INSTITUTO DE PSIQUIATRIA – IPUB

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - CCS

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ

FOBIA SOCIAL OU TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL:

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS E CONCEITUAIS

Aluno: ALEX FABRÍCIO DE OLIVEIRA

RIO DE JANEIRO

2005
 INSTITUTO DE PSIQUIATRIA - IPUB

CENTRO DE CIÊNCIAS DA SAÚDE - CCS

UNIVERSIDADE FEDERAL DO RIO DE JANEIRO - UFRJ

FOBIA SOCIAL OU TRANSTORNO DE ANSIEDADE SOCIAL:

PERSPECTIVAS HISTÓRICAS E CONCEITUAIS

Monografia apresentada como

exigência parcial para conclusão do curso
de residência em Psiquiatria pelo Instituto
de Psiquiatria da Universidade Federal do
Rio de Janeiro, sob a orientação do
Professor Júlio Sérgio Verztman

RIO DE JANEIRO

2005
 iii

Oliveira, Alex Fabrício de

Fobia social ou transtorno de ansiedade social: perspectivas históricas e
conceituais / Alex Fabrício de Oliveira – Rio de Janeiro, 2005.
43p.

Monografia de conclusão de curso - Instituto de Psiquiatria da UFRJ.

Residência em Psiquiatria.

1. Transtornos fóbicos – história. 2. Manual diagnóstico e estatístico de

transtornos mentais. 3. Classificação internacional de doenças – tendências.
4. Sociologia médica.
 iv

DEDICATÓRIA

Aos colegas de curso e de alojamento,

Que tornaram o tempo fora de casa uma lembrança feliz.

À minha esposa,
Que à distância apontava o futuro a ser vivido.
 v

AGRADECIMENTOS

Ao Instituto de Psiquiatria da Universidade Federal do Rio de Janeiro por ter me

permitindo pensar, confrontar, modificar e ampliar minha possibilidade de compreensão;

A meus supervisores Dr Júlio Sérgio Verztman e Drª Carla Marques pelo

exemplo;

A meus pacientes, que pacientemente esperaram meus ouvidos duros se tornarem

o instrumento de meu crescimento pessoal,

Meu muito obrigado.

 vi

RESUMO

A fobia social ou transtorno de ansiedade social, tal como atualmente definida,

tornou-se o terceiro transtorno mental em prevalência no mundo. Se considerarmos que a
maioria dos indivíduos diagnosticados com o transtorno em geral crêem tratar-se de uma
característica de personalidade, que seu curso é freqüentemente contínuo e de duração
vitalícia, e que as repercussões do transtorno, pelo menos nos casos mais graves, dariam-
se em toda a gama de atividades sociais, entenderemos a magnitude desse problema que,
segundo alguns autores, acometeria cerca até 13 a 16% da humanidade.

Tendo em vista esse panorama, o presente trabalho pretende fazer um apanhado

das atuais concepções sobre o assunto, tentando entendê-las em suas inserções no
contexto histórico e levantando ao final algumas considerações sobre a relação da cultura
contemporânea com a vergonha.
 vii

ABSTRACT

La fobia social o transtorno de ansiedad social, tal como se define actualmente, se

torno la tercer causa de transtorno mental prevalente en el mundo. Si consideramos que la
mayoria de los pacientes diagnosticados con dicho transtorno en general creen que se trata
de una caracteristica de personalidad, que su curso es de duracion permanente, y que las
repercusiones del transtorno, por lo menos en los casos mas graves, se presentarian en
toda la gama de actividades sociales, comprenderemos la gravedad de este problema que
segun algunos autores afecta hasta 13 a 16% de la humanidad.

Teniendo en cuenta este panorama, el presente trabajo pretende hacer una

recopilacion de las concepciones actuales sobre el tema, procurando entender sus
articulaciones en su contexto històrico y presentando al final algunas consideraciones
sobre la relacion de la cultura contemporànea con la verguenza.
 viii

SUMÁRIO

1. INTRODUÇÃO ..................................................................................................................1
2. OBJETIVO .........................................................................................................................3
3. METODOLOGIA...............................................................................................................4
3.1. Tipo de estudo ......................................................................................................................4
3.2. Fontes de dados pesquisadas ............................................................................................4
3.3. Termos de busca ..................................................................................................................4
3.4. Procedimentos ......................................................................................................................4
4. REVISÃO DA LITERATURA ( CONCEPÇÕES ATUAIS SOBRE FOBIA SOCIAL)
.................................................................................................................................................5
4.1. Características Clínicas e Diagnóstico ........................................................................5
4.2. Diagnóstico Diferencial...............................................................................................8
4.3. Comorbidade e Epidemiologia................................................................................. 11
4.4. Etiologia .................................................................................................................... 12
4.4.1. Fatores Hereditários ..................................................................................................... 13
4.4.2. Fatores Biológicos ........................................................................................................ 13
4.4.3. Fatores Etológicos ........................................................................................................ 14
4.4.4. Fatores de Condicionamento Clássico, Operante e Vicário do comportamento
....................................................................................................................................................... 14
4.4.5. Fatores Familiares (Educação E Processos De Socialização) ........................... 15
4.4.5. Fatores Cognitivos ........................................................................................................ 15
5. PERSPECTIVAS HISTÓRICAS E CONCEITUAIS ................................................... 17
5.1. História da Fobia Social ........................................................................................... 17
5.2. O Nascimento do Conceito Moderno ...................................................................... 21
5.3. Contribuições da Epidemiologia para o Debate Conceitual ................................... 23
5.4. Outros Problemas Conceituais ................................................................................. 30
5.4.1. Fobia Social e Transtornos Ansiosos ....................................................................... 30
5.4.2. Fobia Social e Condutas Aditivas ............................................................................. 32
5.4.3. Fobia Social e Ansiedade de Perfomance............................................................... 32
5.4.4. Fobia Social, Timidez e Trastorno de Personalidade Evitativo ........................ 32
5.4.5. Fobia Social e Traços Psicóticos............................................................................... 33
6. DISCUSSÃO ................................................................................................................... 35
 ix

7. CONCLUSÃO ................................................................................................................. 40
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ............................................................................... 41
 1

1. INTRODUÇÃO

Por fobia entende-se um medo irracional que produz evitação ao objeto, atividade
ou situação temidos. Tanto a presença quanto a antecipação do estímulo fóbico causam
uma reação que a própria pessoa entende como excessiva. Experimentar ansiedade frente
a situações sociais constitui uma manifestação humana normal e até mesmo adaptativa,
uma vez que permite à pessoa comportar-se de maneira adequada em interações sociais
importantes. Entretanto, quando a ansiedade é intensa, resiste após muito tempo de
interação ou à exposição repetida e gera prejuízo para o funcionamento social, essa
ansiedade adquire dimensões patológicas, de modo que, se existe o medo excessivo de ser
visto comportando-se de modo humilhante ou embaraçoso (pela demonstração de
ansiedade ou de desempenho inadequado) e da conseqüente desaprovação por parte dos
outros, a fobia social caracteriza-se. Uma proposta recente para as próximas revisões
diagnósticas é mudar a denominação para transtorno de ansiedade social, por ser esse
termo mais abrangente e poder incluir características como traços de personalidade.
Embora o uso dessa nova terminologia seja predominante na literatura atual, usaremos
nesse trabalho prinicipalmente o termo fobia social em função de sua maior ligação com
as perspectivas históricas que pretendemos privilegiar.

Tipicamente, os fóbicos sociais vivem com sua condição por anos a fio,
conscientes de suas limitações mas considerando que isso seja um “defeito de caráter” em
vez de um transtorno que possa ser tratado. Por não ser uma condição que se resolva com
o tempo, freqüentemente leva a uma limitação funcional severa em várias áreas da vida,
como no desenvolvimento profissional e dos relacionamentos interpessoais. Quando não
reconhecida, pode vir a complicar-se com outras entidades psiquiátricas, como outros
transtornos de ansiedade, depressão e transtornos relacionados a substâncias, tendo nesses
casos um risco aumentado de suicídio. Ao contrário dos outros transtornos de ansiedade,
temos dificuldades de estabelecer a grandeza do custo social para a fobia social, uma vez
que dados como o desemprego nos últimos anos e pagamentos previdenciários não são
bons indicadores para um transtorno que tipicamente inicia-se antes da idade adulta e tem
duração vitalícia. Podemos supor, entretanto, que os fóbicos sociais tendem a ocupar
funções de baixa remuneração e trabalho informal em função das exigência em
habilidades sociais que a maioria das profissões requer.
 2

Os estudos epidemiológicos dos anos 80 e 90 mostraram um aumento assustador

na prevalência da fobia social: de aproximadamente 2% nos primeiros estudos para 13 a
16% no National Comunity Survey de 1994. Tal discrepância levantou questionamentos
acerca da validade dos critérios diagnósticos e dos métodos empregados nas estimativas.

A avaliação prévia da literatura constatou uma escassez de trabalhos que

apontassem possíveis explicações para essa “epidemia de envergonhados”. Assim, esse
trabalho se propõe a abordar o conceito moderno de fobia social, traçando sua a evolução
e realizando uma avaliação crítica dos dados epidemiológicos deste transtorno.

A primeira parte deste trabalho está assim dividida: 1) a revisão das atuais
concepções sobre o transtorno, no que se refere à sua caracterização, epidemiologia,
comorbidade, suposições etiológicas e o tratamento; 2) apresentação do percurso
histórico do conceito, o contexto em que nasceram os critérios diagnósticos modernos,
avaliação crítica dos dados epidemiológicos e suas implicações para a compreenssão das
mudanças classificatórias, e por fim, o levantamento dos problemas conceituais
relacionado aos limites entre a fobia social e outros transtornos mentais. Segue-se uma
discussão onde são apontadas as limitações do diagnóstico enquanto construção teórica a
despeito de reclamar para si o status de ateórico na atualidade.
 3

2. OBJETIVO

O objetivo do trabalho consiste em realizar uma revisão da literatura sobre a fobia

social (ou transtorno de ansiedade social) com ênfase na evolução histórica do conceito e
nos fatores que influenciaram o atual entendimento sobre esse transtorno.
 4

3. METODOLOGIA

3.1. Tipo de estudo

Revisão narrativa da literatura científica.

3.2. Fontes de dados pesquisadas

Serão pesquisadas as bases de dados: Medline, Lilacs, Scielo e Psicoinfo, bem

como livros-textos dedicados à fobia social ou ao estudo dos contextos históricos da
produção científica em psiquiatria.

3.3. Termos de busca

Nas bases de dados Medline e Psicoinfo a forma de busca será cruzar os termos
“social phobia” OR “social anxiety” no título, abstract ou Keywords com os termos
“history”, “diagnosis”, “fenomenology”, “concept” e “definition”. Uma outra vertente
será cruzar os termos “phobic disorders” OR “anxiety disorders” com “history” em
Keywords. Nas bases Lilacs e Scielo usaremos os correspondentes termos em português e
espanhol.

3.4. Procedimentos

Será feita uma busca de artigos/livros nas fontes de dados descritas. Dos
artigos/livros encontrados em português, inglês, frances e espanhol, uma seleção dos
pertinentes ao tema será feita através da leitura dos seus resumos. Os artigos selecionados
serão adquiridos e lidos na íntegra, quando possível. Os principais aspectos do tema serão
então sintetizados e as convergências e divergências avaliadas em nossas discussões.
 5

4. REVISÃO DA LITERATURA ( CONCEPÇÕES ATUAIS SOBRE FOBIA

SOCIAL)

4.1. Características Clínicas e Diagnóstico

A característica definidora do quadro é um medo irracional e ego-distônico da

avaliação negativa do outro em situações sociais. Embora adolescentes e adultos com este
transtorno reconheçam que seu medo é excessivo ou irracional, isto pode não ocorrer com
crianças. O fóbico passa então a evitar o estímulo e é capaz de dizer o que faz para evitá-
lo, no caso, a interação ou desempenho social. Se não evitada, por vezes a situação pode
ser suportada com pavor. As situações de desempenho mais temidas são falar em público,
urinar em banheiro público, comer e beber na frente dos outros, e entrar em uma sala onde
já haja pessoas sentadas. As situações de interação são falar com estranhos, falar ao
telefone, participar de reuniões, interagir com o sexo oposto, lidar com figuras de
autoridade, manter contato visual com pessoas não familiares e devolver mercadorias em
lojas. Se expostos ao objeto de fobia ou mesmo se antecipam que serão expostos,
experimentam um aumento severo de ansiedade, e costumam apresentar manifestações
físicas dela, embora algumas pessoas relatem apenas autoconsciência e medo. Os
sintomas somáticos mais comuns são mediados pelo sistema nervoso autonômico, como
sudorese, palpitações, rubor, tremor das mãos e da fala, urgência urinária ou de evacuar,
taquipnéia, sensação de afundamento no estômago ou de desmaio iminente. Assim, a
depender da intensidade dos sintomas, as manifestações físicas podem chegar a um ataque
de pânico se o indivíduo é obrigado a confrontar-se com o estímulo. A ansiedade
antecipatória leva à evitação das situações temidas, e pode se dar de maneira sutil, como
desviar os olhos, ou extrema, como evitar todos os contatos sociais fora do ambiente
familiar. Pode haver um círculo vicioso de ansiedade antecipatória levando à cognição
temerosa e sintomas de ansiedade nas situações temidas, que levam a um fraco
desempenho, real ou percebido; este por sua vez leva ao embaraço e maior ansiedade
antecipatória acerca das situações temidas, e assim por diante. A evitação em geral
promove importantes limitações, como nas possibilidades de sucesso profissional pela
recusa em aceitar um trabalho que necessite interações, ou manutenção de
relacionamentos infelizes para não enfrentar a ansiedade de conhecer novas pessoas
(Falcone, 2000).
 6

Em crianças, a apresentação da doença pode se dar com choro, ataques de raiva,

imobilidade, comportamento aderente ou permanência junto a uma pessoa familiar,
podendo a inibição das interações chegar ao mutismo. Crianças pequenas podem mostrar-
se excessivamente tímidas em contextos sociais estranhos, retraindo-se do contato,
recusando-se a participar em brincadeiras de grupo, permanecendo tipicamente na
periferia das atividades sociais e tentando permanecer próximas a adultos conhecidos. À
diferença dos adultos, as crianças com fobia social em geral não têm a opção de evitar
completamente as situações temidas e podem ser incapazes de identificar a natureza de
sua ansiedade. Elas podem apresentar declínio no rendimento escolar devido à ansiedade
frente a testes ou esquiva da participação em sala de aula, recusa em ir à escola ou esquiva
de atividades sociais e encontros adequados à idade. Para este diagnóstico em crianças,
deve haver evidências de que são capazes de relacionar-se socialmente com pessoas
familiares e a ansiedade social deve ocorrer em contextos envolvendo seus pares, não
apenas em interações com adultos (DSM-IV-TR - Manual Diagnóstico Estatístico de
Transtornos Mentais, 2002).

Os critérios diagnósticos do DSM-IV-TR são apresentados na tabela 1. O

diagnóstico é apropriado apenas se a esquiva, o medo ou a antecipação ansiosa interferem
significativamente na rotina diária, funcionamento ocupacional ou vida social do
indivíduo, ou se a pessoa sofre acentuadamente por ter uma fobia (critério de significância
clínica, que será analisado melhor mais à frente). Por exemplo, uma pessoa que teme falar
em público não recebe diagnóstico de fobia social se esta atividade não é encontrada
rotineiramente em seu emprego ou sala de aula, nem se a pessoa não sofre
particularmente com isso. Além disso, o diagnóstico não se aplica se o medo é razoável
no contexto dos estímulos (por ex., medo de ser chamado para responder em aula, quando
não está preparado). Em indivíduos com menos de 18 anos, os sintomas devem ter
persistido por pelo menos 6 meses antes de se fazer o diagnóstico de fobia social, uma vez
que a ansiedade ou esquiva social transitória é especialmente comum na infância e
adolescência (por ex., uma adolescente pode esquivar-se de comer em frente aos rapazes
por um curto período de tempo, reassumindo depois o comportamento habitual). O medo
ou esquiva não se devem aos efeitos fisiológicos diretos de uma substância ou de uma
condição médica geral, nem são melhor explicados por outro transtorno mental (por ex.,
transtorno de pânico, transtorno de ansiedade de separação, transtorno dismórfico
 7

corporal, transtorno invasivo do desenvolvimento ou transtorno da personalidade

esquizóide). Se um outro transtorno mental ou condição médica geral está presente (por
ex., tartamudez, doença de Parkinson, anorexia nervosa), o medo ou a esquiva não se
limitam à preocupação com seu impacto social. O DSM-IV-TR também inclui um
especificador para tipo generalizado, que pode ser útil em predizer o curso, prognóstico e
resposta ao tratamento.

Tabela 1: Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR para Fobia social

A. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de

desempenho, onde o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível
escrutínio por outras pessoas. O indivíduo teme agir de um modo (ou mostrar
sintomas de ansiedade) que lhe seja humilhante e embaraçoso. Nota: Em
crianças, deve haver evidências de capacidade para relacionamentos sociais
adequados à idade com pessoas que lhes são familiares e a ansiedade deve
ocorrer em contextos que envolvem seus pares, não apenas em interações com
adultos.
B. A exposição à situação social temida quase que invariavelmente
provoca ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pânico ligado à
situação ou predisposto pela situação. Nota: Em crianças, a ansiedade pode
ser expressa por choro, ataques de raiva, imobilidade ou afastamento de
situações sociais com pessoas estranhas.
C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: Em
crianças, esta característica pode estar ausente.
D. As situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou
suportadas com intensa ansiedade ou sofrimento.
E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação social ou de
desempenho temida interferem significativamente na rotina, funcionamento
ocupacional (acadêmico), atividades sociais ou relacionamentos do indivíduo,
ou existe sofrimento acentuado por ter a fobia.
F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração é de no mínimo 6
meses.
G. O temor ou esquiva não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição
médica geral nem é melhor explicado por outro transtorno mental (por ex.,
Transtorno de Pânico Com ou Sem Agorafobia, Transtorno de Ansiedade de
Separação, Transtorno Dismórfico Corporal, Transtorno Invasivo do
Desenvolvimento ou Transtorno da Personalidade Esquizóide).
H. Em presença de uma condição médica geral ou outro transtorno
mental, o medo no Critério A não tem relação com estes; por ex., o medo não
diz respeito à Tartamudez, tremor na doença de Parkinson ou apresentação de
um comportamento alimentar anormal na Anorexia Nervosa ou Bulimia
Nervosa.
 8

Especificar se:
Generalizada: se os temores incluem a maioria das situações sociais
(considerar também o diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade
Esquiva).
Extraído do DSM-IV-TRTM – Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais. Trad. Cláudia Dornelles; 4.ed. rev. Porto Alegre :
Artmed, 2002.

4.2. Diagnóstico Diferencial

A ansiedade de desempenho, o medo do palco e a timidez em situações sociais

que envolvem pessoas estranhas são comuns e não devem ser diagnosticados como fobia
social, a menos que a ansiedade ou esquiva tragam prejuízo clinicamente significativo ou
sofrimento acentuado, um critério que depende exclusivamente do julgamento clínico
individual. As crianças em geral exibem ansiedade social, particularmente quando
interagem com adultos estranhos. Um diagnóstico de fobia social não deve ser feito em
crianças, a menos que a ansiedade social também seja evidente com seus pares e persista
por pelo menos 6 meses.

Os indivíduos que apresentam tanto ataques de pânico quanto esquiva social às

vezes representam um problema diagnóstico particularmente difícil. Na fobia social,
quando ocorrem os ataques de pânico, esses estão associados à exposição a situações
temidas ou à sua antecipação (por ex., uma pessoa com medo de sentir embaraço ao falar
em público tem ataques de pânico apenas quando está falando em público ou em outras
situações sociais), enquanto que o transtorno de pânico caracteriza-se por iniciar com
ataques de pânico inesperados e que não se restringem às situações sociais, com
subseqüente esquiva de múltiplas situações, ou porque tendem a ativar os ataques, ou
porque o indivíduo teme ser visto tendo ataques de pânico. Alguns quadros ficam a meio
caminho entre esses protótipos e exigem discernimento clínico na seleção do diagnóstico
mais apropriado. Por exemplo, um indivíduo que anteriormente não tinha medo de falar
em público tem um ataque de pânico enquanto profere uma palestra e começa a temer este
tipo de situação. Se este indivíduo depois tem ataques de pânico apenas em situações de
desempenho em público (mesmo que o foco do temor seja o pânico), então se aplica um
diagnóstico de fobia social. Se, entretanto, o indivíduo passa a ter ataques de pânico
inesperados, então um diagnóstico de transtorno de pânico com agorafobia é indicado.
Caso sejam satisfeitos os critérios tanto para fobia social quanto para transtorno de pânico,
 9

ambos os diagnósticos podem ser dados. Por exemplo, um indivíduo que durante toda a
vida apresenta medo e esquiva da maioria das situações sociais (fobia social)
posteriormente desenvolve ataques de pânico em situações não-sociais e uma variedade
de comportamentos adicionais de esquiva (transtorno de pânico com agorafobia).

A esquiva de situações pelo medo de uma possível humilhação é altamente

proeminente na fobia social, mas às vezes pode ocorrer no transtorno de pânico com
agorafobia e na agorafobia sem história de transtorno de pânico. As situações evitadas na
fobia social restringem-se àquelas envolvendo um possível escrutínio por outras pessoas,
enquanto que na agorafobia tipicamente os temores envolvem agrupamentos
característicos de situações com ou sem o escrutínio alheio. Além disso, na agorafobia os
indivíduos tipicamente sentem-se confortados pela presença de um acompanhante,
enquanto os indivíduos com fobia social sentem-se mais ansiosos.

As crianças com transtorno de ansiedade de separação podem esquivar-se de

contextos sociais devido a preocupações acerca de serem separadas de seu responsável
primário, preocupações com o embaraço pela necessidade de saírem antes da hora para
voltarem para casa, ou preocupações acerca da necessidade da presença de um dos pais
quando isto é inadequado. As crianças com transtorno de ansiedade de separação em geral
se sentem à vontade em situações sociais em suas próprias casas, ao passo que as com
fobia social exibem sinais de desconforto mesmo quando as situações sociais temidas
ocorrem em suas casas.

Embora o medo de embaraço ou humilhação possa estar presente no transtorno de

ansiedade generalizada ou na fobia específica (por ex., embaraço por desmaiar ao extrair
sangue), este não é o foco principal do medo ou ansiedade do indivíduo. As crianças com
transtorno de ansiedade generalizada têm preocupações excessivas quanto à qualidade de
seu desempenho, mesmo quando não estão sendo avaliadas.

Em um transtorno invasivo do desenvolvimento e no transtorno da personalidade

esquizóide, a razão pela qual as situações sociais são evitadas é a falta de interesse em
relacionar-se com outros indivíduos em vez de sentirem-se incapazes de fazê-lo. Para
qualificar-se um diagnóstico de fobia social, a criança deve ter pelo menos um
relacionamento social adequado à idade com alguém de fora da família imediata (por ex.,
 10

uma criança que sente desconforto em encontros sociais e evita essas situações, mas
demonstra um interesse ativo e possui um relacionamento com um amiguinho da mesma
idade).

O transtorno da personalidade evitativo compartilha diversas características com

a fobia social e parece sobrepor-se extensamente à variedade generalizada. As diferenças
entre transtorno de ansiedade social generalizada e transtorno de personalidade evitativo
parecem ser mais quantitativas que qualitativas, podendo o último ser considerado uma
variação mais intensa de fobia social. Em indivíduos com formas graves de fobia social
cabe considerar a aplicação de ambos os diagnósticos.

A ansiedade social e a esquiva de situações sociais são características associadas

de muitos outros transtornos mentais (por ex., transtorno depressivo maior, transtorno
distímico, esquizofrenia, transtorno dismórfico corporal). Se os sintomas de ansiedade ou
esquiva social ocorrem apenas durante o curso de um outro transtorno mental e são
melhor explicados por esse transtorno, não se faz o diagnóstico adicional de fobia social.
A distinção em relação à depressão pode ser particularmente difícil se consideramos que o
isolamento resultante do transtorno de ansiedade social em geral se associa com
sentimentos de incapacidade, inadequação e baixa auto-estima Como veremos, essa auto-
avaliação negativa é tanto causa quanto conseqüência do isolamento segundo uma
perspectiva cognitivista. Um fator complicador na distinção é que uma parcela
considerável de fato preenche critérios para ambos os transtornos (comorbidade).

Os indivíduos com Fobia social podem estar vulneráveis a uma piora na ansiedade
e esquiva social em virtude de uma condição médica geral ou transtorno mental com
sintomas potencialmente embaraçosos (por ex., tremor na doença de Parkinson,
comportamento alimentar anormal na anorexia nervosa, obesidade, estrabismo ou
cicatrizes faciais). Entretanto, se a ansiedade e esquiva social estão limitadas a
preocupações acerca da condição médica geral ou transtorno mental, por convenção, o
diagnóstico de fobia social não é feito. Se a esquiva social é clinicamente significativa,
pode-se dar um diagnóstico separado de transtorno de ansiedade sem outra especificação.
 11

4.3. Comorbidade e Epidemiologia

Se é verdade a sugestão de Treviño, então o clínico deve estar alerta em relação

aos pacientes que estão evitando as situações sociais. Com freqüência os paciente
procuram atenção médica para tratar uma depressão superposta. Como a fobia social
tende a ser completamente negligenciada pelo paciente, devemos pesquisar ativamente o
que está causando uma reclusão social. Uma proporção significativa de pacientes com
fobia social usa o álcool como meio de controlar os sintomas (“auto-medicação”). Se o
abuso de álcool persiste por longo período, entretanto, os sintomas fóbicos originais
podem estar obscurecidos, tornando-se importante sempre investigar a presença de fobia
social em paciente com problemas relacionados ao álcool. Por vezes pode não ser fácil a
distinção se o que há é uma sobreposição de diagnósticos ou se são diagnósticos
diferenciais, como depressão, transtorno do pânico, agorafobia e transtorno de
personalidade esquizóide. As diretrizes para tal distinção forma discutidas na sessão
referente ao diagnóstico diferencial e voltarão a sê-lo na discussão dos problemas
conceituais.

Vários estudos apontam percentuais elevados de transtornos psiquiátricos

concorrentes. A maior prevalência seria de depressão, associada em 41,4% dos casos,
seguida de abuso de substâncias em 39,6% e fobias específicas em 37,6% (Trevinõ et al.,
1999). O transtorno de ansiedade generalizada estaria associado em 33% das vezes
segundo estudos de Turner e colaboradores de 1991 (citado em Falcone, 2001). Outra
superposição importante no eixo I é agorafobia (23,2%). Ainda segundo este último autor,
os transtornos de eixo II mais freqüentemente associados são o transtorno evitativo de
personalidade (22%) e transtorno de personalidade obsessivo-compulsivo (13%). Como
veremos em outra sessão, as diferenças entre ansiedade social e o transtorno evitativo de
personalidade têm sido cada vez mais questionadas na literatura.

Vários estudos atuais têm apontado estimativas de prevalência ao longo da vida de

3 a 13% (tabela 2). Como os indivíduos com esse transtorno em geral crêem que seu
problema deve-se a uma característica imutável de personalidade (Trevinõ et al., 1999), a
maioria dos indivíduos que procuram tratamento o faz por causa das comorbidades. Tais
comorbidades mascaram o quadro clínico, de modo a não ser reconhecida a ansiedade
social. Se juntarmos a isso o fato de os profissionais de saúde em geral terem poucas
 12

informações para reconhecer e encaminhar para tratamento a fobia social, entenderemos

que essa é uma condição subdiagnosticada e subtratada. Em estudos epidemiológicos, as
mulheres foram mais afetadas que os homens em cerca de 1,5 : 1, embora estudos clínicos
a maioria dos pacientes é do sexo masculino. As razões para essa variação de resultados
não são conhecidas. O pico de incidência é na adolescência, mas o início pode se dar tanto
aos 5 anos de idade quanto depois dos 35 (Sadock et al., 2003).

O subtipo generalizado totaliza 80 a 90% das fobias sociais, sendo a variante mais
incapacitante, com índice mais alto de comorbidades e para o qual existem evidências da
influência de fatores hereditários.

4.4. Etiologia

Na patogênese do transtorno de ansiedade social, como em todos os transtornos

mentais, supõem-se ocorrer uma interação entre fatores biológicos, psicológicos e
ambientais. A despeito dessa suposição multifatorial, frequantemente o ambiente e a
cultura são considerados naturalisticamente, como se fossem o cenário no qual a biologia
desempenha seu papel de protagonista.

O primeiro modelo teórico a tratar de fobias em geral foi o Sigmund Freud, como
descrito no caso “O pequeno Hans” (Freud, 1909), um menino que tinha fobia de cavalos.
Sua suposição teórica de então era de que a ansiedade funcionaria como um sinal para o
ego de que um conteúdo inconsciente insuportável estaria vindo à tona, de modo a
possibilitar que este reforçasse suas defesas. Para Freud, a fobia seria resultante de um
conflito onde o conteúdo sexual remete a uma grande ansiedade advinda do medo da
castração. Quando o mecanismo de defesa do recalque falhasse, outra defesa deveria
entrar em cena, e no caso dos fóbicos, essa defesa seria a substituição (da pessoa que
evoca o conteúdo sexual conflitivo por um objeto ou situação irrelevante, que passa a
simbolizar a fonte original de conflito e se associa a toda uma constelação de afetos,
dentre os quais está a ansiedade). Com o mecanismo de defesa adicional da evitação, a
pessoa consegue escapar de sofrer uma ansiedade intensa (Freud, 1909).

Um segundo modelo formulado para explicar fobias específicas foi postulado por
Watson no caso “O pequeno Albet”, como uma resposta teórica da corrente Behaviorista
ao pensamento psicanalítico (citado em Falcone 2000). Usando o condicionamento
 13

clássico (pavlovano) foi induzido medo de ratos em um garoto. Embora esse modelo
clássico não se aplique diretamente à fobia social, ele abriu as portas para o postulado de
Skinner sobre o condicionamento operant,e que vem sendo estudado como um dos fatores
envolvidos no desenvolvimento da fobia social. A seguir serão apresentados brevemente
alguns fatores etiológicos apontados como importantes por estudos controlados.

4.4.1. Fatores Hereditários

Dois estudos na área da história familiar apontam fortemente para a existência de

um componente genético na fobia social. Entrevistando parentes de primeiro grau de
pacientes com fobia social e controles sem doenças mentais, Fyer e colaboradores (1993)
encontraram um risco significativamente aumentado para fobia social (mas não para
outros transtornos de ansiedade) em parentes de fóbicos sociais (16 versus 5%; risco
relativo de 3,12). Já Stein e colaboradores (Stein et al., 2002) encontraram risco 10 vezes
maior em parentes de fóbicos para fobia generalizada e não encontraram diferença na
prevalência de fobia não-generalizada.

Um grande estudo populacional de gêmeos mostrou uma concordância de 24% em

monozigóticos contra 15% nos dizigóticos, o que foi considerado significativo (Falcone et
al., 2001).

4.4.2. Fatores Biológicos

Estudos recentes têm apontado evidências quanto ao envolvimento de quatro

neurotransmissores cerebrais na etiologia da fobia social. Algumas linhas de pesquisa
sugerem envolvimento de uma redução da função dopaminérgica, e para isso concorrem:
1) a resposta medicamentosa aos IMAO, mas não aos tricíclicos, que não atuam
diretamente na dopamina; 2) o desenvolvimento de sintomas de ansiedade após
tratamento com bloqueadores dopaminérgicos em pacientes com síndrome de Tourette; 3)
baixos níveis do metabólito da dopamina (ácido homovanílico) em pacientes com pânico
comórbido com fobia social; 4) estudo com SPECT constatando densidade
acentuadamente reduzida em sítio estriatais de recaptação de pacientes com fobia social.
Outras pesquisas pretendem demonstrar envolvimento da serotonina, e para isso contam a
eficácia dos ISRS e experimentos em ratos com aumento paradoxal da ansiedade com
agonistas serotoninérgicos, sugerindo que vias serotoninérgicas distintas podem ter
 14

influências opostas na ansiedade. Evidências do envolvimento da função adrenérgica são

a presença de sintomas mediados pelo sistema adrenérgico e o alívio com fármacos
bloqueadores. Devido a diferença de resposta aos bete-bloqueadores nos subtipos
generalizado versus não-generalizado, supõem-se que a fisiopatologia seja diferente nos
subtipos. O envolvimento da função gabaérgica é atestado pela redução da ansiedade
produzida pelos agonistas GABA, como o álcool e os benzodiazepínicos (Falcone et al.,
2001).

Outras linhas de pesquisa investigam possíveis disfunções empregando teste de

estimulação com compostos exógenos de modo a provocar sintomas semelhantes aos
originais no pacientes. Apesar de muitas limitações metodológicas, têm-se apontado que
os pacientes com fobia social teriam sensibilidade um pouco aumentada ao dióxido de
carbono, ioimbina e à cafeína e sensibilidade normal à adrenalina a ao lactato. Alguns
estudos procuram encontrar alterações neuroendócinas, particularmente no eixo
hipotalâmico-pituitário-hormônio do crescimento, dados os relatos de que crianças com
deficiência desse hormônio apresentam timidez e isolamento que melhora com a
reposição hormonal.

4.4.3. Fatores Etológicos

Alguns autores comparam estudos do comportamento animal de medo com medos

e fobias sociais. Sob essa perspectiva, os medos sociais corresponderiam a medos intra-
específicos e apareceriam como subproduto das hierarquias de dominância que organizam
as sociedades primatas. Fazendo uma analogia com o comportamento humano, Öhman,
1986 (citado em Falcone, 2000) propõe que ao entrar na adolescência os papéis sociais,
que no grupo primário já estavam estabelecidos por diferenças de idade, estão por se
estabelecer nos novos grupos sociais. A criança será então avaliada pelos outros membros
do grupo e situadas em uma hierarquia. Crianças mais vulneráveis ao estresse podem
responder com ansiedade e retraimento, atingindo posição social mais baixa

4.4.4. Fatores de Condicionamento Clássico, Operante e Vicário do

comportamento

Caballo (1995) postula uma explicação do condicionamento das fobias sociais. Os

sintomas da fobia social poderiam ser uma resposta condicionada a uma experiência
 15

aversiva a qual ficou associado um estímulo condicionado (uma situação ou plêiade de

situações temidas por generalização), constituindo um caso de condicionamento clássico.
Após a associação, no curso de seu comportamento randômico o organismo aprende que
certos comportamentos (evitativos) são capazes de eliminar ou reduzir a ansiedade, sendo
então estabilizados por longos períodos pelo reforçamento negativo (isto é, o
comportamento é estimulado pela retirada de estímulo aversivo). Tal estabilização segue
as regras do condicionamento operante. O condicionamento vicário, isto é, o aprendizado
pela observação da experiência de outro, pode também pesar para formação dos medos
sociais, na medida em que estudos constatam que pais de fóbicos sociais também
costumavam evitar situações sociais. Entretanto, torna-se difícil aqui separar as
influências do processo de transmissão de valores, fatores genéticos e submissão a
experiências traumáticas semelhantes.

4.4.5. Fatores Familiares (Educação E Processos De Socialização)

Uma revisão de estudos feita por Bruch (1989) sobre comportamentos familiares
na formação da timidez revelou que estilos de rejeição e superproteção dos pais estavam
fortemente associados à inibição social das crianças. Esses estudos sugerem que se a
criança percebe os pais como rejeitadores, ela tende a preocupar-se com a avaliação dos
outros e a generalizá-la como avaliação negativa. Outra importante conclusão era de que
essas famílias pontuavam mal na Escala de Crescimento Pessoal, que indica um meio
encorajador a se engajar em atividades sociais.

Em um estudo de 1993, Mills e Rubin (citado em Falcone, 2000) constataram que

as mães de crianças tímidas eram mais propensas a serem diretivas no ensino de
habilidades sociais, e respondiam de maneira corretiva e diretiva se os filhos emitissem
comportamentos inábeis. Propuseram então um modelo no qual as crianças
temperamentalmente medrosas, cujos pais eram percebidos como não disponíveis, tinham
sentimentos de insegurança que se generalizavam para outros relacionamentos e poderiam
produzir uma crença complementar de incompetência.

4.4.5. Fatores Cognitivos

Segundo o modelo cognitivo da fobia social de Clark & Wells, 1995 (citado em
Falcone, 2000), os indivíduos ansiosos socialmente combinam um processamento
 16

autofocado com um senso negativo de eu, que produzem ansiedade e mau desempenho
em condições sociais. Nesse modelo, o fóbico sente o forte desejo de causar uma
impressão favorável, porém sente-se inseguro quanto às suas habilidades para fazê-lo. A
insegurança, que é manifestação do processamento autofocado negativo, leva a uma soma
de ansiedade e utilização de “comportamentos de segurança” (como decorar um discurso,
por exemplo), que paradoxalmente aumentam a chance de um desempenho pobre. O
desempenho pobre e a autoconciência de ansiedade reforçam as impressões distorcidas
sobre o eu e sobre o outro (generalizadamente tido como rejeitador). O processamento
cognitivo disfuncional ocorre em três etapas: 1) processamento antecipatório, com
ruminação apreensiva e ansiedade; 2) processamento durante a situação, caracterizada
pelo automonitoramento excessivo e auto-processamento negativo; 3) uma fase “post
mortem”, quando o sujeito compara seu desempenho pobre com seu projeto
perfeccionista de desempenho, confirmando a auto-avaliação negativa. A terapia
cognitivo-comportamental visa interferir nesse ciclo disfuncional de processamento
cognitivo, mudando o foco de atenção na interação, confrontando o desempenho possível
com o idealizado, relativisando a auto-imagem negativa, propiciando manejo dos
pensamentos antecipatórios e pós-evento e expondo o paciente a experimentos
comportamentais que forneçam ao indivíduo a experiência de eventos positivo
desconfirmadores das crenças negativas.
 17

5. PERSPECTIVAS HISTÓRICAS E CONCEITUAIS

5.1. História da Fobia Social

“Mostrar-se aos homens, falar, andar, manter-se sob seus olhares, olhá-los e
receber suas respostas, eis os atos que o tímido receia e evita exclusivamente”

Paul Hatemberg, 1901

O termo fobia social é de uso recente na literatura psiquiátrica. O conceito

naturalmente já havia sido identificado antes de formas mais limitadas, como no conceito
de eritrofobia, ou mais amplas e imprecisas, enquanto timidez. (Pélissolo et al., 1995)

Apesar de menções nos textos hipocráticos e por Burton em 1621 (Nardi, 2000),
até o no século XIX as fobias foram consideradas excentricidades humanas, e não
problemas médicos.

Descrições prefigurando certas categorizações atuais dos transtornos fóbicos

foram propostas, a partir dos estudos sobre agorafobia de Karl Westphal em 1871 e por
Legrand du Saulle em 1876. Nessa época a lista de fobias reconhecidas cresceu, e o termo
eritrofobia (medo de enrubrecer-se) foi introduzido, levantando discussões diagnósticas e
teóricas próximas daquelas desenvolvidas mais tarde em torno da ansiedade social
(Nemiah, 1975).

A primeira descrição de um caso de eritrofobia data de 1846 do alemão Casper.

Esta longa observação clínica, traduzida em francês por Lalanne, foi relatada por Pitres e
Régis em 1902 nos Arquivos de Neurologia sob o título “Biografia de uma idéia fixa”
(citado em Pélissolo et al., 1995). Trata-se do relato da vida de um jovem estudante de
medicina que bruscamente aos treze anos teve o primeiro episódio de enrubescimento do
rosto, com a evocação de sentimentos apaixonados em relação à uma colega. Desenvolve
a partir de então um medo intenso e permanente de enrubescer, sobretudo por ocasião das
refeições comunitárias. Mesmo que o paciente enrubescesse pela simples evocação
mental deste medo, a dimensão social de ansiedade é clara: “Primeiro, esta sensação
penosa me surpreendia na rua quando eu encontrava pessoas conhecidas, depois na
presença de todo mundo. (..) Se eu via, mesmo de longe, um grupo de homens perto dos
quais eu deveria passar, eu não sabia então como me segurar: o sangue me subia ao rosto
 18

e eu quase perdia os sentidos”. Após ter tentado todas as estratégias possíveis para
diminuir ou mascarar seu rubor (investimentos em suas atividades esportivas ou
intelectuais, maquiagem do rosto, etc.), o jovem cometeu um suicídio violento com arma.
Pitres e Régis atribuem-se a paternidade da descrição da eritrofobia através de uma
publicação datando de 1897 por certo desdém científico a Casper, que considerou o
desfecho trágico de seu paciente como “uma punição de Deus, um efeito do pecado
original”. Pitres e Régis não consideraram a eritrofobia à classe de fobias “dos seres
vivos” (comportando notadamente a androfobia e a ginecofobia), preferindo concebê-la
como uma “obsessão” frente ao enrubescimento, que pode ser considerado como uma
fobia a um estado fisiológico (fisiofobia).

Uma completa revisão da questão foi feita na mesma época por Claparède (citado
em Pélissolo et al., 1995), psicólogo suíço, que em 1902 publicou um artigo
reconhecendo a dimensão social inerente à eritrofobia. Em seu artigo, apresenta a
descrição detalhada do caso de uma de suas pacientes eritrófobas e os resumos de 40
observações publicadas antes por Boucher, Pitres e Régis, Breton, Bechterew, Régnier,
etc. Curiosas são as descrição de certas estratégias terapêuticas: o álcool sobretudo, mas
igualmente o bromato, o ópio, o esporão de centeio, a hypnose, a psicoterapia, e em um
caso extremo a “colocação de quatro sangue-sugas sobre a região mastoidiana”. Uma
grande parte do artigo de Claparède é consagrada à tentativa de esclarecimento dos
mecanismos psicopatológicos da síndrome eritrofóbica. É debatida a questão de qual seria
o transtorno primitivo, se a vermelhidão do rosto ou o temor de enrubescer. É mencionada
uma teoria das emoções de James-Lange e trabalhos de certos autores sobre variáveis
fisiológicas entre os eritrófobos (freqüencias respiratória e cardíaca notadamente). Os
processos ligando pensamentos, fenômenos periféricos (como a vasodilatação) e as
emoções são objeto de uma discussão similar às teorizações atuais sobre os mecanismos
da ansiedade.

Já o termo timidez foi utilizado pela primeira vez na literatura psiquiátrica como
um equivalente de ansiedade social por Paul Hartenberg em 1901, em uma obra entitulada
Les Timides et la Timidité (Fairbrother, 2002). Sua conceitualização aproxima-se muito
dos critérios do DSM-IV para fobia social.
 19

Para Hartemberg as emoções eram uma síntese entre alterações fisiológicas e

estados subjetivos. Ele acreditava poder explicar as manifestações da ansiedade social
entendendo-a como uma combinação entre as emoções de medo e vergonha, com seus
componentes fisiológicos (palpitações, hiperventilação, náusea, tremor, incontinência,
diarréia etc no medo e o enrubrecimento na vergonha) e de experiência subjetiva
(turvamento sensorial e dificuldade para pensar pelo medo, assim como pudor e escrúpulo
na vergonha). O autor descreve então com grande acurácia a série de sintomas somáticos,
a dimensão subjetiva do receio de ser humilhado, apreciado negativamente ou de parecer
inferior ou ridículo, bem como as circunstâncias desencadoras, sempre ligadas à presença
do ser humano. Os parâmetros usados para determinar quando a timidez seria patológica
em tudo assemelham-se aos critérios modernos de sofrimento e prejuízo, e para tal
Hartemberg faz referência às definições de Fèré (Fairbrother, 2002): a) sintomas
fisiológicos de extraordinária intensidade; b) que aparecem sem causa suficiente, e c) de
impacto prolongado. Adicionalmente ele considera variedades de timidez evocadas pela
ansiedade de performance, como o medo dos artistas, conferencistas, dos professores
(próximo ao conceito moderno de variante circuscrita) e traça um perfil de personalidade
dos tímidos sugerindo que estes teriam uma “sensibilidade natural”, caracterizada por
hipersesibilidade afetiva, exagerada atenção aos sentimentos alheios, escrupulosidade
(enquanto cuidado em não ofender ou ferir), vergonha mesmo pelos atos alheios, e
tentativa de esconder ou mascarar seus estados internos. Um último capítulo desta obra é
consagrado à terapeutica, que apresenta algumas concepções próximas dos modernos
modelos cognitivos de cognições aprendidas e estratégias comportamentais de exposição
gradual in vivo.

Contemporânea dessas descrições isoladas de eritrofobia e de timidez, uma

primeira tentativa de classificação incluindo fobias foi proposta por Pierre Janet em 1903.
Precedido pelos estudos de Jean Charcot sobre histeria e do conceito de neuratenia de
George Beard, em seu artigo (citado em Nemiah, 1975) Janet alarga a família das doenças
neuróticas e as divide em dois grande grupos: 1) o da histeria; e 2) o da psicastenia, onde
se incluiam ansiedade, fobias, obsessões, depressão, fadiga, tics e etc. As fobias estariam
subclassificadas em quatro grupos: as fobias corporais, situacionais, de objetos e de
idéias. Entre as fobias situacionais, encontram-se as relacionadas a situações físicas
 20

(agorafobia, acrofobia, claustrofobia) e a situações sociais (ligadas ao fato “de ter que agir
em público”), agrupando desde a eritrofobia à fobia do professor ou conferencista.

A maior classificação dos fenômenos neuróticos certamente foi a de Freud. Em

1909 ele descreve um modelo teórico para fobias na descrição do caso do “O Pequeno
Hans” (Freud, 1909), mas tanto ele quanto seus sucessores deram pouca atenção à questão
da fobia social especificamente falando. Em 1926, abordou a noção de inibição, mas com
uma concepção metapsicológica, enquanto mecanismo de defesa contra a angústia e
exprimindo a “limitação funcional do eu”, sem especificidade social particular (Freud,
1926). Em termos de classificação alocou inicialmente as fobias e obsessões numa
categoria e a histeria em outra. Mais tarde, ele separou as fobias da neurose obsessiva,
reconhecendo a especial associação das primeiras à ansiedade. A classificação freudiana
manteve-se como a grande referência no diagnóstico das neuroses em geral até a terceira
edição do Diagnostic end Statistical Manual of Mental Disorders (DSM-III) da American
Psychiatryc Association em 1980 (American Psychiatryc Association, 1980). A primeira
edição do DSM, de 1951, incorporou o conceito de reação por influência de Adolf Meyer
e sua experiência com participantes da segunda guerra mundial. Nesse contexto tornou-se
corrente o uso dos conceitos de neurose de guerra e reação fóbica. Por outro lado, a
referência frequente a mecanismos de defesa na explicação das neuroses e transtornos de
personalidade denotavam a influência dos conceitos psicanalíticos na construção do
DSM-I. A segunda edição do DSM, de 1965, optou por uma linguagem mais próxima da
Classificação Internacional da época (CID-8), e nela as neuroses fóbicas representavam
uma das três categorias de Transtornos de Ansiedade. Esta edição abandonou o termo
reação (Nemiah, 1975).

Neste intervalo alguns autores abordaram o assunto de maneira pontual, como

Stockert em 1929 sob a denominação de Kontaktneurosen e Schilder em 1938 com a
social neurosis (citados em (Davidson et al., 1991)). Esta última entidade foi retomada em
detalhes por Myerson em 1945 (citado em Pélissolo, 1995), que faz uma descrição muito
próxima da atual fobia social. Interessante é sua descrição de uma possível evolução para
a aparição de idéias sobrevaloradas e delirantes, com temas de influência ou de
perseguição por exemplo. Essa descrição aproxima-se da feita pleos japoneses,
destacando Morita, que descreveu nos anos 30 a síndrome Taijin Kyofusho, que
significaria literalmente transtorno (sho) do medo (Kyofu) de relações interpessoais
 21

(taijin) (Maeda et al., 1999). Em 1957, Dixon et al. (citado em Pélissolo, 1995) publicam
a primeira escala para avaliação especifica da ansiedade social.

O termo de fobia social foi introduzido por Marks nos anos 1960, num primeiro
artigo de 1966 sobre as idades de início dos diferentes tipos de fobia (Marks et al., 1966),
e outro de 1970 sobre a classificação dos transtornos fóbicos (Marks, 1970). Ele
argumenta que, pelo conhecimento da época, a individualização rigorosa do conceito de
fobia social ainda não era possível. Somente em 1980 no DSM-III o transtorno será objeto
de uma categorização específica, caucada em critérios operacionais, e estudos baseados
em uma definição precisa da sintomatologia.

Dessa forma, embora a ansiedade social há mais de um século já tivesse sido

descrita sob diferentes formas, só recentemente a fobia social foi isolada enquanto
transtorno mental específico.

5.2. O Nascimento do Conceito Moderno

“Toda classificação é um dado de conhecimento, sensivel à visão do mundo de

quem a elabora. Sofre influências de vários fatores subjetivos e objetivos. Não é um
resultado apenas técnico, nem apenas científico, ou unicamente um instrumento político:
é tudo isso junto”.

Antônio Egídio Nardi

A despeito de algumas descrições isoladas, os transtornos mentais continuaram a

ser predominantemente concebidos a partir do referencial psicanalítico, o que fica claro
pelo uso no DSM-II da terminologia transtornos neuróticos. O DSM-III, editado em 1980,
é um marco das mudanças na psiquiatria contemporânea. Essa classificação contém
descrições detalhadas e sistemáticas de mais de duzentas categorias diagnósticas,
elencando características essenciais ao lado de características comumente associadas. O
texto apresenta o estado da arte dos diagnósticos (prevalência, fatores predisponentes,
idade de início, etc), além de uma discussão acerca do diagnóstico diferencial. Na forma
de apêndices aparecem referências da literatura que justificam as maiores modificações
nas categorias diagnósticas. Os diagnósticos são formulados com base em critérios
operacionais e fluxogramas para a definição diagnóstica (Tischler, 1985). Nosso trabalho
agora é compreender em que contexto surgem tais mudanças na nosologia psiquiátrica,
 22

que os autores apontam como o ressurgimento da classificação neo-kraepeliniana a partir

dos anos 70 (Nardi, 2000).

Nos anos 60 e 70 proliferaram críticas anti-nosologia psiquiátrica. A primeira

crítica era a consideração da superioridade do entendimento sobre a descrição objetiva,
tanto por parte dos psicanalistas, principalmente na figura de Karl Meninninger, quanto
dos terapeutas de família, que apontavam a impropriedade de considerar o indivíduo
como doente e desconsiderar o “meio familiar adoentado”. Por seu turno, o terapeutas
comportamentais faziam crítica à questão do valor preditivo de resposta terapêutica, que
seria melhor feita pela análise dos fatores ambietais, segundo sua teoria. Outros
argumentos contra as categorias diagnósticas na época era quanto à baixa confiabilidade
ou reprodutibilidade (confiability) e a exclusão social derivada do rótulo diagnóstico
(Akiskal, 1989).

Paralelamente, e provavelmente não por acaso, nessa mesma época também

surgiram os grandes estudos transnacionais acerca de diagnósticos, como o United States-
United Kingdom Diagnostic Project, que investigou as discrepâncias entre o diagnóstico
de esquizofrenia nos EUA e Inglaterra. Dentre os fatores que influenciaram o
ressurgimento da pesquisa em diagnóstico podemos citar: 1) a descoberta de fármacos
com propriedades psicotrópicas nos anos 50, que necessitavam para expandir a pesquisa
da criação de categorias diagnósticas descontínuas e com alguma reprodutibilidade, para
que se pudesse relatar com segurança respostas diferenciadas dos grupo diagnósticos às
medicações; 2) o desenvolvimento da pesquisa em biologia básica e a consequente
promessa de encontrar fatores etiológicos para os transtornos mentais. Para averiguar
possíveis correspondências entre variações genéticas e sintomas era necessária a criação
de grupos homogêneos; 3) em parte em resposta às pressões para que os psiquiatras
mostrassem sua utilidade, em parte pela crescente força do empiricismo, proliferou no
cenário da comunidade científica o propósito de tornar a psiquiatria uma disciplina
científica, uma especialidade médica calcada nos ideais científicos das ciências
biológicas. Para alcançar esse objetivo, os diagnósticos psiquiátricos deveriam tomar uma
forma descritiva (ênfase em dados observáveis) e operacional (emprego de métodos
reprodutíveis de acesso a esses dados, isto é, os sintomas). Tal empreendimento estava de
acordo com a visão de Karl Popper a respeito da lógia da pesquisa científica, e do
 23

paradigma do empiricismo lógico de Carl Hempel. Desta forma, não podemos considerar,
“stricto sensu”, o DSM como uma classificação ateórica (Akiskal, 1989).

O panorama de proliferação das pesquisas em patogênese e terapia e a hegemonia

nos EUA da mentalidade empírica fizeram com que na Universidade de Washington
surgisse uma classificação neo-kraepeliniana mais sistematizada, com a produção dos
critérios de St. Louis ou critérios de Feighner em 1972, que embora apontassem critérios
de inclusão e de exclusão, não eram operacionais, isto é, não indicavam que métodos
deveriam ser usados para pesquisar os critérios (que perguntas ou observações os clínicos
deveriam fazer). Tais critérios ampliados foram empregados na construção do Research
Diagnostic Criteria (RDC) em 1979 (Spitzer et al., 1979), cujas categorias modificadas
formaram a base do DSM-III de 1980.

5.3. Contribuições da Epidemiologia para o Debate Conceitual

Os anos que se seguiram viram surgir estudos epidemiológicos de grande escala

sobre os transtornos mentais na comunidade, e tais estudos começaram a mostrar
prevalências cada vez mais altas dos transtornos mentais de uma forma geral, mas
particularmente da fobia social. A evolução das prevalências encontra-se na tabela 2.

Tabela 2: Prevalência ao longo da vida do Transtorno de Ansiedade Social

DSM-III/DIS Homens Mulheres Total Autores
(%) (%) (%)
Epidemiologic Catchment 2.5 2.9 2.7 Eaton et al., 1991
Area (ECA) (weighted to
USA)
ECA 4 sites 2.0 3.1 2.4 Schneier et al., 1992
ECA Duke 3.8 Davidson et al., 1993
Puerto Rico 1.5 1.6 1.6 Canino et al., 1987
Edmonton 1.4 2.0 1.7 Bland et al., 1988
Paris 2.1 5.4 4.1 Lépine et al., 1993
Zürich 3.1 4.4 3.8 Degonda & Angst, 1993
Munich 2.5 Wittchen et al., 1992
Florence 1.0 Faravelli et al., 1989
Iceland 2.5 4.5 3.5 Lindal & Stefansson,
1993
Christchurch 4.3 3.0 3.5 Wells et al., 1989
Seoul 0.0 1.0 0.5 Lee et al., 1990
Taiwan 0.2 - 0.5 -1.0 0.4 - 0.6 Hwu et al., 1989
0.6
DSM-III-R/CIDI
 24

Basel 16.0 Wacker et al., 1992

National Comorbidity 11.1 15.5 13.3 Kessler et al., 1994
Survey (NCS)
DSM-IV/ M-CIDI
EDSP Study 4.9 9.5 7.3 Wittchen et al., 1998
Community survey (France) 7.3 Lépine & Pélissolo,
1997
Tabela adaptada de (Westenberg et al., 1999)

Para entendermosas variações espantosas de 0,5 a 16 %, há que se considerar que

a definição de caso considerado positivo por um estudo epidemiológico depende
primariamente dos critérios da classificação corrente e da entrevista usada.

No que tange às entrevistas, duas foram as principais: a Diagnostic Interview

Schedule (DIS) (Robins et al., 1981) nos primeiros estudos e a Composite International
Diagnostic Interview (CIDI) (World Health Organization, 1990) nos maiss recentes.
Ambas são questionários padronizados para serem aplicados por pessoas sem experiência
clínica. As primeiras versões da DIS usadas no estudo Epidemiologic Catchment Area
(ECA) não distinguia as fobias sociais dentre as fobias e pesquisava somente 3 situações
sociais. Igualmente o DIS exigia interferência nas atividade diárias para ser definida fobia
social, enquanto que para os DSMs bastava haver sofrimento significativo. Por outro lado,
as últimas versões do CIDI, principalmente o M-CIDI perguntam por sete situações
sociais e dá tres exemplos específicos para cada situação.

Quanto aos critérios empregados para se considerar presença doença, devemos

avaliar as diferenças entre os DSMs (tabelas 3, 4 e 5) e suas implicações para os
levantamentos epidemiológicos.

Tabela 3: Critérios Diagnósticos do DSM-III para Fobia social

A. Medo irracional e persistente e desejo imperioso de se esquivar de uma
situação onde o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível
 25

escrutínio por outras pessoas. O indivíduo teme agir de um modo que lhe seja
humilhante e embaraçoso.
B. Sofrimento significativo por causa do transtorno e reconhecimento por parte
do indivíduo de que seu medo é excessivo ou irracional.
C. O transtorno não pode ser devido a outra desordem mental, como depressão
maior ou transtorno de personalidade evitativo.
Livre tradução de AMERICAN PSYCHIATRYC ASSOCIATION: Diagnostic
end Statistical Manual of Mental Disorders. 3 ed.Washington DC: American
Psychiatry Press, 1980.

Tabela 4: Critérios Diagnósticos do DSM-III-R para Fobia social

A. Um medo persistente de uma ou mais situações (as situações fóbicas sociais)
nas quais a pessoa é exposta ao possível escrutínio por outras pessoas e teme
que ele/ela possa fazer algo ou agir de uma forma que lhe será humilhante ou
embaraçosa. Exemplos incluem: torna-se incapaz de falar em público, engasgar-
se enquanto come na frente de outros, ser incapaz de urinar em banheiro
público, tremer as mãos quando escreve na presença de outros, e dizer coisas
tolas ou não ser capaz de responder a perguntas em situações sociais.
B. Se um transtorno dos Eixos I ou III está presente, o medo em A não está
relacionado a esses. Exemplos: o medo não é de ter um ataque de pânico (no
transtorno de pânico), de gaguejar (na tartamudez), de tremer (na Doença de
Parkinson) ou exibir comportamento alimentar anormal (na anorexia ou bulimia
nervosas).
C. Durante alguma fase do transtorno, a exposição a um estímulo fóbico
específico quase invariavelmente provoca uma resposta ansiosa imediata.
D. As situações fóbicas são evitadas ou suportadas com intensa ansiedade.
E. O comportamento evitativo interfere no funcionamento ocupacional ou nas
atividades sociais usuais ou relacionamentos com outras pessoas, ou existe um
marcado sofrimento por ter o medo.
F. A pessoa reconhece que o seu medo é excessivo ou irracional.
G. Se a pessoa tem menos de 18 anos, o transtorno não preenche critérios para
transtorno evitativo da infância ou adolescência.
Especificar se:
Generalizada: se os temores incluem a maioria das situações sociais (considerar
também o diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Esquiva).

Livre tradução de AMERICAN PSYCHIATRYC ASSOCIATION. Diagnostic

end Statistical Manual of Mental Disorders, 3 ed. Revised. Washington DC:
American Psychiatry Press, 1987.

Tabela 5: Critérios Diagnósticos do DSM-IV-TR para Fobia social

 26

A. Medo acentuado e persistente de uma ou mais situações sociais ou de

desempenho, onde o indivíduo é exposto a pessoas estranhas ou ao possível
escrutínio por outras pessoas. O indivíduo teme agir de um modo (ou mostrar
sintomas de ansiedade) que lhe seja humilhante e embaraçoso. Nota: Em
crianças, deve haver evidências de capacidade para relacionamentos sociais
adequados à idade com pessoas que lhes são familiares e a ansiedade deve
ocorrer em contextos que envolvem seus pares, não apenas em interações com
adultos.
B. A exposição à situação social temida quase que invariavelmente provoca
ansiedade, que pode assumir a forma de um ataque de pânico ligado à situação
ou predisposto pela situação. Nota: Em crianças, a ansiedade pode ser expressa
por choro, ataques de raiva, imobilidade ou afastamento de situações sociais
com pessoas estranhas.
C. A pessoa reconhece que o medo é excessivo ou irracional. Nota: Em
crianças, esta característica pode estar ausente.
D. As situações sociais e de desempenho temidas são evitadas ou suportadas
com intensa ansiedade ou sofrimento.
E. A esquiva, antecipação ansiosa ou sofrimento na situação social ou de
desempenho temida interferem significativamente na rotina, funcionamento
ocupacional (acadêmico), atividades sociais ou relacionamentos do indivíduo,
ou existe sofrimento acentuado por ter a fobia.
F. Em indivíduos com menos de 18 anos, a duração é de no mínimo 6 meses.
G. O temor ou esquiva não se deve aos efeitos fisiológicos diretos de uma
substância (por ex., droga de abuso, medicamento) ou de uma condição médica
geral nem é melhor explicado por outro transtorno mental (por ex., Transtorno
de Pânico Com ou Sem Agorafobia, Transtorno de Ansiedade de Separação,
Transtorno Dismórfico Corporal, Transtorno Invasivo do Desenvolvimento ou
Transtorno da Personalidade Esquizóide).
H. Em presença de uma condição médica geral ou outro transtorno mental, o
medo no Critério A não tem relação com estes; por ex., o medo não diz respeito
à Tartamudez, tremor na doença de Parkinson ou apresentação de um
comportamento alimentar anormal na Anorexia Nervosa ou Bulimia Nervosa.
Especificar se:
Generalizada: se os temores incluem a maioria das situações sociais (considerar
também o diagnóstico adicional de Transtorno da Personalidade Esquiva).
Extraído do DSM-IV-TRTM – Manual diagnóstico e estatístico de
transtornos mentais. Trad. Cláudia Dornelles; 4.ed. rev. Porto Alegre :
Artmed, 2002.

Se confrontarmos estritamente os critérios de inclusão não ficam claros os motivos

das discrepâncias de prevalências: o DSM-III é menos específico que seus sucessores, que
exemplificam situações interpessoais além das de performance, estabelecem que basta as
situações serem suportadas com sofrimento intenso (não precisam ser evitadas), que quase
 27

sempre há sintomas somáticos de ansiedade, e que deve haver interferência no

funcionalmento para caracterizar transtorno. Nesse sentido, praticamente só há inversão
na ordem dos critérios entre o DSM-III-R e o DSM-IV, além de no último serem
incluídas as características das manifestações na infância. As prevalências deveriam ser
até menores com critérios mais específicos. As coisas se esclarecem quando consideramos
os critérios de exclusão (que em geral não aparecem nas tabelas de critérios, mas no corpo
dos textos) e podemos concluir que estes tiveram maior impacto na definição da
prevalência. O fato de o DIS ser menos inclusivo (exigência de interferência nas
atividades diárias) e sensível (pesquisar menos situações sociais) é certamente um dos
fatores explicativos das baixas prevalências encontradas na época do DSM-III. Entretanto
é também extremamente significativa a suposição dessa classificação de que deveria ser
excluído o diagnóstico de fobia social nos casos infantis (para os quais se reservava o
extinto diagnóstico de transtorno evitativo da infância e adolescência), se a interferência
se extendesse a várias situações sociais, quando o diagnóstico apropriado (e mutuamente
excludente) seria o trastorno de personalidade evitativa, e principalmente se estivesse
presente depressão, considerada superior na hierarquia diagnóstica. Já o DSM-III-R
permitia comorbidade com trastorno de personalidade evitativa e depressão, embora desse
precedência ao diagnóstico de transtorno evitativo da infância e adolescência para
indivíduos aquém dos 18 anos. O impacto dessas decisões podem ser evidenciados pela
reanálise do dados do estudo ECA Duke, que se fossem sobre eles aplicados os critérios
do DSM-III-R a prevalência estimada subiria dos modestos3.8 % originais para mais de
10% (Davidison et al., 1993).

O National Comorbidity Survey ou NCS (Kessler et al., 1998), usando os critérios

do DSM-III-R e o CIDI-auto como instrumento de pesquisa, estimou taixas
irrazoavelmente altas para a maioria dos transtornos mentais, principalmente os
transtornos de ansiedade (13.3% para fobia social). Tais taixas levaram ao ceticismo em
relação à validade dos critérios e instrumentos, além de levantar o questionamento se seria
desejável definir tão amplamente transtornonos mentais e criar um crescimento sem
limites na demanda por serviços de saúde mental (Slade, 2005). Esses argumentos
parecem ter sido suficientemente persuasivos para que o DSM-IV fosse mais restritivo.
Essa edição, entretanto, aboliu o transtorno evitativo da infância e adolescência e os casos
anteriormente aí categorizados foram “repartidos” entre fobia social e o transtorno de
 28

personalidade evitativo, sendo que o DSM-IV sugere a aplicação do último diagnóstico

aos “casos relativamente raros em que os traços particularmente mal-adaptativos do
indivíduo parecem ser generalizados, persistentes e não-restritos a um determinado
estágio evolutivo ou a um episódio de um transtorno do eixo I” (DSM-IV-TR - Manual
Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais, 2002). É significativo que mesmo
incluindo os casos infantis as pesquisas que utilizaram os critérios do DSM-IV estimem
prevalência da ordem de 7,3 %, praticamente metade do anteriormente estimado. Slade
sugere que, partindo-se da suposição de que as elevadas taixas deviam-se à inclusão de
muitos casos subclínicos, a última classificação decidiu por enfatizar o critério da
significação clínica através de sua operacionalização no texto, e seu estudo mostra que
quando se aplicava tal critério aos dados havia uma redução de 18% dos casos
diagnosticados como fobia social.

Outra situação em que os dados da pesquisa epidemiológica nos obriga a rever o

quanto pequenas mudanças no texto implicam em alterações na prática clínica se dá ao
confrontamos as estimativas de prevalência de fobia social utilizando o DSM-IV contra a
CID-10 (Classificação Internacional das Doenças 10° edição). Antes de fazê-lo, contudo,
cumpre realizarmos duas observações. Primeiro, que há uma escassês de considerações e
dados sobre a classificação CID, de tal forma que não conseguimos nas pesquisas
preparatórias desse trabalho traçar uma satisfatória nosologia comparada desta
classificação. Isso provavelmente se deve a dois fatores: primeiramente, o peso da
influência americana sobre as pesquisas, que para serem respeitáveis e publicadas acabam
tendo que utilizar os critérios do DSM, até para poder comparar seus resultados com os
dados ja publicados; em segundo lugar, pela suposição tácita de que a definição de ambas
classificações seria comparável. Considerando que a CID-10 tem especialmente para o
capítulo de transtorno mentais e do comportamento, uma versão para pesquisa que
operacionaliza as diertrizes clínicas, devemos dizer que um mesmo paciente pode ser
categorizado diferentemente implementando uma ou outra versão. Se alguma versão for
comparável ao DSM-IV, seria a Diagnostic criteria for Research (tabela 6).
 29

Tabela 6: Critérios diagnóstico segundo o ICD-10-DCR (Classification of Mental

and Behavioural Disorders - Diagnostic criteria for Research) para fobias sociais
(F40.1)
A. Either (1) or (2):
(1) marked fear of being the focus of attention, or fear of behaving in a way that
will be embarrassing or humiliating;
(2) marked avoidance of being the focus of attention or situations in which there
is fear of behaving in an embarrassing or humiliating way.
These fears are manifested in social situations, such as eating or speaking in public;
encountering known individuals in public; or entering or enduring small group
situations, such as parties, meetings and classrooms.
B. At least two symptoms of anxiety in the feared situation at some time since the onset
of the disorder, as defined in criterion B for F40.0 (Agoraphobia) and in addition one of
the following symptoms:
(1) Blushing.
(2) Fear of vomiting.
(3) Urgency or fear of micturition or defecation.
C. Significant emotional distress due to the symptoms or to the avoidance.
D. Recognition that the symptoms or the avoidance are excessive or unreasonable.
E. Symptoms are restricted to or predominate in the feared situation or when thinking
about it.
F. Most commonly used exclusion criteria: Criteria A and B are not due to delusions,
hallucinations, or other symptoms of disorders such as organic mental disorders (F0),
schizophrenia and related disorders (F20-F29), affective disorders (F30-F39), or
obsessive compulsive disorder (F42), and are not secondary to cultural beliefs.
Extraída do The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders - Diagnostic
Criteria for Research (WHO,The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral
Disorders - Diagnostic Criteria for Research, 1993)

Comparando com os critérios do DSM-IV (tabela 5), vemos que a ICD-DCR

exige a presença de 2 sintomas somáticos gerais mais 1 sintoma específico da fobia, que
ela não exclui os casos onde o medo e esquiva têm relação com outra condição médica ou
transtorno mental e não explicita o critério de significância clínica na sua definição de
interferência clínica. Se por um lado as prevalências estimadas não são tão distantes
(3,7% para a CID e 3,19% pelos critérios do DSM-IV), a concordância entre as
estimativas foi de apenas 68% (Andrews, 1999 - citado em Westemberg et al., 1999).
 30

Da maior importância é a discrepância entre a prevalência encontrada nos estudos

orientais e os ocidentais. As taixas estimadas por Lee na Coréia e por Hwu em Taiwan
(citados em Nardi, 2000) são de aproximadamente 0.5%, muito baixas mesmo se
comparadas às suas contemporâneas ocidentais, que variaram de 1,7 a 4,1%. Possíveis
causas para isso são diferenças entre os instrumentos (Hwu por exemplo utilizou a
entrevista chinesa) e diferenças nas vulnerabilidades biológicas, mas certamente há uma
forte diferença em relação ao quanto as culturas consideram os comportamentos tímidos
como apropriados ao convívio social. Chapman, 1995 (citado em Westember et al.,
1999(Westenberg et al., 1999)), sugere que as transposições conceituais e de instrumentos
sejam inacurados em detectar transtorno em função de variações nas formas e contextos
nos quais os medos são manifestos. Por exemplo, no taijin kiofusho, conforme
conceituado pelos japoneses, o medo patológico, que pode chegar a ter caraterísticas
delirantes, é um medo de ofender ou constranger ao outro com minha forma ridícula de
agir ou minhas características vergonhosas (como o mal odor, por exemplo). O conteúdo
temido é carregado da significação que a cultura oriental atribui à honra e à vergonha.

Por todas as razões expostas as esxtimativas de prevalência comunitária tornam-se

um importante tópico do debate conceitual acerca da nosografia psiquiátrica.

5.4. Outros Problemas Conceituais

Há várias estraatégias para construir evidências a favor ou contra a validade de

uma entidade conceitual: dados epidemiológicos, familiares e genéticos, descrições
semiológicas, evolução clínica, explorações fisiológicas e biológicas, resultados
terapêuticos (Fletcher et al., 1996). A discussão conceitual acerca da fobia social trata em
grande parte de estabelecer os limites entre este transtorno e outras patologias, em termos
de diagnóstico diferencial, relações de interdependência, comorbidade e por outro lado
eventuais sub-divisões que podem ser consideradas em seu seio, o que nos remete à
validade discriminativa do constructo em questão.

5.4.1. Fobia Social e Transtornos Ansiosos

Problemas diagnósticos podem se colocar entre a agorafobia e certas formas

evoluídas e generalizadas de fobias sociais acompanhadas de condutas de abstenção
importantes. O elemento diagnóstico discriminando é então o estímulo fóbico: os
 31

agorafóbicos são mais frequentemente tranquilizados com a presença dos outros,

sobretudo se trata-se de familiares, enquanto que os fóbicos sociais preferem ficar sós ou
passar totalmente desapercebidos. É assim que a multidão, anônima, será ansiogênica no
primeiro caso, mas não no segundo.

Se a ansiedade advindas nas situações sociais pode tomar a forma de um ataque

de pânico (como é admitido no DSM-IV), certos indivíduos apresentando um transtorno
de pânico podem, ao contrário, desenvolver um temor social, apreendendo o julgamento
dos outros sobre suas crises de angústia. Trata-se então de uma fobia social dita
secundária. A definição atual do DSM-IV exclui do diagnóstico todas as formas
secundárias, entendidas como complicações de um transtorno de pânico, de uma bulimia,
de uma anorexia, ou de um tartamudez, privilegiando uma concepção a priori mais
homogênea da fobia social. Não existem estudos que apontem para a relevância desta
distinção.

Certos argumentos indiretamente sugerem tratar-se de transtornos

individualizados. No plano epidemiológico por exemplo, a maioria dos estudos
estabelecem diferenças entre a agorafobia com relação à fobia social: prevalência,
acometimento preferencial das mulheres na primeira enquanto na fobia social está
próximo de 1 nas amostras clínicas (mas superior à 1 na população geral), e o transtorno
inicia em média mais tardiamente na vida (Amies et al., 1993). Clinicamente, os sintômas
temidos pelos fóbicos sociais são frequentemente transtornos visíveis por observadores
externos, como a vermelhidão do rosto ou o tremor das mãos, antes que fenômenos
internos, tonturas ou dificuldades respiratórias, por exemplo, que atingem os
agorafóbicos. A utilização de escalas de auto-avaliação como o Fear Questionnaire
permite diferenciar com uma boa eficiência os sujeitos agorafóbicos e fóbicos sociais
(Cox, 1991, citado em Pélissolo, 1999). No plano fisiológico, as provas de perfusão de
lactato, indutoras de ataques de pânico, parecem no entanto sem efeitos entre os fóbicos
sociais (Liebowitz et al., 1985, citado em Pélissolo, 1999). Os resultados farmacológicos
diferenciam relativamente dois grupos de patologia: o transtorno pânico e a agorafobia de
um lado, repondendo bem aos antidepressivos tricíclicos em particular e à certos
benzodiazépines, e a fobia social por outro lado, para a qual os antidepressivos IMAO e,
eventualemente os beta-bloqueadores em certas formas parecem mais ativos (Falcone et
al., 2001). A eficácia da fenelzina estaria relacionada a um mecanismo biológico
 32

particular de susceptibilidade dos indivíduos aos julgamentos do meio-ambiente

(aprovação ou rejeição), elemento característico também das depressões atípicas, que
respondem particularmente bem aos IMAO.

5.4.2. Fobia Social e Condutas Aditivas

Uma comorbidada importante está identificada entre fobia social e alcolismo. Por
outro lado, Chambless et al.(1987) identificam 21 % de indivíduos sofrendo de ansiedade
social em um grupo de 75 pacientes hospitalizados por alcoolismo. A metodologia
retrospectiva utilizada em todos os estudos não permite identificar um laço de casualidade
entre os dois transtornos, ainda que habitualmente consideremos o consumo de álcool e de
outros agentes desinibidores ou tranquilizantes como uma das complicações possíveis da
fobia social. O consumo crônico de álcool pode ele próprio induzir comportamentos de
ansiedade social,de modo que o diagnóstico formal de fobia social só pode ser dado após
suspensão do uso do álcool. Uma seqüência temporal característica, como por exemplo
uma fobia social aparecida precocemente na adolescência e um início mais tardio do
consumo de álcool, pode no entanto fazer evocar fortemente o alcoolismo como
secundário.

5.4.3. Fobia Social e Ansiedade de Perfomance

A ansiedade de performance, ligada à execução de uma tarefa sob o olhar de um

ou vários observadores, pode entrar no quadro de uma fobia social se existe uma real
interferência com o funcionamento social ou profissional. Por outro lado, certos autores
consideram que o temor de falar em público não pode ser considerado como um sintoma
de fobia social, dada a extrema freqüencia deste medo na população geral (Beck et al.,
1985, citado em Pélissolo, 1995). A ansiedade de performance não está isolada enquanto
tal nas classificações atuais, embora essa distinção pode parecer pertinente por razões
terapêuticas. É conhecido que a ansiedade de performance é sensível à ação dos beta-
bloqueadores em tomadas pontuais, enquanto que os IMAO revelam-se eficazes nas
formas mais generalizadas de fobias sociais (Liebowitz et al., 1992).

5.4.4. Fobia Social, Timidez e Trastorno de Personalidade Evitativo

A maioria dos estudos sobre a timidez referen-se às crianças, mas os critérios para
reconhecimento da personalidade permanecem mal definidos. Certos trabalhos
 33

apresentaram um eventual componente biológico, e mesmo genético, da timidez na

criança (Stein et al., 2001). Os parâmetros comportamentais, cognitivos e somáticos
identificáveis na timidez e a fobia social são muito próximos, mas a prevalência das duas
entidades em população geral se revela muito diferente: menos de 10 % classicamente
para a fobia social contra pelo menos 30 à 40 % para a timidez (Tignol et al., 1994, citado
em Pélissolo, 1995). A distinção tenta ser feita em função do grau de interferência nas
atividades.

O mesmo problema se coloca em relação ao transtorno de personalidade evitativo.

Este transtorno é conceitualmente muito próximo da forma generalizada da fobia social,
com grande sobreposição de critérios diagnósticos. Uma revisão de estudos feita por
Hazene e Stein, 1995 (citado em Falcone, 2001) estima que entre 25 a 89% de fóbicos
sociais generalizados também receberam o diagnóstico de transtorno de personalidade
evitativo, o que sugere existirem mais semelhanças que diferenças entre os esses
transtornos. Além disso, verificou-se também que os indivíduos com ambos os
diagnósticos demonstravam maior gravidade, podendo o último ser considerado uma
variação mais intensa de fobia social. Acrescenta-se a isso o fato de que ambos parecem
apresentar melhora em resposta aos mesmos tipos de terapêutica farmacológica (Dahl,
1996). A tentativa de distinguir tipos pode apenas refletir cortes arbitrários ao longo de
um continuum. A diferenciação depende mais de uma preferência teórica de atribuir à
classificação o status de um transtorno de ansiedade (eixo I do DSM-IV-TR) ou de
personalidade (eixo II do DSM-IV-TR).

5.4.5. Fobia Social e Traços Psicóticos

Tanto os transtornos psicóticos deficitários quanto o transtorno de personalidade

esquizóide teêm como característica importante o retraimento social. A distinção de que
os pacientes psicóticos não se interessam pelas relações de intimidade, ao passo que os
fóbicos sociais desejam fortemente ter contatos interpessoais, nem sempre é fácil
estabelecer na clínica, dado que esses por vezes neguem o interesse inicial pela
incapacidade, mais ou menos como a justificativa da rapoza que não queria as “uvas
verdes”. Alguns autores têm por outro lado insistido em certas distorções do julgamento
encontradas entre os pacientes fóbicos sociais (Myerson, 1945, citado em Pélissolo,
1995). Assim, Takahashi (1989) relatou o caso de pacientes japoneses com a convicção
 34

de incomodar os outros em razão de um disfuncionamento físico, de um odor corporal

desagradável e não controlável, por exemplo. Em um estágio posterior, idéias de
referência poderiam aparecer. Estes particularismos não são documentados mais
amplamente na atualidade.
 35

6. DISCUSSÃO

“(...) nossos empreendimentos teóricos e conceituais devem estar subordinados

aos horizontes éticos e políticos que construímos para nossas ações.”

Benilton Bezerra Jr

Não se trata de assumirmos aqui uma posição ani-nosológica como a dos anos 60.
As posturas daqueles que desconfiam da desejabilidade de termos um diagnóstico
psiquiátrico usualmente parecem seguir tres caminhos: negligenciar o problema,
negligenciar o diagnóstico ou pronunciar-se contra ele. Não partilhamos dessas saídas por
entendermos que todo homem tem tres tipos de características: as universais, as
compartilhadas com alguns outros homens, e a singulares. As individuais só são
abordadas no comtato bipessoal e pela consideração da subjetividade; as universais são
aquelas que permitem um cirurgião sempre encontrar o estômado no abdomem e não no
tórax, e as partilhadas por grupos nos permitem dizer que um tupi-guarani tem algo
diferente de um japonês ou que certo grupo de pessoas tem maior probabilidade de se
beneficiar de um remédio que de outro. O diagnóstico é uma construção conceitual tão
importante quanto o de partícula-onda ou de modo de produção. O que podemos e
devemos é avaliar de forma menos ingênua nossos conceitos científicos vislumbrando
como nascem e em que contexto se incerem. Entendida nossa intenção, passamos ao
exercício de pensar e debater sobre o diagnóstico psiquiátrico.

Não é sem razão que outros ramos da medicina não fiquem questionando seus
diagnósticos, pois em geral os clínios concordam e encontram resultados mais previsíveis.
Apesar dos consideráveis avanços técnicos, ainda somo obrigados a considerar as antigas
críticas dos anos 60 de baixa confiabilidade dos diagnósticos, de dificuldades em
estabelecer uma validade, do rótulo social e do risco de desconsideração da subjetividade
que nos dá o estatuto do humano. Mas talvez a maior cilada do diagnóstico advenha da
falsa impressão que a nomeação nos dá de que superamos nossa ignorância. Nomear
parece atribuir algum poder sobre o fenômeno (Kendell, 1975).

Habitualmente subestimamos o peso do julgamento de quem faz a classificação.

Categorias orientadas por critérios podem ser tanto empíricas quanto normativas: as
empíricas derivadas de análises estatísticas, e as normativas das opiniões de especialistas
 36

(Tischler, 1985). Ainda que dados empíricos influemciem as concepções que se revertem
em critérios, a inclusão dessas nos constructos diagnósticos representam uma decisão de
um grupo de especialistas, e isso torna a tipologia moderna mais normativa que empírica.
Vários episódios exemplificam que essas decisões não se dão pela aplicação de uma
espécie de “razão científica pura”, mas contam com a influência de muitos fatores
extracientíficos. Um exemplo foi a disputa criada com os psicanalistas quando foi
excluída a terminologia neurose enquanto classe diagnóstica no DSM-III. Os conflitos
levaram à uma espécie de solução de compromisso, com a emissão do nome antigo entre
parênteses, por exemplo, “Transtorno Dissociativo (ou Neurose Histérica, tipo
dissociativo)”. Outro exemplo extraordiário foi a controvérsia acerca das categorias de
transtornos relacionado à sexualidade. Pela definição geral de transtorno mental
empregada desde o DSM-III, para caracterizar-se transtorno tem que haver sofrimento
(distress) ou incapacidade em uma importante área do funcionamento (disability), que não
seja atribuível apenas a um conflito entre indivíduo e sociedade. Dessa forma não seria
necessário sofrimento para caracterizar a frigidez, por suposição de que a inabilidade para
experimentar o ciclo completo do ato sexual poderia ser considerada incapacidade em
uma importante área do funcionamento. A questão porém se complicava na questão da
homossexualidade. O comite que cuidava dos transtornos psicosexuais decidiu em 1973
excluir o homossexualismo da lista de transtornos mentais. Nesse ponto, abriu-se uma
controvérsia que resultou em 180 páginas de correspondência (Spitzer et al., 1980), onde
uns argumentavam que a atividade homossexual exclusiva deveria ser considerada
incapacidade porque o funcionamento heterossexual seria uma “importante” área do
funcionamento; por outro lado, os ativistas gays argumentavam se o funcionamento
heterossexual não poderia ser considerado como a norma, o funcionamento sexual não
estaria comprometido, e se posionaram fortemente contrários à inclusão de qualquer
categoria limitada aos homossexuais. Torna-se claro que as decisões aqui se colocavam
completamente no campo do julgamento de valor sobre se “a importante área de
funcionamento” seria a sexual ou a heterossexual. Na incapacidade de optar por um ou
outro ponto de vista, o DSM-III optou por classificar transtorno somente se o indivíduo
sofresse por não ter um funcionamento heterossexual; ou seja, o julgamento foi deixado a
cargo do paciente.
 37

Quando olhamos a fria tabela de critérios, costuma nos escapar que mesmo
mudanças mais sutis e menos envoltas em controvérsias nas decisões classificatórias
resultam em grandes mudanças nas taixas de comorbidade e prevalência, e
consequentemente no nosso entendimento. Por exemplo, deixar de supor uma precedência
hierárquica ao diagnóstico de depressão quando havia característcas sobrepostas,
automaticamente nos remete à suposição de que a maioria das pessoas têm dois
diagnósticos em vez de um, o que nos faz questionar se não seriam os números de
comorbidade (em torno de 40%!) artificiais, ou se vale a pena a redução da validade
discriminativa causada pela sobreposição de critérios (Nardi, 2000). Por sua vez, a
decisão de incluir características antes consideradas apenas acessórias e norteadoras
dentre os critérios definidores aumenta a sensibilidade, e consequentemente o número de
indivíduos considerados doentes (prevalência) e os falso positivos, com as vantagens e
desvantagens dessa opção.

Como respostas às críticas de baxa confiabilidade das categorias os critérios

operacionais certamente foram grandes ferramentas. Contudo, a concordância permanece
sendo um problema maior para os diagnóstico psiquiátricos que para outras
especialidades médicas. Ainda mais grave é o problema de que o aumento da
confiabilidade não aumenta necessariamente a validade, e alta confiabilidade com baixa
validade é igual a inutilidade (Kendell, 1975). Problemas de validade começam com o
debate sobre a adequação de diagnósticos categoriais ou dimensionais. Categorias
funcionam melhor se os grupos são homogênios, se os limites entre as categorias são bem
definidos e se elas são mutuamente exclusivas, e nenhuma das tres condições acontecem
na psiquiatria. Categorias baseadas em critérios operacionais também têm questionável
validade de conteúdo, que é o grau em que um determinado método de aferição inclui
todas as dimensões de constructo e nada mais (Fletcher et al., 1996), na medida em que,
do universo do fenômeno, é capturado apenas aquilo que pode ser mensurado e traduzido
em critérios operacionais. As ciências sociais reconhecem a importância das definições
operacionais, mas sabem também que alguns conceitos complexos não são
adequadamente expressos em termos operacionais. Um exempo na psiquiatria seria a
dificuldade em se estabelecer os limites entre a normalidade e os transtornos de
personalidade, para os quais seria importante estabelecer formas de avaliação da
modulação afetiva, mesmo que tal avaliação tenha baixa confiabilidade. Não assumir
 38

orientações teóricas a respeito da etiologia e patogênese das doenças não deveria levar a
excluir fenômenos abordados por essas teorias em função da baixa confiabilidade. Adotar
um empiricismo estrito e reclamar para si o status de ateórico serve apenas para mascarar
suposições teóricas não explicitadas (Tischler, 1985).

Talvez o maior problema seja que, mais do que qualquer outro, o diagnóstico
psiquiátrico tende a segregar socialmente pessoas pela aplicação de um rótulo e a integrar-
se ao auto-conceito pelo fornecimento de possibilidades explicativas sobre a própria
realidade a partir da doença. Conforme analisado por alguns autores contemporâneos
(Serpa Jr, 2000, Bezerra Jr, 2000), vivemos um período de expansão da explicação
neurocientífica das ações humanas. A ascenção de uma concepção fisicalista e
reducionista, cuja análise foge do escopo desse trabalho, depois de ultrapassar as
fronteiras das disciplinas científicas começou a incorporar-se no pensamento do homem
comum, assim como outrora vocábulos e concepções extraídos da psicanálise passaram a
integrar a “folk psychology”, um espécie de apropriação por parte da cultura de uma
categoria explicativa científica sobre o ser humano. Não que uma explicação para
patogênese do fenômeno alucinatório seja melhor ou pior que a outra; não nos parece
avanço ou retrocesso transpor a “culpa” da mãe do esquizofrênico para seu cérebro.
Acontece que , citando Bezerra:

“O que a psiquiatria biológica pretende não é apenas agregar as novas

descobertas acerca do cérebro e seu funcionamento aos processos de constituição de
terapêuticas mais eficazes. (...) Há no seu horizonte uma ambição teórica extremamente
importante por suas consequências, não só clínicas mas também éticas e políticas. (...) O
que está em jogo, portanto, é o abandono do debate entre perspectivas rivais – teorias e
práticas voltadas para aspectos ou dimensões orgânicos e psicossociais da
psicopatologia – e a implantação da hegemonia inconteste de uma descrição estritamente
biológica dos fatos psíquicos.”

Tal eliminação, entretanto, aplicada desde o comportamento impróprio do aluno

bagunceiro até os ódios raciais, pode produzir uma perigosa desresponsabilização
individual e social, se começarmos a acreditar demais que as causas (e consequentemente
as soluções) dos sofrimentos humanos dependem apenas de anormalidades do
funcionamento cerebral. Concordamos mais uma vez com Bezerra que:
 39

“ (...) A experiência humana não pode ser reduzida a uma descrição apenas, seja
fisicalista ou mentalista. A pluralidade descritiva é não só uma possibilidade epistêmica,
é uma exigência ética.”

Para além do panorama científico e do incontestável interesse da indústria

farmacêutica na ampliação do diagnóstico, no que se refere à fobia social há um fator
específico que é a falta de tolerância moderna para com a vergonha. A avaliação de como
a contemporaneidade veio repudiando a vergonha como uma entidade “repressora” que
deve ser eliminada também extrapola os limites desse artigo. Apenas assumiremos, como
vários autores colocam, que há um novo estilo de subjetivação (Verztman, 2004, Birman,
1999) na qual o indivíduo tem apenas o seu corpo para dar sentido às emoções. É nesse
contexto que a vergonha eleva-se à categoria de sintoma. Convém relembrarmos os
efeitos positivos do “senso de vergonha” (Broucek, 1991), como proteção do sujeito
contra o voyeurismo e a objetificação extremas dos tempos atuais, que possibilitam por
exemplo os records de audiência dos Big Brothers. A contemporaneidade e sua ânsia de
ser objetiva nos põem em risco de irmos tornando Eu=corpo e Eu=imagem, fazendo
desconsiderar a riqueza daquilo que não é mensurável por ser subjetivo.

“Na primavera de 1921 duas câmeras fotográficas automáticas foram instaladas

em Praga, e reproduziam 6 ou 10 exposições de uma pessoa.
Quando eu falei desta série de fotografias para Kafka, eu disse: ‘Por alguns
tostões alguém pode ter a si mesmo fotografado por vários ângulos. O aparato é uma
maneira mecânica de Auto-Conhecimento.’
‘Você quer dizer Falso-Conhecimento,’ disso Kafka com um ligeiro sorriso.
Eu protestei: ‘ O que você quer dizer? A câmera não pode mentir’
‘Quem disse isso?’ Kafka deu com os ombros. ‘A fotografia concentra o olhar na
superfície. Por essa razão, ela obscurece a vida escondida que fica tremulando por
destrás das coisas como num jogo de luz e sombra.(...) Essa câmera automática não
multiplica o olhardo homem, mas dá uma fantasticamente simplificada visão de relance.”
(tradução de uma passagem das conversações de Janouch e Kafka, citado em
Broucek, 1991)
 40

7. CONCLUSÃO

Há mais de um século, vários autores se empenham em fazer descrições amplas e

precisas acerca da vergonha e reconhecem que pessoas sofrem de limitações importantes
o suficiente para caracterizarmos uma vergonha patológica. De lá para cá, a nosologia
psiquiátrica vem alimentando e sendo alimentada pelo avanço do conhecimento e é o
representante e o resultado do nosso atual entendimento e suas limitações.

Embora nossas classificações tentem se aproximar da taxonomia biológica,

considerá-la como uma espécie de descrição pura da vida natural é cometer o engano de
uma epistemologia “ingênua”, com a suposição de que uma linguagem “correta” seria
capaz de representar corretamente o “mundo real”. Ao contrário, os instrumentos que
usamos para abordar os fenômenos mentais são eles próprios feitos a partir da lógica e de
observações colhidas pelo emprego de instrumentos prévios explícitos ou implícitos.
Menos Lineu e mais Aristóteles: nosso trabalho ainda trata de lógica, de fazer sentido e
confrontar nossas teorias com a observação dos fenômenos.
 41

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. The ICD-10 Classification of Mental and Behavioral Disorders - Diagnostic

Criteria for Research: World Health Organization: 1993. Geneva.

2. DSM-IV-TR - Manual Diagnóstico Estatístico de Transtornos Mentais: 2002; 4

ed. rev.[trad. Cláudia Dornelles]. Porto Alegre, Artmed.

3. AKISKAL, H.S.: The classification oh mental disorders. Kaplan, H.I., Sadock, B.

J: Comprehensive textbook of psychiatry. 1989; 6th ed. Baltimore,
Williams & Wilkins.

4. AMERICAN PSYCHIATRY ASSOCIATION: Diagnostic and Statistical Manual

of Mental Disorders. 1987; 3 ed. rev. Washington DC, American
Psychiatry Press.

5. AMERICAN PSYCHIATRYC ASSOCIATION: Diagnostic and Statistical

Manual of Mental Disorders. 1980; 3 ed. Washington DC, American
Psychiatry Press.

6. AMIES, P.L., GELDER, M.G., SHAW, P.M.: Social phobia: a comparative

clinical study. Britsh Journal of Psychiatry 1993; [142]: 174-179.

7. BEZERRA JR, B.: Naturalismo como anti-reducionismo: notas sobre cérebro,

mente e subjetividade. Cadernos IPUB: n 18 2000; VI 158-177. Rio de
Janeiro, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Psiquiatria.

8. BIRMAN, J.: Mal-Estar na atualidade - A psicanálise e as novas formas de

subjetivação. 1999. Rio de Janeiro, Civilização Brasileira.

9. BROUCEK, F.J.: Shame and Self. 1991. New York, Guilford Press.

10. BRUCH, M.A.: Familial and Developmental Antecedents of Social Phobia: Issues
and Findings. Clin Psychol Rev 1989; [9]: 37-47.

11. CABALLO, V.E.: Manual de psicopatologiy trantornos psiquiátricos. Caballo,

V.E., Buela-Casal, G, e Carrobles, J A: 1995; [1]. Madrid, Siglo
Veintiuno.

12. CHAMBLESS, D.L. et al.: Anxiety disorders and alcoholism: a study with
inpatient alcoholic. Journal of Anxiety Disorders 1987; [1]: 9-40.

13. DAHL, A.A.: The relationship between social phobia and avoidant personality
disorder: workshop report 3. Int Clin Psychopharmacol 1996; 11 Suppl 3
109-112.

14. DAVIDISON, J.R.T. et al.: The epidemiology of social phobia: findings from the
Duke Epidemiologic Catchment Area Stud. Psychological Medicine
1993; [23]: 709-718.
 42

15. DAVIDSON, J.R.T., POTTS, N.L., RICHICHI, E.A.: The brief social fobia scale.
Journal of Clinical Psychiatry 1991; [52 (suppllt 11)]: 48-51.

16. FAIRBROTHER, N.: The treatment of social phobia -- 100 years ago. Behav Res
Ther 2002; 40[11]: 1291-1304.

17. FALCONE, E.: Ansiedade social normal e ansiedade fóbica – limites e

fundamentos etológicos. Revista de Psiquiatria Clínica 2000; [6]: 301-
308.

18. FALCONE, E., FIGUEIRA, I.: Transtorno de ansiedade social. Rangè, B.:
Psicoterapias Cognitivo-Comportamentais: um diálogo com a psiquiatria.
2001. Porto Alegre, Artmed.

19. FLETCHER, R.H., FLETCHER, S.W., WAGNER, E.H.: Anormalidade. Fletcher,

R.H., Fletcher, S W, e Wagner, E H: Epidemiologia Clínica: elementos
essenciais. 1996; 3 ed[2]: 29-51. Porto Alegre, Artes Médicas.

20. FREUD, S.: O pequeno Hans. Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud.
1909; Edição Standart Brasileira. Rio de Janeiro, Imago. 1989.

21. FREUD, S.: Inibições, Sintomas e Ansiedade. Obras Psicológicas Completas de

Sigmund Freud. 1926; Edição Standart Brasileira. Rio de Janeiro, Imago.
1989.

22. FYER, A.J. et al.: A direct interview family study of social phobia. Arch Gen
Psychiatry 1993; 50 286-293.

23. KENDELL, R.E.: The role of diagnosis in Psychiatry. 1975. Oxford, Blachwell
Scientific Publications.

24. KESSLER, R.C., STEIN, M.B., BERGLUND, P.: Social phobia subtypes in the
National Comorbidity Survey. Am J Psychiatry 1998; 155[5]: 613-619.

25. LIEBOWITZ, M.R. et al.: Phenelzine vs atenolol in social phobia.A placebo-

controlled comparison. Arch Gen Psychiatry 1992; 49 290-300.

26. MAEDA, F., NATHAN, J.H.: Understanding taijin kyofusho through its
treatment, Morita therapy. J Psychosom Res 1999; 46[6]: 525-530.

27. MARKS, M.I.: The Classification of phobic disorders. Britsh Journal of

Psychiatry 1970; [116]: 377-386.

28. MARKS, M.I., GELDER, M.G.: Different ages of onset in varieties of phobia.
American journal of Psychiatry 1966; [123]: 218-221.

29. NARDI, A.E.: Transtorno de Ansiedade Socia: Fobia Social - a timidez

patológica. 2000. Rio de Janeiro, MEDSI.

30. NEMIAH, J.C.: Phobic Disorders. Kaplan & Sadock. 1975; [18]: 97?
 43

31. PÉLISSOLO, A., LÉPINE, J.P.: Social phobia: historical and conceptual
perspectives. Encéphale 1995; 21[1]: 15-24.

32. ROBINS, L.N. et al.: National Institute of Mental Health Diagnostic Interview
Schedule. Its history, characteristics, and validity. Arch Gen Psychiatry
1981; 38[4]: 381-389.

33. SADOCK, B.J., SADOCK, V.A.: Specific Phobia and Social Phobia. Kaplan &
Sadock's sinopsis of psychiatry : behavioral sciences, clinical psychiatry.
2003; 9th ed[16.3]. Philadelphia, Lippincott Williams & Wilkins.

34. SERPA JR, O.D.: Mente, cérbro e perturbação mental: a natureza da loucura ou a
loucura na natureza. Cadernos IPUB: n 18 2000; VI 144-157. Rio de
Janeiro, Universidade Federal do Rio de Janeiro. Instituto de Psiquiatria.

35. SLADE, T.: Using epidemiology to inform classification in psychiatry. 2005.

School of Psychiatry, University of New South Wales.

36. SPITZER, R.L., WILLIAMS, J.B.W., SKODOL, A.E.: DSM III: The Major
Achievements and an Overview. American journal of Psychiatry 1980;
2[137].

37. SPITZER, R.L., ENDICOTT, J., WILLIAMS, J.B.: Research diagnostic criteria.
Arch Gen Psychiatry 1979; 36[12]: 1381-1383.

38. STEIN, M.B., CHAVIRA, D.A., JANG, K.L.: Bringing up bashful baby.
Developmental pathways to social phobia. Psychiatr Clin North Am
2001; 24[4]: 661-675.

39. STEIN, M.B., JANG, K.L., LIVESLEY, W.J.: Heritability of social anxiety-
related concerns and personality characteristics: a twin study. J Nerv
Ment Dis 2002; 190[4]: 219-224.

40. TAKAHASHI, T.: Social phobia syndrome in Japan. Compr Psychiatry 1989;
30[1]: 45-52.

41. TISCHLER, G.l.: Evaluation of DSM-III. Kaplan, H.I., Sadock, B. J:

Comprehensive textbook of psychiatry. 1985; 4th ed. Williams & Wilkins.

42. TREVINÕ, L.J. et al.: Epidemiologia del transtorno por ansiedade social. García,
J.B., García-Portilla, M. P. G, Martínez, P. A. S., e García, M. B.:
Abordaje actual del transtorno por ansiedade social. 1999. Barcelona,
Masson.

43. VERZTMAN, J.S.: Vergonha, honra e contemporaneidade. 2004.

44. WESTENBERG, H.G.M., DEN BOER, J.A.: Social Anxiety Disorder. 1999.
Amsterdan, Syn-Thesis. Boekseries Focus on Psychiatry.

45. WORLD HEALTH ORGANIZATION: Composite International Diagnostic

Interview (CIDI). 1990. Geneva, World Health Organization.