Revista Brasileira de Terapias Cognitivas
201410(2)pp.122-129 Artigos de Reviso | Review Articles
Roberta Ferrari Marback 1
Ctula Pelisoli 2
1
Doutora em Cincias (USP) - (Professora da
Universidade Salvador. Psicloga Clnica) -
Salvador, BA, Brasil.
2
Doutora em Psicologia (UFRGS) - (Psicloga
Judiciria do Tribunal de Justia do Estado do
Rio Grande do Sul).
Correspondncia:
Roberta Ferrari Marback.
Instituio: Universidade Salvador.
Rua Dr. Eduardo Bahiana, n 181, Apt 601, Edf
Sky Pituba.
Salvador - Bahia, Brasil.
CEP: 41810-600.
E-mail: robertamarback@uol.com.br
Este artigo foi submetido no SGP (Sistema
de Gesto de Publicaes) da RBTC em 25 de
fevereiro de 2015. cod. 337.
Artigo aceito em 24 de Maro de 2016.
10.5935/1808-5687.20140018
Terapia cognitivo-comportamental no
manejo da desesperana e pensamentos
suicidas
Cognitive-behavioral therapy in the management of
hopelessness and suicidal thoughts
Resumo
O suicdio um problema de sade pblica, sendo considerado uma das principais
causas de morte no mundo. O comportamento suicida envolve ideao, planejamento,
tentativa e suicdio propriamente dito, comportamentos em geral motivados por crenas
de desesperana. Este estudo teve como objetivo identificar as contribuies da terapia
cognitivo-comportamental (TCC) no manejo da desesperana e de pensamentos suicidas,
buscando compreender a relao entre eles; identificar a trade cognitiva relacionada ao
problema e verificar estratgias da TCC no tratamento desses pacientes. Para isso, foi
realizada uma reviso narrativa da literatura, integrando dados nacionais e internacionais
sobre o tema. Os resultados demonstram que o indivduo que apresenta inteno suicida em
geral manifesta a desesperana como crena, caracterizada por uma viso de futuro vazio,
sem perspectivas. As intervenes focalizam a relao teraputica e utilizam estratgias
como psicoeducao, resoluo de problemas, estratgias de controle de impulsos e busca
de apoio social. Muitas vezes, fundamental a interveno de reas como psiquiatria e
servio social, que, juntamente com o processo teraputico, vo buscar promover esperana.
Considerando a gravidade e a complexidade do comportamento suicida, fundamental que
profissionais da sade mental conheam estratgias teis e eficazes como as propostas pela
TCC para um manejo eficiente do problema.
Palavras-chave: desesperana, ideao suicida, terapia cognitivo-comportamental.
Abstract
Suicide is a public health problem and is one of the leading causes of death worldwide.
Suicidal behavior involves ideation, planning, trial and suicide itself, behaviors generally
motivated by hopelessness beliefs. This study aimed to identify the contributions of Cognitive
Behavioral Therapy - CBT in the management of hopelessness and suicidal thoughts, trying
to understand the relationship between them; identify the cognitive triad-related problem
and check strategies of CBT in the treatment of these patients. For this, a narrative review
of the literature was performed by integrating national and international data on this topic.
The results show that the person who has suicidal intent usually expresses hopelessness as
belief, characterized by a vision of empty future without prospects. Interventions focus on
the therapeutic relationship and use strategies such as psychoeducation, problem solving,
impulse control strategies and the seeking of social support. Often, the intervention of areas
such as Psychiatry and Social Services, which, along with the therapeutic process, will seek
to promote hope, is very important. Considering the seriousness and complexity of suicidal
behavior, it is essential that mental health professionals know useful and effective strategies
as proposed by TCC for efficient handling of the problem.
Keywords: hopelessness, suicidal ideation, cognitive-behavioral therapy.
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INTRODUO
Considera-se suicdio todo caso de morte que resulta
direta ou indiretamente de um ato, seja positivo ou negativo,
realizado pela prpria vtima, que previa o resultado. J
a tentativa de suicdio se caracteriza pelo ato, conforme
previamente definido, porm interrompido antes que dele resulte
morte (Durkheim, 2000). De acordo com a Organizao Mundial
da Sade (OMS), suicdio o ato deliberado de matar a si
mesmo (World Health Organization [WHO], 2014).
O suicdio est entre as principais causas de morte
no mundo, sendo atualmente considerado um problema de
sade pblica em decorrncia do aumento considervel de
casos na populao mundial. Em 2012, de acordo com a OMS
(WHO, 2014), ocorreram 804.000 mortes por suicdio em todo
o mundo, nmero que representa 11,4 mortes para cada 100
mil habitantes. Sabe-se que, em pases desenvolvidos, h um
nmero de morte por suicdio de homens trs vezes maior do
que de mulheres. Entretanto, em pases em desenvolvimento,
a proporo de 1,5 homem para cada mulher. Globalmente,
os suicdios so responsveis por 50% de todas as mortes
violentas entre os homens e por 71%, nas mulheres.
O Brasil est entre os 10 pases que registram os
maiores nmeros absolutos de suicdio, uma mdia de 24
mortes a cada dia. Do total de mortos, 79,3% so homens,
prevalecendo uma razo de 3,8 homens para cada mulher,
de acordo com o Ministrio da Sade (Brasil, 2007). H certa
dificuldade acerca dos dados relacionados aos mtodos
utilizados no suicdio, j que muitos pases no fazem a coleta
dessas informaes. Essa dificuldade pode ser percebida no
fato de que, entre os anos de 2005 e 2011, apenas 76 dos 194
Estados-membros da OMS obtinham dados sobre mortalidade
por suicdio, o que equivale a 28% dos suicdios ocorridos no
mundo. Tais dados so pertinentes a pases desenvolvidos.
Diante dos dados existentes, sabe-se que 50% dos suicdios
ocorrem por enforcamento e 18%, por armas de fogo. A ingesto
de pesticidas tambm um mtodo comumente utilizado, alm
de outros mtodos, que variam de acordo com a populao
(WHO, 2014).
Diante da dificuldade de obteno de dados em pases
em desenvolvimento, alguns pesquisadores se basearam
em dados publicados na literatura cientfica para obteno
de informaes sobre mortes por suicdio nessas regies.
Observou-se, no entanto, que o autoenvenenamento tem
prevalncia significativa. Outros dados apontam que o mtodo
de suicdio pode mudar de um pas para outro, de acordo
com o modo de vida, com a cultura. Sendo assim, em reas
altamente urbanizadas, como China, Hong Kong e Cingapura,
onde existem muitas construes altas, o mtodo mais comum
de suicdio pular de andares altos desses edifcios. Outro
mtodo que se tornou muito comum a partir de 1998 na China
foi a utilizao de carvo para a produo do gs monxido de
carbono, que altamente txico (WHO, 2014).
O comportamento suicida pode ser compreendido
como uma srie de comportamentos dentre os quais esto
o pensamento (ou ideao) suicida, o planejamento para o
suicdio, a tentativa de suicdio e o suicdio propriamente dito
(WHO, 2014). Segundo Wenzel, Brown e Beck (2010), a ideao
suicida compreendida como pensamentos, crenas, imagens,
vozes ou qualquer outra cognio mencionada pelo indivduo
que se refere a acabar com a prpria vida. J o planejamento
para o suicdio acontece no momento em que o indivduo,
mobilizado com a ideao, decide planejar detalhes para a
realizao do ato, como o mtodo a ser usado, o local, o melhor
horrio e, em alguns casos, escrever um bilhete de despedida
(Meleiro & Bahls, 2004). A tentativa de suicdio, por sua vez,
definida por comportamentos autoagressivos no fatais, que
podem deixar sequelas, graves ou no. Por ltimo, o suicdio
se caracteriza pela intencionalidade, pelo planejamento e pelo
comportamento altamente danoso, que resultam na morte.
No que se refere idade, em quase todas as regies
do mundo, as taxas de suicdio so mais altas em pessoas
com idade acima dos 70 anos, de ambos os sexos. No entanto,
os dados mostram que, em alguns pases, os jovens lideram
essas taxas, o que coloca o suicdio como a segunda principal
causa de morte em pessoas com idades entre 15 e 29 anos
no mundo (WHO, 2014).
Estudo realizado sob a assistncia da OMS, na cidade
de Campinas, em So Paulo, identificou que 17,1% dos
respondentes j pensaram seriamente em pr fim vida; 4,8%
elaboraram um plano para pr fim vida e 2,8% tentaram
suicdio. Desses 2,8% que tentaram o suicdio, apenas um
tero foi atendido em unidade hospitalar em decorrncia do
ato. Percebe-se, com esses dados, que apenas uma pequena
parcela de pessoas com comportamento suicida notificada
como tal, j que so poucos os indivduos que chegam a ser
acompanhados em unidade hospitalar aps tentativa de suicdio
(Botega, Barros, Oliveira, Dalgalarrondo, & Marn-Len, 2005).
Dentre os principais fatores de risco para o suicdio,
podem ser destacadas as dificuldades de acesso aos servios
de sade; o estigma associado busca de ajuda; desastres,
guerras e conflitos entre os povos; trauma e abuso; transtornos
por uso de substncias; conflitos relacionais, falta de rede social
de apoio e perdas; transtornos mentais; desesperana; dor
crnica; fatores genticos e biolgicos; tentativas anteriores de
suicdio (WHO, 2014).
Os transtornos mentais tm significativa associao
com comportamento suicida (Beck, 2005; Wenzel et al.,
2010; WHO, 2014). Assim, 90% das pessoas que morreram
por suicdio apresentavam algum transtorno mental. O risco
de suicdio varia de acordo com o transtorno mental, sendo
associado mais comumente depresso e aos transtornos
por uso de lcool. O risco de suicdio estimado em 4% dos
pacientes com transtornos do humor; 5% em pessoas com
esquizofrenia; 7% em dependentes de lcool; e 8% em pessoas
com transtorno bipolar. Quando h comorbidade, entretanto,
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o risco de suicdio aumenta, isto , pessoas que apresentam
mais de um transtorno mental tm riscos significativamente
mais altos (WHO, 2014). A terapia cognitivo-comportamental
(TCC) tem eficcia comprovada no tratamento dos mais
diversos transtornos psiquitricos (Beck, 1997; Beck, Rush,
Shaw, & Emery, 1997; Wright, Basco, & Thase, 2008), inclusive
com pacientes com transtornos crnicos, graves e resistentes
ao tratamento (Wright et al., 2008). O presente estudo tem
como objetivo geral identificar as contribuies da TCC no
manejo da desesperana e de pensamentos suicidas. Assim,
pretende compreender a relao entre desesperana e
pensamentos suicidas; identificar a trade cognitiva relacionada
ao problema e verificar estratgias da TCC para o trabalho
teraputico com esses pacientes. Para isso, foi realizada uma
reviso narrativa da literatura, que, segundo Rother (2007),
uma pesquisa bibliogrfica ampla, que apresenta e discute
determinada temtica. Esse mtodo de reviso no utiliza
critrios explcitos e sistemticos para busca e anlise crtica
da literatura. Dessa forma, no necessrio o esgotamento
de fontes de informaes, tampouco a informao sobre a
metodologia para busca das referncias ou critrios aplicados
para avaliao e seleo dos trabalhos pesquisados. Foram
realizadas buscas de referncias nacionais e internacionais
relacionando TCC e suicdio, com foco na trade cognitiva e
na crena de desesperana, bem como nas estratgias teis
para lidar com o problema.
Desesperana
A desesperana uma cognio, uma crena de um
futuro sem perspectivas, e est intimamente relacionada
inteno suicida. A desesperana pode ser compreendida
como uma crena pertinente a um esquema de suicdio que,
quando ativada, recorre a recursos cognitivos que o reforam
(Wenzel et al., 2010).
O indivduo que apresenta crena de desesperana
tende a prever o futuro sem expectativas, perde a motivao
pela vida e seu desejo de viver arruinado. Pensamentos
comuns de uma pessoa desesperanosa so: Eu no tenho
nada a esperar, as coisas nunca vo melhorar; Eu no vejo
nada melhorar, no h razo para viver; Eu no consigo
suportar a vida, jamais poderei ser feliz; Eu sou um peso
para os meus familiares, melhor que fiquem sem mim; Eu
me sinto infeliz e s tenho uma sada. Percebe-se que, com
esses pensamentos, o indivduo no consegue vislumbrar outra
sada, que no seja acabar com a prpria vida, nico meio que
acredita ter para lidar com seus problemas sem soluo (Beck
et al., 1997).
Indivduos com diagnstico de depresso apresentam
a trade cognitiva negativa, sendo que, em um dos domnios
dessa trade, est a desesperana (Wright, Sudak, Turkington,
& Thase, 2012). Entende-se como trade cognitiva trs
padres cognitivos que levam o paciente a compreender a
si mesmo, suas experincias e seu futuro de forma peculiar.
Um dos componentes da trade cognitiva se refere viso
negativa que o paciente tem de si mesmo. Assim, o paciente
com desesperana se percebe anormal, defeituoso, falho e,
diante disso, acredita que no tem valor, subestimando suas
potencialidades (Beck et al., 1997).
Ainda de acordo com Beck e colaboradores (1997),
o segundo fator que compe a trade cognitiva do paciente
desesperanoso a propenso a analisar negativamente
suas atuais experincias. Assim, interpreta de maneira errada
suas interaes com o ambiente, sempre tendenciando para a
derrota. Considerando o terceiro componente da trade cognitiva,
percebe-se a viso negativa do futuro, havendo sempre a espera
de frustraes ou dificuldades infindveis. O fracasso est
sempre presente. A desesperana, considerada um sintoma
central da depresso, uma cognio especialmente danosa,
com comportamentos desadaptativos (Wright et al., 2012). O
desejo que um paciente deprimido tem de sair dessa vida que
est levando pode ser to forte, que a ideia de suicdio passa
a representar um alvio para a situao que est vivenciando
(Beck et al., 1997; Botega, Werlang, Cais, & Macedo, 2006).
Estudo realizado por Medeiros e Sougey (2010) acerca
de distores do pensamento em pacientes deprimidos mostrou
que a desesperana foi o pensamento mais recorrente entre
os indivduos pesquisados, com uma prevalncia de 85,5%,
seguido da ideao suicida, com 65,5%. No que se refere s
tentativas de suicdio, 42,7% dos respondentes mencionaram
pelo menos uma tentativa ao longo da vida. Sabe-se que a
desesperana est estreitamente relacionada com inteno
suicida, e pesquisas mostram que pessoas que apresentam
desesperana como cognio prvia tendem a cometer
suicdio tempos depois (Botega et al., 2006; Wenzel et al.,
2010; WHO, 2014). H, portanto, a relao entre ter alto nvel
de desesperana e forte desejo suicida.
A desesperana pode ser distinguida entre seus status
de estado e trao. Entende-se que um estado de desesperana
aquele que pode ser ativado a qualquer momento, como,
por exemplo, em um momento anterior tentativa de suicdio.
J o trao compreendido como expectativas negativas
estveis para o futuro. Acredita-se que, quanto mais potente
for o trao, menor nmero de adversidades necessrio
para que acontea uma crise suicida e a experincia de um
estado de desesperana. Dessa maneira, entende-se que,
quando um trao de desesperana ativado, h uma interao
com estressores ambientais, no intuito de impulsionar esse
estado de desesperana. Quanto mais potente o estado
de desesperana, maior a associao com ideao suicida
(Beck, 1986 apud Wenzel et al., 2010).
Ainda que seja forte a associao da desesperana
com atos suicidas, importante destacar que esta no
condizente a todos os pacientes suicidas. H pacientes, por
exemplo, que tentam o suicdio e tm pouca inteno de morte.
Tal comportamento explicado pela necessidade que sentem
de comunicar algo a algum (Wenzel et al., 2010). Esse fato
124
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est relacionado a mitos existentes acerca dos comportamentos
suicidas, a exemplo da pressuposio de que pessoas que
falam de suicdio no o cometero, j que sua inteno
seria apenas chamar a ateno. Isso um engano, sendo
preciso que todos que esto ao redor de uma pessoa com tal
comportamento atentem, levem esse discurso a srio e tomem
as devidas precaues. Outro mito existente de que o suicdio
acontece sem aviso e sempre impulsivo, o que tambm
errneo, pois os indivduos suicidas em geral realizam alguma
comunicao, seja verbal ou comportamental, acerca das
ideaes da inteno de morte. Alm disso, a autodestruio
pode parecer um ato impulsivo, mas tal ato pode ter sido
ponderado durante um bom tempo (Brasil, 2006; WHO, 2006).
A terapia cognitivo-comportamental na
preveno do suicdio
Entende-se a TCC como uma abordagem estruturada,
focal, diretiva e ativa, que tem eficcia no tratamento de diversos
transtornos psiquitricos. Essa abordagem se debrua sobre
o pressuposto de que o afeto e o comportamento de uma
pessoa so influenciados pela maneira como ela percebe
o mundo (Beck et al., 1997). O modelo cognitivo entende o
processamento cognitivo como a avaliao que o indivduo
faz internamente dos acontecimentos, bem como do ambiente
que o circunda. Nesse contexto, as cognies tm estreita
relao com as reaes emocionais (Wright et al., 2008). O
pressuposto central o de que no so os eventos em si, mas
a interpretao que se faz dos eventos que traz implicaes
emocionais para as pessoas. Diante das situaes que
ocorrem, as pessoas interpretam e reagem de acordo com
essa interpretao. Entretanto, muitas vezes, tais interpretaes
esto distorcidas em relao realidade do sujeito, podendo
provocar comportamentos disfuncionais.
Entende-se por pensamentos automticos as cognies
que ocorrem de forma instantnea quando h avaliao
de significado de acontecimentos. Os esquemas so
considerados crenas nucleares que atuam como regras para
o processamento de informaes, comeam a se constituir
na infncia e so influenciados pelas experincias de vida do
indivduo (Wright et al., 2008).
No processo psicoteraputico da TCC, h uma busca
pelo desenvolvimento de processos conscientes e adaptativos
de pensamento, como o pensamento racional e a soluo de
problemas. Alm disso, espera-se que o paciente reconhea e
modifique sua maneira patolgica de pensar, especificamente
em dois nveis de processamento de informaes, que so
os pensamentos automticos e os esquemas (Wright et al.,
2008). A TCC preza por uma aliana teraputica segura, que
se embase em cordialidade, ateno, respeito genuno, empatia
e competncia. Alm disso, busca enfatizar problemas atuais e
situaes que provoquem aflio no paciente. No processo de
tratamento, so utilizadas tcnicas que visam reestruturao
de pensamento, humor e comportamento. Torna-se importante
a adequao ao ritmo e ao funcionamento de cada paciente,
bem como nunca confront-lo diretamente, pois h o risco do
desenvolvimento de resistncia ao tratamento (Beck, 1997).
O processo teraputico da TCC com o paciente com
pensamentos suicidas tem similaridades com o processo
teraputico da TCC para pacientes com depresso, com
transtornos de ansiedade, com transtornos de dependncia
de substncia, dentre outros (Wenzel et al., 2010). A TCC
com o paciente suicida se debrua sobre os problemas de
vida do indivduo, mais aguadamente se estes estiverem
concatenados com crises suicidas. Sendo assim, torna-se
importante atentar para a preveno do suicdio, seja na busca
de estratgias que modifiquem a ideao ou inteno suicida,
seja na busca de estratgias que provoquem esperana para
o futuro (Wenzel et al., 2010).
Sabe-se da eficcia comprovada do tratamento da TCC
para pacientes com quadros depressivo e ansioso, os quais podem
aumentar o risco de suicdio. Um terapeuta com caractersticas
ativas e assertivas, que acredite no tratamento e tenha um plano
de ao ponto importante para gerar mudana nas cognies,
nas emoes e nos comportamentos do paciente. Uma aliana
teraputica estabelecida pode contribuir para a reduo da
desesperana e dos pensamentos suicidas (Sudak, 2012).
Wenzel e colaboradores (2010) ressaltam, ainda, como
ponto importante na TCC a forma de interveno, que focada
na maneira como o paciente interpreta cada situao e busca
avali-la dentro da realidade. O terapeuta tem como funo
educar o paciente, apresentando-lhe o modelo cognitivo,
ressaltando as interpretaes e distores cognitivas e como
esto associadas com emoes e comportamento.
Estudo realizado por Brown e colaboradores (2005) com
um grupo de pacientes com graus significativos de desesperana
aponta que intervenes realizadas por meio de 10 sesses
de TCC tornaram 50% dos participantes menos propensos
tentativa de suicdio no perodo do acompanhamento do que o
grupo que no recebeu tal tratamento. Alm disso, foi constatada
diminuio significativa dos nveis de desesperana do grupo
que foi acompanhado a partir da TCC, bem como outros
sintomas depressivos se tornaram menos graves. O grupo que
recebeu intervenes da TCC tinha acompanhamento uma ou
duas vezes na semana, a depender da necessidade individual.
Nessas sesses, o principal objetivo era o desenvolvimento
de estratgias de preveno de atos suicidas. Dessa forma,
a caracterstica primordial do processo teraputico consistiu
na identificao de pensamentos, imagens e crenas centrais
que eram ativadas antes da tentativa de suicdio e estratgias
cognitivas e comportamentais foram aplicadas para desenvolver
pensamentos e crenas adaptativos como estratgias de
enfrentamento nas situaes estressoras. Foram trabalhados
tambm fatores de vulnerabilidade como desesperana,
dificuldade na resoluo de problemas, dificuldade no controle
de impulsos e isolamento social, alm da preveno de
recadas, interveno realizada prximo do final das sesses.
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H algumas caractersticas peculiares ao paciente
suicida, como, por exemplo, dficit de importantes habilidades
cognitivas, comportamentais e afetivas para lidar com
determinadas situaes; fracasso no uso de habilidades
aprendidas, bem como na aplicao de recursos disponveis
durante as crises suicidas. Nesses casos, observa-se que os
pensamentos automticos e as crenas centrais desadaptativas
impedem o uso das habilidades e recursos (Wenzel et al., 2010).
Sendo assim, a TCC busca a diminuio de possveis
atos suicidas, que pode ser conquistada a partir de algumas
estratgias e tcnicas: treino de habilidades para resoluo de
problemas; busca de ferramentas cognitivas para identificar
razes para viver e promover esperana; promoo de
estratgias que ampliem a ligao do paciente com suas
redes sociais de apoio; incentivo ao paciente busca pelos
tratamentos psiquitrico, e servio social concomitante ao
processo psicoteraputico (Henriques, Beck, & Brown, 2003;
Wenzel et al., 2010).
Apesar da gravidade e da complexidade do suicdio, a
preocupao clnica e social parece ser maior do que a ateno
acadmica oferecida ao problema. Exemplo disso a dificuldade
em obter publicaes especficas sobre o tratamento desse
comportamento, tanto na literatura internacional quanto na
nacional. Esta reviso narrativa abordar de maneira integrativa
duas publicaes encontradas sobre TCC do comportamento
suicida, sendo um artigo internacional (Henriques et al., 2003)
e um livro traduzido para a lngua portuguesa (Wenzel et al.,
2010). Tais publicaes apresentam diretrizes baseadas em
evidncias para acompanhamento de pessoas com histria de
tentativas de suicdio, demonstrando as fases do tratamento,
com seus respectivos objetivos.
De acordo com os dois estudos mencionados, torna-
se importante trabalhar, logo na fase inicial do tratamento, o
engajamento do paciente no processo teraputico, avaliar os riscos
de comportamentos suicidas, desenvolver planos para trabalhar
possveis fatores que podem desencadear crises e transmitir
esperana para o paciente (Henriques et al., 2003; Wenzel et al.,
2010). Henriques e colaboradores (2003) acrescentam, ainda, que
orientar o paciente em relao ao modelo cognitivo, desenvolver
a conceituao cognitiva, incluindo as tentativas de suicdio e
elaborar a lista de problemas e metas para o tratamento so passos
importantes para a eficcia do tratamento em seu perodo inicial.
No que se refere ao engajamento do paciente no
processo terapeutico, sabe-se que ha alguns fatores que
implicam o abandono do tratamento, como poucos recursos
economicos, transtorno mental, abuso de substancias,
vergonha por ter tentado suicidio e crencas distorcidas acerca
dos servicos de saude mental. Dessa forma, cabe ao terapeuta
uma postura ativa com o objetivo de manter a adesao do
paciente ao tratamento (Henriques et al., 2003; Wenzel et al.,
2010), pois a crenca de desesperanca, uma peculiaridade do
paciente suicida, tende a afasta-lo do tratamento, deixando-o
desacreditado (Wenzel et al., 2010).
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Ao contrario do que o senso comum postula, fazer
o paciente falar acerca do suicidio diminui a probabilidade
de tentativas, ja que um dialogo aberto e sincero minimiza
o estigma, que e tao arraigado nesses individuos (Wenzel
et al., 2010).
Outro ponto importante, no s na fase inicial, mas
nas subsequentes, a avaliao do risco de suicdio. Entre
os principais riscos, esto: ideao suicida; comportamento
relacionado ao suicdio; diagnstico clnico geral e psiqui-
trico; vulnerabilidades psquicas, como a desesperana e
psicossociais; histria de perdas; abuso fsico ou sexual.
Torna-se importante mencionar alguns instrumentos
criados para mensurar fatores relacionados ideao
suicida e aos atos suicidas, dentre eles a inteno associada
a uma tentativa anterior, a letalidade de uma tentativa
anterior e a severidade da ideao. Esses elementos foram
primordialmente utilizados em contextos de pesquisa, mas
atualmente os terapeutas cognitivos os utilizam com inteno
de complementao da avaliao diagnstica (Wenzel et
al., 2010).
A Escala de Desesperana, desenvolvida por Beck e
colaboradores (1974 apud Beck et al., 1997), padronizada e
validada no Brasil (Conselho Federal de Psicologia [CFP], 2014).
Composta por 20 itens, pode ser aplicada ao paciente com
intenes suicidas no incio de cada sesso de psicoterapia,
pois explicita o risco suicida atual da pessoa (Beck et al., 1997).
A mensurao da atual intensidade de comportamentos, planos
e atitudes do paciente em relao ao ato suicida realizada
pela Escala de Ideao Suicida, que composta por 21 itens
e requer a classificao do indivduo em uma escala de quatro
pontos dos seus sintomas depressivos ao longo da semana
anterior (Weishaar, 2004), sendo considerada uma das poucas
mensuraes de ideao suicida com validade para suicdio
consumado. A Escala de Inteno Suicida pode ser utilizada
com pessoas que j tentaram ao menos uma vez o suicdio
e mensura a seriedade da inteno de cometer o suicdio.
composta por 20 itens que quantificam o comportamento verbal
e no verbal do indivduo antes e durante a tentativa de suicdio
mais recente. Outra maneira de identificar ideao suicida por
meio do item do Inventrio de Depresso de Beck que aborda
pensamentos e desejos suicidas (Wenzel et al., 2010). Ambos
os instrumentos so padronizados e validados para uso no
Brasil (CFP, 2014).
Outro instrumento relevante que pode auxiliar na
avaliao diagnstica do paciente suicida a Escala
de Atitudes Disfuncionais, que mensura crenas e
pressuposies que podem levar vulnerabilidade cognitiva
para a depresso (Orsini, Tavares, & Trccoli, 2006;
Weishaar, 2004). J o Teste de Autoconceito de Beck avalia
atitudes, crenas, opinies e pensamentos do paciente em
relao a si mesmo (Cohen, Swerdlick, & Sturman, 2012).
Consiste na autoclassificao, a partir de uma escala de
cinco pontos, em cada uma das 25 caractersticas pessoais
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(Weishaar, 2004). Vale ressaltar que o Sistema de Avaliao
de Testes Psicolgicos (CFP, 2014) at o presente momento
ainda no validou os trs ltimos instrumentos como favorveis
para a utilizao no Brasil.
Os planos de segurana so estratgias criadas para
que o paciente possa, em um momento de crise, recorrer
e se prender a elas, evitando futuras tentativas. Devem ser
construdos e escritos junto com o paciente, registrados
em uma lista e, no momento exato, consultados. Pontos
que necessariamente devem constar na lista de planos de
segurana so o reconhecimento de sinais que em geral
antecedem as crises suicidas, a utilizao de estratgias que
sirvam de enfrentamento situao, o contato de familiares
e/ou outras pessoas de confiana (Henriques et al., 2003;
Wenzel et al., 2010).
Como um dos princpios da TCC ensinar o paciente
a se tornar seu prprio terapeuta, preciso faz-lo entender
seus pensamentos, emoes e comportamentos, que a
compreenso do modelo cognitivo (Beck, 1997; Henriques
et al., 2003). A conceituao cognitiva do caso consiste na
busca de um entendimento mais profundo da crise suicida pelo
paciente, incluindo fatores da sua histria de vida que mantm
relao com a crise e a maneira como ele pensa, o que sente
e como se comporta em relao a esses fatores (Henriques
et al., 2003; Wenzel et al., 2010). Ainda na fase inicial, a lista
de problemas e metas do processo teraputico busca traar
os objetivos do tratamento, determinando habilidades que
precisam ser melhoradas, bem como crenas disfuncionais
que tm de ser reestruturadas.
Na fase inter medir ia, segundo Henr iques e
colaboradores (2003), preciso encorajar o paciente
a desenvolver competncias para lidar com situaes
adversas, buscando a reestruturao cognitiva e mudana
no comportamento. Wenzel e colaboradores (2010) referem
que, nessa fase, importante tambm avaliar os riscos de
suicdio, atentar para os planos de segurana, criar estratgias
de intervenes comportamentais, afetivas e cognitivas, alm
de identificar razes para viver, desenvolver habilidades
de resoluo de problemas e reduzir comportamentos de
impulsividade.
O desenvolvimento de estratgias comportamentais,
cognitivas e afetivas deve ser proporcionado ao paciente
para lidar com a ideao suicida e reduzir ou cessar a
possibilidade de futuras tentativas de suicdio. Alm disso, no
se deve deixar de realizar uma reviso acerca dos riscos de
suicdio e dos planos de segurana que o paciente tem para
enfrentar as crises suicidas (Wenzel et al., 2010). comum
iniciar essa fase a partir das estratgias comportamentais,
que sero responsveis pela conteno das crises suicidas.
Para isso, preciso buscar aumentar a quantidade de tempo
dedicado realizao de atividades prazerosas, assim
se propicia o empenho do paciente com seus ambientes,
127
aumentando possibilidades de reforos positivos e prazer,
bem como engajamento em outras situaes mais complexas.
O aprimoramento da rede social de apoio nesse momento
torna-se fundamental, j que o paciente necessita do
fortalecimento de relaes com pessoas prximas para
melhor resultado no tratamento. Alm disso, preciso avaliar
a necessidade de acompanhamento do paciente tambm por
outros profissionais, como psiquiatras e assistentes sociais,
e engaj-los nesses outros tratamentos (Wenzel et al., 2010).
Para Wenzel e colaboradores (2010), nas estratgias
cognitivas, necessrio proporcionar o desenvolvimento de
habilidades para que o paciente identifique pensamentos e
crenas negativas e compreenda como tais cognies afetam
sentimentos e comportamentos. O uso de lembretes que
contenham itens que identifiquem razes para viver torna-se
importante para consulta em momentos de crise, ou itens
que auxiliem a lidar com a desesperana ou ideao suicida,
resgatando pensamentos adaptativos durante a crise. As
estratgias de coping afetivo so desenvolvidas no intuito de
melhorar a regulao das emoes, para que no ocorram
autoagresses e/ou atos suicidas.
Por fim, na fase avanada do tratamento, primordial
trabalhar a preveno de recadas para crises suicidas,
de acordo com os estudos de Henriques e colaboradores
(2003) e Wenzel e colaboradores (2010). Alm disso, Wenzel
e colaboradores (2010) mencionam a importncia de retomar
atividades apreendidas nas fases anteriores. Sendo assim,
necessria avaliao pelo terapeuta do aprendizado e da
aplicao de habilidades do paciente para lidar com a crise
suicida.
Para Wenzel e colaboradores (2010), o trabalho acerca
da preveno de recadas para as crises suicidas requer
passos que devem ser seguidos, a saber:
1. Preparao: apresentao das etapas a serem
seguidas e verificao da compreenso do
paciente; descrio de reaes emocionais
negativas e discusso de estratgias para lidar
com elas; obteno do consentimento do paciente;
2. Reviso da crise suicida recente: avaliao da
capacidade do paciente de produzir uma imagem,
caso ele no consiga, preciso ensin-lo;
estabelecimento da cena e solicitao da descrio
no tempo verbal presente, na forma mais real
possvel; destaque aos pensamentos, emoes,
comportamentos e situaes significativas para o
desencadeamento da crise;
3. Reviso da crise suicida recente usando habili-
dades: solicitao da descrio em tempo verbal
presente da sequncia de eventos que desencade-
aram a crise; incentivo ao paciente a discriminar as
estratgias de coping e respostas a tal situao;
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4. Reviso de crise suicida futura: solicitao ao
paciente que imagine e descreva situaes que
podem desencadear crises suicidas futuras; busca
de pensamentos, emoes, comportamentos e
situaes que podem provocar a crise; incentivo
descrio das estratgias de coping e respostas
emitidas pelo paciente para tais eventos;
5. Debriefing e seguimento: o paciente deve falar
acerca do que aprendeu com os exerccios;
identificao de questes emergentes durante os
exerccios que ainda so consideradas problemas;
caso o paciente ainda esteja com ideaes suicidas,
determinar um plano para ele lidar com elas; reviso
do plano de segurana; oferecimento de sesses
adicionais de tratamento ou disponibilidade para
contato telefnico para o paciente.
CONSIDERAES FINAIS
Este trabalho tratou de realizar uma reviso narrativa de
estudos recentes acerca de inteno e pensamentos suicidas,
abordando a desesperana e apoiado em intervenes
fundamentadas na TCC. O suicdio tem sido considerado um
problema de sade pblica no Brasil e no mundo, e tal questo
implica a preocupao dos profissionais da sade mental para
um melhor restabelecimento desses pacientes. Este artigo
procurou investigar as bases cognitivas para o comportamento
suicida e as estratgias recomendadas na literatura nacional e
internacional para lidar com o problema.
A conceituao cognitiva de pacientes suicidas prope
que, em momentos de estresse, os pensamentos tornam-se
mais rgidos e distorcidos, e as crenas sobre si, sobre o mundo
e sobre o futuro tornam-se inflexveis. As distores cognitivas
levam a emoes e comportamentos tambm distorcidos e,
consequentemente, a falsas concluses (Weishaar, 2004).
Dentre os diversos fatores envolvidos com risco para suicdio,
observa-se a desesperana como uma mola propulsora e um
alvo importante para intervenes da TCC. A perda de qualquer
esperana, a impossibilidade de vislumbrar motivos que levem
vida e o desespero por no conseguir encontrar uma sada para
essa situao podem levar o indivduo a acreditar erroneamente
que o suicdio seria sua melhor opo.
O terapeuta cognitivo-comportamental pode tornar-se
um alicerce seguro, ao buscar gerar algum grau de esperana
no paciente suicida, mesmo que seja mnimo, mas o suficiente
para lev-lo a seguir em frente e fazer com que o risco de
suicdio seja amenizado. Para isso, o terapeuta deve se utilizar
de tcnicas da TCC j comprovadas para tal diagnstico, que
se mostram eficazes e efetivas. A aliana teraputica o foco
fundamental, que vai amparar estratgias mais objetivas como
resoluo de problemas, busca de apoio social, manejo de
impulsos e preveno recada. Entretanto, torna-se importante
128
aliar o processo teraputico a outras estratgias, tambm
fundamentais ao tratamento do paciente suicida, como aes
no mbito familiar, social e profissional do indivduo, sempre
as direcionando a favor da sua sade mental. Compartilhar o
caso com outras disciplinas, como psiquiatria e servio social,
pode fazer diferena nesses casos, uma vez que uma ateno
interdisciplinar lhe dirigida. A promoo da esperana aquilo
que est subjacente s intervenes cognitivas, na medida em
que se reconhece o papel fundamental da desesperana, como
estado ou trao, nos diversos comportamentos suicidas, seja a
ideao, o planejamento ou o ato propriamente dito. Os recursos
do terapeuta como sua empatia e capacidade de construir uma
aliana continente com o paciente vo fomentar as bases de
uma relao, por onde vo desdobrar-se as tcnicas cognitivas
e comportamentais especficas para o problema. De acordo
com Botega e colaboradores (2006), por meio de atitudes que
tenham carter acolhedor que se torna possvel proporcionar
ateno, interesse e preocupao, que estimulam o sentimento
de esperana no indivduo.
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