Interveno Cognitivo-comportamental em Transtorno

de Personalidade Dependente: Relato de Caso

1
Carla Rodrigues Zanin
Hospital de Base de So Jos do Rio Preto, S.P.
2
Nelson Iguimar Valerio
FAMERP
1Especialista em Terapia Cognitivo Comportamental, Psicloga Supervisora do Curso de Aprimoramento em Psicologia da Sade do
Hospital de Base de So Jos do Rio Preto, S.P - Rua Padre Ernesto, n 2217, Bairro Centro, Mirassol, S.P. CEP 15 130 000.
2Doutor pela PUC Campinas, Psiclogo Supervisor do Curso de Aprimoramento em Psicologia da Sade do Hospital de Base de So
Jos do Rio Preto, S.P. Docente dos Cursos de Graduao e Ps-graduao da Faculdade de Medicina de So Jos do Rio Preto - Rua
Doutor Larcio Covizzi, 175, Jardim Morumbi, So Jos do Rio Preto, S.P. CEP 15 090 210.
Resumo
Este estudo tem como objetivo demonstrar o impacto da interveno cognitivo-comportamental
na reduo das queixas caractersticas do Transtorno de Personalidade Dependente (TPD). Foi
sujeito uma universitria de 24 anos, submetida a 28 sesses, utilizando Entrevistas, Critrios
Diagnsticos para TPD, Inventrio Beck de Depresso e Inventrio de Ansiedade Trao-Estado, e
para interveno, estratgias e tcnicas cognitivo comportamentais. Foram abordadas queixas
especficas e prioritrias, histrico de vida e familiar, plano de tratamento e motivao, discusso
de crenas disfuncionais acerca do diagnstico, aquisio de estratgias de enfrentamento e treino
de autonomia. Os principais resultados demonstraram reduo significativa das queixas
caractersticas do TPD e sintomas de depresso, e aquisio de repertrio comportamental e
cognitivo para um melhor funcionamento biopsicossocial. Os dados obtidos foram compatveis
com a literatura acerca da comorbidade entre TPD, depresso, ansiedade e o impacto positivo da
interveno cognitivo-comportamental.
Palavras-Chave: interveno cognitivo-comportamental; transtorno de personalidade
dependente; depresso, ansiedade.
Abstract
This paper reports a case of Dependent Personality Disorder (DPD) treated with Cognitive-
Behavior Therapy (CBT). A 24 years old female college student was treated with 24 sessions of CBT,
which included the use of interviews, the Beck Depression Inventory, the Trait State Anxiety
Inventory and CBT techniques. The patient's main complaints, history, data about family
functioning, treatment plans and patients motivation regarding treatment, dysfunctional beliefs
about diagnosis, coping strategies and autonomy training were discussed during treatment. The
main results of the treatment were an important reduction on DPD and depression symptoms, and
the development of a behavioral and cognitive repertoire which improved her psychosocial
functioning. The use of CBT on the management of DPD, the comorbidity of DPD and depression e
the positive results of the treatment support the current literature about the problem.
Key words: Cognitive Behavior Therapy; Dependent Personality Disorder; Depression, anxiety.
ISSN 1517-5545
2004, Vol. VI, n 1, 081-092
Revista Brasileira de
Terapia Comportamental
e Cognitiva
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Cognitive Behavior Therapy for Dependent
Personality Disorder: a Case Report
Carla Rodrigues Zanin - Nelson Iguimar Valerio
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Inmeros estudos esto sendo realizados na Est entre os mais comuns na prtica clnica,
rea dos Transtornos de Personalidade. diagnosticado mais freqentemente em
Entretanto, so considerados recentes com mulheres. Entretanto, alguns estudos usando
incio na dcada de 80 (Tyrer, Casey e avaliaes estruturadas relatam taxas
Ferguson, 1991; Ventura, 1998). similares de prevalncia entre homens e
Personalidade a relao entre temperamento mulheres (Abuchaim e Abuchaim, 2001; APA,
e carter, envolve as caractersticas emocio- 2002; Ventura, 1998). Este transtorno tem
nais e de comportamentos de um indivduo, incio precoce, um curso crnico e est pre-
alm dos aspectos orgnicos. Quando as sente em uma variedade de contextos (APA,
caractersticas de personalidade causam 2002).
problemas de adaptao, acarretando Especificamente, os indivduos com TPD tm
sofrimento ao paciente e/ou s pessoas de sua como caracterstica essencial uma necessi-
convivncia, pode-se pensar em Transtorno dade global e excessiva de ser cuidado,
de Personalidade (Abuchaim e Abuchaim, desencadeando um comportamento sub-
2001; American Psychiatric Association, 2002; misso e aderente e ao medo da separao.
Abuchaim e Abuchaim, 2001; Atkinson, Segundo Beck e Freeman (1993), compor-
Atkinson, Smith e Bem, 1995). tamentos dependentes e submissos visam a
Indivduos com transtornos de personalidade obter ateno e cuidados e surgem de uma
geralmente apresentam esquemas no- percepo de si como incapaz de funcionar
adaptativos e inflexveis, uma vez que so adequadamente sem o auxlio de outras
mantidos cognitivamente por meio dos pessoas.
processos descritos por Beck (1993), tais como Indivduos com TPD tm grandes dificul-
distores cognitivas. Alm disso, apre- dades em tomar decises corriqueiras sem
sentam uma incapacidade de discriminar suas uma quantidade excessiva de conselhos e
prprias percepes das percepes dos reasseguramento da parte dos outros; tendem
outros (APA, 2002; Ventura, 1998). Entretanto, a ser passivos e a permitir que outras pessoas
aqueles com algum transtorno de perso- tomem iniciativas e assumam a responsa-
nalidade, como o Evitativo, Dependente ou bilidade pela maioria das reas importantes
Obsessivo-Compulsivo, geralmente tm de suas vidas. Esta necessidade de que os
conscincia das suas dificuldades, so outros assumam a responsabilidade extrapola
ansiosos e esto constantemente preocupados os pedidos de auxlio adequados idade e
com a aceitao por parte do terapeuta situao (p. ex.: as necessidades especficas de
(Ventura, 1998), o que pode facilitar o crianas, pessoas idosas e pessoas deficientes).
processo de tratamento. Alm disso, temem perder apoio ou
De acordo com a APA (2002), os transtornos aprovao, e por este motivo, apresentam difi-
de personalidade esto classificados no Eixo II culdades em expressar discordncia de outras
e compreendem os Transt ornos de pessoas, especialmente quelas das quais
Personalidade Paranide, Esquizide, dependem (Abuchaim e Abuchaim, 2001;
Esquizotpica, Anti-Social, Borderline, His- APA, 2002; Beck e Freeman, 1993; Bornstein,
trinica, Narcisista, Evitativo, Depen-dente, 1998).
Obsessivo-Compulsiva e Sem Outra Espe- Apresentam ainda, dificuldades em iniciar
cificao. Dentre estes, o Transtorno de projetos ou de atuarem sozinhos em
Personalidade Dependente (TPD), foco de determinadas situaes, de maneira inde-
ateno deste estudo, definido como um pendente. Geralmente, esperam que os outros
padro de comportamento submisso e iniciem suas tarefas, por acreditarem que estes
aderente, relacionado a uma necessidade sempre faro melhor. Entretanto, tendem a
excessiva de proteo e cuidados (p.593). funcionar adequadamente quando recebem a
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Interveno Cognitivo-comportamental em Transtorno de Personalidade Dependente
garantia de que tero superviso e aprovao separao. Este transtorno manifesta-se no
de outra pessoa e podem ter medo de parecer incio da idade adulta e pelo menos cinco dos
ou tornar-se mais competentes, por acreditar seguintes sintomas devem estar presentes em
que isto o levar ao abandono. Como confiam uma ampla gama de contextos: 1. dificuldade
nos outros para a soluo de seus problemas, para tomar decises sem reasseguramento de
f r eqent ement e no apr en- dem as outros; 2. necessidade de que outros assumam
habilidades para um funcionamento responsabilidade por importantes aspectos de
independente; desta forma, perpetuam a sua vida; 3. dificuldade para discordar por
dependncia. Isso pode levar os indivduos medo de perda de aprovao; 4. falta de
com TPD a extremos para obterem carinho e iniciativa para realizar projetos associada
apoio, chegando a ponto de se oferecerem falta de auto-confiana; 5. realizao de atos
para realizar tarefas desagradveis, se este extremos com o objetivo de obter carinho; 6.
comportamento for capaz de trazer-lhes os temor exagerado de ser incapaz de cuidar de si
cuidados de que necessitam. Essas tarefas, no mesmo; 7. frente quebra de um relacio-
entanto, podem muitas vezes, ser exigncias namento ntimo, busca urgentemente uma
irracionais, o que pode at mesmo, resultar em substituio; 8. preocupao irreal com a
relacionamentos desequilibrados ou distor- possibilidade de ser abandonado prpria
cidos; isto pode implicar em sacrifcios sorte.
extraordinrios ou tolerar abuso verbal, fsico Assim, as cognies mais marcantes nos
ou sexual (APA, 2002). indivduos com Transtorno de Personalidade
Indivduos com este transtorno sentem Dependente so referentes baixa auto-
desconforto ou desamparo quando esto estima, abandono e medo de errar; geral-
sozinhos, pelo medo exagerado de serem mente, referem-se a si mesmos como sendo
incapazes de cuidar de si prprios. Muitas incapazes de fazer qualquer coisa sozinhos.
vezes, podem ficar colados diante de Do ponto de vista comportamental, a falta de
pessoas que possam ser consideradas iniciativa marcante e no percebem os
importantes em suas vidas apenas para no prejuzos que este comportamento pode
ficarem ss, mesmo que no tenham interesse acarretar na vida (Safran e MacMain, 1992;
ou envolvimento no que est acontecendo. Ventura, 1998).
Quando um relacionamento significativo O comportamento dependente deve ser
termina, esses indivduos podem sair considerado caracterstico do transtorno
urgentemente em busca de outro relaciona- apenas quando nitidamente excede as normas
mento que oferea cuidados e o apoio de que culturais do indivduo ou reflete preocupa-
necessitam. A crena na incapacidade de es irrealistas.
funcionar na ausncia de um relacionamento Faz-se importante considerar que o TPD deve
ntimo motiva-os a se envolverem rpida e ser diferenciado da dependncia que surge
indiscriminadamente com outra pessoa. Em como conseqncia de transtornos do Eixo I,
geral, preocupam-se excessivamente em ser como Transtornos do Humor, Transtorno de
abandonados, mesmo quando no h Pnico e Agorafobia, e em decorrncia de
justificativas para os temores, e quando esses condies mdicas gerais.
so excessivos e irrealistas (APA, 2002; Outros Transtornos de Personalidade podem
Birtchenell, 1988). ser confundidos com o TPD por terem alguns
O diagnstico do Transtorno da Personali- aspectos em comum, diferenciando-os,
dade Dependente, de acordo com o DSM-IV- apenas, em funo de algumas caractersticas.
TM
TR (APA, 2002), inclui excessiva necessi- Entretanto, se um indivduo apresenta
dade de ser cuidado, acarretando comporta- caractersticas de personalidade que satis-
mento de submisso, aderncia e temores de fazem os critrios para um ou mais
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Transtornos de Personalidade alm do TPD, Sem Outra Especificao (APA, 2002).
todos podem ser diagnosticados. Um dos Torna-se importante ressaltar, que os
motivos pelos quais importante fazer o indivduos que preenchem critrios para TPD
diagnstico diferencial, diz respeito ao tendem a apresentar crenas bsicas como
aspecto de dependncia, por ser uma Eu no consigo sobreviver sem algum que
caracterstica comum entre eles. Tanto o TPD tome conta de mim, Eu sou inadequado
quanto o Transtorno de Personalidade demais para enfrentar a vida sozinho, Se eu
Borderline (TPB) caracterizam-se pelo medo do fosse mais independente, ficaria isolada e s
abandono. Indivduos com TPB reagem ao e Independncia significa estar completa-
abandono com sentimentos de vazio mente s.
emocional, raiva e exigncias, alm de Assim, a principal distoro cognitiva do TPD
apresentarem um padro tpico de relaciona- o pensamento dicotmico com respeito
mentos instveis e intensos, ao passo que os independncia. Os indivduos acreditam que,
indivduos com TPD reagem com humildade ou se completamente indefeso e dependente,
e submisso e buscam urgentemente um ou ento totalmente independente e s, sem
relacionamento substituto, que oferea graduaes intermedirias. Apresentam
ateno e apoio. Indivduos com Transtorno tambm, pensamento dicotmico em relao
de Personalidade Histrinica (TPH) e TPD s suas capacidades: ou fazem as coisas
tm uma forte necessidade de conforto e certo, ou so completamente errados;
aprovao, podendo parecer infantis e deste modo, se no se vem como sendo
demasiadamente apegados. Entretanto, capazes de funcionar adequadamente,
aqueles com TPH, caracterizam-se por uma concluem geralmente que so completamente
exuberncia, com exigncia ativa de ateno, errados, incapazes, ou um fracasso total.
enquanto que os indivduos com TPD Tendem ainda, a apresentar a distoro
caracterizam-se por uma auto-anulao e cognitiva de catastrofizar, especialmente no
comportamento dcil. Transtorno de Persona- caso da perda de um relacionamento, onde
lidade Esquiva (TPE) e TPD caracterizam-se desenvolvem pensamentos negativos muito
por sentimentos de inadequao, hipersen- alm do nvel normal de preocupao (Beck e
sibilidade s crticas e necessidade de Freeman, 1993; Ventura, 1998).
reasseguramento; contudo, indivduos com Dentre as variveis encontradas no paciente
TPE tm medo excessivo da humilhao e com TPD, a associao com sintomas de
rejeio, e apresentam comportamento de depresso e ansiedade a mais freqen-
retraimento at sentirem-se aceitos. J os temente observada (Barnett e Gotlib, 1990;
indivduos com TPD tm um padro de busca Beck e Freeman, 1993; Livesley, Schroeder e
e manuteno de conexes com outras Jackson, 1991; Overholser, 1996), alm de
pessoas que lhes so importantes, em vez de outros problemas comumente apresentados
evitarem e se absterem de relacionamentos. como, queixas somticas, variando desde
Alm dos transtornos j citados, o TPD deve sintomas conversivos at hipocondria e
ser diferenciado de uma Alterao da transtorno de somatizao, doenas orgni-
Personalidade Devido a uma Condio cas, alcoolismo e abuso de substncias
Mdica Geral, na qual os traos emergem em psicoativas (Alnaes e Torgersen, 1991; Beck e
decorrncia dos efeitos diretos de uma Freeman, 1993; Ventura, 1998).
condio mdica geral sobre o sistema Esses indivduos apresentam ainda, uma srie
nervoso central. Deve, ainda, ser diferenciado de prejuzos em vrios aspectos de suas vidas,
de sintomas que se podem desenvolver em e muitas vezes, verifica-se associao com
associao com o uso crnico de substncias, outros transtornos, como Depresso. Aborda-
como o Transtorno Relacionado Cocana gem diretiva e orientada para queixas
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Interveno Cognitivo-comportamental em Transtorno de Personalidade Dependente
especficas e prioritrias, como a abordagem significativas para aumentar sua autocon-
cognitivo-comportamental, pode ser bastante fiana e senso de auto-eficcia em todos os
eficaz, uma vez que alguns transtornos apre- aspectos da vida (Beck e Freeman, 1993).
sentam implicaes cognitivas e compor- Para estes fins, pesquisas enfatizam a
tamentais (Beck e Freeman, 1993; Livesley, utilizao de estratgias e tcnicas cognitivo-
Schroeder e Jackson, 1991; Overholser, 1996; comportamentais, como treino de assertivi-
Overholser e Fine, 1994;). dade (resposta social apropriada para as
Geralmente, esses indivduos so pouco situaes, envolvendo expresso direta,
motivados para tratamento, sendo que os honesta e adequada de sentimentos e
traos de carter pouco geram sofrimento pensamentos) (Rang, Gorayeb, Lettner,
para si mesmos, mas perturbam suas relaes Oliveira, Souza, Conceio e Poser 1998),
com outras pessoas. Por este motivo, treino de habilidade social (desenvolvimento
familiares e amigos tm papel fundamental no de um repertrio novo e mais aceito
incentivo busca de ajuda (Abuchaim e socialmente que vai capacit-lo a influenciar
Abuchaim, 2001). seu ambiente social, em seu esforo para
No entanto, estudos mostram que indivduos alcanar metas especficas) (Overholser, 1996;
com TPD procuram terapia com queixa de Rang, Gorayeb, Lettner, Oliveira, Souza,
depresso, ansiedade de separao, trans- Conceio e Poser 1998), orientaes
torno do pnico e sintomas somticos; por este familiares (Head, Baker e Williamson, 1991),
motivo, avaliao psicolgica e diagnstico relaxamento, reestruturao cognitiva e
diferencial devem ser realizados, fundamen- ensaio comportamental, para uma melhor
talmente. Assim, o objetivo bsico do evoluo no tratamento de indivduos com
tratamento do paciente proporcionar maior TPD (Beck e Freeman, 1993; Overholser e Fine,
autonomia (Ventura, 1998); especialistas da 1994; Safran e McMain, 1992). No entanto, a
rea confirmam esses dados mostrando que a realizao de estudos cada vez mais recentes
abordagem de tratamento deve basicamente na rea acerca da eficcia da abordagem
estar voltada ao desenvolvimento da cognitivo-comportamental no tratamento dos
autonomia, que tem sido descrita como a pacientes com TPD so fundamentais para a
capacidade de agir independentemente dos confirmao destes dados e para programas
outros, sendo ao mesmo tempo capaz de de tratamento adequados baseados em
desenvolver relacionamentos prximos e estudos empricos e cientficos.
ntimos (Britchnell, 1984, p. 225). Neste sentido, o presente trabalho teve como
A partir do momento que a questo da objetivo demonstrar o impacto da interveno
dependncia for estabelecida, o terapeuta cognitivo-comportamental na reduo das
deve utilizar o questionamento socrtico para queixas caractersticas do Transtorno de
estimul-lo a discutir de forma participativa Personalidade Dependente, em uma paciente
suas dificuldades. O paciente deve ainda ser atendida no Servio de Orientao Psicopeda-
estimulado a apresentar temas a serem ggica a Alunos (SOPPA), de uma Faculdade
discutidos na sesso, sendo o aspecto de Medicina de uma cidade de mdio porte do
fundamental da terapia - a autonomia - interior do Estado de So Paulo.
abordada, construindo-se uma hierarquia de
decises a serem tomadas independen- Metodologia de Atuao
temente, praticando-as durante as sesses
para o desenvolvimento de sentimentos de Para atingir o objetivo proposto, foi delineado
autoconfiana e para a identificao de o percurso metodolgico envolvendo sujeito
pensamentos automticos (Ventura, 1998). do estudo, material e procedimento utilizado
Alm disso, o paciente deve aprender conforme se seguem.
gradualmente a separar-se de outras pessoas
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famlia em situaes dirias; medo de no ser
Sujeito
aceita; poucas amigas.
Histria familiar: relacionamento conjugal
Ser relatado o caso de uma jovem univer-
dos pais estvel (embora a me tomasse
sitria, sexo feminino, 24 anos, filha mais nova
sempre as decises); funcionamento biopsi-
de uma famlia de classe mdia, atendida no
cossocial dos irmos normal; pai muito
Servio de Orientao Psico-Pedaggica a
passivo e me excessivamente atenciosa e
Alunos (SOPPA), da Faculdade de Medicina
ativa na relao conjugal, profissional e
de uma cidade de mdio porte do interior do
familiar. Pai apresentou uma histria de
Estado de So Paulo, com diagnstico de
Depresso h alguns anos atrs; o que,
Transtorno de Personalidade Dependente.
segundo a paciente, foi importante para ela
Queixa principal: sintomas de ansiedade em
identificar sintomas parecidos na sua histria
situaes sociais e quando sozinha; baixa
atual.
auto-estima, angstia intensa quando se
sentia s; solicitao de amigas para quase
Material e Procedimento
todas as atividades do dia-a-dia; necessidade
de falar constantemente sobre seus proble-
Para avaliao e interveno, foram utilizados
mas; preocupao excessiva com desem-
os seguintes instrumentos: Entrevista Semi-
penho em atividades dirias e escolares;
dirigida; Critrios Diagnsticos para Trans-
necessidade irracional em descul-par-se;
torno de Personalidade Dependente (APA,
pensamentos persecutrios (acreditava que as
1994); Inventrio Beck de Depresso (BDI)
pessoas falavam mal dela); solicitao do
(Beck, Steer e Garbin, 1988) e Inventrio de
namorado e me todos os dias, vrias vezes,
Ans i e da de Tr a o- Es t a do ( I DATE)
pelo telefone para reassegurar que gostavam
(Spielberger, Gorsuch e Lushene, 1979).
dela; dificuldade de adaptao cidade e
A paciente procurou espontaneamente o
dificuldades com amiga da repblica.
Servio de Orientao Psico-Pedaggica ao
Histria de vida: nunca brincava sozinha
Aluno (SOPPA) para atendimento. Foram
quando criana a me ou alguma amiga
realizadas 28 sesses de abordagem
sempre participavam; gagueira leve desde os
cognitivo-comportamental semanais com
11 anos; sempre foi uma das primeiras alunas
durao de 50 minutos cada. O procedimento
da classe e a me enfatizava isso para as
incluiu avaliao inicial, interveno,
amigas e familiares; teve um nico namorado,
avaliao final e follow up. Foram utilizadas
com quem est at hoje; ansiosa em situaes
estratgias e tcnicas como registro de
sociais (quase nunca lia textos em pblico,
pensamentos disfuncionais, reestruturao
quando a professora pedia, pois tinha medo
cognitiva, relaxamento, treino de assertivi-
de gaguejar); baixa auto-estima, sintomas de
dade, treino em habilidade social, exposio e
desvalia e depressivos; fez cinco anos de
preveno de resposta, ensaio comportamen-
cursinho at entrar na faculdade; esquivava-
tal, envolvendo role playing e treino para
se sempre em situaes de decises (me
autonomia (Quadro 1).
sempre tomava a frente em todas as situaes
e com todos os membros da famlia);
ansiedade em situaes novas; necessidade da
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Interveno Cognitivo-comportamental em Transtorno de Personalidade Dependente
Resultados e Discusso
Para uma melhor compreenso, os resultados
sero didaticamente divididos em etapas,
conforme se apresentam: 1) Avaliao Inicial;
2) Interveno; 3) Avaliao Final e 4) Follow
up.
Transtorno de Personalidade Dependente em
associao com sintomas significativos de
depresso e de ansiedade. Os sintomas de
depresso apresentados no BDI (20 pontos),
indicaram uma classificao moderada
(Figura 1). A avaliao de sintomas de
ansiedade, no perodo pr-interveno, por
meio do IDATE, mostrou Estado (53%) e
1) Avaliao Inicial
Trao (99%) considerados acima das mdias,
Nesta etapa, foi confirmado o diagnstico de
principalmente para caractersticas estveis
Quadro 1. Estruturao das Sesses Teraputicas.
Sesso Procedimento
1 a 5
Avaliao
Inicial
Entrevista; Beck Depresso; Critrios para TPD; IDATE; Vnculo; Histrico
de vi da e familiar; Obteno de dados; Discusso de queixas especficas e
prioritrias; Plano e motivao para o tratamento.
6
Interveno
Verificao de sintomas de depresso (Beck).
Discusso do diagnstico de TPD, dos sintomas de depresso e ansiedade;
Reestruturao cognitiva: crenas automticas associadas ao diagnstico;
Importncia das tarefas de casa; Cooperao da paciente na psicoterapia.
7 a 20
Interveno
Verificao mensal de sintomas de depresso (Beck).
Registro de pensamentos disfuncionais: identificao de pensamentos
automticos (incompetncia), sentimentos (tristeza) e comportamentos
(ligar para o namorado e reassegurar que gosta dela).
Reestruturao cognitiva: crena de incapacidade, incompetncia.
Relaxamento: sintomas de ansiedade acerca da crena central
(incompetncia) e situaes sociais.
Treino de assertividade: adequao de pedidos de desculpas, solicitao
favores e expresso de sentimentos positivos e negativos, adequadamente.
Treino em habilidade social: reestruturao de cren as sobre incapacidade
de iniciar ou manter dilogo e pensamentos persecutrios de no ser aceita;
assertividade; ensaio comportamental.
Exposio e preveno de resposta: realizao de atividades do dia-a-dia
sem reasseguramento de outras pessoas; ensaio c omportamental.
Treino para autonomia: discusso sobre conceito de independncia e
autonomia; reestruturao de crenas acerca da necessidade de autonomia;
motivao para novos alvos teraputicos direcionados pela cliente.
Feedback positivo do terapeuta para cliente.
Orientaes especficas com me e namorado referentes conduta frente a
superprotees.
20 a 28
Interveno
Checagem de novo repertrio cognitivo e comportamental.
Feedback da cliente sobre o processo teraputico.
Treino para autonomia; manuteno do novo repertrio aprendido.
Resumo final acerca da evoluo do tratamento.
29 a 37
Avaliao
Final
Verificao das queixas caractersticas de TPD, por meio dos Critrios
Diagnsticos do DSM-IV-R; sintomas de depresso, por meio do Inventrio
Beck de Depresso; sintomas de ansiedade, por meio do IDATE.
Feedback positivo do terapeuta acerca da reduo das queixas e sintomas
apresentados.
Follow up Reestruturao Cognitiva: situaes relacionadas exposio em sala de
aula.
Relaxamento Progressivo: diminuir os sintomas fisiolgicos de ansiedade.
Treino para autonomia: estabelecimento de tarefas (autonomia) relacionadas
s atividades dirias e especficas associadas me e ao namorado.
Checagem de repertrios cognitivos e comportamentais.

Carla Rodrigues Zanin - Nelson Iguimar Valerio
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088
da personalidade ( 3).
Na entrevista inicial, a paciente demonstrou
algumas verbalizaes sobre seu estado
psicolgico:
- ... todo momento acredito que esto falando mal
de mim.
- Sou incapaz porque no consigo resolver meus
problemas sozinha.
- Se no fizer tudo pelas pessoas, elas no vo
gostar de mim... Para avaliao dos dados cognitivos e afeti-
- Sou chata e ningum gosta de mim. vos, foi utilizado o Diagrama de Concei-
- ...estou sempre atrapalhando as pessoas. tualizao Cognitiva (Quadro 2). Os dados
- Sou dependente, chorona e chata. observados no diagrama mostraram que a
Relatou ainda, sentimentos associados a estas paciente apresentou comportamentos
verbalizaes como: incapacidade, desvalia, inadequados de brigas, dependncia e
insegurana, culpa, dependncia, insatisfa- esquiva, baseados na sua percepo
o, angstia, solido e pessimismo. De distorcida acerca de situaes de insegurana
acordo com os dados obtidos nos instrumen- em relao ao aspecto social e relaciona-
tos de avaliao psicolgica e verbalizaes, mentos afetivo e interpessoal. Esta interpre-
pode-se constatar um prejuzo significativo no tao passou a ter um significado de
funcionamento biopsicossocial. incompetncia e baixa auto-estima para a
paciente, o que motivou sentimentos de
solido, tristeza, ansiedade e desvalia. Frente
a isso, toda vez que solicita as amigas para
alguma atividade e estas no podem ou no
querem, quando o namorado e a me no
podem dar a ateno que ela deseja ou quando
se depara com situaes de exposio, tais
pensamentos e sentimentos so ativados.
O processo cognitivo disfuncional da paciente
demonstra estar relacionado com a sua
histria de vida, desenvolvimento de suas
2) Interveno crenas centrais (sou incapaz...; no consigo fazer
Durante o processo psicoteraputico, acerca nada sozinha; ...no sou amada...), e suas
dos sintomas de depresso, os resultados estratgias compensatrias: solicitar a me e o
obtidos no BDI indicaram, para o segundo namorado para reassegurar que gostam dela;
ms, sintomas de depresso classificados fazer tudo que as pessoas pedem; exigir-se
como leves (13 pontos) e para o terceiro ms, acerca do desempenho em todas as atividades
sintomas mnimos (8 pontos), conforme dirias; solicitar as pessoas significativas para
verificao na 1. o enfrentamento de dificuldades; e esquivar-
Resultados da avaliao bimestral de se em situaes sociais e de desempenho.
sintomas de depresso indicaram sintomas De acordo com estes dados, Beck (1997),
mnimos: oito pontos para o quinto e sexto considera a necessidade da identificao dos
meses, cinco pontos para o stimo e oitavo pensamentos automticos, emoes e
meses e trs pontos para nono e dcimo comportamentos disfuncionais e checagem da
meses, respectivamente ( 2). realidade para a formulao de novo
repertrio cognitivo e comportamental acerca
Figura
Figura
Figura
14
6
10
3
5
3
0
2
4
6
8
10
12
14
16
Moderado - 20
pontos - 1 Ms
Leve - 13 pontos
- 2 Ms
Mnimo - 8
pontos - 3 Ms
Sintomas
Cognitivos
Sintomas
Somticos
Figura 1. Frequncia mensal de sintomas de
depresso.
Figura 2. Freqncia bimestral de sintomas
de depresso.
4 4 4
1
2
1
0
1
2
3
4
5
6
Mnimo 8 pontos - 5
e 6 Ms
Mnimo 5 pontos - 7
e 8 Ms
Mnimo 3 pontos - 9
e 10 Ms
Sintomas
Cognitivos
Sintomas
Somticos
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Interveno Cognitivo-comportamental em Transtorno de Personalidade Dependente
Quadro 2. Diagrama de Conceitualizao Cognitiva e Afetiva
DADOS RELEVANTES NA INFNCIA E ADOLESCNCIA
Gagueira desde os 11 anos; Baixa auto- estima; Solicitao de amigas para quase todas as
atividades.

CRENAS CENTRAIS
Eu sou incapaz; No consigo fazer nada sozinha; No sou amada.
ESTRATGIAS COMPENSATRIAS
Solicitar me e namorado para reassegurar que gostam dela; Fazer tudo que as pessoas pedem;
Exigncia acerca do desempenho em todas atividades dirias; Esquivar-se em situaes sociais e
de desempenho; Solicitar s pessoas significativas para o enfrentamento de dificuldades.
SITUAO 1
Solicitar pessoas significativas
para todas atividades dirias
SITUAO 2
Telefonar para a me e o
namorado vrias vezes ao dia
SITUAO 3
No conseguir falar em
pblico
PENSAMENTO
AUTOMTICO (P.A.)
Sou incapaz porque no consigo
resolver meus problemas
PENSAMENTO
AUTOMTICO
Eles podem me esquecer
Preciso saber se eles
realmente gostam de mim
EMOO
Solido / Tristeza
SIGNIFICADO DO P.A.
Sou chata e incompetente
SIGNIFICADO DO P.A
Sou estressada e carente
EMOO
Ansiedade / Tristeza/ Angstia
PENSAMENTO
AUTOMTICO
Vo rir de mim
SIGNIFICADO DO P.A.
Sou gaga e incompetente
EMOO
Ansiedade / Desvalia
HISTRIA DE VIDA

Me excessivamente atenciosa com os filhos e marido, e ativa no contexto familiar; Pai passivo;
Necessidade da famlia em situaes dirias; Medo de no ser aceita; Muito estudiosa; Poucas amigas.

COMPORTAMENTO
Brigas com namorado e
amigas
COMPORTAMENTO
Esquiva de falar em
seminrios na faculdade e
de situaes sociais
COMPORTAMENTO
Pede ajuda para solucionar
problemas e reassegurar que
amada
da dependncia e reduo de sintomas de freqente durante o processo psicotera-
ansiedade e depresso. putico, me e namorado foram abordados
Abordagem especfica de orientao junto a pelo telefone. Estas orientaes, mesmo que
familiares ocorreu com a me e o namorado e limitadas, demonstraram-se relevantes no
constituiu-se em informaes e esclareci- sentido de que a conduta destes diante de
mentos acerca das condutas para evitar solicitaes e exigncias da paciente puderam
superprotees e tambm sobre tomadas de ser modificadas, evitando reforadores para
deciso que deveriam ser realizadas pela comportamentos inadequados e assim, possi-
prpria paciente. Dado que a disponibilidade bilitando o condicionamento de novo reper-
e a distncia no permitiam um contato mais trio na relao de dependncia.
Carla Rodrigues Zanin - Nelson Iguimar Valerio
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3) Avaliao Final para meu namorado e minha me. Percebi que
Na avaliao final, foi observada uma no adiantaria, alm de que se eu fizesse isso,
diminuio significativa das queixas caracte- estaria reforando meu comportamento
rsticas do Transtorno de Personalidade inadequado de solicit-los para resolver meus
Dependente; reduo dos sintomas de problemas (reduo dos pensamentos e
depresso e de ansiedade. A reduo dos comportamentos disfuncionais).
sintomas de depresso no BDI pode ser vista - Tenho que falar em um seminrio e estou muito
na 2, onde a paciente obteve trs pontos ansiosa. Quase me desesperei. Ento, pensei que
na ltima avaliao, enquanto que no IDATE, eu vou conseguir, afinal eu tenho capacidade
os sintomas de ansiedade na escala A-Estado para isso. Uma das estratgias que eu vou
(48%) encontrou-se abaixo da mdia e na utilizar estudar e treinar bastante e pensar: eu
escala A-Trao (84%) manteve-se acima da sou capaz, eu sou capaz, eu sou capaz. Mas
mdia, porm, tambm apresentou reduo mesmo assim, estou muito ansiosa (modifi-
( 3). cao do pensamento e comportamento
disfuncional).
4) Follow up
Neste perodo, foram estabelecidos com a
paciente, cinco encontros quinzenais e poste-
riormente quatro mensais, para a verificao e
manuteno do humor, reduo de ansiedade
em situaes de desempenho e sociais e
acompanhamento da generalizao dos novos
comportamentos aprendidos. Para este
propsito, foram utilizadas tcnicas de
reestruturao cognitiva a fim de discutir
algumas crenas disfuncionais presentes e
Alm disso, foram verificadas ainda aquisio relacionadas exposio em sala de aula;
de novo repertrio cognitivo e comporta- relaxamento, com o intuito de reduzir
mental e estratgias de enfrentamento sintomas fisiolgicos da ansiedade; treino
apropriadas para lidar com situaes que para autonomia visando o estabelecimento de
ativassem as crenas disfuncionais de tarefas ligadas s atividades dirias e
incompetncia, desamparo e de no ser especficas associadas me e ao namorado; e
amada, conforme observados nas verbaliza- checagem de novos repertrios cognitivos e
es adiante: comportamentais acerca da autonomia.
Desde o incio do follow up, a paciente foi
Verbalizaes preparada para o desligamento, recebendo
- Pedi para minha amiga estudar comigo esta feedbacks positivos acerca da sua melhora, o
tarde e ela disse que no poderia. No fiz cara que proporcionou sentimentos de auto-
feia e nem briguei com ela como fazia antes eficcia e facilitao do funcionamento dirio.
(modificao de comportamento). Pensei Foi estabelecido, ainda, que durante as sesses
que se ela no podia era porque tinha algum alternadas, a mesma poderia entrar em
compromisso importante e no que eu era uma contato com o terapeuta em caso de
companhia chata. Resolvi tentar estudar necessidade, o que ocorreu esporadicamente
sozinha. Foi bom, at consegui acabar o estudo somente nas primeiras semanas. A seguir, foi
antes do previsto. Talvez no seja to incom- solicitado a ela um feedback sobre a sua
petente assim (modificao da crena evoluo no tratamento e o perodo de
disfuncional). desligamento, para os quais, a paciente
- No senti tanta ansiedade por medo de no demonstrou ter havido um impacto positivo.
conseguir estudar. Mas tive vontade de ligar
Figura
Figura
Figura 3. Frequncia de sintomas de ansie-
dade na avaliao inicial e final (pr e ps
interveno)
53%
99%
48%
84%
0%
20%
40%
60%
80%
100%
Avaliao Inicial PR-
INTERVENO
Avaliao Final PS-
INTERVENO
Estado
Trao
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Interveno Cognitivo-comportamental em Transtorno de Personalidade Dependente
Concluso ender melhor seu funcionamento psicolgico,
bem como possibilitando o desenvolvimento
Pode-se observar, que situaes de brigas
de novo repertrio cognitivo e compor-
constantes com o namorado e amigas, esquiva
tamental e modificao das crenas centrais.
em situaes sociais e de desempenho, podem
Estes dados mostram que os resultados
ter sido o fator facilitador para a paciente
obtidos neste estudo indicaram diminuio
buscar ajuda psicoterpica. Estas situaes
significativa das queixas caractersticas do
podem ter acontecido, uma vez que a me,
Transtorno de Personalidade Dependente
namorado e amigas comearam a diminuir
como: tomar decises do dia-a-dia sem uma
comportamentos de superproteo, causado
quantidade excessiva de conselhos e
pelo excesso de solicitaes da mesma. Assim,
reasseguramento da parte dos outros; assumir
tais situaes parecem ter ativado ainda mais
responsabilidades pelas principais reas de
as crenas centrais de incompetncia e de no
sua vida; expressar discordncia de outros;
ser amada, gerando conseqncias negativas
fazer coisas por conta prpria; pedir ateno
sobre suas emoes, e tornando um
de maneira adequada, sem necessidade de
reforador potencial para os comportamentos
reasseguramentos; no fantasiar temores
inadequados.
acerca de ser abandonada e conseguir
Durante a psicoterapia, a paciente passou a
encontrar prazer em momentos que est s;
compreender essas dificuldades e a identificar
reduo significativa dos sintomas de
crenas e pensamentos disfuncionais que
depresso e melhora dos sintomas de
prejudicavam os relacionamentos afetivo e
ansiedade, principalmente a maneira
interpessoal. A tcnica de reestruturao
ansigena (A-Trao) de lidar com situaes e
cognitiva auxiliou-a no desenvolvimento de
desenvol vi mento de pensamentos e
novas crenas, o que propiciou a percepo
comportamentos funcionalmente mais
positiva acerca de algumas situaes onde
adequados em relao s situaes de
tenha ficado s e tivesse que ter resolvido seus
desempenho, sociais e incompetncia. O fato
problemas sem a ajuda de pessoas signifi-
de a ansiedade (A-Trao) no ter cedido de
cativas; facilitou a discriminao dos senti-
maneira significativa, pode ser devido s
mentos de pessoas em relao a ela;
caractersticas de personalidade da paciente,
aprendizagem de comportamentos assertivos
uma vez que estas no so tratveis, mas
para manifestar seus desejos e aceitar o desejo
podem ser conduzidas para um melhor uso.
dos outros (me, namorado e amigas) e
Desta forma, a paciente pode funcionar com
propiciar o auto-reforamento. Assim, cons-
menos ansiedade em situaes especficas
tataram-se ganhos teraputicos por meio da
consideradas ansiognicas.
assertividade e reestruturao cognitiva como
Aps a alta, foi acompanhada (follow up) no
facilitadores de modificaes de atitudes
perodo de oito meses, e pode-se constatar a
baseadas no desenvolvimento de novas
manuteno dos ganhos teraputicos.
crenas.
Entretanto, outros estudos so necessrios em
Portanto, este estudo demonstrou que a
pacientes com Transtorno de Personalidade
interveno cognitivo-comportamental
Dependente para avaliar a eficcia das
apresentou um impacto positivo no trata-
intervenes psicolgicas, e assim traar
mento do Transtorno de Personalidade
subsdios para programas efetivos de
Dependente e nos sintomas de depresso e
tratamento.
ansiedade, auxiliando a paciente a compre-
Os autores agradecem Prof Dr Maria Cristina O. S. Miyazaki pela colaborao em diferentes trechos do artigo.
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Recebido em: 02/05/04
Primeira deciso editorial em: 11/06/04
Verso final em: 20/06/04
Aceito em: 21/06/04