Abordagem do comportamento suicida

Alex Fabrício de Oliveira

Aspectos-Chave:
 Complexidade da demanda embutida na suspeita ou declaração de que alguém irá
se matar: aqui, como em toda a medicina, a conduta depende do diagnóstico
ampliado (diagnóstico clínico+ contexto do paciente + contexto institucional do
atendimento);
 Conhecer os principais fatores de risco e de proteção diante da ideação suicida;
 Ganhar familiaridade com as habilidades de abordagem do risco de suicídio;

Do que se trata?
 Variedade do comportamento suicida e dificuldade de um algoritmo de abordagem:
o https://www.youtube.com/watch?v=su7_PHbz5RI
o https://www.youtube.com/watch?v=PTIxLDzD-Gk

Epidemiologia
 O suicídio está entre as três principais causas de morte de pessoas entre 15 a 44
anos de idade. Um milhão de óbitos (o que corresponde a 1,4% do total de mortes)
por ano no mundo. Essas cifras não incluem as tentativas de suicídio, de 10 a 20
vezes mais frequentes que o suicídio em si (WHO, 2014);
 Brasil: entre os dez países que registram os maiores números absolutos de
suicídios (Värnik, 2012; WHO, 2014);
 1% do total de óbitos registrados no Brasil é por suicídio. Em pessoas que têm
entre 15 e 29 anos de idade, essa proporção atinge 4% do total de mortes (Brasil,
2013)
 Coeficiente médio de mortalidade por suicídio no período 2004-2010 no Brasil foi
de 5,7 por 100.000 habitantes (7,3 no sexo masculino e 1,9 no feminino) (Marín-
León et al., 2012);
 Em certas localidades, bem como em alguns grupos populacionais (como, por
exemplo, o de indígenas do Centro-Oeste e do Norte, e o de lavradores do interior
do Rio Grande do Sul) os coeficientes aproximam-se dos de países do Leste
Europeu e da Escandinávia, na casa dos 15-30 por 100 mil ao ano.
 Óbviamente é subnotificado
 Estudo em Campinas 2003 apurou: ao longo da vida 17,1% das pessoas
“pensaram seriamente em por fim à vida”, 4,8% chegaram a elaborar um plano
para tanto, e 2,8% efetivamente tentaram o suicídio. De cada três pessoas que
tentaram se suicidar, apenas uma foi atendida em um pronto-socorro (Botega et al.,
2009);
 80% dos que de fato morreram foram ao médico não psiquiatra no mês anterior ao
suicídio;

"Etiologia"
 Uma revisão de 31 artigos científicos publicados entre 1959 e 2001, englobando
15.629 suicídios ocorridos na população geral, demonstrou que em mais de 90%
dos casos caberia um diagnóstico de transtorno mental (Bertolote & Fleischmann,
2002):
 Fatores de risco: eventos e situações de base (fatores predisponentes) somam-se
a eventos e situações recentes (fatores precipitantes) aumentando o risco de
suicídio:
  Fatores de Proteção:

 Características psicológicas do comportamento suicida:

 Ambivalência;
 Impulsividade;
 Rigidez de pensamento;

Como abordar
Quando avaliar
 Sentimentos (4Ds), ideias, comportamentos, eventos;
 Mnemônico da American Association of Suicidology: “IS PATH WARM"
 I – Ideation (ideação): falas diretas ou indiretas (fazer testamentos, despedir
de pessoas significativas)
 S – Substance Abuse: aumento nos padrões de uso
 P – Purposelessness (falta de propósito): perda de interesse em atividades
antes prazeirosas
 A – Anxiety
 T – Trapped (sentir-se preso)
 H – Hopelessness/Helplessness (desesperança)
 W – Withdrawal (isolamento)
 A – Anger (raiva): agitação, atos violentos ou impulsivos
 R – Recklessness (imprudência): comportamentos de risco
 M – Mood changes (alterações do humor): negligência consigo mesmo,
dormir demais ou de menos, ganho ou perda expressiva de peso,
 Outros: a) tentativa recente ou prévia, auto-multilação;
b) felicidade incomum e paz depois de um intenso período de
turbulência e das características acima;
c) Perdas recentes importantes;
d) história familiar ou doença física limitante ou dolorosa
O que deve ser avaliado
 Suicidabilidade (estimativa do risco): planos, meios e data;
 Fatores de risco:
 Doença mental;
 História pessoal e familiar de comportamento suicida;
 Vinculados à esfera social e demográfica
 Características psicológicas atuais (rigidez, impulsividade e ambivalênciade);
 Estressores crônicos e recentes;
 Doenças clínicas;
 Fatores de proteção;

Como avaliar
 Abordagem atenta ao mundo do paciente:
 Perguntas abertas: SIFE - "Como você tem se sentido ultimamente?" “Como
tem tentado resolver seus problemas?".
 Atenção ao Exame do estado mental
 Perguntas fechadas em gradação:
1. Você tem planos para o futuro?
2. A vida vale a pena ser vivida?
3. Se a morte viesse, ela seria bem-vinda?
Se o paciente respondeu como foi referido acima, o profissional de saúde fará
estas próximas perguntas:
4. Você está pensando em se machucar/se ferir/fazer mal a você/em morrer?
5. Você tem algum plano específico para morrer/se matar/tirar sua vida?
6. Você fez alguma tentativa de suicídio recentemente?
 Detectada intenção, detalhar planos e meios disponíveis;

Resumo das diretrizes de abordagem

Faça (DO)
 Ouvir atentamente, com calma.
 Entender os sentimentos da pessoa (empatia).
 Dar mensagens não verbais de aceitação e respeito.
 Expressar respeito pelas opiniões e pelos valores da pessoa.
 Conversar honestamente e com autenticidade.
 Mostrar sua preocupação, seu cuidado e sua afeição.
 Focalizar nos sentimentos da pessoa.

NÃO Faça (DON’T)

 Interromper muito freqüentemente.
 Ficar chocado ou muito emocionado.
 Dizer que você está ocupado.
 Fazer o problema parecer trivial.
 Tratar o paciente de uma maneira que possa colocá-lo numa posição de
inferioridade.
 Dizer simplesmente que tudo vai ficar bem.
 Fazer perguntas indiscretas.
 Emitir julgamentos (certo x errado), tentar doutrinar
Conduta
Estratificação de risco:
 OMS: leva em conta apenas planos, meios e data;
 SAFE-T: a estratificação de risco da OMS baseada somente no planejamento atual
de suicídio é uma simplificação. O SAFE-T leva em conta também fatores de risco
e de proteção para a estratificação de risco:
Manejo imediato conforme estratificação de risco:
 Baixo risco (pensamentos sem planos):
 oferecer escuta e oportunidade para trabalhar os sentimentos e pensamentos
(reforçando as fortalezas);
 facilitar vinculação ao suporte social e tratar t. mental;
 encaminhar (pactue o encaminamento!) se não identificar uma condição
tratável ou não houver melhora;
 Médio risco (pensamentos e planos, mas não pretende nada imediato):
 escuta, trabalho dos sentimentos e reforço dos aspectos positivos;
 focalize na ambivalência e explore alternativas ao suicídio (por exemplo
Terapia de Resolução de Problemas);
 "contrato de não suicídio";
 pedir autorização para acionar a família/suporte social, orientando medidas de
prevenção;
 encaminhamento o mais rápido possível;
 Alto risco (plano definido, meios para executar e planeja fazê-lo prontamente, ou
tentativa recente com manutenção do desejo):
 retirar imediatamente os meios ao alcance e não deixar a pessoa sozinha;
 tentar o contrato de não suicídio;
 informar a família (possibilidade de internação involuntária) e encaminhar para
a urgência (psiquiátrica se disponível e por ambulância, não pelos familiares);
 Lembre-se: é um agravo de Notificação Compulsória (à vigilância epidemiológica,
não à polícia ou à família, etc);

Ações institucionais:
 Estudo SUPRE-MISS, da OMS (2000): intervenção breve + seguimento telefônico
periódico → reduziu 10X a ocorrência de suicídio em 18 meses (com número de
tentativas sem diferença estatística);
 Rede de saúde mental funcionante: APS capacitada a detectar e manejar casos,
rede secundária capaz de atender com rapidez e rede terciária disponibilizando
leitos se necessário...

Bibliografia
1. ASSOCIAÇÃO BRASILEIRA DE PSIQUIATRIA. Suicídio: informando para prevenir.
Brasília: CFM/ABP, 2014;
2. BERTOLE, J.M., MELLO-SANTOS, C., BOTEGA, N.J. Detecção do risco de suicídio
nos serviços de emergência. Revista Brasileira de Psiquiatria, vol 32, Supl II,
out 2010;
3. BOTEGA, N.J. Comportamento suicida: epidemiologia. Psicologia USP, vol 25 (3),
p.231-6, 2014.
4. BRASIL - Ministério da Sáude. Prevenção do suicídio: manual dirigido a profissionais
das equipes de saúde mental. Brasília : [s.n], 2006;