EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS

EMERGÊNCIAS
PSIQUIÁTRICAS:
OS PRINCIPAIS
TRANSTORNOS

PSIQUIATRIA 1
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS

EMERGÊNCIAS
PSIQUIÁTRICAS:
OS PRINCIPAIS
TRANSTORNOS

CONTEÚDO: MATHEUS VIEIRA DE CASTRO

CURADORIA: CAROLINA STOFFEL BARBOSA

2
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ........................................................................................................... 4

2. AGITAÇÃO PSICOMOTORA E VIOLÊNCIA ..................................................... 4

2.1. Manejo do paciente violento .............................................................................. 5

3. SUICÍDIO ..................................................................................................................... 7

3.1. Fatores de risco para comportamento suicida ............................................. 7

3.2. Estratificação do paciente suicida .................................................................... 8

3.3. Manejo do paciente suicida ................................................................................ 9

4. ATAQUES DE PÂNICO............................................................................................9

5. TRANSTORNO CONVERSIVO ......................................................................... 10

REFERÊNCIAS ............................................................................................................ 11

3
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS

1. INTRODUÇÃO 2. AGITAÇÃO PSICOMOTORA

Quando falamos em Emergências Psiquiá-

E VIOLÊNCIA
tricas (EP), devemos pensar em uma série
Durante um atendimento emergencial psi-
de alterações, de natureza psiquiátrica, ca-
quiátrico, pode ser comum situações de vi-
pazes de gerar riscos significativos ao pa-
olência e agressividade por parte dos paci-
ciente e/ou à terceiros. Essas situações po-
entes. Pesquisas afirmam que em cerca de
dem ser causadas por diversas condições,
10% dos atendimentos em serviços de
como por exemplo uma agitação psicomo-
emergências psiquiátricas, os pacientes
tora, surtos psicóticos, tentativas de suicí-
podem se tornar agitados ou agressivos.
dio, intoxicação exógena, ataques de pâ-
nico, entre outros. Entre as condições psiquiátricas que mais
cursam com agitação psicomotora, desta-
Embora ela possa se dar em diversos am-
cam-se a esquizofrenia, o transtorno bipo-
bientes médicos, é recomendado que a
lar (especialmente nos períodos de mania),
avaliação de uma EP ocorra em um con-
os transtornos de personalidade e intoxi-
texto onde seja possível um manejo clínico
cações ou abstinência de substâncias
geral, permitindo a identificação de possí-
como álcool e cocaína.
veis alterações orgânicas que podem ser
as causadoras da desordem mental.

No presente resumo, primeiramente serão

abordados dois dos principais contextos Ao contrário do que muitos imaginam,
que frequentemente surgem nesses servi- os pacientes psiquiátricos, normal-
ços: o paciente com agitação psicomotora mente, são muito mais vítimas de vio-
que fatalmente se torna violento e o paci- lência do que autores de episódios vio-
ente que apresenta um comportamento lentos durante a vida.
suicida, situações tais em que devemos ter
um pouco mais de atenção.
Torna-se fundamental, então, por parte do
Em seguida, serão levantados outros
médico, além de fazer um correto diagnós-
transtornos com prevalência importante
tico acerca da condição mental do paci-
nas emergências psiquiátricas.
ente, também fazer avaliação do risco de
violência de cada um. Para tal, é impor-

4
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS

tante que se obtenha o máximo de infor- o atendimento da forma mais profissional

mações possíveis, já que existem alguns possível.
fatores de riscos para violência que deve-
Adiante, no manejo do paciente agitado, é
mos estar atentos.
interessante tomar alguns cuidados em re-
O principal fator de risco, nesse contexto, lação ao ambiente de atendimento e à ati-
seria uma história prévia de violência. En- tude frente ao indivíduo.
tretanto, outras características aumentam
A organização do ambiente no qual acon-
as chances de comportamento violento,
tecerá o atendimento é fundamental para
por exemplo, sexo masculino, idade entre
reduzir os riscos de violência e garantir a
15 e 24 anos, pobre rede de apoio social, e
segurança tanto do paciente quanto dos
a apresentação de manifestações clíni-
profissionais de saúde. Portanto, as medi-
cas/psiquiátricas como alucinações auditi-
das preventivas devem começar mesmo
vas, desinibição e impulsividade.
fora das salas de emergências.
Ainda deve ser avaliado nesse tipo de pa-
É importante que o atendimento ocorra em
ciente: se há sinais de violência familiar; se
uma sala calma e mais silenciosa, embora
os atos violentos foram premeditados ou
nunca se deva se isolar com o paciente. Em
impulsivos; em qual contexto surge o com-
algumas situações, é preciso fazer o aten-
portamento agressivo; e qual é o perfil das
dimento com a porta aberta, e em muitos
vítimas. Nesse último tópico, caso as víti-
casos, pode ser necessário que a consulta
mas sejam frequentemente mulheres, o
ocorra com a presença de mais de um
atendimento ao paciente deve ser reali-
membro da equipe ou acompanhada por
zado de preferência por um profissional do
um segurança. Também deve-se atentar à
sexo masculino.
disposição da sala de atendimento: o ideal
2.1. MANEJO DO PACIENTE é que o paciente e o médico fiquem à
VIOLENTO mesma distância da porta de saída. Por
fim, é necessário reduzir ao máximo os es-
Antes de mais nada, nesses casos, deve-
tímulos ambientais. Por exemplo, se hou-
se atentar à integridade física e emocional
ver um familiar ou algum membro da
do próprio médico. É normal que os profis-
equipe que esteja aumentando de alguma
sionais de saúde se sintam ameaçados ou
forma o estresse do paciente, eles devem
até mesmo com raiva diante de uma situa-
ser afastados do atendimento.
ção de violência. Porém é essencial manter
o controle de suas emoções para conduzir

5
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS
Já o manejo comportamental ou atitudinal
trata-se de uma estratégia muito eficaz
para ganhar a confiança e respeito do pa-
ciente. A maneira com que o profissional
aborda a pessoa em crise garante, na mai-
oria das vezes, a diminuição dos compor-
tamentos violentos durante o atendi-
mento. Nesse sentido, tratar de forma pro-
fissional o paciente, com uma postura em-
pática e com educação, por exemplo o cha-
mando de “senhor”, costuma criar um li-
mite de afastamento importante para a
consulta. Ademais, não se deve de forma
alguma levantar a voz, ameaçar, nem con-
frontar o paciente com dados da realidade.
Ele certamente já estará ameaçado, por-
tanto qualquer tipo de hostilidade pode se
tornar um gatilho para violência.
Esses pacientes, constantemente, irão se
apresentar descompensados também cli-
nicamente, logo é relevante ganhar a con-
fiança deles para fazer um bom exame fí-
sico. Usar o estetoscópio costuma ser uma
boa ferramenta para deixá-los mais confi-
antes e permissivos quanto ao atendi-
mento médico. Vale lembrar que nunca de-
vemos tocar nem invadir o espaço dos pa-
cientes sem eles permitirem, exceto em ca-
sos extremos de violência.
Caso a situação não seja controlada com
intervenções verbais e comportamentais, o
médico pode lançar mão das medicações.
Esse manejo farmacológico em pacientes
agressivos deve ser feito com objetivo de
tranquilizar o paciente o mais rápido pos-
sível, de forma com que se reduza os riscos
para ele próprio e para terceiros. Em con-
trapartida, uma sedação excessiva tam-
bém pode atrapalhar a avaliação médica
geral do paciente, portanto é importante
que a sedação seja feita com cautela, se-
guindo protocolos pré-estabelecidos.
Sempre que possível, as medicações de-
vem ser oferecidas por via oral, mas caso o
paciente se apresente não cooperativo,
agitado ou com risco iminente de violência
ou fuga, é considerada a aplicação intra-
muscular, até mesmo pela ação mais rá-
pida.
Os fármacos mais indicados para as situa-
ções causadas por alguma condição mé-
dica geral ou por transtornos psiquiátricos
primários são os antipsicóticos como o Ha-
loperidol e a Olanzapina. Caso seja identi-
ficado que a agitação psicomotora se deve
a uma intoxicação por estimulantes, in-
dica-se o uso de benzodiazepínicos, como
o Midazolam.
A partir do momento em que as tentativas
de manejo ambiental, comportamental e
farmacológico não forem suficientes para
conter a violência de um paciente, embora
não seja o ideal e deva ser evitada a todo
custo, considera-se o uso do isolamento,
contenção física e contenção mecânica.
6
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS
Se for preciso, a contenção física deve ser
feita com muito critério e cuidado, pois
além do trauma psicológico, ela pode cau-
sar também prejuízos clínicos aos pacien-
tes, como desidratação, fraturas e redução
da perfusão em extremidades. Percebe-se,
portanto, a necessidade da criação de pro-
tocolos específicos e estudos para avalia-
rem a eficácia desses métodos.
3. SUICÍDIO
O suicídio é um fenômeno complexo que
constitui em um grave problema de saúde
pública e da sociedade como um todo.
Trata-se de um colapso em diversas áreas
da vida de uma pessoa. Normalmente, ela
não apresenta mais nenhuma motivação e
cortou praticamente todos os seus laços
sociais. Em sua gênese, estão envolvidos
diversos fatores como psicológicos, soci-
ais, genéticos, culturais e ambientais.
Segundo a OMS, estima-se que no mundo,
mais de 700 mil de pessoas morrem todo
ano por suicídio anualmente, sendo a
quarta maior causa de mortes de jovens de
15 a 29 anos de idade.
No contexto das emergências psiquiátri-
cas, as situações associadas ao comporta-
mento suicida que mais aparecem são pa-
cientes com graves ideações suicidas e os
sobreviventes de tentativas de suicídio.
Caberá ao médico, então, determinar os
procedimentos de curto e longo prazos
para reduzir o risco de suicídio, além de
optar ou não por uma internação psiquiá-
trica.
3.1. FATORES DE RISCO PARA
COMPORTAMENTO SUICIDA
É muito importante conhecermos e estar-
mos atentos para os fatores de riscos en-
volvidos nos comportamentos suicidas.
Eles podem ser divididos entre fatores pre-
disponentes, os quais englobam o ser dos
pacientes, e fatores precipitantes, os quais
servem como desencadeadores, ou seja,
gatilhos para o início desses comporta-
mentos.
Fatores predisponentes: sexo (masculino
para suicídio e feminino para tentativas),
idade (mais jovens para tentativa e mais
idosos para suicídio), história familiar de
comportamentos suicidas, tentativas pré-
vias, presença de transtornos mentais ou
doenças físicas incapacitantes, abuso se-
xual na infância, estar desempregado ou
aposentado, e pertencer a uma minoria ét-
nica ou sexual.
Fatores desencadeadores: separação con-
jugal, perda do emprego, modificação da
situação financeira, graves perturbações
familiares, alta recente de hospitalização
psiquiátrica, gravidez indesejada, vergo-
nha, entre outros.
7
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS

Em contrapartida, existem alguns fatores

que mostram ser protetores em relação
aos comportamentos suicidas, como por
Ao contrário do que alguns profissionais
exemplo o suporte familiar e social, a ma-
pensam, perguntar diretamente ao
ternidade, a espiritualidade e religiosidade,
paciente a respeito de comportamentos
um estilo de vida saudável, entre outros.
suicidas não vai “piorar” ou “incentivar” a
3.2. ESTRATIFICAÇÃO DO abertura do quadro.
PACIENTE SUICIDA

Ainda durante o atendimento, é A fim de nos ajudar a elucidar a presença

fundamental avaliar com precisão a de planos e ideações suicidas, podem ser
presença de comportamento suicida nos usadas algumas questões durante a
pacientes. Para isso, em primeiro lugar, é entrevista, como por exemplo: Sente que
imprescindível estabelecer um vínculo de sua vida perdeu o sentido? Pensa que seria
confiança através de uma boa relação melhor morrer? Pensa em colocar um fim
médico-paciente. Assim será mais fácil em sua própria vida? Há um plano
identificar a presença de fatores de riscos formulado? Há um método específico que
e de proteção, descritos anteriormente. inclua local e hora? Há acesso a meios que
possam resultar no suicídio?
Dentre os fatores de risco, destaca-se a
tentativa prévia de suicídio, o que aumenta Os pacientes, então, podem ser
de 5 a 6 vezes a chance de uma nova estratificados, de acordo com orientações
tentativa. Ademais, a presença de da OMS, em: pacientes de baixo risco, que
transtornos psiquiátricos também confere são aqueles com pensamentos suicidas
um maior perigo, especialmente os ocasionais, mas sem planos; pacientes de
Transtornos do Humor, os Transtornos por médio risco, que são aqueles que
Uso de Substâncias e a Esquizofrenia. apresentam pensamentos e planos,
embora não sejam de caráter imediato; e
Para uma melhor avaliação desses
pacientes de alto risco, que englobam as
pacientes, devemos questioná-los e
pessoas que têm um plano definido e
buscar entender com detalhes se há e
meios de execução, além de ter caráter
como são suas intenções, ideações e
imediato.
planos suicidas, além de determinar o quão
intenso são esses comportamentos, bem
como suas durações e conteúdo.

8
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS

3.3. MANEJO DO PACIENTE 4. ATAQUES DE PÂNICO

SUICIDA
Um ataque de pânico é a condição
Em um contexto emergencial, a primeira psiquiátrica que mais se confunde com
coisa que devemos fazer com pacientes uma emergência clínica, devido aos muitos
sobreviventes de tentativas de suicídio é sintomas corporais, o que gera
estabiliza-lo clinicamente e reverter sua insegurança tanto para os pacientes
condição. Porém, na grande maioria dos quanto para os médicos. Principalmente as
casos, esses pacientes permanecem com queixas de “dor no peito” e “palpitações”,
alto risco de suicídio, em especial na pri- com frequência, levam pacientes a
meira semana após a tentativa. Por isso, pensarem que estão com alguma doença
em alguns casos será necessária a interna- cardiovascular.
ção, para que o paciente fique monitorado
24 horas por dia. Da mesma forma, isso Pesquisas realizadas em hospitais gerais
pode servir para pacientes levados à emer- estimam que pelo menos 25% das
gência com grave risco suicida. pessoas que procuram a emergência
hospitalar com “dor no peito” estão, na
Durante o monitoramento é de suma im- verdade, passando por um ataque de
portância haver um acompanhamento em- pânico.
pático por parte da equipe de saúde. Para
esses pacientes, o acolhimento, principal- Esses ataques não precisam ter uma causa
mente através da escuta, faz toda a dife- bem definida (podem ocorrer de maneira
rença. Ademais, deve-se tomar algumas completamente inesperada) e são
precauções como a remoção de objetos caracterizados por um sentimento intenso
perigosos que estejam a seu alcance, como e agudo de ansiedade e, como já foi dito,
agulhas, cinto, cadarço, gilete, entre ou- são acompanhados de sintomas
tros, e permitir que um acompanhante fisiológicos como aceleração dos
sempre esteja presente. batimentos cardíacos, tremores e
sensação de desmaios. Além disso, é
Por fim, é preciso fazer um correto encami- comum os pacientes relatarem uma
nhamento para um serviço de saúde men- sensação iminente de morte ou “medo de
tal adequado que possa fornecer um aten- enlouquecer”.
dimento rápido e um seguimento terapêu-
tico adequado. Na emergência, se um paciente dá entrada
no serviço com dor no peito, é coerente
fazer um rastreio buscando investigar a

9
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS

possibilidade de uma isquemia miocárdica, Mais do que o tratamento farmacológico,

doenças cardiovasculares não são muito úteis os recursos da
coronarianas, doenças pulmonares e do psicoterapia, sobretudo da Terapia
trato digestivo. Cognitivo Comportamental (TCC). O seu
objetivo principal é fazer o indivíduo
Entretanto, é importantíssimo estarmos
aprender como funciona sua ansiedade e
atentos nas características principais da
fornecer ferramentas para conseguir lidar
ansiedade para não deixarmos passar a
melhor com possíveis novos episódios.
identificação de um ataque de pânico. Para
isso, além do conhecimento prévio, é 5. TRANSTORNO
necessária uma boa anamnese.
CONVERSIVO
Já em relação ao manejo desse paciente, a Os Transtornos Conversivos são
priori, indica-se que, durante uma condições psicogênicas, na qual um
entrevista empática, ocorra uma boa indivíduo apresenta uma sintomatologia
orientação, a fim de tranquilizá-lo quanto à motora e/ou sensorial sem alterações
sua crise: apesar do sofrimento ser grande, anatomopatológicas que as justifique.
a possibilidade da situação levá-lo à morte,
é pequena.

Durante o atendimento emergencial, é

possível lançar mão de benzodiazepínicos,
ansiolíticos de ação rápida. Entretanto é
imprescindível que ocorra o Transtorno Factício produção de sintomas
encaminhamento adequado para
ambulatórios especializados em saúde
mental.
Em pacientes com histórico de traumas
recentes, menos de 30 dias, o uso de
benzodiazepínicos deve ser evitado. Desse
modo, o manejo do ataque de pânico deve
se dar, preferencialmente por psicoterapia.
Transtorno Conversivo: sintomas são
produzidos insconscientemente, com a
finalidade de solucionar um conflito psíquico.
consciente com finalidade de permanecer na
posição de doente.
As principais queixas que aparecem no
contexto da emergência psiquiátrica
sugerem alterações neurológicas, são elas:
alterações de marcha, tremores,
contrações, paresias, tiques, distúrbios da
visão e anestesias. Por isso, a princípio
deve-se realizar a exclusão de hipóteses
clínicas por meio de um bom exame físico
e, se preciso for, exames complementares.

10
EMERGÊNCIAS PSIQUIÁTRICAS: OS PRINCIPAIS TRANSTORNOS

Caso seja diagnosticado um transtorno uso de benzodiazepínicos ser útil em

conversivo, é importante encaminhá-lo quadros agudos acompanhados por
para um atendimento ambulatorial ansiedade, a psicoterapia se mostra como
especializado em saúde mental. Apesar do a melhor escolha de tratamento.

REFERÊNCIAS:
1. SADOCK, B J; Compêndio de psiquiatria: ciência do comportamento e psiquiatria clínica,
11ª edição. Porto Alegre: Artmed, 2017. 1466pp

2. QUEVEDO, J. (org.). Emergências psiquiátricas. 4ª Ed Porto Alegre: Artmed, 2020. 326 p.

3. MANTOVANI, Célia et al. Manejo de paciente agitado ou agressivo. Rev. Bras. Psiquiatr.,
São Paulo, v. 32, supl. 2, p. S96-S103, 2010. Disponível em: < http://www.scielo.br/sci-
elo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-44462010000600006&lng=en&nrm=iso >

4. BERTOLOTE, José Manoel et al. Detecção do risco de suicídio nos serviços de emergência
psiquiátrica. Rev. Bras. Psiquiatr., São Paulo, v. 32, supl. 2, p. S87-S95, 2010. Disponível em:
<http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1516-
44462010000600005&lng=en&nrm=iso>.

5. Curso Psiquiatria: Principais Transtornos na emergência (Professor David

Sender). Jaleko Acadêmicos. Disponível em: < https://www.jaleko.com.br>.

11