Comunicação Clínica

Alex F. de Oliveira
Psiquiatra,Ms em Filosofia
Prof. do curso de medicina da UFV
Plano da atividade 1 (manhã)
1. Exposição do método e objetivo geral;
2. Diagnóstico dos problemas da
comunicação clínica;
3. Diretrizes para uma comunicação clínica
eficiente;
4. Aplicações: oficina de comunicação
centrada na pessoa;
1. Métodos e conteúdos
• Comunicação é:
– uma habilidade;
– complexa (cognitivo-afetivo-psicomotora);

• Método = oficina
– participativa;
– aplicação de técnicas;
– problema teoria/técnica aplicação
2. Delimitando o problema
A. Diagnóstico do grupo:
– Qual o seu nível de habilidade em comunicação clínica /
entrevista médica?
– Pense em exemplos de situações de alto grau de
dificuldade na comunicação/relação;
– o que você realmente odeia nos pacientes;

B. Discussão de casos clínicos:

– Shine;
– As horas;
2. Delimitando o problema
C. Para que serve uma consulta?

- Parte Exploratória - Parte resolutiva

- diagnóstico - conduta

- Relação médico-paciente;
- Comunicação clínica;
2. Delimitando o problema
D. Comunicação clínica: estudos
• Byrne and Long’s (1976): 1965 consultas;
–Em 32% os médicos determinavam o tratamento sem comunicar o
diagnóstico.
–34%), os médicos informavam o diagnóstico e determinavam o tratamento
–34% das consultas algum recurso de comunicação para envolver o paciente
na definição de condutas;
• Platt and McMath (1979): 300 visitas hospitalares; foco prematuro no
problema médico se correlacionou com falta de acurácia diagnóstica;
• Levinson et al. (2000): pistas não verbais dos pacientes eram
respondidas por 38% dos cirurgiões 21% na atenção primária;
• Rogers and Todd (2000): viés de escuta dos oncologistas;
2. Delimitando o problema
D. Comunicação clínica: estudos
• Stewart et al. (1979): 54% das queixas e 45% das preocupações não
foram detectas em consultas de APS;
• Starfield et al. (1981): em 50% das visitas na APS médicos e
pacientes não concordavam sobre qual era a QP (!);
• Burack and Carpenter (1983): médicos e pacientes concordavam
sobre a QP em 76% dos problemas somáticos e somente em 6% dos
problemas psicossociais na APS dos EUA ;
• Beckman and Frankel (1984): APS dos EUA o tempo médio para o
médico interromper o paciente após uma pergunta era de 18
segundos; Marvel et al. (1999) encontraram 23.1 segundos;
3. Delimitando uma solução
A. O que seria uma boa comunicação clínica?
• transmitir e receber informações clínicas e psicossociais;
• estabelecer rapport (=conexão/relacionamento) e
confiança;
• oferecer aos pacientes suporte verbal, não verbal e
encorajamento;
• facilitar o envolvimento do paciente na tomada de
decisão: discussão sobre benefícios e riscos;
• remover barreiras para a aderência;
3. Delimitando uma solução
B. Componentes essenciais da comunicação clínica:
• Determinantes da eficiência da entrevista (metanálise de
Mauksch et al., 2008):
1. Construir rapport (conexão, relacionamento);
2. Agenda: prevenir demandas adicionais;
3. Captar pistas emocionais;
• Mas quanto tempo gasta fazer isso?
– Ruiz Moral et al. (2006): mais de 50% dos residentes de MFC
cortavam a exposição de preocupações dos pacientes. O
direcionamento precoce para os sintomas não encurtava o tempo
total da consulta e tornava os encerramentos mais longos e
disfuncionais;
3. Delimitando uma solução
C. Modelo de comunicação: As Três Funções (Cole,
1989):
– Modelo adotado pela Academia Americana de
Comunicação em Saúde;
– 3 objetivos:
• Construir relacionamento e responder às emoções do
paciente (função 1);
• Entender os problemas do paciente e sua perspectiva
(função 2);
• Colaborar para manejar esses problemas (função 3);
3. Delimitando uma solução
D. Função 1: construir relacionamento e responder às
emoções do paciente
– Base: empregar habilidades de abordagem às emoções:
– Acrônimo: PEARLS
• P – Partnership: externar disponibilidade para agir junto;
• E – Empathy: perceber, explorar (não fingir de bobo) e legitimar as
emoções;
• A – Afirmação: comentário apreciativo, de reforço;
• R – Reflexão: agir como espelho, devolver o que o médico percebeu;
• L – Legitimação: comunicar aceitação e respeito pela experiência
emocional do paciente;
• S – Suporte: externar o propósito de ajudar;
3. Delimitando uma solução
D. Função 1: construir relacionamento e responder às
emoções do paciente
• Empatia é a habilidade de:
a) compreender a situação do paciente, sua perspectiva e
sentimentos (o significado racional e emocional da
situação para ele);
b) NÃO É se colocar no lugar do paciente;
c) comunicar esta compreensão e conferir sua acurácia;
d) agir desde esta compreensão com o paciente de maneira
terapêutica e prestativa.
3. Delimitando uma solução
D. Função 1: construir relacionamento e responder às
emoções do paciente
• A empatia tem 4 dimensões:
a) Ética: o médico quer entender a situação do outro?
b) Cognitiva: habilidade do médico de identificar/imaginar as
emoções e pensamentos do paciente;
c) Emotiva: é a tendência do médico de também ter emoções
em ressonância com o paciente (o que pode ser negativo
para o médico ou para a relação;
d) Comportamental: habilidade de transmitir sua
compreensão das emoções do paciente de volta para ele.
3. Delimitando uma solução
D. Função 1: construir relacionamento e responder às
emoções do paciente
• Atenção à comunicação não verbal
3. Delimitando uma solução
E. Função 2: entender a perspectiva do paciente
3. Delimitando uma solução
E. Função 2: a perspectiva do paciente
• Como acessar?
a) Atentar para pistas na fala e nos comportamentos
(relutância em aceitar recomendações, busca de uma
segunda opinião, nova consulta a curto prazo) que
sugerem preocupações não resolvidas ou expectativas ;
b) Atentar para a história pessoal que liga a pessoa a
condições médicas ou riscos;
c) Perguntar ativamente: SIFE (sentimentos, ideias,
funcionalidade e espectativas)
3. Delimitando uma solução
E. Função 2: perspectiva do paciente
• Como fazer?
a) Perguntas abertas X fechadas
Ex: “Pode me explicar melhor o que você sente?”
b) Facilitação
Ex: Fazer eco: “bem intensa?...”
c) Clarificação e direcionamento
Ex: “Você poderia me explicar melhor o que quis dizer com
cabeça ruim? ”
d) Checar e sumarizar
Ex: “Deixe-me ver se eu entendi bem: o que está acontecendo
é...”
3. Delimitando uma solução
E. Função 2: perspectiva do paciente
• Como fazer?
e) Prevenção de demandas aditivas: “que mais?”
1) Médico: Bom dia! O que lhe traz aqui hoje?”
Paciente: Tenho sentido muitas dores de cabeça ultimamente.
Médico: Sim, e há quanto tempo você tem dores de cabeça? Como elas
são? Tem algo que alivia essas dores?...
2) Médico: Bom dia! O que lhe traz aqui hoje?”
Paciente: Tenho sentido muitas dores de cabeça ultimamente.
Médico: Dores de cabeça, compreendo. E algo mais tem lhe incomodado?
Paciente: Sim, tenho dormido pouco.
Médico: Também tem dormido pouco, entendi. E tem algo mais?
Paciente: Sim, estou preocupado pois descobri que meu filho está usando
drogas.
3. Delimitando uma solução
F. Entrevista centrada no paciente (Fortin et al, 2012):
– Passo 1: Estabelecer o cenário para a entrevista
– Passo 2: Identificar o(s) motivo(s) da consulta e estabelecer a agenda
• indicar o tempo
• Prevenção de demandas adicionais
• sumarizar a lista de assuntos e estabelecer agenda compartilhada;
– Passo 3: Abrir a descrição do problema escolhido, com perguntas
abertas que ajudem o paciente a se expressar livremente, sem
interromper verbalmente o paciente
– Passo 4: Explorar a narrativa e a experiência do paciente:
• SIFE
• Diante de expressão emocional: NURS;
– Passo 5: Fazer a transição para a agenda médica:
• Sumarização II que inclui a experiência do paciente;
Procure entender a perspectiva desse paciente
3. Delimitando uma solução
E. Função 2: perspectiva do paciente
• “O que será (à flor da pele)?”
3. Delimitando uma solução
G. Função 3: manejo colaborativo
• Fundamentos:
a) Educação;
b) Compartilhamento da decisão;
c) Suporte ao auto-manejo;
d) Habilidades de motivação (Entrevista Motivacional);
3. Delimitando uma solução
G. Função 3: manejo colaborativo
• Educação: (e)TACCT
- e (elicit): evocar o entendimento básico do paciente sobre o
problema.
- T (tell): dizer ao paciente a mensagem central.
- A (ask): perguntar ao paciente sobre sua compreensão e
preocupações.
- C (care emotions): cuidado ao responder ao impacto emocional
(habilidades da Função Um).
- C (counsel): aconselhar o paciente sobre os detalhes da
mensagem educativa.
- T (tell back): “dizer de volta”: peça ao paciente para “dizer de
volta” os principais detalhes da mensagem
3. Delimitando uma solução
G. Função 3 (manejo): Plano breve de Ação - PBA
1. EVOCAR IDEIAS DE MUDANÇA: Existe alguma coisa que você gostaria
de fazer para sua saúde nas próximas uma ou duas semanas?
a. Plano SMART (specific, measurable, achievable, relevant, time-
specific): o que, onde, quando, por quanto tempo e com que
frequência?
b. Menu de opções:
Pedir permissão;
Propor 2 ou 3 possibilidades;
Perguntar se tem ideias próprias mais aplicáveis,
Plano SMART;
c. Status de Comprometimento: Você poderia repetir de volta os
detalhes que acabou de decidir?
3. Delimitando uma solução
G. Função 3 (manejo): Plano breve de Ação - PBA
2. ESCALA DE CONFIANÇA: Qual é o seu nível de
confiança que você vai realizar o plano, em uma
escala de 0 a 10?
d. Solução de Problemas se confiança < 7;
d1) Perguntar por ideias próprias para melhorar as
chances;
d2) Menu de opções sobre o plano: reduzir? mudar
no plano? fazer um novo? ou não fazer nenhum?;
d3) Se plano alterado, voltar à caracterização
SMART;
3. Delimitando uma solução
G. Função 3 (manejo): Plano breve de Ação - PBA
3. ACOMPANHAMENTO: você gostaria de voltar para
revermos como está indo seu plano?
e. especificar o Follow-up: quando, como, com
quem...
f. avaliação do êxito e planejamento dos próximos
passos: o que pensa em fazer com isso (insistir?
corrigir? mudar completamente?)
Proponha uma abordagem ao senhor abaixo

At Eternity's Gate,
Van Gogh, 1890
3. Delimitando uma solução
H. Aprofundando o contato com o sofrimento:
• Duas palavras sobre o sofrimento:
– Não é possível acessar o sofrimento do outro sem questionar
e ouvir. Não existe medida objetiva do sofrimento;
– O sofrimento tende a gerar reação em quem observa;
• Como habitualmente reagimos ao sofrimento? (Epstein e
Back, Jama, 2016)
– Consertando: controle dos sintomas;
– Testemunhando: presença quanto ao que não pode ser
consertado;
– Se engajando: facilitação de forças transformadoras;
3. Delimitando uma solução
H. Aprofundando o contato com o sofrimento:
• Proposta de contato com o sofrimento: entrevista
apreciativa e escuta profunda (deep listening)
– Instruções ao falante:
• Pense num momento difícil da sua vida em que
você reagiu dando o seu melhor;
• Descreva o evento com algum detalhe, incluindo os
atributos pessoais e fatores contextuais que lhe
favoreceram;
• Reflita sobre como esses atributos poderiam ser
aplicados em situações futuras.
Deep listening: Instruções ao ouvinte:
Foque na experiência do
parceiro:
• Ponha sua intenção em:
– Gaste mais tempo ouvindo;
– Seja curioso sobre a
experiência;
– Pergunte para entender
mais profundamente
• Não faça:
– Interrupções ou fale de você
(mesmo que seja
desconfortável esperar o
parceiro terminar)
... e esteja consciente de suas
respostas:
• Ponha sua intenção em:
– Note o que atrai sua
atenção na história;
– Observe - sem agir –
quando você tiver vontade
de comentar, interpretar,
dar conselho ou falar de si;
• Não faça:
– Interpretações;
– Dê conselhos;
– Fale de si mesmo;
Aplicação Clínica: integrando tudo
Referências Bibliográficas
1. COLE, S.A., BIRD,J. The medical interview: the three function
approach. 3rd Ed. Philadelphia : Elsevier-Saunders, 2014.
2. EPSTEIN, R. Mindful Practice. In: FELDMAN, M.D.,
CHRISTENSEN, J.F., (EDT). Behavioral medicine: a guide for
clinical practice. 3rd Ed. New York : McGraw-Hill Education,
2008. p. 49-54;
3. SILVERMAN, J. ,KURTZ, S., DRAPER, J. Skills for
Communicating with patientes. 3rd Ed. New York : CRC
Press, 2013.