Caso clínico - 8

Paciente masculino, 22 anos, foi trazido através SAMU e policiais militares até a UPA de
Juazeiro-BA. Ao colher informações dos policiais, primeiros ao chegar no local, relatam que
paciente estava confuso, agitado, seminu (usava uma cueca verde limão) e com discurso de
que o “O planeta é sideral, a virtude é homogênea e certos macacos vieram de júpiter” algo do
tipo. Samu passou os sinais vitais: PA: 150 x 85 mmHg, FC: 110, HGT: 97, SAO2: 98. Foi
necessário contenção física e aplicação de Haloperidol + Prometazina durante o trajeto. Como
uma boa equipe, assistente social é acionado de imediato para localizar familiares. A família
logo é identificada e quase de imediato chegam ao serviço. Genitora relata que o filho não tem
transtorno mental ou doença física, porém foi para uma festa no final, uma tal de “Rave”. E até
então não tinha chegado em casa. Alega que não chegar em casa no outro é normal, pois
geralmente dorme na casa dos amigos pós festa. Durante o exame psíquico é observado
desorientação, agitação, discurso desconexo “Romero Brito, Katrina, Samu, seu **, minha arte,
PC Gusmão, Jarbas, meu pai?, Bruno debaixo da ponte?”.

Fala = jargofonia  fala incoerente, incompreensível, ininteligível, salada de palavras.

Transtorno psicótico induzido por uso de substâncias

1- Como deve ser feita a contenção física? Descreva a técnica correta.

Manejo Ambiental:
- Primeiro devemos organizar o espaço físico adequadamente
- Retirada de objetos ou aparelhos que possam ser quebrados ou mesmo usados como
armas;
- Fácil acesso a portas
- Atendimento com vários profissionais da suade
- Ao menor indício de hostilidade ou agitação, o paciente deve ser imediatamente
avaliado. Quanto mais cedo o paciente for abordado, menor é o risco de evolução para
comportamento violento;

Manejo comportamental:
- A fala deve ser pausada, objetiva e clara, tomando-se o cuidado para evitar
entonações ou frases hostis ou demasiadamente autoritárias;
- O paciente deve ser estimulado a expressar seus sentimentos em palavras e a equipe
deve reforçar a capacidade do paciente de autocontrole
- Estabelecer vínculo de confiança e respeito em que o paciente se sinta acolhido e
com seu sofrimento reconhecido
- Evitar movimentos bruscos e olhar diretamente para o paciente;
 Manter alguma distância e evitar fazer anotações;
 Assegurar ao paciente que você pretende ajudá-lo a controlar seus impulsos.

Manejo farmacológico:

- O objetivo do uso da medicação como manejo de pacientes agitados, não é a sedação

excessiva (considerada como um efeito colateral indesejável), mas sim a tranquilizar o
paciente o mais rápido possível, reduzindo os riscos a que está exposto e ocorrência de
efeitos colaterais, permitindo posteriormente a continuidade da investigação
diagnóstica ou abordagem terapêutica (Del-Ben, et al 2017).
 Contenção em todos os níveis de atenção.
Contenção física e mecânica:

- A contenção física se caracteriza pela imobilização do paciente por várias pessoas da

equipe que o seguram firmemente no solo. Já a contenção mecânica se caracteriza
pelo uso de faixas de couro ou tecido, em quatro ou cinco pontos, que fixam o
paciente ao leito.

- Quanto à competência de quem tomará a decisão da contenção, a Resolução

1.598/2000 do Conselho Federal de Medicina dispõe que cabe ao profissional médico
a decisão de estabelecer a restrição ao paciente.

- O Conselho regional de Enfermagem de São Paulo, na Resolução do Conselho Federal

de Enfermagem 427/2012 orienta que o profissional Enfermeiro pode prescrever a
contenção, se houver protocolo compartilhado autorizando a contenção, cabendo aos
técnicos e auxiliares de enfermagem à execução da contenção sob supervisão do
Enfermeiro.

- A contenção física se caracteriza pela imobilização do paciente por várias pessoas da

equipe que o seguram firmemente no solo

- Para justificar o uso mínimo de cinco profissionais na contenção física, deve-se pela
distribuição deles nas partes do corpo a serem seguras: uma para cada membro
superior, uma para cada membro inferior, um para o tórax e cabeça.

- Cada equipe deve ter um coordenador, embora todos os participantes devam ser
preparados para assumir esse papel a qualquer momento

- A equipe ao abordar o paciente necessita ficar posicionada em semicírculo, reduzindo

a área em volta do paciente, assim limitando a sua movimentação (Foto 1).
- Não se aconselha o posicionamento atrás do paciente no inicio da abordagem, pois,
um paciente com delírio persecutório pode ficar mais agressivo com a situação
dificultando o procedimento.
- A equipe deve previamente combinar uma frase ou palavra a ser proferida pelo
coordenador como sendo a senha, para que ao final da verbalização, todos os
profissionais

- consigam realizar a contenção de forma sincronizada. Outra estratégia é a utilização

de frases longas que permitam o preparo do profissional para a ação, como:
“Precisamos conversar sobre seu tratamento”, “O senhor está um pouco alterado,
vamos para outro ambiente conversar

- Para restringir o paciente os profissionais que estão na linha de cintura do paciente

irão segurar os membros superiores, um de cada lado (Foto 2).

- Os profissionais que estão em linha diagonal irão segurar os membros inferiores, um

de cada lado (Foto 3)

- O profissional (coordenador) irá se posicionar atrás do paciente e segurar a cabeça e

o tórax do paciente de forma concomitante. Uma mão se apoia no tórax do paciente,
 por baixo da axila e a outra segura a região frontal, para que seja controlada a cabeça
e se evite possíveis lesões por mordedura (Foto 4)

2- Descreva quais são as medidas ambientais e comportamentais necessárias ao bom

atendimento do paciente com agitação psicomotora. Quais a medidas coercitivas e
não coercitivas?

- No manejo comportamental e ambiental, é preciso manter-se em postura vigilante;

deixe o paciente fisicamente confortável; evite movimentos bruscos; esteja atento à
linguagem não verbal; procure atender o paciente em uma sala ou área grande e
calma, não isolada. O ambiente deve ser seguro, então retire todos os objetos que
possam ser potencialmente perigosos.

Ao dialogar com paciente, utilize uma linguagem simples, clara e concreta, evite elevar
o tom de voz; estabeleça limites de maneira respeitosa; estimule a expressão verbal de
sentimentos; assegure o paciente que você pretende ajudá-lo a controlar os próprios
impulsos; evite ceder a testes, desafios e manipulações e explique para ele as
condutas terapêuticas.

3- Trata-se de um quadro secundário a uma condição médica/uso de substância ou uma

psicose primária? Que elementos presentes ou não na história clínica podem
corroborar com o diagnóstico.

- Transtorno psicótico induzido por uso de substâncias, informação da mãe relatando

que o paciente saiu para uma Rave, e que ele não tem nenhum transtorno mental
diagnosticado anteriormente.

4- Qual o tratamento farmacológico para o tratamento da crise?

 - As três classes de medicação tradicionalmente utilizadas são: antipsicóticos típicos,
benzodiazepínicos e antipsicóticos atípicos e, sempre que possível, você deve oferecer
medicamento via oral.

- Se o paciente for cooperativo: haloperidol 2,5 a 5 mg por via oral ou diazepam 10 mg

por via oral; ou haloperidol 2,5 a 5 mg associado a diazepam 10 mg por via oral. Obs.:
se houver condição médica geral presente, evitar benzodiazepínicos.

Se o paciente não for cooperativo e estiver agitado, agressivo: haloperidol 2,5 a 5 mg

por via intramuscular ou olanzapina 5 a 10 mg por via intramuscular ou ziprasidona 5 a
10 mg por via intramuscular.

5- Um psiquiatra é chamado para atender um sujeito de 64 anos que começou a gritar

que havia homens desconhecidos em seu quarto de hospital. O paciente fora
submetido a uma cirurgia de revascularização miocárdica três dias antes e parecia
estar se recuperando sem complicações. Afirma que, na noite anterior, viu vários
homens parados perto das janelas de seu quarto. Diz que eles não lhe dirigiram a
palavra, mas que "tinha certeza de que iriam machucá-lo". Nunca enxergara nada de
incomum antes, e não apresenta história anterior de dificuldades psiquiátricas. As
anotações das enfermeiras do turno da noite indicam que ele estava agitado e
inquieto, embora em alguns momentos durante a noite também estivesse
desorientado e torporoso. Essa condição não foi observada nas noites anteriores. Em
um exame do estado mental, o paciente estava alerta e orientado para pessoa e lugar,
mas achava que a data era vários meses antes da data real. Fora isso, os resultados de
seu exame do estado mental eram normais. Não foram observados alucinação nem
delírio no momento do exame.
a. Qual o diagnóstico mais provável?
-Delirium
b. Qual o próximo passo em seu tratamento?

Tratamento Sintomático
O tratamento medicamentoso sintomático do delirium é feito na maioria das vezes com o
uso de antipsicóticos. O médico deve sempre iniciar o tratamento com doses pequenas, com
aumento lento e progressivo conforme a resposta ao tratamento.
O uso de benzodiazepínicos deve ser restrito ao tratamento de delirium secundário à
abstinência de álcool ou benzodiazepínicos, ou associado à síndrome neuroléptica maligna.
Nessas situações recomenda-se o uso de lorazepam, em dose de 0,5 a 1 mg a cada 4 horas.
Em relação ao uso de antipsicóticos, os estudos que comparam o uso de
haloperidol em dose baixa e de antipsicóticos atípicos (olanzapina, risperidona e quetiapina) não
mostram maior eficácia para o controle dos sintomas ou menor ocorrência de efeitos colaterais
entre os diferentes grupos. Recomenda-se que o tratamento seja iniciado com haloperidol e que
o uso de antipsicóticos atípicos seja alternativa terapêutica quando há necessidade de altas doses
de haloperidol para o controle dos sintomas.
O uso de inibidores da acetilcolinesterase tem sido estudado atualmente, e apenas relatos
anedóticos corroboram seu uso na prática clínica. Como o principal mecanismo fisiopatológico
do delirium é a deficiência colinérgica, é razoável supor que essas medicações poderão ser
importante recurso terapêutico.