a uma ampla faixa do Direito.
Realiza o psicodiagnóstico criminal e o aco11selha1nento
psicossocial 11as demandas da Vara de exectição penal. Atua,
ainda, na assessoria judiciária, no tocante à mediação de
casais e1n litígio e tratamento de vítín1as de violência do-
méstica, te11do como objetivo a prevenção e o tratamento.
Em termos de avaliação psicológica, visa determinar as
possíveis causas que levaram o indivíduo a n1anifestar con-
duta incon1patí,,el às normatizações vigentes de determi-
nada sociedade ou que suscite dúvidas qua11to à capacidade
de atestar ou gerenciar suas ações, além de caracterizar os
possíveis danos psíquicos decorrentes de uma experiência
traumática associada à violência. 1.2 ,3 Para tal, investigan1-se
os segui11tes sistemas: neuropsicológico, psicosse11sorial,
expressivo, afetivo, cognitivo, vivencial e político.
Considerando a complexidade do funcionamento psi-
cológico humano, a estrutura do protocolo para realiza-
ção da avaliação psicológica forense compreende:
• entrevista diagnóstica para avaliação da afetividade,
expressividade e vivê11cias políticas;
• entrevistas estruturadas para avaliação psicossensorial;
• instrumentos para avaliação cognitiva e da personalidade;
• i11ventários e escalas para investigação da afetividade;
disfunções psíquicas, comportamentais e cognitivas
de origem cerebral. São avaliadas as funções motoras,
perceptivas, sensitivas, de n1emória, linguagem, orien-
tação temporal e espacial.
Na avaliação de pessoas em conflito con1 a Lei, quer sejam
n1aiores de idade ou menores, homens ou n1ulheres, talvez
o aspecto mais importante a ser levado em conta não diga
respeito diretamente às técnicas de entrevista, à psicopato-
logia apresentada, aos traços de personalidade etc. O prin-
cipal desafio é n1anter a isenção. Parece fácil, mas quando
se é chamado para avaliar criminosos, é muito comum
desviar-se de uma avaliação médica, estritan1ente, e passar
para julgamentos do periciado, o que é uma extrapolação
indevida e perigosa da função dos profissionais da saúde.
Sendo um médico, especialista em transtornos men-
tais, o psiquiatra age como "psiquiatra forense" sempre
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
que for chamado a atuar nos casos e1n que haja qualquer
dúvida sobre a integridade ou a saúde n1ental dos indi-
víduos e1n co11flito com a Lei. 4 Seu papel de,,e se ater a
esclarecer à Justiça se há ou não presença de t11n trans-
torno ou enfermidade 1ne11tal e quais são as implicações
dessa condição. No fim da co11tas, a justiça quer saber
geralmente se a pessoa tem ou não un1 diagnóstico, e se
tal co11dição o i1npedia de discer11ir certo e errado ou de
se autocontrolar.
Quando da a,,aliação de n1e11i11as en1 conflito com a
Lei, isso não é diferente. Pode até ser mais difícil, diante
de casos con10 o de tráfico de drogas, esn1agadora maioria
dos casos. Na n1aioria das ,,ezes, a a,1aliação psiquiátrica
não traz o diagnóstico de transtornos n1entais, e se for
requerido ao psiqttiatra que se rnanifeste sobre o risco
de reincidência, o n1ais prude11te a se fazer é declarar a
i1npossibilidade de realizar tal tarefa nesses casos em que
a doença 111ental não tenha papel relevante.'
Especialn1ente complicados são os casos de filicídio,
não raros em 111e11inas e1n conflito com a lei. Filicídio é o
nome de qualquer assassinato perpetrado por pai ou mãe
(inclt1si,•e pais adotivos) contra set1 filho. Uma tentativa
de classificação, proposta por Oberma11,~ divide os casos
de filicídio en1 cinco situações:
• o neonaticídio;
• o hon1icídio e1n parceria com un1 parceiro ,1 iolento e
abusador;
• a negligência;
Incidente de insanidade mental
Incidente de farmacodependência
Solicitação de progressão de pena
Vara cível, família e sucessão; infância e juventude
Interdição
Anulação de casamento e separação litigiosa
Capacidade de "testar" (testamento)
Modificação de guarda de filhos
Regulamentação de visita
Avaliação de transtornos mentais em ações de indenização
Acidentános e doenças prof1ss1ona1s
Doença decorrente das condições de trabalho
Indenizações, doenças do crânio e encefálicas
Erro ou negligência médica e hospitalar
Intoxicações (chumbo, mercúrio, monóxido de carbono, outras)
334
• o homicídio por excesso de castigos físicos;
• o homicídio proposital.
No Brasil, o CP (Código Penal) traz a figura do infan-
ticídio 110 artigo 123: "Matar, sob a influência do estado
puerperal, o próprio filho, durante o parto ou logo após.
Pe11a: detenção, de 2 (dois) a 6 (seis) anos."
Ao dizer que é "sob a i11fluê11cia do estado puerperal" e
"dtrrante o parto ot1 logo após': a lei opta por 11ão delimitar
o tempo de forn1a arbitrária, ficantio a situação à 1nercê de
a11álises iI1di,·iduais, de acordo com o exar11e 111édico pericial.(,
Se a n1enor assassmou o filho na ,,igência de unia doença
psiquiátrica qL1e con1pron1eta o entendilne11to do que esta,•a
fazendo ou sem autocontrole, ela é considerada inimputá,•el,
não recebendo pena, n1as sim u111a medida de segurança,
com tratamento con1pulsório. Nesses casos, não se fala do in-
fanticídio, mas sim de ho111icídio en1 razão de doe11ça n1ental.
Mas se a a,·aliação psiquiátrica n1ostrar que não há um
transtor110 n1ental e o crime houver ocorrido "durante ou
logo após o parto", nos termos da lei, a 111ãe respo11de de
acordo con1 o artigo 123 do código penal, tendo a pena
abrandada agora não por moti,·o de doe11ça 111ental, n1as
pelo estado particular que é o puerpério, no ente11dime11-
to da legislação. Essa não é tima definição psiquiátrica, até
porqt1e, na maioria das ,•ezes, tal estado já passot1 quando
da avaliação médica.
Na Tabela 36.1 estão expressas as principais demandas
de avaliação forense.
Verificação da capacidade de imputação
Verificação da eficácia do processo reeducando
(reinserção social; probabilidade de reincidência)
Interdição
Verificação da capacidade para atos da vida civil
(danos psíquicos, neurofuncionais, psicológicos e
simulação)
Verificação da capacidade laborativa (médico-legal)
Relação nexo-causal (o dano físico ou psíquico tem
relação com o fato)
 Capítulo 36 - Aval iação forense de meninas em confl ito com a Lei, vítimas de maus-tratos e de abuso sexual
E1nbora a interface saúde mental e JL1stiça trilhe por
áreas como família, trabalho e civil, sem sombra de
dúvida as questões da área penal, principalmente decor-
rentes da violência, oc11pam maior espaço na literatura.
Violê11cia, do latim violentia, significa o ato de violentar
abusi\ amente contra o direito natural, exercendo cons-
1 (jurídico ou participante do caso), fundamentada nos que-
trangi1nento sobre determinada pessoa por obrigá-la a
praticar algo contra sua vontade. Configura-se co1no um
fenôme110 multicausal e geraln1ente é expressa por atos
con1 intenção de prejt1dicar, subtrair, subestimar e subju-
gar, e11volvendo se1npre um conteúdo de poder, quer seja
intelectt1al quer seja físico, econômico, político 011 social.
Atinge uma camada n1ais vulnerável da sociedade como
as crianças, adolescentes, n1ulheres, idosos, deficientes e
doentes mentais, sendo uma das causas mais comuns de
lesão grave além de danos a estrt1tura biopsicossocial.-
Segu11do Mi11ayo e Souza,8 nos últimos anos, inúmeros
pesquisadores têm te11tado con1preender e explicar o fe-
nômeno da violê11cia e suas novas formas de manifestação
a partir de seus in1pactos na vida e na saúde das pessoas.
Dia11te do exposto, a necessidade de revisão dos co11ceitos
tradicionais de violência e estendê-los a um conjunto de
eventos que vão além da violência física e que tên1 efeitos
sobre os indivídt1os se apresentam hoje como t1n1 objeti\10
em con1um das ciências que investigam o comportamento
humano. Souza e Lima9 ressaltam que, em razão das di-
ferentes formas de expressão, con1plexidade e polissemia
desse fenômeno, violências, 110 plural, seria o ter1110 mais
adequado.
Pensando-se no contexto das relações sociais, tem-
-se hoje que essa relação, a cada dia, suscinta do sistema
judiciário novos desafios, o que inevitavelme11te incide
em situações para as quais não apresenta elementos ou
procedimentos para lidar adequada1nente. Quando os
fenôme11os sociais pautados na conduta humana, esses
impõem à jt1stiça dúvidas; s11rge daí a interface com os
profissionais da saúde mental (psiquiatras e psicólogos),
visto que, em muitos casos, há necessidade da realização
de uma perícia em saúde me11tal.
Tanto a Psiquiatria quanto a Psicologia estão voltadas
para a compreensão do con1portamento humano. Cada
uma dessas ciências têm conhecimentos e procedin1entos
específicos e conhecimentos e procedimentos em comum.
Sendo assin1, configuram-se como Ciências que se
integram com o objeti\ 0 de avaliar e compreender os n1e-
1 cognitivas);
canismos que participam da manifestação do con1porta-
mento. É nesse aspecto principal1nente que a Psiquiatria,
a Psicologia e o Direito se i11tegra1n. O objeto de estudo
das três ciências é o con1portamento humano, abordado
sob prismas diferentes.
Cabe ao psiquiatra e ao psicólogo investigar uma am-
pla faixa do funcionan1ento me11tal do i11divíduo subme-
tido à perícia ..\
O termo perícia vem do latim peritia, significando des-
treza, habilidade e capacidade. A perícia e1n saúde n1ental
consiste no processo
da co1npreensão psicológica e psiquiátrica do caso, responder
a uma questão legal expressa pelo juiz ou por outro agente
sitos elaborados pelo agente solicita11te, cabendo ao perito
investigar uma ampla faixa do funcio11amento mental do
indivíduo subn1etido à perícia (o periciando).
Fundamenta-se pela aplicação dos métodos e técnicas
da investigação psicológica e psiquiátrica, com a finali-
dade de subsidiar ação judicial, seja esta de que natureza
for, toda vez que dúvidas relativas à saúde psíquica do
periciando se instalarem. '
Já o perito se configura como um auxiliar da Justiça,
pessoa hábil que tenha co11hecimento em determinada
área técnica ou científica que, sendo nomeada por auto-
ridade competente, deverá esclarecer um fato de natureza
durado11ra ou permanente.
Este capítulo aborda a aplicação da avaliação psiquiá-
trica e psicológica considerando as demandas forenses de
meninas em conflito com a Lei que respo11dem à 1nedida
socioeducativa, vitimas de maus-tratos e de abuso sexual.
-
DEMANDAS DA AVALIAÇAO FORENSE EM
MENINAS
Segundo Stei11berg, 0 a adolescência se configura por 11m
período relativo ao ciclo vital, composto por vivências de
sentin1entos positivos em relação a si n1esmo e à família,
além da possibilidade do desenvolvimento de habilidades
para co11struir e manter relacionamentos próxi1nos, ben1
como pela capacidade de responder adequadamente às
demandas do meio no qual está i11serido. Steinberg ressalta
ainda que esse processo ocorre mesmo nos casos de ado-
lesce11tes que possam apresentar problemas psicossociais.
Para Ache11bach e Edelbrock, 1 quando a problemática
da adolescência se enquadra no contexto psicossocial, este
tende a se manifestar por três fatores:
• abuso de substâncias;
• problemas inter11alizantes ("voltados para dentro': se11-
do manifestos por meio de perturbações emocionais e
• problemas externaliza11tes ("voltados para fora", n1a11i-
testos por meio de problemas comportan1entais OL1 de
atuação).
Steinberg ( 1999) destaca que os problemas externai i-
zantes mais co111uns 11a adolescência são a delinquência e
as co11dutas antissociais, o que, sen1 dúvida, leva o joven1
ao conflito con1 a Lei.
335
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
De acordo com Mullis e cols., 11 a maioria dos jovens
em conflitos com a Lei em geral apresenta média de idade
entre 14 e 16 anos, está inserida em áreas urbanas pobres
e de alta criminalidade, apresenta desempe11ho escolar
abaixo da n1édia para a faixa etária, histórico de abandono
escolar, de abuso de álcool e outras substâncias, alén1 da
presença de questões médicas relativas à sat'.1de mental.
Ao se abordar a questão en\1 olvendo meninas em con-
flito com a Lei, uma breve apresentação das medidas so-
cioedt1cativas se fazem necessárias. As disposições gerais
que rezam as medidas socioeducativas encontram-se pre-
vistas nos artigos 112 a 130 do ECA (Estatuto da Criança
e do Adolescente) (Lei n. 8.069/90) e são aplicáveis aos
adolescentes que incidirem na prática de atos infracionais.
Art. 112. Verificada a prática de ato i11fracional, a autorida-
de competente poderá aplicar ao adolescente as seguintes
medidas:
I - Advertência; (art. 115/ECA) consistirá en1 admoestação
oral durante entrevista com juiz da Vara da Infância e Juven-
tude, aplicável às iJ1frações de son1enos importância com o
fito de alertar os pais para as atitudes do adolescente.
II - obrigação de reparar o da110; (art. 116/ECA) será cabível
11as lesões patri1noniaís com o fito de despertar o senso de
responsabilidade do adolesce11te acerca do be1n alheio.
III - prestação de serviços à con1unidade; art. 117/ECA)
consiste em uma forma de punição útil à sociedade, 011de o
infrator não é subtraído ao convívio social, desenvolvendo
tarefas proveitosas a seu aprendizado e a necessidade social.
IV - liberdade assistida; art.118/ECA) será cabível quando se
entender a não necessidade da internação de u1n lado e un1a
1naior necessidade de fiscalização e acompanhamento de
outro. O jovem não é privado do convívio fan1iliar sofrendo
apenas restrições a sua liberdade e direitos.
V - inserção em regi1ne de semiliberdade; (art.120/ECA)
pode ser determinado desde o início ou consistir em tra11-
sição para o semi-aberto, em qualquer das duas hipóte-
ses a 1nedida deverá ser acompanhada de escolarização e
profissionalização.
VI - internação en1 estabelecimento educacional; Art. 121.
A internação constitui 1nedida privativa da liberdade, sujeita
aos princípios de brevidade, excepcionalidade e respeito à
condição peculiar de pessoa en1 desenvolvimento.
§ 1° Será permitida a realização de atividades externas, a
critérío da equipe técnica da entidade, salvo expressa deter-
rni11ação judicial en1 contrário.
§ 2° A medida não comporta prazo determinado, devendo
sua manutenção ser reavaliada, mediante decisão fundame11-
tada, no máximo a cada seis meses.
§ 3° Em nenhuma hipótese o período máximo de internação
excederá a três anos.
§ 4° Atingido o limite estabelecido no parágrafo anterior,
o adolescente deverá ser liberado, colocado e111 regime de
semi-liberdade ou de liberdade assistida.
336
§ 5° A liberação será compulsória aos vinte e um a110s de
idade.
§ 6° E111 qualquer hipótese a desiI1ternação será precedida de
at1torização judicial, OU\'ido o Ministério Público.
Art. 122. A medida de internação só poderá ser aplicada
qua11do:
I - tratar-se de ato infracional cometido mediante grave ame-
aça ou ,,iolência a pessoa;
II - por reiteração no con1etimento de outras infrações
graves;
III - por descumprin1e11to reiterado e injustificável da n1edi-
da anteriormente imposta.
§ 1° O prazo de internação na hipótese do inciso III deste
artigo não poderá ser superior a três meses.
§ 2° Em nenhuma hipótese será aplicada a inter11ação, haven-
do outra medida adequada.
Vistos esses apontamentos jurídicos, terá ênfase o
artigo 121 do ECA, relativo às meninas e1n medida so-
cioeducativa privadas de liberdade. Dados da Fundação
Casa de São Paulo (Ex-Febem), mostram que, no Estado
de São Paulo, cerca de cinco mil jovens cumprem medida.
Desse total, 4% são meninas e 69% são prin1ários, isto
é, apresentam apenas un1a internação. Os delitos mais
frequentes são furtos e roubos. 19% cometeram extorsão,
descumprin1ento da medida, dano, ato obsceno, viola-
ção de domicílio, tráfico de drogas, ameaça, receptação,
porte ou uso de drogas. Cri1nes graves (estupro, atentado
violento ao pudor, sequestro e cárcere privado, latrocí-
11io, intànticídio, homicídio doloso, homicídio culposo)
abrangem cerca de 14% dessa população.
Quando comparadas aos meninos, as meninas apre-
se11tam necessidades diferentes em relação a seus pares
masct1linos, uma vez que, muitas vezes, sofreran1 abuso
e exploração sexual, em sua maioria perpetrada pelos
parentes próxiinos. 13•14 Esses autores enfatizam ainda a
presença de baixa autoestima e uma elevada i11cidência
de comportamento suicida. Alén1 dessas observações,
Andrade e cols. 15 destacam uma maior prevalência para
transtor11os mentais gerais, con1 cerca de 84% em relação
a 27% dos meninos.
De um modo, tem -se que a prevalê11cia do transtorno
de conduta é de 6 a 16% entre os meninos e de 2 a 9% en-
tre as meninas, em uma proporção de 4 a 12 meninos para
cada menina. 16 E1n relação aos tipos de delitos, meninos
cometem mais crimes violentos e contra propriedades,
enquanto 1neninas estão mais envolvidas em fugas e rou-
bos menores. i -
Em termos de saúde mental, dados do NUFOR (Pro-
grama de Psiquiatria Fore11se e Psicologia Jurídica) do
Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas, que
coordena as ações de atenção à saúde mental dos jovens
em medidas de internação da Ft1ndação Casa na Cidade
de São Paulo, evidenciou qL1e cerca de 15% dos internos
 Capítulo 36 - Avaliação forense de meninas em conflito com a Lei, vítimas de maus-tratos e de abuso sexual

apresentam quadros sugestivos de transtornos mentais, pelo Código Penal, os menores de 18 anos são inimputá-
confor1ne a Tabela 36.2. veis, distinguindo, assim, da inimputabilidade por doença
mental. Todavia, não é raro o Juiz determinar a realização
de avaliação médico-psiquiátrica e psicológica no âmbito
forense como recurso para auxiliá-lo na determinação da
medida socioeducativa cabível.
Con10 visto na Tabela 36.1, o diagnóstico de maior
prevalência entre os n1enores infratores é o de abuso e de-
Abuso de substâncias 168 26,7
pendência de drogas. Todavia, há de se considerar, mesmo
Personalidade antissocial 65 10,3 en1 menor frequência, a presença de outros transtor11os
psiquiátricos. Essa condição, por si só, impõe tanto ao psi-
Transtorno de conduta 54 8,6
quiatra como ao psicólogo um preparo não some11te para
Episódio depressivo 53 8,4 a realização de perícia, mas também para o processo de
avaliação diagnóstica para fins de aplicação de um plano
Outros transtornos de personalidade 40 6,4 terapêutico. Sabe-se que os referidos transtornos expres-
Transtorno afetivo bipolar 38 6,0 sos nessa população, podem ser tanto preexistentes ao ato
infracional como decorrência da condição de privação de
Transtorno mental orgânico 37 5,2 liberdade, isto é, os transtornos mentais decorrentes da
35 5,6 condição de confinamento. Essa avaliação se faz impres-
Transtorno de ajustamento
cindível, uma vez que a sintomatologia certamente terá
Transtornos ansiosos 33 5,2 repercussões importantes na adaptação da adolescente
ao programa de cumprimento da medida socioeducativa.
Transtornos psicóticos 27 4,3
A condição supracitada, por vezes, poderá indicar a
Retardo mental 26 4, 1 necessidade de internação em enfermarias hospitalares
ou em comunidades terapêuticas. Mais t1ma vez ressalta-
Transtornos hiperci néticos 26 4, 1
-se a necessidade da avaliação ampla para que, de fato,
Transtornos dissociativos 15 2,4 produza dados precisos que auxiliem o médico a julgar
que a instalação da unidade de internação na qual está in-
Outros transtornos não especificados 11 1,8 serida a adolescente não garanta a segurança, bem con10
o benefício a sua saúde decorrente de uma transferência.
Na n1aioria dos casos avaliados para fins de tratamento,
a internação não se faz necessária; a negativa da internação
Nesse contexto, a inserção das avaliações psiquiátricas não remete ao médico a prescrição pura e simples de me-
e psicológicas transcorre por duas distintas demandas. dicações. Este deverá levar em consideração o fator risco,
A primeira contempla a necessidade para fins diagnós- seja de sua vida ou de terceiros; nesse caso, o médico po-
ticos e tratamento médico, ação que atende a medida de derá prescrever o uso de psicotrópicos para a adolescente.
proteção prevista pelo artigo 98 e especificada no artigo A ação médica nessa condição deve ser pertinente a
101 do ECA: sua prática, isto é, o tratamento; o fato de a adolescente
responder a um processo jurídico pede que tanto o médi-
Art. 98. As medidas de proteção à criança e ao adolescente co como a equipe envolvida no tratamento elaborem u1n
são aplicáveis sen1pre que os direitos reconhecidos nesta Lei comu11icado por escrito para conhecimento das autorida-
forem ameaçados ou violados: des competentes pela tutela do adolescente, destacando a
I - por ação ou omissão da sociedade ou do Estado; necessidade e o benefício, seja do uso das medicações ou
II - por falta, omissão ou abuso dos pais ou responsável; de outro procedime11to terapêutico. Enfatiza-se que o fato
III - em razão de sua conduta. de a adolescente estar en1 cumprimento de n1edida socioe-
ducativa não impõe à prática médica qualquer conduta de
Art. 101. Verificada qualquer das hipóteses previstas no art. indiferença a que não autoriza a autonomia do adolescen-
98, a autoridade competente poderá determinar, dentre ou- te. Mesmo sendo menores de idade e considerados penal-
tras, as seguintes 1nedidas: mente inimputáveis, essa condição jurídica não caracteriza
V - requisição de tratan1enlo médico, psicológico ou psi- a incapacidade para questionar o seu próprio tratamento.
quiátrico, en1 regime hospitalar ou a1nbulatorial. O que deve ser ressaltado aqui é que, quando for im-
prescindível a aplicação da avaliação médico-psiquiátrica
E a segunda, para responder ou prestar esclarecimen- e psicológica, o foco específico desse procedimento deve-
tos ao juiz do Departamento de Execuções da Infância e rá ater-se apenas na investigação diagnóstica e orientação
Jt1ventude. De acordo com a Lei Brasileira, representada de condutas exclusivamente sob o ponto de vista médico-

337
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
-psiquiátrico e psicológico. O papel da perícia não \'isa à
determinação de qualquer ação punitiva em termos de
medida socioedLtcati\'ª·
Vic 1~ • -ll)n . •. ~- .. • ... .,.., .. .,..,...,.
Em 2002, a OMS (Organização N1undial da Saúde)
la11çou o pri1neiro Relatório Mundial sobre Violência e
Saúde, cujo objetivo foi descrever sua n1agnitude e seu
in1pacto 110 mundo. O relatório di\ ulgou que, todo ano,
1 riedade econô111ica e fragilidade relacional. Segundo esse
um contingente de mais de um milhão de pessoas perde
suas vidas em razão da violência, enquanto um número
ainda maior apresenta sequelas físicas ou psicológicas. is
Ainda de acordo co111 esse relatório, a O!v1S definiu
violência como
o uso intencional da força física ou do poder, real ou c111
. , .
an1eaça. contra s1 propr10. contra outra pessoa, ou contra
un1 grupo ou u111a con1unidade, que resulte ou te11ha grande
possibilidade de resultar em lesão, ,norte, dano psicológico,
deficiência de desenvol,·imento, ou privação. ~
Em países como o Brasil, o ten1a violência vem se
co11figurando con10 um dos principais problemas de
saúde pública em razão do registro crescente no aumento
das taxas de mortes por causas externas nas últimas três
décadas, em especial por causa da violência (homicídios)
e acidentes. A OPAS (Organização Pan-Americana de
Saúde) afirma qLte
a violência, pelo número de vitimas e n1agnitude de sequelas
orgânicas e emocionais que produz, adquiriu um carater
endên1ico e se converteu em un1 problema de saúde pública
en1 vários países. [... J Neste contexto, o setor saúde passa a
constituir uma encruzilhada para onde confluem todos os
corolários da violência, pela pressão que exercem suas víti-
111as sobre os serviços de urgência, de atenção especializada,
de reabilitação física, psicológica e de assistência social.
A realidade da violência no Brasil é preocupante, uma
,,ez que, desde o final da década de 1980, tem ocupado o
segundo lugar nas causas gerais de morte entre a popula-
ção brasileira, assumindo o pri111eiro lugar nas causas de
óbitos nas faixas etárias de 5 a 49 anos.11
Em 2005, segundo Deslandes e cols., 19 a violência cons-
tituiu a sexta causa de internação hospitalar. No entanto,
muitos pesquisadores relatam que essas taxas de morta-
lidade configuram ape11as a "ponta do iceberg" quando
comparadas aos índices de morbidade e seus reflexos para
a sociedade e para os serviços de sat'.1de. 9 Dados do SIM
(Sistema de Informações sobre Mortalidade - Ministério
da Saúde) mostram que o nún1ero de internações por
338
causas viole11tas é seis vezes maior do que a quantidade de
n1ortes pelo 111esmo moti,,o.
Apesar da pouca precisão dos dados disponí,,eis, há
un1 consenso entre pesquisadores de que os grupos po-
pulacionais 1nais ,rul11erá\'eis à ,,iolência são crianças e
jove11s até 24 anos, idosos, mulheres e pessoas com trans-
tornos mentais e deficiências.
Vulnerabilidade é entendida, de acordo con1 o modelo
proposto por Castel, 10 como um processo dinâmico resul-
tante de un1 conjt1nto de aspectos não apenas individuais,
mas tambén1 coletivos e contextuais que associam preca-
modelo, as populações suscetíveis de demandar interven-
ções sociais estão não somente ameaçadas pela insuficiên-
cia de seus recursos 1nateriais, mas também fragilizadas
pela labilidade de seu contexto relacional.
Nesse contexto, a violência contra a mulher também
ten1 sido ente11dida como um problema de saúde pública,
já que são estimados índices de 111ortalidade, entre mulhe-
res na faixa etária dos 15 aos 44 anos, superiores aos do
câncer, da malária, dos acidentes de trânsito e da guerra.
Os abusos físicos, sexuais e e1nocio11ais, a exploração se-
xual e os assassinatos contra as mulheres são pro,1ocados
con1 mais frequência, pelos próprios parceiros, conheci-
dos e familiares, embora elas também estejam sujeitas à
violência provocada por estranhos.
Para as Nações Unidas, violência contra mulher é
qualquer ato violento que resulta em dano Oll sofrimento
físico, sexual ou mental, que inclui atos, coerção ou pri-
vação de liberdade, tanto na ,,ida privada con10 pública. 21
Tipos de violência
A expressão da violência don1éstica e maus-tratos se
manifesta pela violê11cia física, sexual, psicológica e a
11egligência:22
• violência física: é a mais frequente, especialmente
quando a ,,ítima é i11defesa e está en1 desenvolvimento
(110 caso de crianças). O caráter disciplinador da con-
duta exercida pelo progenitor ou por quen1 o substitua
é um aspecto bastante relevante, \'ariando de uma
"palmada" a espancamentos e homicídios. No caso de
parceiros íntimos, a mulher é a vítima mais frequente,
pelo fato de normaln1ente ser mais fraca fisicamente; 21
• violência sexual: qualquer conduta sexLtal perpetrada
sem consentime11to. Pode envolver violência física,
violência psicológica ou sedução. Pode ser desde pene-
tração \'aginal e/ou anal, como tocar genitais ou seios,
ou fazer com que a vítima toque o agressor, contato
oral-ge11ital. O abuso sexual inclui desde carícias, olha-
res perturbadores, até delitos de extren1a violência e
morte;
• violência psicológica: a violência psicológica é caracte-
rizada por desrespeito, verbalização inadequada, hu-
milhação, ofensas, intimidações, traição, ameaças de
 Capítulo 36 - Avaliação forense de meninas em conflito com a Lei, vítimas de maus-tratos e de abuso sexual
n1orte e de abandono emocional e material, resultando
em sofrimento mental, humilhação, desrespeito e pu-
11ições exageradas. É a forma mais subjetiva, embora
seja muito frequente a associação con1 agressões cor-
porais. Deixa profundas marcas no desenvolvimento,
podendo comprometer toda a vida mental.
Para Minayo e Souza,8 a violência doméstica contra a
mulher persiste 11a vida tardia e requer abordagens dife-
rentes, exigindo dos profissionais de saúde habilidades
em orientar e educar a comunidade sobre abuso e negli-
gência. Mulheres que passam por situações de violência
têm mais queixas de saúde do que as demais, recorre11do
a serviços de emergência - con10 co11sequência direta
da violência - ou a serviços de atenção primária - como
consequê11cia indireta. 2l
O termo abuso sexual foi utilizado pela primeira vez
na França pelo médico-legista Ambroise Tardieu, em sua
monografia, que descreveu si11ais físicos em uma criança
brutalizada sexualme11te. Em 1857, Tardieu havia estuda-
do 632 casos de violência sexual (co11tra meninas e meni-
nos), e esses estudos resultaram numa quase total descri-
ção de todas as formas de maus-tratos comuns nos casos
de violência contra a criança e o adolescente reconhecidos
até os dias atuais. Embora o trabalho de Ambroise Tar-
dieu tenha sido o marco 110 contexto da violência sexual
infantil, só há mais ou menos quarenta a11os despertou o
interesse científico e clínico. 24•25•26
Para Gabel,2- todo abuso sexual pressupõe, pelo menos,
um ou mais dos seguintes itens: o transgressor exerce um
poder sobre a vítima, o que significa que o primeiro é
mais "forte" do que o segundo; a vítima tem muita con-
fiança no transgressor (implicando relação de dependên-
cia); e existe o uso delinquente da sexualidade, ou seja, o
atentado ao direito que toda pessoa tem em relação a seu
' .
propr10 corpo.
A OMS considera o abuso sexual como un1 dos maio-
res problemas de saúde pl'.1blica, caracterizado como um
fenôrneno de maus-tratos na infância e na adolescência,
defir1indo essa violência da seguinte maneira: "A explo-
ração sexual de uma criança implica que esta seja ,,ítima
de uma pessoa sensivelmente mais idosa do que ela com a
finalidade de satisfação sexual desta:'
Ainda de acordo com a OMS, o abuso sexual contra
a criança e o adolescente pode ocorrer das seguintes
formas:
• ligações telefônicas obscenas do abusador para a cria11ça;
• ofensa ao pudor da criança (como, por exen1plo, a ex-
posição dos genitais à criança);
• imagens pornográficas apresentadas à criança;
• relações ou tentativas de relações sexuais;
• incesto;
• exibição dos genitais do abusador para a vítima;
• indução de prostituição de menores.
A correlação entre saúde mental e histórico de ,•io-
lência sexual se apresenta cada vez mais frequente em
pacientes que procuram tratan1ento para diversos trans-
tornos mentais e do comportamento, bem como os pro-
blemas clínicos do tipo disfunções sexuais. O abuso se-
xual em crianças, por exemplo, é, reconhecidamente, um
importante componente etiológico de vários distúrbios
psiquiátricos. 28 Já de acordo con1 Gabel,2 cerca de 33~o
de todas as meninas con1 doença mental sofreram abuso
sexual antes de completaren1 oito anos de idade.
De11tro do contexto da violência doméstica, tem-se
enfocado, nas pesquisas, a temática do abuso sexual in-
fantil, a partir da casuística avaliada entre os períodos de
2007 a 2009 pelo Nufor. Num desses estudos, cujos dados
estão em preparação final para publicação, foi investigada
a prevalência de crianças e adolescentes vítimas de abuso
sexual, as repercussões psicológicas e comportamentais
desse abuso, bem como a prevalência dos graus de pa-
rentesco/outro tipo de relação do agressor com a vítima.
Foram estudadas 205 crianças e adolescentes vítimas de
abuso sexual (130 meninas e 75 meninos), que passaram
por avaliação psicológica e psiquiátrica individualmente
entre 2007 e 2009. Investigou-se a frequência de gênero e
faixa etária, sinais psicopatológicos e alterações compor-
tamentais nas vítimas e quem foi o agressor.
Os resultados obtidos apontan1 os seguintes resultados:
• as meninas são as maiores vítimas (63,4% de todos os
casos);
• os meninos com idade entre 3 e 6 anos se apresentam
mais vulnerá,1eis, enquanto as meninas mais vulnerá-
veis se situam na faixa etária e11tre 7 e 1O anos;
• meninos e meninas expressa1n elevada incidência de
depressão e transtorno de estresse pós-traumático;
• as meninas expressam comportame11to rnais erotizado,
enquanto os meninos ficam mais isolados e agem com
mais agressividade.
Ta11to para os casos de maus-tratos e violência domés-
tica como para os casos de abuso sexual, a den1anda que
suscinta a avaliação forense (psiquiátrica e psicológica)
se dá pelo fato de boa parte das situações anteriormente
descritas não poderem identificar sua n1aterialidade, isto
é, não há uma evidência física, e si n1 o relato do traL1n1a
psíquico, ou dano psíquico. Nesse contexto, a avaliação
forense tem como objeti\'O estabelecer o nexo de causali-
dade, isto é, estabelecer se há de fato uma relação entre o
quadro psíquico e a situação vivenciada.
Por definição, o dano psíquico seria "uma doença psí-
quica 11ova na biografia de uma pessoa, relacionada cau-
salmente con1 un1 e,'ento traumático (acidente, doe11ça,
339
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
delito), que tenha resultado em um prejuízo das aptidões
psíquicas prévias e que te11ha caráter irre, ersí, el ou, ao
1 1
menos, durante longo tempo."
O dano psíquico se caracteriza por un1 prejuízo emo-
cional capaz de resultar en1 con1prometi1nento das fL111-
ções psíquicas, de forma súbita e inesperada, surgida
após um evento traumático (ação deliberada ou culposa
de alguém e que traz para a vítin1a un1 prejuízo material
ou moral decorrente da limitação de suas atividades habi-
tuais ou laborativas). 29
No Direito Penal, o dano psíqL1ico corresponde às
lesões graves que resultaram em prejuízo emocional prova-
velmente ou certamente incurável ou, menos drasticamente,
e1n doença que incapacita por mais de trinta dias.
Em princípio, todo prejuízo emocional ocasionado por
um acontecimento expressivo, seja uma doença profis-
sional, acidente, delito, ou injúria emocional em que haja
um responsável legal, pode ser suscetí,,el de ressarcimento
pecuniário (indenização).
Autores ressaltam que o profissional (perito) deverá
indicar se o incidente de relevância legal demonstrou ter
exercido um papel importante na produção do prejuízo
psíquico trazido pelo reclan1ante ao juízo; não deve tentar
buscar a confirmação do fato, para não dar uma interpre-
tação subjetiva ao caso e não comprometer a credibilidade
do trabalho pericial. 3º
(,.... ''"'l"\~P
. . '
J\
-- .
r"t:C". S::!t,.I
. .
J\ IC:
' Journal of Adolescence. 2000;23:287-303.
O ponto de interseção entre saúde mental e o Direito
é necessário em decorrência da crescente demanda so-
cial; porém, é tênue quando são abordadas determinadas
temáticas, como no caso de meninas em conflitos co111 a
Lei e a questão dos maus-tratos e abuso sexual. Exausti-
vamente, de modo proposital, são ressaltadas as possíveis
consequências à integridade psíquica de meninas em dife-
re11tes contextos sociais e jurídicos. Esses apontamentos se
tornam exequíveis diante da problemática, por exemplo,
do manejo com a vítima de abuso sexual ou da menina
qL1e responde a medida socioeducativa. É necessária uma
maior capacitação de profissior1ais da saúde mental no
diálogo com a Justiça, para que sua ação não se restrinja
apenas a uma ação determinista de causa e efeito, e igno-
re seL1 real papel, que é o de avaliar uma ampla faixa do
funcionamento psicológico, n1antendo uma postL1ra de
acolhimento e respeito à pessoa a ser avaliada, seja por
qual natureza jurídica for o motivo da avaliação.
REFERÊNCIAS
1. Bre,ver N, Willian1s KD. Psychology and Law: An Empirical
Perspective. Ne,v York: Toe Guilford Press; 2005.
2. Serafin1 AP, Saffi f. Psicologia lnvestigativa nos casos de suspei-
ta de abuso sexual. ln: Paulo BM. Psicologia na Prática Jur1dica:
a criança en1 foco. Rio de Janeiro: Jmpetus; 2009. p. l 97-205.
340
3. Serafim AP, Saffi F, Rigonatti SP. Práticas Forenses. ln: Leandro
F Nlalloy-Diniz,
•
Daniel Fuentes, Paulo 1'-1attos, Neander Abreu
(org.). Avaliação Neuropsicologica. Porto Alegre: Artn1ed;
2010. p. 313-7.
4. Barros DM. O que é Psiquiatria Forense. São Paulo: Brasiliense;
2008.
5. Oberman ~L .\lothers ,,·ho kill: Cross-cultural patlerns in and
perspectives on contemporary 111aternal filicide. International
Journal of La,v and Psychiatry. 2003;26(5):493-514.
6. Fragoso HC. Lições de Direito Penal. Parte Geral. Rio de Janei-
ro: Forense; 2003.
7. Anderson TR, Aviles AM. Diverse faces of don1estic violence.
ABNF J. 2006;17(4):129-32.
8. ~1inayo :V1CS, Souza ER. \ 'iolência e saúde con10 um can1po
interdisciplinar e de ação coletiva. Ciência & Saúde Coletiva.
199 8; 4 ( 3): 5 13-31.
9. Souza ER, Lima .\1LC. Panoran1a da violência urbana no Brasil e
suas capitais. Ciência & Saúde Coletiva. 2007; 11 (suppl. ):1211 -22.
1O. !)teinberg L. Adolescence. Ne,\ York: Knopf; 1999.
11. Achenbach T, Fdelbrock C. lhe n1anual for the youth self-
report and profile. Burington: University of Vern1ont. Adan1s
JA. & East PL; 1987.
12. ~1ullis RL, Corn1lle TA, i\1ullis AK, Huber J. Fen1ale juveline
offending: A revie,\' of characteristics and contexts. Journal of
Child and Fa1nily Studies. 2004; 13:205-18.
13. Lenssen SA, Doreleijers TA, \ 'an Dijk ~IE, Hartn1an CA. Girls
in detention: \\'hat are their characteristics? A projecl to ex-
plore and docun1ent the character of this target group and the
significant ways in ,vhich it differs from one consisting of boys.
14. McCabe Ki\11, Lansing AE, Garland A, Hough R. Gender
differences in psychopathology, functional i1npairment, and
familiai risk factors among adjudicated delinquents. Journal
of the American Academy of Child and Adolescent Psychiatry.
2002;41 :860-8.
15. Andrade RC, Silva VA, Assun1pção FB Jr. Preliminary data on
the prevalence of psychiatric disorders in Brazilian male and
fen1ale juvenile delinquents. Braz.ilian Journal of ~ledical and
Biological Research. 2004;3 7: 1155-60.
16. Kaplan HI, Sadock BJ. Compêndio de psiquiatria. Porto Alegre:
Artes Y1édicas; 1997.
17. Herrera VM, .McCloskey LA. Gender differences in the risk for
delinquency among youth exposed to farnily violence. Child
Abuse & Neglect. 2001;23(11):1037-51.
18. Krug EG (org.). \Vorld report on violence and health (Relatório
1\.1undial de \Tiolência e Saúde). Geneva: \\7orl d Health Organi-
zation; 2002.
19. Deslandes SF, i\11inayo .MCS, Lima N1LC. Caracterização diag-
nóstica dos serviços que atenden1 viti111as de acidentes e vio-
lências en1 cinco capitais brasileiras. Ciência & Saúde Coletiva.
2007; l l (supl.): 1279-90.
20. Castel R. As 1\.1etamorfoses da questão social. Petropólis: \ 'ozes;
1998.
21. \i\'HO. Violence against ,vomen. Disponí"el en1: <http://,v-v,v.v.1ho.
int/mediacentre/factsheets/fs239/en/>. Acesso em: 28 n1aio 2012.
 Previdência social
e transtornos mentais
na mulher
Vânia Sato lkuhara
!t,JTRODUCAO-
O estudo do comprometimento da saúde mental da
n1ulher e de sua relação com a Previdê11cia Social precisa
le,·ar en1 consideração os aspectos i11ere11tes ao universo
feminino. Não somente aspectos fisiológicos, como a
puberdade, gravidez, pL1erpério, amamentação e meno-
pausa, con10 também os fatores ecor1ômicos, religiosos e
estatais in1plicados. Enfim, a consideração do contexto no
qual esta se encontra inserida, do ponto de vista social,
fa1niliar e profissional, bem como do momento histórico
•
en1 que vive.
No início do século passado, a n1ulher con1eçou co11-
quistar seLt espaço na esfera profissional, sail1do dos limi-
tes de seu lar. Com isso, passou a assumir papéis sociais
e econômicos cada vez mais expressivos. O corolário, no
entanto, foi uma sobrecarga de trabalho e responsabilida-
de. Isso porque o trabalho profissionalmente especializa-
do não a dispensou de certas obrigações do lar, alén1 da
exigência social e padrões de beleza cada vez mais rígidos.
Observou-se tan1bém un1a maior exposição ao uso de
bebidas alcoólicas e anfetamínicos.
De fato, segundo o Comunicado do IPEA (I11stituto
de Pesquisa Econômica Aplicada), constatou-se que, en1
1998, 52,8% das brasileiras com 15 anos ou mais estava1n
ocupadas ou à procura de emprego; e111 2008, dez anos
depois, 57,6% participavam do mercado de trabalho.
Nesse mesmo período, a taxa de participação dos homens
flutuou de 81 para 80,5°10.
Apesar do n1aior acesso da mulher ao mercado de
trabalho e à escolarização, em 2008, 86,3º'6 das brasileiras
com dez anos ou mais despendiam 23,9 horas semanais
com afazeres don1ésticos e cuidados con1 os filhos.
O casamento, desde a Antiguidade, serviu para a orga-
nização dos bens e da ordem social. En1 alguns períodos,
conseguir um bom parceiro era sinônin10 de se ter um
bom en1prego. Esse fato mudou com a saída da mulher
para o trabalho fora de casa, dando-lhe a possibilidade de
se livrar da dependência de um casamento infeliz, cheio
de descaso e falta de amor.
Na sociedade ocidental atual, o casamento legisla sobre
dinheiro, propriedades e filhos, e, com esse controle, livra
o Estado da manutenção de fill10s abandonados e ex-
-cô11juges mal sucedidos .
De acordo com Bauman,2 ,,i, e-se em um mundo onde
1
i1npera o consumismo e reina o descartável.
Há un1a população recém-criada, que se diverte e pas-
seia nos shoppi11gs, al,·o da manipL1lação do marketing,
que valoriza mais a marca do que se tem em detrimento
da pessoa, seu caráter e sua presença.
Para suprir essa demanda consumista, a mulher traba -
lha em excesso e, sentindo-se culpada por estar ausente de
casa, acaba criando filhos "tiranos", que começam mandar,
invertendo-se o papel de autoridade, tão necessário à se-
gurança e desenvolvimento desses.
O trabalho, além de seu valor econômico e de subsis-
tê11cia, tem também seu valor social, reforça a autoestima,
proporciona auto11on1ia e realização pessoal e contribui
para a saúde física e mental da mulher.
SISTEMA PREVIDENCIÁRIO
A fu11ção do sistema previdenciário é pro, er financei-
1
ramente, por n1eio do auxílio doença, a população adulta
que se encontra afastada do trabalho por doença ou inva-
lidez, desde que tenham feito doze contribuições mensais.
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Para concessão do benefício, é realizado o exame n1édi-
co pericial para constatar a doença em si e o comprometi-
n1ento da capacidade laborativa do trabalhador. O auxílio
previdenciário é pago a partir do l 6Qdia consecutivo ao
afastamento, sendo os quinze primeiros dias pagos pelo
empregador.
O Decreto 3.048/99 do MPAS (1'.linistér10 da Previdên-
cia e Assistência Social) apresentou a Lista de Doenças
Profissionais e Relacionadas ao Trabalho, que contempla
doze categorias diagnósticas de tra11stornos mentais, \'i-
sando reconhecer, diagnosticar e verificar o nexo causal
entre os tra11stornos 1nentais e o trabalho.
Segundo informações da OMS (Organização Mundial
de Saúde),' a depressão gra\re é a pri11cipal causa de inca-
pacitação en1 todo mu11do e ocupa o qt1arto lugar entre as
principais patologias.
No Brasil, segundo dados do Ministério da Saúde, os 1
transtor110s n1entais ocupam a terceira posição entre as
causas de concessão de benefício pre\•idenciário aos tra-
balhadores formais, tais como auxílio doença, afastamen-
to por n1ais de quinze dias e aposentadoria por invalidez.
O MPAS e o INSS (I11stituto Nacio11al do Seguro Social)
estabeleceram, em junho de 2007, as Diretrizes de Con-
duta Médico-Pericial e Transtornos Mentais, e, segundo
Morana,s estas foram criadas sem a concordância de um
colegiado de especialistas ou a anuência da entidade repre-
sentante da especialidade, a Associação Brasileira de Psi-
quiatria. Isso leva à conclusão de que se trata de critérios
visando cortar benefícios, com prejt1ízo para o servidor,
que é avaliado dentro de critérios de um manual, e 11ão
por u1n especialista capaz de compreender a verdadeira di-
mensão da necessidade do benefício previdenciário, con1
maior probabilidade de simuladores utilizarem-se deles.
Co111 a criação da carreira de médico perito, hou\1e o
reconhecimento da importância desse profissional, espe-
rando que seja reconhecida também a 11ecessidade de es-
pecialista em psiquiatria para diagnósticos mais precisos
e existência de nexo causal.
Sia110 e cols.ti corroboram as afirmações acima em seu
estudo, cujos dados sugerem a necessidade de melhor
qualificação dos peritos médicos para o trabalho com
os segurados que apresentem os possíveis transtornos
mentais. Consideram relevante a análise conjunta das
possíveis associações entre conclusões médico-periciais
sobre capacidade laborativa, diagnóstico e características
socioden1ográficas e previdenciárias.
TRANSTORNOS MENTAIS E CAPACIDADE
r. j ~OR/\T! IA
O adoecimento, temporário ou definitivo e o acidente
de trabalho ameaçam a integridade, interferem na posi-
ção social e no modo de vida, causam sofrimento, tendo
sen1pre um impacto negativo 11a vida da mulher e de sua
família. E se ocorrer por doe11ça mental, haverá o agra-
vante do preconceito e da estigmatizaçâo.
344
Os transtornos mentais, por sua peculiar subjetivi-
dade, constitt1em uma das mais complexas sitL1ações a
serem avaliadas, pode11do gerar equÍ\'OCOS na conclusão
do médico perito sobre a incapacidade laborativa dos
requerentes.- Representa1n quatro entre as dez prir1cipais
l'\
causas de incapacidade en1 todo o mu11do e afetarn 25°10
da população em alguma fase da \•ida.
t\liranda, em uni estudo descriti\'O, analisou as apo-
sentadorias dos ser\•idores da Uni\·ersidade Federal do Rio
Grande do Norte. Nas apose11tadorias por alie11ação ,nen-
tal, 58% eran1 ho111ens, e 421ro eram 1nulheres. 44°1<> oct1pa-
\1am cargo de nível n1édio, 28%, elementar e 21 %, st1perior.
Os transtornos do humor causaran1 61 % dessas apo-
sentadorias; os transtor11os do pensamento, 19º'6; e os
transtor11os mentais orgânicos, 11°10. Concluiu se que, 110
ambiente de trabalho, há um componente pouco aclarado,
que causa ou precipita as n1anifestações psicopatológicas,
as quais se agra\·a1n com o tempo.
As principais causas de benefícios concedidos 110 a110
de 1998 por incapacidade ten1porária em Porto Alegre,
segu11do o trabalho realizado por Boff e cols. 1 ' forarn aci-
dentes e \'iolências, doenças osteomusculares e doe11ças
mentais. A depressão 11eurótica foi o diag11óstico 111ais fre-
quente entre as condições subjacentes à concessão de be-
nefício (S,4°10 do total e 9,1 °10 das doenças), seguido de si-
novite e tenossinovite (4,896 do total e 8% das doenças).
Gastai e cols., 1 em seu trabalho Doe11ça mental, t1zulhe-
res e transformação social, conclL1íram que foram detecta-
das mudanças significativas nos motivos para adn1issão
de mt1lheres para internação psiquiátrica, o que sugere
que as variações, tais como possível aumento da preva-
lência do alcoolismo, tenham sido influenciadas pelos
determinantes biológicos das doenças mentais gra\'es e
ta111bém pelas pressões sociais ad,•indas do novo papel da
mulher na sociedade.
O uso abusivo ou a dependência de álcool traz graves
prejuízos à saúde física, te11do grande in1pacto 11a vida
social, familiar e laborativa. Alguns fatores biológicos es-
pecíficos da mulher, como o menor volume de água e de
álcool desidrogenase, predispõem-na às consequê11cias do
alcoolismo mais rapidamente.
Kandel et cols. 2 observaram um aumento cresce11te de
abuso de álcool e outras drogas ilícitas como a Cantiabis
. e a coca1na.
satzva '
Um estudo de coorte realizado por Ross e cols. 1 cons-
tatou maior risco para suicídio e acidentes fatais e11tre
mulheres que consumian1 acima de três doses por dia de
bebidas alcoólicas.
Considerando as simulações, Duque ~ diz que detectar
a simulação é muito difícil para quem pe11sa que é fácil
ou simples, e que o melhor treinamento para a detecção
da simulação é a atividade clínica, a prática de ouvir seus
pacientes. É nessa atividade que se aperfeiçoan1 o ouvido,
a sensibilidade e o raciocínio para identificar a incongru-
ência, o falso, o forjado.
 Capítulo 37 - Previdência social e transtornos mentais na mulher
A trabalhadora adoecida se111 estabilidade no emprego
ou fundo de garantia e sem condições de retornar ao tra-
balho fica na depe11dência de manter o afastamento por
doença.
Muitas empresas não emitem a CAT (Comunicação
de Acide11te de Trabalho), para não produzir provas que
as obriguen1 pagar os 8% do FGTS (Fundo de Garantia
do Tempo de Ser\riço) durante o afasta1nento. Com isso,
ta111bé1n evitan1 ter que respeitar a estabilidade no empre-
go pelo período de un1 ano a partir da data do retorno.
1\esse aspecto, o sisten1a é perverso e acaba incentivando
a sin1ulação por parte da trabalhadora. Isso porque ela,
com 1nedo de retornar ao trabalho e ser despedida, o que
é frequente, vê na sin1ulação um recurso para manter-se
afastada, un1a vez que só haverá estabilidade se configu-
rar-se o acidente de trabalho.
A caracterização do 11exo causal entre o adoecer e o
trabalho realizado é bastante complexa. Trata-se de um
processo específico para cada trabalhador. É fundamental
a coleta cuidadosa da história de vida pessoal, familiar,
clí11ica e ocL1pacional. Isso inclui o ambie11te de traball10
co111 suas condições físicas, químicas e biológicas, além de
sua organização (l1orário, ritmo, turnos etc.), seu 1nodo de
\rida (convívio, alin1entação, moradia, lazer, uso de álcool
e outras drogas) e sua capacidade de resolução de proble-
mas e de relacio11a1nento interpessoal.
Diante de u111a doe11ça ou u1n acide11te de trabalho
que a impede de retornar ao trabalho anteriormente
executado, esta não deve ser readaptada de maneira au-
toritária, mesmo que mantido o salário a11terior. O novo
trabalho deverá ser sonhado e desejado, considerando-se
qL1e, ao escolher sua profissão, ela se preparou, despendeu
tempo, dinheiro, alén1 de todo investimento emocional.
A conquista do cargo, salário ou poder foi fruto de sua
dedicação.
A pessoa portadora de transtorno n1ental desperta
con1 bastante frequência a contratransferência negativa
por parte do exan1inador; por isso, além da excelência na
técnica e no saber, há qL1e se ter preparo para o relaciona-
111ento interpessoal, alén1 do dor11ínio de suas emoções.
O discer11i111e11to e11tre contratransferência, simulação,
os diversos tra11stor11os me11tais e as li111itações do sisten1a
previdenciário co11stitL1i-se um 1neio de proteção e cui-
dado a essa pessoa que, por causa de sua doença, já te,,e
considerá,•el sofrin1ento e ainda precisa estar às voltas
com toda a burocracia exigida. O mínimo que se pode
querer é que o medico não aun1ente ainda mais o desgaste
estéril por parte da sofrida trabalhadora.
-
(')"l(ll IA(./\ O
A cultura do descartável, conceito descrito por Bauman,!
ta111bém se e11contra presente na relação entre en1pregado
e empregador, in1pedindo um relacionamento construti\'O,
qL1e contribua para o crescimento de cada tim.
A falta de tempo, a liquidez das relações e a fluidez no
mercado de trabalho deixaram o ser humano com pouca
paciência e tolerância. Com isso, ficou difícil acolher as
diferenças, ponderar, enxergar os diversos pontos de vista
e necessidades, pensar e propor solL1ções com benefícios
para os diversos segmentos, conquistando-se parcerias e
tentando conciliações. No contexto atual, há ausência de
planos de carreira e poucos e1npregos estáveis, porque
o durável é ligado à ideia de opressão e dependência
incapacitante.
A dificuldade de diálogo, 110 ambiente de trabalho,
acaba muitas vezes nos serviços de saúde, principalmente
nos pro11tos-socorros. O plantonista, ao atestar desacordo
com patrão ou colega de trabalho, previsto na CID-1 O
(Classificação Internacional de Doenças - décima edi-
ção) 15 pode dar margem a uma ação trabalhista.
O afastamento en1 decorrência de un1 transtor110
n1ental pode causar redução do crescimento no trabalho
e dificuldade nas relações sociais e familiares, sendo im-
prescindíveis suporte e tratamento efetivo.
A qualidade de vida no trabalho pode visar produção
e lucro, mas, sobretudo deve tentar conciliar os diferentes
interesses, valores pessoais e morais, estabelecendo rela-
ções humanas em que todos possam ganhar. Para isso,
é imprescindível a discussão democrática das diferentes
demandas, por meio da co11ciliação da competitividade,
produtividade e qualidade na organização do trabalho,
fortalece11do a resiliência e, consequentemente, a sat'.1de
mental da mulher trabalhadora.
REFERÊNCIAS
l. IPEA. Co,nunicado N° 40: mulher e trabalho: avanços e conti
nu idade. 201 O. Dispon1vel em: <http://\'"'"".ipea.gov.br/ portal,
11nages/ stories/ PDFs/ co1nu nicado/ 100308_com un icadoipea40.
pdf>. Acesso em: 18 fevereiro 2011.
2. Baun1an Z. Amor líquido: sobre a fragilidade dos laços hu-
n1anos. Trad. Carlos Alberto Medeiros. Rio de Janeiro: Zahar;
2006.
3. Organização Mundial da Saúde, Organização Pan-a,nericana
da Saude. Relatório sobre a saúde no mundo 2001: saúde 1nen-
tal nova concepção, nova esperança. Genebra: Organização
N1undial da Saúde; 200 l. Dispon1vel en1: <http://w,v\v. ,vho.
int/,vhr/ 2001 /en/,vhr0l_djn1essage_po.pdf>. Acesso en1: 18
fevereiro 2011.
4. Ivlinisterio da Saude do Brasil. Doenças relacionadas ao tra-
balho. 200 l. Dispon1vel em: <http:/' ''""'''.opas.org.br/siste,na/
arquivos/Saudedotrabalhador.pdf>. Acesso em: 18 agosto 2011.
5. :\torana H. Pericia do 1::--.:ss versus pericia judicial. Psych1atr)'
online Brasil [periódico na Internet] ; 2008 Ago;l3(8). Disponí-
vel em: <http: /,,·,,·,,·.polbr.1ned.br/ ano08/ for0808.php >. Acesso
em: 16 agosto 2011.
6. Siano ,\K, Ribeiro LC, Ribeiro ~1S. Análise con1parativa
do registro n1éd1co-pericíal do diagnóstico de transtornos
n1enta1s de segurados do Instituto Nacional do Seguro So -
345
 Critérios de classificação
de risco para uso de
psicofármacos na
gravidez e na lactação
Mário Francisco Juruena
Eduardo Pondé de Sena
lrismar Reis de Oliveira

- de ao menos um medicamento durante a gravidez, sendo

INTRODUCAO
O uso criterioso de psicofármacos é problema muitas
vezes mesmo para o clínico mais experiente. Em várias
situações da prática do psiquiatra, não raro ele se de-
fronta com situações em que deve pesar cautelosamente
os riscos e benefícios advindos da psicofarmacoterapia.
Assim, algumas populações podem ser alvo de cuidados
redobrados quando da prescrição de psicofármacos. As-
sim, crianças e adolescentes, indivíduos idosos, sujeitos
polimedicados ou aqueles com problemas de sa{1de médi-
ca geral (p. ex., insuficiências renal e l1epática) ou, ainda,
os que abusam de substâncias psicoativas são um desafio
para uma correta orientação terapêutica. As gestantes e
lacta11tes não fogem dessa regra. O início dos transtornos
de humor e de ansiedade frequenten1ente ocorre durante
a gravidez e o puerpério; muitas mulheres podem tomar
medicamentos psicotrópicos quando elas engravidam e
no pós-parto. Esses medica1nentos facilmente se difun-
dem pela placenta - todos os psicotrópicos se difundem
através da placenta - e seu impacto sobre o feto é uma
preocupação. No entanto, a descontinuação pode levar à
recaída do quadro psiquiátrico, resultando em sintomas
que afetam tanto a mãe quanto o feto. 1 Este capítulo abor-
dará esse tópico importante da psicofarmacologia.
A questão do possível efeito de fármacos utilizados
por un1a mulher grávida sobre o concepto é uma questão
levantada no século XX, especialme11te após a tragédia
da talidomida no início dos anos 1960. O Estudo Cola-
borativo Perinatal, que avaliou 50 mil gestantes durante
a década de 1950 en1 centros universitários dos Estados
Unidos, registrou que 90% dessas mulheres fizeram uso
que 40% foram consumidos durante o primeiro trimestre
de gravidez. 2•3
Dados obtidos do 771e National Longitudinal Survey
of Children and Youth relatam que, entre 1984 e 2003,
cerca de 33% das mulheres tomaram medicações durante
a gravidez. 2 Dados dos Estados Unidos apontam qtie al-
gumas mulheres são portadoras de doenças crônicas que
requerem tratan1ento ao longo da gestação, e 50% dessas
gestações não são planejadas. 4 Os médicos devem estar
cientes de informações teratogênicas para poderem pres-
tar uma boa assistência a suas pacientes grávidas. Tomar
decisões acerca do manejo de condições médicas da ges-
tante, avaliando os riscos da exposição fetal a fármacos,
é tarefa árdua para o clínico. Um estudo relatou que 91 %
das medicações aprovadas pelo FDA (Food and Drug Ad-
ministration), entre 1980 e 2000, foran1 classificadas con10
indeterminadas em termos de segurança no uso durante
a gravidez. 5•6 Assim, os médicos são confrontados com a
difícil e complicada tarefa de avaliar a segurança do uso
de n1edicações na gestação e aconselhar suas pacientes,
com base apenas em dados de pesquisa humana.
E1n relação especificamente à gestação, a inexistência
compreensível do ponto de vista ético de dados de en-
saios clínicos randomizados determina que a obtenção
de dados sobre a segurança de fármacos provenha de
relatos e séries de casos, estudos de caso-controle, estudo
de coorte, metanálise e estudos de bancos de dados admi-
nistrativos ( em alguns países da Europa, por exemplo). -
Einarson - pormenoriza os diversos tipos de estudos, lis-
tados a seguir.
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Os relatos de casos, em geral, lin1itan1-se a nún1ero
reduzido de indi\ íduos. ContL1do, poden1 gerar a identifi-
1 ser\·ir para defi11ir um co11senso qua11do 11ão se obser,·an1
cação de um possível problen1a, indicando a necessidade
de aprofu11dar no estudo dos riscos e da segL1rança de un1
determi11ado agente terapêutico.
As séries de casos poden1 conter diversos indi\'Íduos,
às \'ezes mais de urna cente11a de sujeitos expostos a um
fármaco. Aqui há a limitação da ausência de um grupo de
comparaçao.-
Em estudos comparati,1os de coorte, prospecti,·os,
muitas vezes utilizados por serviços de informação te-
ratogê11ica, exposições a um fármaco são ide11tificadas e
seguidas ao longo do tempo. De particular interesse é \'e-
rificar a exposição de deter1ninado agente farmacológico
a mulheres gestantes, principalmente nos seus primeiros
três meses de gra\ridez, quando se está processando a
organogênese. Em seguida ao nascin1ento do bebê, os des-
fechos relacionados à gravidez são obtidos e comparados
aos desfechos de outras mulheres que não foran1 expostas
à droga em questão.
Os estudos de caso-controle são retrospecti,1os; nesse
caso, o desfecho é conhecido e um determinado grupo é
co1nparado a u1n outro grupo que apresentou o mesmo
desfecho (nesse tipo de estudo em questão, as proles a
serem comparadas apresentam os mesn1os defeitos ao
11ascimento). Os dois grupos são pareados co11forme in1-
portantes \1ariáveis e se vai buscar a evidência de algun1
tipo de exposição. Nos estt1dos de caso-controle (usados
e111 estudos de teratologia, por exemplo), necessita-se de
um menor número de casos para se detectarem defei-
tos raros, em comparação com os coortes prospectivos
comparativos.
A metanálise é un1 recurso bastante utilizado para se
in\ estigar o uso de fármacos na gestação, uma vez que
1
a maioria dos estudos observacionais dos desfechos das
gestações tem tamanhos de amostra reduzidos. A n1etaná-
lise combina resultados de vários estudos, aumentando-se
o tamanho da amostra, de modo que se possa ter un1a
afirn1ação mais correta relacionada à segurança e ao risco
de determinada droga. A busca da literatt1ra deve ser co11-
duzida por um mínimo de dois pesquisadores, utilizando-
-se todas as bases de dados disponíveis. Na metanálise,
aceitam-se estt1dos caso-controle, estudos de coorte e re-
sumos de eventos científicos. Os critérios de inclusão e
exclusão de estudos são exect1tados pelos revisores, que,
348
independenteme11te, a\·aliam artigos aceitá\'eis para inclu-
são 11a meta11álise. Se necessário, un1 terceiro re,·isor pode
questões não resol\·idas. Os pesquisadores extrae111 os
dados dos estudos incluídos na n1etanálise, construi11do
tabelas 2 x 2 e analisando os dados dispo11Í\ eis.
1
Nesse caso, as bases de dados não são construídas para
fins de pesquisa farmacoepidemiológica, un1a \'ez que são
co11struídas para fins de avaliação da ad111inistração dos
recursos financeiros dos go\·ernos. Assim, muitos dados
podem faltar para un1a i11ferê11cia mais acertada sobre o
uso de un1a droga e os desfechos da gra\•idez. E11treta11to,
por possuírem um a111plo nt1n1ero de i11divídt1os, essas
bases de dados poden1 trazer inforn1ações importantes.
Esses registros poden1 ser produzidos por agências de
regula1ne11tação de saúde, organis111os de pesquisa i11-
depe11dente ot1 mesmo pelas companhias farmacêuticas
(espontaneame11te e/ou por exigência de institL1ições de
licencia111ento de produtos). Essas grandes bases de dados
podem relatar dados prospectivos e retrospectivos. Elas
co11têm t1n1a grande qua11tidade de 111ulheres gestantes
expostas a fárn1acos e seus dados se acumL1lam e são
atualizados e publicados por \'ários anos.
Da mesma for1na, n1es1110 sem o objetivo principal de
in\'estigar a relação da segurança e do risco da exposição
de uma droga à gestante, esses bancos de dados apresen-
tan1 uma grande quantidade de i11forn1ações (an1ostras
muito grandes) e podem ser úteis para pesquisa.
Alguns países, especialmente na Europa, opera1n re-
gistros que seguem os dados de mãe e bebês prospectiva-
mente. Na ausê11cia de ensaios co11trolados ra11don1iza-
dos (nível 1 de evidência) os in,1estigadores consideram
dados obtidos dessas fontes com nível de evidência 11-2:
"E\•idências obtidas por estudos ben1 desenhados de
coorte e estudos analíticos de caso-controle, frequen-
temente oriundos de diferentes centros ou grupos de
pesquisa". 8
, -
PSICOFARMACOS E GE5TAÇAO
É estabelecido que todas as drogas psicotrópicas po-
tencialn1e11te poden1 atingir o feto, por causa de suas ca-
racterísticas farn1acocinéticas que permiten1 a sua livre e
rápida difusão através da placenta. Os efeitos para a sa(1de
embriofetal decorrentes dessa passagem poden1 se tradu-
zir teoricamente em 1nalformações, toxicidade neonatal
ou sequelas con1portamentais e111 lo11go prazo. Sendo
assim, a prescrição de drogas psicoativas 11a gestação deve
e11volver um esforço para o médico de estabelecer uma
decisão baseada 11a relação risco versus benefício.
 Capítulo 38 - Critérios de classificação de risco para uso de psicofármacos na gravidez e na lactação
Ao se co11siderar a prescrição de medicações à gestante,
de,'e-se estar atento ao fato dos riscos do tratamento, bem
como preocupar-se com o impacto de tra11stornos men-
tais não tratados para a gestante e o feto. O dilema é gran-
de, por 11ão haver escolha li,,re de risco. Os psicofár1nacos
(e seus metabólitos) atravessam a placenta facilmente.
Os riscos para o co11cepto do uso dessas medicações por
parte de sua n1ãe gestante inclue111:
• Danos reprodutivos
Os da11os reproduti, os na espécie humana podem ser
1 cífica ou apresentá-la numa frequência maior do que a
agrt1pados en1 classes principais:
- n1orte do concepto;
- n1alformações;
- retardo de crescin1ento i11trauterino; e
- dcficiê11cias fu11cionais, incluindo aqui o retardo
me11tal.
Esses danos podem tanto ter uma causa genética co1110
ambiental e, muitas ,,ezes, un1a combinação dessas duas
(etiologia 111 ultifatorial). Estima-se que cerca de 15°/4> de
todas as gestações reconhecidas terminem em aborto e
que 3% de todos os recén1-nascidos vivos apresentem
algu,n defeito congênito.
• Agente teratogênico
É definido como qualquer substância, organisn10,
agente físico ou estado de deficiência que, estando pre-
se11te durante a ,,ida embrionária ou fetal, produz uma
alteração na estrutura ou função da descendência:
- teratogê11ese estrutural (n1alformações congê11itas);
- co1nplicações na gestação (abortan1ento, prematuri-
dade, baixo peso ao nascer);
- complicações perinatais (si11ton1as de intoxicação
- sedação ou de abstinência de medicações admi-
nistradas próxin10 ao parto, hipertensão pulmonar
neonatal persistente);
- complicações a longo prazo - teratogênese co1npor-
tame11tal (distúrbios neurocon1portamentais; desfe-
chos relacionados ao neurodesen,,olvimento).
As evidências mais rece11tes acerca dos efeitos a longo
prazo associados à psicopatologia materna não tratada e
sua implicação no desen,1olvin1ento infantil são co11,1incen-
tes (prematuridade, baixo peso ao nascer, rnenor circun-
ferência da cabeça, baixos escores Apgar e disfunção HPA
(hipotálamo-pituitário-adrenal], possi,,eln1ente levando a
L1n1 risco aumentado de psicopatologia posteriormente
na vida, atrasos do desenvolvimento ou dificuldades nas
áreas cognitiva, emocional ou social). Entretanto, tudo isso
deve ser co11trabala11çado con1 os efeitos 11ão conhecidos a
longo prazo da exposição in i,tero de un1 agente psicofar-
n1acológico. Um dado aponta que n1t1lheres portadores de
tra11stornos depressi, 0 maior que i11terrompem suas medi-
1 relatos 1nvest1gat1vos demonstraram ev1dênc1a
cações antidepressi,,as na gra,,idez têm 50 a 75°10 de risco
de recaída, risco este ainda 1naior quando se considera as
gestantes co1n diagnóstico de transtor110 bipolar.
Estudos comparativos podem ser úteis para se com-
preender de que modo o uso de fármacos pode estar
associado a complicações. A incidência de malfor1nações
congênitas na população geral é cerca de 3%; assim, o
fato de uma criança ter sido exposta a uma medicação no
útero e ter uma malformação não significa dizer que esse
evento está necessariame11te relacionado à droga. Para
que haja suspeita de associação com o e,,ento, a droga
deve au111entar a i11cidência daquela malformação espe-
esperada em estudos comparativos.
É necessário notar que a formação de diversos órgãos
se dá no i11ício da gravidez, estando quase con1pleta na 12·1
semana após a concepção. Contudo, as pacientes pouco
frequentemente descobrem que estão grávidas antes de
seis a oito semanas, período no qual passos críticos para o
desenvolvimento já deven1 ter ocorrido.
O FDA (Food and Drug Administratio,1) classifica as
1nedicações en1 cinco categorias, quanto a sett risco tera-
togênico, mostradas a seguir, na Tabela 38.1.
A Estudos adequados e bem controlados do
medicamento em mulheres grávidas não
mostraram aumento no risco de anormalidades
para o feto em nenhum trimestre da gestação.
B Estudos em animais não revelaram risco
fetal, contudo não há estudos adequados e
bem controlados em mulheres grávidas OU
estudos em an1ma1s mostraram algum risco,
não encontrado em estudos adequados e
bem controlados em humanos.
c Estudos em animais de laboratório mostraram
algum efeito adverso; contudo não há estudos
adequados e bem controlados em mulheres
grávidas OU nenhum estudo foi conduzido em
an1ma1s e não há estudos adequados e bem
controlados em mulheres grávidas
D Estudos adequados e bem controlados ou
estudos observacionais em mulheres grávidas
demonstraram risco para o feto Contudo,
os benefícios da terapia (avaliação do risco-
-benefício) podem pesar mais que os riscos
potenciais.
X Contraindicada na gravidez. Estudos adequados
em an1ma1s, ou em mulheres grávidas, ou
pos1t1va de anormalidades fetais causadas pelo
medicamento que claramente pesam mais do
que qualquer possível benefício para a paciente.
349
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Embora de fácil uso, algu11s pesquisadores da área
de psiquiatria peri11atal 11ão consideram tal classifica-
ção perfeita para ser o gL1ia terapêutico para o clínico.
Alguns estudiosos acreditan1 que tal classificação pode
supersimplificar a complexidade de ponderar riscos para
o feto versi,s necessidade de adequado manejo cl111ico de
condições médicas maternas.~ Interpretações errôneas de
ní,·el de risco podem aco11tecer quando se entende que o
111esn10 cresce da categoria A até a X. Em algumas situa-
ções, n1edicações da categoria C, para as quais existen1
it1forn1ações referindo risco baixo para hun1anos, pode111
ser preferíveis às da categoria B que 11ão apresentan1
estudos en1 humanos. Ademais, há fármacos dentro de
u111a 111es111a categoria que não apresentam o mes1110 ris-
co reproduti,'o. Por exen1plo, o FDA classifica a maioria
dos antidepressi, os na categoria C; contudo, a segurança
1 sobre o desen\·ol,·in1ento (embrio-fetal): resulta-
entre eles varia claramente dentro dessa mesma categoria.
Assim, a classificação do FDA tende a ser substituída por
descrições qL1e sumarizarn e interpretam os dados dispo-
níveis a respeito de riscos de toxicidade e teratogênese. 111
Outras classificações poden1 con1plementar o guia
terapêutico para o clí11ico, como a classificação das
substâncias tóxicas para a reprodução, segu11do a OECD
(Organização para Cooperação Econômica e Dese11,·olvi-
n1e11to ), descrita a seguir. 1."
• Categoria 1
- SLLbstâncias que prejL1dicam a fertilidade hun1ana:
existe evidência suficiente para estabelecer unia
relação causal entre a exposição hLLmana e o efeito
prejudicial sobre a fertilidade.
- Substâ11cias que causam toxicidade do desen,,olvi-
n1ento (embriofetal) em hun1anos: existe e,,idência
suficiente para estabelecer un1a relação caLLsal entre
a exposição humana à substância e subsequente
efeito tóxico sobre o desenvolvimento da prole em
humanos.
• Categoria 2
- Substâncias que podem causar efeitos adversos na
fertilidade em humanos: existem e,1idências sufi-
cientes para se pressupor que a exposição humana
à substância pode resultar em prejuízo da fertili-
dade, baseadas em claras evidências, em estudos
em animais, de efeitos adversos sobre a fertilidade
que ocorrem na ausêr1cia de outros efeitos tóxicos.
O prejuízo na fertilidade não deve ser uma co11se-
quência secundária não específica de outros efeitos
, .
tOXICOS.
- Substâncias que podem causar toxicidade do de-
senvolvimento (en1briofetal) em humanos: exis-
tem evidências SL1ficie11tes para se pressupor que a
exposição hL1mana à substância pode resultar em
toxicidade do desenvolvirnento, baseadas en1 claros
resultados, em estudos apropriados em animais,
nos quais os efeitos foram observados na ausên-
350
eia de toxicidade n1aterna. O efeito adverso sobre
o desen,,ol,·i111e11to embriofetal não de,,e ser em
co11sequê11cia secL1ndária não específica d.e outros
efeitos tóxicos.
• Categoria 3
- Substâncias que causam preocupação para a fertili-
dade humana: resultados, em estudos apropriados
en1 ani1nais, que fornece1n suficiente evidência de
efeitos ad,·ersos sobre a fertilidade, 11a ausê11cia
de 0L1tros efeitos tóxicos, mas cLLjas evidências são
insuficie11tes para classificar a SL1bstâ11cia na catego-
ria 2. O prejLtízo 11a fertilidade não deve, entretanto,
ser u111a co11sequência secundária não específica de
outros efeitos tóxicos.
- Substâncias que causam possí,1eis efeitos tóxicos
dos, en1 estudos apropriados em animais, os quais
pern1iten1 un1a forte suspeita de efeito tóxico para
o desenvolvin1e11to na ausência de toxicidade ma-
terna, n1as cuja evidência é insuficiente para colocar
a substância 11a categoria 2. O efeito adverso sobre
o desen\ olvime11to não deve ser L1n1a consequência
1
secu11dária não específica de outros efeitos tóxicos.
Ao estudar as n1edicações psicotrópicas 11a gestação,
de, e-se ter en1 1nente que nenhum psicofár1naco foi com-
1
pletamente i11,1estigado em tern1os de riscos. Os riscos
podem ser conceitualizados, como segue:
• aqueles riscos dirigidos à mãe, incluindo efeitos co-
laterais da 1nedicação e também o risco de piora da
condição clínica ou de recaídas;
• os riscos para o feto e o infante ad,1indos tanto de
terem exposição à medicação qua11to a de tere111 sua
mãe não tratada ou i11adequadamente tratada durante
a gravidez.
No ciclo de ,,ida reprodutivo da 1nulher, a gestação
ocL1pa importância sui generis. O fato de qL1e parte con-
siderá,,el de mulheres torna-se grávida sem um devido
planejan1ento é preocupação para elas e u111 fator estressar
importante. Por exen1plo, alguns estudos apo11tan1 que 25
a 35% das mulheres grávidas tên1 sintomas depressi,,os
importantes. 1' 1.i
Outros estudos sugerem que 10% das mulheres grávi-
das preenchen1 os critérios para depressão 1naior,1·115· 1" e
até 18% das mulheres apresentam sinto1natologia depres-
si,1a elevada dura11te a gestação. i-
A boa notícia é qL1e dados mais recentes sugerem que
o tratamento das mulheres gestantes con1 sintonias de-
pressi,,os é factível, L1n1a ,,ez que elas possan1 ter acesso a
ser,,iços de saúde e tenham seu diagnóstico esclarecido.
Infelizmente, dados da literatura apontan1 que apenas
11 % das mulheres gestantes com sintomas depressivos es-
colhen1 o tratamento com medicações. 111 De OL1tro modo,
1nL1itas que recebem trata1nento farmacológico fazem uso
 Capítulo 38 - Critérios de classificação de risco para uso de psicofármacos na gravidez e na lactação
de doses inadequadas de 1nedicamentos, seja por relu-
tância delas próprias ou de seus prescritores. O problen1a
é que essa estratégia pode expor duplamente o feto ao
risco da medicação e da condição psiquiátrica subtrata-
da. Mulheres grávidas recebendo pequenas quantidades
de medicamentos experime11tam os mesmos sintomas
depressivos em relação às mulheres que não recebem
qualquer fármaco. 19
Em relação ao transtorno bipolar, não se dispõem de
n1uitas informações acerca dos riscos da utilização de
psicofármacos em mulheres gestantes ou lactantes. Entre-
ta11to, dado ao fato de existirem elevadas taxas de recaída
durante a gestação e o período pós-parto, o clínico de\'e
tomar uma decisão terapêutica qt1e envolve a avaliação
dos riscos inerentes ao 11ão trata1nento da condição versus
a exposição ao(s) psicotrópico(s) in i,tero (ou na lacta-
ção). Talvez o clí11ico, a paciente e seus familiares estejam
mais propensos a aceitaram os benefícios do tratamento
(em contraposição a seus riscos), principaln1ente nas
mulheres portadoras do tra11storno bipolar do tipo I. No
caso dos tra11stornos bipolares II SOE (sem outra espe-
cificação), o clínico n1uitas vezes fica em dt'1,,ida sobre a
decisão terapêutica a ser tomada.
De maneira geral, o transtorno bipolar requer ,,ários
medicamentos para um controle adequado da e11fern1i-
dade, seja 11a fase agt1da do tratame11to, seja na fase de
1nant1tenção. Esse é un1 outro proble111a para o clí11ico
que deseja seguir o corolário da n1onoterapia na condução
terapêutica de suas pacientes grávidas.
Um estudo apontou taxas de recorrê11cia do transtorno
bipolar em mulheres grávidas de 71 %.-~º
,
pr!rr\Cl\~l\n~rnc:; N/\ 1
-
orTl\(1\1'\
A a111ame11tação é, de fato, acompanhada por i11úmeras
vantage11s clínicas e psicossociais, tanto para a mãe como
para o infante. Uma vez que a n1aioria dos psicofármacos
é excretada no leite n1aterno, a n1ãe lactante qt1e requer
tratarnento psicofarmacológico co11stitui-se em um desafio
para o clínico, qt1e terá de tomar decisões importantes e
pesar riscos e benefícios. De,'e-se lembrar que as mães co1n
transtornos mentais não tratados, ou inadequadamente
tratados, terão dificttldades de interações com o seu bebê.
A situação ideal, 11em sempre possível, seria a 1nãe rece-
ber tratamento psicofarmacológico integral e continuar
a amamentar o seu infante. Geralmente, a excreção de
drogas no leite ht1mano é descrita como uma porce11tagem
da dose n1ater11a. A excreção no leite 1naterno de menos
de 10% é geralme11te compatível con, a amamentação e é
improvável que prodt1za reações ad\'ersas no lactente.~' E1n
geral, as drogas atravessam a barreira 111amária por dift1são
simples, en1bora alguns fár1nacos possam requerer un1
sistema de transporte 1nediado por carreador.
Na mulher lactante que necessita de uso de um psico-
fármaco, três possibilidades se oferece1n ao clínico:
• evitar a terapia farn1acológica e co11tinuar a ama-
mentação;
• descontinuar a amamentação durante o uso do tãrmaco;
• co11tinuar com a amamentação e o uso do fármaco. 22
-
CS~l51Dl=P.~\COE5 Fl~JAIS
Há uma grande l1eterogeneidade de estudos encontra-
dos na literatura, a maioria deles com pequenos 11úmeros
amostrais e que apresentam dificuldade de isolar os efeitos
embriofetais das drogas psicoativas de pote11ciais fatores
de confusão associados, como uso de álcool ou outras
drogas pela gestante. Adicionaln1ente, há sitt1ações 11a
clínica psiquiátrica nas quais a interrupção da medicação
pela gestante pode levar à exacerbação de seus sintomas,
acarretando, então, mais riscos para o feto de que a ma-
nutenção de seu uso, con10 no caso do transtorno bipolar.'
O clínico deve estar atento e continuamente atualiza-
do qua11do lidar con1 mulheres en1 períodos de gestação
e lactação. Medir riscos e benefícios é se111pre decisão
difícil a ser tomada. Convém uma discussão an1pla co1n
a paciente e também com a família para que se tenha1n
oportunidades de discutir todas as dúvidas inere11tes à
utilização de psicofárn1acos. É dever do clínico informar
tudo que estiver a seu alcance e111 termos da segurança
dos n1edicame11tos. Mt1itas vezes, a consultoria a um cole-
ga experiente no cuidado à saúde mental da n1ulher pode
ajudar muito. Deve-se len1brar sempre o clí11ico de docu-
me11tar em prontuário médico todas as discussões acerca
dos riscos e be11efícios da psicofarmacoterapia dirigida às
gestantes e lactantes. 6
REFERÊNCIAS
1. Altshuler LL, Cohen LS, y{oline NIL, Kahn DA, Carpenter D,
Docherty JP et ai. Treatment of depressio11 in wo1nen: a sun1 -
n1ary of the expert consensus guidelines.J Psychiatr Pract. 2001
N1av;7(3): 185-208.
'
2. Garriguet D. w1edication use among pregnant \VOmen. Haealth
Rep. 2006; 17(2):9-18.
3. Juruena MF (org. e ed.). Nlanual Prático de Psicofárn1acos en1
Saúde ~lentai. Hospital ;\,laterno Infantil Pres. \'argas. Secreta-
ria w1unicipal da Saúde de Porto Alegre, Prefeitura w1unicipal
de Porto Alegre. 2003;9-84.
4. Trussell J. Toe cost of unintended pregnancy in the United
States. Contarception. 2007;75(3 ):168-70.
5. Lo \\')', Friedn1an J~t. Teratogenecity of recently introduced
111ec.iications in hun1an pregnancy. Obstet Gynecol 2002;
100(3):465-73.
6. Juruena J\IF Psicofarn1acos na gestação e a1narnentaçào ln:
~lanual pratico de psicofármacos ern saúde mental. Hospital
.\1aterno Infantil Pres. \ 'argas. Secretaria N[unicipal da Saúde
de Porto Alegre, Prefeitura ~lunicipal de Porto Alegre; 2003.
p. 29-35.
7. Einarson A. R1sks/Satet)' of psychotropic medication use dur-
ing pregnance. Can J Clin Pharmacol. 2009; 16( 1):e58-e65.
351
 Psicofarmacologia durante a
gravidez e a lactação
Amaury Cantilino
Adrienne Einarson
Juliana Fernandes Tramontina
-
INTRODUCAO
A prevalência de depressão na gravidez é da ordem de
7,4%, 12,8% e 12% para o lº, 2!,> e 32 trin1estres respectiva-
n1ente. O TOC (transtorno obsessi\'O con1pulsivo) tende
a ser precipitado ou exacerbado nesse período. Sabe-se
ainda qL1e mulheres com transtorno bipolar estão parti-
cularmente predispostas a recaídas caso as 111edicações de
ma11utenção sejam retiradas na gravidez e que mulheres
com esquizofrenia apresentavam maior probabilidade de
ruptura placentária e bebês com baixo peso e ano1nalias
cardiovasculares congê11 itas.
Alén1 disso, alterações fisiológicas da gravidez, con10 au-
n1ento da volemia, do metabolismo hepático e da excreção
renal, podem fazer mL1lheres tratadas com psicofár1nacos
teren1 recaídas no terceiro trimestre por diminuição dos
níveis plasmáticos dessas substâncias. Ou seja, a gesta-
ção e o puerpério tên1 sido reconhecidos como períodos
de vulnerabilidade para o aparecimento e agravamento de
transtornos psiquiátricos, pois as rápidas mudanças físicas
e psicossociais da gestação e do puerpério podem não
apenas complicar transtornos preexistentes como també1n
desencadear diversas condições médicas psiquiátricas.
Dessa forma, é fundamental que tanto clínicos quanto
pacientes tenham um conhecimento atual e consistente
sobre os diferentes dados que possam esclarecer as parti-
cularidades relacionadas ao uso de psicofármacos durante
a gravidez e a lactação.
-
GESTACAO
A po11deração relativa aos riscos da exposição às me-
dicações versus o impacto de u1na doença não tratada
nos resultados obstélricos e no desenvolvimento infantil
torna-se Ltm grande dilen1a para o clí11ico e para a pacien -
te. O que ambos precisam saber é que não existe escolha
livre de risco. Todos os psicofármacos disponíveis e seus
metabólitos atravessam a placenta, principalmente por
difusão simples. Os riscos para o concepto do uso dessas
medicações durante a gravidez incluem teratogênese
estrutural (malformações congênitas), teratogênese com-
portan1ental (sequelas neurocomportamentais em longo
prazo) e toxicidade perinatal (sintomas de intoxicação
ou de abstinência de medicações administradas próximo
ao parto).
É interessante observar que estudos comparativos po-
dem correlacionar melhor o uso de determinados n1edica-
mentos a algumas complicações. Por exemplo, a incidência
de malformações congênitas na população geral é cerca de
396; assim, o fato de uma criança ter sido exposta a u111a
medicação no útero e ter uma malformação não significa
dizer que esse e\rento está relacionado ao medicamento.
Para que haja suspeita de associação con1 o evento, o medi-
ca1nento deve aume11tar a i11cidência daquela malformação
específica ou apresentá-la numa frequência maior do que a
esperada en1 estL1dos comparativos.
Mesmo em estudos comparativos, muitas vezes 11ão
há controle de variáveis que confu11dem con10 pré-natal
inadequado, uso de outras medicações, e uso de álcool,
nicotina e outras drogas. Essas potenciais variáveis de
confundimento tendem a ser mais presentes em pacientes
com transtornos psíquicos, o que pode trazer um viés na
interpretação de dados comparativos co1n mulheres sem
• • I
transtornos ps1qu1atr1cos.
•
Um outro aspecto a ser obser,,ado é que a formação
básica principal dos diversos órgãos do siste1na se dá 110
início da gravidez, estando quase completa na 12ª semana
após a co11cepção. No entanto, as pacientes pouco fre-
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
quente1nente descobrem que estão grávidas antes de seis
a oito semanas, período no qual passos críticos para o
desenvolvimento já devem ter ocorrido.
LACTACAO -
Algumas considerações a respeito do período de lac-
tação devem ser feitas, pois a maioria dos psicofármacos
é excretada no leite n1aterno já que tem baixo peso 1nole-
cular e alta lipossolubilidade. Nessa fase, uma ,,ez que se
pode i11terromper a an1amentação, a exposição do bebê às
n1edicações é uma escolha.
En1 con1paração a crianças alimentadas com leite arti-
ficial, as crianças alimentadas com leite materno durante
os pri111eiros seis n1eses de vida apresentam n1enor possi-
bilidade de teren1 doenças respiratórias, imunológicas e
gastrintestinais. A an1amentação também traz be11efícios
psicológicos, uma vez que tende a aumentar a interação
n1ãe-bebê. É considerada un1a norma biológica, e a que-
bra dessa norma de, e ser uma decisão cuidadosa.
1
Di,,ersos fatores podem afetar a concentração dos
medica111entos no leite materno. Eles são mostrados 110
Tabela 39 .1.
Nível plasmático Há associação entre o nível
do medicamento plasmático da medicação e a sua
na mãe concentração no leite materno.
Relação entre tempo de meia-vida no
Tempo de
sangue materno e no leite. Assim, por
meia-vida
exemplo, medicações de me1a-v1da
longa mantêm níveis circulantes por
maior tempo no sangue materno, e,
consequentemente, no leite.
Lipossolubilidade Drogas lipossolúveis tendem a
se concentrar mais no leite, que
é gorduroso. Ps1cofármacos são
frequentemente encontrados em
concentrações maiores no leite
materno do que no plasma da mãe.
Ligação proteica Apenas o medicamento livre é
transferido para o leite. Substâncias
com alta ligação proteica (> 90%)
têm menor passagem para o leite.
Tempo de Após o quarto dia do nascimento
pós-parto do bebê, o aumento dos níveis de
prolact,na e a d1minu1ção dos de
progesterona intumescem as células
epiteliais diminuindo a passagem de
medicamento para o leite. Precaução
maior deve ser tomada no pós-parto
,mediato.
354
Uma ,·ez ingerida pelo recém-nascido, alguns outros
fatores afetam a transferência da n1edicação para o plasma
do bebê, conforn1e pode ser observado na Tabela 39.2.
Função renal Recém-nascidos, sobretudo pré-
e hepática do -termos, têm uma capacidade
recém-nascido diminuída para metabolizar, filtrar e
excretar medicações.
Aleitamento É dif1cil medir em ml a quantidade
materno exclusivo de leite que um lactente recebe
durante uma mamada, mas a
norma padrão é que ele requeira
150 mi/kg/dia de leite. Assim, um
lactente de cinco semanas que está
em aleitamento materno exclusivo
provavelmente será exposto a uma
quantidade de medicamento maior
do que um bebê de nove meses que
mama três vezes por dia.
Há variação da exposição conforme
o tempo de aleitamento materno.
A excreção da droga no leite é descrita con10 a porcen-
tagem da dose materna (por kg), OLI seja, a dose materna
ajustada pelo peso. Geralmente uma excreção no leite
menor que 10% é considerada con1patível con1 a ama-
mentação. Medica1nentos com grande número de relatos
de acompanhamento de recém-nascidos expostos as va-
riáveis de maior utilidade para o entendime11to da relação
entre psicofármacos e lactação são os níveis séricos do
medicamento no plasma dos recém-nascidos e o perfil de
e,,entos adversos nesses lactentes em curto e longo prazos.
CLASSES DE PSICOFÁRMACOS E USO NA GRAVIDEZ
E NA LACTACAO -
A dec isão qL1anto ao uso de psicofármacos durante a
gravidez e a lactação deve ser embasada no conhecimen-
to dos possí, eis benefícios para a mãe e nas informações
1
sobre os pote11ciais riscos para o concepto. AlgL1mas
dessas informações relevantes são resumidas a seguir,
baseadas sobretudo nas revisões de Cantilino & Sougey;
Einarson e Ne,,vport e cols., mas ta1nbém nas revisões
de Moretti, Viguera e cols., Yonkers e cols., Iqbal e cols.,
Cott e cols., Gjerdingen, Malone e cols. e na American
Academy of Pediatrics, além de outros artigos de rele-
vância citados ao longo do texto. É preciso alertar o lei-
tor de que a maioria das informações nessa área é deri-
vada de relatos de casos ou de estudos retrospectivos de
caso-controle. Já existe um nún1ero razoável de estudos
prospectivos de coorte, mas ensaios clínicos controlados
 Capítulo 39 - Psicofarmacolog1a durante a gravidez e a lactação
para pesquisar segurança de psicofármacos na gravidez e
na lactação não têm sido realizados por questões éticas.
Contudo, isso não significa que se de\'e desvalorizar os
dados disponíveis, mas interpretar os achados e enten-
der suas limitações.
Pelo impacto negativo sobre a gestação e o concepto, a
depressão e os transtornos de ansiedade na gravidez ten-
dem a ser tratados com psicofármacos. A gravidez não
protege a mulher desses transtornos nem de possíveis
recaídas. Não é raro acontecer de um clínico se deparar
com uma paciente com história de depressão, em uso de
antidepressivo e eutímica quando recebe o exame positivo
de gravidez. Cohen e cols. observaram prospectivamente
32 mulheres nessa situação que optaram por descontinuar
o medicamento. Dessas pacientes, 75% tiveram recaídas
durante a gravidez, mais comumente no primeiro trimes-
tre e naquelas com história de depressão mais crônica.
É importante ressaltar que a depressão na gravidez está
associada a uma série de complicações conforme apresen-
tadas no Quadro 39.1.
• Crescimento fetal diminuído
• Perímetro cefálico d1m1nuído
• Parto prematuro e outras complicações obstétricas
• Grávidas deprimidas têm chance maior de abusarem de
álcool, terem comportamento suicida, negligenciarem
os cuidados pré-natais e terem nutrição inadequada
• Crianças com alterações comportamentais em longo prazo
Quanto aos riscos de complicações obstétricas rela-
cionados aos antidepressivos pode-se citar o de apare-
ci1nento da DHEG (doença hipertensiva específica da
gravidez). Um estudo comparou 199 grávidas usando
ISRS (inibidores da recaptura de serotonina) com 5.532
grávidas sem uso dessas medicações quanto ao apareci-
mento de DHEG. O grupo de expostas teve hipertensão
gestacional numa taxa de 19,1 %, enquanto o grupo con-
trole apresentou DHEG numa taxa de 9°1>. Outro aspecto
é o risco de abortamento espontâneo. Numa re\risão a
partir de acompanhamentos de mulheres expostas e não
expostas a antidepressivos, observaram-se taxas de 12,4%
e 8,7%, respecti\ramente. Tanto a respeito de abortamento
espontâneo como de DHEG, novas pesquisas são necessá-
rias para separar o que pode ter sido efeito da medicação
do que pode ser devido ao transtorno de humor de base.
É importante que se saiba que os antidepressivos têm
sido utilizados há décadas e o volume de informação per-
tinente a eles é considerado grande. Ainda assim, nenhu-
ma malformação clinicamente significativa parece estar
consistentemente associada a seu uso. No final de 2005,
estudos levantaram a possibilidade de aumento da chan-
ce de malformações em bebês expostos à paroxetina no
primeiro trimestre, sobretudo anomalias cardíacas. Logo
e1n seguida à divulgação desses relatos, pesquisadores
coletaram dados de serviços de informação em teratologia
de vários países e chegaram à conclusão de que não havia
diferença nas taxas dessa malformação entre o grupo de
expostos à paroxetina e o grupo de não expostos. A con-
trovérsia quanto à relação entre paroxetina e malforma-
ções congênitas, no entanto, persiste. Recentemente uma
coorte dinamarquesa envolvendo vários ISRS sugeriu um
aumento da probabilidade de defeitos de septos cardíacos
relacionado ao uso de sertralina e citalopram, mas não de
paroxetina. A sertralina e o citalopram, em estudos ante-
• - A •
r1ores, nao se mostraram teratogen1cos.
Outra discussão foi gerada com base em estudos que
sugeriram associação de uso de ISRS a partir da 2Qil
semana de gestação e HPPN (hipertensão pulmonar
persistente nos neonatos). Contudo, o fato de apenas
3,7% dos neonatos com HPPN terem sido expostos a
um ISRS, somado ao fato de ser a HPPN uma condição
rara, que afeta aproximadamente 0,19% dos recém-
-nascidos, leva autores a considerem que algo que é
estatisticamente significativo nesse caso pode não ter
tanta relevância clínica.
A maior quantidade de estudos na gravidez foi realiza-
da com os ADT (antidepressivos tricíclicos), a fluoxetina
e a sertralina. Pelo maior número de estudos mostrando
segurança, facilidade posológica e baixo perfil de efeitos
colaterais, grande parte dos autores sugere que o antide-
pressivo de escolha na gravidez deveria ser a fluoxetina.
Os outros ISRS e bupropiona também não parecem causar
malformações. Nada tem sugerido que haja um aumento
de defeitos congênitos quando da exposição a antidepres-
sivos mais novos como venlafaxina, n1irtazapina e esci-
talopram, mas os estudos ainda são proporcionalmente
em pequeno número. Ainda não existem dados com a
duloxetina, contudo um grande estudo de coorte está
atualmente em andamento por Einarson e cols.
Sintomas e complicações neonatais parecem estar
associados à exposição a antidepressivos no final da gra-
videz. Esses sintomas em geral são leves e transitórios, e
podem acontecer em decorrência de efeitos diretos dos
resíduos das medicações sobre o bebê ou de síndron1e de
retirada. Existem relatos de que o tratamento com ADT
ao longo da gravidez pode ocasionar síndrome de retira-
da no neonato com mioclonias e co11vulsões tra11sitórias,
taquipneia, taquicardia, irritabilidade e sudorese profusa.
Pode ocorrer constipação intestinal e retenção urinária
em decorrência de efeitos anticolinérgicos. ISRS podem
ocasionar hipotonia, dificuldade para alimentação, hipo-
glicemia, hipotermia e agitação. Apgar mais baixo tem
sido associado ao uso de fluoxetina no 32 trimestre.
355
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Importante frisar, no e11tanto, que até hoje não está
bem estabelecido se esses sintomas de toxicidade neonatal
descritos anteriormente ocorrem em decorrência dos an-
tidepressivos ou da depressão, já qt1e existem importantes
dificuldades operacionais para o controle de \'ariá\1eis
11as metodologias empregadas. Isso também vale para a
associação entre parto prematuro e a11tidepressivos. Um
estt1do analisou aproximada1nente 120 mil prontuários
de recém-nascidos no intuito de observar o impacto de
se interromper o ISRS utilizado na gravidez pelo menos
até quatorze dias antes do parto. Obser\'Ou-se que con-
trolando variáveis de potencial confundimento (con10
gravidade da doença materna), reduzir a exposição a ISRS
no final da gravidez não tem efeito clínico significati\ 0 na
1 ca, em especial os agentes de potê11cia n1ais bai.,xa, con10
adaptação neonatal do recén1-nascido. Esses achados aler-
tan1 para a possibilidade de os eventos adversos neonatais
não ocorrerem em razão de efeitos agt1dos de antidepres-
sivos, como toxicidade ou síndrome de retirada.
Alguns a11tidepressivos deveriam ser evitados na gra-
videz. Os i11ibidores da monoaminoxidase podem exa-
cerbar a hipertensão específica da gravidez e interagir
com medican1entos tocolíticos, que são usados para inibir
trabalho de parto. A freqt1ência de convulsões é n1aior nas
grávidas que recebem maprotilina qua11do comparadas
àquelas que usam outros tricíclicos.
Crianças expostas intraiítero a ADT e ISRS foram
estudadas até 7 anos de idade, e nenhuma diferença foi
observada numa extensiva bateria de n1edidas do 11euro-
desenvolvimento. O coeficiente de inteligência, desenvol-
,,imento de linguagem, temperamento, hun1or, nível de
atividade e comportamento não foram diferentes daqueles
encontrados em crianças não expostas.
Durante a lactação, devem-se preferir nortriptilina,
sertralina e paroxetina; cada uma delas foi estudada en1
bom número de casos sem efeitos relevantes observados
no lactente. Essas três medicações apresentam níveis plas-
máticos em geral extremamente baixos ou indetectáveis
no recém-nascido. Os demais ADT e a venlafaxina n1os-
tram tambén1 níveis baixos ou indetectáveis no recém-
-nascido e ausência de efeitos ad,1ersos, n1as o número
de estudos é ainda baixo. A fluoxetina pode atingir ní,,eis
plasmáticos altos no recém-nascido, causando vômitos,
diarreia, cólicas e dimint1ição do sono. Um estudo sugeriu
que a fluoxetina via leite materno pode causar diminuição
da curva de peso-crescimento, com uma média de 392
gramas a menos no 62 mês. No entanto, de,1e-se ponderar
que o melhor antidepressivo a ser usado na lactação é
aquele que se mostra mais eficaz para a paciente, desde
que os possíveis eventos adversos no recém-11ascido sejam
bem monitorados.
Os antipsicóticos são medicamentos bastante prescri-
tos na clínica durante a gravidez e a lactação, já que são
utilizados frequentemente em distúrbios crônicos e de
356
início precoce na ,,ida, como a esquizofrenia e o transtor-
no bipolar. Abrir mão do uso nessas condições colocaria a
mãe em risco acentuado de recaída de transtornos gra,,es,
podendo interferir 110s cuidados pré-natais ou resultar em
dano direto ao feto.
A despeito de ocasionarem reações extrapiran1idais 110
neonato, os antipsicóticos de alta potência são preferí,·eis
11a gravidez para minimizar efeitos anticoli11érgicos, hipo-
tensivos e anti-histaminérgicos. As preparações de longa
ação (depot) devem ser e, itadas no intuito de limitar a
1
duração de qualquer efeito tóxico no neonato.
A maioria dos dados que existem em relação aos antip-
sicóticos típicos deve-se a seu uso na hiperê1nese gravídi-
a clorpro111azina. Uma metanálise realizada por Altshuler
e cols. incluiu 2.591 bebês expostos no primeiro trin1estre
a antipsicóticos típicos de baixa potê11cia. Foi encontrado
um aume11to pequeno, mas estatisticame11te sig11ificati, 0,
1
no risco relativo de n1alformações congê11itas. Não foi
enco11trado um padrão definido de malformações. No en-
tanto, esse dado é controverso, uma ,,ez qt1e há estudo
envolvendo cerca de 20.000 mulheres expostas mostrando
não haver associação dessas substâncias com 1nortalidade
neonatal ou anomalias i111portantes quando fatores con10
idade materna, uso de outras medicações e idade gestacio-
nal foram controlados. Estudos em humanos 11ão encon-
traram evidências de anormalidades comportamentais,
emocionais ou cog11itivas em crianças aos quatro a11os
expostas 110 útero a essas n1edicações.
Sinais associados à exposição no terceiro tri1nestre a
antipsicóticos típicos de baixa potência incluen1 taqui-
cardia, disfunção gastrintestinal, sedação e hipotensão.
Dependendo do grau de exposição, esses efeitos persistem
por alguns dias. Sinais extrapiramidais associados a doses
mater11as mais altas de agentes de alta potência incluem
hiperati, idade, reflexos tendinosos hiperativos, tensão
1
musct1lar e movimentos anormais. Esses sinais podem
persistir por meses. Sinais adicionais são tremores, alte-
rações na sucção, arqueamento das costas e choro agudo.
As medicações utilizadas para tratan1ento das reações
extrapiramidais também são alvo de pesquisas. Obser-
vou-se aumento de malformações associadas ao uso de
difenidramina no segu11do mês. Quanto à prometazina,
estudos sugerem que, e111 doses terapêuticas, oferece risco
consideravelmente pequeno, contudo, há aumento leve de
malformações orofàciais e polidactilia, sobretudo em do-
ses mais altas. Os dados envolvendo biperideno e amanta-
dina são em número insuficiente para qualquer avaliação.
Como regra geral, sugere-se que essas n1edicações sejam
evitadas ou utilizadas na menor dose possível.
Mulheres com transtornos psicóticos crônicos, em
geral, apresentam fertilidade din1int1ída em relação a
controles. Isso ocorre parcial1nente em decorrência da
l1iperprolactinemia secundária ao uso de antipsicóticos
típicos. O uso de atípicos como a clozapina e a olanzapina,
 Capítulo 39 - Psicofarmacologia durante a gravidez e a lactação
que não tên1 esse efeito, pode ter aumentado essa taxa de
fertilidade ao longo dos últin1os anos. Sabe-se que um
dos pri11cipais efeitos dessas SL1bstâ11cias é o aumento de
peso, sendo que a obesidade na gravidez tem se n,ostrado
t11n fator de risco para defeitos 110 tubo neural en1 bebês.
U111 risco aun1entado desses defeitos en1 bebês expostos
a antipsicóticos atípicos foi sugerido, por uma associação
entre ga11ho de peso e deficiência de folato. Contudo,
de,·e-se le,•ar e1n consideração que pacientes esquizo-
frênicos não medicados, tanto do sexo masct1lino como
do sexo femini110, tenden1 a apresentar níveis séricos de
folato mais baixo qt1e a população geral, o que também
aun1enta a possibilidade de defeitos no tubo neural. As-
sim, é aconselhá,·el a SL1plen1entação de folato con1 altas
doses (p. ex., 4 mg/dia) para mulheres em uso de atípicos
qL1e deseje1n engravidar.
Os dados relacionados aos atípicos dt1rante a gravidez
mostram que não parece haver aumento de taxas de mal-
formações, abortamento espontâneo ou parto prematuro
quando há exposição à olanzapina, risperido11a, clozapina
ou quetiapir1a. No entanto, o número de mulheres acom-
panhadas até o momento é proporcionaln1ente muito me-
11or do que o encontrado para os típicos. Considerando
estudos que avaliam o quanto o medicame11to ultrapassa a
barreira place11tária, observa-se que a quetiapina tem
a 1nenor taxa reportada de passagen1 pela placenta entre
todos os psicofárn1acos já estudados: a concentração plas-
n1ática no co11cepto é 23% daquela encontrada na mãe.
Relatos con1 a ziprasidona, o aripiprazol e a paliperidona
ainda são raros e não permitem avaliação.
Apesar de os fabricantes das n1edicações sugerire1n
e,·itar o uso dessas substâncias na lactação, a maioria dos
casos não mostra sinais de toxicidade ou de atraso no
dese11volvimento. Quando os a11tipsicóticos típicos de alta
potê11cia forem necessários no pós-parto, a i11terrupção da
an1amentação não se justifica na maioria das vezes, desde
que haja obser,,açào atenta quanto aos possíveis efeitos
no neonato.
Os benzodiazepínicos são utilizados para n1últiplas
indicações em psiquiatria, entre as quais os transtornos de
ansiedade se destacam, sobretudo, por terem muitas vezes
caráter crônico. Nesses casos, procura-se evitar seu uso
na gravidez, já que ot1tras possibilidades terapêuticas (p.
ex., terapia cognitivo-comportame11tal e ISRS) mostram-
-se eficazes e n1ais seguras. Caso eles seja1n necessários,
sugere-se que sejan1 usados 11a menor dose e no tempo
. CL1rto poss1ve1s.
111a1s ' .
No entanto, não se deve privar a mulher de tratamento
adeqt1ado nas situações 011de eles se 111ostraren1 11ecessá-
rios. Obser,·a-se, por exemplo, que mais da 111etade das
n1ulheres com história pregressa de transtorno do pânico
podem ter recorrência durante a gravidez, e as crises
precisam ser prontamente controlada&. Estudos mostram
associação entre ataques de pânico e parto prematuro,
descolame11to prematuro de placenta e aumento da re-
sistência da artéria uterina (que pode levar a crescimento
uterino retardado e baixo peso ao nascer).
Estudos de caso-controle mostraram um aumento do
risco de fendas orofaciais (como fenda palatina e lábio
leporino) associado à exposição pré-natal ao diazepa1n.
Esse risco parece ser maior do que na população geral,
mas o risco absoluto é muito baixo, observa11do-se um
aumento de 6 em 10.000 para 7 em 10.000. Um grande
estudo de coorte que envolveu cerca de 2.000 mulheres
expostas a benzodiazepí11icos na gravidez concluiu haver
t1m número um pouco maior do que o esperado de pilo-
roestenose e atresias do trato digesti,,o e nenhun1a evidên-
cia de aumento de n1alformações orofaciais. Considera-se
que o potencial teratogênico relacionado aos benzodiaze-
pínicos é n1uito baixo.
Especial atenção deve ser dada à toxicidade neonatal e
à possibilidade de síndrome de abstinência. Essas situa-
ções têm manifestações clínicas diferentes, como mostra
a Tabela 39.3. Assim, no manejo da grávida em uso de
algum benzodiazepínico, sugere-se a diminuição gradt1al
da dose no final da gestação, quando for possível, para
evitar esses problen1as.
Manifesta por inquietude,
Síndrome do "bebê
hipertonia, hiper-reflexia,
mole" com h1poterm1a,
tremores, diarreia e vômitos.
letargia, esforço
Aparece normalmente
respiratório débil e
dificuldades para se alguns dias após o
nascimento do bebê e pode
alimentar. Ocorre logo
durar eventualmente até
após o nascimento.
É mais intensa três meses após o parto.
quando secundária Parece ser mais frequente
a benzod1azepín1cos com benzodiazepínicos de
meia-vida curta, como o
1n1etáve1s
alprazolam.
Estudos para avaliação de efeitos cognitivos e co111-
portan1entais da exposição intrauterina aos benzodia-
zepínicos geram controvérsias. Há relatos de retardo do
desenvolvimento mental e psicomotor em crianças com
dois a11os de idade que foram expostas a essas substâncias
no útero. Contudo, outros estudos 11egam esse achado. Es-
tudos e111 animais mostram n1ais consistenten1ente deficits
nas capacidades de n1e1nória e de aprendizado em longo
prazo. Un1 estudo de acompanhamento e comparativo em
humanos mostrou não haver e\•idência de que o clordia-
357
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
zepóxido pudesse levar a alterações no desen\ olvime11to
1
psicon1otor (aos 8 meses de idade) e 110 coeficiente de
inteligê11cia (aos 4 anos de idade) en1 crianças expostas
quando comparadas às 11ão expostas.
Os benzodia1epínicos também de\•erian1 ser e\·itados
11a lactação, en1bora não haja co11trai11dicação para o seu
uso, especialmente se for en1 doses baixas. Sonolência e
reflexo de sucção diminuído pode111 aparecer e111 lactentcs
expostos a essas medicações a que já estavam expostos
no útero. Quando expostos apenas 110 pós-parto, apare11-
ten1e11te aprese11tan1 n1e11or potencial de efeito ad\ erso.
1
Sugere-se que os de 111eia-vida n1ais ct1rta (alprazolam,
lorazepam) são n1ais seguros na lactação, desde que o
uso seja por pouco ten1po, intermite11te, en1 doses baixas
e i11iciadas após a prin1eira sema11a de ~1ós-parto. Caso
seja1n usados em doses mais altas e cronican1e11te, pode1n
provocar letargia. A11álises n1ostran1 que as conce11tra-
ções do alprazolam no leite materno são muito baixas e
provavelmente não resultariam em efeitos no lactente.
Se1npre que um bebê estiver exposto a un1 benzodiazepí ·
nico, deve ser monitorado quanto a depressão do SNC e
apneia. Também 11a lactação, pode ocorrer síndrome de
abstinência nos bebês quando utilizados cro11icamente e
interrompidos bruscan1ente.
Os dados sobre os agonistas parciais dos be11zodiaze-
pínicos, con10 zopiclone e zolpidem, são muito escassos e
não permitem avaliação.
O tratame11to farmacológico do TB (transtorno bipo
lar) durante a gestação e lactação é um desafio clínico.
Esse transtorno pode colocar uma mulher grá\1 ida e o seu
bebê em risco significativo em virtude de possíveis com-
prometimentos como hospitalização prolongada, ideação
suicida, perda de emprego e do suporte social, além de
má nutrição, parto prematuro, falta de cooperação com
os cuidados pré-11atais e um risco aumentado de psicose
pt1erperal. Há tambén1 o risco de recaída quando da sus-
pensão do tratamento. Se o lítio, por exemplo, for inter-
rompido em bipolares eutímicas, a taxa de recaída chega
a 52% ao longo das quarenta semanas de gravidez. Das
mt1lheres que descontinuam o trata111ento na gravidez e
se 111antên1 estáveis, 70% passam a apresentar o quadro
patológico no puerpério. Ou seja, espera-se que apenas
uma em cada seis mulheres co1n esse transtorno que es-
tejan1 sen1 tratan1e11to farmacológico n1antenha-se está,rel
ao longo do ciclo grá\rido-puerperal. Em contraponto a
isso, as medicações mais comumente utilizadas para o seu
tratamento aprese11tam alguns riscos releva11tes para uso
neste período.
Lítir)
Estudos retrospectivos realizados nos anos 1970 su-
gerian1 que a exposição ao lítio estava associada a um
aun1ento do risco de doença cardíaca congênita em 400
358
vezes. Partict1larn1ente ha\ eria suscetibilidade n1aior ~1ara
1
t11na malforn1ação conhecida por a11omalia de Ebstei11.
Hoje se sabe qt1e a teratogênese relacio11ada ao lítio é
relati,·amente 111odesta; 11esses estudos prelin1inares n1e11-
cionados, ha,·ia um forte \'iés de seleção nos registros.
O risco de ha\·er a anomalia de Ebstein e111 recén1-11asci-
dos expostos ao lítio 110 primeiro trimestre foi re\ isado, 1
e11tão, cor11 estudos co11trolados, e foi e11contrada u1na
taxa de 0,05°10 . Essa taxa é dez \'Czcs n1aior do que 11a
população geral, 1nas n1enor do qt1e o risco inicialme11te
apresentado, de\•ido aos vieses de registros voluntários.
O lítio, quando utilizado no segu11do e terceiro tri111es-
tres, pode ocasio11ar bócio no neo11ato co111 l1ipotireoi-
dismo. Caso a mãe te11l1a usado doses tóxicas, o recém-
-nascido pode apresentar cianose, l1ipotonia, bradicardia,
hepato1negalia, ir1\ ersâo da onda T no eletrocardiograma,
1
cardiomegalia, sangran1ento gastrintestinal e con,·ttlsões.
A 111aioria desses efeitos é autolimitada e te11de a se resol-
\·er entre a pri1neira ou segunda sen1a11as. Na Tabela 39.4,
st1gere-se conduta pertinente ao tiso de lítio en1 mulheres
grávidas.
O lítio está presente 110 leite 11t1111a co11centração de
aproximadan1e11te 40'ro da encontrada 110 soro mater110.
Assin1, há possibilidade de intoxicação lítica se o recén1-
-nascido apresentar hidratação i11adequada ou infecção.
E\ entos ad\crsos co1no letargia, hipoto11ia, hipotermia,
1
cianose, alterações no eletrocardiogran1a e 110s hormô11ios
tireoidianos acontecen1 com relati\ a frequência. O uso do
1
lítio dura11te a lactação é desencorajado e sugere-se qt1e,
quando houver estrita necessidade e desejo da n1ulher
de aman1entar, haja rigoroso 111011itora111ento dos 111Yeis
plasmáticos do recén1-nascido.
AVP r.:.~:,,1,... ··1 /n ..,..ir~ ~·: div=, /,..~,.. ... +,.. "'"' r.,:,.r1;,..1
Em comparação con1 o lítio, os efeitos teratogêni-
cos associados ao A\TP ocorrem 1nais frequenten1ente.
O AVP pode ocasionar retardo no cresci1nento i11traute-
ri110, displasia óssea, deficiência de ossos lo11gos e dígitos,
sindactilia, anormalidades craniofaciais e defeitos cardí-
acos. Além disso, relatos de casos sugerem aumento de
frequência de autisn10 após exposição ao valproato 110
terceiro trimestre. Mulheres usando essa medicação estão
co111 risco at1mentado, sobretudo, de teren1 bebês con1
defeitos do tubo neural; a taxa de espinha bífida é cerca de
qui11ze vezes maior em neonatos que fora1n expostos. Isso
ocorre pro\•avelmente porque essa medicação tem efeito
antagonista no n1etabolismo do ácido fólico. O cl111ico
(ieve considerar a suplementação de 5 mg por dia de ácido
fálico quando do planejamento da gravidez, OLI até mes-
mo para aquelas mulheres em idade reprodutiva usando
essa medicação. Na Tabela 39.4, há recornendações quan-
to à conduta frente a pacie11tes grá\1 idas usando AVP
Quanto à lactação, seu uso parece ser seguro, conside-
rando as baixas taxas de eventos adversos reportados nos
recém-nascidos.
 Capítulo 39 - Psicofarmacolog1a durante a gravidez e a lactação

expostos parece ser igual ao da população geral, exceto se

A carbamazepina está associada aos n1esn1os riscos re-
lacionados ao AVP, contudo, com menor frequência e gra-
vidade. Por exemplo, defeitos do tubo neural são mais fre-
quentes em 11eonatos expostos à carbamazepina do que na
popLtlação geral, mas essa ta,"l(a é a n1etade daqLtela observa-
da con1 o AVP. Na Tabela 39.4, há recomendações quanto à
conduta frente a pacientes grávidas usando carbamazepina.
SeL1 LISO na lactação tambérn parece relati,,an1ente segu-
ro, embora existam raros relatos de caso de l1iperexcitabi-
lidade e l1epatite colestática em lactentes expostos. Assim,
icterícia e alterações sono-vigília devem ser n1onitoradas.
:- ...•,..,,,• n~
L
Dados de segurança relacionados à lamotrigi11a na
gravidez têrn surgido ein gra11de 11úmero rece11temente.
O risco de malformações como L1m todo em neonatos
a la111otrigina foi utilizada em doses acima de 200 mg/d
ou associada a alguma outra medicação Leratogênica. Não
há relato de toxicidade neonatal. Também não há relato
de eventos adversos sig11ificativos nos recém-nascidos ex-
postos durante a lactação. Esses fatores fazem a lamotrigi-
na ser considerada uma medicação relativan1ente segura
para uso na gravidez e lactação.
Uma pesquisa con1 cerca de 250 casos estudados sugere
qL1e a oxcarbazepina, quando utilizada em monoterapia,
11ão parece au1nentar o risco de n1alformações. Outros
estudos são necessários, contudo, para se ter uma melhor
avaliação dos riscos relacionados a essa medicação duran -
te a gravidez e a lactação. O mesmo vale para os outros
anticonvulsivantes não mencionados neste capítulo.

Lítio • Embora dados recentes sugiram que a incidência de anomalias cardíacas seJa mais baixa do que se pensava,
sugere-se que uma ultrassonografia nas mães que utilizaram lítio no primeiro trimestre seja realizada em torno
da vigésima semana de gestação, com o objetivo de detectar possíveis malformações cardiovasculares, além
de ecocardiografia e eletrocardiograma nos recém-nascidos logo após o parto.
• As concentrações séncas do lítio devem ser monitoradas mensalmente no início da gravidez e semanalmente
próximo ao parto. Deve-se evitar dieta pobre em sal e depleção sódica para prevenir toxicidade pelo lítio.
Ao mesmo tempo, sabe-se que o clearence de lítio aumenta de 50 a 100% na gravidez, retornando ao
normal após o parto. Também após o parto, a mudança rápida dos fluidos maternos por causa de intensa
sudorese, perda do líquido amn1ót1co e de sangue ocorrida no parto pode aumentar marcadamente os
níveis de lítio na mãe, e cuidado especial deve ser tomado em relação à posologia e hidratação.
• A retirada do lítio entre 24 a 48 horas antes do parto resulta numa redução de 0,28 mEq/L na concentração
plasmática materna (e presumivelmente também na fetal). Consequentemente, em partos programados,
caso seja possível clinicamente, recomenda-se a suspensão do tratamento nessas 24 a 48 horas anteriores
ao parto e reintrodução do medicamento logo em seguida. 22
AVP (ácido • Grávidas em uso de AVP podem fazer ultrassonografia d1ngida a defeitos do tubo neural na vigésima semana.
valproico ou • O nível materno de alfafetoprotefna sérica também pode ser um indicador de malformações do tubo neural.
divalproato de • No intuito de m1nim1zar os efeitos da deficiência de fatores da coagulação provocada pelo AVP, que pode
sódio) provocar hemorragia 1ntracerebral no recém-nascido, recomenda-se a administração de 1O a 20 mg de
vitamina K por via oral nas mães que esteJam usando essa medicação a partir da 3& semana de gestação.
• O recém-nascido deve receber 1 mg de vitamina K 1ntramuscular ao nascimento. Esse procedimento
já é feito de rotina nas maternidades brasileiras.
Carbamazep1na • Embora os riscos relacionados ao uso de carbamazepina se1am menores do que os do AVP, sugere-se
que os mesmos cuidados recomendados para gestantes em uso de AVP devem ser seguidos naquelas
em uso de carbamazepina.
Lamotrigína • Embora o risco de malformações pareça ser menor do que com AVP, sugere-se que se faça ultrassonografia
morfológica em torno da vigésima semana.
Oxcarbamazepina • Embora os estudos iniciais não mostrem aumento da chance de malformações congênitas, sugere-se
fazer ultrassonografia morfológica em torno da vigésima semana.

359
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

inclusive a escassez de pesquisas prospectivas e contro-

O clínico deve discutir com pacie11te, familiares e
obstetra os riscos e benefícios das medicações durante
a gravidez e a lactação. O médico deve saber que as
categorias do FDA para uso de medicações na gravidez
podem ser falhas, e o tratamento deve considerar as
informações clínicas publicadas. O psiquiatra pode ten-
tar fazer a paciente entender as limitações dos estudos,
ladas, além da carência de dados sobre possíveis sequelas
neurocon1portamentais. SL1gere-se que essa discL1ssão e a
decisão do tratamento sejam cuidadosamente docL1men-
tadas em prontuário.
A Tabela 39.5 mostra algumas sugestões para atualiza-
ção e busca de informações complementares sobre uso de
medicações na gravidez e na lactação.

1. Avaliar se a terapia medicamentosa pode ser substituída por adequadamente psicoterapia.

2. Considerar a gravidade do transtorno, história pessoal e familiar de evolução da doença.
3. Preferir medicamentos já estudados e sabidamente mais seguros.
4. Preferir monoterapia. Os efeitos de combinação de medicamentos são menos conhecidos.
5. Ter atenção não só aos efeitos teratogênicos, mas também à toxicidade neonatal.
6. Caso tenha havido necessidade de aumentar a dose ao longo da gravidez, deve-se lembrar de retornar às doses pré-
-gravídicas após o parto.
7. Avaliar possibilidade de administrar a medicação a partir do segundo trimestre de gravidez. Durante o primeiro trimestre
de gravidez, acontece praticamente toda a organogênese.
8. Usar a menor dose e pelo menor tempo possível, pois, na maior parte das vezes, os riscos são dependentes da dose; mas
não deixar a mulher exposta a subdoses, o que seria danoso para a mãe e para o bebê.
9. Todos recém-nascidos expostos a medicações no útero ou pelo leite materno devem ser monitorados quanto a efeitos
tóxicos; escolher medicamentos que passem minimamente para o leite durante a lactação.
1O. Programar horário de administração do medicamento à mãe, evitando que o período de concentração máxima no sangue e no
leite materno coincida com o horário da amamentação. Em situações em que a programação de posologia é flexível, a mãe pode
ser orientada a tomar sua medicação imediatamente antes ou após a amamentação, reduzindo, assim, a exposição do bebê .

Gravidez-segura http://gravidez- No Gravidez-segura, encontram-se informações para médicos e pacientes

Vinculado ao SIAT segura.org/ (cônjuges e familiares) sobre os efeitos na gestação de medicamentos e de
(Sistema Nacional de outros agentes físicos, químicos e biológicos.
Informações sobre
Teratógenos, Brasil)
Reprotox www.reprotox.org Apresenta um resumo com os principais efeitos de medicamentos,
produtos químicos, infecções e agentes físicos na gestação, reprodução e
desenvolvimento.
TERIS http://depts. É uma base de dados formatada para aux11íar médicos ou outros
Teratogen wash1ngton.edu/ profissionais da saúde na avaliação dos riscos de possíveis exposições
lnformat,on System terisweb/teris/index. teratogênicas em gestantes.
html
TOXNET http://toxnet.nlm. É um conjunto de bases de dados que abrange toxicologia, produtos
TOX1cology Data nih.gov químicos perigosos, saúde ambiental e áreas afins.
NETwork

(Continua)

360
 Capítulo 39 - Psicofarmacolog1a durante a gravidez e a lactação

,
LACTMED http ://toxnet. nIm. E uma base de dados de drogas e outras substâncias às quais as mães
nih. gov/cg1-bin/sis/ podem estar expostas durante a lactação. Inclui informações sobre níveis
htmlgen ?LACT de substc'.:inc1as no leite e sangue do recém-nascido e seus possíveis efeitos
adversos na amamentação. Fornece as declarações da Academia de
Ped1atr1a Americana sobre a compatibilidade da amamentação e sugere
alternativas terapêuticas aos medicamentos quanto indicado.
DART http ://toxnet. nIm. É uma base de dados que abrange a teratologia e a literatura de
Developmental nih .gov/cg1-bin/s1s/ desenvolvimento e toxicologia com publicações a partir de 1950.
and Reproductíve htmlgen ?DARTETIC.
Toxicology Database htm
Motherisk www.motherisk.org É uma instituição assistencial, de pesquisa e de ensino dedicada ao
Programa realizado aconselhamento pré-natal sobre drogas, produtos químicos e doenças.
no Hospital for Fornece informações baseadas em evidências e guias sobre a segurança ou
Sick Children, em risco da exposição do feto ou recém-nascido a diversos produtos químicos,
Toronto, Canadá doenças ou agentes ambientais.

Einarson A, Koren G. Nev.' antidepressants in pregnancy. Can Fan1

BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
ACOG (An1erican College of Obstetricians and Gynecologists).
ACOG Practice Bulletin: Clinicai n1a11age1nent gu1delines for obs-
tetrician -gynecologists. Use of psychiatric medications during preg-
nancr and lactation. Obstet Gynecol. 2008;111(4):1001-20.
Altshuler LL, Cohen L, Szuba :-..r P, Burt VK, Gitlin ;\,[, ~1intz J. Phar-
n1acologic n1anagen1ent of psychiatric illness during pregnancy:
dilen1n1as and guidelines. Arn J Psychiatry. l 996;153:592-606.
An1erican Acade1ny of Pediatrics, Committee on Drugs. Use of psy-
choacti\'e n1edication during pregnancr and possible eftects on the
tetus and ne,,·born. Pcdiatrics. 2000; 105( 4):880- 7.
Bártfai Z, Kocsis J, Puhó El l, Czeizel AE. A population-based case-
control teratologic study of pron1ethazine use during pregnancy.
Reprod ·roxicol. 2008;25(2):276-85.
Bennetl HA, Einarson A, Taddio A, et ai. Prevalence of de-
pression during pregnancy: syste111atic revie,,. Obstet Gynecol.
2004; 103( 4) :698-709.
Cantilino A, Sougey EB. Psicofarn1acologia durante a gravidez e a
lactação. ln: Sena EP, Quarantini LC, .\liranda-Scippa A.\1A, Olivei-
ra IR. Psicofarmacologia Clínica. 3ª ed. ~ledBook; 201 O.
Chaves RG, Lan1ounier JA. Uso de 1nedicamentos durante a lacta-
ção. J Pediatr. 2004;80(5 Suppl):S 189-98.
Cohen LS, Nonacs R~1, Bailey J\\', \ ' iguera AC. Reminick Ai\[,
Altshuler LL et ai. Relapse of depression during pregnancy follo,v-
ing antidepressant discontinuation: a preliminary prospecti\'e study.
Arch \\'ornen i\lent Health. 2004;7(4):217-21.
Cohen LS, Fried1nan J;\,1, Jefferson J\\1, johnson EM, \t\'einer J\IL.
A reevaluation of risk of in utero exposure to lithiun1. JA,\,f A.
1994;27 l (2): 146-50.
Cott AD. \\'isner KL. Psychiatric disorders during pregnancy. Int
Rev Psychiatry. 2003;15(3):217-30.
Einarson A. Risks/safety of psychotropic medication use dur-
ing pregnancy J\1otherisk Update 2008. Can J Clin Pharn1acol.
2009; 16( 1):e58-65.
Physician. 2004;50:227-9.
Einarson A, Pistelli A, DeSantis J\1, J\i1aln1 H, Paulus \'\1 D, Panchaud
A et al. E\'aluation of the risk of congenital cardiovascular defects as-
sociated \Vith use of paroxetine during pregnancy. Am J Psychiatry.
2008 Jun;l65{6):749-52.
Gjerdingen D. Toe effectivcness of various postparturn depression
treatrnents and the impact of antidepressant drugs on nursing in-
fants. J An1 Board Farn Pract. 2003; 16(5):372-82.
Hale TW. Medications and rnothers' n1ilk. A1narillo, TX: Phar-
n,asoh .Nledical Pub; 2002.
Ho\vard L, \\'ebb R, Abel K. Satety of antipsychotic drugs for preg-
nant and breastfeeding ,vomen \Vith non-aftective psychosis. BMJ.
2004;329(7472):933-4.
lqbal ivl.Nl, Gundlapalli SP, Ryan \'\'G, Kamaraju iv1, Filiai A, Joshi S
et ai. Effects of antirnanic n1ood-stabilizing drugs on fetuses, neo-
nates, and nursi ng infants. South Med J. 2001 ;94(3 ):304-22.
Kale A, Naphade N, Sapkale S, Kan1araju M, Pillai A, Joshi S et ai.
Reduced folie acid, vitan1in B12 and docosahexaenoic acid and
increased hornocysteine and cortisol in never- medicated sch izo-
phrenia patients: in1plications for altered one-carbon metabolisn1.
Psychiatry Res. 2010;30;175(1-2):47-53.
.\1alone K, Papag11i K, Ran1ini S, Ka1naraju M, Pillai A, Joshi S et ai.
Antidepressants, antipsychotics, benzodiazepines, and the breast -
feeding dyad. Perspect Psychiatr Care. 2004;40(2):73-85.
.Moretti ~f. Psychotropic drugs in lactation--Motherisk Update
2008. Can J Clin Pharmacol. 2009; 16( 1):e49-57.
Ne\,·port DJ, Fernandez S\', Juric S, et ai. ln: Schatzberg AF,
'\J'en,eroff CB. Textbook of Psychopharn1acology. Fourth edi-
tion. Vlashington: An1erican Psychiatric Publishing; 2009.
Ne\vport DJ, \ ' iguera AC, Beach AJ. Ritchie JC, Cohen LS, Sto,"e
ZN. Lithium placental passage and obstetrical outcon1e: implica-
tions for clinicai n1anagen1ent during late pregnancy. Am J Psychia-
try. 2005; 162( 11 ):2162- 70.

361
 Tratamentos biológicos para
transtornos mentais da
mulher: a EMTr e a ECT
no tratamento da
depressão na gestação
Marco Antonio Marcolin
Renata Sciorilli Camacho
Angelina Maria Freire Gonçalves
Martin Luiz Myczkowski
-
INTRODUÇAO
Recentemente, pôde-se observar um aun1ento no núme-
ro de publicações e novos estudos referentes ao tratamento
da depressão na gestação. Esse é um tema complexo que
requer atenção especial, em razão do impacto negativo
que o transtorno depressivo pode ocasionar tanto na mãe e
na gestação como no bebê. Por esse motivo, cada vez mais
se tem dado importância ao tema, até mesmo em termos
de saúde pública.
Estima-se uma prevalência de depressão na gravidez
da ordem de 7,4% no primeiro, 12,8% no segundo e 12%
no terceiro trimestre; no entanto, apenas 18% das mães
deprimidas procuram tratamento.
Um estudo com 1.558 mulheres detectou 17% das
gestantes com sintomas significativos para depressão na
gestação tardia, 18% no puerpério imediato e 13% entre
a sexta e a oitava semanas do puerpério. O mesmo valor
(13%) foi encontrado no sexto mês do puerpério.
Estudos recentes revelaram qt1e transtornos psiquiátri-
cos subdiagnosticados e não tratados em gestantes podem
levar a graves consequências materno-fetais, até mesmo
durante o trabalho de parto. Por exemplo, mulheres com
diagnóstico de esquizofrenia ou depressão maior apresenta-
ram elevado risco para complicações na gravidez, trabalho
de parto e período neonatal. Entre essas complicações, há
anormalidades placentárias, hen1orragias e sofrimento fetal.
O tratamento farmacológico é uma das possibilidades;
no entanto, sempre oferece algum risco, visto que todos
os antidepressivos atravessam a placenta e pode1n levar a
malformações ou, mais tardiamente, a alterações compor-
tamentais ou de desenvolvimento nos filhos das pacientes
tratadas com essa modalidade de terapia.
A ECT (eletroconvulsoterapia) é uma opção ampla-
mente discutida e pode trazer muitos benefícios, mas
apresenta alguns inconvenientes, como a necessidade do
uso de anestésicos e o deficit cog11itivo posterior às aplica-
ções, bem como o risco de ocorrerem co11vulsões durante
as aplicações.
Vários estudos demonstram a eficácia da EMTr (esti-
mulação magnética transcraniana repetitiva) na depres-
são, tanto em nosso meio quanto em outros centros de
.
pesquisa.
A EMT é um procedimento localizado que ati11ge
apenas até 3 cm do córtex e, portanto, não atinge o feto,
podendo ser uma alternativa eficaz e segura para o trata-
mento da depressão em gestantes.
. -
TRATAMENTO FARMACOLOGICO DA DEPRESSAO
-
NA GESTAÇAO
A decisão de oferecer tratamentos biológicos às gestan-
tes deve sempre considerar os riscos e benefícios de cada
caso em particular e envolver uma interação constante
entre a paciente, sua família, o obstetra e o psiquiatra.
Além da preocupação médica com o problema, são muito
relevantes os cuidados sociais, comumente envolvidos com o
desenvolvimento da depressão no período gestacional.
Devem ser medicadas aquelas pacientes que apresen-
tam prejuízos no seu bem-estar, nas atividades sociais e
familiares ou até n1esn10 no ato de cuidar da sua gestação
de maneira adequada, podendo levar a prejuízos no tra-
balho de parto e na saúde de seu bebê. Schou (1998), na
Dinamarca, reco1nenda avaliar a relação risco-benefício
do tratamento antidepressivo durante e depois da gravi-
dez, e considera o uso um fator de baixo risco.
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Wisner e cols. (2000) publicaram Lima importante re\'i-
são a respeito do uso de psicotrópicos na gestação. Entre
os vários co11ceitos levantados por essa equipe, esta\ am a
1
essencialidade do consentimento informado e o respeito
pelos \'alores e preferências da pacie11te por parte do mé-
dico, que sen1pre colocará com clareza sua experiência
na discussão; a paciente será convocada a participar da
melhor forma possível da decisão.
As opções de tratamento são oferecidas, incluindo-
-se a de não tratar. Entre as opções estão os tratamentos
biológicos (os medicamentos são descritos levando-se em
co11sideração SL1a eficácia e os riscos particulares para mãe
e feto). Os possíveis riscos envol\ em a toxicidade fetal,
1
considerando-se a morte intrauteri11a, malforn1ações físi-
cas, prejuízos de crescimento, teratogenicidade co1nporta-
mental e toxicidade 11eonatal.
De\'e ser informado à gestante que o ato de não tratar
poderá trazer muito mais danos ao feto em razão do
estresse e dos efeitos sobre o eixo hipotálamo-hipófise-
-adrenal, con1 aumento de cortisoides e dar1os ao feto.
Situações extre1nas, con10 tentativa ou risco elevado de
suicídio ou um estado psicótico no qual a paciente não
responde, até mesmo do po11to de \'ista legal, pelos seus
atos, te11derão à decisão por se tratar compulsoriamente.
A ECT é considerada tratamento de escolha em algu11s
casos de depressão na gestação, por exemplo, nos casos
mais graves. Episódios depressivos com ideias suicidas,
quadros de mania, catato11ia ou psicose pode111 11ecessitar
de i11ternação, e freqL1entemente o tratamento de escolha
nesses casos é a ECT. Duas revisões recentes constataram
que seu uso é seguro e eficaz durante a gestação Não hou-
ve nenhum caso de ruptura prematura de placenta.
O risco é 1nínimo durante a gravidez, tanto em rela-
ção à própria ECT como em relação aos medicamentos
utilizados durante o procedimento, fazendo da ECT t11n
recurso útil no tratamento de transtornos psiquiátricos
em gestantes. Maletzky (2004) realizou um estudo de re\ i- 1
são de 27 casos, descrevendo que em quatro desses casos
a condição de gestante foi a principal indicação para a
escolha de ECT como medida terapêutica. Essa escolha se
deu dessa escolha foi em função da segurança do método
em relação aos riscos que podem haver quando ocorren1
transtornos depressivos nessa fase. A ECT seria um pro-
cedi1nento adequado também como alternativa à far1na-
coterapia co11vencional às mulheres qL1e não poderiam ser
expostas a determinados tipos de medicações durante a
gravidez, ou àquelas que não responderam ao trata1nento
farn1acológico.
No entanto, a ECT ten1 alguns inconvenientes, como
a necessidade do uso de a11estésicos e aparato hospitalar, a
possibilidade de ocorreren1 convulsões, o deficit cognitivo
posterior às aplicações, que faz con1 que a paciente não
364
possa \'ir ao tratame11to desacorr1pa11hada, e a necessidade
do jejum, que pode trazer prejuízos à mull1er grá,,ida e ao
feto em desen,rol\rime11to.
En1 2007, um artigo questionot1 a segt1rança da ECT
ao relatar t1n1 caso de uma gestante st1bn1etida a esse
tratan1ento e qt1e apresentou t1111 recém-nascido con1 n1úl-
tiplos infartos cerebrais. Uma re\•isão de artigos de 1966
a 2007 constatou que não há nenhun1 estudo prospectivo
e controlado, havendo apenas três relatos demonstrando
que não haveria nenhum efeito noci\'O a lo11go prazo nos
filhos das n1àes submetidas à ECT.
Em 300 casos relatados entre os anos de 1942 e 1991,
encontrou-se risco ao redor de 9% para complicações
como arritmias cardíacas fetais (cinco casos) e sangra-
mento \'aginal (cinco casos), dois casos de contrações ute-
rinas, quatro trabalhos de parto prematt1ros, ci11co casos
de abortan1ento, três casos de n1orte fetal ou natin1orto,
um caso de estresse respiratório neo11atal e cinco casos de
teratogenicidade.
Assim, pode-se conclt1ir qt1e ai11da não há t1m método
totalmente eficaz e seguro, e apesar de a ECT ser conside-
rada segura, ainda necessita de mais estudos para que se
possa tirar co11clusões 111ais precisas.
Apenas 18% das gestantes com transtor110 depressivo
n1aior procuram tratan1ento, e a paciente que apresenta
depressão na gestação é considerada uma gestante de alto
risco. Há riscos em não se tratar a paciente, co1110 precá-
rios ct1idados pessoais por parte da mãe e consequências
para o feto e a criança.
As complicações da gravidez com depressão tambén1
incluem baixo ganho de peso; baixa aderência ao pré-
-natal; aumento do uso de substâncias e prematuridade.
Alguns estudos associam estresse, depressão e ansiedade
durante o parto a baixo peso ao nascer, me11ores índices de
Apgar e perímetro cefálico do recém-nascido diminuído.
A depressão na gestação ta1nbém é uni importante fator
de risco para depressão pós-parto, levando a consequê11cias
qL1e nos casos mais graves podem chegar ao infanticídio.
A opção de tratar também aprese11ta seus riscos. En1
relação às opções de tratame11to, ainda não há uni n1étodo
totalmente eficaz e seguro, visto que, para o tratan1e11to
farmacológico, a teratogenicidade ainda é incerta, mas
estudos st1gerem que possa haver cardiotoxicidade com
paroxetina; hipertensão pulmonar no neonato com ISRS
(i11ibidores seletivos da recaptura da serotonina) e pren1a-
turidade com antidepressivos em geral.
Pode-se concluir então qt1e nenhu1na escolha é livre de
risco, e, porta11to, o trata1nento dessas pacientes deve levar
en1 consideração a relação risco-benefício, considerando-
-se cada caso em particular e optando pelo trata1nento
que traria menos prejuízos à mãe e ao feto em desen\rolvi-
me11lo, visando a uma gestação o 1nais saudável possível.
 Capítulo 40 - Tratamentos biológicos para transtornos mentais da mulher:
Un1a opção à tàrn1acoterapia e à ECT poderia ser a
Ei\t1T, qLte teria a vantage1n de 11ão 11ecessitar de drogas
a11estésicas, não levar a prejuízos cognitivos (portanto,
a paciente pode ir desacompanhada), não necessitar de
jejum e ter risco 111enor de causar convulsões do que a
ECT. Essa téc11ica seria, portanto, ainda mais inócua ao
feto, levando-se em consideração que o tratamento apro-
priado para a depressão na gestação seria aquele capaz de
oferecer 111aior segurança à mãe, ao feto e, posteriorn1en-
te, à criança, minin1iza11do-se os riscos e aumentando os
be11efícios.
A EMT é uma téc11ica segura, por meio da qual se utili-
za um campo eletromag11ético para ir1duzir a passagen1 da
corrente elétrica através do tecido cortical cerebral, resul-
tando nun1a despolarização neuronal, a qual se mo,,e para
estrL1turas sL1bcorticais através de transmissão sináptica.
A E:tv1T é localizada e atinge apenas até três centíme-
tros do córtex; portanto, 11ão atinge o feto, podendo ser
un1a alternativa eficaz e segura para o tratamento da de-
pressão en1 gestantes.
O prin1eiro relato de caso no qual a EMT foi utilizada
co1no tratamento da depressão 11a gestação te,1e um resul-
tado positivo, ou seja, l1ouve n1elhora do quadro clínico da
pacie11te, qL1e tinha 36 anos e estava no segundo trimestre
da gestação. Utilizou-se uma frequê11cia de 5 Hz, cinco
segu11dos de estímulo, 25 segundos de intervalo durante
vinte mi11utos, a 100% do limiar motor. Foram realizados
quatorze dias de trata1ne11to durante três semanas. Con10
resultado, encontrou-se boa tolerabilidade e ren1issão do
quadro clínico (tratava-se de un1a depressão ansiosa), e o
filho nasceu saudá,,el.
Os autores enfatizan1 a in1portância de oferecer un1
tratame11to seguro para a mãe e para o feto e1n dese11vol-
vimento. Nesse caso em particular, a paciente apresentou
boa tolerâ11cia ao tratan1e11to e boa resposta terapêutica,
que foi atribuída pelos autores a diversos fatores, entre
eles o n1ecanis1110 por meio do qual a EMT afeta o n1eta-
bolismo cerebral.
Co11cluiL1-se qL1e a EMT, em condições cor1troladas e
con1 parâmetros de estin1ulação be111 definidos, co11siste
em un1 111étodo seguro para a 111ãe e o feto.
A EMT seria mais segura do que os antidepressivos,
que atra,·essam a placenta e aprese11ta111 algum risco,
podendo levar a efeitos con10 a teratogê11ese, toxicidade
neonatal OLl alterações con1portan1entais e cognitivas nas
crianças das mães tratadas com esse 1nétodo.
Em 2008, outro estudo apontou a EMT con10 uma
alternativa possível para a depressão na gestação como
alternativa à Ec1·, apesar dos poucos relatos de casos
publicados.
Em 201 O, hou\'e outro relato de caso de u111a gestante
de 28 anos con1 tra11storno depressivo n1aior e que estava
110 segundo trimestre da gestação. Fora111 utilizados como
parân1etros de estin1ulação: 1 Hz de frequência, 90% do
li111iar motor, 20 segundos de intervalo entre as séries,
a EMTr e a ECT no tratamento da depressão na gestação
1.200 pulsos de estímulo no total, sendo L1n1a aplicação
por dia em duas semanas de tratamento. Não foi utilizada
nenhun1a medicação durante o tratamento. Para avalia-
ção dos resultados, utilizou-se a escala de Han1ilton para
depressão de 24 itens. O escore caiu de 35 para 12, e a
pacie11te foi considerada eutímica; no entanto, hou,,e uma
recaída em dois meses. Foi, então, submetida a outra ses-
são de tratan1ento, no córtex pré-frontal dorsolateral es-
qL1erdo e direito (em razão da ansiedade), ocorrendo uma
nova remissão, e uma última recaída 2,5 meses depois.
A paciente foi, portanto, submetida a mais oito aplicações
com bons resultados, e o filho nasceu saudável. Nesse
caso, observaram-se sua segurança e eficácia, e mostrou-
-se tan1bém a in1portância da manutenção na EMT, o que
já é conhecido nesse tipo de tratamento.
Há 11a literatura mais um estudo no qual o autor sugere
a EMT como alter11ati,1a para o tratamento não farmaco-
lógico da depressão 11a gestação, além de sugerir também
outras n1edidas alternativas como atividades físicas, foto-
terapia e acupuntura.
,
ABORDAGEM PEDIATRICA
Apesar de a gestação ser 11or1nalmente co11siderada
un1 período de ben1-estar en1ocional e de se esperar que
a chegada da maternidade seja um momento jubiloso
11a vida da mulher, o período peri11atal 11ão a protege de
transtornos do hL11nor. Na gestação e no puerpério, ocor-
rem i11ún1eras alterações físicas, hor1nonais, psíquicas e de
ir1serção social que podem refletir diretamente 11a saúde
n1ental dessas pacientes e, consequentemente, de seus
filhos. Segundo Kessler e cols. ( 1997), uma a cada cinco
n1ulheres apresentarão um episódio de depressão 1naior
durante a vida, sobretudo na faixa etária de 20 a 40 anos,
co1n n1aior probabilidade dura11te a gra,1 idez.
Alguns estL1dos sugerem que 10 a 16% das grávidas
preenchem critérios diagnósticos de depressão maior.
Além disso, cada vez n1ais se observam sintomas subclí-
11icos, frequenten1ente negligenciados, incorrendo e1n
riscos para a 1nãe e o feto em dese11volvimento. Segundo
ivlarcus e cols. (2003), 869'o das grávidas com quadro
depressivo 11ão recebe1n qualquer tratamento, refletindo
ainda o estigma que gira em torno do diagnóstico. Nesses
casos, o acompar1hame11to pré-natal deveria incluir uma
equipe co1nposta não só pelo obstetra, n1as também por
psiquiatra e pediatra.
Evidências sugeren1 que a depressão pós-parto se ini-
cia durante a gra, idez. Desde que a depressão n1aterna
1
estabelece papel significativo no desenvolvimento da
cria11ça, a detecção precoce e a 1nanute11ção de humor
eutímico 1naterno são fundan1entais no sentido de evitar
complicações ao 11ascimento e período 11eonatal, alén1 de
,., . . . . . .
conseque11c1as cogn1t1vas, emoc1ona1s e con1porta111enta1s
em longo prazo.
A abordage1n terapêutica da depressão durante a gravi-
dez inclui psicoterapia, n1edicações antidepressivas e ECT.
365
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Con10 exposto previan1ente, unia possibilidade a se
considerar en1 casos de depressão de moderada a gra\'e é
a utilização da EN1Tr (estin1ulação magnética tra11scrania
na). O método, que consiste em estín1ulos repetidos e111
região pré-frontal esquerda, vem sendo avaliado desde
1993. A partir de então, t1n1a série de estudos demons-
traram t11n efeito antidepressivo significati\'o e maior do
que o tratame11to sha1n (controle com bobinas inati\ as).1
Apro\1ada pela FDA (Food and Drt1g Administration ),
em 2008, a principio para casos em que se obser\'OU tà-
lê11cia de tratamento, vem se mostrando u111a alternativa
potencial, tendo em \'ista ação localizada, poucos efeitos
colaterais e baixo risco fetal. Até o mon1e11to, existem seis
relatos de casos pL1blicados relacionados ao uso durante a
gravidez. Em todos, a terapêutica foi segura para o dese11-
\'0l\·in1ento fetal e efetiva para o tratamento da depressão.
No entanto, alén1 da an1ostragem pequena, 11ão há se-
guin1ento a longo prazo das crianças expostas. Segundo
trabalho realizado por n1eio de questionários aplicados a
grá\•idas em centros médicos, com esclarecimento do n1é-
todo de Etv1Tr como alternativa terapêutica, observou-se
un1a melhor aceitação por parte das 1nulheres investiga-
das, sugerindo que o desconhecir11ento cat1sa insegura11ça
qL1anto ao seu LISO por parte das pacientes.
Estudos recentes relatam a frequência con1 que grávi-
das optam por evitar ou descontinuar medican1e11tos a11ti-
depressivos dura11te a gestação, por n1edo de danos a seus
filhos. Segundo Cohen e cols. (2006), 68% apresentan1
recidi,•a do qt1adro depressivo quando há suspe11são de
terapêutica pré, ia, contra 26°10 das que conti11t1am o uso.
1 estilo comportamental resultante da relação e11tre o 1neio
A depressão não tratada ou não diagnosticada afeta
o co111portan1ento materno e sua habilidade de obter
ct1idados, favorecendo cornportamentos de risco, como
pré-natal irregular, má nutrição, con1 conseqt1ente baixo
ganho de peso e retardo de crescimento fetal intrauteri110,
uso de álcool, cigarro e st1bstâ11cias ilícitas, deterioração
da função social e emocional, maior risco de autoagres-
são e atitudes que possan1 afetar a gravidez, chegando
ainda à possibilidade de suicídio. Essas mulheres são n1ais
sintomáticas, referindo 1nais dor, desconforto durante a
gravidez, mais náL1seas, epigastralgia, sinton1as gastroi11-
testinais e tontura. Gestantes deprimidas requeren1 partos
mais prolongados e dolorosos, com maior necessidade de
analgesia peridural.
Observa-se, ainda, 1naior ocorrência de abortos es-
pontâneos, aumento da resistência da artéria uterina,
n1icrocefalia, escore de Apgar baixo e necessidade de cui-
dados neonatais. Algt1ns estudos st1geren1 qtie a depressão
materna, sobretudo no segundo e terceiro trimestres da
gravidez, leve à alteração do eixo neuroendócri110 mater-
no, com aumento da liberação de hormônios vasoativos
en1 nível hipotalâmico, pituitário e placentário, alterando
o fluxo sanguíneo uterino e resultando em partos prema-
turos (< 37 sema11as), recém-nascidos de baixo peso ao
nascin1ento (< 2.500 g) Oll peqtienos para idade gestacio-
366
nal (PIGs = < IOºlo); alen1 disso, há maior ocorrência de
pré-eclan1psia e hipertensão gestacional.
Neonatos ct1jas n1ães se aprese11ta111 deprimidas dura11-
te a gravidez tê1n altos 111,·eis de cortisol ao nasci1ne11to,
aun1e11to da atividade fro11tal ao EEG, di111inuição da
resposta ,·agal e aun1ento da freqtiência cardíaca. São
cria11ças mais chorosas e com sono irregular. Alé1n disso,
a ansiedade a11tenatal relaciona-se a distúrbios con1porta-
mentais e en1ocionais em pré-escolares.
i\llulheres 11ão tratadas tên1 maior risco de depressão
pós-parto, acarretando menor capacidade para as obri-
gações n1ater11as e 111enor ,,ínculo con1 seus filhos. Para a
mãe deprimida, os cuidados con1 o recén1-nascido pode1n
ser opressi,,os, le,·ando a estresse, ansiedade, se11timentos
de isolamento e falta de sincronicidade das relações e11tre
- . .
a mae, pai e criança.
Reações e111ocionais negati\·as de mães deprimidas
levan1 a reações de 1nedo na cria11ça, acarretando, en1
longo prazo, prejt1ízo en1ocional e cogniti,,o, sobretudo
11a area da linguagem. De maneira geral, são crianças
mais agitadas, chorosas, irritadiças, com distúrbios de
sono (menor tempo de sono profundo); ,,ocalizan1 pot1co
e têm n1enos expressões faciais positi, as se co1nparadas a
1
filhos de mães 11ão deprimidas. Para crianças expostas nos
primeiros quatro meses de ,,ida a Llm ambie11te em que
a mãe apresenta-se depri1nida, mesmo que depois essa
inicie tratamento, a te11dência é qt1e os sintomas descritos
acima se 1nantenham.
O temperamento i11fa11til pode ser definido co1110 o
e os cL1idados recebidos. No enta11to, a maneira con10 o
ten1peran1ento é exibido e percebido afeta o desenvol,,i-
mento das relações entre mãe e criança. Vários estudos
sugeren1 que alterações associadas ao humor n1aterno
alteran1 a percepção das características da criança. De
maneira geral, n1ães deprimidas revelam maior difict1lda-
de quanto à percepção do temperamento de set1s filhos se
con1paradas às 1nães não deprimidas.
A avaliação do temperamento infantil pode ser feita
por meio de um questionário de características da criança
(ICQ - Infa11t Characteristics Questio11naire), desen-
volvido por Bates e cols. em 1979. Aplicado aos pais ou
cuidadores, aborda basicamente dificuldades de tempera-
mento pela identificação de quatro subescalas en1 que são
analisadas difict1ldade, impropriedade, apatia e imprevi-
sibilidade, \ isando às idades de 6, 13 e 24 1neses. Mães
1
deprimidas e seus parceiros apresentam tima percepção
maior de crianças temperamentais por meio de resultados
com escore ICQ mais altos.
Com relação ao tratamento farn1acológico, os ISRS são
os mais comumente utilizados. Todos atra,,essam a pla-
centa, atingem o líquido amniótico, aun1e11tando o risco
de teratogê11ese, sobretudo se usados no primeiro trimes-
tre da gestação. Preconiza-se n1011oterapia, já que a asso-
ciação de drogas le,,a a Lima ex~1osição fetal ainda 1naior.
 Capítulo 40 - Tratamentos biológicos para transtornos mentais da mulher:
De acordo con1 alguns estudos, a frequência de abortos
espontâneos correlacionada ao tratamento n1edicame11to-
so, 11a verdade, pode ser un1a 1nanifestação da depressão
por si só. Com relação aos efeitos teratogênicos, existe
uma controvérsia grande entre os trabalhos publicados.
O uso de flL1oxetina está associado a anomalias n1enores
como sindactilia, segundo Chambers e cols. ( 1996); pa-
roxetina, de acordo com re,,isão desen,,olvida por Glaxo
Sn1ithKline e1n 2005, aumenta em 1,5 a 2 ,,ezes o risco de
1nalformações cardíacas, sobretudo septais.
No e11ta11to, mais recenten1ente de1nonstrou-se que a
frequência de malformações cardíacas em crianças expos-
tas no primeiro tri1nestre à paroxeti11a é a mes1na das não
expostas. De qualquer forn1a, nesses casos recomenda-se
o acompanhamento fetal com ecocardiogra1na. Toe Na-
tional Birth Defects Prevention Study (2007) enco11trou
associação entre ISRS, sobretudo paroxetina, no primeiro
trimestre e ocorrência de cranioestenose, onfalocele,
anencefalia e microcefalia. Outro estudo, desen,,olvido
pela Slone Epide111iology Ce11ter Birth Defects Study,
correlaciona sertralina a maior incidê11cia de onfalocele.
O L1so de ISRS durante o terceiro trimestre de gestação
está associado à síndrome de baixa adaptação 11eonatal em
30% dos casos. O primeiro relato de caso ren1onta o ano
de 1973 (Webster e cols.). Ainda permanece incerto se o
mecanismo de ação está relacionado à toxicidade da dro-
ga Olt a sua retirada. Outros sinônimos empregados são
"síndrome de abstinência neonatal" ou "síndrome neu-
rocon1porta111ental neonatal': Caracteriza-se por quadro
autolimitado de taquicardia, l1ipoto11ia, vô111itos, hipogli-
ce1nia, irritabilidade, choro inconsolável, dificuldade de
alimentação, con,rulsões, distúrbios de sono, desconforto
respiratório e tren1ores finos, implicando em aumento de
cuidados intensivos neonatais.
Chambers e cols. (2006) observaram que 1º«> das
crianças expostas a ISRS depois da vigésima se111ana
de gestação apresentan1 risco de hipertensão pulmo11ar
persistente. Na popLtlação geral, é um quadro bastante
raro, com uma frequê11cia de um a dois recém-nascidos
para cada 1.000 l1abitantes. Caracteriza-se por alteração
vascltlar pulmonar, levando à hipoxemia, insuficiência
respiratória grave e necessidade de suporte respiratório.
A taxa de óbito gira en1 torno de 1O a 20%.
O uso de farmacoterapia no período puerperal en1
mães que a111ame11tam deve le,1ar e111 conta o balanço
entre os possíveis efeitos ao recen1-nascido (sabe-se que
todas as drogas em uso, em especial as ISRS, passam
para o leite n1aterno), con10 toxicidade à droga e altera-
ções comportamentais em longo prazo, contra o risco
para 1nãe e para a criança de não se tratar o distúrbio de
humor. Entre as ISRS, a fluoxetina atinge altos níveis no
leite, com meia-vida longa, le,,ando a acún1ulo 110 sangue
da criança (i11clusive de seu metabólito, a 11orfluoxetina),
acarretando cólicas, choro intenso e vô1nitos. De outro
modo, estudos con1 sertrali11a e paroxetina revelar11 Lima
a EMTr e a ECT no tratamento da depressão na gestação
passagem pequena atra,,és do leite, possibilitando uma
maior segurança quanto ao seu uso.
A ECT é considerada segura e efetiva no trata1nento
de transtornos graves de humor durante a gravidez, sen-
do u1na alternativa quando l1á fall1a terapêt1tica medica-
mentosa. Consiste 11a indução de tima crise comicial sob
anestesia geral. Várias sessões são 11ecessárias. Andersen
e Reti (2009), em u1n trabalho de revisão de literatura
abrangendo os períodos de 1941 a 2007, a11alisaram 339
casos. Do total, 78% apresentaran1 ren1issão ao rnenos
parcial dos si11tomas depressivos. Ocorreram 25 casos
de complicações fetais ou 11eonatais, sendo pelo n1enos
onze relacionadas à ECT, inclusive dois óbitos. Verifica-
ran1-se vi11te casos de complicações maternas, sendo oito
relacionadas à ECT.
De acordo con1 algu11s estudos, as alterações materno-
-fetais associadas à ECT podem ser divididas de acordo
com o período gestacio11al. Assin1, durante o primeiro
trimestre, observan1-se mais comume11te metrorragia,
falso aborto espontâneo e cistos pulmonares; durante o
segundo trin1estre, observan1-se morte neo11atal, 111alfor-
mações co1110 hipertelurisn10, atrofia óptica, retardo men-
tal, dificuldade respiratória, bradicardia fetal e hemat(1ria,
alén1 de metrorragia e falso aborto; no terceiro trimestre,
contrações ltterinas, parto pren1aturo, dor abdominal,
placenta prévia e infarto cerebral fetal. Diante o exposto,
essa forma de trata1nento deve ser revista e a,,aliada caso
a caso, con1 acompanhando da gesta11te en, an1biente
hospitalar.
ABORDAGEM COGNITIVO-SOCIAL
A EMT, especialn1ente quando utilizada de forn1a re-
petida (EMTr), tem sido investigada, há mais de 10 anos,
como n1étodo terapêutico para várias condições, como, por
exemplo, transtorno obsessivo-compulsivo, transtorno de
estresse pós-traumático, síndrome de Tourette, esquizofre-
nia etc. Porén1, a maior parte das pesquisas concentra-se na
terapêutica dos transtornos depressivos isoladan1ente ou
en1 co1nparação cor11 medicações antidepressivas. A EMTr
foi comparada à ECT e investigada como coadjuva11te para
acelerar e potencializar a resposta a antidepressivos.
A introdução da EMT como técnica em neurofisiolo-
gia, neurologia, psiquiatria e outras áreas das neurociên-
cias difundiu-se, tanto na área clínica como de pesquisa.
A EMT estin1ula o córtex cerebral humano de modo
seguro e não i11vasi, 0 e quando comparada à estimulação
1
elétrica transcraniana, apresenta a vantagen1 de ser técni-
ca praticame11te indolor.
Estudos demonstram ql1e a ENITr pode n1odL1lar a
excitabilidade neuronal cortical e induzir modificações
funcionais em algumas áreas corticais relacionadas às
funções se11siti, as, motoras e cognitivas.
1
A EivIT \'em sendo utilizada en1 diversos estudos ex-
perimentais nos quais se pode observar correlações entre
funções cogniti\ras e áreas corticais específicas. Baterias
367
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
neuropsicológicas completas vên1 sendo incluídas nos
estt1dos de EMT como fonte de informações a respeito da
segurança, ações específicas e eficácia dessa técnica. Diver-
sos estudos mostram que essa técnica é segura e pode, ain-
da ocasionar um aumento da performance cognitiva dos
pacientes submetidos ao tratamento co1n EMT. A EMT
utilizada em altas frequências passou a ser un1a técnica
neuromoduladora das funções mentais, sendo capaz 11ào
só de recuperá-las co1no também de melhorá-las.
Recentemente, a EMTr tem sido estudada como alter-
nativa para o tratamento da DPP (depressão pós-parto),
qt1e acomete de 1Oa 20% das pt1érperas. Em estudo trans-
versal brasileiro, com mulheres no 10° dia de puerpério,
foi encontrada prevalência de 16% de sintomas depressi-
vos. Nesse período, o nún1ero de internações psiqt1iátricas
é sete vezes maior do que a média de internações dura11te
toda a gestação.
Os transtornos depressivos, em geral, desencadeiam
substanciais prejuízos a ,,árias funções cognitivas, o que
não é diferente na DPP. Isso gera condições comporta-
mentais prejudiciais na co11duta das mães no cuidado com
seus bebês, que passam a sofrer consequências negativas
diretas em seu desenvolvin1e11to. Além disso, essas mulhe-
res apresentam uma adequação social bastante acometida,
principalmente na dinâmica de seus relacionamentos
interpessoais.
O tratamento para DPP envolve, principalme11te, a utili-
zação de antidepressivos e/ou psicoterapia, porém as medi-
cações podem levar à toxidade do bebê por meio da ama-
mentação. Sendo, assim, a EMTr, considerada t1ma técnica
segura e de eficácia terapêutica compro,,ada para depressão,
torr1a-se uma alternativa com grandes possibilidades de efi-
cácia para o tratamento desse quadro, com a vantagem da
preservação segura do benefício da amamentação.
Myczkowski e cols., em estudo controlado, randomiza-
do e duplo-cego, avaliaram a eficácia da EMTr nessa ma-
nifestação de alteração de humor, abordando os aspectos
clínicos, cognitivos e sociais e1n quatorze puérperas.
Os parâmetros de estimulação utilizados foram os se-
guintes: intensidade de 120% do limiar motor, freqt1ência
de 5 Hz, 10 segundos de duração da série, 20 segundos de
intervalo entre as séries, 25 séries por sessão, totalizando
2.500 estímulos por sessão, 20 sessões, co1n aplicação no
córtex pré-frontal dorsolateral esqt1erdo.
As pacientes foram acompanhadas dura11te seis sema-
nas e avaliadas, imediatamente, a11tes do início do trata-
mento, após a vigésima sessão de EMTr e duas sema11as
após o término do mesmo. Para avaliação dos fatores
clínicos, foram utilizados os seg11intes instrumentos:
HAMD (escala de depressão de Han1ilton - 17 itens);
EPDS (escala de Edinburgh para depressão pós-parto);
HAMA (escala de ansiedade de Hamilton); GAS (escala
de avaliação global do funcionan1ento psicossocial); CGI
(escala de impressão clínica global); e SF-36 (questio11ário
de qualidade de vida).
368
Para a,,aliação dos fatores cognitivos, foi utilizada a
segui11te bateria de testes neuropsicológicos: WCST (teste
de vVisconsin de classificação de cartas); WAIS III (escala
de inteligência Wechsler para adultos, terceira edição),
subtestes semelhanças, completar figuras, dígitos ordem
direta/inversa e códigos; RAVLT (teste auditivo verbal de
Rey); teste de trilhas - A/B; teste de Stroop - versão Vic-
toria; e FAS (teste de flt1ência verbal) - categoria Anin1al.
Fi11almente, para avaliação dos fatores sociais, foi uti-
lizada a EAS (escala de adeq11ação social) de vVeissman e
Both\vell.
Os resultados apontam para un1a melhora significativa
do quadro depressivo-ansioso, aparato emocio11al-ocupa-
cional e qualidade de vida, mesmo após duas semanas do
término do tratamento e, no que dizem respeito às funções
cognitivas, as puérperas passaran1 a desenvol,,er melhores
condições de memorização e aprendizagem, flexibilidade
e agilidade mental, psicomotricidade, rapidez e atenção.
Também, a EMTr e/ou o efeito antidepressivo desta
passot1 a consolidar uma melhora em alguns aspectos
comportamentais no âmbito social das pacientes, o que
refletiL1 em uma mell1or qualidade dos relacionan1entos
interfamiliares. Essa melhora é de ft1ndan1ental importân-
cia para o bem-estar da mãe e, conseque11temente, para o
desenvolvi1nento neuropsicomotor, afetivo e comporta-
mental do bebê. Isso trará desdobramentos qt1e poderão
perdurar por toda uma vida para essa criança.
Alén1 disso, considerando a segurança da EMT, já am-
plamente comprovada em outros estudos, e o benefício
da não toxidade farmacológica via amamentação, essa
técnica poderá, por meio da comprovação co11statada e
tambén1 pela replicação de est11dos semelha11tes, ser usa-
da com eficácia e segurança en1 pacientes com episódio
depressivo no pós-parto e, da mesma maneira, ser empre-
gada para o tratamento da depressão durante a gestação,
impedindo a intensificação dos sintomas e cronificação
do episódio depressivo como fator de risco no pós-parto.
A EMT fornece i11formações valiosas sobre a anatomia
e fisiologia de vários circuitos 11e11ronais. É instrun1ento
que provavelmente se tornará indispensável no diagnós-
tico e na terapêtitica neuropsiquiátrica. Cli11icamente, a
EMT é alternativa ao ECT em casos de depressões graves
e refratárias, podendo pote11cializar ou constituir alterna-
tiva à farmacoterapia, particularmente porque seu perfil
de efeitos colaterais é benigno.
A EMT não implica a necessidade de anestesia ou
indução de convulsões e não indt1z sequelas cognitivas.
Diante do prolongado período de latência para o início
da resposta às drogas antidepressivas, além dos possíveis
efeitos colaterais e potencial de toxidade, a EMT pode
atuar con10 agente acelerador da resposta farmacológica.
Trata-se de Ltm instrume11to útil para mapeamento de
áreas do córtex cerebral, com potencialidade para induzir
alterações plásticas, que podem facilitar a reabilitação e
o tratamento de pacientes com vários tipos de alterações
 Capítulo 40 - Tratamentos biológicos para transtornos mentais da mulher:
relacionadas ao SNC, sendo, portanto, tarnbém un1a al-
ternativa de tratamento para ,,ários distúrbios comuns à
11atureza de gênero femi11ino.
Atualn1e11te, a EMT ve111 sendo pesquisada intensa-
n1ente, e os métodos de pesquisa envol,,em principal-
mente a mensL1ração da sintomatologia dos transtor11os
me11tais e 11eurológicos. A neuropsicologia te1n a instru-
n1entação específica para aferir prospecti,,an1ente a evo-
lução dos tratame11tos e o resultado das pesquisas, alén1
de dissecar as ÍL1nções mentais envolvidas e demonstrar o
potencial de eficácia terapêutica. A necessidade de escalas
clínicas net1ropsiquiátricas e de baterias de testes neurop-
sicológicos, tornou o neuropsicólogo fundamental nessa
ati,,idade de pesquisa.
A EMT já passou a ter utilidade clínica comprovada
e aprovada como terapêutica a11tidepressiva e de outras
condições. Diversos estudos apontam para o uso da téc-
nica e1n ,,árias condições psicopatológicas. A neuropsico-
logia tem papel fundan1ental nessa investigação.
-
("~. ·-·_L•<;l'\O
O tratamento da depressão na gestação é u1n processo
complexo e que envolve inúmeros fatores, principaln1ente
a relação risco-be11efício. Nenhum tratamento é livre de
riscos, e o fato de não tratar ta1nbém pode ser prejudicial
à mãe e ao bebê. Estudos ainda são escassos, e o efeito exa-
to dos psicotrópicos no feto em desenvolvimento ainda é
desconl1ecido. A ECT pode ser un1a boa opção para os
casos graves, porém também não é livre de riscos. Ser1do
assim, a escolha da EMT para o tratame11to da depressão
11a gestação pode ser uma boa opção, apesar de também
ha,,er carê11cia de estudos que comprovem sua eficácia e
segurança 11essa fase da vida da n1ulher.
Ot1tras possibilidades de estudos poden1 ser con-
sideradas. A cada dia a EMT vem recebendo avanços
tecnológicos, e iniciam-se estudos com indução de cam-
pos magnéticos para neuron1odulação de áreas mais
profundas do cérebro. Abre-se uma gama cada vez maior
de ações terapêuticas com a EMT, e a n1ulher e as pato-
logias com repercussões mentais especificas no gênero
poderão também ser beneficiadas. Depressões decorren-
tes de casos oncológicos e patologias horn1onais, tensão
pré-menstrual e 1nenopausa são outros alvos a serem
estudados.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Bennett HA, Einarson A, Taddio A, Koren G, Einarson TR. Pre-
valence of deprcssion during pregnanc): systen1atic revie\v. Obstet
G\'necol. 2004;103(-1 ):698-709.
' Feb;29( 1):69-70.
Bonari L, Bennett H, Einarson A, Korin G. Risks of untrcated
depression during pregnancy. Toe college of Fan1il} Physicians ot
Canada. 2004 Jan;50:37-9.
Can1acho RS, Cantinelli FS, Ribeiro CS, Cantilino A, Gonsales BK,
Braguittoni E et ai. Transtornos Psiquiátricos na Gestação e no
puerpério: classificação, diagnóstico e lratan1ento. Rev Psiquiatr
Clín. 2006;33(2):92-102.
a EMTr e a ECT no tratamento da depressão na gestação
Cooper PJ, Campbell EA, Day A, Bond A. Non-psychotic psychi-
atric disorder after childbirth. A prospective study of prevalence,
ÍI1cidence, course and nature. Br J Psychiatry. l 988 Jun; 152: 799-806.
Edhborg M, i'v1atthiesen A, Lundh W, \t\1idstron1 A. Son1e early indi-
cators for depressive sympton1s and bondimg 2 n1onths postpartum-
A study of ne\.\ n1others and fathers. Archives of Women's ~1ental
Health. 2005; 8( 4 ):221-231.
Ei11arson A, Pistelli A, DeSantis i'vl, i'v1alm H, Paulus WD, Pa11chaud
A et al. Evaluation of the risk of congenital cardiovascular defects
associated ½'ith use of paroxetine during preg11ancy. An1 J Psychiatry
2008; 165( 6):749-52.
Faisal-Cur)' A, Tedesco JJ, Kahhale S, lvfenezes PR, Zugaib M. Post-
partun1 depression: 111 relation to life events and patterns of. Arch
\\'on1en ~lent Health. 2004;7(2): 123-31.
Field T, Diego LV1, Hernandez-Reif M, Figueiredo B, Schanberg S,
Kuhn C. Sleep disturbances in depressed pregnant \VOn1en and their
ne\\'borns. Infant Behav Dev. 2007 feb;30( l ): 127-33.
Forn1an DR, O 'Hara MW, Stuart S, Gorn1an LL, Larscn KE, Coy
KC. Effective trcatment for postparlum depression is not sufficient
to in1prove the developing mother-child relationship. Dev Psycho-
pathol. 2007;19(2):585-602.
Free111an i'vIP. Antenatal Depression: Navigating the Treatn1e11t Di-
len1n1as. Am J Psychiatry. 2007;164(10):1457-9.
Garcia KS, Flynn P, Pierce KJ, Caudle ivl. Repetitive transcranial
magnetic stin1ulation treats postpartun1 depression. Brain Stin1ul.
20 l O Jan;3( l ):36-41.
George i\-IS, Nahas Z, Kozel A, Li X, Yan1anaka K, Mishory A et al.
i'vlechanics and current state of transcranial n1agnetic stin1ulation.
CNS spectrums. 2003;8:496-512.
Guse B, Falkai P, \Vobrock 1'. Cognilive effects of high-frequency
repetitive transcranial magnetic stin1ulation: a systen1atic re-
vie\.,1. Journal of Neural Trans,nission. 20 l O; 117( 1): l 05-22.
Hen1els ;\,IE, Einarson A, Koren G, Lanctot KL, Einarson TR.. Anti-
depressant use during pregnancy and the rates of spontaneous abor-
tions: a meta-analysis. Ann Pharmacother. 2005;39(5):803-9.
Jablensky AV, ~lorgan \~ Zubrick SR, Bo,ver C, Yellachich L. Preg-
nancy, delivery, and neonatal complication in a population cohort
of ,vomen \\·ith schízophrenia and major affecti\'e disorders. An1 J
Psychiatry. 2005; 162( l ):79-91.
Josefsson A, Berg G, Nordin C, Sydsjo G. Prevalence of depressive
syn1ptoms in late pregnancy and postpartun1. Acta Obstet Gynecol
Scand. 2001;80(3):251-5.
Kaplan L, Evans L, Monk C. Effects of mothers prenalal psychiatric
status and postnatal caregiving on infant biobehavioral regulation:
ca11 prenatal programn1ing be n1odified? Early Hun1 Dev. 2008
April;84( 4):249-56.
Kin1 DR, Sockol L. Barber JP, ~1oseley wl, Lamprou 1, Rickels K et
ai., A survey of patient acceptability of repetitive transcranial mag-
netic stimulation (T~lS) during pregnancy. J Affect Disord. 201 l
Nfar;l 29( 1-3 ):385-90.
Klirova iV1, Novak T, Kopecek i\1, Mohr P, Strunzova V. Repeli-
tive transcranial n1agnetic sti1nulation (rl"iv1S) in n1ajor depres-
sive episode during pregnancy. Neuro Endocrinolol Lell. 2008
Loo CK, ~lcFarquhar TF, ~1itchell PB. A revie\,· of the safetr of re-
petitive transcranial magnetic stin1ulation as a clinicai treat1nent for
depression. Int J Neuropsychopharmacol. 2008;11(1):131-47.
Louik C, Lin AE, \\'erler i\1N1, Hernandez-Diaz S, Mitchell AA.
Firsl-trunester use of selective serotonin-reuptake i11hibitors and the
risk of birth defects. ~ Eng! J i\led. 2007;356(26):2675-83.
369
 Perspectivas futuras para a
saúde mental da mulher
Karina Abunasser Pereira Leite Calderoni
Douglas Motta Calderoni
Quirino Cordeiro
l~lTRODUCA- O
A preocupação com a saúde mental da mulher vem
sofrendo mudanças significativas nos últimos tempos,
levando-se em consideração a saúde da mulher como um
todo, bem como a busca por garantir seus direitos decida-
dã, considerando-se as particularidades dos diferentes con-
textos apresentados pelas mulheres ao longo de sua vida.
As particularidades e variações da expressão dos trans-
tornos mentais nas mulheres, assim como os tipos de
tratamentos, são os principais focos de interesse dos
especialistas da área. 1 Questiona-se também por ql1e as
n1ulheres são mais vulneráveis e correm mais riscos de de-
senvolverem alguns transtornos. O que causa as diferen-
ças entre os gêneros? Como é possível identificar melhor
as mulheres que estão sob risco? Que medidas preventivas
poden1 ser adotadas? 2
A literatura demonstra que sempre há fatores múltiplos
envolvidos na maior prevalência de vários transtornos
mentais no sexo feminino, entre eles vulnerabilidade ge-
nética, fatores hor1nonais e outros fatores biológicos, além
de aspectos psicológicos e ambientais. 3
As mulheres sofren1 de transtornos de humor específi-
cos, como transtorno disfórico pré-menstrual, depressão
puerperal e perimenopáusica, assim como transtornos
de humor e de ansiedade associados à infertilidade e a
gestações abortadas. As n1ulheres sofrem mais de trans-
tornos alimentares, transtorno de ansiedade generalizada,
transtorno de estresse pós-traumático. As mulheres são
também menos tolerantes ao uso de álcool e apresentam
maior prevalência de transtornos mentais relacionados
à dor. São influenciadas em maior grau pela sazonalida-
de, mudança de fuso horário nas viagens e trabalho em
turnos rotativos e, além disso, metabolizam as drogas de
forma diferente dos homens. 2
As mulheres estão mais expostas a estressores in-
controláveis, tanto psicológicos como físicos, incluindo
violência, abuso e estupro muito mais frequentemente do
que os homens. 2
Por conta de todas essas diferenças biológicas e psicos-
socias entre os gêneros, serviços que ofereçam tratamento
específico para os transtornos mentais femininos são neces-
sários.• O atendimento da saúde mental da mulher no Brasil
permanece limitado pela falta de serviços especializados e
pouco treinan1ento ou produtividade em pesquisa nessa
área do conhecimento. Apesar disso, nos últimos anos hou-
ve uma série de iniciativas promissoras para a integração de
serviços ginecológicos e de saúde mental, visando oferecer
um atendimento clínico multidisciplinar à mulher. 4
Diante desse panorama, o presente capítulo abordará
as perspectivas futuras nos principais transtornos mentais
na mulher.
TRANSTORNOS DE ANSIEDADE
Os transtornos de ansiedade são o grupo de trans-
tornos psiquiátricos mais prevalentes na população em
geral. Apenas recentemente os pesquisadores voltaram
sua atenção para a ocorrência de transtornos de ansiedade
especificamente em mulheres. Dados de pesquisa epide-
miológica na população geral dos EUA revelaram que as
mulheres apresentam um risco significativamente 1nais
alto do que os homens de desenvolverem um transtorno
de ansiedade ao longo da vida.
Dados de várias amostras epidemiológicas têm su-
gerido que as mulheres têm probabilidade duas vezes
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
maior de preencherem os critérios para transtorno do
pânico, TAG (transtorno de ansiedade generalizada) e
TEPT (transtorno de estresse pós-trau111ático) ao longo
da ,·ida e de aproximadamente uma vez e 1neia 111aior de
preencherem critérios para TOC (transtorno obsessi,,o-
-compulsivo) e FS (fobia social) ao longo da vida, quando
co111paradas aos home11s. As evidências na literatura tam-
bém 111ostrara1n que, além de ocorrer 111aior pre,·alência
de transtornos de ansiedade nas mulheres, as difere11ças
de gê11ero ta111bém existe111 na apresentação clínica e nas
características de tais transtornos. :V1ulheres com transtor-
11os de ansiedade relatam maior gravidade dos sintomas e
te11den1 a apresentar com n1ais frequência un1a ou 111ais
comorbidades psiquiátricas en1 comparação aos home11s.
Essas diferenças poden1 servir para complicar os trans-
tornos e podem resultar em un1 curso n1ais crônico da
doença e em n1aior prejuízo funcio11al e11tre as mulheres.
E, idências de vários estudos tê1n sugerido que os fa-
1 dos sobre aspectos sociais e culturais de hon1c11s e 111ulhe-
tores ge11éticos e os hormônios sexuais fe111ininos poden1
dese1npenhar papéis in1portantes na expressão dessas
difere11ças entre os gêneros. Apesar disso, há escassez de
dados relativos à resposta ao tratamento e11tre mull1eres
con1 transtornos de ansiedade en1 con1paração aos ho-
1nens, e as lin1itadas evidências dispon1,·eis são variáveis e
an1plan1ente inconclusivas.
Futuros estudos ge11éticos e de neuroimagem podem
ajudar a elucidar a base neurobiológica das diferenças epi-
demiológicas e de apresentação clínica observadas entre
mulheres e l1omens. Mais estudos i11vestiga11do as difere11-
ças de gê11ero na resposta ao tratamento a várias inter, en-
1
ções farmacológicas e psicossociais utilizadas para tratar a
ansiedade nas mulheres são também 11ecessários.·
TRANSTORNOS AFETIVOS
As diferenças entre os gêneros neste grupo de trans-
tornos psiqL1iátricos ocorrem nas taxas de pre,,alência,
apresentação clínica e resposta terapêLttica.
Observa-se que há maior risco para transtornos de-
pressivos entre as mulheres, oscilando entre 1,6 e 3,1 n1u-
ll1eres para cada homen1, dependendo do país de origem.6
A maior prevalência de depressão no sexo feminino
ocorre principalmente nos anos de ,,ida reproduti,1a, o
que sugere en,1ol,1 imento importante de fatores hormo-
nais. ~ Nas mulheres, o pico de incidência é ao redor dos
45 anos, para a partir de então diminuir. 6
Dados atuais sugerem que a farmacocinética dos anti-
depressivos também pode ser substancialmente diferente
entre hon1ens e mulheres. Da mesma forma, a resposta
aos antidepressivos pode ser bastante variá,,el, ha,·e11-
do, ainda, diferenças nos efeitos adversos e tempo para
resposta. Apesar das diferenças em potencial entre os
gêneros 11a farmacocinética e farmacodinâmica de n1e-
dicações antidepressi,1as, mais pesquisas são necessárias
372
para orientar o trata1ne11to de depressão er11 relação ao
sexo do paciente.
QL1a11to a co111portamento sL1icida, qL1e aparece de
n1aneira in1portante nos pacientes com transtor11os de-
pressivos, sabe-se que, na n1aioria dos países, os ho111ens
cometen1 n1ais suicídio e as mulheres aprese11ta111 111ais
tentati,,as de suicídio. Algumas teorias te11tam explicar
este paradoxo. A prin1eira está relacionada ao 111étodo: os
homens tenden1 a usar métodos ,,iole11tos, qL1e são 111ais
letais. A segunda é sobre a diferer1ça de pre,·alê11cia de
depressão, 111aior em mulheres, e abL1so de álcool, 111aior
entre ho111ens. l11clui-se també1n o fato de qL1e as mL1lheres
procuram n1ais tratame11to, o que 1nuitas ,,ezes pode in1-
pedir o SLticídio. U1na outra teoria sugere qL1e a111bos os se-
xos te11dem a adotar comportan1entos autodestrL1tivos de
acordo co1n suas origens culturais. Assi1n, as te11tativas
de suicídio seriam "n1ais aceitá,,eis" entre 111L1ll1eres. Estu-
res, be1n como as características de cada gênero, podern
contribuir para au1nentar a 11ossa compree11são sobre esse
tema. Para efeitos de prevenção do suicídio, estratégias
específicas devem ser desen,1ol,1 idas le,·a11do en1 conta es-
sas características. Um esforço ati,·o poderia ser feito para
incluir os homens e1n progran1as de tratamc11to, enqL1anto
para as mulheres, a disponibilização de tratan1ento eficaz
para depressão, além de técnicas terapêuticas para lidar
com as crises relacionadas a aspectos da vida diária, po-
deria111 ajudar a prevenir tentativas de SLticídio.s
En1bora o TAB ocorra qL1ase igualmente em ambos os
sexos, a fenon1enologia e o curso do tra11storno diferem
no ho1nem e na mL1lher."· Há e,,1dê11cias de que mulheres
bipolares, rr1ais que os hon1ens, apresentarian1 início mais
tardio (em especial na quinta década de ,·ida), ciclage1n
rápida, mais episódios depressi, os, n1ais 111ania disfórica
1
que eufórica, estados mistos e mais TAB tipo 2 (oscilando
entre fases de depressão e hipon1ania), ai11da que os acha-
dos nem sempre seja1n consistentes. Ainda faltan1 111ais
estudos que possan1 identificar com clareza as causas des-
sas diferenças, além de estudos controlados e com maior
número de participantes. Comorbidades clí11icas como
alterações da fu11ção tireoidiana, enxaquecas e obesidade
são 1nais con1u11s em n1ulheres. 9
O impacto da oscilação hormonal dL1rante o ciclo
menstrual sobre o curso do TAB é ainda n1alcompreendi-
do. 11 11 Um estudo realizado con1 293 mulheres e1n idade
pré-menopausa con1 TAB acon1panhadas prospecti,•a-
mente por Ltm a110 evidenciou que aqL1elas qLte têm au-
mento de sinton1as maniformes no período pré-n1e11strual
têm pior e,,olução do transtorno, n1enor ten1po e11tre as
recidivas e n1aior gra, idade dos sinton1as, entretanto elas
1
não são mais suscetí,1eis à ciclagen1 rápida. Esse aumento
de si11to111as n1aniforn1es no período pré-n1e11strual pode
ser um n1arcador clínico de gra,·idade e maior propensão
 Capítulo 41 - Perspectivas futuras para a saúde mental da mulher
à recaída e1n mulheres en1 idade reprodLtliva portadoras
de TAB.
En1 um estL1do realizado com sessenta mulheres com
TAB (trinta co111 TAB tipo l e trinta con1 TAB tipo 2)
e sessenta mulheres saudáveis, foi evidenciado que há
aun1ento do interesse sexual e111 pacientes com TAB tipo
1, en1 comparação co1n TAB tipo 2 e controles nor1nais.
Porén1, esse estudo é li1nitado pelo pequeno tamanho da
amostra. No,,as investigações con1 amostras maiores são
necessárias para esclarecer aspectos do comportamento
sext1al das pacientes com TAB, já que tal questão é im-
porta11te para a condução segura de 1nL1lheres con1 tal
transtorno. 1-'
Quanto ao tratamento, há algun1as evidências de que
os efeitos colaterais das medicações podem ser difere11tes
em homens e 1nulheres, especialmente no caso de lítio e
valproato. 12 O tratan1e11to durante a gravidez e o período
pós-me11opausa exige análise cuidadosa, assim como o
trata111ento dL1rante o período reproduti,,o, pois alguns
estabilizadores de humor inflL1enciam o metabolismo
de anticoncepcionais orais. Devem ser feitos mais estL1-
dos específicos em relação às diferenças entre os efeitos
colaterais, o uso con1binado co1n OL1tras medicações, a
int1uência dos efeitos colaterais, principalmente ganho de
peso, e outras alterações que influenciam na autoestima
da mulher. 12
A SPM (síndrome pré-menstrual) constitui un1 tra11s-
torno altamente prevalente entre as 1nulheres e1n idade
fértil. Estudos brasileiros têm encontrado taxas entre 35
e 45% entre pacientes ambulatoriais e de 25% 11a popu-
lação geral. Entre os sinais e si11tomas n1ais comu11s estão
irritabilidade, ganho de peso, edema (principalmente de
abdon1e e 111amas), n1astalgia, tristeza, fadiga, cefaleia,
labilidade afeti,'a, episódios de choro, ansiedade, tensão e
alterações do apetite (particularmente avidez por alime11-
tos ricos en1 carboidratos, como chocolate). A presença
de L1n1a única manifestação clínica durar1te a fase lútea
do ciclo menstrual é sL1ficiente para a caracterização de
u1n quadro de SPM. A DPM (disforia pré-menstrual),
ou TDPM (transtorno disfórico pré-menstrual), acomete
e11tre 3 e 8% das mulheres dura11te seus a11os reprodutivos.
Ela representa un1 subtipo de SPM no qual as ma11ifesta-
ções são mais graves e 1nais numerosas e em que predo-
minam as alterações do humor e do comportamento. Para
a forn1ulação do diagnóstico de TDPM, é necessário que
ocorra pelo n1enos uma alteração do hun1or - irritabilida-
de, tristeza, ansiedade ou labilidade afetiva -, en1 um total
de, 110 n1ínin10, cinco si11tomas; que o quadro clínico cau-
se grave prejuízo 11as atividades ocL1pacionais, conflitos
nos relacionamentos interpessoais ou isolame11to social;
e qt1e a maioria dos ciclos dos últimos doze meses tenha
sido sintomática. Além disso, esse diagnóstico precisa
ser co11firmado prospectivamente por pelo me11os dois
ciclos. 14· 15 Evidências recentes sugerem que a sensibilidade
individual a variações cíclicas nos níveis de hormô11ios
gonadais podem predispor o TDPM. 16
Estudo que avaliou o hun1or e cognição em 29 n1ull1e-
res com ciclo menstrual (quatorze que preencheran1 os
critérios do DSM-IV para TDPM e quinze sem TDPM)
identificou que mulheres com TDPM apresentam humor
disfórico, maior desejo e consumo de certos alimentos e
pior desempenho cognitivo durante a fase lútea. Outro es-
tudo realizado co1n 33 mulheres com TDPM e 26 mulhe-
res assintomáticas identificou que as primeiras apresenta-
ram maior pre,,alê11cia de transtornos de personalidade.
Transtorno de personalidade anancástica foi o transtor110
de personalidade mais comum no grL1po. Porém, ainda
há a necessidade de maiores estudos multicêntricos que
possam confirmar a relação entre esses transtornos e o
TDPM. 1-
Alterações no sistema serotonérgico en1 mulheres com
TDPM pode ser o mecanisrno subjacente aos sintomas
observados; correspondentemente, o tratamento com
ISRS (inibidores seletivos de recaptação da serotonina)
continua a ser o tratamento de escolha. 18 Os ISRS podem
ser utilizados de forma intermitente ou ao longo do ciclo
mer1strual; medican1entos que inibem a atividade ovaria-
na cíclica e no\·os contraceptivos orais com progesterona
também podem ser utilizados. 16 De acordo con1 os e11-
saios clínicos encontrados em um artigo de revisão, 14 os
antidepressivos, especialmente os ISRS, parecem ser efica-
zes no TDPM. Todavia, resta1n diversas incertezas qt1anto
à superioridade dessas substâncias sobre psicofármacos
OLI medicamentos não psiquiátricos, bem como à duração
do tratame11to, a seL1 efeito no longo prazo, e a se o trata-
mento pode ser feito apenas de forma intern1itente. 14
Há estudos que comparam diversas abordagens psi-
cossociais, como terapia cognitivo-comportamental, téc-
nicas de relaxamento e grupos de apoio. Tais abordagens
mostraram eficácia, porém ainda são necessários estL1dos
controlados com amostras maiores e mais homogêneas
e utilizando critérios atl1alizados para o diagnóstico de
TDPM. Como essas modalidades de tratamento apre-
sentam resposta satisfatória, baixo custo e um 1nenor
potencial iatrogênico, são consideradas uma alternativa
promissora. 19
,
TRANSTORNOS DO CICLO GRA\/lDICO-PUERPERAL
No que se refere ao tema saúde 1nental da mull1er no
período de gestação e puerpério, diversos aspectos ai11da
necessitam de maiores reflexões e estudos. Muitas n1ulhe-
res apresentam tristeza e ansiedade nessas fases de suas
,,idas. Os lin1ites entre o fisiológico e o patológico preci-
sam ser melhor delimitados, fato este que gera dúvidas e
discussões em obstetras, clínicos e psiquiatras.
Nas últimas décadas, alguns estudos têm investigado
mais sobre o tema, mas algumas questões air1da estão em
debate: os transtornos puerperais poderiam ser u1na n1a-
373
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
nifestação de um tra11storno prévio não adequadamente
tratado? Seria a gestação ou o puerpério fatores proteto-
res ou de risco para o desencadeamento de transtornos
psiquiátricos? As alterações hormonais que ocorrem
nesse período poderiam estar envolvidas 11a sua etiologia?
Quais seriam os principais fatores de risco? En1 quais si-
tuações seria adequado usar psicofárn1acos como 1nedida
de tratamento? 20
Estudos têm sugerido qL1e a gravidez não protege as
mulheres do surgimento ou a persistência dos transtornos
de humor. A n1anute11çào do tratamento com antidepres-
sivos é freqi1entemente indicada durante os anos reprodu-
tivos. Assim, as mulheres têm enfre11tado decisões difíceis
sobre o tratamento con1 psicotrópicos na gra\·idez. O tra-
tamento de transtornos psiquiátricos durante a gravidez
requer uma avaliação rigorosa dos riscos e benefícios
das i11tervenções propostas e os riscos documentados e
teóricos associados com os transtornos psiquiátricos não
tratados como a depressão. ~'
Em uma revisão dos estudos realizados para estabele-
cer o risco de aborto espontâneo em mulheres expostas a
antidepressivos durante o primeiro trimestre da gravidez,
de 1980 a 2008, foram selecionados apenas dez estudos.
Apenas três dos dez estudos relataram associação signi-
ficante entre o aumento da taxa de aborto e exposição a
antidepressi,,os. Muitas falhas metodológicas nos dese-
nhos dos estudos fora1n encontradas em todos os estudos
considerados. Diante disso e da falta de fortes evidências
sobre essa questão, mais estudos prospectivos e bem es-
truturados são necessários para avaliar o risco de aborto
espo11tâneo en1 n1ulheres expostas ao tratamento versus o
risco de depressão materna não tratada:"!~
Medicamentos, eletroconvulsoterapia e psicoterapia
são opções importantes para o tratamento, mas cada uma
tem suas limitações. A estimulação magnética transcra-
niana deve ser sistematicamente estudada co1110 uma
opção de tratamento potencial para as mulheres com
transtorno depressivo maior dL1rante a gravidez. 2'
Os transtornos psiquiátricos puerperais são classica-
mente classificados como disferia do pós-parto (blues
puerperal), depressão pós-parto e psicose puerperal.
No caso da depressão puerperal, muitas mulheres
sentem que as expectati,,as sociais são de que elas estejam
satisfeitas e acabam se sentindo culpadas por estarem ex-
perimentando sintomas depressivos em um momento que
deveria ser de alegria. 2° Ações de informação ao público
e psicoeducacionais podem ser importantes para a di1ni-
nuição da estigmatização desse quadro, levando assim as
mulheres ao tratamento correto.
O TAB é u1n problema importante de saúde mental
entre as mull1eres no período perinatal, no entanto,
374
pouca atenção ten1 sido dedicada a esse diagnóstico. Há
necessidade de instrumentos de rastreame11to confiá,,eis e
\'alidados para as 1nulheres 11esse período de vida. 24 Mais
estudos nessa área de\·em ser feitos para proporcior1ar o
diagnóstico precoce e tratar11ento adequado às pacie11tes,
evitando quadros dramáticos e graves que podem ocorrer.
A in,,estigação sobre os tra11stornos de humor no pós-
-parto tem se concentrado principaln1ente em transtorno
depressivo maior, TAB tipo 1 e psicose puerperal. As im-
plicações do diagnóstico equi,·ocado de depressão bipolar
tipo 2 como transtorno depressivo n1aior no período pós-
-parto podem prejudicar o tratamento e retardar a melho-
ra da paciente. 25 Assim, de,·em ser feitos mais e melhores
estudos e111 relação a esse quadro clínico.
A psicose puerperal costuma ter início n1ais abrL1pto.
Estudos verificara1n que 2, 3 das mulheres que apresenta-
ram psicose puerperal iniciaram a sintomatologia nas duas
primeiras semanas após o parto. Apesar de o suicídio ser
raro no período puerperal, em geral, sua i11cidência nas
pacientes com transtornos psicóticos é alta, 11ecessitando
muitas ,·ezes de internação hospitalar por esse motivo,
ben1 como pelo risco de infanticídio. Sinton1as depressi-
vos, mais do que 1naníacos, em geral, estão associados aos
quadros em que ocorrem infanticídio ou suicídio.
Estudos recentes sustentam a hipótese de que a mulher
portadora de psicose puerperal que con1ete infanticídio
necessita mais de tratamento e reabilitação do que de
punição legal, a fi1n de se evitarem outras fatalidades de-
correntes da gravidade do quadro. A educação fan1iliar é
fundamental nesse período."
,
CLIMATERIO E MENOPAUSA
A sintomatologia do climatério envolve os tradicio11ais
sintomas net1rovegetativos (011das de calor, ou fogachos,
sudorese, palpitações, enxaquecas) e uma ,,ariedade de
sintomas neuropsíquicos: insônia, deficit de men1ória,
falta de confiança, alterações e humor, ansiedade, i11dispo-
sição, diminuição da libido, difici1ldade de concentração,
perda de energia, irritabilidade, depressão e labilidade
emocional. Esses sintomas podem surgir ocasionaln1ente
na 1nulher que ainda menstrua ou, como é n1ais con1um,
com o início das alterações menstruais. 26
A associação entre falê11cia o,,ariana e sintomatologia
psíquica não parece ser direta. E1n um estudo epiden1io-
lógico americano, foram acompanhadas 996 mulheres
'
em pre-menopausa . anos consecutivos,
por tres .
con1 a,,a-
liações semestrais de sintomas psíquicos, alterações hor-
monais e características dos ciclos rnenstruais. O estudo
revelou que mulheres con1 antecedentes depressivos apre-
sentaran1 mais alterações hormonais, sendo a depressão
un1 fator de risco associado ao dese11volvimento precoce
de características perin1enopausais.
 Capítulo 41 - Perspectivas futuras para a saúde mental da mulher
Fatores como estilo de vida, atividade profissional,
exercícios físicos e dieta podem int1uenciar o aparecin1en-
to dos sintomas neuropsíquicos. Aspectos socioculturais
desen1penhan1 importante papel nessas 1nanifestações.
Nas sociedades en1 que se valoriza mais a estética e a
jovialidade, co1no o Brasil, pode ocorrer uma avaliação
negativa dessa fase da vida, influenciando a reação emo-
cio11al da n1ulher durante o climatério.
A depressão na 1nenopausa tem un1a etiologia multi-
fatorial. Os fatores preditivos são: antecedentes de episó-
dios depressivos, síndrome pré-menstrual e/ou depressão
pós-parto; comorbidade co1n os sintomas principais da
me11opausa; n1enopausa 11ão tratada con1 reposição hor-
monal; estresse existencial importante; índice de n1assa
corporal elevado; baixo nível socioeconômico. A depres-
são na menopausa é 1nais resistente aos antidepressivos
em co1nparação com as mulheres na pré-menopausa, e
ten1 melhores resultados qua11do os antidepressivos são
combinados reposição hormonal. 2:-
As \'ariações nos níveis de horn1ônios sexuais e nos pa-
drões de secreção hormonal ao longo da vida contribuem
para a vulnerabilidade das mulheres aos transtornos de
hu111or e depressão maior. No entanto, ainda há contro-
vérsia em considerar a dimi11uição de estrogênio con10 fa-
tor etiológico específico que contribui para a depressão na
menopausa. ' Os estudos existentes tên1 lin1itações meto-
dológicas importantes, como imprecisões 11a definição de
estado n1enopausal; a1nostras pequenas ou heterogêneas;
escalas psicon1étricas inadequadas; presença de fatores
confL111didores. Apesar das limitações, a maior parte dos
estudos populacionais sugere maior prevalência de trans-
tor11os depressi\'OS na perimenopausa, ao contrário do
qL1e ocorre 11a pós-menopausa, com resultados ainda con-
traditórios e inconclusivos nos estudos controlados. 26 •28
EFEITOS DOS ESTEROIDES SEXUAIS NO HUMOR E
NA COGNICÃO
Estudos experimentais e obser,1acio11ais sugere111 que
os esteroides sexuais apresentan1 uma série de efeitos so-
bre o cérebro e que, potencialmente, afetam a cognição e
o humor. O uso dos estrogênios na peri e pós-menopausa
está associado à melhora da co11centração, humor, n1emó-
ria e sono. Está também associado a retardo no declínio
da função cognitiva, característico do envelhecimento, e
os dados sugeren1 também um papel dos estrogê11ios no
retardo do início da doença de Alzhein1er. Vários estudos
obser,,acionais indicam, ainda, que os estrogênios atuam
melhorando o humor e tê1n ação antidepressiva. Já a pro-
gesterona e seus derivados têm mostrado efeitos opostos
aos dos estrogênios.
No e11tanto, dados de estudos randomizados e con-
trolados mostrara1n que a associação de estrogênios e
progestagênios utilizados en1 mulhere5 11a pós-meno-
pausa 11ão só falhou em melhorar a memória, cognição
e qualidade de vida, como também aumentou o risco de
demência, portanto, contradisse os estudos observacio-
nais e experimentais. Assin1 sendo, novas pesquisas serão
necessárias para esclarecer essas controvérsias. Os dados
disponíveis até o momento indicam que não se deve pres-
crever primariamente a estrogenioterapia con1 o objetivo
de preve11ir depressão, doença de Alzheimer ou piora da
função cognitiva. 19
TRANSTORNOS
,
RELACIONADOS AO USO DE
ALCOOL E DROGAS
Os transtornos por uso de substâncias estão entre os
maiores problemas de sal'.1de pública da atualidade. Para
enfrentar e entender as consequências físicas, psíquicas
e sociais causadas pelas drogas, foram desenvolvidas vá-
rias linhas de pesquisa que vê1n esclarecendo diferentes
aspectos desse complexo transtorno. Apesar disso, ainda
não existe consenso sobre o melhor tratamento, prova-
velmente porque não existe homogeneidade entre os de-
pendentes químicos. 30 O consenso na literatura sobre essa
heterogeneidade vem levando pesquisadores a delin1itar
subgrupos de dependentes que poderiam se beneficiar
de abordagens mais específicas. Entre esses subgrupos,
destacam-se as mulheres. 30
As diferenças de gênero nos transtornos por uso de
substâncias e os resultados do tratamento específico para
mulheres têm sido um foco de pesquisa nos últimos anos.
Existem pesquisas recentes sobre o papel dos hormônios
esteroides gor1adais no 1necanis1no de fissura levando à
recaída, e as diferenças do sexo na reatividade ao estresse
e recaída ao uso de substâncias. 31
Nos primeiros anos de pesquisa do NIDA (National
Institute on Drug Abuse), muitas das pesquisas sobre as
mulheres foram relacio11adas com o diagnóstico e trata-
mento na gravidez. Atualmente, o foco tem sido ampliado
para todas as mulheres, independe11te da fase de vida, e
tem sido mostrado que tratamentos e abordagens especí-
ficas são mais eficazes. 31
Os fatores femininos para o início do uso passam por
depressão, sentimentos de isolamento social, pressões
profissionais e familiares, além de problemas de saúde
física. Em geral, as mulheres se iniciam nas drogas por
intermédio dos parceiros, enqua11to os homens o fazem
com os amigos. }
Comportamentos de risco relacionados ao sexo decor-
rentes do uso de substâncias fazem as mulheres ficarem
mais expostas ao vírus HIV e outras doenças sexualmente
transmissíveis. 31
Evidências sugerem que n1ulheres com transtornos por
uso de substâncias encontram mais obstáculos no acesso
ao tratame11to. 33 3·1 Estudos sobre intervenções, campanhas
para facilitar o acesso ao tratamento de mulheres, am-
bientes de tratamento específico, entre outras medidas,
devem ser mais utilizados para que a detecção precoce do
375
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
problema, acesso e ma11utenção do tratame11to sejam mais
eficazes nas mulheres. 32
O tratamento multidisciplinar, con1 o objeti,ro de
reintegrar a pacier1te na sociedade, tem se destacado 11ão
só em relação à aderência (permanê11cia no tratamen-
to), como também em relação à evolução e à desejada
abstinência. 34 Mais estudos de avaliação dos programas
exclusi,ros para n1ulheres poderão justificar o i11creme11to
de recursos em pessoal, trei11amento e serviços necessá-
rios à sua manutenção, levando assim a un1a din1inuição
dos custos sociais da dependência feminina. 'º Vale a pena
ressaltar que existem significati,,an1e11te mais estudos
enfocando o proble1na do alcoolismo do que de outras
drogas entre as mulheres. 30
A dependência do álcool em mulheres se dá a partir
da ocorrência de eventos significativos, con10 a n1orte do
cônjuge ou uma separação, diferentemente dos homens,
que não apontam um dese11cadeamento especial. 30
Estudos recentes revela1n que as n1ulheres são mais
propensas que os l1omens a beberem em resposta à frus-
tração ou mágoa, e qL1e beber demais é mais prejudicial
para as mulheres que para os hon1e11s, física e psicolo-
gican1ente. Segu11do os realizadores desses estudos, está
claro que as mulheres se beneficiam de grupos de gê11ero
único no tratan1ento de problemas como depressão ou
a11siedade, bem co1no o ma11ejo adequado em torno de
preocupações específicas biológicas e emocionais do sexo
feminino. 35
Um estudo multinacional que comparou homens e
mulheres quanto ao padrão de consun10 de álcool em
locais públicos (bares e restaurantes) e pri,,ados (casas e
festas) mostrou qtte, quanto maior a igualdade entre os
gê11eros, menor a diferença entre os padrões. Os autores
propõem que os resL1ltados sejam usados para traçar es-
tratégias de prevenção e intervenção específicas para cada
população. Sugerem ainda mais estt1dos para entender os
diferentes tipos de danos, tanto para homens como para
1nulheres, associados ao consumo en1 locais diferentes.
Tanto estudos qualitativos como qua11titativos serão ne-
cessários. Tais pesquisas devem direcionar interve11ções
futuras. Finalmente, também não está claro ainda como as
111udanças na frequência de beber em locais públicos diz
respeito à saúde e consequências negativas do álcool. No
entanto, a possibilidade de que o aumento da igualdade
de gênero pode influenciar os padrões de consumo de
álcool deve servir de estímulo para futuros estudos sobre
igualdade de gênero e comportamento na área da saúde. 36
Mulheres que fumam mais aprese11tam maior propen-
são de terem filhos con1 distúrbios de co11duta. O tabagis-
1110 parece ser um fator de risco isolado para o distúrbio
de condt1ta entre os adolesce11tes filhos de mães fumantes.
376
Grupos de pré-púberes con1 tra11stor110 de deficit de aten-
ção e hiperatividade apresentam o dobro de mães que
tinham fumado durante a gra,1idez. Futuras n1ães corren1
um risco três ,,ezes n1aior de ter filhos con1 transtor11os de
hiperati, idade se fu111arem dura11te a gravidez. Crianças
1
expostas à nicoti11a durante a gestação parecem apre-
sentar maior prevalência de uso de drogas, distúrbios de
con1portamento e depressão. Há algun1as hipóteses para
tentar explicar essas associações, entre elas a de que a
11icotina atuaria esti1nula11do o siste1na n1oti,,acio11al cere-
bral dopami11érgico ( dopamina é u111a substâ11cia quín1ica
que co1nunica as células ner,•osas e11tre si) durante uma
tàse crítica do desenvolvimento cerebral do feto, o que
predisporia tardiamente a ur11 risco aun1entado do uso de
outras drogas 11a adolescência.
Portanto, en1bora estudos retrospecti,1os n1ereça111 uma
análise crítica n1ais rigorosa, a hipótese de que o tabagis-
1no na gravidez predispõe a doe11ças 1nentais na infâ11cia e
adolescência é bem razoá, el. A ú11ica dl'.1, ida que restaria
1 1
seria em relação ao período de amame11taçào. Será que a
exposição da cria11ça à nicotina por meio do leite materno
11ão é o mais importante nesses efeitos?
De qualquer forn1a, programas de prevenção do taba-
gismo n1aterno durante a gra,1 idez deven1 ser incentivados
na rede de saúde pública, pelos inún1eros malefícios que
essa prática pode acarretar aos filhos das mães fumantes.
Deve haver maior atenção e divt1lgação desses dados, para
que as mulheres sejam informadas sobre esses riscos.
As mull1eres dependentes experi1nentan1 u1na variedade
de problemas de saúde qt1e podem estar relacionados tanto
ao uso da droga co1no ao seu estilo de vida. As dependentes
de cocaína apresentam de forma geral n1aior ocorrência de
amenorreia, dismenorreia, infertilidade e doenças sexual-
1nen te transmissíveis. Qt1anto a problen1as obstétricos, há
frequência aumentada de trabalho de parto pre111aturo,
anomalias congênitas, retardo de crescimento, descola-
rnento prematuro de placenta, baixo peso ao 11ascer, morte
neonatal e síndrome da morte súbita na i11fância. 30
Discute-se a pertinência do diag11óstico de crack ba-
bies, que serian, recém-nascidos con1 alterações neu-
rocomportamentais - alterações do ciclo sono-vigília,
tremores, din1i11uição da ingestão de alin1entos, hiper-
tonia ou hipotonia e hiper-reflexia. Esse quadro dura de
oito a dez semanas e há sempre a preoct1pação de danos
permanentes. 'º
Mulheres que t1sam 111aconha 11a adolescência tên1
un1 risco maior para depressão e transtornos ansiosos,
segundo pesquisas atuais. O uso de n1aco11l1a pode preju-
dicar não só o desenvolvimento do bebê, como trunbém
gerar sequelas cog11itivas e psicológicas futL1ras durante a
infâ11cia.
 Capítulo 41 - Perspectivas futuras para a saúde mental da mulher
Postula-se tambén1 que mudanças induzidas pela ma-
conha no funcionan1ento dos hormônios ligados à re-
produção estariam ligadas ao fato de muitas mulheres
usuárias de n1aconha darem à luz bebês de baixo peso.
Aparente1nente, existe relação positiva entre quantidade
fumada e o peso do recém-nascido.'º
Mais estudos deven1 ser feitos, gerando dados que
possam ser usados para intervenções psicossociais, din1i-
nL1indo assim os malefícios causados por essa substância
muitas vezes inocentada pelo público em geral.
TR :,., ~'5TOR.N05 ~-L'~-~FNTA RES
Os tra11stornos alimentares constituem importante
problen1a que acomete as sociedades contemporâneas,
especialmente as adolescentes e adultas jovens.
As pacientes com transtornos alimentares apresentan1
distorção de sua imagem corporal. O resultado de tais
quadros clínicos é a gradativa deterioração física e men-
tal, inicialme11te com sinto111as leves, tais como queda
dos cabelos, até con1plicações cardio,,asculares, renais e
endócrinas tão graves que poden1 levar à morte.
As facilidades para se alimentar mal n1odernan1ente,
juntame11te com a cultura do emagrecin1ento, podem ter
favorecido o aumento dos transtornos alimentares, espe-
cial1nente entre as mulheres, talvez porque a cultura da
magreza fosse mais forte entre elas.
Todos os trabalhos n1ostram que mais de 90% das pes-
soas portadoras de transtornos alimentares são mulheres
e, entre elas, aquelas com idade entre 14 e 18 anos, embo-
ra, l1oje em dia, cada vez mais essa idade venha decres-
ce11do perigosa1nente para meninas menores de 12 a11os.
Os padrões de beleza atL1ais e a rejeição social à obesidade
fe1ninina fazen1 con1 que as adolescentes sintan1 um im-
pulso inco11Lrolável de estar sempre n1agras.
A identificação precoce da ocorrência de tais quadros
é extren1amente in1portante, bem como o trata1nento por
equipes multidisciplinares especializadas no manejo de
pacientes com esse tipo de transtorno, já que a resposta
terapêutica, muitas vezes, é vagarosa, necessitando de
experiência na condução desses casos, os quais, n1uitas
vezes, ,,ên1 con1 comorbidades psiquiátricas graves, como
tra11stornos de personalidade, qL1e tambén1 precisam ser
tratados adequadamente.
-
C0 "~ CI L, S.A. O
E111 decorrência das \'árias especificidades que existem
11a etiopatoge11ia, aprese11tação clínica, tratamento e pre-
venção de muitos dos transtornos mentais que acometem
as mulheres nos mais variados períodos da ,,ida, é extre-
n1an1ente importante que as pacientes recebam abordagem
terapêutica que leven1 em consideração esses aspectos.
A existência de equipes terapêL1ticas multidisciplinares
especializadas no tratamento de transtornos mentais que
acon1eten1 as n1ulheres é fator de grande rele,,ância no
âmbito da saúde pública. Ser,,iços que conseguem con-
gregar diferentes profissionais, com distintas formações
acadêmicas, são peças fundamentais quando se pensa
na construção de políticas públicas consistentes para o
tratamento mais adequado das mulheres que apresentam
transtor11os mentais.
REFERÊNCIAS
1. Rennó Jr J. Aspectos gerais das doenças mentais femininas. ln:
Mentes Femininas. 1• ed. São Paulo: Ediouro; 2008. p. 25-8.
2. Steiner M. \i\'omen's mental health: \Vhat don't •vve knO½'? lte,
Bras Psiquiatr. 2005;27(2):S4 l-2.
3. Rennó Jr J. Há razão para tratamentos específicos do gênero
feminino? ln: Mentes Fen1ininas. l ·' ed. São Paulo: Ediouro;
2008. p. 185-90.
4. Rennó Jr J, Fernandes CE, Mantese JC, Valadares GC, Fonseca
AM, Diegoli :W1 et ai. Women's mental health in Brazil: clinicai
challenges and perspectives in research. Rev Bras Psiquiatr.
2005;27(2):S73-6.
5. Kinrys G, Wygant LE. Anxiety disorders in ,vomcn: does gen-
der matter to treatment? Rev Bras Psiquiatr. 2005;27(2):S43-50.
6. Moreno DH, Dias RS, Kerr-Correa F, Moreno RA. Transtornos
do Humor. ln: Saúde Mental da Mulher. l ª ed. São Paulo: Athe-
neu; 2004. p. 105-40.
7. Bigos KL, Pollock BG, Stankevich BA, Bies RR. Sex differences
in the pharmacokinetics and pharmacodynamics of antidepres-
sants: an updated review. Gend Med. 2009;6( 4):522-43.
8. Stefanello S, Cais CfS, :W1auro MLF, Freitas GVS, Botega NJ.
Gender differences in suicide attempts: preliminary results of the
n1ultisite intervention study on suicidai behavior (SUPRE-~1ISS)
fro1n Campinas, Brazil. Rev Bras Psiquiatr. 2008;30(2):139-43.
9. Rennó Jr J. Os enigmáticos mundos dos transtornos borderline
e bipolar. ln: Mentes Fen1ininas. 1ª ed. São Paulo: Ediouro;
2008. p. 143-76.
1O. Dias RS, Ker-Correa F, Torresan RC, Santos CHR. Bipolar affec-
tive disorder and gender. Rev Psiquiatr Clín. 2006;33(2):80-91.
11. Dias RS, Lafer B, Russo C, Dei Debbio A, Nierenberg AA,
Sachs GS et ai. Longitudinal Follo\,1-Up of Bipolar Disorder
in Women With Pren1enstrual Exacerbation: Findings From
S1'EP-BD. An1 J Psychiatry. 2011 Feb 15. [Epub ahead of print)
12. Burt VK, Rasgon N. Special consi<lerations in treating bipolar
disorder in ,,•on1en. Bipolar Disord. 2004;6( 1):2-13.
13. Nlazza tv!, Harnic D, Catalano V, Di Nicola Nl, Bruschi A, Bria
P et ai. Sexual behavior in \\'Omen with bipolar disorder. J Affect
Disord. 2010 Dec 2. [Epub ahead of pru1t]
14. Cheniaux E. Tratamento da disforia pré-1nenstrual con1 an-
tidepressivos: revisão dos ensaios chnicos controlados. J Bras
Psiquiatr. 2006;55(2): 142-7.
15. Rennó Jr J. Ligação entre tensão pré-n1enstrual e mente feminina.
ln: Mentes Fen1ininas. l ª ed. São Paulo: Ediouro; 2008. p. 37-52.
16. Cunningham J, Yonkers KA, O'Brien S, Eriksson E. Update on
research and treatment of pren1enstrual dysphoric disorder.
Harv Re" Psychiatry. 2009; 17(2): 120-37.
17. Sassoon SA, Colrain IM, Baker FC. Personality disorders in wo-
men ,, ith se,ere pren1enstrual syndrome. Arch \\'omens N1ent
Health. 2011 Feb 7. [Epub ahead of print]
377
 Violência contra a mulher,
saúde mental e
assistência integral
Julia Garcia Durand
-
INTRODUÇAO
Este capítulo trata das repercussões da violência perpe-
trada por parceiro íntimo contra a mulher em sua saúde
mental, bem como do modo como essa qL1estão tem sido
incorporada às práticas assistenciais. A inclusão desse
tema neste livro representa importante passo na supera-
ção do paradoxo que caracteriza a situação brasileira. De
um lado, a literatura reitera forte associação entre essa for-
ma de violência e certos transtornos mentais, e de outro,
há uma incipiente capacitação e frágeis condições para a
atuação dos profissionais de saúde mental nessa área. Em
OL1tras palavras, embora a VPI ( violência contra a mulher
por parceiro íntimo) esteja recebendo atenção crescente
da sociedade e seja considerada problema de saúde pú-
blica e violação dos direitos humanos, responsável por
prejuízos importantes à vida mental das mulheres, é ainda
pouco visível nas práticas dos profissionais de sa(1de em
geral, e da saúde mental, em particular.
Dimensão importante dessa problemática é a difícil
comunicação entre as mulheres em situação de violência e
os profissio11ais que as assistem. Embora elas procurem os
serviços, também experimentam barreiras significativas
para a exposição de seu sofrime11to. A literatura indica
que não revelam a violência sofrida porque se sentem en-
vergonhadas, muitas vezes culpadas, ambíguas no desejo
de que o outro intervenha 11essa situação e também receo -
sas das repercussões que ta l revelação poderia ter sobre
sua vida, de seus filhos ou de seu parceiro. Alén1 disso,
não revelam porque não recebem crédito no que relatam,
nem apoio institucional.
Também os profissionais de saúde apresentam dificulda-
des na assistência a esses casos. Usualmente não pergunta1n
sobre a violência porque não identificam qual a intervenção
a ser feita, não se se11tem habilitados, veem-se sem tempo
para o devido atendimento de assunto tão complexo ou
até tão próximo por já o teren1 vivenciado pessoalmente. li'
Acima de tudo, não admitem ser concernente ao atendi-
mento em saúde de modo geral e da saúde n1ental espe-
cificamente. Isso porque ainda prevalece nesse campo o
enfoque naturalista e cientificista que pouco considera os
laços estruturais entre corpo, subjetividade e sociedade,
· [)iYersos autorc:. que se \'Oltaran1 para a \'iolência sofrida por
protiss1onais de saudc, sobretudo por enfern1e1ras e auxiliares de en-
fern1age1n, notara111 que as taxas de ,·1olênc1a por pan..e1ro \Uperan1 a
da população cn1 geral en1 di,·crsos pa1scs. Jansscn e cols. ( 1998), por
exe111plo, encontrararn taxas, entre 198 cnfern1e1ra..-, obstetri1e, de un1
hospital canadense, de 26,9ºi, para a \'ioléncia psicológica l 4,6o/o para
a violéncia f1sica e 8,lºu para a violência sexual. Segundo o~ autores, a
taxa de, ioléncia por par(ciro inlin10 sofrida por entcrn1e1ras cn1 algun1
1non1enlo da ,·ida (38º'0) superou o 1nd1ce entre n1ulhercs canadenses
da população cm geral 29°-0 ). Diaz-Ola\'arrieta e cols. ( 2001 - identifi-
caram, entre 1.150 profiss1ona1s de cnfcrn1agc1n (283 enf1.?rn1eiras e 867
auxiliares e técnicas) da área hospitalar do ~léxico, -t0°1c, de violéncia psi-
cológ1ca e 14«/·o (164) de ,1olencia física e/ou sexual. :---o Brasil. Oliveira
~
& J)' ()li,·eira (2008) ohser,·ara1n quL, en1 con1paração con1 dados da
população de n1ulhcrcs brasileiras, a~ taxa!> de Yiolência física ou sexual
e ª" forrnas isoladas de \'iolencia foram 111a1orc-; entre as profissionais de
enfern1agen1 paulistas.
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
joga11do para segundo plano as dimensões que ultrapassam
o modelo biomédico. A \ iolência por parceiro íntimo é
1 da \ 1 PI 110 inundo, com destaque para as estimati\'as na-
vulgarmente definida como problema social, descaracteri-
zando-a como problema da saúde e alvo de suas práticas.
Sejan1 quais forem os motivos, as barreiras co111unicati-
vas tornam a violência pouco visível na esfera das práticas
profissionais em saúde, reduzida ora às suas repercussões
estritamente físicas, como hematon1as e cortes, ora aos
enquadra111entos si11to1natológicos do sofrimento dentro
do leque dos tra11stor11os n1entais. Tais barreiras observa-
das são danosas, uma vez que impossibilitam o cuidado
adequado e eficaz da ,,iolência e1n suas múltiplas dimen-
sões dentro do campo da saúde, tais como o impacto na
vida e1nocional, física e reprodutiva, a maior \'lllnerabi-
lidade a agravos à saúde, associada aos co1nportan1e11tos
de risco como sexo desprotegido, hábito de fumar, abuso de
álcool e outras drogas, além de maiores taxas de suicídio e
tentativa de suicídio, o risco de repetição da violê11cia nas
futuras relações e gerações e o impacto direto e indireto
nas pessoas cuidadas pelas mulheres SL1brnetidas à violên-
cia, sobretudo os filhos. Também dificultam o trabalho
fora deste campo a articulação co1n a rede intersetorial
que envolve a justiça, a polícia e a assistência social.
Ao contrário do se11so comun1, parte considerável das
mulheres em situações de violência to1nou decisões e re-
alizou ações no sentido de romper com a ,,iolência, mas
muitas vezes não foram bem-sucedidas quando recorre-
ram às instituições especializadas. A busca de alternativas
é, em geral, truncada, e está repleta de desencontros, de-
sestímulos e falta de acesso. Essa trajetória fracassada em
busca de ajuda foi nomeada con10 "rota crítica" por pes-
quisadores da Organização Pana1nericana de Saúde. Nes-
se sentido, vale ressaltar que "estando 11a rota da maioria
das mull1eres, que por um motivo ou ot1tro os utiliza, os
serviços de saúde tên1 o dever de constituir-se con10 um
local de acolhimento e elaboração de projetos de apoio, ao
invés de ser mais um obstáculo na tentativa empreendida
pelas mulheres de tra11sformação de sua situação'~
Assin1, incorporar a temática da violência no atendi-
mento à saúde representa respeitar o pri11cípio de integrali-
dade da assistência. Isso não significa querer resolvê-lo em
sua totalidade, mas considerá-lo objeto da prática e parte
do processo de enfrentan1ento desse problema que, en1
geral, envolve outras instâncias, alén1 da saúde. É, portanto,
em complen1entaridade com a rede intersetorial que os ser-
viços de saúde precisam se reconhecer e estabelecer os três
eixos do seu trabalho nessa área: a detecção, a intervenção
cabível a cada esfera profissional e o encami11hamento, le-
vando sen1pre en1 co11ta as particularidades de cada caso.**
•• \'ale 111,,n.:ar qut.: conforn,e a lei especifica t\ lana da Penha, L.lp1tulo
III§ 3°, "serão adn1itiJo~ con10 nH:ios de rro,a os laudos ou prontuarios
n1~dicos for11el.'.1dos por hospitais t. postos th: !'-aúd1/: cabendo ao, nll!di-
cos. in.:luín.•111 estt'S C\'entos en1 suas açóes e registros.
380
A seguir apresenta-se o panoran1a das pre\'alências
cionais, e suas repercussões na saude n1ental da 1nL1lher.
Ao final e por meio de um caso clí11ico, reflete-se sobre
os ca1ninhos e as barreiras enco11tradas na assistência a
esses casos e os princípios orientadores para o cuidado e
• • •
ass1stenc1a.
DEFINIÇÃO DE VIOLÊNCIA CONTRA A MULHER E
PANORAMA DAS PRJ:VALÊNC!AS
Na literatura, o termo ",,iolência contra a mulher" tem
sido en1pregado tanto de ma11eira n1ais abrangente para
caracterizar os n1ecanismos que produzem desigualdades
sociais e11tre homens e mulheres, tan1bén1 chan1ados de
,,iolência sin1bólica, assim como para indicar de forma
1nais delimitada às ações ou omissões contra a 1nulher
que causem morte, lesão, sofrin1ento físico, sexual ou
psicológico e dano moral ou patrimonial. Esta última
defi11ição tem sido empregada 110 sentido de demarcar o
problema na construção de um campo mais defi11ido de
ações e inter,,enções.
Em 1993, a ONU (Organização das Nações Unidas)
ofereceu a primeira defi11ição oficial de violência co11tra
a mulher, por ocasião da Conve11ção sobre a Eliminação
de todas as Formas de Discri1ninação contra a Nlulher.
De acordo com a Declaração dali resultante, o termo
refere-se a "qualquer ato de violê11cia baseada em gê-
nero que resulte en1 lesão OLl sofrimento físico, sexual
ou psicológico, i11cluindo ameaças, coerção ou privação
de liberdade, em espaço público ou pri,,ado': Esses atos
i11cluem agressões praticadas por parceiro, abuso sexual
contra a criança, relação sexual forçada e mutilação geni-
tal. Ta1nbém abrangem violências não maritais, tais como
estupro, assédio, tráfico de 111ulheres, prostituição forçada
e estupro de guerra.
Embora a violência contra os homens tan1bén1 seja
1nuito frequente, ela é cometida en1 sua grande parte por
outros homens e1n espaços públicos, sendo eles frequen-
temente estranhos ou conhecidos casuais. No caso das
mulheres, as estatísticas tên1 mostrado que seus principais
agressores são pessoas de seu con\ í,,io familiar e afeti,,o,
1
em SL1a maioria, seus parceiros. Portanto, a violência
contra a mulher carrega a peculiaridade de ser, predomi -
nantemente, um fenômeno das relações de i11timidade,
e ocorre no ambiente domiciliar. Nesse sentido, ela é
diferente de outras formas de violência interpessoal, pelo
envolvi1nento emocional entre as partes e, muitas vezes,
pela depe11dência financeira. Essa diferença traz implica-
ções profundas no n1odo como a mulher agredida vive e
e11frenta a situação.
No Brasil, estudo de base populacional estimou a
ocorrência de violência contra as mull1eres, realizado
com amostra representativa nacional de 2.502 mull1eres
de 15 anos ou mais. Nessa investigação, 43% das brasi-
leiras declararam ter sofrido ,,iolência praticada por um
 Capítulo 42 - Violência contra a mulher, saúde mental e assistência integral
hon1e1n 11a \'ida; un1 terço admitiu ter sofrido algu1na
forn1a de violê11cia física, 13%, sexual e 27%, psicológica.
Maridos, ex-maridos, namorados e ex-namorados fora111
os pri11cipais agressores en1 88% dos autores de tapas e
en1purrões e 79% dos perpetradores de relações sexuais
forçadas.
E111 outro estudo populacio11al realizado en1 duas re-
giões do Brasil (município de São Paulo e Zona da Mata
de Pernambuco), Schraiber e cols. (2007) observara1n que
27,2% das n1ulheres e1n São Paulo e 33,7% en1 Per11an1-
buco relataram ter sofrido VPI física ao mer1os uma vez
11a vida, e a violência sexual foi relatada e111 10,1 % em São
Paulo e 14,3% em Pernan1buco.
En1 48 pesquisas de base populacional realizadas no
mu11do, entre 10 e 69% das n1ulheres relataran1 ter so-
frido ao menos algum episódio de violência física pelo
parceiro dura11te a vida. O perce11tual de mulheres agre-
didas 110 ano anterior às entrevistas variou de 3 a 27%.
Essa grande variação foi atribuída à adoção de diferentes
procedimentos metodológicos e a diferentes formas de
co11ceituação da violê11cia, dificultando a cornparabili-
dade dos dados.
De n1odo geral, os estudos mostram qL1e o fenôn1eno
é corre11te 11a sociedade e transcende fronteiras de país,
classe social, raça, cultL1ra e escolha sexual. Está ligado à
aceitação social da violência e se entrelaça co111 os atri-
butos de 111ascL1linidade e de \ririlidade, ben1 co1no con1
as normas hierárqLticas de gênero, que dão "direito" ao
home111 de controle sobre be11s e comportamentos femi-
ninos. Cont1itos em torno disso, quando a mulher desafia
esse controle ou o hon1em não pode mantê-lo, estariam
associados à SLLa ocorrência. Além disso, as más condi-
ções socioeconômicas constituem risco para VPI, ai11da
que de forma moderada ou 11ão linear. Sugere-se que o
estresse relacionado às más condições de vida e à não-
-garantia de acesso a bens e serviços constituiria a base
dessa associação.
FATORES ASSOCIADOS À VPI
Não há co11senso em relação aos fatores socioden10-
gráficos associados a essa forma de violência. A idade
ten1 se mostrado pouco associada en1 muitos estudos,
mas há pesquisas que sugerem risco aumentado para as
jove11s, especialme11te 11as ocorrências do último ano.
A 111aior escolaridade n1ostrou-se como fator de pro-
teção à VPI em diversos estudos, porém i11vestigações
realizadas na Nicarágua, no México e 110s Estados Unidos
relataram associação inconsistente ou apenas relacionada
à violência moderada. Embora a associação entre violên-
cia e raça/et11ia tenha sido menos i11vestigada, estudos
11orte-americar1os apresenta111 maior prevalê11cia entre
afro-americanas. Todavia, qLtando controlada por ou-
tras variáveis sociode111ográficas, tal associação costuma
desaparecer, sugeri11do que raça ou etnia serian1 fatores
correlacionados à condição social.
Experiências de violência na fan1ília de origem, tais
con10 testen1unhar agressões contra a 111ãe, sofrer abuso
sexual na infância ou violência física cometida pelos pais
aun1entam o risco de sofrer violência por parceiro na vida
adulta. Tais fatores sugerem que a violência que ocorre
no interior das relações de intimidade é, muitas vezes,
vivida como evento traumático, que se inscreve 11a cadeia
de transmissão do continente genealógico familiar como
experiência impensável, indizível e inconfessável. Muitas
vezes, o pacto de silêncio estabelecido entre crianças abu-
sadas sexualmente por familiares e o abusador faz com
qLte o silê11cio seja transmitido entre gerações, levando
à reprodução da violência sexual nas gerações seguintes.
A dor, a crueldade e a vergonha vividas pelas crianças que
assistem à violê11cia doméstica entre seus pais também são
experiências, muitas vezes, impensáveis e inconfessáveis,
qLte são transmitidas em sua forma bruta para as outras
gerações. Con10 reflete Benghozi,
a gestão da herança traun1atica da vergonha está dia11te de
un1 in1passe. O risco constante, quando há um traun1alismo
psíquico não n1etabolizado, é a repetição da ce11a da violên-
cia, mes1no depois de várias gerações. A víti111a se torna car-
rasco. Ele é encontrado nas terapias de família com relações
incestuosas e corn ,·iolência intrafàmiliar.
VIOLÊNCIA POR PARCEIRO ÍNTIMO NA GESTAÇÃO
Também é um fenôn1eno comum no período da gesta-
ção. Embora estudos tenham mostrado que esse período
não representa maior risco de a mulher sofrer violência,
ele també1n não representa 1nenor risco. E1n re\ isão de 1
treze estudos norte-americanos, canadenses e de outros
países desenvolvidos sobre violência no período da gesta-
ção, Gazmararian e cols. ( 1996) apontaram para a varia-
ção de prevalência estimada de 0,9 a 20%, estando a maior
parte deles entre o espectro de 3,9 a 8,3%. Essa grande
variação foi tan1bém atribuída à adoção de diferentes
procedin1entos n1etodológicos co1n relação à maneira en1
que foi feita a entre,,ista, sua frequência, momento da ges-
tação em que a entrevistada se enco11trava e características
do entrevistador (gênero, atividade profissional e raça).
Ca1npbell e cols. (2004), em revisão sobre os estudos
fora dos EUA, observan1 que o espectro das prevalências
de violência física 11a gestação é de 3,4 a 11 % e1n países
i11dustrializados (Austrália, Suécia, Suíça e Inglaterra) e
de 3,8 a 31,7% nos países em desenvolvin1ento. Segundo
as autoras, a 1naior prevalência encontrada foi no Egito
(31,5%), seguido da Índia (21 a 28%) e da Arábia SaL1dita
(21 º,ú). Todavia, as autoras não discriminan1 o tipo e a
gra\1idade da violê11cia referida.
No Brasil, Schraiber e D'Oliveira (2002, A), avaliaram
un1a amostra de 2.645 mulheres entre 15 e 49 anos e apo11-
taram índices de 8<ro de n1ulheres que relataram violência
física no período da gestação na cidade de São Paulo e 11 %
na Zona da Mata do Per11ambL1co. Durand e Schraiber
381
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
(2007), en1 estudo com 1.922 usuárias de ser\·iços de aten-
ção à sat:1de na Gra11de São Paulo, observaram prevalência
de 20% de alguma forn1a de violência por parceiro 1ntin10
11a gestação. Este t'1ltimo estudo mostrou que as mulheres
que sofre111 violência na gestação têm pre\'alê11cia aproxi-
n1ada111ente duas vezes maior de violência física grave na
vida, e111 relação àqt1elas que sofre111 VPI fora da gestação.
A conclusão das autoras é de que a VPI nesse período
de\•e ser vista co1no si11al de \'iolência basta11te gra\'e, e re-
força os achados da revisão realizada por Can1pbell e cols.
(2004), segt1ndo a qual as 1nulheres que sofrem \ iolência
1 Segundo essa autora, e111 clima de co11stante an1eaça e de
na gestação têm risco três vezes 111aior de sofrer tenta-
ti\•a de l1omicídio ou ho111icídio completo, comparadas
àquelas qt1e sofreran1 VPI fora da gestação. Essas at1toras
chamam a atenção para o fato de que, em diversas cida-
des norte-a1nerica11as, o homicídio representa a principal
cat1sa de 111orte pré e pós-natal.
Esse panorama mundial da \'iolência por parceiro ín-
ti1no na vida e durante a gestação revela que esse tema é
recorrente, grave e precisa ser to1nado como violação de
direito e questão de saúde pública. A seguir apresenta-se
un1a re\1 isão da literatura sobre problemas de sat'1de men-
tal associados à violência por parceiro íntimo, apontando
para a ~1roximidade entre os fenômenos da violência e o
adoecin1ento psíquico.
REPERCUSSÕES DA VPI NA SAÚDE MENTAL DA
MULHER
A associação entre violência por parceiro íntin10 e pro-
ble1nas de saúde mental tem sido reiterada e1n inúmeros
estudos realizados n1undo a fora. ln\·estigações epidemio-
lógicas internacio11ais revelan1 que as agressões físicas e
sexuais na vida adulta são importantes fatores associados
à ocorrência de transtorno depressivo e de a11siedade,
transtorno do estresse pós traun1ático, tentati,·a de suicí-
dio, uso de drogas ilícitas e de álcool.
Em relatório recente acerca do custo da violência para
a saúde realizado pela VicHealth (2004) estimou-se que a
,•iolência doméstica é o principal fator de risco associado
à morte em mulheres at1stralianas entre 15 e 44 anos, res-
pondendo por 10% das n1ortes, das quais mais da metade
foram causadas por st1icídio. Nesse relatório, os autores
observam que 60% dos problemas de saúde associados
à VPI são problemas de saúde mental, e outros 15<ro são
problen1as relacionados ao maior Liso de tabaco, álcool e
drogas ilícitas entre essas mulheres expostas.
Estudos clínicos têm descrito o efeito que a violência
pode causar 110 estado psicológico e físico da mulher e
o classificam como "síndrome da mulher espancada" ou
"síndrome traumática complexa': 'A'alker ( 1979) descre-
ve que os sintomas apresentados por essas mulheres se
parecem com os de prisioneiros de guerra e constituem
prolongado padrão de afeto depressivo e sensação ge-
neralizada de desesperança, medo e retraimento social.
McCaule)' ( 1995) identifica que, além dos sinton1as de
382
saúde n1ental, con10 depressão, a11siedade e fobias, sinto-
1nas físicos como dor crônica, doenças psicossomáticas,
transtornos gastrointestinais, síndron1e do cólon irritável
e tima variedade de co11sequências reprodt1tiv·as tan1bén1
são con1uns a essas pacientes. Hern1an (2002) descre,·e o
estado psicológico dessas mulheres como u1n qt1adro que
envoJ,,e muitos sinton1as con1uns ao transtorno do es-
tresse pós-traumático, mas inclui sintomas adicio11ais de
depressão, ansiedade, idealização do agressor e disso-
ciação pro,·ocados pela natureza crônica do traun1a.
controle do parceiro sobre o seu corpo e suas atividades
diárias de sono, alin1e11tação, lazer e trabalho, a n1ulher
sente-se sem meios para e, itá-los. Muitas vezes, por meio
1
de intimidações e humilhações, a mulher é isolada de sua
fan1ília e de st1a rede social, o acesso a recursos próprios
é restringido e seus movimenlos, monitorados. Dá-se
origem, então, a um processo de desesperança e desâni-
mo, no qt1al a habilidade da mt1lher em iniciar ações fica
reduzida e o seu funcionamento psicológico, prejudicado.
Aliado a isso, é con1um o parceiro recorrer a estratégias
de sedt1ção e recompensas, com agrados e promessas de
mudança, por meio dos quais consegue que a relação
perdure. En1 longo prazo, as respostas dessas n1ulheres à
violência provocan1 1nuda11ças em sua perso11alidade e as
tor11a111 ,,uJ11eráveis à repetição do fenômeno.
TRANSTORNOS MENTAIS COMUNS: DEPRESSÃO E
AN5!EDADE
A depressão é um grande problema de saúde mundo
a fora, responsável pela perda considerável de anos sau-
dáveis de vida. No Brasil, estima-se que a depressão afete
e11tre 5 e 10% dos adultos. Pesquisa recente, de Schmidt e
cols. (2011 ), en1 dez países desenvolvidos e oito países em
desenvolvimento e11controu a pre\'alência mais elevada na
região metropolitana de São Paulo. Essa situação é parti-
cularmente aguda entre n1ulheres adultas, que apresentam
taxas aproximadamente duas \'ezes maiores que a dos ho-
mens er11 muitos países. Pesquisadores têm sugerido qt1e
essas diferenças na incidência estejam relacionadas não a
aspectos biológicos, 1nas à pobreza, à discrimi11ação e à
violê11cia de gê11ero.
No Brasil, os estudos epidemiológicos que relaciona1n
transtornos mentais à violê11cia sofrida pelas mulheres
aumentam, embora ainda sejam escassos. Em estudo, de
Adeodato e cols. (2005), realizado com 100 n1ulheres qt1e
sofreram agressão de seus parceiros e prestara1n quei.xa
na Delegacia da Mulher do Estado do Ceará, co11statou-se
que 65% delas apresentaram escores elevados em sinto-
mas somáticos, 78% em sintomas de ansiedade e insônia,
26% en1 distt'1rbios sociais e 61 % apresentara111 pontuação
na escala Beck acin1a de oito, o que sugere depressão gra\1e
ou moderada.
Ludermir e cols. (2008) investigaram a associação entre
a VPI e a presença de TMC (transtorno me11tal comun1)
 Capítulo 42 - Violência contra a mulher, saúde mental e assistência integral
110 1nunicípio de São Paulo e na Zo11a da Mata de Recife
e observaran1 diferença estatisticamente significativa da
pre, alência de TMC entre as mulheres que sofreram qual-
1 Se, por um lado, os dados disponíveis 1nundial111ente
quer tipo de violê11cia (49%) e aquelas que não sofreran1
, 1 iolência ( 19,6%). Notaran1 que, independentemente das
caracter1sticas den1ográfi.cas e socioeconômicas, do tipo
de relação con1 o agressor, dos eventos de vida estressa11-
tes e do apoio social, a VPI está associada à ocorrência
de T!v1C.
Outro estudo realizado 110 Rio de Janeiro, Lovisie cols.
(2005), com 230 mulheres no terceiro trimestre da gravi-
dez, apo11tou que ter sido exposta à violência no ano ante-
rior era fator de risco para depressão durante a gestação.
Lurdemir e cols. (201 O) realizaram estudo longitL1dinal
co1n 1.045 mulheres usuárias de serviços de atenção pri-
mária do Recife, do terceiro trin1estre da gestação ao pós-
-parto, i11, estigando a exposição à violê11cia por parceiro
1 de suicídio são poLtco confiáveis, levando-se em co11ta a
íntimo e a ocorrência de depressão pós-parto, estimada
por 1neio da escala de depressão pós-parto de Edinburgh.
Observaram qLte 270 mulheres (25,8%, 95% CI 23,2 a
28,6) aprese11tara1n depressão pós-parto, e aquelas co1n
as n1aiores taxas de violência psicológica duranle a gravi-
dez apresentaram maior possibilidade de desenvolveren1
depressão pós-parto (adjusted OR 2,29, 95º,b CI 1,15 a
4,57). Nesse estuc.io, a violê11cia psicológica na gestação
se n1ostrou fortemente associada à depressão pós-parto,
independenteme11te da violência física e sexual.
TE~JTATIVA DE SUICÍDIO
As taxas de suicídio na população geral no Brasil au-
mentaran1 21 %, e11tre 1980 e 2000, passando de 3,3 para 4
mortes para cada 100.000 habitantes. É co11siderada baixa
comparativamente a outros países da Europa Orie11tal e
ao Sirilanka, porém, em termos de números absolutos,
está entre os dez países con1 maior nún1ero de n1ortes,
pouco mais de 6.000 por ano. Em consonância com as
te11dências mundiais, essa taxa no grupo etário entre 15
e 24 anos aumentou em dez ,,ezes (de 0,4 a 4 para cada
100.000 habitantes), e o grupo entre 25 e 34 a11os aL1me11-
tou en1 quase duas ,,ezes, passando de 3,1 para 5,5.
En1bora seja comu1n encontrar na literatura sobre
suicídio taxas de homens e mulheres agregadas, impor-
tantes diferenças de padrões nesses grupos são obser-
vadas. Mundialmente, constata-se que o SLticídio é mais
frequente nos grupos 111asculinos do que nos femi11inos,
chegando a un1a razão n1édia de 3: 1, similarmente ao
Brasil. O espectro da razão das taxas de hon1e11s e de mu-
lheres é amplo e ,•aria 110s difere11tes países entre 1,5: 1 en1
Ci11gapura a 10,4: 1 em Porto Rico, o que sugere forte as-
sociação con1 fatores de gênero do contexto sociocultural.
A análise dos dados brasileiros por sexo e idade revelou
que, embora as taxas de suicídio e11tre as mulheres te-
nha1n decrescido no período entre 1980 e 2000, passando
de 2 para 1,6 por 100.000 habitantes, 110 grupo entre
15 e 24 anos, a taxa aumentot1 e111 4 vezes, passando de
0,5 para 2.
sugerem que o suicídio é mais prevale11te entre homens,
por outro há evidências de que as tentativas de suicídio
são duas ou três vezes mais freque11tes en1 mulheres.
A maior prevalência de suicídios e111 ho1nens tem sido
parcialmente atribL1ída ao uso de métodos 111ais letais,
como, por exemplo, as arn1as. As mulheres, em contras-
te, tendem a optar por meios mais brandos, n1enos letais,
con10 o uso de pílulas e cortes. Em algu1nas culturas,
há maior aceitabilidade e acesso ao uso de arn1as pelos
homens do que pelas 1nulheres, o que se constitui en1 un1
forte fator de gênero relacionado às diferenças nas taxas
de suicídio entre os sexos.
Em geral, os dados disponíveis acerca de te11tativa
dificuldade em se obter informações a esse respeito. Sabe-
-se que apenas uma minoria dos casos de tentativas de
suicídio chega às instituições de saúde, permanecendo a
efetiva mag11itude do problen1a subnotificada e invisível.
A OMS (Organização Mundial da Saúde) estin1ou que em
média apenas 25<ro dos indivíduos co1n ideação ou ten-
tativa de suicídio chegam a algu111a instituição de saúde.
A ideação de suicídio é Llm fe11ôn1eno ainda mais freque11-
te do que a tentativa e o suicídio, todavia sua exte11são é
pratican1ente desconhecida.
EstL1dos com diferentes delineamentos e desenhos
an1ostrais apresentararn associação entre a ocorrê11cia de
VPI e as te11tativas de suicídio. Maselko & Patel (2008)
realizaram estudo longitudinal com amostra populacio-
nal de 2.494 mulheres en1 Goa, 11a índia, e notara111 que
a exposição à VPI mostrou-se fator preditivo de te11tativa
de suicídio (OR:5,18; IC 95º1>; 1,55 a 18,75), independe11-
ten1ente de doe11ças físicas.
Dois estudos transversais con1 an1ostras populacionais
notaram forte associação entre a ocorrência de ideação e
te11tativa de suicídio e violência. Dura11d (201 O) realizou
estudo com 940 mulheres do Município de São Paulo e
observou que as mull1eres que sofrera1n violência grave 11a
vida apresentaram prevalê11cia 3,7 vezes n1aior de tentati-
\'a de suicídio. FanslO½' & Robinso11 (2004) e11tre\•istara111
2.855 111ulheres de duas regiões da Nova Zelândia e obser-
varam que as mulheres que sofreram VPI física n1oderada
e severa apresentara111, respectivame11te, pre,,alências 2,62
e 3,97 vezes maior de ideação suicida e prevalência 2,98 e
7 ,63 vezes maior de tentativa de suicídio.
,
USO DE ALCOOL
Os estudos sobre a relação entre a violê11cia por parcei-
ro ínti1no e o uso de substâ11cias psicoati,,as são, em geral,
voltados ao consumo dessas sL1bstâncias pelo agressor,
que atL1aria con10 fator desinibidor e facilitador da vio-
lê11cia. Entreta11to, o problema do consumo de álcool tem
383
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
se agravado no Brasil, sobretudo entre as mulheres, o qL1e
pode ser evidenciado pelo aumento expressivo da taxa
de pessoas que relatan1 terem tido ao menos um episódio de
co11sumo excessivo de álcool nos últi1nos trinta dias, entre
os anos de 2006 e 2009. Entre as mulheres, esse aumento
foi de 27%, e entre os homens, de 13%.
Embora sejam menos freqL1entes os estudos acerca
do uso de álcool pelas 1nulheres que sofrem violência,
assiste-se a un1 crescimento do interesse pelo alcoolismo
em mL1lheres e pela st1a forte relação com a questão da
violência de gênero. Durand (2010), e1n estudo realizado
co1n amostra populacional no Município de São Paulo e
na Zona da Mata de Pernambuco, mostrou que i11depen-
dentemente do TMC, dos eve11tos de vida estressantes
e do estado marital, as 111ulheres que sofrem violência
física ou sexual no ano anterior à entrevista apresentan1
prevalência ci11co vezes maior de proble111as relacionados
ao uso do álcool, tais con10 problemas com dinheiro, no
trabalho, con1 a família, co1n autoridades etc. Duas princi-
pais explicações têm sido levantadas para esse fenômeno.
Uma delas propõe que o álcool seja fator desencadeante
de situações de violência, seja porque a mulher alcooli-
zada fica mais impulsiva e agressiva, seja porque é vista
como n1ais disponível sexualmente e com menor status
social. A outra e11tende o uso de álcool como consequên-
cia da violência, utilizado pelas n1ulheres para aliviare1n
ou redLtzirem a dor sentida.
REPERCUSSÕES DA VIOLÊNCIA NA SAÚDE DOS
FILHOS: AS MULHERES COMO CUIDADORAS
Além dos danos à saúde das mulheres, o impacto na
saúde daq1.1eles que convivem e são cuidados por elas,
sobretL1do seus filhos, também tem recebido atenção cres-
cente. A preocupação mais geral com a saúde das crianças
que prese11ciavam ou eran1 indiretamente atingidas pela
violência entre adultos emergiu, por volta dos anos 1970,
à medida que começaram a ser publicadas as primeiras
descrições acerca dos problemas psicológicos vividos
pelas crianças que iam para os abrigos com suas mães,
como meio de escapar da violência da casa. Segundo
Edleson ( 1999), a exposição dos filhos à violência entre
adultos foi a dimensão da violência doméstica reconheci-
da mais tardiamente, e as crianças nessas condições eram
chamadas de vítimas "silenciosas': "esquecidas" ou "não
• • •
1ntenc1ona1s .
>)
Atualmente, há indícios da associação entre a exposição
à violência e a presença de sintomas de trawna, quadros de-
pressivos e de ansiedade, bem con10 con1portamentos agres-
sivos, problemas de conduta e baixo desempenho escolar.
Embora aprese11tem diferenças na defi11ição do con-
ceito de exposição da criança à violê11cia, muitos autores
o define1n como o fato de a criança ser filha de uma m u-
lher en1 situação de violência por parceiro íntimo (VPI).
Esse conceito é amplo e abrange três possíveis situações:
a criança presencia violê11cia contra sua mãe; a criança é
384
tan1bé1n alvo de violência; ela não presencia, mas convive,
interage e é cuidada pela mãe en1 situação de violência por
. ' .
parceiro 1nt1mo.
Com relação à pri1neira situação de exposição, Fantuzzo
e cols. ( 1997) sugerem que, mesmo não sendo alvo direto,
os filhos de mulheres em situação de violência usualmente
assistem, escutam e interferem nas cenas de violência. Em
consequência, manifesta1n constelação de sintomas se,ne-
lhante àquela de crianças negligenciadas ou que são vítiinas
diretas. Quanto à segunda situação, estudos mostran1 que as
crianças expostas à violência entre adultos apresentam ris-
co aproximadame11te sete vezes maior de sofrer diretamen-
te violência t1sica e sexual em comparação com os filhos
de mulheres que não as sofrem. Ross (1996) aponta que,
quanto mais frequente e intensa é a violência por parceiro
íntin10, maior a probabilidade de a criança ta111bén1 sofrer
violência pelo parceiro agressor. Alé1n disso, Straus ( 1995)
observa que as n1ull1eres em situação de violência por seus
parceiros n1a11ífestam mais comportamentos agressivos
contra seus filhos. Eisenstat e Bancroft apontam que cerca
de 50 a 70% das mães de crianças vitimas de violência estu-
dadas em serviços pediátricos americanos também foram
vitin1as de violê11cia por seus parceiros íntimos no passado
OLl no momento e1n que a pesquisa foi realizada. No Rio
de Janeiro, Reichenhein1 e cols. (2006) realizaram estudo
em serviço de saúde e observaram índice de 12,2% de coo-
corrência da violência física conjugal e contra filhos de até
dezoito anos, menor do que os observados fora do Brasil.
Nas duas pri1neiras situações anteriormente descritas,
operam mecanismos diretos entre a exposição e o impac-
to negati,ro no funcionan1ento das crianças. A terceira
situação de exposição, por sua vez, envolve mecanismos
indiretos, nos quais a violência repercute negativamente
na saúde 1nental mater11a e em suas condições de cuidar
dos filhos, trazendo consequências para o funcionamento
destes. Jaffe e cols. ( 1990) descrevem que as crianças que
são criadas em ambientes de violência por parceiro íntimo
podem sofrer sérias conseqL1ências psicológicas e físicas,
11a medida em que suas necessidades básicas de apego
e sua rotina de alimentação e sono estão prejudicadas.
Além disso, a mãe que vive com medo de seu 1narido
pode estar incapaz de lidar com as demandas das crianças,
e estas ressentem a distância e a falta de disponibilidade
da cuidadora.
Mais especificamente entre os filhos em idade esco-
lar (de 5 a 12 anos), os problemas de comportamentos
denominados externalizantes e internalizantes são os
1nais comumente descritos na literatura. Os compor-
tamentos externalizantes se referem à atuação 11egativa
da criança direcionada ao an1bie11te externo, por meio
de agressividade, hiperatividade, desobediê11cia às re-
gras e desafio à autoridade. Essa situação pode vir a
desencadear un1a série de problemas 110 a1nbiente da
escola qL1e irá agravar suas dificuldades no ambiente
doméstico, podendo cl1egar a comporta1nentos de fuga
 Capítulo 42 - Violência contra a mulher, saúde mental e assistência integral
de casa, especialmente entre os homens. Os problemas
de comportamentos internalizantes, tais como trans-
torno do estresse pós-traumático, depressão, ansieda-
de e retraimento ta1nbém têm sido observados nessa
população.
CAMINHOS PARA O ENFRENTAMENTO DO PROBLEMA
t.JO c:~r.~PO DA SAÚDE: Urv1 ESTUDO DE CASO
O caso de Maria*** exemplifica a rota de busca por
ajuda realizada por uma mulher com tra11storno psiqui-
átrico que ,,ive situação de violência praticada por seu
parceiro íntimo. Nessa rota, evidenciam-se falhas e desar-
ticulações entre instituições de saúde mental em três eixos
da prática assistencial, isto é, na detecção da violência e
da sua interface com os problemas de sat'.1de mental vi -
vidos, na intervenção e no encan1inhamento dos casos.
A não integração do trabalho nas diversas instituições re-
sultou em complexo e ineficaz processo de cuidado, além
de aun1entar a vulnerabilidade dessa mulher a novos epi-
sódios de violência. Esse caso ilustra também as lacunas
encontradas não apenas i11terna1nente nas instituições de
saúde mental, mas entre esses serviços e a polícia, a justiça
e a assistência social.
Maria é uma n1ulher de 33 anos que vivia com urn
parceiro havia dois anos e com set1 filho de 6 anos, de um
primeiro relacionamento afetivo-conjugal. Possuía precá-
ria rede social, restrita a conhecidos do bairro onde vivia
e ao parceiro, homen1 que a acolheu em st1a casa, quando
havia sido despejada de sua n1oradia por dificuldades
financeiras para pagamento do aluguel. Não mantém
relação co111 os demais membros de sua família. Seu filho
tem diagnóstico de transtorno invasivo do desen,,olvi-
mento (autis1110) e está em acompanhamento em uma
instituição pública de saúde mental infantil. Maria não
trabalha e vive com o benefício social LOAS, recebido do
Estado pelo diagnóstico de seu filho. Teve un1a internação
psiquiátrica prévia, porém não possui documentos ou um
informante que possa realizar um relato objetivo sobre
essa experiência. Nenhuma instituição a acompanhou
co1n maior co11stâ11cia para realizar un1 diagnóstico longi-
tt1dinal. É, portanto, uma 1nulher que apresenta condição
de grande \'Ulnerabilidade dada sua escassa rede social e
familiar, sua precária condição de saúde mental e o adoe-
cimento de seu filho.
Sua situação foi agravada após t1m episódio de agres-
sões verbais e físicas de seu parceiro atual, após o qual
Maria apresenta hematomas em seu corpo, inclusive en1
seu rosto, e desencadeia um surto psicótico, com altera-
ções de pensamento de cunho persecutório, alterações
da senso-percepção e agitação psicomotora. Perambula
pelas rt1as, apresentando alucinações de que pessoas
mortas saem do chão e delírios de que estranhos querem
tirar seu filho dela. Le,,ada pela polícia, é medicada e
•• • '\on1e fic t 1cio.
internada em um hospital psiquiátrico ao longo de três
semanas, até que o efeito da medicação netiroléptica e a
remissão dos sinton1as fossem alcançados. Coere11te com
sua orientação, a equipe que ate11deu a essa paciente, logo
que alcança a remissão dos sintomas psiquiátricos, decide
acionar o parceiro, que vem buscá-la no hospital e a leva
para viver novamente em sua casa. Maria sai do hospital
em un1 qt1adro de dissociação, sem saber dizer o que se
passou con1 ela, e volta a viver com o agressor, que passa
a tratá-la con10 "louca" e se autoriza a agredi-la de forn1a
crescente. Embora no n1omento da alta tenha sido indica-
do acompanhamento a1nbulatorial em alguma instituição
de saúde mental, a paciente 11ão te,,e o auxílio devido na
procura dessa instituição, ne111 recebeu qualqL1er registro
dos procedimentos e diagnósticos médicos realizados ali.
A equipe qt1e atende seu filho observa suas dificul-
dades psíqt1icas e a e11caminha a u1n CAPS (Centro de
Atenção Psicossocial). Sem registro de sua história médi-
ca pregressa, os profissionais do CAPS fazem ot1tro diag-
nóstico - transtorno dissociativo - e a medicam com anti -
depressivos e tranquilizantes. Ali, também, a intervenção
foi focada nos sintomas psiquiátricos, e a violência, agora
crescente, com an1eaças de homicídio, qt1eimaduras com
, - .
agua quente e111 suas costas e agressoes contra a criança,
não foi detectada.
Vale ressaltar aqui que, en1 ambas as instituições de
saúde n1ental nas quais essa mulher foi atendida, ficaram
perdidos o compron1isso ético-político do cuidado in-
tegral e o sentido teórico-conceituai de violência como
violação de direitos, negação do agir ético e con1u11icati,1 0
e uso instrumental de poder/autoridade. A redução das
condutas médicas à remissão dos sintomas psiquiátricos,
desacompanhada de t1n1a escuta qualificada para detecção
e intervenção no fenômeno da violência, a despeito de
suas marcas no corpo, inviabilizou ações voltadas ao en-
frentamento da questão. E mais, sern o desenvolvimento
de projetos assistenciais integrados, a rede interna ao setor
de saúde mental ficoti frágil, fragmentada, e o compro-
misso ético das intervenções, prejudicado.
Diante do agravamento da situação de violência, a
equipe que acompanha seu filho a encaminhou à Delega-
cia de Defesa da Mulher e ao CAISM (Centro de Atenção
Integral à Saúde da Mulher), de onde foi abrigada com
seu filho em casa de acoll1ida a mulheres em situação
de ,1 iolência. Nessa instituição especializada, após longo
e estressante processo de rompimento com o agressor,
no,10 surto psicótico acometeu essa mulher. A ausência de
profissionais qualificados nessa instituição para lidar co111
problen1as n1entais e a postura refratária seus profissio-
nais a absorver un1a paciente em tais condições tornaram
as intervenções bastante truncadas, até ela ser encami-
nhada para nova internação psiquiátrica. Mais uma vez,
o trabalho em rede se rompeu, não haver1do articulação
entre o CAPS, no qual a paciente realizava atendimento
psiquiátrico ambulatorial, e a casa de acolhida .
385
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Qual cuidado cabe aos profissionais de saúde mental
oferecer às mulheres em situação de violência? Além de
socorrer as queixas e patologias, a equipe de profissio-
nais de saúde mental deve propiciar a identificação dos
episódios de violência, combatendo sua banalização.
Para tanto, é necessário uma escuta sem julgamento,
garantindo tempo, a1nbiente continente, sigilo e respeito
para que o relato da violência possa acontecer. Além de
oferecer acolhimento imediato, enfrentando diretamen-
te a violência, é necessário também ter referências à rede
intersetorial, conhecê-las, considerando duas possibi-
lidades complen1entares de atuação: acionar a polícia,
a justiça e os serviços específicos de atenção a casos de
violência, como os CAISM, Casas Abrigos, CREAS, que
dispo11ibilizan1 saberes mais especializados; ou atuar
inter11amente ao sistema de satide, com ações específi-
cas em suas esferas primárias, secundárias e terciárias,
assistindo aos casos de violência como parte da atenção
•
em seus serviços.
Buscar decisões compartilhadas com a mulher, apoian-
do seu fortalecime11to e emancipação, sem cair em u1n
processo de vitin1ização, é outro princípio orientador
para o ate11dimento a esses casos. Mesmo que a mulher
e111 situação de violência esteja alienada em relação às
suas próprias ações, para que o profissional de saúde se
sinta apto a ajudá-la, ele precisa receber treinamento e
supervisão constante, aprendendo inclusive a lidar com
seus próprios sentimentos diante da violência.
Em ot1tras palavras, do ponto de vista assistencial,
é fundamental a1npliar a capacitação dos profissionais
de saúde para que se estabeleça uma via de mão dupla de
identificação e cuidado. Por uma via, as mulheres com
agravos à saúde mental precisam ser identificadas, as
experiências de violência a eles associadas precisam ser
reconhecidas e o cuidado adequado deve ser oferecido a
elas. Por outra via, as mulheres, nas quais experiências de
violência pelo parceiro foram detectadas, precisam ser in-
vestigadas quanto à sua condição mental para serem apro-
priada1nente tratadas. Em outras palavras, não importa
por qual via de entrada - seja pela identificação do so-
frimento mental, seja pela violência -, o fenômeno como
um todo necessita ser abordado, levando-se em conta a
cadeia 1nais ampla de eventos que o compõe. Além disso,
as estratégias de intervenção voltadas às mt1lheres devem
ser conjugadas ao cuidado dos filhos, sobretudo daqueles
cujas mães apresentam agravos na saúde mental. Há in-
dícios fortes de que os prejt1ízos causados pela violência
na vida emocional da mãe repercutem negativamente na
interação que esta estabelece com seus filhos e são trans-
mitidos para as gerações segL1intes.
Vale destacar que o atendimento dessa população re-
quer um ambiente suficie11temente seguro, profissionais
sensíveis ao tema e capazes de reco11hecer sintomas e
identificar casos. Com relação às crianças, é preciso ain-
da disponibilizar recursos não verbais de expressão, tais
386
como brincadeiras, desenhos e histórias, além de escuta
qualificada das mães e/ou dos cuidadores.
Em st1ma, o caso aqui apresentado retrata como a
especialização dos saberes, no caso do saber psiquiátri-
co, pode restringir a con1preensão do caso aos sintomas
1nanifestos, limitando a apreensão do fenômeno em suas
múltiplas dimensões e do alto risco à vida nele envolvi-
do. Além disso, esse caso mostra como se faz necessário
repensar a estratégia comum aos profissionais de saúde
mental de bt1scar o apoio ao tratamento dos pacientes nas
famílias e nos parceiros. A violência por parceiro íntimo
expõe a fragilidade de tais estratégias e impõe o desafio de
se construir novos direcionamentos do trabalho.
Outro ponto a ser tratado nesse caso relaciona-se à
posição refratária da casa de acolhida a mulheres em si-
tuação de violência no recebimento dessa paciente. A ale-
gação de falta de profissionais qualificados para lidar com
sujeitos com transtornos mentais aponta outro paradoxo:
se essas instituições não estão capacitadas para receber
pacientes com problemas de saúde mental, para onde vão
as mulheres nessas condições?
O caminho de enfrentamento do problema da violência
contra a mulher ainda está repleto de desafios a serem
superados, sendo a apropriação dessa questão nas práticas
assistenciais em saúde mental um deles, se não o maior de-
les. O que se acentuou neste capítulo é a urgência que esse
tema impõe à clínica em saúde mental, em seus diversos
níveis da assistência (das UBS, CAPS e pro11to-socorros aos
hospitais), de reconstrução da escuta ampliada do st1jeito
ali assistido. O cuidado das pessoas que sofrem violê11cia,
e não apenas destas, tem exigido que a frag1nentação e a
medicalização da prática clínica especializada deem lugar a
uma postura humanizada e compreensiva. Caso contrário,
continuará sendo um obstáculo ao e11frentamento desse
problema, onerando ainda mais as suas instituições, já bas-
tante procuradas, na medida em que os casos de violência
não detectados tendem a retornar aos serviços.
BIBLIOGRAFIA CONSULTADA
Adeodato VG, Carvalho RR, Siqueira VR, Souza FG, Matos E. Qua-
lidade de vida e depressão em mulheres vítimas de seus parceiros.
Rev Saúde Pública. 2005;39(1):108-13.
Benghozi P. Traumatismos precoces da cria11ça e transmissão gene-
alógica en1 situações de crises e catástrofes humanitárias. ln: Correa
O (org.). Os avatares da transmissão psíquica geracional. São Paulo:
Escuta; 2000. p. 89-100.
Bogat GA, Dejonghe E, Levendosky AA, Davidson WS, Eye AV.
Trauma symptoms among infant exposed to intimate partner vio-
lence. Child abuse & neglect. 2006;30:109-25.
Bourdieu PA Dominação Masculina. Rio de Janeiro: Bertrand Bra-
sil; 1999.
Campbell JC. Health consequences of intin1ate partner violence.
Lancet. 2002;359: 1331-6.
Coid J, Petruckevitch A, Chung WS, Richardson J, Moorey S, Feder
G. Abusive experiences and psychiatric morbidity in won1en pri-
mary care attenders. Br J Psychiatry. 2003;183:332-9.
 O manejo dos transtornos
psiquiátricos graves e
persistentes: o papel das
Unidades Materno-Infantis
Jerônimo de A. Mendes Ribeiro
Sheila Vardanega
Benício N. Frey
- no depressivo grave. 3 Sabe-se que pelo menos 2% das no-
INTRODUÇAO
A gestação e o pós-parto são períodos em que é co-
mum a ocorrência de transtornos psiquiátricos, tanto de
primeiros episódios quanto de recorrência de condições
preexistentes. Ao contrário do que se acreditava anos
atrás, a gestação não confere proteção co11tra recorrên -
cia de transtornos mentais graves, particularmente se
a mulher tiver interrompido seu tratamento ust1al no
início da gravidez. Transtornos psiquiátricos graves nas
últimas semanas da gestação e nas primeiras após o par-
to apresentam uma série de características clínicas, in-
cluindo tendência a início súbito, rápida deterioração e
relativa boa resposta ao tratamento farmacológico. 1 Isso,
somado às necessidades especiais das mulheres e seus
bebês nessa fase da vida, ten1 levantado a necessidade
de serviços especializados em transtornos psiquiátricos
perinatais, tanto 110 ân1bito nacional como internacio-
nal. Este capítulo revisa brevemente a prevalência dos
transtornos mentais graves no período pós-natal e os
riscos para a mãe e para o recém-nascido. Em seguida,
discute o desenvolvimento e as características das UMis
(Unidades Materno-Infantis), criadas com o objetivo de
preve11ir a separação mãe-bebê em situações em que a
mãe 11ecessita de hospitalização psiquiátrica, e finaliza
com exemplos sobre o ft1ncionamento de UMis 110 Rei-
no Unido e na Austrália.
Pelo menos 10% das primíparas desenvolvem un1
transtorno depressivo no primeiro ano após o parto, 2 das
quais e11tre 1/3 e a metade delas sofrerão de Llm transtor-
vas mães serão encaminhadas a uma equipe psiquiátrica
durante esse período, e 4 em cada 1.000 delas necessitarão
ser internadas, sendo que cerca de 1 a 2 a cada 1.000 de-
senvolverão psicose puerperal. 4
A maioria das mulheres que desenvolvem problemas
mentais durante a gestação ou após o parto sofre de trans-
torno depressivo leve, geralmente acompanhado de an-
siedade. Durante a gestação, o risco de desenvolvimento
de transtornos mentais graves (esquizofrenia, transtorno
bipolar e transtorno depressivo grave) é minimamente
aumentado ou não difere do risco desses transtornos
em geral. Entretanto, o risco de desenvolver tra11storno
bipolar e depressão grave é marcadamente elevado após
o parto, particularmente durante os primeiros três meses.
A maioria dos casos de PP (psicose puerperal) inicia na
primeira semana pós-parto, e mais de 90% desses episó-
dios ocorrem até o terceiro mês. 5
O Reúno Unido é pioneiro na assistência perinatal, e
os últimos dois relatórios elaborados6·' demonstraram que
mais da metade das mortes 1naternas por suicídio tinham
uma história pregressa de transtorno mental grave. Além
de história prévia de PP, deve-se ter em mente, sobretudo
em primíparas, que história familiar de transtorno bipolar
aumenta o risco de uma mulher dese11volver PP. 8
A recomendação atual sobre cuidados para mães com
transtornos mentais graves de ocorrência no pós-parto,
pe]o menos no Reino Unido e outros países da Europa,
além da Austrália e Nova Zelândia, é de mantê-las junto
de seus bebês sempre que possível. 9 Esses países há déca-
das têm promovido a integração entre assistência de saúde
mental com os ct1idados perinatais.
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
Até recentemente, acreditava-se que a taxa de suicídio
materno era mais baixa do que se pensava anteriormente,
e tinha-se un1a expectativa de que a gestação conferisse
um "período protetor". 10 Entretanto, os últimos relatórios
no Reino Unido observaram que o suicídio materno é
muito mais comum do que se pensa\'a anteriormente, e
que o suicídio é, na verdade, a principal causa de morte
n1ater11a do período puerperal, sobretudo en1 n1ulheres
com transtor110 mental grave. 11 12 Entre as n1ulheres que
cometerarn suicídio, e111 70% dos casos o risco já existia
durante a gestação, mas menos da metade dessas mulhe-
res te\'e um plano terapêutico desen\'Ol\•ido e colocado em
prática. Além disso, em uma 111i11oria dos casos, o plano
de manejo instituído foi considerado adequado ou comu-
nicado entre a maternidade e os serviços psiquiátricos, e a
maioria não estava sob o cuidado de um psiquiatra.
Outro risco importante associado aos transtornos
mentais graves no período puerperal é o de infanticídio,
um desfecho que ocorre em aproximadame11te 4C}'o das
mulheres co111 PP. 13 En1 um estudo envolvendo mulhe-
res filicidas internadas em uma unidade psiquiátrica
forense durante um período de vinte anos, 75,6C}'o foram
diagnosticadas com depressão maior e 24,4º'<> com trans-
torno bipolar na admissão. Na alta, 73,3% tinhan1 sido
rediagnosticadas como tendo transtorno bipolar com
base em episódios hipomaníacos ou maníacos durante
a detenção. 1·1 Esse estudo reforça a alta associação entre
transtorno bipolar no período pós-parto e risco de i11-
fanticídio e a in1portância do diagnóstico correto, pois
um manejo errô11eo desses casos pode levar a desfechos
catastróficos. Um exemplo disso seria o aparecin1ento de
um estado confusional agudo 110 pós-parto, aco1npanha-
do de sintomas físicos "inespecíficos" em uma mulher
com uma história prévia de transtorno de humor que po-
deria ser erroneamente atribuído a sintomas depressivos
puerperais. Isso reitera a necessidade de un1a avaliação e
co11stante n1onitoramento de mulheres que apresentam
depressão pós-parto associado a circunstâncias clínicas
adversas, pois essa confusão diagnóstica pode postergar o
diagnóstico e manejo apropriados.
A hospitalização de mães sem os seus bebês pode
... . . - , -
trazer consequenc1as negativas 11ao so para a 1nae, mas
ta1nbém para o bebê. A mãe frequentemente desen\ olve 1 \•ida adulta. Embora esses tipos de estudos sejam difíceis
sentimentos de culpa obsessivos em razão da dificuldade
psíquica/emocional de CL1idar do bebê. 1~ A criança, por
sua \'ez, pode ser afetada tanto pela separação como pelo
transtorno mental materno, o que torna crucial a aborda-
gem terapêutica conjunta, que promova o \' Ínculo e iden-
tifique e aborde as 11ecessidades emocionais parentais. 16 1-
390
Do ponto de vista neurobiológico, di\'ersos estudos
em anin1ais e huma11os demonstraram que a separação
1naterna logo após o parto causa alterações em siste-
mas neurotransr11issores en\'Ol\'idos 11a etiopatogenia de
transtornos de hun1or, ansiedade e psicoses. Além disso,
a separação n1aterna pós-parto também altera a resposta
do eixo HHA (hipotálamo-hipófise-adre11al) e, por co11-
sequência, a liberação de corticosteroides em situações
de estresse.
Estudos en1 n1odelos anin1ais mostraram qL1e ratos
adultos que tinham sido separados de suas mães logo após
o parto apresentaran1 maiores nÍ\ eis basais de corticoste-
1
rona (análogo ao cortisol em hL1ma11os ) en1 comparação
aos ratos adultos qL1e ha\1 iam sido criados por suas n1ães,
o que sugere que separação maternal está associada a
uma resposta exagerada ao estresse que persiste dL1rante
a fase adulta. 1s Un1 estudo mais recente demonstrou qL1e
a hipersecreção de corticostero11a após separação n1aterna
precoce estaria associada a un1 aume11to da expressão dos
receptores tipo 2 dos glicocorticoides e dos receptores
do hormônio de liberação de corticotrofina tipo 1 110
hipocampo de ratos adolescentes. ~ Esse estudo revelou
um n1ecanismo epige11ético pelo qual separação n1aternal
precoce pode alterar a resposta do eixo HHA ao estresse.
Além de alterar o eixo HHA, a separação materna pre-
coce também pode afetar os sisternas dopaminérgico e se-
rotonérgico. Por exemplo, ratos adolescentes que ficaram
separados de suas mães por três horas dL1rante as primei-
ras duas sema11as pós-parto aprese11taram un1a din1i11ui-
ção da atividade dopaminérgica na região mesolímbica,
alé,n de uma din1inuição dos nÍ\ eis de serotonina nos
1
núcleos da rafe. 'º Esses achados vão ao e11contro de outros
dois estudos en1 que n1acacos Rhesus recém-11ascidos se-
parados de suas n1ães no período pós-parto foram avalia-
dos na infância 21 e na idade adulta. 22 Dura11te a infância, a
separação maternal precoce le\10u à n1etilação do gene da
proteína de tra11sporte da serotonina, e tal alteração epi-
genética foi associada a uma maior reatividade emocional
110s n1acacos jovens separados de suas mães. Na idade
adulta, n1acacos submetidos à separação materna precoce
apresentaram un1 aumento de resposta ao estresse, e tal
comportan1ento foi associado em parte a polin1orfismos
nos genes do tra11sportador da serotonina e do gene da
enzima inibidora da monoamino-oxidase. Em conju11to,
esses estudos em modelos anin1ais sugerem forteme11te
que a separação mater11a precoce leva a alterações do eixo
HHA e de sisten1as neL1rotransmissores associados a an-
siedade e humor e resposta ao estresse que persistem até a
de replicar em l1u111anos, investigadores da Finlâ11dia
avaliaram a resposta hormonal ao estresse en1 indivíduos
(idade n1édia de 63 anos) que foram separados apenas do
pai na Segunda Guerra Ivlu11dial, e111 comparação aos que
foram separados do pai e da mãe e indivíduos que 11ão fo-
ram separados dos pais. Nesse estudo, apenas o grupo que
 Capítulo 43 - O maneJo dos transtornos ps1quiátncos graves e persistentes· o papel das Unidades Materno-Infantis
foi separado de ambos apresentaram aumento do cortisol
salivar e aumento do ACTH plasmático durante um teste
de resposta ao estresse. Além disso, aqueles que sofreram
separação na i11fância precoce apresentaram uma resposta
n1aior ao estresse do que aqueles separados mais tarde na
i11fância ou durante a fase escolar. 23 Em suma, esse estudo
está de acordo com os estudos em animais sugerindo que
a separação precoce está associada a alterações de respos-
ta ao estresse que persisten1 ao longo da vida.
Dessa forma, hospitalizações conjuntas entre mãe e
bebê sob a forma de Unidades Materno-Infantis (UMis)
previnen1 a separação em uma fase crítica do dese11,,olvi-
mento da criança. Estudos iniciais de Spitz2·1 e Bo\vlby~'
demonstraram pela primeira vez o in1pacto psíquico,
cog11itivo e quanto ao dese11vol,1imento afetivo e emocio-
nal ocorrido com a criança, quando separada, mesmo por
breves períodos, de sua mãe. As competê11cias do recén1-
-nascidos, incluindo a sua capacidade de comunicação
e interação com os adultos, foram descobertos ao longo
do desenvolvimento do apego e da vital importância do
relacionamento e11tre o bebê e seu principal cuidador no
seu desenvolvimento ernocional.
UNIDADES MATERNO-INFANTIS
Até a primeira metade do séct1lo XX, separar a mãe
do bebê era considerada a melhor medida a ser adotada
se a mãe necessitasse de cuidados residenciais ou por
necessidade de institucionalização. Foi apenas ao final
dos anos 1950 que essa prática começou a mudar e foram
estabelecidas as primeiras instalações que permitirian1
a internação psiquiátrica conjunta no Reino Unido. 11
Atualmente, existe um crescente interesse nos transtornos
relacionados ao pós-parto, mas esse tema vem sendo estt1-
dado há mais de 150 anos. Em 1858, Louis Victor Marcé,
um psiquiatra francês, aluno de Esquirrol, publicou um
livro, intitulado Treatise on the psychoses of preg,-zat 1vo-
n1en, a,-1d newly delivered and nursing 1nothers. Marcé é
co11siderado un1 dos fundadores da Psiquiatria Perinatal.
Cronologicamente, o Reino Unido foi pioneiro no campo
da Psiquiatria Peri11atal. De fato, seu contexto histórico a
partir da Segunda Guerra Mundial é muito particular, por
causa da evacuação de cria11ças nos arredores de Lo11dres
dt1rante a Blitz, en1 1940, que revelot1 os efeitos preju-
diciais da separação de crianças de suas famílias. Desde
e11tão, a presença dos pais acompanhando seus filhos em
enfermarias pediátricas durante o dia e à noite passou a
ser incentivada.
A primeira vez em que um bebê foi adn1itido em uma
unidade psiquiátrica em conjunto com sua mãe foi em
1948, pelo psiquiatra britânico Tom Main. Isso motivou,
a partir de então, o desenvolvimento de estudos, por con-
ce11trar os transtor11os psiquiátricos pós-parto, facilitar a
observação de centenas de casos e pern1itir que transtor-
nos graves, como a psicose puerperal e a depressão suicida
fossem manejadas por especialistas, sem compron1eter o
vínculo entre a mãe e o recém-11ascido. 26 Nos anos que
se seguiram, essa experiência facilitaria a introdução de
internação, nos serviços psiquiátricos de adultos, das mães
mentalmente enfermas com seu bebê. Estima-se que en1
1985, na I11glaterra e País de Gales, ha,,ia 150 leitos, pro-
duzindo cerca de 1.200 hospitalizações conjuntas no ano.
Na França, em 1950, foram feitas internações ocasionais
conju11tas até a abertura, e1n 1979, da primeira Unidade
Materno-l11fantil em Creteil, com três leitos para mãe e
três berços. Em 2005, na França, havia dezessete UMis em
tempo integral con1 cerca de sessenta leitos. Esse nt1mero
é, contudo, ainda longe dos 594 leitos psiquiátricos que
seriam necessários para atender a todas as necessidades
do país. Essa prática se estendet1 também a alguns países
europeus (Bélgica, Holanda, Luxemburgo e Alemanha, a
partir da década de 1990), e da Oceania (Nova Zelândia e
Austrália). Infelizme11te, algumas UMis dos Estados Uni-
dos, da Suíça, de Israel e do Canadá foram descontinuadas
por motivos financeiros, ao que parece relacio11ados a
problemas de reembolso dos seguro de saúde. 1-
Embora não exista u111a definição clara do que se
constitua un1a UMI, esse termo é aplicado qua11do tima
instalação tem uma unidade psiquiátrica feminina em que
o bebê possa também ser acomodado, desde grandes en-
fermarias inteiramente separadas de outras unidades e em
fu11cionan1ento 24 horas, até locais onde exista uma estru-
tura mínima qt1e permita e assegure a segurança da mãe
e do bebê, em caráter menos restritivo, en1 um contexto
mutidisciplinar e que possibilite o manejo do transtorno
n1ental da mãe e que possa dar as condições mínimas de
promover a interação mãe-bebê.
Esses serviços foram desenvolvidos em resposta à cres-
ce11te demanda e reconhecimento da alta prevalência de
transtornos mentais em mulheres no pós-parto. Embora
o principal objetivo das UMis seja de promover relações
saudáveis n1ater110-infantis e mi11imizar a interrupção do
aleitamento materno, ,,ários outros benefícios clínicos
e práticos são aparentes. Uma in1portante vantagem é a
possibilidade de os médicos observarem diretan1ente as
i11terações entre mães e bebês, para que as áreas de difi-
culdade possam ser abordadas por meio de orientação,
apoio e modelagem de cuidados infantis adequados. Isso
é particularmente útil para algumas mulheres, para as
quais a presença do bebê desencadeia manifestação de
si11tomas clínicos (por exemplo, aumento da a11siedade e
pensamentos obsessivos). As U11idades Materno-Infantis
também podem ajudar a minimizar a possibilidade de
que mães gravemente deprimidas evitem seus bebês e dá
às mães muito ansiosas a oportunidade de ganhar expe-
riência, permitindo que outros cuidem do bebê. Outro
be11efício dessas unidades especializadas é a oportunidade
391
 Tratado de Saúde Mental da Mulher
de que as mulheres possam i11teragir com um grupo de
outros pacientes confrontando preocupações similares.
O apoio social e normalização inerente a esse cenário
podem ser tremendamente úteis aos pacie11tes perinatais,
muitos dos quais sentem vergonha ou culpa e são reticen-
tes em admitir a sua angústia. Finalmente, em um nível
prático, unidades mãe-bebê permitem que as mães, que
são frequentemente as cuidadoras primárias das crian-
ças, mantenham esse papel ao invés de atribuí-lo a outro
1nembro da família.
Embora existam muitos benefícios de admissão con-
junta mãe-bebê, obstáculos podem limitar a execução de
tais programas. Uma preocupação é a possibilidade de
riscos de saúde para bebês internados em um hospital
geral (por exemplo, a exposição a doenças infecciosas).
Outra barreira é o espaço e equipe adicio11ais necessá-
rios para acomodar o cuidado dos lactentes. Por fim,
um obstáculo importante é a dificuldade de obtenção de
aprovação e reembolso financeiro por uma empresa de se-
guro em razão da falta de familiaridade com essa abor-
dagem. Embora unidades materno-infantis ainda sejam
relativame11te novas e exijam avaliação en1pírica, diversos
relatórios têm fornecido evidências preliminares, sugeri11-
do que essa forma de tratamento é efetiva e aceitável para
os pacientes. 28
As indicações para internação em uma UMI são ba-
seadas, na maioria das vezes, 11a condição psiquiátrica
materna. Mas, em alguns casos, a indicação pode ser a
possibilidade de trabalhar o vínculo mãe-filho. O objetivo
pode ser não o de manter, a todo custo, o bebê junto de
sua mãe, mas sim trabalhar a ligação entre eles, a fim de
estabelecer a melhor estrutura possível, especialmente
quanto aos relacionamentos de curto prazo, a encontrar
ou recuperar relações harmoniosas e seguras com seu
bebê, mas também devem incluir a ajuda à n1ãe e sua
condição. Dois tipos de situações podem ser esquematica-
mente distinguidas: em primeiro lugar, as situações previ-
síveis e planejáveis, em que a mãe já é conhecida e tratada
para psicose afetiva ou não afetiva, transtorno depressivo
crônico, um transtorno grave de personalidade, ou teve
um episódio pós-parto anterior. Nesses casos, as UMis se
tornam parte de um continuum de cuidados, que permi-
tem oferecer à n1ulher uma perspectiva tranquilizadora
de detecção e manejo precoces de deterioro clínico. Em
segundo lugar, há situações imprevistas, de descompen-
sação psicológica materna intensa e aguda (como psicose
puerperal, depressão pós-parto maior e transtornos de
ansiedade, como adaptação e TEPT, por exemplo). A hos-
pitalização em t1ma UMI pode então combinar cuidados
para a mãe, e a prevenção e/ou tratamento de distúrbios
de interações precoces.
As modalidades de tratamento encontradas nas UMls
variam conforme a unidade, incluindo atendimento clíni-
co psiquiátrico, terapêutica farmacológica, TCC, terapia
cognitivo-analítica, terapia psicodinâmica, em abordagem
392
individual, familiar ou de casal, além de terapia ocupacio-
nal, aromaterapia, massagem para mãe e bebê, serviços de
advocacia, serviço social, entre outras. A enfermage1n 11e-
cessita de treinamento apropriado e l1abilidades especiais
que envolvam os cuidados de mulheres e bebês nesta fase
crucial de suas vidas. Algt1n1as UMis estão anexas a un1a
enfermaria psiquiátrica ou a uma unidade de psiquiatria
infa11til enqt1anto outras são Ltnidades construídas próxi-
mas a um centro obstétrico ou a um departamento de pe-
diatria, e a minoria adn1ite mulheres com seus parceiros
e/ou crianças de idade superior a un1 ano.
No que se refere aos custos, as UMis são uma das for-
mas mais caras de assistência em saúde, com custos com-
paráveis a u11idades de psiquiatria forense e a enferma-
rias de cuidados intensivos. 16 Isso se deve à necessidade
de equipes altamente capacitadas e especializadas que
trabalhem de maneira multidisciplinar e usualmente em
caráter de plantão 24 horas.
., _ ; eu,,· '(l
No Reino Unido, existem cerca de trinta serviços de in-
ternação em Unidades Materno-Infantis que fazem parte
da rede pública de assistência psiquiátrica. Apesar da falta
de ensaios clínicos controlados ra11domizados que ava-
liem sua eficácia, as UMis são atual1nente preconizadas
por tima série de documentos e políticas do Reino Unido
para os cuidados de mulheres com doença rnental grave
no período pós-parto. As características de funcionan1en-
to desses serviços são muito variáveis e11tre si. Em âmbito
nacional, há muito menos leitos do que o 11ecessário, e há
un1a desigualdade de Acesso em: todo o país. Há pouca
consistê11cia em relação a instalações, gestão e financia-
mento, rotas de referência, a gravidade da doença das
mull1eres admitidas, e apoio para os cuidadores.
Um estudo descritivo transversal identificou doze
UMis, sendo que dez UMis localizavam-se em um hospi-
tal psiquiátrico e dois como uma ala de um hospital geral,
totalizando 91 leitos disponíveis. Os encaminhamentos
mais comuns seguiam esta ordem:
• serviços psiquiátricos ambulatoriais ( comu11itários,
psiquiatras, equipes de cuidados residenciais ou de
intervenção em crise);
• clínicos gerais;
• assistentes sociais, parteiras, enfermarias obstétricas,
agentes de saúde da comunidade;
• serviços de internação psiqt1iátrica;
• outras (trabalhadores da área da saúde n1ental que não
pertenciam ao sistema nacional de saúde, policia, agên-
cias de justiça criminal etc.).
Entre os critérios de admissão, 92% responderam que
a crise necessitaria de uma internação hospitalar em en-
fermaria aguda não especializada, e que a internação e1n
 Capítulo 43 - O manejo dos transtornos psiquiátricos graves e persistentes: o papel das Unidades Materno-Infantis
uma UMI teria como objetivo evitar a separação da mãe e
do bebê. Uma delas tinha como objetivo ajudar a mulher
em crises que não resultariam em internação em enfer-
n1aria geral. Outra UMI teria como al\10 mulheres que,
inicialmente admitidas em uma enfermaria geral aguda,
necessitassem de cuidados complementares antes da alta
hospitalar. Cabe salientar que uma pequena proporção
das unidades aceitava gesta11tes, apenas uma UMI possuía
um leito exclusivo para gestante e duas delas aceitavam
gestantes apenas no terceiro trimestre.
Quanto aos recL1rsos terapêuticos, todas as UMis ti-
nham um psiquiatra-chefe e rotineiros empregados pelas
unidades. Quase metade (42%) não estava autorizada ou
apta para praticar psicoterapia, e apenas 33% ofereciam
TCC e uma ou mais modalidades de psicoterapia, in-
cluindo cognitivo-analítica e psicodinâmica. Além disso,
todas as unidades davam acesso a atividades recreacio -
nais, e a maioria (75%) oferecia serviços advocatícios.
A duração média das internações era de oito semanas e,
no geral, 45~6 das mulheres tinham si11to111as psicóticos
na admissão.~9
A ·1strílic
A Austrália ten1 un1a ampla rede de assistência à mu-
lher que enfrenta proble1nas relacionados à maternidade,
oferecendo cuidados especializados em nível secundário
(serviços residenciais de suporte para mães) e terciário
(UMis), tanto em nível público como privado. Todas as
consultas n1édicas e serviços ambulatoriais são finan-
ciados em um nível acordado pelo regime de governo.
Esse n1odelo permite um acesso universal ao sistema
hospitalar público em que o tratamento é subsidiado sem
custos. Além disso, os indivíduos podem optar por inves-
tir em seguros privados de saúde que lhes permitem ser
tratados por n1édicos de sua escolha em hospitais privados.
Há uma série de unidades especializadas na materni-
dade precoce que oferecem uma gama de serviços para
os pais e crianças que estão enfrentando dificuldades.
Na região metropolitana de Nlelbourne, existem quatro
UMis, três delas públicas, com vinte leitos, e un1a privada,
que dispõe de seis leitos. Todas oferecem cuidados agu-
dos para mulheres experimentando sintomas psicóticos
(esquizofrenia, psicose puerperal e transtorno bipolar),
depressão maior, transtornos relacionados ao uso de SPA,
de personalidade e alimentares. A taxa de ocupação nes-
sas unidades é de 80%, e a duração média de internação
fica entre duas e quatro semanas. 30
Un1 diferencial na assistência perinatal desse país é
oferecer os chamados "serviços residenciais». Esses servi-
ços não são considerados unidades psiquiátricas, e a mãe
não necessariame11te necessita ter um diagnóstico de trans-
torno mental para participar. Mesmo assim, mais de 50%
das mulheres que participan1 desses programas preen-
chem critérios diagnósticos para um transtorno 1nental
con1um, como depressão leve a moderada, ansiedade
ou transtorno de ajustamento com humor deprimido.
Outras apresentam queixas psicológicas inespecíficas,
como reação a trauma, exaustão e fadiga nos cuidados
do recém-nascido, por estes apresentarem dificuldades
com sono, manterem-se acordados durante à noite etc.
Problemas comumente apresentados incluem alterações
de comportamento, perturbação do sono ou dificuldade de
alimentação da criança e ansiedade, esgotamento, de-
pressão clínica e transtornos de ajustamento maternos.
Esses serviços têm a obrigação legal de ajudar as famílias
em que as crianças foram identificadas como de risco
para maus-tratos ou negligência. Os programas focam no
apoio aos pais para aquisição de competências nos cuida-
dos com o bebê e auxiliar as mães a descansar e adquirir
habilidades de resolução de problemas. Há longas listas de
espera para a admissão.
No Estado australiano de Victoria,31 há duas unidades
privadas e três unidades públicas que oferecem programas
de apoio aos pais. A equipe terapêutica inclui clínicos
gerais, um pediatra corno diretor médico, um psicólogo
clínico e enfermeiros especializados em obstetrícia, ma-
ternidade e atenção à saúde da criança e/ou psiquiatria.
Alguns me1nbros da equipe de enfermagem estão igual-
mente qualificados como consultores de lactação. A inter-
consL1lta de especialista dos serviços de ginecologia, psi-
quiatria e fisioterapia estão facilmente acessíveis. Mães e
bebês devem ter uma condição clínica diagnosticável e ser
encaminhados para internação por um médico. A maioria
é encaminhada por médicos de clínica geral e alguns por
pediatras, ginecologistas-obstetras e psiquiatras. Aqueles
que procuram admissão tem que ter seguro de saúde
privado ou ser capaz de pagar os custos da internação. Os
diagnósticos de internação mais comuns são: transtornos
alimentares ou de sono na criança e depressão maior ma-
terna com episódio de início 110 pós-parto, ansiedade ge-
neralizada, transtorno de ajustamento ou exaustão clínica.
-
('")I\IClf')CP.I\ rncc CII\I " 1
'"
A prevalência de transtornos mentais no pós-parto é
alta, e, 11essas situações, a hospitalização materna se faz ne-
cessária se houver riscos para a mãe ou para o bebê. A des-
peito disso, a elaboração de estratégias multidisciplinares
que permitam identificar as necessidades imediatas para
o manejo do transtorno mental subjacente sem interferir
na interação mãe-bebê tem sido de certa forn1a negligen-
ciada no Brasil. A partir da segunda metade do século XX,
serviços especializados nessa área tem sido implementa-
dos sobretudo em alguns países da Europa e Oceania, nos
quais mães com transtor11os n1entais graves que necessi-
tem hospitalização são internadas junto com seus recém -
-nascidos. Até o presente n1omento, não existem ensaios
clínicos randomizados que demonstrem claramente a
efetividade das UMis em comparação a unidades de in-
ternação padrão, 32 e há relativamente poucas pesquisas
qualitativas exan1inando as experiências de 1nulheres em
393
 Trata do de Saúde M ental da M ulher
UMis. Dados preliminares apontaram que mulheres que
eram admitidas em unidades não especializadas se sen-
tiam mais isoladas, e a maioria das mulheres que foram
internadas em UMis consideraram que o tratamento seria
mais difícil se elas não tivessem sido admitidas em uma
unidade especializada. Considerando-se que a manuten-
ção de UMis está associada a um custo relativamente ele-
vado, estudos prospectivos qualitativos e quantitativos são
fundamentais para um melhor planejamento e desenvol-
vimento de intervenções específicas do período perinatal.
REFERÊNCIAS
1. Dean C, Kendell RE. The symptomatology of puerperal illness.
Br J Psychiatry. 1981;139:128-33.
2. O'Hara MW, Swain AM. Rates and risk of postpartum depres-
sion - a meta-analysis. Int Rev Psychiatry. l 996;8:37-54.
3. Cox J, Murray D, Chapman G. A controlled study of the onset
prevalence and duration of postnatal depression. Br J Psychia-
try. 1993;163:27-41.
4. Oates M. Psychiatric Services for \Von1en following childbirth.
Int Rev Psychiatry. l 996;8:87-98.
5. Kendell RE, Chalmers KC, Platz C. Epidemiology of puerperal
psychoses. Br J Psychiatry. l 987; 150: 662-73.
6. Lewis G, Drife J, editors. Why Mothers Die 1997-199. The Fifth
Report of the Confidential Enquiries into Maternal Deaths in
the United Kingdom. London: RCOG Press; 2001.
7. vVhy Mothers Die 2000-2002. Toe Confidential Enquiry into Ma-
ternal and Child Health.. Report on confidential enquiries into n1a-
ternal deaths in the United Kingdom. London: RCOG Press; 2004.
8. Robertson E, Jones I, Haque S, Holder R, Craddock N. Risk of
puerperal and non-puerperal (poslpartum) psychosis. Short
Report Br J Psycl1iatry. 2005;186:258-9.
9. Co1nmissioning Guide for Antenatal and Postnatal Mental He-
alth Services. London, National Institute for Health and Clini-
cai Excellence, 2008. Disponível em: <http://\vww.nice.org.uk>.
1O. Appleby L. Suicidai bel1aviour in childbearing women. lnt Rev
Psychiatry. 1996;8: l 07-15.
11. Appleby L, Nlortensen, PB, Faragher EB. Suicide and other
causes of mortality after postpartum psychiatric admission. Br
J Psychiatry. 1998;173(9);209-11.
12. Saving Mothers' Lives: 2003-2005. London, Confidential En-
quiry Into Maternal and Child Health, 2007.
13. Parry BL. Postpartt1m psychiatric syndromes. ln: Kaplan H, Sa-
dock B (ed.). ComprehensiveTextbook of Psychiatry. 6• ed. vol
1. Philadelphia: Williams & Wilkins; 1995. p. 1059-66.
14. Kim J-H, Choi SS, Ha K. A closer look at depression in mothers
who kill their children: is it u11ipolar or bipolar depression? J
Clin Psychiatry. 2008;69: 1625-31.
15. Main TF. Mother and children in a psychiatric hospital. Lancet.
l 958;2:845-7.
16. Milgrom J, Snelle11 M, Stamboulakis W, Burrows K. Psychia-
tric illness in \>vomen: A review of the function of a specialist
n1other-baby unit. Aust N Z J Psychiatry. 1998;32:680-6.
394
17. Rutter M. Clinicai implications of attachment concepts:
Retrospect and prospect. J Child Psychol PS)'Chiatry.
l 995;36:549- 71.
18. Stiller AL, Drugan RC, Hazi A, Kent SP. Stress resilience and
vuh1erability: The association \Vith rearing conditions, endocri-
ne function, immunology, and an.xious behavior. Psychoneuro-
endocrinology. 2011 Oct;36(9): 1383-95.
19. Lit,·in Y, Tovote P, Pentkowski NS, Zeyda T, King LB, Vascon-
cellos AJ et ai. Maternal separation modulates short-term beha-
vioral and physiological indices of the stress response. Horm
Behav. 2010;58(2):241-9.
20. Jahng JVl, Ryu V, Yoo SB, Noh SJ, Kim JY, Lee JH. Mesoli1nbic
dopaminergic activity responding to acute stress is blunted in
adolescent rats that experienced neo11atal maternal separation.
Neuroscience. 2010;171(1):144-52.
21. Kinnally EL, Capitania JP, Leibel R, Deng L, LeDuc C, Haghighi
F, Mann JJ. Epigenetic regulation of serotonin transporter ex-
pression and behavior in infant rhesus macaques. Genes Brain
Behav. 2010;9( 6):575-82.
22. Kinnally EL, Karere GM, Lyons LA, Mendoza SP, Mason WA,
Capitania JP. Serotonin pathway gene-gene and gene-environ-
ment interactions influence behavioral stress response in infant
rhesus macaques. Dev Psychopathol. 2010;22( 1):35-44.
23. Pesonen AK, Rãikkõnen K, Feldt K, Heinonen K, Osmond C,
Phillips DI et ai. Childhood separation experience predicts
HPA axis hormonal responses in late adulthood: a natu-
ral experiment of World War II. Psychoneuroendocrinology.
2010;35(5):758-67.
24. Spitz R. Anaclitic depression. The Psychoanalytic study of the
child, 2. International University Press, New York; 1946. p.
313-42.
25. Bowlby J. The nature of the child's tie to his mother. J Psychoa-
nal. 1958;4 l :89-113.
26. Brockington I. Journal of Psychosomatic Obstetrics and Gyne-
cology. 2007; 28, ProQuest Central pg. 13.
27. Wisner KL, Jennings KD, Conley B. Clinicai dilemmas due to
the lack of inpatient mother - baby units. Int J Psychiatry Med.
l 996;26:479-93.
28. Boath E, Major K, Cox J. When the cradle falis II: Toe cost-
effectiveness of treating postnatal depression in a psychiatric
day hospital compareci \vith routine primary care. J Affect
Disord. 2003;74: 159-66.
29. Elkin A, Gilburt H, Slade M, Lloyd-Evans B, Gregoire A, John-
son S et ai. A national st1rvey of psychiatric mother and baby
units in England. Psychiatr Serv. 2009;60(5):629-33.
30. Fisher JR, Rowe HJ, Ha1nmarberg K. Admission of women, with
their infants, for psychological and psychiatric causes in Victo-
ria, Australia. Aust N Z J Public Health. 2011;35(2):146-50.
31 . Fisher J, Feekery C, Rowe H. Treatment of maternal mood
disorder and infant behaviour disturbance in an Australian pri-
vate mothercraft unit: a follow-up study. Arch Womens Ment
Health. 2004;7(1 ):89-93.
32. Joy C, Saylan M. Mother and baby units for schizophrenia. Co-
chrane Database of Syst Rev. 2007 Jan 24;( 1):CD006333.
 ,
INDICE REMISSIVO

A da tireoide, 31
Abscessos cerebrais, 39 hematológicas, 36
Abuso de substâncias, 3 imunológicas, 36
Acetato de medroxiprogesterona, 170 neurológicas, 36
Acidentes ,,asculares, 34 Alucinógenos, 116
Ácido(s) uso de, 3
ALA (alfalinolênico), 52 Amtriptilina, 169
EPA, 52 Anorexia nervosa, 46, 155, 231
graxos essenciais, 52 Ansiolíticos, 169
linoleico, 52 Anticonvulsivantes
valproico, 1O1 durante a gestação, orientações para uso, 104
Acidose no transtorno afetivo bipolar, 1O1
metabólica, 41 Anticorpos antinucleares, 36
respiratória, 41 Antidepressivos, tratamento de sinto1nas vasomotores com, 68
Adolescência Antioxidantes, 54
anorexia nervosa, 49 Antipsicóticos, 104
hábitos alimentares inadequados, 49 11a gestação e ama1nentação, 147
transtornos alimentares, 49 nas mulheres, efeitos secundários dos, nas, 142
Adolescentes com transtornos alimentares, alterações clínicas prescrição para mulheres, diretrizes ba!>eadas em evidências
em, 233 para, 142
Adrenal, alterações da, 33 Aparelho reprodutor feminino, doenças do, 35
Adrenalecto,nia bilateral, 34 Artrite, 36
Adversidade fetal e neurodesenvolvimento, 195 Aspiração folicular, 198, 199
Alcalose metabólica, 41 Atrofia urogenital, 35
Álcool, dependê11cia de, no gênero fe1ninino, diagnóstico e Autoimagem femi11ina, 26
tratame11to, 123-129 Avaliações forenses de n1eninas, 337
Alcoolismo, 50 em conflito com a Lei, vítimas de maus-tratos e de abuso
Aldeído desidrogenase, 3 sexual, 333-340
Alterações
da glicen1ia, 34 B
da adrenal, 33 Bulimia nervosa, 46, 156, 231
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

,-
'- de drogas ilícitas 11a mulher, particularidades, 111-121
Cálcio, 42 de substâncias, 3
Calor, ondas de, 35, 60 de tabaco na mulher, diagnóstico e tratame11to, 131-136
Câncer de mama Depressão
anti psicóticos e, 142 diagnóstico, 62
relações com a saúde 1ne11tal, 275 maior, critérios do DSM-IV-TR para, 62
tratamento, 274 na perimenopausa, teorias para, 61
Capacidade laborativa, transtornos mentais e, 344 11a transição menopausal, 61
CAPS, ver Centros de atenção psicossociais pós-parto, 4, 94
Carbamazepina, 103 consequências da doença e impacto na criança, 95
Carboidratos, 53 tamoxifeno e tratamento da, 277
Carbonato de lítio Desenvolvimento fetal, impacto da doença afetiva no, 100
na gestação, orientações quanto ao uso, 102 Desnutrição, 39
no transtor110 afetivo bipolar, 101 Desordens do relacionamento mãe-bebê, 4
Centros de atenção psicossociais, 20 Diabetes mellitus, 34
Cessão temporária de útero, 200 Diagnóstico ge11ético pré-implantacional, 200
Cetoacidose diabética, 34 Diferenças entre sexos
Choque séptico, 40 desenvolvi1nento e evolução das, 297
Ciclo na função cognitiva e emocional normal, 298
menstrual no reconhecimento das expressões faciais, 301
representação esquemática da delimitação Disfunção( ões)
dos dias do, 304 sexual(is)
reprodutivo, l diagnóstico de, faatores a serem investigados
Clepto1nania, 252 para o, 215
Climatério, síndrome do, 35 feminina
Clonidina, 135 classificação, 21 O
"Cólicas", 313 critérios diag11ósticos para, segundo
Comer compulsivo", 159 o DSM-IV-TR, 212
Complicações obstétricas e malformações, antipsicóticos e, 143 diagnóstico e tratamento, 209-218
Compra compulsiva, 253 esquema de tratamento, 217
Confuso, conteúdo da consciência, 39 raciocínio diagnóstico para, 213
Co11sciência, 2 tratamento, 215
conteúdo da, 38 secundária aos IRSS, antídotos para, 216
11ível de, 38 Disn1enorreia, 133
Corticosteroide, psicose induzida por, 37 Dispareunia, 26,
Crack, 116 Distúrbio(s)
Crise addisoniana, 33 do equilíbrio
ácido-base, 41
D hidroeletrolítico, 40
DALY (disability adjusted life years), 9 hidroeletrolíticos, 41
Delirante, conteúdo da consciência, 39 Ooença(s)
Deliriu1n, 38 clínicas que afetam a saúde n1ental
Demência da mulher, 31-43
características clínicas, 244 de Cushing, 34
diagnóstico, 244 do aparelho reprodutor feminino, 35
epidemiologia, 242 endocrinológicas, 32
etiologia, 244 gliais, 39
exan1es complementares, 246 iI1fecciosas, 39
mulheres e, 242 ligadas à reprodução, 3
principais causas, 245 neurológicas, 38
trata1nento, 246 reumatológicas, 36
Demenciado, conteúdo da consciência, 39 Drogas ilícitas prostituição
Dependência en1 mulheres e, associação entre, 115
de álcool no gênero feminino, diagnóstico violência e1n mulheres, associação entre, 115
e tratamento, 123-128 Drunkorexia, 48

396
 índice remissivo

E F
Edinburgh Postpartun1 Depression $cale (EPDS), 89 Falência
Efeitos dopamino-bloqueadores, 2 gonadal, 72
Eixo corticotrófico, 194 ovariana, 72
Eletroconvulsoterapia, 148 Fecundação em laboratório, 199
Embrião(ões) Fen1inilidade, 278
co11gelamento de, 199 Ferro, 54
transferência de, 198 Fertilidade, preservação de, 199
Emoções, processamento de, 299 Fertilização in vitro, 198
Encefalites, 39 Fibromialgia, 37
Envelhecimento Fitoterápicos, 172
populacio11al, 241 Fluoxetina, 168
reprodt1tivo, 72 Flutuações hormonais, 89
EPDS (Edinburgh Postpartum Depression $cale), 89 Fobia social, 178, 228
Erite1na malar, 36 Fogachos, 60
Escala lnternacio11al de Dernência Folato, 53
associada ao HIV, 266 Folículo ovariano, 72
Espern1atozoides, injeção intracitoplasmática de, 199 Fósforo, 42
Espiritualidade, 285 Fotossensibilidade, 36
saúde e, 284 Função
Esqt1izofrenia ovariana, 60
e1n mulheres, l 38-143 sexual feminina, depressão, envelhecimento e, 213
influência da idade de início e gênero no curso da, 141
medianas de incidência, prevalência, risco e mortalidade G
distribuídas na população "Gangorras hor,nonais': 1
em mulheres, 139-143 Ganho de peso, antipsicóticos e, 142
mulheres com, particularidades 110 tratan1ento Gestação
farn1acológico, 141 depressão na, 89
Estabilizadores do humor, 358 o risco de não tratar, 92
no transtorno afetivo bipolar, 1Ol o risco de tratar, 92
Estado(s) tratamentos, 91
confusio11ais, 38 doenças afetivas na, fatores de risco, 100
hiperglicêmico hiperosn1olar, 34, 35 transtornos psiquiátricos na, 5
Estimulação ovariana, 198 Gestante bipolar, planejame11to da gravidez, 108
Estradiol, 4 Glicemia, alterações da, 34
Estresse Globulina ligadora de esteroides sexuais, 5
gestacio11al Gravidez
aspectos clínicos e neuroe11dócrino, 193-196 indesejada, pânico diante de uma, 28
adversidade fetal, 195 tra11stornos alimentares e, 46
eixo corticotrófico, 194 Gravidez e lactação
neurodesenvolvimento, 195 medicações na, stigestôes de sites para obtenção de
programação fetal da expressão gênica, 194 informações, 361
restrição de crescin1ento intrauterino, 194 psicofarmacologia durante, 353-361
pós-traumático relacionado com o trabalho psicofármacos na, 347-352
de parto, 4
Estrogênios, 66 H
funcio11amento cerebral e, 73 Hipercalcemia, 42
Estrógeno, 6 Hipercortisolis1no, 34
Etogestrel, 171 Hipernatremia, 41
Expressão gên ica, progran1ação fetal da, 194 Hiperpotasse111ia, 42
Expressão(ões) Hipertensão intracraniana, 39
faciais reco11hecímento de, 299 Hipertireoidismo, 32
gênica, programação fetal da, 194 Hipocalcemia, 42

397
 Tratado de Saúde Mental da Mu lher

Hipocortisolismo, 33 Lomotrigina, 103

Hipoglicemia, 35, 39 Lúcido, conteúdo da consciência, 38
Hiponatremia, 41 Lúpus
Hipopotassemia, 42 discoide, 36
Hipotireoidismo, 32 eritematoso sistémico, 36
Hipoxia, 39 induzido por drogas, 36
HIV sistémico, 36
infecção pelo, 263
mulheres e, 263 l\n
neurovegetativos associados ao, 265 Nlaconha, 117
transtornos psiquiátricos em pessoas que vivem co1n, 265 Mag11ésio, 42
Hormônio(s) Mania, 268
corticotrófico, 33 Maternity blues, 82
folículo estimulante, 72 Memória
liberador de corticotrofina, 33 transição menopausa! e alterações de, 71-76
liberador de tireotrofina, 31 vieses de, 14
luteinizante, 72 Menacme, 35
tireoestirnulante, 31 Meninas
tireoideanos, 31 em conflito com a Lei, 335
vítimas de violência doméstica, maus-tratos e
1 abuso sexual, 338
Impulsividade, 249 Meningites, 39
Indústria do tabaco e as mulheres, 134 Meningoencefalites, 39
Infância Menopausa, 312
deficiências nutricionais na, 48 idade da, 59
e adolescência precoce, 133
transtornos ali111entares, 230 Modelo de atuação psicológica en1 reprodução assistida, 202
transtornos ar1siosos na, 227 Morbidade psiquiátrica, l 3
lnfecção(ões) Morte súbita do recém-nascido, 134
do sistema nervoso cer1tral, 39 Mulher(es)
pelo HIV, 263 alimentação e saúde 1nental nos diferentes momentos da
Infertilidade, 28, 133, 197 vida da, 45
Injeção intracitoplasmática de espermatozoides, 199 aspectos éticos e legais na assistência
Insen1inação intrauterina, 197 à saúde, 319-325
Interações medicamentosas entre antidepressivos e dependência( s)
anti rretrovirais, 269 de drogas ilícitas na, particularidades. 113-121
Interconsulta psiquiátrica do tabaco na, diagnóstico e tratamento, 131-136
em hospital universitário, uso de, 24 do século XXI, transgeracionalidade, versus altruismo versus
na ginecologia obstétrica, razões para solicitar, 25 culturabilidade, 311
Intervalo QT, prolongamento do, antipiscóticos e, 142 em tratamento para abuso e dependência de drogas,
Intoxicação exógena, 39 perfil, 117
Isquemia difusa, 39 esquizofrenia em, 138-143
fase adulta da, 50
J indústria do tabaco e as, 1345
"Janela da vulnerabilidade': 1 inglesas em tratan1ento para dependência química, status
Jogo patológico, 256 parental e cuidados com a prole, 119
Jovens infratores, frequência de diagnósticos, 337 na menopausa, abordagem psicoterápica da, 311-317
na terceira idade, síndromes clemenciais e
1 psicofarmacologia na, 241-247
Lesão(ões) demência, 241
discoide, 36 envelheciinento populacional, 241
encefálicas, 39 saúde 1nental da, classificação em, novas perspectivas, 3
infratentoriais, 39 transtor11os
supratentoriais, 39 alimentares nas, 153-160
Libido, diminuição da, 26 mentais da, epidemiologia dos, 9-17

398
 índice remissivo

uso de drogas ilícitas por, lições e melhores práticas Programa Médico de Fa1nilia, 20
no tratamento, 120 Prolactina, níveis de, antipsicóticos e, 142
violência contra a, 15 Proteínas, 53
Psicoeducaçào, 5
1\1
Psicoestimulantes, 268
Nortriptilina, 135 Psicofarmacologia durante a gravidez
e a lactação, 353-361
Psicofár1nacos na gravidez e na lactação, critérios de
OHSS, \'er Síndron1e da hiperestimulação º''ariana classificação de risco de uso de, 347-352
Olanzepina, 106 Psicologia forense, fundamentos, 333
Ôinega-3, 52 Psicose, 82
Ondas de calor, 35, 60 induzida por corticosteroide, 37
Oócito(s) na gestação e no pós-parto, 145-152
doação de, 200 Psicoterapias grupais, estruturação das, 315
doadoras, questões polêmicas sobre, 204 Psiquiatria forense, fundamentos, 333
receptoras de, questões polêmicas sobre, 205 Puerpério, transtornos associados ao, 82
Opioides, 117
uso de, 3
Orgasn10, ausência de, 26 QS-F, ver Quoeficiente sexual
Ortorexia, 47 Qualidade de vida, 278
Osteoporose, antipisicóticos e, 142 Queixas
Oxcarbazepina, 103 psíquicas, 26
uroginecológicas, 29
n
Questionário
Pacientes CES-D, 64
mcnopausadas, aplicabilidade da terapia coginitiva em, 313 da saúde da mulher, 65 para auxiliar no diagnóstico
psiquiátricos e suas necessidades ginecológicas de disfunções sexuais na prática clínica, 212
e obstétricas, 29 PHQ-9, 63
Paroxetina, 169 Quetiapina, 106
Parto pós-lrau1nático, estudos qua11titativos sobre, 186 Quoeficiente sexual, 212
Perfil das 1nulheres em tratamento para abuso e dependência como interpretar, 213
de drogas, 117 versão feminina, 214
Perícia e1n saúde em saúde mental e justiça, 335
~
Perimenopausa, 1, 312
aspectos psiquiátricos da, 59-69 Recai/ bias, 14
definição, 59 Reconheci1nento de expressões faciais, 299
Período perinatal, 99 Reprodução assistida, situações especiais, 200, 6
PGD, ,,er Dianóstico genético pré-implantacional Reprodução assistida, 6
Pílula anticoncepcional, 169 aspectos socioculturais, 204
População de 80 anos ou 1nais de idade por sexo. Brasil, 242 conceitos gerais e aspectos psicológicos
Pós-menopausa, 312 en,,olvidos, 197-206
aspectos psiquiátricos da, 59-69 conceitos gerais, 197
Pós-parto, transtornos psiquiátricos no, 5 doadoras de oócitos, questões polêmicas sobre, 204
Potássio, 42 ética profissional, 203
Pregorexia, 47 modelo de atuação psicológica em, 202
Pré-menopausa, 312 papel do psicólogo, 204
PreYidência social e transtornos mentais na mulher, 343-346 questões polên1icas sobre doadoras de óocitos, 204
Processamento e1nocional no sexo feminino da pesquisa receptoras de oócitos, questões polêmicas sobre, 205
à clínica, 297-310 situações especiais, 200
da clí11ica à pesquisa, 298 tecnologias
desenvolvimento e evolução das diferenças aspectos psicológicos envolvidos, 201
entre os sexos, 297 complicações, 201
diferenças entre os sexos no reconheci1nentos de expressões Reprodução, gestação e tabagismo
faciais, 30 l dismenorreia, 133
diferenças entre sexos na função cognitiva e emocional, 298 gravidez, 134

399
 Tratado de Saúde Mental da Mulher

infertilidade, 133 T
menopausa precoce, 133 Tabaco, dependência de, 11a mull1er, diagnóstico
Resiliência, 286 e tratamento, 131-136
Restrição do crescrimento intrauterino, 194 Tabagisn10 na saúde da 1nulher, i111pacto do, 132
Risperido11a, 106 doenças
RRDs (reproductive related disporders), 3 cardiorrespiratórias, 132
cardiovasculares, 132
,.
cerebrovasculares, 13 2
SAF, ver Sí11dron1e Fetal pelo uso do álcool neoplasias, 132
Sáude respiratórias, 132
da mulher Tabagismo, reprodução, gestação e, 133
questionário da, 65 TAG, ver Transtorno de ansiedade generalizada
tabagismo na, 132 TDAH, v'er Transtornos de déficit de atenção e hiperatividade
mental da mulher Tecnologias de reprodução assistida (TRA), complicações, 201
aspectos éticos e legais na, 319-326 Telescoping, efeito, 114, 4
aspectos nutrológicos que influenciam na, 45-56 Tensão pré-me11strual, 29, 163
cérebro, nutrição e, 50 Teoria(s)
espiritualidade e, 283-288 da janela da vuh1erabilidade, 61
doe11ças clínicas que afetam a, 31-43 dominó, 61
perpsectivas futuras, 371-3 78 para depressão na perimenopausa, 61
políticas públicas, 18-20 Terapia(s)
terapias nutrológicas e, 51 cognitiva, menopausa e, 313
classificação em, novas perspectivas, 3 de reposição de nicotina, 135
Selênio, 54 hormonal, 66
Sepse grave, 39 nutrológicas e saúde 1nental da mull1er, 51
Serosite, 36 sociodramática construtivista, 314, 8
Sertrali na, 168 Terceira idade, síndromes den1enciais e psicofarmacologia na
Sexualidade, 278 1nulher na, 241-247
Sinal(is) Teste SDS, 89
de Kernig, 39 Tibolona, 67
de Lasegue e Brudzinski, 39 Tireoide, alterações da, 31
Síndrome(s) Tireotrofina, 31
burn out, 28 Tirox.ina, 31
da hiperestin1ulação ovariana, 201 TOC , ver Transtorno obssessivo compulsivo
da resposta inflamatória sistêmica, 39 Torporoso, nível de consciência, 38
do climatério, 35 Transição menopausa!
dos ovários policísticos, transtornos psíquicos da, 85 alterações de memória e a, 71-76
fetal pelo uso do álcool, 125 aspectos neuroendócrinos na, 72
metabólicas depressão na, 61
antipsicóticos e, 142 fisiologia, 59
parâmetros na, 143 mudanças hormonais durante, 61
pré-menstrual, 35, 80 sintomas característicos, 62
Sintomas vaso1notores, 60 Transtorno( s)
SIRS, ver Síndrome da resposta inflamatória sistêmica afetivo bipolar, na gestação, manejo do, 106
Sistema nervoso central, infencções do, 39 alimentares, critérios diagnósticos pelo DSM-IV, 15 7
Sódio, 41 ansiosos na infância e adolescência, 227
Solventes, 117 associados à perimenopausa, 83
Sonolento, nível de consciência, 38 associados ao ciclo reprodutivo, 80
SOP, ver Síndrome dos ovários policísticos associados ao puerpério, 82
Substâncias borderline, 53
abuso de, 3 de ru1siedade na mulher e aspectos gênero-específicos, 175-182
dependências de, 3 de con1pulsão alimentar periódica, 159
quí,nicas de acordo com seu potencial critérios diagnósticos DSM-IV, 160
teratogênico, 349 de déficit de atenção e hiperatividade, 233

400
 índice remissivo

de estresse pós-traumático, 179 Tromboembolisn10 venoso, antipsicóticos e, 142

critérios diagnósticos DSM-1 V, 187
de pânico, 177 u
depressivo n1aior, 226 Úlceras, 36
nas mulheres, 80 Unidades materno-infantis
disfó rico pré-me11strual, 81 papel das no manejo dos transtornos psiquiátricos graves e
abordagem conjunta da psicologia e psiquiatria, 163-174 persistentes, 389-394
comorbidades, 167 Útero, cessão temporária de, 200
DSM-IV TR, 166
\/
tratan1ento, 168
distímico, 226 Yareniclina, 135
do in1pulso no sexo feminino, 249-261 Vida reprodutiva, estágios, 60
do limite da personalidade, 53 Vieses de memória, 14
1nental(is) Yigil, nível de consciência, 38
diagnóstico e tratamento de crianças e adolescentes do Violência
gênero feminino com, 225-238 conjugal, 15
e capacidade laborativa, 344 contra a mulher, 15, 85
obsseivo-con1pulsivo, 178 física, 15
critérios diagnósticos segundo DSM-IV, 189 Vitaminas, 53, 55
psicóticos, 269
. ., . ,,
ps1qu1atr1cos
em mulheres vive11do com HIV/ AIDS, 263-270 YLD (anos vividos com incapacitação causada
graves e persistentes, papel das unidades pela doença), 9
materno-infantis no rnanejo dos, 389-394
psíquicos da síndrome dos o,,ários policísticos, 85 z
Tricotilomanina, 250
Triptofa110, 55 Zinco, 54

401
 ,
SUMARIO

J Aspectos Gerais da Saúde Mental da Mulher, 1

Joel Rennó Jr.
Hewdy Lobo Ribeiro

2 Epidemiologia dos Transtornos Mentais da Mulher, 9

Maria Carmen Viana
Camila Magalhães Silveira
Laura Helena 5. G. de Andrade

3 Políticas Públicas: Saúde Mental da Mulher, 19

Marcos Pacheco de Toledo Ferraz

4 Interação entre a Clínica Ginecológica e a Equipe de Saúde Mental, 23

Gislene Cristina Valadares
Luciana Valadares Ferreira
Maria Carolina Lobato Machado

5 Doenças Clínicas que Afetam a Saúde Mental da Mulher, 31

Fernanda Martins Gazoni
Letícia Sandre Vendrame
Salete Aparecida da Ponte Nacif
Renato Delascio Lopes
Antonio Carlos Lopes
 6 Aspectos Nutrológicos que Influenciam a Saúde Mental da Mulher, 45
Durval Ribas Filho
José Alves Lara Neto
Luiz Roberto Queroz
Maria Dei Rosario Zariategui De Afonso
Cristiane Felisbino Silva

7 Aspectos Psiquiátricos da Perimenopausa e Pós-menopausa, 59

Patrícia de Rossi
Rodrigo Cerqueira de Souza
Nilson Roberto de Melo

8 Alterações de Memória e a Transição Menopausa!, 71

Maria Fernanda Gouveia da Silva
Leiliane Tamashiro
Martha M. Romiti

9 Transtornos Mentais por causa de Condições Ginecológicas Endócrinas, 79

Rodolfo Strufaldi
Luciano Melo Pompei
Marcelo Luís Steiner
César Eduardo Fernandes

1O Depressão na Gestação e no Pós-parto: Diagnóstico e Tratamento, 89

Renata Sciorilli Camacho
Virgínia Loreto

11 Transtorno Afetivo Bipolar no Período Perinatal, 99

Vera Tess
Rodrigo da Silva Dias
Tania Yumi Takakura
Mariana Bogar

12 Particularidades da Dependência de Drogas Ilícitas na Mulher, 113

Alessandra Diehl
Daniel Cruz Cordeiro
Ronaldo Laranjeira

13 Diagnóstico e Tratamento da Dependência de Álcool no Gênero Feminino, 123

Patrícia Brunfentrinker Hochgraf
Sílvia Brasiliano
14 Diagnóstico e Tratamento da Dependência de Tabaco na Mulher, 131
Arthur Guerra de Andrade
Verena Castellani

15 Esquizofrenia em Mulheres, 139

Si/via Scemes
Mariânge/a Gentil Savoia
Manica L. Zilberman
Helio Elkis

16 Psicoses na Gestação e Pós-parto, 145

Mariane Vargas Nunes Noto
Cristiano de Souza Noto
Rodrigo Affonseca Bressan

17 Transtornos Alimentares em Mulheres, 153

Alexandre Pinto de Azevedo
Angélica de Medeiros Claudino
Táki Athanássios Cordás

18 Transtorno Disfórico Pré-menstrual: Abordagem Conjunta da Ginecologia

e Psiquiatria, 163
Mara Solange Carvalho Diegoli
Renata Demarque
Mariana Bagar

19 Transtornos de Ansiedade na Mulher e Aspectos Gênero-específicos, 175

Luiz Vicente Figueira de Mel/o
Fábio Corregiari

20 Transtornos de Ansiedade na Gestação e Pós-parto, 183

Carla Fonseca Zambaldi
Amaury Cantilino

21 Aspectos Clínicos e Neuroendócrinos do Estresse Gestacional, 193

Si/via Lucía Gaviria Arbe/aez

22 Reprodução Assistida: Conceitos Gerais e Aspectos Psicológicos Envolvidos, 197

Artur Dzik
Alcina de Cássia Meire//es
Gilberto Costa Freitas
Maria Cavagna
23 Disfunção Sexual Feminina: Diagnóstico e Tratamento, 209
Carmita H. N. Abdo

24 Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade em Mulheres: da Infância

à Idade Adulta, 221
Paulo Mattos

25 Diagnóstico e Tratamento de Crianças e Adolescentes do Gênero Feminino

com Transtorno Mental, 225
Tania Yumi Takakura
Enio Roberto Andrade

26 Síndromes Demenciais e Psicofarmacologia da Mulher na Terceira Idade, 241

Edson Shiguemi Hirata
Cassio Machado de Campos Bottini

27 Transtornos dos Impulsos no Sexo Feminino, 249

Tatiana Z. Filomensky
Hermano Tavares
Monica L. Zilberman

28 Transtornos Psiquiátricos em Mulheres Vivendo com HIV/AIDS, 263

André Malbergier
Valéria Antakly de Mel/o

Considerações a respeito do Câncer de Mama e sua Colaboração para o

29 entendimento do Universo Feminino, 273
Fábio Scaramboni Cantinel/i
Oren Smaletz

30 Saúde Mental da Mulher e Espiritualidade, 283

Rosângela Maria Moreno de Campos

31 Tratamento Nutricional no Ambulatório de Saúde Mental da Mulher, 289

Adriana Machado Saldiba de Lima
Adriana Kachani
Yvone Furtado

32 Processamento Emocional no Sexo Feminino: da Pesquisa à Clínica, 297

Vinicius Guandalini Guapo
Cristina Marta Del-Ben
33 Abordagem Psicoterápica da Mulher na Menopausa, 311
Daniela Bulk Pacheco
Rosângela Maria Morena de Campos

,
Aspectos Eticos e Legais na Assistência à Saúde Mental da Mulher, 319
34 Leonardo Mariano Reis
Marun A. D. Kabalan

35 Particularidades na Avaliação Psiquiátrica Forense da Mulher, 327

Hewdy Lobo Ribeiro
Andrea Terrell
Antônio Carlos J. Cabral

36 Avaliação Forense de Meninas em Conflito com a Lei, Vítimas de Maus-tratos

e de Abuso Sexual, 333
Antonio de Pádua Serafim
Daniel Martins de Barros

37 Previdência Social e Transtornos Mentais na Mulher, 343

Vânia Sato lkuhara

38 Critérios de Classificação de Risco para Uso de Psicofármacos na Gravidez

e na Lactacão, 347
~

Mário Francisco Juruena

Eduardo Pondé de Sena
lrismar Reis de Oliveira

39 Psicofarmacologia Durante a Gravidez e a Lactação, 353

Amaury Cantilino
Adrienne Einarson
Juliana Fernandes Tramontina

40 Tratamentos Biológicos para Transtornos Mentais da Mulher: a EMT

e a ECT no Tratamento da Depressão na Gestação, 363
Marco Antonio Marcolin
Renata Sciorilli Camacho
Angelina Maria Freire Gonçalves
Martin Luiz Myczkowski

41 Perspectivas Futuras para a Saúde Mental da Mulher, 371

Karina Abunasser Pereira Leite Calderoni
Douglas Motta Calderoni
Quirino Cordeiro
42 Violência Contra a Mulher, Saúde Mental e Assistência Integral, 379
Julia Garcia Durand

43 O Manejo dos Transtornos Psiquiátricos Graves e Persistentes:

Papel das Unidades Materno-Infantis, 389
Jerônimo de A. Mendes Ribeiro
Sheila Vardanega
Benício N. Frey

Índice Remissívo, 395

A necessidade de atender à maioria dos interesses de médicos de tcN•
lidades que atendem mulheres, profissionais de outras áreas, conto
Nutrição e muitas outras, levou-nos a convidar notórios profissionaít-
América Latina para disponibilizar o Tratado de Saúde Mental da Mu
teúdo dos Capítulos, escritos por colaboradores de reconhecida e
notoriedade em atuações de clínica, docência e pesquisa, faz desta uma
indispensável, para consulta constante por profissionais que, de forma diri
indireta, atuam na saúde mental da mulher e necessitam de conhecimentos da
para serem aplicados na prática clínica.

Boa leitura.
Joel Rennó Júnior
Hewdy Lobo Ribeiro

ISBN : 978-85-388-0326-3

788538 803263
 Joel Rennó Junior
Hewdy Lobo Ribeiro