O QUE O MÉDICO GENER ALISTA PRECISA APREN DER

Números desatualizados (OMS 2014), atualmente os dados são maiores.

• Transtornos mentais atingem cerca de 800 milhões de pessoas no mundo, representando 13% do total de todas as doenças
• Depressão já é a segunda causa mais comum de invalidez em todo o mundo, ficando atrás apenas das dores nas costas
• Suicídio é terceira causa de morte entre jovens. O Brasil ocupa 8ª posição no ranking mundial de suicídio
• 35% dos casos de suicídio tem como motivo a depressão
• Prevalência de depressão ao longo da vida: 20 %
• Prevalência de ansiedade ao longo da vida: 28 %
• Estima-se que 121 milhões de pessoas sofram com a depressão, sendo 17 milhões somente no Brasil e, segundo dados da OMS, 75%
nunca receberam um tratamento adequado.
• Nos últimos vinte anos, o suicídio cresceu 30% entre os brasileiros com idades de 15 a 29 anos, tornando-se a terceira principal
causa de morte de pessoas em plena vida produtiva no país (acidentes e homicídios precedem)

O médico clínico deve buscar atender o paciente de forma integrada. Não deve separar corpo-mente.

Benefícios na Atenção Primária

• Redução do atraso no início do tratamento, para que a doença não piore.
• Maior vínculo paciente – família – comunidade
• Conhecimento das redes de apoio
• Tratamento integrado com demais patologias
• Redução de mortalidade: pacientes psiquiátricos tem maior mortalidade e isso não se deve somente ao suicídio, esses pacientes
também possuem doenças sistêmicas comorbidas, além disso, outro fator são remédios mal escolhidos.
• Facilidade de acesso
• Diminuição do estigma
• Detecção precoce da doença mental

Dados
• 5-10% da população geral sofre de transtornos mentais severos e/ou persistentes
• 6% da população apresenta transtornos psiquiátricos decorrentes do uso de álcool
• Pelo menos 25% da população necessita de algum atendimento de saúde mental ao longo da vida
• 2,3% do orçamento anual do SUS destina-se à Saúde Mental
• 10% da população urbana faz uso abusivo de substâncias psicoativas

Particularidades na Anamnese
• Entrevista inicial = população geral
• Perguntas abertas
• Conhecer mais profundamente: hábitos, preferencias, rotinas, trabalho, família, ambiente, comunidade
• Inicialmente temos um sintoma, não necessariamente um diagnóstico
o Se não demanda um diagnóstico imediato, é possível deixar somente uma hipótese diagnóstica primeiramente
o Inicialmente sintoma → diagnóstico
• Num segundo momento tentar enquadrar o diagnóstico e também o tratamento
• Importante entender: processo da doença, motivo de procurar ajuda e expectativas de tratamento
• Afastar sempre transtorno mental orgânico (tumores, hipoglicemia, hipotireoidismo, anemia) e transtorno mental devido ao uso de
substâncias

Diagnóstico sindrômico
• Transtorno mental orgânico → causa física • Espectro Ansiedade
• Transtorno Mental devido ao uso de substâncias / Dependências Químicas • Espectro Psicótico
• Espectro Humor
Tratamento
Não farmacológico Farmacológico
• Psicoeducação • Perfil de efeitos colaterais
• Aliança Terapêutica • Indicação no tratamento de comorbidade
• Estar atento às necessidades afetivas do paciente • Experiência do médico com a medicação
• Tratamento do meio, família e comunidade • Aderência ao tratamento
• Custo financeiro
• Dose ideal

Quando encaminhar ao especialista

• Quadros de maior gravidade
• Refratariedade ao tratamento
• Ideação suicida com planejamento
• Sintomas psicóticos de difícil manejo

A ENTREVISTA PSIQUIÁTRICA

Entrevista ativo X passivo

• Tipo de paciente: confuso, ansioso, acelerado, lentificado, entre outros
• Contexto institucional: consultório, beira leito em pronto socorro, por exemplo
• Objetivos da entrevista: laudo pericial, questões de memória...
• Personalidade do entrevistador

A entrevista deve proporcionar alívio, sensação de apoio, insight e auto revelação. A entrevista deve ser terapêutica. Construir uma relação
positiva com o psiquiatra já é terapêutico.

Evitar
• Posturas rígidas • Reações de pena
• Atitude fria ou indiferente • Ser hostil ou agressivo
• Reações muito emotivas ou artificiais • Entrevistas prolixas
• Julgamentos • Fazer muitas anotações

Como conduzir?
• Pacientes organizados: fale pouco, faça perguntas abertas, deixe o paciente falar
• Pacientes desorganizados: estruture, perguntas mais fechadas, ajuda de familiar
• Pacientes inseguros: lentamente

O início
• Intuição • Co-responsabilização • Dados de identificação (filhos,
• Apresentação • Perguntas abertas estado civil, etnia, ocupação
• Garantir sigilo • Evitar o silêncio longo encaminhamento, igreja, casa)

Transferência
• Atitudes e sentimentos inconscientes
• Quem tem é o paciente → percepção que o médico causa no paciente
• Repetição inconsciente do passado
• “A transferência é a prova de que os adultos não superaram sua dependência infantil”
Contratransferência
• Própria do profissional
• Projeção inconsciente que fazemos no paciente
• Procurar identificar tais reações

Aliança terapêutica
• Ego maduro e racional
• Essência na relação de confiança mãe-bebê. Pacientes que tiveram um corte nessa relação, terão dificuldade na aliança terapêutica.
• Deve ser encorajada
• O alívio que a entrevista deve causar vai proporcionar a construção da confiança do paciente.

Resistência
Atitudes ou comportamentos que sejam opostos aos objetivos terapêuticos do tratamento:
• Silêncio • Exibições afetivas e comportamento sedutor
• Críticas ao psiquiatra • Pedido frequente de mudar dia e horário do
• Generalização (“todo mundo faz”) atendimento
• Intelectualização • Chegar atrasado ou esquecer consultas
• Concentração em detalhes triviais • Não pagar consultas
• Comportamento competitivo com o psiquiatra

Áreas de foco na entrevista

1. Como se relaciona com seu ambiente
2. Influências sociais, religiosas e culturais
3. Motivações conscientes e inconscientes para o comportamento
4. Estratégias de adaptação usadas (para enfrentar o problema)
SEMPRE QUESTIONAR IDEAÇÃO SUICIDA/HOMICIDA
5. Sistemas e redes de apoio disponíveis (família, por exemplo)
6. Pontos de vulnerabilidade
7. Aptidões e conquistas

Técnicas positivas de entrevista

• Perguntas abertas
• Reflexões: reafirmar a verbalização do paciente
• Facilitação: “entendo”, “continue”, “o que mais”
• Reforço positivo: “Bom, isso ajuda-me a entendê-lo”
• Silêncio
• Interpretação: deduções em relação a padrões de
comportamento
• Perguntas de verificação: lista de possibilidades
quando não consegue respostas com pergunta
aberta
• Mensagens “Eu Quero”: ser enfático em mudar o
tema
• Transições: sinaliza ter informações suficientes sobre
um tema e sugere abordar outra área
• Auto revelação: compartilhar próprias experiências

Técnicas negativas de entrevista

• Questionamento direto excessivo • Conselho prematuro • Perguntas degradantes
• Questionamento contínuo • Falsa reafirmação • Mensagens não verbais
• Mudanças precipitadas de tema • Agir sem explicações
FUNÇÕES PSÍQUICAS E EXAME DO ESTADO MENTAL

Avaliação geral da pessoa

 Aparência: modo de andar, o tipo das roupas, adornos, maquiagem utilizados, higiene pessoal, cabelos alinhados ou em desalinho
 Posturas e atitudes na situação do exame: relação e a atitude perante o entrevistador. (Ex.: cooperante, indiferente, passivo,
fóbico, agressivo, petulante, cabisbaixo, dissimulado, inseguro, histriônico, sedutor, dentre outros). Referir impressões sobre
possíveis simulações

Nível de consciência
É o estado de lucidez em que a pessoa se encontra. Inclui o reconhecimento da realidade externa ou de si mesmo em determinado momento,
e a capacidade de responder a estímulos

 Vigil: Apresenta abertura ocular espontânea, estado alerta e responsivo.

 Sonolência: Lentificação dos processos ideacionais.
 Torpor: Está dormindo, exceto quando estimulado.
 Coma: não pode ser acordado

Estado cognitivo
Orientação
 Orientação autopsíquica: em relação à Pessoa: Pergunte a respeito de seus dados pessoais e investigue se reconhece familiares e
as pessoas com as quais esta em contato.
 Orientação alopsíquica: orientação quanto ao Tempo e Espaço

Atenção
É a capacidade para centrar-se em uma atividade. O seu exame envolve observar: a vigilância, a tenacidade e a concentração.

 Vigilância: compreende a manutenção de um foco de atenção para estímulos externos. Pode estar aumentada (hipervigilante) e
diminuída (hipovigilante).
 Tenacidade: capacidade de manter-se em uma tarefa específica → paciente tenaz
 Concentração capacidade de manter a atenção voluntária, em processos internos de pensamento ou em alguma atividade mental.
Para a sua observação, pode-se pedir que se subtraia, consecutivamente, o número 7, a partir do 100 (Mini Exame do Estado Mental
- MEEM).

Memória
É a capacidade de registrar, fixar ou reter, evocar e reconhecer objetos, pessoas, experiências ou estímulos sensoriais. Sua análise engloba a
avaliação das memórias imediata, recente e remota.
 Memória imediata: que cobre os últimos 5 minutos.
 Memória recente: engloba os últimos dias e horas.
 Memória remota: desde os primeiros anos de vida.

Inteligência
É o conjunto de habilidades cognitivas resultante dos diferentes processos intelectivos. Inclui raciocínio, planejamento, resolução de
problemas, pensamento abstrato, compreensão de idéias complexas, aprendizagem rápida e aprendizagem a partir da experiência.

Para avaliação, utiliza-se de comparação com a média esperada para o grupo sócio-cultural e para a faixa etária do indivíduo. Avaliar:

 Raciocínio lógico;
 Capacidade de fazer contas;
 Dificuldades em estudar;
 Capacidade de abstração: capacidade de formular conceitos e idéias, compará-los, relacioná-los. Observe se o paciente recorre a
analogias e metáforas. (pode ser avaliada a compreensão de provérbios);
 Capacidade de generalização: perguntar sobre grupos de coisas, animais (‘quem é o rei da selva?”)
 Juízo crítico: capacidade de perceber e avaliar adequadamente a realidade externa e separá-la dos aspectos do mundo interno ou
subjetivo. Inclui a aptidão para auto-avaliação adequada e uma visão realista de si mesmo.
Pensamento
É o conjunto de funções integrativas capazes de associar conhecimentos novos e antigos, integrar estímulos externos e internos, analisar,
abstrair, julgar, concluir, sintetizar e criar. O pensamento é avaliado, por meio da linguagem, nos seguintes aspectos:

 FORMA: Relação e nexo das idéias entre si. Avalie:

▪ Coerência: construção das frases em relação à sintaxe;
▪ Logicidade: pensamento fundado na realidade.
▪ Circunstancialidade: alteração na qual há expressão do pensamento por meio de detalhes irrelevantes e redundantes,
porém paciente consegue chegar ao objetivo;
▪ Tangencialidade: o objetivo nunca é alcançado, ou não é claramente definido; embora o paciente fique sempre próximo
ao que seria sua meta;
▪ Fuga de idéias: associações tênues ou livres
 FLUXO: velocidade com que as ideias passam pelo pensamento (acelerado, lentificado, adequado, ou bloqueado).
 CONTEÚDO: neste item investiga-se os conceitos emitidos pelo paciente e sua relação com a realidade. Avaliar:
▪ Conteúdo predominante (grandeza, poder, conteúdos religiosos)
▪ Preocupações;
▪ Obsessões;
▪ Ideação suicida ou homicida;
▪ Presença de delírios (falsa crença não compartilhada por membros do grupo sócio-cultural). Nestes casos, deve ser
elucidado o conteúdo do delírio.

Linguagem
É o modo de se comunicar. Envolve linguagem verbal, gestos, olhar, expressão facial e escrita. A linguagem falada é o principal ponto de
observação.
 Quantidade: pode demonstrar um indivíduo em mutismo, monossilábico, prolixo, não espontâneo, etc.
 Velocidade: pode ser rápida, lenta, hesitante, latência para iniciar respostas.
 Qualidade: conteúdo do discurso (pobre, elaborado), alterações na articulação das palavras, neologismo (criação de novas
palavras), ecolalia (repetição da última ou das últimas palavras dirigidas ao paciente).
 Volume: alto ou baixo.

Sensopercepção
Designa a capacidade de perceber e interpretar os estímulos que se apresentam aos órgãos dos cinco sentidos. Quando alterada pode
manifestar-se através de:
 Ilusões: Ocorrem quando os estímulos sensoriais reais são confundidos ou interpretados erroneamente. Ex.: confundir a imagem de
uma pessoa com outra.
 Alucinações: Ocorrem quando há percepção sensorial na ausência de estímulo externo (percepção sem objeto). Ex.: ouvir vozes
sem que haja estímulo auditivo. Obs: Estar atento a sinais sugestivos de alucinações, mesmo quando o cliente nega.
 Despersonalização: alteração na percepção de si próprio, manifestada por sentimentos de estranheza ou irrealidade.
 Desrealização: alteração na percepção do meio ambiente.

Humor
Estado emocional de longa duração, interno, não dependente de estímulos externos. É a tonalidade de sentimento predominante. Pode
influenciar a percepção de si mesmo, e do mundo ao seu redor.
 hipotimia (sintomas depressivos),
 hipertimia (euforia),
 disforia (tonalidade afetiva desagradável, mal-humorada)
 irritável

Afeto
É a experiência imediata e subjetiva das emoções sentidas em relação à situação. Inclui a manifestação externa da resposta emocional do
paciente a eventos. Avalia-se o humor/afeto pela expressão facial, gestos, tonalidade afetiva da voz, conteúdo do discurso e
psicomotricidade, choro fácil, risos imotivados, etc.
 Qualidade do afeto: tristeza, culpa, alegria, vergonha, etc.
 Modulação do afeto: hipermodulação, hipomodulação, embotamento, rigidez;
Psicomotricidade
É a integração das funções motrizes e mentais sob o efeito da educação e do desenvolvimento do sistema nervoso. Avaliar:

 Velocidade e intensidade da mobilidade geral na marcha, quando sentado e na gesticulação.

 Agitação ou retardo
 Acatisia (movimento de “amassar barro”);
 Maneirismos (movimentos involuntários estereotipados);
 Tiques (movimentos involuntários e espasmódicos).
 Presença de sinais de catatonia (obediência automática, flexibilidade cérea)

EMERGÊNCIA: PSIQUIATRIA E A ATENÇÃO À CRISE

Agitação psicomotora
• Excitação mental e aumento de atividade motora
• É comum agressividade
• Etiologia: não psiquiátrica (orgânico) e psiquiátrica (psicótico e não psicótico)
• Colocar paciente em uma sala, realizar uma intervenção verbal e restrição física
• Medicamento de escolha são os benzodiazepínicos:
a. Lorazepan 1-2 mg VO ou Midazolan 15 mg VO ou IM
b. Diazepan sempre VO
• Haloperidol 5 mg VO ou IM podendo aumentar de 30 em 30 minutos até 45 a 100 mg em 24 horas

O problema do lorazepan é que ele não está disponível na UPA, além disso ele se encontra somente na forma oral. O midazolan pode ser
encontrado no SAMU. O diazepan tem uma ação demorada e uma potência baixa, além de ser via oral. Uma opção boa que não faz o efeito
rebote dos benzodiazepínicos (em idosos e intoxicados por drogas) é o haloperidol, um antipsicótico de primeira geração.

Ansiedade aguda
• Sentimento de apreensão causado pela antecipação de perigo, interno ou externo.
• Emergência médica: agitação e crise de pânico
• Considerar: intensidade, duração, interferência com o desempenho, frequência

Agitação X Crise de Pânico

• Agitação: quadro de ansiedade intensa associado com inquietação motora; pode ter diversas causas;
• Crise de pânico: ataque agudo de ansiedade, episódico e intenso, associado a sentimentos opressivos de pavor e descarga
autonômica; tem origem emocional, psíquica;

Atitudes típicas
• Ingestão de medicamentos sem indicação ou em excesso
• Descer do carro correndo e em locais perigosos
• Abandonar tarefas domésticas e esquecer fogão aceso, torneiras ligadas, etc

Crise de pânico
• Existem crises incompletas (menos de 4 sintomas)
• Nem todas as crises têm intensidade tão forte
• Cede em 20 a 40 minutos
• Após a crise vem sensação de cansaço e fraqueza
• Podem ocorrer durante o sono
Transtorno de Pânico X Crise de Pânico
A crise de pânico é diferente do transtorno de pânico. O transtorno de
pânico são crises recorrentes e, além das crises, há um medo de ter a
crise. Perante esse medo, o individuo passa a ter comportamentos
disfuncionais, como por exemplo, fugir de ambientes sociais.

Outras situações de ansiedade

• Transtornos endócrinos, • Transtorno mental • Condições médicas gerais
autoimunes e metabólicos • Acatisia (amassar barro) (sintomas atípicos de
• Intoxicações • Efeito de drogas (álcool, BZD) ansiedade) = examinar!!!
Tratamento ansiedade
• Contato rápido → espera piora a ansiedade Delirium X Delírio
• Deixar o paciente falar O delírio consiste em alterações de pensamento, já o
• Avaliar sintomas, sinais, curso e intensidade delirium é uma alteração comportamental e cognitiva com
• Fatores desencadeantes redução do nível de consciência de origem orgânica
(traumatismo craniano, uremia, tumor cerebral, aumento
• Exame físico, laboratorial, imagem se necessário
de PIC, desvios metabólicos). Portanto, o delirium é um
• Excluir etiologia orgânica
problema sério que deve ser tratado em hospital, com alto
• Orientar respiração grau de mortalidade.
• 1ª escolha para ansiedade aguda: benzodiazepínicos

Pacientes em crise
Delirium
• Alterações cognitivas e comportamentais • Apatia, alucinações e delírios são comuns
• Redução de nível de consciência • Hiperativos ou hipoativos
• Déficit de atenção • Alta mortalidade (50%)
• Alterações de função executiva e capacidade de • Estabilizar parâmetros vitais
abstração • Encaminhar para UPA

Risco e tentativa de suicídio

• Ideias de morte e desejo de morrer
• Ideias de suicídio
• Intenção e planejamento, principalmente se forma violenta (altamente letal: arma de fogo, pular de grandes alturas, enforcamento)
• Atos impulsivos
• Tentativas prévias e história familiar de suicídio
• Disponibilidade de meios para cometer suicídio
• Doenças psiquiátricas associadas: ansiedade, depressão, alcoolismo, quadro psicótico, intoxicação por álcool ou drogas
• Início ou cessação de medicação psicotrópica
• Conduta: ambulatorial, CAPS ou internamento

Suicídio
Avaliar sempre
• Doença mental
• História pessoal e familiar de comportamento suicida
• Suicidabilidade Os antidepressivos melhoram o ânimo antes
• Características de personalidade de melhorar a tristeza, portanto, ao iniciar
um antidepressivo, é preciso ter certeza que
• Fatores estressor es crônicos e recentes
não existe uma ideação suicida.
• Fatores psicossociais e demográficos
• Presença de outras doenças

Farmacoterapia
• LÍTIO
o Trata o mecanismo do suicídio • ANTIDEPRESSIVOS
o Realizar litemia o Cuidado no início quadro
o Manutenção longa o Maior efetividade em pacientes mais 65 anos
• CLOZAPINA (depressão)
o Manejo mais complicado • NEUROLÉPTICOS
o Bons resultados o “Camisa de força” química
• KETAMINA o Redução de impulsividade
o Ainda não aprovado o Esquizofrenia
o Bons resultados
O mais comumente usado é o lítio. Ele é um medicamento disponível na rede do SUS, tem um efeito protetor também para transtorno
bipolar. Ele potencializa o efeito antidepressivo. É um medicamento seguro. Inicia-se em doses baixas e o controla no sangue (litemia).

Etapas do atendimento
PRIMEIRO MOMENTO: SEGUNDO MOMENTO:
• Quadro clínico: • Apoio / ouvir o paciente
o Estado geral • Tranquilização: benzodiazepínicos
o Exame físico • Valorizar a origem psicológica
o Avaliação laboratorial • Assegurar que não há risco de vida
o Eletrocardiograma • Evitar:
o Aconselhamentos
o “Isso não é nada”
o “Você está tensa”
• Orientação quanto ao tratamento

Abordagem
1. O primeiro passo é achar um lugar adequado
2. Ter o tempo necessário e estar disponível emocionalmente para lhes dar atenção
3. Ouvir efetivamente
4. Abordagem calma e aberta • Ouça com cordialidade.
5. Aceitação e não-julgamento • Trate com respeito.
• Empatia com as emoções.
Como se comunicar
• Cuidado com o sigilo
• Ouvir atentamente, com calma
• Entender os sentimentos da pessoa
• Dar mensagens não verbais de aceitação e respeito
• Expressar respeito pelas opiniões e pelos valores da pessoa
• Conversar honestamente e com autenticidade
• Mostrar sua preocupação, seu cuidado e sua afeição
• Focalizar nos sentimentos da pessoa

Como não se comunicar

• Interromper muito frequentemente
• Ficar chocado ou muito emocionado
• Dizer que você está ocupado
• Fazer o problema parecer trivial
• Tratar o paciente de uma maneira que possa colocá-lo numa posição de inferioridade
• Dizer simplesmente que tudo vai ficar bem
• Fazer perguntas indiscretas
• Emitir julgamentos (certo x errado), tentar doutrinar

Recursos da comunidade
• Família
• Companheiros/namorados
• Amigos
• Colegas
• Clérigo
• Profissionais de saúde
• Grupos de apoio, ex.: Centro de Valorização da Vida (CVV)
 DEPRESSÃO E DISTIMIA
• Transtornos mentais atingem cerca de 700 milhões de pessoas no mundo, representando 13% do total de todas as doenças
• A depressão atinge 7% da população mundial, chegando a 400 milhões de pessoas
• É responsável por cerca de 10% do total de anos de vida saudável perdidos
• Prevalência de depressão ao longo da vida: 20%
• Acomete, ao longo da vida, entre 10% e 25% das mulheres e entre 5% e 12% dos homens
• Estima-se que 121 milhões de pessoas sofram com a depressão, sendo 17 milhões somente no Brasil e, segundo dados da OMS, 75%
nunca receberam um tratamento adequado.
• A Organização Mundial de Saúde (OMS) revela que até 2020 a depressão passará da 4ª para a 2ª colocada entre as principais causas
de incapacidade para o trabalho no mundo.
• Depressão já é a segunda causa mais comum de invalidez em todo o mundo, ficando atrás apenas das dores nas costas.
• Quanto mais precoce o tratamento, mais rápida a remissão e menor a chance de cronificação
• 35% dos casos de suicídio tem como motivo a depressão
• Custo da depressão:
o 2010: mais de US$ 800 bilhões
o Deve dobrar nos próximos 20 anos
o Perda de 8 dias de trabalho/mês → uma pessoa normal tem média de 0,8 dia/mês
• 573% dos diagnosticados dizem que há muito preconceito contra a depressão
• 69% têm medo de ter recaída
• 67% dizem que, quando não estão bem, se esforçam
para que os outros não percebam

Etiopatogenia
A teoria mais aceita atualmente para a etiopatogenia da
depressão é a de que um episódio depressivo resultaria da
complexa interação de processos biológicos (resposta ao
estresse, fatores neurotróficos), psicológicos (personalidade e
relacionamentos pessoais), ambientais (dieta, álcool, ritmos
biológicos) e genéticos.

Classificação
O diagnóstico sindrômico envolve doenças orgânicas
Transtornos
do humor
(traumatismo craniano, doença endócrina, paralisia cerebral,
retardo mental), abuso e abstinência de substâncias líticas e
ilícitas, transtornos de humor, transtorno de ansiedade e
Transtorno
Transtorno bipolar depressivo Distimia transtorno psicótico. Os transtornos de humor se dividem em
recorrente
transtorno de humor maior (unipolar), bipolar e persistente
(distimia). A depressão faz parte do transtorno de humor maior,
Depressão bipolar Mania depressivo recorrente.

DEPRESSÃO

Primária Secundária

Episódio depressivo
Episódio depressivo
do Transtorno “devido a” “devido a”
de Transtorno Distimia
Depressivo SUBSTÂNCIAS Condições médicas
Bipolar
Recorrente
Um episódio de transtorno depressivo maior (TDM) pode ser codificado como único ou recorrente, em remissão parcial ou total, de
intensidade leve, moderada ou grave, e grave com sintomas psicóticos (delírios ou alucinações).
➢ Leve: não incapacita, mas acarreta sofrimento significativo
➢ Moderada: afeta parcialmente o desempenho profissional ou doméstico
➢ Grave: incapacita social e/ou profissionalmente

Diagnóstico diferencial
Doenças que podem cursar com sintomas de depressão.

Doença-Clínica Sintomas
Câncer Fadiga, anorexia, perda de peso
Diabetes (com descontrole metabólico) Perda de energia, dificuldade de concentração
Doença renal em estágio final Fadiga, insônia, perda de interesse sexual
Artrite reumatoide Fadiga, insônia
Esclerose múltipla Fadiga
Doença de Parkinson Retardo psicomotor

Exames complementares servem para auxiliar o diagnóstico diferencial

e o acompanhamento de potenciais eventos adversos, como alterações
glicêmicas e lipídicas.

Sintomas da depressão
• Humor deprimido (na maior parte do tempo e
contextos) ou irritável
• Anedonia (falta de prazer no que costumava gostar)
• Adinamia (falta de dinâmica, correria do dia a dia)
• Alterações de sono/apetite/libido → em geral para
menos, mas pode ser para mais
• Alterações cognitivas (ligadas a concentração e a
memória → lentificação psicomotora que se espelha
na cognição)
• Ideação passiva de morte ou suicida
• Sintomas há mais de 2 semanas, pelo menos.
• Podem ter remissão espontânea, mas risco de tornar-
se recorrente aumenta significativamente caso não
tratado.
Distimia
• A. Humor deprimido na maior parte do dia, na maioria dos dias, indicado por relato subjetivo ou por observação feita por outras
pessoas, pelo período mínimo de dois anos.
Nota: Em crianças e adolescentes, o humor pode ser irritável, com duração mínima de um ano.
• B. Presença, enquanto deprimido, de duas (ou mais) das seguintes características:
o 1. Apetite diminuído ou alimentação em excesso.
o 2. Insônia ou hipersonia.
o 3. Baixa energia ou fadiga.
o 4. Baixa autoestima.
o 5. Concentração pobre ou dificuldade em tomar decisões.
o 6. Sentimentos de desesperança

A distimia tem um grau mais leve e, normalmente, o paciente pode não perceber e, por isso, precisa-se de um relato subjetivo. Os
pensamentos de morte não existem na distimia.

• Transtorno de Humor Persistente; caracteriza-se pelo humor deprimido, porém, por duração de ao menos dois anos e de menor
intensidade, com sintomas adicionais menos intensos e com menor prejuízo funcional.

Tratamento
• O tratamento da depressão e distimia deve ser realizado de uma forma globalizada e levar em consideração o ser humano como um
todo, incluindo dimensões biológicas, psicológicas e sociais. Portanto, durante o tratamento deve-se utilizar a psicoterapia,
mudanças no estilo de vida e emprego de medicamentos

Após o diagnóstico, o tratamento agudo durará de 4 a 8 semanas. Na metade deste tratamento, ou seja, depois de cerca de um mês, deve-se
fazer uma reavaliação. Se o paciente estiver melhorando, continua com a mesma medicação e o paciente entrará em remissão. Se o paciente,
após 4 semanas, não apresentar melhora, deve-se trocar a medicação. Se mesmo com trocas de remédios, classes e associações, o paciente
não melhorar, consideramos a depressão resistente. Portanto, a partir do primeiro tratamento, o paciente pode entrar em remissão ou em
resistência. Depois dos 2 primeiros meses, teremos períodos de manutenção nos próximos 6 meses. É por isso, que o tempo mínimo de
tratamento da depressão são 8 meses. Se o paciente apresentar recaída ao longo desses 6 meses, ele está tendo recaída do mesmo episódio.
Já, se o paciente apresentar uma “recaída” após o tratamento, será um novo episódio.

Fase aguda
• Efetuar uma avaliação diagnóstica completa
• Avaliar o risco de auto e heteroagressão e suicídio
• Avaliar estressores ambientais e problemas de saúde
• Estabelecer boa aliança terapêutica com o paciente e a família
• Selecionar um ambiente de tratamento adequado
• Individualizar um plano de tratamentoreconhecer que um longo tempo de tratamento será necessário
• Considerar a psicoterapia para tratamento em monoterapia nos casos leves e como adjuvante em casos moderados e graves
• Estabelecer doses e duração de tratamento adequadas
• Executar medidas de avaliação de resposta ao tratamento
• Tratar até a remissão
Fase de continuação
• Manter tratamento por 6 a 9 meses nas doses necessárias para remissão
• Programar consultas regulares
• Monitorar adesão ao tratamento e sinais de recaída

Fase de manutenção
• Manter tratamento por > 1 ano na maioria dos casos, e, se a descontinuação for considerada, fazê-la gradualmente
• Monitorar adesão ao tratamento e sinais de recorrência

Classes de antidepressivos
ISRS: Tricíclicos: Duais: Outros:
• Citalopram • Amitriptilina • Duloxetina • Bupropiona
• Escitalopram • Clomipramina • Venlafaxina • Mirtazapina
• Fluoxetina • Imipramina • Desvenlafaxina • Reboxetina
• Fluvoxamina • Nortriptilina • Trazodona
• Paroxetina • IMAOs
• Sertralina • Vortioxetina

Os inibidores seletivos de recaptura de serotonina (ISRS) e os duais são considerados o tratamento de primeira escolha. No SUS, o único ISRS
disponível é a fluoxetina e o único tricíclico é a amitriptilina. Os tricíclicos são tratamento de segunda linha, eles fazem a recaptação de
noradrenalina. Os duais fazem tanto a recaptação de serotonina como de noradrenalina. Devido ao efeito noradrenérgico, pode haver
aumento de pressão arterial.

Preconiza-se manter a dose eficaz por 1 ano para evitar recaídas e durante anos, se a depressão for recorrente. O lítio é um ótimo
potencializador para depressão resistente.

• Melhora do sono: zolpidem, antidepressivos (amitriptilina, mirtazapina), antipsicóticos (?), benzodiazepínicos (?)
• Ideação suicida: lítio, ketamina
• Sintomas psicóticos: antipsicóticos 1ª geração (haloperidol), antipsicóticos 2ª geração (Ex.: risperidona)
 TRATAMENTO DEPRESSÃO
Uso de antidepressivos em outras patologias

Evolução e prognóstico
• Evolução de um episódio depressivo sem tratamento é em média 20 semanas (5 meses)
• N° de episódios na vida → quem tem um primeiro episódio, a chance de desenvolver o
segundo é de 50%, de ter um terceiro 85% e o quarto 95% de chance
• A partir do 3° episódio tratamento para toda a vida
• 12% dos pacientes experimentam degeneração distímica sem remissão dos sintomas, ou
seja, evoluem como uma sequela da depressão a distmia

Objetivos do tratamento
• Resolução total (remissão completa) e não a redução dos sintomas (remissão parcial)
• Recuperação é proporcional ao período sintomático: quanto mais tempo demora para iniciar o tratamento, mais tempo durará o
tratamento
• Inicialmente definir a gravidade dos sintomas
o Leve: psicoterapia ou qualquer antidepressivo
o Moderada: psicoterapia e antidepressivos
o Grave: antidepressivo potente ou ECT
• Descartar história de hiperativação (mania ou hipomania): o antidepressivo da energia positiva, porém, para os pacientes bipolares,
essa energia positiva pode ser suficiente para tornar o paciente hiperativo e fazer, o que chamamos “de virada mania”.
• Secundária a doença clínica ou medicamento
• Risco de suicídio:
o Pergunta aberta e direta Quetamina é um medicamento indutor anestésico que faz uma redução do risco de
o ECT ou Internação suicídio de forma rápida. Porém ela é feita em ambiente hospitalar com anestesista.

Avaliação de resposta
• Remissão Completa: recuperação total e uniforme de todos
os sintomas alvo, de forma estável por 4 semanas ou mais, em
nível comparável às condições pré-mórbidas se possível
comparar.
• Resposta parcial: melhora identificável, de forma inequívoca
em 50% ou mais dos sintomas alvo e/ou de 50% ou mais da
intensidade subjetiva dos sintomas centrais, em período além
da 6ª semana da dose atingida.
• Baixa resposta: melhora identificável, de forma inequívoca
em menos de 50% dos sintomas alvo e de menos de 50% da
intensidade subjetiva dos sintomas centrais, em período além
da 6ª semana da dose atingida.
• Ausência de resposta: ausência de melhora inequívoca e estável da maioria dos sintomas alvo além da 6ª semana da dose atingida.
• Piora sintomática: deterioração perceptível dos sintomas alvo, não explicável exclusivamente pela presença de efeitos adversos, ou
acentuação persistente da intensidade subjetiva dos sintomas centrais.
• Resistência:
o Ausência de resposta ou resposta insuficiente após a 6ª semana de tratamento em doses eficazes
o Até 40% das amostras são resistentes a 1 antidepressivo
o Taxa de resposta em tratamentos subsequentes é de 50% a cada tentativa

O que fazer?
• Encaminhar ao especialista: recaídas
• Diagnóstico diferencial: depressão unipolar, bipolar, outros transtornos mentais, transtornos clínicos
• Tratamento de resgate: tricíclicos, inibidores duplos, IMAO, potencializaçõçes, ECT, psicoterapia
Tratamento farmacológico
Antidepressivos
• Igualmente eficazes em doses padrões
• Não aditivos (não causam dependência) e não perdem a eficácia com o tempo
• Escolha vai depender da característica individual de cada paciente (perfil de efeitos colaterais), custos e da experiência pessoal de
cada médico

Múltiplas estratégias
• Inibição da recaptação de 3 neurotransmissores: Serotonina (ISRS), Noradrenalina (Tricíclicos) e Dopamina (Bupropiona)
• Bloqueio dos receptores serotoninérgicos pós-sinápticos
• Inibição da degradação de neurotransmissores

Antidepressivos tricíclicos
Mecanismo de ação: agem em muitos receptores gerando alguns efeitos colaterais
• Inibe receptação de noradrenalina: antidepressivo
• Inibe a recaptação de serotonina: antidepressivo
• Bloqueia alfa 2: hipotensão postural e retenção urinária
• Agonista opioide: antiálgico (que age no combate da dor)
• Bloqueio muscarínico: boca sena, constipação
• Bloqueia H1: sonolência, aumento de peso
• Efeito arrítmico:
o Quinidina-like (classe 1A): aumento do intervalo QT
o Pode causar arritmia
o Risco de óbito
o OBS: ingestão excessiva, monitoramento cardíaco e lavagem gástrica → uso perigoso em pacientes com ideação suicída

Medicamentos
• Amitriptilina: até 75 mg efeito anti-álgico, mais “sujo” pois pega muitos receptores → disponível na UBS
• Imipramina: primeiro e mais estudado, mais tolerado → utilizado em crianças e adolescentes
• Clomipramina: mais serotoninérgico (TOC)
• Nortriptilina: 75-150 mg/d dose única ao deitar, > inibição de noradrenalina

Modo de usar
• Iniciar com 25 mg
• Aumentar 25 mg a cada 3-4 dias
• Dose média: 150-300 mg/d dose única ao deitar (pois causa hipotensão postural, sonolência, retenção urinária)

Inibidores seletivos da recaptação de serotonina

Mecanismo de ação
• Bloqueia a bomba de recaptação de serotonina 5HT = serotonina
• Aumenta serotonina na área somatodendrítica
• Dessensibilização dos auto-recptores 5HT1a • 5HT1a: antidepressivo
• Desinibição do fluxo de impulsos neuronais • 5HT2: cefaleia *, ansiedade *, redução da libido
• Aumento da liberação de serotonina na fenda • 5HT3: náusea*
• Dessensiblização dos receptores pós-sinápticos • 5HT4: intestinal (plexos)*

Com * = costumam ser efeitos colaterais que passam

Medicamentos
• Fluoxetina 20-80 mg/d → tem na UBS (dose inicial efetiva é 20 mg) • Citalopram 20-60 mg/d
• Paroxetina 20-60 mg/d • Escitalopram 10-20 mg/d
• Sertralina 50-200mg/d • Fluvoxamina 100-400 mg/d
Síndrome serotoninérgica
• Estimulação excessiva de receptores serotoninérgicos centrais e periféricos
• Casos mais graves são resultantes da combinação de duas ou mais substâncias (que fazem aumento da serotonina)
o Secundária ao aumento da produção de serotonina: Triptofano (aminoácido base para serotonina)
o Secundária ao aumento da liberação da serotonina estocada: Anfetaminas (incluindo "Ecstasy"), Bromocriptina, Cocaína,
LDopa.
o Secundária à diminuição de recaptura de serotonina pela terminação pré-sináptica: Dextrometorfano, Nefazodona,
Petidina, ISRS, ISRSN, antidepressivos tricíclicos.
o Secundária à inibição do metabolismo da serotonina: Moclobemida, Tranilcipromina.
o Secundária à estimulação do receptor pós-sináptico da serotonina: Ácido Lisérgico (LSD).
o Secundária ao aumento da resposta pós-sináptica à estimulação pela serotonina: Lítio

Instabilidade autonômica Alterações neurológicas Alterações mentais

Diaforese Tremores Alteração da consciência
Diarreia Vertigem Agitação
Febre Hiperrreflexia Hipomania
Taquicardia sinusal Mioclonia Letargia
Hipertensão/hipotensão Convulsões Insônia
Taquipneia Rigidez muscular Alucinações
Dilatação das pupilas Reflexo de Babinski Hiperatividade
Rubor Opistótonos Câimbras abdominais
Ataxia Hipersalivação Coma

Moduladores
Vortioxetina
• O mecanismo de ação da vortioxetina não é completamente compreendido. Trata-se de um antidepressivo multimodal, IRS (5-HT),
além de agonista do receptor 5-HT1A, agonista parcial do receptor 5-HT1B e antagonista 5-HT3, 5-HT1D e 5-HT7. Não tem
afinidade com receptores noradrenérgicos ou dopaminérgicos.
• Portanto, ele age sobre os receptores 5HT-1, trazendo um efeito antidepressivo e não age sobre os outros receptores que traziam
efeito coleterais.
• Baixa incidência de efeitos colaterais sexuais relacionados à vortioxetina.
• Doses habituais vão de 5 a 20 mg/dia.
• O problema é o seu preço

Duais
Inibidores de recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN)
• Apresentam “seletividade” pela recaptação da serotonina e da noradrenalina
• Seria um mecanismo mais fisiológico e mais eficaz
• Mantendo a característica de poucos efeitos colaterais
• Efetivos no tratamento de dor crônica
• Venlafaxina: age nos receptores de acordo com a sua dose4
o 150-300 mg/d 2X
o 75 mg = Serotonina
o 150-225 mg = Serotonina + Noradrenalina
o 300 mg = S + N + Dopamina
• Desvenlafaxina:
o 50 a 100 mg/d
o Maior afinidade serotonérgica
• Duloxetina: 60 mg/d 1X
o Maior afinidade noradrenérgica
Outros
Bupropiona
• 150-450 mg/d
• Inibição da recaptação de noradrenalina e dopamina (principalmente)
• A dopamina é a droga do bem-estar, por isso é utilizada no tratamento de dependência química → “Anti-tabagismo”
• Boa opção para fase depressiva do transtorno afetivo bipolar (TAB) → pouca afinidade pela serotonina e noradrenalina
• Cuidar com histórico de epilepsia

Mirtazapina
• 30-45 mg/d à noite
• Utilizado em pacientes em fase terminal de câncer: fome, sono, diminui náusea e efeito antidepressivo
• Considerado um tetracíclico
• Bloqueio 2: diminui a inibição da liberação de NE e 5-HT
• Bloqueio 5-HT2: menos insônia e efeitos adversos sexuais
• Bloqueio 5-HT3: menos efeitos gastrintestinais (aumento de apetite e diminui náusea)
• Estimulação 5-HT1: efeito antidepressivo serotonérgico
• Bloqueio H1: efeito sedativo / sonolência

Trazodona
• Considerado atípico, o efeito não é muito compreendido
• 150-600 mg/d – efeito antidepressivo
• 50-100 mg/d – efeito hipnótico (sedação)
• Inibição do transportador da serotonina- efeito antidepressivo
• Bloqueio intenso dos receptores 5-HT2 - efeito antidepressivo
• Bloqueio H1 – sedação
• Bloqueio 1 – sedação e priapismo

IMAO
Os IMAOs aumentam todos os neurotransmissores na fenda sináptica, assim, são muito fisiológicos. Porém, tem bastante interação. Eles
fazem a degradação da enzima mono-amino oxidase. Se a MAO é degradada, outras substâncias além dos neurotransmissores também terão
aumento, como é o caso da tiramina. A tiramina está presente em muitos alimentos. Dessa forma, o paciente acaba tendo muitos efeitos
colaterais toda vez ingere tais alimentos. IMAOs acabam sendo uma segunda opção.

• Inibição da degradação das aminas biogênicas pela mono-amino oxidase

• Aumento de todos os neurotransmissores na fenda sináptica: fisiológico
• Uso como opção de resgate devido o risco de crise hipertensiva quando ocorre ingesta de +6 mg de tiramina
o Tiramina: enzima presente em queijos, vinhos frisantes, comidas em conserva

Eletroconvulsoterapia
• Uso de casos resistentes ou refratários
• Indução de crises convulsivas por meio da passagem de uma corrente elétrica pelo cérebro para fins terapêutico
• ECT possui maior rapidez de resposta em relação à medicação, o que é necessário em situações graves que necessitam de
abordagem de urgência, como a catatonia e o risco de suicídio e o uso em gestantes
• ECT é significativamente superior no tratamento da depressão, em redução dos sintomas e rapidez, se comparada aos
antidepressivos ou à ECT simulada (ECT placebo, em que o paciente é anestesiado, mas a corrente não é passada)
• São necessárias mais de uma sessão, normalmente 5 ou 10, dependendo da gravidade do caso. Se o paciente melhorar, a
manutenção pode ser feita com antidepressivo.
• Sabe-se que a ECT afeta múltiplas áreas do sistema nervoso central (SNC), incluindo neurotransmissores, hormônios,
neuropeptídeos e fatores neurotróficos (BDNF – hipocampo)
• Efeitos adversos cognitivos, como desorientação, prejuízo no aprendizado, amnésia anterógrada e retrógrada e o déficit na
memória (mais importante)
Potencializadores
Utilizados quando muitas drogas foram utilizadas, mas os medicamentos não estão tendo efeito. Ou quando o paciente só tem acesso à
fluoxetina e à amitriptilina, disponíveis na UBS. Ou o paciente tem efeito colateral com todas as drogas. Ou já está em dose máxima e a
depressão é refratária ou resistente.

Lítio
• Ações em sistemas de segundo mensageiro, na expressão gênica e na regulação da proteinoquinase C (PCK).
• Efeitos neuroprotetores como regeneração de axônios e neurogênese hipocampal e proteção contra estímulos pró-apoptóticos.
• Potencializa a função serotonérgica pré-sináptica, facilitando a transmissão serotonérgica por aumento de turnover e liberação da
serotonina.

Hormônio tireoidiano
• Melhora na neurotransmissão noradrenérgica e os efeitos no eixo tireoidiano
• T3 exógena levaria a uma redução da T4 plasmática, que está diretamente relacionada à determinação dos níveis de T3 no cérebro.
Níveis menores de T3 no cérebro estão relacionados a efeitos antidepressivos

Temos o hormônio tireoidiano endógeno e exógeno. Quando temos T3 endógeno baixo, temos um efeito antidepressivo, pois aumenta-se a
transmissão noradrenérgica. Para induzir esse processo, damos T3 exógeno por comprimido, que logo aumentará. O T3 exógeno fará um
feedback, reduzindo o T4 plasmático. A informação que chega ao cérebro é que o T4 está baixo, então entende-se que o T3 está baixo
também e tem-se o efeito antidepressivo.

Buspirona
• A buspirona é um ansiolítico não benzodiazepínico.
• Agonista parcial de receptores serotonérgicos = aumento dos efeitos antidepressivos dos ISRSs
• Poucos estudos. Ainda controvérsias

Pindolol
• Agente betabloqueador, antagonista de receptores 5-HT1A somatodendríticos.
• Inibidores de auto-receptores
• Reduzem a síntese e a liberação de serotonina no terminal nervoso.
• A administração aguda de ISRSs aumenta a concentração de serotonina na fenda sináptica → tomar cuidado com síndrome
serotonérgica
• Ativa auto-receptores 5-HT1A inibitórios (feedback negativo).

Carbamazepina
• Redução do influxo de sódio, facilitação do efluxo do potássio
• Inibição dos canais de cálcio e subsequente redução da liberação de aminoácidos excitatórios.
• Efeitos noradrenérgicos, dopaminérgicos e moduladores do sistema GABAérgico, que aumentaram os níveis de GABA no cérebro e
no líquor
• Estar atento aos riscos de interações medicamentosas, pois usa muito o citocromo P450
• Ainda poucos estudos

Lamotrigina
• Estabiliza membranas neuronais e, consequentemente, modula a liberação pré-sináptica de aminoácidos excitatórios,
particularmente glutamato
• Risco de síndrome de Stevens-Johnson

Controle de sintomas
• Insônia • Comprometimento da saúde física
• Alteração de peso • Alterações cognitivas
• Redução libido • Auto-estima e autoconfiança rebaixadas
• Ideação suicida • Ideias de culpa e inutilidade
• Anedonia / Anergia • Visões desoladas e pessimistas do futuro
• Incapacidade funcional
Outras doenças
• Dor crônica → duais
• Enxaqueca → tricíclicos (amitriptilina)
• Desordens Temporomandibulares → bupropiona
• Ejaculação precoce → tricíclicos e trazodona
• Outras doenças psiquiátricas:
o Ansiedade
o Insônia
o Transtornos alimentares → inibidores seletivos em doses altas
o TDAH → bupropiona
o Demências
o TOC → Clomipramina
• Obesidade → bupropiona
• Transtorno disfórico pré-menstrual → sertralina 25mg
• Incontinência urinária e enurese noturna → tricíclicos
• Fogachos na menopausa → fluoxetina
• Tabagismo → dopamina