A entrevista médica biopsicossocial:

O quê abordar e como abordar

Alex F. de Oliveira
Psiquiatra,Ms em Filosofia
Prof. do curso de medicina da UFV
Plano da atividade
1. Discussão sobre modelos de entrevista
médica presentes no cotidiano;
2. Componentes da entrevista médica:
– o quê X como abordar;
– princípios X estrutura da entevista
3. Modelo de 3 funções da comunicação
clínica;
1. Porque discutir modelos de entrevista?
• Um médico realiza uma média de 160 a 300 mil entrevistas, é
o procedimento mais comum na medicina clínica (RIDER et al,
2006);
• Um médico de família realiza 2 milhões de entrevistas ao
longo de 40 anos de carreira;
• Entre 76 e 82% dos diagnósticos são esclarecidos apenas com
a entrevista
1. Porque discutir modelos de entrevista?
• Entrevista no mundo real é altamente deficitária:
– em 50% das visitas na APS médicos e pacientes não
concordavam sobre qual era a QP (STARFIELD et al., 1981);
– Médicos e pacientes concordavam sobre a QP em 76% dos
problemas somáticos e somente em 6% dos problemas
psicossociais na APS dos EUA (BURACK AND CARPENTER, 1983) ;
– APS dos EUA o tempo médio para o médico interromper o
paciente após uma pergunta era de 18 a (BECKMAN AND
FRANKEL, 1984) a 23,1 segundos (MARVEL et al., 1999) ;
– Em 1965 consultas, 32% tratamento sem comunicar o
diagnóstico, 34% davam o diagnóstico e impunham um
tratamento e 34% tentavam envolver o paciente na definição de
condutas (BYRNE AND LONG’S, 1976);
2. Componentes de uma entrevista
A. Componentes da entrevista médica (esquema 1):

- Parte Exploratória - Parte resolutiva

- Avaliação - Intervenção
- Diagnóstico - Conduta

- Relação médico-paciente;
- Comunicação clínica;
2. Componentes de uma entrevista
Conteúdo da comunicação =
O quê perguntar

Forma (ou processo)

de comunicação =
Como perguntar
2. Componentes: processo X conteúdo
A. Exemplo: Abordagem da sexualidade.
– Conteúdo a ser abordado segundo o CDC de Atlanta
(2011):
• 5Ps: Parceiros, Práticas, Past history of ISTs, Proteção de
ISTs, Prevenção de gravidez;
– Forma de abordar (Altarum Institute, 2016):
• Use declarações de normalização;
• Esclareça o racional de você estar perguntando;
• Reformule a frase ou explique se a pessoa parecer
ofendida ou relutante a responder;
• faça checagens porque isso dá espaço para a pessoa ir
decidindo que informações elas querem compartilhar
2. Componentes: processo X conteúdo
B. Integrando processo e conteúdo.
– Vários modelos de entrevista foram criados com a
preocupação de integrar conteúdo e processo (ou seja,
saber o quê e como fazer);
– Na próxima aula comparamos alguns modelos de
estruturação de entrevista;
– Exemplo: Guia de consulta de Calgary Cambridge
(SILVERMAN)
2. Componentes: modelo de Silverman
Dificuldades

3. Relacionamento

1. Conteúdo
específico 2. Conteúdos
psicossociais
relevantes
2. Componentes: processo X conteúdo
D. Tipos de conteúdos: enciclopédico ou de “bastidores”
2. Componentes: processo X conteúdo
D. Tipos de conteúdos: fluxogramas ou de “palco”
2. Componentes: processo X conteúdo
A. Exemplo: Abordagem da ideação suicida.
– Conteúdo enciclopédico (de “bastidores”):
Ex: “4 Ds são sinal de alerta: depressão, desesperança, desamparo e
desespero”
– Conteúdo operacional (de “palco”):
Ex: “quando a equipe de saúde suspeita que exista a possibilidade de um
comportamento suicida, os seguintes aspectos necessitam ser avaliados:
estado mental, plano suicida atual e sistema de apoio”
– Forma ou processo de abordagem (bom X mal ator):
Ex: “Será mais fácil se você chegar ao tópico gradualmente: Você se sente
triste? Você sente que a vida não vale mais a pena ser vivida? Já pensou
que seria melhor estar morto? Você está pensando em se machucar ou
morrer? Você tem algum plano específico para tirar sua vida?”
2. Componentes: processo X conteúdo
E. Conteúdos específicos: anamnese dirigida
- Na prática a teoria é outra?
“Quando perguntado qual é a diferença entre essas abordagens
[história completa acadêmica X histórias focadas dos clínicos reias],
estudantes em seus primeiros anos geralmente afirmam que nas histórias
focadas o médico simplesmente abandona a fase de escuta inicial e se
move rapidamente para questões fechadas.“
“Na realidade o conteúdo é que deveria mudar, não o processo. Na
história focalizada (...) embora a lista de problemas, a história biomédica e
a perspectiva do paciente ainda sejam vitais e não possam ser truncadas,
apenas algumas partes relevantes e ativamente selecionadas das
informações de backgroud são buscadas. Assim, (...) simplesmente a
extensão da fase de questionamento fechado é que muda quando menos
detalhe de background é procurado.“ (SILVERMAN, 2013, p.104)
2. Componentes: processo X conteúdo
E. Conteúdos específicos: anamnese dirigida
- Porque truncar a informação de background não é
"porqueira“?
• Sequência de consultas completam informações;
• Profissional tem que gerir o tempo;
• Se não houver tempo e empenho adequado na parte
resolutiva (manejo colaborativo) o esforço diagnóstico
pode ser em vão;
• Médicos não pensam por método hipotético-dedutivo
mas por reconhecimento de padrões de
reconhecimento
2. Componentes: processo X conteúdo
E. Conteúdos específicos: anamnese dirigida
- Raciocínio clínico
• Estudante inicial é obrigado a obter toda a informação
para só depois fazer raciocínio clínico (dedutivo)
2. Componentes: processo X conteúdo
E. Conteúdos específicos:
anamnese dirigida
- Raciocínio clínico
• Médico de fato pensa por
reconhecimento de
padrões: script de doença
(uma percepção gestaltica).
A percepção de com o que
se está lidando guia a
formulação de perguntas
pertinentes em vez de uma
completude de perguntas.
2. Componentes: processo X conteúdo
E. Conteúdos específicos: o background relevante
- História psicossocial
2. Tarefas da consulta – visão geral

Conteúdo específico
(abordar sintomas
+
abordar emoções)
Avaliação
Conteúdo
+ processo

Conteúdo relevante

+ Exame do estado mental

+ lista de problemas

+ Interveções Intervenção
psicossociais Conteúdo
+ processo
+ psicofármacos
3. Dois estudos sobre a entrevista

A. Componentes da entrevista médica: Estrutura

- Parte Exploratória - Parte resolutiva

- Avaliação - Intervenção
- Diagnóstico - Conduta

- Relação médico-paciente;
- Comunicação clínica;
Componente ao logo
de todo o processo
3. Dois estudos sobre a entrevista
B. Estrutura da entrevista:
• Modelos gerais de integração de conteúdo e
processo:
– Estão preocupados com princípios que devem ser
seguidos, não com o passo a passo:
– Ex:
• Método Clínico Centrado na Pessoa (MCWHINNEY);
• Clínica Ampliada (CAMPOS);
• Modelo biopsicossocial (ENGEL)
3. Dois estudos sobre a entrevista
B. Estrutura da entrevista:
• Modelos específicos de integração de conteúdo e
processo:
– Estão preocupados com o passo a passo da consulta:
– Exemplos: Modelo das Perguntas Propiciatórias
(Ricardo Bastos), Modelo de Calgary-Cambridge
(Silverman), Simith´s Centered Interview, A consulta
de 7 passos, Modelo do Leandro...
– Anamnese tradicional: preocupação com o conteúdo
(predominantemente biológico), mas não com o
processo para se obter a entrevista;
4. Comunicação Clínica
A. O que seria uma boa comunicação clínica?
• transmitir e receber informações clínicas e psicossociais;
• estabelecer rapport (=conexão/relacionamento) e
confiança;
• oferecer aos pacientes suporte verbal, não verbal e
encorajamento;
• facilitar o envolvimento do paciente na tomada de
decisão: discussão sobre benefícios e riscos;
• remover barreiras para a aderência;
4. Comunicação Clínica
B. Componentes essenciais da comunicação clínica:
• Determinantes da eficiência da entrevista (metanálise de
Mauksch et al., 2008):
1. Construir rapport (conexão, relacionamento);
2. Agenda: prevenir demandas adicionais;
3. Captar pistas emocionais;
• Mas quanto tempo gasta fazer isso?
– Ruiz Moral et al. (2006): mais de 50% dos residentes de MFC
cortavam a exposição de preocupações dos pacientes. O
direcionamento precoce para os sintomas não encurtava o tempo
total da consulta e tornava os encerramentos mais longos e
disfuncionais;
4. Comunicação Clínica
C. Modelo de comunicação: As Três Funções (Cole,
1989):
– Modelo adotado pela Academia Americana de
Comunicação em Saúde;
– 3 objetivos:
• Construir relacionamento e responder às emoções do
paciente (função 1);
• Entender os problemas do paciente e sua perspectiva
(função 2);
• Colaborar para manejar esses problemas (função 3);
4. Comunicação Clínica
D. Função 1: construir relacionamento e responder às
emoções do paciente
– Base: empregar habilidades de abordagem às emoções:
– Acrônimo: PEARLS
• P – Partnership: externar disponibilidade para agir junto;
• E – Empathy: perceber, explorar (não fingir de bobo) e
legitimar as emoções;
• A – Afirmação: comentário apreciativo, de reforço;
• R – Reflexão: agir como espelho, devolver o que o médico
percebeu;
• L – Legitimação: comunicar aceitação e respeito pela
experiência emocional do paciente;
• S – Suporte: externar o propósito de ajudar;
4. Comunicação Clínica
D. Função 1: construir relacionamento e responder às
emoções do paciente
Operacionalização:
- Parceria
- Name - (E)mpatia
- Understand - Apreciação
- Respect - Reflection
- Suport - Legitimação
- Suporte
4. Comunicação Clínica
D. Função 1: construir relacionamento e responder às
emoções do paciente
• Empatia é a habilidade de:
a) compreender a situação do paciente, sua perspectiva e
sentimentos (o significado racional e emocional da
situação para ele);
b) NÃO É se colocar no lugar do paciente;
c) comunicar esta compreensão e conferir sua acurácia;
d) agir desde esta compreensão com o paciente de maneira
terapêutica e prestativa.
4. Comunicação Clínica
D. Função 1: Procure responder às emoções do
seguinte paciente:
– “O que será (à flor da pele)”:
• Letra;
• Música;
4. Comunicação Clínica
E. Função 2: entender a perspectiva do paciente
4. Comunicação Clínica
E. Função 2: entender a perspectiva do paciente
• Como acessar?
a) Atentar para pistas na fala e nos comportamentos
(relutância em aceitar recomendações, busca de uma
segunda opinião, nova consulta a curto prazo) que
sugerem preocupações não resolvidas ou expectativas ;
b) Atentar para a história pessoal que liga a pessoa a
condições médicas ou riscos;
c) Perguntar ativamente: SIFE (sentimentos, ideias,
funcionalidade e expectativas)
4. Comunicação Clínica
E. Função 2: entender a perspectiva do paciente
• Como fazer?
a) Perguntas abertas X fechadas
Ex: “Pode me explicar melhor o que você sente?”
b) Facilitação
Ex: Fazer eco: “bem intensa?...”
c) Clarificação e direcionamento
Ex: “Você poderia me explicar melhor o que quis dizer com
cabeça ruim? ”
d) Checar e sumarizar
Ex: “Deixe-me ver se eu entendi bem: o que está acontecendo
é...”
4. Comunicação Clínica
E. Função 2: entender a perspectiva do paciente
• Como fazer?
e) Prevenção de demandas aditivas: “que mais?”
1) Médico: Bom dia! O que lhe traz aqui hoje?”
Paciente: Tenho sentido muitas dores de cabeça ultimamente.
Médico: Sim, e há quanto tempo você tem dores de cabeça?
Como elas são? Tem algo que alivia essas dores?...
2) Médico: Bom dia! O que lhe traz aqui hoje?”
Paciente: Tenho sentido muitas dores de cabeça ultimamente.
Médico: Dores de cabeça, compreendo. E algo mais tem lhe
incomodado?
Paciente: Sim, tenho dormido pouco.
Médico: Também tem dormido pouco, entendi. E tem algo mais?
Paciente: Sim, estou preocupado pois descobri que meu filho está
usando drogas.
Procure entender a perspectiva desse paciente
4. Comunicação Clínica
G. Função 3: manejo colaborativo
• Fundamentos:
a) Educação;
b) Compartilhamento da decisão;
c) Suporte ao auto-manejo;
d) Habilidades de motivação (Entrevista Motivacional);
4. Comunicação Clínica
G. Função 3: manejo colaborativo
• Educação: (e)TACCT
- e (elicit): evocar o entendimento básico do paciente sobre o
problema.
- T (tell): dizer ao paciente a mensagem central.
- A (ask): perguntar ao paciente sobre sua compreensão e
preocupações.
- C (care emotions): cuidado ao responder ao impacto emocional
(habilidades da Função Um).
- C (counsel): aconselhar o paciente sobre os detalhes da
mensagem educativa.
- T (tell back): “dizer de volta”: peça ao paciente para “dizer de
volta” os principais detalhes da mensagem
4. Comunicação Clínica
G. Função 3: manejo colaborativo
• Plano breve de ação: PBA
1. Evoque ideias de mudança;
2. Avalie se há problemas para a execução;
3. Estabelece um contrato de acompanhamento;
Proponha algum manejo colaborativo
Integrando tudo: proponha uma avaliação e
intervenção para o senhor abaixo

At Eternity's Gate,
Van Gogh, 1890
Referências Bibliográficas
1. BASTOS, R. O método clínico. Coleção céu pedrento – vol 1.
1ª Ed. Juiz de Fora : Belvedere, 2013.
2. COLE, S.A., BIRD,J. The medical interview: the three function
approach. 3rd Ed. Philadelphia : Elsevier-Saunders, 2014.
3. KURTZ, S., SILVERMAN, J., BENSON, J., DRAPER, J. Marryng
content and process in clinical method teaching: enhancing
the Calgary-Cambridge guides. Academic Medicine;
2003;78(8):802-9;
4. SILVERMAN, J., KURTZ, S., DRAPER, J. Skills for
Communicating with patientes. 3rd Ed. New York : CRC
Press, 2013.