AULA 4

TERAPIA COGNITIVO-
COMPORTAMENTAL NA
PREVENÇÃO DO SUICÍDIO

Profª Silvia Helena Brandt

TEMA 1 – FATORES DE RISCO

Determinar se o paciente apresenta ou não risco de suicídio não é uma

tarefa simples, uma vez que há múltiplos fatores que interferem na ideação
suicida.
Para efeito de comunicação mais eficiente e eficaz entre os profissionais
da saúde, utilizam-se os termos fator de risco e grupo de risco.
Grupo de risco, de acordo com Botega (2015), representa um grupo de
pessoas que apresentam algumas características em comum, ou ainda que foram
expostas a determinadas circunstâncias que elevem a probabilidade de
desenvolver a ideação suicida e chegar ao ato de tirar a própria vida.

Saiba mais
Fator de risco: caracterização mensurável de cada sujeito em uma
população específica que precede o resultado da questão de interesse e que pode
ser utilizada para dividir a população em dois grupos (o grupo de alto risco e o
grupo de baixo risco) (Kraemer et al., citados por Wenzel Brown e Beck, 2010, p.
32)
Fator precipitante (proximal): acontecimento recente Ex.: fim de um
relacionamento amoroso, perda financeira abrupta etc.
Fatores predisponentes (distais): acontecimentos que ficaram em um
passado distante.

Wenzel, Brown e Beck (2010) consideram que avaliar, com base em fatores
de risco, o grau de risco de um paciente auxilia o profissional da saúde a criar o
plano terapêutico: atendimento clínico, programa ambulatorial versus frequência,
hospitalização dia ou integral, dentre outros recursos disponíveis. Além disso,
como possibilita hipotetizar situações de risco, a fim de se confrontarem as
possibilidades e gerar recursos internos de enfrentamento.

Saiba mais
É importante considerar a subjetividade do sujeito, ou seja, de que maneira
ela percebe e sente o fator precipitante e quais recursos internos possui para lidar
com a situação dolorosa.

2
1.1 Fatores de risco sociodemográficos

De acordo com Botega (2017), os principais fatores de risco são:

1.1.1 Sexo

A mortalidade do sexo masculino por suicídio é de 3 a 4x maior, porém,

quando falamos em tentativa, o risco aumenta em 3x para as mulheres.

1.1.2 Idade (entre 19 e 49 anos e idosos)

As tentativas de suicídio são maiores em pessoas mais jovens, que usam

métodos de menor letalidade. Os jovens com comportamento suicida, de acordo
com Móscicki (1997), geralmente estão passando por situações de conflito
interpessoal e têm personalidade com menor estabilidade emocional.

1.1.3 Estado civil (viúvos, divorciados e solteiros, principalmente do sexo

masculino)

Viúvos e separados apresentam taxa de 4x maior risco, solteiros 2x. Para

mulheres, um fator de proteção é a presença de filhos pequenos em casa.

1.1.4 Orientação sexual (homossexual ou bissexual)

Estudos apontam que maior risco em pessoas homo ou bissexuais, em

especial adolescentes e adultos jovens. Principais fatores que contribuem:

• Estigma e discriminação sociais;

• Estresse ao contar para amigos e família;
• Inconformidade com o gênero;
• Agressão e violência sofrida.

1.1.5 Religião

• Maior risco em ateus;

• Sistema de crenças, que podem diminuir ou ainda aumentar o risco de
suicídio e a procura de ajuda;
• Rede de apoio.

3
1.1.6 Etnia (grupos étnicos minoritários)

No Brasil, vemos altos índices em populações indígenas.

1.1.7 Profissões

Médicos (5x mais risco), dentistas (2x mais risco). Enfermeiros, assistentes
sociais, artistas, matemáticos e cientistas também apresentam maior risco se
comparados ao restante das profissões. As hipóteses para esse risco podem ser
o conhecimento e acesso a meios letais, estressores da própria profissão e uma
característica de conviver mais de perto e rotineiramente com outras pessoas que
apresentam transtornos psiquiátricos.

1.2 Relacionados a transtornos mentais

• Depressão, transtorno bipolar, abuso/dependência de álcool e de outras

drogas, esquizofrenia;
• Transtornos de personalidade (especialmente borderline);
• Comorbidade psiquiátrica (coocorrência de transtornos mentais);
• História familiar de doença mental;
• Falta de tratamento ativo e mantido em saúde mental;
• Ideação ou plano suicida;
• Tentativa de suicídio pregressa;
• História familiar de suicídio.

1.3 Psicossociais

• Abuso físico ou sexual;

• Perda ou separação dos pais na infância;
• Instabilidade familiar;
• Ausência de apoio social.;
• Isolamento social;
• Perda afetiva recente ou outro acontecimento estressante;
• Datas importantes (reações de aniversário);
• Desemprego;
• Aposentadoria;

4
 • Violência doméstica;
• Desesperança, desamparo;
• Ansiedade intensa;
• Vergonha, humilhação (bullying);
• Baixa autoestima;
• Traços de personalidade (impulsividade aumentada, agressividade,
labilidade do humor, perfeccionismo, déficit na resolução de problemas);
• Rigidez cognitiva, pensamento dicotômico;
• Pouca flexibilidade para enfrentar adversidades.

1.4 Outros

• Acesso a meios letais (arma de fogo, venenos);

• Doenças físicas incapacitantes, estigmatizantes, dolorosas, terminais;
• Estados confusionais orgânicos;
• Falta de adesão ao tratamento, agravamento ou recorrência de doenças
preexistentes;
• Relação terapêutica frágil ou instável.

TEMA 2 – FATORES DE PROTEÇÃO

Assim como falamos em fatores de risco, também há os fatores de

proteção, que são os que podem diminuir a incidência de comportamentos
suicidas, ainda que a pessoa esteja inserida em um contexto de risco.
Os fatores de proteção são as características de pensamentos e os
comportamentos funcionais que, para a maioria das pessoas, conduzem a
sentimentos de bem-estar, levando a uma vida saudável e produtiva.
O pensamento no qual se acredita é levado pelo córtex até o cérebro e vira
comportamento, pois dá início ao processo psicológico básico de atenção,
fazendo com que a pessoa compreenda tudo ao seu redor com base nesse
pensamento. Os pensamentos, por sua vez, são criados em função das crenças
nucleares, que são premissas internalizadas ao longo da vida por meio de
aprendizados.

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2.1 Fatores de proteção contra o suicídio (Botega, 2015)

2.1.1 Personalidade e estilo cognitivo

• Flexibilidade cognitiva;
• Disposição para aconselhamento frente a decisões importantes;
• Disposição para buscar ajuda;
• Abertura à experiência de outrem;
• Habilidade de comunicação;
• Capacidade para fazer boa avaliação da realidade;
• Habilidade para solucionar problemas da vida.

2.1.2 Estrutura familiar

• Bom relacionamento interpessoal;

• Senso de responsabilidade em relação à família;
• Crianças pequenas na casa;
• Pais atenciosos e consistentes;
• Apoio em situações de necessidade.

2.1.3 Sociais, culturais e econômicos

• Integração e bons relacionamentos em grupos sociais (colegas, amigos,

vizinhos);
• Adesão a valores e normas socialmente compartilhados;
• Prática religiosa e outras práticas coletivas (clubes esportivos, grupos
culturais);
• Rede social que propicia apoio prático e emocional;
• Atividade produtiva remunerada;
• Disponibilidade de serviços de saúde mental.

2.1.4 Outros

• Gravidez, puerpério;
• Boa qualidade de vida;
• Regularidade do sono;
• Boa relação terapêutica

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TEMA 3 – DESESPERANÇA

Wright et al. (2012) nos conta que o sentimento de desesperança é um

sintoma central da depressão e outros transtornos psiquiátricos, o que dificulta o
tratamento, vez que o paciente não encontra motivos para se engajar em seu
processo terapêutico, podendo ser uma forte desencadeadora do suicídio.
Considerada um comportamento desadaptativo, a desesperança
desestimula a pessoa a buscar objetivos, realizar tarefas, buscar alternativas para
suas demandas de sofrimento. Beck, Resnick e Lettieri (1974) e Beck (1986)
observaram, com base na Escala de Desesperança, que a desesperança aparecia
como fator mais relevante para comportamentos suicidas do que a própria
depressão, e que essa característica era preditora de comportamentos suicidas
quando estava presente em pacientes deprimidos que deixavam um processo de
hospitalização.

Saiba mais
Brown et al. (2005) afirmam que os pacientes que receberam intervenção
por TCC após uma tentativa de suicídio, tinham 50% menos tentativas, se
comparadas àquelas que receberam tratamento padrão.

Quadro 1 – Construindo a esperança

• Usar o relacionamento terapêutico para construir a esperança;

• Educar sobre os motivos para um resultado otimista;
• Estruturar o tratamento;
• Estabelecer metas realistas;
• Sugerir tarefas comportamentais que demonstrem a capacidade de
mudança;
• Contestar as cognições desesperançadas;
• Identificar os pontos fortes e as crenças nucleares positivas;
• Usar métodos cognitivos para desenvolver um estilo de pensamento
mais otimista;
• Usar cartões de enfrentamento.
Fonte: Wright, et al., 2010, p. 126.

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TEMA 4 – TRANSTORNOS DE HUMOR – DEPRESSÃO E TRANSTORNO
BIPOLAR

Transtorno mental e histórico de tentativas de suicídio são os principais

fatores de risco para a avaliação do suicídio.
A depressão é uma doença. Ela possui bases biológicas e psicológicas,
assim como fatores hereditários. Muitas vezes pessoas que são alegres e
dinâmicas podem também ser acometidas de depressão.
A tristeza é um sentimento que faz parte da vida em diferentes momentos,
e é um processo natural, enquanto a depressão possui característica patológica.
Em algumas situações, a distinção é difícil de ser feita, por exemplo, quando um
período de luto estende-se além do esperado, ou quando a depressão inicia na
vigência de outra doença grave.
De acordo com o Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais,
em sua quinta edição (DSM-5), para considerar o quadro de depressão são
necessários ao menos 5 dos seguintes sintomas:

• Humor deprimido na maior parte do dia, quase todos os dias;

• Acentuada diminuição do interesse ou prazer;
• Perda ou ganho significativo de peso, sem que se esteja fazendo dieta;
• Insônia ou hipersonia;
• Agitação ou retardo psicomotor;
• Fadiga ou perda de energia quase todos os dias;
• Sentimentos de inutilidade ou culpa excessiva ou inapropriada;
• Capacidade diminuída para pensar ou se concentrar;
• Pensamentos recorrentes de morte, ideação suicida recorrente (APA,
2014).

Outros pontos importantes para o diagnóstico, segundo o DSM-5, citados

por Botega (2017):

• Os sintomas causam sofrimento e dificuldades significativas em várias

áreas da vida: interpessoal, social, profissional etc.;
• O quadro clínico não é atribuível a efeitos de substâncias ou de outra
doença não psiquiátrica;
• O quadro clínico não é mais bem explicável pela presença de certos
transtornos psicóticos.

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 Além dos sintomas relacionados no DSM-5, devem ser levados em
consideração outros sintomas que costumam estar relacionados:

• Irritabilidade;
• Intolerância;
• Aumento da emotividade;
• Ruminações excessivas;
• Sensação de inadequação;
• Choro fácil;
• Explosões de raiva;
• Sensação de vazio;
• Diminuição da libido;
• Falta de iniciativa;
• Ruminação de pensamentos negativos;
• Pessimismo;
• Diminuição de cuidados com a higiene e a aparência física;
• Retração social;
• Desesperança;
• Dores corporais difusas;
• Piora dos sintomas no período da manhã.

Para Beblo et al. (2011), a depressão afeta a capacidade de realizar tarefas

que exigem esforço cognitivo, porque afeta a motivação e a função cognitiva,
fazendo com que a pessoa perca a capacidade de iniciar novas ações. Sensações
de indecisão e sobrecarga a fazem adiar a vida em si. Algumas tarefas rotineiras
que tendem a ser prejudicadas:

• Concentrar-se;
• Memorizar;
• Raciocinar;
• Tomar decisões.

Ainda de acordo com Botega (2005), fatores que podem desencadear,

agravar ou ainda corroborar para a manutenção do estado depressivo:

• Abuso ou dependência de bebidas alcoólicas;

• Medicamentos (interferon, hormônios, corticoides, antirretrovirais);
• Hipotireoidismo;

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 • Doença de Parkinson;
• Acidente vascular cerebral;
• Dor crônica;
• Ansiedade;
• Certos traços de personalidade;
• Dificuldades de relacionamento interpessoal;
• Conflitos na família;
• Estresse crônico;
• Problemas no trabalho.

É de extrema importância compreender o papel do tratamento

medicamentoso. O psicólogo deve não apenas respeitar mas também orientar o
paciente a buscar um psiquiatra para início de tratamento quando os sintomas
forem persistentes, Por outro lado, apenas o tratamento medicamentoso também
pode não lograr sucesso, uma vez que ele não age na identificação, compreensão,
acolhimento e ressignificação das distorções cognitivas, que o mantêm em um
padrão cognitivo de inferioridade, pessimismo, desesperança, dentre outros.
Há ainda que se atentar quanto ao quadro de depressão ansiosa, a qual
implica um maior risco de suicídio em um menor período de tempo. Nesse caso,
além do manejo da crise suicida, é preciso diminuir a ansiedade e a insônia.

Saiba mais
O início do tratamento medicamentoso traz maior risco de suicídio, pois há
ativação da energia e motivação para a ação, antes mesmo da ressignificação da
ideação suicida. Diante disso, o paciente encontra condições para colocar em
práticas seus planos suicidas.

De acordo com McGirr et al. (2007), a depressão geralmente surge junto

com outras condições mentais que agravam o risco de suicídio, como a
impulsividade, agressividade, inquietude motora, insônia grave, abuso físico ou
sexual, dependência de substâncias psicoativas e transtornos de personalidade.

Saiba mais
Nem sempre o que é mais forte na depressão é a tristeza. Alguns pacientes
relatam uma sensação de vazio que traz angústia e desamparo, bem como falta
de um sentido para a vida e da capacidade de sentir prazer.

10
Saiba mais
Anedonia é uma característica da depressão, onde a pessoa não consegue
sentir prazer em atividades que antes lhe eram agradáveis.

TEMA 5 – TRANSTORNO AFETIVO BIPOLAR

O transtorno afetivo bipolar (TAB) caracteriza-se pela recorrência de

episódios de elevação e de depressão do humor, graves o bastante para não
serem considerados um padrão normal de humor (eutimia).
Quando falamos em risco de suicídio, a taxa se eleva em 5 a 10 vezes mais
quando o transtorno afetivo bipolar se faz presente.
Estudos como os de Goodwin e Jamison (2010), Latalova, Kamaradova e
Prasko (2014) e Miller e Bauer (2014) trazem dados de letalidade, por meio dos
quais é possível perceber que, além de o risco ser muito alto na tentativa de
suicídio por pessoas com TAB, também a letalidade é 2 vezes maior.
Conforme o DSM-5, para o diagnóstico de transtorno bipolar (tanto para o
tipo I quanto para o tipo II), é necessário haver pelo menos um episódio depressivo
maior, e são os sintomas citados no transtorno depressivo bem como este quadro
devem igualmente causar prejuízo à vida pessoal e ou funcional da pessoa.

5.1 TAB Tipo I

No tipo I, o paciente deverá apresentar ainda ao menos um quadro de

mania. Além de uma ou mais fases de mania subsequentes, também deve haver
a ocorrência de episódios de depressão ou hipomania.

Saiba mais
Mania
É uma expressão da psicopatologia que inclui, ao longo de pelo menos 7
dias, a apresentação de uma combinação dos seguintes sintomas: expansão do
humor (exaltação, alegria, euforia, irritabilidade, hostilidade); aumento da
atividade ou da energia; diminuição da necessidade de sono; aceleração do
pensamento, com o aparecimento de muitas ideias e planos inusitados; fala
rápida, com pressão para falar e com frequentes mudanças de assunto;
distraibilidade; ideias de grandeza, com autoestima e otimismo exagerados;
desinibição e indiscrição; maior interesse sexual; impulsividade; gastos insensatos
ou excessivos.

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Hipomania
É a forma mais branda da mania. Deve ter a duração mínima de 4 dias,
segundo critérios do DSM-5, com humor anormal e persistentemente elevado,
expansivo ou irritável, e aumento anormal e duradouro da energia ou da atividade
(APA, 2014).

Os quadros de mania e a alteração do humor podem levar a prejuízos

sociais ou ainda a riscos à saúde e/ou à vida, precisando por vezes de internação
hospitalar para controle do quadro,

5.2 TAB Tipo II

No tipo II, o paciente não cria um quadro de mania, mas apenas hipomania
(que pode variar de poucas horas a 4 dias), além de haver a presença de ao
menos uma ocorrência de depressão maior. Na hipomania, não obstante os
sintomas serem os mesmos da mania, não geram prejuízos na vida diária do
indivíduo.

Saiba mais
Além dos estados de mania e de depressão, há os estados mistos, que
combinam depressão com euforia ou agitação. Um paciente deprimido também
pode apresentar sintomas de hiperativação, geralmente observados em quadros
maníacos/hipomaníacos (aumento de energia, inquietação, redução da
necessidade de sono), marcante irritabilidade, pensamentos acelerados e
aumento da impulsividade e da libido. Dentro dessa concepção de estados mistos,
inclui-se o que se chamava de depressão agitada. O risco de suicídio é alto nos
estados mistos, pois, além da depressão, há a inquietude e a impulsividade.

O tratamento exclusivo com antidepressivos costuma piorar o quadro

clínico – entre os agravantes, encontra-se o aumento do risco de suicídio.
Também há o diagnóstico de ciclotimia, cuja característica principal é a
ocorrência alternada de períodos de sintomas hipomaníacos e de sintomas
depressivos, ao longo de, pelo menos, 2 anos. Não há longos períodos de
estabilidade, sem ciclagem. Após esse padrão cíclico de humor ter se instalado,
instala-se esse padrão cíclico de humor, podendo surgir episódios maníacos ou
mistos, ou episódios depressivos mais graves (APA, 2014).

12
Saiba mais
Geralmente os pacientes com TAB passam mais tempo deprimidos do que
na fase de mania. Antes do primeiro episódio de elevação do humor, pode haver
vários longos períodos de depressão. Os períodos de depressão podem confundir
o profissional da saúde, que diagnostica e trata esses pacientes como deprimidos,
e não como bipolares, assim como os episódios hipomaníacos podem passar
despercebidos para médicos, pacientes ou familiares, retardando o diagnóstico de
TAB.

Saiba mais
O uso de álcool ou outras drogas pode chamar mais atenção, dificultando
o diagnóstico de TAB.

5.3 Características da depressão que podem ser associadas ao TAB

Para Costa (2007), as principais características comuns entre os dois

transtornos são:

• Idade de início precoce (antes dos 25 anos);

• Depressão com sintomas atípicos e depressão psicótica;
• Depressão puerperal;
• Início e término abrupto do episódio depressivo;
• Episódios depressivos breves (< 3 meses);
• Depressão recorrente;
• Retardo psicomotor importante;
• Sazonalidade;
• História familiar de TAB em parente de primeiro grau;
• Temperamento ciclotímico ou hipertímico (acelerado, energético, alegre);
• Mania ou hipomania induzidas por antidepressivo;
• Perda de efeito antidepressivo (resposta aguda, mas não profilática);
• Falha de resposta a pelo menos três ensaios adequados com
antidepressivos.

Outras características também são relevantes:

• Quadros depressivos que, por suas características, lembram os estados

mistos do TAB;
• Outra circunstância frequente que deve ser ponderada quando do
13
 raciocínio diagnóstico é a indução de episódios de mania, ou de hipomania,
por drogas de abuso ou medicamentos usados para emagrecer. Apenas
com o passar do tempo saberemos se a alteração do humor induzida por
uma droga foi episódio único ou se houve a configuração de um padrão de
alterações de humor – independentemente do uso de drogas –
característico do TAB.

Como esse transtorno traz períodos de depressão que são sequenciados

por episódios de mania, nos quais o paciente pode produzir muito, nem sempre é
fácil ele aceitar o diagnóstico. Porém, no TAB não tratado, as recorrências podem
ser cada vez mais frequentes e prolongadas, trazendo maior prejuízo cognitivo,
ou seja, a atenção, a memória e as funções executivas que serão cada vez mais
afetadas.
Ao longo de um tratamento prolongado, o profissional de saúde e o
paciente aprendem um com o outro. O vínculo fortalecido permite que o
conhecimento partilhado auxilie na detecção dos primeiros sinais da chegada de
cada nova fase da doença.

Saiba mais
Exemplos de alerta de novas fases da doença: quando o paciente passa a
sentir-se tão bem que resolve interromper a medicação e quando o paciente deixa
de dormir e, mesmo assim, sente-se bem e sem sono.

O risco de suicídio pode ocorrer com maior frequência quando, ao ser

medicado de forma incorreta, o paciente passa do quadro de depressão para a
mania muito rapidamente, mantendo os pensamentos de insatisfação com a vida,
só que nesse momento ele tem a disposição física necessária para realizar seus
planos de suicídio. Também se observa maior risco de suicídio quando, no quadro
de mania, a pessoa com elevado potencial para atividades potencialmente
dolorosas acaba por lesar-se não apenas monetariamente, mas também
causando risco à sua própria vida, assumindo riscos que podem levar a óbito. Ou
ainda quando o paciente apresenta crises psicóticas, devido às alucinações e
delírios que podem culminar no suicídio por vozes de comando, crença de que
deveria de fato realizar tal ato, ou acidentar-se, não vendo o risco que está
correndo.

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REFERÊNCIAS

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