Comunicação Clínica:

Mindful Practice e
Mindful Communication
Alex F. de Oliveira
Psiquiatra,Ms em Filosofia
Prof. do curso de medicina da UFV
Plano da atividade
1. Conceito e benefícios de Mindful Practice;
2. Aplicabilidade na clínica diária;
3. Meios de desenvolvimento da habilidade
4. Exercício de escuta do sofrimento: Deep
listening;
Conceitos
• Mindfulness: ato intencional de prestar
atenção ao momento presente com atitude
de defusão;
• Mindful Practice: ação clínica com atitude de
consciência plena de todos os elementos do
processo;
• Mindful communication: comunicação
clínica potencializada com atenção plena;
Objetivos da Mindful Practice
a) Ser mais consciente dos próprios processos
mentais, melhorando a tomada de decisão;
b) Escutar mais atentamente ao paciente;
c) Reconhecer vieses e erros do pensamento e
ação;
d) Maior possibilidade de atuar em conformidade
com valores profissionais;
Características da Mindful Practice
• Observação ativa de si mesmo, do paciente e do
problema;
• Consciência do processamento mental não consciente;
• Curiosidade crítica (mente de um principiante);
• Disposição para examinar e deixar de lado categorias e
preconceitos (ver o mundo sem distorções);
• Humildade para tolerar a consciência de incompetências;
• Conexão entre o conhecedor e o conhecido;
• Compaixão baseada em compreensão;
• Presença;
Características da Mindful Practice
• Forma de conceber a relação o indivíduo com o mundo
coincidente com filosofias orientais, sobretudo o budismo
(noção de interdependência de pensamento, emoção,
memória e ação), mas totalmente compatível com
valores ocidentais de profissionalismo;
• É uma habilidade universal passível de desenvolvimento
por modelagem e treinamento;
• Há estudos demonstrando melhores desfechos clínicos
(melhoria na comunicação clínica, empatia, MCCP) e no
burnout médico;
Benefícios da Mindful Practice
• Desenvolvimento das relações M-P:
– Aumento do cuidado centrado na pessoa;
– Melhora da satisfação de ambos;
– Melhora da expressão de valores como empatia e
compaixão;
– Melhora de relações com equipe e familiares;
Benefícios da Mindful Practice
• Reconhecimento de processamento inconsciente:
– Identificação de fontes de viés e erro (emoções
negativas, preconceitos, lacunas de competência, etc);
– Aumento da precisão na utilização do conhecimento
explícito para a realização de tarefas;
• Melhor manejo das emoções:
– ↑ percepção das próprias necessidades;
– ↑ resiliência (↑ estabilidade, ↓ preocupações):
capacidade de não fugir do sofriemento próprio ou do
paciente;
Mecanismos de ação
• Metacognição: atenção e consciências dos processos
subjacentes geralmente inconscientes.
– Mobilização de conhecimentos técnicos;
– Reconhecimento de valores, motivações, sentimentos;
• Defusão: capacidade psicológica de não se identificar
com o processo mental.
– Possibilidade de estar cômodo numa situação de
incômodo (reduz apego ou aversão);
– Possibilidade de exercer atitudes de profissionalismo
mesmo na presença de conflitos ou fortes emoções;
– Redução da sobrecarga emocional crônica;
Mecanismos de ação
• Compaixão: desejo saudável que o outro esteja livre do
sofrimento e de suas causas:
– Atitude intencional cultivável;
– Reconhecimento do desejo saudável ou prejudicial
(fadiga empática);
– Ato de compreensão (do que causa o sofrimento e seus
componentes, das necessidades próprias e do outro,
etc.)
– Autocompaixão: componente independente de bem-
estar psicológico, mais disponível que mindfulness em
situações de muito peso emocional;
Níveis de Mindfulness clínico
• Nível 0: Negação
– Desresponsabilização e ignora a realidade
• Nível 1: Imitação /
– Se responsabiliza mas comportar com regra rígida
• Nível 2: Entendimento Cognitivo
– Reflete e opera com conhecimento factual
• Nível 3: Observação de emoções e atitudes
– Reconhece conhecimento tácito e pessoal
• Nível 4: Insight
– Entende problema, meios e os próprios processos subjacentes
• Nível 5: Incorporação
– Presença, mudança de atitudes, extrapola de forma criativa
Meios de desenvolvimento
• Meios separados do cenário de prática clínica:
– Discussão de casos críticos em pequenos grupos (grupos
Balint, Medicina narrativa, etc);
– Rever vídeos das próprias consultas;
– Autoavaliação, avaliação pelos pares;
– Feedback do preceptor de prática;
– Práticas meditativas:
• Práticas formais e informais;
• Diário de mindfulness;
• Comunidade de praticantes;
Meios de desenvolvimento
• Meios durante a prática clínica:
– Intenção de atenção plena;
– Ampliação do foco de atenção (sentimentos, reações
corporais, pensamentos);
– Perguntas reflexivas (Pausa reflexiva, registro reflexivo:
“O que estou assumindo que pode não estar certo?”);
– Falar em voz alta / “mantras” para a prática clínica
(“Poderia ser de outra maneira”);
Barreiras ao uso educacional
• Foco nos comportamentos;
• Mentalidade literal concreta, falta de imaginação e de
atitude reflexiva;
• Fadiga, falta de tempo durante o treinamento;
• Falsas crenças:
– Aumento do contato com sentimentos negativos
aumentaria o sofrimento do médico;
– Estar absorto atrasaria decisões clínicas;
• Falta de oportunidades de aprendizado de mindfulness:
– Falta de fóruns de apresentação e discussão das ideias;
– Falta de modelos de incorporação
Que dificuldades o médico experimenta ao atender
essa paciente?
Aprofundando o contato com o
sofrimento
• Duas palavras sobre o sofrimento:
– Não é possível acessar o sofrimento do outro sem
questionar e ouvir. Não existe medida objetiva do
sofrimento;
– O sofrimento tende a gerar reação em quem observa;
• Como habitualmente reagimos ao sofrimento? (Epstein e
Back, Jama, 2016)
– Consertando: controle dos sintomas;
– Testemunhando: presença quanto ao que não pode ser
consertado;
– Se engajando: facilitação de forças transformadoras;
Aprofundando o contato com o
sofrimento:
• Proposta de contato com o sofrimento: entrevista
apreciativa e escuta profunda (deep listening)
– Instruções ao falante:
• Pense num momento difícil da sua vida em que você
reagiu dando o seu melhor;
• Descreva o evento com algum detalhe, incluindo os
atributos pessoais e fatores contextuais que lhe
favoreceram;
• Reflita sobre como esses atributos poderiam ser
aplicados em situações futuras.
Deep listening: Instruções ao ouvinte:
Foque na experiência do
parceiro:
• Ponha sua intenção em:
– Gaste mais tempo
ouvindo;
– Seja curioso sobre a
experiência;
– Pergunte para entender
mais profundamente
• Não faça:
– Interrupções ou fale de você
(mesmo que seja
desconfortável esperar o
parceiro terminar)
... e esteja consciente de
suas respostas:
• Ponha sua intenção em:
– Note o que atrai sua
atenção na história;
– Observe - sem agir -
quando você tiver vontade
de comentar, interpretar,
dar conselho ou falar de si;
• Não faça:
– Interpretações;
– Dê conselhos;
– Fale de si mesmo;
Como se comunicar com este senhor?

At Eternity's Gate,
Van Gogh, 1890
Efeitos terapêuticos
• "Mesmo que a emoção da tristeza não tivesse desaparecido
completamente, gradualmente diminuiu o suficiente para que o
paciente finalmente parasse de chorar. Nesse ponto, os
formandos em GP, mantendo suas próprias emoções sob
controle, começaram a atuar como especialistas médicos,
apoiando e incentivando os pacientes a verbalizar seu problema.
Os formandos em GP ajudaram os pacientes a expressar seu
estado emocional e a falar sobre seus problemas. Essa conversa
teve simultaneamente um efeito terapêutico e um efeito
diagnóstico. Depois que a compreensão recíproca foi obtida, os
formandos de GP tentaram envolver pacientes no planejamento
de possíveis ações futuras” (Petriček, 2011)
Referências Bibliográficas
1. EPSTEIN, R.M. Mindful Practice. JAMA. 1999;
282(9):833-839
2. GARCÍA-CAMPAYO, J., DEMARZO, M.P., EPSTEIN, R.M.
Mindfulnes (atención plena) y comunicación. In:
MORAL, R.R. Comunicación Clínica: princípios y
habilidades para la práctica. Madrid : Panamericana,
2015.